Sunteți pe pagina 1din 7

Studiu de observare

Medicament ®

DESCHIS

Ligare ridicată versus scăzută a arterei mezenterice inferioare în


timpul rezec•iei radicale laparoscopice a cancerului rectal

Un studiu retrospectiv de cohortă


Xiaolan You, dr ∗, Qinghong Liu, MM, Jian Wu, MB, Yuanjie Wang, MB, Chuanjiang Huang, MM, Gan cao, MM, Jiawen Dai,
MB, Dehu Chen, dr., Yan Zhou, MB

Abstract
Rezec•ia radicală laparoscopică este tratamentul standard pentru cancerul rectal rezecabil. Cu toate acestea, dacă ar trebui efectuată ligatura arterelor mezenterice inferioare
(IMA) ridicate sau mici, rămâne controversată. Acest studiu retrospectiv de cohortă a comparat avantajele •i dezavantajele ligaturii IMA scăzute fa•ă de cele ridicate la pacien•ii
supu•i exciziei mezorectale totale laparoscopice pentru cancer rectal.
Au fost înrola•i pacien•i cu cancer rectal (n = 322) supu•i exciziei mezorectale totale la institu•ia noastră în 2010 până la 17 ani; 174 au fost supu•i unui grup de ligare IMA
ridicat •i 148 de ligatură IMA scăzută (grup LIMAL). Date de referin•ă privind pacien•ii, indici operativi, indici economici, patologie fi Ndings, complica•ii perioperatorii •i
supravie•uirea în cele 2 grupuri au fost analizate retrospectiv.
Grupul cu ligatură IMA scăzută avea semnifica•ii fi raport de reten•ie a anusului cu mult mai ridicat ( P =. 022), spitalizare mai scurtă ( P =. 025), medical inferior
cheltuieli ( P =. 032), mai pu•ine cazuri de scurgeri anastomotice ( P =. 023) •i strictură anastomotică ( P <. 001) •i inciden•a mai mică a disfunc•iei genito-urinare postoperatorii ( P
=. 003). Analiza de regresie Cox a indicat faptul că recuren•a locală, metastaza la distan•ă, diferen•ierea tumorii •i stadiul tumorii-nod-metastaze au fost asociate independent
cu supravie•uirea.
Ligarea scăzută a IMA în timpul rezec•iei radicale laparoscopice a cancerului rectal pare să fie asociată cu un risc mai scăzut de scurgere anastomotică, strictură
anastomotică •i disfunc•ie genito-urinară, o •edere mai scurtă la spital •i costuri mai mici. În contrast, rata recoltării ganglionilor limfatici, rata de recuren•ă a tumorii,
metastazele sau mortalitatea nu s-a dovedit a fi legată de nivelul ligaturii IMA.

Abrevieri: ASA = societatea americană de anesteziologi, HIMAL = ligatură arterială mezenterică inferioară înaltă, IMA = artă mezenterică inferioară, LIMAL = ligatură arteră
mezenterică inferioară inferioară, TME = excizie totală mezorectală, TNM = tumoră-nod-metastază.

Cuvinte cheie: scurgere anastomotică, strictură anastomotică, func•ie genito-urinară, arteră mezenterică inferioară, rezec•ie radicală laparoscopică, arteră colonică stângă,
cancer rectal, excizie mezorectală totală

1. Introducere a mortalită•ii cauzate de cancer la femei •i, respectiv, la bărba•i. [ 1]


Aproximativ 1,4 milioane de cazuri noi de cancer colorectal sunt diagnosticate anual •i
Cancerul colorectal este al treilea cancer cel mai frecvent diagnosticat la ambele sexe
aproximativ 0,7 milioane mor de cancer colorectal - cauzele conexe în fiecare an. [ 1] Aproximativ
la nivel mondial •i a treia •i a patra cauză principală
30% din cancerele colorectale sunt cancere rectale, care sunt asociate cu rezultate
clinice mai slabe. [ 2,3] De•i chimioradierea neoadjuvantă are un rol în cancerul rectal
Editor: Bülent Kantarçeken. avansat, excizia mezorectală totală (TME) - fi prima descrisă de Heald •i colab. [ 4] în
Această lucrare a fost sus•inută par•ial de China Postdoctoral Science Foundation [numere de subven•ii 1982 - rămâne tratamentul standard de aur pentru cancerul rectal.
2018M632400], Proiectul Programului de sprijin •tiin•ific •i tehnologic (dezvoltare socială) al ora•ului Taizhou:
TS201824.

Autorii nu au con fl icte de interes de dezvăluit.


Chirurgia laparoscopică intraabdominală a fost introdusă cu mai mult de 3 decenii
Departamentul de Chirurgie Gastrointestinală, Spitalul Af fi a legat 5 la Universitatea Nantong (Taizhou
în urmă, iar colectomia laparoscopică a fost efectuată de la începutul anilor 1990. [ 5,6] Comparativ
People ' s Hospital) Taizhou, provincia Jiangsu, China.
∗ Coresponden•ă: Xiaolan You, Departamentul de Chirurgie Gastro-intestinală, Spitalul Af fi a legat 5 la
cu open

Universitatea Nantong (Taizhou People ' s Hospital) Taizhou, provincia Jiangsu, 225300, China (e-mail:
colectomia, colectomia laparoscopică are multe avantaje. [ 7] În plus, pacien•ii supu•i
colectomiei laparoscopice au revenirea mai timpurie a func•iei intestinale, durata
006586@yzu.edu.cn ).
ileusului fiind cu aproximativ 24 de ore mai mică decât cea la pacien•ii supu•i unei
Drepturi de autor © 2020 autorul (autorii). Publicat de Wolters Kluwer Health, Inc. Acesta este un articol cu acces
liber distribuit în condi•iile Creative Commons Attribution-Non Commercial License 4.0 (CCBY-NC), unde este
interven•ii chirurgicale deschise. [ 8,9] Datorită acestor avantaje TME laparoscopic a
permisă descărcarea, partajarea, remixarea, transformarea •i acumularea munca cu condi•ia să fie citată în mod devenit terapia standard pentru cancerul rectal la nivel mondial. Cu toate acestea,
corespunzător. Lucrarea nu poate fi utilizată comercial fără permisiunea jurnalului. persistă unele controverse cu privire la faptul dacă artera mezenterică inferioară (IMA)
ar trebui ligată la originea sa sau nu. [ 10,11] De•i ligaturile IMA ridicate pot simplifica
opera•ia •i pot cre•te amploarea •i randamentul limfadenectomiei, aceasta este
Cum se citează acest articol: You X, Liu Q, Wu J, Wang Y, Huang C, cao G, Dai J, Chen D, Zhou Y. Ligare
asociată cu riscul de leziuni ale plexului hipogastric superior •i ale nervilor simpatici,
ridicată versus scăzută a arterei mezenterice inferioare în timpul rezec•iei radicale laparoscopice a cancerului
rectal: o studiu de cohortă retrospectiv. Medicină 2020; 99: 12 (e19437).
care pot avea un impact negativ asupra perfuziei arteriale rectale distale •i, de
asemenea, pot provoca disfunc•ii genito-urinare. [ 12,13] Perfuzia arterială a butucului
Primit: 20 octombrie 2019 / Primit în fi Forma na•ională: 3 februarie 2020 / Acceptat: 5 februarie 2020 rectal inadecvat •i tensiunea crescută a anastomozei pot

http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000019437

1
Voi •i colab. Medicină (2020) 99:12 Medicament

(1) diagnosticul patologic al adenocarcinomului a fost con fi rmed


cu colonoscopie preoperatorie •i biopsie;
(2) tumora a fost situată la <10cm de marginea anală; (3) tratamentul a fost
cu TME laparoscopic;
(4) nu au fost prezente metastaze la distan•ă înainte de opera•ie; •i
(5) datele clinicopatologice complete •i de urmărire au fost
disponibil.

Pacien•ii au fost exclu•i din studiu dacă

(1) rezec•ia radicală nu a fost efectuată din cauza localită•ii


invazie;
(2) a fost prezentă o altă boală sincronă sau boală gravă; sau (3) interven•ia
chirurgicală a fost efectuată ca procedură de urgen•ă
din cauza sângerării tumorale, a perfora•iei sau a obstruc•iei.

Protocolul de studiu a fost în conformitate cu Declara•ia de la Helsinki •i a fost


aprobat de Comitetul Etic al Cercetării Clinice al Oamenilor TaiZhou ' s Spitalul
(TZRY-CR-18 - 0016). Necesitatea ob•inerii consim•ământului informat a fost renun•ată
din cauza naturii retrospective a studiului.

Figura 1. Ilustrarea vaselor mezenterice.

2.3. Pregătirea preoperatorie

S-a efectuat scanarea RMN sau CT îmbunătă•ită a abdomenului •i pelvisului pentru


conduc la apari•ia scurgerilor anastomotice •i a stricturii după interven•ia chirurgicală
stadializarea preoperatorie •i excluderea metastazelor la distan•ă. To•i pacien•ii au fost
rectală [ 14 - 16] ( ilustrarea vaselor mezenterice este prezentată în Fig. 1). Cu toate acestea,
supu•i radiografiei toracice, ultrasunetelor cardiace, testării func•iei pulmonare,
există pu•ine date în literatura de specialitate cu privire la asocierea dintre nivelul ligaturii
electrocardiogramei •i altor examinări pentru a exclude contraindica•iile chirurgicale.
IMA •i rata scăpării anastomotice, recoltarea ganglionilor limfatici sau supravie•uirea la 5
Preoperator, pacien•ii au primit numai fl ude pentru 24 de ore înainte de opera•ie.
ani. Scopul acestui studiu retrospectiv de cohortă a fost de a determina dacă ligarea IMA
Prepararea intestinului a fost cu 2000 ml de solu•ie de polietilen glicol-electrolit 6,8%.
scăzută sau ligatura IMA ridicată este mai bună fi cial în TME laparoscopic pentru
cancerul rectal.

2.4. Procedura chirurgicala


2. Metode
To•i pacien•ii au fost opera•i de aceea•i echipă de chirurgi experimenta•i. După
2.1. Calculul puterii •i dimensiunea e•antionului anestezie generală •i intuba•ie traheală, pacientul a fost plasat în pozi•ia de litotomie a

Înainte de a ini•ia studiul la scară completă, am efectuat un studiu pilot pe 40 de vezicii urinare, cu capătul capului coborât cu 20 ° la 30 ° iar corpul înclinat 15 ° la 20 °

pacien•i, 20 în grupul de legare a arterelor mezenterice inferioare (HIMAL) •i 20 în


grupul de ligatură a arterei mezenterice inferioare (LIMAL). Am constatat că rata la dreapta. Tehnica 5-trocar a fost adoptată pentru laparoscopie. Foramenul ombilical a

scurgerii anastomotice a fost de 10% în grupul HIMAL (2/20) •i de 5% în grupul LIMAl fost folosit ca port de observa•ie. Gaura de 10 mm din dreapta jos a fost folosită ca

(1/20). Pe baza rezultatelor, puterii •i mărimii e•antionului.com/ Calculatoare / gaură de operare principală, iar gaura de 5 mm din dreapta superioară •i cele 2 găuri

1-e•antion, Egalitatea pe două fe•e a fost utilizată pentru a calcula dimensiunea de 5 mm din stânga au fost utilizate ca port de lucru asistent. Pneumoperitoneul a fost

e•antionului. Am stabilit un nivel de semn fi cance la a = 0,05 •i o putere de 1- b = 0,80 •i stabilit •i men•inut la o presiune de 11 până la 15 mmHg. Prin abordarea de mijloc,

identifica•i dimensiunea e•antionului de 282 pentru acest studiu, dimensiunea minimă a sigmoidmesenteria a fost incizată cu ajutorul unui cu•it cu ultrasunete, iar spa•iul Toldt

e•antionului pentru fiecare grup a fost de 141. Am inclus apoi toate cazurile eligibile a fost introdus. Spa•iul retroperitoneal stâng a fost extins •i s-a creat un spa•iu

consecutive care au suferit rezec•ie radicală laparoscopică a cancerului rectal în ultimii presacral separat de-a lungul suprafe•ei plexului submesenteric; nervii hipogastrici,

8 ani. Am putut analiza un total de 322 de pacien•i (174 de pacien•i din grupul HIMAL •i nervul genitofemoral, ureterul stâng, venele iliace comune •i vasele gonadale erau

148 de pacien•i din grupul LIMAL), care au furnizat o dimensiune a e•antionului identice fi ed •i conservat. Peritoneul a fost incizat spre unghiul duodenojejunal (Treitz)

adecvată pentru analize statistice semnificative. până la rădăcina mezenterului care a fost situată la 1cm sub marginea inferioară a
pancreasului. Vasele mezenterice inferioare au fost apoi expuse cu u•urin•ă. În grupul
HIMAL, IMA a fost ligat •i amputat la 1cm de la origine, iar vena mezenterică inferioară
a fost ligată •i amputată sub marginea pancreatică (Fig. 2). În grupul LIMAL, incizia
peritoneului a fost extinsă în sus pentru a expune rădăcina IMA. Limfadenectomia a
fost efectuată până la originea IMA. Artera colicii stângi era identi fi ed •i conservat. Apoi
2.2. Pacien•i
IMA a fost ligat •i amputat cu modestie (Fig. 3). În ambele grupuri, partea stângă a
Un total de 322 de pacien•i supu•i TME laparoscopic între ianuarie 2010 •i decembrie mezocolonului transvers a fost împăr•ită, iar partea stângă a
2017 la TaiZhou People ' s Spitalul Af fi În cadrul acestui studiu retrospectiv de cohortă
au fost înscri•i 5 la Universitatea Nantong. Datorită preferin•elor chirurgului, 174 de
pacien•i au fost selecta•i pentru HIMAL înainte de octombrie 2013 •i 148 de pacien•i au
fost selecta•i pentru LIMAL din octombrie 2013.

Pacien•ii erau eligibili pentru includere dacă

2
Voi •i colab. Medicină (2020) 99:12 www.md-journal.com

Figura 2. Ligare ridicată, IMA a fost ligat la 1cm de la origine •i disecă ganglionii limfatici mezenterici inferiori ca D3. A.Ilustrarea intervalului de rezec•ie chirurgicală.
B. Laparoscopia afi•ează amputarea vaselor •i zona mezenterică. IMA = artera mezenterică inferioară.

ligamentul gastrocolic a fost deschis, disecând astfel unghiul colonic stâng complet. scor, distan•ă fa•ă de marginea anală); indicii chirurgicali (durata interven•iei
Disec•ia a continuat apoi până la nivelul mu•chiului elevator ani. chirurgicale, pierderea de sânge intraoperator, numărul de ganglioni limfatici recolta•i,
marginea proximală, marginea distală, timpul de recuperare a func•iei intestinului,
În ambele grupuri, tehnica TME a fost aceea•i, având grijă să se realizeze raportul de reten•ie a anusului); factori economici (zile de spitalizare, cheltuieli
îndepărtarea completă a tumorii. Principiul comun a fost de a realiza o separare bruscă medicale); patologie fi ndings (dimensiunea medie a tumorii, stadiul
în spa•iul membranei •i pierderi minime sau deloc de sânge. Fascia rectală adecvată a tumorii-nod-metastaze (TNM), stadiul histologiei); complica•ii perioperatorii (scurgeri
specimenului excizat a fost <5 cm, iar rezec•ia tubului intestinal a fost de cel pu•in 2 anastomotice, strictură anastomotică, disfunc•ie genito-urinară, recuren•ă locală,
cm de capătul distal al tumorii. Scopul a fost de a avea o plagă netedă a peretelui metastază); •i supravie•uirea postoperatorie (supravie•uirea generală •i supravie•uirea
pelvian •i excizia fasciei rectale corespunzătoare fără crearea unui colobom. pacien•ilor cu stadii diferite). Au fost utilizate analize univariate •i multivariate pentru a
identifica factorii asocia•i cu supravie•uirea.

2.5. Terapie adjuvantă •i urmărire


2.7. analize statistice
To•i pacien•ii cu stadiul patologic II •i peste au primit 6 luni de XELOX (capecitabină
SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) a fost utilizat pentru analiza statistică. Variabilele
plus oxaliplatină) postoperator. Cei cu stadiu T4b au primit, în plus, radioterapie
categorice au fost rezumate ca procente •i comparate folosind testul chi-pătrat.
pelviană. Prima urmărire a fost la 3 luni după opera•ie, prin interviu telefonic sau vizită
Variabilele continue au fost rezumate ca mijloace ( ± eroare standard) •i comparat între
la clinică. To•i pacien•ii au fost urmări•i în mod regulat până la 28 februarie 2018.
grupuri folosind Student t Test. Corela•iile au fost evaluate prin metoda de corelare a
Durata medie de urmărire a fost de 39,4 ± 24,5 luni (interval: 2,066 - 94,433 luni).
rangului Spearman neparametrică. Analiza supravie•uirii a fost efectuată folosind
metoda Kaplan-Meier, iar testul log-rank a fost aplicat pentru a analiza diferen•ele
dintre grupuri. Analiza univariată a fost efectuată pentru a identifica variabilele asociate
cu prognosticul. Analiza de regresie Cox a fost utilizată pentru a identifica predictorii
2.6. Date preoperatorii •i postoperatorii
independen•i ai prognosticului în
Datele au fost colectate cu privire la caracteristicile ini•iale (vârstă, sex, indicele de masă
corporală [IMC], American Society of Anesthesiologists (ASA)

Figura 3. Ligare scăzută, IMA a fost ligat identi fi ed •i conservat artera colică stângă •i diseca•i ganglionii limfatici mezenterici inferiori ca D3. A.Ilustrarea intervalului de rezec•ie chirurgicală. B. Laparoscopia
afi•ează amputarea vaselor •i zona mezenterică. IMA = artera mezenterică inferioară.

3
Voi •i colab. Medicină (2020) 99:12 Medicament

bolnavii de cancer rectal. P . 05 a fost considerat statistic masa 2


signi fi cant.
Indici chirurgicali •i economici în cele 2 grupe.

Grupul HIMAL Grupul LIMAL


3. Rezultate (n = 174) (n = 148) P

Durata opera•iei, min 167,53 ± 12.56 166,51 ± 11.48 . 45


3.1. Pacien•i
Pierderi intraoperatorii de sânge, mL 31,82 ± 13,96 30,52 ± 6.54 . 30

Un total de 322 de pacien•i au fost înrola•i în studiu: 174 în grupul HIMAL •i 148 în Ganglioni limfatici recolta•i, n Marjă 16.02 ± 2.12 15,63 ± 2,63 . 16

grupul LIMAL. Dintre cei 174 de pacien•i din grupul HIMAL, 117 erau bărba•i •i 57 proximală, cm 15,96 ± 2.36 16.33 ± 1,79 . 11

femei. Vârsta medie a fost de 57,20 ± 10,54 ani. IMC a fost ≥ 25 din 127 de pacien•i •i Margină distală, cm 3,85 ± 0,80 3,81 ± 0,67 . 69

<25 din 47 de pacien•i. Scorul ASA a fost I-II la 154 pacien•i •i III la 20 pacien•i. Timp de recuperare a func•iei intestinului, h 35,95 ± 8.05 35,92 ± 4.33 . 97

Spitalizare, d 16,77 ± 11,95 14.32 ± 6,80 . 03


Distan•a cancerului de marginea anală a fost ≥ 5cm la 123 de pacien•i •i <5cm la 51 de
Costuri medicale, RMB 42390 ± 23220 38140 ± 16620 . 03
pacien•i. 80 de pacien•i au avut chimioterapie preoperatorie sau radioterapie
Raportul de reten•ie a anusului 19,61% (10/51) 40,39% (21/52) . 02
neoadjuvantă. Dintre cei 148 de pacien•i din grupul LIMAL, 98 erau bărba•i •i 50 femei.
Vârsta medie a fost de 58,10 ± 10,78 ani. IMC a fost ≥ 25 din 97 de pacien•i •i <25 din 51 HIMAL = ligatură înaltă a arterei mezenterice inferioare, LIMAL = ligatură mică a arterei mezenterice inferioare.

de pacien•i. Scorul ASA a fost I-II la 133 de pacien•i •i III la 15 pacien•i. Distan•a
cancerului de marginea anală a fost ≥ 5 cm la 96 de pacien•i •i <5 cm la 52 de pacien•i.
3.3. Patologie fi ndings
•aptezeci •i unu de pacien•i au avut chimioterapie preoperatorie sau radioterapie
neoadjuvantă. Compozi•ia de gen, vârsta, IMC, scor ASA, distan•a fa•ă de limita anală Diametrul tumorii, diferen•ierea tumorii •i stadiile TNM tumorale nu au fost
•i chimioterapia neoadjuvantă preoperatorie sau radioterapia au fost toate comparabile semnificative fi diferit între grupuri (Tabelul 3).
între cele 2 grupuri (toate P>. 05; Tabelul 1).

3.4. Complica•ii perioperatorii •i supravie•uire postoperatorie

Nu au existat decese perioperatorii. Scurgerile anastomotice au fost semnificative fi mult


mai frecvent la HIMAL decât la LIMAL (17 vs 5;
P =. 023). La colonoscopie, efectuată la 6 luni după interven•ie chirurgicală, strictura
3.2. Compara•ia indicilor chirurgicali •i economici între HIMAL •i LIMAL
anastomotică a fost semnificativă fi mult mai frecvent la HIMAL decât la LIMAL (24 de
pacien•i versus 4 pacien•i; P <. 001). În grupul HIMAL, închiderea enterostomiei
Timpul de opera•ie, pierderea de sânge intraoperator, numărul mediu de ganglioni profilactice nu a putut fi efectuată la 3 pacien•i din cauza stricturii grave a
limfatici recolta•i, lungimea probei marginilor proximale •i distale •i timpul de recuperare anastomozei. Al•i 9 pacien•i au necesitat o incizie în formă de ventilator a stricturii
a func•iei intestinului nu au fost semnificative fi diferit între grupuri. Cu toate acestea, anastomotice de către cu•itul diatermic cu vârf de izola•ie. În grupul LIMAL niciunul
spitalizarea (14.32 ± dintre cazurile de strictură nu a fost grav. Analiza corela•iei Spearman a arătat semni fi nu
6,80 zile vs 16,77 ± 11,95 zile; P =. 025) •i costuri medicale (38140 ± 16620 vs 42390 ± 23220
poate fi o corela•ie pozitivă între scurgerea anastomotică •i strictura anastomotică ( R = 0,629;
RMB; P =. 032) were signi fi P <. 001, Fig. 4A). Disfunc•ie genito-urinară postoperatorie - evaluat la 3 luni după
cu mult mai jos în LIMAL decât în HIMAL. Raportul de reten•ie a anusului la cei cu opera•ie folosind Indicele Interna•ional al Func•iei Erectile -5 chestionar- naire [ 17] - - a
cancer rectal inferior a fost semnificativ fi cu mult mai mare în grupul LIMAL decât în fost signi fi mult mai frecvent la HIMAL decât la pacien•ii cu LIMAL (29 vs 9; P =. 003).
grupul HIMAL (40,385% [21/52] vs. Urmărirea medie a fost de 39,4 ± 24,5 luni. În HIMAL
19,608% [10/51]; P =. 022). Detaliile sunt prezentate în Tabelul 2.

tabelul 1

Caracteristicile ini•iale ale pacien•ilor din cele 2 grupuri.


în grup, 10 pacien•i au avut recuren•ă locală, 42 de pacien•i au dezvoltat metastaze la
Grupul HIMAL Grupul LIMAL
(n = 174) (n = 148) P
distan•ă •i 40 de pacien•i au murit din cauze legate de cancer.

Gen . 85

Bărbat, n (%) 117 (67,24) 98 (66,22) Tabelul 3


Femeie, n (%) 57 (32,76) 50 (33,78) Patologie fi ndings.
Vârstă, an 57,19 ± 10.54 58.10 ± 10,78 . 44
Grupul HIMAL Grupul LIMAL
IMC . 15
(n = 174) (n = 148) P
< 25, n (%) 47 (27.01) 51 (34,46)
≥ 25, n (%) 127 (72,99) 97 (65,54) Diametrul tumorii, cm 2,85 ± 0,84 2,78 ± 1,08 . 48

CA . 70 Diferenţiere . 13

I-II, n (%) 154 (88,51) 133 (89,87) De la bine la moderat 122 (70.11) 103 (69,59)
III, n (%) 20 (11,49) 15 (10,13) diferen•iat, n (%)
Distan•a cancerului de marginea anală . 26 Slab diferen•iat, n (%) cancer 42 (24,14) 28 (18,92)
< 5 cm 51 (29,31) 52 (35,13) mucinos, n (%) stadiu TNM 10 (5,75) 17 (11,49)
≥ 5cm 123 (70,69) 96 (64,87) . 54

Neoadjuvant preoperator . 72 0, n (%) 1 (0,58) 2 (1,35)


chimioterapie sau radioterapie I, n (%) 38 (21,84) 28 (18,92)
80 (45,98) 71 (47,97) II, n (%) 77 (44,25) 59 (39,87)
94 (54,02) 77 (52,38) III, n (%) 58 (33,33) 59 (39,86)

ASA = American Society of Anesthesiologists, IMC = indicele de masă corporală, HIMAL = ligatură arterială mezenterică inferioară ridicată, HIMAL = ligatură arteră mezenterică inferioară ridicată, LIMAL = ligatură arteră mezenterică inferioară inferioară, TNM =

LIMAL = ligatură arteră mezenterică inferioară inferioară. tumoră-nod-metastază.

4
Voi •i colab. Medicină (2020) 99:12 www.md-journal.com

Tabelul 5

Analize univariate care arată variabile asociate cu supravie•uirea pacien•ilor cu cancer rectal.

Decedat Supravie•uit

(n = 74) (n = 248) P

Gen . 66

Bărbat, n (%) 51 (68,92) 164 (66,13)


Femeie, n (%) 23 (31.08) 84 (33,87)
Vârstă, an 57,19 ± 11.38 57,73 ± 10.44 . 70

IMC . 67

< 25, n (%) 24 (32,43) 74 (29,84)


≥ 25, n (%) 50 (67,57) 174 (70,16)
CA . 68

I-II, n (%) 65 (87,84) 222 (89,52)


III, n (%) 9 (12,16) 26 (10,48)
Distan•a de la marginea anală . 04

< 5cm, n (%) 31 (41,89) 72 (29.03)


≥ 5cm, n (%) 43 (58.11) 176 (70,97)
Durata opera•iei, min 166,59 ± 12.33 167,21 ± 12.01 . 70

Pierderi de sânge intraoperator, mL 30.39 ± 6.22 31.47 ± 12.28 . 47

Figura 4. A: Corelarea pozitivă a stricturii anastomotice cu scurgerea anastomotică. BD: Supravie•uirea Ganglioni limfatici recolta•i, n Marjă 15,81 ± 2,54 16.15 ± 2.07 . 77

postoperatorie în diferite subgrupuri de stadiu TNM în HIMAL •i LIMAL. B: Etapa II; C: Etapa III; D: proximală, cm 16.07 ± 2.29 16.33 ± 1,79 . 11

Supravie•uirea globală pentru ambele grupuri. LIMAL = ligatură arteră mezenterică inferioară scăzută, Margină distală, cm 3,62 ± 0,80 3,90 ± 0,73 . 01
HIMAL = ligatură arteră mezenterică inferioară înaltă, TNM = tumoră-nod-metastază. Timp de recuperare a func•iei intestinului, h 36,55 ± 7.45 35,75 ± 6.33 . 36

Spitalizare medie d 17.43 ± 12.08 15.076 ± 9.22 . 08

Costuri medicale medii, RMB 44950 ± 24900 39470 ± 18950 . 08

Diametrul tumorii, cm 3.60 ± 0,84 2.59 ± 0,87 <. 01


Diferenţiere <. 01
În grupul LIMAL, 9 pacien•i au prezentat recuren•ă locală, 36 de pacien•i au dezvoltat De la bine la moderat 30 (40,54) 195 (78,63)
metastaze la distan•ă •i 34 de pacien•i au murit din cauze legate de cancer. Diferen•ele diferen•iat, n (%)
dintre rata de recuren•ă •i rata de metastază nu au fost semnificative fi foarte diferit ( P =. 899 Slab diferen•iat, n (%) cancer 24 (32,43) 46 (18,55)
•i P =. 969, respectiv). mucinos, n (%) stadiu TNM 20 (27.03) 7 (2,82)
<. 01

Supravie•uirea generală •i supravie•uirea la pacien•ii cu diferite stadii de TNM au 0, n (%) 0 3 (1,21)


I, n (%) 1 (1,35) 65 (26,21)
fost comparabile în cele două grupuri. Tabelul 4 •i Figura 4 BC arată detaliile.
II, n (%) 13 (17,57) 123 (49,60)
III, n (%) 60 (81.08) 57 (22,98)
Recuren•ă locală, n (%) 16 (21,66) 3 (1,21) <. 01
3.5. Factori asocia•i cu supravie•uirea pacien•ilor cu cancer rectal metastază, n (%) 74 (100,00) 4 (1,61) <. 01
HIMAL vs LIMAL . 997

HIMAL, n (%) 40 (54,05) 134 (54,03)


La analiza univariată, distan•a cancerului de marginea anală, lungimea e•antionului LIMAL, n (%) 34 (45,95) 114 (45,97)
marginii distale, dimensiunea tumorii, recuren•a locală, metastaza la distan•ă, gradul
HIMAL = arteră mezenterică inferioară ridicată Ligare, LIMAL = ligatură arteră mezenterică inferioară mică, TNM =
de diferen•iere •i stadiul TNM au fost semnificative fi asociat cu supravie•uirea (Tabelul
tumoră-nod-metastază.
5). La analiza de regresie Cox, recuren•a locală, metastaza la distan•ă, gradul de
diferen•iere •i stadiul TNM au fost asociate independent cu supravie•uirea pacien•ilor
cu cancer rectal (Tabelul 6). 4. Discutie

De•i TME asistat laparoscopic este aplicat pe scară largă pentru rezec•ia radicală a
cancerului de rect, nivelul ideal pentru ligarea IMA este încă controversat. [ 11] Studiile
Tabelul 4 anterioare au raportat că ligarea scăzută a IMA pare a fi sigură •i fezabilă în timpul
Complica•ii perioperatorii •i supravie•uire postoperatorie. TME tradi•ional. [ 18] În acest studiu, am comparat avantajele •i dezavantajele ligaturilor
IMA scăzute •i ridicate în timpul TME laparoscopic pentru pacien•ii cu cancer rectal.
Grupul HIMAL, Grupul LIMAL,
Comparativ cu HIMAL, LIMAL face disec•ia •i conservarea arterei colonului stâng, ceea
n (%) n (%) P
ce necesită o expertiză tehnică mai mare a chirurgilor. În timp ce HIMAL facilitează
Scurgere anastomotică, n (%) strictură 17/174 (9,77) 5/148 (3,38) . 02
rezec•ia •i limfadenectomia, abordarea cre•te riscul de leziuni ale plexului hipogastric
anastomotică, n (%) disfunc•ie 24/174 (13,79) 4/148 (2,70) <. 01
superior •i ale nervilor simpatici, care pot afecta negativ perfuzia arterială colonică
genito-urinară, n (%) recuren•ă locală, n 29/174 (16,67) 9/148 (6,08) . 003
distală •i func•ia genito-urinară. [ 12] Insuf fi alimentarea cu sânge a butucului de colon
(%) 17/10 (5,75) 9/148 (6,08) . 90
este un factor major asociat cu scurgeri anastomotice după interven•ia chirurgicală
Metastază, n (%) 42/174 (24.14) 36/148 (24,32) . 97
rectală. [ 14] Ligarea scăzută a IMA poate asigura un aport mai bun de sânge la
Supravie•uirea globală, n (%) 7134/174 (7.01) 114/148 (77.02) . 98

Supravie•uirea stadiului I, n (%) 38/38 (100) 27/28 (96,43) . 24


anastomoză. [ 19]
Supravie•uirea stadiului II, n (%) 67/77 (87.01) 56/59 (94,92) . 12

Supravie•uirea stadiului III, n (%) 28/58 (48,28) 29/59 (49,15) . 92

HIMAL = ligatură arteră mezenterică inferioară ridicată, LIMAL = ligatură arteră mezenterică inferioară inferioară, TNM =

tumoră-nod-metastază.

5
Voi •i colab. Medicină (2020) 99:12 Medicament

Tabelul 6

Analiza de regresie Cox care arată variabile asociate independent cu supravie•uirea pacien•ilor cu cancer rectal.

95,0% CI pentru Exp (B)

B SE Wald sig Exp (B) Inferior Superior

Etapa TNM 1.303 0,309 17.796 0,00 3.681 2.009 6,745


Recuren•ă 1,606 0,407 15.555 0,00 4.980 2.243 11.061
Metastaza 1,906 0,332 32,973 0,00 6.726 3.509 12,892
Diferenţiere 0,717 0,174 17.027 0,00 2.048 1,457 2.879

TNM = tumora-nod-metastază.

Scurgerea anastomotică este un indice important al succesului chirurgiei introducerea TME •i a nervului autonom - tehnicile de economisire au scăzut inciden•a
gastro-intestinale. Conform rapoartelor anterioare, inciden•a scurgerilor anastomotice disfunc•iei genito-urinare după interven•ia chirurgicală rectală. [ 28] În studiul nostru,
după interven•ia chirurgicală de cancer rectal este cuprinsă între 3,2% •i 11,6%. [ 20,21] Cu disfunc•ia genito-urinară postoperatorie a fost semnificativă fi cu mult mai jos în grupul
toate acestea, ligarea scăzută a IMA sa dovedit a fi semnificativă fi reduce cantitatea LIMAL ( P =. 003), ceea ce sugerează că ligarea IMA departe de plexul hipogastric ajută
inciden•ei scurgerilor anastomotice. [ 22,23] În e•antionul nostru, au existat scurgeri la conservarea func•iilor autonome pelvine •i contribuie astfel la o mai bună calitate a
anastomotice postoperatorii de diferite grade la 22/322 (6,83%) pacien•i, ceea ce este vie•ii postoperatorii.
similar cu rapoartele anterioare. Un studiu clinic randomizat a arătat că nivelul ligaturii
IMA în timpul rezec•iei anterioare pentru cancer rectal cu abord chirurgical deschis sau Etapa TNM este standardul de aur pentru evaluarea prognosticului în cancerul
laparoscopic nu a fl rezultă rata scurgerilor anastomotice. [ 24] Cu toate acestea, studiul colorectal, [ 29 - 32] •i, prin urmare, disec•ia completă a ganglionilor limfatici este esen•ială
nostru a constatat că scurgerile anastomotice sunt semnificative fi mult mai frecvent la pentru o stadializare precisă. Amănun•imea disec•iei ganglionare este, de asemenea,
pacien•ii cu HIMAL decât la pacien•ii cu LIMAL ( P =. 023). Când IMA a fost ligat la un indice al succesului chirurgiei radicale. Mohammed A et al [ 33] a comparat ligatura
rădăcină, artera colonică stângă este, de asemenea, tăiată. Alimentarea cu sânge a IMA ridicată •i scăzută la un număr mare de pacien•i cu cancer rectal •i a constatat că
păr•ii proximale a anastomozei provine din artera marginală a arterei colice medii (Fig. ligatura IMA ridicată nu pare să crească numărul de ganglioni limfatici recolta•i. Studiul
1). Cu toate acestea, această aprovizionare nu este întotdeauna adecvată, în special nostru a constatat, de asemenea, că nu există semne fi nu se poate diferen•a între
la pacien•ii cu boli degenerative de microvasculare. La unii pacien•i, artera marginală pacien•ii HIMAL •i LIMAL în numărul mediu de ganglioni limfatici recolta•i. Extinderea
dintre artera colică mijlocie •i artera colonului stâng poate fi chiar absentă. Insuf fi alimentarea
limfadenectomiei la originea IMA în LIMAL va oferi informa•ii despre implicarea nodului
cu sânge a stomei anastomotice afectează vindecarea acesteia •i este o cauză cheie a apical.
scurgerilor anastomotice. Prin urmare, atunci când acest aport de sânge este
inadecvat, ar trebui efectuată o rezec•ie intestinală mai extinsă, chiar •i din punct de
vedere oncologic. Cu toate acestea, rezec•ia intestinală extinsă trebuie să crească Într-un studiu cadavric Bonnet •i colab. [ 34] a constatat că ligarea scăzută a IMA
tensiunea anastomozei, care poate cre•te riscul de scurgere anastomotică. poate oferi o lungime colonică suplimentară. În practică, am constatat că conservarea
arterei colonice stângi •i tăierea mezenterului colonului stâng de-a lungul vaselor
marginale poate extinde lungimea mezenterului de la 10cm la aproape 40cm.
Alimentarea cu sânge a colonului proximal este mai abundentă atunci când artera
colonică stângă este păstrată •i permite păstrarea mai multor colon proximal; acest
lucru ajută la eliberarea tensiunii de anastomoză. Disponibilitatea suf fi lungimea cientă
a colonului cre•te rata de succes a anastomozei în timpul rezec•iei rectale anterioare
Inciden•a stricturii anastomotice este un alt indice pentru evaluarea succesului ultra-scăzute. În studiul de fa•ă, printre cei cu cancer rectal inferior, raportul de reten•ie
chirurgiei gastrointestinale. În endoscopie, strictura anastomotică este diagnosticată a anusului a fost mai mare la pacien•ii supu•i LIMAL.
atunci când diametrul stomei anastomotice este <12 mm. [ 25] În studiul de fa•ă, 27 de
pacien•i au avut strictură de anastomoză la revizuire la 6 luni după opera•ie, cu semn fi cu
mult mai multe cazuri care apar în grupul HIMAL. Strictura anastomotică a fost, de În timp ce unii autori au raportat că ligarea ridicată oferă un beneficiu de supravie•uire fi t
la anumite subgrupuri de pacien•i cu cancer rectal, [ 35]
asemenea, corelată pozitiv cu scurgerea anastomotică (R = 0,629; P <. 001), care poate
indica faptul că scurgerea anastomotică este o cauză importantă a stricturii acest lucru nu a fost demonstrat în mod consecvent. [ 24,33] De asemenea, în studiul
anastomotice. nostru nu au existat diferen•e între pacien•ii HIMAL •i LIMAL în ceea ce prive•te
recuren•a •i ratele de metastază sau în mortalitate (fie mortalitatea globală, fie
mortalitatea în diferite subgrupuri TNMstage). Atât analiza de regresie univariată, cât •i
Tractul intestinal este format din celule stromale, celule epiteliale •i celule imune •i cea de Cox nu au arătat asocierea dintre nivelul ligaturii IMA •i supravie•uirea
con•ine cantită•i masive de organisme microbiene. [ 26] Gazdă complexă - interac•iunile pacien•ilor cu cancer rectal. fi Rezultatele studiului nostru actual sunt în concordan•ă cu
celulelor microbiene stau la baza dezvoltării stricturii după scurgeri anastomotice. [ 27] rezultatele anterioare ob•inute prin alte tipuri de interven•ii chirurgicale. [ 36] Cu toate
acestea, durata medie a spitalizării •i cheltuielile medicale au fost semnificative fi cu mult
Guyton KL •i colab. [ 27] De asemenea, a raportat că ischemia, o tensiune anastomotică mai mic în LIMAL decât în HIMAL (toate P <. 05). Analiza detaliată a arătat că
crescută •i utilizarea capsatorilor cu diametru îngust sau circular au fost cauze ale scurgerile anastomotice au fost în principal responsabile pentru spitalizarea prelungită
stricturilor anastomotice. În studiul nostru, rata stricturii anastomotice a fost •i costurile crescute la pacien•ii cu HIMAL.
semnificativă fi cu mult mai mare la pacien•ii HIMAL decât la pacien•ii LIMAL ( P <. 001),
care sus•ine teoria conform căreia ligarea IMA la origine scade aportul de sânge •i
cre•te tensiunea la anastomoza rectală •i cre•te astfel riscul de strictură anastomotică.

5. Concluzii

Disfunc•ia genito-urinară postoperatorie poate apărea atunci când există leziuni ale Ligarea scăzută a IMA în timpul rezec•iei radicale laparoscopice pentru cancerul rectal
plexului nervului hipogastric superior. [ 12] The pare a fi asociată cu riscuri mai mici de

6
Voi •i colab. Medicină (2020) 99:12 www.md-journal.com

scurgere anastomotică, strictură anastomotică •i disfunc•ie genito-urinară. Durata [15] Allison AS, Bloor C, Faux W, •i colab. Anatomia angiografică a
artere mici •i colaterale ale acestora în rezec•iile colorectale: unele perspective asupra perfuziei
•ederii în spital •i costurile medicale au fost semnificative fi cu mult mai scăzută la
anastomotice. Ann Surg 2010; 251: 1092 - 7.
pacien•ii supu•i ligaturii IMA scăzute. Între timp, recoltarea ganglionilor limfatici, rata [16] Komen N, Slieker J, de Kort P •i colab. Cravată mare versus cravată mică în rectal
recuren•ei, rata metastazelor •i mortalitatea nu au fost asociate cu nivelul ligaturii IMA. chirurgie: compararea perfuziei anastomotice. Int J Colorectal Dis 2011; 26: 1075 - 8.

[17] Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD •i colab. Dezvoltare •i evaluare


a unei versiuni prescurtate, cu 5 articole, a Indexului interna•ional al func•iei erectile (IIEF-5) ca
instrument de diagnostic pentru disfunc•ia erectilă. Int J Impot Res 1999; 11: 319 - 26.
Contribu•iile autorului
[18] Corder AP, Karanjia ND, Williams JD •i colab. Spăla•i cravata aortică versus
Conceptualizare: Xiaolan You, Qinghong Liu, Jian Wu. conservarea selectivă a arterei colice stângi ascendente în rezec•ia anterioară scăzută pentru
Arhivarea datelor: Xiaolan Tu, Yuanjie Wang. carcinom rectal. Br J Surg 1992; 79: 680 - 2.
Analiza formală: Chuanjiang Huang, Gan Cao. [19] Guo Y, Wang D, He L •i colab. Presiunea bontului arterei marginale în colica stângă
chirurgia cancerului rectal care conservă artera: un studiu clinic. ANZ J Surg 2017; 87: 576 - 81.
Achizi•ie de finan•are: Xiaolan Tu, Jiawen Dai.
Investiga•ie: Xiaolan You, Jiawen Dai, Dehu Chen, Yan Zhou.
[20] Hu X, Cheng Y. Un model bazat pe parametri clinici prezice anastomotic
Metodologie: Xiaolan Tu. scurgeri după o excizie mezorectală totală laparoscopică: un studiu amplu cu date din China.
Administrarea proiectului: Chuanjiang Huang, Yan Zhou. Medicină 2015; 94: e1003.

Resurse: Xiaolan You, Jiawen Dai, Yanjie Wang [21] Hinoi T, Okajima M, Shimomura M •i colab. Efectul arterei colonice stângi
conservarea pe scurgere anastomotică în rezec•ia anterioară laparoscopică pentru cancerul
Supraveghere: Yuanjie Wang, Jian Wu.
rectal mediu •i scăzut. World J Surg 2013; 37: 2935 - 43.
Validare: Qinghong Liu, Jian Wu. [22] Shiomi A, Ito M, Saito N •i colab. Distomarea stomiei în chirurgia cancerului de rect.
Scris - proiect original: Xiaolan Tu, Dehu Chen. Un studiu retrospectiv pe 329 de pacien•i din centrele japoneze de cancer. Int J Colorectal Dis

Scris - revizuire •i editare: Xiaolan You, Qinghong Liu, Yuanjie 2011; 26: 79 - 87.
[23] Eriksen MT, Wibe A, Norstein J •i colab. Cancerul rectal norvegian G.
Wang, Dehu Chen.
Scurgere anastomotică în urma exciziei mezorectale de rutină pentru cancerul rectal la o
Xiaolan Tu orcid: 0000-0002-5982-0316.
cohortă na•ională de pacien•i. Dis colorectal 2005; 7: 51 - 7.
[24] Matsuda K, Hotta T, Takifuji K •i colab. Studiu clinic randomizat al
func•ia defaecatorie după rezec•ia anterioară pentru cancerul rectal cu ligatura mare versus
Referin•e
scăzută a arterei mezenterice inferioare. Br J Surg 2015; 102: 501 - 8.
[1] Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R •i colab. Inciden•a cancerului •i
mortalitatea la nivel mondial: surse, metode •i tipare majore în GLOBOCAN 2012. Int J [25] Suchan KL, Muldner A, Manegold BC. Tratamentul endoscopic al
Cancer 2015; 136: E359 - 86. stricturi anastomotice colorectale postoperatorii. Surg Endosc 2003; 17: 1110 - 3.
[2] Siegel RL, Miller KD, Fedewa SA •i colab. Statistici privind cancerul colorectal, 2017.
CA Cancer J Clin 2017; 67: 177 - 93. [26] Sciuto A, Merola G, De Palma GD •i colab. Factori predictivi pentru
[3] Malvezzi M, Carioli G, Bertuccio P •i colab. Mortalitatea europeană prin cancer scurgeri anastomotice după o interven•ie chirurgicală colorectală laparoscopică. World J Gastroenterol
predic•ii pentru anul 2018 cu accent pe cancerul colorectal. Ann Oncol 2018; 29: 1016 - 22. 2018; 24: 2247 - 60.
[27] Guyton KL, Hyman NH, Alverdy JC. Prevenirea perioperatoriei
[4] Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. Mezorectul în cancerul rectal complica•ii anastomotice de vindecare: strictură anastomotică •i scurgeri anastomotice. Adv
interventie chirurgicala - indiciul recidivei pelvine? Br J Surg 1982; 69: 613 - 6. Surg 2016; 50: 129 - 41.
[5] Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Rezec•ia colonului minim invazivă [28] Shah EF, Huddy SP. Un studiu prospectiv al disfunc•iei genito-urinare
(colectomie laparoscopică). Surg Laparosc Endosc 1991; 1: 144 - 50. după interven•ia chirurgicală pentru cancerul colorectal. Dis colorectal 2001; 3: 122 - 5.

[6] Schlinkert RT. Hemicolectomie dreaptă asistată laparoscopic. Dis Colon [29] Liang JT, Lai HS. Tehnica chirurgicală a disec•iei robotizate a ganglionilor limfatici D3
Rectum 1991; 34: 1030 - 1. în jurul arterei mezenterice inferioare cu conservarea arterei colicii stângi •i a nervilor
[7] Schwenk W, Haase O, Neudecker J •i colab. Beneficiul pe termen scurt fi ts pentru autonomi pentru tratamentul cancerului rectal distal. Surg Endosc 2014; 28: 1727 - 33.
rezec•ie colorectală laparoscopică. Cochrane Database Syst Rev 2005; 20: CD003145.
[30] Topdagi O, Timuroglu A. Evaluarea rela•iei dintre
[8] Jiang JB, Jiang K, Wang JJ •i colab. Rezultate pe termen scurt •i pe termen lung antigen carcinoembrionar •i stadiu TNM în cancerul colorectal. Eurasian J Med 2018; 50: 96 - 8.
în ceea ce prive•te chirurgia laparoscopică versus chirurgia deschisă pentru cancerul rectal scăzut: o
revizuire sistematică •i meta-analiză. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2015; 25: 286 - 96. [31] Fujino S, Myoshi N, Saso K •i colab. În fl scor de muta•ie-nutri•ie
sus•ine predic•ia prognostică a stadiului TNM pentru pacien•ii cu cancer colorectal după
[9] Tong G, Zhang G, Liu J •i colab. O meta-analiză a rezultatului pe termen scurt al rezec•ia curativă. Surg Today 2020; 50: 163 - 70.
chirurgie laparoscopică versus chirurgie deschisă conven•ională pe carcinom colorectal. [32] Ong ML, Scho fi eld JB. Evaluarea implicării ganglionilor limfatici în
Medicină 2017; 96: e8957. cancer colorectal. World J Gastrointest Surg 2016; 8: 179 - 92.
[10] Cirocchi R, Trastulli S, Farinella E •i colab. Cravată mare versus cravată scăzută a [33] AlSuhaimi MA, Yang SY, Kang JH •i colab. Siguran•ă operativă •i oncologic
artera mezenterică inferioară în cancerul colorectal: este necesară o RCT. Surg Oncol 2012; 21: rezultatele în cancerul de rect pe baza nivelului de ligatură a arterei mezenterice inferioare: un
e111 - 23. strat fi analiza unei mari cohorte coreene. Ann Surg Treat Res 2019; 97: 254 - 60.
[11] Yang Y, Wang G, He J •i colab. Cravată mare versus cravată scăzută a inferiorului
artera mezenterică în cancerul colorectal: o meta-analiză. Int J Surg 2018; 52: 20 - 4. [34] Bonnet S, Berger A, Hentati N •i colab. Cravată mare versus cravată mică vasculară
ligarea arterei mezenterice inferioare în chirurgia cancerului colorectal: impact asupra
[12] Lemos N, Souza C, Marques RM •i colab. Anatomia laparoscopică a cre•terii în lungimea colonului •i implica•ii asupra fezabilită•ii anastomozelor. Dis Colon
nervii autonomi ai bazinului •i conceptul de chirurgie care economise•te nervii prin vizualizarea Rectum 2012; 55: 515 - 21.
directă a fasciculelor de nervi autonomi. Fertil Steril 2015; 104: e11 - 2. [35] Charan I, Kapoor A, Singhal MK •i colab. Ligatura mare a inferiorului
artera mezenterică în cancerele de colon •i rect rect stâng: randament ganglionar •i supravie•uire bene fi t.
[13] Beveridge TS, Fournier DE, Groh AMR •i colab. Anatomia Indian J Surg 2015; 77 (Supliment 3): 1103 - 8.
nervi splannicici lombari infrarenali la cadavre umane: implica•ii pentru chirurgia de economisire a [36] Zeng J, Su G. Ligatura mare a arterei mezenterice inferioare
nervilor retroperitoneală. J Anat 2018; 232: 124 - 33. în timpul chirurgiei cancerului de colon sigmoid •i rectal cre•te riscul scurgerii anastomotice:
[14] Davis B, Rivadeneira DE. Complica•ii ale anastomozelor colorectale: o meta-analiză. World J Surg Oncol 2018; 16: 157.
scurgeri, stricturi •i sângerări. Surg Clin North Am 2013; 93: 61 - 87.