Aurel V.

Fratu
ORTODONTIE
j
DIAGNOSTIC
CLINICĂ
TRATAMENT
_____________________-98
laşi 2002
Tehnoredactare computerizată:
Codruţa Bădescu Dorina Turcu Ileana Fratu
Coperta:
laurenţiu Bădescu
Descrierea C1P n Bibliotecii NaţionnSe a României FRATU, AUREI, V.
Ortorionţie : diagnostic - clinică - tratament / Aurel V. Fratu - laşi: Vasiliana '98, 2002.
p. ; cm.
Biblioyr.
ISBN 973-8148-42-1 616.314
Prefaţă
Cartea “Ortodonţie - Diagnostic, Clinică, Tratament" a Prof. Dr. Aurei V. Fratu vine să
completeze literatura de specialitate, într-o perioadă în care această disciplină cunoaşte o
dezvoltare deosebit de importantă.
Pe baza unei îndelungate experienţe, atât în Ortodonţia didactică şi practică, cât şi în cea
ştiinţifică, precum şi pe baza unei bogate şi recente literaturi, în lucrarea sa Prof. Dr. Aurel V.
Fratu depăşeşte vechile concepţii în specialitate, prin abordarea medicală a dezvoltării
aparatului dento- maxilar, realizând astfel integrarea Ortodonţiei în patologia generală.
Pornind de la această concepţie, autorul explică mecanismele de apariţie a anomaliilor
dento-maxilare, prin studiul particularităţilor ontogenetice de dezvoltare a masivului facial.
Abordarea biomedicală a dezvoltării normale şi patologice a aparatului dento-maxilar
demonstrează concepţia integralistă, medicală a Ortodonţiei, ceea ce necesită efectuarea unor
complexe examene complementare Tn scopul diagnosticării tulburărilor ce survin în
dezvoltarea acestui aparat, deosebit de importante în tratamentul profilactic, interceptiv şi
curativ al anomaliilor dento-maxilare.
în acest tratat, autorul sintetizează o serie de date extrem de preţioase în cunoaşterea
factorilor cauzali, a aspectelor clinice în diferite forme de anomalii şi în interpretarea
rezultatelor examenelor complementare, cu scopul stabilirii unui diagnostic corect
morfologic, etiologic şi funcţional în anomaliile dento-maxilare.
Capitolele de tratament profilactic, interceptiv şi curativ vin să completeze acest valoros
tratat.
Cartea Prof. Dr. Aurel V. Fratu, aşa cum este concepută şi redactată, oferă o largă
accesibilitate de informare în Ortodonţie atât studenţilor, cât şi medicilor, facilitând munca
lor profesională şi ştiinţifică.
Prof. Dr. Mircea Rusu Director al Centrului Stomatologic de Colaborare O. M. S.
privind “Sănătatea orală a copilului" laşi
“Dacă voim a cunoaşte lucrurile cum se cuvine (...) e neapărat a ne pune pe ştiinţă cu
tot dinadinsul, fiindcă ştiinţa singură ne învaţă a
cunoaşte lucrurile cu temelie, iară cunoştinţele care le apucăm numai pe întâmplate şi din
auzite, acele adeseori sunt false şi niciodată nu sunt întemeiate după cuviinţă."
S. Bărnuţiu (cf. Antologia, I, 388)
Introducere
Dezvoltarea armonioasă a aparatului dento-maxilar cu asigurarea optimă a funcţiilor,
 inclusivcea fîzionomică constituie obiectivul primordial al
tratamentuluiortodontic biomecanic, funcţional şi chirurgical al anomaliilor dento-
maxilare.
Anomaliile dento-maxilare au consecinţe directe asupra funcţiilor şi morfologiei cranio-
faciale şi indirectă asupra dezvoltării generale a organismului, dar mai ales asupra psihologiei
subiectului privind integrarea lui în societate.
Tratamentul trebuie aplicat în momentul optim, ca el să fie durabil şi eficient.în legătură
cu acest subiect, Bemard Dany face o remarcă filozofică şi anume că “acel renumit moment
atât de fugace în practică este totdeauna prea devreme, până în momentul în care este prea
târziu”. Având în vedere toate acestea şi din necesitatea de a veni în sprijinul pregătirii
studenţilor dar şi a medicilor care doresc să îmbrăţişeze această dificilă specialitate numită
ortodonţie am editat lucrarea de faţă “ Ortodonţie - Diagnostic, Clinică, Tratament”.
în lucrare au fost dezbătute date de actualitate, sistematizate în capitole unitare, privind
creşterea şi dezvoltarea normală a aparatului dento-maxiiar, dinamica dezvoltării sale a_
erupţiei şi, ocluziei dentare, factorii etiopatogenici generali şi loeo-regionali ce modifică
nefavorabil dezvoltarea normată a elementelor faciale.
O importanţă deosebită a fost acordată examenului clinic şi modului de realizare a
examenelor complementare, care aduc o viziune nouă privind interpretarea datelor în vederea
realizării unui diagnostic individualizat de anomalie.
Un loc central în terapia anomaliilor dento-maxilare îl ocupă tratamentul prin aparate
ortodontice active mobilizabile, funcţionale şi chirurgia ortodontică, ce se regăsesc şi în
lucrarea de faţă în special terapia funcţională şi metodele chirurgicale.
Pentru fiecare tip de anomalie au fost stabilite modalităţile de diagnostic,obiectivele
tratamentului şi alegerea celei mai potrivite soluţii de tratament în vederea finalizării
favorabile a cazului şi restabilirea integrală morfo- funcţionaiă şi estetică facială.
Materialul prezentat este rodul unei ample informaţii bibliografice şi de cercetare
îmbinată cu experienţa practică câştigată de-a lungul multor ani de muncă în domeniu.
Autorul
CUPRINS
I. DEZVOLTAREA EMBRIOLOGICĂ A FEŢEI.....................9
1.Formarea stomodeumului......................................................11
2.Mugurii faciali.....................................................................13
3.Dezvoitarea muşchilor feţei.....................................................18
4.Glande salivare..................................................................19
5.Formarea sistemului vascular embrionar...............................19
6.Fonmarea dinţilor...................................................................20
T.Formarea bazelor osoase şi creşterea osoasă...........................24
8.Factorii de reglare ai dezvoltării scheletului facial..................29
II. CREŞTEREA Şl DEZVOLTAREA CRANIO-FACIALĂ NORMALĂ 31
•(.Mecanismele de creştere osoasă..............................................31
2.Dezvoltarea osoasă cranio-facială............................................35
/'Tîl. DINAMICA ERUPŢIEI DENTARE.................................48
1-EtapeIe erupţiei dentare.....................v.................................48 -
2.Erupţia dinţilor temporari........................................................50
\ 3.Erupţia dinţilor permanenţi....................................................52
4.Teoriile mecanismului de erupţie dentară................................53
' -^Variaţiile patologice ale erupţiei dentare...............................55
!V. DEZVOLTAREA OCLUZIEI.................................................. 57
I.Etapele de dezvoltare ale ocluziei........................................... 57
2.0cluzia statică...........................................................................67
___3.0cluzia funcţională...............................................................70
V. ETIOPATOGENIA ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE..... .....84
FACTORII GENERAU..............................................................84
1.Etiopatogenia prenatală..........................................................84
2.Factorii filogenetici......................................................87
3.Ereditatea-aberaţiilecromosomiale...........................................88
4.Botile osoase constituţionale..............................96
5.Factorii endocrini..............................................................101
6.Factorii dismetabolici........................................................113
FACTORI LOCO-REGIONALI...............................................120
1.Tulburările funcţionale (disfuncţiile).....................................120
2.Obiceiurile vicioase şi apariţia anomaliilor dento-maxilare. .130
FACTORI LOCALI............’.....................................................134
1.Traumatismele maxilo-faciale...............................................134
2.Cicatricil e.....................................................................135
3.Leziunile inflamatorii supurative ale regiunii dento-maxilare135
4.Tumorile maxilo-faciale......................................................135
5.Caria dentară şi complicaţiile ei....................................135
6.Pierderea precoce a dinţilor...............................................135
Vi. TERMINOLOGIA ÎN ORTODONŢIE............................140
Vil. CLASIFICAREA ANOMALIILOR DENTO-MAXiLARE146
1 .Clasificarea lui Angle.........................................................146
2.Clasificarea.................................funcţională (Katz)................. 148
3.Clasificarea etiologică (Benett)................................................'148
4.Clasificarea.......................................pe sindroame (Korkhaus) 149
5.Clasificarea.............morfo-funcţională şi etiologică (Cauhepe) 149
6.Clasificarea...................................antropologico-clinică (Firu) 149
7.Clasificarea...............................................................lui Ballard 151
8.Clasificarea.................standard britanică a relaţiilor incisivilor 151
VIII..........................EXAMENUL CLINIC ÎN ORTODONŢIE 152
1 .Evaluarea subiectului..........................................................152
2-Anamneza........................................................................153
3.Examenul clinic facial.........................................................154
IX.EXAMENE COMPLEMENTARE......................................... 169
ANALIZA MODELULUI DE STUDIU ÎN ORTODONŢIE 169
1.Analiza statusului dentar..................................................170
2.Analiza arcadelor alveolo-dentare...................................171
3.Studiul ocluziei (raporturile statice ale ocluziei).................183
EXAMENUL FOTOSTATIC................................................186
1 .Tehnica de realizare a fotografiei.......................................186
2,lnterpretarea fotografiei.......................................................187
3.Examinarea convexitătii profilului..................................190
EXAMENUL RAD10L0Ç51C ÎN ORTODONŢIE. ........ 192
1.examenul radiologie d'ento-parodontal.................................... : 192
2,Ortopantomografia (radiografia panoramică)......................196
3.Teleradiografia .......................................................................... 199
3.1. Tehnica de realizare a teleradiografiei de profil......200
3.2. Interpretarea teleradiografiei de profil.....................203
3.3. Metodele de interpretare..........................................207
A.Analiza teleradiografiei de profil după Steiner...................207
B .Metoda de analiză după Tweed..........................................211
C.Metoda de interpretare după Sassouni.....................213
D.Analiza teleradiografiei de profil după Mc Namara.217
E.Metoda de interpretare după Firu.............................220
4.Radiografia pumnului şi a mâinii....................................222
EXAMENUL ANTROPOLOGIC..........................................225
ELECTROMIOGRAFIE....................................................229
X. DIAGNOSTICUL ÎN ORTODONŢIE.............................233
1.Examenul extra-oral al proporţiilor dento-faciale...............235
2.Examenuf endo-oral.............................................................236
3.Funcţia structurilor orale.................................................236
4.Examenele.........................................................complementare 237
XI. TRATAMENTUL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE240
1.Principiile tratamentului ortodonţie:...................................240
2.Etapizarea în timp a tratamentului.......................................241
3.Obiectivele de tratament...........................................................................................................-...............242

4.Abordarea ortodonticâ a anomaliilor dento-maxilare..........244

PROFILAXIA ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE.......249
1.Profilaxia prenatală............................................................250
2.Profilaxia postnatală..........................................................250
3.Dispensarizare a..................................................................261
TRATAMENTUL INTERCEPTIV........................................263
1.Mijloacele tratamentului interceptiv....................................264
2.Indicaţiile tratamentului interceptiv.....................................264
3.Terapia funcţională..............................................................272
TRATAMENTUL NORMAL...................................................... 276
Bazele biologice ale tratamentului ortodontic........................276
Tratamentul ortodontic cu aparate active - mobilizabile........286
Tratamentul funcţional............................................................289
1.Bazele teoretice ale ortopediei funcţionale...................289
2.Consideraţii generale asupra aparatelor funcţionale........292
3.Clasificarea aparatelor ortodontice funcţionale...............293
4.Tipuri de aparate funcţionale (activatoarele).........295
4.1.Monoblocul clasic al lui Robin..................................295
4.2.Monoblocul-activator al lui Andresen-Haupl................296
4.3.Activatoarele Petrik..........................................298
4.4.Bionatorul Balters..................................................300
4.5.Aparatul Biourge tip IV derivat din aparatul Balters. 307
4.6.Bio-activatortj| lui Dahan.................... ......................308
4.7.Bionatorul tip "CaiifoFhia"....................................... 308
4.8.Reglatorul de funcţie Frănkel.................................309
4.9.Aparatul Metzelde'r..................................-...........320
4.10.Aparatele Bimler.....................................................-......321
4.11.Kinetorul lui Sîockftsch.........................................326
4.12.ActivatorureIastic fenestrat a lui Klammt................327
4.13.Aparatul Wunderer..:.................................330
4.14.Aparatul Herren....................................................331
FORŢELE EXTRA - ORALE...................................................... 331
TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN ANOMALIILE DENTO-MAXILARE 340
A.Chirurgia ortodonticâ........................................................340
B.Chirurgia ortognată...........................................................348
C.Extracţia dentară...............................................................356
1.Extracţia dentară în................................dentiţia temporară. . 357
2.Extracţia dentară în dentiţia mixtă (extracţia seriată) 359
3.Extractia dentară în dentatiâ permanentă (extracţia curativă) 366
TRATAMENTUL PROTETIC LA COPII Şl TINERI..........372
Endoalveolia superioară ou incongruenţă dento-maxilară (cis 11/2 Angle)...450 1
.Etiopatogenie..............................:...............................450
2.Examen clinic........................:.....................................451
3.Examene complementare....................................................1 452
4.Forme clinice............................................................453
5.Diagnosti c.....................................................................453
6.Tratamen t......................................................................453
Asimetriile faciale................:.................................................456
1.Etiopatogenia............................................asimetriilorfaciale 456
2.Clasifiear e.................................................................457
3.Forme clinice............................................................457
4.Examen clinic..............................................................460
5.Examene complementare ..............................................460
6.Diagnosti c.....................................................................461
7.Tratamentul asimetriilor faciale.....................................462
ANOMALIILE ÎN PLAN SAGITAL................................463
Prognaţia mandibulară...........................L..............................463
A.Prognaţia mandibulară adevărată (anatomică)...... ........464
1 .Etiopatogenie.................................................................464
2.Examen clinic............................. ..................'........465
3.Exarfiene complementare...........................................466
4.Diagnosti c......................... .................................................- 467
B.Prognaţia mandibulară funcţională prin ocluzie terminală mezializată 463
1.Etiopatogeni e............................................................468
2.Examen clinic....................................................469
3.Examene complementare..........................................469
4.Diagnosti c................................................................469
Retrognaţia maxilară (prognaţia falsă)....................................470
1.Etiopatogeni e.................................................................470
2.Examen clinic......................... ................................ 470
3.Examene complementare.....................................................;470
4.Diagnosti c.....................................................................471
Retrognaţia mandibulară.........................................................471
1 .Etiopatogenie..................................................................472
2.Examen clinic..............................................................473
3.Examene complementare...............................................473
4.Diagnosticu l..................................................................474
Tratamentul anomaliilor în plan sagital..................................475
A.Tratamentul prognaţiei mandibulare anatomice............479
B.Tratamentul retrognaţiei maxilare.................................481
C.Tratamentul retrognaţiei mandibulare...........................483
ANOMALIILE ÎN PLAN VERTICAL..............................486
Ocluzia deschisă......................................................................483
1.Etiopatogeni e.................................................................486
2.Examen clinic........................................................................! 488
3.Examene complementare...............................................489
4.Diagnosti c.....................................................................490
5.Tratamen t......................................................................490
Ocluzia adâncă.......................................................................494
1 .Etiopatogenie.....................................................................494
2.Examen clinic................. ...................................................495
3 Examene complementare....................................................496
4.Diagnosti c....................................................................496
5.Tratamen t.....................................................................496
Despicăturile labio-maxilo-palatine......................................499
1 .Etiopatogenia.............................................................500
2.Clasificarea despicăturilor labio-maxilo-palatine.........502
3.Aspecte clinice.........................!................................503
4.Tulburări ale dezvoltării complexului nazo-maxilar în D.L.M.P 505
5.Tratamentul D.L.M.P....................................................506
XIII.REABILITAREA NEURO-OCLUZALĂ FINALĂ DUPĂ TRATAMENTUL
ORTODONT1C....................................................................516
1.Echilibrul.......................................................................muscular 516
2.EchilibruI........................dentar................................................ 517
3.Echilibrul........................ligamentar.....................-.................. 518
4-Remodelarea osoasă.............,............................................ 519
XIV.CONTENŢIA........................ÎN ORTODONŢIE........ ' -
:...............................520
1 .Elementele generale privind contenţia.............................520
2.Factorii ce determină măsurile de contenţie şi durata utilizării lor .....521
3.Aspecteie..............................................................clinice ale contenţiei ; 523
4.Contenţia...............................................................în diferite forme de anomalii dento-
maxilare ................................................................525
5.Recomandăriîn aplicarea contenţiei...................................529
XV.RECIDIVA............................................ÎN ORTODONŢIE 530
1.Cauzele recidivei în anomaliile dento-maxilare.................530
2.Factorii ce intervin în apariţia recidivei..............................533
3.Factorii de recidivă în funcţie de anomaliile dento-maxilare tratate 537
4. Consideraţii finale asupra recidivei în Ortodonţie 540
BIBLIOGRAFIE
541
A. V.FRATU
Qrfodontfe: disanostic-dinică-tratament
CAPITOLUL I DEZVOLTAREA EMBRIOLOGICĂ A FEŢEI
Dezvoltarea embrionară a masivului facial se realizează în timpul neurulaţiei din foiţa
ectodermică.
Extremitatea cefalică apare în săptămâna a 4-a în timpul neurulaţiei. Tubul neural se
dezvoltă puternic în partea cranială şi de la început prezintă trei vezicule: prozencefai,
mezencefal şi rombencefal. Datorită acestei evoluţii, tubul neural va depăşi cranial
notocordul. Din creasta somitelor au derivat somitele, iar din acestea mezenchimul secundar.
Dezvoltarea veziculelor encefalice antrenează elementele mezenchimale din jur şi se
produce o flectare a extremităţii cefalice, care începe să se contureze.
în această perioadă se formează inima, caudal de cap, determinând o bombare a regiunii -
proeminenţa cardiacă. Proeminenţa determinată de creşterea encefalului este denumită
tubercul fronto-nazal şi reprezintă totalitatea elementelor mezodermale, ectodermale şi
mezenchimale interesate în dezvoltarea encefalului.
Celulele crestelor neurale migrează şi se diferenţiază, dând naştere elementelor faciale
(Fig. 1.1.).

Fig.1.1. Dezvoltarea pefalică la sfârşitul primei luni iu.

Celulele crestei neurale migrează în mugurii faciali şi în arcurile branhiale.
9
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Această migrare se realizează într-o direcţie dorso-ventrală, între ectoderm şi tubul
neural, până ia faţa inferioară a acestuia, într-o matrice extracelulară bogată în fibroneetină şi
acid hialuronic. Celulele crestei neurale migrează de !a un nivel neural precis pentru a ajunge
într-o regiune bine determinată a schiţei faciale-
Din punct de vedere topografic se descriu două direcţii de migrare a celulelor crestei
neurale:
direcţie anterioară: celulele provin de la nivelul creierului anterior (crestele neurale
prozencefaiice şi mezencefalice), înconjoară veziculele optice, placodeie olfactive şi
determină ia începutul lunii a doua iu. schiţa mugurilor nazali;
<S> direcţie facial-laterală: celulele provin de la nivelul trunchiului cerebral (crestele
neurale rombencefalice), înconjoară peretele faringian şi asigură dezvoltarea arcurilor
branhîale şi a mugurilor maxilo-mandibulari.
în cursul migraţiei ior, celulele crestelor neurale se divid activ. Intensitatea crescută a
mitozelor din săptămâna a 5-a iu. este responsabilă de creşterea mugurilor schiţelor feţei şi
arcurilor branhiale. Ajunse ia poziţia finală de migraţie, aceste celule se diferenţiază în
fenotipuri variate, în funcţie de semnalele biochimice de.vecinătate. (Tabel
1.1.)
Tabel 1.1. Derivatele celulare ale crestei neurale la nivel cefalic (după Douarin)
Derivate mezodermice Scheletul facial (os, cartilaj)
cefalice Odontoblaste (dinţi)
Pereţii arcurilor aortice (III, IV, VI)
Dermul feţei şi al gâtului, muşchii
Stroma conjunctivă a timusului, a
tiroidei şi a paratiroidelor
Componenta viscerală a glandelor
salivare, lacrimale şi a hipofizei
Muşchii faciali
Sclerotica, muşchii ciliari
Celule nervoase-ganglionii spinali
-neuroblaste bipolare -ganglionii nervilor cranieni (V, VII,
-neuroblaste IX, X) -cu fenotip colinergic
multipolare -celule (parasimpatic bulbar) -cu fenotip
ganglionilor sistemului adrenergic (simpatic)
nervos autonom
Celule de susţinere Celule Schwann Meningele:
piamater, arahnoida Celule de
susţinere satelite
Celule pigmentare
Celule endocrine Celule C producătoare de calcitonină
(fenotip peptidic sau (tiroidă) Celulele l şi II ale
paraendocrin) giomusului carotidian Glandele
suprarenale şi paraganglionare
10
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Celulele crestei neurale se distribuie la nivel cèfalic în 3 modalităţi;
•§> sub formă de celule dispersate lă nivelul suprafeţei epiteliale (celulele pigmentare)
sau lungi structuri vasculare sau nervoase (celulele Schwann);
agregate în diverse structuri cohensive, asemănătoare cu ale ganglionilor nervoşi;
diferenţiate în mezenchimul specializat de la nivelul masivului facial:- os, cartilaj, ţesut-
conjunctiv, muşchi, celule dentare.
Astfel, muguri ectodermici şi mezenchimatoşî ai feţei au origine ectoblastică. în polul
cefalic, cu ajutorul crestei neurale, se produce o segmentare originală embriologică: encefalo-
facială şi encefalo-cervicală. Structurile nazo-frontale şi premaxilare provin de la nivelul
creierului anterior, iar structurile-maxilo-mandibulare şi cervicale anterioare provin de ia
nivelul trunchiului cerebral.(Fig.1.2.)

Fig.1.2. Corespondenţa între segmentele cerebrale şi teritoriile faciale

1. Formarea stomodeumului
Din partea dorsală a sacului vitelin se formează tubul intestinal, partea cea mai cranială
fiind reprezentată de faringele primitiv.
între cele două proeminenţe fronto-nazală şi cardiacă există o drepresiune profundă,
stomodeumul sau gura primitivă, închisă în profunzime de membrana orofaringiană.
11
A V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratament
 Stomodeumui astfel format este delimitat:
superior de proeminenţa fronto-nazală; inferior de proeminenţa cardiacă;
<$> lateral de arcurile faringiene (branhiale), care se formează în această perioadă.-
Membrana oro-faringiană se resoarbe la sfârşitul săptămânii a 4-a şi cavitatea amniotică
va comunica cu-'lumenul intestinului primitiv.
în timpul migraţiei, celulele crestei neurale cefalice se divid rapid, iar această activitate ce
se desfăşoară în timpul celei de a 15-a săptămâni este responsabilă de creşterea mugurilor
faciali şi a arcurilor branhiale.
La nivel cefalic, învelişul epibiastic va deveni pielea capului şi a gâtului. In uneie regiuni
ale învelişului există straturi numite placode, al căror rol este de a furniza neuroni, care prin
migrare vor fi antrenaţi în constituirea-ganglionilor senzoriali ai nervilor cranieni. Topografia
acestor placode se prezintă astfel:
♦ placodele olfactive, care vor deveni nervii olfactivi, în jurul cărora
se dezvoltă mugurii nazali interni şi externi;
♦ placodele optice din care va deriva cristalinul;
♦ placodele epibranhiale numite-: trigeminale, geniculate, acustico-
faciale (otice), glosofaringîene şi vagale.
Originea ectodermului cervico-facial
în stadiul de neurulă, ectodermul facial şi cervical este localizat în marginea plăcii
neurale. Ectodermul nazo-frontal este situat în bureletul neural anterior, imediat în
continuitate cu zona prezumtivă a antehipofizei. Ectodermul mugurilor maxilari şi
mandibulari, la fel ca acela al arcurilor branhiale şi al limbii, se prezintă sub aspectul de benzi
bine delimitate pe marginile neurulei.
Originea mezenchimului cervico-facial
Mezenchimul este structura celulară ce intră în constituirea tuturor ţesuturilor. Acest
mezenchim are o dublă origine:
♦ mezodermică;
♦ ectoblâstică sau neuroectoblastică.
Mezenchimul mezodermic are ca origine placa precordală şi mezodermul lateral şi para-
axiai, iar mezenchimul ectoblastic este produs de creasta neurală numit neuroblast sau
mezoectoderm.
Foarte rapid în timpul dezvoltării fizice, acestea stabilesc raporturi între ele pentru a
coopera la morfogeneza numeroaselor structuri tisulare. Produsele acestor celule ajută prin
potenţialul propriu la declanşarea dezvoltării volumetrice a diferiţilor muguri faciali,
branhiali şi sunt la
12
A.V.FRATU
Ortodcritie: dîaannstic-clinică-tratsmenl
originea fuziunii acestora: având astfel un rol fundamental în dezvoltarea şi constituirea
masivului facial.
2. Mugurii faciali
în cursul celei de-a 5-6 săptămâni embrionare,-stomodeumul este delimitat de mugurii
faciali. Aceştia sunt: un mugure frontal ce formează latura transversală superioară a
stomodeumului, unul sau doi muguri nazali interni, doi muguri nazali externi, doi muguri
maxilari superiori ce formează laturile oblice supero-lateraie, doi muguri mandibuiari ce
formează laturile oblice infero-laterale. Mugurii nazali provin secundar din mugurele frontal.
El emite în jos şi median una sau două prelungiri (mugurii nazali interni) şi două prelungiri în
jos şi lateral (mugurii nazali externi). Mugurii maxilari şi mugurii mandibuiari provin din
.materialul primului arc branhial. Plafonul stomodeumului este format de către mugurele
comun nazo-frontal iar planşeul de mugurii mandibuiari. Aceşti muguri vor intra in
contact.unii cu alţii şi vor fuziona formând scheletul facial. (Fig.1.3.)

Fig. 1.3. A Faţa embrionului uman la 42 de zile (ME de baleiaj-Nilsson)

B.Reprezentere schematică (Chateau)
Acest fenomen de fuziune necesită 3 condiţii biologice:
<S>mugurii faciali de volum suficient, pentru a se întâlni; dezvoltarea volumetrică este
asigurată cantitativ de celulele crestei neurale;
<$>competenţa pentru moarte celulară a ectodermului de acoperire; <$>proprietăţile
fizico-chimice ale lichidului amniotic (temperatura, tensioactivitatea, conţinutul în proteine şi
acizi aminaţi) apte să asigure contactul ectodermic.
13
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-trâtament
Forinarea palatului- primar
Mugurele frontal iniţia! determinat prin proeminenţa prozencefalului este sediul
dezvoltării mugurilor nazali-interni-şi nazali externi. Aceştia sunt aglomerări celulare ce
înconjoară plăcodele olfactive-. Lateral, mugurii maxilari au aparenţa unor digitaţii şi se
dezvoltă sub schiţele optice.
în timpul celei de a 6-a săptămâni, mugurii maxilari 'fuzionează cu mugurii nazali externi
şi interni şi realizează un- masiv celular mezenchimatos continuu şi se constituie palatul
primar (Fig.1.4.).

Fig. 1.-4. Dezvoltarea volumetrică şi fuziunea mugurilor faciali cu ajutorul mitozelor

celulelor crestei neurale. Mugurii feţei delimitează în fina! stomodeumul (Chateau)
 Aceste contacte fuzionale ectodermice constituie peretele epitelial al lui Hochstetter, care
dispare ia sfârşitul săptămânii a 7-a prin apoptoză. Celulele sunt fagocitate fie de celulele
mezenchimatoase subiacente de la creasta neurală, fie de celulele ectodermice adiacente.
Absenţa morţii celulare programate este responsabilă de persistenţa ectodermului pe aceşti
muguri. Acesta se diferenţiază in epiderm şi derm, care sunt responsabile de apariţia unei
fante Iabiale sau labio-maxilare.
Formarea palatului secundar
în timpul săptămânii a 7-a, mugurii maxilari îşi continuă dezvoltarea volumetrică înapoia
palatului primar şi vin în contact pe linia mediană, pentru a atinge septul cartilaginos
descendent al mugurelui nazal intern şi a forma palatul secundar.
în săptămâna a 7-a, lamele palatine, provenite din părţile laterale ale mugurilor maxilari
intersectează vertical lungimea feţelor laterale ale limbii, apoi se ridică deasupra feţei dorsale
a acesteia şi fuzionează pentru a forma palatul secundar (Fig. 1.5.).
Fenomenul de ridicare a lamelor palatine este concecinţa unei creşteri volumetrice a
proceselor palatine, generată prin hidratarea acidului
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
hiaiuronic prezent în cantitatea mare. Aderenţa lamelor -palatine este posibilă cu ajutorul
apoptozei- celulelor ectodermului de acoperire, la nivelul zonelor de contact ectodermic.
Celulele din creasta, neurală în migrare penetrează această zonă de fuziune, apoi diferenţierea
în mucoasa orală şi nazală debutează sub controlul interacţiunii epitelio- mezenchimatoase,
făcând să intervină matricea,extra-celulară şi factorii solubili colagenici, al căror roi eşte
dubiu: stimularea sau inhibarea creşterii epîteliului şi sinteza factorului molecular prin
intermediul celulelor mezenchimului. (Fig. 1.6., 1.7.)

Fig. 1.5. Mişcarea lamelelor palatine şi a limbii în timpul închiderii palatului secundar
(Moyers)

Fig. 1.6. Imagine de MIE a diferitelor stadii de închidere a palatului secundar (după Proffit)
A. formarea palatului primar B. începutul ridicării lamelor palatine
15
A.V.FRATU
Ortodontie: dieanostic-clinică-tratament

Fia.1.7. Imagine de ME a diferitelor stadii de închidere a palatului secundar (după Proffit)

C. ridicarea lamelor palatine D,palatul secundar imediat după fuziune
Dezvoltarea palatului osos şi a vălului palatin este rezultatul fuziunii proceselor palatine
ale mugurilor maxilari, iar masivul lingual intervine în închiderea palatului secundar cu
ajutorul sincronizării neuro-muscuiare a primelor segmente orale (Fig. 1.8.).

Fig. 1.8. Secţiune frontală prin regiunea oro-nazalâ a embrionului de 10 săptămâni 1-cornet
nazal 2-fosă nazală 3-sept nazal 4-lamele palatine unite pe linia mediană cu septul nazal 5-
cavitatea orală 6- limba.
16
A.V.FRATU
Oriodontie: diaanostic-clinică-tratament
Formarea mandibulei
Mugurii mandibulari drept şi stâng (viitorul prim arc) fuzionează la sfârşitul săptămânii a
5-a pe linia mediană, deasupra schiţei cardiace. Ei fac parte din aparatul branhia! - arcul 1.
Sunt acoperiţi în mare-parte de către ectoderrrr şi contribuie la formarea planşeului bucal.
Volumul mugurilor mandibulari este asigurat de către mitozele celulelor crestei neurale şi
migrarea lor la nivelul mezenchimului posterior şi rombencefalic.
Se formează arcul mandibular sau cartilajul lui Meckel. Acesta se întinde de la nivelul
părţii mediane a mandibulei spre posterior în capsula otică, unde cele două capete posterioare
vor deveni ciocanul şi scăriţa, din urechea medie, cu rol în asigurarea mobilităţii articulaţiei,
până la formarea condilului în funcţie de cavitatea glenoidă. După săptămâna a 18-a apare o
scizură în ATM. Cele două cartilaje se osifică şi vor funcţiona ca oase ale urechii medii. Osul
mandibular se dezvoltă lateral faţă de cartilajul Meckel, ca o bandă rectangulară subţire,
excepţie făcând o mică porţiune lângă extremitatea sa anterioară, unde cartilajul se osifică şi
fuzionează, rezultând mandibula. (Fig.1.9.)
Fig.1.9. Dezvoltarea mandibulei, raportul cu cartilajul Meckel şi cu nervul alveolar
Corpul mandibulei creşte spre anterior, până în momentul în care începe regresiunea
cartilajului şi condilul devine funcţional. Condilul se dezvoltă independent şi se transformă
rapid în os„ excepţie făcând capătul său posterior, unde formează o articulaţie cu osul
temporal în foseta glenoidă. Acest capăt cartilaginos al condilului învelit într-o structură
fibroasă, care este în continuarea capsulei articulare, va persista şi va funcţiona ca un centru
de creştere. Cartilajul cel mai îndepărtat de capătul condilului este înlocuit treptat de os.
Capătul condilului este separat de
17
A. V. FRATV
Ortodontie: .diaanostic-clinică-tratament
osul temporal printr--un disc subţire de ţesut conjunctiv, care formează compartimentele
superior şi inferior ale ATM: Treptat, discul se subţiază, ca şi osul'care există în cavitate,
până-la dezvoltarea completă a cavităţii articulare. -
OsuP se formează rapid de-a lungul suprafeţei superioare‘a corpului mandibulei, între
dinţii în dezvoltare. în timpul perioadei prenatale, pe măsură ce mandibula continuă
să'crească,-ţesuturile conjunctive de legătură şi cartilajul simfizar-unesc cele două jumătăţi ale
mandibulei şi funcţionează ca un centru de creştere, până în primul an după naştere, când are
loc calcificarea. în acelaşi timp apare şi apofiza coronoidă.
3. Dezvoltarea muşchilor feţei
Sunt 3 grupe de muşchi importanţi la nivelul masivului facial: muşchii masticatorî, ai
mimicii şi limba. Aceştia se' dezvoltă din musculatura arcurilor branhiale.
Muşchii masticatorî se dezvoltă dintr-o singură masă musculară, care este musculatura
primului arc branhial;- dar muşchii divizaţi migrează spre cea mai importantă parte a osului
mandibular. Primijl muşchi care se desprinde este muşchiul pterigoidian intern, jar muşchii
maseter şi temporal se desprind mai târziu. Dezvoltarea muşchiului pterigoidian extern are
Ioc prin fisura petrotimpanică şi este integrat la discul intraarticular, care se dezvoltă când
mezodermul este cuprins între condil şi fosa glenoidă.
Musculatura limbii se dezvoltă din volumul (miotomul) muscular occipital, începând cu a
4-a săptămână. Ea creşte spre anterior şi spre planşeul bucal, deplasând spre anterior nervii şi
vasele sanguine din regiunile posterioare. Limba va fi alcătuită din două părţi: orală (corpul)
şi faringiană (baza).
Corpul limbii se formează pornind de la primul arc branhial şi este împărţit în trei zone
principale: 2 tuberculi laterali şi o zonă anterioară, tuberculul impar. Baza limbii se formează
pe seama arcurilor branhiale 2,3,4 şi în săptămâna a 5-a este reprezentată de o proeminenţă
mediană - copula. între copulă şi tuberculul impar apare o mică depresiune denumită foramen
caecum, care este la originea ţesutului glandei tiroide. în timpul săptămânilor a 6-a şi a 7-a,
părţile laterale ale limbii cresc, reducând astfel dimensiunea tuberculului impar. Apare un
şanţ de-a lungul marginilor laterale ale limbii, separându-se de crestele alveolare. Apoi are
loc unirea părţilor laterale ale limbii şi aceasta apare ca o structură unitară. Limba creşte rapid
şi se deplasează spre cavitatea nazală între lamele palatine, iar în săptămânile a 8-a, a 9-a
muşchii sunt diferenţiaţi. Astfel, cavităţile orală şi nazală provin din aceeaşi cavitate unică -
stomodeumul şi se vor separa datorită creşterii şi fuzionării lamelor palatine.
18
A.V.FRATU
Oriodontie: diaanost/c-clinică-tratament
Muşchii faciali subcutanaţi apar în a 4-a săptămână, în porţiunea ventrală şi laterală a
osului hioid. Treptat, în săptămâna a-5-a se desprind şi se extind, odată cu ridicarea-capului.
Apar muşchii.-stilohiodian, digastricul, care migrează spre partea superioară a gâtului, spre
faţă, pentru a întâlni fasciculele musculare de partea opusă. în săptămâna a 7-a, foiţa
musculară se separă în: -
♦ un strat superficial, care 'va forma muşchiul pielos ce acoperă mandibula, formează
obrazul şi se întinde spre anterior şi spre regiunea temporală;
♦ stratul profund, unde se află sfincterul colii care dă naştere mai rnultor muşchi:
occipitali, orbicularî, canin şi incisiv al buzei superioare, pătratul buzei inferioare, mentalis,
obicularul pleoapelor şi buccinatorul. Deasupra muşchiului buccinator se dezvoltă bula
grăsoasă.
în săptămâna a 14-a toţi muşchii faciali sunt în poziţiile lor definitive şi fibrele musculare
sunt diferenţiate complet.
4. Glandele salivare parotide şi submaxilare apar din ţesutul conjunctiv al obrajilor în a
6-a săptămână, glandele, sublinguale apar în a 8-a săptămână. La început are loc proliferarea
celulelor eipiteliale la nivelul mucoasei orale, formându-se un cordon de celule în interiorul
ţesutului conjunctiv spre zona în care va fi situată viitoarea glandă. Apar ramificaţiile, la
capătul acestora formânsu-se acinii secretori şi sistemul canalicular al glandei. Ţesutul
conjunctiv din jurul glandei în. dezvoltare creşte în jurul acesteia, formând o capsulă ce
pătrunde în interiorul glandei, împărţind-o în lobuli. Organizarea este completă în luna а Зг-а,
iar diferenţierea celulelor acinoase şi a celulelor canaliculelor are loc în a 6-a lună de viaţă
intrauterină. Glandele seroase devin funcţionale la naştere.
5. Formarea sistemului vascular embrionar
Restructurarea vaselor intervine în primele 3 luni de viaţă intrauterină. La embrionul de 4
săptămâni se conturează bine inima, aorta dorsală şi ventrală cu arcurile ei branhiale. în
săptămâna a 5-a se produce deflectarea capului şi o cantitate mai mare de sânge irigă mugurii
faciali, care se dezvoltă rapid. Carotida externă şi internă dau ramuri arteriale, în această
etapă vasculafizând ţesuturile derivate din arcul I (artera maxilară derivată din carotida
externă) sau din arcul II (artera stapediană este ram din carotida internă).
între 7-11 săptămâni, perioada de coalescenţă şi resorbţii, se produc anastomoze între
ramurile maxilare ale arterei stapediene şi ale arterei maxilare interne, cu realizarea unui
circuit deschis între cele două carotide.
19
A.V.FRATU
Ortodontie: diaonostic-dinică-tratament
Artera carotidă internă irigă mugurele frontal prin ramura ei terminală, artera nazo-
palatină, arteră ce.se anastomozează cu maxilara internă.
încă din săptămâna a 10-a de viaţă i.u., vascularizaţia complexului facial se face numai de
către ramuri ale arterei carotide externe, arterele nazo-palatină şi stapediană devenind ramuri
aie arterei maxilare interne.
Modificările de coalescenţă programatică a acestor ramuri arteriale dau tulburări de
dezvoltare a mugurilor faciali.
6. Formarea dinţilor
 Din a 7-a săptămână i.u. apare lama epitelială labială de-a lungul apofizelor maxilare şi
mandibulare, ■ pătrunde la nivelul ţesuturilor, separând ţesuturile viitoarei creste alveolare de
cele ale buzei. .în acelaşi timp, o altă lamă epitelială situată lingual de prima, începe să se
dezvolte In interiorul crestei alveolare şi aceasta este lama dentară, care prin diviziune va da
naştere mugurilor dentari ai dinţilor temporari. Prin procese complexe de proliferare,
histodiferenţiere, morfogeneză şi calcificare se vor forma coroanele, rădăcinile dinţilor şi va
avea loc procesul de erupţie dentară a dinţilor temporari.
După Schour şi Massler organul dentar parcurge 3 etape distincte: <Ş> creştere proliferativă :
♦ proliferarea
♦ histodiferenţierea
♦ morfodiferenţierea sau apoziţia matricei organice
<$> calcificarea . '
;. erupţia dentară :
Etapa., proliferativă se caracterizează prin multiplicare celulară rapidă şi inegală. După
formarea mugurelul dentar, celulele epiteliale ale acestuia se multiplică,, ducând-la apariţia
unei mici depresiuni pe faţa lor profundă. La formarea ei participă şi mezenchimul prin
proliferare. Se formează astfel capsula epitelială. Spre sfârşitul evoluţiei ei, celulele acesteia
se diferenţiază în două straturi:
♦ epiteliul adamantin extern (ceiule scunde):
. ♦epiteliul adamantin intern (celule înalte).
între cele .două epitelii adamantine există o reţea de celule stelate, cu lichid mucoid între
ele, constituind reticulul stelat sau pulpa smalţului. Cele trei elemente formează împreună
organul smalţului. Ţesutul mezenchimal din porţiunea invaginată a organului smalţului se
diferenţiază în vecinătatea epiteliului adamantin în vederea formării odontoblaştilor, iar
capilarele se multiplică şi formează pulpa dentară.
în jurul organului de smalţ, .ţesutul conjunctiv se diferenţiază în ţesut fibros, formând
sacul dentar (Fig.1.10.).
20
A. V. FRA TU
Ortodontie: disonostic-ciinică-tratament

epiteliul oral
lamina dentară
mezenchimui mandibulei mugurele dentar
mugurele dintelui permanent epiteliul adamantin intern
epiteliul adamantin extern papifa deiitarâ
mugurele dintelui permanent
Fig.1.10. Etapele de formare a mugurelui dentar
Histodiferenţierea se caracterizează prin multiplicare celulară inegală şi apariţia
diferenţierii celulare. Prin multiplicare celulară rapidă, mugurele trece prin faza de capsulă
(“faza de clopot’). în această etapă, prin diferenţiere, se constituie două ansambluri celulare:
♦ epitelial- formând organul smalţului;
♦ mezenchimal-forrrtând papila dentară sau organul dentinei şi sacul folicular.
Toate acestea constituie germenele dentar.
La nivelul organului smalţului se diferenţiază O’serie de straturi:
<$> epiteliul adamantin extern, cu celule cubice pentru formarea organului smalţului;
<$> epiteliul adamantin intern, cu celule înalte, ameloblaşti, pentru formarea smalţului. îri
mezenchimui adiacent epiteliului adamantin intern sunt prezente celule specializate,
odontoblaşti, cu rol în formarea dentinei.
Din sacul dentar se diferenţiază următoarele tipuri celulare: cementoblaşii, fibroblaşti,
osteoblaşti, cu rol în formarea cementului, a elementelor de susţinere ale dintelui în alveolă şi
a osului alveolar. Se dezvoltă două reţele vasculare:
♦ intradentarăTîn pulpa dentară şi asigură formarea dentinei;
♦ peridentâră- în sacul folicular şi epiteiiul adamantin extern, cu rol în
dezvoltarea smalţului şi a cementului.
Faza de morfogeneză este faza de apoziţie a matricelor organice, ameloblaştii secretă
matricea smalţului,; iar odontobiaştii pe cea a dentinei.
21
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratament
Sunt lanţuri polipeptidice caracteristice -matricei organice,; care se depozitează,.-în cazul
dentinei, sub formă de predentină-în care sunt incorporate prelungirile odontpblaştilor, iar în
cazul smalţului, sub forma scheletului organic al prismelor de smalţ, fiecare ameloblast
structurând o singură prismă. Este, determinată astfel forma şi dimensiunea dinţilor,
amândouă fiind supuse atât determinismului genetic, cât şi existenţei unui număr fix de
centrii de creştere (Fig.1.11.)-

Hg.1.11. Etapele de histodiferenţiere şi morfogeneză ale germeneiui dentar

Etapa de calcificare se caracterizează prin depunere de componente anorganice în
structurile organice ale smalţului şi ale dentinei. Iniţierea calcificării se face la nivelul
dentinei. Ulterior calcificarea are loc la nivelul smalţului, depunerea făcându-se ritmic şi
succesiv. Fenomenul se desfăşoară de la vârful cuspizilor şi al marginii incizale spre colet şi
din profunzime spre suprafaţă pentru smalţ şi de la suprafaţă spre profunzime pentru dentină.
Formarea şi dezvoltarea rădăcinii
Rădăcina începe să se formeze numai după ce coroana a atins dimensiunile definitive. La
nivelul zonei în care se face trecerea de la 22
A.V.FRATU.
- Ortodontie: diaanostic^clinică-tratament
epiteliul adamantin extern la epiteliul adamantin intern,- acest epiteliu continuă si prolifereze,
alcătuind un manşon epitelial subţire. Pe măsură ce se alungeşte rădăcina, inelul tecii Hertwig
devine din ce în ce mai îngust, iar rădăcina se subţiază progresiv. -
Epiteliul tecii Hertwig induce diferenţierea odontoblastelor şi depunerea straturilor
succesive de dentină în interiorul acestui manşon. Dintele se alungeşte, rămânând cu coroana
într-o poziţie relativ fixă, prin adăugarea de straturi de dentină la-nivelul rădăcinii. După
formarea dentinei, elementele epiteliale sunt disociate şi dispar treptat. în jurul dentinei se
depune o substanţă acelulară, iar din ţesutul conjunctiv se diferenţiază elemente celulare
speciale, cementoblaste, ce vor duce la formarea cementului fibrilar (cement acelular sau
primar) (Fig.1.12.).

Fig. 1.12. Stadiile dezvoltării rădăcinii (după Orban)

Formarea periodonţiului
Paralel cu apariţia cementoblastelor se modifică structura sacului periradicular. Fibrele
care erau dispuse tangenţial cu axu! dintelui sunt
23
A.V.FRATU
Oriodontie: diagnostic-dinica-tratament
înlocuite cu fibre orientate perpendicular pe axul rădăcinii şi care se grupează în fascicule.
Acestea sunt fibrele Sharpey.
Formarea mugurilor dinţilor permanenţi începe în luna a IV de viaţă i.u., când se desprind
de pe faţa linguală a lamei dentare 20 de muguri, care vor da naştere dinţilor permanenţi. De
pe marginea distală a acestei lame interne se desprind prin înmugurire ceilalţi 12 muguri
dentari ce vor da naştere molarilor permanenţi. în luna a IV-a de viaţă i.u. începe formarea
mugurilor incisivilor permanenţi continuată în etape fixe, stabilite genetic. Apariţia celorlalţi
muguri dentari este încheiată la 4 ani după naştere, odată cu apariţia mugurilor molarilor 3.
La sfârşitul lunii a 4-a i.u., ameloblaştii efectuează apozîţia calcară în zonele viitorilor
cuspizi, după apariţia primelor calcosferite în dentină.
Apoziţia calcară şi calcificarea coroanei se fac paralei cu a rădăcinii. Erupţia dentară
începe după calcificarea completă a coroanei dentare. Diferenţele în cronologia calcificării
dinţilor permanenţi sunt legate de sex,-tipul rasial sau regional, de condiţiile sociale, de
nutriţie, precum şi de starea de sănătate.
• în a 6-a săptămână de viaţă intrauterină apar o série de modificări ale proporţiilor feţei
datorită creşterii părţilor laterale. într-o perioadă scurtă are loc creşterea regiunii anterioare a
creierului, ceea ce face ca procesele maxilare laterale să se deplaseze spre linia mediană.
Datorită acestei creşteri diferentiaté, ochii şi ţesuturile-înconjurătoare suferă o rotaţie de 90°,
deplasându-se spre zona anterioară. Ţesuturile nazale mediane se interpoziţipnează între
crestele maxilare şi începe formarea viitorului filtru al buzei superioare..
Là începutul săptămânii a 7-a, faţa ■ capătă caractere umane datorate’ localizării frontale
a ochilor, diferenţierii nasului şi creşterii mandibulei. Datorită creşterii verticale; fosele
nazale vor depăşi orbitele.
Deplasarea regiunilor laterale ale feţei spre partea anterioară duce ia formarea şanţurilor
între regiunile oculare, nazale şi orale, după care urmează procesul de fuziune şi acestea
reprezintă locurile unde pot apare despicăturile oblice ale feţei; despicătura labială,
despicătura labio- maxîlară, despicătura oro-nazo-oculară, macrostomia.
Perioada de dezvoltare de 6 săptămâni (deorganogeneză) este importantă pentru
dezvoltarea facială, deoarece acum se structurează toate zonele unde pot să apară
malformaţii.
7. Formarea bazelor osoase şi creşterea osoasă
Scheletul cranio-facial este o structură complexă, care oferă suport şi protecţie pentru o
serie de funcţii vitale şi constituie locul tuturor acţiunilor. Există o dependenţă biologică
mutuală între creştere, funcţie şi structura facială.
24
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratameri
Creşterea cranio-facială este foarte importantă în ortodontie, deoarece variaţiile în
morfologia cranio-facială sunt sursa celor mai multe anomalii, iar modificările clinice ale
creşterii osoase şi morfologice sunt o bază fundamentală în tratamentul ortodontie (Moyers).
Formarea'scheletului aparatului dento-maxilar este strâns legată de formarea scheletului
facial şi al cutiei craniene. -■
Dezvoltarea craniului
Craniul poate fi divizat din punct de vedere-funcţional şi descriptiv în două părţi:
<$■ neuro-craniul - ce protejează creierul;
<$> viscero-craniul - ce susţine cavităţile nazală, orbitală şi orală, asigurând rezistenţa şi
rigiditatea pentru maxilarul superior. Baza craniului realizează joncţiunea între cele două
părţi şi are câteva caracteristici comune.
Transformarea ţesutului conjunctiv în ţesut osos se realizează prin mai multe mecanisme:
❖ osificarea encondrală (de substituire) prin transformarea ţesutului conjunctiv în ţesut
cartilaginos, urmată de osificarea acestuia;
❖ osificarea membranoasă (directă) se realizează prin transformarea directă a ţesutului
fibros în ţesut osos;
❖ combinarea celor două procese -în porţiuni diferite ale aceleaşi piese osoase.
Formarea encondrală a oaselor .
Ţesutul mezenchimal original devine cartilaj. Celulele cartilajului se hipertrofiază,
matricea lor se .calcifică, celulele lor degenerează şi ţesutul osteogenic invadează celulele
devitalizate pe care le înlocuiesc.
Osificarea este periferică atunci când pe faţa profundă a învelişului piesei cartilaginoase
apare un strat de osteoblaste care vor produce, prin depuneri succesive, straturi de ţesut osos.
Se produce un strat de ţesut osteogenic periferic.
Osificarea encondrală se produce atunci când în interiorul masei cartilaginoase apar
insule osteoblastice care încep să depună substanţă osoasă. Ţesutul cartilaginos este înlocuit
prin condroliză sau condroclazie, rămânând numai cartilajele de conjugare şi cele articulare.
Edificarea condrocraniului începe în luna a 2-a şi atinge dezvoltarea completă la mijlocul
vieţii intrauterine (Scott).
Oasele de natură encondrală sunt:
❖ cea mai mare parte din sfenoid (corpul, aripile mici şi o parte din aripile mari),
cornetul inferior, mezetmoidul, partea bazilară a occipitalului şi procesele exooccipitale.
Importanţa interferenţei cartiiaj-os în creşterea
25
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinfcă-tratament
endcondrală a osului este sintetizată în cadrul a 4 idei' fundamentale (Moyers):
<$> flexibilitatea oferă suport pentru unele structuri;"
❖ suportarea presiunilor în' anumite locuri, unde acestea apar (cartilajele articulare şi
creşterea epifizară în lungime a oaselor);
<§> un centru de creştere în legătară cu dezvoltarea oaselor (sincondroza bazei craniului
şi cartilajul condilian);
❖ cartilajul creşte prin apoziţie (activitatea membranei condrogenice) şi intersfiţial
(diviziunea condrocitelor' şi prin adiţît la matricea intercelulară).
Cartilajul de creştere apare acolo unde este necesară creşterea liniară pe direcţia presiunii,
permîţându-i osului creşterea spre aria forţei şi creşterea în alte părţi prin membrana de
osificare în legătură cu toate suprafeţele periostale şi endostale.
Formarea intramembranoasă■ a oaselor
■ în masa fibromatoasă apar condensări de celule conjunctive nediferenţiate şi elemente-
fibroase preeolagenice. Apar osteoblastele care secretă oseina dispusă în jurul fibrilelor
conjunctive. Oseina este impregnată mineral, apar structurile lameiâre şi apoi trabeculare.
După apariţia primului spicul osos, formarea continuă prin apoziţia de matrice organică şi
mineralizarea sa, iar unele osteoblaste se transformă în osteociie. Osificarea se poate face
dintr-o singură zonă sau din zone diferite, ce se extind în suprafaţă (zone sau puncte de
osificare) şi se formează osul primitiv. Stratul 1 osteogenic periferic are rol în modelarea
osoasă. ■'
ta periferia oaselor late-craniene şi ale feţei, la locurile de unire cu oasele vecine, rămâne
un strat membranos - ţesutul conjunctiv al suturilor, cu importanţă pentru creşterea osoasă.
Diferenţierea structurilor faciale
Pe faţa inferioară a condrocraniului, condroetmoidul trimite median o prelungire verticală
în mezenchimul mugurelui nazal intern, care este lama perpendiculară a etmoidului, cu două
prelungiri care alcătuiesc împreună capsula nazală cartilaginoasă şi participă la formarea
cartilajului cornetului inferior.
în regiunea occipitală a condrocraniului se formează blastomul auditiv, care trimite în jos
şi înainte două prelungiri cartiiaginoase:
♦ cartilajul Meckel;
♦ cartilajul Reichert ce ajunge până la arcul al 2-lea branhia!.
26
A. V.FRATU
Ortodontie: diaonostic-c/inică-tratament
Dezvoltarea complexului maxilar ■ .
Până la începerea forrrfării oaselor, capsula nazală este singurul suport osos al feţei.-
Superior, lateral şi inferior faţă de cartilajele bazei craniului încep să se dezvolte centrii de
osificare, pentru a oferi suport acestor părţi ale feţei, care încep să se dezvolte în lărgime în
această perioadă. Centrii de osificare nazal, premaxilar, maxilar, lacrimal, zigomatic, palatin
şi temporal se extind până., la formarea oaselor respective separate numai prin suturi.
Centrul premaxilar se. extinde în suprafaţă pentru a forma:
♦ în jos - lama osoasă alveolară externă;
♦ înainte - spina nazală anterioară;
♦ în sus — o parte din ramura ascendentă.
Centrul postmaxilar va forma:
♦ în jos — lama alveolară externă de la canin la molari;
♦. în sus - trimite două prelungiri:
^ anterioară, ■ pentru partea posterioară a ramurii ascendenţe şi partea anterioară a
planşeului
- • orbitei, până ia sutura infrâorbitară;
^ posterioară, pentru restul planşeului orbitei şi apofiza malară.
Osificarea în profunzime se face prin travee osoase ce pornesc de la lamele externe,
pătrund printre foliculii-dentari pe care-i încorporează. Se produce osificarea directă.
Sinusul maxilar se schiţează în săptămâna-a 10-a sub aspectul unei depresiuni, care
progresează lent în adâncime pe măsura deplasării mugurilor dentari. Creşterea se realizează
printr-o resorbţie progresivă a ' masei conjunctive centrale, ducând- !a deplasarea- treptată a
peretelui osos.
Dezvoltarea mandibulei
Osificarea mandibulei începe în a 30-a zi de viaţă: intrauterină prin apariţia punctelor de
osificare. Osificarea mandibulei se face prin mai multe puncte:
♦ un punct central (angular);
♦ un punct incisiv secundar;
♦ un punct mentonier;
♦ un punct condilian;
♦ un punct pentru spina Spix.
Osificarea ramurii orizontale
Primele lamele osoase apar în masa fibroasă lateral de cartilajul Meckel. Osificarea se
propagă înapoi şi către marginea inferioară a mandibulei membranoase. Lama osoasă se
îngroaşă şi se îndreaptă în
27
A.V.FRATU
Ortodontie: diagnostic-clinică-tratament
sus în contact cu faţa vestibulară a cartilajului Meckel.- Aceşti pereţi delimitează un şanţ
adânc în care se găsesc următoarele formaţiuni:
♦ o venă; — -
♦ pachetul vasculo-nervos inferior;
♦ mugurii dentari. ...
Cele două lame osoase trimit prelungiri orizontale care vor septa acest şanţ. Un plafon
osos se formează între pachetul vasculo-nervos şi mugurii dentari, delimitând canalul
mandibular.. Apar. prelungiri osoase orizontale care separă mugurii dentari între ei..- •_
Osificarea se întinde până în .regiunea parasimfizară şi posterior participă la formarea
unei părţi din ramura ascendentă.
Osificarea regiunii simfizare şi mentoniere se realizează prin activitatea punctelor
mentonier şi incisiv secundar, iar ţesutul osos rezultat se sudează, către luna a IX-a, cu osul
format anterior.
Apariţia mentonului este corelată cu expansiunea cutiei craniene şi reducerea scheletului
facial şi dentar. Stadiul fetal se caracterizează prin absenţa mentonului, evoluţia lui fiind
legată de dezvoltarea de ansamblu a aparatului dento-maxilar.
Osificarea ramurii. ascendente ■ este de origine membranoasă şi sunt prezente 3 puncte
de osificare:
<8> punctul condilian - osificarea.pentru condil şi partea posterioară a ramurii
ascendente; -
<$> punctul coronoidian — osificarea apofizei coronoide şi a porţiunii adiacente din
ramura ascendentă;.
<S> punctul .spinei Spix - osificarea feţei interne şi a marginii anterioare.
Pe măsură ce mandibula continuă să crească în timpul perioadei prenatale,' ţesuturile
conjunctive de legătură şi cartilajul simfizar unesc cele două jumătăţi ale mandibulei şi
funcţionează ca un centru de creştere până în primul an de viaţă, când are loc calcificarea.
Formarea articulaţiei temporo-mandibulare
Cartilajul condilian se transformă rapid în os, excepţie făcând capătul său posterior, unde
formează o articulaţie cu osul temporal, în foseta glenoidă. Acest capăt cartilaginos al
condilului, învelit de o structură fibroasă care este în continuarea capsulei articulare, va
persista şi va funcţiona ca un centru de creştere.
Capu! condilian este separat de osul temporal printr-un disc subţire de ţesut conjunctiv,
care apare ca rezultat a două despicături (secţiuni) în ţesutul fibros şi ..care formează
compartimentele superior şi inferior ale
28
A. V.FRATU
Ortcdontie: diaanostic-clinică-tratament
cavităţii ATM-u!ui (Fig.1.13.). Treptat, discul se subţiază, ca şi osul care există în cavitate,
până la dezvoltarea completă a cavităţii articulare.

Fig.1.13. Formarea şi dezvoltarea ATM (după Moyers) a-secţiune histologică b-aspectul

ATM la nou-născut.
8. Factorii de reglare ai dezvoltării scheletului facial
Factorii generali de creştere sunt:
<$> inducţia;
■$> ereditatea;
<î> secreţia complexului hipotalamo-hipofizar (parţial).
 Inducţia organizează creşterea embrionului de ia stadiul de zigot până la stadiul de
metamerizare, caracterizat prin intense multiplicări celulare (stadiul de creştere). Inducţia se
realizează prin secreţia organizinelor de către celulele epiteliale de pe buza blastoporului,
apoi din
29
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratament
nodulu! Hensen şi celulele coardei dorsale, ce asigură dezvoltarea simetrică a extremităţii
cefalice, a gâtului şi a-trunchiului.
Factorul ereditar se implică în trecerea embrionului din etapa de gastrulă în faza
metamerică, care corespunde cu nidarea oului. AND-ul cromosomial conţine programul de
dezvoltare al fiecărui individ, conform cariotipului speciei respective.
Hipofiza (sistemul hipotalamo-hipofizar), începând din săptămâna a 3-4 i.u, secretă
hormon somatotrop, cu rol de stimulare a multiplicării celulelor nediferenţiate.
Formarea masivului cranio-facial şi a pereţilor cavităţii orale sunt favorizate de apariţia
unor condiţii locale:
♦ formarea şi dezvoltarea limbii;
♦ restructurarea şi anastomozarea vaselor branhiale; •
♦ apariţia mugurilor dentari.
30
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostioclinică-tratament
CAPITOLUL II
CREŞTEREA Şl DEZVOLTAREA CRANIO-FACIALĂ NORMALĂ
Pentru a înţelege creşterea în orice zonă a corpului este necesară cunoaşterea:
<§* situsului sau a localizării creşterii;
<§> tipului de creştere;
<S> factorilor de control ai tipului de creştere.
Creşterea osului este rezultatul combinării a două procese: apoziţia şi resorbţia, care sunt
determinate de câmpurile de creştere din ţesuturile moi de la nivelul osului. Deoarece aceste
câmpuri cresc şi funcţionează distinct în .diferitele zone ale osului, acesta va suferi o
remodelare (schimbarea formei) atunci când volumul apoziţiei este mai mare decât resorbţia,
iar creşterea osului va necesita deplasarea sa (reaşezarea) în raport cu deplasările celorlalte
oase.
1.Mecanismele de creştere osoasă
1.1. Apoziţia şi resorbţia osoasă
Apoziţia apare la nivelul suprafeţei orientate pe direcţia de creştere, în timp ce resorbţia
apare pe partea opusă acesteia (fig.2.1.). Rezultă un proces numit dirijare corticală, adică o
deplasare graduală a ariilor de creştere ale osului.

Fig.2.1. Deplasarea primară şi secundară a maxilarului superior (după Enlow)

A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinicè-trstament
 Morfologia complexă a oaselor faciale face imposibilă creşterea lor uniformă, necesitând
o creştere diferenţiată şi anume: unele suprafeţe cresc mai repede, iar la nivelul unor
suprafeţe externe apare resorbţia.
Principiul în “V” al lui Enlow este un concept important asupra creşterii oaselor
masivului facial şi cuprinde dezvoltarea numeroaselor oase cranio-facialex;u forma în "V".
Deoarece există o importantă resorbţie •pe feţele externe ale'braţelor “V“-ului şi apoziţie pe
feţele interne, “V‘:-ul se deplasează în direcţia deschiderii (Fig.2.2.). Rezultă o creştere
globală a structurilor “V"-ului şi o deplasare a ansamblului în direcţia deschiderii, cu
relocaţia osului.

1.2. Câmpurile de creştere

Toate suprafeţele interne şi externe ale fiecărui os sunt acoperite cu un tip neregulat de
“câmpuri de creştere“ incluse în diferite ţesuturi moi osteogenetice (membrane sau cartilaje)
pe baza cărora are loc creşterea osului. Orice os are însă atât câmpuri de resorbţie cât şi
câmpuri de apoziţie de-a lungul întregii corticale.
Activităţile şi ratele de creştere diferite ale acestor câmpuri constituie baza procesului de
creştere diferenţiată, având ca rezultat forma neregulată a osului.
Neregularitatea este şi rezultatul diferitelor funcţii ale inserţiilor osoase ale muşchilor, ale
dinţilor precum şi ale suturilor.
Unele câmpuri cu roluri speciale în creşterea anumitor oase sunt numite “locuri, de
creştere”. Acestea includ condiţii mandibulari, tuberozitatea maxilarului, sincondrozele bazei
craniului, suturile şi procesele alveolare.
O.parte din locurile de creştere au fost denumite centri de creştere şi reprezintă o arie
specială care controlează într-un anumit fel creşterea întregului os.
32
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratsment
Conceptul centrilor de creştere pare mai puţin-important în regiunile cranio-faciale, mai
ales la nivelul condililor 'mandibulari şi siricondrozelor bazei craniului.
1.3. Remddelarea
Creşterea diferenţiată necesară pentru modelarea formei se numeşte remodelare şi implică
procese de apoziţie şi de resorbţie la nivelul tuturor suprafeţelor din afara sau dinăuntrul
osului.
Remodelarea, considerată proces de bază al creşterii, nu implică doar modificări locale
ale formei, dimensiunilor, proporţiilor, ci şi modificări regionale pentru adaptarea la funcţiile
osului şi ale ţesuturilor moi în creştere.
în ţesuturile osoase se întâlnesc 4 tipuri de remodelare:.
<$> remodelarea biochimică implică depunerea şi resorbţia continuă a ionilor pentru
menţinerea homeostaziei minerale;
<$> remodelarea creşterii, adică reaşezarea continuă a oaselor în timpul copilăriei;
<$> remodelarea hawersiană, proces secundar de reconstrucţie a corticalei odată cu
înlocuirea osului primar;
<S> regenerarea sau reconstrucţia osului în timpul sau după unele procese traumatice sau
patologice.
Remodelarea este reglată prin creşterea şi funcţiile ţesuturilor moi ce înconjoară osul şi
acţionează astfel:
♦ conformează osul care se adaptează la modificările funcţionale
exercitate asupra sa;
♦ redistribuie producţia osoasă, rezultând mărirea progresivă a întregului
os;
♦ produc ajustări regionale pentru a menţine în contact extremităţile unor
piese osoase, prin intermediul ţesuturilor moi înconjurătoare.
1.4. Mişcările de creştere
în cursul creşterii oaselor cranio-faciale se întâlnesc două tipuri de mişcări:
<S> dirijarea corticală - este o mişcare a unei porţiuni de os în creştere (redistribuire sau
mobilizare), prin acţiunea remodelantă a ţesuturilor osteogenice, sau este combinaţia între
apoziţie şi resorbţie, rezultată prin mişcările de creştere la nivelul suprafeţelor de depozitare.
Dirijarea apare odată cu remodelarea şi este produsă prin apoziţie de os nou de o parte a
corticalei şi resorbţie de partea opusă.
. <$> deplasarea osoasă este mişcarea în întregime a osului. Deoarece osul este deplasat
prin articulaţiile sale cu alte oase, remodelarea va menţine relaţiile dintre acestea.. întregul
proces este numit
33
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-ciinică-tratament
deplasare primară şi constă în deplasare, asociată cu creşterea osului. Deplasarea secundară
este. mişcarea osului în legătură cu creşterea altor oase.
Dirijarea corticală şi deplasarea sunt complementare şi au loc în acelaşi timp, în acelaşi
sens sau în sensuri opuse, făcând dificil studiul celor două fenomene în timpul analizelor
cefalometrice.
1.5.EchivalenţeIe creşterii osoase
Conceptul echivalenţei după Hunter şi Enlow este un principiu important şi necesar
pentru înţelegerea creşterii şi dezvoltării masivului facial. Există o interrelaţie între
dezvoltarea unei părţi a craniului şi fiecare zonă a masivului facial. Toate mişcările pieselor
osoase sunt coordonate unele în raport cu celelalte (Fig.2 3.).
Fig.2.3. Echivalenţa creşterii după Hunter şi Enlow.
Partea anterioară a bazei craniului (a), complexul sfeno-occipital (b), complexul naso-
maxiiar (c), mandibula (d). Creşterea părţii anterioare a bazei craniului (x), este combinată cu
creşterea complexului naso-maxilar. Creşterea complexului sfeno-occipital (mk) constituie
echivalentul creşterii naso-faringelui (p) şi a ramului mandibular (d). Dezvoltarea verticală a
clivusului şi a ramului mandibular (b şi d) constituie echivalentul creşterii naso-maxilare (c).
34
A. V.FRATU
Ortodontie:-diaanestic-clinică-tratament
Echivalenţele de creştere între baza craniului, complexul nazo- maxilar şi mandibulă
constituie adaptări la creşterea craniană. Astfel, alungirea părţii anterioare a bazei craniului
este cuplată la. creşterea complexului nazo-maxilar. Simultan, aici este sediul unei creşteri
posterioare şi a unei deplasări spre înainte. Alterarea acestor procese de creştere antrenează
anomalii cranio-faciale şi disproporţii verticale sau orizontale.
Creşterea complexului sfeno-occipiţal constituie echivalentul creşterii naso-faringiene şi a
ramului mandibular. Ramul creşte spre înapoi şi ansamblul mandibular se deplasează spre
înainte. Graţie acestei deplasări sagitale, mandibula poate din nou să se adapteze la
complexul nazo-maxilar.
Dezvoltarea verticală a clivusului şi a ramului mandibular constituie echivalentul creşterii
verticale a complexului naso-maxîlar. Se observă o creştere a versantului nasal al maxilarului
superior şi a alveolelor dentare. Ramul mandibular creşte spre înapoi şi în sus, ansamblul
mandibular deplasâridu-se în jos.
2.Dezvoltarea osoasă cranio-facială
2.1.Dezvoltarea bolţii craniene
Bolta craniană are rolul de a asigura protecţia creierului, iar creşterea ei este determinată
de creşterea dimensională a acestuia.
Creşterea oaselor bolţii craniene se bazează pe un sistem de suturi şi suprafeţe relativ mici
de depozite, pe ambele feţe (endo şi exo) craniene. Creşterea se produce ca răspuns la
expansiunea substanţei cerebrale şi este favorizată de capacitatea de extindere a acestui
sistem de suturi.
Oasele bolţii sunt legate unele de altele prin suturi, iar oasele complexului cranio-facial
sunt unite între ele şi cu oasele bolţii printr-un sistem de suturi, Ia nivelul cărora se găsesc
centrii de creştere şi remodelare osoasă.
2.2.Baza craniului
Baza craniului şi bolta craniană sunt adaptate pentru postura superioară a craniului şi
dezvoltarea emiseferelor cerebrale. Apare flexia bazei craniului, foramen magnum este chiar
deasupra măduvei spinării şi apare alinierea anterioară a orbitelor şi a feţei datorită poziţiei
bipede a omului.
Baza craniului articulează craniul cu coloana vertebrală, mandibula şi regiunea maxilară.
Ea reprezintă o zonă de adaptare sau de tampon
35
A V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clirică-tratament
între creier, faţă şi regiunea .faringelui ale căror procese de creştere sunt diferite.
■ Creşterea bazei craniului este rezultatul echilibrului complex între creşterea suturală,
aiungirea la nivelul sincondrozelor, dirijarea corticală şi remodelare. (Fîg.2.4.)

Fig.2.4. Distribuţia proceselor de'resorbţie şi apoziţie periostală la nivelul bazei craniului şi a

complexului nazo-maxilar a- vedere laterală, b-vedere de sus.
Această combinaţie produce:
♦creşterea diferenţiată a bazei'craniului şi a bolţii;
♦expansiunea limitată în diferitele.fose endocraniene;
♦menţinerea spaţiilor pentru trecerea vaselor şi a nervilor; ♦aiungirea bazei craniului,
produsă de creşterea la nivelul sincondrozelor şi de creşterea corticală. Procesul de dirijare
corticală la nivelul bazei craniului produce mişcări regionale variabile de creştere pe o
direcţie exocraniană, în general prin resorbţie în suprafaţă, la nivelul centrilor endocranieni,
proporţională cu apoziţia la nivelul suprafeţelor externe şi are un efect direcţ asupra
amplasării mandibulei şi a feţei. Fosele craniene au'rate . reduse de rerpodelare în raport cu
creşterea creierului.
Sincondrozele craniene cresc diferit, iar fosele continuă să crească în lungime o perioadă
mare de timp. Baza craniului dispune de puţine mecanisme de creştere compensatorii
comparativ cu viscero-
36
A. V.FRATU
Ortodontie: d/aonostic-dinicä-tratament
craniul, fiind considerată cea mai .stabilă porţiune a scheletului cranio- facial şi cea mai puţin
afectată de influenţele exterioare, cum ar fi modificarea funcţiilor neuro-musculare sau
tratamentele ortodontice.
2.3.Complexul nazo-maxilar
Regiunea nazo-maxilară are un rol important-în masticaţie, ca suport pentru dinţi şi
muşchi, conţine o parte semnificativă a căilor aeriene, găzduieşte terminaţiile nervilor
olfactivi, include globii oculari şi contribuie la rezonanţa vocii datorită sinusului maxilar.
Creşterea complexului trebuie să fie adaptată la cea a bazei craniului, de care este ataşat şi
la cea a mandibulei.
Suturile constituie mecanismul de creştere al complexului nazo- maxilar, cărora li se
adaugă septul nazal, suprafeţele periostale şi procesele alveolare.
întregul complex nazo-maxilar este reunit şi fixat la boltă şi baza craniană prin cel mai
complicat sistem de suturi, un mecanism primar pentru creşterea şi adaptarea regională.
Se accentuează rolul septului nazal în creşterea etajului mijlociu al feţei. Toate suprafeţele
endostale şi periostale de creştere acţionează independent şi în armonie una cu alta.
Remodelarea creşterii suprafeţelor este foarte activă, rezultând o creştere şi o remodeiare
regională accentuată, care acompaniază şi se adaptează la creşterile care au loc la nivelul
suturilor, sincondrozelor, condilului, etc.
Creşterea verticală a masivului facial este determinată de activitatea intensă a suturilor
nazo-fronto-maxilare în zona frontală, de sistemul cranio-facial şi zigomato-maxilar pentru
zona laterală (premolari, molari). La această dezvoltare participă şi osul vomer, care în cursul
dezvoltării sale encondrale determină puternice" tracţiuni pe sutura medio- palatină,
favorizând lărgirea bolţii palatine.
Creşterea transversală a complexului nazo-maxilar se realizează prin activitatea
sistemului sutural medîo-sagitai premaxilar, dar şi prin procesul de apoziţie-resorbţie osoasă
şi sub acţiunea forţelor de presiune transmise asupra dinţilor laterali în timpul masticaţiei.
Lărgirea masvului facial este o caracteristică umană şi însoţeşte o lărgire a calotei
cranierte şi a bazei craniului. Sutura intermaxilară şi cea înternazală, continuată la nivelul
bolţii cu sutura medio-palatină, produc ţesut osos la nivelul.marginilor, lărgind complexul.
Forţele transmise prin dinţi produc tracţiuni stimulatorii de creştere la nivelul suturii
medio-palatine, determinând lărgirea bolţii (Fig.2.5.).
37

Fig.2.-5.Creşterea verticalăşi modelarea prin resorbţie-apoziţie a complexului nazo-maxilar

(Moyers)
Creşterea sagitafă a complexului nazo-maxilar este realizată de sistemele perimaxilare.şi
de suturile .incisivo-canină şi palatină transversă (palato-maxilară) din bolta palatină.
Baza apicală a proceselor alveolare se dezvoltă sagital prin activitatea suturilor palato-
maxilară, pţerigo-pălatină şi zigomatico- maxiiară. Se alungeşte şi procesul alveolar, astfel se
crează spaţiu pentru erupţia succesivă a molarilor.
 Sutura incisivo-canină contribuie la dezvoltarea sagitală a zonei frontale alveolare, care se
obliterează în 1/3 externă la 1,5-2 ani, odată cu apariţia caninului temporar, în 1/3 medie la 7-
8 ani, după apariţia incisivilor superiori.şi în 1/3 internă la maturitate.
Datorită creşterii adaptative şi compensatorii a procesului alveolar, prevederea creşterii
scheletului nu poate preciza viitoarea relaţie ocluzalâ cu scheletul cranio-facial.
Lăţimea bimaxilară în regiunea primului molar este corelată cu creşterea verticală a
maxilarului şi creşterea la nivelul suturii medio- palatine. Arcul dentar maxilar se deplasează
în ultima perioadă a adolescenţei spre înainte cu 5 mm. în regiunea molară şi cu 2,5 mm. în
regiunea incisivă.
33
A V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-iratament
înghesuirile din zona frontală par a se datora tuturor dinţilor şi scurtării segmentului
anterior, ca rezultat al convergenţei anterioare a arcului dentar, dinţii orientându-se spre
înăuntru pe baza osoasă care .se îngustează. f
2.4.Creşterea mandibulei -
Mandibula este un os mobil, cu o creştere encondrală la ambele capete şi o creştere
intramembranoasă între extremităţi, care ocupă cea mai mare parte a osului. Creşterea şi
modificarea formei ariilor de fixare a muşchilor şi dinţilor sunt controlate mai mult de
funcţiile musculare şi ale dinţilor, decât de cartilajele intrinseci sau de factorii' osteogenetici.
Zonele de creştere sunt:
♦la nivelul cartilajului condilian, influenţând creşterea verticală şi cea orizontală,
respectiv creşterea antero-posterioară a întregii mandibule;
♦la nivelul apofizei coronoide, incizurii zigmoide şi-regiunii unghiului mandibulei, unde
are loc o .creştere apoziţională sub acţiunea musculaturii ridicătorilor, - • . -
;
•
♦alungirea mandibulei prin resorbţii modelante ale ramurii ascendente în partea sa
anterioară şi apoziţri pe marginea posterioară;
♦ la nivelul osului alveolar, creşterea este orientată în sus şi înafară cu rol în stabilirea şi
menţinerea- relaţiilor inte.rarcadice şi .a conformaţiei faciale de ansamblu; -,
♦creşterea modelantă la nivelul periostului sub formă de resorbţie pe faţa internă a
mandibulei şi apoziţie pe cea externă.(Fig;2.5.)

Fig.2.5. Direcţiile de creştere ale mandibulei (după Enlow).

39
A. V.FRATU
Ortcdontie: disanostic-clinicä-tratament
Condilul mandibular este un centru major de creştere In lungime a mandibulei. Creşterea
adaptativă in regiunea condiliană este importantă, deoarece corpul mandibular trebuie
menţinut într-o poziţie-funcţională cu baza craniului la care se articulează. Regiunea
condiliană şi ramurile trebuie să se adapteze numeroaselor cereri funcţionale şi să permită
deplasările de creştere ale mandibulei. ,. . • .
în legătură cu rolul condililor în cadrul procesului de creştere mandibulară, teoria matricei
funcţionale susţine ■ că mandibula funcţionează şi este poziţionată normal chiar în afara
condililor. Conform •acestei teorii, condilii nu au rol-de centru de comandă al creşterii şi nu
produc deplasarea mandibulei. Dezvoltarea ţesuturilor moi produce deplasarea anterioară şi
inferioară a mandibulei, în timp ce creşterea condililor completează spaţiul rezultat în urma
deplasării, pentru a menţine contactul cu baza craniului (Chateau, Moyers, McNamara, etc).
■ Condilul nu conduce creşterea mandibulei, mai degrabă mandibula determină-modul
de creştere al condilului. Funcţiile articulare determină creşterea condilului, iar aceste funcţii
depind de mărimea mandibulei.
Creşterea mandibulei este determinată de o serie de factori externi cum ar fi muşchii,
creşterea maxilarului (Fjg.2.6.).
Fig.2.6. Repartiţia-muşchilor-bucal şi-lingual la nivelul mandibulei şi suprafeţele .
" - de apoziţie şi 'de resorbţie; cu fenomenul de remodelare (după Enlow).
Cartilajul, apare ca urmare a modului diferit de exercitare a presiunilor pe'suprafeţele
articulare şi datorită'contactelor articulare. Mecanismul de creştere encondrală este necesar
deoarece condilul creşte pe direcţia presiunilor din articulaţie. Cartilajele primare au un
anumit potenţial .de creştere intrinsecă,' în schimb cartilajul condilian este secundar şi se.
presupune că nu are un asemenea potenţial, deşi Petrovic şi colaboratorii ău observat rolul
hormonilor în creşterea cartilajului condilian.
.40

A.V.FRATU
Oriodontie-: diaanostic-clinicâ-tratament
Integritatea periostului este importantă pentru'proliferarea normală a celulelor ţesuturilor
de legătură ’ ale condilülui, indiferent de roiul muşchiului pterigoidian lateral.
Formarea .de os nou prin intermediul condilului produce o mişcare dominantă de creştere
(translaţia mandibulei In întregime).
Limita posterioară a ramului în legătură cu condilul produce o mişcare de creştere
importantă (dirijarea corticală), care are o direcţie posterioară şi laterală. Combinarea- celor
două modalităţi de creştere produce: •
♦ o deplasare posterioară a ramului în întregime (marginea
anterioară se resoarbe), în acelaşi timp cu alungirea corpului
mandibular;
♦ deplasarea anterioară a corpului mandibulei;
♦ creşterea verticală a ramului, odată cu deplasarea mandibulei;
♦ schimbarea articulaţiei mobile în timpul acestor variate creşteri.
Odată cu creşterea ramului şi reaşezarea lui într-o poziţie
posterioară, tuberozitatea linguală (echivalentul tuberozităţii maxilare) creşte şi se deplasează
posterior.
 Mişcările de creştere ale mandibulei sunt complementare cu modificările corespunzătoare
ale maxilarului. în ' timp ce maxilarul se deplasează spre anterior şi inferior; mandibula se
deplasează pe o direcţie echivalentă şi la fel de extinsă.
Suprafeţele de inserţie ale muşchilor pe ramul mandibulei au un rol important în
localizarea remodeiării şi dirijării corticale, careau loc
concomitent cu deplasarea mandibulei. ’ .
Creşterea totală a mandibulei’ are loc într-o mare varietatede
direcţii. Orientarea predominantă este spre superior şi posterior, iar deplasarea simultană a
mandibulei are loc anterior şi inferior.
Formarea arcadei alveolare este-controlată de-erupţia dentară şi serveşte ca o importantă
zonă tampon, contribuind la. menţinerea relaţiilor ocluzale în timpul creşterii diferenţiate a
mandibulei şi a feţei. Când creşterea corpului este aproape terminată, persistă totuşi creşterea
verticală alveolară în funcţie de suprafeţele ocluzale. Remodelarea adaptativă a apofizei
alveolare face posibile deplasările ortodontice ale dinţilor.
Creşterea verticală a procesului alveolar se face paralel cu erupţia dentară. Ligamentul
periodontal transformă presiunea dentară în tracţiune pe pereţii laterali ai alveolei. Se
stimulează proliferarea fibroblastelor, care se metaplaziază în osteoblaste formatoare de ţesut
osos. Masticaţia viguroasă favorizează dezvoltarea.unor procese alveolare puternice.
Creşterea în plan transversal se realizează prin activitatea suturii mentoniere până la vârsta de
6 ani, când are locerupţia incisivilor centrali
41
■A:V.FRATU
Ortodontie: diagnostic-clinică-tratament
permanenţi. Lărgirea arcadei-alveolare se face-numai printr-un proces de resorbţie pe faţa
linguală sub influenţa presiunilor exercitate de limbă şi apoziţie pe faţa vestibulară, unde nu
există inserţii musculare.
Creşterea în lungime a procesului alveolar se realizează prin resorbţia progresivă a
marginii anterioare a ramurii ascendente şi prin apoziţia osoasă pe marginea posterioară, ceea
ce duce la accentuarea angulaţiei mandibulei.
în ansamblu, mandibula creşte în mod normal înainte şi în jos sub influenţa cartilajelor de
creştere condîlîene, se dezvoltă în înălţime în special prin procesele alveolare, prin activitatea
ligamentelor alveoio- dentare şi se lărgeşte prin resorbţia şi apoziţia osoasă sub acţiunea
muşchilor antagonişti.
2.5.Dinamica dezvoltării scheletului cavităţii orale
în' ansamblul său, scheletul cavităţii orale suferă transformări ce derivă din rezultatele
creşterii şi schimbărilor de raporturi 'dintre părţile componente.
- Creşterea verticală
Cutia craniană şi scheletul facial cresc în proporţii diferite. După ce bolta craniană
aproape că şi-a completat creşterea, scheletul facial are de completat o parte importantă: '
;

Cu cât copilul înaintează în vârstă, profilul creşterii faciale se realizează, din ce în ce mai
mult, pe seama părţii inferioare a feţei.
După Scott se produc următoarele mişcări de creştere ale scheletului facial şi ale
segmentelor respective ale bazei craniului:
■ -»mişcarea înainte a segmentului anterior al bazei craniului şi a feţei superioare; prin
creşterea la nivelul sincondrozei sfeno-occipitale, mişcare ce continuă până la finele decadei
a 2-a;
♦segmentul: cranian mijlociu ' poate avea direcţii variabile de creştere: verticală, verticală
şi "înainte, verticală şi înapoi, înainte. Aceste direcţii variabile individual, influenţează direct
creşterea mandibulară la nivelul cartilajului condilian. Oasele scheletului facial cresc în jos şi
înainte, iar dinţii superiori şi inferiori împreună cu osul alveolar erup vertical şi înainte.
Creşterea facială după Schmith are următoarele valori, ce rezultă din aprecierea înălţimii
feţei la diferite grupe de vârstă:
2 ani - 83,07 mm
5 ani - 88,56 mm 8 ani - 94;40 mm 14 ani - 106,83 mm.
Prin măsurătorile făcute pe teleradiografie, Müller urmăreşte dezvoltarea verticală a feţei
la mai multe niveluri.
42
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Se desprind o serie de fapte semnificative:
♦la nivelul etajului superior, creşterea este mşi accentuată posterior decât anterior, ,
• ’
♦distanţa tragion-gonion cunoaşte cea mai mare dezvoltare.
După Izard creşterea verticală se face la nivelul a 3 zone:
❖fosele nazale; .
❖ramurile ascendente;
❖regiunile alveolo-dentare.
La modificările dimensionale datorate creşterii zonei respective, se adaugă deplasările
spaţiale consecutive creşterilor şi modificărilor de la nivelul altor zorie, cu care se află în
interdependenţă.
Creşterea transversală
Creşterea transversală a cavităţii orale până la finele primului an de vârstă se face şi la
nivelul sincondrozei mentoniere, care după 1,6 ani se osifică. Zonele de creştere rămân la.
nivelul- suturii medio-palatine şi intermaxilare (incisivo-canine).
.Factorii mai importanţi care contribuie la creşterea transversală a cavităţii orale sunt:
♦procesele de-resorbţie- de pe faţa - internă a mandibulei şi creşterea divergentă a ramului
ascendent;
♦ creşterea divergentă în jos şi în afară'a. osului alveolar superior; Brash a arătat că
direcţia de creştere alveolară determină forma palatului:
-palatul-îngust esterezultatul creşterii în sens vertical; -palatul-plat este rezultatul
unei-:creşteri alveolare orizontale.
Pentru Keith şi Campion, creşterea distanţei bizigomatice osoase între 5-25 ani este de 34
mm, cu o rată medie de 1,7 mm. Krogman apreciază această dezvoltare în funcţie de tipul
facial şi dă"o rată a creşterii pentru aceeaşi perioadă de 1,5 mm. ■
Cercetarea dezvoltării transversale (Go-Go) a feţei făcută de Schmuth prezintă
următoarele valori intermediare:
2 ani - 84,27 mm
5 ani - 87,37 mm 8 ani - 96,18 mm 14 ani - 99,35 mm.
în acelaşi interval de timp distanţa Zy-Zy creşte cu 14,22 mm, la 2 ani fiind de 111,35
mm, iar Ia14 ani de 125,57 mm. ■
Creşterea sagitală
Dimensiunea antero-posterioară a cavităţii orale se măreşte prin:
❖ împingerea înainte a maxilarului superior, ca rezultat al creşterii septului nazal şi al
activităţii suturilor care-l leagă de celelalte oase cranio-
43
A.V.FRATU
Orîodontie: diaanostfc-cfinică-tratsment
faciale.. O perioadă de timp îşi aduce, contribuţia sutura dintre premaxilar şi maxilar. O
participare mai îndelungată o.afe sutura palatină transversă. Osul palatina! continuă să
crească şi după .vârsta de 3 ani, probabil în legătură cu creşterea an.tero-poşterioară.a
faringelui.
<*> creşterea .mandibulei prin aportul cartilajului condilian, resorbţia marginii
-anterioare - a ramurii ascendente şi .apoziţia pe. marginea posterioară, precum şi translaţia
mandibulei corelată cu cea a scheletului facial superior, care . este neurtralizată în parte de
tendinţa cavităţii glenoide de a se deplasa în jos şi înapoi;
<$> creşterea osului alveolar în jos şi înainte în regiunea anterioară şi apoziţia osoasă la
nivelul tuberozităţii, precum şi translaţia înainte a dentaţiei.
. . Datele măsurătorilor- radiare ale lui Schmith pun în evidenţă deplasarea unor puncte
anterioare. în raport, cu planul transversal şi anume: cu cât punctul antropometric se găseşte
situat mai în partea inferioară a feţei, cu atât deplasarea sa este mai. accentuată, ceea ce
concordă cu opinia generală conform căreia faţa se dezvoltă predominant în jos şi înainte. ...
După Schmiţh toate: caracteristicile dezvoltării faciale sunt legate direct de talia şi
greutatea individului.
Creşterea scheletului _. cranio-facial este uşor de apreciat prin biometrie. Fenomenul de
creştere al unui os trebuie privit sub două aspecte: ...
<S> creşterea matricei;
încărcarea sa minerală, încărcătura minerală are roi. atât asupra-reglării, fosfo-calcice cât
şi asupra ..creşterii însăşi.:şi conferă: scheletului. o valoare importantă generatoare de forţe
piezo-elecţrice active, pe cartilaje. Creşterea unui os are loc prin două procese:; .> ...<■
<S> alungirea.dependentă de cartilaj;
<$> îngroşarea dependentă de apoziţia periostală.
2.6.Ritmurile de creştere
Autori ca Nanda, Brodie, Burstone, Hunter, Bjork găsesc că există o relaţie puternică
între. rata creşterii faciale şi rata creşterii staturale. Pentru Sin.gh şi Fukahara vârful pub.ertar
al. creşterii staturale coincide cu vârful pubertarde creştere facială, iar pentru Nanda el
precede puţin vârful creşterii faciale. Accelerările şi încetinirile maturaţiei. osoase coincid cu
accelerările şi încetinirile creşterii scheletice şi creşterii faciale.
Diferitele structuri faciale nu ating toate în acelaşi moment o rată de creştere şi un vârf
pubertar identic. Accelerarea de creştere cea mai semnificativă se situiază la nivelul ramurii
ascendente mandibulare, ce
44
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostie-ciinică-tratament
pare să coincidă cu vârful de creştere-staturală. Corpul rriandibular şi maxilarul prezintă o
accelerare moderată,-cu un decalaj de-6 luni.
Roche şi Lewis au observat că băieţii au o creştere mai importantă a părţii anterioare a
bazei craniului, la nivelul maxilarului, a nasului, cu uri maxim ce se situiază între 12,8 ani şi
14 ani, în timp-ce fetele au o creştere mai importantă decât băieţii în regiunea basion, cu un
maxim ce se situiază între 10 ani şi 11,5 ani.
Ritmul nu este constant în timp {Charron). Creşterea trece prin etape de accelerare şi de
stagnare astfel:
❖ până la 30 luni creşterea este maximă (44% pentru băieţi şi 40% pentru fete).
Aceasta este perioada-primei dentiţii;
❖între 30 luni şi 6 ani ritmul de creştere încetineşte;
❖între 6 ani şi pubertate are loc perioada de constituire a dentaţiei definitive şi se
constată o creştere moderată;
❖ adolescenţa este etapa cu a doua accelerare importantă a creşterii: la fetiţe 10-11 ani
până la 15-16 ani; la băieţi 12-13 ani până la 18 ani. Se împarte în două faze:
♦ prepubertatea în care se produce creşterea taliei;
♦ pubertatea care se caracterizează prin:
^ apariţia caracterelor sexuale secundare;
** creşterea.în lungime; - ......
- ^maturizarea musculară;
❖tinereţea cu reducerea ritmului de creştere şi stabilirea tiparului morfologic definitiv.
Creşterea cranio-faciaiă la adult
Creşterea cranio-faciată şe reduce după pubertate, oprihdu-se în a 3-a decadă de vârstă.,
mai devreme la femei decât la bărbaţi.
Descoperirile lui Bâhrents oferă o bună dovadă a modificărilor cranio-faciale în timpul
vieţii. Rezultatele-acestor descoperiri sunt:
❖ modificările cranio-faciale de volum şi formă continuă după 17
ani;
❖ există diferenţe semnificative sexuale: bărbaţii au dimensiuni mai mari indiferent de
vârstă, cresc mai mult -iar creşterea la vârsta adultă poate prezenta aceiaşi parametrii ca la
adolescenţă;
❖femeile prezintă perioade de dezvoltare cranio-facială crescute, care aparent corespund
perioadelor de sarcină;
❖ modificările scheletale rezultă ■ în urma remodelării locale permanente, care
produce modificări diferenţiate ca volum şi formă, modificări ocluzale....
45
!
A V.FRATU ■_____________ .________ Ododontie: diaanostic-dinică-tratament
Scopu! tratamentului nu trebuie -să se bazeze pe speranţa unor relaţii statice, ci mai
degrabă pe realizarea unor adaptări favorabile la inevitabilele modificări ce apar în timp
(Moyers, Proffit).
2.7.Rotaţiîle faciale .
Alături de creşterea suturală, care dă dezvoltării masivului facial o direcţie radiară,
intervine şi modelarea care rotunjeşte relieful facial sub înfluenţa factorilor funcţionali
(Enlow, Scott).
Bjork menţionează că dezvoltarea masivului facial se face de-a lungul unei linii curbe, iar
Meredith, Moyers subliniază că etajul inferior creşte mai mult decât cei. nazal după vârsta de
6 ani:. -.
Rotaţia facială anterioară
Este-determinată de următoarele tulburări:
♦dezvoltarea predominantă a planumului bazei craniului, o
creştere deficitară a clivusuiui bazei craniului şi a mandibulei;
♦ creşterea verticală excesivă a zonei nazo-septo-maxilare; ♦dezvoltarea.,
deficitară în plan..-vertical a complexului
pterigo-alveolo-maxilar.
Se potîntâlnî 3 tipuri:
Tipul I supraocluzia frontală totală sau parţiaiă cu inocluzie sagitală determinată de
proalveolodenţia superioară şi retrognaţia mandibulară funcţională;
Tipul II supraocluzia frontală totală cu proalveolie şi retrodenţie superioară şi este
agravată de infragnaţia şi infraalveolodenţia laterală.
Tipul III supraocluzia frontală sau totală determinată de o rotaţie facială anterioară şi de o
rotaţie posterioară a mandibulei.
Rotaţia facială posterioară (a complexului nazo-septo-maxilar)
este determinată de:
♦dezvoltarea deficitară în plan vertical şi uneori sagital a
complexului nazo-septo-maxilar;
♦ creşterea verticală în exces a complexului pterigo-alveolo-
palatin, asociată cu o creştere a clivusuiui bazei craniului;
Se pot întâlni 3 tipuri:
Tipul / -.sindrom de ocluzie deschisă cu mezoprosopie şi un profil facial concav;
Tipul //-sindrom de ocluzie deschisă cu hiperieptoprosopie. Se asociază infraretrognaţia
superioară, cu o supraalveolodenţie laterală ca urmare a creşterii excesive a complexului
pterigo-alveolo-palatin şi a creşterii normale sau deficitare a complexului nazo-septo-maxilar.
46
A. V. FR ATU
Ortodontie: diaanosiic-ctinică-tratamp.nt
Tipul. III — sindromul >dde ocluzie deschisă cu ocluzie inversă, inocluzie verticală şi
sagitală, determinate de retrognaţia -cu retroalveolodenţie superioară, la care se asociază,
prognaţia raandibulară.
Rotaţiile mandibulare
Pot fi anterioare sau posterioare. :
Rotaţia anterioară a mandibulei
Poate fi determinată de: •
♦dezvoltarea în exces a cltvusului bazei craniului;
♦ dezvoltarea în exces a ramurii ascendente în plan vertical; ♦dezvoltarea în
exces a procesului alveolar cu egresiuriea dentară în zona frontală; '
După aspectul curbei şi .localizarea centrului de rotaţie pot fi evidenţiate 3 tipuri:
Tipul I - are centrul de rotaţie la nivelul ATM-ului şi evoluţia se face către ocluzia adâncă
acoperită; - .. .. ..
Tipul II • — are centrul-de rotaţie la nivelul mărginii incizale a frontalilor superiori şi
evoluţia se face către ocluzia deschisă;
Tipul III - are centrul de rotaţie la nivelul premolarilor şi evoluiază către o
proalveolodenţie bimaxilară cu ocluzie neutrală.. . Se asociază rotaţia anterioară a maxilarului
superior.
Rotaţia posterioară a mandibulei ~
Este determinată de următoarele tulburări:
♦clivusul bazei craniului este redus dimensional, iar mandibula este mult propulsată înainte;
'
♦dezvoltarea deficitară a procesului alveolar în zona frontală, asociată uneori cu o dezvoltare
exagerată a complexului pterigo- alveolo-palatin.
Se descriu 2 tipuri:.
Tipul /-centrul de rotaţie este la niveiul incisivilor şi evoluiază spre
o ocluzie distalizată şi adâncă în acoperiş, cu o retrodenţie sau o retroalveolodenţie
inferioară;
Tipul Ii - centrul de rotaţie este la nivelul premolarilor şi evoluiază
spre o ocluzie distalizată, asociată -cu inocluzie verticală şi
infraalveolodenţie inferioară.
Rotaţia totală facială este condiţionată, pe lângă rotaţiile celor două
maxilare şi de fenomenele creşterii ce au loc la nivelul bazei craniului şi
părţii inferioare a osului frontal.
47
A. V.FRATU
Oriodontie ■ diaarcsiic-clinică-tratament
CAPITOLUL II! DINAMICA ERUPŢIEI DENTARE
Erupţia dentară reprezintă procesul de dezvoltare prin care dintele se deplasează din
poziţia, sa din interiorul osului, de-a lungul procesului alveolar în cavitatea oraiă, până
stabileşte contacte cu antagonistul său.
Este un fenomen de creştere sub-dependenţa unui tipar genetic şi în directă corelare cu
dezvoltarea dintelui.
1.Etapele erupţiei dentare
Erupţia .dentară se desfăşoară în 4 faze succesive:
A. Etapa preeruptivă cuprinde fazele de formare ale mugurilor dentari: proliferarea,
histodiferenţierea,; morfodiferenţierea şi calcificarea coroanelor dentare, care începe (a 4 luni
de viaţă intrauterină pentru incisivii temporari şi la-4 ani după naştere pentru molarii 3.
Dintele se dezvoltă tri toate sensurile;- formându-şr-în jur osul alveolar (Fig.3.1).

Fig.3.1. Stadiile de dezvoltare dentară (după Schour şi Massler).

- ' i-stadiul de inipere 2-stadiu! de proliferare ; 3-stadiul'de hişfodtferenţiere 4-stadiul cfe
apoziţie minerală şi calcifiere.
Apoziţia calcară şi caicificarea debutează încă din săptămâna a 14- a cu incisivii
temporari centrali, continuând ia molarul l temporar în săptămâna a 15-a, la incisivul lateral
inferior şi superior în săptămâna a 16-a, la canin-în săptămâna a 17-a şi la molarul II
temporar în săptămâna a 18-a.
B. Etapa de. migrare intraalveolară apare odată cu începerea dezvoltării şi caloificării
rădăcinii dentare. Coroana dentară migrează vertical, mezial şi transversal (vestibular sau
lingual) în- raport cu dinţii.
48
A. V.FRATU
Oriodontie: diaanostic-clinică-tratament
resorbind ţesutul osos suprajacent prin osteoclazie. Procesul alveolar se dezvoltă vertical prin
apoziţie osoasă- în zona de formare a apexului dentar. Direcţia de migrare dentară este
dirijată de gubernaculum dentis, care este un cordon epitelial fibrozat, ce leagă fiecare
mugure dentar de mucoasa gingivală. Drumul pe' care îl va parcurge dintele în erupţia sa
intraosoasă poartă denumirea de “iter dentis” (Serres, Galippe).
C. Etapa intraorală sau preocluzală corespunde cu perforarea mucoasei gingivale şi
migrarea dentară până la contactul cu. dinţii antagonişti. Toţi dinţii migrează vertical până la
întâlnirea unui obstacol dentar sau gingival, unde stabileşte contacte.
Migrarea în plan sagîta.l este diferită în funcţie de grupurile dentare. Astfel, incisivii şi
molarii superiori şi inferiori migrează mezial, grupul canin- premolari superiori şi inferiori
migrează distal, numai incisivii, laterali inferiori pot migra mezial sau distal în funcţie de
spaţiul existent.
în timpul mişcării ascensionale executate de coroană, se produce umplerea fundului
alveolei. Erupţia continuă până când se stabilesc raporturile la nivelul inserţiei epiteliale cu
coletul dintelui şi se echilibrează, în perioada de creştere, erupţia este' activă şi se ‘face
împreună cu osul alveolar, încât raportul coroană/rădăcină rămâne constant (egresiunea
dentară). în alte situaţii, înălţarea dintelui se face prin modificarea raportului
coroană/rădăcină în sensul micşorării implantării acestuia (extruzia dentară).
Dinţii succesioriali (premolarii, caninii şi incisivii permanenţi) ... întâlnesc în decursul
evoluţiei ‘lor ţesutul osos, care-i- separă de rădăcina dinţilor temporari. Apoi evoluţia lor este
în conexiune cu procesul de resorbţie fiziologică.a dinţilor temporari.
 în timpul dezvoltării lor,- germenii dinţilor anteriori ocupă intraosos poziţii şi raporturi
asemănătoare cu cele pe care le au când sunt complet erupţi.
Pentru dinţii permanenţi se pot găsi mai multe tipuri de aranjament intraosos a germenilor
dentari, dar în mod normal mugurii se găsesc încolonaţi unul în spatele celuilalt. Paralel cu
dezvoltarea maxilarului se produce deplasarea vestibulară şi distaiă a germenului incisivului
lateral şi a caninului.
D. Etapa funcţională este legată de atingerea planului de ocluzie şi de intrarea în
funcţiune a dinţilor (Fig.3:2.). Mişcările dinţilor sunt frânate de întâlnirea cu antogoniştii şi cu
dinţii vecini şi de terminarea creşterii radiculare.
Deplasările dentare devin limitate odată cu realizarea contactelor dintre suprafeţele active
ale dinţilor. Pantele cuspizilor de sprijin sau de
49
A.V.FRATU -■ '' - ’ ______. Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
ghidare determină ultimele migrări dentare în vederea unui angrenaj funcţionai interdentar şi
;
care este influenţat-de fortele exercitate pe dinţi în timpul activităţii funcţionale. ■..

Fig.3.2. Stadiile erupţiei dinţilor (după Schour şi Massier)

2. Erupţia dinţilor temporari
Secvenţa erupţiei şi ordinea mineralizării sunt supuse unui determinism genetic, iar viteza
cu care apar grupele dentare este strâns corelată cu dezvoltarea somatică, accelerările în
dezvoltarea acesteia fiind însoţite de accelerări ale erupţiei dentare şi invers.
Având în vedere, cei. doi parametrii caracteristici dezvoltării somatice, greutatea şi
înălţimea, se poate afirma că vitezele de apariţie ale grupelor dentare ..sunt în corelaţie mai
strânsă cu modificările de greutate ale copiilor şi în mai mică măsură cu înălţimea.
La naştere, incisivii- centrali temporari 'superiori şi inferiori au coroanele complet
formate şi o mare parte din rădăcină, incisivii laterali temporari au o rădăcină mai puţin
dezvoltată.
în jurul vârstei de 6-8 luni, încep să-şi facă apariţia primii dinţi temporari în regiunile
anterioare ale maxilarelor.
Odată cu erupţia incisivilor superiori şi inferiori, mandibula va avea
o zonă de sprijin anterioară şi transformările sale vor fi în corelaţie cu dezvoltarea dentiţiei.
Erupţia dinţilor temporari este un fenomen de serialitate. Dinţii erup în grupuri, din 6’ în
6 luni, cei ai arcadei inferioare precedându-i pe cei superiori, cu excepţia incisivilor laterali.
Erup în ordinea lor numerică, cu excepţia caninilor, care erup după primii molari.
Ordinea de erupţie a dinţilor temporari
Erupţia dinţilor temporari începe cu apariţia pe arcadă a incisivilor centrali inferiori.
50
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinica^trstament
i ii - IV III V
0---------------------,6----12--- -18-----24-—-36 luni .
I II IV III V
Apariţia dinţilor temporari se face într-o perioadă de timp caracteristică, de la 6 luni la 2
ani şi jumătate. în literatura de specialitate, erupţia dinţilor temporari este divizată în 3 etape
caracteristice:
❖ etapa I este cea de erupţie a grupului incisiv, care debutează la 6 luni cu erupţia
incisivului central mandibular. Incisivul central maxilar apare la 10 luni, incisivul lateral
maxilar la 11 luni şi la 13 luni incisivul lateral mandibular. La 13 luni erupţia incisivilor este
în mod normal terminată, după. care urmează o pauză de 4-6 luni în care nu erupe nici un
dinte.
❖ etapa a ll-a începe cu erupţia primului molar, urmată de cea a caninului, dinţii
mandibulari erupând. înaintea celor superiori la intervale mici. Molarul I, mandibular erupe la
16 luni, molarul I superior la 16 Suni + 2 săptămâni. Caninul inferior la 19 luni, iar caninul
superior la 19 luni + 2 săptămâni. Pauza care urmează:este in medie de 4 luni pentru
mandibulă şi de 6 luni pentru maxilar.
❖ etapa a ill-a interesează erupţia molarilor II temporari: molarul II mandibular erupe
la 27 luni, iar cel superior la 29 -30 luni.

Fig.3.3. Reprezentarea schematică a erupţiei dinţilor temporari şi a zonelor dentare calcificate

(după Izard)
51
A. V. FR ATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratament
Erupţia precöce apare atunci când erupţia-primului dinte are loc înainte de 4 luni şi
erupţia în totalitate este terminată la 2 ani.
Erupţia este întârziată când primul dinte apare după un an, iar terminarea erupţiei are loc
după 3 ani.
Variaţiile normale ale erupţiei dinţilor temporari sunt determinate de: »greutatea la
naştere;
♦sexul;
♦vârsta mamei şi numărul de naşteri;
♦momentul naşterii.
Prin erupţia succesivă a dinţilor temporari, maxilarele cresc în partea lor alveolară, etajul
inferior al feţei se măreşte; se stabilesc raporturi constante, mişcările' mandibulei' sunt dirijate
şi de feţele ocluzale ale dinţilor în contact,'-,cu influenţe asupra funcţiei ATM şi musculaturii
oro- faciale, se constituie arcadele'dentare.’Masivul osos facial se adaptează la impulsurile
legate de formarea arcadelor dentare.
Evoluţia arcadelor temporare este legată de:
♦ prezenţa sau apariţia diastemeior fiziologice;
♦apariţia abraziunii fiziologice (atriţia dentară);
 ♦ resorbţia'radiculară urmată de eliminarea dinţilor temporari.
Se creeazăccondiţii şi se pregăteşte terenul pentru evoluţia dinţilor permanenţi. '
3.Erupţia dinţilor permanenţi
în timpui'erupţiei dinţilor permanenţi se produc:
♦ resorbţia rădăcinilor dinţilor temporari;
♦ creşterea rădăcinilor dinţilor permanenţi;
♦creşterea verticală a. proceselor alveolare, prin stimularea activităţii osteogerietice â
ligamentelor alveoio-dentare.
în migrarea eruptivă intra-alveolară, dinţii permanenţi au tendinţa de mezializare,
verticaiizare şi vestibularizare, în raport cu direcţia de creştere a procesului alveolar. în
migrarea lor vestibulară, dinţii permanenţi resorb progresiv suprafaţa longitudinală a rădăcinii
dinţilor frontali- temporari şi se situiază vestibulär, formând o nouă alveolă mult mai
voluminoasă. Dacă procesul de resorbţie nu are loc, rădăcina dintelui temporar devine.un
obstacol şi determină malpoziţia dintelui permanent. Premoi.arii se dezvoltă între. rădăcinile
molarilor temporari omologi şi efectuează o resorbţie centrifugă, migrând vertical şi
vestibulär.
Ordinea şi cronologia de erupţie
în jurul vârstej de 6 ani, molarul 1 permanent perforează mucoasa orală şi se deplasează
către pianul de ocluzie, pentru a se întâlni cu antagonistul său. în fiecare an erupe un grup de
dinţi, cu excepţia
52
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
molarului 3. Din fiecare grup,-dinţii inferiori îi preced-pe cei superiori cu câteva săptămâni
sau iuni, cu excepţia incisivilor laterali-.
6 1 2 4 3 5 7
6 ani--—7----------------------------------------89 10 11 12 13 ani
6 12 3 4 5 7
Cronologia de erupţie este următoarea:
♦ la 6 ani erup primii molari inferiori, primii molari superiori şi
incisivii centrali inferiori;
♦ la 7 ani erup incisivii centrali superiori;
♦ la 8 ani - erup incisivii laterali superiori şi inferiori:
♦ la 9 ani erup caninii inferiori şi primii premolari superiori;
♦ la 10ani erup primii premolari inferiori şi premolarii 2
superiori;
♦ la 11ani erup premolarii 2 inferiori şi caninii superiori;
♦ la 12ani erup molarii 2 inferiori şi superiori;
♦ la 18ani erup molarii 3 inferiori şi superiori.
Limitele de variabilitate în erupţia acestor dinţi sunt mici, de 4-6 luni în perioada crizei de
creştere (6-8 ani până la 12. ani), iar în celelalte perioade, limitele normale de variabilitate
sunt cuprinse între 10-12 luni.
Erupţia dinţilor este mai precoce la .fete comparativ cu băieţii din aceeaşi regiune şi are
loc mai devreme la copiii din mediul urban comparativ cu cei din mediul rural. De asemenea
este influenţată de diferenţele rasiale., efectul climatului şi factorii şocio-economici.
Orice modificare a acestui ritm produce modificări ale spaţiului pentru dinţii vecini, astfel
că în erupţie, incongruenţeie dento-alveoiare sunt cu atât mai frecvente cu cât erupţia este mai
precoce şi mai dezordonată. •
Tipurile cele mai frecvente pentru secvenţa erupţiei dentare (după Massier, Moyers,
Okuya) surit:
 Tipul I - maxilar 6124357
- mandibulă 6 1 2 3 4 5 7
<$> Tipul II - maxilar 6124537
- mandibulă 6 1 2 3 4 5 7
4.Teoriile mecanismului de erupţie dentară
Erupţia dentară constituie o etapă a creşterii generale a maxilarelor în care are loc atât
alungirea rădăcinii, cât şi modelajul funcţional al maxilarelor.
Creşterea maxilarelor joacă un rol important în erupţia dinţilor (Brosh). S-au avansat o
serie de teorii pentru explicarea mecanismului erupţiei active. Nici o teorie nu este capabilă
să explice toţi factorii implicaţi în procesul de erupţie, dar fiecare contribuie la înţelegerea
procesului ca un întreg.
53
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Teoria rolului formării rădăcinii în erupţia dentară (Malassez, Orban, O'Meyer)
Conform acestei teorii, creşterea rădăcinii constituie factorul ce! mai important ai erupţiei
dentare, alături de rezistenţa opusă de planşeul alveolar în momentul în care rădăcină ajunge
în contact cu el. Formarea rădăcinii determină o presiune care poate' genera o resorbţie
osoasă, dar ligamentul în hamac.se opune înfundării. Apoziţia osoasă sub ligament generează
forţa care ajută la ascensiunea dintelui.
Dezvoltarea rădăcinii coincide cu începutul mişcării axiale iniţiale, care duce în final la
perforarea mucoasei.
Liza osoasă are Soc sub acţiunea osteoclastelor, acestea participând şi la procesul de
rizaliză a dinţilor temporari.
Teoria rolului proliferării pulpare (Sicher, Scott)
Această teorie susţine că erupţia este rezultatul puterii de expansiune a pulpei dentare în
dezvoltare, că presiunea intrapapilară ar împinge dintele spre cavitatea orală.
Această creştere intermitentă, alternativă, iniţiază depunerea de noi lamele osoase la
nivelul planşeului alveolar şi determină resorbţia ţesutului osos suprajacent.
Teoria rolului osului alveolar (Koehler, Marcks, Cahill)
Se consideră că erupţia dentară constă într-o serie de evenimente metabolice, care se
produc în osul alveolar (resorbţie şi apoziţîe osoasă), coordonate de foliculul dentar care pare
să propulseze dintele în direcţie axială. Erupţia dentară rezultă din creşterea osoasă.
Teoria vascularizaţiei (Bryer)
Presiunea fluidului tisular de la baza dintelui îl împinge spre cavitatea orală. Acest
gradient'de presiune poate să apară ca urmare a presiunii -sanguine şi a presiunii lichidului
interstîţial, ce pot contribui la mişcarea eruptivă.
Teoria corelaţiilor
Erupţia este un proces complex în care o serie de mecanisme concură la realizarea ei. în
cursul erupţiei se produce redresarea axului şi se formează “alveola secundară definitivă” prin
procesele de apoziţîe şi resorbţie osoasă, concomitente cu cele de creştere radiculară şi de
tracţiune ale fibrelor oblice ale parodonţiului, care prin contracţia lor dezvoltă o forţă de
tracţiune. Erupţia este un proces intermitent, în care alternează fazele active cu cele de
repaus. (Lenzer)
54
A.V.FRATU
Ortodontierdiaanoslic-clinieă-tratânierit
S.VarfaţHle patologice ale erupţiei derîtşre
Modificările ce depăşesc variaţiile normale ale erupţiei dentare sunt dependente de o serie
de factori generali şi locali.
Tulburările de erupţie dentară se referă la:
<$>modificări în ordinea de erupţie;
<$>modificări în cronologia de erupţie: erupţia precoce, erupţia întârziată; ^»modificări
depoziţie sau de înclinare â dinţilor în perioada de erupţie: ectopii, rotaţii, transpoziţii,
incluzii....................................................
Modificările fn ordinea de erupţie dentară constau în erupţia . molarilor 2 permanenţi
înaintea grupului premolar - canin sau schimbarea ordinei de erupţie între canini şi
premolari.' '
Modificări în cronologia de erupţie
Erupţia precoce se apreciază prin discordanţa dintre vârsta biologică osoasă şi erupţia
dentară.
Erupţia precoce este rară.în dentiţiă temporară .şi se manifestă prin: ♦apariţia incisivilor
inferiori în primele zile după naştere;
♦ foliculita expulzivă Capdepont (osteomieiita. sugarului), când foliculii dentari de pe
arcadele alveolare se elimină imediat, neavând formată rădăcina dentară;
Erupţia precoce a dinţilor permanenţi' este întâlnită în:
♦bolile generale care stimulează dezvoltarea somatică şi a rădăcinii dentare: ^
acromegalia juvenilă;
^ hipergonadism;
^ hipertiroidie;
^ bolile febrile care determină o hiperemie periapicală.
♦ infecţiile periapicaie ale dinţilor frontali temporari sau infecţiile interradiculare ale
molarilor temporari, ce grăbesc rizaliza şi creează hiperemia dinţilor permanenţi.
Erupţia întârziată
Întârzierile In erupţia dinţilor temporari apar în:
-$>deficienţele socio-economice (alimentaţie precară calitativ sau cantitativ);
^boli endocrine: hipotiroidia în regiunile guşogene. întârzierile în erupţia dinţilor
permanenţi, în perioadele de criză de creştere, sunt condiţionate de:
♦ factorii genetici: sindrom Down, sindrom Turner;
♦ bolile endocrine: nanism hipofizar, disostoza cleido-craniană, hipogonadism,
hioptiroidism;
55
A. V.FRATU
Ortcdontie: diaanostic-clinicâ-tratamant
♦ carenţe alimentare cronice cu tulburări metabolice consecutive
(rahitismul, hipovitaminozele).
Factorii locali ce influenţează erupţia dentară sunt:
♦ persistenţa dinţilor temporari prin întârzieri In resorbţia radicuiară;
♦reducerea de spaţiu prin deplasări ale dinţilor vecini;
♦ existenţa unor formaţiuni “praevia” în calea dinţilor de erupţie: meziodens,
odontoame, chisturi radiculare sau foliculare;
♦ osteoscleroza sau hiperostoza pereţilor alveolari care nu permit resorbţia ososă ce
precede erupţia dentară (maladia Lobstein, sindromul Duchateau).
Timpul necesar unui dinte pentru atingerea planului de ocluzie din momentul apariţiei lui
în cavitatea orală este de câteva săptămâni pentru dinţii temporari, iar pentru dinţii
permanenţi între 2-4 luni: 9 săptămâni pentru incisivi şi canini, 12 săptămâni pentru
premolari şi 10-12 săptămâni pentru molari.
Aprecierea vârstei dentare oferă informaţii pentru selectarea metodelor de tratament în
cazul cariei dentare sau alegerea momentului pentru extracţia dinţilor temporari.
56
A.V.FRATU
Ortodontie: diaonostic-clinică-tratament
CAPITOLUL IV DEZVOLTAREA OCLUZIEI
1.Etapele de dezvoltare ale ocluziei
Dezvoltarea şi funcţionarea normală a aparatului dento-maxilar, a ocluziei dentare sunt
schematizate genetic, reglate de sistemul neuro- endocrin şi dirijate de pantele cuspidiene ale
incisivilor, premolarilor şi molarilor. Rapoartele ocluzale şi articularea dentară se modifică în
cursul ontogenezei paralel cu permutaţiile dentare.
1.1.Relaţiile mandibulo-maxilare în viaţa intrauterină
într-un stadiu timpuriu al dezvoltării intrauterine există posibilitatea unei protruzii
mandibulare, care dispare sigur în perioada a 64-110-a zi, creşterea mandibulei fiind
întârziată faţă de cea a maxilarului, astfel că înainte de naştere apare distinct o retruzie
mandibulară. Ea este prezentă la naştere ca o retrognaţie mandibulară sau un prognatism
maxilar.
La naştere, rebordurile alveolare realizează ocluzia. Dacă eie sunt aduse în contact se vor
întâlni în regiunea viitorului molar 1 temporar. în viitoarea regiune incizală există un spaţiu
care poate sugera adaptarea la mamelonul mamei în timpul suptului. De obicei se inchidela 5-
6 luni, cu puţin timp înainte de erupţia incisivilor temporari.
La naştere; funcţia aparatului dento-maxilar constă în Completarea actelor esenţiale ale
vieţii ca: sugerea, deglutiţia, respiraţia.
în perioada de sugar; prin suptul natural, musculatura mandibulară este solicitată prin
mişcările de propulsie şi se realizează prima mezializare a mandibulei.
Ocluzia dentară trece prin 6 faze evolutive, de la vârsta primei copilării la adolescenţă.
1.2.0cluzia în dentiţia temporară
Prima etapă:
Dentiţia temporară are un triplu rol:
❖să asigure funcţia masticatorie la copil;
❖să contribuie la dimensiunea verticală a etajului inferior;
❖să păstreze spaţiul dinţilor permanenţi şi să ghideze erupţia lor.
Ocluzia dinţilor temporari apare Ia un an după naştere, odată cu realizarea contactului
dintre incisivii inferiori şi cei superiori. Ocluzia se
57
A VFRATU.
Ortodontie: diagnostic-clinică-tratament
stabilizează la 1,6 ani, când apar primii molari temporari şi se produce prima înălţare a
ocluziei.
Dinţii temporari posteriori sunt în ocluzie, cuspidul mandibular articulează chiar înaintea
cyspidului maxilar corespondent, iar cuspîzii mezio-linguali ai molarilor maxilari stabilesc
ocluzia în fosa centrală a molarilor mandibulari, în timp ce incisivii au o poziţie verticală.
Molarul II temporar este de obicei în sens mezio-distai mai mare decât cel maxilar, dând
naştere la planul post-iacteal, un element de o importanţă clinică deosebită (Fig.4.1.).
In mod normal acest plan poate să fie în linie dreaptă sau o treaptă uşor mezializată. Acest
raport este preluat de molarii 1 permanenţi cu stabilirea unor rapoarte de ocluzie neutrală,
condiţie esenţială pentru dezvoltarea unei ocluzii normale în dentaţia permanentă. Planul
post- Iacteal în treaptă mezializată poate determina o ocluzie mezializată în dentaţia
permanentă, dacă apare o dezvoltare în exces a mandibulei (prognaţie mandibulară anatomică
sau funcţională prin conducere cuspidiană) sau pierderea precoce a molarului I! temporar şi
migrarea molarului 1 permanent.
în aceeaşi situaţie de plan post-Iacteal drept se ajunge la o ocluzie neutrală, dacă
mandibula are o creştere suplimentară în perioada 4-6 ani comparativ cu a maxilarulului
superior, şi dacă molarul 1 inferior ocupă spaţiul suplimentar disponibil după permutarea
molarului II temporar cu premolarul 2 definitiv.
Planul post-Iacteal în treaptă distalizată, considerat anormal, conduce la o ocluzie
distalizată în dentaţia permanentă.
în legătură cu ocluzia la nivelul caninilor, cuspidul caninului - superior trebuie să vină
foarte exact în interlinia dintre primul molar temporar şi caninul inferior.

Fig.4.1. Poziţiile planului post-iacteal a-plan post-iacteal vertical b- plan post-iacteal în

treaptă mezializată c- plan post-iacteal în treaptă distalizată
56
A. V.FRATU
Ortodontiei.diaanostjc-clinicăytratamdnt
în plan transversal, cuspizii vestibularî ai mblarilor superiori şi muchiile incizale ale
dinţilor frontali superiori depăşesc1 în afară cuspizii sau muchiile omologe ale dinţilor
inferiori.
în planul vertical, supraacoperirea frontală de 14 este considerată normală.
Se pot observa două tipuri âe arcade dentare (după Baume):
Tipul I - arcada Cu spaţii interdentare;
. Tipul II - arcada fără spaţii interdentare.
Drintre spaţieri, două sunt mai frecvent observate în vecinătatea caninilor: mezfal faţă de
caninul arcadei superioare şi poate să indice o tendinţă de mezializare dacă coincide cu
rapoarte molare 1/1 şi distal faţă de caninul mandibular.
Acestea au fost numite “spaţii ale primatelor* (Seipl) şi provin de la poziţia primitivă a
germenilor dentari. Amold şi Baril consideră că acestea nu se vor modifica şi dacă totuşi
există această tendinţă, va fi mai ales de reducere.
Prezenţa diastemelor dinţilor temporari asigură un prognostic bun pentru erupţia dinţilor
definitivi şi realizarea unei ocluzii normale, în schimb" absenţa acestora măreşte posibilitatea
apariţiei disarmoniilor dento- maxilare cu înghesuire dentară.
La persoanele cu o masticaţie viguroasa,', la care predomină alimentele de consistenţă tare
(legume, fructe), suprafeţele ocluzale ale dinţilor temporari suferă o atriţie mai accentuată.
Această remodelare a interferenţelor cuspidiene permite mandibulei, care creşte mai mult
decât maxilarul în această perioadă, să ocupe o poziţie mai anterioară. Se realizează cea de-a
doua mezializare a mandibulei, respectiv a ocluziei dentare cu rapoarte cap la cap la nivelul
incisivilor temporari, iar planul post-lacteal este în treaptă mezializată.
Supraacoperirea verticală descreşte progresiv în timpul dentiţiei primare, reflectând
maturaţia scheletală.
Modificarea tiparelor ocluzale evocă răspunsuri neuro-musculare care modificându-se
schimbă morfologia scheletală şi în final pot produce malocluzii severe.
După realizarea arcadelor dentare, ia mandibulă lipseşte spaţiu! retromolar, marginea
anterioară a ramului ascendent al mandibulei este dispusă înapoia feţei distale a molarului II
temporar, iar mugurele molarului
1 permanent se găseşte în acest ram. în perioada 3-6 ani, prin procesul de resorbţie al
porţiunii anterioare şi prin apoziţie osoasă la nivelul marginii posterioare a ramului
mandibulei, se creează spaţiul retromolar necesar erupţiei fără dificultate a molarului 1
permanent.
La maxilar, câmpul retromolar se formează prin apoziţie periostală pe faţa posterioară a
tuberozităţii.
59
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
în aceste cazuri, copilul poate să execute fără efort sau obstacole ocluzăle mişcări de
iateralitate şi mişcări antero-posterioare aie mandibulei.
între 4-6 ani, când procesul alveolar se dezvoltă sagital şi transversal, se remarcă spaţieri
interdentare care transformă ocluzia prin angrenaj în ocluzia intercalată la canin. în spaţiul
precanin superior pătrunde aproape întreaga coroană a caninului inferior, cuspidul acestuia
ajungând până la mucoasa interdentară. Caninul superior pătrunde în spaţiul retrocanin
inferior. Acest raport favorizează:
♦ dezvoltarea sagitală a procesului alveolar din zona frontală prin tracţiuni stimulative
la nivelul suturii incisivo-canine;
♦ blocarea mişcărilor mandibulei, cu înhibarea creşterii sagitale.
De la 5-6 ani, arcada dentară trece de la forma de semicerc ia cea de semielipsă.
■ Semnele dentiţiei primare (Moyers, Proffit, Graber. Mills):
♦ dinţii frontali spaţiaţi;
♦spaţii între dinţii temporari;
♦ overiet şi overbite mic;
♦ plan post-lacteal vertical; :
♦ relaţii de clasa I molare şi cuspidiene;
♦ poziţia aproape verticală a dinţilor anteriori;
♦forma de semicerc a arcului dentar.
Pot să apară modificări:
<S>de formă ale arcadelor: ■
♦ arcada superioară în formă de V cu vestibulopoziţia zonei . incisivo-canine, semn de
compresiune de maxilar sau protruzie de
maxilar datorată obiceiurilor vicioase sau disfuncţiilor;
♦ arcada inferioară în formă de trapez prin turtirea arcului frontal mandibuiar;
<$>de ocluzie:
♦ocluzia adâncă acoepriţă (în capac de cutie) de natură genetică; ♦ocluzie deschisă produsă
prin interpoziţii;
♦absenţa atriţiei dentare ce poate determina două tulburări de ocluzie în sens sagital: .
^mandibula poate aluneca mezial pe pantele caninilor superiori determinând o prognaţie
mandibulară funcţională sau
o retrognaţie superioară cu ocluzie inversă frontală;
^mandibula poate aluneca pe pantele distale ale caninilor superiori, determinând o
retrognaţie mandibulară sau proalveolodenţie superioară cu ocluzie distalizată;
♦incongruenţe dento-alveolare prin lipsa spaţierii dentare.
60
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinica-tratament
Comportamentele musculare -anormale, ticul de propulsie, de sugere a buzei inferioare,
asociate cu absenţa atriţiei sau cu abraziune patologică pot cauza: pseudoprognaţia
mandibulară, laterodeviaţia mandibulară, ocluzii încrucişate.
O dentiţie temporară normală permite practicianului să fie optimist în legătură cu
dezvoltarea unei dentiţii mixte sau permanente normale.
1.3.Ocluzia în dentiţia mixtă
 în perioada dentiţiei mixte, rapoartele - interdentare se modifică paralel cu procesele de
involuţie ale dinţilor temporari şi de dezvoltare ale proceselor alveolare, ce urmează să
cuprindă dinţii permanenţi în erupţie.
Etapa a-ll-a începe cu erupţia şi angrenarea molarilor 1 permanenţi. între 5-7. ani erup
molarii 1 permanenţi inferiori, apoi la un interval de 6-12 luni urmează erupţia celor superiori
şi stabilirea rapoartelor de ocluzie normală (cheia de ocluzie Angle). Cuspidul mezio-
vestibular al molarului 1 permanent superior se angrenează în foseta mediovestibulară a
molarului 1 permanent inferior. Molarii 1 permanenţi inferiori migrează corporal în direcţie
meziaiă, verticală şi vestibulară până la realizarea contactului cu dinţii antagonişti.
Mezializarea molarilor este posibilă prin deplasarea meziaiă a molarilor temporari în spaţiul
retrocanin sau ca urmare a pierderii molarilor II temporari şi ocuparea surplusului de spaţiu.
înclinarea vestibulară a molarului 1 inferior este posibilă numai în condiţiile dezvoltării
sagitale şi transversale a procesului alveolar (Fig.4.2.).

Fig.4.2. Erupţia molarilor 1 permanenţi la vârsta de 6 ani şi erupţia incisivilor centrali

inferiori (după Proffit)
Molarii 1 permanenţi superiori erup la 6 luni după cei inferiori, angrenajul iniţial este
“cuspid-cuspid” şi se remarcă o dezvoltare
61
A V.FRATU
Ortadontie: diaanostic-clinică-tratament
importantă -în sens sagitâJ a’masivului facial şi a procesului alveolar superior, printr-o
activitate intensă la nivelul suturilor.
Erupţia molarilor 1 permanenţi şi stabilirea rapoartelor de ocluzie neutrală în asociere cu
erupţia incisivilor inferiori şi superiori determină cea de-a doua înălţare fiziologică a ocluziei;
Pentru menţinerea'unei ocluzii fiziologice normale trebuie realizate următoarele cerinţe:
;
-
^raport neutral la nivelul molarilor; - •^sistemul heticoidal al feţelor ocluzale molare;
•^orientarea axelor rrioiaritor 1 permanenţi în direcţia presiunilor maxime din timpul
masticaţiei.
Etapa a lll-a cuprinde erupţia incisivilor între 5-8 ani, care împreună cu molarii 1
permanenţi stabilesc limitele meziale şi distale ale spaţiului disponibil pentru erupţia
caninului şi a premolarilor.
Incisivii centrali inferiori erup după molarii 1 permanenţi într-o poziţie linguală faţă de
predecesorii lor temporari, iar dacă există spaţiul necesar, presiunile exercitate de
musculatura limbii împing înainte coroanele dentare pe o arcada alveolară corespunzătoare.
în sens vertical vor veni în contact cap la cap cu marginile incizale ale incisivilor centrali
temporari superiori.
Incisivii centrali superiorF erup după cei inferiori între 7-8 ani, într-o poziţie palatinală
faţă de omologii lor-temporari şi migrează vertical, vestibuiar şi distal până la întâlnirea
antagoniştilor, în raport cu forţa musculară labială, linguală şi spaţiul necesar (Fig.4.3.).
Fig.4.3. Erupţia incisivilor.laterali ia vârsta de 8 ani (după Proffit)
Incisivii laterali superiori erup după incisivii centrali într-o poziţie palatinală, iar alinierea
lor este posibilă numai prin folosirea spaţiului precanin.
S2
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Incisivii laterali inferiori, mai -mari decât .'predecesorii lor, erup lingual, iar alinierea lor
pe arcadă este posibilă prin djstalizarea caninului temporar în spaţiul post-canin sub- acţiunea
presiunilor linguale. Dacă spaţiul este insuficient ei rămân blocaţi în- erupţie de dinţii vecini.
Se recomandă extracţiile dentare cu dirijarea erupţiei caninilor permanenţj..
Dacă rizaliza incisivilor centrali temporari este-întârziată, incisivii centrali permanenţi
erup palatina! şi realizează angrenajul invers, care se poate transforma în ocluzie inversă
frontală.
în cazurile de disfuncţii sau. obiceiuri vicioase poate apare o proalveolodenţie superioară
cu o inoduzie sagiţală. pozitivă şi ocluzie adâncă în acoperiş. ■ ■
Etapa a IV-a caracterizează erupţia grupului canini-premolari şi se desfăşoară între 9—11
ani.
Caracteristic pentru această;etapă este prezenţa unui surplus de spaţiu, premolarii şi
caninul având o sumă mezio-distală mai mică decât a. dinţilor temporari al căror loc îl ocupă
pe arcadă.
Dezvoltarea favorabilă a ocluziei. în'această regiune depinde de 4
factori:
❖ secvenţa favorabilă de erupţie;
❖spaţiul disponibil pentru dimensiunea dinţilor permanenţi;
❖realizarea unor relaţii molare normale;
❖o relaţie vestibulo-orală favorabilă a proceselor alveolare.
Păstrarea integrităţii arcadelor dentare temporare până la vârsta pierderii fiziologice a
dinţilor are un rol decisiv pentru schimbarea armonioasă a dinţilor,deoarece are funcţia de
zonă de sprijin. Zona de sprijin este importantă şi pentru dezvoltarea verticală a ocluziei.
La mandibulă, erupţia dentară trebuie să înceapă cu caninul şi să continue cu premolarul
1, premolarul 2 şi molarul 2 permanent. Se pot alinia incisivii laterali prin deplasarea lor
vestibulară, coroana incisivului inferior deplasându-se vertical, mezial şi vestibular.
Dacă premolarul 1 erupe înaintea caninului se constată o deplasare şi o înclinare mezială
a, premolarului 1, care blochează deplasarea normală a caninului, în' cadrul unei incongruenţe
dento- alveolare (Firu, Moyers, Proffit). Erupţia premolarului 2 înaintea caninului, datorită
pierderii precoce a molarului II temporar, determină o deplasare meziaiă a molarului 1
permanent şi a celor doi premolari, cu reducerea semnificativă a spaţiului pentru canin, care
va erupe într-o poziţie ectopică (Fig.4.4).
La maxilar, premolarul 1 erupe înaintea caninului în locul molarului
1 temporar printr-o migrare verticală, mezială şi vestibulară şi efectuează o mişcare de rotaţie
şi se angrenează cu muchia distală a premolarului 1 inferior şi faţeta mezială a premolarului 2
deja erupţi.
63
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratament

Fîg.4.4 Stadiul de erupţie dentară la vârsta de 9 ani, respectiv 11 ani-(după Proffit)

Caninul superior migrează în interiorul arcadei alveolare în direcţie mezială, verticală şi
palatinală. în erupţie produce mezializarea incisivilor şi închiderea sau reducerea diastemei.
Migrează în spaţiul precanin şi se înclină vestîbuiar pentru a se angrena cu muchia distală a
caninului inferior şi faţeta mezială a premolarului 1 inferior/deja erupţi (Graber, Chateau).
Premolarul 2 superior erupe după canin printr-o migrare verticală mezială şi vestibulară
dirijată de pantele cuspidiene distale ale premolarului 2 inferior şi pantele meziale ale
molarilor 1 permanenţi. Realizează o. mică rotaţie mezio-palatinală pentru o angrenare a
cuspidului mezio-palatinal cu foseta marginală distală a premolarului 2 inferior (Firu, Graber,
Chateau, Moyers).
Caninul şi premolarul 1 superior au rol important în ghidarea anterioară şi laterală â
mândibulei,1 alături de grupul incisiv.
Premolarii sunt primii eare'oferă cuspizi de sprijin, pe cei mezio- palatinali, care vor
pivota în mişcările de masticaţie în fosetele marginale distale ale dinţilor omologi inferiori.
Cuspidul vestibular ai premolarului .1 superior începe să participe alături de canin la ghidarea
laterală a mişcărilor maridibulare. "Prin cuspidul vestibular, premolarul 1 inferior
îndeplineşte alături de canin rolul' de ghidare în mişcările excentrice ale mandibulei, iar prin
cuspidul său lingual, care se angrenează în foseta marginală a omologului său superior,
îndeplineşte rolul de sprijin în menţinerea înălţimii ocluziei dentare.
1.4.0cluzia în dentaţia permanentă
Etapa a Vra corespunde erupţiei molarilor 2 permanenţi între 10-12 ani ia fete şi 12-16 ani
fa băieţi. în mod normal, molarii 2 inferiori erup
64
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
înaintea celor superiori şi prin realizarea contactului ocluzal cu dinţii antagonişti, determină
cea de-a 3-a înălţare de ocluzie, condilii mandibulari adaptându-se complet celor două
versante.
în erupţia lor verticală, molarii 2 permanenţi efectuează o migrare mezială asociată cu una
transversală-şi erup cu o înclinare palatinală a suprafeţei lor ocluzale.
în migrarea lor mezială, axul acestor dinţi se redresează şi suprafaţa ior ocluzală devene
orizontală, paralelă cu planul convenţional de ocluzie (Fig.4.5.).

Fia.4.5. Erupţia molarilor 2 permanenţi ta vârsta de 12 ani (după Proffit)

Această înclinare în plan transversal, cu redresarea suprafeţei ocluzale este posibilă numai
în condiţiile alungirii proceselor alveolare.
Migrarea incompletă sau anormafă a acestor dinţi ' determină stabilirea unor malocluzii ce
se repercutează asupra mişcărilor excentrice ale mandibulei, asupra modelării normale a
condilîlor mandibulari, provocând deplasări, înclinări sau rotaţii secundare ale dinţilor vecini.
Aria amplă de mişcări ale mandibulei în pian orizontal se limitează în sens sagital şi lateral
după erupţia funcţională a molarilor 2 permanenţi la 0,2- 0,5 mm (freedom of centric),
însoţită de. desocîuzia molarilor şi alunecarea verticală a marginilor incizale ale incisivilor
inferiori pe pantele palatinale ale incisivilor superiori, în mod normal tot cu 0,2-0,5 mm
(vertical centric).
. Etapa a Vl-a este finalizată o.dată cu erupţia celor 4 molari 3 permanenţi între 16-25 ani.
Erupţia; molarului 3 inferior stimulează alungirea şi lărgirea arcadei inferioare, prin resorbţia
marginii anterioare a ramurii ascendente a mandibulei şi apoziţia pe marginea posterioară şi
pe faţa externă a regiunii angulare. în acest fel, mandibula se deplasează înainte şi în jos,
alungind şi coborând ramura ei orizontală împreună cu
65
A V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-cUnică-tratament
arcada alveolară suprajacentă, favorizând înălţarea ocluziei, cu reducerea supraocluziei
frontale.
înclinarea mezială a molarului inferior în faza preeruptivă determină mezializarea tuturor
dinţilor situaţi anterior, care se manifestă prin apariţia incongruentelor dento-alveolare în
zona frontală. Numai dezvoltarea bazei mandibulare rezolvă această incongruenţă în mod
spontan (Fig.4.6.)
Fig.4.6. Erupţia dentară Ia vârsta de 15 ani -erupţia molarilor 3 permanenţi (după Proffit)
Erupţia molarului 3 superior poate determina o vestibularizare a incisivilor laterali
superiori şi o tendinţă de mezializare a dinţilor, în absenţa dezvoltării proceselor alveolare în
plan sagital, la nivelul suturii palato- maxilare.
în evoluţie, ocluzia prezintă modificări ce se manifestă prin deplasarea sau înclinarea
mezială a dinţilor situaţi anterior dintelui în erupţie, deplasare determinată de creşterea în jos
şi înainte a proceselor alveolare şi a bazelor osoase maxilare, uzură interproximală. Punctele
de contact se transformă în suprafeţe de contact şi se reduce supraocluzia frontală.
La sfârşitul perioadei eruptive a molarilor 3 se definitivează dimensiunile elementelor
aparatului dento-maxilar în cele 3 planuri, încheindu-se procesele de creştere sau dezvoltare.
Arcadele aiveolo-dentare sunt înscrise între masele musculare labio-genio-faringiene, pe
de o parte şi muscultura linguaiă, pe de altă parte. Alinierea armonioasă a dinţilor pe arcadele
alveolare, realizarea rapoartelor neutrale interdentare şi înclinările dentare sunt determinate
de dimensiunea „tunelului circumscris de musculatură şi de dimensiunea bazelor maxilarelor
pe care se implantează procesele alveolare" (Philipe, Moss, Chateau)'
66
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratament
Ocluzia trebuie privită sub aspectul morfologic şi funcţional al celor 3 articulaţii:
temporo-mandibulare, dento-dentare, dento-alveolare.şi sub aspectul reglării neuro-
musculare.. ■■■■•>.
2,Ocluzia statică
în plan sagital şi ocluzal
Grupul molar — Primul molar sQperior se angrenează prin cuspidul său mezio-vestibular
(cuspid de ghidare) cu foseta medio-vestibulară a primului molar inferior (cheia de ocluzie a
lui ANGLE). Cuspidul mezio- palatinal (cuspid de sprijin) se angrenează în foseta centrală a
primului molar inferior pe care „pivotează" în- mişcările de lateralitate. Cuspidul disto-
palatinal al primului molar superior (cuspid de sprijin) se angrenează în foseta marginală a
primului molar inferior.
în mod anormal, şanţul vestibular sau medio-vestibular al molarului
1 inferior poate fi situat înaintea vârfului cuspidului mezio-vestibular al molarului 1 superior
(raport mezializat) sau înapoia acestuia (raport distalizat). • , -
Grupul canin — Caninul superior, prin cuspidul său vestibular, vine în contact cu spaţiul
dintre caninul inferior şi primul premolar, iar caninul inferior vine în raport prin cuspidul său-
vestibular cu spaţiul dintre incisivul lateral superior şi caninul superior. în mod anormal,
cuspidul vestibular al caninului inferior poate fi situat înaintea interliniului incisiv lateral-
canin superior şi este vorba de raport mezializat, sau înapoia acestuia şi raportul este
distalizat.
Grupul incisiv — Incisivii superiori depăşesc înainte marginile incisivilor inferiori, care
se sprijină pe cingulum-ul antagoniştilor (raport de psalidodenţie). Putem întâlni:
 ♦ Incisivii superiori vin în contactcap la cap cu cei inferiori;
♦ Incisivii superiori depăşesc marginile incisivilor inferiori, rămânând un spaţiu de
inocluzie măsurat în mm. - inociuzie sagitaiă (overjet);
♦ Incisivii superiori sunt depăşiţi înainte de cei inferiori:
^cu contact interdentar (ocluzie inversă frontală);
=^cu spaţiu de inocluzie (inocluzie sagitaiă negativă).
Urmărind feţele ocluzale ale arcadelor dentare se poate observa o continuitate a cuspizilor
şi a şanţurilor intercuspidiene în sens mezio- distal.
Există 4 arcade cuspidiene (Firu):
<S> o arcadă liniară, sinuoasă, de ghidare, descrisă de cuspizii vestibulari ai dinţilor
laterali superiori şi continuându-se cu marginile incizale ale dinţilor frontali;
<î> o arcadă liniară descrisă de cuspizii vestibulari ai dinţilor laterali inferiori, care se
continuă cu marginile incizale ale frontalilor inferiori,
67
A. V.FRA TU
Ortodontie: diaanostic-clinicä-tratament
această arcadă articulânsu-se cu şanţurile intercuspidiene ale lateralilor superiori; ;
. <$> o arcadă descrisă de cuşpizii palatinali ai dinţilor laterali superiori (arcada
cuspidiană de sprijin) care se continuă cu cingulum-ul dinţilor frontali.-Se articulează cu
şanţul intercuspidian al dinţilor laterali inferiori;
<î> cuspizii linguali.ai dinWor laterali-inferiori formează o arcadă cuspidiană de ghidare,
care se continuă cu cingulum-ul dinţilor frontali inferiori (Fig.4.7.). ,

Fig.4.7. Arcadele cuspidiene âle feţelor 1 ocluzale ale arcadelor dentare, ale marginilor
incizale alffdinţilor’frontali inferiori şi'"ale feţelor palatinale ale frontalilor superiori
Dinţii laterali, premolarii şi molariiau două categorii de cuspizi: cei de sprijin, situaţi
înăuntrul suprafeţei de. ocluzie, care suportă presiunile maxime din timpul masticaţiei şi cei
de ghidare, situaţi în afara suprafeţelor ocluzale, care conduc mişcările de propulsie-
retropulsie şi de lateralitate ale mandibulei. - -
în intercuspidarea maximă1 există contacte interdentare pe pantele externe şi. interne
ocluzale ale cuspizilor de sprijin şi pe pantele interne funcţionale ale cuspizilor de ghidare.
68
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-traiament
;
în plan transversal ■ -
 în plan transversal, dinţii superiori sunt poziţionaţi mai vestibular faţă de dinţii inferiori.
Dinţii laterali inferiori au o înclinare axială linguală, In timp ce dinţii laterali şi frontali
superiori !au o înclinare vestibulară.
La arcada superioară, toţi dinţii sunt înclinaţi vestibular, formând un unghi deschis
palatinal-de 5° la dinţii laterali şi de 15° la incisivi. înclinarea dinţilor frontali inferiori este
vestibulară, formând un unghi de 5° deschis vestibular, iar dinţii laterali inferiori au o
înclinare linguală de 5°- 8°.
Anomaliile dentare în acest plan şe exprimă prin: . .. .
❖ angrenaj invers;
<$> ocluzie inversă unilaterală sau bilaterală»
❖ ocluzia, inversă totală;
❖ ocluzia -tinguaiizată, în tulburările grave de dezvoltare ale mandibulei, In care
pantele externe ale cuspizilor vestibulari ai dinţilor laterali inferiori articulează cu pantele
interne ale cuspizilor palatinali superiori.
în plan vertical
în mod normal,-dinţii frontali superiori acoperă pe cei inferiori în 1/3 lor incizală
realizând ocluzia psalidodontă.
în mod anormal, dinţii frontali superiori sau inferiori depăşesc mai mult planul ocluzal
funcţional şi vorbim. de supraocluzie (overbite) determinată de:
_ ♦supraalveolodenţie superioară sau inferioară (etajele feţei suntegale);
♦infraalveolodenţie superioară sau inferioară (etajul inferior este micşorat).
Supraacoperirea este de mărimi diferite: 1/2, 2/3 sau 1/1 (când toată faţa vestibulară a
incisivilor inferiori este acoperită).
Sunt situaţii în care dinţii frontali sau laterali nu ajung la planul ocluzal funcţional:
infraocluzie, ocluzie deschisă şi se stabileşte în mm prin măsurarea spaţiului dintre cuspizii şi
fosetele- antagoniste la dinţii laterali sau între marginile incizale ale dinţilor frontali.
Ocluzia deschisă poate fi determinată de:
❖ingresiunea sau intruzia ^dinţilor frontali superiori prin suprasolicitare sau hiperostoză
alveolară;
❖infraalveolodenţie superioară-sau inferioară, prin dezvoltarea insuficientă a proceselor
alveolare în zona frontală, asociată cu o rotaţie posterioară a maxilarelor. Nu se asociază cu
modificări în proporţia etajelor. .
❖inocluzia frontală determinată de tulburări de dezvoltare în exces în zona laterală, când
se produce şi o creştere dimensională a etajului
69
A. V.'FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinicâ-tratament
inferior, situaţie pe ■care© întâlnim fln supraalveolodenţiile laterale asociate cu o rotaţie
posterioară a mandibulei sau maxilarului, observate în bolile genetice sau metabolice.
3.0cluzia funcţională
Termenul de ocluzie dentară este folosit pentru a exprima un raport static între dinţi: între
cuspizii şi fosetele dinţilor antagonişti. Articularea dentară reprezintă analiza'aspectelor
funcţionale: raporturile dinţilor- în timpul mişcărilor funcţionale.
Relaţiile ocluzale trebuie‘-'înţelese într-o viziune dinamică, ele referindu-se la poziţiile
variate ale mandibulei faţă -de maxilar, la deplasările mandibulei şi la mişcările funcţionale
ale acesteia. Aceste mişcări sunt influenţate de morfologia ocluzală, adică de : acele elemente
morfologice care participă la funcţionalitatea ocluzală (loniţă, Petre).
Elementele de morfologie ocluzală sunt:
♦ cuspizii;
♦ crestele marginale:
♦fosetele;
♦marginea liberă a dinţilor maxiiari-şi mandibulari;
♦faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari.
O ocluzie funcţională are câteva caracteristici de bază care permit menţinerea stării de
sănătate a dinţilor, ţesuturilor de susţinere, muşchilor, articulaţiei temporo-mandibulare şi
tuturor celorlalte ţesuturi ale aparatului dento-maxilar.
Relaţia centrică reprezintă cheia de boltă pentru funcţionarea şi sănătatea ATM şi se
caracterizează printr-o poziţie a condililor faţă de craniu independentă faţă de raporturile
dento-dentare, rămânând constantă toată viaţa. Ea poate fi definită ca “poziţia cea mai înaltă,
cea mai posterioară şi neforţată a condililor în cavitatea glenoidă”. Este o poziţie determinată
de ligamentele ATM, de tonusul musculaturii aparatului dento-maxilar şi poate fi
materializată prin axa balama a condililor şi o dimensiune verticală optimă.
Rotaţia pură a condililor se realizează în jurul unei axe balama terminale (ABT) şi
materializează poziţia de relaţie centrică.
Axa balama terminală este definită ca o axă imaginară care trece prin cei doi condili
mandibulari, când aceştia realizează o mişcare de rotaţie pură în timpul deschiderii şi
închiderii gurii pe o distanţă de 20 mm.
intercuspidare maximă (IM)
Intercuspîdarea maximă este cea mai frecventă poziţie funcţională mandibulo-craniană,
cu numărul' de contacte dento-dentare maxim, cu stabilitatea şi suprafaţa cea mai mare
posibilă a acestor contacte.
70
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
în poziţia' de intercuspidare maximă se constată i o contracţie voluntară maximă a
muşchilor masticatori. . ’ -
L.ong centric este deplasarea din intercuspidare maximă (JM) Tn relaţie centrică (RC).
Mandibula are posibilitatea să execute o uşoară glisare considerată fiziologică şi fără nici o
legătură cu derapările mandibulei. Se realizează pe o-distanţă de 0,3-1,3 mm.
Deplasarea mandibulei (glisarea) se poate realiza cu modificarea dimensiunii verticale
(Posselt) sau se produce în plan strict orizontal, fără modificarea dimensiunii verticale
(Dawson). . . . .
Point centric — glisarea mandibulei din IM în RC nu se produce, cele două poziţii
funcţionale şi diagnostice fiind reprezentate de acelaşi punct. Este favorizată de existenţa
unor stopuri oduzale reprezentate de contacte dento-dentare foarte strânse.
Rapoartele interdentare normale se - realizează printr-un. lung proces de adaptare a
mecanismelor de reglare a dezvoltării, osoase, de la naştere la senescenţă, ale dirijării erupţiei
de la migrarea .dinţilor până la faza funcţională şi ale deprinderii unor mişcări mandibulare,
care se imprima în memorie’şi se reproduc automat.
în acţiunea de echilibrare a oduziei dentare,; ortodontul trebuie să aibă în vedere totuşi
nişte elemente anatomice, respectiv cele 3 articulaţii ale aparatului dento-maxilar, trebuie, să.
le., cunoască morfologia, funcţionalitatea, limitele de variabilitate-j-norfologică. şi mai ales
limitele de tolerabilitate şi posibilităţile de adaptare în cadrul sistemului.de reglare neuro-
muscular.
Ocluzia de necesitate . ....
Când pe traseul din RC în IM există un contact dento-dentar deficitar (obstacol,
interferenţă) se declanşează contracţii musculare reflexe cu scopul evitării obstacolului şi-
apare. IM de. necesitate diferită de IM iniţială.
Ocluzia de obişnuinţă (IM)
Se instalează din cauza unui obstacol persistent de mult timp, care produce modificarea
engramei muşchilor mandibulari;
Poziţia de repaus a mandibulei
în majoritatea timpului, mandibula se găseşte în poziţie de repaus, iar între dinţii celor
două arcade există un spaţiu liber, spaţiul de inocluzîe fiziologica, spaţiul de repaus sau “free
way space”. Poziţia de repaus (de postură) este determinată de contracţia tonică a muşchilor
ridicători şi coborâtori ai mandibulei şi de un repaus al ligamentelor periodontale.
3.1.Criteriile ocluziei funcţionale
O ocluzie caracterizată prin stabilitate, funcţionalitate şi confort maxim trebuie să
satisfacă 5 criterii (Schuyler, Mann):
71
A, V. FR ATU
Ortodontie: diaonostic-dinică-trstamenî
A. sto'puri-ocluzale stabile şi simultane pe cât mai mulţi dinţi, când condîlii sunt In relaţie
centrică; .
B. ghidajul anterior în acord cu mişcările funcţionale şi cu posibilităţile articulaţiei-femporo-
mandibulare;
C. dezocluzia tuturor dinţilor cuspidaţi în propulsie;
D. dezocluzia tuturor dinţilor cuspidaţi-în mişcarea de lateralitate
■ - ■ de partea nelucrătoare;’-
■E. absenţa interferenţelor în mişcările -de lateralitate, ia nivelul dinţilor cuspidaţi de partea
activă, indiferent de tipul ghidajului
- - - antero-lateral sau de mişcările extreme ale mandibulei.
A. Stopurile ocluzale
Sub acţiunea muşchilor ridicători, mandibula efectuează o mişcare de apropiere de
maxilar, mişcare^, care este oprită de contactul între cele două arcade dentare. Contactele
dintre cele două arcade care se stabilesc în acest moment sunt cunoscute sub-numele de
stopuri ocluzale. între cuspizii şi fosetele dinţilor antagonişti şi între marginea liberă a dinţilor
frontali mandibulari -şi faţa palatirrală a dinţilor frontali maxilari se stabilesc mai multe
categorii de stopuri ocluzale, clasificate în 3 grupe:
Grupul I este realizat de cuspizii - vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari,
care intră în contact cu fosetele centrale şi fosetele dintre crestele-marginale ,aie dinţilor
laterali maxilari;
Grupul II- este realizat de marginea - liberă a dinţilor frontali mandibulari, care
articulează-cu faţa palatinală a dinţilor, frontali maxilari în imediata vecinătate a cingulum-
ulăii.
Grupul III este realizat de cuspizii paiatinali ai premolarilor şi- mofarilor maxilari care
articulează cu fosetele centrale şi fosetele dintre crestele marginale ale antagoniştijor
mandibulari.
Importanţa .stopurilor ocluzale trebuie înţeleasă din mai multe puncte de .vedere:
❖realizează poziţia de intercuspidare maximă a mandibulei în care contactele dento-
dentare .dintre cele două arcade sunt în număr maxim, este cea mai stabilă poziţie funcţională
a mandibulei şi încheie fiecare ciclu masticator;
❖ rol în funcţionalitatea aparatului dento-maxilar pentru triturarea alimentelor; - '
■
❖rol în menţinerea dimensiunii verticale de ocluzie.
Există dimensiune- verticală de ocluzie (D.V.O) atunci când dinţii celor două arcade
dentare sunt în intercuspidare maximă. Dimensiunea verticală, de repaus (D.V.R), mai-mare
decât D.V.O,-este poziţia în care există un echilibru între tonusul :muşchi!or ridicători şi
tonusul muşchilor
72
A.V.FRATU
Ortodontie: diaQnostic-clinică-.tratamenî
coborâtori ai mandibulei şi în care există un spaţiu.de inocluzie fiziologică de 2-4 mm la
nivelul incisivilor, ce descreşte progresiv, spre distal.
Contactele ociuzale sunt dificil, de analizat din punct de vedere mecanic în
condiţiile.existenţei, contactelor ociuzale multiple.
Ele pot fi:
<s> contacte funcţionale care se; realizează între vârful cuşpidului şi adâncitura fosetei
(contact tripodic) sau contactul între marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari şi faţa
palatinală a dinţilor frontali maxilari;
<§>contacte nefuncţionale, când contactele dento-dentare se realizează pe pante înclinate.
Ele nu. pot fi nici stabile şi nici eficiente. Putem întâlni:
♦ contactul vârf cuspid - versant fosetă;
♦ contactul ve.rsant cuspid - versant fosetă;
♦ contactul vârf cuspid - vârf cuspid.
B. Gidajul mişcărilor mandibulare
Mişcările mandibulei. sunt .. în marea majoritate mişcări automatizate, bazate pe reflexe
dobândite şi perfecţionate, cu sau fără contact interdentar şi dirijate de reflexele medulare cu
coordonare . centrală, iar local sunt ghidate de doi factori care, determină direcţia concretă a
mişcării: , •
♦ unul posterior, denumit; şi-ghidajul condilian sau articular, reprezentat de
articulaţia temporo-mandibulară;
♦ altul anterior, denumit, ghidaj anterior sau determinant anterior, realizat de
contactul dintre dinţii frontali, maxilari şi. mandibulari.
Determinantul posterior
Mişcările permise numai de ghidajul posterior sunt cele mai ample mişcări pe care ie
poate face mandibula şi se numesc mişcări limită sau mişcări extreme. Sunt limitate de
musculatură care prin diferite contracţii automatizate le reduce amplitudinea şi le transformă
în mişcări funcţionale. înregistrarea acestor ultime mişcări formează “aria mişcărilor
funcţionale”.
Determinantul anterior
Dinţii frontali superiori, departe de zona de aplicare a forţelor musculare, sunt capabili să
reziste la .forţele orizontale şi să asigure o ghidare a mişcărilor mandibulei de , :aşa pianieră
încât să producă dezangrenarea dinţilor laterali când apare pericolul ca forţele orizontale să
devină prea mari pentru puterea de suport a dinţilor cuspidaţi. Rolul de ghidare a mişcărilor
mandibulare de către frontali este direct legat .de morfologia feţelor palatinale ale frontalilor
superiori şi de contactele pe
73
A: V.FRATU -
Ortodontie: diaanostic-clinicâ-tratament
care acestea'-le stà&ilesc cu mărginea incizală a frontalilor inferiori în momentul când
"mandibula--este în relaţie centrică, în propulsie şi lateralitate. ' ' ; ‘‘
Această relaţie dinamică care se stabileşte între dinţii anteriori în cursul mişcărilor
funcţionale se numeşte ghidaj anterior, deoarece determină limitele-mişcărilor segmentului
anterior a! mandibulei.
Aria care înscrie limitele mişcărilor funcţionale dirijate de muşchi şi de-ghidajul dinţilor
anteriori poartă denumirea de “anvelopă funcţională”, care este cuprinsă în “aria de mişcări
limită” detèrmiriatâ de traiectoriile permise de condil. -■ •
Mişcărilâ posibile permise-de articulaţie sunt limitate de muşchi şi de raporturile' de
contact dintre ‘dinţii celor două arcade,- în special ale dinţilor frontali.
 Conducerea canină
în mişcările de lateralitate ale mandibulei, caninul are rolul principal în această' ghidare.
în majoritatea cazurilor, dirijarea mişcărilor de lateralitate se face numai de către faţa
palatinală a caninului superior, el fiind singurul dinte capabil să suporte- această sarcină de
ghidare (protecţie canină). Pornind din intercuspidare maximă (IM), marginea liberă a
caninului mandibular alunecă pe faţa palatinală a caninului maxilar până când cuspizii celor
doi canini şi cuspizi vestibuiari de pe partea respectivă ajung unu! în dreptul celuilalt, adică în
poziţie cap la cap în lateralitate. Conducerea canină trebuie să producă dezocluzia imediată şi
totală a tuturor celorlalţi dinţi, cu excepţia caninilor care participă la ghidaj.
Protecţia canină
Caracteristicele caninului:
♦ poziţia la distanţă de punctul de sprijin al mandibulei şi de
zona de acţiune a forţei musculare;
♦ are rădăcina cea mai lungă dintre toţi dinţii;
♦osul alveolar este special structurat la acest nivel;
♦are o sensibilitate proprioceptivă mai fină şi mai specializată pentru forţele orizontale,
care dacă depăşesc limita funcţională influenţează - reflex contracţia musculară, care slăbeşte
în intensitate. Rolul dinţilor anteriori. în dirijarea mişcărilor de lateralitate ale mandibulei
poartă denumirea de ghidaj antero-lateral (Dawson).
Rapoartele ocluzale dinamice sau articularea interdentară
Rapoartele ocluzaie dinamice apar în timpul deplasării mandibulei în una din cele 3
direcţii ale spaţiului: orizontal, vertical, sagital şi sunt determinate de contracţia simultană a
mai multor grupe musculare. Pentru
74
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
fiecare direcţie de deplasare - a mandibulei corespund-anumite pante cuspidiene, care
ghidează mişcarea din faza iniţială prin-alunecare până ce se pierde contactul dintre dinţi. în
timp, la nivelul contactelor apare-o uşoară abraziune cu caracter funcţional (faţetele de
ocluzie sau faţetele de contact). f
în mişcarea de propulsie, deplasarea iniţială este asigurată* de pantele cuspidiene distale
ale premqlarilor şi. molarilor superiori şi de pantele suprafeţelor palatinale ale dinţilor frontali
superiori, pe care alunecă pantele-antagoniste meziale al ,cuspizilor-dinţilor, laterali inferiori
şi marginea incizală a dinţilor frontali inferiori. „, •-
Totalitatea traiectoriilor efectuate de către punctul interincisiv în timpul mişcărilor
sagitale limită ale mandibulei au fostobiectivate grafic de către Posselt, care a obţinut o
diagramă ce concretizează combinarea deplasărilor verticale cu cele de propulsie (Fig.4.8.).

Fig.4.8. Mişcările limită ale mandibulei înregistrate în plan sagital şi diagrama lui Posselt
în mişcarea de retropulsie mandibula este ghidată de pantele meziale ale cuspizilor
dinţilor superiori In contactul lor cu pantele distale ale cuspizilor inferiori.
în mişcarea de lateralitate mandibula este ghidată pe partea activă de două perechi de
pante cuspidiene "corespondente, cele extraocluzale ale cuspizilor activi superiori şi inferiori
şi cele ocluzâle ale cuspizilor inactivi maxilari şi mandibulari. Panta vestibulară a cuspizilor
vestibulari inferiori vine în contact cu panta ocluzafa a cuspizilor vestibulari superiorii, iar
panta ocluzală a cuspizilor linguali inferiori vine în contact cu panta palatinală a cuspizilor
palatinali superiori:
în timpul acestei mişcări cuspizii activi inferiori ies din angrenajul strâns cu fosetele
dinţilor superiori şi se deplasează uşor în propulsie şi spre lateral.
75
A.V.FRATU
Ortodontie: disanostic-clinică-tratament
Intervine: şi. versantul distal al caninului inferior care stabileşte contacte - cuversantul
meziai al caninului superior în mişcarea de lateraiitate. Aceasta este cunoscută: sub
denumirea de “conducere sau protecţie canină”.
Complexul pantelor de ghidaj multifactorial formează aria de articulare ocluzală sau aria
de articulare dento-dentară.
în timpul'mişcării de propulsie, alunecarea marginilor incizale ale frontalilor inferiori pe
panta palatină a -frontalilor superiori trebuie să producă.treptat dezocluzia dinţilor cuspidaţi,
care este completă când dinţii frontali au ajuns în poziţia cap la cap.
. .Se consideră, situaţie normală când cel puţin -2 dinţi frontali superiori participă ia
realizarea ghidajului anterior.
Influenţa ghidajului anterior asupra angulaţiei cuspidiene este mult mai mare decât
influenţa pantei condiliene.
C. Dezocluzia tuturor dinţilor cuspidaţi când mandibula face mişcarea de propulsie
Realizarea acestui criteriu.ial funcţionalităţii ocluzale este legată de armonia-care. trebuie
să. existe între ghidajul anterior,, pe d.e o parte şi morfologia ocluzală din poziţia dinţilor, pe:
de altă parte.
■ Datorită faptului că faţa palatinală a incisivilor superiori are un grad ■variabil de^
verticalitate în momentul în care.mandibula face' mişcarea de propulsie cu-contact dento-
dentar, avansarea este obligatoriu însoţită de coborâre. Această coborâre a mandibulei în
timpul propulsiei are ca efect dezangrenarea (dezocluzia) dinţilor laterali cuspidaţi, .
La examinarea mişcării de propulsie, cu contacte dento-dentare .se ’ constată uneori că
după un traseu rectiliniu, la un moment dat, mandibula deviază şi aceasta are drept cauză un
obstacol existent în zona dinţilor laterali cuspidaţi. Acest •'obstacol poartă denumirea . de
interferenţă în propulsie de partea nelucFătoare. Poate să apară un. contact nefuncţional la
nivelul dinţilor cuspidaţi atunc'rcând incisivii ajung cap la cap şi poartă denumirea - de
contact prematur în propulsie de partea nelucrătoare (fenomenul Thielmann).
D. Dezocluzia dinţilor cuspidaţi pe partea nelucrătoare în mişcarea de lateraiitate
•în ocluziile funcţional- -echilibrate, dezangrenarea molarilor şi premolarilor de partea
inactivă este produsă de ghidajul antero-lateral de partea opusă (lucrătoare). Acest principiu
se bazează pe:
♦ contactele de partea inactivă sunt influenţate funcţional, deoarece majoritatea
forţei musculare este dirijată pentru a acţiona de partea lucrătoare (activă);
76
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
♦ condilul orbitant (de partea inactivă) a. părăsit cavitatea
glenoidă şi se găseşte în poziţia cea mai puţin potrivită pentru a oferi un sprijin mandibulei.
De partea lucrătoare, condilul pivotant este bine sprijinit în cavitatea glenoidă; : _
-
♦eventualele contacte.- dento-dentare. pe partea neiucrătoare dezvoltă forţe care'vsr fi în
afara axului lung al dinţilor, deoarece pe această- parte se pot întâlni numai cuspizi cu pante
sau chiar pante cu pante dentare;
♦ contactele pe partea netucrătoare cu Gondilul nesusuţinut
pot declanşa contracţii musculare prelungite (bruxismul), spasme musculare prin oboseala
muşchilor obligaţi să fixeze mandibula, cu atât mai mult cu cât pe această parte .mandibula,
este şi uşor flectată. ... ’
în concluzie, toate contactele deoto-dentare de partea inactivă sunt contacte generatoare
de traume.
E, Absenţa interferenţelor la dinţii cuspidaţi. în timpul mişcărilor de lâteralitate de
partea activă
. Dezangrenarea^ dinţilor cuspidaţi în mişcarea;.de laţeralitate de partea activă este
.provocată de ghidajul antero-lateral de aceeaşi, parte. Existenţa unui contact dento-dentar ia
dinţii .cuspidaţi .în,, laţeralitate înseamnă interferenţă în lateralitate de. partea, lucrătoare, ce
se constituie într-un factor traumatogen pentru structurile dento-parodontale, muşchi şi ATM.
Această afirmaţie se sprijină pe următoarele argumente:
♦forţele, apărute la nivelul dinţilor, cuspidaţi..se.: transmit în afara axului lung al
dinţilor; . =
♦forţele .sunt foarte mari, -fiind .foarte aproape de punctul de sprijin al mandibulei
(ATM) şi; de locul de- aplicare al forţei musculare (inserţia muşchilor mobilizatori). .
Ocluzia normală - funcţională se caracterizează... prin lipsa fenomenelor patologice,
stabilirea criteriilor de realizare a unor raporturi ocluzaie, care nu necesită o adaptare neuro-
musculară şi care păstrează integritatea parodonţiului şi a celorlalte ţesuturi ale aparatului
dento- maxilar.
3.2.Conceptele ocluziei funcţionale
Conceptele de analiză ale caracterului funcţional al unei ocluzii se grupează în două idei
de bază: ■- -
❖ocluzia echilibrată; i
❖ protecţia ocluzală mutuală.;r
77
A.V.FRATU
Ortodontie: diagnostic-clinică-tratament
Teoria gnatoiogică (McSollum 1926) susţine următoarele criterii ale ocluziei funcţionale:
&
• - ♦contactele ocluzale^la nivelul sţopuriidrocluzale din grupele I şi III trebuie să fie de
tip tripodic;
: ♦intercuspidarea maximă să coincidă cu relaţia- centricâ (point . centric); - f- -
-
- ♦deglutiţia să se efectueze în relaţie.centrică;
♦în poziţia protruzivă a mandibulei să nu existe contacte la nivelul dinţilor posteriori; :
♦mişcarea de:lateralitate să fie întotdeauna cu conducere canină.
Teoria funcţionalistă (Clyde Schyder 1929, Pankey- Mann 1960). Susţine coincidenţa
RC-IM asociată cu protecţia ocluzală mutuală: ♦în mişcarea de propulsie să nu existe nici un
contact între dinţii posteriori; ^
♦în mişcarea de lateralitate nu trebuie -să existe nici un contact pe partea nelucrătoare; ■
;

♦în mişcarea de lateralitate să se realizeze un ghidaj de grup lateral inclusiv canin,

respectiv ocluzia echilibrată.(balansată) unilaterală;
♦intercuspidarea maximă este anterioară poziţiei de relaţie centrică cu 0,3-1,3 mm (long
centric);
♦.pe parcursul long centrieului să nu existe nici un obstacol dentar (interferenţă).
 Teoria ocluziei miocentrice (Jankelson)
în stabilirea relaţiilor mandibulo-craniene un rol primordial se atribuie sistemului neuro-
muscular, bazat pe reflexele proprioceptive de echilibrare a contracţiei grupelor rriusculare
antagoniste'.
:
Poziţia miocentrică este-poziţia cea mai posterioară ocupată de mandibulă atunci
:
când muşchii masticatori se află într-o stare de echilibru fiziologic. Ocluzia miocentrică este
identică cu intercuspidarea maximă a dinţilor atunci când mandibula se află în poziţie
miocentrică.
Caracterul de normalitate al unei ocluzii este asigurat prin respectarea unor reguli ce
prevăd o armonizare între suprafeţele ocluzale şi ATM, respectarea criteriilor ocluziei ideale
şi a unui echilibru psiho- emoţional optim. :
:
Conceptul unei ocluzii ideale trebuie să cuprindă pe lângă aspectul morfologic, ' pe cel .
estetic şi “funcţional.' într-o ocluzie normală este cointeresat factorul neuro-muscular, care
trebuie să asigure o funcţionalitate optimă, iar mandibula trebuie să ocupe o poziţie centrică
din care să poată’executa uşor, fără obstacole, mişcări cu şi fără contact dentar prin
contribuţia articulaţiei temporo-mandibulare (Burlui).
A. V.FRAT.U
Ortodontie: dîaanostic-clinicărtratament
r
Obiectivele ocluziei funcţionale: ;•:
❖stabilitatea stopurilor ocluzale. Cu cât sunt; mar mulţi dinţi în contact simultan în
relaţie centrică şt- intercuspidare maximă; cu atât dispersia forţelor pe dinţi va fi mai
mareriContactele.multiple sunt necesare pentru repartizarea uniformă a sarcinilor pe: dinţi,
pentru a nu determina devieri ale traiectoriei mandibulare şi pentru asigurarea
stabilităţiiocluziei;
❖dirijarea forţelor ocluzale în axai lung:al dinţilor. Această condiţie este dependentă de
implantarea dinţilor în alveole încă de la erupţia lor pe arcadă şi modul cum se realizează
contactele interdentare în relaţie centrică şi intercuspidare maximă. Gimnastica funcţională
determinată de sarcinile musculare funcţionale stimulează parodonţiul şi îl menţine în
parametrii normali.
❖existenţa unei fose-în care cuspidul de sprijin să-şi'găsească un loc în care să se
oprească mereu la sfârşitul unei mişcări a mandibulei.
în mişcarea de propulsie, dinţii anteriori trebuie să provoace dezangrenarea totală a
dinţilor cuspidaţi, deoarece aceştia nu au nici un rol funcţional în secţionarea alimentelor, iar
condilii nesusţinuţi în cavitatea glenoidă vor- determina contactele perdinţii laterali care nu ■
au nici o stabilitate şi ar genera contacte traumatogene.
3.3.Reglarea neuro-musculară a ocluziei
Mişcările excentrice cu ghidare anterioară şi laterală a mandibulei, ocluzia terminală,
poziţia de repaus a mandibulei, intercuspid'area maximă şi relaţia centrică sunt reglate,
controlate şi coordonate de sistemul nervos alături de organele receptoare, căile
de;transmitere, centrii de conducere şi organele efectoare. ' v
Ţesuturile elementelor aparatului dento-maxilar dispun de.2 feluri de organe receptoare:
unele specializate în culegerea stimulilor din mediul extern (exteroreceptori) şi altele în
-recepţia stimulilor de presiune, tracţiune, de poziţie a capului sau -mandibulei
(proprioreceptori). în reglarea mişcărilor ocluzale participă următoarele structuri
proprioceptive:
♦ corpusculii Merkel;
♦ corpusculii Golgi; - .
♦ fusurile neuro-musculare-;
♦ baroreceptorii.
Calea sensibilităţii proprioceptive este formată din patru neuroni, care prin intermediul
căilor nervoase ascendente conduc impulsurile din zona oro-dento-maxilară spre centrii
corticali. Aceşti neuroni sunt:.
♦ primul neuron din ganglionul GŞasser, aparţine nervului trigemen, principalul nerv ce
culege impulsurile din zona oro-dento-maxilară;
♦ al 2-lea neuron se află în tractul spinal şi mezencefalic (substanţa lui Rolando);
79
A.V.FRATU
Ortodontie: diaonostic-clinică-tratament
♦ al 3-lea neuron se află-în talamus, staţie subcorticală, care are strânse legături cu
sistemul limbic (zona afectivităţii);
♦ al 4-lea neuron se află în circumvoluţia parietală ascendentă, unde impulsul este
prelucrat în “informaţie”-(sensibilitate protopatică). Prin conexiune cu neuronii vecini din
zona parietală, informaţia este transformată în senzaţie şi în simţul ocluzal (sensibilitate
epicritică). (Fig 4.9)
Lempiscul median Kosrfcaf dorsal sott posterior}
Rod6c;r>o si nucleul m'fzence/aïic ât trigeepe- , nului (ol ?-lea' neuron / senzitiv) (/
Nvcte<Ji principal al trrççmen {c! 2-lea neuron : senzitiv)
(Vuc’cu motor .of ţrigeer.t- nuiţui (al 2-lea neuron motor }
Buto u! ’rahia/an
Cordonul dorsal
Moduv.a sp/a&rii zo'no 'superioară'
HSduva spinării
zone. inferioară

^Cortexul tenzitîv
(crrc. parietală Ctţtndenlăl 1 ( neuronul .{V S
Talamus tneuronul ELf
fascicol -ventral lfibre din teigemenl Goriptionaf Gosterf Yj / (prjmui neuroni senzitiv)
■ Sensibilitatea tactilă fină Bcroreceptori, fus* nevră -mus - cufăr* receptori Golg’i-Mozzori
(ort T.-M} Ccnexkjnr'.aj nucleul mofSr bl /r/gemenului fiucfevt CrccU ■Nu&tu! cuntifarm i
a! 2~l*q neuron i,fa cotea sensibilităţii
# ..—•dOAgiJçrnjl Spiaoi
(prt/m/l neuron senxitiv f
\ Receptorn.sfnsibiUfâb'i taciîl ■ ■ fine lcorp MrîssnmrS
Impulsurile tie temperplurc tact prolopotic ţî durere
; ,Fig.: 4.9. Căile principale;ale sensibilităţii,tactile fine şbale sensibilităţii proprioceptive
conştiente (după Ramfjord şi Ash)
 .. Centrii corticali şi cerebeloşi conduc, coordonează şi controlează toate mişcările
voluntare ale mandibulei. în circumvoluţia parietală ascendentă, se află zona senzitivă, unde
impulsurile devin informaţii, apoi senzaţii şi sjmţ peluza! prin prelucrarea lor în neuronii din
zonă. Repetarea stimulilor în-,perioada copilăriei determină.în timp fixarea acestor informaţii
în memorie, ;;apoi. price impuls.venit din aceeaşi_zonă dento-maxi.lară este comparat şi
recunoscut în zona de percepţie, formându-se astfel simţul ocluzal (Firu., Chateau,
Mo.yers). ;;
. Coordonarea mişcărilor voluntare sau reflexele mandibulei se .fac prin . intercalarea, căii
. extrapiramidale (ce..: uneşte:.centrii cerebeloşi cu nucleul roşu din mezencefal)
cujiucleii.corticali pentru informare şi nucleii motori bulbo-protuberenţiali de ex.ecuţîe.
(Fig.4.10).
.50
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-cUnică-tratament
Cort+x motcr Nturvr3 I
(ctiote B+tz)
Fssctcuf* cortK&~ - .... spinttf*
PunfeO tui Voroleo _
.°roJutwrznfa~b<jfbul
HOQUYO spinării- exiremitotea suc e.'/corc

__^---Fascia.-/* corticc -&ufOor<*

Kuchuf mcsriccfof (nuct+ui 7 +f*ctor)
tn+rvQfrtj mcrrfc* a trrQGiven.. •0—-—Mxftul forioiufuî
•N\jd*u( mortijt h/pogk& (IX)
Wosffrui omfti'guu {XfXlJ (H.vog. şi giosoforingianJ
!/>ersatrâ motrice penlru mţmbre'e supcricore
Inervata natrict pentru m&mbrif* irJrriccrs
Fjg.4.10. Căile descendente voluntare motorii (piramidale), piramîdale, cortico-spinale (după
Ramfjord şi Ash)
Organele de execuţie sunt reprezentate de neuronul II motor din protuberantă, bulb şi
măduva spinării,, piaca motorie şl fibrele musculare din cele 5 chingi musculare antagoniste
ale aparatului dento-maxilar
Mişcările reflexe ale mandibulei se pot realiza numai prin 2 neuroni: unul senzitiv din
ganglionul Gasser şi ajtul motor din nucleul maseterin din protuberanţă. ■ ■ ' ■ •
Reglarea mişcărilor mandibulei,- limbii, muşchilor mimîcii, gâtului se face pe 3 căi:
♦cafea reflexă, prin participarea a doi neuroni, unul senzitiv în ganglionul Gasser ■ pentru
mişcările mandibulei-şi altul motor situat în nucleul maseterin din protuberanţă;
♦calea voluntară are nevoie de 6- neuroni: 4-senzitivi situaţi în ganglionul Gasser, tractul
spinal şi mezencefalic, talamus şi circumvoluţia parietală ascendentă şi 2 neuroni mâtori
situaţi unul în circumvoluţia frontală ascendentă (neuronul I) şi altul în nucleul maseterin
(neuron II motor din protuberanţă). -
♦ calea extrapiramidală este reprezentată în principal prin 2 neuroni: unul în cerebel
(nucieul dinţat) şi- altul în nucleul roşu din mezencefal. Această cale coordonează’atât
mişcările reflexe cât şi cele voluntare, influenţând direct neuronii cbrticali sau
protruberenţiali motori, mărind astfel precizia, fineţea şi siguranţa contracţiilor musculare.
81
A.V.FRAW
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
■ - Orice tulburări în, funcţiunea acestor 4 elemente-de reglare neuro- muscularâ produc
tulburări în reglarea ocluziei, prin disfuncţii ocluzale importante şi apariţia sindromului algo-
disfuncţional.
3.4.Stabiiitatea ocluziei
Capacitatea de adaptare a rapoartelor interdentare, interalveolare şi intermaxilare la
condiţiile diferite de mediu, în vederea exercitării funcţiilor de respiraţie, masticaţie,
deglutiţie, fonaţie sau mimică determină în timp ocluzia stabilizată. Ea este rezultatul tuturor
forţelor ce se exercită asupra dinţilor, inclusiv asupra celor din timpul dezvoltării
ontogenetice a aparatului dento-maxilar.
Stabilitatea ocluzală este determinată de:
❖ dezvoltarea proporţională a elementelor aparatului dento- maxilar, ce asigură
rapoarte normale între maxilare, alveole şi dinţi. Orice abateri cantitative, de ritm, de poziţie,
de înclinare sau rotaţie ale acestor elemente atrag instabilitatea ocluzală, apoi diferite forme
de disfuncţii ocluzale care se pot transforma în malocluzii, ajungându-se la “ocluzia
convenţională”. - ■
<3- starea de echilibru a tonusului muşchilor în timp de repaus şi a contracţiilor seriate ale
muşchilor efectori în permanenţă echilibrate de contracţia adecvată a antagcniştilor. Orice
leziune ce afectează acest echilibru antrenează înclinări dentare cu malocluzii consecutive.
<J> forţele ocluzale ce însoţesc desfăşurarea funcţiilor, care trebuie dirijate de-a lungul
axelor lungi ale rădăcinilor şi pe condilul temporal. Apar forţe cu rezultantă mezială, cu
acţiune îndeosebi asupra dinţilor frontali. Buzele cu tonicitate normală se opun acestor forţe
de înclinare a pantelor incisivilor.
<$> capacitatea de restructurare a parodonţiului şi a articulaţiei temporo-mandibulare,
angrenajul normal intercuspidian şi înclinarea diferenţiată a dinţilor superiori şi inferiori
asigură stabilitatea ocluzală.
Forţele de. presiune axială la molari şi cele orizontale-axiale la frontali se transformă în
forţe de tracţiune pe pereţii alveolari, care stimulează maturizarea şi structurarea adaptativă a
parodonţiului.
Poziţia versantului anterior al condilului mandibular, dedesubtul şi înapoia condilului
temporal asigură dispersarea normală a forţelor de-a lungul stâlpului zigomatic.
Orice abatere de la angrenajul intercuspidian, de la poziţia condilului în relaţie centrică
sau ocluzie habituală şi de la capacitatea parodonţiului de a se maturiza şi a se adapta la
situaţii ocluzale nocive, duc în primă etapă la instabilitate ocluzală.
Trebuie să ţinem cont de suprasolicitarea dinţilor stâlpi şi subsolicitarea altor grupe de
dinţi unde nu se realizează contacte
82
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-trâtamenf
interdentare, de-intensitatea forţelor depresiunepesuprafeţele dentare, în exces sau .deficit,
care afectează restructurarea normală a elementelor aparatului dento-maxilar. '• 'i -
-
în sindromul algo-disfuncţional, disfuncţia ocfuzală se caracterizează prin modificări în
tonicitatea sau contracţia muşchilor masticatori, prin limitarea cu deviere a mişcărilor
excentrice ale rriandibulei şi prin leziuni dento-parodontale, care pot fi asociate- cu tulburări
la distanţă, cervicale sau faciale. i
83
A. V.FRATU
Ortodorlie: diaonostîc-clinică-tratamsnt
CAPITOLUL V
ETIOPATOGENIA ANOMALIILOR DENTO- MAXILARE
: Anomaliile dento-maxifare sunt tulburări de dezvoltare cantitativă, de ritm, de poziţie,, de
direcţie a. celor trei elemente ale aparatului dento-
■ maxilar (maxilare,'alveole,- dinţi), asociate cu tulburări funcţionale neuro- musculare,
ocluzale şi bio-psiho-sociale. Deşi anomaliile dento-maxilare (malocluziile) sunt considerate
o problemă de dezvoltare, putem afirma că atât ereditatea cât şi factorii de mediu au>
implicaţii importante în acest proces. Deseori nu putem spune cu certitudine că malocluzia
este determinată de zestrea genetică, este rezultatul factorilor de mediu, sau este o combinaţie
între ereditate şi factorii de mediu.
Cercetarea cauzei uneij anomalii are o importanţă deosebită în diagnosticarea ei, deoarece
cunoaşterea’ patogeniei - permite aplicarea unui tratament adaptat cazului/clinic.
FACTORII GENERALI . I.Etiopatogenia prenatală
Patologia prenatală include totalitatea bolilor în care agresiunea se produce într-un •
anume- moment din viaţa intrauterină, începând de la
- formarea gârneţilor şi terminând cu ultima perioadă de sarcină.
Fertilizarea ovulului reprezintă prima etapă a vieţii viitorului individ, în ovulul fertilizat
(zigot) există.potenţialul genetic ereditar parental, dar evoluţia acestui nou organism este
dependentă şi de factorii de mediu (intrauterin şi mai apoi mediul extern). Interferenţa dintre
factorii genetici şi de mediu reprezintă bazele . etiologiei bolilor prenatale. Uneori
dezechilibrele noului organisrrv sunt atât de mari încât produc moartea fătului în uter -sau
avortul spontan. Acestea sunt două forme de selecţie naturală prin care sunt eliminate
produsele de concepţie grav afectate, deci neviabile.
Dacă noxele sunt mai-puţin severe, apar naşteri premature sau nou născuţi cu malformaţii,
acestea putând fi considerate insuccese relative aj.e reproducerii- Există şi anomalii
biochimice sau anatomo- histologice care îl fac pe noul născut incapabil de a se adapta ia
noile condiţii de mediu, acestea constituind cauze redutabile de mortalitate infantilă precoce.
84
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinîcă-tratament
Factorii nocivi care pot acţiona asupra embrionului sau a fătului se numesc agenţi
teratogeni. Viaţa intrauterină cuprinde două perioade: embrionară (1-12 săptămâni) şi fetală
(13-până la naştere). Dacă agenţii teratogeni acţionează Tn perioada embrionară, antrenează
moartea intrauterină precoce. Când intensitatea este mai mică pot determina doar oprirea sau
tulburarea dezvoltării unui organ sau a unei funcţii şi devin cauză de malformaţie congenitală.
Acestea sunt embriopatiile. în ceea ce priveşte fetopatiile, ele se produc atunci când agentul
teratogen acţionează asupra organismului în formare, după a 12-a săptămână de viaţă
intrauterină. La naştere copilul poate fi aparent normat şi boala se va manifesta ulterior sau
noul născut prezintă deja caracteristicile bolii sau sechele.
Factorii teratogeni cel mai frecvent incriminaţi sunt:
 ♦ tulburările utero-placentare şi hormonale materne;
♦ infecţii virale (rubeola, parotidita epidemică, rujeola, encefalita epidemică, gripa,
hepatita epidemică, varicela);
♦infecţii bacteriene: sifilis, iisterioză;
♦ infecţii parazitare: toxoplasmoză;'
♦ factorii'endocrini: diabetul zaharat:
♦factorii imuni: izoimunizare, boli autoimune;
♦factorii mecanici: boala amniotică;
♦factorii iatrogeni: aminopterina, talidomida, testosteron,
progesteron;
♦factorii chimicr substanţe poluante;
♦ factorii fizici: razele X.
Tulburările de creştere embrio-fetale sunt datorate sistemului de reglare (inductorul,
factorul genetic şi neuro-endocrin) şi factorilor de mediu, Tn perioada intrauterină fiind
incriminaţi factorii cu potenţial teratogen prezenţi Tn circulaţia maternă şi care pot străbate
bariera embrio-placentară sau feto-piacentară.
în aceste cazuri, multiplicările sau diferenţierile celulare nu se mai fac conform
programului genetic al celulei, multe celule suşă se necrozează. Astfel, poate să nu apară
coalescenţa mugurilor faciali sau să nu se mai producă resorbţii membranoase, toate acestea
conducând la malformaţii cranio-faciale congenitale.
Tulburările de inducţie, de secreţie a organizinelor de către celulele suşă (nodului Hensen
din coarda dorsală) determină grave deficite în organogeneză, de exemplu anencefaliile.
Distrucţia parţială sau totală a mugurilor faciali între a 3-a şi a 7-a săptămână de viaţă
intrauterină, prin tulburări de coalescenţa ş’i anastomoză a vaselor sanguine, produce deficite
în; . '
85
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostîc-clinică-tratament
♦ dezvoltarea maxilarelor (agnaţie superioară sau inferioară, totală sau parţială);
♦dezvoltarea limbii (agl.osie. parţială sau totală);
- ♦dezvoltarea, mugurelui frontal (agnaţie frontală sau acheilie superioară); •. .
♦tulburările în dezvoltare pot interesa hemifaţa (sindromul de arc I,
IIbranhial). ,.1;
Tulburările numerice sau structurale a!e .cromosomilor (trisomii, monosomii, deieţii,
translocaţii) se manifestă prin apariţia unui alt program de dezvoltare ontogenetică, cu grave,
malformaţii- cranio-faciale prin deficite de creştere ale unor elemente. ale aparatului dento-
maxilar (micrognaţii superioare sau inferioare, osificarea precoce a.unor suturi sau
sincondroze), care se manifestă-tot prin anomalii de'nto-maxilare de tipul craniosinostozelor
sau ahcondrodistrofiilor.
Tulburările de coalescenţă au loc între a\7-11-a săptămână şi sunt datorate unui factor
genetic recesiv. Factorii de mediu influnenţează negativ multiplicările mezodermului şi
procesul de mezodermizare al mugurilor faciali veniţi în contact^ definitivând sudarea
mugurilor. Cauze posibile: avitaminoza B2, rubeoia,. toxine microbiene, medicamente.
Apar despicăturile labio-maxilo-palatine complete sau incomplete, parţiale sau totale, -
despicături transversale (macrostomie), despicături mediane (nas de câine),, fisuri-, oblice
(coloboma), fisuri mediane ale buzelor.
Lipsa de resorbţie completă a imembranelor ecto-endodermice branhiale determină fistule
dau chisturi cervicale laterale sau mediane. Fistulele laterale cervicale se întind de-a lungul
muşchiului stemo-cleido- mastoidian, traversând ţesuturile . profunde de la claviculă până la
amigdală unde se află şanţul faringian. Fistulele sau chisturile mediane se situează de-a
lungul canalului tireoglos, având o zonă mediană aderentă la nivelul hioidului.
Lipsa de dezvoltare a membranelor oro-faringiene sau ano-rectale determină
imposibilitatea copilului de a se alimenta sau de a evacua conţinutul rezidual al. intestinului.
Perforarea şi plastia orificiilor se impune precoce, după naştere.
Mai rar putem întâlni:
♦coiobomul facial (nu se unesc mugurii nazali laterali cu cei mediani şi mugurele
maxilar);
♦ rinoschizis (despicarea nasului);
♦ macrostomia;
♦microstomia;
♦ lipsa completă a feţei;
♦agnaţia (lipsa mandibulei);
86
A-V.FRATU.
Ortodontie: diagnostic-clinică-tratameint
-♦micrognaţie; - i
♦hiperplazia maxilarului;
♦sindromul Robin (ocupă -un - loc particular şi este consecinţa apraxiei. deglutiţiei, prin
defectul de activitate-al limbii, ca urmare a unei întârzieri în maturizarea neurologică şi
posibilitatea apariţiei-despicăturii velo-palatine); ■ ■ -
♦despicături şi anomalii cerebrale; -
♦despicături şi anomalii ale membrelor (sindromul oro-facio- digital);=■.. .. ..
_
• ♦despicături-şi displazii ectodermice; -■
♦despicături şi anomalii crânio-faciale; - -
.
♦despicături şi anomalii viscerale, în sfârşit, un număr de sindroame polimalformative nu
corespund nici unei entităţi cunoscute. Ele sunt în mod obişnuit sporadice şi fără risc de
recidivă.
2.Factorii filogenetici
Involuţia filogenetică a aparatului dento-maxilar poate fi considerată factor patogen în
cadrul anomaliilor dento-maxilare, în sensul întârzierilor în evoluţia filogenetică a unor
elemente ale acestui - aparat (formele atavice), iar altele anticipează volumul, forma, -
structura şi funcţiile sistemului dentar al omului viitorului (elementele proterogenetice).
Reducerea filogenetică a aparatului dento-maxilar se manifestă prin scăderea numărului
de dinţi, de piese osoase sau de muşchi, care fuzionează şi formează mase mai mari, mai
diferenţiate şi adaptate la funcţiile biologice şi la nevoile psiho-sociale ale omului.
Modificările filogenetice ale sistemului dentar Anomaliile dentare de număr
Se constată o reducere numerică a ultimului dinte din grupul dentar diferenţiat: incisiv
lateral superior, premolar 2, molar 3, incisiv central inferior.
Anomaliile dentare de formă constau în reducerea ecuatorului molarilor permanenţi şi
situarea punctelor de contact în 1/3 ocluzală.
Modificările în poziţia şi înclinarea dinţilor pe arcadă se manifestă prin reducerea sagitală
a arcadelor alveolare, cu apariţia ocluziei psalidodonte şi a sistemului' helicoidal la nivelul
molarilor, modificări ale pantelor incisivilor, ale condililor mandibulari şi ale cuspizilor de
sprijin.
Modificările în erupţia dentară pot să apară .ca urmare a pubertăţii precoce.
A.V.FRATU
Ortodontie: diacnostic-clinica-tratament
Modificările la nivelul.arcadelor alveolare
 .Se produc următoarele fenomene:
❖reducerea dimensiunii sagitale a proceselor alveolare, asociată cu lărgirea acestora,-
forma lor devenind semieliptică la arcada inferioară şi parabolică la cea superioară;
❖fixarea mai posterioară a proceselor alveolare pe baza lor maxilară.cu predominenţă la
mandibulă, apariţia mentonului proeminent, şanţul labio-mentonier accentuat-,-ocluzia
distalizată;
❖ producerea incongruenţelor dento-alveolare, prin .neconcordanţă între lungimea
arcadelor şi diametrul mezio-distal al dinţilor, cu apariţia malpoziţiiior dentare, a accidentelor
de erupţie.ale molarului 3 inferior.
Modificările la nivelul maxilarelor
Se observă o reducere sagitală şi o dezvoltare transversală, cu o implantare mai
posterioară pe baza craniului. Se pot manifesta prin retrognaţie mandibulară sau maxilară,
retrognaţii mandibulare funcţionale.
3.Ereditatea- aberaţiile cromosomiale
Ereditatea ^ factoirii'genetici normali-
' înţelegerea proceselor de transmitere ereditară prezintă dificultăţi prin importanţa
garniturii cromosomiale, la care realitatea genetică este diferită în funcţie de individ şi la care
se adaugă influenţa activă a 'condiţiilor de mediu,’ ce modifică mfluenţa selectivă!
Cariotipul uman conţine 23 ce perechi "de cromosomi - .22 de perechi de autosomi; 1
pereche de heterocromosomi (gonosomi).
xx—pentru sexul feminin;
xy — pentru sexul masculin.
Genotipul este potenţialul genetic al unui individ, determinat prin combinaţia genelor în
momentul fecundării.
Fenotipul este definit ca ansamblul caracterelor morfologice şi fiziologice vizibile ia un
organism. Ereditatea (genotipul) nu determină un fenotip unic, ci o normă de reacţie a
individului la mediu, adică un şir-de capacităţi fenotipice.
Gena este unitatea structurală a materialului genetic. Este un segment de cromosom care
îndeplineşte următoarele 4 condiţii:
♦ este precis delimitată;
’ *este continuă, indivizibilă;
2 ' . ♦ocupă o poziţie .fixă, aceeaşi; pe un cromosom. Această
poziţie se numeşte’ locus;
♦ determină un anumitcaracter fenotipic.
A. V. FR ATU
- Ortodontie: diaanostic-c/inică-tratament
Deci, gena este unitatea de informaţie ereditară, un segment al moleculei de ADN care
codifică o proteină ce vă fi responsabilă de determinarea unui caracter.
Transmiterea informaţiilor daté' prin gene se realizează în trei stadii succesive: -
- ■
.
♦în momentul diferenţierii celulare (embriogeneză);
♦în timpul morfogenezei diferitelor organe (organogeneza);
♦ după naştere, pe toată durata de creştere:
Se poate preciza acţiunea exactă a factorilor ereditari asupra morfogenezei cranio-faciale,
cu interesarea:
♦ţesuturilor osoase; • - '
♦ cartilajelor de creştere;
♦ dinţilor şi arcadelor dentare;
♦sistemului neuro-musculâr;
♦ţesuturilor moi.
Influenţa genetică asupra dezvoltării oaselor complexului cranio-facial Pot fi interesate
structurile bazei craniului, : ale maxilarelor, orientarea diferitelor planuri de - referinţă,"
articularea ..diverselor piese osoase între eie şi. a ansamblului cranio-facial. Determinarea
formelor anatomice este supusă variabilităţii, . iar influenţa, genetică este preponderentă.
Disarmonia dento-maxilară-, prognaţiile, retrognaţiile maxilare şi mandibulare,
hipoplaziile sau aplaziiie parţiale, ale maxilarelor sunt legate direct de o etiologie ereditară.
.,
Rolul eredităţii în apariţia unor anomalii dentare a fost pus în evidenţă prin:
♦ mărimea şi forma, dinţilor;
♦numărul (anodenţie, dinţi supranumerari);
:
♦mineralizarea;
♦poziţia mugurilor şi direcţia erupţiei lor;
♦dispoziţia dinţilor în dentiţia mixtă;
♦forma arcadelor dentare;
♦similitudinea malocluziilor(diasteme, înghesuiri, supraocluzii,
rotaţii). •’ ’‘
Comportamentul neuro-muscular.<este influenţat genetic, deoarece e!este rezultatul
funcţionalităţii unui ansamblu-structural genetic
determinat, dar este şi sub acţiunea factorilor de vecinătate. Influenţa factorilor ereditari va :
determina la nivelul,ţesutului muscular modificări de volum,poziţie, tonus, contractibilitate,
coordonare neuro-musculară a
muşchilor complexului cranio-facial.
89
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratamert
Anomaliile ereditar© ale părţilor moi au un loc limitat în cadrul maloduziilOrr
Malformaţiile următoare sunt cunoscute ca având un suport ereditar:
♦despicăturile fadale;
♦microstomiile; ■- ♦anomaliile trenului labial;
- ♦anchilogtosîa. -
Complexul cromosomial normal al nucleului celular este un sistem complex de reglare
ce- asigură-dezvoltarea-şi funcţionarea normală a organismului. Stabilitatea acestui sistem
joacă un rol excepţional în procesele metabolice şi este asigurată de mecanismele de
reduplicare a cromosomilor în mitoză, ceea ce menţine într-un echilibru strict aparatul
cromosomial.
Aberaţiile cromosomiale modifică situaţîa sistemelor cromosomiale şi duc la restructurări
ale structurii genetice liniare a cromosomilor, provocând prin aceasta dereglarea echilibrului;
factorilor ereditari. Acestea provoacă tulburări în structura şr activitatea biologică a
organismului.
Pot fi întâlnite anomalii care interesează, numărul de cromosomi, care se manifestă prin
absenţa- în cariotip a_ unui cromosom dintr-o pereche de cromosomi omologi (monosomie),
fie prin existenţa unui al treilea cromosom suplimentar (trisomie). în aceste cazuri numărul de
cromosomi în cariotipul uman este de 45 sau 47.
Complexele cromosomiale aberante se pot manifesta şi prin defecte structurale ale
diverşilor cromosomi, numărul lor totai în cariotip fiind normal. Se tulbură dispoziţia
locusurilor genice, ceea ce duce la o insuficienţă sau la o dedublare a lor. Se încadrează în
tipul de „rupere” al cromosomilor: translocaţia (schimbul de segmente între doi cromosomi
neomologi), deleţia (pierderea unei părţi din cromosom), fragmentările, cromosomii inelari.
3.1. Anomaliile genetice autosomale
 A. TRISOMIILE TOTALE ;
Această grupă se caracterizează prin existenţa unui cromosom suplimentar la perechea 21
(sindromul Down), la perechea 18 (sindromul Edward), la perechea 13-15 (sindromul Patau).
Toate aceste trisomii se caracterizează prin tulburări de.dezvoltare a planum-ului bazei
craniului (hiperteiorism), prin dezvoltare redusă în sens sagital, transversal sau vertical a
maxilarului superior (retrognaţie superioară), asociate deseori cu endo-infragnaţje superioară
şi cu ocluzie inversă frontală, cu sau fără inocluzie sagitală sau verticală. ' '
90
A.V.FRATU
Ortodontie: diagnostic-clinică-tratament
Sindromul Down . ..
Reprezintă o asociere particulară, de debilitate mintală congenitală cu numeroase
anomalii fizice. Sunt evidenţiate statura mică a bolnavilor, capul mic şi turtit, cu ceafa
teşită .şi-faţa cu aspect .-particular: fanta palpebrală oblică, din supero-extem spre infero-
intem, epicantus, nas scurt cu rădăcina înfundată, urechi mici deformate, : buzele uscate şi cu
ragade, mandibula proeminentă. Deseori cavitatea orală rămâne întredeschisă, iar limba iese
în afară.. lyiersuf şi .mişcările sunt stângace. Vocea este aspră, vorbirea, gângavă:'.Se-,mai
observă, miopie,- strabism., conjunctivită, blefarită, pete albe la periferia irisului. La nivelul,
limbii remarcăm hipertrofia papilelor şi cute profunde transversale. Cavitatea orală prezintă
palat ogival; far dinţii au carii-şi sunt malpoziţionaţi. Părul este rar, firele de păr sunt drepte şi
moi. Pielea este uscată, cu numeroase şanţuri mici pe palme şi plante. Uneori se constată
roşeaţa feţei însoţită de descuamarea pielii. •'
Tonusul muscular este-foarte diminuat în copilărie, mai târziu mobilitatea excesivă a
articulaţiilor-scade^... -■ -r.- -
Dezvoltarea fetiţelor -cu -boală D'ovvn are loc cu mare întârziere, în- comparaţie cu .
dezvoltarea copilului -: normal-- întârzierea mintală se caracterizează prin imbecilitate de
diferite grade, deşi uneori -se constată debilitate sau idipţie.-(Fig.5.1.) ■; '
Fig.5.1. Aspect facial în sindromul Down
întâlnim deficit în dezvoltarea bazei craniului, care determină microretrognaţie superioară
cu ociuzie'.înversă frontală sau totală şi o endoinfragnaţie superioară, cu inocluzie verticală şi
palat ogival. Anomaliile dentare izolate de număr, formă; volum sunt frecvente. Erupţia
dentară este întârziată şi . există ün ‘deficit, important de creştere a rădăcinilor dentare. Este
prezentă macroglosia cu plicaturarea accentuată a feţei dorsale a limbii care poate să
determine prognaţie mandibulară funcţională şi proalveolodenţie inferioară'cu ocluzie inversă
frontală. Igiena orală deficitară, lipsa penajului determină explozii de carii dentare şi gingivite
marginale.

A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Sindromul Edward"(trisomia 18)
'■ Aspectul clinic-este caracteristic şi poate fi recunoscut precoce. Urechile sunt malformate,
jos implantate, degete suprapuse (al doilea pe al treilea), 6 sau mai multe arcuri digitale,
deficit mintal, musculatură hipotonă, moarte la 0-6 luni. Deficitul de creştere se manifestă la
nivelul mandibulei prin microretrognaţie măndibulară cu ocluzie distalizată şi inocluzie
sagitală. Ramura ascfendentă a mandibulei este scurtată, iar bolta palatină îngustată. Pacientul
prezintă micrognaţie, iar cariile şi gingivitele îmbracă forme acute.
- Sindromul Patau (trisomia. 13-15)
:Boala-este consecinţa.-existenţei unui-cromosom suplimentar la grupa D-. Din punct de
vedere clinic, după D.W. -Smifh, se constată perioade de-apnee de origine cerebrală,
convulsii, microcefalie, urechi malformate, hemangioame capilare. De asemenea prezintă
plică palmară unică, dermatoglife orizontale, caracteristice, unghiile, degetelor lungi
hiperconvergente, polidactiiie. Deficitul descreştere se manifestă în zonele nazo-septo-
etmoidală şi palatină prin deficit în dezvoltarea planum-ului bazei craniului, prin diminuarea
profunzimii orbitei, asociate cu tulburări oculare, mergând până la anoftaîmii. De asemenea,
prezintă malformaţii ale oaselor şi foselor nazale, buză de iepure cu sau fără palatoschizis.
Trisomia X este o aberaţie, gonosomială-cu; cariotip 47 xxx şi cu câte'doi corpusculi
sexuali cromatinieni în celulele epiteliale.-Din punct de vedere clinic, intelectul este mediu
sau,.:apare-o -întârziere mintală pronunţată, .microcefalie. Talia depăşeşte normalul, ’faciesul.
are aspect mongoloid. .Alte caracteristici: gât .palmat,-cutie laxa, anomalii ale coloanei
vertebrale, microftalmie, depigmeritări. .. .
B. TRISOMIILE PARŢIALE LA CROMOSOMUL X
- Sindromul oro-digito-fa'cial (Gorlin-Psaume)
Deficitul'de creştere se-manifestă la calota craniană, Ia nivelul sistemului sutural
coronarian (cranio-sinostoză coronariană cu acrocefalie = „craniu în turn”). Deficitul la
nivelul suturii naso-fronto-maxilare determină infragnaţia şi infraalveolodenţia superioară cu
inocluzie verticală, cartilajele alare sunt deseori scurtate. Limba este mărită, plicaturată,
multilobată (hamartoze), cu mişcări moluscoide, ce determină, importante tulburări de
vorbire. Degetele mâinii au dimensiuni inegale, inelarul fiind de obicei mai scurt. Deseori
degetele sunţ unite între ele (sindactilie).
Sindromul Cornelia'de Latnge ’ .................
Apare ca ‘urmare a existenţei unor segmente cromosomiale suplimentare. Deficitul de
creştere se referă la craniul neural, manifestat '92
A.V.FRATU
Ortodontie diaanostic-dinică-tratament
prin microcefalie, cu fruntea teşită, hip^rtelorism, retrognaţie-superioară şi prognaţie
mandibulară funcţională sau. anatomică, cu inocluzie sagitală sau verticală. - •
C. DELEŢIILE AUTOSOMALE ■
Sindromul mieunatului de pisică („cri du chat") sau deleţia parţială a braţului scurt a!
cromosomului 5 se caracterizează prin microcefalie, hipertelorism, hipotrofie
staturoponderală, întârziere mintală, malformaţii scheletice şi cardiace. Prezintă facies
.rotund, micro- şi retrognaţie inferioară, ocluzie distalizată, inocluzie sagitală, boltă palatină
ogivală şi înaltă, datorită unei infragnaţii superioare. Nasul este în şa, iar urechile jos
implantate. Fantele palpebrale sunt înclinate în jos, pacientul prezentând epicantus (plică
palpebrală-.internă) şi strabism convergent. Ţipătul caracteristic „mieunat de pisică" este.
datorat, deficitului de creştere al lăringeiui. ■ > • .
Sindromul Wolf sau deletia braţufiji scurt' al cromosomului 4 din grupa B, se
caracterizează prin: statură'mică, întârziere .mintală, obiicitatea fantei palpebrale,
microcefalie, hipertelorism, strabism, cheilo-palato- schizis, configuraţie simplă a urechii, nas
v
în ■ formă de - cioc, ptoză palpebrală. ';'
Sindromul de deleţie a braţului scurt al cromosomului 18 se caracterizează prin debilitate
mintală gravă; strabism,- urechi' mari, groase şi jos implantate, micrognaţie, nas. turtit,
sindactilie,: cubitus valgus, malformaţii ale etajului inferior. -
 Sindromul de deleţie a• braţului lung 'a! cromosomului 18 se caracterizează prin
întârziere mintală gravă, hipoplazia etajului inferior al feţei, canal auricular hipoplazic, noduli
subcutanaţi la nivelul comisurilor, degetele lungi şi conice.
Antimongolismul (mpnozpmia! 21) a fost descris de Leseune (1964) sub forma unui
mozaicism. Din punct, de vedere clinic se caracterizează printr-un facies grosolan cu nasul
mare, gros şi. proeminent,, fantele palpebrale oblice în jos. şi înafară,. micro şi retrognaţie,
urechile mari asimetrice, bazinul îngust,.musculatura.hipotonă, întârziere mintală.
3.2. Anomaliile heterocromosomiale sau gonosomiale
A. ANOMALIILE.ÖONOSÖMIALE PRIN SUPRADOZĂ
Sindromul Klinefelter (canotip 47xxy) ....
In anul 1942 Klinefelter, Reifenstein şi Albright au izolat în cadrul hipogonadismului
masculin un grup de bolnayi la care se asociau dezvoltare somatică în exces,, atrofie
testicuiară, azospermie, dezvoltarea
93
A. V:FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratament
insuficienţă.-.a. pilozităţii-secundare,, ginecomastie, lipsa; de,dezvoltare a organelor genitale
externe, voce subţire.. ........... . _ -
J
.Acest complex simptomatic a primit denumirea de sindromul Klinefeiter.
Particularităţile morfologice. caracteristice sunt hialinizarea sclerozantă a canaliculelor
seminale, hiperplazia celulelor interstiţiaie Leydig şi indicii de excreţie ai hormonului
foliculmostirnulator crescuţi.
.Cu toată uniformitatea, cariotipu.lui yya + xxy, sindromul Klinefeiter se caracterizează
prin manifestări clinice variabile, sub influenţa unor factori de mediu suplimentari şi care pot
agrava sau din contră, pot nivela această evoluţie. -
în dezvoltarea aparatului dento-maxilar se observă.un prognatism mandibular anatomic,
cu ocluzie inversă frontală sau totală.şi supraocluzie frontală. Aceasta se datoreşte dezvoltării
în exces a condilului mandibular.
B. ANOMALIILE GONOSOM1ALE P.R1N.DELEŢIE Sindromul Turnee (cariotip
45X)
Sindromul Turner.apare numai la femei şi este legat de anomaliile cromosornului X, cu
un cariotip 45X. .
; . Tabloul clinic' al sindromului Turner este polimorf, cel mai'frecvent element clinic îl
constituie statura mică, ia vârsta de peste 16 ani fiind în medie de 130-145 cm, foarte rar mai
mare. Al. 2-lea..semn caracteristic este infantilismul sexual, care se caracterizează prin
amenoree primară sau doar o singură menstruaţie, nedezvoltarea organelor genitale externe,
bazinul îngust, lung,, uterul nedezvoltat,: de dimensiuni mici. Caracterele sexuale secundare
sunt slab dezvoltate, pilozitatea pubiană şi axilară foarte săracă. Glandele .mamare lipsesc,
mameloanele nedezvoltate, înfundate, areolele sunt înguste,..nepigmentate.
Faciesul bolnavelor es.te, particular şi. constituie ai 3-lea semn caracteristic. Adeseori au
o privire de om îmbătrânit. Urechile sunt deformate;.cu implantare joasă. Se remarcă
existenţa unui palat ogival şi o creştere neregulată a dinţilor: microdenţii, rotaţii dentare,
anodonţii de incisivi laterali sau premolari .2 inferiori, întârzieri în erupţia caninilor. De
asemenea, se observă micrognaţie şi retrognaţie ca.urmare a unui deficit în creşterea osoasă
cartilaginoasă, manifestată prin clivus scurtat, ramură ascendentă mandibulară redusă
dimensional, ramură.orizontală scurtată.
Plică cutanată care se întinde de la occiput până deasupra umerilor (pterigium colii) nu se
întâlneşte la toate bolnavele, insă gâtul gros şi scurt este caracteristic. La nivel cervical
se.observă o inserţie joasă a pilozităţii. Pielosul gâtului se continuă şi la faţă cu fascicule
suplimentare, care se inseră ia comisura labială, narinară şi palpebrală, determinând clinic
coborârea, unghiurilor externe ale fantei labiale, aplatizarea narinelor şi oblicitatea în jos şi în
afară a fantei palpebrale.
94
A V.FRAT.U
Qrtodoatie: diaanostic-dinîcă^trâtament
Malformaţiile mâinilor se-^manifestă prin- sburtarea-degetelor, pe. seama scurtării
oaselor metacarpienej scurtarea şi încurbarea'degetelor \A Unghiile sunt deformate şi situate
profurid în loja ungHială. Degetele III, IV şi-V de la picioare sUnt mai scurte. La majoritatea
pacientelor se:observă cubitus valgus şi poziţia în valgus a genunchilor.
Petele pigmentare tegumentare-sunt extrem de frecvente la femei, şi mai rar întâlnite la
fetiţele sub vârsta de 4 ani. Se constată modificări ale dermatoglifelor de pe degete şi plante.
■ ..
Referitor la organele interne, cele. mai frecvente, modificări-, se întâlnesc Ia nivelul
aparatului cardio-vascular şi neural.
Scăderea intelectului este extrem de rară. ..............-
în sindromul Turner, modificările radiologice sunt destul de
polimorfe: ^ -.................
♦întârzieri în osificarea scheletului, care se accentuează cu vârsta
(lipsa sudării epifîzelor cu metafizele);......
♦la articulaţia genunchiului se observă o mărirea condilului'femural median şi o.aplatizare a
condilului tibial median;.
♦cifoză, scolioză, osteoporoză.- ■' • .: .
Pentru diagnosticarea sindromuIurTurner. o deosebită importanţă o are examenul
citologic şi anume determinarea cromatinei sexuale şi a cariotipului. în general, boala nu este
diagnosticată, imediat, ci în primii ani de viaţă, când devine evidentă întârzierea 'în creştere
sau. în perioada; maturizării sexuale; prin lipsa caracterelor, sexuale secundare şi amerioree.
primară. La nou-născuţi diagnosticul se face şi pe' baza, edemului limfatic al membrelor.
.
Lipsa cromosomului X, sau modificările morfologice alâ.acestuia nu, pot explica apariţia
multor altor defecte.de dezvoltare. .Unele-defecte de dezvoltare se întâlnesc şi în absenţa
disgeneziei.gonadice.
C. ANOMALIILE GONOSOMIALE PRIN GENE ANORMALE. .
. Sindromul displazic ectodermal (anomalie la cromosomul X). Afecţiunea caracterizează
sexul masculin şi se transmite recesiv de la mamă, gena anormală fiind într-unul din.cei 2
cromosomi X ai mamei.
Displazia ectodermală se caracterizează prin anodenţii extinse, absenţa glandelor sebacee
şi sudoripare;'lipsa' parţială a părului şi a. unghiilor, care sunt friabile. ...
Anodenţia interesează de obicei incisivii laterali, premolarii, .molarii 2, 3 şi incisivii
inferiori. Dinţii sunt reduşi, dimensional, sunt liipoplazici, în formă de cui. Pielea uscată şi
netedă, anhidroza, lipsa fibrelor elastice şi anodenţia dau copilului un aspect îmbătrânit.
Arcadele bazale mandibulare sunt normal dezvoltate, iar cele alveolare sunt dezvoltate
insuficient în plan vertical, . cu reducerea
95
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-cHnică-tratament
considerabilă a eţajalui. .inferior, cu accentuarea şanţului, labiq-mentonier, iar buzele sunt
eversate. Mucoasa gingivală este deseori hiperplazică, în contrast cu mucoasa nazală care este
atrofică. ..
4.Bo!iIe osoase constituţionale
Clasificarea acestor boli este extrem de dificilă şi adesea criticabilă.
 Maroteaux Ie împarte în cinci grupe principale:
Grupa I cuprinde maladiile osoase constituţionale care prezintă modificări importante
localizate- lă faţă şi la craniu (boala Apert, boala Crouzon, craniostenozele, disostoza' ;
mandibulo-facială' Franceschetti, disostoza cleidocraniană).
Grupa a l!-a cuprinde boli care se caracterizează prin tulburări în creşterea şi dezvoltarea
oaselor ce provin direct din cartilaj şi mezenchim. Acestea sunt condrodistrofîile, .care din'
punct de vedere clinic se caracterizează prin întârziere în dezvoltarea staturală.
Grupa â Ill-â cuprinde afecţiunile osoase care se caracterizează prin condensare anormală
a oaselor scheleta!e.:
Grupa a IV-a' cuprinde' maladiile caracterizate' prin fragilitate anormală a oaselor
scheletului."
Grupa a V-a de boli este formată de afecţiuni osoase localizate: sindromul Klippel-Feil,
focomeliiie, boala Madelung, displaziile epifizare hemimelice (tarsomegalie).
A. Craniostozeie
Se caracterizează prin închiderea prematură-a uneia sau a mai multor suturi craniene, care
produc deformaţii ale craniului, când osificarea este parţială, sau sindromul de hipertensiune
craniană cu tulburări cerebrale şi oculare, când osificarea este totală. închiderea prematură a
suturii sagitale deformează; craniul, care este alungit antero-posterior şi turtit laterăl; După
PCijo, când o' sutură este osificată, creşterea în sens perpendicular' pe această sutură este
oprită şi cornpensator ea se va acce'nfuaTn ceîelâlte direcţii posibile.
Sînostozarea totală-se' traduce prin sindromul de hipertensiune intracraniană care apare
diipă vârsta de 1-2 ani şi care se caracterizează prin cefalee, vărsături'de'tip-central, edem
papilar, atrofia nervului optic, exoftalmie, tulburări psihice. ' ■" - , -
Sfnostoza'rea parţială îmbracă diferite forme: •’
❖oxicefafia- âlungirea verticală a craniului consecutivă sinostozării precoce a'sutu'rilbr
sagitale "şi coronare.
Otrigoncefalia- dezvoltarea excesivă a' craniului anterior, datorită sinostozării si/furii
metopice şi este însoţită de âtreziâ'maxilarului superior.
96
A.V.FRATU
Orlodoniie: diâonostiC'CUnică-trdtarnent
<$> scafocefalia- dezvoltarea craniului. în lăţime prin sinostozarea suturilor coronare.
<$>plagiocefalia- dezvoltarea asimetrică a craniului,... datorită sinostozării precoce
unilaterale a suturii lambdoide sau coronare şi este însoţită de asimetrii'faciale.
B. Disostozele cranio-faciale
Acrocefalosindactilia (Sindromul -Apert) se caracterizează prin acrocefalie, hipoplazia
neregulată a etajului mijlociu al feţei, hipertelorism, oblicitatea în jos a fantelor palpebrale,
nas mare şi coroiat, sindactilie, deficienţă mintală. Transmiterea ereditară este dominant
autosomală.
Disostoza cranîo-facială. (Boala Crouzon) se caracterizează clinic prin acrocefalie,
frunte'bombată şi fontanelă larg deschisă.. Nasul este proeminent, în formă de cioc. Din punct
de vedere stomatologic, descriem hipoplazia. maxilarului superior, întârziëri ' mari în
dezvoltarea mugurilor dentari şi în erupţia dentară, . prognatis.m mandibular, ocluzie inversă
frontală sau totală,. protruzia buzei inferioare, cu aspect de papagal. Se mai constată strabism,
orbitele superficiale cu exofţalnnie, hipertelorism,
Disostoza mandibulo-facială (Sindromul Franceschetfi) se caracterizează 'printr-o' aplazie
‘ facială ' (hipoplazia oaselor Ţâţei şi mandibulei), oblicitatea fantei palpebrale orientate
'invers decât la' mongoloizi, macrostomie, malformaţii ale urechii externe. Din punct de
vedere stomatologic, boala se caracterizează prin asimetrie facială gravă, dată de laterognaţia
mandibulară prin deficit,:hipodfezvoltareă malarului de partea opusă laterognaţieî, inciüzii
dentare, profil cu aspect de pasăre. Agenezia malareior determină prăbuşirea rebordiilui
alveolar extern.
Disostoza (displazia)> deido-craniană (Schenter- Sainton) este o tulburare de osjfîcare
desmală şi se evidenţiază printr-un craniu voluminos brahicef-al, suturile rămân multă vreme
deschise,- claviculele lipsesc sau sunt vizibile numai praţial, cu deformarea umerilor. în unele
.cazuri lipseşte numai porţiunea mijlocie a claviculei sau este simulată o pseudartroză
congenitală. Ca urmare a unor inserţii musculare anormale se remarcă o poziţie particulară a
umerilor, „adunaţi” anterior.pe torace (Fig.5..2.).
Componenta craniană este şi ea afectată.- Apar întârzieri ale osificării suturilor şi ale
închiderii fontanelelor datorită tulburării unor centrii de osificare. Dezvoltarea feţei este :
insuficientă şi apare un prognatism mandibular. Hipoplazia craniului facial- antrenează
scurtarea bazei craniului, oasele feţei sunt puţin dezvoJtate, iar; bolta palatină ogivală.
Sinusurile sunt- absente. Dinţii- erup cu întârziere şi sunt malpoziţionaţi.
97
A V.BRATU ' - -- - -Ortodontie:diaanostic-clinioă-tratamerit
Anomaliile1 dentare sânt variate; incluzând aspecte de~ retrognatism sau prognâtism-
mandibulan Transmiterea bolii sefaceautosomal dominant.

Fig.5.2. Aspect facial în disostaza cleido-crariiană (după Graber)

C. Condrodistrofiile
Osteocondrodistrofiile sunt tulburări ereditare ale osificării encondrale, tulburări ale
evoluţiei celulelor mezenchimale în celule cartilaginoase. . . .. .
în grupa condrodistrofiilor sunt cuprinse boli ereditare cu transmitere autosomal
dominantă, determinate de-prezenţa unei gene anormale (alelomorfe) -intr-unui din
cromosomii unei perechi. Condrodistrofiile sunt clasificate după criterii genetice, clinice,
radiologice şi hîstologice. Distingem 3 grupe de condrodistrofii:
❖ condroplâzia (anomalia - primordială constă în tulburarea de
creştere a oaselor lungi);, -
❖displazia spondilo-epifizară (tulburarea de osificare este localizată la nivelul, nucleilor
corpului tarsului, vertebrelor şi epifizelor oaselor lungi);
❖ dezvoltarea anarhică a cartilajului (maladia exostozantă,
discondroplaziă Ollier). .
Condrodistrofiile influenţează creşterea în lungime a oaselor şi vom descrie pe larg:
♦acondroplazia Pârrot;
♦displazia spondiloepifizară (boala Morquio);.
♦ boala Hurler Pfaundler;
♦ sindromul Eliis-Creveld;
♦ sindromul Marfănr- -
Osificarea encondrală este mult întârziată, deoarece lipseşte zona de proliferare
cartilaginoasă, iar. osificarea periostală şi calcificarea decurg normal.
98
A.V.FRATU
Ortodon tie: diaan ostic-clinică4ratâment
Acondroplazia Parrot se caracterizează printr-un nanism sever, talia .adultului nu
depăşeşte 1.20 m. Membrele-superioare şi.inferioare: sunt scurte, trunchiul lung, exagerarea
lordozei lombare, mişcările articulare limitate, mâna are aspect de. trident
Modificările . cranio-faciaie sunt caracteristice: craniu! mare
asimetric, bose frontale şi, parietale pronunţate, rădăcina nasului în şa, macroglosie, dentiţie
întârziată. Craniu! este displazic şi scurtat, cu fuziunea prematură a osului tribazilar şi bolta
craniană mărită de volum. Se mai remarcă microretrognaţie superioară, : rotaţia posterioară a
maxilarului superior, ocluzia inversă frontală cu inocîuzie verticală, uneori despicături labio-
velo-paiatine..
Boala Morquio este o disostoză encondrală metafizară, unde creşterea este întârziată de
deformaţii ale metafizelor. Se constată o accentuată proeminenţă anterioară a masivului facial
inferior. Dinţii sunt coloraţi în gri datorită pierderii luciului, pe. seama alterărilor generalizate
ale stratului superficial de smalţ. Smalţul prezintă mici cavităţi, ..părând „mâncat de molii",
aspectul amintind de amelogeneza .şi dentinogeneza imperfectă. Membrele superioare-şi
inferioare sunt’scurte-şi deformate, mişcările articulaţiilor sunt limitate. Pacientul mai
prezintă nanism seVer W trunchiului, cifoză şi genu valgum. Inteligenţa este păstrată. v - -
’.
Boala Hurler Pfaundler (Gargoilism) este .o disostoză multiplă. Tulburările de osificare
encondrală şi periostală sunt. pronunţate; cu deformări osoase evidente. Clinic se constată, un
; craniu . voluminos, grosolan, deformat, nas.în şa, faţa lată,, buzele şi. limba sunt groase,-
aspectul feţei este diform, prezenţa cifozei lombare inferioare, hepato- splenomegalie.
Deficienţa mintală se accentuează cu.evoluţia bolii până-la idioţie. • .
Sindromul Ellis-Creveld constă în tulburări în creştârea encondrală, anomalii ectodermîce
şi malformaţii cardiace. Se manifestă prin prezenţa unui nanism predominant în segmentele
mijlocii şi distalë ale.membrelor şi o polidactilie la mâini şi la picioare. Unghiile sunt subţiri
şi casante.
Erupţia'dinţilor este nerfegulată,’cu malpoziţii dentare diverse. Şanţul oro-gingiva! este
deseori şters,_ microinfragnaţie superioară cu hipertelorism şi nas în şa, anomalii dentare de
număr, formă şi poziţie care antrnează grave mâlocluzii.
Arahnodactilia (Sindromul Marfan) e.ste o anomalie a mezodermului transmisă dominant
autosomal. Se caracterizează prin:-
♦ hiperplazia cartilajelor şî creşterea rapidă a membrelor;
♦ degetele sunt lungi,-subţiri, cu aspect de. „cârlig";
♦ subluxaţia cristalinului;
99
A.V.FRÄTU
Ortodontie: disanostic-clinicä-trstament
♦ hipcrtonicitate musculară cu laxitatea articulaţiilor; •
♦■malformaţii ale scheletului: nas : proeminent, microgenie, boltă 'palatină ogivală; : ■
"
♦tulburări'de erupţie denţară;
♦malpoziţii dentare;
♦hïperlaxitatë ligamentară, inclusiv cea parodontală.
Se mai asociază ectopra'de cristalin şi leziuni cardio-vasculare.
D. Bolile osoase condensante
Osteodistrofiile cuprind tulburările osificării membranoase sau disostozele şi interesează
oasele feţei şi ale craniului (malformaţii cranio- faciale), sau sunt generalizate, in.teresând
toate oasele care se formează prin acest tip de osificare.
. . Osteopetroza .(osteita condensants generalizată, boala Albers-
Schönberg sau „boala oaselor.de marmură') este o afecţiune ereditară rară, transmisă recesiv
autosomal şi se caracterizează prin tulburări ale metabolismului oaselor, constând în absenţa
proceselor, de distrugere osoasă, osteogeneza fiind normală. Oasele devin dense, groase, dar
fragile. Corticaia oaselor şi trabecuiele sunt îngroşate. Osificarea encondrală' este. ..tulburată
prin iipsa de resorbţie . .a substanţei cartilaginoase intercelulare de fond. Această substanţă va
persista sub formă de insule în axul osului. Trabecuiele sunt neobişnuit de numeroase şi de
aglomerate.
Există două forme clinice:
- ■'£>• forma malignă se marîif.estă-.precoce-şi-se caracterizează prin: perimetru cranian
■ mărit (macrocefalie), regiunea frontală'şi cele parietale proemină (cap pătrat);- fontarielele-
bombează, toracele este deformat. Fragilitatea oaselor lungi predispune la fracturi, vindecarea
acestora fiind d%regulă'însoţită de deformărirCa modificări oculare reţinem: diminuarea
acuitatăţinvizuale,’atrofia nervului optic, cataractă. Alături'de afectarea ochiului poate să
apară şi surditatea. Intelectul poate fi considerat normal, dar pot să apară'tulburări' psiho-
comportamentale datorită impactului negativ pe care îl au disfuncţiite generale asupra
psihicului copilului.
Ca afecţiune sincronă, destul de frecventă pentru a fi luata în consideraţie, este
osteomielita maxilarului superior şi a mandibulei. Dentiţia este întârziată, cu numeroase
anomalii şi. carii dentare. Se mai adaugă hepato-splenomegalia, -hipertrofia ganglionilor
limfatici şi anemia
htpocromă.- : ; - -■ - -- . * ............. •-
: Semnul -caracteristic la- examenul- radiologie este osteoscleroza întregului, schelet,
vizibilă din prima lună de viaţă. Oasele au o densitate crescută şi nurse poate, face diferenţa
între'corticală şi măduva oaselor. Condensarea oaseiör-începe stib cartilajul de creştere şi
invadează diafiza, cu dispariţia canalului medular.
100
A. V. FR ATU
Ortodontie■ diaanostic-dinică-tratament
Evoluţia este gravă şi copilul moare în. primii ani.de viaţă...
^forma.medie, cu manifestare tardivă, apare în. a doua .copilărie sau la adolescenţă şi se
caracterizează prin hipostatură. baza craniului densă, prognatism accentuat, deformarea,
membrelor, susceptibilitate la fracturi şi complicaţii osteomielitice. Transmiterea este
dominant autosomală, iar la examenul radiologie se. observă, o. densificare osoasă a
scheletului şi un deficit în modelarea regiunilor metafizare a oaselor lungi.
Picnodisostoza Maroteaux şi Lamy - .boală ..ereditară recesiv autosomală, caracterizată
prin asocierea osteosclerozei cu închiderea tardivă a fontanelelor, nanism, dehiscenţa
suturilor craniene, hipoplazii ale falangelor distale şi ale oaselor feţei, anomalii dentare.
Oasele sunt dense şi se fracturează uşor ia traumatisme minime.
Displazia era nio-metafizară Pyle se caracterizează'prin nanism moderat, îngroşarea bazei
craniului, comprimarea nervilor cranieni, nas în şa, lărgirea şi aplatizarea capetelor metafizare
ale oaselor lungi, picioare curbate. Boală se transmite recesiv autosomal.
Picnodisostoza Stănescu
Boala se transmite dominant autosomal şi se caracterizează prin nanism, osteoscleroză,
scurtarea relativă a membrelor, brahicefalie cu craniu subţire, hipoplazia oaselor feţei. ■
E. Fragilitate osoasă
Osteogenesis imperfecta (Boala tobstein) se caracterizează prin. fragilitate exagerată a
oaselor oare se fracturează uşor prin traumatisme' minore. Se mai constată: laxitatea
ligamentelor, sclere albastre, surditate tardivă. Trunchiul este scurt, cu proeminenţă stemală
anterioară.
Craniul este 'deformat, prezentând' o - dezvoltare anormală - în regiunea temporală.
Modificările de structură sunt prezente lâ nivelul dinţilor. Se produce o hipotrofie
osteoblastică- şi a ţesutului osteoid, ducând la osteoporoză. Corticala oaselor este subţire prin
tulburarea osificării periostale. ■■■.■■
5.Factorii endocrini
Glandele endocrine influenţează profund, prin intermediul secreţiei lor, metabolismul ■
general, şi întreaga dezvoltare fizică şr psihică. Bolile sistemului neuro-endocrin determină
modificări patologice întinse, care la* rânduf lor pot tulbura alte'glande, în: sensul unei
sinergii sau al unui antagonism.- ■ • " ..v* .
în perioada copilăriei, glandele endocrine influenţează creşterea şi
dezvoltarea'organismului, aşadar perturbări ale secreţiei lorvor determina
*101
A.V.FRATU-
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
tulburări, specifice-,.vârstei,- atâi -în- dezvoltarea fizică cât şi în cea
intelectuală-:Hipersecreţia sau hiposecreţia glandelor în care este inclus şi hipotalamusul
determină importante modificări morfologice, funcţionale ale aparatului dento-maxilar, cu
apariţia variatelor forme de anomalii; în funcţie de receptivitatea celulelor somatice, care este
determinată de vârstă, sex şi gradul de diferenţiere celulară.
5.1.HipoTiza
Hipofiza ocupă un loc deosebit printre. glandele endocrine, deoarece ea controlează fie
direct, fie indirect prin intermediul altor glande cu secreţie internă, cele mai importante
funcţii ale organismului.
în cadrul tulburărilor hipofizare deosebim afecţiuni primitive, determinate de o leziune a
sistemului ' hipotalamb-hiptifizar şi afecţiuni secundare (funcţionale).
Hipofuncţia hipofizară
Nanismul hipofizar se întâlneşte predominant la băieţi. Apare după traumatisme
obstetricale, uneorrca afecţiune ereditară rece'sivă sau alteori în procesele proliferative ale
bazei craniului, mai ales în craniofaringiom.
Aspecte clinice: ~
încetinirea în creştere devine vizibilă numai în al 2-lea an de viaţă, influenţa hipofizei
asupra creşterii-manifestându-se în această perioadă, cu o întârziere a vârstei osoase.
Intelectul este normal şi se constată acromicrie pronunţată. - -
.. . Se. observă un grad variabil de obezitate, cu depunere în centură. Caracterele
sexuale .primare şi secundare sunt constant nedezvoltate şi necorespunzătoare vârstei.
Pubertatea se- instalează foarte târziu şi este incompletă: - - ......
Vârsta osoasă este mult întârziată, de la 3-4 ani până la 6-7 ani faţă de vârsta-
cronologică, sudarea cartilajelor de creştere este întârziată, se —produce -scăderea densităţii
osoase şi pneumatizarea slabă a sinusurilor.
Când hiposecreţia. somâtotropului-apare între 0-6 ani (sindromul Lorai-Levi), maxilarele
sunt -mici - cu microretrognaţie maxilară şi mandibulară, erupţia'dentară - este mult
întârziată, iar rădăcinile 'dinţilor temporari rămân larg deschise (taurodenţie), apare
incongruenţa dento- alveolară. Aspectul facial este de “păpuşă”, cu o pigmentaţie în
“fluture”.
Când -hiposecreţia- somâtotropului se produce între 6-16 ani (sindromul Hutchinson-
Gilford), pielea este ridată cu aspect uscat “bătut de vânt”, deci faţa. îmbătrânită, cu apariţia
tulburărilor de circulaţie sanguină, determinând o senescenţă precoce, venele proliferează,
părul devine rar şi friabil. Apare dezvoltarea insuficientă a arcadelor alveolare cu prezenţa
incluziilor şi a malpoziţiilor dentare.
102
A: V. FR ATU'
Ortodontie: diaaDOsfic-plinicä=tratärh.ent
Dacă hiposecreţia somatotropul'ui se-produce după-vârsta de:16 ‘ ani {caşexia: hipofizară
— Sindromul Simon.ds), . apar tulburări vasculare cu atrofia pielii feţei,, un. proces-de
demineralizare a arcadelor alveolare şi - pierderea dinţilor prin. paradontoză. -
Hiperfuncţia hipofizară . - . .
Macrosomia hipofizară este un sindrom caracterizat printr-o hipersecreţie de hormon
somatotrop, având 3 forme clinice distincte." ❖gigantismul ❖acromegalia - ❖giganto-
acromegaiia. . -
Gigantismul — Excesul-de hormon de creştere este datorat unui adenom hipofizar
acidofil sau unei hiperplazii a celulelor acidofiie adeno-, hipofizare. Apar o serie de
modificări metabolice, dintre care se remarcă hipersinteza proteică, intensificarea
osteogenezei encondrale (gigantismul) şi periostale (acromegalia).
Gigantismul debutează în copilărie, sau frecvent’ în perioada prepuberală, sau -
postpuberală. Se instalează înaintfe de închiderea, cartilajelor de. creştere, ceea ce explică
creşterea exagerată în lungime a scheletului. Talia depăşeşte valoarea de 200-210 cm. ■■
Craniul şi faţa îmbracă treptat tipül acromegalic: Faţa. are. tendinţa de creştere sagitală cu
prognaţie mandibulară.şi ocluzie inversă..frontală sau totală, creşterea exagerată
a.mentonului, a arcadelor, sprâncenare şi pneumatizare facială. . . . .■
Se produce erupţia dentară precoce, dezvoltarea -.exagerată a arcadelor alveolare, apariţia
spaţierilor dentare şl a macroglosiei. ....
Acromegalia., este o afecţiune .-.caracterizată printr-o, creştere deformantă în grosime şi
lăţime, somatică şi viscerală, mai accentuată cranio-facial şi la nivelul extremităţilor
membrelor.. . . . ..
Boala apare ia adult,, când majoritatea oaselor..au. cartilajele.de creştere închise, iar
excesul de STH produce intensificarea .osteogenezei periostale.; .
Din punct de vedere clinic se caracterizează prin:
♦ semne generale: • tegumente -,groase, transpiraţie excesivă,
extremităţile membrelor cresc . în lăţime.-, degetele sunt cilindrice, .cifoză dorsală, lordoză,
torace globulos, voce.. îngroşată, elemente de visceromegalie. - : ...
♦ semne faciale: frunte îngustă, arcade sprânce.nare şi zigomatice
proeminente,. nasul, buzele groase, macroglosie cu aspect geografic al limbii, prezenţa
amprentelor dentare, prag.naţism mandibular, cu ocluzie inversă totală şi spaţiere dentară..
.....
103
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-cJinică-tratament
5.2. Tiroida '
Tiroida este indispensabilă pentru desfăşurarea- normală a numeroaselor-procese
metabolice, pentru-.dezvoltarea, normală fizică şi intelectuală a individului- Activitatea ei se
află sub controlul hormonului tireotrop al lobului anterior hipofizar, a cărui secreţie este sub
influenţa hormonilor tiroidieni circulanţi.
Hipotiroidia
Hipotiroidia este cea mai frecventă afecţiune tiroidiană, cu predominenţă ia sexul
feminin, determinată-de lipsa sau deficitul acţiunii hormonilor tiroidieni asupra diverselor
metabolisme, aparate şi sisteme (Zbranca).
La copil şi ia adult se pot întâlni toate gradele de hipotiroidie, începând cu o discretă
întârziere în dezvoltarea fizică şi psihică, însoţite de un aspect-exterior particular,-care
sugerează o discretă hipofuncţie a glandei tiroide şi terminând cu atireoza.
Simptomatologia care ilustrează deficienţa în funcţionarea tiroidei interesează
aproape.toate organele şi funcţiile organismului..
 Hipotiroidia la copil şe prezintă sub două-forme clinice:
❖mixedemul congenital;
❖ mixedemul juvenil (dobândit).
Mixedemul congenital
Mixedemul congenital poate să fie cauzat de deficite embrionare de dezvoltare, tiroide
ectopice, enzimopatii' care interesează o etapă sau mai'multediri sinteza hormonilor tiroidieni.
Aspecte clinice: • - •- -
♦ semne generale: dezinteres pentru supt, constipaţie, somnolenţă, paloarea
tegumentelor şi a mucoaselor, abdomen de batracian. Deficitele de creştere' se caracterizează
prin extremităţi'scurte'în raport cu trunchiul, capul măre; cartilajele de creştere persistă;
disgenezii la nivelul epifizelor osoase,; mersul legănaf “de raţă”,'punctele de osificare apar cu
mare întârziere, fontanelele rămân mult timp deschise; ■ ■ ■-
' Dezvoltarea'psihomotorie este deficitară, mersul întârziat, limbajul apare târziu şi
"deficitar, în 'formele grave, surdorriutitate. Maturarea sexuală este dedbiceiîntârziată. ■
' ♦semne faciale: faţa are'un aspect rotund, inexpresiv, cu o privire stinsă, în jurul cavităţii
orale se observă o uşoară cianoză. Fruntea este mică, nasut în şa, scurt şi plat — trilobat.
Gura este mare, cu buze groase; fantă labială întredeschisă cu scUrgere'de salivă. Ochii sunt
înfundaţi în orbite, cu arcadele orbitare proeminente.
Limba este mărită de volum ;■ (rnacrbglosie) prin" infiltrare mixedematoasă,' cu vârful
limbii întotdeauna în afara cavităţii orale.
164
A.V.FRA TU
Ortodontie' diaanosiic-clinica-tratament
Mucoasa orală este infiltrată, iar la nivelul crestei osoase-alveolare există un contur neregulat,
boselat, prin proces'de hiperostoză osteofitică.
Hipovitaminoza A generează tulburări-în .procesul de epitelizare, modificări în structura
smalţului şi apariţia gingivitelor.marginale.
Cariile dentare au o frecvenţă redusă, dar-prin localizare devin importante în diagnostic.
Erupţia dentară este întârziată în grade diferite, ajungând până la 5 ani şi se datorează
întârzierilor în calcificările dentare şi de creştere osoasă.
Mixedemui juvenil (dobândit)
La început aceşti copii au tiroida normală. Mai târziu, .datorită unor cauze infecţioase sau
de cele mai multe ori necunoscute, glanda tiroidă începe să funcţioneze deficitar. Copiii se
dezvoltă normal, apoi se instalează treptat simptomele tipice de insuficienţă-tiroidiană.
Mixedemui juvenil se poate bănui urmărind activitatea şcolară care devine progresiv
deficitară la un copil cu rezultate bune la învăţătură.
Tireotoxicozele
Tireotoxicozele-se definesc-ca un complex de-manifestări clinice datorate unui exces de
hormoni tiroidieni la nivel tisular, respectiv la nivelul receptorilor.(E. Zbranca) •
Formele comune de tireotoxicoză sunt:
❖ boala Basedow Graves;
❖ adenomul toxic;
.❖guşa multinodulară toxică.
Comun acestor forme clinice este-. sindromul tireotoxic, determinat de d sensibilitate
neuro-psihică crescută, accelerarea arderilor metabolice şi modificarea principalilor
parametrii biologici:
Aspecte clinice: .
♦semne generale:, bolnavul prezintă emotivitate, iritabilitate, nervozitate, cu tulburări, de
atenţie şi de ..memorie, insomnii. Apare fobia faţă de căldură. Tegumentele sunt umede,
calde, catifelate, prezintă tremurături ale extremităţilor, scădere în. greutate, palpitaţii,
tahicardie permanentă, tensiune arterială, divergenta, tranzit intestinal accelerat, uneori o
hiperpigmentaţie a tegumentelor,;,osteoporoză cu dureri osoase generalizate. Există
manifestări specifice pentru.diversele forme clinice.
♦semne oro-dentare: se constată hiposalivaţie, uscăciunea mucoaselor, scăderea
sensibilităţii locale, coloraţia mucoaselor orale, roz spre roşu aprins. ..... ....
...........................................
Tireotoxicpzeie .şuot mai frecvente. în perioada prepubertşră când se constată: -
...
. ♦o creştere staturală exagerată; .
♦ dinţii erup. cu aproximativ 2-3 ani ifiai repede decât normal;
♦ osteoporoză;
105.
À.V.FRATU-
Ortodontie: diaanostic-clinîcă-trata'ment
♦carii tfentare “în explozie"; •
♦pârodontoză cu éxpulzià- precoce a dinţilor temporari şi existenţa proceselor inflamatorii
locale.
5.3. Paratiroideie
Cele 4 paratiroide sunt formaţiuni situate în contact intim cu parençhimul tiroidian şi
secretă un complex hormonai cu rol fundamental în reglarea metabolismului fosfo-calcic.
Hormonii paratiroidieni reglează caicemia, pe care o menţin la un nivel constant 9-11 mg/100
ml, acest lucru realizându-se prin trei mecanismefundamentale:
❖reglarea absorbţiei intestinale a calciului;
❖reglarea eliminării renàlea caldului;
❖echilibrarea depunerii şi mobilizării fosfatului de calciu în oase. Metabolismul calciului
este strâns legat de cel al fosforului. în metabolismul fosfo-calcic; un rol fundamental îi
revine şi vitaminei D. Hipoparatiroidia
Insuficienţa funcţiei paratiroidei se caracterizează în stadiul acut prin crize tetanice, iar.
cronic prin modificarea metabolismului fosfo-calcic, cu. repercusiuni tisulare şi organice.
Criza tëtanicà apare mai frecvent în urma'îndepărtării paratiroidelor cu ocazia
intervenţiilor chirurgicalepe tiroidă.
Aspecte clinice: -
♦ semne.generale:
^contracturi simetrice ale extremităţilor, “mână de mamoş”; ■ ^parestezii ale extremităţilor;
<*hiperextensia gambelor şi a picioarelor;
^opistotonus;
^contractura musculaturii periorale.
Contracturile sunt nedureroase, durează câteva minute, cedează spontan sau la
administrarea de calciu iv. Uneori apare laringc sau bronhospasm.
❖semne de tetanie latentă (spasmofilia). Spasmofîlia se caracterizează prin:
♦ semne de hiperexcitabilitate neuro-musculară evidenţiate prin: semnul
Chvostek, manevra Trousseau, semnul Weiss, semnul Lust;
♦tulburări trofice: piele uscată, scuamoasă,
hiperpigmentată, păr uscat şi friabil, unghiile friabile, striate longitudinal, dermatite. (eczeme,
psoriazis),- cataractă, tulburări psihice nespecifice;
❖semne oro-dentare: se- produc tulburări de mineralizare ale smalţului şi ale dentinei sub
forma unor hipoplazii în 1/3 incizală a incisivilor permanenţi şi regiunea ocluzală a molarilor
1 permanenţi.
106
■A. V.FRATU
Ortodon tie: diaan ostic-clînica-tratament
Smalţul şi dentina sunt striate, neregulate, fără luciu,-cu sţriyri transversale gălbui. Dinţii,şunt
crenelaţi, se cariază şi. se fracturează^ uşor.-S-au notat întârzieri în erupţia dinţilor. Dacă
hipoparatiroidia se instalează după vârsta de 4 ani, nu se însoţeşte de tulburări de
mineralizare.
Hiperparatiroidia
Hiperparatiroidia se caracterizează printr-o secreţie crescută de hormoni paratiroidieni,
leziuni distrofice în organe şi ţesuturi şi un sindrom biochimic caracteristic: hipercalcemie,
Jfosfatazemie alcalină crescută, elirhinare crescută de calciu şi fosfaţi prin urină.
Aspecte clinice: ' . . -
♦semne generale: astenie fizică şi psihică, hipotonie musculară, hiporeflexie, tulburări de
caracter, anorexie, greţuri, vărsături,: insuficienţă renală acută sau cronică, tulburări . cardio-
vasculare (tahicardie sau bradicardie, modificări EKG), scădere în greutate,
calcificări.metastatice..
La examenul radiologie se constată: decalcificări ale calotei craniene, iar la nivelul
scheletului semne de scădere a radiodensităţii - osteoporoză generalizată: ■;
Apar formaţiuni chistice la nivelul mandibulei, pelvisului, membrelor. (Osteita fibro-
chistică Recklinghausen), /fracturi spontane, depuneri 'de calciu în ţesuturile moi. '
♦semnele oro-dentare: ’în primele faze, radiografia arcadelor alveolare arată o
decalcifiere discretă, caracterizata prin ştergerea desenului trabecular. Ulterior apar zone
radiotranspăfe'rite, ;care pot conflua. Maxilarele devin moi,"iar anomaliile derito- maxilare se
pot instala cu uşurinţă. Dinţii rămân indemni, nu se decâlcificâ, iar erupţia dentară nu este
afectată.
5.4. Glandele suprarenale
Cortîcala suprarenalei este de origine mezodsrmică şi secretă 3 categorii de hormoni:
❖ mineralocorticoizi ❖glucocorticoîzi
❖androgeni. '
Mirieralocorticoizii (aldosterori) au rol în metabolismul apei, sodiului şi potasiului,
restabilind echilibrul electrolitic.
Glucocorticoizii reglează metabolismul glucidelor, favorizând sinteza glicogenuluf şi a
grăsimilor din acizii aminaţi, contribuie la polimerizarea mucopolizaharidelor.
în funcţie de localizare," insuficienţă cortico-suprarenalian’ă cronică (Boala Addison)
este primară când sunt afectate suprarenalele şi secundară când suprarenalele nu sunt
:
'Stimulate datorită deficitului de ACTH.
107
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinicä-tratament
Principalele simptome ale bolii sunt:
♦ astenia;- .■ ~
♦ melanodermia;
♦ hipertensiunea arterială;
♦tulburări digestive (anorexie, vărsături, dureri abdominale), înainte de orice extracţie
dentară, aceşti bolnavi vor fi pregătiţi printr-o -dietă proteică, hidrică, vitamina C şi
corticoterapie pentru a se evita criza addisoniană..
Semne. o.ro-dentare: boala-.Addison se caracterizează printr-o pigmentare a
..tegumentelor şi. a mucoaselor (pete. violacee situate la nivelul buzelor, gingiilor). Apare
parodontopatia marginală profundă, ca urmare a osteoporozei alveolare consecutive şi
imposibilităţii de reparare a ligamentului alveolo-dentar.
- Sindromul Cushing (hipersecreţia de glucocorticoizi)
Sindromul Cushing se'întâlneşte” mai frecvent la' fete decât ia băieţi: Poate fi determinat
de: ' •
■ ❖o tulburare în sistemul hipotalamo-hipofizar cu producerea crescută ' de. ACTH;
<S>o tumoră a corticosuprarenalei; '
<$>tratâment prelungit supradozat cu glucocorticoizi.
Aspecte clinice:
♦ semne generale: obezitate rapid progresivă, interesând faţa (faţă de lună plină), ceafa .
(tipul Buffalo) şi trunchiul, respectând extremităţile, oprirea ^ creşterii, acrocianoza ;şi. pielea
marmorată (cutis marmorata), vergeturi (stfiae distensae), culoarea • roşie aprinsă "a feţei,
policitemie, eozinofilie, Hipertensiune arterială, hipoglicemie,. osteoporoză cu dureri în
regiunea dorsală şi în membre.
Se instalează progresiv o hipotonie musculară accentuată, o oboseală generală şi un
deficit, statural progresiv. Se pot adăuga semne de masculinizare. La copilul mai,mare
dezvoltarea sexuală se opreşte, Ia copilul mai- mic se înregistrează frecvent asocierea cu un
sindrom adrenogenital.
• ♦semne oro-dentare: - , subţierea, tegumentelor cu aspect transparent, pletora.facială,
echimoze, subfuziuni apărute ia traumatisme minime, frecvente infecţii cutaneo-mucoase.
Din cauza osteoporozei se produce.o creştere a cavităţii sinusurilor cranio-faciale şi o
parodontopatie marginală profundă. Mucoasa gjngivală şe hipertrofiază, sângerează la
atingere şi se inflamează determinând pierderea precoce a dinţilor. (Firu).
. .Medulosuprarenala —eşte de origine-ectodermică şi secretă. 2
hormoni: adrenalina şi-noradrenalina.
108
A.V.FRATU
Ortodontie:.disgnostîc-clinică-tratament
Aspecte clinice: ' - ■'
♦ semne generale: în hipersecreţia de adrenalină datorată unor tumori (feocromocitom)
se evidenţiază:
^hipertensiune arterială paroxistică;
^hiperglicemie;
^cefalee, transpiraţii, tremurături.
Durata crizelor este în general sub 15 minute, cu o frecvenţă de câteva crize pe
săptămână. Sfârşitul crizei este dominat de senzaţie de epuizare, bradicardie, hipotensiune,
congestia tegumentelor.
♦ semne oro-dentare: se constată prezenţa proceselor evolutive de parodontopatie
marginală profundă.
5.5. Gonadele masculine (Testicule)
Secretă testosteronul şi dihidrotestosteronul (hormoni androgeni).
Hormonii androgeni testiculari au roi.anabolic, stimulând asimilaţia şi multiplicările
celulare şi alături de hormonul, somatotrop hipofizar, determină cunoscuta dezvoltare
prepubertală! în concentraţie mai mare, ei favorizează absorbţia digestivă a calciului proteic,,
grăbesc metaplazia osoasă la nivelul cartilajelor de creştere .şi al sincondrozelor- pe care, le
osifică, stopând dezvoltarea somatică şi favorizând osificarea desmală la pubertate, fără
osificare completă a suturilor.
Hipofuncţia testiculară (Hipogonâdismul, Infantilismul sexual)
Până ia vârsta de 12 arii există o inactivitate fiziologică a axei hipofizo-testiculare.
Hipogonâdismul .-primar se, caracterizează prin nedezvoltarea testiculară -şi neinstalarea
pubertăţii, deşi hormonii gonadotropi sunt prezenţi.
Aspecte clinice:
♦semne generale:, tabloul clinic al hipogonadismului nu poate apărea sub vârsta de 12
ani. Organele 'genitale păstrează caracterul infantii, caracterele sexuale secundare nu'se
instalează sau apar abia schiţate, vocea rămâne înaltă, musculatura este slab dezvoltată,
lipseşte perioada de salt în creşterea pubertară, iar osificarea este întârziată. Procesul de
creştere se continuă după vârsta cronologică a pubertăţii ca urmare a întârzierii calcificării
cartilajelor de creştere, atingându-se o înălţime peste cifrele medii, cu dimensiunea
proporţional mai mare a extremităţilor faţă de trunchi, ţe'sutul adipos are •' topografie
ginoidă, cu localizare . mai accentuată, pe şolduri,-fese. -Tegumentele sunt palide, uscate şi
se. cutează uşor-şi prematur.- .
Hipogonâdismul în faza- postpubertară se manifestă prin involuţia caracterelor sexuale
secundare. Musculatura îşi pierde - tonîcitatea, pilozitatea se răreşte, tegumentele se
depigmenfeâză.
109
A. V7FRATU
Ortodontie: diaanostic-ctinică-tratament
♦semne' oro-dentare: ~ erupţia dentară este întârziată, cu incluzia caninilor, malpoziţii
dentare. Mucoasa linguală rămâne netedă, papilele fungiforme nu se maturizează;, iar
papilele inter-dentare nu se retracta (Firu). -■
Hiperfuncţia testiculară (hipersecreţia hormonilor androgeni - pubertatea precoce) ■
. Aridrogenii sunt secretaţi de testicule şi de glandele suprarenale, iar hipersecreţia poate
fi determinată de tumori interstiţiale testiculare sau corticosuprarenaliene.
Pubertatea precoce se caracterizează prin situaţia în care maturitatea sexuală se instalează
la băieţi.înaînte de 9 ani.
:
Aspecte clinice: .
♦semne generale: prezintă; o dezvoltare somatică precoce, cu diferenţe de 3-5 ani; însă
"dezvoltarea somatică se opreşte rapid prin calcificarea cartilajelorde creştere,, astfel că la
adolescenţă copiii sunt mai scunzi faţă de semenii lor. de aceeaşi vârstă şi cu membre scurte.
Apar precoce ■ caracterele sexuale secundare, dezvoltarea organelor sexuale, îngroşarea
vocii şi maturizare psihică.
♦semne oro-dentare: .eaipţia precoce a dinţilor cu apariţia incongruenţelor dento-alveolare
tranzitorii, dezvoltarea exagerată a mentonului (progenie). Limba se măreşte ca volum,
papilele fungiforme se reliefează, mucoasa se plicaturează. .Mucoasa gingivală se
keratinizează şi papilele interdentare se retractă..
5.6. Gonadele feminine (Ovarele)
Ovarul matur prezintă două aspecte funcţionale, care evoluează perfect coordonat
(Mogoş, Preda, Ungureanu):
❖eliberarea a câte un ovocit matur (ovu!) la 28-30 zile;
❖ producţia.de hormoni sţeroizi. specifici: estrogeni, progesteron şi mici cantităţi de
androgeni, care induc caracterele sexuale secundare şi transformările morfologice care permit
reproducerea.
Hipofuncţia ovariană (Hip'ogonadism feminin)
Poate fi evidenţiat după: vârsta de 12 ani, când producerea de estrogeni este insuficientă,
iar. caracterele sexuale secundare sunt absente, dar pilozitatea axilară şi pubiană pot fi
prezente.
. Aspecte clinice:
♦semne clinice: infantilismul. sexual se caracterizează prin talie înaltă, membrele şi
extremităţilerlungi, efilate, organele genitale atrofiate.
Când hipogonâdism'ul se produce după pubertate se observă regresiunea caracterelor
sexuale,'.obezitate.
♦ semne oro-dentare: erupţia‘dentară este întârziată, mai ales a caninului, a cărui
apariţie marchează pubertatea. Uneori se remarcă 110
A.V.FRAW
Ortodontie: diaanostic-clînică-tratament
prezenţa parodontopatiei marginale progresive cu pierderea precoce a dinţilor. ■ ....
Hiperfuncţia ovariană (Hiperfuncţia hormonilor estrogeni) . '
Hipergonadismul apare rar, în tumori suprarenaliene sau cerebrale.
Aspecte clinice:
♦ semne generale: apare pubertatea precoce, caracterizată prin
creşterea îri lungime a oaselor lungi, deoarece în doze mici aceşti hormoni stimuleaiză
creşterea desmală şi encondrală şi'apariţia ciclului menstrual; cu secreţia foliculinei. '
♦sertine oro-dentare: dezvoltarea maxilarelor rămâne 'armonioasă, singura caracteristică
fiind ritmul accelerat de creştere. Erupţia, dentară este precoce. Mai apar: keratinizarea
mucoasei orale, retracţia papilei interincisive, dezvoltarea papilelor fungiforme.
La pubertate, hipersecreţia foliculinică produce:
-hiperplazie gingivală hemoragică (menogingivită); -paroddntopatie- marginală' caracterizată
prin:' hiperplazie
gingivală, .pungi pioreice false, dacalcificare alveolară şi mobilitate
dentără. •• - . -- ;
Hipersecreţia progesterohică în sarcină produce gingivita.gravidica.
6:7.Timus'ut ' ; :• • .
De Ia naştere până fa pubertate greutatea timusului .creşte ca valoare absolută, dar scade
ca valoare relativă. După: ce. creşterea ia sfârşit el se atrofiază.
Timusul joacă un rol important în formarea anticorpilor..
Hiperfuncţia timusului
Hiperplazia de timus
în primii doi ani de viaţă, dar în special In primele luni, se întâlneşte un timus vizibil
radiologie, fără să aibă o importanţă patologică.
Status timico-limfatic
Hiperfuncţia timică se asociază cu. hiperplazia sistemului limfatic, a ganglionilor
submento-submaxilâri şi cervicali, i a amigdalelor palatine, linguale, rino-faringie;ne, ce
determină obstrucţia parţială a căilor respiratorii şi trecerea, la o respiraţie orală.
Aspecte clinice: ' ....
♦ semne generale: aceşţi copii sunt de obicei palizi, păstoşi, hipotooi şi prezintă semne
de diateză alergică; .
♦ semne oro-d^ntare: pfbalveoiddenţîe superioară cu inocluzie sagitală şi verticală,
retrognâţm mandibulară, glosoptoza, gingivită marginală, carii la coletul dinţilor frontali
superiori.
111
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-ciinică-tratament
Hipofuncţia timusului - determină întârzieri. în dezvoltarea somatica şi pubertară, asociată
cu întârziere în erupţia dentară.
5.8. Pancreasul endocrin - Diabetul zaharat
Diabetul zaharat se caracterizează, print.r-o insuficienţă relativă sau absolută a activităţii
insulinice. Prin urmare.apar o serie de. tulburări metabolice şi modificări ale întregului.sistem
vascular cu. repercusiuni ăsupra'tuturor'organelor şi ţesuturilor.
Tulburarea metabolică interesează glucidele, lipidele şi proteinele:
а) glucidele nu pot fi utilizate în organism, din cauza scăderii sau lipsei activităţii
insulinice. Apar hiperglicemia, glicozuria şi manifestări clinibe ca:'polifa'gie, poliurie,
polidipsie, pierdere ponderală:
б) degradarea excesivă a lipidelor tinde să înlocuiască deficitul metabolic al
glucidelor. Lipidele se mobilizează din depozite şi se acumulează în sânge cu apariţia
hiperlipemiei, hipercolesterolemiei, corpilor cetonici (acidozâ) şi intoxicarea severă a
organismului;
c) proteinele — Suferă sinteza acestora, se accentuează degradarea lor.
Leziunile vasculare se manifestă sub două forme:
. ❖macroangiopatia diabetică, cu localizare la nivelul vaselor mari: aortă, coronare,
artere renale, cerebrale, cu debut precoce şi evoluţie rapidă;
❖microangiopatia diabetică:
♦ retinopatia diabetică:
♦nefropatia diabetică; ;
♦ polinevrita diabetică.
Aspecte clinice: . ,
■ »semne generale - diabetul clinic manifest' poate debuta la copii sau tineri (diabetul
juvenil) şi afectează copiii slabi, astenici, tulburarea metabolică .fiind cu oscilaţii între stările
hipoglicemice şi cele hiperglicemice.
La o suspiciune clinică de diabet zaharat.- poliurie, polidipsie, polifagie, scădere în
greutate, infebţii, prurit rebel, diagnosticul se pune'pe baza valorilor glicemiei, glicozuriei şî
ale corpilor cetonici.
♦semne oro-dentare: în fazele incipiente, diabetul zaharat se poate manifesta prin
gingivîte marginale, frecvente stomaţite, ca o consecinţă a unei reacţii reduse de apărare. în
formele mai grave, apare.parodontita marginală profundă, care determină.pierderea.' precoce
a dinţilor. Mucoasa linguală este îngroşată, fisuratâ şi dureroasă. Sunt. prezente decâlcificări
ale proceselor, alveolarfe, procese'ulcerative.
Parodoritopatia este consecinţa scăderii rezistenţei, generale" la infecţii şi a modificărilor
vasculare locale.
112
A. V.FRA TU
Oriodontie: diaanostic-dinicà-iràtsfhent
La orice diabetic, dar mai ales la cei. tineri cu diabet juvenil; foarte, labil şi cu tendinţă la
dezechilibrare, orice intervenţie stomatologică se efectuează cu atenţie. Bolnavul trebuie
controlat şi diabetul echilibrat într-o instituţie de specialitate. Intervenţia chirurgicală- se
poate efectua numai după obţinerea avizului medicului diabetolog.
Analiza stării endocrine devine obligatorie pentru stabilirea etiopatogeniei anomaliilor
dento-maxilare şi pentru o terapie medicală generală şi ortodontică completă şi eficientă.
6.Factorii dismetabolici
Pentru a asigura o nutriţie adecvată nevoilor energetice..şi plastice ale organismului, omul
trebuie să importe din mediul extern anumite cantităţi de alimente, în anumite proporţii de
elemente esenţiale şi sub o anumită formă de preparare. Alimentaţia neraţională, determinată
de prepararea din ce în ce mai rafinată a alimentelor, bogate în glucide şi lipide, cu
distrugerea vitaminelor şi a trofirielor,' suport organic al' enzimelor, produce modificări" de
metabolism, cu repercusiuni asupra dezvoltării aparatului dento-maxilar şi cu apariţia unor
forme variate de -anomalii dento-maxilare. Un copil în perioada dè creştere are. nevoie de
multe alimente plastice (proteine) şi energetice (glucide,; grăsimi), de suficiente cantităţi de
vitamine, săruri minerale şi apă, ţinând cont de metabolismul mult mai activ comparativ cu
cel al adultului.
în cazul tulburărilor de nutriţie cum ar fi tulburările'de masticaţie, de digestie, de
absorbţie sau de transport al elementelor esenţiale alimentare la nivelul citoplasmei celulare,
se poţ observa tulburări de dezvoltare somatică generală sau dento-maxilară, chiar dacă dieta
este normală.
Tratamentul, tulburărilor de, masticaţie, digestie, absorbţie şi transport trebuie efectuat cât
mai precoce, pentru a preveni tulburările de creştere şi dezvoltare ale aparatului dento-
măxilăr.
Tulburările determină în final un aport insuficient de elemente esenţiale alimentare sau
accesorii la nivel celular şi se manifestă într-o primă etapă prin modificări fiziologice ale
h'b'mebtermiei şi homeostaziei, urmate apoi de modificări de creştere şi.dezvoltare somatică
generală sau dento-maxilară (homeoreză).'
6.1.Metabolismul proteic.
Proteinele şi nucleoproteinele au.'un rol . piasti.c esenţial, ele constituie substratul pentru
sinteză proteinelor proprii organismului, sinteză ce permite multiplicări celulare,' deci.
creşterea şi dezvoltarea somatică. Proteinele dau specificitatea.‘d.e. acţiune biocatalizatorilor
(enzime, hormoni, vitamine), al căror rol în metabolismul intermediar, este esenţial. .
113
AIV.'FRATU
Ortodohtie: diaanostic-clinică-tratameriC
în cadrul carenţelor proteice, copilul scade îrr greutate odată cu ritmul de Creştere sau
dezvoltarea somatică, prezintă oboseală, anorexie, infecţii Jmicrobiene sau; virale prin-
reducerea reacţiei de apărare imunblogică. Se instalează' o îmbătrânire precoce a ţesuturilor
prin dispariţia fibreîor elastice, generalizarea „edemelor de foame".
Se remarcă hipoplazii dentare, tuiburări de calcificare a oaselor, a cementului sau a
dentinei, ca o consecinţă a calităţii.inferioare a matricei organice. Parodonţiul este sărac în
fibre elastice, iar cele colagene sunt de proastă calitate, încât apar frecvent gingivite,
parodontopatii şi stomatite ulcero-necrotice.......
Se pot observa pigmentări anormale periorale, căderea precoce a părului.capului,
atrofierea papilelor linguale şi fisuri labiale.
6.2. Metabolismüllipidelor
Prin oxidare lipidele produc energia calorică necesară muşchilor şi ficatului, fosfolipidele
intră în structurile membranei celulare cu roi important în procesele de osmoză, steroizii intră
în compoziţia hormonilor steroizi, iar vitamina D are rol în dezvoltarea somatică :generaiă,
dento- maxilară şi calcificarea'osoasă sau dentară.
Carenţa în lipide datorită unei diete deficitare sau-a unei boli de nutriţie, determină
tulburări de creştere somatică generală, prin reducerea hormonilor steroizi şi calcificarea
defectoasă a oaselor şi a dinţilor, prin formarea insuficientă a vitaminelor liposolubile A şi D.
Tulburările" metabolice ale lipidelor sunt rare şi apar ca urmare a unor defecte
enzimatice.
Lipidele înglobate 7n celulele reticulo-endoteliale nu mai pot fi metabolizate, se
acumulează în exces în protoplasma lor, formând nodufi caracteristici în diverse zone 1
ale'corpului. Aceste boli sunt denumite reticulare. Din această grupă fac parte:
❖Sindromul Hans Schüller - Christian care apare între 1-10 ani, manifestându-se prin
triada: resorbţii osoase craniene, exoftalmie, diabet insipid, însoţit de tulburări faciale
unilaterale: laterognaţii prin hemihipotrofii faciale sau mandibulare. ' -
❖Sindromul Letter-Siwe afectează copilul până la 2 ani, prin apariţia unor noduli
histiocitari bogaţi în cölestero! la nivelul oaselor craniului, unde determină - resorbţii osoase
mari. Se asociază hepatomegaüe, Splenomegalie.. -
❖ Granulomul eozinofif apare la adult, cu'o evoluţie cronică. Acumularea în exces a
altor lipide determină apariţia de noduli histiocitari, ce produc resorbţii lacunare osoase'
craniene cu invazia ţesuturilor conjunctive său nervoase din jur. Fac parte:
♦Sindromul Niemann-Pick (histocitele se impregnează cu sfingo-mielină);
114
AMFRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
♦Sindromul Gaucher (acurn.uJare.de kerazine);.
♦Sindromul Tay-Sacks. (acumulare .d^'gljcero-lipiâe).
Aceste boli sunt ereditare, transmiţându-se recesiv ca. tulburări! autosomale structurale
cromosomiale. şi determină .defecte .în producerea enzimelor ce metabolizează lipidele. .
6.3. Metabolismul glucidelor.
Polizaharidele şi monozaharidele se găsesc în. diferite combinaţii cu acizii aminaţi sau
acizii graşi şi dau organismului energia necesară în proporţie de 65%, restul fiind incluse în
structurile celulare. în sânge glicemia este de 1 g la mie, iar reglarea se face neuro-endocrin.
Carenţa glucidelor din organism se manifestă prin tulburări de dezvoltare somatică
generală sau psihică, prin scăderea în greutate, prin calcificări defectuoase osoase şi dentare .,
datorită matricei organice necorespunzătoare. Excesul de glucoza în organism determină
explozia de carii dentare, de parodontopatii marginale, adipoze şi tulburări-cardiovasculare.
- Lipsa ereditară a unor fermenţi sauenzime determină nedigerar.ea sau metabolizarea
anormală a unor componenţi glucidicL : ...
.Se descriu o serie de sindroame în care lipsesc unele, enzime cu rol în metabolizarea
mucopolizaharidelor, cum ar fi: . ...
❖ sindromul Hurler — lipseşte.alpha L -induroxidaza;
❖ sindromul Hunter — lipseşte .factorul Hunter;
❖ sindromul Sanfilippo - lipseşte heparan-sulfăt-sulfataza.
Toate aceste sindroame se manifestă prin .acumulare .în exces de
mucopoliza'naride în celulele.histiocitare din diverse zone ale organismului, determinând
tulburări de dezvoltare somatică generală prin disostoze multiple, însoţite de opacitate
corneană, întârziere psihică.
6.4.Metabolismul mineral
Sărurile minerale sunt indispensabile ..vieţii, deoarece intră în componenţa celulelor sau
ţesuturilor şi condiţionează activitatea enzimelor în procesele metabolice, activitatea nervoasă
sau contracţiile musculare.
Carenţa de calciu
Carenţa de calciu este produsă fie de dietele, sărace, fie prin reducerea absorbţiei-calciului
la nivelul, intestinului, datorită unor tulburări de nutriţie sau a unei hipovitaminoze D.
Când carenţa se produce în perioada de creştere se observă hipocalcificări dentare sau
dentOrmaxilare. O .dietă bogată în calciu, dar săracă în săruri de fosfor determină
precipitarea carbonatului de calciu în oase. Această structură biochimică caracterizează .tipul
carbocalcic şi are caracter ereditar.
115
A V.FRATlf:
Ortodontio' diaanostic-clinică-trstament
Fenomenele de hipocalcemie'se caracterizează prin:
♦ hemoragii gingivaîe spontane;
- ♦paralizii sau'pareze faciale; •
."- ' ♦cataractă;
♦ hiperplâzie cu hipertrofie reactivă a glandelor paratiroide.
Reglarea concentraţiei calciului în sânge sau în oase se realizează prin mesageri chimici;
dintre care hormonii şi vitaminele au un rol important: ♦ parathormonul;
■- ♦calcitdnina;
• ‘♦tiroxina: ■ ' ' ■ '
' '■ ♦vitamină D (D2 şi D3);
♦ hormonii steroizi.''■
Metabolismul fosforului
Ionii de fosfor participă la formarea şi menţinerea structurilor osoase-sau dentare, !a
producerea de energie, Iritră în compoziţia unor coenzime. în dieta săracă în săruri fosforice
apar tulburări în dezvoltarea somatică.
Reglarea metabolismului fosforului şi al calciului se face prin parathormon şi calcitonină.
Activitatea sistemului de reglare al calcificării este condiţionată genetic şi'modelată parţial de'
factorul funcţionai neuro- muscular. Sub aspectul structurii biochimice dentare şi osoase se
pot distinge trei tipuri: :" ' '
♦ tipul carbo-calcic cu predominenţa metabolismului -carbonatului de calciu;
:
♦tipul fosfo-calcic cu predominenţa metabolismului fosfatului de: calciu;
♦tipul fluoro-calcic cu-'predomirienţa metabolismului fluorurii de calciu.
Metabolismul magneziului
■Magneziul' ! este un" element "necesar metabolismului celular, intervenind în
mecanismeîe de asimilaţie şi dezăsimilaţie.
Deficienţele de Mg la copil în perioada de creştere, produc hipoplazii, deoarece formarea
matricei organice este deficitară.
7
' Dacă concentraţia în sânge depăşeşte 3 mg% se remarcă tulburări de calcifîcare osoasă saa
rfentarâ, -ca şi în rahitisfri, întrucât Mg înlocuieşte calciul din fosfaţi. .-
Tulburările de caleificâre determinate de modificările'patologice în metabolismul
calciului, fosforatai şi magrieziuruî se caracterizează clinic priri: ' > ♦degenerescenţă
talcară (calcifiere distrofică);
♦ calcificarea metastatică;
♦ calcinoză.
116
A.V.FRATU
Ortoäontie: diaonostic-clinică-tratament
Oligoelementele intră în compoziţia ţesuturilor, influenţând funcţia enzimelor şi funcţiile
de conducere nervoasă sau contracţie musculară.
Zincul -deficitul de zinc se manifestă prin încetinirea ritmului de creştere, anorexie,
anemie, hepato-spleno-megalie, leucoplazie orală.
Cuprul -acumularea de cupru determină boala Wilson caracterizată prin: degenerescenţă
grasă a ficatului, fibroză la. nivelul creierului, cu apariţia lipsei de coordonare a mişcărilor
musculare. Deficitul de cupru determină tulburări în pigmentarea -părului şi a pielii, în
dezvoltarea pereţilor vasculari, a oaselor şi a muşchilor.
Fluorul -cu valoare în profilaxia cariei dentare, se găseşte sub formă de fluorură de sodiu.
Ingestia de fluor peste 3-5mg/zi determină fluoroza, caracterizată prin: hipoplazii dentare,-
hipotiroidii, osteoscleroze şi calcificarea tendoanelor şi a ligamentelor.
6.5. Vitaminele
Vitaminele reprezintă suportul, organic al enzimelor necesare în menţinerea vieţii.
VITAMINA A
Carenţa vitaminei A apare în diete deficitare, tulburări de absorbţie intestinală,
hipotiroidie şi diabet, situaţii în care nu se sintetizează vitamina A din provitamine. Se
manifestă prin:
<î>keratinizarea epiteliilor, care se produce ca urmare a nediferenţierii celulelor bazale
din piele şi mucoase, însoţită de uscarea suprafeţelor oculare, orale şi infecţii asociate. Pot
apare zone cornoase, dând aspectul de piele de broască sau de gâscă..
<*>hipqplaziile dentare (dentină globulară) determinate de avitaminoza din primii ani
după naştere; când are loc calcificarea matricei dentare sau osoase.
❖calcificarea defectuoasă a proceselor alveolare şi tulburări de dezvoltare, cu apariţia
disarmonîilor dento-maxilare cu înghesuire dentară.
<$>hemeralopia - copiii nu văd bine după apusul soarelui.
GRUPUL VITAMINELOR B
Complexul B formează suportul organic (coenzime) al unor enzime oxidative cu rol în
metabolismul glucidelor şi grăsimilor. ■ ■
Carenţa vitaminei Bl (tiamina)
în carenţa vitaminei B1 se observă polinevrita periferică (boala beri- beri). în cavitatea
orală apar senzaţii de arsură,- mai ales la nivelul limbii, herpes recidivantlabial,.apoi tulburări
gastro-intestinale, anxietate, slăbire până ia caşexie. ' ••
117
A. V.FRATU.
Ortodontie: diaanostîc-clinică-tratament
Carenţa:vitamineiB2 (riboflavina) . . ■ . . .. :
Vitamina B2 are. rol în reacţiile metabolice aerobe, formând enzime oxidâtive'
importante. ...r -
. ; în carenţa vitaminei B2 din perioada de.graviditate se formează despicătura palatină;
prin tulburări oxidâtive la nivelul mugurilor palatinali. La copii apare chellita angulară uscată,
caracterizată prin .senzaţie de arsură pe buze, evoluţie spre fisură. .Se acoperă ulterior, cu
cruste gălbui, dureroase. Limba are o coloraţie roşie-purpurie, tumefiată, iar în stadiile
avansate mucoasa linguală se fisurează.-
Vitamina B6 (piridoxina).
Vitamina B6 participă, la metabolismul glucidelor, grăsimilor şi al aminoacizilor: -
" ■
în carenţa de vitamina B6 se produce o. scădere în greutate, deficit de dezvoltare
somatică, întârziere în dezvoltarea psihică, iritabilitate şi crize convulsive.
Vitamina B12 (ciancobalamina) are rol esenţial în sinteza nucleoproteinelor şi deci în
multiplicările celulare. .
. Carenţa vitaminei B12 produce aneroia pernicioasă tip Addison- Biermer, manifestată
prin; . '
♦anemie macrocitară, leucopenie; - .♦tulburări cro-gastroMntestînale: glosita atrofică,
glosodinia, pirosis; - .
. ♦tulburări .nervoase; adinamie, stări.: de ameţeală, furnicături la nivelul extremităţilor. ■
-■ Acidul folie intervine în sinteza acizilor nucleici, a.bazelor purinice şi pirimidinice,
condiţionând multiplicările celulare, creşterea-şi dezvoltarea somatică. _; .. . •
Carenţa acidului folie se caracterizează prin; .
. .♦rea.cţie redusă .de apărare a ţesuturilor, cu apariţia fenomenelor infecţioase la nivelul
mucoasei orale, . gingivale, a parodontopatiilor marginale cu sângerări spontane, glosite;
♦tulburări d.e creştere somatică;
♦anemia macrocitară ce. se manifestă prin glosită atrofică, cu dispariţia papilelor filiforme
şi fungiforme. '
VITAMINA C-(acidu! ascorbic)
Vitamina C este o coenzimă, suport organic al enzimelor oxidoreducătoare. Ea, intervine
în-dezvoltarea şi maturizarea elementelor componente ale mezenchimului şi ale ţesuturilor
derivate.
Carenţa ds vitamina C se manifestă prin:
♦imposibilitatea osteobiastelor de a produce matrice organică de calitate, ca urmare
calcificarea regulată şi restructurarea dentinară sau
118
A. V.FRATU
Ortodontie: dîaanostic-clinică-tr'atâment
osoasă sunt deficitare. în zonele epifizare; osuL metatizar are=-.formă de „grătar”, iar
cartilajul de creştere se decolează'complet; : -
♦fragilitate vasculară, deoarece fibroblastele nu sunt capabile să- construiască sau să
reconstruiască fibrele de colagen, .cu-'apariţia sângerărilor spontane.în mucoasa gingivală sau
în alte organe;
♦favorizarea dezvoltării florei microbiene anaerobe, determinând în; fazele mai avansate
de scorbut gingivo-stomatite ulcero-necrotice; '
♦tulburări ale sistemului nervos cu apariţia stării de nervozitate,- de- oboseală, de
nelinişte, adinamie şi dezinteres pentru orice .activitate.- •
Profilaxia avitaminozei C (scorbut) se bazează pe o dietă bogată în alimente care conţin
vitamina C (primăvara ■ şi iarna), în asociere cu vitamina B12, acid folie, preparate feroase,
vitamina P, la care se adaugă o igienă oro-dentară riguroasă.
VITAMINA D (vitamina D 2 şi vitamina D3) -
Vitamina. D2-şi vitamina. D3 favorizează absorbţia .calciului şi a fosforului, calcificarea
dinţilonşi a oaselor.-;. . . - ■
. Carenţa vitaminelor D2 'şi D3'până Ia1 an -este cunoscută sub denumirea de rahitism.
Rahitismul se caracterizează prin mineralizarea insuficientă sau absenţa mineralizării
zonei de creştere osoasă- şi formarea ţesutului osteoid exuberant şi anarhic.
Deformările t scheletului sunt cele ’mai importante: craniotabes (semn precoce: înmuiere
circumscrisă -a" osului parietal, sau occipital cu senzaţia de celuloid), închiderea tardivă
a.fontanelei.anterioare, osificarea cu întârziere a suturilor, plagiocefalia,-scafocefalia,
proeminarea boselor frontale, bombarea frunţii (frunte olimpiană), şanţ sagital la
nivelul.craniului (craniu natiform), bose frontale şi parietale proeminente.(cap pătrat).
Toracele este deformat prezentând .mătănii condrocostale, şanţ submamar Harrisson,
înfundarea sierno-xifoidiană sau stern în- carenă. Coloana vertebrală prezintă cifoză sau
cifoscolioză. Membrele- inferioare, sunt deformate: coxa vara, genu valgum (în paranteză),
genu-.varum (în formă de X). Musculatura este hipotonă şi ligamentele laxe,, abdomenul
mare, flasc, „de batracian”. Anemia hipocromă hiposideremică este constantă. Ţesutul
limfatic (ganglionii, vegetaţiile adenoide, amigdalele palatine), timusul sunt hipertrofiate
cronic. Starea generală este bună, dar cu predispoziţie la infecţii.
în perioada de debut, radiografia pumnului sau a.genunchiului evidenţiază: .- .
’
♦lărgirea zonei diafizoepifizare (aspect de paletă); ♦deformarea în formă de cupă a liniei
de creştere, cu aspect dinţat, franjurat; . :
A.V.RRATU
Ortodontie: disanostic-clinică-tratament
♦Întârzierea apariţiei punctelor carpiene' de osificare.
în perioada de stare,.- semnele diafizoepifizare sunt evidente la toate oasele lungi. Se
adaugă modificări -diafizare: dublu contur periosta! (periostita-rahitică), scăderea grosimii
■■ şi densităţii osoase a corticalei, încurbarea oaselor iungi, semne de osteomalacie, cu linii
de falsă fractură,
Ramura orizontală , a mandibulei se : cudează la nivelul găurii mentoniere, apărând
inocluzia verticală frontală, bolta palatină-foarte adâncă, ogivală.
; -Examenul.radiologie alveolo-dentar arată o decalcificare difuză a alveolelor, rădăcini
dentare-scurtate. .
. -La copiii preşcolari şi. şcolari se-observă o întârziere în erupţia dentară, dentina este
interglobulară, tar coarnele pulpare sunt extinse.
VITAMINA K (antihemoragică)
. . Vitamina K este un puternic factor.oxido-reducător.
Carenţa vitaminei K se .manifestă prin hemoragii gingivale, nazale sau gastro-intestinale*
uneori grave; ce pun în pericol viaţa-copilului.
...;. . Metabolismul: asigură nevoile plastice şi energetice prin acţiunea conjugată a celor 3
biocatalizatori: enzime, hormoni, vitamine.
între vitamine şi enzime. există, • relaţii structurale, - vitaminele constituind coenzima,-
suportul organic al enzimelor, a căror specificitate este programată ; geneţic prin anexarea
radicalilor proteici. Formarea hormonilor-, este condiţionată de reacţiile- enzimatice, iar
hormonii condiţionează în parte formarea unor vitamine din provitamine, ajunse în circulaţia
generală. : ,
FACTORII LOCO-REGIONALI
1.Tulburările funcţionale (disfuncţiile)
■Morfologia, dezvoltarea armonioasă şi creşterea cranio-facială sunt influenţate de
normalitatea funcţiilor oro-faciale. Efectuarea acestor funcţii şi anuririe respiraţia,
mastîcâţi’ă,' deglutiţia, fonaţia şi mimica se realizează prin succesiunea automată, programată
a contracţiei unor fascicule musculare, reglate de sistemul nervos central şi dobândirea
reflexelor condiţionate. Modificările ritmului, secvenţei şi intensităţii contracţiilor diferitelor
fascicule musculare în timpul executării unor funcţii, antrenează tulburări dento-maxilo-
faciaje caracteristice, în funcţie de:
❖rridmentul apariţiei disfuncţiei;
❖durata de acţiuni;
❖intensitatea cu care se efectuează.
Funcţiile aparatului derito-maxilâr pot produce anomalii secundare, de adaptare, care pot
ameliora sau agrava anomalia primară.
120
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
1.1. Deglutiţia atipică
Trecerea de la modul de deglutiţie infantilă‘la deglutiţia adultă se realizează spre vârsta
de 18 luni prin coborârea limbii, prezenţa incisivilor şi alungirea buzelor. Modificarea
mecanismului poate avea loc şi la' vârsta de 3 ani, după erupţia molarilor II temporari. Totuşi,
între 6-9 ani, 30% dintre copii prezintă deglutiţie atipică, adică maturizarea deglutiţiei nu s-a
produs, limba continuă să se interpună între arcade, contracţia musculaturii periorăle este
menţinută.
După Rix, dezordinea psihomotorie prezentă este- rezultatul unei tulburări psihologice.
Această ipoteză pare-confirmată de" Depouto care susţine “că putem vedea reapariţia în
perioade scurte a deglutiţiei infantile în timpul tulburărilor psihice şi regresiunilor intelectuale
tranzitorii."
Dacă ritmul şi cantitatea de creştere a oaselor depind de activitatea sistemului endocrin,
direcţia de creştere şi deci morfologia osoasă sunt fixate prin echilibrul muşchilor, care sunt
repartizaţi în grupe antagoniste.
După Rix şi Balard există trei tipuri'de deglutiţie atipică:
Tipul.I - deglutiţia -se efectuează cu arcadele strânse, cu o poziţie linguală spre înainte.
Aceasta antrenează o infraocluzie incisivă, dacă buza superioară este tonică, sau o
vestibuloversie a incisivilor însoţind beanţa anterioară, în cazul când buza superioară este
hipotonică.
' Tipul II - deglutiţia se efectuează cu arcadele strânse, cu o poziţionare a limbii spre
înainte. Aceasta nu antrenează o beanţă verticală, dar vestibuloversia este cu atât mai
importantă cu cât tonusul orbicularilor este mai slab.' -
Tipul III - limba ocupă o poziţie înaltă şi distală. Există o insuficienţă a presiunilor
linguale ce antrenează o retroalveolie incisivă rnai severă atunci când ea se însoţeşte de' o
contracţie intempestivă a buzei inferioare, a pătratului şi a moţului mentonului (clasa II/2
Angle.)
Dacă deglutiţia se efectuează cu arcadele separate, cu interpoziţia limbii între molari,
procesele alveolare sunt insuficient susţinute de limbă şi sunt deviate spre interior cu apariţia
endoalveoliei superioare. Presiunea limbii sau insuficienţă labială superioară în timpul
deglutiţiei antrenează o înclinaţie a proceselor alveolare, determinând o proaiveolie
superioară.
Limba poate să se plaseze orizontal, între arcadele separate şi să intre în contact cu buza
inferioară care este aspirată, antrenând o retroalveolie inferioară. Interpoziţia linguală la
nivelul molarilor antrenează o infraalveolie molară şi o supraocluzie incisivă.
Gugni sistematizează deglutiţiile atipice în trei tipuri:
Tipul I - deglutiţie cu împingerea limbii, arcadele fiind separate. Limba se deplasează
înainte pentru a asigura etanşeitatea cavităţii orale împreună cu buzele care sunt hipotone, iar
presiunea pe incisivi determină vestibularizarea lor. .
121
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-cft'nicä-tratament
Tipul II - deglutiţie cu împingerea limbii, arcadele fiind în contact cu regiunile
posterioare. Se prod,uce o inocfuzie verticală în zona anterioară, iar dacă tonusul labial este
scăzuţ se produce o vestibularizare incisivă cu
:
o.inocluzie sâgitală. - -
Tipul IU - deglutiţie cu arcadele depărtate, fără presiunea limbii. Limba face contact cu
boita palatină în zona. posterioară. O contracţie foarte puternică a buzelor, .necompensată de
cea linguală poate să producă o retrodenţie superioară cu supraocluzie accentuată, (ocluzie
adâncă acoperită). . -
Müller distinge două categorii de subiecţi;
❖“centripeţi", care prezintă o limbă .înaltă în formă de “crosă,” situată în partea
posterioară a cavităţii orale. Acţiunea se exercită asupra dezvoltării transversale- a arcadei
maxilare şi foarte- puţin în sens sagital, sub presiunea buzelor. Aceasta poate să explice
orientarea palatinală a incisivilor pe care o întâlnim în anomaliile cls. li/2 Angle.
❖“excentrici,” la care limba se proiectează înainte: -
♦dacă ea-se situează în poziţie înaltă, poate să fie cauza unei prognaţii maxilare (anomalii
clş, 11/1 Angle);
♦ dacă limba este în poziţie mijlocie, înapoia incisivilor, favorizează o
biproaiveolie şi o beanţă anterioară;
♦dacă limba, este în poziţie joasă, ea antrenează o prognaţie mandibulară (anomalie de
clasa a Ifl-a Angle). Persistenţa deglutiţiei atipice antrenează beanţe la nivelul incisivilor, la
nivelul premolarilor şi molarilor unilateral. La unii copii, când limba nu se plasează în poziţie
corectă, bolta palatină este adâncă şi îngustată. Chinga periferică a bu.ccinatorilor se
contractă şi deviază spre înăuntru procesele alveolare lipsite de sprijinul lingual (Fig.5.3.).

Fig.5.3. Deglutiţie atipică cu'interpoziţia limbii între incisivi, ce determină apariţia ocluziei
deschise frontale.
122
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratarri&nt
 Limba poate prezenta o anomalie de formă, de volum (macroglosie) sau o anomalie de
poziţie (după Langlade): ■
♦foarte înaltă şi foarte protruzivă-, antrenând o proâlveolie incisivă superioară, adesea
însoţită de interpunerea buzei inferioare In timpul deglutiţiei;
♦foarte joasă şi cu sprijin pe incisivii inferiori, când poate să producă o proâlveolie
inferioară cii o insuficientă dezvoltare a maxilarului superior;
♦glosoptoză ia noul născut (sindromul Robin), unde limba “cade” în orofaringe, creând
semne de asfixie;
♦glosopexie - prezenţa unui fren lingual foarte scurt împiedică amplitudinea normală â
mişcărilor limbii în timpul activităţilor fiziologice, fiind însoţită de o micromandibulă sau o
retrognaţie mandibulară;
♦deglutiţiă infantilă (atipică).
Prezenţa vegetaţiilor adenoîde şi a amigdalelor voluminoase poate să contribuie ia
protruzia şi mterpoziţia lingua!ă.(Fig.5.4:)

Fig,5.4.Etiopatogenia linguală, primară sau secundară, în determinarea unor malocluzii (după

Langiade)
1.2. Respiraţia orală
Respiraţia este o funcţie biologică comună- aparatului respirator şi dento-maxilar, care
asigură schimburile gazoase. în mod obişnuit, în stare de repaus sau la eforturi mici, respiraţia
normală este cea nazală. în anumite condiţii, datorită necesităţilor crescute sau dificultăţilor
de trecere a aerului în totalitate prin cavităţile nazale,, se face apel la respiraţia orală. Aceasta
nu poate suplini însă în totalitate respiraţia nazală.
123
A. V.FRATU
Orlodonde: diaanostic-clinică-tralamenl
Repercusiunile pe care le are respiraţia orală depind de: , ❖momentul instalării;
❖ durata ei;
❖dacă pasajul nazal este exclus parţial sau în totalitate.
Datorită devierii coloanei de aer prin cavitatea orală, se perturbă ansamblul de reflexe
care au ca punct de plecare mucoasa nazală şi se dezorganizează funcţional căile respiratorii.
Respiraţia orală apare da un obicei vicios, din necesitatea de adaptare la tipul nordic şi' la
tipurile regionale determinate de obstrucţii parţiale nazo-faringiene, atunci când este folosită
în perioade de repaus sau în activităţile fizice ce nu necesită efort. Ea poate fi descoperită la
copil Între 6 luni-5ani, când din diferiţe cauze respiraţia nazală ■ este perturbată.
Etiologia respiraţiei orale
Există mai multe cauze:
♦ obstrucţia nazală determinată de: deviaţiile de sept, polipi nazali după rinite repetate,
corpi străini indavaţi în fosele nazale;
 ♦obstrucţii nazo-faringiehe (vegetâţii’atienoide); !
♦ obstrucţii linguo-faringiene (arriigdale hipertrofice, glosoptoză,
retrognaţie mandibulară); .' : "
■ ♦infecţii nazo-faringiene care devin cronice, focar permanent de extindere spre
laringe, plămâni;
♦ iritaţiiie ' ' cronice ' infecţioase supraglotice, ce produc hiperexcitabiiitatea centrului
cardio-respirator prin stimuli recepţionaţi de pneumogastric, determinând constricţia nazo-
faringiană-prin vasodilataţie orală şi reducerea ritmului şi amplitudinii respiratorii. :
Cauzele posibileale respiraţiei orale.(Fig.5.5.):

124
Fig.5.5. Sindromul de obstrucţie'respiratorie (după Ricketts).
A V.FRATU
Ortodonţre: diaanostic-clinică-tratament
♦ cavitate nazală îngustă; „
♦ traumatism nazal însoţit de o deviaţie a' .septului nazal şi o obturaţie parţială a
cavităţii nazale, eventual întreţinută de o sinuzită cronică;
♦deformarea nazală congenitală;
♦vegetaţii adenoide importante;
♦ amigdale voluminoase sau “kissing tonsils”;
♦ cornet inferior inflamat sau hiperdezvoltat ca urmare a fenomenelor alergice. (Marks
susţine că respiraţia orală trebuie privită ca o manifestare alergică).
Manifestările clinice
Oxigenarea redusă a ţesuturilor nervoase determină apatia, lipsa de interes pentru studiu,
lipsa de rezistenţă la efort,. întârziere în dezvoltarea psihică.
Toracele prezintă deficit de creştere transversală (torace carinat), rebord costal eversat,-
prezenţa şanţului Harisson, mătănii , costale, scapulae alatae, genu valgum, genu varum.
Tulburările în dezvoltarea aparatului dento-maxilar şi a feţei Au fost luate în consideraţie
cauze aerodinamice, fizice, mecanice:
♦ aerul inspirat prin cavitatea orală are o acţiune directă asupra bolţii palatine care
suferă o deplasare în sus;
♦ reducerea presiunii din sinusul maxilar care şe îngustează;
♦lipsa de eficienţă a buzei superioare cu deplasarea incisivilor în
prodenţie;
♦Compresiunea laterală a buccinatorilor;
♦lipsa de presiune a limbii pe pereţii laterali ai arcadei alveolare;
♦ modificări în comportamentul hioîdiân cu retropoziţia mandibulei şi
a limbii;
♦ dezechilibru între presiunea negativă în timpul inspirului nazal şi presiunea expirului
nazal (Wustrow);
 ♦ existenţa unor modificări în jocul antagonist al suprafeţelor masticatorii ale molarilor
(Frank);
♦lipsa stimulilor naturali de creştere la nivelul ansamblului nazal şi al zonelor limitrofe
(Frankel); .
♦ prezenţa vegetaţiilor limfoepiteliale care determină o deplasare înainte a mandibulei.
Forme clinice ale respiraţiei orale Sindromul adenoidian sau timico-limfatic Se caracterizează
prin 3 semne principale:
♦respiraţia orală în repaus;
♦inocluzia verticală, la . nivelul, dinţilor frontali, fără modificarea rapoartelor ocluzale a
premolarjlor şi molarilor;
125
A.V.FRATU
Ortodontie: dîadriostic-clinică-frâtameht
♦retrogn'aţia mandibufâră funcţională.'
Aceste semne sunt însoţite de tulburări, de postură ale capului, care este în hiperextensie,
asociate cu lordoză cervicală, cifoză toracală, scolioză.
Sindromul P. Röbin - afectează nou născutul, nianifestându-se prin dificultate respiratorie
gravă ce duce la asfixie. Se caracterizează prin platibazie (baza craniului s-a dezvoltat
exagerat în lăţime), cu o lărgire excesivă a arcului mandibular şi căderea bazei limbii
înfaringe.
Sindromul de obstrucţie nazală unilaterală (Delaire)
Obstrucţia unei fose nazale în perioada copilăriei determină hemiatrofii ale masivului
facial de partea obstruată, cu ocluzie inversă laterală.
După Talmant “constrângerea respiratorie” este un factor esenţial al posturii mandibulare
şi de asemenea o componenta fundamentală a poziţiei linguale. Această postură de adaptare
linguală cu degradarea căilor respiratorii poate să provoace deviaţii în morfogeneza maxilo-
mandibulară.
Vargervick a arătat că gradul modificărilor morfologice nu variază după cantitatea de aer
inspirat, însă depinde de natura adaptării neuro- musculare şi a ţesuturilor moi.. .
Anumite anomalii dento-maxiiare pot influenţa condiţiile respiratorii, determinând o
respiraţie orală sau agravând-o. Din.acest punct de vedere atrag atenţia:
♦îngustarea maxilarului superior; .
♦ retrognaţiile mandibulare;
♦ocluzia deschisă. '
1.3.Tulburările de fonaţie
Fonaţia este un ansamblu de factori fiziologici şi neurofiziologici, care concură la
producerea vocii şi în particular a vorbirii. Ea face apel la un ansamblu de mecanisme
fiziologice complexe interesând succesiv plămânii, larin.gele, faringele, cavităţile nazală,
orală şi este comandat de către sistemul nervos.
Acest proces fiziologic, poate să se modifice ca urmare a unei perturbări la nivelul SNC,
sau a organelor periferice şi rezultă o disfuncţie a fonaţiei. Această disfuncţie are influenţă
asupra creşterii osului (bazai sau alveolar) şi' se exercită în cele 3 sensuri ale spaţiului. Un
proces patologic poate să antreneze:
❖afectarea centrului motor, provocând o paralizie labio-gloso- faringiană congenitală sau
o hemiplegie, cerebrală infantilă;
❖ afectarea organelor periferice, muşchii respiratori, laringele (corzile vocale), vălul
palatin, limba şi buzele.
126
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinicărtratament
 O imaturiţate a comportamentului afectiv al copilului, poate provoca perturbări sau
întârzieri de vorbire. / .. . . ... .
Modificări ale fonapei
Modificările Întâlnite în timpul emiterii fonemelor sunt grupate astfel: ♦anomalii
determinate de tulburările laringiene: voce nazonată, rinolalie, voce guturală;
♦anomalii datorate unui defect al punctului de articulare: voce peltică, sigmatismul,
mutacismul;
♦anomalii generate de .unele tulburări de debit sau de ritm ale vorbirii: bâlbâială, tahilalia,
bradilalia.
Consecinţele disfuncţiei asupra creşterii maxilarului '
Este stabilit că o funcţie sau o disfuncţie' are un rol morfogerietîc asupra osului alveolar.
Cauhepe (1954) arată că anomaliile de sprijin muscular, în timpul articulării fonemelor, joacă
un rol esenţial în geneza unor anomalii dentomaxilare, precizând'că deformaţiile variază’în
funcţie de echilibrul forţelor musculare oro-faciale. Vantha afirmă că tulburările de fonaţie
sunt rar cauza unei anomalii, iar Tulley arată că “anomaliile de fonaţie cu proiectare linguală
anterioară pot. să se întâlnească în cadrui unei ocluzii normale”. . !' - '
. ..
în cadrul pronunţiei consoanelor palato-alveolâre (D,Ţ), care se face cu sprijinul apico-
lingual al incisivilor superiori, pciafe să apară o proalveolodenţie în situaţia în care muşchiul
orbicular nu poate neutraliza forţa exercitată de limbă. ■ ' .
Dacă forţele sunt echilibrate, interpoziţia linguală provoacă o beanţă anterioară prin infra-
alveolie incisiva. " _'
La subiecţii cu sigmatism interdentar se observă o incompetenţă labială, o beanţă
anterioară şi o interpoziţie linguală în timpul deglutiţiei şi fonaţiei.
Se descriu cazuri de beanţă anterioară asociată cu o hipotonie labială în timpul
disfuncţiilor de fonaţie şi deglutiţie (Barbary, Duhart).
Netter şi Bernardou cred că interpoziţia laterală a limbii' în articularea fonemelor
(S,J,Ch,Z) împiedică creşterea verticală a proceselor alveolare şi antrenează o supraocluzie
incisivă prin infra-alveolie molară.
Sprijinul unilateral al limbii antrenează o dezvoltare asimetrică a arcadelor, cu
endoalveolie superioară şi beanţă laterală. .'
în legătură cu interdependenţa"existentă între anomaliile dentomaxilare şi tulburările
funcţiei fonatorii s-ău: stabilit următoarele concluzii (Boboc):
❖prezenţa defectelor de vorbire în cadrul unui aparat dento- maxilar normal dezvoltat,
❖prezenţa anomaliilor dento-maxilare la persoane cu vorbire normală;
127
A. V.FRA TU
Orîodontie: diaanostic-clinică-tratament
❖anomaliile dentcH.maxiiare devin o cauză directă a defectelor de vorbire, numai
da.că.deformaţiile sunt accentuate şi limba, buzele şi palatul moale nu se pot adapta; -
.
❖ defectele de vorbire şi anomaliile dento-maxilare pot avea origini asemănătoare,
ambele -fiind determinate de comportamente musculare anormale şi tulburări funcţionale
complexe.
1.4. Tulburările de masticaţie
Efectuarea ritmică a mişcărilor mandibulei în timpul ciclului masticator, adaptarea
forţelor de contracţie ale muşchilor la calităţile fizice ale alimentelor şi la suprafeţele de
contact interdentar, constituie elementele dezvoltării ' normale, proporţionale ale maxilarelor
şi ale alveolelor, condiţie necesară' pentru menţinerea dinţilor în stare de funcţionare.
.. Capacitatea de adaptare a raporturilor interdentare, intraalveolare şi iritermaxilare la
condiţiile'diferite de mediu, în scopul exercitării funcţiilor, determină în timp. ocluzia
stabilizată.,
Prezenţa, oricăror contacte premature în ' cadrul mişcărilor de închidere-deschidere,
propuisie-retropulsie sau de lateralitate ale mandibulei se asociază cu o repartiţie inegală a
forţelor musculare rnasticatorii pe suprafaţa dentară sau în axul dinţilor şi ca urmare
masticaţia este ineficientă. ' Spaţiile ■ de inocluzie dentară, jena în masticaţie, uzura dentară
inegală sunt elemente care arată existenţa unei disfuncţii 'sau dişarmonii ocluzâle.
interferenţele de.ntâre,sau punctele de contact premature constituie principala cauză a
disfuncţiilor ocluzâle.
în mişcarea de ridicare a mandibulei, din faza de inocluzie verticală în faza de ocluzie
centrica (ocluzie terminală), pot fi depistate punctele de corttact precoce,' urmărirîdu-se.
deviaţiile anormale ale mandibulei spre înainte—înapoi, lateraiitate stânga sau dreapta, cu
devierea liniei mediane interincisive. Deviaţiile, minime determină deplasări nedecelabile ale
condililor mandibulari. Sunt însoţite de următoarea simptomatologie:
♦jşnă dentară sau articulară;
♦senzaţia de “dinte înalt”;
♦spasme musculare;'
♦stare de nervozitate!
Bolnavul se poate adapta la.aceste'interferenţe ocluzale prin atriţia punctelor de contact şi
echilibrarea ocluzală.
Uneori. există . posibilitatea . penmanetizării laterodeviaţiei mândibulare, cu devierea :
liniei mediane ’ interincisive, funcţionai apreciindu-se ca fiind o ocluzie de convenienţă
acceptată, iar morfologic o anomalie. Când nu. şe poate .adapta la aceste interferenţe, apar
primele semne ale disfuncţieL 128
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
în cursul mişcărilor de lateralitate, contactele precoce de partea “balansată” sunt nocive
pentru musculatură şi ATM,deoarece declanşează mişcări nefiziologice de lateralitate ale
dinţilor respectivi. Acest fenomen este datorat erupţiei exagerate a -unor dinţi după extracţii
sau pierderea precoce a antagOniştilor. Se creează în zona balansată un “pivot” anormal, care
ghidează mişcările de lateralitate ale mandibulei într-o direcţie sau într-un sens anormal, în
care apar noi puncte premature. Se produc ghidări anormale în diagonală, cu apariţia de noi
.puncte de contact în zona frontală, partea laterală activă “pivotantă” nemaiavănd contactele
interdentare necesare procesului de masticaţie.
Deplasarea sau înclinarea incisivilor laterali superiori, aşezarea asimetrică a dinţilor
frontali .inferiori, constituie noi elemente de interferenţă dentară.
Simptomele disfuncţiei ocluzale
Interferenţele ocluzale determină'pe cale reflexă o hipertonie a muşchilor masticatori, iar
tulburările funcţionale se manifestă prin modificarea contracţiei muşchilor masticatori, cu
limitarea mişcărilor în articulaţia temporo-mandibulară şi apariţia leziunilor dentare,
parodontale sau articulare.
Interferenţele dentare pot declanşa bruxismui, care.se manifestă prin scrăşnirea dinţilor
ziua şi noaptea,, fără vreun scop funcţional şi fără tensiune emoţională:
în această situaţie, are loc reducerea spaţiului de inocluzie, cu deplasări permanente ale
condililor mandibulari şi mobilizări anormale ale dinţilor sau ale mandibulei, care determină
leziuni caracteristice ocluziei traumatizante.
interferenţele ocluzale mai pot. determina diferite, obiceiuri ca: muşcarea limbii, a
buzelor, a obrajilor, a mucoasei labiale, a unui corp străin, sau sugerea limbii, a buzei într-un
spaţiu interdentar.
în continuare, aceste tulburări funcţionale determină leziuni musculare, articulare sau
dentare (stadiul organic al disfuncţiei ATM).
Dacă aceste tulburări funcţionale‘ocluzale apar la copii şi tineri, situaţie în care
parodonţiul are mare.putere de adaptare şi de refacere, se produc deplasări sau înclinări
dentare, care asociate cu cele alveolare constituie anomalii dento-maxilare cu ocluzii de
convenienţă.
în incluzia sagitală sau verticală, în masticaţia “leneşă,” parodonţiul se maturizează
anormal, rezistenţa'la forţele de masticaţie fiind redusă, iar în zona dentară inactivă nu se face
auţocurăţirea în timpul masticaţiei, cu prezenţa plăcii dentare, a tartruiui dentar şi
gingivitelor, care vor determina resorbţia crestei alveolare şi mobilitatea dentară.
Factorii predispozanţi âi traumei ocluzale se manifestă numai în cazurile în care rezistenţa
ţesutului parodontaî a scăzut sau când relaţiile
129
A V.fRATU
Ortodontie: diaanostic-dinicä-trätäment
de "coordonare neuro-mus.culare sunt perturbate.- Factorii disfuncţionaii favorizanţi sunt'
♦malocluzia dentară: angrenajul invers frontal, ' instabilitatea ocluzală; interferenţele
ocluzale de'partea balansată;
♦disarmonia dintre ocluzie şî ATM, după vârsta de 8 ani, când condilii mandibulari îşi
modelează' pantele, iar înălţimea ocluziei este instalată în perioada de schimbare canini-
premolari. Curba de compensaţie sagitală are' un rol important în armonizarea pantelor
condiliene, a înălţimii şi a angulaţiei pantelor incisivilor superiori (Thielmann).
înclinarea planului de ocluzie în cadrul iaterognaţiilor mandibulare determină mişcări
asimetrice aţe condililor mandibulari.
♦ masticaţia lentă sau unilaterală produce o uzură asimetrică a dinţilor, determină noi
interferenţe dentare, depunere de tartru. Masticaţia leneşă se observă la copiii cu respiraţie
orală, la tipurile timico-limfatice.
. Tulburările rhasticatorii,' ca factori predispozanţi în producerea anomaliilor dento-
maxilare, intervin în următoarele situaţii: •
♦datorită activităţii insuficiente, musculatura masticatorie şi oasele maxilare sunt parţial
dezvoltate, orientarea funcţională a trabeculelor este mai discretă, parodonţiul oferă o
rezistenţă mai redusă;
♦ abraziunea fiziologică lipseşte sau este foarte redusă, nu se face mezializarea
fiziologică a mandibulei, erupţia molarilor permanenţi poate stabili raporturi interarcade
instabile şi nefiziologice;
♦ lipsa autocurăţirii favorizează instalarea proceselor de carie dentară cu reducerea
eficienţei masticatorii;
♦ pierderea precoce a unor dinţi determină migrări verticale şi orizontale "ale dinţilor,
determinând rezultante orizontale' puternice prin descompunerea forţelor de masticaţie.
Anomaliile dento:maxilare ' constituite pot micşora eficienţa masticatorie prin:
♦ reducerea suprafeţei de contact ocluzal în ocluziile distalizate, ocluziile' deschise,
ocluzia progenă cu inocluzie sagitală negativă;
♦ absenţa'sau dificultatea efectuării unor mişcări masticatorii, în ocluziile deschise
anterioare, prognaţiile mandibulare cu inocluzie negativă, ocluziile încrucişate laterale,
laterognaţiile mandibulare;
♦ limitarea mişcărilor masticatorii prin blocaje în ocluziile adânci acoperite, malpoziţii
dentare.
2.Obiceiurile vicioase şi apariţia anomaliilor dento-maxilare
Obiceiurile vicioase sunt acte, gesturi însuşite spontan de subiect, practicate în mod
consecvent, pe o durată îndelungată a existenţei, cu o
130
A: V. FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratament
anumită frecvenţă, ritmicitate şi intensitate şi care în perioada dezvoltării aparatului dento-
maxilar, în corelaţie cu alţi factori pot genera sau agrava anomaliile dento-maxilare. •
; -
Aceste obiceiuri dereglează echilibrul activităţii chingilor musculare antagoniste,
determinând anomalii dento-maxilare caracteristice. Se disting trei categorii de obiceiuri
vicioase: - -■
♦obiceiuri de postură vicioasă ale corpului, capului şi mandibulei, în timp de veghe, în
timpul somnului sau ai activităţilor;
♦obiceiuri de sugere ale degetelor, buzelor, diverselor obiecte; • ♦obiceiuri de interpoziţie
a limbii sau a unor obiecte pe care le muşcă. .■■■■,.-
Toate aceste obiceiuri modifică echilibrul dintre forţele musculare antagoniste,
determinând o dezvoltare neproporţîonală a elementelor scheletice pe care se insera.
A. Atitudini de postură-a capului şi corpului în timpul somnului,
sau în stare de veghe* - - - ........
Ele îşi au originea înr • '"
♦diferitele poziţii de obişnuinţă , pe care le iau capul şi corpul copilului în timpul
somnului (după ce se renunţă la înfăşat); ■ ■■■
♦folosirea unor saltele prea groase saü prea moi;
♦ perne mari care deplasează planul capului copilului faţă de plănui corpului, cu
modificări ale tonusului de postură, tonus ce asigură echilibrul de forţe al extremităţilor
cefalice în clinostatism;
♦ dormitul cu capul sprijinit pe perne tari determină în zona parieto-
occipitală o dezvoltare asimetrică a calotei craniene (plagiocefalie), urmată de o dezvoltare
asimetrică a masivului facial şi apariţia ocluziei inverse laterale; - "
♦ poziţia de hiperflexie a extremităţii cefalice faţă de.corp, situaţie în
care forţele gravitaţionale ar favoriza poziţionarea înainte a mandibulei (relaţie progenică);
-
♦poziţia de hiperextensie a-extremităţii cefalice, în care mandibula rămâne in poziţie
posterioară sau se accentuează retrognaţia:de relaţie;
♦ dormitul într-un singur decubitus lateral, are influenţe nocive şi anume, atunci când
există diferenţe între cele două planuri apare scolioza, iar dacă copilul introduce una sau
ambele mâini sub faţă, apar asimetriile faciale prin dezvoltarea insuficientă sau deformarea
unei hemifeţe, ori prinir-o poziţie deviată lateral a mandibulei.
Normal, în timpul somnului se produce o anumită periodicizare a trecerii prin toate cele
patru poziţii de bază, ceea ce duce la o neutralizare reciprocă a diferitelor tendinţe nocive.
Acţiunea nocivă s-ar exercita numai
A.V.FRA TU
Ortodontie: d/aanostic-clinică-tratsment
în condiţiile în care se produce o predominanţă netă a uneia din poziţii faţă de opusa sa.. ■
în timpul exercitării anumitor profesiuni apar ticuri de poziţionare anormală a capului sau
a mandibulei, cum ar fi sprijinirea unei zone a extremităţii cefaiice (totdeauna aceeaşi) pe una
din..mâini, cotul fiind sprijinit pe masă sau pe bancă. Zonele de sprijin pot fi: mentonul,
regiunea bilabială, zonele laterale ale-porţiunii inferioare a feţei. Apar asimetrii faciale, prin
inhibarea dezvoltării sau prin laterodeviaţie.
înclinarea capului rspre dreapta sau stânga, în stare de repaus sau în timpul activităţilor,
determinată ■ de torticolis sau scolioze toracale, produce laterognaţii mandibulare
funcţionale, urmate de înclinarea dinţilor, a alveolelor şi apariţia ocluziilor inverse laterale.
Purtatul copilului .în spate determină în timp turtirea regiunii frontale şi aplatizarea
masivului facial, compensată după- vârsta de 8 ani cu o proalveolodenţie bimaxilară.
B. Obiceiul vicios de interpoziţie cu sucţiune intensă (sugerea degetelor) şî aplicarea unor
forţe de presiune
Sugerea policeiuî - dacă se produce până la vârsta de 3 ani, apar tulburări de creştere
numai în sectorul anterior, modificările morfologice sunt temporare, şi dispar după
normalizarea ocluziei. Se manifestă prin endoalveolodenţie cu proalveolodenţie ■ superioară,
retrognaţie mandibulară funcţională, ocluzie adâncă în acoperiş, boltă ogivală, buza
superioară hipotonă. Dacă se continuă după- vârsta de 3 ani, retrognaţia mandibulară se .
accentuează, apare, inocluzia sagitală, spaţierea interdenţară superioară, lingualizarea cu
incongruenţă dento-alveolară inferioară, buza inferioară- pătrunde în spaţiul de inocluzie
sagitală, accentuând’ prqdenţia . superioară ,şi. retrognaţia inferioară. (Fig.5.6) Acţiunea la
nivelul bazei apicale.se manifestă în felul următor:

132
Fig.5.6. Obicei vicios de sugere a policelui
A. V.FRATU
Ortodontie: dieonosüc-clinicä't rat ament
♦presiunea pe mandibulă în zona frontală' poate să producă o turtire a arcului frontal sau o
retrognaţie mandibulară funcţională;
♦ se produce o denivelare a planului ocluzal cu apariţia de infraalveolodenţie;
♦ prezenţa Unui. dezechilibru muscular cu predominenţa tonusului muşchilor
buccinatori şi apariţia endoalveoliei superioare;
♦ asocierea degiutiţiei atipice (sindrom protrusiv anterior).
De asemenea, celelalte degete pot fi interesate în actul sugerii, prin aşezarea pulpei
degetelor medius şi inelar înapoia incisivilor inferiori şi degetele arătător şi auricular în fosele
nazale. Se exercită o presiune de propulsie a mandibulei şi o presiune asupra feţei vestibuläre
a dinţilor frontali superiori pe care îi palatinizează. ■
■ Efectele asupra dezvoltării aparatului dento-maxiiar depind de: ♦durata obiceiului vicios;
♦frecvenţă;
♦ intensitatea practicării;
♦numărul degetelor-folosite; •
♦ poziţia în care sunt introduse în cavitatea orală;
♦ tiparul morfogenetio.
Efectele sugerii policelui asupra funcţiilor (Berard)
♦ păstrarea degiutiţiei-atipice:
♦ prezenţa respiraţiei orale prin compresiunea de maxilar şi
micşorarea volumului foselor nazale;
♦ defecte, de vorbire prin modificările ' labiale, linguale şi
nazale.(Fig.5.7.) "• ,
Fig.5.7. Efectele obiceiului vicios de sugere a policelui
Cauzele sugerii degetelor, în specia! a policelui pot fi: caracterul erotic al sugerii (Stark),
tensiunile nervoase (Witman), tulburările emoţionale (Gale şi Ayer), comportamentul
regresiv (Spitz). Erikson afirmă
133
A V. h RA TV
Ortodontie: diaanostic-clinicâ-tratament
că ’’sugarui -trăieşte; şi iubeşte prin intermediul gurii, în timp ce mama trăieşte şi iubeşte
primintermediul sânilor ei”.
Sugerea bazei - superioare determină o retroalveolodenţie superioară.
Interpoziţia buzei inferioare între incisivi produce protruzie superioară, iingualizarea
incisivilor inferiori şi accentuarea inocluziei sagitale, ocluzie deschisă anterioară.
Interpoziţia obrajilor poate determina o oprire în. dezvoltarea verticală a arcadelor în
sectoarele: laterale', cu apariţia unei supraocluzij incisive accentuate.
Interpoziţia între dinţi a unui obiect cu sau fără sugere sau muşcare, determină forme
variate de anomalii dento-maxilare, în funcţie de forţele de dereglare exercitate, de tipul
regional; frecvenţa, intensitatear şi durata acestor presiuni-tracţiuni. Interpunerea limbii între
dinţii frontali, determină asocierea proalveolodenţiei superioare şi retroalveolodenţiei
inferioare cu inocluzia sagitală.şi verticală...Deseori, obiceiul de sugere a degetului este
înlocuit cu obiceiul de .sugere sau de muşcare a buzei inferioare: ,
Vârstă ia care, trebuie să înceteze aceste obiceiuri este legată de dezvoltarea intelectuală
şi de „vârsta mentală”. Investigaţia psiho- intelectuală a copilului trebuie să preceadă terapia
de decondiţionare a obiceiului vicios şi s-o orienteze în alegerea mijloacelor (Boboc).
FACTORII LOCALI
Factorii locali implicaţi în etiopatogenia anomaliilor dento-maxilare sunt legaţi de
integritatea-şi funcţionalitatea normală a dinţilor, alveolelor, maxilarelor şi a ' sistemului
neuro-muscular de reglare şi adaptare la condiţiile de viaţă.
Factorii nocivi pot acţiona încă din viaţa intra-uterină sub forma:
❖ unor infecţii - sifilis;
❖traumatisme transmise la făt;
❖ poziţii anormaieale cordonului ombilical în zona cefalică.
1.Traumatismele maxîlo-faciale
La naştere - aplicarea forcepsului pe zona cefalică, auriculo- mandibulară determină
uneori contuzii, luxaţii ale mandibulei, cu Interesarea zonelor de creştere, şi tulburări în
dezvoltarea zonelor afectate (anchiloza temporo-mandibulară-cu profil de pasăre ).
Preşcolar -producerea traumatismelor cranio-faciale prin cădere, contuzii în zona facială
şi cicatrici în regiunea centrelor osteogenetice de creştere cu tulburări ulterioare;
134
AV.FRATU
Ortodontie: diaanostic-ciinică-tratament
Şcolar - prezenţa fracturilor şi luxaţiilor.dinţilpr frontali asociate cu leziuni alveolo-
maxilare, procese de osteoscleroză în zonă, toate acestea favorizează producerea de incluzii,
malpoziţii sau chiar- deformaţii ale dinţilor vecini. ■
La copii, orice leziune în zonele de creştere.este urmată de tulburări de dezvoltare care se
fac observate după 5-10 ani.
2. Cicatricile
Cicatricile rămase în zona gâtului, în jurui. orificiului oral sau nazal, cele postoperatorii
după corectarea despicaturilor labio-maxilo-palatine, determină prin compresiunile exercitate
lezarea centrelor de creştere, deformaţii şi incluzii. Cicatricile cheioide după combustie, sunt
cele mai nocive pentru dezvoltarea aparatului dento-maxilar, determinând deformaţii,
malocluzii grave cu tulburări estetice şi funcţionale.
3. Leziunile inflamatorii supurative ale regiunii dento-maxiîare
Infecţiile microbierie localizate în zona' centrelor osteogenetice de creştere determină
distrugerea acestor centre, urmată de grave tulburări de creştere cantitativă ale elementelor
;
aparatului dento-maxilar:
♦artrita temporo-mandibulară produce distrugerea cartilajului de creştere condilian cu
instalarea anchilozei; ' .
♦ parotiditele urliene cronice' determină dezvoltarea în exces a condililor mandibulari;
-
♦ osteitele şi osteomielite lasă sechele la nivelul aparatului dento- maxilar;
♦ complicaţiile septice dentare sau parodontale interesează procesele alveolare, care
suferă un proces de resorbţie osoasă, zonele de osteoscleroză afectează erupţia dentară
(incluzii şi malpoziţii dentare), iar interesarea ligamentului alveolo-dentar determină tulburări
cantitative de creştere ale arcadelor alveolare;
♦ inflamaţiile cronice amigdaliene sau ale mucoasei nazo- faringiene, vegetaţiile
adenoidiene determină respiraţia orală.
4. Tumorile maxilo-faciale acţionează asupra dezvoltării aparatului dento-maxilar
prin distrugerea centrelor osteogenetice sau prin acţiune compresivă (tumori benigne,
chisturi).
5. Caria dentară şi complicaţiile ei
Cariile aproximale la dinţii temporari sau definitivi determină pierderea punctelor de
contact, şi mezializarea dinţilor- vecini, cu apariţia punctelor de contact premature, a
disfuncţiilor ocluzale şi :a malpoziţiilor dentare consecutive. Cariile . cu distrucţii ale
suprafeţei ocluzale
135
A. V.FRATU
Ortodontîe: diaonostic-clinică-tratsment
favorizează extruzia dinţilor- antagonişti, blocarea ocluziei, malpoziţii dentare la distanţă, în
diagonală.
6. Pierderea precoce a dinţilor
Se consideră extracţie prematura a dinţilor temporari atunci când intervalul până la
erupţia celor definitivi depăşeşte 2 ani (Adier, Munch) sau '1 an (Bredy, Taatz). : '
Mecanismele prin care pierderea precoce a dinţilor temporari determină instalarea
diferitelor perturbări sunt:
♦ potenţarea unor tulburări latente sau agravarea celor în curs de evoluţie;
♦ instalarea unor anomalii prin extinderea influenţei asupra dezvoltării bazei
maxilarelor;
♦ exercitarea unei influenţe restrictive în sfera sectorului dento-alveolar, cu
tulburări tranzitorii sau definitive.'
Majoritatea anomaliilor dento-maxilare şi ocluzale sunt consecinţa
■erupţiei premature a permanenţilor succesionali, care ocupă o poziţie anormală pe arcadă ca
urmare a spaţiul necesar insuficient pentru încadrarea lor corectă.
 Aspecte clinice:
❖ modificarea erupţiei dinţilor permanenţi:
♦ erupţie accelerată, consecinţa proceselor de osteită periapicală cu
pierderea dinţilor temporari. Se poate produce o modificare a secvenţelorde erupţie, iar dinţii
apar cu un grad diferit de imaturitate radiculară;
♦ erupţia întârziată prin constituirea unui capac fibros, care blochează
egresiunea dintelui permanent.
❖ reducerea spaţiului "restant prin deplasarea în sens sagital a dinţilor limitrofi,
însoţită de extruzia ântâgoniştilor;
❖ apariţia dezechilibrelor ocluzale ca urmare a interferenţelor şi a modificării
dinamicii relaţiilor bimaxilâre. Se "produc:
♦ocluzii încrucişate;
♦ prognaţie'mândibulară falsă;
♦ ocluzie adâncă falsă;
♦ihocluzie'sagitâlă cu' tulburări funcţionale;
♦ lăterodeviaţîi rriandibulare.
❖oprirea în dezvoltare a osului alveolar, precum şi a maxilarelor. Consecinţele pierderii
precocâ â dinţilor temporari sunt complexe, de ordin morfologic şi funcţional,' iar tabloul
clinic depinde de factori ca:
' ♦ numărulşi felul dinţilor interesaţi;
♦ ritrriul pierderilor; ■ •
♦intervalul de timp din momentul pierderii precoce a dinţilor şi termenul biologic de
înlocuire;
136
A.V.FRATU
Ortodoniie: diaanostic-clinică-tratsment
♦ poziţia şi rapoartele dinţilor succesionali
♦ particularităţile echilibrului de forţe oro-faciaie ■ •
♦ ocluzia dentară ...
♦particularităţile individuale.
Pierderea precoce a molarilor II temporari inferiori între 5-6 ani determină o erupţie
precoce a molarilor 1 permanenţi inferiori, urmată de translaţie mezială. Premolarul 2
inferior, din cauza lipsei de spaţiul necesar erupţiei, fie va rămâne inclus, fie va erupe
în.malpoziţie vestibulară sau linguaiă. Apare ocluzia „fals 1' mezializată cu multiple
interferenţe.
Pierderea precoce a molarilor II temporari superiori determină tulburări asemănătoare,
apare ocluzia „fals" distalizată, cu disfuncţiile respective şi incongruenţe dento-alveolare.
Pierderea precoce a caninului temporar superior poate determina transpoziţia incisivului'
lateral sau a premolaruluî 1 superior în raport cu momentul pierderii lui. . .
Pierderea precoce a caninului temporar inferior determină erupţia prematură a caninului
permanent, care se va mezializa şi va reduCe spaţiul pentru incisivii laterali.
Pierderea precoce a incisivilor centrali superiori temporari, la vârsta de 4-5 ani, determină
migrarea .mezială a incisivului lateral, cu blocarea erupţia incisivului central definitiv, care
poate rămâne inclus sau să erupă malpoziţionat.
Pierderea precoce a mai multor dinţi temporari din zona de sprijin determină prăbuşirea
ocluziei, extruzii dentare, reducerea spaţiului de erupţie, eventual ocluzii inverse laterale.
Pierderea precoce a molarilor 1. permanenţi inferiori dau forme variate de anomalii, în
funcţie de vârstă copilului: la vârsta de 6-8 ani se produce erupţia precoce şi deplasarea,
corporală mezială a rnolarilor 2 permanenţi, în raport de ocluzie cu molarii 1 permanenţi
antagonişti.
 Dacă pierderea se face’ între 9-11 ani, se observă malocluzii cu malpoziţii dentare
datorită înclinării meziale a coroanei şi deplasării cuspizilor molarilor 2 permanenţi în cele 3;
direcţii ale spaţiului. Ocluzia coboară prin pierderea molarilor 1 permanenţi inferiori, iar
mandibula are tendinţa de propulsie. Pierderea între 11-12 ani produce o înclinare mezială
mai redusă a molarilor 2 perrrianenţi inferiori, cu posibilitatea de producere a malocluziilor.
Pierderea precoce a molarilor 1 permanenţi superiori determină migrări dentare:
mezio-vestibulo-înclinarea
molarilor 2 permanenţi
superiori, extruzia molarilor antagonişti inferiori, spaţierea la nivelul premolarilor superiori,
coborârea ocluziei şi retrognaţie mandibulară.
137
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratâment
7. Anomaliile dentare
A. Anomalilde număr _
<8>absenţa congenitală a dinţilor (anodenţie)
Absenţa poate varia de la un singur dinte până la anodenţia totală. Uneori se asociază cu
dispiazia ectodermică sau cu aite afectări ale structurilor ectodermice (unghiile şi părul).
Anodenţia parţială este denumită oligodenţie sau hipodenţie. în general, anodenţia interesează
ultimii dinţi din serie: molarul 3, incisivul lateral superior, premolarul 2, incisivul central
inferior.(Fig.5.8.)
<$>dinţii supranumerari
Cel mai frecvent îi întâlnim în zona frontală între incisivii centrali superiori, fie incluşi,
fie erupţi palatinat, pe linia mediană.(Fig.5.9.) Prezenţa lor determină malpoziţii ale
incisivilor centrali: rotaţii, incluzii, diastemă. De asemenea, îi putem întâlni la nivelul.
inicisivului lateral superior sau la nivelul premolarilor 2 superiori.

Fig.5.8. Anodenţie bilaterală deFig.5.9. Dinţi supranumerari

incisivi laterali superiori meziodens
B. Anomalii de formă, mărime şi poziţie a dinţilor
Aceste anomalii includ geminaţîa, fuziunea, macrodenţia, microdenţia, cuspizii
supranumerari şi incisivii dilaceraţi. Vor da naştere la malocluzii localizate unilateral sau
bilateral.
De asemenea, putem întâlni anomalii de sediu: ectopia dentară, incluzia dentară,
transpoziţia şi heterotopia.
8.Modificări la nivelul părţilor moi
Modificările de volum şi de mobilitate ale limbii:
Macroglosia
Pentru Herren macroglosia este o disarmonie între volumul lingual şi cavitatea orală
proprie. Există o macroglosie relativă, care nu este descoperită decât la deschiderea cavităţii
orale. Ea este în opoziţie cu macroglosia absolută, congenitală, care se traduce prin
imposibilitatea de a menţine limba în interiorul cavităţii orale.
138
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostii>clinică-tratâmerit
Herren indică câteva elemente importante pentru diagnostic:
♦ gradul de interpoziţie linguală în spaţiul liber, în perioada de
repaus; ' '
♦depăşirea marginilor limbi deasupra marginilor incisivilor inferiori şi a crestelor
cuspidiene mandibulare;:
♦împingerea (extinderea limbii în timpul deglutiţiei);
♦grosimea limbii;
♦articularea vorbirii.
Consecinţele macroglosiei sunt cu atât mai severe cu cât creşterea de volum este mai
importantă: '
♦ prognaţia mandibulară; ~ ■
♦falsă prognaţie de clasa a 111-a; '
♦infraocluzie incisivă; ■
♦ biproâlveolie;
♦ proaiveolie inferioară cu ocluzie inversă.
Anchiloglosia
Anchiloglosia se caracterizează prin existenţa unui fren lingual anormal de scurt, ce
limitează deplasarea (mobilitatea) limbii şi o menţine într-o poziţie anterioară. Acest tip de
fren poate să fie responsabil de modificările arcadelor dentare, ca urmare a presiunii
exagerate a limbii asupra incisivilor (Biourge). Se întâlnesc frecvent
♦ alungirea arcadelor dentare;
♦ inocluzie verticală anterioară.
Pentru Dahan, tipul de leziune observată depinde de înălţimea inserţiei frenului foarte
scurt (Fig.5!l0.)

Fig.5.10. Anchiloglosie
Frenu! labial superior
Un fren labial superior scurt, mărit de volum, turgescent şi cu inserţie pe creasta alveolară
determină apariţia diastemei interincisive.
139
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clirică-tratament
CAPITOLUL VI TERMINOLOGIA ÎN ORTODONŢIE
Terminologia corespunde nomenclaturii adoptate de Federaţia Dentară Internaţională şi
de Societatea Franceză de Ortopedie Dento- Facială.
Ea este pur descriptivă şi nu cuprinde elemente de etiologie, patogenie sau de tratament.
Descrie într-o manieră precisă diferitele anomalii dento-maxilare.
Această descriere a anomaliilor maxilare şi alveolare se face în cele trei sensuri ale
spaţiului, în funcţie de planurile de referinţă (fig.6.1):
❖planul sagital - median, vertical;
❖ planul frontal - perpendicular pe primul;
❖ planul orizontal - la nivelul planului ocluzal, perpendicular pe planul sagital.
Descrierea anomaliilor de poziţie a dinţilor se face ţinându-se cont de baza de referinţă;
curba arcadei, planul orizontal materializat prin planul ocluzal.
Pentru definirea unei anomalii se asociază 3 elemente;
❖radicalul - care defineşte sediul anomaliei (structura);
140
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-cliaică-tratament
♦ prefixul - care precizează situaţia în spaţiu;
♦ calificativul - care indică nivelul (locul).
Radicalul
♦ cheilie - buze;
♦genie - menton;
♦ gnathie - maxilar;
♦ alveolie - arcadă alveolară;
♦ denţie - dinte.
Prefixul
în sens antero-posterior:
♦ pro — înainte;
♦ retro - înapoi, în sens vertical:
♦ infra — mai sus în raport cu planul de ocluzie;
♦ supra - mai jos în raport cu planul de ocluzie, în sens transversal:
♦ endo - înăuntru;
♦ exo - în afară.
Calificativul
♦ superior - inferior;
♦ parţial - total;
♦simetric- asimetric; -
♦ unilateral - bilateral;
♦ unimaxilar - bimaxilar.
Terminologia pentru ţesuturile moi
❖la nivelul buzelor:
♦procheilie;
♦ biprocheilie;
♦ eversiune labială: concavitate exagerată la nivelul unei
buze.
❖ la nivelul mentonului:
♦ progenie;
♦ retrogenie.
Terminologia pentru anomaliile maxilarelor
♦ maxilar - maxilar superior;
♦ mandibulă - maxilar inferior;
♦gnathie - maxilar.
141-
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Anomalii topografice: în sens antero-posterior:
♦pro sau retrognathie;
♦pro sau retro-maxilie;
♦pro sau retro-mandibulie. în sens transversal:
♦endognathie;
♦exognathie;
♦laterognathie — se utilizează . la mandibulă pentru precizarea unei asimetrii de formă
sau de inserţie.
In sens vertical:
♦infragnathie;
♦supragnathie. în anomalii de volum:
♦micrognathie;
♦macrognathie;
♦brachygnathie - lungimea anterio-posterioară diminuată; ♦dolicaghathîe — lungimea afitera-
posterioară crescută.
Anomalii alveolare
în sens antero-posterior (pentru sectorul anterior):
♦ proaiveolie — o vestibulo-versie a unui grup de dinţi împreună cu osul alveolar
de suport;
♦ retroalveolie - linguo-versie. în sens vertical (sectorul anterior):
♦supraalveolie - arcada alveolară anterioară mult coborâtă în raport cu planul de ocluzie;
♦infraalveolie - arcada alveolară anterioară la distanţă în raport cu planul de ocluzie, în
sens transversal (pentru sectoarele laterale):
♦ exoalveolie;
♦ endoalveolie.
Anomaliile dentare de poziţie
Curbura arcadei serveşte drept referinţă, iar planul orizontal este materializat prin planul
ocluzai. Radicalul versie-îndică o înclinare anormală a axei mari a dintelui, în sens vestibulo-
lingual:
♦vestibulo-versie;
♦linguo-versie. în sens mezio-distal:
♦ mezio-versie;
♦ disto-versie.
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratament
în plan vertical:
♦infrapoziţie;
♦suprapoziţie.
Rotaţia:
♦axială - în jurul axului longitudinal al dintelui;
♦marginală - axul de rotaţie este mezial sau distal.
Anomaliile dentare de sediu ♦ectopie;
♦heterotopie; -■ = ■
♦transpoziţie;
♦incluzie.
Anomaliile dentare de volum
♦macrodenţie;
♦mîcrodenţie.
Anomaliile dentare de număr:
♦hipodenţie;
♦oiigodenţie;
♦anodenţie.
Terminologia relaţiilor interarcade
Radicalul ocluzie permite descrierea raporturilor de ocluzie în cele 3 sensuri ale spaţiului:
în sens antero-posterior.
❖la nivelul molarilor 1 permanenţi:
♦normocluzie;
♦ meziocluzie;
♦distocluzie.
❖la nivelul caninilor:
♦ normocluzie;
♦meziocluzie;
♦ distocluzie.
La nivelul incisivilor:
♦ psalidodenţie - incisivii superiori depăşesc în sens sagital incisivii inferiori şi se
stabilesc puncte de contact între marginile incizale ale inferiorilor şi feţele palatinale ale
superiorilor, sau există un spaţiu de 1-2 mm;
♦ inocluzie sagitală - existenţa unui spaţiu mai mare de 2 mm între faţa palatinală a
incisivilor superiori şi faţa vestibulară a celor inferiori;
143
A. V. FR ATU
Ortodon tie: diaan ostic-clinicä-tra tarn ent
♦ inocluzie negativă - când în sens antero-posterior incisivii inferiori depăşesc pe cei
superiori şi există spaţiu între feţele linguale ale frontalilor inferiori şi feţele vestibuläre ale
celor superiori;
♦angrenaj invers — când dinţii frontali stabilesc raporturi inverse;
♦ ocluzie inversă — când dinţii frontali stabilesc în totalitate raporturi inverse.
în sens transversal:
♦linguocluzie - acoperirea dinţilor superiori de către cei inferiori; ♦vestibulocluzie
exagerată - când există o înclinaţie exagerată a premolarilor sau a molarilor superiori.
în sens vertical:
♦supraocluzie (în sectorul anterior) - supraacoperirea exagerată a incisivilor inferiori;
♦infraocluzie - absenţa sau insuficienţa acoperirii incisive (beanţă, ocluzie deschisă) poate
fi: frontală, laterală.
Relaţii dinamice
Aceste anomalii apar pe parcursul drumului de închidere a mandibulei şi corespund
existenţei unui decalaj marcat între poziţia de contacte maxime a dinţilor şi poziţia de relaţie
centrică. în sens antero-posterior:
♦ propulsie mandibulară;
♦ retropulsie mandibulară. în sens lateral:
 ♦îaterodeviaţie mandibulară când se produce devierea spre dreapta sau stânga a liniei
mediane (interincisive) a mandibulei faţă de planul medio-sagital.
144
Terminologia adoptată de către F.D.I şi S.F.O.D.F.
>(0
O
j5o
Lae
! '-C £ ■ £ ra
.is o
LI.
5
x“ji l-l
{V ^ !§^ Щ
a o. ^ Z2Œ
l'iş
n^
< ш ^ < rv Шо£ <2ш J“ţ 1 m и ra
< h- LU
— Q ~ Z 00 Г)
o5<
•ЗСЕК
ir 3 O
< < o-
Q_
<£
<5<
Ç3Ü
ă“5I Q Ş < < < Q? ££ - 5
I er О
cr а:
55
ГЗ з Ш Ш
ь- н- СО ш ш UJ > > о о
SŞ
5О
а)
<и
<и
го
> ^ *-ё- < -- Т-, ГГ
OL 5' ё •= с н- ^.Р 9- Q) о
j 4z ■ *и о
СГ
.£ "го • о
р-
§g
sg
<8
оО
К ск
3
2 "5 го
'■с •
Й "•>
Ci- о —
(01-.Ф
*— то -о
О
Э§Оо
5o5ţ;
к Н ш £2 со = s а
ш —1 >
О§О
(ОН J- Ш 3 Ю 5 Щ О
,< < £а:
É3 — от
< < É% — от
< < ££
8°^X
шш
О о § 9><ш
о§
ОТ ь
CL ш СИ
О 01 сс ь-
CL UJ
< ^ 2% (0
< ^ и. 9г 2: ^ — со
QoS
X ш шш<
О
л О О fX СИ h— а ш £Г
л О О СИ
а: I-
CL Ш
СЕ:
“ о с .2
-о го а> N л *5> jtö
N ._
О if.
CL
«у та J5
Ф
8 я О- ><
<
0
о 0 Zи
>Sс
ои
• ( п"
а0 п
о о Cа
L?
а> с
з и
( < о
00
О
)
şlti
— с ы tr-= «
о «с п
CL О-
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clînîcă-tratament
CAPITOLUL Vil
CLASIFICAREA ANOMALIILOR DENTO- M AX ILARE
Datorită varietăţii şi complexităţii morfo-funcţionale şi etiopatogenice a anomaliillor
dento-maxilare, clasificarea acestora este foarte diversă. Dintre aceste clasificări, cele mai
semnificative sunt
^ 1 .Clasificarea lui Angle
Bazându-se pe materialul teoretic şi practic existent, adăugând propria sa experienţă,
Angle a elaborat în 1888 clasificarea anomaliilor de ocluzie, bazată pe raporturile mezio-
distale ale arcadelor dentare. Astfel, poziţia arcadelor dentare este determinată de raporturile
primilor molari permanenţi sau „cheia ocluziei”.
După Angle, primul molar trebuie să fie punct fix, în funcţie de care să se determine toate
anomaliile de ocluzie. Stabilitatea primului molar permanent superior este asigurată în primul
rând de legătura fixă dintre maxilar şi celelalte oase ale craniului şi în al doilea rând de
erupţia acestui molar într-un loc precis din arcada dentară, în spatele ultimului dinte temporar
(Fig.7.1.).

Fig. 7.1. Clasificarea anomaliilor dento-maxilare după Angle

Pe baza raporturilor primilor molari, Angle a împărţit anomaliile de ocluzie în trei clase:
v Clasa I cuprinde ocluziile în care cuspidul mezio-vestibular al primului molar superior
articulează cu şanţul intercuspidian vestibular al primului molar permanent inferior.
'"'1 46
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament'
Se împarte în trei subdiviziuni:
<$> Subdiviziunea I
♦malocluzii ale unui număr, redus de dinţi, datorită unor cauze locale;
♦întârzieri în erupţia dinţilor permanenţi prin persistenţa dinţilor temporari;
♦pierderea prematură a dinţilor temporari sau permanenţi, care va produce migrarea
mezială, distală, verticală;
 ♦macrodenţie, microdenţie;
♦dinţi supranumerari;
♦anodonţia parţială;
♦ incluzia dentară;
♦diastema produsă de un fren anormal;
♦ prodenţia şi proalveolia determinată de obiceiuri vicioase; ♦inocluzia verticală
determinată de deglutiţia infantilă.
<$> Subdiviziunea II
♦înghesuirea dinţilor frontali, a cărei cauză este incongruenţa dintre mărimea dinţilor şi a
maxilarelor.
<$> Subdiviziunea III
♦ protruzia (proalveolie - prodenţie) provocată de obiceiurile vicioase (sugerea
policeluî, deglutiţie infantilă, respiraţie orală) şi se referă la grupe de dinţi în anomaliile de
poziţie;
♦ retruzia bimaxilară - când există o retroalveolie şi retrodenţie provocate de o
hipertonie a buzelor.
\
v
Clasa a ll-a cuprinde ocluziile in care mandibula are o poziţie distalizată, cu cel puţin
dimensiunea unui cuspid (3-4 mm), cuspidul mezio-vestîbular al primului molar superior
aflându-se înaintea şanţului intercuspidian ai primului molar inferior. Angle divide această
clasă în două subdiviziuni:
<$> Subdiviziunea l - îngustarea arcadelor dentare superioare cu proalveolodenţia
frontalilor, asociată cu inocluzie sagitală frontală, mentonul este retras şi respiraţie orală
(anomalie cls. 11/1).
<®>Subdiviziunea II - cuprinde retrodenţia frontalilor superiori şi inferiori cu
supraocluzie frontală, ocluzie adâncă acoperită (anomalie cls. II/2). în ambele subdiviziuni,
ocluzia distală poate fi unilaterală sau bilaterală.
v Clasa a Ill-a - se caracterizează prin mezializarea primilor molari permanenţi inferiori,
în raport cu cei superiori: cuspidul vestibulo-mezial a! molarului inferior va fi situat în
dreptul cuspizilor celui de al 2-lea premolar superior sau şi mai mezial. In majoritatea
cazurilor, frontalii inferiori se află înaintea celor superiori. Se descriu 2 subdiviziuni:
A.V.FRATU
Ortodontîe: diagnostic-cfinică-tratament
❖Subdiviziunea / include o prognaţie inferioară asociată uneori cu o proalveolie şi
prodenţie. Prognaţia mandibulară este consecinţa unei creşteri neproporţionate a mandibulei
în raport cu maxilarul, iar în etologie predomină factorul ereditar şi factorii neuro-endocrini.
❖Subdiviziunea II apare ca urmare a unei nedezvoltări a maxilarului superior, iar factorii
etiologici sunt generali (ereditari, neuroendocrini, despicăturile labio-maxilo-palatine), sau
locali (respiraţia oraiă).
Anomaliile clasei a lll-a pot fi uni sau bilaterale.
Deşi imperfectă, clasificarea anomaliilor de ocluzie făcută de Angle este simplă şi clară,
motiv pentru care a predominat multă vreme, chiar şi în prezent folosindu-se în ortodonţie
bazele acestei clasificări.
^2.Clasificarea funcţională {Katz)
Katz (1940), împarte anomaliile de ocluzie bazându-se pe norma funcţională. El împarte
anomaliile de ocluzie în trei clase:
— Clasa I prezintă o deviere de la „norma funcţională" şi se manifestă prin limitarea
mişcărilor de lateralitate şi de propulsie ale mandibulei cu predominenţa mişcărilor de
închidere şi deschidere.
Clasa a ll-a prezintă morfologic o deviere de la „norma funcţională” Ţ prin distalizarea
primilor molari inferiori sau mezializarea primilor molari \ superiori faţă de antagonişti.
Patologia funcţională a acestei clase se \ manifestă prin reducerea accentuată a
suprafeţelor masticatorii ale
Î ambelor arcade. Se asociază cu hipotonicitatea pterigoidienilor externi, / propulsia
mandibulei făcându-se cu dificultate. ■
J7"Clasa a lll-a se caracterizează morfologic prin deplasarea mezială
i a primilor molari inferiori faţă de antagonişti. Patologia funcţională se ! manifestă prin
reducerea suprafeţelor masticatorii. în această clasă de | anomalii, funcţia masticatorie a
muşchilor se inversează. Predomină acţiunea pterigoidienilor externi în detrimentul
fascicolelor posterioare din j temporal care fac retropulsia.
T^3.Clasificarea etiologică (Benett)
Anomaliile sunt împărţite, în funcţie de factorul etiologic, în 3 clase:
Ţ ❖Clasa I - anomalii dento-maxilare produse de cauze locale;
| ❖Clasa a ll-a - anomalii dento-maxilare produse de dezvoltarea
anormală a unei părţi din maxilar datorită unei deficienţe de creştere a oaselor;
❖ Clasa a lll-a - anomalii dento-maxilare caracterizate prin raporturi anormale între
arcada alveolară superioară şi inferioară şi craniul visceral.
A.V.FRATU
Orfodonf/e: diaanostic-c/inică-tratament
4.Clasificarea pe sindroame (Korkhaus)
Se apreciază diagnosticul de anomalie după modul în care ; se asociază mai frecvent
anumite semne ale anomaliilor dento-maxilare.
❖ Sindromul de compresiune de maxilar, cu protruzie sau înghesuire
❖Sindromul de prognaţie:
♦ prognaţie mandibulară adevărată; ♦falsa prognaţie (retrognatism superior);
♦ ocluzia inversă frontală.
❖Sindromul de ocluzie adâncă;
5.C!asificarea morfo-funcţionafă şi etiologică (Cauhepe) cuprinde următoarele grupe:
Grupa I — sunt prezentate anomaliile de bază osoasă, în care sunt tulburate raporturile
între baza maxilarelor (baza apicală) şi arcada alveolară (baza coronară a alveolelor). Aceste
decalaje de bază sunt datorate în special factorilor ereditari, iar respiraţia orală sau tulburările
masticatorii agravează această anomalie (prognaţiile, retrognaţiile endognaţiile);
Grupa a ll-a cuprinde anomaliile caracterizate prin modificarea raportului între
dimensiunea arcadelor şi dimensiunea dinţilor. Acestea sunt disarmoniile dento-maxilare sau
dento-alveolare.
Grupa a lll-a — cuprinde anomaliile sistemului dentar şi sunt de număr, formă, volum,
poziţie şi sediu.
Factorii locali joacă un rol important în apariţia acestor anomalii.
Nu sunt incluse în această clasificare modificările raporturilor dintre baza craniului şi
maxilare şi modificările raporturilor dintre arcadele alveolare.
6.Clasificarea antropologico-clinică (Firu)
Plecând de la datele anatomiştilor şi antropologilor şi în funcţie de planurile
convenţionale, disarmoniile dento-maxilare sunt împărţite în 5 grupe:
❖disarmonii maxilare;
❖disarmonii alveolare;
❖disarmonii dentare de grup;
❖disarmonii dento-alveolare;
❖ disarmonii dentare izolate.
dentară;
❖Sindromul de ocluzie deschisă;
❖Sindromul de incongruenţă dento-maxilară; ❖Anomaliile dentare izolate şi de grup.

149
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Grupa I - disarmonii maxilare în. care predomină tulburarea de creştere şi sunt cauzate de
factorii ereditari, sau neuro-endocrini. Direcţia de creştere a bazelor maxilare poate fi
influenţată şi de factorii funcţionali.
Cuprinde:
♦prognaţii sau retrognaţii anatomice;
♦ prognaţii sau retrognaţii funcţionale.
Grupa a ll-a şi a lll-a- disarmonii alveolare şi dentare de grup, determinate de factorii
funcţionali. Dezvoltarea cantitativă a arcadelor alveolare şi forma lor este determinată de
factorii ereditari şi neuro- endocrini. Activitatea centrelor osteogenetice ale arcadelor
alveolare, urmează schema ereditară. Factorii funcţionali determină direcţia de creştere a
arcadelor alveolare şi sensul de migrare a grupului de dinţi frontali sau laterali.
Grupa a IV-a - disarmoniile dento-alveolare se datoresc unei incongruenţe între
dimensiunea arcadelor alveolare şi dimensiunea dinţilor.
Grupa a V-a - disarmoniile dentare izolate se referă la tulburări ce apar în cursul
dezvoltării ontogenetice şi în faza de erupţie dentară. Cuprinde:
♦ disarmonii dentare de număr: anodenţie, hipoaenţie, dinţi supranumerari;
♦ disarmonii de formă şi volum: macro sau microdenţie;
♦disarmonii de structură: hipoplazii, caria dentară;
♦disarmonii dentare de erupţie: ectopia, incluzia, heterotopia, transpoziţia.
Disarmoniile de erupţie sunt uneori ereditare, alteori sunt datorate tulburărilor de
dezvoltare ale arcadelor alveolare sau migrării dinţilor rămaşi după pierderea precoce a
dinţilor din zona de sprijin.
Dezvoltarea cantitativă sau direcţională diferită a elementelor aparatului dento-maxilar
sub influenţa factorilor ereditari, neuro-nedocrini, alimentari sau funcţionali poate duce la
apariţia unor'disarmonii, tulburările de dezvoltare cuprinzând dinţii, alveolele, maxilarele,
raportul dintre masivul facial superior şi mandibulă, situaţie dificil de diagnosticat.
Folosind analiza tulburărilor de creştere şi terminologia ei adecvată după şcoala franceză,
grupând formele clinice ale anomaliilor dento- maxilare după clasificarea etiologică a şcolii
germane, folosind metoda antropologică în aprecierea tulburărilor de creştere putem stabili un
diagnostic clinic, topografic, etiologic şi funcţional, ce ne permite o terapie complexă.
150
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
J y
7.Clasificarea lui Ballard ~ '" X
Ballard propune o clasificare ă relaţiilor bazelor osoase ce completează clasificarea
relaţiilor ocluzale după Angle.
Ea ţine cont de relaţiile relative ale mandibulei în raport cu maxilarul şi înclinaţia
incisivilor. De asemenea permite vizualizarea compensaţiilor dentare, în cazul decalajului
bazelor. Acesta este apreciat cu ajutorul unghiului ANB (reprezintă, diferenţa între unghiul
SNA şi unghiul SNB şi are o valoare medie de 2° -4°).
Clasa scheletică I - raporturi armonioase între maxilare, incisivii normal plasaţi pe arcade.
 Clasa scheletică II - poziţia foarte posterioară a mandibulei, unghiul ANB mărit,
vestibulo-versia incisivilor superiori şi inferiori, contact incisiv.
Clasa scheletică III - poziţia foarte anterioară a mandibulei, unghiul ANB micşorat,
uşoară vestibulo-versie a incisivilor superiori, uşoară linguo-versie a incisivilor inferiori,
contacte incisive.
8.Clasificarea standard britanică a relaţiilor incisivilor
Se bazează pe relaţiile la nivelul incisivilor, fără referiri asupra raporturilor ocluzale ale
molarilor.
Grupa I - marginile incizale ale incisivilor inferiori realizează ocluzia cu planul cingulum-
ului incisivilor centrali superiori sau imediat sub acesta.
Grupa II - marginile incizale ale incisivilor inferiori sunt situate în partea posterioară a
planului cingulum-ului incisivilor superiori. Are două subdiviziuni:
❖diviziunea 1 — incisivii centrali superiori sunt înclinaţi înainte şi există o creştere a
overjetului (inocluzia sagitală);
❖diviziunea 2 — incisivii centrali superiori sunt înclinaţi înapoi (lingual), overjetul este
minim sau poate să crească.
Grupa III - marginile incizale ale incisivilor inferiori sunt anterior feţei vestibuläre a
incisivilor superiori, overjetul este redus şi invers.
Toate aceste clasificări prezintă imperfecţiuni. De aceea, pentru stabilirea unui diagnostic
corect şi a unui plan de tratament cât mai adecvat cazului clinic, nu este importantă
încadrarea strictă intr-o formă sau alta de clasificare, ci cunoaşterea factorilor etiologici,
localizarea tulburării de bază şi complexitatea anomaliei.

151
A. V.FRATU
Ortodontie: diagnostic-c/irică-tratament
CAPITOLUL VIII EXAMENUL CLINIC ÎN ORTODONŢIE
Examenul clinic ortodontie al unui subiect cu anomalie dento- maxilară începe cu
anamneza şi examenul general, pentru cunoaşterea motivelor prezentării şi a reactivităţii
copilului pe perioada de tratament.
1.Evaluarea subiectului
Evaluarea personalităţii subiectului oferă date asupra disponibilităţilor sale de colaborare
cu medicul. Cuplul medic-pacient solicită o oarecare legătură de simpatie pentru angajarea
unei confianţe mutuale a terapeuticii. Cooperarea este direct legată de factorii psihologici de
personalitate ai subiectului.
Evaluarea nivelului mental vizează aprecierea inteligenţei subiectului în vederea
cunoaşterii atitudinilor sale comportamentale. Familia, educatorii, psihiatrii sau psihologii pot
să-şi aducă contribuţia la cunoaşterea individuală a subiectului şi în principal la dezvoltarea
psihică a acestuia conform vârstei (H.G. Gough şi A.B. Heibrun).
Evaluarea dezvoltării somatice presupune măsurarea taliei, a greutăţii şi efectuarea
examenului general. Acestea permit stabilirea tipurilor constituţionale. Şheldon descrie
următoarele tipuri constituţionale:
. ❖tipul constituţional endomorf — subiecţii sunt graşi, scunzi, cu membrele scurte, gât
scurt, musculatură hipotonă, faţa lată (euriprosopie), ovală sau pentagonală, scundă, arcadele
alveolare sunt late (curistafilie) şi mari, cu dinţii mari, iar structura osoasă biochimică este
carbocalcică sau fluorocalcică. Acceptă tratamentele ortodontice, fără însă a urma cu
regularitate şedinţele de control periodic.
❖tipul constituţional mezomorf (atletic) are o înălţime medie, cu umerii laţi, musculatura
puternică, cu faţa colţuroasă, pentagonală cu baza în jos la sexul masculin şi ovală la sexul
feminin, de mărime medie. Arcadele alveolare şi dentare sunt proporţional dezvoltate
(mezostafiline). Este un bun colaborator al ortodontuiui, urmând cu regularitate şedinţele de
tratament.
❖tipul constituţional ectomorf se caracterizează prin talie înaltă, membre lungi, faţa
înaltă (hiperleptoprosopie), alungită (dolicoprosopie), capul alungit antero-posterior,
musculatura hipotonă. Conturul facial este oval sau pentagonal, arcadele alveolare sunt
alungite şi înguste. Sunt buni colaboratori în perioada de tratament.
152
A. V.FRATU
Ortodontie- diaanostic-clinică-tratsment
Examenul clinic de specialitate urmăreşte stabilirea unui diagnostic morfologic,
funcţional şi etiologic, a limitelor de variabilitate normală a dimensiunilor elementelor
aparatului dento-maxilar, al ritmului lor de dezvoltare şi a capacităţii de adaptare a arcadelor
alveolo-dentare la desfăşurarea funcţiilor şi stimularea structurilor parodontale.
2.Anamneza
❖Motivaţia prezentării
♦ afecţiuni ale dinţilor, parodonţiuiui, mucoasei orale;
♦ leziuni traumatice ale părţilor moi, dinţi, maxilare;
♦ tulburări fizionomice, de masticaţie şi de fonaţie.
❖Antecedentele heredo-colaterale
♦ boli metabolice (rahitism, diabet, carenţe vitaminice);
♦ boli transmisibile' ereditar cu caracter dominant sau recesiv: prognaţia mandibulară,
anomalii dentare de volum (macrodenţia, microdenţia), ocluzia adâncă acoperită;
♦ boli genetice autosomale sau gonosomiale;
♦ boii generale ale mamei în perioada de graviditate: afecţiuni infecto-contagioase,
toxicoze, avitaminoze.
❖Antecedentele personale generale
♦ naşterea: ia termen, prematură, dacă a fost eutocică sau distocică (aplicarea
forcepsului,'cezariană); . , '
♦ alimentaţia:
^naturală (la sân) până la 3-4 luni;
^artificială (cu biberonul sau linguriţa);
^mixtă.
♦ bolile din perioada copilăriei:
^boli infecto-contagioase: (boli eruptive, virotice, hepatite); ^boli de nutriţie: dispepsii,
distrofii, alergii;
^boli metabolice: rahitism, avitaminoze, diabet;
^boii generale: respiratorii, cardiace, digestive, renale, în caz de tulburări respiratorii se
va preciza tipul de respiraţie din timpul somnului (normală, orală, mixtă), de asemenea
antecedentele de adenoidectomie sau amigdalectomie.
♦ obiceiuri vicioase:
^suptul: sugerea degetelor (police, index), buza inferioară, vârful limbii, diferite obiecte;
^interpoziţie de deget, limbă, buză, diferite obiecte. în mod normal nu se interpune nimic
între dinţi în repaus.
153
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
^masticaţia:
-ritm: normală, leneşă, grăbită;
-eficienţă: bună, normală, redusă:
^degiutiţia: palatală; infantilă, normală, sublinguală. ^atitudini posturale:
 -în timpul diferitelor activităţii: sprijinirea bărbiei cu mâna, sprijinirea obrazului în pumn;
-în timpul somnului: capul în hiperflexie sau hiperextensie, ticul de propulsie al
mandibulei.
❖ Antecedente personale stomatologice
♦aprecierea erupţiei dinţilor temporari şi permanenţi: erupţie normală, rapidă sau
întârziată;
♦starea de sănătate a dinţilor temporari şi permanenţi, prezenţa cariilor dentare simple şi
complicate;
♦pierderea precoce a dinţilor temporari;
♦prezenţa unor tratamente odontale şi ortodontice şi rezultatele obţinute. ■ .
3.Examenul clinic facial
Examenul clinic specializat se adresează:
♦ structurilor cranio-faciale;
♦ părţilor moi;
♦ocluziei dentare.
3.1.Examenul cranio-facial
Formele craniului şi ale scheletului facial sunt exprimate cantitativ cu ajutorul indexului
de lungime/lăţime.
indexul de lungime/lăţime al craniului se bazează pe estimarea antropometrică a lărgimii
maxime şi a lungimii maxime a craniului:
largimea maximă
/ =--------------------------2--------------*100
lungimea maximă
^Clasificarea tipurilor craniene:
♦dolicocephal (craniu lung)
♦mezocephal
♦brachycepha! (craniu scurt)
♦hiperbrachycephal
Indexul morfologic facial:
_ inaltimea facială latimea bizigomatică
x - 75,9 76,0-80,9 81-85,4 85,5
154
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratament
^Clasificarea tipurilor faciale
Figura este caracterizată prin; lungimea- măsurată între trichion (zona de inserţie a .
părului) şi baza. inferioară a mentonului şi lăţimea măsurată la nivelul arcadelor zigomatice
(zygion) şi este împărţită în 3 etaje. Faţa corespunde etajului mijlociu şi inferior.
Se disting următoarele tipuri faciale:
❖tipul caucazian sau mediteranian, cu înfăţişarea largă şi
tendinţă la brachygnathie;
❖tipul nordic care are faţa alungită şi îngustă;
❖tipul asiatic cu pomeţii largi şi plaţi;
❖tipul negroid cu buzele groase şi protrusive; ❖hîpereuriprosop, euriprosop
faţă scurtă x-78,9 79-83,9
❖mezoprosop ^ faţă medie 84,0 — 87,9
❖leptoprosop, hiperleptoprosop
^ fată lungă 88 — 82,9 93-x
Integritatea părţilor-osoase este evidenţiată prin palpare.
Integritatea părţilor moi: aspect, coloraţie, prezentare topografică.
 Simetria facială - se apreciază în funcţie de planul median ce traversează nasion, nazo-
spinalis şi gnathion şi de perpendicularele pe acesta care trec prin nasion, naso-spinalis,
comisurile labiale, gnathion, care sunt paralele între ele, iar etajele egale. Putem întâlni
asimetrii faciale, cu devierea mandibulei spre stânga sau spre dreapta, poziţie relativă în
raport cu planul sagital median al simfizei.
Egalitatea etajelor
în mod normal, etajul mijlociu şi cel inferior sunt egale. Modificări dimensionale apar Ia
nivelul etajului inferior: mărirea etajului în prognaţiile mandibulare anatomice, ocluziile
deschise anatomice şi reducerea lui în ocluziile adânci acoperite.
Forma frontalului şi a nasului influenţează linia de profil. Configuraţia frontalului este
genetic şi etnic determinată şi variază în funcţie de vârstă şi sex. Frontalul poate fi definit ca
„îngust” sau „larg”, „plat” sau „bombat".
La examinarea nasului ne interesează stadiul de maturaţie (nas. infantil, nas adult),
înălţimea nasului, lărgimea bazei, dimensiunea şi simetria narinelor.
Examenul buzelor: grosimea buzelor, înălţimea lor, starea tonusului şi poziţia lor în stare
de repaus (în contact labial, inocluzie labială), şanţul labio-mentonier, raportul buzelor cu
dinţii în repaus şi în timpul surâsului, lărgimea fantei labiale.
155
A.V.FRATU
Griodontie: diaanostic-clinică-tratament
Examenul mentonului
Configuraţia mentonului depinde de structura osoasă subiacentă, de grosimea părţilor
moi' şi de tonicitatea musculară. Lărgimea mentonului şi dezvoltarea verticală a acestuia
prezintă un interes deosebit în ortopedia dento-facială. Un exces de înălţime a mentonului
antrenează modificări ale poziţiei labiale inferioare şi ale ocluziei labiale.
Profilul facial
Se apreciază în funcţie de linia de profil ce trece prin nasion (N), naso-spinalis anterior
(Nsa) şi pogonion (Pg). în mod normal această linie este dreaptă - profil drept. Când linia
prezintă convexitate (gnathion este retropulsat) profilul este convex, iar când gnathion are
poziţie anterioară profilul este concav.
Examenul articulaţiei temporo-mandibulare
Scopul examenului este punerea în evidenţă a triadei simptomatice, (Rakosi): cracmente
sau crepitaţii’ durere, tulburări funcţionale. în cazul tulburărilor articulare, prin palparea
articulaţiilor temporo-mandibulare în timpul mişcărilor de deschidere a cavităţii orale se
evidenţiază: durere la presiune, mobilitatea condililor (simetrică, asimetrică), durere la
palparea muşchiului pterigoidian extern. O durere bilaterală la presiune este semnul unei
tulburări articulare iniţiale.
Se analizează:
❖deschiderea cavităţii orale: normală (3-5 cm), limitată sub 3 cm (determinată de
trismus, constricţie, anchiloză) şi exagerată adică mai mare de 5 cm (în laxitatea capsulară).
❖excursia mentonului Ia deschiderea şî închiderea cavităţii orale, care în mod normal se
realizează în formă de arc de cerc în plan medio-sagital. La subiecţii cu tulburări de articulare
dentară, mişcările anormale sunt expresia asincronismului contracţiei musculare cu
necoincidenţă curbelor de deschidere şi închidere şi apariţia mişcărilor în zig-zag ale
mandibulei, cu deviaţii tipice în formă de „C" sau „S”.
Examenul radiologie ai articulaţiei temporo-mandibulare precizează:
♦ poziţia condililor în raport cu cavitatea glenoidă;
♦ lărgimea liniei articulare;
♦modificări de formă şi structură ale condilului şi cavităţii
glenoide.
 Examenul ganglionilor cervico-faciali
Prin metoda palpatorie se evidenţiază ganglionii: mentonieri, submaxilâri, latero-
cervicali, analizându-se numărul, dimensiunea: mari, medii, mici (nepalpabili), consistenţa:
moale, dură sau renitentă, sensibilitatea la presiune, mobilitatea sau aderenţa la structurile
vecine.
156
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanosdc-cUnică-tratament
3.2.Examenui endo-oral
Examenul clinic se adresează: arcadelor dentare, arcadelor alveolare, parodonţiului,
părţilor moi (limba), ocluziei.
Analiza dinţilor în cadrul arcadelor dentare
Trebuie să precizăm formula dentară existentă prin apelul dinţilor temporari şi definitivi
prezenţi pe arcade şi se notează (Fig.8.1.):
u ir 'ît~*
^^i£5 u t>

fwffw'i i> ta »1 - „ .« J* iy ------ o

0vB>
'ig;g-2 jj n n jy_y,
M 3J 31

Fig.8.1. Formula dentară a dinţilor temporari şi permanenţi

♦ prezenţa sau absenţa anormală a dinţilor;
♦ mărimea, forma, culoarea şi calitatea dinţilor:
♦ carii dentare, distrofiile şi displaziiie prezente cu precizarea localizării lor
topografice;
♦ secvenţele şi direcţia de erupţie, vârsta dentară;
♦ anomaliile dentare izolate sau de grup în cele ■ 3. sensuri ale spaţiului:
^în sens sagital: mezio sau distopoziţii;
^>în plan transversal: vestibulo-poziţie sau oro-poziţie;
Oîn plan vertical: infra sau suprapoziţie, rotaţiile dentare;
♦ uzura dentară sub două forme clinice:
^>abraziunea dinţilor;
^>atriţia dinţilor;
♦anomaliile de sediu: ectopia dentară, incluzia dentară, transpoziţia dentară, heterotopia.
Analiza arcadelor alveolare
Se are în vedere:
♦ Forma arcadefor alveolare:
♦în dentiţia. temporară - formă de semicerc;
♦în dentiţia mixtă sau definitivă predomină forma de parabolă la arcada superioară şi de
semielipsă la arcada inferioară.
157
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clin>că4ratameni
❖Simetria arcadelor în raport cu pianul medîo-sagital. Arcadele pot fi simetrice sau
asimetrice.
• ❖Adâncimea şi forma bolţii palatine: forma bolţii poate fi arcuită, cu adâncime medie
sau mare (ogivală, gotică). Prezenţa torusului palatin pe linia mediană cu două firide
paramediane în compresiunile de maxilar.
La subiecţii cu anomalii dento-maxilare, forma arcadelor alveolo- dentare se poate
modifica:
♦arcada în „V” - compresiunea localizată ia nivelul caninilor; ♦arcada în „omega" -
compresiunea la nivelul premolarilor; ♦arcada în „U” — compresiunea la nivelul molarilor;
♦arcada în „trapez”, când există o turtire a arcului frontal; ♦arcadă în „M”, când există o
ectopie bilaterală de canini şi o înghesuire dentară frontală (Fig.8.2.).

Fig.8.2. Forme anormale de arcadă alveolară

Mucoasa gingivală şi parodonţiul
Examenul mucoasei gingivale trebuie să precizeze următoarele
criterii:
♦tipul de gingie: groasă-fibroasă, fină-fragilă;
♦ prezenţa sau nu a semnelor inflamatorii;
♦ prezenţa sau nu a modificărilor muco-gingivale.
Mucoasa gingivală (bureleu gingival) are patru caracteristici:
♦culoare roz-pal;
♦ este fermă;
♦are mici granulaţii pe suprafaţa ei;
♦ marginea are un contur regulat.
Stadiul evolutiv al parodontitei marginale sau al gingivitei se apreciază după gradul de
sângerare. Inflamaţia mucoasei gingivale poate fi dată de placa dentară mîcrobiană, boală
infecţioasă generală, medicamente, tulburări sanguine etc. Putem întâlni ta copii şi tineri
forme de hiperplazie a mucoasei gingivale ce poate fi: ereditară,
medicamentoasă, metabolică.
158
Ä.V.FR'ATU
Ortodontie: diaanostic-clirică-lratament
Frenurile labiale şi jugale
Hipertrofia frenuiui labial superior, cu o inserţie joăsă la nivelul papilei, poate să
détermine o diastemă interincisivă. Frenul labial, inferior având o bază de implantare iargă,
exercită ö' tracţiune asupra gingiei determinând recesiunea girigivală la nivèlul incisivilor
inferiori.
Frenul sublingual are o dimensiune redusă dar poate să detemine anchiloglosia, cu
tulburări în mobilitatea porţiunii iibere a limbii.
Examenul limbii
în cadrul examenului se precizează:
♦forma, mărimea;
♦culoarea şi aspectul suprafeţei limbii;
♦tonusul muscular;
♦mobilitatea - analiza funcţională este deosebit de
importantă. Se înscriu eventualele afecţiuni (glosite).
Examenul şanţurilor vestibuläre şi a mucoasei orale — pentru aprecierea aspectujtii,
adâncimii, eventuale leziuni ale-mucoasei.
Aprecierea disarmoniei dento-afveolare prin spaţiere (surplus de spaţiu), sau cu
înghesuire (lipsă de spaţiu) şi aprecierea spaţiului necesar pentru alinierea dinţilor.
 Igiena buco-dentară
înregistrarea igienei buco-dentare se realizează pe baza indicelui de igienă orală (OHI)
(oral hygiene index), care sumează trei indici: de placă, depozite alimentare şi de tartru.
Comportamentul privind igiena buco-dentară, presupune un anumit grad de cultură, un
anumit stadiu de dezvoltare psihică a copilului şi o anumită atmosferă familială sau şcolară
favorabilă sau nefavorabilă igienei buco-dentare (Firu).
Examinarea ocluziei
După R.M. Ricketts există 3 principii fundamentale în realizarea ocluziei ideale:
❖ legea conservării ţesuturilor;
❖ legea conservării energiei;
❖ legea eficacităţii şi longevităţii maxime.
în cadrul ocluziei perfecte, există mici variaţii individuale. Se analizează:
❖ ocluzia statică;
❖ ocluzia dinamică sau funcţională;
❖ ocluzia individuală.
159
A. V.FRATU
Qriodoniie: disanostic-dinică-iratament
Lawrence- F. ^Andrews consideră că ocluzia trebuie să fie satisfăcătoare din punct de
vedere static şi dinamic şi enunţă 6 principii sau chei : de ocluzie normală, care. sunt conforme
cu scopurile ocluziei funcţionale (Roth), cu .condiţiile de interrelaţie cuspidiană realizate cu
mandibula în relaţie centrică.
A. Ocluzia în dentiţia temporară
în plan sagital: un dinte inferior articulează cu 2 dinţi superiori şi anume cu muchia
distală a dintelui precedent şi cu muchia mezială a dintelui omolog, cu excepţia incisivului
central inferior şi a ultimului molar superior care articulează cu un singur dinte.
Planul post-lacteal exprimă. raporturile feţelor distale ale ultimilor molari. în mod normal
planul post-lacteal este vertical. Planul post-lacteal în treaptă distalizată este considerat
anormal, obligând molarul de 6 ani inferior la o poziţie mai distală eu. un cuspid înapoia celui
antagonist superior. Pierderea precoce a molarilor II temporari determină false raporturi
mezializate sau distalizate.
între 4-6 ani, procesul alveolar se dezvoltă sagital şi transversal cu spaţieri interdentare,
transformă ocluzia prin angrenaj în ocluzie intercalată la nivelul caninilor, cuspidul caninului
inferior ajungând până la mucoasa gingivalâ interdentară.
în plan transversal cuspizii vestibulari ai molarilor superiori şi muchiile incizale ale
dinţilor frontali superiori depăşesc în afară cuspizii vestibulari şi muchiile incizale ale dinţilor
inferiori.
. , Situaţii _anormale; angrenaj invers, ocluzie inversă unilaterală, bilaterală, ocluzie
inversă totală.
în plan vertical incisivii superiori acoperă o 1/3 incizală din înălţimea dinţilor omologi
inferiori, (ocluzie psalidodontă). în urma uzurii suprafeţelor ocluzale, supraacoperirea devine
1/2 din înălţimea incisivilor inferiori. Când dinţii inferiori nu au contact cu antagoniştii,
vorbim de inocluzie verticală (overbite) sau de inocluzie sagitală (oveijet).
în plan ocluzal cuspizii palatinali ai molarilor temporari superiori se angrenează în
şanţurile intercuspidiene aie molarilor, inferiori, iar cuspizii vestibulari ai molarilor inferiori
articulează în şanţurile intercuspidiene ale molarilor superiori:
B. Ocluzia în dentiţia mixtă
în perioada de permutare a dinţilor temporari, raporturile interdentare se modifică paralel
cu dezvoltarea proceselor alveolare.
Etape:
 ❖erupţia molarilor molarilor 1 permanenţi: între 5-7 ani, prin erupţia molarilor 1
permanenţi inferiori şi superiori, se stabilesc raporturile neutrale
- "cheia de ocluzie” a lui Angle.
160
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
❖ erupţia grupului incisiv: între 5-8 ani erup incisivii centrali şi laterali inferiori şi
superiori, se realizează a doua înălţare a ocluziei.
❖ erupţia caninilor şi a premolarilor: între 9-11 ani este perioada de
reducere a ratei anuale de creştere a proceselor alveolare. Spaţiul necesar alinierii acestor
dinţi se face pe rezervele de spaţiu obţinute în perioada 4-9 ani, când procesele de dezvoltare
şi secvenţa de erupţie a lor asigură o normală aliniere a acestui grup în ocluzie, se stabilesc
curbele de compensaţie sagitală (Spee) şi transversală (Wilson) şi se asigură migrarea în plan
transversal a molarilor 1 permanenţi, care vor alcătui sistemul helicoidal. • •.
❖ erupţia molarilor 2 şi a molarilor 3: în erupţia lor verticală molarii 2 permanenţi
efectuează o migrare mezială asociată cu una transversală, molarii 2 superiori îşi fac erupţia
cu o înclinare palatinală a suprafeţei lor ocluzale, în timp ce molarii 2 inferiori au o înclinare
vesiibulară.
Migrarea incompletă sau anormală a acestor dinţi atrage stabilirea unor malociuzii cu
repercusiuni asupra mişcărilor mandibulei, asupra modelării condililor mandibulari,
determinând deplasări, înclinări sau rotaţii secundare ale dinţilor vecini.
C. Ocluzia în dentaţia definitivă
o încheierea erupţiei dinţilor permanenţi
La sfârşitul perioadei eruptive a molarilor 3 se definitivează dimensiunile elementelor
aparatului dento-maxilar în cele 3 planuri, încheindu-se procesul de creştere şi dezvoltare.
- Este etapa, realizării ocluziei centrice (OC) caracterizată prin îndeplinirea a 3 condiţii:
❖ contact maximal interdentar;
❖contracţie simetrică a maseterilor mandibulari;
❖ codiţii centraţi în cavitatea glenoidă.
^Raporturile statice interdentare
în plan sagital şi ocluzal:
❖ incisivii superiori depăşesc înainte marginile incisivilor inferiori, care se sprijină pe
cingulum-ul antagoniştilor (raport normal de psalidodenţie);
❖ caninul superior, prin cuspidul său vestibular, vine în contact cu spaţiul dintre
caninul inferior şi primul premolar inferior, iar caninul inferior are raport, prin cuspidul său
vestibular, cu spaţiul dintre incisivul lateral superior şi caninul superior;
♦primul molar superior se angrenează prin cuspidul său mezio- vestibular cu foseta
medio-vestibulară a primului molar inferior. Acest raport la molari este cunoscut sub numele
de "cheia de ocluzie” a lui Angle.
161
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
In . plan transversal, dinţii superiori, sunt poziţionaţi mai vestibular faţă de dinţii inferiori,
deoarece incisivii centrali inferiori sunt mai mici mezio-distal decât omologii superiori, dinţii
laterali inferiori au o înclinare axială linguală, în timp ce dinţii laterali şi frontali superiori au
o înclinaţie axială spre vestibular.
în plan vertical, dinţii frontali superiori acoperă pe cei inferiori în 1/3 incizală, iar planul
ocluzaî funcţional se. înscrie de-a lungul liniilor intercuspidiene ale dinţilor superiori,
continuându-se frontal cu fosetele subcingulare.
Pentru a efectua un tratament complex este nevoie de cunoaşterea cât mai exactă a cauzei
anomaliei dento-maxilare: morfologică, funcţională sau ocluzală, deoarece-suprimarea cauzei
duce la realizarea unei stări echilibrate.
4.Examenu! funcţional cuprinde:
❖ Examenul funcţional al buzelor. Se apreciază:
♦dimensiunea;
♦profilul labial; .
♦ şanţul labio-mentonier;
♦ linia surâsului;
♦tonusui iabial.
Când fanta labială este întredeschisă, lăsând să se vadă faţa vestibulară a dinţilor în
poziţie de repaus, considerăm că este vorba de o hipotonie labială superioară. Dacă nu se
reuşeşte închiderea fantei în cazul opunerii unei rezistenţe minime cu ajutorul degetelor,
vorbim de o hipotonie labială superioară şi inferioară. Tonusul orbicularului superior extern
se apreciază prin capacitatea subiectului de a-şi răsfrânge buzele înăuntru, de a-şi umfla
obrazul şi a menţine compresia aerului în cavitatea orală chiar la o apăsare uşoară.
❖ Muşchii buccinatori. Se apreciază:
♦ grosimea masei musculare geniene;'
♦simultaneitatea şi simetria în timpul funcţiilor;
♦ tonusul muscular— prin:
^sugerea degetului examinatorului;
^umflarea obrajilor şi presarea zonelor geniene; ^pensarea obrajilor după care copilul va
încerca să îi sugă.
4.1. Respiraţia
Se apreciază modul de respiraţie în repaus: normală, mixtă, orală.
în cazul unei respiraţii orale .constatăm:
♦tegumente palide; .
♦buzele uscate, fisurate;
162
A'.V.FRATU
Ortodontie: diaanostîc-dinică-tratament
♦mucoasa gingivală uscată, cu depozite'alimentare;
♦carii de colet;
♦aria' de aburire a narinelor este foarte-'redusă şi asimetrică. Tipul respirator poate fi:
toracal,-. abdominal, mixt.
Ritmul respirator Se analizează în repaus: -
♦lent {<18 respiraţii /minut);
♦normal (18-26 respiraţii/minut);
♦accelerat (>26 respiraţii/minut).
. Narinele •' ' •
♦formă;
♦dimensiune;
♦simetrie.
Simetria se apreciază după aria de aburire a oglinzii aşezate sub narine pe pragul narinar,
după îndepărtarea tamponului de vată aşezat în faţa narinelor. •
Tonusul narinelor se .analizează la efort, când pereţii externi narinari se apropie ritmic de
septul nazal în inspir-expir. Când aceste deplasări nu se realizează, aplatizându-se chiar în
inspir, considerăm că este vorba de o hipotonie.
4.2.Deglutiţia
Timpul oral se analizează prin:
♦închiderea fantei labiale;.
 ♦ poziţionarea mandibulei şi a limbii, prin contracţia
milohioidianului, care se palpează cu pulpa indexului în regiunea submentonieră; •
• .■
♦ poziţia limbii - în poziţie normală, vârful limbii se etalează în 1/4 anterioară a
bolţii palatine şi în 1/3 gingivală a dinţilor frontali superiori. Prezintă poziţie anormală în
deglutiţiiie atipice.
Aceste deglutiţii anormale se pot constata clinic prin observarea vârfului limbii la
pronunţia labio-dentalelor “d” şî“t”.
4.3. Fon aţia
în faza de implozie se analizează cantitatea de aer inspirat când copilul vorbeşte. Se
analizează fonemele faringiene închise şi deschise şi se controlează:
♦ pierderile de aer prin fosele nazale (rinolalie închisă sau deschisă);
♦ pierderea de aer prin fanta labială insuficient închisă;
♦ mişcările limbii, buzelor, obrajilor, care pot fi normale, simetrice, iar fonemele sunt
corect pronunţate.
153
A.V.FRATU
Orîodontie: diagnostic-clinică-trstsment
4.4.Masticaţia.
oPoziţia de repaus a mandibulei
■ Poziţia de repaus a mandibulei.stabilită clinic se manifestă printr-o stare de echilibru
între tonusul muşchilor coborâtori şi ridicători. în aceste condiţii, între dinţii frontali.
superiori şi inferiori rămâne un spaţiu “de repaus” de 1,5-2mm, care se poate, mări până la
3mm.. (Garnick şi Ramejord).
Poziţia de repaus, constatată la examenul clinic, este determinată de reflexele condiţionate
învăţate, declanşate de impulsurile culese de receptorii musculari, articulari, parodontali.
în cazul în care există interferenţe ocluzale, mandibula coboară dincolo de zona de repaus
pentru a obţine o echilibrare a activităţii musculare.
Spaţiul de inocluzie de repaus din zona frontală.variază şi cu forma clinică de anomalie
dento-maxilară, dimensiunea maximă fiind întâlnită în ocluzia adâncă acoperită, unde ajunge
în medie la 8 mm.
^Tipul masticator ...
în funcţie de preferinţele alimentare, apar cele 3 tipuri de masticaţie:
❖tipul digestiv (diductor) cu mişcări ample, predominent de lateralitate;
❖tipul carnivor (tocător) cu predominenţa mişcărilor de coborâre - ridicare;
❖tipul mixt este cel mai echilibrat sub aspectul eficienţei, în acest caz, factorul funcţional
joacă numai rolul de adaptare a formelor elementelor aparatului dento-maxilar la funcţiile lui,
restructurând oasele maxilare şi alveolare, cu uzura suprafeţelor dentare ce limitau excursiile
arcadelor dentare.
^Secvenţa. fazelor masticaţiei analizate In plan transversal şi
sagital
Masticaţia cuprinde o mişcare de coborâre şi de ridicare de amplitudine constantă,
realizând ciclul masticator.
în plan frontal deplasările punctului interincisiv se realizează sub forma a 4 tipuri de
curbe (Mongini, Buriui):
❖tipul 1 — mişcări curbe de coborâre şi ridicare, concave şi simetrice de o parte şi de
alta a planului median sagital;
❖tipul 2 -r mişcări de deschidere aproape verticale, iar mişcări de închidere concave;
❖tipul 3 - mişcări de deschidere şi de închidere unilaterale sau bilaterale asimetrice;
❖tipul 4 — mişcări de deschidere şi de închidere simetrice în planul medio-sagital.
164
A. V. FR ATU
Ortodontie: diaanostic-clinica-trätsmert
^Ciclul masticator poate fi descompus în 3 faze:
♦ faza de deschidere, în cursul căreia mandibula coboară;
♦faza de închidere, în cursul căreia mandibula se ridică;
♦ faza de revenire la poziţia de intercuspidare maximă.
în plan orizontal anvelopa mişcării este ovalară, puternic asimetrică. Extremitatea
anterioară este mai ascuţită, iar cea posterioară rotunjită.
în plan sagital, anvelopa funcţională are forma unei picături de apă.
oMişcările condililor mandibulari în timpul masticaţiei se fac în 3
planuri:
❖ vertical: coborâre - ridicare;
❖ sagital: propulsie retropulsie;
❖ lateralitate: condilul activ şi condilul. pasiv au mişcări diferite:
❖condilul activ:
♦ coboară 5 mm;
♦deplasarea laterală 1,5 mm în'afară;
♦ propulsie 8 mm.
♦ condilul pasiv:
♦coboară 5 mm;.
♦ deplasarea laterală 1,5 mm înăuntru;
♦propulsie 15 mm.
Aprecierea dinamică a ocluziei
Ocluzia exprimă un echilibru static al celor două arcade dentare, indiferent de poziţia pe
care o ocupă procesele" alveolare pe bazele lor osoase ■ maxilare, indiferent de raporturile şi
poziţia bazelor osoase pe baza craniului.
Articularea dentară normală exprimă echilibrul dinamic al contactelor dintre cele două
arcade, în timpul mişcărilor de propulsie- retropulsie, închidere-deschidere şi lateralitate,
mişcări a căror succesiune şi amplitudine variază în raport cu funcţiile aparatului dento-
maxilar.
Articularea normală presupune existenţa contactului maximal interdentar, a contracţiei
simetrice a ridicătorilor mandibulei şi a unui raport posterior al condililor mandibulari.
Această stabilitate ocluzală este asigurată de cuspizii de sprijin, de versantele dentare de
ghidaj, de panteie incisive şi unghiurile cuspidiene.
Cuspizii de sprijin sunt reprezentaţi de promontoriile palatinale ale molarilor şi
premolarilor superiori şi cuspizii vestibulari ai molarilor şi premolarilor inferiori.
Versantele de ghidaj ale premolarilor şi molarilor superiori sunt pante înclinate ce
dirijează cuspizii dinţilor inferiori spre fosetele dinţilor superiori.
165
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratament
Pantele incisivilor se referă la feţele palatinale ale incisivilor superiori şi la feţele
vestibulare ale celor inferiori.
Funcţionarea normală şi corelată a celor 3 articulaţii ale aparatului dento-maxilar:
temporo-mandibulară, dento-dentară şi dento-alveolară este condiţionată de 4 factori:
❖integritatea elementelor aparatului dento-maxilar; ❖existenţa unor raporturi
satisfăcătoare între arcadele dento-alveolare şi bazele lor maxilare;
❖funcţionarea normală a sistemului de reglare neuro-
- musculară ce asigură mişcările excentrice ale mandibulei în cele 3 direcţii ale
spaţiului;
❖funcţionarea normală a sistemului de reglare neuro- endocrină în vederea restructurării
permanente parodontale, alveolare, maxilare şi musculare;
Ocluzia normală funcţionali trebuie să îndeplinească 5 condiţii:
❖intercuspidare maximă cu stopuri ocluzale simultane, repetabile, asociată cu poziţia cea
mai înaltă şi posterioară a condililor mandibulari;
❖concordanţa dintre ghidajul anterior, condiţionat de poziţia şi înclinarea dinţilor frontali
superiori şi schema mişcărilor automatizate ale mandibulei;
❖ dezocluzia dinţilor laterali;
❖în mişcările de propulsie ale mandibulei este necesară dezocluzia dinţilor cuspidaţi;
❖în mişcările de lateralitate trebuie să se producă dezocluzia tuturor dinţilor pe partea de
balans, iar pe partea funcţională sau activă nu trebuie să existe interferenţe dentare, în dentiţia
temporară, medicul ortodont este preocupat să realizeze mişcări cât mai ample ale
mandibulei, pentru a permite dezvoltarea armonioasă a maxilarelor şi alveolelor, cât şi o
înclinare favorabilă a dinţilor într-o ocluzie fiziologică (se şlefuiesc caninii). -
în dentiţia mixtă este dirijată erupţia dinţilor permanenţi, menţinerea ocluziei normale,
păstrarea integrităţii morfo-funcţionale a elementelor aparatului dento-maxilar, în cadrul unei
reglări neuro-endocrine şi neuro- musculare.
La adolescent preocuparea constă în realizarea stopurilor ocluzale simultane şi maxime în
ocluzia centrică.
Ghidajul anterior are o mare valoare, deoarece numai supraacoperirea normală a
incisivilor dirijează dezvoltarea normală a maxilarelor, alveolelor sau a dinţilor, intervenind
astfel în stabilirea schemei mişcărilor automatizate ale mandibulei.
156
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Mişcările de deschidere —închidere ale mandibulei ~
Acestea sunt determinate de, coborârea şi ridicarea, mandibulei în plan vertical şi sagital,
la care se asociază în timpul masticaţiei şi mişcări în plan transversal. - - .. • •
Mişcarea de coborâre şi de ridicare se efectuează în 5 timpi: ❖timpul I - coborârea
mandibulei din poziţia-.de intercuspidare maximă la poziţia de repaus (inocluzie 2-4 mm).
Condilul se roteşte de-a lungul unui ax transversal ce trece prin centrul lui (mişcare de
balama) pe meniscul articular, cu relaxarea muşchilor, ridicători.
❖timpul li - cavitatea orală se deschide cu 15-20 mm, mandibula coboară efectuând în
acelaşi timp o mişcare de retragere spre înapoi a mentonului, se înregistrează o mişcare de
propulsie a condilului spre înainte. Această mişcare se realizează prin translaţia, condilului
împreună cu meniscul articular pe suprafaţa .glenoidă a. ATM, sub acţiunea fasciculului
posterior al muşchiului f>terigoidian extern. .
❖timpul IIIdeschiderea se face cu încă 20-25 mm, mandibula coboară retrăgând
mentonul spre înapoi-(retragere maximă). Condilul nu efectuează decât o mişcare de rotaţie
pe suprafaţa meniscului articular. ' Se constată o blocare a coborârii m a rid i bulei
determinată de intrarea în tensiune maximă a ligamentelor laterale externe şi alungirea
maximă a fibrelor muşchilor ridicători-ai mandibulei. în această .etapă, condilii sunt situaţi
mult anterior, în poziţia axială terminală.
❖timpul IV - se produce închiderea cavităţii orale prin ridicarea şi propulsia mentonului,
asociată cu retropulsia condililor, până la realizarea contactului dintre incisivi. Mişcarea are
loc în articulaţia condilomeniscală în prima etapă, apoi în articulaţia temporo-meniscală.
❖timpul V, de închidere a cavităţii orale, se realizează prin contracţia puternică şi
continuă a muşchilor maseter; temporal şi o parte din muşchiul pterigoidian intern.
Poziţia de postură determinată reflex prin contracţia “tonică” a muşchilor ridicători
situează condilul în centrul cavităţii glenoide.
La vârsta de16 ani, condilul se modelează complet, iar mişcarea de propulsie -retropulsie
a mandibulei este ghidată şi de pantele cuspidiene. Retropulsia mandibulară se face trecând
din protruzia maximă in poziţia cap la cap, în poziţia intercuspidiană şi în final în poziţie de
contact cu retruzie maximă.
în funcţie de gradul supraacoperirii frontale şi ai înclinării pantei anterioare a condilului,
în mişcarea de propulsie cu contact dentar se constată o dispariţie a contactului între molari şi
premolari (fenomenul Christensen).
16/
A. V. FR ATU
Ortodontie: diaanostic-clînică-lral-ament
Mişcările de propulsie-retropulsie ale mandibulei
Pornind de la poziţia de intercuspidare, punctul incisiv inferior se deplasează în jos până
ia poziţia "cap la cap”. Acest traseu este ghidat de pantele încizale şi de cele cuspidiene -
situate spre înapoi la dinţii superiori şi spre înainte la cei inferiori.
La copiii după 4 ani, până la apariţia incisivilor superiori, mişcările de propulsie -
retropulsie se fac aproape paralel cu planul orizontal, fiind prezentă atriţia dinţilor temporari.
Mişcările de lateralitate ale mandibulei
Aceste mişcări sunt produse prin contracţia alternativă a muşchilor pterigoidieni externi şi
a fasciculelor posterioare ale muşchilor temporali.
Când mandibula se deplasează spre dreapta, partea dentară activă, masticatorie, alunecă
lateral, ghidată de pantele laterale ale cu.spizilor vestibulari ai dinţilor inferiori, care ajung
cap la cap faţă de cuspizii vestibulari superiori.
în ocluziile normale, dinţii superiori şi inferiori de partea opusă (stânga) nu vin în mod
obişnuit în contact de “balansare”. Pantele cuspizilor “activi” sunt paralele cu panta
condilului "balansat”.
Condilul mandibular de partea activă (pivotant), se deplasează în jos şi înafara planului
medio-sagital, în timp ce partea balansată, inactivată, se deplasează mult înainte, în jos şi
înăuntru planului medio- sagital.
Mişcarea de lateralitate are amplitudine maximă de 18-20 mm, când se asociază cu
deschiderea gurii, iar deplasarea condilului balansat spre linia mediană nu depăşeşte 1,5 mm.
’ "
în plan vertical şi sagital aceste mişcări de lateralitate au formă de dublu “S” sau de elice,
ceea ce corespunde cu suprafaţa helicoidală de la nivelul dinţilor laterali şi cu forma arcuată
în plan frontal a condililor mandibulari.
La adolescenţi întâlnim asocierea celor 3 tipuri de mişcări ale mandibulei, mişcări de
circumducţie foarte eficiente în actul masticator.
168
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
CAPITOLUL IX EXAMENE COMPLEMENTARE
ANALIZA MODELULUI DE STUDIU ÎN ORTODONŢIE
Varietatea mare de anomalii dento-maxiiare necesită Tn cadrul diagnosticului, pe lângă
examenul clinic şi cel radiologie al arcadelor alveo-dentare şi analiza modelului de studiu.
Confecţionarea modelelor este o etapă deosebit de importantă în diagnosticul anomaliilor
dento- maxilare, deoarece se pot aprecia corect din punct de vedere dimensional, dezvoltarea
arcadelor alveolo-dentare şi ocluzia dentară.
Etapele realizării modelului de studiu:
♦selectarea şi pregătirea portamprentei;
♦tehnica amprentării;
♦ examinarea amprentei;
♦înregistrarea ocluziei dentare;
♦ turnarea amprentei;
♦fasonarea soclului modelului;
♦finisarea modelelor;
♦ conservarea modelelor.
Date în detaliu privind confecţionarea modelului în ortodoqţie sunt prezentate în capitolul
V al cărţii "Aparate ortodontice active mobilizabile”, autori: Letiţia Pasnicu, Aurel V. Fratu,
Editura Corson, laşi 2001.
Examenul modelelor permite analiza în cele trei sensuri ale spaţiului a relaţiilor arcadelor
în intercuspidare maximă, în absenţa pacientului şi ne ajută să efectuăm măsurători pe
arcadele dentare, în vederea stabilirii unui diagnostic şi a unui plan de tratament ortodontie.
Modelele sunt orientate pentru analiză în cele trei planuri ale spaţiului (Fig.9.1.)
❖planul rafeului median;
❖planul bituberozitar;
♦ planul ocluzal;
Studiul modelelor de gips cuprinde analiza:
❖statusului dentar;
❖arcadelor alveoio-dentare;
♦ raportului static a! ocluziei.
169
A. V.FRATU.
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament

1.Analiza statusului dentar

Analiza statusului dentar se referă la aprecierea individuală a dinţilor temporari şi
permanenţi prezenţi pe arcadă la data examinării. Se vor face aprecieri privind stabilirea
vârstei dentare în legătură cu cronologia de erupţie. în funcţie de vârsta civilă a subiectului,
erupţia poate fi apreciată ca: normală.' precoce, întârziată.
Analiza anomaliilor dentare izolate şi de grup cuprinde:
Anomaliile de număr - numărul dinţilor prezenţi pe arcadă şi eventualele anomalii ce pot
fi descoperite după efectuarea examenului radiografie. Pot fi:
♦ dinţi supranumerari: meziodens incisivi laterali superiori, foarte rar premolar 3;
♦ anodenţii de incisivi laterali superiori, de incisivi centrali inferiori şi premolari
2 inferiori şi superiori. Anodenţiile pot fi reduse, întinse, extinse, totale.
Anomaliile de volum: macro şi microdenţia se apreciază prin măsurarea diametrelor
mezio-distale ale dinţilor, acceptându-se diferite limite de variabilitate. Când valoarea SI (cei
4 incisivi superiori) este cuprinsă între 27-34 mm, considerăm ci există o situaţie normală.
Sub valoarea de 27 mm avem microdenţie, peste 34 mm, macrodenţie. înălţimea incisivilor
superiori şi inferiori se stabileşte prin măsurarea feţelor vestibulare, de la marginea incizală ia
coletul dinţilor. Pot fi dinţi: înalţi (leptodenţie) sau scunzi (brachidenţie).
Anomaliile de formă a dinţilor
Se analizează forma dinţilor, prezenţa cuspiziior dentari, dimensiunea şi simetria acestora,
gradul uzurii dentare (atriţie, abraziune), forma incisivilor superiori, prezenţa dinţilor conici
(incisiv lateral superior), dinţi “en pelle” (forma adâncită a feţei palatinale a incisivilor
centrali superiori), dinţi „baroc" (dinţi multicuspidaţi), sau dezvoltarea exagerată a
cingulumului.
170
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinicăkraiament
Anomaliile în structura morfologică a dinţilor se referă la hipoplaziiie dentare şi forme
variate de carii dentare. Se completează cu examenul clinic intra-oral al subiectului.-
Anomalii de implantare (poziţie) a dinţilor
în mod normal, unghiul pe care-I fac axele incisivilor centrali superiori sau inferiori cu
perpendiculara dusă din planul ocluzal la faţa distală a acestor dinţi este de 15° pentru
superiori şi 5° pentru inferiori. Axele caninilor, premolarilor- şi molarilor formează cu
perpendiculara dusă din planul ocluzal ia faţa palatinală sau linguală a acestora un unghi de
5°.
. După clasificarea lui Lischer putem să definim:
♦poziţia mezială sau distală;
♦linguo sau vestibulo- poziţia;
♦infra sau suprapoziţia;
♦versia sau rotaţia;
♦transpoziţia.
Anomaliile de sediu
în această categorie sunt cuprinse:
♦ectopia dentară; '.-•••
♦incluziă dentară;
♦transpoziţia;
♦ heterotopia.
2. Analiza arcadelor alveolo-dentare
2.1. Forma arcadelor alveolo-dentare
în dentiţia temporară, forma arcadelor este în general semicirculară şi se modifică în
momentul apariţiei pe arcadă a dinţilor permanenţi. Arcada dinţilor permanenţi este
semieliptică inferior şi parabolică superior.
în cadrul anomaliilor dento-maxilare, forma arcadelor se poate modifica în funcţie de
tulburările de creştere şi dezvoltare, în corelaţie cu malpoziţiile dentare.
în mod anormal, arcadele alveolo-dentare pot fi în “V” (comp'resiune la nivelul
caninilor), în "liră” (compresiunea la nivelul premolarilor), în “U” compresiune în regiunea
molarilor, “de trapez”, sau “M" în diferite forme de anomalii cu înghesuire dentară (anomalii
cls. II/2 Angle, ocluzii adânci acoperite).
De asemenea se examinează alinierea dinţilor pe arcadă, stabilirea punctelor de contact
interdentare şi forma arcuită a arcadei alveolo- dentare. Pentru analiză se utilizează o serie de
instrumente: (Fig.9.2.) ♦ortometru;
♦simetroscop;
♦compasul comparator;
♦compas tridimensional.
171
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Fig.9.2. Instrumente utilizate în analiza modelului de studiu
2.2. Simetria arcadelor alveolo-dentare
Pentru aprecierea- simetriei arcadelor se trasează planul medio-
sagital:
♦ la arcada superioară - se trasează pe bolta palatină de-a lungul rafeului median, de la
a doua pereche de rugi palatine la limita între palatul dur şi palatul moale;
♦ la arcada inferioară, linia mediană este marcată de prelungirea trenului sublinguai.
Se. stabilesc pentru fiecare arcadă punctele de referinţă ale fiecărei hemiarcade. La arcada
superioară aprecierea simetriei se face la nivelul premolarijor 1 în mijlocul şanţylui
intercuspidian, iar la molarii 1 permanenţi în foseta centrală. La mandibulă aprecierea se face
la nivelul punctelor de contact interpremofare în .porţiunea vestibulară f iar la nivelul
molarilor 1 permanenţi la.cuspidul centro-vestibuiar.
Din punctele de referinţă se trasează perpendiculare pe planul median şi cu ajutorul
simetroscopului Schwarz se apreciază simetria prin măsurătorile la cele două hemiarcade.
Variaţii de 1-2 mm sunt considerate normale (Fig.9.3.).
Fig.9.3. Aprecierea simetriei arcadelor alveolo-dentare cu ajutorul simetroscopului

172
A. V.FRATU
Ortodontie; diaanostic-clinică-tratament
2.3. Adâncimea bolţii palatine şi înălţimea palatului
Bolta palatină este o structură osoasă “arcuită” care uneşte cele două arcade alveolo-
dentare, cu rol important în dezvoltarea şagitală şi transversală a maxilarului, prin activitatea
suturilor.
Adâncimea boiţii palatine se măsoară cu ajutorul compasului Korkhaus, sau cu ajutorul
palatomeirului Martin, de la nivelul punctelor endomolare situate la intersecţia crestei
alveolare de pe faţa palatinală cu o dreaptă ce trece la baza cuspidului- mezio-palatinal al
molarului 1 permanent, până la întâlnirea tijei verticale cu bolta palatină. Ea are în mod
normal 10 mm. (boltă medie), mai mare de 10 mm, bolta este ogivală sau foarte adâncă (bolta
gotică cu sau fără prezenţa torusului palatin), când este sub'8 mm, bolta este plană.
în bolta adâncă consecutivă endoalveolodenţiilor superioare putem întâlni firide laterale şi
o creastă medio-sagitală (torusul palatin).
înălţimea palatului este definită ca lungimea perpendicularei pe rafeul median plecând de
la suprafaţa palatinală a planului ocluzal, dreapta fiind lărgimea posterioară a arcadei la
nivelul M1 permanent (Korkhaus).
 Indicele de înălţime palatină -înălţimea palatină x100
lungimea posterioară a arcadei
Valoarea medie a acestui indice este de 42%. Valoarea creşte când palatul este mai adânc,
prin nedezvoltarea transversală a maxilarului şi se reduce când palatul este mai plat.
2.4.Dimensiunea arcadelor alveolo- dentare
în ortodonţie, pentru aprecierea dimensiunilor arcadelor alveolare şi dentare sunt 3
categorii de indici:
A. Indicii dento-alveolari (indicii lui Pont)
Aprecierea dimensiunii arcadelor alveolare în lungime şi lăţime se realizează în funcţie
‘de suma diametrelor mezio-distale ale celor 4 incisivi superiori. Pentru analiză această
valoare trebuie să fie cuprinsă între 27- 34 mm.
Lăţimea arcadelor se măsoară:
❖ la maxilar
♦lăţimea la nivelul premolarilor 1 se măsoară de la mijlocul şanţului intercuspidian S, D.
♦lăţimea la nivelul molarilor se măsoară de la foseta centrală a molarilor 1 permanenţi S,
D.
❖la mandibulă
♦lăţimea premolară se măsoară de la porţiunea vestibulară a punctelor de contact
interpremolare S, D.
173
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-trâtament
♦ lăţimea molară se măsoară de la vârful cuspidului medio- vestibular al
molarului 1 permanent.
Valorile obţinute sunt apreciate în funcţie de valorile calculate în Sistemul Internaţional şi
considerate ca valori normale pentru necesarul de spaţiu.
IP = S1 x 100 sau S1 +S1 IM''= S1 x 100 sau IP +IP
80 4 64 4
Lungimea arcadelor se măsoară la nivelul premolarilor şi la nivelul molarilor pe linia
mediană.
❖la maxilar
♦ lungimea premolară (LP) se măsoară de ia prostion (Pr) până la intersecţia cu
un plan care reprezintă lăţimea premolară (la nivelul premolar 1);
♦lungimea molară (LM) se măsoară de la prostion (Pr) până ia intersecţia unui plan care
trece prin faţa mezială a celui mai distal molar 1 permanent (poziţie normală pe arcada
alveolară);
♦ Prostion - este. punctul, cel mai anterior .pe arcada ; alveolară superioară;
deasupra coletului incisivilor centrai! pe linia
mediană.
LPM sup = IP LM sup = S1 x 0,83 (constantă)
2
❖la mandibulă
♦lungimea premolară se măsoară de la infradentale până la un plan care trece prin
punctele de contact interpremolare (lăţimea premolară);
♦ lungimea molară se măsoară de la infradentale până la un plan care trece, prin
faţa mezială a celui mai distal molar 1 permanent (Fig.9.4.)
Fig.9.4. Punctele de reper pentru analiză
174
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Valorile obţinute sunt apreciate în funcţie de valorile calculate şi considerate ca valori
normale.
Lpm inf = LPM sup - 2 mm. .{poziţia punctului infradentale este retras faţă de punctul
prostion din cauza raporturilor de ocluzie).
Lm inf = LM sup — 4 mm.( din cauza raporturilor de ocluzie normală la nivelul molarilor
permanenţi).
în funcţie de Sistemul Internaţional, Pont a determinat valorile IP, IM (valori calculate) în
funcţie de care sunt analizate valorile măsurate.
Suma incisivilor IP/ mm. IM/mm.
SI
28 35 44
28,5 35,5 ' 44,5
29 36 45,3
29,5 37 46
30 37,5 46,8
30,5 38' 47,6 '
31 39 47,4
31,5 -39,5 49,2
32 40 50
32,5 40,5 50,8
33 41 51,5
Tabel.9.1. Valoarea indicilor de lăţime la arcada superioară (indicii Pont).
Pentru aprecierea dimensiunilor, din valoarea calculată se scade valoarea măsurată şi se
obţine o diferenţă care poate avea o valoare pozitivă sau negativă.
Pentru lăţime:
IP cu valoare pozitivă- arcadă lărgită (exoalveolie);
IP cu valoare negativă - arcadă îngustată (endoalveolie);
IM cu valoare pozitivă - arcadă lărgită;
IM cu valoare negativă - arcadă îngustată.
Pentru lungime:
IP cu valoare pozitivă- arcadă alungită (proalveolie);
IP cu valoare negativă — arcadă scurtată (retroalveolie);
IM cu valoare pozitivă - arcadă alungită;
IM cu valoare negativă — arcadă scurtată.
Acest indice nu are valoare în cazurile de:
♦mezializare - distalizare;
♦vestibularizare - palatinizare a premolarilor şi molarilor 1 permanenţi;
♦ micro şi macrodenţie;
♦ absenţa incisivilor superiori.
175
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratament
Schmuth stabileşte formula: IP = Şl + 8 IM = S1_+8+8
22
Faţă de indicii prezentaţi de ' Pont există o serie de diferenţe determinate de varietatea
tipurilor faciale.
B. Indicii dento-dentari
Aprecierea dimensiunilor arcadelor dentare prin:
♦analiza Bolton;
♦ analiza sectoarelor laterale după Nance şi Lundstrom; ♦determinarea
perimetrului arcadei dentare (Rees).
Analiza Bolton
Bolton a studiat raporturile între sumele diametrelor mezio-distale ale dinţilor maxilari şi
mandibulari. Analiza ’’overall ratio" cuprinde 12 dinţi maxilari (16-26) şi 12 dinţi
mandibulari (36-46). Ea este mai rar folosită în dentaţia permanentă. (Fig.9.5.a şi Tabel 9.2.a)
Se utilizează analiza pentru cei 6 dinţi frontali maxilari şi mandibulari (Anterior ratio) şi
permite evaluarea congruenţei diametrelor mezio-distale ale dinţilor. (Fig. 9.5.b şi Tabel
9.2.b)
Fig.9.5. Index de evaluare a congruenţei dinţilor celor două arcade a) în totalitate b) zona
anterioară
Index Bolton = diam. M-D a 6 dinţi mandibulari diam. M-D a 6 dinţi maxilari
Valoarea medie = 77,2% ± 0,62 Dacă raportul este mai mare de 77,2%, disarmonia dento-
dentară corespunde unei lărgiri a perimetrului mandibular. Această anomalie se manifestă
prin diasteme interincisive superioare sau înghesuire incisivă
176
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
inferioară. Dacă raportul este mai mic de 77,2% anomalia corespunde unui exces relativ al
lărgimii perimetrului anterior maxilar. Această anomalie se manifestă prin supraacoperire
incisivă şi o inocluzie sagitală accentuată.
Max. sup- Mand. *2 Max. sup.,2 Mand.12 Max. sup.,^ Mand.,?
12
85 77.6 94 85.8 103 94.0
86 78.5 95 86,7 104 95.0
87 79.4 96 87,6 105 95.9
88 80.3 .97 88.6 106 96.8
89 81.3 98 89,5 107 97.8
90 82.1 99 90.4 108 98.6
91 83,1 . 100 91.3 •109 99.5
92 84,0 101 92.2 110 100.4
93 84.9 103 93,1

Max. Mand.g Max. sup.g Mand.g Max. sup.g Mand.g

sup.g .
40.0 30.9 45.5 35,1 50.5 39.0
40.5 31,3 46.0 35.5 51.0 39.4
41.0 31.7 46.5 35.9 51.5 39.8
41.5 32.0 47.0 36.3 52.0 40.1
42,0 32.4 47.5 36.7 52.5 40.5
42.5 32.8 48.0 37.1 53.0 40,9
43,0 33,2 48.5 37.4 53.5 41.3
43.5 33.6 49.0. 37,8 . 54.0 4 1,7
44,0 34.0 49.5 33.2 . 54.5 42.1'
44.5 34,4 50.0 38.6 55.0 42.5
45.0 34.7
Tabel 9.2.a şi b Raporturile ideaie mezio-distaie ale dinţilor superiori şi inferiori (după
Boiton)
Analiza sectoarelor laterale
 Măsurarea sectoarelor laterale se face în dentiţia mixtă pentru evaluarea diferenţei între
spaţiul disponibil şi spaţiul necesar germenilor caninilor şi premolarilor.(Fig.9.6. şi 9.7.)
Metodele de evaluare sunt:
♦compararea valorilor măsurate cu valorile medii stabilite;
♦utilizarea tabelelor statistice de corelaţie cu lăţimea mezio-distală a dinţilor anteriori;
♦ metode radiologice;
♦ metode combinate radiologice şi statistice.
Lungimea sectoarelor laterale este definită ca distanţa între faţa distală a incisivilor
laterali şi faţa mezială a molarului 1 permanent.
177
A. V.FRATU
Ortodonlie: diaanostîc-cfinică-tratament

Fig.9.7.Măsurarea sectorului premolar- canin în înghesuîrea incisivă.

Fig.9.6.Lungimea medie a sectoarelor premolari-canini.
în practica curentă, compararea valorilor măsurate cu tabelele de valori medii este metoda
cea mai frecvent utilizată şi cea mai.simplă.
Autori Max. M Min. M IVI ax. Min.F
F“
Seidel(1945) 22,3 21,8 21,0 21,1
Moorrees(195 21,8 21,8 21,2 20,6
7)
Stahle (1958) 21,9 21,6 21,0 21,1
Gran(1964) 21,9 21,5 21,0 20,6
Miethke(1972 21,9 21,4 21,0 20,7
)
Moyers a stabilit tabele de predicţie (prevedere) a spaţiului necesar cu evoluţia normală a
germenilor caninilor şi premolarilor. Predicţia sumei lăţimilor mezio-distale ale caninilor şi
premolarilor maxilari şi mandibulari în funcţie de suma lăţimii mezio-distale a incisivilor
inferiori (Siu): (Tabel 9.3)
345. Probabilitate de 75%
SI,,______. 19.5 20.0 20.5 21.0 21.5 22.0 22.5 23.0 23.5 24,0 2J.5 25.0 25.5.26,0 25.5 27.0
Moyers 20.1 20.4 20.7 21.0 21.3 21.6.21.9 22.2 22.5 22.8 23.1 23.4 23.7 24.0 24.3 24,6
DroscM o'20.8 21.0 21.221.4 21.6 21.823.0 22.322.5 22.7 22.9 23.1 23.3
23.5 23.7 23.9
2 20.0 20.320.620.8 21.1 21.421.5 21.922.222.422.7 23.0 23.2 23.5 23.7
24.0
345 Probabilitate de 75%
Slu 19.5 20.020.521,0 21.5 22.022.5 23.023.524.024.5 25.0 25.5 26,0 26.5.
27.0
~Moyers 20.6 20.921.221.5 21.8 22.022.3 22.622.923.123.4 23.7 2~4.0 24:2 24.5
_
24.8
Droschl eT21.3 21.5 21.721.9 22.0 22.2.22.4 22.6 22.7 22.9 23.1 23.3
23.4 23.6 23.8. 24.0
2 20.2 20.520.721.0 24.0 21.221.5 21.722.022.222.5 22..7 23.0 23.2 23.5
23.7
Tabel 9.3. de predicţie statistică corelativă
178
A.V.FRATU
Ortodontre: diaanostic-clinică-tratament
Spaţiul disponibil este lungimea meziq-dîstalâ a sectorului lateral, măsurată pe model, iar
spaţiul-necesar corespunde sumei mezio-distale a caninilor şi premolarilor definitivi.(Tabe!
9.4.a şi b)
Dinte 42 41 31 32:
Dimensiunea
meziodistală
Suma dimensiunilor

Mandibulă Max. sup.

Dreapta Stânga Dreapta Stânga
j
Spaţiu
disponibil
Spaţiu necesar
Diferenţa
Raportul
max.sup/mandi
b.
Tabele 9.4. a şi b Fişă de predicţie statistică corelativă în dentiţia mixta
în cazul înghesuiţilor dentare în dentaţia definitivă, trebuie să stabilim diferenţa între
„spaţiul disponibil pe arcadă şi spaţiul necesar pentru erupţia corectă. Există două metode de
evaluare:'
Evaluarea spaţiului necesar după Nance constă în:
*măsurarea dimensiunilor tuturor dinţilor situaţi mezial de molarul 1 permanent (spaţiul
necesar);
♦ măsurarea spaţiului disponibil cu ajutorul unui fir metalic moale de Ia faţa mezială a
molarului 1 permanent.stânga Iacei din dreapta, aşezat pe faţa ocluzală a dinţilor laterali la
nivelul puctelor de contact şi marginile libere ale incisivilor (spaţiul disponibil);'
♦ diferenţa între spaţiul disponibil şi spaţiul necesar p&rmite aprecierea spaţiului de
rezervă.(valoare negativă-deficit de spaţiu, valoare pozitivă— rezervă de spaţiu). (Tabel 9.5.a
şi b.)
Dinte 15 14 13 12 11 21 | 22 23 24 25
Dim. M-D 7,5 8 7,5 7 8,5 9 | 7 7,5 7,5 7,5
Spaţiu necesar 77 mm 70 mm -7 mm
Spaţiu
disponibil
Diferenţa

Dinte 45 44 43 42 41 | 31 32 I 33 34 35
Dim. M-D 7 7 6 5 5|5 5i6 7 7
Spaţiu necesar 60 mm 62 mm +2 mm
Spaţiu
disponibil
Diferenţa
Tabel 9.5. a şi b. Calculul spaţiului necesar după analiza Nance.
179
A.V.FRÂTU
Ortodontie: diaarostic-cfinică-tratament
Analiza segmentară după Lundstrom este o estimare indirectă a lungimii arcadei prin
divizarea ei în 6 segmente şi măsurarea dimensiunilor mezio-distale a câte doi dinţi.(Fig 9.8.)
•

Suma diferenţelor între spaţiul-necesar şi spaţiul disponibil pentru fiecare din segmente
dă “raportul de spaţiu" (deficit sau exces de spaţiu). (Tabel 9.6.)
Dinte 16 | .1514 J 13 12 j 11.21 1 22 23 i 24 1 25 !
2c
Dimensiune 1 î J 8 i 7.5 7 18.5 9 1 1.. 7.5 1 1 7.5 i
mezlodisţalâ 7.5 7.5 n
Seqment . Si S2 ,S3 ■ ■ S5 1 S6
S4 ,
Sp.a'tJu ",8.5 15.5 ' 15.5 îS i-5 ■ 1
necesar i - :S.5
}
Spaţiu • 20.5 ■10.5 15 15.5 12.5 | 20
disporvfbsî
Diferenţă • • +:2.0 ' ■ -5.0 -0.5 -0.5 ,2J5 [ -i-1.5
■
D i fere ntă.totaJ â
Tabel 9.6. Calculul de spaţiu necesar după analiza segmentară Lundstrom
Pentru evaluarea unei disarmonii, diferenţa între spaţiul disponibil şi cel necesar pe
arcadă se calculează în funcţie de doi parametrii: ♦înghesuirea dentară pe arcadă;
♦poziţia sagitală a incisivilor în raport cu arhitectura cranio-facială. Analiza globală de
spaţiu necesar se efectuează printr-o metodă combinată: studiul modelelor de gips şi analiza
cefalometrică. Aprecierea disarmoniilor maxilarelor se realizează în 3 etape:
♦evaluarea disarmoniei dentare;
 ♦evaluarea disarmoniei sagitale;
♦evaluarea disarmoniei globale.
180
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Disarmonia globală este suma disarmoniilor: sagitală (unilaterală) şi dentară (bilaterală) şi
se calculează după formula:
D.G.(sector) ='DS+ /4 DD
în dentiţîa mixtă se au în vedere variaţiile liniei N-Pg în cursul creşterii, deoarece aceasta
îşi schimbă direcţia în funcţie de tipul de rotaţie mandibulară. Valorile disarmoniilor sagitale
şi dentare sunt înscrise în tabel. (Tabel 9.7.)-
Maxilar superior Mandibulă
Disarmonie dentară Disarmonie dentară
Spaţiu disponibil 59 mm Spaţiu disponibil 50 mm
Spaţiu necesar 67 mm Spaţiu necesar 58 mm
Curba Spee 0 mm Curba Spee -4 mm
Suma DD -8 mm Suma DD -12mm
Disarmonia sagitală 1- +3 mm Disarmonia sagitală 1- -5 mm
N-Poq N-Pog
SD 0 mm SD .+5
mm
Disarmonie globală/ 4'mm Disarmonie globală/ -1 mm
sector dentar sector dentar
Tabel 9.7. Calcului disarmoniei globale
Analiza verticală
Anomaliile de poziţie a unui dinte sau grup dentar în plan vertical sunt studiate în raport
cu planul ocluzal. Pot fi definite prin:
♦ suprapoziţie - dintele depăşeşte planul de ocluzie;
♦infrapoziţie - dintele rămâne la distanţă de planul de ocluzie.
Analiza verticală cuprinde şi studiul curbei sagitale de ocluzie (curba lui Spee) care poate
fi accentuată, plată sau inversată.
Analiza bazelor apicale după Rees
Această analiză constă în studiul raporturilor dintre întinderea bazelor apicale şi lungimea
arcadelor maxilară şi mandibulară. Pentru evaluarea lungimii bazelor apicale se înregistrează
trenurile labiale şi jugale pe modele.
Se trasează trei linii verticale, perpendiculare pe planul de ocluzie, trecând prin faţa
mezială a fiecărui molar 1 permanent şi prin punctul de contact interincisiv median şi se
prelungeşte cu 8-10 mm. de la papila gingivală (Fig. 9.9.).
Se măsoară distanţa dintre cele două linii care trec prin feţele meziale ale molarilor 1
permanenţi, aplicând pe modele o bandă de hârtie fixată la cele două extremităţi şi la distanţă
de 8 mm. Se măsoară în linie dreaptă.
181
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Fig.9.9. Stabilirea punctelor de referinţă
Măsurarea lungimii arcadei se face de la faţa mezială a molarului 1
S-D, cu ajutorul unui fir de sârmă moale, trecând prin punctele de contact ale dinţilor laterali
şi marginea liberă a incisivilor. Valorile măsurate intra, şi intermaxilare sunt comparate cu
valorile ideale stabilite de Rees. (Tabel.9.8.)..
Măsurători Valori medii
Baza apicală maxilară - +1,5 +5,0mm.
Marginea ocluzală maxilară
Baza apicală mandibulară - +2,0 +7,0mm.
Marginea ocluzală
mandibulară
Baza apicală maxilar - Baza +3,0 - +9,5mm.
apicală mandibulară
Margine ocluzală maxilară - +5,0 - +10,0mm.
Marginea ocluzală
mandibulară
în cadrul acestei metode de analiză, cel de-al 2-lea parametru măsurat este scăzut din
primul. Numărul extras este întotdeauna mai mic decât primul (Rees).
C.Indicii alveolo-faciali
Aceşti indici apreciază lăţimea sau lungimea arcadelor alveolare raportate la lăţimea
masivului facial sau ia lungimea feţei.
Indicele de lăţime (raport Korkhaus) = EKM-EKM = Zy-Zv
2
EKM - este punctul cel mai extern al arcadei alveolare superioare, situat la nivelul
coletului molarului 1 permanent pe rădăcina mezio- vestibulară.
Zy - este punctul cel mai extern de pe arcada zygomatică.
Dacă EKM -EKM < Zv-Zv avem o dezvoltare insuficientă a arcadei 2
182
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clînică-traiament
alveolare (îngustârej endoalveolie); .....—
EKM -EKM > Zv-Zv avem un exces de dezvoltare transversală a 2
arcadei alveolare (arcadă lărgită, exoalveolie).
Indicele de lungime (raportul Dreyfus): ‘-
Pr - Alv = Au-N-Au ■’
2
Lungimea arcadei alveolare se apreciază prin măsurarea distanţei dintre prostion —
alveolon (arcada superioară) sau infradentale - alveolon (arcada inferioară).
Prostion (Pr), infradentale (Id) se găsesc la intersecţia planului medio-sagital cu tangenta
la zona cea mai proeminentă a procesului alveolar superior sau inferior.
Punctele alveolon (Alv) superior sau inferior se găsesc la intersecţia planului medio -
sagital cu tangenta la tuberozitate (la arcada superioară) sau tuberculul piriform (arcada
inferioară).
Auriculare (Au ) - punct cutanat la intersecţia şanţului pretragian cu marginea inferioară a
arcadei zigomătice.
Nazion - punct cutanat la locul de sudură a oaselor nazale cu osul
frontal.
Dacă raportul Dist Pr-Alv > Au-N-Au arcada alveolară este
2
alungită şi dacă interesează zona anterioară se denumeşte proalveolie. Dacă dist. Pr-Alv <
Au-N arcada alveolară este scurtată şi dacă
2
interesează zona anterioară se denumeşte retroaiveolie.
3.Studiul ocluziei (raporturile statice ale ocluziei)
Această analiză tridimensională permite studiul relaţiilor intermaxilare în ocluzie. Datele
privind dezvoltarea ocluziei şi caracteristicile acesteia la copii şi tineri au fost prezentate
anterior, în cadrul studiului pe model se examinează:
❖ raporturile între cele două arcade alveolare;
❖ raporturile interdentare unimaxilare;
<*> raporturile interdentare intermaxilare (ocluzia statică).
3.1. Arcadele alveolare se examinează din faţă şi profil, în cele 3 sensuri ale spaţiului.
Procesul alveolar superior depăşeşte pe cel inferior în sens sagital şi transversal; orice abatere
de la acest raport este considerată anomalie alveolară scheletală.
183
A. V. FR ATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratsment
3.2. Raporturile interdentare unimaxîlare
Se examinează feţele vestibuläre, orale şi aproximale ale dinţilor, poziţia şi înclinarea ior
pe arcadele alveolare, punctele de contact, feţele ocluzale ale dinţilor, continuitatea arcadelor.
De asemenea se analizează cele 3 curburi pe modele de gips în ocluzie, din lateral (după
Firu).
Curba lui Spee, linia cuspidiană vestibulară de la canin la molarul
3 superior este convexă în jos, iar cuspidul mezio-vestibular al molarului 1 superior este cei
mai inferior faţă de planul ocluzal convenţional. Situaţii anormale: curba dreaptă sau
concavă.
Curba transversală Wilson se apreciază la nivelul premolarilor care au o înclinare
vestibulară (superior) şi linguală (inferior). La arcada superioară, curba este convexă în jos,
iar la arcada inferioară este concavă în sus. în situaţii anormale, curba poate fi dreaptă sau
concavă.
Curba elicoidală la molari se datoreşte migrării diferite în plan transversal a celor 3
molari.
Molarii 1 inferiori migrează vertical, mezial şi vestibulär, tar molarii 1 superiori migrează
vertical, mezial şi palatinal, iar planul de ocluzie la acest nivel este înclinat palatinal la
molarii superiori şi vestibulär la cei inferiori. Molarii 2 permanenţi superiori şi inferiori au o
migrare transversală incompletă cu suprafaţa ocluzală orizontală. Ultimii molari nu mai fac
migrarea transversală şi suprafaţa ocluzală a' molarului 3 superior este înclinată vestibulär şi a
molarului 3 inferior, lingual.
3.3!Raporturile dentare ocluzale
în sens sagital se analizează angrenajul cuspizilor vestibulari superiori cu cei inferiori' la
nivelul molarilor'1 permanenţi, angrenajul caninilor şi al incisivilor. Se pot întâlnii
următoarele situaţii:
❖ocluzia normală la nivel molar, canin şi incisiv;
 ❖ocluzii anormale: ocluzia distalizată . la nivelul molarilor 1 permanenţi, caninilor şi
inocluzie sagitală frontală pozitivă de 2-5 mm (1),
6-9 mm (2), 10mm (3). Distanţa.de. distalizare poate să fie de dimensiunea unei 1/2 de cuspid
sau 1 cuspid;
In zona frontală putem întâlni:
♦angrenaje inverse, când raporturile inverse între incisivi interesează 1-3 dinţi;.
♦ ocluzia inversă fără inocluzie sagitală negativă care interesează numai incisivii,
fără modificări ocluzale la nivelul molarilor 1 permanenţi.
❖ocluzia mezializată- cu deplasarea înainte a mandibulei şi rajsorturi .mezializate la
nivelul molarului 1 permanent şi canin cu % cuspjd sau un cuspid. Raporturile inverse
frontale se însoţesc de inocluzie sagitală negativă de 2-5 mm (1), 6-9mm (2), mai mare de
10mm (3).
184
A.V.FRATU
Orîodontie: diaanostic-clmică-tratament
în sens transversal
în zona laterală: Când cuspizii linguaii (palatinali) ai- dinţilor superiori depăşesc întreaga
înălţime a cuspizilor orali inferiori este vorba de ocluzie linguafizată sau ocluzie inversă-
laterală orală (oral posterior crossbite OMS); dacă cuspizii vestibulari ai dinţilor-superiori,
depăşesc lingual toată înălţimea cuspizilor vestibulari inferiori este o ocluzie inversă linguală
(lingual posterior crossbite OMS).-
în zona frontală remarcăm asimetriile între linia frenului buzei superioare şi inferioare.,
care nu sunt în acelaşi plan vertical. - La examenul clinic se vor face diferenţierile între:
♦ laterodeviaţia mandibulară;
♦laterognaţia mandibulară.
în sens vertical
Supraociuzia frontală (overbite) are grade diferite de supraacoperire: de la 1/3 - 2/3 (1),
2/3 -.3/3 (2) şi mai mare de 3/3 (3). Se poate prezenţa sub 3 aspecte clinice:
❖ ocluzia adâncă în acoperiş (frontalii superiori sunt. înclinaţi vestibular);
❖ ocluzia adâncă acoperită (frontalii superiori sunt în palatopoziţie); ❖ocluzia
prăbuşită, prin compromiterea zonelor laterale de sprijin,
iar incisivii au o poziţie normală pe arcadă.
Inocluzia verticală, infraocluzia sau openbite - spaţiul de inocluzie se măsoară în sens
vertical între marginile incizale ale dinţilor frontali, suprafeţele ocluzale ale dinţilor laterali
superiori şi inferiori, în funcţie de întinderea în suprafaţă a inocluziei verticale. Forme de
inocluzie: "
♦ inocluzie verticală de 1-5 mm (1);
♦inocluzie verticală de 6-9 mm (2);
♦ inocluzie verticală mai mare de 10 mm (3). în funcţie de etiologie se descriu
două forme:
♦ ocluziile deschise ereditare, scheietale, anatomice;
♦ocluziile deschise funcţionale datorate disfuncţiilor sau
obiceiurilor vicioase.
Examenul din interiorul arcadelor
Se analizează faţa palatinală a dinţilor laterali şi frontali, consemnând raporturile
anormale ale cuspizilor palatinali, poziţia marginilor libere ale incisivilor inferiori şi
raporturile cuspid - fosetă în intercuspidare maximă (cuspizii primari superiori în fosefele-
inferioare).
Toate datele obţinute la examinarea modelelor vor fi înscrise în fişa de observaţie clinică
şi interpretate împreună cu alte examinări pentru stabilirea unui diagnostic de anomalie
dento-maxilară.
185
A. V. FR ATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
EXAMENUL FOTOSTATIC
Anomaliile dento-maxiîare pot determina modificări faciale privind dimensiunea etajelor,
simetria facială, conturul de profil al părţilor moi, raporturile dintre diferitele elemente
constitutive. Analiza acestor modificări în vederea stabilirii diagnosticului de anomalie,
întocmirii unui plan de tratament adecvat cazului clinic, dar şi în scop documentar, necesită
efectuarea fotografiilor de faţă şi de profil.
Există mai multe tehnici:
❖o fotografie de faţă, una de profil şi alte două realizate de către un singur aparat după
metoda Simon (Fig.9.10.)
❖ realizarea unei fotografii de faţă şi de profil cu un singur aparat, fotografiind
imaginea subiectului din oglindă (metoda Schwarz, Fig. 9.11.)
❖fotografii de faţă şi profil realizate în aceiaşi :timp cu două aparate (metoda Dausch-
Neumann, Fig.9.12.)

Fig. 9.10. Metoda SimonFig.9.12.MetodaDausch-Neumann

Fig. 9.11. Metoda Schwarz

1.Tehnica de realizare a fotografiei
Cu ajutorul unui creion dermatograf se înscriu pe faţa subiectului principalele puncte
antropometrice: nasion (N), naso-spinaîis-anterior (Nsa), pogonion (Pg), orbitale (Or),
auriculare (Au) şi gonion (Go).
186
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-ciinică-tratament
Pentru ca imaginea să fie perfect încadrată, capul trebuie fixat în cefalostat, în aşa fel
încât planul orizontal-de la Frankfurt (Au-Or) să fie paralel cu podeaua, planul medio-sagital
perfect vertical, urechile trebuie să fie vizibile şi să apară simetric aşezate,în imagine şi
fotografia să fie făcută în ocluzie centrică.
Se execută şi o fotografie de profil. Pacientul este aşezat în picioare, cu spatele drept, lipit
de un .ecran mat, iar faţa pacientului se aşează între două reflectoare de 500 W. Distanţa
focală a aparatului-este de 0,65 m, iar diafragma se stabileşte in funcţie de sensibilitatea
filmului.
Se execută fotografii pe film alb-negru şi color. Pentru fotografia de profil, se recomandă
profilul stâng, care este mai expresiv (Firu).
Pentru efectuarea fotografiilor intra-orale se schimbă obiectivul de
5 cm, cu unul de 13 cm.
Se vizualizează cu ajutorul. depărtătoarelor speciale şi se iau imaginile raporturilor
ocluzale în norma frontală, de profil dreapta şi stânga, şi prin oglinda reflectoare arcada
alveolo-dentară superioară şi inferioară.
Fotografiile 9x12cm se interpretează prin măsurători antropologice, în funcţie de
anomaliile examinate.
2.Interpretarea fotografiei
2.1 .Interpretarea fotografiei în norma frontală
Se trasează pe fotografie linia mediană, unind punctele nasion (N), naso-spinalis anterior
(Nsa) şi pogonion (Pg) şi se va prelungi până la trichion (Tr) şi gnathion (Gn). Linia mediană
trebuie să fie verticală.
Se trasează prin trichion (Tr), ophrion (Oph), nasion (N), naso- spinalis anterior (Nsa) şi
gnathion (Gn), câte o perpendiculară pe linia mediană, rezultând trei etaje, care în mod
normal sunt egale (Fig.9.13.)
♦ etajul frontal (Tr-Oph);
♦etajul nasal (mijlociu)( Oph - Nsa);
♦ etajul oral- (inferior) (Nsa - Gn).
Fig. 9.13. Examen fotostatic: normă frontală.

187
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-traţameht
în cazul simetriei etajelor, aceste perpendiculare sunt paralele între ele. Se analizează:
♦ verticalitatea liniei mediane;
♦ dimensiunea facială .verticală şi egalitatea etajelor faciale; ♦raporturile între
diferite părţi moi (închiderea labială); ♦aspectul elementelor anatomice.
în cadrul anomaliilor dento-maxilare se pot întâlni:
♦linia mediană nu este verticală: este deviată spre stânga sau dreapta;
♦ punctul nazo-spinalis este deviat spre zona hipotrofîată sau spre zona opusă
hipertrofiei;
♦ punctele pogonion şi gnathion sunt deviate de partea anomaliei, în cazul asimetriei
faciale, iinia ce uneşte naso-spinalis anterior şi
pogonion face un unghi de mărime variabilă, faţă de linia mediană.
Putem să constatăm şi inegalitatea etajelor, în special etajele mijlociu şi inferior. Cele mai
frecvente modificări le întâlnim în etajul inferior:
♦mărimea etajului în prognaţiile mandibulare anatomice, ocluziile deschise anatomice
(rahitism);
♦ reducerea etajului în ocluziile adânci.
2.2.lnterpretarea fotografiei de profii
Se foloseşte metoda cefalometrică de interpretare după Simon, Dreyfus, Schwarz.
Se trasează 3 planuri de referinţă:-
❖planul orizontal de-la Frankfurt, de la conductul auditiv extern — auriculare (Au) la
punctul cel mai inferior al orbitei (Or);
❖planul naso-frontal al lui Dreyfus, din nasion perpendicular pe planul de la Frankfurt;
 ❖planul orbito-frontal al lui Simon, din orbitale perpendicular pe planul orizontal de la
Frankfurt.
Spaţiul între cele două verticale constituie câmpul facial de profil (KFP), iar distanţa între
ceîe două verticale este de 13-14 mm la copil şi de 15-17 mm Ia adult.(Fig.9.14)
Fig.9.14. Examen fotostatic: normă de profil .

188
A.V.FRA TU
Oriodontie: diaanostic-clinica-tratament
Acest spaţiu este împărţit de două drepte verticale, paralele între ele în 3 porţiuni (zone).
intr-un profil ideal, punctul subnazal se situează pe verticala ce trece prin nasion,
pogonionul cutanat se .găseşte la mijlocul câmpului de profil, iar gnathionul .cutanat se
găseşte înaintea planului orbitar al lui Simon (Rakosi).
în funcţie de poziţia punctului naso-spinalis anterior în raport cu planul nazo-frontal al lui
Dreyfus există trei tipuri de profil (Fig. 9.14.)
♦ profil drept;
♦ profil înainte (convex);
♦profil retras (concav).

De asemena, analizând poziţia punctului pogonion cutanat în raport cu punctul naso-

spinalis anterior, distingem în cadrul tipurilor de profil, două subdiviziuni, în funcţie de
poziţia anterioară sau posterioară a pogonionului cutanat şi din combinarea lor rezultă 9 tipuri
diferite. (Fig. 9.15).

Fig. 9.15. Tipurile de profil facial

AV.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Pentru a aprecia proeminenţa Schwarz(1953) introduce tangenta pogonionul cu naso-
spina!is anterior, unghi de T0°. Acest unghi creşte convex) şi scade sub această valoa
cortcav).
Există "posibilitatea de apreci« nazală, alveolo-maxilară şi alveolo-ma punctul auriculare
se trimit raze ce lobului nazal (Prn), tuberculul labic (Fig.9.16.)

Se delimitează 4 unghiuri care

♦ unghiul nazal între 20°-27°; ♦unghiul maxilar între 12°-17°;
♦ unghiul mandibular între 14°-;
♦ unghiul nasion - auriculare profilului între nasion şi pogonî
3.Examinarea convexităţ
Convexitatea profilului fără na: reprezentată de unghiul format în1

190
mentonului faţă de buza superioară, gurii şi anume dreapta ce uneşte formând cu planul nazo-
frontal un în retrognaţiile mandibulare (profil re în prognaţiile mandibulare (profil
:re a dimensiunii verticale a zonelor ndibulară. Pe fotografia de profil, din trec prin nasion
(N), proeminenţa I superior (LS) şi pogonion (Pg).
Fig.9.16. Metoda radială de interpretare a fotografiei de profil
au următoarele valori:
)°;
- pogonion apreciază deschiderea D.O şi variază între 47D-62° (Peck).
ii profilului
3 a'fost propusă de Subtelny şi este :re prelungirea dreptei ce uneşte tele glabella (G) şi
subnazale cu )ta subnazale - pogonion (Pg) şi are oare medie de 13,1° ± 5,75°. Acest i se
reduce în perioada de creştere. 9.17)
'.Examinarea convexităţii profilului (Metoda Subtelny)
A.V.FHATU
Ortodontie■ diaanostic-clinică-tratament
Convexitatea totală de. profil, luându-se în consideraţie şi nasul, este reprezentată de
unghiul format între prelungirea dreptei G (glabella) - Fn (pronasal) şi dreapta Pg - Pn şi are'o
valoare medie de 43,8°+ 6,3°.
Protruzia labială superioară este • distanţa în-milimetri între Ub (punct labial superior -
punctul cel mai anterior al buzei superioare) şi
planul estetic Pg - 'Pn. (R.M. Richetts). Valoarea medie este de 2,7 mm ± 2,55 la vârsta de 9
ani. Distanţa-creşte cu vârsta pentru că profilul devine- mai retrusiv în timpul creşterii.
(Fîg.9.18)
Fig. 9.18 Protruzie labială superioară şi inferioară
 Protruzia labială inferioară este distante între Li (punctai labial inferior - punctul cel mai
anterior al buzei inferioare) şi planul estetic. Valoarea medie este de 2 mm ± 2 mm şi creşte
cu Vârsta.
Holdaway utilizează o linie de armonie, unind punctele Pg cu UL (punctul extrem, al
buzei superioare). în mod normal această linie trebuie să fie la o distanţă de 5 mm faţă de
punctul subnazal. De asemenea, face un unghi „H” cu linia N-B şi are o valoare minimă de
0°-2°. (Fig.9.19.)

Linia estetică „S” este trasată de Steiner şi uneşte punctul pogonion cutanat cu porţiunea
mijlocie a aripioarei nazale. în mod normal buza superioară şi inferioară sunt tangente la
această linie.
Valorile pot fi pozitive sau negative în funcţie de forma de anomalie.
Pentru determinarea aspectului profilului se trasează două linii: o linie ce uneşte punctul
glabella cu marginea liberă a buzei superioare şi
191

A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
cealaltă linie uneşte marginea liberă a buzei superioare şi pogonionul cutanat. -
Dacă cele .două linii realizează o dreaptă verticală profilul este drept. Când între ele şe
formează un unghi, profilul este modificat: dacă urţghiut este cu deschidere posterioară
(înapoi), profilul este convex, iar dacă unghiul este cu deschidere anterioară (înainte), profilul
este concav.
Linia profilului influenţează fizionomia. Ea nu corespunde întotdeauna la proiecţia
pieselor osoase subiacente.
.. Pentru .un studiu mai amănunţit se recomandă să fie analizate:
♦ estetica profilului cutanat;
♦ estetica surâsului;
♦ clasificarea profilului labial;
♦ modificările profilului în timpul creşterii;
♦ modificările profilului după un tratament ortodontie.
în timpul surâsului, poziţia cea mai armonioasă pare să fie o simetrie între curba
marginilor incisivilor superiori şi curba părţii superioare a buzei inferioare. Surâsul cel mai
plăcut nu descoperă decât gingia liberă a incisivilor, superiori. Un practician complet în
ortodonţie trebuie să posede sau să cultive un oarecare simţ estetic, .care trebuie să ţină cont
de criteriile estetice contemporane.
EXAMENUL RADIOLOGIC ÎN ORTODONŢIE
 Imaginea radiologică reprezintă un adevărat examen pe viu al scheletului şi trebuie
interpretată complex, morfologic şi fiziologic. Diagnosticul pozitiv şi cel diferenţial se
bazează pe o semiologie radiologică precisă, pe interpretarea corectă a modificărilor fizio-
patoiogice, utilizându-se o terminologie adecvată şi o tehnică de lucru bine pusă la punct. De
asemeni necesită şi o bună cunoaştere a posibilităţilor de diagnostic.
Examenul radiologie cuprinde:
❖radiografia retroalveolară izometrică şi ortoradială;
♦ radiografia în incidenţă endoorală cu film ocluzal;
❖ortopantomografia;
❖teierădiografia;
❖radiografia pumnului.şi a mâinii.
1.EXAMENUL RADIOLOGIC DENTO-PARODONTAL
1.1.Incidenţa endoorală retroalveolară izometrică şi ortoradială
Este incidenţa capabilă să furnizeze cele mai numeroase şi mai complete date despre
dinţi, crestele alveolare şi formaţiunile anatomice vecine.
192;
A.V..FRAVJ
Oriodontie: diaanostic-clinică-tratament
Termenul de retroalveolară defineşte aşezarea filmului endooral, în spatele alveolelor
unui grup de 2-3 dinţi ce urmează să fie examinaţi.
înainte de aşezarea filmului pentru radiografiere, trebuie identificată perforaţia acestuia cu
dublu rol şi anume: permite prinderea în clemă a filmului pentru manevre de developare şi
ajută examinatorul să-l poziţioneze corect, aşezăndu-l întotdeauna cu perforaţia spre coroană,
în felul acesta examinatorul poate să recunoască dinţii din dreapta sau din stânga.
Marginea filmului trebuie să depăşească cu 2 mm. planul cuspidian, pentru a cuprinde în
totalitate coroana dintelui.
Termenul de izometrie cuprinde totalitatea manevrelor indicate în scopul obţinerii pe film
a unei imagini de aceeaşi dimensiune cu cea reală a dintelui. în acest scop este necesară o
anumită înclinaţie a fasciculului de radiaţii, care trebuie să fie perpendicular pe bisectoarea
unghiului format de axul dintelui şi film.
Diek introduce un sistem standard de înclinare a- fasciculului de radiaţii, măsurat în
grade.
Pentru maxilar înclinarea cranio-caudală este de 40° pentru incisivi şi canini, 35° pentru
premolari şi 30° la molari. (Fig.9.20.)

Fig. 9.20.Tehnica examenului radiologie pentru maxilar

Pentru mandibulă înclinarea caudo-craniană este de 20° la incisivi şi canini, 15° la
premolari şi 10° la molari. (Fig. 9.21)
Fig.9.21. Tehnica examenului radiologie pentru mandibulă
193
A. V. FR ATU
Ortodontie■ diaanostic-clinică-tratament
Termenul ortoradial reprezintă localizarea în spaţiu a centrării fasciculului, materializând
al 2-lea plan geometric de referinţă.
-Fasciculul de radiaţii (Rx) .prelungeşte raza'® a cercului imaginar car^ se înscrie; la
secţiunea în formă de potcoavă a maxilarelor (Rădulescu).
Pentru a nu deforma poziţia izometrică a dintelui, aşezarea reţroalveolară a filmului nu
trebuie să fie curbă în plan vertical. Curbura în plan orizontal, urmând curbura normală a
maxilarului, nu exercită influenţe asupra imaginii.
1.2;lncidenţa endoorală.cu, film ocluzal (Simpson)
Prin. această incidenţă se- completează explorarea radiologică endoorală cu informaţii
asupra suprafeţelor osoase vestibuläre şi orale, precum şi asupra raporturilor dintre-dinţi şi
formaţiunile anatomice vecine.
Poziţionarea pentru maxilarul superior:
Filmul 4/5 cm. aşezat pe lat este ţinut în ocluzie în aşa fel încât dinţii muşcă la jumătatea
lui. Fasciculul de radiaţii vertical, perpendicular pe film este aşezat în- planul me'cfio-sagital,
cu vârful conului localizator la nivelul trichion-ului, pentru grupul, frontal. (Fig.9.22.)

Fig. 9.22. Incidenţa endoorală cu film ocluzal

Pentru premolari şi molari, fasciculul de radiaţii vertical, perpendicular pe film, este
aşezat cu conul localizator în unghiul orbitar extern.
Poziţionarea fasciculului de raze pentru maxilarul inferior:
La mandibulă, pentru incisivi şi canini, fasciculul de radiaţii formează un unghi de 95° cu
orizontala, fiind orientat caudo-cranian. Conul localizator cuprins în pianul medio-sagital este
fixat în menton. Pentru premolari şi molari fasciculul de radiaţie înclinat caudo-cranial face
un unghi de 85° cu filmul.
Cunoscând toate aceste indicaţii despre film şi poziţia iui retroalveoiară, examinarea
întregii dentaţii se face cu 10-12 filme ia adult şi cu 6 filme pentru copii.
194
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
1.3.Protecţia in radiologie la copii şi tineri v-
Examenul radiologie a devenit unul dintre.--cele. măi'solicitate examene complementare
în vederea stabilirii diagnosticului,, de aceea este foarte importantă cunoaşterea riscurilor (în
special riscul mutagen ăl radiaţiilor), dar şi a măsurilor de protecţie împotriva radiaţiilor. • - ;
Din cauza sensibilităţii crescute a ţesuturilor vii - la acţiunea radiaţiilor, mai ales la
persoanele tinere, copii şi adolescenţi, acestea suferă alterări care peste anumite limite sunt
incompatibile cu viaţa. Aceste alterări se produc ca urmare a acţiunii patologice a radiaţiilor
care se manifestă prin cumularea de doze mici în timp îndelungat. Nu există doze-prag sub
care radiaţiile să fie considerate complet inofensive. Există numai doze de un risc minim şi
această doză este de 5 rad.-zi/an (rad-ul măsoară doza primită şi reprezintă energia absorbită
sub formă de radiaţii ionizante pe unitatea de masă, iar rem-ul reprezintă unitatea care
măsoară nocivitatea biologică a radiaţiilor şi este egal cu produsul dozei rabsorbite exprimată
în rad-zi de.către un factor de calitate Q şi evaluează gradul de nocivitate al diferitelor tipuri
de radiaţii. Pentru radiaţiile gama, Q este egal cu 1, pentru razele X este 0,8.3, iar pentru
particulele alfa este egal cu'20).
La Congresul anual al Societăţii de Cercetări asupra Radiaţiilor (Minneapolis-Minnesota
1981) s-au stabilit o serie de concluzii asupra efectelor dozelor slabe de radiaţii suportate de
subiecţi:
♦producerea cancerului (de sân, tiroidă, plămâni), a leucemiilor, care variază considerabil
cu vârsta. Adolescenţa la femei este o perioadă critică în cursul căreia orice expunere trebuie
evitată;
♦creşterea considerabilă a malformaţiilor genetice;
♦la subiecţii examinaţi care suportă iradieri cantitative mai mari dar pe zone limitate
există pericolul de a suferi leziuni radiologice ale pielii la nivelul porţii de intrare,. în cazul
iradierilor repetate, ...
Pentru limitarea iradierii subiecţilor se recomandă: (Fig. 9.23.)

Fig, 9.23. Folosirea mijloacelor de protecţie în timpul efe.ctuării radiografiilor

♦ limitarea strictă a fasciculului de radiaţii pe regiunea interesată;
195
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
♦acoperirea cu materiale de protecţie (şort de cauciuc plombat, colerete) a tiroidei,
sternului, gonadelor;
♦utilizarea unei tehnici de precizie pentru a nu se repeta examenul şi folosirea
materialelor radiologice de bună calitate;
♦indicarea cu discernământ a examenului radiologie şi limitarea la minimum necesar a
expunerilor radiologice.
2.0RT0PANTOM0GRAF1A (radiografia panoramică)
Folosindu-se un singur clişeu radiografie de format mare, ortopantomografia oferă
posîbilitarea înregistrării unei imagini etalate, precise şî fără suprapunere a ansamblului
scheletului facial.
Aparatele ce permit obţinerea ortopantomografiei sunt bazate pe principiul laminografiei,
care constă în deplasarea circulară continuă, în plan orizontal în.jurul capului subiectului, a
unui tub radiologie extra-oral ce emite radiaţii.
Utilizând această - metodă, subiectul' primeşte 1/10 din doza de radiaţie pe care ar primi-
o în prize convenţionale intra-orale pentru 14-16 filme retroalveolo-dentare. Aceasta se
realizează cu ajutorul a 3 elemente: ♦dispozitivul de închidere al razei X emise;
♦suprapunerea radiaţiilor eliminate datorită deplasării de raze X; ♦utilizarea ecranelor
intensificatoare.
2.1.Tehnica de realizare
Subiectul ■ este-aşezat pe un scaun, cu capul menţinut de un cefalostat în- poziţie
verticală, cu arcadele dentare în ocluzie centrică şi mentonul- bine sprijinit pe : un suport.
Fasciculul de raze X emis are aspectul unei „pensule” de câţiva mm lăţime şi de 10 cm
înălţime, traversează o diafragmă înainte de a impresiona filmul de 12 cm x 30 cm aşezat
într-o casetă suplă, în contact cu ecranele de întărire. Caseta este susţinută de un tambur port-
film, în mod sensibil hemicilindric în axa verticală.
Cu ocazia rotaţiei ansamblului tub - port-film diametral opuse, filmul însuşi se învârte în
jurul axei sale verticale, cu o viteză ce permite proiecţia totală a maxilarelor la dimensiunea
normală.
Principiul aparatului se bazează pe abordarea în permanenţă atât a regiunii care trebuie
radiografiată cât şi a filmului, prin intermediul unei raze ortogonale, evitându-se deformarea
imaginii.(Fig.9.23.)
. .Deplasarea continuă-, este adaptată la curbura mandibulei pacientului, prin raportarea
mărimii acesteia direct prin reglări graduale. Viteza de deplasare se reduce în partea mediană
a rotaţiei şi permite astfel evitarea unei uşoare suprapuneri a proiecţiilor • parazitare ale
coloanei vertebrale cervicale.
196
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratament
Fig.9.23. Modalitatea de deplasarea tubului de raze şi a-casetei port film
Aparatele moderne au
'evoluat'spre robotizare şi obţinerea unei automatizări în producerea imaginii, în funcţie de
informaţiile afişate de operator pe un pupitru de comandă. Avantajele automatizării sunt:
♦ un excelent raport de contrast cu ajutorul ecranelor de întărire specifice şi a! unui
generator multivariaţional;
♦înnegrirea omogenă pe ansamblul clişeului prin reglaj eletronic al curentului tubului;
♦ absenţa umbrelor- proiectate de coloana vertebrală cervicală a pacientului; ■
♦ reducerea dozei de expunere.
Aceste aparate Grixgraf funcţionează sub 80 KV, 15 mA şi timpul de expunere este de 15
secunde.
2.2.Analiza ortopantomografîei
încă de la început se examinează dacă corespunde din punct de vedere al execuţiei, se
verifică clinic corespondenţele elementelor anatomice vizibile cu impresianile reproduse.
Este evident.că numai în situaţia în care aceste reproduceri vor fi fidele în volum, formă,
netitate, precizie, putem afirma că imaginea este valabilă. Posibilitatea de deformare a
imaginii variază între 0-12% şi depinde de natura convexităţilor zonelor anatomice şi precizia
tehnicilor de-realizare.
Ortopantomografia oferă elemente deosebit de importante pentru patologia odonto-
parodontală, chirurgia maxilară, traumatologie, protetică dentară şi ortopedie dento-facială.
în cadrul analizei ortopantomografiei din punct -de vedere al ortopediei dento-faciale
reţinem:
Aprecierea evoluţiei generale a arcadelor dentare
♦ prezenţa sau absenţa dinţilor temporari şi definitivi pe arcade;
♦ prezenţa mugurilor dinţilor neerupţi în interiorul arcadelor alveolare, gradul de
formare şi poziţia lor pentru aprecierea congruenţei dento-alveolare, a eventualelor înghesuiri
dentare, pentru aprecierea vârstei dentare;
♦ aprecierea diferenţelor dimensionale între dinţii temporari şi definitivi;
T97
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
♦gradul de resorbţie al rădăcinilor dinţilor temporari;
♦prezenţa anomaliilor dentare izolate: de număr (anodenţie, hipodenţie, oligodenţie, dinţi
supranumerari), de formă şi volum (macrodenţie, microdenţie), de structură (caria dentară),
de poziţie (versii, rotaţii), de sediu (incluzia dentară, transpoziţia, heterotopia). (Fig. 9.24.)

Fig.9.24. Ortopantomografie In anomalia dento-maxialră

♦ elemente de patologie dentară apicală şi periapicală:
♦traumatisme dento-alveolare;
♦ calitatea tratamentelor aplicate. '
Se obţine o imagine de ansamblu a arcadelor dentare şi a raporturilor de ocluzie, dinţii
sunt vizibili, dar fără prea mare precizie pentru fiecare dinte, individual.
Aprecierea scheletului masivului facial
<S>maxilarul superior este reprezentat printr-o imagine netă a structurilor osoase: baza
osoasă, arcada alveolară, sinusul maxilar, dimensiunea şi raporturile planşeuiui acestuia cu
rădăcinile dinţilor laterali. Planşeul sinusului este deosebit de vizibil, iar limitele superioare
sunt mai şterse. Rebordul bazilar al maxilarului este urmărit în ansamblul său. Imaginea
arcadei zigomatice este ştearsă. (Fig. 9.25.)

198
Fig.9.25. Ortopantomografie
A.V.FRATU
Ortodontie- diaanostic-clinică-trafament
❖mandibula este reprezentată în întregime:; coiptil mandibulei, imaginea canalului
mandibular, ramura ascendentă, ;Condilul articular, apofiza coronoidă şi unghiul goniac,
raporturile molarului 3' inclus.
<Ş> articulaţiile temporo-mandibulare sunt bine reprezentate, obţinându-se o imagine
comparativă simetrică a acestora: condilii mandibulari, cavităţile glenoide, interliniul ■
articular-temporo-mandibular care sunt foarte distincte.
Avantajele metodei sunt:
♦simplitatea folosirii;
♦economia de timp;
♦claritatea imaginii cu posibilităţi mai bune de diagnostic; ♦securitatea utilizării;
♦ confortul în timpul execuţiei.
Dezavantajele metodei sunt:
♦se execută numai în incidenţă orizontală şi nu permite nici o incidenţă verticală;
♦există un uşor efect de creştere asupra dimensiunilor arcadei, variabilă de Ia un subiect
ia altul, cu efecte negative în luarea unor decizii în cadrul tratamentului ortodontie;
♦ prezenţa benzii verticale albe la mijlocul filmului, secţionând blocul incisiv sub
diverse incidenţe, dar care poate fi eliminată prin simpla tăiere a filmului. Această tehnică nu
va putea depăşi tehnicile clasice şi în special radiografiile retro-alveolo-dentare, care au o
mare fineţe şi përmit precizarea detaliilor, dar poate limita numărul acestora la strictul
necesar impus de cazul clinic.
3.TELERADIOGRAFIA
Teleradiografia reprezintă astăzi metoda obiectivă obligatorie în analiza anumitor forme
de anomalii dento-maxilare, deoarece furnizează pe o singură imagine radiografică date
importante asupra structurilor cranio-faciale, bazelor maxilare şi dinţilor, în vederea stabilirii
unui diagnostic individual şi a unui plan de tratament adecvat cazului clinic.
Teleradiografia a fost realizată de Carrea (1922), generalizată de Brodie şi Broadbent şi
permite studiul dezvoltării extremităţii cranio-faciale prin calcularea unor unghiuri sau a unor
dimensiuni lineare pe hârtie specială de calc, pe care se copiază conturul cranio-facial şi se
trasează anumite puncte şi planuri de referinţă.
Prelucrarea teleradiografiilor s-a diversificat mult, fără a exista astăzi o metodă unitară. S-
au omologat puncte antropometrice pe teleradiografii, lăsând autorilor libertate de
interpretare pentru stabilirea
199
A- V.FRATU
- Ortodontiei diaanostic-c/inică-tratsment
diagnosticului de anomalie în cadrul clasificărilor sau al metodelor terapeutice pe care le
folosesc.
Ea pote fi realizată în trei incidenţe: din faţă, de profit şi axială. (Fig.9.26).

Fig.9.26.Incidenţe pentru executarea unei teleradiografii (după Bassigny) a) incidenţă frontală

b) incidenţă de profil c) incidenţă axială
TELERADIOGRAFIA DE PROFIL
Este metoda- cea -mai frecvent utilizată, care permite analiza structurilor osoase cranio-
faciale şi a părţilor moi în sens sagital şi vertical, fără deformarea imaginii.
3.1.Tehnica de realizare a teleradiografiei de profil
Când se efectuează măsurători unghiulare sau dimensionale ale anumitor segmente
cefalice. putem vorbi de roentgencefalometrie. în acest scop, distanţa dintre tubul roentgen şt
planul medio-sagital al capului trebuie să fie de 3-5 m, iar distanţa între subiect şi filmul
radiografie să fie de 14 mm. (Castano, Chateau 1960, Fig.9.27.)

La o1 distanţă de 3 m, valorile dimensionale sunt mai mari cu 0,5 mm. faţă. de valoarea
reală pe craniu, iar măsurătorile unghiulare nu sunt modificate. Fiecare clinică efectuează
teleradiografiile folosindu-se de
200
A.V.FRATU
Ortodortie: diaanostic-clinică-tratament
aceeaşi distanţă, putând analiza aceste documente prin măsurători sau suprapunere înainte şi
după tratament.
Orientarea şi fixarea capului în vederea efectuării unei teieradiografii se face cu ajutorul
unui cefalostat de tip Korkhaus prevăzut cu două tije, ce pătrund cu olivele ior în conductele
auriculare şi o tijă mediană care se fixează în adâncitura nazală (selliori).
Poziţia capului în cefalostat trebuie să asigure verticalitatea planului medio-sagital şi
orizontalitatea planului de la Frankfurţ (paralel cu podeaua).
Clişeul radiografie se realizează în ocluzie centrică, punând subiectul să închidă cavitatea
orală şi să efectueze mişcarea de deglutiţie. Steiner face două teieradiografii de profil, una în
inocluzie de repaus şi alta în ocluzie centrică, pentru a analiza ocluzia terminală.(Fig.9.28.)

Fig. 9.28. Aparat de realizare a teleradiografieî de profil (aparat Orygraf X).

Orice teleradiografie de profil trebuie să răspundă la nişte criterii precise: »absenţa
deformaţiei;
♦ claritatea imaginii;
♦ definirea condiţiilor pentru reproducea de clişee comparabile. Pentru claritatea
imaginii trebuie să eliminăm floul radiologie, floul
prin difuziune şi să reducem ia maxim radiaţiile secundare, care determină supraimprimarea.
Tehnica desenului cefalometric
Traseele cefalometrice se fac pe hârtie transparentă sau pe hârtie de calc, plasate pe o
radiografie deasupra unui negatoscop şi necesită o oarecare disciplină în trasarea
cefalogramei şi interpretarea sa.
^Materialul necesar
♦ un negatoscop cu lumină rece pentru a evita încălzirea filmului în timpul unei
expuneri prelungite;
201
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
♦un creion Pilot sau critérium cu mina HB 0,5 mm;
♦radieră;
♦ rulou scoth;
♦compas;
♦raportor Raphoplex;
♦un normograf pentru litere şi cifre;
♦hârtie transparentă Kodatrace (Kodak);
♦dosarul complet ai subiectului: modele, ortopantomografii, radiografii
retroalveolodentare, fotografii.
Filmul nu se fixează pe negatoscop. El trebuie să fie mobil pentru a permite deplasarea în
timpul desenului şi pentru a facilita descrierea de curbe, prin rotaţie în jurul mâinii care
desenează. Orientarea radiografiei trebuie să fie în aşa fel încât planul de la Frankfurt să fie
orizontal şi paralel cu marginea hârtiei. Se solidarizează filmul radiografie pe hârtia
transparentă cu o bandă de scoth pentru a evita orice mişcare ulterioară. . oDesenarea
traseului
Se desenează un traseu uniform fără întreruperi succesive. ,.Se desenează elementele care
sunt corect identificate. Se dediic structurile în diferitele identificări, se cercetează
simetria structurilor, dedublarea lor,
asimetriile.Teleradiografia de profil trebuie să includă profilul ţesuturilor
moi, profilul osos, conturul mandibulei, conturul posterior al cutiei craniene, procesul
odontoid ai axisului, gaura mare occipitală, planum-ul şi clivus-ul, conturul şeii turceşti,
marginile inferioare, laterale şi plafonul orbitei, Iama cribriformă, conturul fisurii..pterigo-
maxilare, planşeul nasului, bolta palatină, palatul moale, rădăcina limbii, peretele posterior al
faringelui şi corpul osului hioid. (Fig.9.29.)
Fig.9.29. Secţiune medio-sagitală cranio-facială cu evidenţierea -13 structurilor osoase şi
a părţilor moi _l4 (după Bolton-Brusn) 1.esofagul,
2.epiglota, S.odontoidul (procesul axis) -15 4 tuberculul anterior al atlasului,
5 baza
occipitalului, 6 amigdale, 7 sincondroza _1C sfeno-occipitală, 8 şeaua turcească, 9
sinusul sfenoidal, 10 lama cribriformă, 11 sinusul frontal, 12 căile respiratorii (superior), 13
(mijlociu), 14 (inferior), 15 cartilajul nazal, 16 palatul dur,
17 palatul moale (vălul palatin),
18 amigdaia, 19 osul hioid.
Pentru aprecierea ocluziei după Angle, se marchează ocluzia molară printr-un traseu
vertical pe fiecare molar superior şi inferior şi conturul incisivilor centrali superiori şi
inferiori.
202

A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-cBnicălratament
Se notează înghesuirile dentare aledinţilor-incluşi.
 Pentru distingerea traseelor s-a admis un cod internaţional al culorilor (Foundation for
Orthodontic Research):
♦înainte de tratament- negru;
♦prevederea creşterii — verde;
♦prevederea creşterii sub tratament—roşu;
♦în timpul tratamentului - maro;
♦după tratament - albastru;
♦după contenţie - violet.
3.2. interpretarea teleradiografiei de profil
Identificarea structurilor pe teieradiografia de profil
Identificarea structurilor de profil necesită:
♦cunoştinţe anatomice;
♦imagini radîografice, care să explicefiecarestructură. Punctele antropometrice mai
importante

Fig.9.30 Puncte antropometrice pe teieradiografia de profil

Punctele osoase mediane
N - nazion - punctul suturii nazo-frontale;
Ms - spina nazală anterioară - baza spiriei nazale, care are forma triunghiulară. Vârful
spinei este un punct variabil şi nu poate fi luat în considerare. Ns este punctul cel mai anterior
al maxilarului.
A - subnazale Downs - punctul cel mai retras al arcadei alveolare superioare;
Pr -prostion - punctul cel mai anterior de pe linia mediană a arcadei alveolare superioare;
1 - incizale superior este punctul cel mai proeminent anterior de pe marginea incizală a
incisivului centrai superior. El exprimă gradul de proeminenţă al arcadei dentare în plan
sagital.
203
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clmică-tratament
1- incizale inferior.- punctul cet mai proeminent anterior al marginii incizale a incisivului
centra! inferior;
Id - infradentale - punctul cel mai proeminent anterior al arcadei alveolare inferioare,
fiind omologul prostionului;
B - submentale Downs - este punctul cel mai retras al arcadei alveolare inferioare, fiind
omologul lui A;
Pg- pogonion, punctul cel mai anterior al corticalei simfizare anterioare;
Me—mentonul, punctul cel mai inferior de pe corticala simfizară;
Gn— gnathion, punct construit la intersecţia bisectoarei unghiului format de planul facial
(N-Pog) şi planul mandibular al lut Downs cu simfiza.
^Punctele osoase paramediane
Or- orbitale (suborbitar) este punctul cel mai inferior al imaginii rebordului orbitei;
S- selle, centrul imaginii şeii turceşti determinată prin inspecţie, fără să ţinem cont de
apofizele clinoide;
SNP- spina nazală posterioară, punctul cel mai posterior al spinei nazale posterioare la
extremitatea palatului secundar;
Po- porion osos, punctul situat în partea antero-superioară a conductului auditiv extern;
Kdl-condilion, punctul convenţional situat la intersecţia tangentelor la faţa superioară şi
posterioară a condilului mandibular;
Ar- articulare, punct construit la intersecţia feţei exocraniene a bazei occipitalului cu
marginea posterioară a condilului;
Go- gonion, punctul cel mai posterior al unghiului mandibular construit prin proiecţia
geometrică a bisectoarei unghiului format între planul mandibular şi tangenta la marginea
posterioară a ramului ascendent, bisectoare ce întâlneşte mandibula în punctul gonion.
^Punctele cutanate
Sn- punctul subnazal - punctul de joncţiune între buza superioară
şi nas;
Sls- şanţul labial superior - punctul cel mai posterior al buzei superioare (la mijlocul liniei
ce uneşte punctul subnazal şi punctul cel mai anterior ai buzei superioare);
Sli- şanţul labial inferior - punctul cel mai posterior al concavităţii situate între buza
inferioară şi simfiză;
Sto- stomion — punctul de joncţiune a buzei superioare cu cea inferioară;
Nasion cutanat — punctul cel mai posterior al scobiturii nazale înaintea nasionului osos;
204
A.V.FRA TU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Pg cut- pogonion cutanat - punctul cel mai anterior a! simfizei cutanate, cu importanţă în
convexitatea cutanată.
Planurile de referinţă
în vederea stabilirii raporturilor dintre baza craniului şi maxilare, a raporturilor
intermaxilare şi a celor interdentare se măsoară distanţele dintre punctele antropometrice şi se
trasează o serie de planuri, apoi se măsoară unghiurile formate între ele (Fig.9.31).
♦ planul selle — nasion (S - N) reprezintă porţiunea anterioară a bazei craniului şi
serveşte ca linie de referinţă în situaţia când structurile faciale se raportează la baza craniului;
♦ planul orizontal de la Frankfurt (Po-Or) este o linie tangentă la conturul superior a!
porionului (Po) şi trece prin orbitale (Or). Este acceptat drept planul orizontal al capului.
♦ planul palatal (SpNP-SpNA) reprezintă o linie ce uneşte spina nazală posterioară
(SNP) cu spina nazală anterioară (SNA);
♦ planul ocluzal (Oc) este o linie trasată între punctele ce reprezintă % din
supraacoperirea incisivă şi % din înălţimea cuspidului ultimului molar în ocluzie.
♦ planul mandrbular (Go-Gn)- se trasează unind punctele gonion cu gnathion;
♦ axa Y (Se-Gn) — dreapta care uneşte selle - gnathion ;
♦ dreapta N-Ba.- reprezintă baza craniului în totalitate.
Unghiurile de referinţă pentru interpretarea teleradiografiei de
profil
Având în vedere corelaţia strânsă între baza craniului, creşterea şi dezvoltarea scheletului
facia! se apreciază :
♦ unghiul bazei craniului (N-S-Ba), care se stabileşte unind punctele nasion cu selle şi
basion. Valoarea medie este de 115° ± 5°. El se măreşte în prognaţia mandibulară anatomică,
când clivusul bazei craniului creşte şi
Fig. 9.31. Planuri de referinţă pe teleradiografia de profil.
205
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
se micşorează dacă există un deficit în creşterea clivusuiui, în sindromul Turner.
Fig. 9.32. Unghiuri de referinţă în interpretarea teleradiografiei de profil
♦ unghiul facial - determină poziţia antera-posterioară a mentonului. Este unghiul dintre
orizontala de ia Frankfurt (PF) şi planul facial (N-Pg). Valoarea medie a unghiului este de
87,8° cu interval 82°-95°. Valori crescute întâlnim în prognaţia roandibul.ară (anomalie clasa
a lll-a Angie), valori scăzute în retrognaţia mandîbuiară (anomalie ciasa a Ii-a Angle).
♦ unghiul ANB - reprezintă diferenţa între unghiul SNA (pentru maxilarul superior) şi
unghiul SNB (pentru mandibulă) şi este utilizat pentru a raporta poziţia antero-posterioară a
maxilarului superior şi a mandibulei la baza craniului. Valoarea medie 2°, un unghi ANB
crescut poate să indice poziţia înainte a maxilarului superior şi o mandibulă în retrognaţie sau
o combinaţie a acestora.
♦ unghiul de convexitate (NAPg) - oferă informaţii asupra relaţiilor antero-posterioare
şi se ia în calcul poziţia mentonului. Unghiul este format între punctele NA-Pg şi are o
valoare medie de 180° ± 5° cu o variaţie de la- 8,5° la 10°. Reflectă participarea spinei nazale
anterioare şi a zonei proeminente a mentonului la formarea profilului.
♦ unghiul planului mandibular (FM) — furnizează mijloacele de înregistrare a relaţiei
verticale şi a morfologiei 1/3 inferioare a feţei. Unghiul planului mandibular poate fi măsurat
în raport cu planul orizontal de la Frankfurt (FM) şi are o valoare de 21,9° sau în relaţie cu
dreapta SN (baza craniului) şi are o valoare medie de 33°. Unghiurile mandibulare crescute
sunt frecvent asociate cu ocluziile deschise anterioare şi tipare de creştere facială verticale.
Unghiurile mandibulare scăzute sau plate sunt frecvent asociate cu ocluzie adâncă anterioară,
înălţimea anterioară a feţei fiind micşorată.
♦ unghiul axei Y cu planul orizontal de la Frankfurt (S-Gn/Po-Or) indică direcţia de
creştere a simfizei mentoniere. Valoarea medie este de 59°. Unghiurile crescute mult peste
valoarea medie indică o rată mărită a

206
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-cfmică-iratament
creşterii verticale a simfizei, în timp ce unghiuri mai mici indică un tipar de creştere spre
înainte. - ..........
♦unghiul goniac - se stabileşte la intersecţia dintre planul bazai mandibular şi tangenta la
punctul cel mai anterior din adâncitura pe care o face marginea posterîoară a ramurii
ascendente,a mandibulei. Are o valoare medie de 120°. Când scade sub 120° predomină
procesele de resorbţie - apoziţie în retrognaţia mandibulară anatomică, iar când creşte peste
120° înseamnă că predomină procesul de creştere a mandibulei.
Raporturile alveolare se analizează pe baza calculării unghiurilor:
♦ unghiul Pr-A/F (prostion - A / planul Frankfurt) cu o valoare de 110° ± 5°;
♦unghiul id-B/M (infradentale —B / planul mandibular) cu o valoare de 80° ± 5°. Aceste
valori exprimă înclinarea profilelor arcadelor alveolare în raport cu planurile de referinţă.
Dacă valorile cresc suntem în situaţia unei proaiveolii, dacă ele scad se produc retroalveolii
pentru cele două arcade.
Raporturile dentare sunt realizate printr-o combinaţie de măsurători liniare şi unghiulare
interesând incisivii. în sens antero-posterior incisivii pot fi raportaţi la planul facial (N-Pg).
Incisivii inferiori se găsesc pe această dreaptă cu o variaţie acceptabilă de 2mm până la 3 mm
sau pot fi raportaţi la linia A-Pg.
Măsurătorile unghiulare utilizate frecvent sunt: -
♦unghiul interincisiv (li) cu o valoare medie de 130°;
♦ unghiul iM este raportul între axul longitudinal al incisivului inferior cu planul
mandibular şi are o valoare medie de 80°;
♦ unghiul IF este raportul dintre axul longitudinal al incisivului superior şi planul
orizontal de la Frankfurt. Are o valoare medie de 110°.
Analiza ţesuturilor moi
Evaluarea profilului ţesuturilor moi se face în funcţie de relaţia dintre buze, planul estetic
al iui Ricketts şi linia S a lui Steiner. Pianul estetic al lui Ricketts este linia care uneşte
pogonionul cu vârful piramidei nazale. Poziţia buzei inferioare ar trebui să fie cu 2 mm în
spatele planului E sau tangentă la acest plan. Linia S a iui Steiner este dreapta care uneşte
pogonionul cu % aripioarei nazale. în poziţie normală buza superioară şi inferioară se găsesc
tangente la această linie.
3.3-Wletodele de interpretare
A. Analiza teleradiografiei de profil după metoda Steiner
C.Steiner a selecţionat din lucrările lui Downs, Wylie, Thompson, Brodie, Ricketts
elemente semnificative pentru ilustrarea problemelor ortodontice.
207
A. V. FR ATU
Ortodontie: diaanostic-clinfcä-tratsment
El a pus la punct o analiză compozită, care oferă informaţii clinice cu un număr minim de
măsurători. In urma măsurătorilor individuale pe subiecţii cu ocluzii normale, el a obţinut
valori medii şi prin compararea acestora cu valorile măsurătorilor subiecţilor cu anomalii
dento-maxilare a putut determina gradul de deviere de la normal.
Pentru interpretarea telerâdiografiei de profil, Steiner a luat în considerare următoarele
elemente: scheletul cranio-facial, sistemul dentar şi ţesuturile moi. Analiza scheletală-se
referă Ia raporturile maxilarelor cu baza craniului şi unul faţă de celălalt. Analiza dentară
furnizează relaţii interarcade şi a arcadelor cu maxilarele şi în final, analiza ţesuturilor moi
oferă mijloace de stabilire a echilibrului şi armoniei profilului facial inferior. Măsurătorile
sunt înregistrate pe o hartă. Această hartă permite stabilirea “compromisul acceptabil" între
tipul mediu ideal şi cazul examinat.
Teleradiografia de profil se execută după tehnica clasică.
Definirea punctelor proprii în analiza Steiner
Utilizează următoarele puncte: S, N, A, B, D (este un punct localizat prin estimare şi
reprezintă centrul imaginii simfizei pe filmul de profil), Gn (punct construit.la intersecţia
imaginii simfizei cu bisectoarea unghiului format.de dreapta. N-Pg. = planul facial.şi planul
mandibular trasat după definiţia lui Downs), Go (punctul lateral construit şi este intersecţia
imaginii unghiului mandibular cu bisectoarea unghiului dintre linia tangentă la marginea
posterioară a ramurii ascendente a mandibulei şi planul mandibular), E (este proiecţia
ortogonală pe linia S-N a punctului cel mai diştal al capului condilului mandibular), L (este
proiecţia ortogonală pe linia S-N a pogonionului)(.Fig.9.33).

Fig.9.33. Puncte, planuri şi valori ideale în analiza Steiner

Măsurătorile unghiurilor şi ale distanţelor utilizate pentru diagnostic
Se foloseşte dreapta S-N ca plan de referinţă.
208
A. V.FRATU
Ortodontie: diacnostic-clinîcă-tratament
❖ analiza scheletală
Poziţia antero-posterioară a maxilarului superior este apreciată de unghiul SNA (dreapta
N-A se prelungeşte până la marginea incizaiă a incisivului central superior) şi arată gradul de
protruzie.sau de retruzie al maxilarului în raport cu baza craniului. Valoarea medie este de
82°.
Poziţia antero-posterioară a mandibulei este apreciată de unghiul SNB (dreapta N-B este
prelungită până ia marginea inferioară a mandibulei) şi arată gradul de protruzie sau de
retruzie al părţii alveolare a mandibulei. Valoarea medie este de 80°.
Diferenţa dintre unghiul SNA şi unghiul SNB este reprezentată de unghiul ANB şi
exprimă "decalajul“ între baza maxilară şi baza mandibulară. Valoarea medie este de 2°-4°.
Pentru a controla poziţia în sens antero-posterior a mandibulei, Steiner utilizează valoarea
unghiului SND (D-centrul simfizei mandibulare). Reprezintă gradul de protruzie sau de
retruzie mandibulară în raport cu baza craniului. Valoarea medie este de 76°
Studiul poziţiei mandibulare este completat cu alte două măsurători:
♦ distanţa S-E reprezintă poziţia în intercuspidare maximă a părţii posterioare a
mandibulei. Valoarea medie este de 22mm. Poate fi considerată poziţia glenei temporale a
condilului pe baza craniului. Dacă distanţa este redusă, implantarea mandibulei este
anterioară şi dacă este crescută, implantarea mandibulei este posterioară, întotdeauna în
raport cu baza craniului;
♦ distanţa S-L reprezintă partea anterioara a mandibulei. Dacă această valoare creşte
sau scade, ea traduce o poziţie anterioară sau posterioară a mandibulei’
Aceste două valori S-E şi S-L sunt legate de mărimea unghiului dintre planul mandibular
(Go-Gn) şi linia de referinţă S-N.
Valoarea medie a acestui unghi este de 32° şi determină direcţia mai mult sau mai puţin
verticală a creşterii masivului facial.
❖ analiza dentară
în general, analiza dentară confirmă observaţia clinică. Există numeroase situaţii în care
imaginea radiologică diferă mult de conceptul clinic de localizare a incisivilor.
& Poziţia incisivului superior pe maxilar
 Localizarea relativă şi înclinarea axială a incisivilor superiori este determinată de poziţia
dinţilor faţă de linia N-A.
Pentru aprecierea poziţiei incisivilor superiori sunt necesare următoarele măsurători:
209
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
* valoarea unghiulară - este unghiul format între axa incisivului cu linia N-A. Valoarea
medie este de 22° şi exprimă gradul de versie mai mult sau mai puţin important al incisivilor.
* valoarea lineară — determină poziţia relativă antero-posterioară a incisivilor. Se
măsoară distanţa dintre suprafaţa cea mai labială a incisivului faţa de linia N-A. Valoarea
medie este de 4 mm.(Fig.9.34)_

opoz/f/a incisivului in ferior pe mandibulă

Localizarea relativă antero-posterioară şi angulaţia incisivului inferior sunt determinate de
distanţa şi poziţia dintelui faţă de linia N-B. Se determină valoarea unghiulară între axa
incisivului şi linia N-B.
Valoarea medie este de 25°.
Valoarea lineară ce măsoară distanţa de la porţiunea cea mai vestibulară a incisivului la
linia N-B trebuie să fie de 4 mm în faţa liniei.
^Unghiul interincisiv - arată poziţia relativă a incisivului superior faţă de cel inferior.
Valoarea medie este de 130°. Dacă unghiul este mai mic de 130°, atunci atât incisivii
superiori cât şi cei inferiori de pe ambele arcade necesită verticalizare. Dacă este mai mare de
130° sau obtuz, incisivii superiori sau inferiori necesită adesea corectarea înclinării axiale.
Pentru aprecierea echilibrului, Steiner introduce distanţa pogonion la linia N-B (Pg-NB) -
(proiecţie ortogonală).
Această distanţă trebuie să fie egală cu distanţa dintre incisivii inferiori şi linia N-B. Nu
există valoare medie stabilită.
în asemenea condiţii, stabilitatea incisivilor pe baza mandibulară este corectă şi profilul
este armonios.
Se admite o diferenţă de 2 mm între măsurători ca fiind limita acceptabilă (Holdaway).
^ Unghiul planului ocluzal cu linia S-N
Planul ocluzal este reprezentat prin linia care uneşte mijlocul înălţimii dinţilor de
acoperire la nivelul molarilor 1 permanenţi şi a incisivilor. Valoarea medie este de 14°.
Pentru a avea o mai mare 210
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratament
stabilitate a rezultatelor, trebuie să avem grijă ca. această valoare să nu se schimbe în timpul
tratamentului. .
❖analiza ţesuturilor moi
Această analiză este o înregistrare grafică bazată pe observaţia vizuală realizată la
examenul clinic al subiectului. Analiza ţesuturilor moi urmăreşte adaptarea ţesuturilor moi la
profilul osos, în funcţie de dimensiunea,.forma şi postura buzelor, observate pe filmul
radiografie.
 Buzele bine echilibrate în profil trebuie să atingă linia S. Ea este trasată pe calc şi permite
aprecierea graduliu de- protruzie sau retruzie al buzelor în ansamblul etajului inferior al feţei.
B.Metoda de analiză după Tweed
După analiza Tweed, profilul armonios este considerat profilul drept cu incisivii inferiori
verticali pe osul bazai mandibular.
Analiza se bazează pe următoarele elemente:
♦triunghiul lui Tweed (este triunghiul delimitat de axa incisivului central inferior, planul
orizontal de la Frankfort şi planul mandibular);
♦valorile unghiurilor SNA, SNB şi ANB;
♦valoarea unghiului Z al luLMerriffield;
♦analiza spaţiului disponibil la arcada inferioară.
Semnificaţia şi valoarea unghiurilor
a) Se măsoară unghiurile din cadrul triunghiului Tweed: (Fig.9.35)

Fig.9.35. Triunghiul Tweed

<$> Unghiul dintre axa incisivului inferior — planul mandibular (1MPA), cu o valoarea
medie de 90° şi o toleranţă de ± 5° Când acest unghi este mărit, se impune o mişcare de
versie linguală a incisivilor.
211
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinici-tratament
<$> Unghiul planul de la Frankfurt - planul mandibular (FMA). Acest unghi indică
activitatea centrelor fertile condiliene şi direcţia de creştere a mandibulei. Valoarea medie
este de 25° cu variaţii cuprinse între 16°-35° Pentru un unghi de 16° -28°, creşterea este
dirijată normal în jos şi înainte; la un unghi cuprins între 28°-35° factorul de creştere este mai
puţin favorabil, creşterea predomină înainte, pentru un unghi mai mare de 35° creşterea
predomină în jos şi prognosticul este defavorabil.
<$> Unghiul axei incisivului inferior — planul de la Frankfurt (FMIA) care are o valoare
de 65°.
Se analizează raporturile între cele 3 unghiuri, pentru ca la sfârşitul tratamentului incisivii
inferiori să fie aşezaţi corect pe osul bazai mandibular.
Tabel 9.9 - Corelaţia între cele 3 unghiuri
FMA IM PA FMIA
u
16 92“ 71u
u u u
17 - 21 90 71u
cCOjroTiro;1

ccoO)

87u
cco

29u — 35u 65u

b)Pentru aprecierea decalajului bazi osoase a mandibulei faţă de maxilarul superior se
utilizează determinarea valorii unghiului ANB:
 Valoarea 2° - 4° - clasa l-a scheletală;
Valoarea >4° - clasa a ll-a scheletală;
Valoarea < 2° sau valoare negativă- clasa a lil-a scheletală.
DecaJajul bazelor, osoase este precizat prin măsurarea distanţei AO-BO. Este distanţa
care separă proiecţiile ortogonale A şi B pe planul ocluzal.
Această distanţă este înregistrată cu semnul + dacă A este înaintea lui B şi cu semnul -
dacă B este înaintea lui A. Ea este în relaţie directă cu unghiurile SNA, SNB, ANB, înclinaţia
planului ocluzal şi direcţia de creştere, elemente care permit precizarea indicaţiilor
terapeutice şi a dificultăţilor de tratament ale cazului.
Unghiul interincisiv (li) are o valoare de 135° şi serveşte la fixarea poziţiei incisivului
superior în raport cu cel inferior, care raportat la planul mandibular face un unghi de 87°
❖ Unghiul planul ocluzal — planul S-N are o valoare medie de 14° şi trebuie păstrată
în timpul tratamentului ortodontic.
Analiza estetică a ţesuturilor moi se realizează prin 3 măsurători:
❖ măsurarea grosimii buzei superioare - Este distanţa între punctul cel mai proeminent
al buzei superioare şi faţa vestibulară a incisivului central;
212
A. V.FRATU
Ortodoniie: diaanostic-clinică-tratament
<$> măsurarea grosimii meritoriului - Aceasta este distanţa în mm între mentonul cutanat
şi linia NB şi se modifică. în funcţie de creşterea pogonionului, grosimea ţesuturilor moi şi
direcţia de creştere;
<$> determinarea unghiului Z (Merriffield)- este unghiul format între tangenta la
pogonionul cutanat şi buza mai protruzivâ, prelungită până la intersecţia cu planul de la
Frankfurt. Linia Z evoluează în raport cu axa incisivului inferior. Unghiul are o valoare medie
de 78° pentru unghiul FMIA de 65°.
Există o armonie a feţei dacă unghiul Z este în jurul a 78° şi grosimea ţesuturilor moi la
nivelul mentonului este aproximativ egală cu grosimea buzei superioare.
Determinarea tipului de creştere
Prin analiza a două teleradiografîi executate la un interval de 1 an sau mai mult, prin
metoda suprapunerii acestora pe dreapta S-N (punctul S înregistrat), Tweed descrie 3 mari
tipuri de creştere:
Tipul A - faţa se dezvoltă'în jos şi înainte într-o formă armonioasă, fără modificări ale
valorii unghiului ANB (25% din cazuri);
Tipul B - creşterea se efectuează în jos şi înainte, etajul mijlociu deplasându-se spre
înainte mult mai rapid decât etajul inferior şi profilul este convex (15% din cazuri);
Tipul C - etajul inferior al feţei creşte în jos şi înainte mult mai rapid decât etajul mijlociu,
cu diminuarea valorii unghiului ANB (60% din cazuri).
Această metodă de analiză prezintă avantajul de a se concretiza prin măsurători rapide
pentru aprecierea stabilităţii dinţilor, menţinerea rezultatelor şi calitatea unei estetici faciale.
De asemenea, are valoare prognostică pentru studiul potenţialului de creştere, precocitatea şi
eficacitatea tratamentului care va fi aplicat.
C.Metoda de interpretare după Sassouni
Analiza după Sassouni utilizează două filme radiografice, unul de profil şi celălalt de faţă,
care permit studiul anomaliilor dento-maxilare în cele 3 sensuri ale spaţiului. Utilizarea a
două filme necesită o orientare precisă a capului, eliminându-se astfel mişcăriie parazitare ale
subiectului
în timpul executării radiografiilor. Traseele cefa- lomerice standard sunt stabilite pentru
vârstele de 4, 8, 12 şi 16 ani. (Fig.9.36).
Fig.9.36. Orientarea celor două fiime de faţă şi profil pe hârtie mitimetrică
213

A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Analiza telerâdiografiei de profil
Se evidenţiază următoarele puncte de reper (Fig. 9:37).

Si - punctul cel mai inferior pe şaua turcească;

Sp — punctul cel mai posterior al şeii turceşti;
Te - punctul de intersecţie între lamele etmoidale şi peretele anterior al fosei
infratemporale;
O - punctul de intersecţie al planurilor orizontale - planul bazei craniului, planul palatin,
planul ocluzal şi planul mandibular.
Pentru această analiză utilizăm următoarele planuri'.
♦planul supraorbitar- trece tangent la apofiza clinoidă anterioară şi prin punctul cel mai
superior de pe plafonul orbitei (Cl-Os);
♦ planul bazei craniului -este un plan paralel cu planul supraorbitar şi tangent la Si;
♦ planul ramului ascendent care trece tangent la marginea posterioară a ramurii
ascendente a mandibulei.
Realizarea construcţiei geometrice
în acest scop se trasează planurile:
♦ planul bazei craniului;
♦ planul palatin;
♦ planul ocluzal;
♦ planul mandibular.
în mod frecvent, punctul 0 este determinat de intersecţia a 3 planuri, iar în zona 0 cu
diametru de 15 mm se întâlnesc toate cele 4 planuri. Dacă intersectarea planurilor este
diferenţiată, punctul 0 este determinat prin intersecţia planului bazei craniului cu planul
mandibular.
214
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-cfinicârfcâtament
în funcţie de aceasta se determină tipul facial al,subiectului: tipul I -planul bazei craniului nu
intersectează punctul 0; tipul li - pianul palatin nu intersectează punctul 0; tipul III -
planul ocluzal nu intersectează punctul 0; tipul IV - planul mandibular nu intersectează
 punctul 0.
Dacă planul trece deasupra punctului 0 este'subdiviziunea A, dacă trece sub punctul 0
reprezintă subdiviziunea B.
Planul care nu trece, prin punctul. 0, reprezintă regiunea în care echilibrul facial a fost
întrerupt. (Fig.9.38).

Fig.9.38.Construcţia geometrică pentru analiza teleradiografiei după Sassouni

Trasarea arcurilor . .--
Din punctul 0 (ca centru) se trasează următoarele arcuri:
♦ arcul anterior trecând prin Na;- '
♦ arcul bazai trecând prin A;
♦ arcul median trecând prin Te;
♦ arcul posterior trecând prin Sp.
Aprecierea profilului în funcţie de arcurile trasate:
Arcul anterior-când trece prin nasion, spina nazală anterioară, marginea incizală a Ies şi
pogonion, profilul este “archial” şi este caracteristic tipului convex. Dacă spina nazală
anterioară, marginea incizală a Ies şi pogonionul sunt înaintea arcului ce trece prin nasion,
ansamblul etajului inferior al feţei este anterior şi profilul este prearchial. Convexitatea
profilului creşte. Dacă ansamblul etajului inferior al feţei este posterior faţă de arcul anterior,
profilul este postarchial. Acest profil evoluează spre un tip rectiliniu. Devine concav, dacă
pogonionul ia o poziţie anterioară faţă de celelalte două puncte. în aceste două cazuri se
trasează un al 2-lea arc, care trece prin spina nazală anterioară, marginea incizală a incisivului
central superior şi pogonion.
Arcul bazai trece în mod egal atât prin punctul A cât şi prin punctul B şi apreciază
raporturile bazelor apicale.
215
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-c/inică-tratsment
Arcul median ce trece prin Te (temporal) trebuie să fie tangent la faţa mezială a molarului
1 permanent superior, element'important pentru studiul poziţiei antero-posterioară a-dintelui.
Arcul posterior trecând prin Sp (selle- posterior) şi gonion, apreciază că lungimea
corpului mandibular (Go — Pg) este egală cu lungimea bazei craniului măsurată de la Sp la N
pe raza circumferinţei având pe O ca centru (studiul dezvoltării mandibulei în raport cu
craniul). în sens antero- posterior, corpul mandibulei este cuprins între două arcuri, unul
anterior şi altul posterior (pentru studiul poziţiei mandibulei).
Trasarea axelor dentare
Se trasează axele longitudinale ale următorilor dinţi: Ies, Ici, M1s, M1i. Aceste axe
formează o serie de unghiuri:
♦ unghiul axa M1 -plan mandibular =unghiul axa i — plan
mandibular+5°; '
♦ unghiul plan ram ascendent- plan de ocluzie = unghiul axa I- plan de ocluzie;
♦ unghiul axa I - plan de ocluzie = unghiul axa I - plan baza craniului;
♦ unghiul axa M1s - plan palatin = unghiul axa l - plan palatin +10°.
 Determinarea valorilor unghiulare
Pentru interpretarea filmului teleradiografic se măsoară valorile unghiulare:
♦ unghiul plan baza craniului- plan palatin;
♦ unghiul plan palatin - plan mandibular;
♦ unghiul plan ramul ascendent - plan de ocluzie;
. ♦unghiul incisivului superior (Isj cu:
^planul de ocluzie;
^.planul palatin; • .
^baza craniului.
♦unghiul incisivului inferior (li) cu:
^ planul palatin;
^planul de ocluzie;
^planul mandibular.
♦ unghiul molar 1 superior (M1s) cu:
^planul de ocluzie;
^planul palatin;
^planul baza craniului..
♦ unghiul molar 1 inferior (M1i) cu planul mandibular.
Dacă cele 4 planuri converg în 0, exprimă o faţă bine echilibrată şi bine proporţionată.
216
A. V. FR ATU
Ortodontie: diaanostic-cHnica-trstament
Aprecierea echilibrului vertical - ,.
în sens .vertical axa de simetrie este planul palatin. .
Distanţa Spna - baza craniului = distanţa Spna- planul mandibular (studiul înălţimii
etajelor feţei).
Marginea incisivului central, superior este situată la 34 distanţei Spna-Pogonion (punctul
b), iar marginea incisivului central .inferior este situată la Vi distanţei.dintre punctul A şi B
(punctul a).
Jumătatea distanţei între punctele a şi b este denumit punctul Z, iar pe linia O-Z, care nu
corespunde întotdeauna cu planul de ocluzie, se găseşte suprafaţa ocluzală a molarului 1
superior.
D.Analiza teleradiografiei de profil după Mc Namara într-o ocluzie normală, echilibrată,
componentele scheletale şi dento-alveolare sunt bine raportate unele la altele.
în cadrul acestei analize, complexul scheletal cranio-faciai este împărţit în 5 segmente:
❖ maxilarul la baza craniului;
❖ maxilar - mandibulă;
❖ mandibula Ia baza craniului;
❖dentiţia;
❖segmentul respirator.
Aprecierea poziţiei maxilarului superior la baza craniului Poziţia maxilarului superior la
baza craniului este evaluată prin observarea profilului, ţesutului moale şi prin compararea
măsurătorilor, cefalometrice de profil cu valorile normale.
Evaluarea ţesutului moale
Se realizează cu ajutorul unghiului nazo-labial format prin trasarea a două linii tangente,
una la baza nasului şi cealaltă la buza superioară. Valoarea medie a unghiului este de 102° ±
8° (Fîg.9.39.)
Evaluarea orientării buzei superioare se face în funcţie de orientarea verticală a feţei.
Tangenta la buza superioară ar trebui să
formeze un unghi de aproximativ 14° cu perpendiculara din nasîon. (Fig.9.40.)
 Fig.9.40. Orientarea buzei superioare Fîg.9.39. Determinarea unghiului nazo-labial
217

.A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-trata'ment
Evaluarea structurilor osoase ■.■■■■■■
Pentru determinarea orientării antero-posterioare a maxilarului superior în raport cu baza
craniului se măsoară distanţa lineară dintre perpendiculara din nasion pe pianul orizontal de
la'Frankfurt şi punctul A (punctul cel mai posterior al. conturului anterior al maxilarului).
într-un echilibru, facial, această distanţă este 0 în dentiţia temporară şi de 1 mm în dentaţia
adultului.
Aprecierea raportului maxilar- mandibulă
Pentru aprecierea acestui raport se utilizează metoda Harvold modificată. Lungimea
efectivă antero-posterioară a etajului mijlociu este măsurată de la condiiion (Co-punctul ce!
mai postero-superior de pe
condil) la punctul A, iar lungimea efectivă a mandibulei este măsurată de la condiiion (Co) la
punctul gnathion (Gn) anatomic (punctul cel mai antero - inferior al simfizei mentoniere.
Fig.9.41.)
Fig. 9.41. Aprecierea dimensională a maxilarului superior comparativ cu mandibula (rapoarte
antero- posterioare).
Pentru determinarea diferenţei maxilo-mandibulare se scade din lungimea efectivă a
mandibulei, lungimea efectivă a etajului mijlociu. Diferenţele sunt de 20-23 mm în dentiţia
mixtă şi de 27-30 mm în dentaţia permanentă.
Dimensiunea verticală
Aspectul clinic al relaţiei dintre maxilar şi mandibulă este afectat de dimensiunea
verticală antero-inferioară a feţei. O creştere în dimensiunea verticală poate conduce ia o
poziţie în jos şi înapoi a mentonului, în timp ce reducerea dimensiunii verticale antero-
inferioare poate determina rotaţia mentonului în sus şi înainte. înălţimea facială anterioară
este măsurată de la Sp.n.a. la menton.
Această dimensiune creşte cu vârsta şi este corelată cu lungimea efectivă a etajului mijlociu
(Fig.9.42.)
218
Fig.9.42.Aspecte cafalometrice la subiecţii cu anomalii scheletale
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratament
Corelaţia între determinarea dimensiunii- verticale • inferioare (Sp.n.a— Me) şi lungimea
efectivă a etajului mijlociu (kondilion - punctul A)
Dacă dimensiunea verticală, inferioară creşte,, mandibula va fi retrognată, iar dacă
această dimensiune scade, mandibula va fi în prognaţie. Dimensiunea verticală poate fi .•
măsurată prin intermediul unghiului format între planul de'la Frankfurt şi planul trasat de-a
lungul marginii inferioare a mandibulei între Go construit şi menton (Go-.Me), dar şi prin
unghiul axei faciale a lui Ricketts format de linia construită între punctul postero-superior al
fisurii pterigomaxilare şi gnathion cu baza craniului (Ba-Na):
<) F-M = 22°±4°; <) Ba-N şi FPM1-Gn = 90°
Aprecierea raportului mandibulei cu baza craniului
Acest raport este determinat prin măsurarea distanţei între pogonion şi perpendiculară
coborâtă din nasion pe planul de la Frankfurt. în dentiţia mixtă, pogonionul este localizat
posterior-de perpendiculară, la o distanţă de 6-8 mm. în timpul perioadei de creştere şi
în.dentaţia adultă distanţa este cuprinsă'între 4-0 mm înapoia perpendicularei.
în planificarea tratamentului ortodontie trebuie să determinăm poziţia antero-posterioară a
incisivilor superiori şi inferiori.
Poziţia incisivilor superiori cu maxilarul
Pentru a măsura poziţia incisivilor maxilari se trasează o linie verticală din punctul A
paralelă la perpendiculara din N. ; Distanţa de la dreapta din A la suprafaţa vestibulară a
incisivilor superiori are valoarea de 4-6 mm. Ca poziţie verticală, marginea indzală a
incisivului central superior se situîază cu 2-3 mm sub buza superioară în repaus.(Fig. 9.43.).
Fig.9.43. Poziţia incisivilor: a)incisiv superior bjincisiv inferior
Poziţia incisivilor inferiori cu mandibula
Pentru a determina poziţia antero-posterioară a incisivilor inferiori se măsoară distanţa
dintre marginea inclzală a incisivului central
219
A. V.FRATU-
Ortodon c/e: disan ostic-ciinică-tra tamen t
mandibular şi o linie trasată de la p.unctulA la pogonion. Pentru o faţă bine echilibrată
distanţa trebuie să.fie de 1-3 mm.
Analiza respiraţiei
Pentru analiza existenţei unei deficienţe respiratorii, alături de examenul clinic ORL,
putem folosii două măsurători cefalometrice:
❖lăţimea faringianâ superioară se măsoară de ia punctul cel mai posterior de pe conturul
extern a! palatului moale până la punctul cel mai apropiat de pe peretele faringian. Lăţimea
medie a nazofaringelui este de 15-20 mm.
❖ lăţimea faringiană inferioară se măsoară de la punctul de intersecţie al marginii
posterioare a limbii cu marginea inferioară a mandibulei până la punctul 'cei mai apropiat de
pe peretele faringelui. Dimensiunea medie este de 11-14 mm, indiferent de vârstă.
E.Metoda de interpretare după Firu-Milicescu
Interpretarea-cefalometrică antropologică a teleradiografiei de profil se realizează .în - '
comparaţie cu cele 10 şabloane teleroentgencefalometrice de la 7-11 ani cu 9 măsurători
lineare şi 8 angulare,’care sunt folosite şi'la analiza clasică a teleradiografiilor de profil. (Fig
9.44.) ■
respectiv 11ani ( Firu, Milicescu) a-băietr b-fete.
220
A. V.FRATU
Ortodontie: disanostic-clinică-tratament
Suprapunând teleradiografia de profil a^unui subiect cu o anomalie dento-maxilară pe
acest şablon, corespunzător sexului şi vârstei, se pot aprecia tulburările de dezvoltare
cantitative, de ritm, de poziţie şi de direcţie a segmentelor aparatului dento-maxilar în raport
cu limitele de variabilitate normală.
Această analiză se bazează pe o serie' de suprapuneri ale şablonului peste copia
teleradiografiei subiectului.făcută pe hârtie de caic. Secvenţa suprapunerilor urmăreşte:
a) suprapunerea bazei craniului şi evaluarea relaţiei dintre maxilar, mandibulă şi baza
craniului. Suprapunerea se realizează pe linia S-N cu S înregistrat. Pentru predicţia creşterii o
importanţă deosebită prezintă utilizarea punctelor de suprapunere posterioară. Odată ce baza
craniului a fost înregistrată, se observă şi se descriu poziţiile antero-posterioară şi verticală
ale maxilarului şi ale mandibulei. Nu trebuie să uităm analiza poziţiei reperelor care indică
unităţile scheletale:
<$> spina nazală anterioară (Sp.n.a.),. punctul A pentru regiunea anterioară ' şi spina
nazală posterioară (Sp.n.p.) pentru regiunea posterioară a maxilarului;
<»> punctul B, pogonionul (Pg) şi gnathionul (Gn) pentru porţiunea anterioară şi
gonionul (Go) pentru porţiunea posterioară a mandibulei. (Fig.9.45.)
Fig.9;45. Suprapunerea de ansamblu pe S-N cu S înregistrat înainte şi după tratament,
înregistrare prin puncte (după Bassigny).
Obiectivul este evaluarea poziţiei unităţilor scheletale, în vederea aprecierii în mod direct
a diferenţei dintre poziţia maxilarelor subiectului şi normele stabilite.
b) a doua suprapunere se face pe conturul maxim al maxilarului pentru a evalua
relaţiile dintre dentiţia maxilară şi maxilar. Este importantă evaluarea poziţiei dinţilor în sens
vertical şi antero-posterior.
c) a treia suprapunere se face pe simfiza mandibulei de-a lungul marginii inferioare
pentru evaluarea relaţiei dintre dentiţia mandibulară şi mandibulă. Se notează poziţiile
verticale şi cele ântero-posterioare ale dinţilor anteriori şi posteriori.
221
AV.FRATU-
Ortodontie: diagnostic-cSnică-tnatament
Analiza şablonului în acest mod are 2 avantaje:
♦permite-folosirea^ cu uşurinţă a şabloanelor în funcţie de
vârstă;- - -
♦furnizează rapid o imagine generală a modului în care se
asociază structurile dento-faciale ale subiectului.
Măsurătorile ■ cefalometrice în sine nu pun probleme deosebite, interpretarea -lor este
mai dificilă. Măsurătorile sunt utilizate pentru estimarea- unor relaţii anatomice, astfel încât
clinicianul să înţeleagă mai bine bazele fundamentale ale malocluziei. Trebuie să privească
nu atât măsurătorile individuale în comparaţie cu normalul, ci tiparul relaţiilor.
Fiecare dintre metodele analitice discutate anterior au meritul lor, dar fiecare dintre ele
este o analiză incompletă. O modalitate raţională-de abordare în cefalometria modernă este
focalizarea pe evaluarea relaţiei dintre ■ unităţile funcţionale, măsurarea şi stabilirea poziţiei
verticale şi orizontale ale fiecăreia dintre- aceste- unităţi. • Analiza şabloanelor, suplimentată
sau adăugată la celelalte metode de- analiză care deja au fost prezentate, este un mod eficient
de abordare a malocluziilor.
4.RADIOGRAFIA PUMNULUI Şi A MÂINII
Pentru aprecierea vârstei biologice, vârsta civilă nu este suficientă întrucât ea nu permite
compararea diverselor stadii ale dezvoltării dento- maxilare şi ale creşterii somatice a
copilului- Până la.momentul pubertăţii, vârsta biologică se stabileşte în funcţie de vârsta
osoasă, vârsta dentară şi vârsta morfologică.
Evaluarea vârstei osoase se face cu ajutorul imaginii radiografice a mâinii drepte, care
reprezintă într-un fel „orologiul biologic” al subiectului.
Până la vârsta de 9 ani, se analizează apariţia punctelor de osîficare a oaselor carpiene,
apoi osificările metacarpo-falangiene, toate acestea fiind considerate puncte de referinţa.
Fiecare punct de osifîcare corespunde unei etape de maturaţie, care este situată cu precizie
în timp. Apariţia acestor puncte şi modificările lor de volum şi calcificare, delimitează
creşterea osoasă a copilului şi permite stabilirea cu precizie a stadiului dezvoltării subiectului
examinat.
4.1.Realizarea radiografiei mâinii
Pentru Sempe şi Masse, radiografia mâinii necesită o exigenţă minimă, putându-se
include cu uşurinţă extremităţile distale ale cubitusului şi radiusului, împreună cu întreaga
mână, cu toate cele trei falange ale degetelor. Radiografia mâinii trebuie făcută într-o manieră
standardizată, prin aplicarea mâinii dreapte sau stângi {în funcţie de autor) pe o placă, cu
degetele uşor depărtate* .m.ediusul găsindu-se în prelungirea axului antebraţului. Policele
este totdeauna spre dreapta, mai mult sau mai puţin 222
A V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
depărtat de celelalte, degete. .Astfel,,el.-.se..ved^e pedat,- ceea ce este suficient pentru a
studia aspectul epifizelor sale, Palma: mâinii trebuie să fie dreaptă şi strict în plan
perpendicular cu axul de iradiere...
 4.2.Analiza radiografiei mâinii
Pentru Acheson, anul vârstei osoase corespunde, unei secvenţe de evenimente variabile,
de la un an la altu|, în funcţie: de subiect şi ..sex.-
Oasele carpiene se dezvoltă pe modele cartilaginoase. şi. în mod obişnuit nu sunt osificate
la naştere. Singurul, os care apare uneori pe radiografii este osul mare, în special la fete.
Oasele carpiene: au un singur centru de osificare şi foarte rar apare câte un centru
complementar pentru osul cu câriig şi pentru scafoidul mâinii. ....
Primii centri care îşi fac apariţia sunt cei pentru, osul mare şi osul cu cârlig, ia finele lunii
a patra. Cârligul nu este osificat-înaintea vârstei de 11 ani. Centrul de osificare a|
piramidalului apare la, vârsta de 2-4 ani,, al semilunarului între 3-5 ani, pentru trapez şi
trapezoid între 4-6 ani, scafoid între 5-6 ani, pisiform între 8-11 ani. La fete, centrii apar mai
devreme. în ceea ce priveşte ordinea de osificare pot exista variaţii şi anume, scafoidul se
poate osifica înaintea trapezului şi a ,trapezoidului.(Fig.9.46.)

Fig.9.46. Stadii diderite de osificare a oaselor.mâinii în funcţie de vârstă

Oasele metacarpiene apar pe modelul cartila'ginos, având fiecare câte două centre de
osificare: unul diafizar şi altul epifizar. Centrul diafizar care apare în luna a III î. u, formează
corpul şi extremitatea superioară a ultimelor 4 metacarpiene şi extremitatea inferioară a
primului. La naştere aceste elemente sunt osificate. Primul metacarp care-şi termină
osificarea este metacarpul Iii, iar ultimele metacarpiene I şi V.
Centrii epifizari apar la vârsta de 3-4 ani, sub forma unor nuclei sferici la extremitatea
metacarpienelor ll-V şi sub formă de disc turtit, Ta baza metacarpului I. Osificarea falangelor
pe model cartilagirios se face prin intermediul a doi centrii: unul principal diafizar ce dă
naştere corpului
223
A. V. FR ATU.
Ortodontie: diaanosuc-clirică-tratament
şi capului, celălalt epifizar proximal în formă de disc formează baza falangei. Centru! diafizar
apare !a finele iunii a li-a i. u., în ultima falangă a policelui şi ulterior în falanga a ill-a a
celorlalte degete.
Heflman (1928) propune norme grafice, care permit realizarea de atlasuri: Todd (1937),
Greulich şi Pyle (1959), Tanner (1962) şi Deplagne. Pentru evaluarea maturizării osoase,
Lelong se bazează pe:
♦ apariţia nucleilor primari şi secudari de osificare şi sudura epifizelor la diafize;
♦modificarea în timp'a formei şi volumului punctelor de osificare. Această evaluare
necesită standarde cu vârstă obişnuită de apariţie şi de sudură a punctelor de osificare. Aceste
tabele de referinţă sunt diferenţiate pentru băieţi şi fete (viteza de maturaţie este mai mare la
fete) şi indică maturaţia medie şi limitele variaţiilor fiziologice.
Stadiile medii cronologice în jurul curbei pubertäre sunt următoarele:
SEX 1PP 2M 3PIS! 4SH2 5MP3Cap 6DP 7PP 8M 9Ru
2 P HR= • Rcap PP1 3u 3u P
3= ■ cap. 3u
M 10,6 12,0 12,6 13 14,0- 15,0 15,9 15,9 18,5 ani
F 8,1 8,1' 9,6' ■ 11,0 13,0 13,3 13,9 16,0 ani
10,6
Tabel de corelaţie înte diferitele stadii de osificare a mâinii şi vârsta osoasă de la 8 ani la 18
ani. Media vârstei variază în funcţie de sex (după Schopf, Bjork, Helm)
Pentru Grave, osificarea osului cu cârlig şi osificarea sesamoidului policelui indică faptul
că vârful pubertar este aproape, aproximativ 9 luni pentru fete şi 12„luni pentru băieţi. Este
semnul care prezintă cea mai înaltă corelaţie cu creşterea taliei..
Clinicianul trebuie să aibă în vedere următoarele (Langlade, Nanda):
♦în absenţa sesamoidului şi a apofizei stilqide a epifizei cubitusului, copilul este încă în
zona de creştere, minimă;
♦In. prezenţa sesamoidului şi a apofizei stiloide a epifizei cubitusului, copilul se găseşte
pe curba ascendentă prepubertară de creştere.
în practică, determinarea maturaţiei osoase se efectuează astfel: ♦între 5-9 ani - prin
compararea radiografiei, mâinii cu o radiografie standard după atlasul Greulich.şi Pyle;
♦între 9-15 ani se completează radiografia mâinii prin examenul radiografiilor, articulaţiei
cotului de faţă. şi. profil şi analizate după metoda Sauvegrain; .
. .♦după .15 ani - prin' .studiul radiografiilor, segmentelor unde creşterea osoasă sau
sudura epifizo-diafizară .este caracteristică vârstei subiectului.
■224
A.V.FRATU
Ortodontifi' diaanostic-clinică-tratameint
EXAMENUL ANTROPOLOGIC .
Observaţia antropologică în scop ortodontic constă în cunoaşterea programului de
dezvoltare genetică (genotipul) şi a rolului mediului înconjurător în dezvoltarea somatică
generală (peristaza), toate acestea ilustrate în fenotipul analizat.
Examenul clinic antropologic înregistrează ■ aspectul exterior al corpului, statura,
dimensiunea, conturul, forma capului şi a tuturor elementelor aparatului dento-maxilar.-
Cunoaşterea tipului regional şi constituţional în analiza anomaliilor dento-maxilare dă o
orientare asupra atitudinii terapeutice, în raport cu tendinţele de dezvoltare predominante într-
una din cele 3 direcţii de dezvoltare (Firu):
1 .Tehnica măsurătorilor antropometrice
Se utilizează trusa antropometrică.compus^ din:
♦ tijă antropometrică gradată de ia 0-200 cm fixată pe un
Suport;
♦ riglă antropometrică formată din 2 braţe şi o riglă pe care
alunecă unul din braţe;
♦ compasul antropologic;
♦ prosopometrul;
♦banda antropQmetrică^Fig.9.47.) ...
Fig.9.47. Instrumentar utilizat pentru examenul antropometric
Bolnavul trebuie dezbrăcat şi. aşezat în poziţie verticală sub tetiera tijei antropometrice
pentru măsurarea înălţimii totale a corpului şi apoi în poziţie şezândă pentru aprecierea
dezvoltării coloanei vertebrale. Se determină greutatea.corporală cu ajutorul unui cântar
medical.
225
A. V.FRATiJ.
Ortodontie: diaanostic-clinieă-tratament
2.Determinarea dimensiunilor faciale
Se înscriu pe faţă punctele antropometrice cu ajutorul unui creion dermatograf. (Fig.9.48.)
Fig. 9.48.Tehnica măsurătorilor antropometrice (după Anderson)
- a)Deterrnînarea-dirnensTuni!or verticale
înălţimea figurii sau a segmentelor ei se apreciază prin măsurarea distanţelor: . ..
♦trichion (Tr) — gnathion (Gn) (Tr-Gn);
♦ nasion (N) - gnathion-(Gn) (N-Gn);
♦ nasion (N) — stomion (St) ( N-St);
♦ nasion (N) - naso-spinalis anterior (subnasaie)
(Nsa) (N-Nsa).
Dimensiunea acestor etaje se modificăîn timpul dezvoltării figurii în
raport cu vârsta. Egalitatea etajului mijlociu cu cei inferior se realizează în adolescenţă.
b)Deteminarea dimensiunilor sagitale
Dimensiunile sagitale (lungimea sau adâncimea feţei) au valoare în diagnosticul
anomaliilor, dento-maxilare şi au fost introduse de Firu.
Utilizând prosopometrul se măsoară distanţele:
♦ tragion-nasion-ţragion (T-N-T);
♦ tragion-hyperhinion-tragion (T-Hy-T);
♦tragion-naso-spinalis anterior - tragion (T-Nsa-T): ♦tragion-gnathion-tragion (T-Gn-T);
♦ gonion-gnathion-gonion (Go-Gn-Go).
Tragionul (T) este punctul situat deasupra bazei de implantare a tragusului, unde pătrund
capetele rotunde ale prosopometrului;
Hyperhinion-(Hy) este punctul situat la intersecţia liniei mediane cu porţiunea cea mai
proeminentă a piramidemazale osoase.
226
A.V.FRATU
Ortodontîe: diaanostic-clirlică^ratâment
c)Determinarea dimensiunilor transversale ~
Se măsoară distanţele: .... ;• .
. ♦lăţimea maximă cefalică eurion-eurion (Eu-Eu) situată la nivelul boselor temporale;-
♦ distanţa minimă frontală (Ft-Ft) este distanţa între punctele frontale temporale situate
pe/marginea anterioară a fosei temporale;
♦lăţimea maximă facială între cele două puncte Zygibn (Zy-Zy); ♦distanţa biauriculară (Au-
Au);
♦distanţa bigoniacă (Go-Go);
♦distanţa EKM-EKM — distanţa maximă a arcadei alveolare; ♦lărgimea comisurii orale (Ch-
Ch).
Zygion - punctul cel mai extern de pe arcada.zigomatică..
Auriculare - se află la intersecţia unei linii verticale ce merge în şanţul pretragian şi. o
linie orizontală prin marginea inferioară a arcadei zygomatice. Cheilion este punctul situat la
unghiul comisurii drepte şi stângi.
3.1nregjstrarea datelor şi realizarea somatometriei faciale
Pe baza măsurătorilor efectuate, Firu şi Milicescu realizează somatograme pentru fiecare
an de vârstă şi sex, oferind un mijloc simplu şi eficace în stabilirea anomaliilor cantitative,'de
ritm, de poziţie sau direcţie ale maxilarelor, alveolelor şi- parţial al arcadelor dentare. Pe
somatograme sunt înscrise, valorile mediu cu limitele de variabilitate pentru valori maxime
sau minime şi se fac comparaţii cu valorile obţinute la examinarea subiectului cu anomalie
dento-maxilară. .

Fig.9.50. Dimensiunile somatice corporale şi cefalice la vârsta de 7ani a) la băieţi b) la fete

(după Firu şi Milicescu)
227
A.V.FRATU
Ortodcntis' diaanostic-clinică-tratament

Fig.9.51 Dimensiunile somatice şi cefaliee la vârsta de 14 ani a) băieţi b) fete (după Firu şi
Milicescu)
Metodele de interpretare sunt:
❖ metoda estetică care raportează forma, dimensiunile şi unghiurile dento-maxilo-
faciale ■ lă figurile robot considerate ideale din punct de vedere estetic (metoda Angle);
❖metoda biometrică care raportează valoarea distanţelorsau
unghiurilor la 'media acestor valori cu limite de variabilitate calculate prin
deviaţia standard.
:
Pe baza măsurătorilor efectuate se pot stabili următorii indici:
’ ♦jndice!e'cefalic reprezintă raportul între lungimea , şi lăţimea maximă a craniului; ■
'
IC = Eu-Eu / G-Op în funcţie de valoarea acestui indice se stabilesc 3 tipuri craniene:
-^doiicocefa!, indicele cefalic are valoarea 75;
. ^mezocefa! indicele cefalic are valoarea între 75-80; ^brahicefal indicele cefalic are
valoarea peste 80.
♦indicele facial, reprezintă raportul între înălţimea şi lăţimea maximă
-a feţei;
IF= N-Gn/Zy-Zy Şe deosebeşc'3 tipuri faciale:
^leptoprosop (faţă alungită), indicele mai mare de 80; ^>mezoprosop (faţă medie), indicele
este egal cu 80; ^euriprosop (faţă lată), indicele mai mic de 80.
 ♦ indicii alveolo-maxilari care apreciază dezvoltarea arcadelor alveolare în funcţie de
dezvoltarea feţei:
^indicele de lăţime (Korkhaus)
, Ekm-Ekm = Zy-Zv -
■ 2 ..... . .
.228
A. V.FRATU
OtiodonHf!■ riiaanostic-dinică-tratament
^indicele de lungime (Dreyfus)..........................
Pr-A!v = Au-N-Au
2
Aceşti indici au fost prezentaţi Ia studiul modelului.
♦unghiul fronto-facial (Muzj) cu ajutorul căruia se apreciază angularitatea profilului.
(Fig.9.52).
Bisectoarea acestui unghi este reprezentată de planul palatin de-a lungul părţii orizontale
a bolţii palatine. Pe baza-unghiului s-au stabilit 3 tipuri de profil:
♦ profil ortognat, unghiul are o deschidere maximă de 180°;
♦ profil prognat, unghiul are o deschidere minimă de 142°;
♦ profil mezognat, unghiul are o deschidere de i60°;
Somatograma este singura metodă de examen complementar care
arată sintetic tulburările-de dezvoltare ale elementelor aparatului dento- maxilar în cete trei
direcţii ale spaţiului.
ELECTROMIOGRAFIA
Electromiografia este o metodă de analiză a echilibrului neuromuscular al aparatului
dento-maxilar. Ea reprezintă activitatea electrică a
Fia.9.52.Unghiul fronto- facial al lui Muzj

fibrelor musculare striate ale unei unităţi motorii, excitată voluntar de motoneuron sau prin
impuls electric aplicat indirect pe nervul motor, la o
• oarecare distanţă de muşchi, sau aplicat direct pe muşchi.(Fig.9.53.)
Fig.9.53. Arcul reflex
229
A.V.PRATV.
Ortodontie: diaanostic-clînică-tratament
 Unitatea ; motrice reprezintă unitatea -fiziologică de acţiune musculară-formată de
celulele motrice şi axonul acestora, care inervează un grup de fibre musculare. Capacitatea
unui muşchi de a produce o contracţie maximală este direct proporţională cu numărul de
unităţi motrice capabile să se contracte în aceiaşi timp.:
Prin contracţia unei fibre musculare se eliberează o energie care se manifestă ca o
descărcare electrică sau ca un potenţial de acţiune, înregistrarea acestui potenţial poate fi
folosită ca un indice de unităţi motrice care se contractă la un moment dat Poate fi utilizat şi
pentru determinarea integrităţii funcţionale a complexului neuro-muscular.
Electromiografia (EMG) studiază activitatea electrică a muşchilor. Descărcările electrice
eliberate în timpul contracţiei sunt datorate schimbărilor de polaritate a celulelor musculare
aflate în contracţie. Potenţialul de acţiune unitară este evidenţiat de către un osciloscop cu
raze catodice şi putem să studiem: forma spike-ului (potenţialul de acţiune), amplitudinea,
durata, frecvenţa.
Electromiograful este aparatul cu care se obţine electromiografia. Se compune-din
amplificator de joasă frecvenţă,-blocul de alimentare şi neurostimulatorul. Electrozii a două
canale se plasează pe acelaşi muşchi simetric (D,S) pentru a urmări simetria înscrierii
potenţialelor bioelectrice. Aparatul dispune de un osciloscop cu baleiaj pentru-examenul
scopic şi un osciloscop pentru înregistrarea pe film a traseelor electrice. Se folosesc electrozii
macro cu suprafaţă mare de înregistrare, care pot înregistra activitatea de ia o întreagă unitate
motorie. Semnalele electromiografice detectate pe suprafaţă (EMGS) sunt relativ simplu de
înregistrat şi reflectă într-un fel atât comanda neurală a muşchiului, cât şi forţa dezvoltată de
muşchiul în contracţie.(fig.9.54.)

230
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tfâtament
Electrozii de suprafaţă sunt. plăcuţe metalice^ perechi, circulare sau de alte forme,,
realizate din diverse materiale, dispuse ia, distanţă după tip
şi după.' scopul înregistrării, : Semnalul preluat este diferenţa de potenţial între cele două
plăcuţe. (Fig.9.55) ..
Fig. 9.55. .Amplasarea electrozilor de suprafaţă pentru electromîogrâfia facială
EMG globală (EMGS) oferă date despre:- intrarea în contracţie a muşchiului (grupului de
muşchi), durata, intensitatea şt . modularea intensităţii contracţiei. < . ■
Se efectuează electromiografii în contracţie maximală- pentru următorii muşchi (Zegan,
Cuţui):: „
, ^fasciculul.anterior al muşchiului temporal (T); --
^fasciculul superficial al muşchiului maseter (M);
^muşchiul milohioidian (MH); - ^buccinatorul (B); . .
^orbicularul buzelor (O); . ._ ..
^mentalis (MS). ,
Alegerea punctelor şi .zonelor explorate ale acestor muşchi, este făcută în -funcţie de.
schemele întocmite de Marinacci. ; Contracţia musculară-reprezintă totalitatea fenomenelor
morfologice, chimice .şi.fizice care au loc în muşchiul în activitate. Contracţia muşchiului se.
menţine atât timp cât persistă influxul motor nervos şi resursele energetice.
Descărcarea normală se face sub forma potenţialelor de acţiune care se succed repetitiv,
separate' între ele prin perioade de timp corespunzătoare perioadelor refractare.
Vor fi analizate:
♦ amplitudinea potenţialelor de acţiune; -
♦ durata potenţialelor electrice;
♦ forma potenţialelor de acţiune (monofazic, bifazic, trifazic,
polifazic)
♦frecvenţa potenţialelor de acţiune;
♦ tipurile de trasee EMG. '
Tipurile de trasee EMG variază în funcţie de intensitatea contracţiei, cu cât forţa de
contracţie creşte cu atât traseele EMG se îmbogăţesc mai mult, prin-fenomene-de sumaţie
temporală şi spaţială.

231
A.V.FRATU
Ortodontie: disanostic-clinică-tratament
Au fost stabilite 3 tipuri de trasee EMG:
♦traseu simplu format din potenţiale mono sau bifazice (contracţie uşoară);
♦traseu intermediar sărac sau bogat în potenţiale electrice (contracţie medie);
♦traseu interferenţial bogat în potenţiale electrice (contracţie maximală).
Examinarea eiectromiografică cuprinde (Zegan, Cuţui):
^parametrii tehnici folosiţi;
^tipul de electrozi utilizaţi;
^tipul de contracţie;
^muşchii examinaţi;
^descrierea parametrilor potenţialelor bioelectrice (calculul valorilor pentru amplitudine,
durată şi tipurile de trasee);
^diagnosticul electromiografic cuprinde: diagnosticul
general al echilibrului sau dezechilibrului contracţiilor musculare pe ansamblu, diagnosticul
particular referitor la tipul muscular în funcţie de clasa' de malocluzie, diagnosticul auxiliar în
cazul prezenţei asimetriilor musculare intrinseci.
Electromiografia este un examen complementar deosebit de important în diagnosticul
anomaliilor dento-maxilare, deoarece poate evidenţia existenţa unor modificări neuro-
musculare de tonus şi de contracţie, ca factor etiologic în producerea anomaliilor dento-
maxilare. Pe baza electromiografiei efectuată la finalul tratamentului se poare aprecia -dacă
.cprectarea.-morfologică- a anomaliei ' a .-fost însoţită şi de o reechilibrare neuro-rriusculară,
care să asigure stabilitatea rezultatelor tratamentului. -
232
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratamert
CAPITOLUL X DIAGNOSTICUL ÎN ORTODONŢIE
 Diagnosticul este arta de a prelucra datele culese, observaţiile făcute, într-un mod cât mai
obiectiv şi comparativ cu limitele de variabilitate normală. Este un exerciţiu mental ce
apelează la triada: cunoştinţe, inteligenţă, memorie. Pentru a stabilii un diagnostic, întâi
trebuie să observăm, ca apoi să putem descrie şi caracteriza ansamblul semnelor care
constituie sindromul, să. cunoaştem, să înţeiegem şi să analizăm multitudinea formelor
observate sau descrise şi să interpretăm în final tabloul complet.
Trebuie să clasificăm fiecare semn şi să-i. cunoaştem importanţa, pentru a-l situa în
contextul general şi pentru a-i aprecia incidenţa în raport cu elementele din vecinătate.
Diagnosticul nostru ne va orienta spre uri prognostic şi .trebuie să acordăm şanse optime
de succes tratamentului aplicat fiecărui subiect.
Un diagnostic retroactiv permite medicului ortodont o vedere de ansamblu şi detaliată
asupra trecutului, prezentului şi permite prevederea viitorului.
Esenţa abordării, problemelor de diagnostic este dezvoltarea,.unei largi baze de date cu
informaţii precise. Baza de date poate proveni din: ♦informaţiile obţinute din anamneză;
♦ informaţiile culese la examenul clinic;
♦ informaţii din evaluarea examenelor complementare:
studiul de model, examenul fotografiilor, al radiografiilor,
antropometrie, electromiografie, etc.
în elaborarea diagnosticului şi a planului de tratament, medicul ortodont trebuie:
<$>să recunoască variatele caracteristici ale anomaliei dento-faciale sau de ocluzie;
<$>să definească natura anomaliei, incluzând dacă este posibil etiologia acesteia;
<Ş>să descrie o strategie de tratament bazată pe nevoile specifice şi dorinţele individuale.
Chestionarul (anamneza) trebuie orientat în 3 direcţii majore:
<$>istoricul medical şi stomatologic detaliat, necesar pentru subiecţii cu probleme
ortodontice:
233
A.V.FRAW
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
♦se .'stabileşte legătura între sănătatea generală şi dezvoltarea aparatului dento-rriaxilar,
dacă' urmează vreun tratament general pentru • boli' sistemice, reumatismale, alergii,
afecţiuni cardiace, alte boli generale;
♦evidenţierea traumatismelor dentare, mandibulare şi în special fracturile de condil, ce
pot constitui un factor etiologic pentru asimetriile faciale;
♦aprecierea ştatusului dentar al.părinţiior. evaluarea nivelului fizic de creştere care se face
prin aprecierea ritmului, de creştere. Se apreciază dezvoltarea fizică, generală în corelaţie cu
creşterea, care deja a fost parcursă şi cu potenţialul de creştere care a mai rămas.
Prin “creştere bună” ortodontul înţelege o cantitate, o rată, o direcţie şi un tipar de
creştere care facilitează tratamentul.
Creşterea şi influenţa acesteia asupra tratamentului este de necontestat. Pentru
planificarea terapiei ortodontice este importantă predicţia tipului şi a momentului creşterii
pubertäre.
Metodele de evaluare a ştatusului de creştere al unui copil cuprind;
♦încadrarea înălţimii şi greutăţii copilului în unul din tabelele standard de creştere;
♦ proporţionarea generală a copilului sub numele ''descrierea somatică a tipului"
(Sheldon).
Accelerarea creşterii de ansamblu a organismului, care apare la pubertate este legată
direct de maturizarea sexuală. Vârsta scheletală se corelează cu statusul de creştere somatică
şi este folosită în stabilirea diagnosticului ortodontie. Se cercetează osificarea oaselor mâinii
şi pumnului (după standardele lui Greulich şi Pyle).
Evaluarea socio-comportamentală cuprinde:
 ♦statusul neuro-muscular,
♦motivaţia pacientului;
♦cerinţele pacientului faţă de tratament;
♦gradul de cooperare, acesta este mai bun dacă pacientul îşi doreşte cu adevărat
tratamentul.
<€>evaluarea clinică este o parte esenţială a diagnosticului ortodontie şi înclude 3
domenii majore:
♦ sănătatea ţesuturilor dure şi moi ale cavităţii orale;
♦ funcţia structurilor orale;
♦proporţiile dento-faciaie şi estetica facială.
Examenul clinic ortodontie trebuie să evalueze caracteristicile faciale, ocluzale,
funcţionale, să furnizeze date cu valoare de diagnostic si să decidă asupra examenelor
complementare necesare pentru stabilirea diagnosticului.
234
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-ciiniea-tratament
Un examen complet exo şi endoorăl-este efectuat în timpul primei consultaţii, la sfârşitul
căreia se pune întrebarea necesităţii tratamentului, precum şi a momentului aplicării acestuia.
Dacă nu se justifică tratamentul, copilul va fi' rechemat înaintea vârstei de 12 ani. ...
Dacă la examenul clinic se constată existenţa unei anomalii, pot fi luate următoarele
hotărâri:
♦tratamentul se amănă, dacă nu există o motivaţie suficientă din partea copilului şi a
familiei;
♦vârsta dentară nu permite aplicarea tratamentulului imediat, copilul rămâne sub
observaţie, în funcţie, de evoluţia dinţilor permanenţi şi condiţionat de motivaţia igienei
orale. Se recomandă teleradiografia de profil pentru aprecierea creşterii ulterioare. '
♦dacă se impune un tratament ortodontic, se vor prescrie examenele complementare
(fotografii, radiografii, modele) pentru întocmirea dosarului ortodontic, se va stabilii un bilanţ
ortodontic şi se va elabora un plan de tratament.' ' ■ ' ' '
1.Examenul extra-oral ai proporţiilor dento-faciale şi al esteticii faciale
în aprecierea feţei se evidenţiază orice .defect genetic sau expresia parţială a oricărui alt
defect. în- acest scop se vor efectua măsurători antropometrice. pentru stabilirea proporţiilor
faciale şi aprecierea modificărilor de creştere în timpul dezvoltării, un loc important
ocupându-l determinarea relaţiei între înălţime şi lăţime.
Examinarea în norma frontală urmăreşte:
♦ poziţia naturală a capului;
♦egalitatea etajelor;
♦ simetria facială prin aprecierea relaţiei între linia trenurilor şi linia mediană a
scheletului;
♦ relaţia dinţilor cu buzele în sens vertical, apreciindu-se prezenţa sau absenţa
incompetenţei labiale.
Analiza profilului evaluează:
♦ raporturile proporţionale ale maxilarelor în planul anteroposterior al spaţiului;
♦convexitatea sau concavitaţea profilului;
♦protruzia buzei şi a incisivilor;
♦ proporţiile faciale verticale şi mărimea unghiului planului
mandibular; '
♦evaluarea dinamicii mandibulei şi a funcţiei ocluzale în timpul închiderii cavităţii orale.
235
A.V.FRATU
Ortodontie ■ liixnnostic-clinică-tratament
2.Examenul endo-oral apreciază sănătatea ţesuturilor dure şi ale părţilor moi:
♦statusul dentar al dinţilor temporari şi evoluţia erupţiei dinţilor permanenţi;
♦ aprecierea anomaliilor dentare, eventuale procese patologice (pe ortopantomografii);
♦ examenul ţesuturilor moi urmăreşte:
^prezenţa, mărimea şi poziţia trenurilor;
^aprecierea stării de sănătate a mucoasei orale, gingivale; ^verificarea tonicităţii buzelor şi
obrajilor,
^volumul şi mobilitatea linguală.
3.Funcţia structurilor orale
Explorarea funcţiilor are o importanţă deosebită şi cuprinde:
a) Explorarea articulaţiei temporo-mandibulare:
♦ poziţia condililorşi disfuncţia ocluzală;
♦deschiderea maximă a cavităţii orale.
Prezenţa unei cicatrici în zona ATM, care împiedică translaţia mandibulei, constituie o
interferenţă în procesul de creşterea osoasă şi determină anchiloza funcţională, cu un
prognostic defavorabil asupra dezvoltării ulterioare.
♦dinamica mandibulară privind:
Opoziţia de repaus adevărată în care închiderea se face printr-o mişcare de 2-3 mm în
jurul unei axe balama localizată în condii;
Opoziţia de repaus de obişnuinţă, în care are loc o translaţie orizontală a mandibulei în
timpul închiderii;
^mişcările ' anormale ale mandibulei, în care discrepanţele între RC şi OC sunt destul de
des întâlnite la copii şi trebuie evidenţiate clinic: prezenţa ocluziilor încrucişate unilaterale.
b) Explorarea respiraţiei:
♦ nazală, normală;
♦orală determinată de obstrucţii nazale (control ORL, teste de laborator pentru explorarea
funcţiei respiratorii).
c) Explorarea posturii limbii şi aspectului acesteia:
♦aprecierea mărimii (dimensiunile sunt apreciate vizual); ♦aprecierea poziţiei de postură a
limbii, când dinţii sunt uşor distanţaţi; .
♦testarea capacităţii motorii şi senzoriale a limbii;
♦ degiutiţia normală sau formele atipice de deglutiţie.
236
A. V.FRA TU
Ortodortie: diaanosiic-clinică-trstament
d) Fonaţia - evaluarea fonaţiei aparţine specialiştilor, dar ortodontul trebuie să
detecteze tulburările de vorbire şi să recunoască pe cele care pot fi implicate în malocluzii.
e) Masticaţia — eficienţa masticatorie poate fi afectată prin prezenţa ■ ocluziilor
deschise sau a proalveolodenţiilor superioare severe.
4. Examenele complementare
După evaluarea clinică a funcţiilor structurilor orale, a proporţiilor dento-faciale şi a
sănătăţii ţesuturilor dure şi moi se recomandă o serie de examene complementare.
Fotografia intra-orală pentru înregistrarea stării iniţiale a ţesuturilor dure şi moi. Se
execută fotografia statică de faţă şi de profil.
Echilibrul facial al pacientului poate fi apreciat prin:
♦examinarea fotografiei faciale (standard);
♦ cefalometria ţesuturilor moi.
Evaluarea profilului facial se face în funcţie de examinarea divergenţei anterioare sau
posterioare a profilului, prin aprecierea unghiului facial (unghiul N-Pg/PF).
 Ortopantomografia (radiografia panoramică) este deosebit de valoroasă în diagnosticul de
anomalie dento-maxilară, deoarece prezintă o imagine clară, precisă a tuturor structurilor
faciale şi a modificărilor apărute în raporturile dintre diferitele structuri anatomice.
în unele cazuri clinice se pot efectua şi alte tipuri de radiografii: radiografii retroalveolare,
radiografii ocluzaie.
. Teleradiografia de profil este necesară tuturor pacienţilor, cu excepţia celor care necesită
tratamente minore..
Sunt utilizate pentru evaluarea proporţiilor dento-faciale şi în analiza bazelor osoase
anatomice în cadrul anomaliilor.
Evidenţiază modificările din timpul tratamentului şi rezultatele unei combinaţii între
procesul de creştere şi influenţele tratamentului. Dacă modificările determinate de creştere se
combină cu previziunile modificărilor determinate de tratament, rezultatul este un plan
arhitectural sau o schemă de tratament denumită V.T.O. (obiective de tratament vizualizate).
Pe baza unor valori medii cefaiometrice se face evaluarea relaţiilor orizontale şi verticale
dintre cele 5 componente funcţionale majore ale feţei: craniul şi baza craniului, maxilarul,
mandibula, dentiţia. Posibilităţile de analiză se realizează prin măsurători lineare, unghiulare,
trasarea de arcuri sau prezentare grafică.
Există diferite metode de analiză, cele mai frecvent folosite sunt: metodele Steiner,
Sasouni, Wits, Ţweed, Mc Namara, Ricketts.
237
A.V.FRATU
Ortodontie: dîaanostic-clinică-tratament
Analiza modelelor
Se. cercetează , simetria şî asimetria arcadelor în funcţie de planul medio-sagital (în sens
transversal) şi, de planul frontal (în sens sagital). Asimetriile sunt determinate de deplasările
dentare.
Analiza spaţiului necesită o comparare între cantitatea de spaţiu disponibil pentru
alinierea dinţilor şi cantitatea de spaţiu necesar pentru încadrarea corectă a dinţilor pe arcadă.
Calcularea spaţiului disponibil se face prin măsurarea perimetrului arcadei dentare de la
faţa mezială a molarilor 1 permanenţi S, D.
Calcularea spaţiului necesar se face prin măsurarea distanţelor mezio-distale a dinţilor şi
sumarea valorilor individuale.
Posibilităţi de analiză:
♦ măsurarea dinţilor pe radiografie;
♦ estimarea prin tabele de proporţionalitate: există o corelaţie între mărimea
incisivilor permanenţi erupţi şi mărimea caninilor şi premolarilor neerupţi (Moyers);
♦ combinarea celor două metode (Hixon, Staleyj;
Se face:
♦ aprecierea poziţiei antero-posterioare a incisivilor;
♦ analiza mărimii dinţilor;
♦ aprecierea gradului de dezvoltare a arcadelor alveolare;
♦ raporturile statice şi dinamice ale ocluziei dentare.
După interpretarea datelor clinice şi a rezultatelor examenelor complementare se face o
analiză de ansamblu în vederea stabilirii unui bilanţ ortodontie şi a unui plan de tratament. Se
va alcătui un program audio-vizua! asupra scopurilor propuse.
Bilanţul ortodontie cuprinde:
❖estimarea stării generale de sănătate;
<«>estimarea stadiului de creştere:
♦ stadiul de maturizare;
♦vârsta osoasă.
 ❖ estimarea estetică pe baza:
♦ examenului clinic;
♦ examenului fotografic;
♦ examenului radiologie de profil.
❖ bilanţul morfologic şi funcţionai:
♦ angrenajul intra-arcade;
♦ relaţiile inter-arcadice statice (ICM) şi dinamice;
♦ relaţiile bazelor osoase şi relaţiile dento-maxilare;
♦ estimarea cantitativă a disarmoniilor dento-maxilare şi a disarmoniilor dento-
dentare;
♦ estimarea stării de sănătate a dinţilor şi a parodonţiului;
238
A. V.FRATU
Ortodonties: diaanostic-difflcă-tratament
u
♦bilanţul funcţional; ■-
♦tonusul musculaturii labîo-liriguale, a muşchilor masticatori;
♦tulburările de deglufiţie, de respiraţie, masticaţie şi de
fonaţie.
❖profilul psihologic al pacientului;
:
❖estimarea factorului etiologic;
❖prognosticul pe termen lung.
în cea de-a 3-a consultaţie (după Basigny) se va face o expunere a bilanţului ortodontic şi
a planului de tratament.
Medicul ortodont va folosi dosarul ortodontic pentru explicarea anomaliei pe care a
constat-o şi va justifica alegerea tratamentului. Vor fi prezentate diferitele aparate cu
eventualele - inconveniente în timpul aplicării, şedinţele de tratament şi durata lor,
eficacitatea tratamentului şi posibilităţile de cooperare.
Limita între diagnosticul morfologic, funcţional, etiopatogenic diferenţial şi prognostic nu
este strict delimitată.- Astfel pentru definirea momentelor raţionamentului ortodontic - în
diagnosticul individual, elementele de diagnostic se .. întrepătrund şi suportă. efectele de
reciprocitate terapeutică, ceea ce Ricketts- denumeşte plastic “cercul cibernetic".

239
A.V.FRÂTU
Ortodontie:diaanostic-dinică-tra(amen(
CAPITOLUL XI TRATAMENTUL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE
Tratamentul ortodontic se justifică numai dacă produce o îmbunătăţire evidentă şi de
durată, din punct de vedere fizionomie şi a sănătăţii aparatului dento-maxilar. în acest sens,
scopul tratamentului ortodontic este obţinerea unei ocluzii stabile, unei funcţii adecvate şi a
unei estetici plăcute.
1.Principiile tratamentului ortodontic:
<$>stabilitatea constituie principiul primordial ce urmăreşte obţinerea echilibrului fără
compromis în vederea asigurării succesului tratamentului ortodontic. Ca urmare ei impune
limite în legătură cu modificările acceptabile aie poziţiei dinţilor.
❖principiuI funcţional se referă la finalizarea tratamentului ortodontic, cu obţinerea unei
ocluzii funcţionale fară contacte premature la nivelul arcadelor dentare, interferenţe în
mişcările mandibulei sau alte disfuncţii ocluzale. Un tratament ortodontic incomplet poate
crea aceste tulburări şi iasă pacientul într-o situaţie mai dificilă decât la început.
în tratamentul cu aparate ortodontice fixe trebuie să avem în vedere corectarea
malfu'nciiiior, chiar dacă acestea nu au adus justificarea primară a tratamentului ortodontic.
Se contraindică tratarea malfuncţiilor ocluzale postratament îri perioada dentiţiei mixte sau
permanente, prin şlefuirea dinţilor permanenţi, deoarece ar duce la modificări asupra
statusului funcţional al ocluziei.
<$>principiuI estetic se referă în primul rând la alinierea dinţilor şi la relaţia dintre zonele
anterioare ale celor două maxilare. în mod particular, în cazul rotaţiilor incisive severe sau
overbite şi overjet crescute, corecţia este mai dificilă. Deşi: principala preocupare a
pacientului este aspectul estetic, principiile legate de funcţie şi stabilitate nu trebuie
sacrificate. Când cele trei aspecte nu sunt compatibile, prioritatea se acordă de regulă funcţiei
şi stabilităţii.. Contenţia artificială permanentă se aplică numai în cazuri excepţionale, în
condiţiile unui rezultat instabil şi igienă orală riguroasă.
în majoritatea cazurilor suntem nevoiţi să acceptăm mărimea şi forma arcadei inferioare,
deoarece zona de echilibru a părţilor moi este redusă, iar modificările obţinute privind forma
arcadei sunt de scurtă durată, după care apare recidiva. Tratamentul la arcada mandibulară
240
A. V. FR ATU
Oftodon tie : di3 c nnslic-dinica-tfa'ama n t
trebuie să se bazeze pe poziţia vestibulo-orală a dinţilor inferiori. în aceste condiţii, decizia
trebuie luată în sensul acceptării arcadei aşa cum este, fie în sensul extracţiilor dentare pentru
corectarea înghesuirilor dentare.
Planificarea tratamentului nu tebuie să fie dictată de aspectele cele mai grave ale
anomaliei, nici de caracteristicile îngrijorătoare apreciate de către copil sau părinţi. Terapia de
succes se bazează pe înţelegerea exactă a aspectelor fundamentale ale anomaliilor şi se referă
la:
♦ secvenţa, etapizarea în timp a tratamentului;
♦tiparul scheletal cranio-facial cu cele 3 tipuri de creştere scheletală;
♦ spaţiul disponibil pe arcadă (în exces, suficient, deficitar).
2.Etapizarea în timp a tratamentului
Aceasta condiţionează strategiile şi tacticile în tratamentul interceptiv, normal şi tardiv.
Tratamentul poate să ia în considerare creşterea şi dezvoltarea facială şi dentară sau poate să
utilizeze dinamica ei, iar dacă creşterea este aproape finalizată, terapia ortodontică se va baza
în specia! pe deplasările dentare.
în funcţie de perioadele de tratament, Nord clasifică tratamentul în: *prima perioadă:
dentiţia temporară în care se face tratamentul precoce
♦a doua perioadă: dentiţia mixtă în care se face tratamentul ortodontic
♦a treia perioadă: dentaţia permanentă în care se face tratamentul tardiv.
 Hotz împarte tratamentul ortodontic astfel:
♦dentiţia temporară — tratament precoce restrâns;
♦prima perioadă a dentiţiei mixte - tratamentul precoce propriu-zis;
♦a doua perioadă a dentiţiei mixte - tratamentul ortodontic propriu-zis; ♦dentaţia permanentă
- tratamentul tardiv.
Strategiile de tratament sunt condiţionate de vârsta de dezvoltare a subiectului. (Fig.11.1).
(interceptiv);
propriu-zis;
pe
FeiuJ iratûfï'cmuli;:ä>?trcOfi^n

-inttutfntcrea pstftfcà J1 tobicl c

>propûisor
j RocjefSo
—«-xercUn eu spctula ÿ
--P••• *
■>picnul "Vicltnai j
^ploc-a ce «?*pans3une ■ccc'j'i yestibular «arcul îînguci :
cop^ïoo -
Fig.11.1 Schema tratamentului ortodontic după Hotz.
241
A. V.FRÂT-U
Ortodontie:diaanostic-clinică-tratament
în privinţa metodelor şi mijloacelor de tratament nu se poate face o delimitare precisă a
etapelor de tratament. Tratamentul bifazic constă în tratarea, precoce a problemei scheletale,
când creşterea este mai activă şi tratarea malpoziţiilor dentare după erupţia dinţilor
permanenţi.
3. Obiectivele de tratament
în activitatea practică de tratament a anomaliilor dento-maxilare există două categorii de
obiective:
❖obiective principale;
❖obiective secundare.
3.1. Obiectivele principale
Obiectivele ocluzale; realizarea unei ocluzii statice şi dinamice. Dacă se modifică relaţiile
ocluzale iniţiale, concordanţa între ICM şi RC constituie relaţia maxilo-mandibulară cea mai
favoralilă stabilirii unei ocluzii corecte. Obţinerea acestei concordanţe este un obiectiv
primordial în ortodonţie. '
. Alinierea dinţilor- pe arcada alveolară trebuie să / respecte următoarele criterii:
♦ crestele aproximale să fie ia acelaşi nivel;
♦axele dentare să prezinte un anumit grad da paralelism;
♦ nivelarea curbei de ocluzie.
Relaţiile interarcade trebuie analizate:
♦ static, obţinerea relaţiilor de clasa I Angle, dar pot fi acceptate şi relaţiile de clasa a ll-
a şi a lll-a terapeutice;
 ♦ examinarea dinamică - relaţiile interarcade să corespundă cerinţelor funcţionale şi să
asigure o protecţie canină în mişcările de lateralitate. Dacă acasta nu este posibilă trebuie
realizată o protecţie de grup.
Obiectivele estetice: se va urmări ameliorarea aspectului facial şi a arcadelor dentare, în
acelaşi timp cu o funcţie oduzală optimă. Se apreciază forma, poziţia din profil a buzelor,
rapoartele dintre ele şi cu arcadele dentare. Se’.urmăreşte obţinerea relaţiilor labiale
armonioase, ocluzie labială în poziţie de repaus şi un profil facial drept care să corespundă
cerinţelor estetice.
Stabilitatea rezultatelor pe termen lung, forma arcadelor şi poziţia dinţilor depind de
factori multipli:
♦ presiunile musculare (elemente anatomice şi persistenţa
disfuncţiilor);
♦ intercuspidarea dinţilor;
♦ creşterea reziduală;
♦ morfologia parodonţiului.
242
A. V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-lratament
3.2. Obiectivele particulare sunt: :
❖ameliorarea ventilaţiei nazale; , .
❖ameliorarea fonaţiei prin alinierea corectă a-dinţilor şi restabilirea poziţiei habituale a
limbii;
❖eliminarea necesităţii unui tratament protetic prin închiderea breşelor edentate cu
ajutorul aparatelor ortodontiee fixe,
3.3 Stabilirea tipurilor de tratament
Se descriu 3 tipuri de tratament:
♦tratamentul ideal în cadrul căruia trebuie definit obiectivul ideal pentru cazurile în studiu
şi care este foarte greu de atins. Ceea ce este “ideal“ din punct de vedere estetic, nu
corespunde ocluziei funcţionale. Obiectivul final este adesea respins, deoarece pare a fi
imposibil de realizat practic (dinţi aliniaţi aparent.corect, dar cu ocluzie instabilă).
*tratamentul de compromis, unele anomalii nu pot fi tratate în mod ideal, orice terapie
fiind un compromis cu perfecţiunea (Moyers). Unele cazuri sunt foarte greu de finalizat
datorită slabei cooperări cu medicul ortodont. în această situaţie, stabilitatea va fi ultima
compromisă.
♦ tratamentul simtomatic (paleativ) este foarte rar admis şi constă în tratamentul
simptomelor anomaliei, fără .tratamentul de" bază al acesteia, excepţie făcând doar
temporizarea.
3.4.Stabilîrea planului de tratament
Trebuie să aibă în vedere următoarele cerinţe:
♦ alegerea mijloacelor de tratament;
♦stabilirea secvenţelor planului de tratament;
♦aprecierea duratei tratamentului şi perioadei de contenţie; ♦evaluarea riscurilor;
♦evaluarea prognosticului de reuşită şi de stabilitate a
rezultatelor.
Planul de tratament trebuie propus în funcţie de motivaţia estetică, gradul de cooperare,
consideraţiile ocluzale şi limitarea posibilităţilor ortodontiee (tehnice, terapeutice). în fiecare
perioadă a morfogenezei arcadei se poate realiza o etapă a tratamentului ortodontic în funcţie
de:
♦ vârsta dentară;
♦ stadiul creşterii, se ţine cont în perioada tratamentului pentru a profita de maximum
de creştere prepuberală sau pentru a evita această perioadă foarte activă.
♦ gravitatea anomaliei, cu cât severitatea anomaliei este mai mare cu atât va fi mai
dificil de corectat în dentaţia permanentă. A lăsa o anomalie importantă din dentiţia mixtă să
se instaleze în dentaţia permanentă înseamnă creşterea riscului apariţiei unor probleme mai
complexe.
243
A. V.FRATU'-
Ortodontie:clisanostic-clinică-tratsmsnt
♦factorul uman, evaluarea personalităţii subiectului (copilului) şi posibilităţile de
cooperare. Vârsta între 8-18 ani este o perioadă psihologică favorabilă, copilul este receptiv şi
cooperant.
3.5. Etapele de tratament
în funcţie de vârsta dentară,, sunt posibile mai multe soluţii de tratament. Ele vor cuprinde
două sau trei etape discontinue'sau succesive în timp sau o singură etapă tardivă:
Tratamentul In trei etape: tratamentul foarte precoce (dentiţia temporară), tratamentul
precoce (dentiţia mixtă), supraveghere, tratamentul tardiv (dentaţia permanentă);
Tratamentul In două. etape discontinue: tratamentul precoce (dentiţia mixtă),
supraveghere, tratament tardiv (dentaţie permanentă);
Tratamentul în două etape succesive: tratament precoce (la sfârşitul dentiţiei mixte),
urmat de un tratament tardiv (dentaţia permanentă).
Tratamentul într-o singură etapă, tratamentul tardiv (dentaţia permanentă la tineri şi
adulţi).
4.Âbordârea brtodontică a anomaliilor dento-maxilare
După realizarea unui diagnostic minuţios şi stabilirea problemelor prioritare aîe
pacientului, procesul de planificare a tratamentului parcurge următoarele etape:
♦ selectarea problemelor în ordinea priorităţii lor;
♦ revederea posibilităţilor de tratament;
♦ studierea factorilor ce pot afecta rezultatul;
♦ alegerea metodelor terapeutice.
4.1.Factorii implicaţi în alegerea finală a metodei terapeutice sunt:
❖ interacţiunea dintre soluţiile posibile pentru rezolvarea problemelor variate ale
pacientului;
❖ compromisul - în cazul pacienţilor cu probleme multiple este foarte dificilă
rezolvarea tuturor acestor probleme. De aceea se impune alegerea atentă-a priorităţilor de pe
lista de probleme în aşa fel încât scopurile majore ale tratamentului să fie atinse:
^ocluzia statică şi funcţională;
^estetica facială;
^stabilitatea-rezultatului-
❖analiza beneficiu-risc: în selectarea planului de tratament se analizează dificultăţile
tratamentului, comparativ cu rezultatul final al acestuia. •
Alegerea terapiei înseamnă specificarea metodei de tratament în cadrul planului de
tratament, care trebuie să aibă în vedere avantajele şi dezavantajele relative ale diferitelor
posibilităţi terapeutice.
244
A.V.FRATU
Ortodoniis:disanostic-clinică-tratament
4.2.Planificarea tratamentului în dentiţia temporară
în examinarea unei anomalii se adoptă normele impuse de Ackerman şi Proffit:
♦ problemele de aliniere (spaţierea dinţilor este normală şi este necesară pentru alinierea
corectă a incisivilor permanenţi);
 ♦ poziţia incisivilor: protruzia sau retruzia lor;
♦ discrepanţele verticale;
♦ discrepanţele antero-posterioare prin aprecierea planul pcst-
lacteal.
4.3.Planificarea tratamentului în dentiţia mixtă
în cadrul problemelor medii de anomalie, tratamentul este indicat şi necesar. El cuprinde:
Elipsa de spaţiu - menţinerea de spaţiu;
^pierderea de spaţiu (> 3mm) - recâştigarea spaţiului; Spaţiul pierdut poate fi câştigat prin
repoziţionarea dinţilor înclinaţi şi aplicarea unui menţinător de spaţiu.
^înghesuirea dentară moderată — în funcţie de mărimea discrepanţei spaţiale şi a gradului
de înghesuire a incisivilor, există două posibilităţi:
♦ reducerea numerică a dinţilor temporari;
♦ expansiunea arcadei prin deplasarea distală a molarilor 1
permanenţi şi vestibularizarea incisivilor;
^corectarea malpoziţiilor incisivilor: vestibulo, oro- poziţie, rotaţie;
- ^corectarea ocluziilor adânci - în acoperiş;
- acoperite (în capac de cutiej;
^diastema interiricisivă superioară;
^ocluziile inverse frontale - se recomandă tratamentul ortodontic
clasic;
^supravegherea erupţiei dentare. '
Problemele severe de anomalii dento-maxilare în această perioadă se împart în:
❖discrepanţe maxilare scheletale, situaţie în care' se recomandă tehnici (tratamente)
ortodontice ■ de modificare' a creşterii, dacă există această posibilitate, mai ales în perioada
prepubertară;
❖discrepanţe dento-faciaie legate de protruzia incisivilor, situaţie în care se recomandă
tratament ortodontic asociat metodei de extracţie a premolarilor 1;
❖discrepanţe spaţiale: discrepanţele de spaţiu până la 4 mm pot fi rezolvate fără extracţie
dentară cu excepţia molarului 3, iar cele mai mari de 5 mm până la 10 mm necesită extracţia
premolarilor.
245
■A V r RAW:
Ortodontie:diaanostic-dinică-tratâment
4.4.TfätamentaI plănifieat örtodorrtic în adolescenţă (dentiţia mixtă tardivă şi permanentă
precoce)
Se vor analiza:-
A. Probleme de aliniere
a) Jnghesuirea dentară şi protruzia dentară necesită evaluarea spaţiului existent
şi'necesar. Ca posibilităţi de tratament sunt:
♦compensarea prin înclinarea incisivilor;
♦reducerea lăţim» anumitor dinţi prin stripping interproximal; ♦extriacţia dentară pentru
compensarea discrepanţei;
♦aplicarea unui aparat ortodontic.
b) probleme transversale
Baza expansiunii maxilare scheletale este lărgirea suturii medio- palatine prin aplicarea
de' forţe puternice asupra suturii, producând modificări scheletale rapide (zile) .’sau lente
(săptămâni). Expansiunea dentară, mai ales.în ocluziile încrucişate .unilaterale se obţine prin
folosirea aparatelor active mobilizabile.
c) probleme antero-posterioare
Tratamentul urmăreşte -modificarea creşterii în perioada prepubertară şi corectarea
malpoziţiilor dentare.
d) probleme verticale
în ocluzia deschisă anterioară, tratamentul se bazează pe stimularea erupţiei dentare .şi
creşterea verticală a arcadelor alveolare, după îndepărtarea obiceiurilor vicioase, prin erupţia
spontană sau tracţiuni ortodontice elastice verticale.,
în ocluziile adânci. se urmăreşte stimularea egresiunii dinţilor permanenţi pentru a realiza
nivelarea planului de ocluzie (curba lui Spee) .şi pentru corectarea supraocluziei incisive.
în incluzii şi în ectopii dentare, în funcţie de situaţia clinică, se recomandă tratamentul
chirurgical-ortodontic.
B.PIanificarea tratamentului la subiecţii cu probleme scheletale
Problema scheletală ortodontică rezultă dintr-o disproporţie între mărimea şi poziţia
maxilarelor, malpoziţia dinţilor pe maxilare bine proportionate. Problemele scheletale sunt
prezente în cele 3 sensuri ale spaţiului.
Tratamentul urmăreşte modificarea creşterii şi este posibil numai la subiecţii care au o
cantitate semnificativă de potenţial de creştere restant. Modificarea creşterii trebuie efectuată
înainte sau în timpul puseului de creştere prepubertar şi înainte de stabilirea ocluziei dentare.
Principii: '
♦tratamentul cu modificarea creşterii schimbă expresia acesteia, dar are efect redus sau
nul asupra tiparului de creştere individual;
246
A. V. FR ATU
Ortodontie:diaanostfc~d(nică'-tratament
♦tratamentul trebuie-să continue 'până după ..adolescenţă, când creşterea este esenţial
completă; ■ - • • - •
♦tratamentul este necesar numai pentru subiecţii care.au probleme de creştere, ce conduc
la discrepanţe scheletale între maxilare.
în cadrul tratamentului cu aparate funcţioriaie se pot utiîiza forţele extra-orale, în timpul
şi după terminarea tratamentului ortodontic, pentru prevenirea recidivei.
Tratamentul urmăreşte modificarea expresiei creşterii, schimbarea direcţiei şi într-o mai
mică măsură mărimea creşterii, precum şi timpul în care se produce această creştere!
Stimularea poate fi definită ca fiind atingerea unei dimensiuni finale mai mari decât fără
tratament, sau existenţa unei creşteri suplimentare în timpul unei perioade date de timp.
în anomaliile de clasa a 11-a cauzate de o creştere deficitară a mandibulei sau o creştere
excesivă a. maxilarului, alegerea şi folosirea aparatelor funcţionale -' activatoarele — asigură
creşterea dimensională a mandibulei, deplasarea anterioară a incisivilor permanenţi, inferiori
şi corectarea rapoartelor de ocluzie.
în cazul unui exces maxilar, aplicarea aparatelor ortodontice în combinaţie cu forţele
extraorale, asigură deplasarea'ortodontică a dinţilor şi modificările scheletale. ' ’
în deficienţele verficafe - orizontate a le maxilarului se realizează o expansiune
transversală a maxilarului rapidă sau lentă, iar deplasarea ortodontică a dinţilor continuă după
ce expansiunea s-a încheiat.
Deplasarea ortodontică - a dinţilor permite segmentelor osoase să se repoziţioneze între
ele, în timp ce dinţii sunt menţinuţi în poziţii stabile.
Expansiunea dentară se adaugă expansiunii scheletale, tratament ce este indicat:
♦pacienţilor cu ocluzie încrucişată totală cuspidiană cu componentă scheletală;
♦ pacienţilor cu un oarecare grad de înghesuire dentară şi componentă scheletală
iniţială.
în prognaţiile mandibulare (anomalii clasa a lll-a), .creşterea la nivelul condilului
mandibular este un răspuns ia translaţia mandibulei prin creşterea ţesuturilor înconjurătoare. -
Ocluzia construită pentru aparatele funcţionale din clasa a lll-a se bazează pe deschiderea
mandibulei, creându-se un spaţiu suplimentar în care se ghidează erupţia dinţilor. Aplicarea
forţelor extra-orale prin intermediul bărbiţei - capelină se' poate realiza pe două direcţii:
♦aplicarea forţei pe direCţia condilulului mandibular cu-intenţia de a împiedica creşterea
mandibulei;
♦ aplicarea forţei pe direcţia unei linii ce trece pe sub condilul mandibular, astfel
mentonul se roteşte postero-inferior şi în felul acesta se
247
A V FRAŢII____________________Ortodontie:disanostic-clinică-tratsment
produce o erupţie exagerată a dinţilor mandibulei, o creştere a înălţimii faciale-inferioare şi o
descreştere a proeminenţei mentonului.
Se recomandă:
♦ la pacienţii cu probleme scheletale mici şi posibilitatea de a realiza rapoarte cap la
cap;
♦înălţime facială inferioară redusă;
♦incisivii inferiori aşezaţi în poziţie normală sau înclinaţi vestibular.
C.Camuflajul ortodontic al discrepanţelor scheletale
în cadrul acestei metode, ortodontul trebuie să-şi accepte limitele în corectarea relaţiei
scheletale. şi să se concentreze asupra ocluziei dentare. Corectarea. se obţine prin aplicarea
extracţiei dentare, iar deplasările ortodontice se realizează cu ajutorul aparatelor ortodontice
active fixe. Extracţia dentară asigură spaţiu! pentru deplasarea dentară numai în sensul
antero-posterior.
Se recomandă în .următoarele cazuri:
♦ relaţie scheletală de clasa a ll-a uşoară sau moderată;
♦ alinierea dinţilor acceptabilă;
- ♦proporţii faciale bune.
Tratamentul de camuflaj trebuie evitat în anomaliile de clasa a ll-a, şi a lli-a forme severe,
discrepanţele scheletale verticale, în înghesuirile dentare severe cu protruzia incisivilor şi la
pacienţii cu potenţial de creştere restant crescut.
D.Estimarea răspunsului la tratament
O imăgine clară a obiectivelor de tratament combină modificările ' care s-ar produce prin
creşterea normală în absenţa tratamentului cu 1 modificările în'relaţiile maxilarelor şi poziţia
dinţilor care se aşteaptă să fie obţinute în urma tratamentului. în acest sens, este necesară
realizarea unui V.T.O (obiectiv de tratament vizualizat).
Pentru reducea gradului de incertitudine, în planificarea tratamentului se utilizează
răspunsul iniţial la tratament (diagnosticul terapeutic) până la stabilirea finală a unui plan de
tratament. 'Se recomandă un tratament conservator pentru 6-9 luni şi dacă rezultatul este
pozitiv, acesta va fi continuat, iar succesul pe termen lung se va îmbunătăţi în mod evident.
Dacă răspunsul este slab, se'asociază metoda camuflajului prin extracţii dentare şi
aplicarea aparatelor ortodontice fixe.
Vom supraveghea răspunsul pacientului la tratament, în scopul realizării adaptărilor
recomandate la planul iniţial de tratament, pentru a putea influenţa modificările neaşteptate
de răspuns.
-248
A.V.FRATU
Ortodontie:disanostic-clinică-tratament
4.5.Tratamentul chirurgical
Rezultatele obţinute prin corecţie chirurgicală necesită o coordonare atentă a fazelor
ortodontice şi chirurgicale.
Caracteristicile pacientului tratat chirurgical:
^discrepanţă scheletală severă sau o problemă, dento-alveolară de o gravitate crescută;
 ^pacient adult Ia care creşterea este minimă, absentă sau prezintă o anomalie extrem de
severă sau progresivă;
^starea generală bună.
In discrepanţele scheletale se produce o compensaţie dentară. în prognaţia mandibulară
anatomică, dinţii frontali inferiori au tendinţa de a se lingualiza, în timp ce dinţii frontali
superiori se vor vestibulariza pentru a reduce decalajul în sens sagital între cele două arcade.
Dacă maxilarele sunt repoziţionate chirurgical, această compensare dentară este
eliminată.
După completarea listei problemelor ortodontice (faza de diagnostic) şi conceperea
planului de tratament, se încep etapele obiective ale planului de tratament.
Evaluarea diagnostică completă, înseamnă că toate problemele au fost identificate şi
caracterizate în această etapă, fără a omite ceva semnificativ.
PROFILAXIA ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE
Anomaliile dento-maxilare sunt considerate tulburări în creşterea şi dezvoltarea aparatului
dento-maxilar, sub acţiunea diverşilor factori etiologici (regionali, locali şi funcţionali).
Aceştia determină tulburări funcţionale, care produc modificări anatomice şi apariţia
manifestărilor clinice ale anomaliei.
De aceea, ■ profilaxia anomaliilor dento-maxilare implică un ansamblu de măsuri de
depistare şi înlăturare a factorilor cauzali şi condiţionali, ce ar putea determina apariţia
acestor modificări. în felul acesta oferim organismului tânăr în plină dezvoltare condiţii
optime pentru o dezvoltare somatică cât mai armonioasă şi mai ales, pentru stabilirea unor
relaţii şi rapoarte normale anatomo-funcţionale între diversele elemente ale aparatului dento-
maxilar.
Este necesară aplicarea măsurilor de profilaxie cât mai de timpuriu, încă din perioada de
graviditate, atunci când se formează, se diferenţiază şi se .dezvoltă aparatul dento-maxilar la
făt.
249
A.V.FRATU'
Ortodontie:diaanostic-clinică-irat ament
1.Profilaxia prenatală se adresează femeii gravide, pentru a se crea condiţii optime de
dezvoltare normală fătului. în acest scop se recomandă:
<$>o alimentaţie complexă, raţională în care să ■ predomine alimentele lacto-vegetariene
bogate în vitamine şi săruri minerale;
❖un echilibru neuro-endocrin cu înlăturarea tuturor cauzelor care ar putea afecta
dezvoltarea normală a fătului (boli distrofiante, boli infectocontagioase, cronice, intoxicaţii);
❖o naştere normală, eutocică, cu evitarea pe cât posibil a traumatismului facial
determinat de aplicarea forcepsului.
Legat de frecvenţa anomaliilor în bolile ereditare şi transmiterea unor caractere ereditare
heterozigoţilor, precum şi în legătură cu purtătorii de anomalii cromosomiale, sfatul genetic
este extrem de important.
Pe baza cunoştinţelor acumulate de medicină în domeniul eredităţii s-au înfiinţat centre
medicale care oferă sfat genetic şi care oferă consultaţii înainte şi după căsătorie, pot da
sfaturi mamei în perioada de graviditate în legătură cu o serie de factori incriminaţi în apariţia
aberaţiilor cromosomiale.
2.Profilaxia postnatală se adresează sugarului, preşcolarului şi copilului şcolar, se face
diferenţiat în funcţie de vârstă şi de factorii care, în diverse perioade, pot acţiona asupra
aparatului dento-maxilar. Se urmăreşte realizarea unei stări de normalitate, în care să existe o
concordanţă deplină m'orfo-funcţională între elementele componente ale aparatului dento-
maxilar, aceasta fiind rezultatul unui proces de modelare continuă în legătură directă cu
dezvoltarea generală somatică.
 Se are în vedere combaterea factorilor generali, locali sau funcţionali, care prin prezenţa
lor pot crea condiţii favorabile pentru manifestarea clinică a anomaliei.
2.1. Alimentaţia naturală a sugaruiui - suptul la sânul mamei are un rol deosebit în
evoluţia normală a aparatului dento-maxilar, asigură stabilitatea unui echilibru al musculaturii
faciale, o tonifiere a acesteia, propulsia mandibulei necesară dezvoltării sale.
Laptele matern asigură în condiţii optime principii alimentare uşor de asimilat şi în
proporţii corespunzătoare, săruri minerale şi vitamine în cantităţi suficiente.
în timpul suptului se realizează un raport cap la cap al crestelor alveolare în regiunea
frontală, premiză pentru stabilirea unui raport de acoperire normal al incisivilor.
250
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-tratamert
Dacă alimentaţia se ..face artificial cu .ajutorul biberonului, se produce un dezechilibru
muscular labio-genio-lincjual cu .repercusiuni asupra dezvoltării direcţionale a arcadelor
alveolare.
De aceea hrănirea cu biberonul trebuie să se ..adapteze în aşa fel încât să se apropie sub -
aspect funcţional de alimentaţia naturală. în aceste condiţii suptul natural este suficient până
ia 8 săptămâni.
Majoritatea autorilor recomandă tetinele Nuk, care imită, din. punct de vedere anatomic şi
funcţional, la suprafaţa lor superioară palatul şi la cea inferioară partea linguală a mandibulei.
Grasser aplică la biberonul său o parte sub formă de mamelon, din cauciuc plin, moale,
pentru a-i da o mai mare rezistenţă contra comprimării.(Fig.11.2.)
Se poate utiliza dispozitivul Davis şi Dunn care foloseşte o pelotă metalică, ce se sprijină
pe buza superioară în timpul alimentaţiei. Pelota poate fi îndepărtată sau apropiată de buză
printr-o tijă fixată de un inel pe sticlă, astfel încât copilul trebuie să deplaseze mandibula
pentru a fixa biberonul, (fig.11.3) ___ .
2.2.Terapia medicală generală se adresează sugarului în plină dezvoltare, urmărind
păstrarea sau mărirea rezistenţei organismului. Se vor combate acele boli care îşi pot lăsa
amprenta asupra dezvoltării ulterioare a aparatului dento-maxilar.
în colaborare cu medicul pediatru vor combate bolile carenţiale (rahitismul prin
administrarea de vitamina D3), bolile digestive (dispepsiile), infecto-contagioase, virotice,
bolile cronice.
Stomatologul are datoria să colaboreze cu medicul endocrinolog în tratamentul unor
disendocrinii ce se pot însoţi de tulburări generale ale creşterii (hiper sau hipopituitarism,
hipotiroidie, pubertate precoce).
Medicaţia diversă suplineşte deficienţele de alimentaţie şi sinteză ale organismului în
dezechilibru. Se pot administra vitamine, săruri minerale, tonice generale.

(
Fig.11.2. Tipuri detetine
Fig.11.3. Dispozitivul Davis-Dunn
251
A.V.FRATU.
Ortodont!e:diaanostic-cIinică-tratament
Se introduce în alimentaţia copilului preparate de calciu şi fosfor, care-stimulează
cafcificarea şi creşterea oaselor. Vor fi administrate de trei ori săptămânal, o perioadă de trei
săptămâni urmată de .o pauză de 6 săptămâni.
Dezvoltarea armonioasă, a maxilarelor, respectiv a arcadelor alveolo-dentare este
rezultatul acţiunii combinate a factorului constituţional şi a factorului funcţional.
2.3. Desfăşurarea funcţiilor
în timpul activităţilor cât şi în starea de repaus, realizarea unui echilibru între musculatura
exo- şi endoorală este un lucru esenţial. Prezenţa unor dezechilibre, a unor presiuni anormale
poate să determine compresiuni la nivelul arcadelor cu tulburări de creştere direcţională a
acestora, însoţite de modificări de poziţie a dinţilor.
Respiraţia, masticaţia, deglutiţia, fonaţia şi'mimica au contribuit şi contribuie continuu la
modelarea aparatului dento-maxilar prin mişcările ritmice ale mandibulei sub acţiunea
muşchilor.
Toate aceste ' funcţii stimulează dezvoltarea muşchilor, a maxilarelor, modelează forma
.lor pentru, adaptarea la mediul extern. Se produc simultan o serie de forţe de presiune,
tracţiune cu răsunet asupra restructurării arhitecturii craniului visceral.
Pot să apară însă o serie de tulburări funcţionale caracterizate prin: modificarea tonuşufui
muscular în stare de repaus (hipotonie a musculaturii orbicularului),' modificări ale
contracţiilor ritmice ale diverselor chingi musculare care duc Ia dezechilibru pe arcade şi
dinţi.
Aceste tulburări funcţionale pot apare în cadrul disfuncţiiior sau datorită obiceiurilor
vicioase. în asemenea situaţii vom aplica o terapie funcţională a cărei acţiune se bazează pe
stimularea forţelor musculare şi pe suprimarea cauzelor care împiedică vindecarea. Această
metodă caută să modeleze morfologia aparatului dento-maxiiar pe baza unor exerciţii
funcţionale.
în terapia funcţională sunt trei posibilităţi-importante de acţiune:
♦ antrenamentul muscular sau mioterapie;
♦ reeducarea funcţională;
♦ combaterea obiceiurilor vicioase.
A. Antrenamentul muscular urmăreşte creşterea funcţiei musculare statice şi:-
dinamice prin hipertrofia miofibrilelor şi prin automatizarea mişcărilor. Mioterapia se
bazează pe legea lui Wolf „dacă apar condiţii statice noi ; din cauza' forţelor orientate altfel,
atunci osul, prin restructurarea:-elementelor sale, se poate adapta complet acestor necesităţi
noi”.
Muşchiul poate să-şi modifice -.lungimea fără a-şi schimba sau modifica tonusul —
contracţie izometrică.
252
A. V.FRATU
Ortodontie'diaanostic-clinică-tratament
în orice efort, ia început contracţia este-:izotonă, apoi devine izometrică. Astfel, prin
creşterea tonusului se permite efectuarea unui lucru mecanic mai mare.
Creşterea tonusului în muşchiul care acţionează energic în timpul unei contracţii
izometrice, provoacă pe cale reflexă creşterea tonusului în muşchii antagonişti. Prin contracţii
repetate în timpul lucrului mecanic are loc o creştere a masei musculare, a eficacităţii
muşchilor, o creştere a rezistenţei la oboseală.(fenomenul Treming).
Succesul terapeutic se bazează pe transformările pe care le suferă osul sub influenţa
forţelor musculare. Pentru ca mioterapia să aibă succes, trebuie satisfăcute două condiţii: o
bună contracţie musculară, colaborarea efectivă cu pacientul. După Herbert Izard, calităţile
unei contracţii musculare sunt:
 ♦să se facă cu amplitudine maximă;
♦ intensitatea' contracţiilor să fie în raport cu rolul fiziologic ai muşchiului sau al
grupului de’muşchi;
♦contracţia să se facă lent ia început şi apoi din ce în ce mai accentuată, să fie urmată de
un repaus de aceeaşi durată;
♦exerciţiul se execută până la apariţia senzaţiei de uşoară oboseală.
Poziţiile limită ale mişcărilor trebuie menţinute aproximativ 10 sec. urmate de o pauză de
10 sec, se repetă de 10 ori pe repriză şi se execută de trei ori pe zi, urmate de o mioterapie
generală sub forma exerciţiilor fizice.
Exerciţiile au caracter divers şi se adresează grupelor de muşchi ridicători, coborâtori,
propulsori, orbicularul buzelor.
Prin miogimnastică se influenţează în primul rând- poziţiile mandibulei, iar corectarea
acestora poate atrage după sine şi modificări ale poziţiei dinţilor. Cele mai bune rezultate se
obţin în prima perioadă de creştere, după ce s-a atins un oarecare grad de dezvoltare psihică
(după 4 ani). Miogimnastica cupride:
^antrenamentul propulsorilor mandibulei în retrognaţie cu ocluzia distalizată;
^antrenamentul ridicătorilor mandibulei în hipotonie musculară generalizată;
^antrenamentul pterigoidienilor externi unilateral;
^antrenamentul orbiculamlui buzelor în inocluzia labială prin hipotonie;
^antrenamentul orbicularuiui buzelor în buza scurtată;' ^antrenamentul asociat al
muşchilor obrazului şi orbicularuiui în hipotonia labio-jugală;
^antrenamentul muşchilor limbii în deglutiţia infantilă. .
253
A.V.FRATU'
Ortodontie:diaanostic-clinica-trâtament
Muşchii brbicdlari' ai buzelor, buccinatorul şi muşchii limbii influenţează dezvoltarea
arcadei alveolare superioare şi inferioare. Braschî a arătat că dezvoltarea maxilarului superior
se face ■ sub influenţa respiraţiei, iar dezvoltarea mandibulei sub influenţa muşchilor
masticatori.
Pot să apară dezechilibre musculare determinate de tulburări ale funcţiilor normale ale
aparatului dento-maxilar şi anume: respiraţia orală, deglutiţia infantilă, tulburări de fonaţie,
masticaţie leneşă. Se creează un dezechilibru de tonus între musculatura endo şi exoorală cu
repercusiuni asupra dezvoltării ulterioare direcţionale a arcadelor alveolo-dentare.
B. Reeducarea funcţională este o metodă preconizată de Chauhepe şi Netter şi se
bazează pe stingerea vechilor reflexe ce produceau dezechilibre funcţionale şi formarea de
noi reflexe, care să asigure un echilibru de presiune pe arcade şi dinţi în timpul contracţiei
muşchilor.
❖reeducarea respiraţiei - respiraţia nazală asigură dezvoltarea în sens transversal a
maxilarului superior, o dezvoltare corespunzătoare a sinusurilor maxilare şi aportul de oxigen
necesar organismului.
Reeducarea funcţională în respiraţia orală urmăreşte realizarea unui echilibru labio-
lingual care să asigure o dezvoltare armonioasă a arcadelor alveolare cu aşezarea ordonată a
dinţilor. Se realizează prin exerciţii de respiraţie, urmărindu-se succesiunea mişcărilor de
dilatare a narinelor, închiderea fantei labiale şi propulsia mandibulei.
Descrierea exerciţiului de respiraţie nazală: copilul se ridică pe vârful picioarelor,
îndepărtează braţele oblic pe lângă corp şi face extensia capului, inspirând profund pe nas.
Pentru expir copilul îşi flectează coapsele pe gambă, ghemuindu-se şi evacuează complet
aerul din pulmon, deschizându-şi gura în acest moment.
Exerciţiile se vor executa în reprize de 5-10 min, de două ori pe zi. Pentru reuşita deplină
se poate asocia scutul (placa) vestibular. Kraus recomandă ca la început să se realizeze câteva
orificii în placă, care apoi se închid treptat.
înainte de începerea reeducării funcţionale este necesară descoperirea şi înlăturarea
cauzelor care împiedică trecerea aerului prin căile respiratorii superioare. Se indică
colaborarea cu medicul ORL-ist pentru aplicarea unui tratament corespunzător.
<§> reeducarea degluiiţieî infantile
Deglutiţia infantilă este caracteristică perioadei de sugar. Păstrarea ei peste limita de
vârstă de 3 ani poate să aibă repercusiuni defavorabile asupra creşterii direcţionale a
arcadelor alveolare şi'a poziţiei dinţilor. Poate să determine proalveolie cu prodenţie sau
ocluzie deschisă în funcţie de poziţia limbii în actul de deglutiţie.
254
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-tratament
De aceea, trebuie să obişnOîm copilul cu p.deglutiţie de.ţjp adult, în care limba se
proiectează în treimea anterioara a.bolţii palatine,,asigurând stimularea centrelor
osteogenetice de la nivelul suturii intermaxilare pentru o dezvoltare în lăţime. .. .
Aceste exerciţii se fac zilnic .şi pot fi . asociate cu aparate ortodontice: scutul retroincizal
sub forma unui grilaj de sârmă aşezat, pe o placă palatină ce împiedică propulsia limbii în
timpul deglutiţiei. ....
Pe placa palatină se poate modela o bilă din acrilat care dirijează vârful limbii spre bolta
palatină în timpul deglutiţiei. (bobita Walkoff)..
<$>reeducarea masticaţiei leneşe - Masticaţia prezintă o importanţă deosebită pentru
dezvoltarea.oaselor maxilare, stabilirea rapoartelor între arcade, armonia dentară, autocurăţire
şi formarea stereotipului, de masticaţie.
Copiii vor fi obişnuiţi să mestece bine alimentele, acestea vor avea o consistenţă adecvată
care să solicite un efort masticator şi vom pretinde efectuarea tuturor mişcărilor, în special de
lateralitate.
Reeducarea masticaţiei se referă la .succesiunea şi ritmul mişcărilor mandibulei în timpul
masticaţiei.;. .. .
❖reeducarea fonaţiei .defectuoase Fonaţia : .normală se
caracterizează prin mişcări coordonate .ale vârfului limbii, pe arcadele alveolo-dentare şi
mişcările diferenţiate ale muşchilor buzelor, faringelui şi laringelui. ,
•.............v.
Se cunosc situaţii clinice în care tulburările de fonaţie, dislalia (imposibilitatea de a
pronunţa anumite ■ foneme)-, sau paradislalia (pronunţarea unor foneme în locul altor
foneme).-produc un dezechilibru al grupelor musculare antagoniste cu repercusiuni
defavorabile asupra creşterii direcţionale a arcadelor alveolare, asupra poziţiei dinţilor,
ducând ia apariţia unor anomalii dento-maxilare incipiente. . .
Pentru reeducarea tulburărilor de fonaţie este necesară colaborarea cu un specialist
logoped, în special în dislaliile funcţionale, unde este evidentă lipsa de coordonare a
muşchilor buzelor, obrajilor şi limbii.
Dislaliile funcţionale linguale trebuie corectate prin exerciţii de vorbire, ce constau în
citirea unor texte în care predomină fonemele linguale I, r, vocalele i, e, a, o şi consoanele c,
j. Dislaliile dentale d, t, frecvent întâlnite în proalvsolii, -retroalveolii şi -ocluzii deschise se
pot corecta prin citirea unor texte bogate în foneme dentale.
Dislaliile labiaie b, p, sau n, im sunt legate de obicei de defecte labiale sau velopalatine şi
beneficiază mult de reeducare fonetică.
Rinolalia se corectează numai după -un tratament complet chirurgical - ortodontic -
fonetic (despicături LMP operate).
255
A.V.FRATU
Ortodontie:diaano$tic-clinică~tratament
C. Combaterea obiceiurilor vicioase - Obiceiurile vicioase pot să apară imediat după
naştere şi se extind în perioada copilăriei, determinând prin prezenţa lor uri dezechilibru
muscular, cu tulburări în creşterea direcţională a oaselor în sensul tracţiunilor şi presiunilor
exercitate. Tulburările provocate de aceste obiceiuri vicioase depind de starea generală a
copilului, de reactivitatea-organismului, natura, intensitatea şi durata practicării-obiceiurilor.
Se împart în două grupe:
❖ obiceiuri vicioase propriu zise:
■ ' ^sugerea degetelor, labio-jugală, a diferitelor obiecte; ^interpoziţia părţilor moi, a
diverselor obiecte;
^roaderea unghiilor, a părţi moi;
^obiceiuri posturale vicioase: extensia capului, flexia capului, bărbia în pumn, hemifaţa în
podul palmei.
❖obiceiuri vicioase prin disfuncţie:
^respiraţie orală; odeglutiţie infantilă, .
^bruxismul.
Combaterea obiceiurilor de sugere a degetelor, a buzei superioare, inferioare sau a
obiectelor urmăreşte decondiţionarea reflexului vicios prin diverse procedee în funcţie de
vârsta copilului:
❖decondiţionare fiziologică- la sugar folosirea tetinei zece minute după alimentarea la
sân;
❖decondiţionarea psihică — metoda convingerii;
❖decondiţionarea chimică - prin utilizarea de substanţe chimice iritante, cu gust rău sau
‘mirosi neplăcut (chinină sau tinctură de iod);
❖decondiţionarea mecanică — se folosesc diferite dispozitive care fac imposibilă
practicarea obiceiurilor sau alterează „plăcerea" prin aplicarea lor (atelă de carton sau mase
plastice dispuse la nivelul cotului, mănuşi fără degete, mănuşi cu digitaţie specială din
cauciuc moale, aparatele Swinehart, Boianov, Finn), gutiera cu ţepi, placa vestibulară.
(Fig.11.4.a-g)

a)-aplicarea cotîerei b) mănuşi oarbe cu nasturi c) mănuşi cu digitaţii

A. V.FRATU
Ortodontip.-.diaanostic-cliriică-tratament

d) dispozitiv fixat pe deget care permite aerului să pătrundă în cavitatea orală în timpul
sugerii degetului, împiedicând crearea vidului relativ al cavităţii orale şi dispariţia senzaţiei
de plăcere. ■■•
g) scutul vestibuiar Reichenbach Fig.11.4.a-g Diverse metode de combatere a obiceiului
vicios de sugere
Gutiera ocluzală cu ţepi este confecţionată din acrilat, în laborator sau în cabinet. Pe
marginea incizală a gutierei care acoperă grupul frontal inferior sunt fixate 5-6 sârmuliţe de
viplă 0,6 mm. înălţimea sârmuliţelor va fi condiţionată de înălţimea spaţiului de inocluzie,
reducându-se din ele până ce copilul poate să închidă gura. Gutiera se cimentează pe dinţi.
257
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostîc-clinică-tratament
Pentru decondiţionarea obiceiului de sugere a buzei inferioare sau interpunerii ei între
cele două arcade, Kraus recomandă scutul vestibular parţial. Acest aparat umple vestibulul în
zona mandibulei şi ajunge până la marginea incizală a frontalilor inferiori, fără să atingă
suprafaţa paiatinală a celor superiori. Scutul vestibular parţial nu trebuie să apese dinţii, iar
pentru, confecţionarea sa este nevoie de rapoarte normale între arcadele dentare.
Pentru combaterea obiceiului de interpoziţie sau de muşcare a obrajilor, Held recomandă
folosirea unei plăci jugaîe interne aşezată între obraz şi arcada dentară.’ Dispozitivul trebuie
aplicat cu prudenţă şi necesită dispozitiv de fixare.
Combaterea interpoziţiei limbii în stare de repaus sau deglutiţie se poate face:
♦ prin reeducare funcţională;
♦ cu aparat ortodontic (placă palatină cu scut lingual, placă vestibulară cu scut lingual).
Combaterea obiceiului -de muşcare a buzelor, de roadere a unghiilor sau a unui obiect,
maî ales în perioada de erupţie a dinţilor definitivi, se face prin metode variate: convingerea,
utilizarea plăcii vestibulare, înălţarea ocluziei cu ajutorul gutierelor dispuse pe dinţii laterali.
Combaterea atitudinilor vicioase în timpul somnului, dormitul cu capul în hiperflexie sau
hiperexetensie se face prin ajustarea numărului de perne pe care doarme copilul.
2.4. Asigurarea integrităţii arcadelor aiveolo-dentare
în perioada 4-6 ani apar tremele şi diastemele, se produce abraziunea fiziologică a
cuspizilor dinţilor temporari, pregătind terenul pentru cea de-a doua mezializare a
mandibulei. Desfăşurarea mişcărilor mandibulare complexe constituie un stimul deosebit de
eficient pentru dezvoltarea maxilarelor.
Lipsa diastemei fiziologice nu trebuie interpretată ca un fenomen patologic, deoarece
spaţiul necesar dinţilor permanenţi se poate forma în momentul erupţiei sau după erupţie,
printr-o creştere ulterioară a maxilarului.
Abraziunea fiziologică a dinţilor temporari în timpul activităţii masticatorii asigură
libertatea mişcărilor mandibulei în toate sensurile, în mod specia! permite realizarea celei de
a doua mezializări a mandibulei.
Persistenţa cuspizilor împiedică deplasarea mezială a mandibulei şi frânează dezvoltarea
ei în sens sagital (retrognaţie mandibulară funcţională). Copilul poate să facă o mişcare de
propulsie exagerată datorită laxităţii ATM (prognaţie mandibulară funcţională).
258
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-ctmică-tr;atament
Aceste , două poziţii ale mandibulei .influenţează aparatul dento- maxilar în plină
dezvoltare, modificând ocluzia articulaţiei temporo- mandibulare, structura .şi.forma o.aselor,
precum şi musculatura facială.
Măsuri de profilaxie:
♦regim alimentar de consistenţă dură;
♦masticaţie eficientă prin utilizarea dinţilor şi a muşchilor; ♦şlefuirea eşalonată în mai multe
şedinţe a cuspizilor; ♦înălţarea grupului lateral prin gutiere de acrilat, când avem
asociată o supraacoperire frontală.
Este deosebit de important ca această corectare morfologică să fie urmată de o corectare
funcţională, în acest fel se creează condiţii
■ favorabile pentru autoreglare.
Integritatea dentiţiei temporare poate fi alterată prin procese carioase şi prin exfolierea
precoce a dinţilor sau extracţia lor prematură, adică înainte de perioada normală de înlocuire.
Dacă caria este localizată pe feţele proximale ale dinţilor din zona de sprijin se
micşorează diametrul mezio-distal.al arcadelor, dentare. Prin distrugerea punctelor de contact
se favorizează • mezializarea dinţilor, cu consecinţe defavorabile asupra erupţiei dinţilor
definitivi din zona: laterală, determinate de erupţia mezială a molarului 1 permanent.
Prin distrugerea feţelor ocluzale ale dinţilor se favorizează extruzia dinţilor antagonişti şi
denivelarea planului ocluzal.
în privinţa tratamentului, este absolut necesară restabilirea morfo- funcţională cât mai
devreme a dinţilor cariaţi din zona.laterală prin obturaţii corecte, coroane de înveliş sau inele
circulare.
Dacă zona de sprijin formată din molarii şi caninii temporari se menţine până la erupţia
celorlalţi dinţi, există garanţia că dinţii permanenţi au suficient loc pentru erupţie.
O atenţie deosebită se acordă păstrării integrităţii' coronare a molarilor 1 permanenţi, prin
măsuri eficiente de igienă orală. Măsurile de profilaxie a cariei dentare vor cuprinde:
♦alimentaţia raţională;
♦igiena orală;
♦ asanarea cavităţii orale;
♦ fluorizarea precoce.
O deosebită atenţie merită şi pierderea frecventă a dinţilor temporari, care reprezintă
13,7% din totalul cazurilor de extracţie prematură la copii. Extracţiile în general sunt mai
frecvente la maxilarul inferior, cu o influenţă asupra dezvoltării dimensionale.
Pierderea prematură a dinţilor temporari are răsunet asupra dezvoltării aparatului dento-
maxilar prin lipsa stimulului funcţional şi prin
259
A. V.FRATU
Ortodontie:diaanosiic~c!inica-trataman{
complicaţiile pe^care.-le .produc. Urmările sunt în funcţie de valoarea :funcţion.ală a
dintelui,extras, vârsta la. care s-a făcut.
Extracţia.prematură a dinţilor temporari din zona de sprijin laterală duce la încetinirea
ritmului de creştere a maxilarului, deplasarea dinţilor vecini breşei, cu înclinarea axelor
dinţilor şi blocarea mişcărilor mandibulare, extruzia dinţilor anatagonişti împreună cu
rebordul alveolar până ce vor întâlni mucoasa rebordului alveolar antagonist.
în situaţiile clinice când extracţia dentară este inevitabilă, pentru evitarea complicaţiilor,
majoritatea autorilor sunt de acord cu aplicarea unor aparate pentru menţinerea spaţiului
(menţinătoarele de spaţiu).
Fiecare caz clinic trebuie individualizat ţinând cont de felul dintelui pierdut, vârsta
pacientului, de stadiul de dezvoltare şi tendinţa de dezvoltare a dentiţiei, de rezultatul
examenului radiografie.
Aparatele profilactice cu rol de menţinere a spaţiului interdentar pot fi construcţii
protetice ■ fixe-sau mobile, fiecare din aceste două tipuri prezentând avantaje şi dezavantaje.
(F1g.11.5.)
! • ; ,'v \ > \ •
wk " Oh ■

Fig.11.5.' Menţinătoare despaţiu: a)mobilizabil; b) fix; c)fix.

Cerinţele unui rnenţinător de spaţiu:
♦ să asigure spaţiuJ necesar pentru erupţia dinţilor permanenţi;
♦să împiedice egresiunea dinţilor antagonişti;
♦să nu împiedice creşterea arcadelor alveolare;
♦să restabilească funcţiile perturbate.
Menţipătoarele de spaţiu fixe sunt confecţionate din metal, iar dinţii care delimitează
ibreşa servesc ca stâlpi pentru ancorare. Ancorarea se poate face cu ajutorul coroanelor sau
inelelor metalice situate pe dintele
260
A. V FRATU
Oriodontiedisanostic-clinică-tratsment
dîstal. La acestea este sudat în extensie mezială un dispozitiv de sârmă cu
rol să stabilizeze în sens mezio-distal spaţiul edentat. (Fig.11.6.)
Fig. 11.6. Menţinătoare de spaţiu fixe
Tipurile sunt variate după autori şi au avantajul că sunt simple, ieftine, nu împiedică
erupţia dinţilor permanenţi şi permit mobilitatea fiziologică a dinţilor în raport cu creşterea
maxilarului.
în tendinţa de a înlătura deficienţele aparatelor fixate uni sau bilateral, llina Marcosian
recomandă construcţii fixate pe dintele .distal şi sprijinite mezial cu ajutorul unui pinten
ocluzal. ..
La menţinătoarele de spaţiu cu fixare rigidă la ambele capete, porţiunea interdentară va fi
formată din două părţi ce pot culisa între ele pe măsură ce se produce creşterea arcadei
alveolare.’' -
Dezavantajele lor sunt că nu permit îndeplinirea funcţiei masticatorii şi favorizează local
dezvoltarea cariei dentare.
Urmărind să înlăture deficienţele semnalate la menţinătoarele de spaţiu fixe, Rehâk şi
Trietsch au utilizat principiul de retenţie al protezelor Kemeriy, folosind ancorarea denţo-
alveolară.
Aceste menţinătoare mobile, au un rol profifactic fără a avea o acţiune nocivă asupra
ţesuturilor învecinate, permit restabilirea funcţiilor masticatorii şi fizionomice, transmit
presiunea masticatorie pe porţiunea rebordului edentat (stimul funcţional de dezvoltare a
arcadelor alveolare), grăbesc rezorbţia osului alveolar şi favorizează erupţia dinţilor
permanenţi, împiedică mişcările masticatorii anormale.
Menţinătoarele de spaţiu mobile nu se extind pe suprafaţa vestibulară a rebordului
alveolar pentru a nu împiedica creşterea în sens transversal şi sagital a arcadelor alveolare şi
sunt lipsite de croşete pentru a se evita influenţa nocivă a acestora asupra dinţilor.
Aceste menţinătoare vor fi readaptate periodic (ia 6 luni) la situaţia
clinică.
3.Dispensarizarea - metodă-de profilaxie a anomaliilor dento-maxilare
Unele manifestări de debut ale anomaliilor pot fi puse în evidenţă încă din perioada
primei copilării, de unde - necesitatea de a asigura copiilor o asistenţă curativo-profflactică
bazată pe principiul dispensarizării.

m **

261
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-c!inică-tratament
Dispensarizarea, ca metodă de profilaxie, reprezintă o formă de asistenţă activă cu
caracter medical şi social. Se începe cu examinarea unei colectivităţi şcolare sau preşcolare' şi
depistarea celor cu afecţiuni stomatolo'gice, apoi au ioc asanarea lor planificată, recontrolarea
periodică a întregii colectivităţi, asanarea noilor depistaţi şi reasanarea celor cu recidive.
Perioada cea mai favorabilă a dispensarizării este vârsta şcolară, începând cu vârsta de 6
ani, când copiii sunt încadraţi în totalitate într-o colectivitate şcolară.
O-serie de autori cer extinderea perioadei de dispensarizare mai devreme, 3-6 ani,
deoarece s-a constatat o accelerare a dezvoltării şi maturizării organismului copilului, care
din punct de vedere stomatologic se traduce printr-o accelerare a erupţiei dinţilor temporari şi
a celor definitivi (Reichenbach).
' Ţinând seama de frecvenţa şi evoluţia anomaliilor în raport cu vârsta, de eficienţa
mijloacelor de prevenire şi curative, de posibilităţile de aplicare, dispensarizarea
stomatologică se va face pe grupe de vârstă:
❖vârsta prenatală - dispensarizarea gravidelor de către reţeaua de obstetrică;
profilaxia:nutriţională:
❖nou-născuţi - dispensarizarea de către neonatolog, profilaxia nutriţională şi-a suptului,"
❖ copiii din primul an de viaţă - dispensarizarea de către medicul de familie —
profilaxia nutriţională (rahitism, tulburări de absorbţie) — profilaxia funcţională (supt,
masticaţie, obiceiuri vicioase);
 <î>copiii între 3-6 ani - dispensarizarea celor din creşe şi grădiniţe de către medicul
stomatolog, profilaxia funcţională (masticaţie, fonaţie, mimică, respiraţie defectuoasă,
obiceiuri vicioase, atitudini nocive), terapia leziunilor dentare şi a unor forme de anomalii
incipiente.
❖ copii între 6-19 ani - dispensarizarea elevilor de către stomatolog
— asistenţă curativo-profilactică complexă (pedoaontică şi ortodontică).
Etapele dispensarizării:
a) Etapa I - depistarea activă, care constă într-o examinare a tuturor copiilor şi
înregistrarea tuturor datelor în fişele personale, pentru stabilirea unui diagnostic complet
morfo-funcţional, etiologic şi evolutiv.
b) Etapa a-ll-a. presupune prevenire şi asanare; se stabilesc măsurile de prevenire a
anomaliilor dento-maxilare, de oprire în evoluţie a celor incipiente şi măsuri de tratare a celor
instalate până la vindecare. Măsurile luate, cu .caracter.individual, sau colectiv, vor fi trecute
în registrul fişier al colectivităţii dispensarizate.
c) Etapa a-lll-a este de control; se examinează din nou întreaga colectivitate, copiii nou
intraţi în colectivitate şi cu această ocazie se
262
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostîc-clinică-tratam.ent
depistează; cazurile noi de anomalii dento-maxiiare, tratamentele nereuşite, recidivele şi
eventualele complicaţii. - : • -
După interpretarea datelor din fişele personale se trag iconcluzii cu privire ia starea
colectivităţii, stabilindu-se măsurile cu caracter individual sau colectiv ce trebuie luate în
vederea.asanării cazurilor noi, reasanarea cazurilor vechi, măsuri generale de prevenire a
instalării de noi anomalii, corespunzătoare noii etape de dezvoltare, a aparatului dento-
maxilar.
La nivelul cabinetului şcolar, medicul stomatolog trebuie să examineze toţi copiii, să
trateze ceea ce îi permite pregătirea tehnică, iar cazurile problemă să fie îndreptate spre
cabinetele de ortodonţie, să ia o serie-de măsuri de profilaxie cu caracter general (măsuri de
igienă orală, gimnastică, educaţie sanitară).
Pentru reuşita deplină a acestor acţiuni, este necesar sprijinul din partea medicului de
familie, a conducerii şcolii, comitetului de părinţi.. El trebuie să trezească interesul părinţilor,
educatorilor, pentru acţiunea de dispensarizare, să-i facă să colaboreze la această acţiune. -
TRATAMENTUL INTERCEPTIV
Termenul de intercepţie a fost introdus de Cheney (1958) şi presupune “surprinderea unor
forme incipiente sau uşoare de anomalii dento-maxiiare prin depistări active şi instituirea
unor măsuri prin care se previne instalarea unei malocluzii adevărate'sau se:reduce
tratamentul ortodontic ia unele măsuri simple.”
Graber consideră că "ortodonţia interceptivă are ca scop eliminarea oricărui factor
patogen existent şi reducerea la minim a consecinţelor nocive ale factorilor etiologici asupra
dentiţ'rei”.
Tratamentul interceptiv cuprinde acele metode şi mijloace terapeutice care se adresează
primelor simptome decelabile clinic. După apariţia modificărilor patologice clinice, factorii
etiologici pot fi depistaţi în multe cazuri şi simpla lor înlăturare este suficientă pentru
redresarea morfo-funcţională.
Intervenţia interceptivă, prin aplicarea unor aparate ortodontice simple, opreşte şi
corectează evoluţia spre o anomalie dento-maxilară gravă şi se implică pe parcursul celor mai
active stadii de creştere a scheletului cranio-facial şi de erupţie dentară.
Controlul ortopedic precoce a! morfologi'ei scheletale este mai uşor în unele cazuri decât
corectarea tardivă' a tulburărilor scheletului cranio- facial.
 Tratamentul interceptiv prezintă şi aspecte profilactice. Rezolvarea terapeutică a
modificărilor patologice incipiente constituie profilaxia unei
263
A VFRATU :
Ortodontie.'diaonostic-ciinică-traiamenţ
malocluzti-'îr> evoluţie: Tratamentul în dentiţia temporară este profilactic pentru dentaţia
permanentă şi contribuie la menţinerea sau restabilirea
funcţiilor normale.
1.Mijloacele tratamentului interceptiv
Micile măsuri ortodontice nu aparţin numai medicului ortodont, ci şi medicilor
stomatologi generalişti. Cele mai importante măsuri sunt:
- ❖ decondiţionarea obiceiurilor vicioase;
❖menţinerea dinţilor temporari în special a molarilor II temporari până la exfolierea. lor
fiziologică;
❖ extracţia - dinţilor temporari, prezenţi pe arcadă peste limita normală (după
efectuarea examenului radiologie);
. •: .❖şlefuiri selective în special asupra, caninilor temporari sau în
cazul.interferenţelor ocluzale; .. .
❖intervenţii asupra părţilor moi (frenectomie, frenotomie, decapuşonarc); -
❖terapia funcţională care se realizează prin miogimnastică: antrenamentul prin exerciţii,
cât şi prin metoda dinamico-funcţională, muscuio-reflexă cu ajutorul activatoarelor.
2. Indicaţiile tratamentului interceptiv
După Moyers, situaţiile care trebuie rezolvate în perioada dentiţiei temporare sunt
♦ ocluziile inverse frontale;
♦ ocluziile încrucişate; ■
♦protruziile dentare superioare;
♦ocluziile deschise frontale;
• ♦ocluziile distalizate;
♦ asimetriile faciale;
- ' ♦pierderea-precoce a dinţilor temporari cu reducerea sau închiderea spaţiului;
♦obiceiurile vicioase care provoacă funcţii anormale.
Cele mai' frecvente motive pentru instituirea unui tratament interceptiv sunt:
♦posibilitatea obţinerii unui rezultat mai bun;
♦.unele forme de tratament se pot realiza doar la vârste mici; ♦tratamentul obiceiurilor
vicioase este mult mai uşor, decât după ani de obişnuinţă;-
♦ există avantaje psihologice, adesea cooperarea fiind mai bună în timpul
tratamentului; •
♦pot fi eliminaţi factorii etiologici, permiţându-se reluarea creşterii normale;
264
A. V. FRATU
Ortodonlierfisanostic-clinicâ-tratament
♦ se poate reduce severitatea tiparului de creştere scheletal, făcând posibilă o
poziţionare mai uşoară şi mai precisă a dinţi-lor la adolescenţă.
Esenţa planificării tratamentului interceptiv este etapizarea.în timp şi depinde de un
diagnostic cât mai precoce. Rediagnosticarea permanentă constituie obiectul evaiuării clinice
pe-durata creşterii, iar scopul tratamentului bifazic şi interceptiv este acela de a defini
ameliorările obţinute şi de a evidenţia ceea ce a rămas de.realizat.
Tratamentul precoce poate fi considerat satisfăcător în următoarele
situaţii:
❖factorii etiologici au fost eliminaţi sau sunt sub control;
 ❖poziţiile dinţilor şi spaţiul necesar sunt satisfăcătoare şi pot fi menţinute până la
sfârşitul dentiţiei mixte;
♦ modificările scheletale prezente iniţial au fost îmbunătăţite şi pot fi controlate până
când dentiţia este completă şi creşterea scheletală diminuă.
Separarea efectelor tratamentului de modificările induse de creştere este o problemă
analitică dificilă. Când tratamentul nu se desfăşoară conform planului stabilit, pot fi abordate
3 posibilităţi de acţiune:
❖identificarea şi realizarea unui plan adecvat;
❖amânarea tratamentului; ;
❖ colaborarea cu alţi specialişti.
2.1.Decondiţionarea obiceiului de sugere a degetului şi tratamentul anomaliilor
consecutive: protruzia superioară, inocluzia sagitaiă şi verticală (ocluzia deschisă) prin
folosirea plăcii (scutului) vestibulare
Aceasta se confecţionează din acrilat şi se aplică în vestibulul cavităţii orale. Pe faţa
labială este prevăzută cu un inel metalic (placa Hotz) sau cu o tetină din cauciuc moale (placa
Rehak), care se exteriorizează prin fanta labială.
Placa Kraus- este modelată la distanţă de faţa vestibulară a arcadelor dentare cu 1-2 mm.
şi vine în contact cu arcadele alveolare numai la nivelul fundurilor de sac vestibulare.
Placa Hotz se confecţionează pe modelele fixate în ocluzie corectată şi se sprijină numai
pe frontalii superiori, care sunt vestibularizaţi şi rămâne ia distanţă de 2-3 mm. de restul
arcadelor alveolo-dentare superioară şi inferioară. Distal se prelungeşte până la nivelul
molarilor II temporari. Placa vestibulară poate să fie prevăzută cu un scut lingual, pentru
corectarea ocluziilor deschise frontale funcţionale.
Modificările care se obţin sunt:
♦ corectarea prodenţiei superioare prin presiunile muşchilor orbiculari, transmise prin
intermediul plăcii vestibulare;
265
A.V.FRATU
Ortodontieidiaanostic-clinică-tratament
♦o lărgire a ;ârca.dei alveoto-dentare prin acţiunea centrifugă a limbii; ■
♦o uşoară mezializare a mandibulei;
♦corectarea respiraţiei orale şi a deglutiţiei infantile;
♦creşterea tonicităţii orbicularilor prîn intermediul exerciţiilor de antrenament muscular.
■
Rezultatele depind de durata purtării aparatului, de conştiinciozitatea şi gradul de
cooperare cu pacientul.
Se pot folosi şi plăcile palatine prevăzute cu arc vestibular, pentru retrudarea frontalilor
superiori vestibularizaţi, planul înclinat retro-incisiv având rolul de a determina o mişcare de
propulsie a mandibulei în cazul ocluziei distalizate.
în cazul unei ocluzii deschise frontale, placa palatină este prevăzută cu un scut lingual
care împiedică pătrunderea limbii între incisivi şi favorizează egresiunea dinţilor.
2.2.0cLuziile inverse frontale în dentiţia temporară şi mixtă
Tratamentul interceptiv- se adresează, ocluziei progene de conducere cuspidiană forţată
cu ocluzie inversă frontală.
Netratată la timp, ea este preluată de dentiţia mixtă şi permanentă, se agravează şi
necesită un tratament complex.
Factorii etiologici incriminaţi sunt:
❖prezenţa caninilor temporari neabrazaţi, ce obligă mandibula la o mişcare de propulsie;
❖poziţia capului în flexie ventrală în timpul somnului;
❖factorul ereditar constituţional caracterizat printr-un plus de creştere a mandibulei faţă
de maxilar, prezenţa ticului de propulsie a mandibulei cu trecerea incisivilor inferiori înaintea
celor superiori. Se constată o ocluzie mezializată'cu ocluzie inversă frontală şi posibilitatea de
retropulsie a mandibulei.
Tratamentul interceptiv se adresează stadiului iniţial al disarmoniei, pentru obţinerea unui
raport normal până la erupţia incisivilor permanenţi şi realizarea ocluziei psalidodonte cu
supraacoperire suficientă.
Ca metode de tratament se indică:
❖ înlăturarea pantelor cuspidiene prin şlefuire la nivelui frontalilor şi caninilor
temporari neabrazaţi. Se aplică şi o tracţiune occipito-mentonieră formată din capelină şi
bărbiţă, care împiedică ticul de propulsie al mandibulei. Se poartă permanent o perioadă de 3-
6 luni.
❖ dezorientarea ocluziei prin utilizarea planurilor înclinate:
♦ gutiera inferioară cu plan înclinat, fixată pe grupul frontal
inferior;
♦ aparatul lui Reichenbach, având ca elemente componente: placa linguală, arcul
vestibular, pianul înclinat şi
266
A. V.FRATU
Ortodontia'diaanostic-clinică-tratament
croşete sau gutiere ca mijloc de-ancoraj. în mod-obligatoriu aparatul este păstrat în cavitatea
orală în perioada de masticaţie. Se recomandă ca în alimentaţie să predomine alimente de
consistenţă tare. în perioada dentiţieî mixte se realizează:
^vestibularizarea incisivilor superiori prin intermediul planului înclinat;
oiingualizarea incisivilor inferiori dacă sunt vestibularizaţi, prin acţiunea arcului
vestibular; •
^obţinerea saltului articular şi realizarea ocluziei psalidodonte, care să evite recidiva.
❖ aplicarea gutierelor ocluzale laterale cimentate (la arcada inferioară), în funcţie de
starea de integritate a dinţilor din zona de sprijin, prevăzute cu suprafeţe ocluzale-sau faţete
de-conducere distală â mandibulei. Se aplică tracţiune occipito-mentonieră permanentă pentru
o perioadă de 2-6 luni. După îndepărtarea gutierelor se fac şlefuirile-pantelor cuspidiene
pentru asigurarea unor contacte ocluzale în suprafaţă.
❖placa palatină ancorată pe gutiere sau pe croşete■ + gutiere ocluzale şi prevăzută cu
şurub ortodontic- Rentru stimularea creşterii sâ'gitale a maxilarului şi protruzia grupului
frontal, sau arcuri în formă de ciupercă pentru vestibularizarea frontalilor superiori.
2.3.Compresiunile de maxilar cu proalveolodenţie superioară Această formă de anomalie
poate fi prezentă în dentiţia temporară şi în dentiţia mixtă (prima perioadă), fiind consecinţa
acţiunii factorilor etiologici asociaţi care au împiedicat dezvoltarea normală a maxilarului în
sens transversal. -•
Tratamentul interceptiv urmăreşte:
■ ❖depistarea şi îndepărtarea factorilor etiologici: obiceiurile de sugere, deglutiţiile
atipice, respiraţia orală (după un control şi tratament ORL);
❖corectarea modificărilor morfologice incipiente apărute: stimularea creşterii
transversale a maxilarului, retrudarea grupului frontal superior, corectarea ocluziei distalizate
şi adânci în acoperiş;
<S>corectarea disfuncţiilor şi realizarea echilibrului neuro-muscular, creşterea tonîdtăţii
musculaturii.
în această perioadă, cele mai bune rezultate se obţin cu ajutorul aparatelor funcţionale
(activatoarele). Ce! mai frecvent aparat folosit este monoblocul Andresen — Hâupl.
Elementele componente sunt;
♦ placă palatină;
♦ placă linguală;
♦ masa acrilică interocluzală;
267
A. V.FRATU
Ortodontifi'diaonostic-clinică-tratsmsnt
•♦arcul vestibular;
; ♦arcul Coffin. . .
Aparatul se confecţionează pe modelele de gips în ocluzie corectată şi fixate în ocludator.
Prin purtarea şi activarea aparatului obţinem:
^lărgirea . arcadei alveolare superioare prin intermediul arcului
Coffin;
s^retrudarea grupului frontal -superior prin acţiunea arcului vestibular;
^corectarea ocluziei prin intermediul şlefuirilor selective ale masei acrilice interocl.uzale
pentru favorizarea egresiunii dinţilor permanenţi;
^corectarea disfuncţiilor. şi a obiceiurilor vicioase prin imposibilitatea desfăşurării lor,
prin prezenţa aparatului în cavitatea orală.
Se., indică purtarea aparatului în timpul nopţii, iar ziua se poate asocia placa de
expansiune Schwarz.. -
în perioada dentiţiei mixte s.e pot:utiliza-şi alte tipuri de aparate funcţionale: bionatorul
Balters tip I; reglatorul funcţional-Frânkel tip I, etc.
Pentru corectarea disfuncţiilor.şi a dezechilibrelor se indică şi se efectuează terapia
funcţională, prin mîoterapie.
2.4.0cluz(ife adânci
Ocluzia adâncă în'acoperiş, în .general, este simptom clinic în cadrul compresiunilor.de
maxilar cu proalveolodenţie (cls. 11/1 Angle) şi se corectează prin tratamentul anomaliei de
bază.
Ocluzia adâncă acoperită de natură ereditară nu se tratează în denfiţia; temporară. Dacă'
se transmite . Ia dentiţia mixtă, prin erupţia palatinală a incisivilor superiori, se.intervine
pentru redresarea axelor de erupţie a dinţilor, menţinerea lor în poziţie corectă şi realizarea
unei ocluzii echilibrate-în zona frontală.
2.5. Asimetriile faciale în perioada dentiţiei temporare şi a dentiţiei mixte* au un
caracter disfuncţional (laterodeviaţii mandîbulare) şi sunt datorate lipsei de atriţie a cuspizîlor
caninilor sau prezenţei onor •interferenţe laterale. ...
Corectarea lor se realizează prin:
❖şlefuiri selective ale:CUspizi!or caniniior temporari şi îndepărtarea interferenţelor
ocluzale, 'asigurându-se libertatea mişcărilor mandibulei;
❖reechilibrarea-tonusului: muscular, eventual îndepărtarea ticurilor de laterodevia'ţie
-prini exerciţii de mobilitate musculară (o masticaţie viguroasă), aplicarea 1' unei plăci
palatine cu ‘gutiere cuspidate care să conducă mandibula-în poziţie corectă. '
268
A.V.FRATU
Ortodoniiediaanostic-dinică-tratament
2.6.Supravegherea erupţiei dentare este necesară pentru obţinerea unor rapoarte neutrale
la nivelul molarilor 1 permanenţi, unei ocluzii psalidodonte în zona frontală, conservarea
zonei de sprijin laterale şi a spaţiului necesar pentru erupţia şi încadrarea pe.arcadă a dinţilor
permanenţi. •
Angrenarea inversă a unor dinţi frontali este o anomalie cu caracter local, frecventă în
dentiţia mixtă în prima fază.
Cauzele care contribuie la instalarea angrenajelor inverse frontale trebuie cunoscute,
fiecare având importanţa sa:
 ♦ erupţia orală cu angrenarea inversă a incisivilor definitivi poate să apară în legătura
cu insuficienta dezvoltare în sens sagital şi transversal a regiunii frontale a maxilarului
superior, când lipseşte spaţierea dinţilor temporari;
♦tulburarea de desfăşurare normală a procesului de exfoliere a incisivilor temporari şi de
erupţie a celor definitivi privind: ordinea de erupţie, cronologia şi intervalul de erupţie; ■
♦ trecerea unui interval de timp mai mare între, erupţia incisivilor
inferiori şi cei superiori, prin înclinarea celor inferiori şi realizarea de angrenaje inverse şi
erupţia în suprapoziţie; •
♦ erupţia orală a incisivilor superiori prin existenţa unui obstacol în calea de erupţie
(dinţii supranumerari).
Angrenajul invers este însoţit de. îngustarea spaţiului disponibil, blocarea mişcărilor
mandibulare, modificări parodontale.
In conduita terapeutică se ţine seama de o serie de considerente
clinice:
♦spaţiul necesa'r pentru .încadrarea dintelui pe arcadă: suficient — corectarea este
imediată, insuficient — se vor lua măsuri pentru creearea de spaţiu: şlefuirea dintelui
temporar proximal, extracţia dintelui temporar sau expansiunea arcadei prin apiicarea
aparatelor active-mobilizabile;
♦ gradul de supraacoperire - un grad mic permite cu uşurinţă realizarea saltului
articular;
♦ modificările' de . poziţie ale dinţilor la nivelul mandibulei - vestibulopoziţie cu
spaţiere.
Măsurile terapeutice vor fi individualizate în . funcţie de factorii etiologici şi de aspectul
clinic.
Dacă erupţia orală a dintelui ■ este determinată de persistenţa dintelui temporar sau a
unui dinte supranumerar şi dintele permanent nu a ajuns în planul de ocluzie, se recomandă
extracţia dintelui temporar sau supranumerar şi anomalia de.-poziţie se poate corecta spontan
prin acţiunea limbii sau exerciţii cu spatula. Un angrenaj invers singular se poate corecta prin
aplicarea unui inel ortodontic sau coroană ortodontică cu plan înclinat pe dintele superior
aflat în angrenaj invers. (Fig.11.7.)
269
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-dinlcă-tratament

Fig.11.7. a. Coroană ortodontică cu plan înclinat b. Inel ortodontic cu plan înclinat

Corectarea se mai poate realiza prin aplicarea gutiereî cu plan înclinat, fixată pe grupul
frontal a! dinţilor inferiori. Activarea aparatului se realizează prin şlefuirea suprafeţei
ocluzale laterale a gutierei în zonele unde dinţii nu sunt în angrenaj invers şi stabilesc
contacte cu planul gutierei.(Fig.H.8.)
Fig.11.8.Gutieră cu plan înclinat pentru corectarea angrenajului invers
Gutiera cu plan înclinat se menţine în cavitatea orală aproximativ 10 —14 zile, iar în
alimentaţie trebuie să predomine alimentele de consistenţă tare. Se .vor face exerciţii de
contracţie musculară pentru creşterea forţei musculare. Alte aparate utilizate sunt: placa
palatină prevăzută cu arcuri secundare de acţiune pentru-vestibularizarea dinţilor (arc buclă
dublă, în formă de ciupercă), gutiere ocluzale laterale pentru deblocarea ocluziei şi croşete ca
mijloc de ancoraj, aparatul Reichenbach. Pot fi folosite şi aparate ortodontice fixe.
2.7.Disarmoniile dento-alveolare
în prima etapă a dentiţiei mixte se pot prezenta sub, două forme
clinice:
<S>disarmon.ia dento-alveolară cu înghesuire dentară;
<$>diastema interincisivă superioară.
Disarmonia dento-alveolară tranzitorie, cu înghesuire dentară determinată de o erupţie
precoce a dinţilor definitivi pe o arcadă alveolară
270
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-tratament
insuficient dezvoltată, se corectează spontan, pe măsura creşterii dimensionale a arcadelor
alveolare.
în disarmonia dento-alveolară primară cu macrodenţie realizarea armoniei dimensionale
între, cele două elemente, arcada alveolară şi mărimea dinţilor, se obţine prin metoda
extracţiilor senate (dirijarea erupţiei dinţilor definitivi prin extracţie dentară).
Disarmonia dento-alveolară secundară se caracterizează printr-o dezvoltare insuficientă a
arcadei alveolare şi în lipsă de spaţiu, dinţii erup malpoziţionaţi (vestibulo-poziţie, oro-poziţie
sau rotaţie). . .
în funcţie de gradul înghesuirii dentare (necesarul .de spaţiu) se recomandă:
♦ şlefuirea dinţilor temporari proximali;.
♦ extracţia dinţilor temporari vecini;
♦ mărirea perimetrului arcadei în sens sagital, transversal, prin
folosirea aparatelor, ortodontice active-mobilîzabile şi încadrarea corectă pe arcadă a dinţilor
în erupţie.......................................- .
Prezenţa diastemei în dentiţia .temporară prezintă importanţă ortodontică. Diastemele
interincisive de 2-3 mm-între incisivii centrali definitivi se închid spontan prin erupţia,
incisivilor laterali sau a caninilor definitivi.
Pentru diastemele mai mari de 3 mm, se aplică un tratament chirurgical - ortodontic. Se
urmăreşte depistarea şi îndepărtarea cauzei etiologice (prin tratament chirurgical), închiderea
diastemei (terapie ortodontică mecanică) şi supravegherea erupţiei dinţilor din zona frontală.
2.8.Anomaliile dentare izolate
^dinţii supranumerari, care prin prezenţa lor determină tulburări în erupţia dentară
(incluzii) sau malpoziţii dentare, vor fi extraşi; ■
^anodenţiile de incisivi sau de premoiari — alegerea metodei de tratament depinde de
forma clinică de anomalie dento-maxilarâ. Dinţii temporari se pot extrage şi spaţiul se închide
prin tratament ortodontic de deplasare mezialâ a dinţilor-definitivi laterali sau în alte situaţii,!
dintele temporar (în special molarul II temporar) poate fi păstrat pe arcadă. înainte de a se
recomanda extracţia dinţilor, se. vor efectua radiografii retro- alveolare.
^dilaceraţiile - după stabilirea cu certitudine a unui diagnostic corect, dinţii cu fenomene
de dilaceraţie din zona frontală superioară vor fi extraşi, deoarece stabilitatea lor pe arcada
alveolară este deficitară. Spaţiul va fi închis ortodontic sau. se va menţine spaţiul, cu ajutorul
menţinătoarelor de spaţiu, rezolvarea definitivă'a edentaţiei făcându-se după vârsta de 18 ani.
2.9.Prognaţiile mandibulare funcţionale cu ocluzie inversă frontală în dentiţia mixtă
constituie o urgenţă, având în vedere
271
A.V.FRATU
Oriodontie:diaanostic-clinică-tratament
transformarea lor în timp în prognaţii mandibulare anatomice. E!e pot să reprezinte a
continuare a ocluziei inverse frontale din dentiţia temporară, prin menţinerea unor factori
etiologici;- contacte premature în absenţa atriţiei unor cuspizi, ticul de propulsie
rriandibulară, disfuncţia linguală, factorul ereditar.
Metodele terapeutice sunt aceleaşi ca în dentiţia temporară. După şlefuirea cuspizilor
neabrazaţi se aplică tracţiunile occipito-mentoniere. Aplicarea aparatelor funcţionale:,
monoblocu! Andresen-Haupl tip II!, bionatorul Balters tip Iii, reglatorul funcţional tip III,
aparatul Wunderer.
Aceste aparate au efect favorabil asupra musculaturii oro-faciale, dezvoltării sagitale a
maxilarului şi inhibării dezvoltării sagitale a mandibulei. Aparatele se poartă în timpul nopţii
şi 3-4 ore ziua.
3.Terapia funcţională
Terapia funcţională în anomaliile dento-maxilare cuprinde: ❖miogimnastica prin exerciţii
voluntare (antrenamentul muscular);
. ❖metoda dinamico-funcţională musculo-reflexă (Andresen-Haupl) prin aparate
ortodontice denumite activatoare;
❖reeducarea funcţiilor;
❖combaterea obiceiurilor vicioase.
3.1iAntrenamentur muscular urmăreşte creşterea funcţiei musculare statice şi dinamice,
cu hipertrofia miofibrilelor, obţinută prin repetarea frecventă a anumitor mişcări. în cazul
deficitului funcţional se creează condiţia necesară reechilibrării tonusului de repaus, cât şi
reeducării, obiceiurilor vicioase.
termenul de antrenament muscular a fost introdus de Rogers (1918) şi preluat de Häüpl şi
Eschler. Asocierea antrenamentului muscular în . tratamentul cu; aparate "ortodontice
grăbeşte obţinerea obiectivelor morfologice şi asigură contenţia rezultatelor obţinute.
Medicul ortodont precizează diagnosticul morfologic şi funcţional şi înscrie în fişa clinică
planul de tratament complex în care include tratamentul funcţional prin exerciţii, foiosindu-se
în acest scop de tabelul numerotat al exerciţiilor.
Indicaţii
1 Antrenamentul prbpulsoriior mandibulei în retrognatie cu
ocluzie distalizată
2. Antrenamentul ridicătorilor mandibulei în’hipotonie
musculară qeneralizată
3. Antrenamentul'pterigoidianului extern.de p singură parte în
laterodeviaţia mandibulei •;
4. Antrenamentulorbicularului buzelor în inocluzia labială
prin hipotonie
5. Antrenamentul orbicularului buzelor în buza scurtată
6. Antrenamentul asociat al obrazului şi orbicularului în
 hipotonia labiojugală
7. Antrenamentul muşchilor limbii în deglutitia infantilă.
272
A. V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-c!inica-tratament
Exerciţiul nr. Antrenamentul propulsorilor mandibulei in
1 (după retrognaţie Se ia poziţia de drepţi cu umerii duşi
Rogers) înapoi, spatele-şi corpul lipit de perete.
Mandibula este dusă .înainte, până când grupul
dinţilor frontali inferiori trece de marginea
incizală a frontalilor superiori, angajându-se pe
faţa lor vestibulară, unde rămâne 3 secunde, apoi
se retrage treptat în 3 secunde. Mişcarea începe
brusc şi se termină lent, efectuându-se prin
uşoară alunecare ocluzală şi nu prin deschiderea
largă a gurii.
Exerciţiul nr. Antrenamentul ridicătorilor mandibulei In
2 (după hipotonia adenoidiană
Rogers) Mediusul şi indexul unei mâini se aşază în
formă de cârlig pe dinţii frontali inferiori,
trăgând în jos de mandibulă. Se ridică apoi
mandibula cu degetele trăgând de' ea în jos, atât
la ridicare (în inspir) cât şi la coborâre (în expir).
Exerciţiul nr.3 Antrenamentul pterigoidianului extern de o
j singură parte în laterodeviaţia mandibulei
Copilul deschide gura şi mută mandibula de
partea opusă laterodeviaţiei. în inspir se încearcă
muşcarea comisurii cu incisivii inferiori. în expir
mandibula se întoarce lent în poziţie de repaus.
Pentru execuţie corectă se desenează zona de
muşcare a comisurii. Copilul îşi controlează
mişcarea în oglindă.
Exerciţiul nr. Antrenamentul orbicularuiui buzelor,
4. fasciculul extern, în inocluzia iabiaiă prin
hipotonie Se ia un nasture de aproximativ 3 cm.
diametru cu marginile rotunjite, de care se leagă
un elastic lung de 20-25 cm. Elasticul se agaţă'
de police, iar nasturele se plasează între buze şi
arcadele dentare în ocluzie. Se întinde şi se
relaxează lent elasticul, copilul căutând să reţină
nasturele. Performanţa se atinge prin extensia
completă a antebraţului.
Exerciţiul nr. Antrenamentul orbicularuiui, buzelor fasciculul
5 (după intern, în buza superioară scurtată în inspir se
Perzyna deschide gura pe distanţă de 2 cm. şi se trage
modificat) buza superioară peste dinţii frontali superiori. în
acest timp comisura orală se păstrează lărgită. în
expir se revine lent la poziţia de repaus.
Exerciţiu! nr. Antrenamentul asociat al obrazului şi
6. orbicularuiui în inspir se umflă obrajii (pungă) şi
 în expir se sug obrajii între dinţf; fără a permite
aerului să iasă din gură.
Exerciţiul nr. . . Antrenamentul muşchilor limbii în deglutiţia
7. infantilă Copilul plimbă limba pe palat, dinâinte-
înapoi, rămânând în contracţie maximă în poziţia
cea mai.distală a vârfului limbii. La sfârşitul
mişcării copilul înghite, apoi revine lent în
poziţia de repaus. .
Tabel privind exerciţiile pentru antrenamentul muscular
273
A. V.FRATU-
Ortodontie:diaanostic-clinîcăTtratament
Pentru învăţarea corectă a exerciţiitor s-a impus formarea unui tip
- respirator costa) inferior, diafrâgmatic. Se trece la învăţarea mişcării tip din exerciţiu,
divizată în fragmente.- Durata medie a unei mişcări tip este de 10 secunde.
în etapa următoare se trece la coordonarea fragmentelor de mişcări într-o mişcare unitară
tip, înlănţuirea mişcărilor în reprize separate prin perioade de repaus, a reprizelor în exerciţii
şi a exerciţiilor în şedinţe, într-o ultimă etapă se trece de la activitatea individuală la cea în
colectiv. Şedinţele zilnice de antrenament sunt în număr de 3-4.
Obţinerea rezultatelor este în funcţie de următorii factori: diagnosticul de anomalie,
perioada de lucru, vârsta pacientului, sexul, asocierea cu tratamentul mecano-ortodontic.
' Avantaje şi modificările obţinute:
♦asocierea cu aparatele mecanice favorizează acomodarea cu aparatul, purtarea cu
perseverenţă scurtează perioada medie de vindecare a anomaliei;
♦ajută la remedierea obiceiurilor vicioase şi la obţinerea unei articulări fonetice corecte în
cazul dislaliilor;
♦ automatizarea exerciţiilor permite corectarea ţinutei generale şi mărirea capacităţii
vitale prin dirijarea respiraţiei;
♦ modificările în ATM permit degajarea mişcărilor şi propulsia mandibulei.
♦ participarea conştientă şi activă a copilului la efectuarea exerciţiului şi supraveghere
din partea familiei.
Principiile terapiei funcţionale
Pentru obţinerea rezultatelor favorabile se respectă anumite principii:
❖ individualizarea sistemului de lucru în funcţie de indicaţia terapeutică, de vârstă şi
particularităţile psihomotorii;
❖aplicarea cu consecvenţă a tehnicii, respectarea orarului de lucru şi a etapelor;
❖ respectarea principiului efortului progresiv privind intensitatea, durata, ritmul
efortului şi repausul muscular;
❖ suprapunerea exerciţiului pe ritmul respirator;
❖integrarea metodei în educaţia fizică generală;
❖asocierea terapiei funcţionale cu cea ortodontică.
Pentru obţinerea unor rezultate optime este absolut necesară prezenţa unui cabinet de
terapie funcţională, în care cadre specializate să se aplice sistematic metodele terapeutice.
274
A V.FRATU
Ortodontie.diaanostic-dinică-tratament
3.2.Reeducarea funcţiilor -
S-a demonstrat că este suficient ca una din funcţii să.se efectueze necorespunzător faţă de
modelul normal, pentru ca celelalte să-intre în dezechilibru prin contaminare şi
intercondiţionare, fapt ce determină un dezechilibru muscufo-funcţional.
 Deglutiţia infantilă se asociază, de obicei cu respiraţia orală, sugerea degetului şi în cazul
unui fren lingual scurt se adaugă şi tulburările fonatorii.
Reeducarea funcţională a fonaţiei se face aşezând subiectul pe un scaun înalt, cu
picioarele susţinute pe bara scaunului în.poziţie dreaptă, cu genunchii strânşi, în faţa unei
oglinzi mari, cu o oglindă mică în mână (după Tomescu). Fixează bine vârful limbii pe cerul
gurii în dreptul rugilor palatine şi înghite, concentrând forţele sublinguale. Acestea se
palpează submentonier, dând senzaţia de piston. Genunchii se desfac lent lateral odată cu
întredeschiderea gurii. Se pronunţă d, t, 1, n, cu vârful limbii fixat pe bolta palatină. Se spune
logatomica: da, ta, na, la, at, al, an. Umflă buza superioară cii aer şi reţine din activitate pe
cea inferioară. Apoi întinde buzela în efort maxim, , terapeutul ţinând contraforţă cu ambele
mâini, în timp ce se încearcă aducerea buzelor în ocluzie perfectă. - Pacientul strânge dinţii şi
fluieră ca şarpele '‘sss”, joacă aerul în gură între un obraz şi altul. Se acoperă inocluzia labială
cu degetul şi pronunţă silabele sa, su, şi, sue, seu, asi, cu tracţiune laterală a buzelor. Acestea
pot constitui exerciţii de antrenament muscular înainte de .tratamentul ortodontic, în timpul
tratamentului şi după tratamentul ortodontic, pentru contenţie.
Corectarea respiraţiei orale se face după un control ORL, pentru a stabili existenţa
permeabilităţii căilor nazo-faringiene.
Se execută un program de exerciţii de gimanstică respiratorie care cuprinde;
♦ exerciţii pentru formarea inspirului nazal voluntar;
♦ exerciţii pentru formarea expirului oral voluntar;
♦ exerciţii de respiraţie forţată împotriva unei rezistenţe crescânde;
♦ exerciţii de expir - inspir în clinostatatism, cu antrenarea diafragmului;
♦exerciţii de inspir-expir în clinostatatism, cu antrenarea diafragmului, cu aplicarea de
greutăţi în regiunea epigastrică;
♦ exerciţii de inspir-expir în ortostatism;
♦ exerciţii de inspir-expir în ortostatism, cu anteflexiuni ale corpului în expir prelungit;
♦ pronunţarea de elemente componente ale cuvântului în timpul expirului oral;
♦lectura cu voce tare, păstrând ritmul respirator.
275
A VFRATU
Ortodontip.'riiaarcsiic-dinică-tratament
Se recomandă depistarea precoce a tulburărilor funcţionale care . pot-conduce. la
formarea unor anomalii de ocluzie şi instaurarea unei terapii funcţionale în scopul educării,
reeducării şi decondiţionării obiceiurilor vicioase. .
TRATAMENTUL NORMAL
BAZELE BIOLOGICE ALE TRATAMENTULUI ORTODONTIC
Tratamentul ortodontic se bazează pe principiul care susţine că, prin aplicarea unei
presiuni prelungite asupra dinţilor se obţine deplasarea acestora, pe măsură' ce osul din jurul
dinţilor se remodelează. Osul se resoarbe selectiv în unele zbne şi se adaugă în altele.
în esenţă, dintele se' mişcă prin os purtându-şi propriu aparat de susţinere, pe măsură ce
alveola dintelui migrează. Răspunsul osului fiind mediat de către ligamentul periodontal,
putem afirma că mişcarea dintelui este în mod primar un fenomen al acestui ligament.
Forţele aplicate' pe dinţi 'pot afecta tiparul apoziţiei şi resorbţiei osoase la distanţă, în
specia! la nivelul suturilor maxilarului şi suprafeţelor osoase ale ambelor compartimente' ale
ATM. Astfel, răspunsul biologic la terapia ortodontică include nu numai
răspunsulTigâmentuIui periodontal, ci şi răspunsul suprafeţelor osoase la distanţă de dentaţie.
1. Structura histologică a parodonţiului
Fiecare dinte este ataşat şi în acelaşi timp separat de osul alveolar vecin, printr-a structură
de suport colagenică denumită ligamentul periodontal. în condiţii'normale; ligamentul
periodontal ocupă un spaţiu de aproximativ 0,5mm grosime în jurul întregii rădăcini.
Componenta principală a ligamentului periodontal este o reţea de fibre colagene paralele,
inserate cu un capăt în cementul suprafeţei radiculare şi cu celălalt într-o tăblie osoasă relativ
densă numită lamina dura. Aceste fibre de suport au o direcţie angulară, ataşându-se într-o
poziţie mai apicală pe dinte faţă de osul alveolar vecin şi determină rezistenţa dintelui Ia
deplasare în timpul funcţiei normale.
Alături de fibrele de colagen, ligamentul periodontal este format
din:
] ❖elemente celulare;, incluzând celulele mezehchimale de variate .tipuri/ situate de-a
lungul elementelor vasculare şi nervoase;'
❖lichidele^ tisulare, având rolul de absorbant de şocuri în timpul funcfiei nprmale;
❖vase sanguine şi celulfe din sistemul vascular;
' 276
A. V.FRATU
Ortodontie-riiaanostic-clinică-tratament
❖ terminaţiile nervoase se găsesc în interiorul ligamentului:
terminaţii nemielinizate şi receptori complecşi asociaţi presiunii şi
informaţiei poziţionale. ...
Remodelarea şi reconturarea alveolei osoase şi a cementului rădăcinii sunt procese
constante, realizate la scară mică, ca răspuns la funcţia normală.
La om, dinţii trec prin os pentru a erupe în cavitatea orală, cu rădăcinile încă legate de os
printr-un ligament periodontal, care funcţionează ca o parte a sistemului de absorbţie a
şocului, dispersând forţele ocluzale pe maxilare şi pe structurile adiacente. Acest ligament
este bine adaptat la forţele mari, intermitente ale ocluziei. Dacă acestea devin aproape
continue ori dacă presiunile se exercită de către ocluzii anormale, muşchi sau forţe extra-
orale, atunci ţesutul osos se rernodelează, permiţând deplasarea dintelui prin os, fără
atingerea unei stări de echilibru dinamic.
2.Sisteme biologice ale deplasării.dentare
Studiul mişcării dintelui în alveola osoasă şi deplasarea lui prin os presupune implicarea a
3 sisteme biologice diferite:
❖fenomene bioelastice;
❖adaptarea bioplastică;
❖deformarea biodistructivă a ţesuturilor.
Factorii care iniţiază aceste procese sunt: mărimea forţei şi frecvenţa ei de aplicare.
' Sistemul bioelaştic de susţinere .a dinţilor are următoarele o proprietăţi:
♦ lichidul interstiţial acţionează ca o- peliculă lubrifiantă, creând efectul de peliculă de
apărare;
♦ arhitectura ligamentului periodontal, cu influenţă asupra circulaţiei sanguine.la
nivelul vaselor mici de sânge;
♦proprietăţile de vâscoelasticitate.
Deformarea elastică a oaselor are loc la presiuni foarte joase, în special în oasele tinere.
Aplicarea prelungită a forţei, ce depăşeşte limitele bioelastice, va provoca schimbări în
ţesuturile de legătură şi în sistemul vascular sanguin, ducând la fenomene de adaptare a
ţesuturilor şi la remodelarea lor. Forţele care depăşesc limita bioplastică duc la deformarea
biodistructivă a ţesuturilor cu întreruperea matricei, ischemia şi moartea celulei, infiamaţia şi
ruperea ţesuturilor de legătură. Deformarea biodistructivă este de obicei urmată de procesul
clasic al reparării ţesuturilor.
în timpul adaptării şi refacerii deformării hiddistructive, sistemul bioelaştic rămas dă
posibilitatea continuării funcţiilor, dar cu o eficienţă mai redusă.
277
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-tratament
Răspunsul la forţa' aplicată pe tiinte este în funcţie de mărimea acesteia. Forţele mari
provoacă o durere- rapidă, necroza elementelor celulare din ligamentul periodontal şi
resorbţie indirectă a osului alveolar, aproape de dintele afectat. Forţele mai mici sunt
compatibile cu supravieţuirea celulelor din ligamentul periodontal şi are Ioc o remodelare a
alveolei dentare priritr-o resorbţie frontală (directă), relativ nedureroasă, a alveolei dintelui.
în practica ortodontică obiectivul este de a produce- mişcarea dentară, pe cât posibil; prin
resorbţie frontaiă, dar apar şi zone-de necroză a ligamentului periodontal şi resorbţie
indirectă, în ciuda eforturilor de a le preveni.
3.Controlul biologic al mişcării dentare
Deplasarea unuia sau'a mai multor dinţi este unul din mijloacele cele mai utilizate de către
ortodonţi pentru a atinge cele 2 scopuri principale: realizarea ocluziei funcţionale şi
corectarea estetică.
Deplasarea dinţilor înseamnă provocarea reacţiilor în lanţ, modificări care vor interesa
ligamentul periodontal^ osul alveolar, dentina,-cementul,, ţesuturile gingivale şi se întinde
adesea dincolo de dintele deplasat; până la partea bazală a maxilarului.
Cunoaşterea modalităţilor -de apoziţie şi de resorbţie, a detaliilor privind comportamentul
ţesuturilor aîveolo-dentare până lâ nivel molecular, a rolului precis al intensităţii forţelor
utilizate şi a modului lor de aplicare, se desăvârşeşte în fiecare zi şi ne ajută la ameliorarea
fără încetare a concepţiei noastre asupra terapeuticii şi principiilor mecanice ale aparatelor
ortodontice. Se' impune analizarea mecanismelor de control biologic care intervin ‘de la
aplicarea forţei, până ia obţinerea mişcării dentare ortodontice. Aceste ■ elemente de control
sunt electricitatea biologică (piezoelectricitatea) şi fluxul sanguin.
3 1. Fenomenele electrice şi piezoelectricitatea
Piezoelectricitatea este un fenomen observat în materialele cristaline în care o deformare
a structurii cristalului produce un flux de curent electric, când electronii sunt deplasaţi dintr-o
parte în alta a cristalului. S-a recunoscut că şi cristalele organice pot avea proprietăţi
piezoelectrice. Osul, prin cristalele sale de apatită, este dotat cu proprietăţi piezoelectrice,
adică el răspunde la orice deformare mecanică prin apariţia sarcinilor electrice. Acestea sunt
proporţionale cu presiunea care s-a exercitat asupra osului şi depind de - gradul de elasticitate
a cristalelor. Aceste sarcini electrice apar prin modificarea structurii moleculare.
Suprafeţele concave comprimate sunt întotdeauna încărcate negativ, iar -suprafaţa
devenită convexă sub întindere se încărca întotdeauna pozitiv.
278
A V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-trâtament
Natura-şi importanţa-sarcinilor-electrice; determinate de: solicitările asupra parodonţiului
variază în funcţie de: - ^
Omărimea, viteza şi durata deformării;
^gradul de mineralizare a osului,-astfel osul pel mai elaborat şi matur este mai încărcat cu
sarcini negative în raport cu cel.tânăr şi diferă cu atât mai puţin de colagen, cu cât este mai
recent, ceea ce ar putea explica rezistenţa osteoidului la resorbţie.
Semnalele piezoelectrice au 2 caracteristici:
❖o rată de scădere rapidă, astfel la aplicarea unei forţe. se.obţine un semnal piezoelectric
care se pierde rapid spre 0, chiar, dacă forţa-este menţinută;
❖ producerea unui semnal echivalent, opus ca direcţie, când forţa
încetează. ■ .
Ambele caracteristici sunt explicate prin - migrarea electronilor în interiorul cristalului
supus presiunii. Semnalele piezoelectrice ; sunt importante în menţinerea generală a
scheletului. Fără aceste semnale scheletul se atrofiază: Sunt cu -siguranţă generate de
îndoirea osului alveolar în 'timpul masticaţiei normale- şi sunt probabil -importante pentru
menţinerea osului. în jurul dinţilor. - • - . -
Efectele piezoelectricităţii asupra-ţesuturilor.
Potenţialele astfel create -afectează direct activitatea celulelor osoase, modificând,
polaritatea membranelor celulare şi orientarea fibrelor de colagen.
a) activitatea celulară .
Schimbările provocate de. câmpurile electrice în polaritatea mediului se traduc prin
variaţii în concentraţia calciului intra şi extra-celular, ceea ce modifică comportamentul
celular.
Sub efectul forţelor de intensitate mică, semnalele electrice comandă un sistem de
pompare, care asigură nutriţia osteocitelor şi secundar vitalitatea ţesutului osos. Dacă
potenţialele electrice cresc într-o regiune dată, activitatea celulară se intensifică, producând
apoziţii şi resorbţii ale osului în scopul realizării echilibrului. Activitatea osteoclasticâ este în
raport cu apariţia sarcinilor pozitive, adică a regiunilor “calme electric”, în timp ce
osteoblastele apar şi elaborează noul os în zonele încărcate negativ.
b) orientarea fibrelor de colagen ■■ - -
în exteriorul celulelor şi independent de activitatea -acestora, asistăm la alinierea şi
posibil asamblarea moleculelor de.colagen în funcţie de noile exigenţe impuse de condiţiile
mecanice. Sub efectul curentului electric, chiar de-slabă intensitate, se formează fibre-
de.colagen, apoi se orientează paralel între ele şi perpendicular pe liniile-de forţă ale
câmpului electric. ■ ■
279
A \/FRAtU.___
Orlodontie'diaanostic-dinică-tratament
3.2.Teoria fluxului sanguin
Teoria clasică a mişcării dentare se bazează pe semnale chimice, ca stimuli pentru
diferenţierea celulară şi în final pentru mişcarea dentară. Conform acestei teorii, modificarea
fluxului sanguin în interiorul ligamentului periodontal se produce sub acţiunea unei presiuni
susţinute, care determină deplasarea dintelui, comprimând ligamentele în unele zone, în timp
ce-1 întinde în alte zone.
Fluxul sanguin este scăzut acolo unde ligamentul periodontal este comprimat şi este
menţinut sau crescut acolo unde ligamentul este sub tensiune. Alterările fluxului sanguin
creează rapid modificări în mediul înconjurător chimic. Modificarea concentraţiei de oxigen,
apariţia unor metaboliţi pot cauza modificări celulare.
4.Efectele forţei ortodontice asupra deplasării dentare
4.1. Efectele mărimii forţei ortodontice
Când se aplică o forţă de...intensitate mică, fluxul sanguin prin ligamentul parţial.
comprimat scade în timp (minute sau ore), iar modificarea din mediu produce un tipar, diferit
de activitate celulară, diferenţierea producându-se după aproximativ 4 ore de presiune
susţinută.
Peste pragul de .4-6. ore de acţiune ,a aparatului, apare mişcarea dentară. Se formează
celulele-osteoclastice care vor îndepărta osul din zona vecină compresiunii- (timpul critic),
iar osteoblastele trebuie să formeze os nou pe partea tensiunii. Când fluxul sanguin scade,
monocitele din zona ligamentului sunt stimulate să formeze osteoclaste.
, Primele osteoclaste. apar în ligamentul comprimat la 36-72 ore după aplicarea forţei.,
prin acţiune asupra laminei dura din vecinătate. Se produce “resorbţia directă" şi începe
mişcarea dintelui.
Când forţele sunt destul de mari pentru a determina obliterarea totală a vaselor sanguine,
apare o zonă de “necroză sterilă” în zona comprimată,- ou dispariţia-celulelor şi formarea
“zonei hialinizate”. în această situaţie, are loc remodelarea osului vecin zonei necrotice, prin
contribuţia celulelor provenite din zonele vecine neafectate. După câteva zile,, elementele
celulare din zonele vecine încep să invadeze zona necrotică. Osteoclastele se diferenţiază în
spaţiile medulare osoase vecine şi încep un atac asupra osului imediat vecin zonei de
ligament necrotic (“resorbţie indirectă”), atacul fiind sub lamina dura.
Aceasta, determină- o întârziere -în stimularea diferenţierii celulelor din spaţiile
medulare, probabil pentru că stimulii chimici pentru diferenţiere trebuie să difuzeze: prin
lamina dura. şi o grosime Considerabilă a osului trebuie îndepărtatâ:înainte de începerea
mişcării dentare.
Mişcarea, dentară este mai-eficientă când sunt evitate zonele de necroză a ligamentului,
situaţie când durerea este mai mică. în practica 280
A.V.FRATU
Ortcdon(ie:diaanostîc-ciinică-iratameni
clinică se obţine greu mişcarea dentară prin resorbţie frontală. Chiar şi la forţe mici, se
dezvoltă mici zone-avasculare în parodonţiu.şi mişcarea dentară este întârziată până când ele
vor fi îndepărtate prin resorbţie subjacentă.
Mişcarea 'lină a dintelui prin aplicarea de forţe mici este probabil un ideal de neatins. în
practica clinică, mişcarea dintelui se realizează de obicei în trepte. Datorită zonelor
inevitabile de resorbţie frontală, un atac imediat asupra suprafeţei externe a laminei dura
determină o mişcare dentară lentă şi continuă. Resorbţia subjacentă se face cu întârziere şi
până când osul vecin dintelui poate fi îndepărtat..
4.2. Efectele distribuţiei forţei şi tipurile de mişcare dentară
Sunt importante atât mărimea forţei aplicate pe dinte cât şi zona de parodonţiu pe care ,
această forţă se distribuie, întrucât răspunsul parodonţiului este determinat nu de către forţa
însăşi, ci de forţa pe unitatea de suprafaţă (presiune).
Când. se discută nivelul optim al forţei în scop oriodontic, se are în vedere tipul de
mişcare ortodontică şi cantitatea de forţă aplicată.
Cea mai simplă formă de mişcare ortodontică este versia (înclinarea). Mişcările de
înclinare se produc atunci când o simplă forţă este aplicată pe coroana unui dinte şi acesta se
roteşte în jurul “centrului său de rezistenţă”, punct localizat cam în Vi apicală a rădăcinii.
Când dintele se roteşte în acest mod, parodonţiu! este comprimat aproape de apexul rădăcinii
de aceeaşi parte cu arcul şi la nivelul crestei osului alveolar de partea opusă arcului:
Presiunea maximă în parodonţiu este creată la nivelul crestei alveolare şi a apexului
rădăcinii.'Devine din ce în ce mai mică pe măsură ce ne apropiem de centrul de rezistenţă
unde presiunea este minimă.
Forţele folosite la înclinarea dintelui trebuie menţinute la o valoare mică şi nu trebuie să
depăşească 50g.
Dacă se aplică două forţe simultan pe coroana unui dinte, acesta se deplasează corporal
(mişcare de translaţie), apexul rădăcinii şi coroana se mişcă în aceeaşi direcţie şi cu aceeaşi
mărime. în acest caz, întreaga arie a ligamentului este încărcată uniform. Pentru realizarea
mişcării corporale este necesară o forţă dublă faţă de mişcarea de înclinare.
Forţele pentru producerea rotaţiei unui dinte în jurul axei sale mari pot fi mai mari decât
cele pentru producerea altor mişcări dentare, pentru că forţa poate să fie distribuită pe întregul
ligament şi nu doar pe o fantă îngustă verticală. Este imposibil să se aplice o forţă rotaţională
astfel ca dintele să nu se încline în alveola sa." Se creează o zonă de severă compresiune, la
fel ca la orice mişcare de 'înclinare. -Din acest motiv, forţele
281
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-dini'că-tratament
necesare rotaţiei; sunt relativ.mici, intermediare între mişcările de translaţie şi înclinare.
Mişcările de egresiune, în mod ideal, nu produc zone de compresiune în ligament, ci doar
zone. în tensiune. Dacă dintele se înclină cât de puţin în timp: ce egresează, vor fi create zone
de compresiune. Forţele de egresiune aduc osul alveolar împreună cu dintele şi au
aproximativ aceeaşi mărime ca şi cele pentru înclinare.
Mişcarea de intruziecere un control, atent al mărimii forţei. Se aplică forţe foarte mici pe
dinţi, pentru că forţa intruzivă se va concentra întp-o zonă mică a apexului dintelui. Se pot
produce şi mişcări de înclinare a dintelui; cu zone de compresiune laterale. Se observă o
presiune mare la apexul rădăcinii şi la creasta osului alveolar, dar presiunea scade spre 0 în
centrul de rezistenţă.
4.3.Forţele optimale şi deplasarea dentară ortodontică
Valorile depind în mare parte de mărimea dintelui, valori mai mici corespunzând
incisivilor, valori mai mari - dinţilor posteriori. (Tabel 11.1.)
Tipul de mişcare Mărimea tortei
dentară
Înclinare 50-75
Translaţie 100-150
Verticalizare . 75-125
Rotatie 50-100
Egresiune 50-100
Intruzie 15-25
Tabel 11.1. Mişcarea dentară şi mărimea forţei
Pentru obţinerea mişcării dentare, forţa trebuie aplicată într-un procentaj considerabil de
timp - ore/zi. Dacă forţa s-a menţinut aproximativ 4-6 ore, creşte nivelul de nucleotid ciclic în
ligament, ceea ce indică că această durată a presiunii este necesară pentru a se produce cel de-
al doilea mesager necesar stimulării diferenţierii celulare, iar mişcarea dentară este eficientă,
dacă forţa este menţinută pe o durată mai mare de timp.
Rezultatele cele mai bune se obţin prin aplicarea aparatelor ortodontice fixe.
Pe durata acţiunii, mărimea forţei se modifică pe măsură ce dintele se deplasează. în
realitate, fiecare arc are o rată de scădere. Se observă un declin în magnitudinea forţei cu
tendinţă spre 0 chiar în cazul aplicării celui mai bun dispozitiv ortodontic. Durata forţei
ortodontice se clasifică în funcţie de rata scăderii astfel:
^continuă - forţa menţinută într-o proporţie apreciabilă Ia mărimea ei originală, de la o
consultaţie la alta a pacientului;
232
A. V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-cl:nica-tratament
^întreruptă -i- nivelul forţei scade constant spre 0 între activări; ^intermitentă - nivelul
forţei scade brusc spre 0, ori de câte ori aparatul ortodontic este îndepărtat din cavitatea orală
de către pacient.
Forţele continue şi cele întrerupte se pot realiza prin aparatură fixă. Forţele intermitente
sunt produse de toate aparatele activate de pacient, cum ar fi plăcile mobilizabile,
1
dispozitivele extra-orale şi tracţiunile elastice. ' ‘
Din punct de vedere teoretic, forţele mici, continue, realizează cea mai eficientă mişcare
dentară, ’ cu producerea de resorbţie directă (frontală). Dar există, posibilitatea apariţiei în
unele zone şi a resorbţiei indirecte (subjacentă). Forţele cele mai mari, care produc acest
răspuns, sunt acceptabile fiziologic dacă nivelul forţei scade, dând posibilitatea unei perioade
de reparaţie şi de regenerare înaintea următoarei activări sau cel puţin forţa să scadă la un
punct limită, încât să nu mai apară a doua sau a treia tură de resorbţie indirectă (subjacentă).
Forţele mari' continue trebuie evitate. Forţele mari intermitente, deşi sunt puţin eficiente,
pot fi acceptate-clinic. -
Când resorbţia subjacentă este cauza mişcării dentare şi când nivelul forţei scade rapid,
mişcarea dentară este în mod esenţial terminată în această perioadă de timp. Aparatele
ortodontice trebuie activate la interval de 3 săptămâni sau cel mult 4 săptămâni.
Dacă aparatul este cu-arcuri, forţele mici produc-resorbţia frontală (directă) continuă şi nu
mai este nevoie de o altă activare. Dacă aparatul este cu forţe mai mari apare resorbţia
subjacentă; apoi forţa scade spre 0. Mişcarea dentară se produce în primele 10 zile, după care
urmează o perioadă mai mare sau egală pentru regenerarea şi repararea parodonţiului, înainte
de o nouă activare.
Această fază de reparaţie este indicată şi. necesară pentru multe aparate. Dacă un aparat
se activează prea des, scurtcircuitând' procesul de reparaţie, se poate produce o afectare a
dintelui sau a osului.
4.4. Efectele negative ale forţei ortodontice în deplasările dentare
a) Efectele asupra pulpei dentare
Forţa ortodontică trebuie să exercite un efect minim asupra pulpei. Poate să producă un
răspuns inflamator moderat,şi tranzitoriu în pulpă, cei puţin la începutul tratamentului.
Ocazional, poate să apară pierderea vitalităţii dentare, în cazul controlului defectuos ai
forţelor ortodontice, .dintele fiind supus forţelor extrem de mari, continue, cu o secvenţă de
mişcări bruşte asociată cu o resorbţie subjacentă ce permite modificări mari.
283
A. V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-lratament
Se pot produce în cazul înclinărilor distale ale incisivilor, cu deplasarea rădăcinii în -
afara procesului alveolar şi cu secţionarea pachetului vasculo-nervos apicaî.
b) Efectele asupra structurii radiculare
Tratamentul ortodontic impune resorbţia şrapoziţia osului vecin rădăcinii, iar remodelarea
radiculară este o trăsătură constantă a mişcării de-ntare ortodontice.
. în deplasările dentare, la examinarea atentă a suprafeţei radiculare a dintelui, se relevă
arii de resorbţie a cementului şi a dentinei.
Aceste , arii tind să se umple cu cement nou, astfel că forma originală a rădăcinii este
menţinută. Dacă atacul asupra suprafeţei radiculare produce defecte mari la nivelul apexului
este imposibilă reparaţia rădăcinii, ceea ce determină reducerea dimensiunii ei. Defectele
adânci, în formă de crater, ale suprafaţei radiculare vor fi umplute cu cement nou, odată cu
încheierea mişcării ortodontice. Cei mai afectaţi sunt incisivii maxilari, mandibulari. şi
molarii 1 inferiori.
Pierderea dimensiunii.rădăcinii poate fi favorizată de:
♦ rădăcini cu apexurile ascuţite;.
♦forma deformată a dintelui (dilaceraţie);
♦traumatism,, tratament endodontic; .
♦forţă excesivă în timpul tratamentului, forţe continue;
♦ unele tulburări hormonale sau metabolice.
. c) Efectele tratamentului asupra.înălţimii osului alveolar
Prezenţa aparatelor ortodontice' creşte capacitatea de inflamaţie gingivală, cu.
posibilitatea reducerii dimensiunii verticale a crestei alveolare cu 0,5mm. până la 1 mm-
îndepărtarea precoce a dinţilor permanenţi măreşte riscul.de a cceea.un defect osos alveolar,
care nu poate fi rezolvat prin tratamentul ortodontic de mai târziu.
în cazul egresiunii ortodontice, dacă se realizează cu forţe rezonabile şi cu o viteză
adecvată, tracţiunea va aduce osul alveolar cu dintele, păstrând aceeaşi înălţime a ataşării
osoase de-a lungul rădăcinii, ca la începutultratamentului.
Dacă dintele este intrudat, înălţimea osului tinde să se piardă la nivelul crestei, alveolare.
Se vor evita extruziile dentare ce pot să apară la acţiunea unor forţe verticale mari.
d) Durerea şi mobilitatea în tratamentul ortodontic
 Dacă asupra UnUi ' dinte se aplică o forţă ortodontică corespunzătoare, durerea lipseşte
pe moment, dar poate să apară după câteva ore o durere de intensitate medie, dintele fiind
sensibil la presiune. Durerea dispare după 2-4 zile şi reapare când aparatul este reactivat.
284
A. V.FRATU
Ortodontie:dieanostic-dinică-tretamenl
Sursa durerii:
^crearea unor zone ischemice în parodonţiu şi apariţia
“necrozei sterile”;
^inflamaţia apicală şi apariţia pulpitei medii la nivelul
apexului.'
Există o corelaţie între mărimea forţei utilizate şi intensitatea durerii, însă nu trebuie
neglijată reactivitatea subiectului.
Deplasarea ortodontică a dintelui impune o remodelare a osului vecin dintelui şi o
reorganizare a parodonţiului. Radiografie se constată o lărgire a spaţiului periodontal şi o
creştere a mobilităţii dentare.
Mobilitatea excesivă e un indiciu că forţele folosite au fost excesive şi trebuie întrerupte
până când mobilitatea dintelui scade spre moderat.
e) Efectele scheletele ale forţei ortodontice
S-a demonstrat clinic că prin tratament ortodontic se produc modificări în tiparul creşterii
faciale.
Maxilar superior O forţă suplimentară împinge suturile, îndepărtându-le şi creează stimuli
pentru creşterea suplimentară. Când se aplică forţe mari, acestea iradiază.
Nivelurile de forţă, care stimulează (separă) suturile într-un mod cert şi conduc Ia
depunerea de os nou, trebuie să fie mult mai mari decât cele pentru întârzierea creşterii.-
Pentru sutura medio-palatină, intensitatea forţei trebuie să fie de 1000g la copilul
prepuber şi 2000g la adolescent. O forţă mai mare va fi necesară pentru a deplasa întregul
maxilar.
Deplasarea spre înainte a maxilarului reflectă capacitatea de a produce niveluri de forţă
necesare stimulării suturilor şi este condiţionată de existenţa interdigitaţiei de-a lungul liniei
suturale.
Experienţa clinică sugerează că pragul nesesar producerii unui răspuns scheletal este mult
mai mare comparativ cu rezultatul răspunsului (curbă aplatizată). Pentru obţinerea
modificărilor scheletale este necesară aplicarea unei forţe timp de minim 8-10 ore/ zi.
Mandibulă: Efectele forţei ortodontice asupra mandibulei se referă la eforturile de
limitare a creşterii mandibulare, prin aplicarea unei forţe compresive asupra acesteia.
O forţă restrictivă aplicată pe bărbie poate fi direcţionată în sus şi înapoi spre ATM şi se
produc o reducere a ritmului de creştere dimensională a mandibulei şi modificări adaptative
la nivelul ATM.
In retrognaţiile . mandibulare, menţinerea mandibulei în poziţie protrudată determină
accelerarea . sau . stimularea creşterii, cu recomandarea ca această protruzie să fie activă, prin
contracţia muşchilor pterigoidieni externi în cadrul antrenamentului muscular.
285
A. V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-tratament
TRATAMENTUL ORTODONTIC CU APARATE ACTfVE - MOBILIZABILE
Scopul tratamentului este de a corecta modificările existente Ia nivelul structurilor
dentare, ai ţesuturilor moi şi de a obţine relaţii echilibrate dentare, oduzale şi neuro-
musculare, care să rămână stabile după îndepărtarea aparatului ortodontic. în funcţie de
componentele scheletale şi dento-alveoiare aie anomaliei se aplică un tratament
individualizat.
Tratamentul ortodontic activ se realizează cu ajutorul aparatelor ortodontice mecanice,
care posedă o sursă de forţă activă ce acţionează în mod direct asupra structurilor dento-
maxilare. Forţa acestor elemente poate fi determinată de şuruburile ortodontice, arcurile şi
resorturile auxiliare, dozată şi dirijată de medic, iar organismul subiectului trebuie să o
accepte conform planului de acţiune a aparatului ortodontic. (date în detaliu, vezi “Aparatele
ortodontice active-mobilizabile”, autori L. Pasnicu, A.V.Fratu, Editura Corson, laşi 2001).
Elementele componente ale aparatului ortodontic activ mobilizabil: ❖baza aparatului (placa
propriu-zisă):- palatinală sau linguală; ❖elementele de acţiune: şuruburile ortodontice şi
arcurile; ^elementele de ancorare: croşetele şi gutierele.
Baza aparatului, confecţionată din acrilat, are rolul de a asigura retenţia şi sprijinul
elementelor de acţiune şi de ancorare, de a transmite forţele ortodontice la nivelul dinţilor şi
substratului osos.
^Placa palatină se întinde în regiunea posterioară până la nivelul feţei distale a molarului
1 permanent, iar pe linia mediană este răscroită suficient de mult pentru a înlătura reflexul de
vomă. în zonele laterale placa urmăreşte conturul feţelor orale ale dinţilor laterali, iar în zona
anterioară urmăreşte coletul dinţilor sau acoperă o parte din faţa palatinală a acestora.
Placa linguală are aceeaşi întindere spre distal, cu o prelungire la nivelul fundurilor de sac
paralinguale, pentru ca. aparatul să-şi exercite acţiunea şi la nivelul feţei interne a mandibulei,
iar în zona anterioară se răscroieşte pentru a proteja frenul sublingual. Marginea plăcii
urmăreşte fidel faţa orală a arcadei, pătrunzând în zonele interdentare (sub punctul de contact)
sub forma unor prelungiri, fără să lezeze papila interdentară şi cu rol important în menţinerea
aparatului.
Elementele de acţiune ale aparatului sunt:
♦cu acţiune mecanică: şuruburile ortodontice;
♦ cu acţiune elastică: arcurile principale, arcurile secundare şi resorturile auxiliare; ■ ■
♦cu acţiune funcţională sau pasive: planurile înclinate, scuturile linguale, platoul
retroincizal, masa acrilică interocluzală şi menţinătoarele de spaţiu.
286
A. V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinica-tratarnent
Şurubul ■ ortodontic este un dispozitiv mecanic care îndepărtează două suprafeţe ce sunt
perpendiculare pe axul şurubului, paralele sau nu între ele şi declanşează o forţă intermitentă,
iar mărimea deplasărilor depinde de pasul filetului şi de frecvenţa activărilor. La o rotaţie
completă de 360 grade se obţine o depărtare de 0,60-1 mm, în funcţie de tipul şurubului.
Activarea lui se face săptămânal cu o: rotaţie de 90 grade, folosind o cheiţă care pătrunde în
orificiul filetuluî. în funcţie de stabilirea zonei - dentare care trebuie deplasată şi zona de
sprijin a forţei, se va stabili lina de secţiune a plăcii, iar şurubul va fi aşezat în direcţia în care
trebuie deplasată zona de aplicare a forţei. (Fig. 11.9).
Fig. 11.9. Tipuri de şuruburi ortodontice şi modalităţi de secţionare a plăcilor ortodontice.
Elementele elastice din sârmă — datorită proprietăţilor elastice ale sârmei din care sunt
confecţionate, a tipului de arc şi a modului de activare, ele eliberează forţe ortodontice cu
acţiune asupra dinţilor, determinând deplasări dentare sau stimulează procesul de creştere al
arcadelor alveolare. Din această grupă fac parte arcurile principale: arcul Coffin (stimularea
creşterii arcadelor alveolare) şi arcul vestibular (retrudarea grupului frontal), arcurile
secundare: arcul în formă de ciupercă (vestibularizarea dinţilor frontali), arcul în formă de ac
de siguranţă (distalizarea caninilor), arcul buclă dublă (corectarea angrenajelor inverse), arc
în formă de seceră (derotări dentare în asociere cu arcul vestibular), arcul diapazon
(închiderea diastemei). Arcurile sunt confecţionate din sârmă de vipla elastică de 0,6-0,8mm,
cu excepţia arcului Coffin care se confecţionează din sârmă de vipla elastică 1,2-1,5mm.
Activarea arcurilor se face la interval de 1-3 săptămâni.(Fig. 11.10.)
287
A. VLFRATU
Ortodontie:diaanostjc-cfinică-trstament

Elementele funcţionale sau pasive fac corp comun cu plăcile aparatului şi le conferă
proprietăţi funcţionale, devenind aparate cu acţiune mixta.
Elementele de ancorare sunt croşetele confecţionate din sârmă de vipla 0,7-0,8mrn, care
asigură stabilitatea, aparatului. Din această grupă fac parte: croşetul Sthai (formă de picătură),
croşetul Schwarz (formă de săgeată), croşetul în delta (triunghiular), croşetul Adams (în
săniuţă), croşetul simplu.(Fig.11.11.) Gutierele şe obţin prin prelungirea-acrilatului plăcii pe
faţa ocluzală şi vestibulară a dinţilor laterali, cu menţinerea unei porţiuni libere în raport cu
marginile gingivale. Pereţii laterali ai gutierei trebuie să fie uniformi pentru'a conferii gutierei
o anumită elasticitate.
Fig.11.11. Tipuri de elemente de ancorare
în unele cazuri, inelul ortodontic poate să fie folosit ca mijloc de ancorare a plăcilor,
aplicându-se pe dinţii fără retentivităţi şi fără să fie cimentat.
Pentru reuşita tratamentului se recomandă purtarea cu conştiinciozitate a aparatului,
activarea corectă a acestuia şi respectarea cu stricteţe a recomandărilor medicului ortodont
privind asigurarea igienei aparatului şi a cavităţii orale.
288
A. V.FRATU
Oriodoniie:disanos‘ic-clinics-iratament
TRATAMENTUL FUNCŢIONAL
1. Bazele teoretice ale ortopedie) funcţionale
Ortopedia funcţională a maxilarelor se bazează pe teoria "adaptării funcţionale"
dezvoltată de Roux (1895), cunoscută ca un principiu
fundamental, în funcţie de care se realizează alinierea dinţilor, forma maxilarelor şi rapoartele
de ocluzie.
Stimulii funcţionli îşi au originea în activitatea muşchilor faciali şi masticatori şi sunt
transmişi dinţilor, parodonţiului, osului alveolar şi ATM prin interpunerea unui
aparat pasiv, inserat între arcadele dentare,
provocând schimbările dorite în ţesuturile afectate.
Baza teoretică a acestui sistem de tratament sugerează că noua funcţie determinată de
activator produce dezvoltarea unei noi morfologii dento-maxilare, ocluzale, a proporţiilor şi a
mărimii feţei.
Schimbările de ocluzie pot fi observate clinic cu precizie
considerabilă, însă schimbările simultane a formei maxilarelor şi a feţei sunt mai dificil de
măsurat, mai ales.dacă creşterea în această regiune are loc în aceiaşi timp cu perioada de
tratament.
Schimbările deconfiguraţie a mandibulei determină rapid o
corectare a rapoartelor ocluzale, modificările au ioc la nivelul condilului, fără deplasarea
dinţilor pe maxilare, cu obţinerea unui rezultat stabil.
Variaţiile favorabile de creştere care au loc în timpul tratamentului, determină rapid
ameliorări ale rapoartelor ocluzale cu ajutorul aparatelor funcţionale. Din contră, absenţa
variaţiilor de creştere favorabile sau deteriorarea raportului bazelor dentare, vor încetini sau
vor impiedeca complet corecţia rapoartelor ocluzale.
Presiunea exercitată de activatoare diferă de presiunea exercitată de către aparatele active,
deoarece presiunea activatorului este intermitentă.
Rolul activatoarelor este de a transmite impulsuri sau şocuri propulsive dinţilor şi
parodonţiului, aceste impulsuri fiind sub controlul muşchilor masticatori, deci de natură
"fiziologică". Se estimează că natura fiziologică şi momentană a impulsurilor evită întinderea
şi compresiunea parodonţiului, observate la presiunea continuă a aparatelor ortodontice.
Moss (1962) a descoperit prin cercetări teleradiografice că există o diferenţă de creştere
anterioară a mandibulei în raport cu maxilarul superior, mandibula crescând anterior mai
rapid decât maxilarul superior cu 1 mm/an.
Aparatele funcţionale acţionează în două. moduri:
❖ stimulează sau frânează creşterea mandibulară;
289
A,V:FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-{ratarnent
♦ elimină 'Sau reduce efectele negative pe care ţesuturile moi le exercită asupra
arcadelor aiveolo-dentare, favorizând normalizarea acţiunii elementelorde vecinătate.
Aparatele funcţionale sunt indicate în corectarea anomaliilor clasa 11/1, clasa ii/2, clasa a
lll-a şi în ocluziile deschise.
După ce am realizat un diagnostic corect; ’ obiectivul principal al tratamentului trebuie să
fie corectarea anomaliei scheletale, modificând forma şi poziţia osului şi realizarea unui nou
echilibru-la care matricea musculară să se adapteze progresiv.
Dezvoltarea desmală sau ehcondrală a elementelor aparatului dento-maxilar poate fi
influenţată de aparatele funcţionale care acţionează mecanic, cu forţe de tracţiune sau
presiune asupra centrelor osteogenetice. Schimbările produse de activatoare sunt rezultatul
acţiunii pe zona dento-alveolară, musculatura periorală, articulaţia tempo- mandibuîară şi
asupre poziţiei şi funcţiei limbii.
Corectarea anomaliei poate fi obţinută prin diferite moduri de acţiune;
♦retruzia maxilară, produsă prin forţe reciproce angrenate prin poziţionarea mandibulei
mai anterior;
♦ expansiunea maxilară realizată prin eliminarea forţelor restrictive ale musculaturii
periorale, care vor duce la deplasări dentare prin procesul de remodeiare osoasă, prin
ghidarea erupţiei dinţilor laterali, prin menţinerea musculaturii periorale la distanţă de
arcadele aiveolo-dentare, modificând echilibrul muscular;-
♦ deplasarea distală a dinţilor maxilari, realizată cu ajutorul eliminării acrilatului din
zonele distale ale dinţilor superiori;
♦ migrarea mezială a dinţilor mandibulari prin degajarea mezială a acrilatului din zonele
meziale ale dinţilor;
■ ♦ repoziţionarea mandibulară, cu schimbări în reflexele neuro- musculare, care pot fi
cauza intrinsecă a mecanismului de acţiune a terapeuticii funcţionale, ce acţionează ca un
declanşator pentru mandibula situată în poziţie funcţională şi produce schimbări morfologice.
Răspunsul muscular este mai important în deplasările mandibuleipe o distanţă mai mare.
Contactul între incisivi permite un răspuns muscular mai bun, deoarece crează o referinţă
sensitivă, care favorizează dezvoltarea anterioară a mandibulei. Unii autori cred că este
preferabil să se obţină o creştere progresiva pe toată durata tratamentului. Cele mai bune
rezultate sunt obţinute în timpul perioadelor de tratament, când mandibula se situează cu 2
mm înapoia propulsiei maxime.
■ »erupţia pasivă a dinţilor şi-creşterea proceselor alveolare. Aceasta contribuie la
deschiderea ocluziei şi la creşterea 1/3 inferioare a feţei.
♦ nivelarea curbei lui Spee;
290
A.V.FRATU
Ortodontie:diaano$tic-clinică-tratamenf
♦corectarea clasei a ll-a molară favorizează erupţia molarilor inferiori. Repoziţionarea
mandibulară într-o poziţie mai anterioară crează o serie de forţe intermaxilare. Reflexul
miotatic se produce ca un mecanism de apărare, când are loc alungirea excesivă a muşchilor.
Aparatul funcţional transformă această energie.mecanică într-o excitaţie nervoasă, ce
constitue baza unei dezvoltări şi creşteri adecvate.
Localizarea răşinii acrilice înterocluzale condiţionează tipul de rotaţie mandibulară. Dacă
răşina acrilică se situează între. marginile incisivilor superiori şi inferiori, se produce o rotaţie
anterioară a mandibulei, dacă răşina este aşezată între feţele ocluzale ale dinţilor laterali,
rotaţia mandibulei este posterioară. - - ■-
Fără să diminuăm importanţa • eredităţii, . creşterea facială este rezultatul unei
interacţiuni între ereditate şi funcţie.- Pe un fond ereditar, funcţia anormală, exagerată
presează dinţii, modificând arcadele alveolo- dentare şi aspectul etajului inferior al feţei.
Teoria matricei funcţionale a Iui Moss arată că „fiecare funcţie este executată în cadrul
ansamblului cranio-facial funcţional”, care comportă două părţi componente: -
❖ matricea funcţională Care execută funcţia;
❖unitatea, scheletală, care corespunde, matricei funcţionale şi care o protejează . sau îi
serveşte ca punct de sprijin. Activitatea matricei funcţionale condiţionează unitatea scheletală
corespunzătoare.
Sub influenţa respiraţiei nazale are. ioc o parte importantă a dezvoltării normale a
scheletului facial. Dacă copilul are o matrice funcţională "respiratorie" de tip oral, respiraţia
se face. cel mai frecvent prin cavitatea orală, fie că este o obstrucţie cronică. a cavităţii
nazale, fie obişnuinţă, în acest caz unitatea scheletală de sprijin se dezvoltă diferit faţă de
normal. • -
Matricea funcţională locală a respiratorului ora! este tipică, iar sistemul osos
corespunzător este modelat în consecinţă.
Arcadele dentare se prezintă sub. aspectul unui culoar, iar dacă adăugăm dimensiunea
verticală, transformăm acest, culoar în volum dentar. Importanţa acestei motivaţii de volum
dentar provine din faptul că dinţii se găsesc în echilibru între forţele antagoniste centripete şi
centrifuge. Forţele centrifuge provin de la limbă, iar cele centripete îşi găsesc originea în
ţesuturile şi în musculatura periorală.
Modificările.în echilibrul forţelor provin în general din modificarea amplitudinii şi a
direcţiei forţei.
O creştere a forţei este determinată, cel mai adesea, de aportul unei forţe suplimentare,
cum este cazul sugerii policelui, interpoziţier buzei Diminuarea forţei se datoreş.te
hîpotonicităţii buzelor (diminuarea forţelor centripete).
291
A. V.FRATU
Ortodontie:diaanostic'clinică-trai5ment
Schimbarea de direcţie a forţei se întâlneşte mai ales în timpul deglutiţiei atipice sau
poziţiei anormale a limbii în stare de repaus.
Obiceiul vicios de sugere a policeluî provoacă o proaiveolodenţie superioară şi prin
acţiune asupra porţiunii anterioare a mandibulei determină o lingualizare a incisivilor, turtirea
arcului frontal (arcadă in formă de trapez) sau retrognaţie mandibulară funcţională.
Larsugerea poticelui se adaugă frecvent o disfuncţie linguală, care persistă după
îndepărtarea sugerii degetului. Se vorbeşte atunci de poziţia joasă, "bazală", a limbii.-
Deglutiţia joacă-un rol important în cadrul matricei funcţionale, influenţând dezvoltarea
scheletului aparatului dento-maxilar.
Intervenţia iniţială "voluntară" şi faptul că punctele de sprijin ale limbii (vârful) nu sunt
anatomic fixate, conferă deglutiţiei un caracter individualizat.
2. Consideraţii generale asupra aparatelor funcţionale
Aparatele ortodontice funcţionale transformă forţele musculare în forţe ortodontice.
Stimularea sau inhibarea uneia dintre grupele musculare, precum şi a centrelor de creştere
cranio-facială prin forţe fiziologice rezultate din contracţia muşchilor oro-faciali, constituie
elemente de bază în construcţia aparatelor ortodontice, la care se adăugă şi suprimarea sau
anihilarea acţiunii nocive a obiceiurilor vicioase:
Ce! mai reprezentativ aparat funcţional este monoblocul iniţiat de Robin (1902), care a
fost utilizat o perioadă de timp în Franţa.
Transformarea forţelor musculare în forţe ortodontice permite redirijarea presiunilor
muşchilor faciali şi masticatori asupra dinţilor şi a structurilor alveolare, astfel încât să
amelioreze poziţia dinţilor şi raporturile ocluzale.
Când Andresen a prezentat la Congresul de Ortodonţie de la Heidelberg (1929) rezultatele
obţinute cu activatorul conceput de el în 1927, specialiştii au fost puşi în faţa unei noi
concepţii biologice. Lui Andresen şi Hăupl le revine meritul de a fi subliniat importanţa
forţelor funcţionale în ortodonţie.
Schwarz- a demonstrat că forţele discontinue provoacă reacţii favorabile ale ţesuturilor,
comparativ cu forţele continue. Aceste forţe intermitente generate de activitatea musculară au
fost denumite şi forţe funcţionale.
Andresen - a numit terapia cu activatorul „tratament ortopedic funcţional” pentru că
recurge la forţe musculare naturale. Se utilizează forţa muşchilor propulsori şi ai ridicătorilor
mandibulei, forţă considerabilă,
292
A. V.FRATU
Ortodontie:dieonostic-dinicë-tratament
intermitentă. Forţele fiind sub controlul sistemul nervos, acesta le reduce automat în cazul
apariţiei semnelor de afectare. ~
Deşi Andresen şi Häupl au numit aparatul "activator", el este un aparat pasiv, funcţia lui
fiind aceea de a transmite forţe musculare dinţilor şi parodonţiului. Pasivitatea şi intermitenţa
sunt cele două caracteristici care fac ca un aparat corector să fié denumit funcţional.
O concepţie puţin diferită a tratamentului cu aparate funcţionale este cea a lui Fränkel
(1966). El împiedică presiunile limbii, a buzelor şi a obrajilor să se aplice pe dinţi şi procesele
alveolare, cu ajutorul unui corector funcţional sau reglator funcţional, care tinde să producă
schimbări în creşterea acestor structuri.
3. Clasificarea aparatelor ortodontice funcţionale
Activatorul pune în tensiune musculatura, care răspunde printr-o serie de contracţii
ritmice, intermitente, ce constituie stîmuli funcţionali pentru ţesuturi. Activitatea musculară
este maximă la o înălţare de 5 mm.
Häupl a recunoscut că forţele funcţionale nu sunt întotdeauna suficiente pentru a realiza
modificările dorite. Eschler consideră că adăugarea de resorturi şi şuruburi permite includerea
unei acţiuni active parţiale, care nu contravine principiilor luî Andresen şi Hăupl. Ei
denumesc un asemenea aparat "activ funcţional".
Clasificarea aparatelor funcţionale după Boboc După conformaţia şi' modul de acţiune,
aparatele mobile integrai funcţionale pot fi împărţite'în; -
❖aparate care au sediul principal în interiorul cavităţii orale, delimitate de arcadele
dentare:
^monoblocul Andresen- Häupl;
^activatorul cu şurub median (Petrik-Eschler);
^kinetorul Stockfisch;
^activatoarele fenestrate anterior:
♦ activatorul Klammt;
♦activatoarele Van Thiel;
^activatoarele Rehâk;
^activatoarele scheletafe (dînamico-funcfionale) Bimler;
❖ aparate care sunt aşezate în special în vestibul:
^plăcile vestibuläre anterioare (Neweil, Korbitz, Nord, Hotz) ^placa vestibulară extinsă,
masivă (Kraus);
^aparatele vestibuläre scheletale (reglatorul de funcţii Fränkel); ' ■ -
❖metode funcţionale extinse:
^Bionatorul Balters;
293
A. V.FRATU
Ortodontie:<3iaanostic-cJinîcă-tratament
 ❖terapia funcţională simplificată: •
Oactivator-gutiere pentru ocluzii distalizate;
^activator fiziologic pentru expansiune transversală; Oactivator-gutieră conformator.
Clasificarea aparatelor funcţionale după Dorobaţ, Stanciu (1991) Aparatele funcţionale
sunt definite ca dispozitive care, prin caracteristicile elementelor componete şi prin sistemul
de asamblare în cavitatea orală, au capacitatea de a modifica activitatea musculară,
transformând-o în forţă ortodontică cu efect terapeutic asupra anomaliei dento-maxilare.
Clasificarea se face având în vedere:
❖relaţia între dispozitivul ortodontic şi aparatul dento-maxilar ^aparate mobile;
^aparate fixe;
❖gradul de deplasare a mandibulei şi efectele asupra grupelor musculare (după Graber):
- ^aparate miodinamice; ...
^aparate miotonice;
❖grupul muscular predominant utilizat:
^aparate care utilizează mai cu seamă muşchii ridicători ai
mandibulei;
^aparate care utilizează grupul muscular extern;
^aparate care utilizează grupul muscular intern;
❖ modul de acţiune asupra grupelor musculare şi efectele produse prin intermediul
aparatului asupra structurilor morfologice:
^aparate active;
^aparate de inhibiţie; .
^aparate cu efecte combinate;
❖aparate improvizate: ansa de sârmă, năsturelul, spatula, utilizate cu precădere în
miogimnastică.
Clasificarea aparatelor ortodontice funcţionale după Graber Aparatele funcţionale depind
de activitatea musculaturii oro-faciale. Ele pot fi împărţite în două categorii, în funcţie de
gradul de discrepanţă maxilar-mandibulă:
<$> Activatoarele miodinamice provoacă contracţii izotonice, cu scurtarea fibrelor
musculare. Acest.aparat este liber îrr cavitatea orală, pacientul trebuie să efectueze constant
exerciţii musculare pentru menţinerea aparatului. Elasticitatea aparatului transmite eficient
mişcările musculare asupra dinţilor şi asupra ţesuturilor de susţinere.
294
A. V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinîcă4ratament
Din această categorie fac parte: *' <:
♦ activatorul Andresen.;
♦modelatorul elastic Bimler;
♦kinetorul Stockfisch;
♦activatorul deschis Klammt.
<§> Activatoarele miotonice îşi bazează acţiunea pe masa musculară şi pe presiunea
muşchilor în repaus. Creşterea progresivă a înălţimii ocluziei a transformat activatorul
miodinamic în activator miotonic. Supraînălţarea ocluziei acţionează puternic asupra
musculaturii şi o obligă să rămână constant alungită. Muşchii nu pot să se scurteze şi produc
forţe prin contracţie izometrică. Din această grupă fac parte:
♦activatorul Andresen- Hăupi;
♦activatorul Herren;
♦activatorul Harvoid-Woodside.
<S>Reglatorul de funcţie Frănkel nu prezintă caracteristicile grupelor precedente, nu
transmite mişcările musculare. Acţiunea se bazează pe intercepţia modificărilor musculare
funcţionale. Acţionează pozitiv asupra funcţiilor musculare, utilizând unele exerciţii care
reeducă „muşchii slab dezvoltaţi.
în timp ce conceptul deplasării sagitale a mandibulei în ocluzia construită a fost acceptat
de majoritatea ortodonţilor din Europa, mărimea acesteia de 3-6 mm, în funcţie de severitatea
malrelaţiei antero- posterioare şi de intercuspidarea segmentului lateral, ridică o veritabilă
controversă. Sunt supuse încă discuţiilor mărimea de deschidere verticală a ocluziei şi efectul
produs de aparat asupra muşchilor.
Harvold, adeptul ocluziei construite înalte mai mari de 6 mm, crede că deschiderea
maxilară mai largă foloseşte proprietăţile elastice ale muşchilor ridicători şi propulsori (forţa
vâscoelastică a ţesuturilor moi). Această forţă este transmisă dinţilor şi .aparatul care este
purtat noaptea are posibilitatea să stea în poziţie corectă, producând modificările dorite.
4. Tipurile de aparate funcţionale (activatoarele)
4.1. Monoblocul clasic al lui Robin
Este format din 2 plăci: palatinală şi linguală unite printr-o masă interdentară, care înalţă
ocluzia cu 5 mm şi care dirijează mandibula înainte, blochează sau favorizează erupţia unor
dinţi în funcţie de întinderea masei interdentare. Dacă la acest aparat se adaugă şi un şurub
ortodontic sau un arc Coffin se poate obţine şi o dezvoltare transversală a arcadelor alveolare.
Monoblocul clasic nu are croşete de ancorare, simpla lui aşezare în cavitatea orală şi
contracţia’ adecvată a muşchilor fiind suficientă pentru menţinerea şi înfundarea lui între
arcadele alveolo- dentare, care se lărgesc.
295
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-trat3ment
4.2 Monoblocui-activator al lui Andresen-Hăupl
Aparatul este conceput pentru a se adapta ocluziei, în situaţia în care mandibula şi dentiţia
inferioară sunt într-o poziţie posterioară funcţională, iar efortul muscular utilizat- pentru a
aduce mandibula în poziţia sa de relaţie centrică produce presiuni ce declanşează schimbări
morfologice secvenţiale. Elementele componente ale aparatului sunt unite între ele, iar
aparatul se numeşte monobloc.
Mecanismul de acţiune al aparatului se realizează prin:
♦ contracţia muşchilor ridicători pentru menţinerea aparatului în cavitatea orală, o
adevărată miogimnastică care asigură dezvoltarea lor;
♦construcţia aparatului anulează condiţiile de desfăşurare a obiceiurilor vicioase:
respiraţia orală, deglutiţia infantilă, sugerea degetelor, sugerea buzei inferioare;
♦distribuţia rezultantelor forţelor musculare cu realizarea echilibrului şi stimularea
zonelor de creştere osoasă pentru ambele maxilare;
♦ modificări la nivelul ATM;
♦ şlefuirile selective la nivelul masei acrilice interocluzale produc modificări verticale la
nivelul dinţilor laterali.
Indicaţii
în general, aparatul- Andresen- este recomandat în perioada dentiţiei mixte în:
♦ anomaliile de clasa I pentru corectarea anomaliilor în sens vertical şi a
proalveolodenţiilor superioare;
♦anomaliile d& clasa a ll-a în special pentru cele din grupa 11/1 şi a laterodeviaţiilor;
-
♦anomaliile de clasa a lll-a -pentru corectarea, prognaţiilor mandibulâfe funcţionale în
asociere cu tracţiunile extra-orale;
♦corectarea obiceiurilor vicioase;
♦conducerea erupţiei dentare, realizarea unei ocluzii normale şi reechilibrare musculară.
Dezavantaje
în unele cazuri rezultatele modeste obţinute sunt determinate de: ♦volumul mare al aparatului,
incomod;
♦nu poaţe fi utilizat în perioada de masticaţie, când activitatea musculară este cea mai
intensă;
♦este purtat numai noaptea şi câteva ore ziua, fapt ce prelungeşte durata tratamentului;
♦în timpul purtării aparatului limba este obligată să ia o poziţie posterioară în timp ce
mandibula este în poziţie de propulsie;
- ♦instabilitatea în timp a aparatului în cavitatea orală.
296
A. V.FRATU
Ortodontie'diaanostic-clinică-tratament
Elementele componente ale aparatului
Se compune dintr-o placă superioară şi o placă inferioară unite între ele printr-o masă
acrilică interocluzală. Fiecare dintre cele. două plăci are câte două elemente componente
(după Boboc 1982):
❖p/aca 'superioară, ce acoperă bolta palatină şi faţa orală a arcadei, cu următoarele
elemente:
^un arc palatinal tip Coffin confecţionat diri sârmă de oţel elastică de 1,2 mm;
^un arc vestibular din sârmă de 0,7 sau 0,8 mm fixat prin cele două extremităţi retentive
în baza plăcii superioare cu două bucle de activare în formă de "liră" (rotunjite) în vestibulul
superior şi are curbura principală în contact cu faţa vestibulară a incisivilor; ❖p/aca
inferioară, căreia i se descriu:
^»planul înclinat reprezentat de partea sa anterioară mai îngroşată, înclinarea este de jos
în sus şi dinapoi-înainte;
^aripioarele (prelungirile) paralinguale, care reprezintă continuarea bazei dincolo de
coletul dentar până în fundurile de sac paralinguale.
Pentru confecţionarea acestui aparat sunt necesare modelele de lucru şi ocluzia construită.
Aceasta se poate realiza pe modele şi verificarea ulterioară în caviatea orală sau realizarea ei
în cabinet, direct în cavitatea orală a pacientului.
Se introduce blocul de ceară în cavitatea orală, se execută mişcarea de propulsie a
mandibulei, astfel ca Ia nivelul molarilor 1 permanenţi să fie rapoarte neutrale sau o,
hipercorecţie. Pacientul închide foarte lent cavitatea orală, în aşa fel încât între suprafeţele
ocluzale să existe un spaţiu de 3-5mm şi mandibula să fie menţinută imobilă.
Rapoartele de ocluzie trebuie verificate, ajustate în unele forme de anomalii şi toate
mişcările de retruzie sau de lateralitate trebuie executate fără a deschide cavitatea orală.
Realizarea aparatului se face prin înlocuirea machetei de ceară cu substanţă acrilică auto
sau termopolimerizabiiă după procedeele clasice binecunoscute. Aparatul finisat este plasat
pe modelele ce sunt repuse pe articulator şi verificate. Aparatul trebuie să se adapteze exact la
ocluzia pacientului, mandibula având poziţia de ocluzie funcţională.
Urmează faza clinică de ajustare şi adaptare a activatorului, sarcină ce îi revine în
totalitate specialistului ortodont. Activatorul este introdus în cavitatea orală ş: se verifică dacă
ocluzia aparatului corespunde ocluziei funcţionale realizate la început tratamentului.
Dacă aparatul se adaptează corect, trebuie şlefuit pentru favorizarea mişcărilor dentare
necesare. Şlefuirea constă în diminuarea în partea paîatinală a incisivilor superiori, pe-partea
distală a dinţilor laterali
297
A.V.FRATU
Ortodontie:dîaanostic-clinică-tratament
superiori şi pe partea mezială ă dinţilor laterali inferiori. Acoperirea dinţilor inferiori nu
trebuie atinsă. Pentru expansiunea arcadelor dento-alveolare în regiunea laterală vom crea
contact linear al activatorului cu dinţii, la un nivel situat gingival de ecuatorul acestora.
Acţiunea de vestibularizare se bazează pe principiul microplanuriior înclinate. Mişcarea
vestibulară a dinţilor nu poate avea loc decât dacă dinţii îşi continuă erupţia.
Toate marginile ascuţite ce rezultă din şlefuirea aparatului sunt rotunjite şi se poate
efectua proba finală a aparatului în cavitateta orală.
Secţionarea se face pe liniă mediană cu ajutorul discului Horico.
Activarea arcului Coffin se face la intervale de aproximativ 3 săptămâni prin deschiderea
buclei.
Arcul vestibular se activează prin închiderea buclelor şi modificarea curburii principale,
numai dacă există spaţii pentru retrudarea dinţilor frontali.
4.3. Activatoarele Petrik
Concepţia funcţională asupra ocluziei atribuie planurilor înclinate din reiieful ocluzal ■
rolul morfogenetic determinant în stabilirea ocluziei. Planurile înclinate devin active numai
prin contracţia muşchilor ridicători ai mandibulei.
în acest sens, aparatele urmăresc realizarea unui "relief ocluzal terapeutic”, care plasat
interarcadic, să determine- efecte ortodontice prin mecanisme identice celor care produc
dezvoltarea spontană a ocluziei normale şi în final să se obţină ocluzia funcţională.
Activatorul Petrik este un aparat inactiv. Masa acrilică interocluzală cuprinde în'
întregime faţa -ocluzală a dinţilor inferiori şi parţial (şirul cuspidian oral) faţa ocluzală a
dinţilor superiori.
Masa acrilică vine în- contact intim cu feţele orale ale dinţilor laterali şi cu versantele
orale ale proceselor alveolare.
în regiunea frontalilor superiori, aparatul vine în contact intim cu versantul- palatinal a!
procesului alveolar şi cu faţa palatinală a dinţilor, incluzând pe o înălţime de 0,5 mm şi
marginea incizală a acestora. Dinţii frontali inferiori sunt cuprinşi în întregime, împreună cu
procesul alveolar.
Prin adăugarea şurubului de tip Fisher, aşezat anterior pe linia mediană, în dreptul masei
interocluzale, perpendicular pe planul de ocluzie, se realizează o mărire gradată a
activatorului, corespunzătoare modificărilor care au loc iâ nivelul aparatului dento-maxilar.
Prezenţa arcurilor nu realizează elasticitatea aparatului, deoarece cea mai mare : parte a lor
este îngropată în masă acrilică şi devin automat rigide, iar porţiunea lăsată liberă acţionează
asupra dintelui ca un stimul funcţional cu durată scurtă. Elementele mecanice nu constituie
surse de forţe.
298
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-tratament
Elementele componente
♦placă palatină; ■-
♦placă linguală; -
♦masă acrilică interocluzaiă cu, prelungiri vestibuläre frontale; ♦şurub ortodontic tip. Fisher
cu aşezare mediană;
♦diferite arcuri. . ;
Etapa realizării ocluziei construite (corectate) în ceară-se face după legi bine cunoscute:
❖în anomaliile dento-maxilare cu rapoarte normale în plan sagital la nivelul molarilor 1
permanenţi (clasa. I Angle), ocluzia se înalţă în regiunea laterală cu 5-6 mm, pentru a
determina, o "nelinişte” articulară şi
■ musculară şi o meziaiizare de 2 mm, justificată prin mişcările fiziologice ale
mandibulei;
❖în anomaliile dento-maxiiare clasa 11/1 ocluzia se înalţă în zona laterală cu 5-6 mm,
asigurându-se un spaţiu de 3 mm în zona frontală pentru a permite activarea aparatului;
 ❖în anomaliile dento-maxilare clasa ll/2, -înălţarea în zona frontală de-până la 3 mm
determină uneori o dimensiune verticală laterală de 1.0- 12 mm perfect tolerată, atât din punct
de vedere parodontal, cât şi lâ nivelul ATM. Mandibula se mezializează până la raporturile
"cap la cap" în zona frontală;
❖în anomaliile dento-maxilare din clasa a lll-a Angle înălţarea de ocluzie în zona laterală
este de 5-6mm, realizându-se şi poziţionarea mandibulei în retruzie maximă.
O atenţie deosebită trebuie să acordăm relaţiilor -intermaxilare în sens transversal, pentru
a nu determina terapeutic laterodeviaţii.
indicaţii terapeutice
O endoalveolii uni sau bimaxilare (cls. 11/1, ll/2) cu retrognaţii mandibulare
funcţionale;
^proalveolodenţia şi supraalveolodenţia inferioară;
^ocluzii deschise prin infraalveolodenţie frontală, cât şi cu supraalveolodenţie laterală;
^ocluzia adâncă acoperită;
^disarmonia dento-alveolară cu incongruenţă dentară. Principii de folosire
❖ aparatul trebuie să preia stimulii funcţionali ai suprafeţelor cu
care vine în contact; ,
❖ aparatul trebuie să conserve caracterele biologice ale stimulilor funcţionali;
❖trebuie să fie o sursă de Stimuli funcţionali, condiţie fără de care aparatul nu este decât
un element de contenţie;
299
A.V.FRATU
Onodont!s:diaanostic-clinică-tratament
❖trebuie să orienteze selectiv stimulii spre zonele în care dorim să acţionăm ortodontic;
❖prin adăugarea elementelor biomecanice (şurub, arcuri) se prelungeşte în timp folosirea
şi acţiunea terapeutică a aparatului;
❖activatorul Petrik rămâne un aparat ideal de încheiere a unui tratament ortodontic, prin
stabilitatea relaţiilor ocluzale (împiedică apariţia recidivelor) şi pentru menţinerea unei
ocluzii funcţionale.
Activarea aparatului
Activarea aparatului Petrik reprezintă de fapt, transformarea din aparat inactiv în aparat
funcţional activ, prin relizarea unor suprafeţe de conducere (planuri înclinate) individualizate
pentru fiecare dinte şi grup de dinţi.
Suprafeţele de. conducere se realizează prin şlefuiri în masa acrilică interocluzală. în
principiu, se îndepărtează zonele din aparat care se opun efectului ortodontic dorit, din
necesitatea obţinerii suprafeţelor de conducere asimilabile cu planurile înclinate cuspidiene.
Problema şlefuirilor trebuie analizată în context cu particularităţile cazului clinic.
Şlefuirea reprezintă modalitatea concretă de folosire a jocului de forţe funcţionale din
interiorul aparatului, rezolvând anomalia derito-maxilară, iar rezultatul final este obţinerea
unei ocluzii funcţionale.
Activatorul Petrik este un-aparat ideal de încheiere a unui tratament ortodontic, deoarece
oferă stabilitate relaţiilor ocluzale, împiedică apariţia recidivelor, permite obţinerea unei
ocluzii' funcţionale absolut indispensabile menţinerii integrităţii aparatului dento-maxilar.
4.4. Bionaţorul Balters
A fost creat de Balters în 1960 şi se. bazează pe faptul că limba este factorul esenţial în
dezvoltarea normală a cavităţii orale. Echilibrul între limbă, obraji şi buze asigură spaţiul oral
în limite optime, furnizând spaţiul necesar limbii, factor în dezvoltarea dentiţiei şi centru de
activitate reflexă a cavităţii, orale.
Balters consideră puncte esenţiale de tratament următoarele: ❖obţinerea unei închideri
laterale şi plasarea părţii dorsale a limbii în contact cu palatul moale;
 ❖mărirea spaţiului oral şi normalizarea funcţiei sale;
❖aducerea incisivilor într-o relaţie „cap la cap”;
❖obţinerea unei alungiri a mandibulei, care să crească spaţiul oral; ❖obţinerea unei mai
bune relaţii a maxilarelor, a limbii şi a dinţilor. Pentru atingerea tuturor acestor obiective 1
terapeutice, ocluzia lâbială este fundamentală. Ea permite o dezvoltare completă a întregului
potenţial de creştere. în acord cu aceste principii, Balters desenează aparatul pentru corectarea
şi'facilitarea-unei poziţii linguale corecte. Pentru
300
A.V.FRATU
Ortodontieidiagnostic-clinică-trâtament
aceasta ei plasează mandibula într-o poziţie anterioară .şi. incisivii în relaţie „cap la cap”.
Această poziţie mandibulară permite o mărire a-spaţiului oral şi aşezarea părţii dorsale a
limbii în contact cu palatul moale, facilitând ocluzia labială.
Tipul ideal de pacient susceptibil să beneficieze de această metodă este cel cu retrognaţie
mandibulară funcţională şi cu un potenţial de creştere acceptabil.
Folosirea bionatorului se bazează pe două principii:
❖ poziţia „cap la cap" a incisivilor sau de „sprijinire în antepoziţie” numită de Balters
„ocluzie funcţională” determină restabilirea camerei de sucţiune şi asigură vidul oral în
momentul deglutiţiei, ceea ce permite iimbii să acţioneze asupra ţesuturilor învecinate;
❖ghidarea limbii şi dirijarea acţiunii ei în zonele necesare.
Acţiunea sa statică constă în sprijinirea, unor dinţi şi eliberarea altora, cu decomprimare,
ceea ce permite forţei eruptive a unui dinte să provoace deplasarea altora.
Tipurile de bionator
Balters a conceput trei tipuri de aparate:
* oaparatul de bază (standard sau tip I) utilizat pentru echilibrarea poziţiei posterioare a
limbii şi a consecinţelor ei (ocluzia-distalizată), în compresiunile de maxilar, în care limba
este hipotonă şi este necesară deplasare ei anterioară;
oaparatul de protecţie (tip II) care închide spaţiul interdentar în ocluzia deschisă frontală;
oaparatul inversat (tip III) se foloseşte“ când limba este într-o poziţie anterioară şi în
cazul consecinţelor acestei poziţii anormale (ocluzia mezializată, prognaţia mandibulară
funcţională).
Descrierea aparatului standard
Părţile din acrilat au imprimate suprafeţele linguale şi palatinale ale dinţilor de pe ambele
arcade. La mandibulă este reprezentată de o placă linguală obişnuită, care se întinde de la
suprafaţa distală a molarului 1 dreapta-stânga şi coboară cu 2-4 mm mai ios decât coletul
dinţilor. La maxilar apar două aripioare (pelote palatine), care se întind de la faţa distală a
molarului 1 până la faţa mezială a primului premolar pe o distanţă variabilă. Palatul rămâne
liber de la canin stânga şi dreapta, iar limba poate să-şi păstreze contactul direct cu mucoasa
bolţii palatine şi suprafaţa palatinală a frontalilor superiori.
Unirea părţii inferioare cu cele două aripioare palatinale se face în ocluzie „cap la cap" a
incisivilor. Stratul interocluzal -ce acoperă suprafaţa ocluzală cu 2 mm a molarilor
permanenţi şi premolarilor constituie un sprijin pentru aparat şi nu permite înfundarea lui.
Acest strat va fi îndepărtat de pe suprafaţa ocluzală a molarilor 1 permanenţi şi a dinţilor în
301
y FRATU •__________________________________________: • •
____________________________________________________Ortodontieidiaanostic-clinicâ-
tratament
plină erupţie,., pentru a nu împiedica, erupţia dentară normală şi pentru a înăiţa ocluzia,
(Fig.11.12.)
 Elementele din sârmă surit:
♦bara palatinală (arcul palatina! pentru limbă);
♦ arcul vestibular modificat cu două prelungiri latarale.
Arcul palatina1 sau bara pentru limbă este confecţionat din sârmă de viplă tare, elastică,
cu diametrul de 1,2 mm şi are o formă asemănătoare arcului Coffin. El iese din acrilat
aproximativ la nivelul suprafeţei palatinale a primului premolar, imită forma palatului., fiind
aşezat la o distanţă de 1-2 mm de aceasta.- Limita posterioară este la linia care uneşte
suprafeţele distale a molarilor'1 permanenţi.
în cazul acestui tip de aparat, arcul palatinal nu este un element activ, de expansiune
mâxtlară, ci serveşte la poziţionarea limbii.
La aparatele tip l şi II bucla este aşezată cu convexitatea către posterior şi determină
poziţia limbii în jos şi înainte. în tipul III convexitatea este poziţionată anterior, părţile sale
laterale aplatizează baza limbii şi o împing cu vârful în sus şi înainte.
Arcul vestibular modificat se confecţionează din sârmă cu diametrul de 0,9 mm şi este
format din trei porţiuni:
Oo porţiune centrală - orizontală, care se întinde aproximativ din centrul feţei vestibulare
a caninului din stânga până la cel din dreapta. Această porţiune este la distanţă de frontali,
aflându-se în treimea incizală a dinţilor superiori.
^>două porţiuni laterale - buclele buccinatoare, identice, care urmăresc traseul: după ce
sârma a ieşit din acrilat între canin şi premolarul
1 inferior urcă aproape perpendicular spre caninul superior, unde face un
302
A. V. FR ATU
Ortodontie-Miaanastic-clinică-tratament
unghi către posterior şi după un traseu orizontal, paralel cu planul ociuzal şi la înălţimea
coletului dinţilor ajunge până la nivelul feţei meziale a primului molar permanent. Aici face o
buclă de reîntoarcere, tot paralelă cu planul ociuzal, de-a lungul arcadei inferioare până la
nivelul caninului inferior, de unde face un unghi şi se îndreaptă în sus până la nivelul
jumătăţii feţei vestibulare a caninului superior, de aici se continuă cu porţiunea orizontală. Pe
partea opusă bucla laterală este identică.
Buclele buccinatoare se amplasează la 2-3 mm distanţă de arcadele dentare, pentru a
îndepărta tensiunile generate de musculatura obrajilor.
Aparatul de protecţie {tip II)'. este indicat în ocluziile deschise determinate de infradenţia
frontală produsă de deglutiţia infantilă.
Aripioarele acrilice sunt unite între ele printr-o prelungire acrilică frontală, care împiedică
interpunerea limbii între arcadele frontale. După ce se realizează contactul corect -al
incisivilor, aceasta poate să fie
îndepărtată. .........................
■ Porţiunea orizontală a, arcului vestibular-se găseşte în dreptul fantei labiale, între
marginile incizafe ale caninilor superiori şi inferiori, stimulând buzele în vederea realizării
unor relaţii normale. (Fig. 11.1.3.)
Aparatul inversat (tip III) este indicat în prognaţiile mandibulare cu ocluzie inversă
frontală. Modificările aduse sunt:
♦ masa interocluzală se prelungeşte în zona frontală sub forma unui platou, pentru a
permite mişcările libere ale frontalilor superiori. Sub acesf

r-ig. 11.13. Bionatorul Salters tip II {după Celestin)

303
A.V.FRATU
Ortodontie:diacinostic-clinică-trstament
plan dinţii inferiori pot lingualiza, deoarece sunt feriţi-de acţiunea vârfului limbii,
caracteristică pentru deglutiţia sublinguală.
♦ bucla patatinală este deschisă spre.posterior pentru a ghida limba spre înainte şi. în
sus, în .scopuJ vestibularizării dinţilor frontali superiori şi anulării acţiunii ei de
vestibularizare a fronatlilor inferiori;
♦porţiunea orizontală a arcului vestibular .este aşezată în 1/3 incizală a inferiorilor, pe
care-i lingualizează prin activare;
♦ porţiunile laterale ale arcului vestibular trebuie să se situeze la nivelul 1/3 medii a
lateralilor superiori şi nu în dreptul celor inferiori, deoarece suntem interesaţi de
vestibularizarea celor superiori.(Fig.11.14.)
Ocluzia corectată (ocluzia funcţională) fixează rapoartele între cele două maxilare la.
începutul tratamentului, poziţia dorită a dinţilor sectoarelor laterale, cu ' propulsia
mandibulei, rezultând în majoritatea cazurilor o poziţie „cap la cap" a incisivilor centrali cu
respectarea liniei mediane. '
Pentru confecţionarea bionatorului se pot utiliza două tehnici: cea directă, în care pe
modelele menţinute ferm în poziţie funcţională, se realizează direct aparatul, în- timp ce
metoda indirectă presupune realizarea machetei din ceară-a aparatului, apoi desfăşurarea
fazelor cunoscute până la obţinereabionatorului.
Tratamentul " anomaliilor şi al tulburărilor de coordonare se face printr-o -acţiune de
modelare', utilizând în cadrul bionatorului ecranele protectoare. Dacă în cazul tulburărilor de
corelaţie a maxilarelor şi în timpul mişcărilor articulare se crează beanţe importante între cele
două arcade, limba, obrajii şi buzele se fnseră în mod reflex. în aceste cazuri, se vor
Fig.1J.14. Bionaţorul Barters tip iii (după Celestin)
'304
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-tratament
utiliza ecranele (scuturile) labiale şi jugale,. care: asigură protecţia şi favorizează dezvoltarea
forţelor de creştere. Ele vor fi. realizate prin metoda directă, cu o grosime de 1-1,5 mm, iar
solidarizarea lor se face direct pe partea anterioară a arcului labial sau pe ansa buccinatoare.
Ecranele protectoare se utilizează în stările de hipotonicitate şi scurtare a buzei superioare,
hipertonicitate a buzei inferioare şi în interpunea ei înapoia feţelor palatinale ale incisivilor
superiori sau interpunerea limbii, a obrajilor în zonele de beanţă laterală.
Controlul şi activarea aparatului
Controlul extra-oral al bionatorului Balters trebuie urmat de verificarea lui intra-orală,
pentru a ne asigura că realizează ocluzia funcţională, că în urma schimbării dinţilor acrilatul
nu va frâna erupţia dinţilor definitivi, buclele buccinatoare se află în poziţie corectă, iar arcui
labial este corect poziţionat în vestibulul oral (la o distanţă de 2 mm).
Examinarea limbii şi a bolţii palatine pune în evidenţă presiunile exercitate de ansa
palatină şi dacă este necesară ajustarea ei.
Activarea bionatorului se face. prin şlefuiri dirijate ale masei acrilice interocluzale, astfel
încât în timp ce unele zone ale ei asigură sprijinul aparatului, celelalte permit erupţia verticală
şi vestibulară a dinţilor eliberaţi de acrilat.
Şlefuirile de bază, cele secundare şi cele speciale asigură activitatea bionatorului.
Conducerea în totalitate a tratamentului revine medicului ortodont.
Modul de acţiune al bionatorului
Acest aparat acţionează pe- arcadele dentare, pe zona dento- alveolară, asupra poziţiei şi
funcţiei limbii, pe musculatura periorală şi pe articulaţia temporo-mandibulară.
Corectarea anomaliei poate fi obţinută prin diferite , moduri de acţiune:
^retruzia maxilară realizată prin forţe reciproce angrenate în poziţionarea mandibulei într-
o poziţie anterioară;
oexpansiunea maxilară realizată prin eliminarea forţelor restrictive ale musculaturii
periorale. Whitney a obţinut o modificare a lungimii arcadei maxilare.şi a lărgimii intercanine
superioare (2,5 mm), intermoiare superioare (3,7 mm), intermoiare inferioare (2,5 mm).
^erupţia dinţilor şi creşterea proceselor alveolare. Migraţia distală a dinţilor laterali
superiori şi mezială a celor inferiori se realizează prin îndepărtarea răşinii acrilice la nivelul
zonelor dentare;
. orepoziţionarea mandibulei determină schimbări în reflexele neuro-musculare. în ceea ce
priveşte mărimea propulsiei mandibulare, unii autori propun propulsia maximă de la început,
unii preferă o creştere
305
A. V.FRĂTU
Ortodontie:diaanostic-clinică-tratament
progresivă pe toată durata tratamentului, îar alţii preferă o ocluzie incisivă „cap la cap” de la
început (Chateau); •
ameliorare ■ facială importantă în asociere eu reeducarea funcţională, ca urmare -a unei
îmbunătăţiri clinice a poziţiei labiaie de repaus, a funcţiei limbii şi a buzelor în timpul
deglutiţiei;
^'creşterea forţei muşchilor masticatori după tratament, la nivelul primilor molari, când
mandibula este poziţionată anterior, cu modificarea precoce a reflexelor neuro-muscuîare.
Scopul bionatorului este de a bjoca dezvoltarea mandibulei până la realizarea rapoartelor
normale cu maxilarul superior. In acest scop se va folosi bionatorui tip III. Dimensiunea
materialului acrilic va fi redusă ia minim, iar partea rămasă are roîul de a proteja mandibula
împotriva expansiunii limbii, forţa cinetică "formatoare" a limbii fiind dirijată spre maxilarul
superior.
Acest “ghidaj" funcţional al limbii este provocat de arcul palatinal (lîngual) care obligă
limba să ia o poziţie fiziologică în contact cu maxilarul superior, adică să se retragă de pe
arcul mandibular spre bolta palatină. Cu ajutorul aparatului Se obţine foarte rapid o închidere
a buzelor, urmată de o reeducare spontană a deglutiţiei.
Indicaţii
Principiul obiectiv al acestei tehnici este restabilirea unui echilibru între limbă şi învelişul
neuro-muscular exterior. Bionatorui se poate utiliza în:
❖anomaliile de cis 11/1 când:
♦arcadele dentare sunt bine aliniate spontan;
♦ mandibula este într-o poziţie posterioară, cu- un deficit de dezvoltare
maridibulară şi înghesuire dentară-redusă sau absentă;
♦decalajul scheletal nu este prea sever;
♦vestibuio-versia incisivilor superiori;
♦ o uşoară deviaţie a liniei mediane;.
♦ o înălţime facială redusă. Prin aparat se poate mării această înălţime, favorizând
erupţia pasivă a dinţilor şi o creştere alveolară verticală;
♦ posibilităţi de cooperare cu pacientul.
❖ anomaliile cls 11/1 asociate cu ocluziile deschise frontale prin deglutiţie infantilă cu
interpoziţia limbii între cele două arcade;
❖ anomaliile cls a lll-a - prognaţiile mandibulare funcţionale sau anatomice cu ocluzie
inversă frontală sau totală;
❖anomaliile cu supraocluzie frontală, datorită inrraocluziei molarilor şi a premolarilor,
ca urmare a efectului restrictiv al limbii.
306
A, V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-tratament
Contraindicaţii • ..
♦decalajul scheletal de clasa-a !l-a datorat prognaţiei maxilare;
♦ există o schemă-de creştere verticală, o mărire -a înălţimii faciale anterioare şi o
creştere a. unghiului planului mandibular;
♦incisivii inferiori au o vestibuloversie pronunţată. Şionatorul este incapabil să deplaseze
înainte, mandibula şi în acelaşi timp să retrudeze incisivii inferiori.
Principalul avantaj ai bionatorului este dimensiunea redusă, care face posibilă utilizarea
permanentă, ziua şi. noaptea. El are o influenţă constantă asupra limbii şi muşchilor periorali
cu ajutorul acţiunii arcului vestibulär, anselor buccinatoare sau a ecranelor protectoare
labiale, jugale, linguale, care impiedică efectul lor centripet • asupra arcadelor dento-
alveolare îngustate.
 Eficienţa bionatorului este limitată, ca a tuturor aparatelor funcţionale, când tulburările
scheletale sunhimportante..
în primele săptămâni aparatul se poartă 2 ore în fiecare seară şi noaptea. Apoi se.
introduce purtarea- diurnă, iar în decursul unei luni pacientul ar trebui să-l poarte tot, timpul,
cu excepţia meselor şi a exerciţiilor sportive. '
4.5.Aparatut Biourge tip IV derivat din aparatul Balters
Autorul aduce două modificări:
^introduce- două arcuri Coffin: unul cu. buclă .anterioară (cel posterior) şi altul cu buclă
posterioară (cel anterior) pentru a împiedica proiecţia vârfului limbii în 1/3 medie a
bolţii'palatine. în-ocluzia adâncă acoperită deglutiţia este palatală, vârful limbii acţionând în
1/3 medie a bolţii palatine.
02 pelote vestibuläre inferioare-pentru a anihila acţiunea muşchilor orbiculari ai buzei
inferioare şi a favoriza vestibularizarea dinţilor inferiori sub acţiunea limbii, reeducată în
mişcările ei.
Partea superioară are un arc vestibulär, cu două pelote buccinatoare (vestibuläre), care se
găsesc distal de premolarul 2.
Cauza retrognaţiei mandibulare în anomaliile cls 11/2 Angle constă în poziţia înaltă a
vârfului limbii. Prin presarea bazei apicale.superioare de către limbă se dezvoltă partea
anterioară a palatului.
Pentru eliminarea influxurilor musculare nedorite şi a disfuncţiei limbii, aceasta trebuie
dirijată în cadrul arcului-mandibular, evitându-se astfel presiunea linguală. asupra bazei
apicale superioare. Prin modificarea poziţiei limbii se realizează , o presiune asupra . arcului
dentar frontal inferior. Simultan, pelotele elimină, presiunea labială. Pelotele buccinatorii şi
cele frontale inferioare au funcţie de protecţie.
Indicaţie: în tratamentul ocluziilor adânci acoperite.
307
A V.FRATW.
Ortodontie:diaanostic'clinica-trst ament
4.6. Bio-activatorut lui Dahan
Are la bază bionatorul Balters căruia i s-au adus modificări:
❖înlocuirea arcului palatinal cu un şurub ortodontic Fischer median cu orientare
anterioară sau posterioară, cu rol de ghidare a limbii şi de lărgire activă .a arcadei alveolare
superioare;
❖modificarea arcului vesfibular din care derivă o buclă posterioară vestibulară jugală, cu
rolul de a anihila acţiunea muşchilor buccinatori şi o buclă anterioară, comisurală, ce poate
acţiona prin activare asupra caninilor, palatinizându-i;
❖grilajul retroincizal folosit la aparatul tip II se realizează prin două bucle în “U"-aşezate
orizontal, fixate lateral de placa linguală şi orientate median.
4.7.Bionatorul tip "California"
Bionatorul tip California este utilizat pentru poziţionarea anterioară a mandibulei şi
pentru a facilita erupţia dinţilor posteriori. Prin natura construcţiei, bionatorul permite
mişcarea verticală a dinţilor posteriori, în timp ce dinţii anteriori sunt menţinuţi în poziţie.
Elemente auxiliare
^şuruburile de expansiune aşezate pe linia mediană stimulează într-o manieră
biomecanica expansiunea laterală a arcadei alveolare, deoarece, aparatul are contact direct cu.
dinţii. Şuruburile pot fi aşezate şi în sens sagital, în zona posterioară, pentru creşterea
lungimii arcadei prin exerciţare de.presiuni aşupra dinţilor..De asemenea, pot fi utilizate
pentru a deplasa ocluzia bionatorului după tehnica "pas cu pas".
oiubuşoare pentru arcurile faciale. Tracţiunea extraoraiă poate fi utilizată în asociere,, cu
terapia cu bionator, fie pentru distalizarea complexului maxilar, .fie pentru stabilizarea
aparatului.
Oscuturile iabiale inferioare pentru antrenarea directă a musculaturii periorale.
Adaptarea aparatului în cavitatea orală
în momentul inserării aparatului, bionatorul trebuie verificat pe modelul de lucru pentru a
ne asigura ca a fost realizat cu respectarea cerinţelor clinicianului.
în timpul perioadei de acomodare, 'pacientui este instruit să poarte aparatul un timp mai
puţin îndelungat (câteva ore pe zi şi apoi se creşte gradat); înainte ca purtarea pe durata nopţii
să fie indicată, ceea ce permite restabilirea reflexelor neuro-musculare, care vor ajuta la
menţinerea m’andibuierîn poziţie anterioară.
- Pacientul-trebuie revăzut la un interval de 6 săptămâni, până se obţine rezultatul final
al tratamentului.
308
A.V.FRATU
Ortodontio-riiaanostic-clinică-tratament
4.8.Reglatorul de funcţie Frankel
Reglatorul de funcţie (RF) posedă caracteristici comune ce-i permit să fie asimilat
aparatelor funcţionale, deci activatoarelor, dar se limitează fa zona vestibulului oral. Ecranele
(scuturile) vestibuläre şi labiale se interpun între arcadele dentare şi musculatura orală şi
labială, eliminând efectul restrictiv al "matricei funcţionale" asupra -formei :şi dimensiunii
acestor arcade.
Reglatoarele de funcţie Frankel sunt dispozitive ortopedice de exerciţiu, care ajută la
maturarea, antrenarea şi reprogramarea sistemului neuro-muscular oro-faciai. Sunt
considerate mijloc de interferenţă în relaţia formă-funcţie, ele modificând învelişul
biomecanic în timpul dezvoltării dentiţiei.
Au fost concepute pentru a corecta dezordinile funcţionale şi pentru a restabili condiţiile
fiziologice în complexul oro-facial.
Tipurile de aparate şi indicaţiile lor (după Frankel)
Reglatorul de funcţie tip 1a este utilizat în compresiunea maxilară cu îngustare
transversală şi sagitală' până la medie, cu ocluzie neutrală, în anomaliile clasa I cu ocluzie
neutrală, retruzia incisivilor inferiori şi protruzia incisivilor superiori, precum şi în ocluzia
adâncă. Poate fi utilizat şi în cazurile de ocluzie distalizată în dentaţia permanentă, dacă
pacientul se află înaintea fazei de creştere pubertară şi ocluzia interesează numai 34 din
dimensiunea molarului, iar inocluzia frontală nu este mai mare de 5mm.
Malocluziile de clasa l beneficiază de acest tip de aparat în următoarele situaţii:
♦în perioada dentiţiei mixte (7-9 ani);
♦în cazurile de incongruenţă dento-alveolară;
♦în cazurile de prodenţie superioară cu supraocluzie frontală;
♦în endoalveolodenţiile superioare cu ocluzie inversă laterală. Reglatorul de funcţie tip 1b
este indicat în ocluzia distalizată (anomalie de clasa 11/1) cu ocluzie adâncă, dacă inocluzia
sagitală nu depăşeşte 7 mm, mai ales în perioada dentiţiei mixte şi permanente.
Se exclud cazurile în care, prin propulsia mandibulei în ocluzia corectată, se observă:
♦hipertonia buzelor pentru închiderea fantei labiale;
♦ inversarea profilului facial, care devine concav;
♦ creşterea importantă a etajului inferior în. plan vertical faţă de cel
nazal (mijlociu). .
Se recomandă la copii cu dentiţie mixtă sau permanentă, dezvoltarea mandibulei în sens
sagital realizându-se mai bine în perioada dentiţiei mixte.
.309
A.V.FRÂTU
Ortodontie:diaanostic-cfinică-tratament
 Reglatorur de funcţie tip 1c se recomandă pentru ocluziile distalizate cu inocluzîe mare la
nivelul dinţilor frontali. Ocluzia distalizată este mai mare decât Vz din lăţirrîea premolarilor.
în asemenea cazuri, o poziţionare imediată a mandibulei în ocluzie neutrală este
contraindicată şi de aceea poziţionarea trebuie făcută lent, în etape. Frânkel indică acest tip de
aparat în; cazurile de ocluzie distalizată cu ocluzie adâncă extremă sau tendinţă la ocluzie
deschisă frontală.
Reglatorul de funcţie tip 2 se indică în ocluzia adâncă acoperită, în cazurile de ocluzie
neutrală cu o retruzîe puternică ă dinţilor frontali, în ocluzia distalizată cu o puternică retruzie
a incisivilor superiori şi în ocluzia adâncă accentuată.
Reglatorul de funcţie tip 3 se recomandă pentru cazurile de prognaţie mandibulară cu
ocluzie adâncă inversă frontală.
A. Reglatorul de funcţie tip 1 Frănkel Elementele componente:
❖două pelote vestibulare laterale subţiri (2-3 mm) din acrilat, care se .întind în părţile
laterale ale vestibulului, de ia fomixul superior ’la cel inferior, de la marginea antero-
superioară până la mijlocul feţei distale a caninilor, iar distai ele vor fi prelungite până la
ultimul dinte, erupt. Acestea presează obrajii, deplasându-i uşor în afară şi se menţin la
distanţă de arcadele dentare în sens transversal. Din aceste pelote pornesc elementele din
sârmă:
<$>arcul vestibular superior din sârmă de 0,8 mm, care face bucle în dreptul caninilor şi
apasă uşor pe faţa vestibulară a incisivilor superiori, plasat la jumătatea înălţimii lor. între
lateral şi canin arcul va fi îndoit în unghi drept în sus şi se aşează în cavitatea naturală a
suprafeţei alveolare. La mijloc va fi îndoit într-o curbă uşoară în formă de "U", va fi îndreptat
distai la distanţă mică de stratul de ceară, secţionat la 1,5 cm, iar capătul va fi îndoit în unghi
de 90° spre suprafaţa de ceară şi încorporat prin topire în învelişul de ceară.
❖ ansa canină se confecţionează din sârmă de 0,9 mm şi îndeplineşte două roluri
importante:
^să sprijine reglatorul funcţional de suprafaţa mezială a primului premolar superior;
^element de transmisie, în cazul în care este necesară integrarea caninului superior.
-❖arcu/ pataţina! transversal se confecţionează din sârmă rigidă de
1 mm. El serveşte la solidarizarea trasversală a aparatului, iar mica buclă cu deschidere
posterioară îi asigură o oarecare elasticitate. De asemenea, asigură sprijinul inter-rnaxilar al
aparatului în sens vertical. Acest arc trebuie să fie paralel cu bolta palatină şi la o distanţă de
1-2 mm de
310
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinicä-tratament
mucoasă, pentru a nu determina. leziuni.. Arcul trece între nişa dintre premolarul 2 şi molarul
1 permanent, capătul vestibular pătrundem pelotă, se îndoaie în unghi drept, redevenind
paralel cu prima porţiune, printr-o nouă îndoire de 90° şi se termină în foseta centrală,-
trecând, printre cuspizi vestibulari ai molarului 1 permanent. Sprijinul arcului palatina! în
.dentiţia temporară se face pe suprafaţa ocluzală a molarului, !l temporar. în pian antero-
posterior este situat ia nivelul tangentei la feţeie meziale ale molarilor 1 permanenţi.
îndoiturile în unghi drept trebuie executate cu mare atenţie, mai ales când sârma este
îndreptată în sus, paralel cu folia de ceară. La o îndoire prea bruscă şi rapidă executată cu
cleştele se riscă ca îri acel loc să se producă rupturi ale sârmei.(Fig.11.14.)
ţarcul lingual se confecţionează din sârma de vipla elastică cu diametrul de 0,8 mm.
Porneşte din partea inferioară a pelotei vestibuläre, încalecă arcada dentară inferioară între
canin şi premolarul 1 şi face buclă îngustă (ansă în „U”) la nivelul canin - premolar 1 şi se
continuă pe partea linguală a incisivilor inferiori. Partea centrală a arcului nu trebuie să
stabilească contact cu faţa linguală a incisivilor. Acest lucru este permis numai în cazul în
care dinţii sunt în linguo-poziţie, pentru vestibularizarea acestora. Sprijinul se realizează în
dreptul cingulum-ului.' Dacă nu este necesară această deplasare dentară, arcul se aşează la
distanţă de dinţii inferiori. Bucla în „U” se întinde până la inserţia muşchiului milohioidian,
păstrând contact fără presiune pe arcada alveolară. Bucla este înclinată distal, încât centrul
buclei de activare să fie în dreptul rădăcinii primului

Fig.11.14. Reglatorul de funcţie ■ tip l Franke!

311
A.V.FRATU
Ortodontiertieanostic-cfinică-tratament
premoiar inferior. Braţul posterior al ansei se va îndoi distal, cu 0,5mm deasupra planului de
ocluzie pentru a pătrunde în pelota laterală.
<$>pelotele - labiale inferioare au- forma a două pastile acrilice alungite, unite între ele
printr-un fir metalic îndoit în zona trenului labial inferior. Pelotele labiale sunt unite prin alte
sârme de vipla cu pelotele laterale.-
Confecţionarea reglatorului funcţional Frankel.tip 1 Realizarea aparatului se face pe.
modelele ortodontice trimise în laborator, în ocluzie construită şi conform recomandărilor
făcute de medicul ortodont.
Deoarece eficienţa reglatorului funcţional se bazează pe acţiunea specifică a scuturilor
vestibuläre, amprenta trebuie să reproducă cu fidelitate imaginea exterioară a arcadelor
alveolo-dentare, până la nivelul fundurilor de sac vestibuläre, atât în zona laterală cât şi în cea
frontală. Se utilizează port-amprentele anatomice (ortodontice) şi materiale elastice, pentru ca
amprentar.ea. să nu modifice dimensional adâncimea şi conformaţia fundurilor de sac
vestibuläre.
Amprentele sunt trimise în laborator pentru realizarea modelelor din gips! Turnarea
amprentelor, realizarea modelelor pentru studiu şi confecţionarea modelelor, ortodontice
trebuie să reproducă cu fidelitate elementele anatomice din cavitatea orală, fără a determina
modificări dimensioanle la nivelul conformaţiei anatomice şi funcţionale a fundurilor de sac
vestibuläre.
înregistrarea ocluziei construite din ceară va fi variabilă în funcţie de tipul de anomalie.
Frânkel'a recomandat ca deplasarea mandibulei în sens sagital să nu depăşească 2,5-3 mm, iar
înălţarea verticală de 2,5-3 mm, cea ce .permite arcurilorsă treacă interocluzal.
.. în cazul, .anomaliilor din clasa I Angle,. ocluzia construită se realizează cu rapoarte
„cap la cap” ale incisivilor. Pentru anomaliile din clasa 11/1 Angle, până se realizează ocluzia
neutrală la nivelul molarului 1 permanent, se obţine un profil normal, fără contracţii intense
ale muşchilor şi se realizează raport „cap la cap” la nivelul incisivilor (inocluzia sagitală nu
trebuie să fie mai mare de 8. mm.)
în anomaliile de clasa a lll-a, mandibula trebuie să aibă poziţia cea mai posterioară
posibilă, iar în sens vertical contactul incisiv trebuie să fie în aşa fel încât în. timpui
tratamentului dinţii frontali- superiori să aibă posibilitatea să se vestibularizeze.
Montarea modelelor-se face în ocludator sau articulator, cu partea posterioară către axa
balama a aparatului.
■ în-timpul 'arnprentării se ajunge forţat la tracţiuni-ale musculaturii perioraie, .fundurile
de sac .vestibuläre nu ajung la adâncimea maximă şi se prezintă aplatizate. De aceea,
modelele trebuie radiate (gravate) în mod 312
A.V.FRATU
Ortodontieidiaanostic-clinică-trstament
conştiincios în regiunile alveolare. în toate cazurile 3e ariomalii clasa I şi a N-a Angle, la care
modelele de lucru sunt fixate în poziţie modificată a mandibulei, este necesară o radiere
interdentarâ din zona dinţilor laterali superiori. Aceasta trebuie făcută suficient de adânc,
pentru ca bucla caninului şi braţul arcului palatinal să fie poziţionate suficient de adânc.
Numai în acest mod aparatul este bine sprijinit şi realizează modificarea poziţională dorită a
mandibulei.
Radierea modelului ar trebui efectuată de către ortodont în prezenţa pacientului. Prin
palpare se poate constata exact care este anatomia crestei alveolare, adâncimea şi configuraţia
fundului de sac vestibular. Mici greşeli de radiere pot să determine ineficienta aparatului.
Fundul de sac vestibular se adânceşte cu 2 mm.
Folierea este. cea care asigură poziţionarea viitoarelor pelote. Se face cu folii de ceară
aşezate într-un strat cu grosimea de 2,5-3 mm, care trebuie să asigure un plan exterior neted.
Folierea se face separat pentru fiecare arcadă, pentru a asigura închiderea-deschidereă
ocludatorului. Stratul de ceară se aplică acolo unde dorim stimularea dezvoltării ulterioare a
arcadei alveolo-dentare, iar grosimea acestuia nu este mai mare decât necesitatea dezvoltării
ulterioare. Este valabilă următoarea regulă: grosimea stratului de ceară nu trebuie să
depăşească 3 mm în zona dinţilor şi 2,5 mm la nivelul arcadei alveolare.
Modul de acţiune
Aparatul se bazează pe principiile ortopediei funcţionale, care constau în eliminarea
anomaliilor funcţionale şi morfologice.
<$> Eliminarea anomaliilor morfologice
Reglatorul de funcţie acţionează asupra dismorfozelor, prin intermediul ecranelor
vestibulare, care separă musculatura externă de procesele alveolare, eliminând presiunea
exercitată de aceşti muşchi, în timp ce presiunile exercitate de limbă sunt dirijate pentru
corectarea decalajului transversal.
Se obţine o expansiune medie de 3,2 mm în regiunea premolară superioară şi de 1,0-
1,4mm în regiunea inferioară.
Reglatorul de funcţie stabileşte o normalitate în spaţiul ora! funcţional, antrenând o
dezvoltare echilibrată a structurilor dento- alveolare.
❖Eliminarea anomaliilor funcţionale presupune inhibarea funcţiei anormale, restabilirea
unei noi funcţii şi ameliorarea echilibrul musculaturii faciale. Obiectivul principal este
corectarea poziţiilor incorecte, fără deplasarea în ansamblu a structurilor.
Terapia funcţională se .bazează pe principiul restabilirii poziţiei mandibulare corecte şi
posibila influenţă asupra creşterii acesteia, prin
313
A.V.FRATU
Ortodontie:diaano$tic-c/inică-tratament
corectarea hipotonicităţii musculare, care menţine mandibula într-o poziţie posterioară
a)Efectele asupra maxilarului superior sunt reduse şi se concretizează prin retruzie
maxilară, modificare, a poziţiei spaţiale a maxilarului de tipul rotatei în jos şi înapoi,
aducând-maxilarul într-o poziţie retruzivă, fără egresiune dentară.
 b)Efectele asupra mandibulei sunt concretizate printr-o creştere anterioară importantă, a
mandibulei, cu modificarea direcţiei de creştere, ca urmare a acţiunii activatorului la nivel
condiiian. Mc Namara obţine o creştere mandibuiară de 1,2-1,3mm/an. Modificările poziţiei
mandibulare se însoţesc frecvent de o creştere, a dimensiunii verticale a feţei.
în legătură cu expansiunea alveolară, Frănkel se bazează pe mecanismul de expansiune
apicală sub acţiunea fracţiunilor exercitate de ecranele vestibulare asupra periosiuiui, la
nivelul fundului. de sac vestibular. Expansiunea este mai mare la maxilar în zona
premolarilor şi a molarilor.
Moss consideră dintele o matrice funcţională cu rol în inducerea creşterii alveolare în
timpul erupţiei dentare.
în primele 6 luni de tratament se înregistrează schimbări mai importante la nivel dento-
alveoiar, apoi schimbările se'produc la nivelul bazei apicale, fără o înclinaţie semnificativă a
molarilor.
Reglatorul de funcţie poate să determine o creştere., a înălţimii faciale inferioare prin
postero-rotaţia mandibuiară.
Modificările produse, de reglatorul de funcţie asupra profilului părţilor moi sunt
importante şi sunt In legătură cu relaţia dintre incisivii superiori şi baza maxilară, cu .marea
variabilitate între deplasarea incisivilor inferiori şi modificările de la nivelul bazei
mandibulare. Reglatorul stimulează dezvoltarea coridililor, realizându-se astfel
proporţionarea bazelor osoase necesară alinierii armonioase a dinţilor în ocluzie funcţională.
Avantajul acestor aparate constă în posibilitatea de a acţiona simultan pe dinţi, alveole şi
bazele maxilarelor în toate direcţiile spaţiale.
<s>Inhibarea forţelor de presiune pe suprafeţele dentare şi alveolare
Pelotele aşezate în fundurile de sac vestibulare depărtează musculatura labio-geniană,
suprimând presiunile centripete ale acestor muşchi asupra dinţilor şi proceselor alveolare în
zona vestibulară. Dinţii se pot deplasă sau înclina mai uşor spre' vestibul sub influenţa
arcurilor de expansiune existente sau prin presiunile exercitate de limbă, iar pereţii vestibulari
ai proceselor alveolare nu mai suportă presiunile musculaturii labio-geniene. Se favorizează
apoziţia osoasă prin tracţiunile exercitate pe inserţiile terminale-ale muşchilor labio-genieni,
pe periostul alveolar şi se împiedică rezorbţia osoasă alveolară.
314
A. V. FR ATU
Ortodontie:diaanostic-dinică-tratament
<$>Exercitarea de presiuni pe suprafeţele dentare şi pe centrele osteogenetice ale
aparatului dento-maxilar ■~
Aparatele ortodontice funcţionale scheletizate acţionează în acelaşi timp pe dinţi, prin
intermediul arcurilor din scheletul aparatului cât şi pe muşchii labio-genieni prin intermediul
pelotelor aparatului, care pătrund cât mai mult în fundurile de sac vestibulär, în zona de
inserţie terminală a fibrelor pe perîostul proceselor alveolare. Arcurile înclină sau deplasează
dinţii în direcţia presiunii, iar pelotele produc o întindere a muşchilor labio- genieni urmată
de o contracţie reflexă, ce .determină tracţiuni pe fibrele colagene ale periostului. Aceste
tracţiuni declanşează apoziţie osoasă periostică şi produc în final o lărgire sau.alungire a
bazei apicale alveolare.
Prin dubla acţiune şi prin scheletizarea lui, reglatorul de funcţie are o mare eficienţă, este
puţin vizibil şi permite în acelaşi timp mişcările libere ale limbii. .....
❖Eliminarea anomaliilor funcţionale (parafuncţii, obiceiuri vicioase) pentru evitarea
recidivelor după alinierea dinţilor
Se face prin menţinerea activatorului pe o perioadă de 6 luni, cu valoare fizioterapeutică,
deoarece nu împiedică, mişcările buzelor şi . ale limbii în timpul vorbirii ■ sau deglutiţiei,'
asociată cu mioterapie (antrenamentul muscular şi reeducarea funcţională).
 Destinderea şi contracţia reflexă a musculaturii labio-geniene declanşate de scuturile
aparatelor, favorizează circulaţia sanguină în zonă, adaptând permanent tonusul muscular la
modificarea dimensiunilor sagitale şi transversale ale arcadelor alveolare în timpul
tratamentului.
Presiunea musculaturii geniene asupra. zonei alveolo-dentare permite o dezvoltare
transversală normală a- arcadelor alveolare şi alinierea corectă a dinţilor în timpul erupţiei
dentare. Pelotele labiale au rolul de a intercepta anomalia de poziţie a buzei superioare sau
inferioare, în cazul unor inocluzii verticale.
Musculatura zonei labio-geniene este liberă să-şi îndeplinească secusele de contracţie
normală, în vederea efectuării funcţiilor aparatului dento-maxilar.
Se asigură reeducarea poziţiei de repaus a mandibulei în cazul unei ocluzii distalizate.
<$>Gimnastica labială şi linguală
Reglatorul funcţional are valoarea unui aparat ce efectuează gimnastică labială prin
pelotele sale vestibuläre, mărind tonicitatea orbicularului buzelor. Se realizează astfel o
adevărată chingă ce va readuce arcadele alveolo-dentare din zona frontală în poziţie corectă.
Aparatele funcţionale au avantajul că dau limbii libertatea de mişcare, fără reducerea
spaţiului din cavitatea orală, astfel se realizează de fapt o reglare funcţională a tuturor
muşchilor oro-faciali.
315
A V. FR ATU
Ortodontie:diaonostic-cJinică-trsîament
B. Reglatorul de funcţie tip 2 Fränkel
Modul de acţiune
Efectele asuprâ dezvăitării dento-alveolare:
❖ obrajii sunt menţinuţi la distanţă de dinţi prin scuturile vestibuläre;
❖ limba exercită o acţiune centrifugă;
❖extensiile verticale ale scuturilor vestibuläre determină o tensiune la nivelul periostului,
cu depunere de os la nivelul părţilor laterale ale alveolei.
Expansiunea arcadei alveolo-dentare este datorată modificărilor în echilibrul forţelor
biomecanice vecine dentiţiei, ce influenţează direcţia de erupţie a dinţilor laterali superiorii
spre vertical şi vestibulär, iar a celor inferiori, vertical. Se produce o creştere transversală de
3-4 mm.
Efecte asupra dezvoltării scheletele:
în tratamentul anomaliei cls. 11/1, reglatorul FR 2 asigură poziţionarea anterioară a
mandibulei şi'modificarea raportului maxilo- mandibu'iar. Se produce o creştere
rriaridibulară'semnificativă şi creşterea înălţimii faciale antero-inferioare, fără modificarea
unghiului planului mandibular.
Elementele componenţe ❖elemente acrilice: 2 scuturi vestibuläre şi 2 pelote labiale
inferioare; ❖elemente din sârmă: arc palatal cu sprijin ocluzal încadrat în scuturile
vestibuläre, extensia canină şi arcul de traversare spre scuturile linguale (Fig.11.15.)
316
A.V.FRATU
Ortodon!ie:diaanostic-dinică-tratament
Determinarea ocluziei construite constă in avansarea mandibulei cu ce! mult 3-4 mm
odată, iar avansarea se face “pas. cu.pas”, în limitele fiziologice ale sistemului neuro-
muscular. Este necesar un spaţiu de 2,5-3 mm în sens vertical în regiunea premolară, care va
permite arcurilor transversale ale scutului lingual inferior să treacă prin spaţiul inter-ocluzal.
Avansarea mandibulei se realizează la interval de 3-4 luni, după ce se obţine purtarea
continuă a aparatului.
După realizarea aparatului, acesta se aplică în cavitatea orală şi se explică pacientului
modul de utilizare.
Evaluarea intra-orală a adaptării se face după efectuarea şlefuirilor şi după aprecierea
poziţiei aparatului pe arcul dentar maxilar. Arcurile lingual superior şi palatal trebuie să stea
fix de fiecare parte a premolarilor, în şanţurile tăiate la nivelul dinţilor temporari. Se aplică
aparatul la nivelul mandibulei şi se apreciază zonele scutului lingual inferior şi poziţionarea
pelotelor labiale inferioare, astfel ca distanţa de la marginea gingivală a incisivului lateral la
vârful pelotei să fie egală cu distanţa de la vârful pelotei la baza ei.
Aparatul este purtat permanent 20-22 ore/zi, cu excepţia perioadelor de alimentaţie,
igienă orală etc. în primele. 2 săptămâni aparatul este purtat 2 ore/zi, se revine pentru control
şi ajustări. Se creşte progresiv numărul de ore, astfel încât după 2 săptămâni să fie purtat
permanent. Se vor face exerciţii de fonaţie, cu voce tare, până când se restabileşte un tipar
corect de fonaţie. Revine la control la intervale de 5-7 săptămâni, în funcţie de nivelul de
cooperare.
Trebuie să se producă o îmbunătăţire gradată.a aspectuiui faciş} al pacientului. Se
recomandă exerciţii de ocluzie labială.
Scopul tratamentului este de a restabili funcţia neuro-musculară normală a musculaturii
periorale şi masticatorii. Buzele vor fi menţinute în contact, se favorizează respiraţia nazală,
muşchiul mentalis este relaxat de pelotele labiale inferioare.
Evaluarea rezultatelor tratamentului
Adaptarea ţesuturilor moi- apariţia de ulceraţii sau de ţesut fibros indică că pelotele
labiale inferioare sau scuturile vestibuläre nu sunt poziţionate corect;
Răspunsul muşchilor pterigoidieni - după 3-4 luni de purtare a aparatului apare
incapacitatea pacientului de a repoziţiona mandibula într- o poziţie mai posterioară; ■
'
Avansarea aparatului este indicată după 3-4 luni de purtare continuă. Se face o secţiune
orizontală prin scuturile vestibuläre, paralelă cu planul ocluzal, deasupra arcului de traversare
şi o secţiune verticală în scutul vestibulär la mijlocul distanţei antero-posterioare, se desprind
porţiunea intero-inferioară şi scutul lingual, ~ care sunt avansate.
317
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-tratament
Deplasarea nu trebuie să fie mai mare de 2-3 mm. Se aplică acriiat pentru fixarea celor două
fragmente. Trebuie să-asigurăm o adaptare corectă a pelotelor labiale inferioare la scutul
labial inferior.
Tratamentul se recomandă în perioada dentiţiei mixte, în perioada dentaţiei permanente
timpurii, durata tratamentului fiind de 18-24 luni de purtare continuă a aparatului. După
această perioadă se recomandă tratamentul cu aparatură ortodontică fixă.
C.Reglatorul de funcţie tip 3 Fränkel Modul de acţiune
Funcţia scuturilor vestibuläre şi ale pelotelor labiale superioare este contracararea acţiunii
forţelor muşchilor periorali, care împiedică dezvoltarea în sens transversal a maxilarului
superior, cu retruzia dinţilor frontali superiori.
Efectele tratamentului includ o mişcare anterioară a punctelor craniometrice maxilare
scheletaie. şi dentare, precum şi rotaţia înapoi sau retropoziţionarea mandibulei, combinată cu
o creştere a înălţimii faciale antero-inferioare. Modificările oeluzale includ
vestibularizarea.,incisivilor superiori şi înclinarea linguală a celor inferiori.
Poate fi utilizat'şi ca aparat de contenţie activă, pentru a consolida corecţia maxilarelor în
sens antero-posterior şi pentru-a restrânge acţiunea musculaturii. . . .
La mandibulă-scuturile vestibuläre vin în contact direct cu arcada alveolo-dentară şi
împiedică dezvoltarea ei.
Descrierea aparatului
Aparatul se compune din:
❖elemente acrilice:
♦2 scuturi vestibuläre;
♦2 pelote labiale superioare;
❖elemente din sârmă:
♦un arc vestibulär pe suprafaţa vestibulară a incisivilor inferiori care face legătura
cu.scuturile vestibuläre;
. ♦suportul din sârmă care poate fi alcătuit dintr-o singură sârmă continuă sau 3 segmente
adiacente şi care realizează conexiunea pelotelor labiale superioare cu scuturile vestibuläre;
♦ un arc lingual superior care se. sprijină la nivelul cingulum- ului incisivilor
superiori;
♦ un arc paiaţa! care pleacă de la nivelul scuturilor vestibuläre, traversează palatul
de partea opusă, înapoia ultimului molar prezent pe arcadă;
♦croşete oeluzale de sprijin în zona molară mandibulară, care au rolul" de a împiedica
erupţia molarului 1 inferior;
318
A. V. FR ATU
Ortodontie:cliaanostic-clinică-tratament
♦croşete de sprijin maxilare, în cadrul aduziilon inverse frontale, care permit deschiderea
ocluziei pentru realizarea saltului articular. (Fig. 11.16.) . . - ■ ;
Fig. 11.16. Reglatorul defuncţietip III Frânkel
O reproducere corectă a dentlţiei şi a limitelor ţesuturilor moi este esenţială, de aceea
extinderea vestibulului oral şi limitele superioare ale regiunii maxilare trebuie stabilite cu
precizie.
Ocluzia construită se realizează în poziţia de retropulsie. a mandibulei, acceptabilă pentru
pacient. Se asigură un spaţiu interocluzal în regiunea molară de 2mm, pentru construcţia
prelungirilor ocluzale inferioare şi deschiderea ocluziei frontale. Gravarea modelelor, în
special pentru maxilarul superior, ajută la trasarea scuturilor vestibuläre şi a pelotelor labiale
superioare. Nu este necesară gravarea la mandibulă dacă delimitarea fundului şanţului
vestibulär s-a realizat la amprentare.
Controlul aparatului - în cavitatea orală se verifică dacă partea acrilică a aparatului este
inserată corect la nivelul vestibulului şi al proceselor alveolare, dacă arcurile sunt corect
poziţionate. Unele retuşuri se pot face în cabinet. Recomandările pentru pacient rămân
valabile ca la aparatul FR 2 Frânkel. :
Evaluarea rezultatelor tratamentului
După ce aparatul a fost purtat în permanenţă, distanţa dintre pelotele labiale superioare şi
procesul alveolar se reduce. Este necesară
319
A. V.FRATU
Ortodontie:diaanoslic-clinică-tratament
activarea aparatului în timpul tratamentului, prin deplasarea spre înainte a pelotelor
vestibuläre, printr-o secţiune verticală la nivelul scutului vestibulär şi fixarea la o distanţă de
3 mm.
Prin purtarea aparatului se produc modificări scheletale şi dentare:
❖ maxilarul superior suferă o mişcare pe direcţia înainte şi uşor în jos, cu
modificări mai mari la dinţii maxilari;
❖o creştere a etajului mijlociu şi a distanţei faciale anterioare şi inferioare peste creşterea
normală;
❖ mandibula a fost redirecţionată vertical, cu mici modificări în repoziţionarea
antero-posterioară a mentonuiui.
După perioada iniţială, când pacientul este consultat bisăptămânal, controlul se va face la
interval de 5-7 săptămâni, iar durata tratamentului se stabileşte la aproximativ 2 ani. Aparatul
poate fi utilizat şi ca aparat de contenţie pentru menţinerea spaţiului câştigat.
Indicaţiile aparatului:
^anomalii de clasa a lll-a Angle, în dentiţia mixtă şi permanentă timpurie;
^în formele severe de anomalie de clasa a lll-a Angle tratate iniţial cu forţe ortodontice
extra-orale, pentru repoziţionarea corectă a maxilarului superior şi a musculaturii asociate;
^pentru reeducarea musculară, după corecţia chirurgicală a prognaţiei mandibulare
anatomice.
4.9. Aparatul Metzelder «
Principala îmbunătăţire adusă de Metzelder constă în răscroirea plăcii palatine, care
rămâne sub forma a două pelote, bolta palatină şi zona frontală rămân libere, favorizând
fonaţia. Arcul Coffin al activatorului este înlocuit cu un şurub de expansiune aplicat median
la placa acrilică inferioară. Acrilatui vine în contact cu toţi dinţii inferiori şi depăşeşte
marginea gingivaiă cu 5 mm pe arcada alveolară.
Aparatul este prevăzut cu un arc vestibulär asemănător cu cel al aparatului clasic şi mase
acrilice interocluzale laterale sau frontale.
în regiunea frontalilor, inferiori aparatul se poate concepe cu sau fără masă acrilică
interocluzală. Pentru înălţarea ocluziei, aparatul va fi prevăzut cu masă acrilică interocluzală.
Dacă se urmăreşte înălţarea ocluziei se îndepărtează din masa acrilică interocluzală laterală,
în aşa fel încât dinţii să efectueze mişcarea de egresiune.
Au fost imaginate 4 tipuri de activatoare, modificate în funcţie de tipul de anomalie:
❖Tipul.I.— pentru.tratamentul endoalveoliei cu proalveolodenţie superioară, ocluzie
adâncă în acoperiş, retrognaţie mandibulară;
320
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-dinică-tratament
❖ Tipul II - pentru tratamentul endoatveoliei cu înghesuire dentară, ocluzie adâncă
acoperită;
❖ Tipul III - pentru tratamentul prognaţiilor mandibulare (funcţionale, anatomice);
❖ Tipul IV - pentru ocluzia deschisă.
Tipul de aparat IV, pentru ocluzia deschisăJn zona frontală, este prevăzut un ecran din
acriiat care împiedică pătrunderea limbii.
Tipul de aparat III este prevăzut cu un arc vestibular superior care menţine la distanţă
buza superioară şi un arc vestibular inferior, care retrudează incisivii inferiori.
4.10. Aparatele Bimler
Având în vedere diferenţa de concepţie între aparatele mobilizabile active şi funcţionale,
aparatul Bimler se găseşte într-o situaţie intermediară. Aşa cum în cazul activatorului s-a
renunţat la ancorare, în acest aparat s-au introdus elemente dinamice de mare elasticitate.
Bimler defineşte “gebisformer-ul" astfel: acestea sunt aparate ortodontice bimaxilare
libere, care folosesc forţele dinamice ale muşchilor oro-faciali şi deplasările dentare
fiziologice în timpul dentiţiei şi a creşterii maxilarelor, pentru a influenţa dezvoltarea
ortopedică a sistemului masticator.
Principiile de acţiune a aparatului
Principiul fundamental de acţiune a aparatului este renunţarea la orice fel de ancorare şi
înlocuirea acesteia printr-un sprijin care menţine aparatul cu ajutorul elementelor sale active,
fie în acelaşi maxilar, fie în cel opus. Privit din acest punct de vedere aparatul este identic cu
activatorul clasic.
Una din proprietăţile sale importante este că se blochează el însuşi, datorită acţiunii, din
momentul atingerii echilibrulului. Bimler a numit acest fenomen “autolimitare”.
El a pus la punct un sistem de măsurare, care-i permite să determine aşa numita “curbă de
reacţie” a dezvoltării maxilare. Această curbă bazată pe indicele Pont arată care este forma
ideală a maxilarului pentru fiecare pacient, ţinând cont de lăţimea dinţilor, de tipul de
tratament propus şi de creşterea la care se speră.
Se determină astfel o anumită mărime dimensională transversală pe care ar trebui s-o aibă
maxilarul la un moment dat şi care permite determinarea punctului de autolimitare a
aparatului.
Examinând aceste curbe, ne dăm seama că în numeroase cazuri ele cresc destul de repede,
fără să se modifice ceva la aparat, apoi după un timp mai lung sau mai scurt, devin din ce în
ce mai plane, pentru ca în final să nu se mai modifice deloc. ■
321
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-c[inică-tratament
Bimter-a denumit acest-punct “limita fiziologică-a adaptabilităţii”. Atunci când se atinge
această curbă, fără ca situaţia dentară să fie satisfăcătoare, se face pentru un scurt timp un
tratament “de testare” şi în funcţie de aspectul curbei, se decide fie continuarea tratamentului
conservator, fie extracţia.
Tipurile de aparate dinamico- funcţionale Bimler
Bimler şi-a . propus să reducă la maximum masa acrilică a activatorului şi s-o
înlocuiască.cu arcuri, care să confere aparatelor o mare elasticitate.
în 1960, autorul a propus o clasificare a malocliiziilor în trei tipuri, în funcţie de
rapoartele interincisive:
Tipul A - incisivii în protruzie, anomalie clasa 11/1 Angle şi unghiuî interincisiv de 120°;
Tipul B — incisivii în retruzie, anomalie clasa II/2 Angle şi unghiul interincisiv de 155°;
Tipul C- ocluzie .inversă frontală - anomalie de clasa a lll-a Angle şi unghiul interincisiv
de 125°. .
.. Unghiul incisiv este . format între axul incisivului superior şi axul incisivului inferior cu
deschidere.spre oral, pe secţiune sagitală.
Pentru fiecare tip de anomalie, Bimier a descris câte un aparat. (Fig.11.17).
Aparatul de tip A - pentru corectarea raportului protruziv interincisiv, prevăzut cu un arc
vestibular pentru maxilar. El este conectat la un arc vestibulo-lingual mandibular, prin
intermediul a două aripioare palatinale. Acestora li se' adaugă două resorturi front ale
superioare, un arc palatal şi o buclă frontală inferioară
■Aparatul de tip B - pentru cazurile cu rapoarte incisive retrudate, situaţie în care se
impune expansiunea (lărgirea) arcadelor alveolo- dentare, iar incisivii sunt vestibuiarizaţi.

Fig. 11.17. Aparatele Bimler standard

322

AV.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-tratament
în acest scop a fost conceput un arc ce produce bascula rea spre vestibulär a incisivilor
laterali şi a caninilor superiori. Sprijinul pe molarii inferiori serveşte aceluiaşi scop. în
secţiunea mediană-a plăcii se aşează un şurub pentru expansiune sau pentru reglaj. .
Aparatul de tip C - prezintă la nivel ocluzal sârme “tapiţate” (învelite cu elastic din
cauciuc) într-un tubuşor, cu scopul de a stopa maxilarele în inocluzie şi de a înălţa ocluzia.
Arcul vestibulär coboară din aripioarele superioare şi acţionează asupra. incisivilor inferiori.
Contraacţiunea este reprezentată de resorturile frontale superioare, care protrudează incisivii
superiori.
 La arcada mandibulară, sârmele' separate ale arcurilor linguo- ' vestibuläre nu sunt
conectate pe faţa vestibulară ca la aparatele de tip A şi
B, ci pe faţa linguală cu sârmă groasă în formă de W.
în asociere cu principalele caracteristici ale malocluziilor definite de tipurile A, B, şi C se
pot întâlni diferite situaţii particulare ca: incongruenta dento-alveolară, rotaţii ale incisivilor,
incluzii dentare, diaşteme, angrenaje inverse. Pentru aceste probleme adiţionale au fost;
concepute 6 variante ale celor 3 tipuri principale de aparate. Elementele principale ale
dispozitivelor rămân - aceleaşi, modificările- constau în componente adăugate, care oricând
pot fi eliminate, ajungându-se la forma iniţială. (Fig.11.18.)
Varianta 1 standard - aparatele sunt indicate pentru arcade mai muit sau mai puţin
normale, cu o eventuală incongruenţă minoră, în care preocuparea principală o constituie
rezolvarea malrelaţiei intermaxilare.
Varianta 2 specială - aparatele sunt indicate în cazurile cu subdezvoltare a structurii
osoase, a matricei funcţionale sau a ambelor. La nivelul arcadelor-dentare sunt prezente
rotaţii ale dinţilor frontali, incluzii dentare, ectopii dentare. Se obţin rezultate bune
acţionând .asupra acestora printr-o serie de resorturi auxiliare interdentare, în perioada

Fig.11.18. Variante al aparatului Bimler tip A.

323
A.V.FRATU
Ortodonfie:diaanostic-clinică-iratament
dentitiei mixte. Deoarece aceste resorturi interdentare au fost proiectate pentru acţiuni
speciale, în cadrul problemei generale, varianta 2 a fost denumită specială.- Resorturile,
interdentare ne ajută să rezolvăm prin dispozitive funcţionale rotaţiile Tn ax, închideri sau
deschideri de spaţiu.
Varianta 3 hipo - aceste aparate sunt folosite în cazurile cu hipoplazie a etajului inferior ai
feţei, cu arcade dentare îngustate, o boltă palatină adâncă şi ocluzie deschisă uni sau
bilaterală. Se urmăreşte apoziţia la nivelul suturii palatine, printr-o acţiune directă asupra
proceselor alveolare. în cazurile de ocluzie inversă, expansiunea ia maxilar poate fi
completată cu “contractarea” mandibulei prin intermediul resorturilor pentru ocluzii inverse. -
- ...
Varianta' 4 extra — aparatele sunt utilizate în cazurile cu incongruenţă . accentuată,
cauzată de hipoplazia osului bazai sau macrodenţie, când se indică extracţia primilor
premolari. Alinierea dinţilor şi închiderea spaţiilor sunt realizate cu un dispozitiv care
aminteşte de varianta 2, cu excepţia faptului că arcurile vestibuläre A şi C au traiect oblic
încrucişând sârmele.
Varianta'5'contra - în c.azul ocluziei teiescopate (cazuri rare), când arcada 'superioară
trebuie “contractată”, în timp ce arcada inferioară va -'fi expansionată. Arcul dublu Coffin şi
arcul vestibulär realizează îngustarea, în timp ce mandibula suferă o expansiune datorită
inocluziei •create.
Varianta 6 bipro - în cazurile cu protruzie dentară bimaxilară şi spaţiere, a dinţilor
frontali, care impun deplasări sagitale ale dinţilor.
. în direcţie .mezială" ne putem baza pe alunecarea spontană a dinţilor, prin şlefuirea
atentă a aripioarelor superioare. Sprijinul în sens sagital este asigurat de două aripioare
acrilice despărţite de o'bară în W.
Aceleaşi 6 variante există" şi pentru tipurile B şi C de aparate Bimler. (Fig.11.'19
şi"1t.20).'

324
A. V.FRATU
Ortodontie:dip.anostic-c!inică-tratament

Elementele componente ale aparatului Bimier standard

Prima formă a dispozitivului Bimier a fost compusă din:
❖arc vestibulär superior; ..
♦ arc lingual inferior, ambele arcuri unite prin. două aripioare acrilice palatinale şi o
gutieră acrilică pe grupul frontal inferior.
Din punct de vedere terapeutic realizează expansiunea arcadei superioare, cu retruzia
grupului frontal şi repoziţionarea arcadei inferioare.
Porţiunile distale ale arcului vestibulär vor fi îndoite în sens postero- anterior, rezultând o
buclă în “U”. Asemenea bucle în plan., vertical realizează legătura dintre arcul lingual şi
componentele superioare, permiţând o ajustare continuă antero-posterioară a aparatului.
în scopul asigurării unui aspect şi a unei eficiente-uniforme, ş-a dezvoltat o gamă'largă de
elemente prefabricate în diferite dimensiuni. Ele sunt realizate dintr-un aliaj special şi sunt
îndoite cu atenţie, cu. ajutorul instrumentelor speciale sau manual pentru a reduce riscul de
fracturare.
Sunt asamblate în laborator. Elementele corespund aceloraşi dimensiuni şi pot fi
identificate după numărul de cod, indicând forma şi mărimea.
Tehnica de.confecţionare a aparatului Bimier
Pentru confecţionarea aparatului sunt necesare- câteva elemente de o deosebită
importanţă:
♦ pregătirea înscrierii grafice a curbei de reacţie pe o scală cu principalele valori
maxilare şi mandibulare; .
♦determinarea caracteristicilor dentare. printr-o - reprezentare
grafică;
♦ prescrierea dispozitivului - pe foaia de analiza a arcadelor dentare se află
predeterminarea mişcărilor dentare spontane şi planificate, în vederea realizării unui aparat
individualizat.
:325
A. V.FRATU
Ortodontie:diaanostjc-dinică-tratament
Modelele şi prescripţia sunt transmise laboratorului, iar tehnicianul va alege
componentele aparatului corespunzător dimensiunilor evidenţiate pe model. Modelele-
sunt'montate pe un articulator Bimler de construcţie specială, care permite-ajustarea în
direcţie antero-posterioară a modelelor şi oferă acces liber la feţele orale ale-arcadelor dentare
dinspre oral.
Elementele componente
o 2 pelote acrilice care sunt aşezate pe cele două versante ale bolţii palatine şi sunt unite
între ele prin intermediul unui arc palatinal asemănător arcului Coffin;
o un arc vestibular fixat cu extremităţile sale în partea anterioară a pelotelor, care încalecă
arcada.superioară prin nişele dintre canin şi primul premolar, se îndreaptă distal până la
jumătatea premolarului 2 (simetric) şi se întoarce făcând o curbă de 180° în sus, către
anterior, având curbura principală în regiunea incisivă. Rolul acestui arc este de a îndepărta
obrajii de pe arcadă prin porţiunile sale laterale şi de a presa asupra incisivilor.
O un arc inferior cu extremităţile fixate în partea posterioară a pelotelor, care se întoarce
făcând o buclă de 180° şi se continuă pe faţa orală a molarilor, premolarilor şi a caninilor
inferiori. La marginea mezială a caninilor face din nou o întoarcere de 180°, luând un
traseu .distal până la nişa dintre cei doi premolari, unde încălecând arcada dentară, trece
vestibular şi se îndreaptă anterior în regiunea incisivă. Se continuă cu un traseu similar ia
nivelul hemiarcadei opuse.
o Partea anterioară a arcului ■ poate susţine o gutieră incisivă cu interiorul neted, care
serveşte la poziţionarea aparatului şi pentru o mai bună stabilitate a noilor relaţii-
intermaxilare.
în funcţie de tipul de anomalie se pot adăuga:
Oîn partea anterioară se pot aplica arcuri parţiale, cu rolul de a exercita presiuni asupra,
unor dinţi sau de-a dirija mişcările limbii;
oşuruburi ortodontice cu aşezare transversală ia nivelul maxilarului superior.-
Pentru o acţiune echilibrată a aparatului este absolut obligatoriu ca acesta să-şi păstreze
forma originală în întregul său. Arcurile principale trebuie menţinute paralele în plan
orizontal, barele buclelor în “U” trebuie menţinute paralele şi la aceeaşi, distanţă între ele.
Bine confecţionat şi adaptat-corect, aparatul este foarte comod. Copiii îl poartă inclusiv
ziua şi în general toate funcţiile se pot desfăşura cu aparatul în cavitatea orală.
4.11. Kinetorul Iui Stockfisch
Acest aparat a fost .realizat în 1950. Autorul reuneşte caracteristicile esenţiale ale
diferitelor aparate, realizând Kinetorul. Este un aparat mobil bimaxilar cu placă, care
primeşte datorită energiei cinetice a
326
A. V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-dinică-tratament
mişcărilor de masticaţie, impulsuri transversale, sagitale şi-verticale. Aceste impulsuri sunt
transmise prin resorturi active, şuruburi şi elemente elastice de. cauciuc la nivelul
premolarilor şi molarilor, în timp ce arcul în formă de buclă al Kinetorului împiedică
presiunea buceinatoruluî, fixează sistemul de salt articular şi permite mobilitatea în cele 3
sensuri ale spaţiului. Kinetorul este format din două plăci active separate pentru maxilar şi
mandibulă. Ele sunt unite între ele printr-un aşa numit “arc kinetor” în părţile laterale ale
vestibulului. între plăci se adaugă două tuburi de cauciuc moale. Aceste tuburi au o acţiune
stimulantă şi rol de amortizor în sprijinul interocluzal. Deasupra şi dedesubtul acestor tuburi
plastice este posibilă modificarea în fiecare moment a dimensiunii verticale prin adăugarea de
material plastic sau prin micşorarea lui.
Plăcile superioară şi inferioară prezintă câte un arc vestibular. Pe linia mediană se aplică
şurubul de dilatare la ambele placi. Âparatureste deschis frontal.
Cu ajutorul aparatului, respiraţia orală este uşor eliminată.
Accesoriile din material plastic, precum şi clemele de prindere sunt în mod special
“prefabricate”. 'Buclele; vor fi introduse. în piesele din material plastic. Ghidarea sa şi
fixarea' buclelor permit obţinerea de rezultate favorabile între 12-16 ani, ca urmare a
potenţialului de creştere, în special în timpul pubertăţii. Se poate' observa o creştere
importantă verticală şi o creştere moderată orizontală. Această- creştere este favorabilă pentru
corectarea ocluziilor distalizate şi a supraocluziilor.
Kinetorul combină avantajele plăcilor active cu cele ale aparatelor de ortopedie dento-
faciala. Prin arcurile Kinetorului se opreşte acţiunea musculaturii jugale asupra arcadelor-
dentare şi se elimină acţiunea nedorită a musculaturii.
în perioada de masticaţie, prin intermediul tubuşoărelor de cauciuc, se transmit impulsuri
asupra dinţilor şi arcadelor alveolare. Tubuşoarele de cauciuc stimulează masticaţia.
Prin mişcările de lateralitate ale mandibulei se realizează o expansiune transversală a
maxilarului.
4.12. Activatorul elastic fenestrat a lui Klammt
Klammt a descris două tipuri de activator:
❖ unul are masă - acrilică interocluzală, sub forma unei suprafaţe plane care vine în
contact cu feţele palatinale şi linguale ale dinţilor;
❖ celălalt are prelungiri pe faţa linguală a dinţilor - laterali, respectând relieful acestora.
Contactul acrilatulul cu mucoasa este minim-.
Datorită volumului mic, aparatul este purtat permanent-şi determină desfăşurarea
funcţiilor limbii prin interacţiune cu aceasta. Un număr mare
327
A. V.FRATU
Oriodontie:diaanostic-clinică-tratament
ds impulsuri'sunt "transmise dinţilor, servind drept bază pentru modificările dorite.
Indicaţiile activatorului elastic deschis:
♦ compresiunea de maxilar cu ocluzie distalizată clasa 11/1 Angle, sau în cazurile de
ocluzie neutrală clasa l Angle, numai în faza schimbării dinţilor laterali temporari cu cei
definitivi;
♦ protruzia dinţilor frontali superiori asociată cu ocluzia distalizată;
♦ ocluziile adânci şi deschise;
♦în terapia extracţională;
♦ protruzia bialveolară.. ;
Diferitele tipuri de aparate-fac selective aceste impulsuri, dându-le posibilitatea să
corecteze o varietate mare de anomalii.
Elementele componente ale activatorului elastic - tipul standard:
*partea acrilică se întinde de la nivel canin spre distal, înapoia molarului 1 sau 2
permanent, este foarte subţire, şe prezintă sub forma a două pelote cu întindere redusă la
nivelul mucoasei alveolare, cu scopul de .a crea un spaţiu cât mai mare pentru limbă.
Stabilitatea părţii acrilice este asigurată prin contactul cu faţa, linguaiă a caninilor.(Fig.
11.21.)
 . *arcul vestibular superior -şi. inferior ies. din placă între canin şi premolarul 1, se
îndreaptă: spre distal până la nivelulpremolarilor 2, formează o buclă rotundă şi se întorc spre
anterior;
♦ partea intermediară labială .atinge incisivii şj se continuă de partea opusă. ..Se va
aşeza un:tubuşor de plastic peste sârmă, la locul de ieşire din acrilat pentru a facilita
adaptarea şi a.previni fracturarea.
•arcul palatin iese dimacrilat în .dreptul premolarului 1, apoi trece în unghi drept şi
formează un oval, care are ca reper-faţa-distală a molarului
1 permanent. Se confecţionează din sârmă de viplă rigidă cu diametrul de
328
A.V.FRATU
Ortodontie-diaanostic-clsnică-tratament
1,2 mm. Acest arc trebuie să fie cât mai aproape de boltă, lăsând un spaţiu minim pentru a
împiedica leziunea mucoasei.
* arcurile secundare de ghidaj sunt aşezate în contact strâns cu feţele palatinale ale
incisivilor superiori şi orale ale incisivilor inferiori, fiind confecţionate din sârmă de viplă
elastică de-0,9 mm.
Pentru confecţionarea aparatului modelele sunt trimise în laborator în ocluzie construită,
cu rapoarte „cap la cap” la nivelul incisivilor.
Arcurile vestibuläre nu trebuie, să împiedice expansiunea laterală, creşterea verticală sau
erupţia dentară.
Când nu este necesară vestibularizarea incisivilor, partea mandibulară a acrilatului se
extinde , pe suprafaţa lor linguaiă, cât mai aproape de marginea gingivală. -
Dacă la realizarea ocluziei construite nu se obţine relaţia „cap la cap”, putem să acceptăm
o poziţie intermediară şi pe parcurs aparatul va fi modificat.
în tratamentul anomaliilor de cls. II/2 Angle, dacă molarul II temporar este prezent pe
arcadă, se face un şanţ gravat pe model în care se plasează un arc ce pleacă din acrilat,
pentruca aparatulsă nu fie
deplasat posterior. Arcurile vestibuläre sunt alcătuite din unul sau două
segmente, iar cele linguale se sprijină pe feţele incisivilor.
Arcul vestibulär mandibular are pelote plasate cât mai profund în şanţul vestibulär, la 1
mm distanţă de marginea gingivală, cu rolul de a reduce din presiunea exercitată de buza
inferioară.
în tratamentul anomaliilor de clasa a lll-a Angle şi a ocluziilor inverse frontale, partea
acrilică este în contact cu părţile orale ale dinţilor. Arcul palatinal este deschis spre distal.
Arcul vestibulär superior are pelote. Arcurile secundare linguale de la nivel mandibular sunt
plasate la mică distanţă de incisivi şi sunt făcute fără bucle, iar arcurile secundare
superioare se sprijină pe incisivii superiori.
în tratamentul ocluziilor deschise, aparatul are partea acrilică în contact intim cu dinţii.
Ocluzia construită se realizează cu contacte ocluzale, eventual se corectează ocluzia
distalizată.
Arcurile secundare ies din partea acrilică a maxilarului şi sunt confecţionate pentru a
menţine limba la distanţă de incisivi, fără a stabili contacte cu aceştia. Se favorizează, erupţia
dentară şi corectarea inocluziei verticale. .
în tratamentul cazurilor cu extracţie,- acrilatul.este neted pentru a permite. închiderea
spaţiilor create prin extracţie sau aplicarea arcurilor secundare după extracţia premolarilor 1,
pentru păstrarea. spaţiului şi conducerea erupţiei. caninului într-o. poziţie normală. Pentru a
obţine corectarea malocluziei sunt ne'cesare:-individualizarea tipului.de aparat, executarea şi
adaptarea, corectă' a aparatului în cavitatea orală şi
329
A.V.FRATU
Ortodontîe:diaanostic-clinică-tratamenl
colaborarea cu pacientul privind respectarea recomandărilor date în legătură cu purtarea
aparatului:
4.13. Aparatul Wunderer
Principiul de acţiune constă în conducerea orizontală spre distal a mandibulei, prin
secţionarea transversală a aparatului la nivelul planului de ocluzie. Activarea şurubului cu
acţiune sagitală, care uneşte cele două plăci ale aparatului, se face la interval de două
săptămâni şi determină deplasarea spre mezial a dinţilor superiori şi spre distal a celor
inferiori. Se menţin suprafeţele triturante acrilice corespunzătoare molarilor şi premolarilor
superiori şi inferiori şi o margine care acoperă feţele vestibuläre aie incisivilor inferiori.
(Fig.11.22.)
Aparatul se întinde posterior până la nivelul feţelor distale ale ultimilor molari superiori.
Placa palatină este prevăzută- cu un arc vestibular din sârmă de viplă de 0,8 mm la distanţă de
dinţi, iar la placa inferioară arcul vestibular vine în contact cu faţa vestibulară a incisivilor.
Pentru asigurarea imobilităţii transversale a aparatului se fixează câte un “pinten” în
formă de „V” pe versantul lingual al plăcii superioare, în porţiunea ei posterioară, de-a lungul
căruia alunecă placa inferioară în plan sagital.
Aparatul nu are efecte traumatice asupra dinţilor, produce dezvoltarea sagitală a
maxilarului superior, iar dezvoltarea sagitală a mandibulei poate fi încetinită şi mandibula
distalizată, menţinerea ei în noua poziţie fiind asigurată de restructurările de la nivelul ATM.
Dacă este necesară înălţarea ocluziei, acrilatul interocluzal se suprimă la nivelul
premolarilor şi molarilor.
Avantajele aparatului:
♦ ameliorarea funcţiei neuro-musculare;
♦ profită de avantajele oferite de vârsta de creştere;
♦ controlează erupţia dentară.

Fig.11.22. Aparatul Wunderer

330
A.V.FRATU
Ortodontieidiaanostic-clinică-tratament
4.14. Aparatul Herren ■-
 Herren consideră că poziţia mandibulei în timpul somnului este un punct esenţial în
reuşita tratamentului cu activatorul.
Activatorul Herren prezintă două caracteristici:
❖pentru realizarea ocluziei construite mandibula este deplasată anterior de corecţia
normală şi este dominantă în raport cu deschiderea verticală (deplasarea mezială + 3-4 mm de
la poziţia de nomnocluzie, deschiderea ocluziei este de 2-3 mm la nivelul incisivilor);
❖activatorul este fixat pe maxilarul superior cu ajutorul croşetelor în săgeată. Aripile
(prelungirile) linguale ale activatorului trebuie să se întindă cât mai mult posibil spre planşeul
oral, pentru a controla poziţia mandibulei. Alte elemente: arc vestibular superior şi inferior,
uneori şi un şurub de expansiune.
Modelajul selectiv are ca scop îndepărtarea acrilatului aflat în contact cu suprafeţele
oduzale pentru a permite erupţia dinţilor.
în prezenţa curbei Spee şi a unei supraacoperiri, sunt lăsaţi să evolueze dinţii laterali, iar
în ocluziile deschise sunt lăsaţi să evolueze dinţii frontali.' -
Modelajul selectiv pentru deplasarea dinţilor superiori spre distal şi a celor inferiori spre
mezial este mai puţin important.
FORŢELE EXTRA - ORALE
Tracţiunile extra-orale ortopedice maxilare dezvoltă forţe antero- posterioare sau postero-
anterioare puternice, care pot modifica semnificativ activitatea suturilor perimaxilare.
Forţele orale sunt reprezentate de dispozitive care au punct de. sprijin în afara cavităţii
orale.
Elementele componente:
♦capelină pericraniană sau bandă cervicală cu punct de sprijin pericranian;
♦arcul facial sudat sau nu la un arc intern care transmite o forţă elastică orientată
(direcţionată).
Sprijinul pericranian poate fi:
Ocervical - constituit dintr-o bandă de tip Klohn sau dintr-un tub de plastic în care este
plasată forţa elastică (tip Mueler); ^occipital bazai (low puii);
^occipital mediu;
^occipital oblic;
^occipital înalt (hight puii).
331
A V.FRATU
Oriodontieidisanostic-clinică-tratament
1.Arcul facial
Se compune din:
❖ arcul extern cu diametrul 18/10 mm, cu sau fără bucle orizontale şi de lungime
variabilă, simetrice sau asimetrice;
Are 3 dimensiuni:
♦braţe scurte a căror extremitate este anterioară dintelui de ancoraj;
♦ braţe medii a căror extremitate se găseşte la nivelul dintelui de ancoraj;
♦braţe lungi, a căror extremitate este posterioară dintelui de ancoraj;
❖ arcul intern cu diametrul de 15/10 mm sudat la partea sa anterioară cu arcul extern,
care prezintă o buclă de compensaţie ce-i permite activarea şi poate să facă un unghi, mai
mult sau mai puţin deschis spre în sus sau spre în jos, cu braţul extern.
Posedă un opritor în baionetă uşor de realizat cu ajutorul unui cleşte cu trei făici şi poate
prezenta şi alte elemente:
♦croşete pentru tracţiunile elastice intraorale;
♦ un pinten median pentru controlul planului de ocluzie.
Arcul este la o distanţă de 5-8 mm de marginea incisivilor şi nu înalţă sau coboară buzele
atunci când este sub tensiune elastică.
Dinţii care .suportă forţele extra-orale sunt:
^molarii superiori permanenţi: M1, M2;
^premolarii superiori: PM1, PM2;
^incisivii superiori, în cadru! tracţiunilor înalte;
^caninii în mişcările de distalizare;
^molarii inferiori: M1.
1.1. Tracţiunile extra- orale simetrice
Acţiunea forţelor extra-orale este condiţionată de 3 factori: intensitatea, punctul de
aplicare şi direcţia forţei exercitate.
Intensitatea forţei
Forţa optimă se situează între 500-1400g {Ackerman}, forţele de 1500g exercitate pe
fiecare parte, intermitent, produc o intruzie a dinţilor şi chiar un recul al maxilarului superior
(Damon).
Forţele de 1500-2500g sunt necesare pentru obţinerea deplasărilor ortopedice distale ale
dinţilor şi ale maxilarelor (Hass).
Unii autori recomandă ca tratamentul să înceapă cu forţe uşoare, bine tolerate şi ulterior
să fie crescută treptat intensitatea acestora. Prin aplicarea forţei occipitale există posibilitatea
mişcărilor distale de translaţie a dinţilor superiori.
în legătură cu durata de acţiune a forţelor, se recomandă o perioadă minimă de 12-14 ore,
obligatoriu în timpul nopţii..
332
A. V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-tratament
Ricketts recomandă folosirea forţelor extra-orale în dentiţia mixtă pentru a putea
beneficia de avantajele creşterii sau pentru modificarea tulburărilor apărute înainte de
stabilizarea anomaliei.
Aplicarea tracţiunilor în perioada dentiţi.ei mixte ar produce o reducere a unghiului ANB,
o versie a planului palatin, o deplasare posterioară a planului sfenoidal în sensul acelor de
ceasornic. La nivelul mandibulei, molarii sunt înclinaţi şi egresaţi distal, lungimea arcadei
mandibubulare creşte şi se ameliorează forma arcadei. (Fig.11.23.)

Posibilităţile de localizare sunt:

❖fie pe un arc în sectorul incisivo-canin;
❖fie pe un tubuşor sudat pe inelul molarului de ancoraj. Acţiunea se exercită numai pe
dintele de ancoraj sau pe ansamblul arcadei, dacă au fost inelaţi mai mulţi .dinţi şi dacă arcul
a fost fixat ia aceştia.
Direcţia forţei.
Direcţia forţei aplicate pe braţele extra-orale poate să fie:
❖tracţiune joasă sau cervicală, direcţia forţei extra-orale este dirijată înapoi, de sus în jos,
sub planul de ocluzie. Se foloseşte o bandă în regiunea cervicală. Efectele tracţiunii sunt:
♦ extruzia molarilor concomitent cu scurtarea braţelor externe ale arcului şi
orientarea lui în sus;
 ♦deplasarea distală a molarilor;
♦ redresarea în sus a planului palatin;
♦rotaţia posterioară a mandibulei, cu deschiderea ocluziei şi ameliorarea supraociuziei;
♦frânarea creşterii maxilarului superior în timp ce mandibula se dezvoltă normal.
Sunt utilizate în anomaliile de clasa 11/1, H/2 sau când dorim să obţinem o rotaţie
mandibulară.
❖tracţiunea orizontală are ca efect principal o acţiune de distalizare, ce creşte odată cu
scurtarea braţelor externe şi o componentă
333
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostioclînică-tratament
de rotaţie ce se modifică în funcţie de.angulaţia braţeior externe. Indicaţia majoră este
distalizarea molarilor, fără modificarea dimensiunii verticale faciale.
. ❖tracţiunea verticală sau înaltă are ca efect intruzia molarilor, ce se accentuează
simultan cu reducerea braţelor externe şi orientarea lor în jos, acţiunea de distalizare fiind
nulă. Produce o modificare de orientare a creşterii maxilarului superior şi o rotaţie anterioară
a mandibulei. Aceste tracţiuni sunt indicate în anomaliile clasa a ll-a cu exces vertical
anterior, cu sau fără beanţă incisivă, pentru combaterea efectelor arcurilor mecanice de
ingresiune a incisivilor.(Fig.11.24.)

1.2.Tracţiunile extra-orais asimetrice

Tracţiunile extra-orale asimetrice sunt folosite pentru deplasările dentare unilaterale.
Acestea se obţin prin folosirea arcului facial cu braţele externe inegale, braţul mai mare fiind
de partea unde se doreşte creşterea intensităţii forţei pentru realizarea deplasării dentare. (Fig.
11.25.)
Drenker recomandă o alungire a braţului extern cu 5 cm în raport cu planul molar şi o
depărtare externă mai mare cu 2 cm de partea unde se doreşte o deplasare mai mare a
molarului.

334
A. V.FRATU
Ortodontie.diaanostic-clinică-tratament
1.3.Forţele extra-orale combinate L
Efectele produse de folosirea simultană la acelaşi pacienta forţelor de orientare diferită şi
de intensitate identică sau variabilă sunt:
 ♦distalizarea molarilor superiori, prin translaţie, dacă intensitatea forţei verticale este mai
importantă decât- forţa cervicală. Poziţia şi lungimea arcului extern rămân factorii
determinanţi în deplasarea dinţilor.
♦ o uşoară mişcare de intruzie a molarilor superiori determinată de raportul forţelor
verticale, şi cervicale;
♦ rotaţia maxilarului superior în sensul acelor de ceas;
♦ diminuarea convexităţii faciale prin modificarea favorabilă a
rapoartelor bazelor maxilo-mandibulare. ......
Ricketts propune un arc extra-oral cu bucle verticale pentru utilizarea forţele combinate.
Acest arc permite folosirea simultană a forţelor aplicate pe buclele verticale şi pe
extremităţile arcului.
Direcţia tracţiunilor extra-orale este condiţionată de tipologia
facială:
^pentru tipul mezo-facial se; recomandă utilizarea unei ~ tracţiuni orizontale;
^pentru tipul brachy-facial, o tracţiune bazală;
^pentru tipul dolico-facial, o tracţiune înaltă.
1.4.Posibilităţile ortodontice ale acţiunii forţelor extra-orale
Ele sunt condiţionate de mai mulţi factori:
❖variaţia direcţiei de tracţiune care depinde de:
♦ direcţia tracţiunii, lungimea arcului extern;
♦unghiul dintre cele două arcuri;
♦ raportul între centrele de rezistenţă şi punctul de aplicare al forţei;
❖variaţia de intensitate; Este dificil să se stabilească un raport direct între intensitatea
forţei aplicate şi răspunsul ţesuturilor. Totul depinde de caracteristicile individuale de reacţie
a ţesuturilor, specifice pentru fiecare subiect;
❖variaţia duratei, acţiunea continuă, întreruptă sau graduată a forţelor extra-orale
influenţează în mod direct efectele produse;
♦ variaţia biologică, factorii care intervin fiind:
♦ musculatura masticatorie şi periorală;
♦tiparul facial scheletal;
♦ anatomia radiculară a dinţilor (lungimea, suprafaţa, direcţia, relaţia cu sinusul
maxilar);
♦anatomia coronară (înălţimea cuspizilor, curba lui Spee); ♦ocluzia dinamică funcţională
(contactele premature în mişcările de lateralitate şi de propulsie);
♦tipul histologic osos cu factorii de calcificare;
335
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-tratament
♦tipul metabolic de care depind caracteristicile resorbţiei; ❖variaţia răspunsului
individual al subiectului este în funcţie de vârstă, sex, cooperare.
1.5.Acţiunea forţelor extra-orale
Acţiunea forţelor extra-orale se exercită la nivelul:
❖ maxilarului superior’
❖ mandibulei;
❖ dinţilor.
Avantajul aplicării acestor forţe extra-orale în perioada dentiţiei mixte constă în puterea
de adaptare a ţesuturilor complexului cranio-facial, de a permite un răspuns optimal la forţele
de distalizare într-o perioadă când potenţialul de creştere disponibil este aproximativ 50% din
cel care se observă la pubertate.
La pivelul maxilarului superior Se pot produce:
 ♦ un recul al punctului A, care influenţează favorabil unghiul ANB şi diminuă
convexitatea. Nu putem să sperăm la un recul al maxilarului mai mare de 1mm.
♦ frânarea temporară a creşterii. Ulterior procesul se reia prin recâştigarea potenţialului
de creştere.
♦modificarea poziţiei planului palatin în funcţie de direcţia forţei exercitate;
♦ creşterea spre anterior a maxilarului,., cu posibilitatea stimulării şi modificării
direcţiei de creştere.
La nivelul mandibulei, în funcţie de orientarea forţelor extra-orale, se obţine:
❖rotaţia mandibulară în sensul deschiderii sau închiderii ocluziei; ❖schimbarea
orientării de creştere condiliană, fără ca aceasta să fie oprită în ansamblu.
La nivelul dinţilor
Modificările apărute în ansamblul aparat ortodontîc-dinţi sunt: ♦dintele de ancoraj îşi
schimbă orientarea în sens antero-posterior sub efectul tracţiunii. Tubuşoru! fiind fixat (sudat)
la acest dinte, determină o modificare a direcţiei braţului arcului intra-oral;
♦diferitele părţi componente ale aparatului se deformează în sens vertical şi transversal.
Aceşti doi factori interfera şi vor antrena modificări dentare slab controlate din cauza
complexităţii factorilor care acţionează. Deplasările dentare obţinute sunt:
Omişcare de translaţie pură, dacă forţa aplicată trece prin centrul de rezistenţă al dintelui;
336
A. V.FRATU
Ortodontie-diaanostic-clinică-tratament
^mişcare de translaţie cu rotaţie, dacă forţa aplicată nu trece prin centrul de rezistenţă;
^molarii se pot deplasa în spaţiu în 1, 2, 3 sensuri în funcţie de obiectivele tratamentului.
Direcţia forţei şi deplasarea dentară obţinută sunt influenţate de:
♦ sprijinul pericranian;
♦ lungimea braţului arcului extra-oral;
♦ unghiul dintre arcul extern şi cel intern.
în sens vertical, deplasările depind de două elemente: direcţia generală a tracţiunii (înaltă,
medie, bazală) şi, de variaţiile direcţiei forţei. Sub efectul unei tracţiuni bazale se produce în
mod sistematic o egresiune dentară, iar ia tracţiunile înalte este posibilă o ingresiune dentară.
Importanţa sa variază în funcţie de direcţia braţelor extra-orale (deasupra sau sub planul de
ocluzie). Se modifică sensul deplasării, direcţia forţei şi raporturile dintelui de ancoraj cu
elementele de vecinătate.
In sens transversal, sub presiunea antero-posterioară, arcul se deformează şi determină o
creştere a distanţei intermotare DM1-SM1. Această creştere minimă permite evitarea ocluziei
încrucişate (inverse) laterale, obţinerea unei versii corono-vestibulare cu un arc de
expansiune, a unei versii corono-finauale cu un arc de contracţie sau a unei rotaţii disto-
palatinale a molarilor rotaţi. în sens sagital
Dacă forţa se aplică trecând prin hypomochlion (centrul de rezistenţă al molarilor situat la
originea rădăcinilor) se obţine o mişcare de gresie (translaţie) a dintelui. -.
Dacă forţa se depărtează de centrul de rezistenţă, mişcarea obţinută este o mişcare de
gresie însoţită şi de rotaţie:
jfM - momentul forţei
M = Fxd<^F-foia
’*-D - distanţa de la centrul de rezistentă
în sens sagital mişcările molarilor se modifică după centrul de rotaţie. Mişcările sagitale
posibile la nivelul molarilor superiori sunt:
♦ o mişcare de rotaţie în sensul acelor de ceas, când centrul de rotaţie al dintelui se
suprapune pe hypomochlion;
♦ o versie distală a rădăcinilor (rotaţie inversă acelor de ceas), când centrul de rotaţie
este la nivelul tubuşoruiui molar;
♦ o translaţie însoţită de o versie distală radiculară, când centrul de rotaţie este
deasupra coroanei dintelui;
♦ o mişcare de translaţie, când centrul de rotaţie este situat vertical la infinit, iar forţa
aplicată şi momentul se egalizează.
337
A.V.FRATU
Ortodontieidiaanostic-cfinică-tratament
Modificările histologice se produc' sub efectul forţelor aplicate. în funcţie de importanţa
acestora se produc resorbţii osoase directe sau indirecte şi apare o rezistenţă din partea
elementelor de vecinătate, care se găsesc într-o remaniere tisulară.
Rezultanta aplicării forţelor extra-orale pe dinte se găseşte în permanentă modificare.
Trebuie să fim conştienţi că acţîunea arcului facial este- variabilă în funcţie de direcţia forţei,
intensitatea forţei, punctul ei de aplicare şi legătura cu aparatul ortodontic fix intra-oral.
2. Fronda occipito-rnentonieră este un dispozitiv extra-oral care exercită presiuni
antero-posterioare sau verticale pe menton. Acest aparat se compune dintr-o capelină
cefalică, o bărbiţă (capelină mentonieră) şi bandă elastică care face legătura între cele două
elemente. Frondele mentoniere cu tracţiune elastică sunt:
❖orizontală sau cervicală;
❖oblică deasupra urechilor; '
❖verticală la nivelul malarul'iJi (Fig. 11.26.)

Fronda cu tracţiune orizontală

Croşetele mentoniere sunt situate lateral şi orizontal, ia înălţimea pogonionului cutanat.
Are o acţiune de rotaţie posterioară a mandibulei, mentonul coboară şi se retrage, unghiul
facial se micşorează. Produce schimbarea orientării creşterii condiliene spre posterior. Este
indicată în anomaliile de clasa a lll-a cu diminuare scheletală verticală anterioară.
Fronda cu tracţiune oblică
Croşetele mentoniere sunt aşezate lateral şi în direcţia gnathion. Tracţiunile sunt oblice,
înaintea sau înapoia urechilor. Are o acţiune de compresiune condiliană oblică, frânând
creşterea fără ca aceasta să fie oprită. Este indicată în'cazurile de anomalii ciasa a lll-a cu
tendinţă la exces vertical.
333
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-tratamBnt
Fronda cu tracţiune verticală
Croşetele sunt aşezate vertical şi lateral de simfiză. Are o acţiune de rotaţie anterioară a
mandibulei, mentonul se deplasează. înainte, unghiul facial creşte şi are loc schimbarea
orientării creşterii .condiliene, care devine mai anterioară.-
Este indicată în anomaliile de clasa I şi a li-a cu exces vertical anterior. La început forţa
exercitată este de 150 g. şi creşte progresiv până la 300g. Se menţine 12-15 ore zilnic
(noaptea) cu o durată de 6 luni. Dacă după acest interval nu apar modificări semnificative, se
renunţă la aceste tracţiuni şi se alege o altă metodă de tratament Se preferă apiicarea unei
gutiere maxilare plane pentru dezangrenarea dinţilor şi facilitarea retropulsiei mandibulare.
Uneori există riscul unei compresiuni în sus şi înapoi a meniscului ATM.
3. Masca Deiaire este un dispozitiv ortopedic cu puncte de sprijin la nivel frontal şi
mentonier. Prezintă-un arc dubiu (gutierâ) la nivel maxilar, legat de mască prin intermediul
tracţiunilor elastice, între croşetele arcului vestibular şi' bara orizontală a măştii, care
acţionează cu o intensitate de 1-2 kg. (Fig.11.27.)

Prin intermediul aparatului se exercită o forţă puternică asupra maxilarului superior în

direcţia înainte şi în jos. Masca se poartă noaptea aproximativ 3 luni - 1an. Se indică în
dentiţia temporară, în dentiţia mixtă stabilă (cea mai favorabilă) şi dentaţia permanentă
tânără, pentru corectarea retrognaţiei maxilare, fără anomalie majoră la nivelul mandibulei şi
în tratamentul despicăturilorlabio-maxilo-palatine.
Efectele măştii faciale:
^vestibulo-versia' incisivilor superiori;
^deplasarea înainte a ansamblului arcadei dentare, cu glisarea bazei alveolare pe baza
osoasă;
<>dtsjuncţia suturii maxilo-palatine transversale.
339
A V.FRATU
Oriodontie:diaanostic-cHnic3-tratament
4. Activatoarele cu forţe extra-orale sunt aparate ortopedice mixte formate dintr-un
activator şi o forţă extra-orală conjunctă. Arcul facial este încorporat-în acritatul' aparatului la
nivel anterior şi lateral, braţele externe sunt scurte şi înclinaţia lor poate fi modificată. în
medie, înclinaţia în raport cu planul ocluzâl este de 45°. Forţa este eliberată de către elasticele
ce se întind între capelina cefalică şi braţele externe ale arcului facial. Acest aparat se poartă
12-14 ore zilnic (noaptea şi câteva ore ziua).
Se indică în anomaliile de clasa a ll-a scheletală cu proalveolodenţie, în supraocluzii
asociate cu variate tipuri de creştere.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN ANOMALIILE DENTO-MAXILARE
în funcţie de vârsta copilului şi de tipul de anomalie, în cadrul metodei chirurgicale sunt
aplicate diverse tehnici chirurgicale. Se remarcă două aspecte ale tratamentului chirurgical în
ortodonţie:
❖ Chirurgia ortodontică sau tratamentul chirurgical ambulatoriu în disarmoniile dento-
alveolare,. intervenţiile fiind realizate de către medicii ortodonţi;
❖ Chirurgia ortognată care cuprinde intervenţiile precoce sau
tardive asupra ţesuturilor dure sau moi la ţineri şi adulţi. în general, aceste intervenţii
interesează maxilarele prin osteotomii şi sunt realizate în serviciile .de chirurgie oro-maxi.l.o-
facială de către specialişti în colaborare directă cu medicii ortodonţi.. -
A.Chirurgiâ ortodontică
Intervenţiile chirurgicale sunt diverse şi se efectuează în sprijinul tratamentului ortodontic
cu scopul de a-l favoriza, de a-i reduce durata şi pentru obţinerea unor rezultate morfo-
funcţionale şi estetice mai bune, fără recidive.
Intervenţiile sunt grupate în:
^Tehnici pentru obţinerea de spaţiu, pe -arcada alveolo-dentară: extracţia dentară simplă
a. dinţilor temporari, şupranumerari, erupţi sau incluşi, a dinţilor permanenţi, odontectomia şi
germectomia. Pentru a grăbi redresarea ortodontică, extracţia dentară se asociază cu excizia
sau rezecţia ţesuturilor moi sau dure, care se interpun în calea redresării dentare (extracţia
dentară cu rezecţia parţială gingivo-alveolară).
Odontectomia realizează înlăturarea dintelui în cazurile în care nu poate fi redresat - prin
tratament chirurgical ortodontic sau nu poate fi transplantat pe arcadă. Se recomandă din
punct de vedere ortodontic în incluziile profunda ale- caninului superior (caninul este situat
deasupra
340
A. V.FRATU
Oriodontie:dIaano$tic~clinică-tratament
rădăcinilor incisivilor), când nu există spaţiu pentru redresare şi nici posibilitatea obţinerii
spaţiului necesar.
Odontectomia caninilor superiori induşi se. efectuează, sub anestezie, pe cale palatinală,
pe cale vestibulară sau mixtă, în raport cu poziţia dinţilor incluşi în interiorul arcadei
alveolare.(Fig. 11.28)

Fig.11.28. Tehnica odontectomiei caninului superior inclus

Timpii operatori sunt comuni:
♦incizia, decolarea fibromucoasei;
♦trepanaţia osului şi descoperirea dintelui inclus;
♦luxaţia şi extracţia dintelui;
♦ reataşarea lamboului de fibrorrrucoasă şi fixare prin sutură; ♦aplicarea unei
plăci palatine confecţionate preoperator pentru a menţine lamboui muco-periostal ataşat de
bolta palatină;
♦tamponamentul palatina! şi suturile sunt îndepărtate după 7-8 zile.
^ Tehnici de conducere ~a deplasărilor ortodontice
❖gingivectomia;
❖descoperirea dentară simplă (alveolectomia -conductoare) este indicată în întârzierile în
erupţia dentară sau In ■ încluziile ■ dentare. Intervenţia este condiţionată de: existenţa
spaţiului p.e arcadă, poziţia
341
A.V.FRATU
Ortodont/e.diaanostic-cl/nică-tratamert
verticală . a- dintelui - inclus, structura osului .alveolar şi existenţa unui potenţial rezidual de
erupţie spontană.- Se efectuează simpla descoperire, cu excizia ţesuturilor moi şi dure din
calea dintelui în erupţie.
❖descoperirea dentară cu ancorare în căzui dinţilor induşi sau semiincluşL Descoperirea
coroanei se face pe caie vestibulară sau palatinală. Pentru corectarea poziţiei vicioase se poate
efectua redresarea intraalveolară imediată, cu plasarea dintelui într-o poziţie favorabilă. De
asemenea, prin intermediul - dispozitivelor fixate pe dintele inclus, se realizează tracţiuni
elastice la un aparat ortodontic fix sau mobilizabil.
Tehnici de accelerare a redresării ortodontice
❖ frezajul alveolar se foloseşte la adolescenţi şi tineri, la care corticala osoasă este dură,
cu scopul reducerii • rezistenţei osoase la deplasarea ortodontică a dinţilor şi evitarea necrozei
osoase prin supradozarea forţei ortodontice. în aplicarea frezajului alveolar, pericolul î!
constituie necroza osului alveolar în zona de intervenţie.
❖ corticotomia (metoda Koie) se face sub anestezie loco-regională şi constă în
obţinerea unui lambou muco-periostic, după care se secţionează cu freze Lindemann corticala
interradiculară, la distanţă de spaţiul alveolo-dentar şi regiunea apicală. Este indicată pentru
corectarea pro-, retrodenţiei sau deplasarea caninilor ectopici. (Fig.11.29.)
<&tunelizarea este indicată pentru juvenilizarea temporară a anumitor zone din procesele
alveolare. Se efectuează cu freza rotundă sau freze Lindemann; care traversează corticala
externă şi spongioasă, realizând orificii cu diametrul de 1mm ia distanţă de 3mm. Se
reacolează lamboul muco-periostic prin sutură şi se aplică aparatul ortodontic imediat sau
după 7 zile. (Fig.11.30.)

Fig.11.29. Corticotomie radială Koie Fig.11.30. tunelizare

<§>septotomia mezio-distală este desfiinţarea septului ce separă în direcţie mezio-distală '
doi dinţi foarte distanţaţi de pe arcadă, cu respectarea corticalei şi a laminei dura. Dinţii sunt
deplasaţi prin mijloace ortodontice.
342
A. V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-tratament
Prin^ frezaj se - desfiinţează septul: pe o. adâncime-de 1 cm. Se păstrează integritatea
pulpară şi -parodontală. Este indicată în:. închiderea diastemei, deplasarea mezială a
caninului în.a'nodenţia de incisiv lateral. (Fig.11.31a.)
<$►septotomia vestibulo-orală este îndepărtarea .vestibulo-orală a septului interincisiv
gros şi condensat, care permite accelerarea deplasării, mişcarea de translaţie a incisivilor şi
scurtarea perioadei de tratament. Se indică în corectarea diastemei adevărate la ■ adolescenţi
sau adulţi. (Fig.11.31.b,c.)
 o Tehnici de redresare dentară imediată
<t>derotarea dentară imediată se realizează, după o anestezie loco- regională, cu ajutorul
unui cleşte de extracţie, protejând coroana printr-o compresă. Mişcarea este lentă, cu
tatonarea gradului de elasticitate a osului pentru a evita fractura alveolară sau radiculară.
Pentru evitarea recidivei se execută secţionarea ligamentului circular supraalveolar al
dintelui. Imobilizarea se realizează cu ajutorul unei gutiere din acrilat.
<$>bascularea dentară imediată — sub anestezie loco-regională se efectuează o incizie cu
lamb'ou muco-periostic, urmată de rezecţia osului alveolar din regiunea unde dorim să
deplasăm dintele, în limita a 4/5 din lungimea rădăcinii, respectând regiunea apicală. (Fig.
11-32.)

Fig. 11.32. Bascularea dentară

343
A.VFRATU
Ortodontie:diaanostic-clinicâ-tratament
Mişcarea de basculare se realizează- cu ajutorul elevatorului, cleştelui sau presiunii
digitale. Se aduce dintele In angrenaj corect (ocluzie normală), se imobilizează cu îigatură de
sârmă consolidată cu acrilat pentru o perioadă de 30-40 zile.
După îndepărtarea 'imobilizării se testează vitalitatea dintelui. Trebuie să-se acorde o
importanţă-deosebită ataşării mucoasei palatine la nivelul coletului: dintelui, pentru a
proteja formarea ţesutului osteoid şi a
evitaresorbţia osului, precum şi modificăriipoziţiei inserţiei epiteliale, cu
descoperirea rădăcinii.
❖transplantarea- constă în introducerea într-o alveolă naturală sau creată chirurgical a
unui dinte de la acelaşi subiect, (autotransplant)
Se pot face transplantări de:
Odinţi complet formaţi,- pentru caninii incluşi în poziţie înaltă şi orizontală, fără
posibilitatea de a fi încadraţi pe arcadă prin mijloacele tratamentului chirurgicâl-ortodontic;
odinţi incomplet formaţi sau germeni dentari. Se
efectuează Transplantareamolarilor3 sau a germenilor acestora
pentru înlocuirea molarilor 1 permanenţi extr’aşi.
■ - -Pentru a reduce riscul resorbţiei- radiculare după transplantarea dentară se recomandă
transplantarea vitală a dinţilor incluşi cu apexul încă larg deschis şi transplantarea germenilor
dentari.
Transplantarea este indicată în incluziile de canini în care extracţia poate'fi efectuată'fără
sacrificii mari de os alveolar, iar creasta alveolară este bine conformată dimensional pentru
realizarea unei neo-alveole cu pereţii suficient de groşi.••
Timpii operatori:
♦odontectomra dintel.ui inclus;
♦ pregătirea dintelui dacă transplantarea se face cu devitalizarea dintelui;
♦în- transplantarea vitală dintele se păstrează în serul pacientului;.
♦ realizarea neo-alveolei, cavitate corespunzătoare cu diametru! şi lungimea
rădăcinii dintelui respectiv;
♦introducerea dintelui în neo-alveolă şi aprecierea rapoartelor de ocluzie;
♦imobilizarea dintelui cu gutieră acrilică pentru 30 de zile;
... ♦îndepărtarea .. dispozitivului de imobilizare, aprecierea stabilităţii dintelui şi testarea
vitalităţii pulpare pentru transplanturile cu dinţii vitali.
în cazurile .favorabile- .ţesuturile îşi recapată caracterele normale, dintele fixându-se
progresiv în neo-alveolă..
344
A. V.FRATU
Or!odontie:diacnostic-c!inică-iratament
Intervenţii asupra părţilor moi
Frenectomia
Frenul buzei superioare inserat pe creastă la nivelul papilei incisive, devenit hipertrofie,
se opune mezializării fiziologice a incisivilor centrali prin fibrele sale musculare. O altă
ipoteză (Hotz) susţine că dimpotrivă, lipsa de mezializare a incisivilor centrali în timpul,
erupţiei este responsabilă de hipertrofia trenului buzei superioare. Frenul trebuie excizat în
formă de "romb”, iar restul de fibre musculare dezinserate până la nivelul spinei nazale
anterioare. Prin această intervenţie chirurgicală se urmăreşte restabilirea continuităţii arcadei,
a punctelor de contact între dinţi.
Asocierea tratamentului chirurgical cu cel ortodontic este condiţionată de:
❖ binomul mărimea diastemei-vârsta copilului;
❖ raportul lateral.
Ritmul de închidere a diastemei este proporţional cu forţele ortodontice aplicate, iar
contenţia se menţine 2-3 luni.
Tehnica frenectomiei în diastema interincisivă maxilară ■.
Intervenţia operatorie se desfăşoară în mai mulţi timpi. (Fig.11.33.)

. ❖pregătirea instrumentarului, anestezia plexală în frenul labial şi tronculară periferică

în canalul incisiv; -
❖timpul I- excizia în formă de romb a frenului;
345
A. V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-fratament
❖timpul II - dezinsgrţia restului fibrelor musculare ale frenului după secţionarea lor;
❖timpul III - excizia septului fibros (fibroelastic) interincişiv sau frezajul septului osos
interadicular incisiv;
❖timpul IV- sutura plăgii romboidale din vestibul. Protecţia plăgii se realizează prin
meşe iodoformate.
în vederea accelerării mezializării dinţilor se asociază tratamentul ortodontic:
♦ligaturi elastice pe inele cimentate pe dinţi;
♦tracţiuni prin intermediul arcurilor în cadrul aparatelor ortodontice fixe; ....
♦acţiunea arcurilor diapazon în cadrul aparatelor ortodontice active mobilizabile.
Tehnica frenoplastiei în anchiloglosie
Intervenţia este o frenectomie, o frenotomie sau o frenoplastie, care are ca scop realizarea
alungirii porţiunii anterioare a limbii şi favorizarea mişcărilor acesteia. . Dacă . mobilitatea şi
elongaţia sunt suficiente se aplică 3-4 fire pentru sutură. Cicatrizarea se face fără complicaţii,
iar controlul efectuat după o săptămână arată o plagă complet cicatrizată. Nu există recidivă,
dar reeducarea linguală prin chinesioterapie trebuie începută în săptămâna' a 2-a, pentru
evitarea anchilozei funcţionale.
Disjuncţia intermaxiiară
Disjuncţia se caracterizează prin desfacerea suturii medio-palatine şi depărtarea celor
două hemimaxilare,' având drept consecinţă mărirea transversală a maxilarului superior.
Se acţionează asupra suturii în stadiul de simfibroză sau fibrosinartroză, osificarea
făcându-se în jurul vârstei de 18-20 ani la băieţi şi excepţional la vârsta de 14 ani la fete.
Disjuncţia poate să fie rapidă, ultra-rapidă sau lentă. Este evidenţiată prin: goniometrie
ortodontică, apariţia diastemei interincisive, dispariţia unei plicaturi mediane în partea
anterioară a palatului, ameliorarea respiraţiei nazale, depărtarea punctelor de proiecţie a
canalelor lacrimale observate pe filmul ocluzal.
Când disjuncţia este rapidă (în 12-14 zile) sau ultrarapidă (într-o şedinţă sub anestezie
locală), sutura este deschisă transversal 5 mm, apofizele ascendente ale maxilarului rămân
ataşate identic de osul frontal. Diastazisul (depărtarea) este mai mare la nivelul dinţilor, nul în
sus şi posterior, astfel că maxilarele sunt rotate. Sutura deschisă se consolidează în 2 luni prin
apoziţie suturală. Evoluţia post-disjuncţie poate să evidenţieze radiografie două margini ale
suturii de aspect normal sau
346
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-tratamerit
uneori imaginea unui ■ calus-de fractură. Nu. se.-poate face o a doua disjuncţie, dacă prima a
fost insuficientă (Korkhaus).
Disjuncţiile nu coboară palatul, însă lărgesc ansamblul arcadei dentare superioare (cu
apariţia diastemei, care se închide spontan în câteva săptămâni) şi fosele nazale (cu.
ameliorarea respiraţiei), Cloasonul nazal rămîne ataşat Ia un singur maxilar, în funcţie de
permeabilitatea foselor nazale.
Disjunctorul este un aparat ortodontic fix alcătuit din 4 inele adaptate pe premolarii 1
superiori (molarii 1 temporari) şi molarii 1 permanenţi, solidarizate prin intermediul unui
şurub puternic şi a unui fir de
Acest aparat permite disjuncţia rapidă a suturii intermaxilare şi interpalatine, deci
expansiunea rapidă a maxilarului.
Activarea se face cu rotaţie la 12 ore, dinainte înapoi cu ajutorul unei cheiţe, urmată de un
control la .3 zile. Diastema interincisivă apare după câteva zile. Se opreşte activarea şurubului
atunci când cuspizii molari superiori sunt în contact cu cuspizii molari inferiori
(hipercorecţie), după aproximativ 2-3 săptămâni de la aplicarea aparatului.
Contenţia - Şurubul va fi blocat şi aparatul poate să fie menţinut 45 zile după terminarea
activării. Diastema interincisivă se închide spontan. După îndepărtarea disjunctorului se
aplică foarte rapid o placă de menţinere cu un şurub median şi eventual volet lateral linguai,
pentru evitarea laterodeviaţiei iniţiale.
Modul de acţiune
❖deschide sutura intermaxilară mai mult anterior decât posterior, mai mult inferior decât
superior, fără recidivă până la 18 ani, realizează o uşoară avansare a punctului A şi bascularea
spre inferior şi înainte a planului palatin;
❖vestibulo-versia molarilor, premolarilor şi caninilor (recidivează);
❖ uşoară rotaţie posterioară de 1° - 2° (recidivează);
❖ expansiune de 6 mm în zona molară.

sârmă de viplă cu diametrul

1 mm. sudat pe inele, cu rol de consolidare (aparatul
Hirax), sau gutiere acrilice termoformatoare fixate pe dinţi (aparatul Amoric).
(Fig: 11.34:)-
Fig.11.34. Disjunctor
347
A. V.FRATU
Ortodontie:a’iaanostic-clinică-tratament
Se obţine corectarea ocluziei în anomaliile clasa a lll-a (ocluzia totală), creşterea distanţei
între fosele nazale (1,5 mm) şi creşterea lărgimii maxilarului.
Indicaţii
Oendognaţie maxilară cu ocluzie inversă şi tulburări respiratorii;
Oretrognaţie maxil-ară în clasa a lll-a cu endognaţie, până la vârsta de 15 ani, la cei cu
faţă medie sau' micşorată.
Avantajele aisjuncţiei la cele două niveluri:
Oetajul nazal, unde determină o lărgire a foselor nazale, mai ales a porţiunii anterioare
care este maiîngustată;
Oetajul oral, unde se produce lărgirea bazei scheletale superioare care antrenează' cu ea
inserţiile buccinatorilor şi deplasează zona de echilibru transversal -a arcadelor dentare.
B.Chirurgia ortognată
Scopul tratamentului chirurgical este .restabilirea rapoartelor intermaxilare,
interalveolare.interdentare şi a funcţiilor modificate.
Tratamentul chirurgical se indică în cazul existenţei unor decalaje mări ale bazelor
maxilarelor, care nu pot fi armonizate prin tratamente ortodontice. Pacientul se prezintă după
terminarea procesului de creştere, când tratamentul ortodontic ar dura o perioadă lungă de
timp şi cu rezultate incerte.
în legătură cu vârsta la care trebuie efectuată intervenţia, în general, se consideră că vârsta
optimă pentru intervenţiile chirurgicale este între 18-21 ani t dar pot fi abordate şi vârste mai
mici 8-12-14 ani, întrucât facilitează tratamentul ortodontic ulterior.
 Planificarea intervenţiei depinde de o serie de procedee practice prin care se stabilesc
oportunitatea intervenţiei, sediul ei, amplitudinea şi sensul corecţiei, traseul osteotomiei, ‘
cantitatea de os care trebuie rezecată sau adăugată, tratamentele ortodontice sau protetice
adjuvante, tipul de imobilizare.
Planificarea intervenţiei se face pe modele de gips, cu sau fără montare în articulator sau
în ocludatorul Obwegeser, ceea ce permite mobilizarea modelelor, posibilitatea secţionării şi
deplasării unor fragmente, mai ales pentru intervenţiile alveolare:
în cazul decalajelor bazelor osoase se utilizează teleradiografia pentru stabilirea sediului
şi formei osteotomiei, direcţiei şi amplorii deplasării fragmentelor.
Restabilirea funcţiei masticatorii constituie unul din obiectivele principale, ale intervenţiei
chirurgicale.
în vederea obţinerii unor rezultate funcţionale optime, în multe cazuri este necesară
asocierea'tratamentului ortodontic, care poate fi
348
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-cfmică-tratament
aplicat pre sau post-operator. Trebuie să ţinem seama de particularităţile cazului, vârsta
pacientului, forma şi gravitatea anomaliei.
Se pot folosi:
♦aparatele ortodontice active mobilizabile;
♦ aparatele funcţionale;
♦aparatele fixe. .
Tratamentele protetice pot fi necesare pentru corectarea unor eventuale edentaţii sau
ameliorarea rapoartelor ocluzale.
Timpul de imobilizare variază între 35 şi 120 de zile, iar sistemele de imobilizare trebuie
să fie solide, să menajeze parodonţiul, să nu producă deplasări dentare şi să permită
asigurarea- igienei orale. Se preferă aţele metalice vestibuiare solidarizate la dinţi prin ligaturi
de sârmă sau inele metalice cimentate la care s-au adăugat ansele de sârmă sau butoni pentru
imobilizarea intermaxilară.
în primele 3 săptămâni blocajul este rigid, iar pe măsură ce survine consolidarea este
înlocuit cu un blocaj elastic.
După îndepărtarea completă a imobilizării se pot aplica plăci palatine sau gutiere cu rol de
contenţie pentru prevenirea recidivei, aparate ortodontice cu roiul de a corecta unele
malpoziţii dentare sau pentru reabilitarea oduzală.
1.Tratamentul chirurgical al prognaţiei mandibulare anatomice
Gravitatea tulburărilor de masticaţie, fizionomice sau psihice este cea care determină
indicaţia unei intervenţii chirurgicale. Tratamentul ortodontic poate să schimbe doar
orientarea dinţilor şi a proceselor alveolare, în timp ce forma şi lungirfiea porţiunii bazilare a
mandibulei nu pot fi modificate decât prin intervenţia chirurgicală.
Pentru a împiedica dezvoltarea excesivă a mandibulei, intervenţia chirurgicală se execută
între 12-15 ani,- iar riscul de recidivă este minim dacă se obţine o supraacoperire frontală şi
fragmentele sunt bine consolidate.
Intervenţii pe ramura orizontală a mandibulei
Se descrie o intervenţie care se numeşte “rezecţie segmentară a ramurii orizontale”
(Ginestet 1944), care se execută într-un singur timp, pe cale extra-orală, conservându-se
pachetul vasculo-nervos. Intervenţia poate fi executată şi pe cale intraorală (Converse,
Shapira).
Osteotomiile executate pot avea diferite aspecte: formă de pinten distal (Pichler), în
treaptă (Converse), “inlay” (Toman).
Intervenţii pe ramura ascendentă a. mandibulei
 ** Osteotomiile orizontale transversale
■Metoda constă în secţionarea orizontală transversală a ramurii verticale, între spina lui
Spix şi incizura sigmoidă.
349
A.V.FRATU
Ortodontie.diaanostic-dinică-tratament
După secţionarea părţii opuse, mandibula este retrudată lent, iar imobilizarea
intermaxilară se menţine 6-8 săptămâni. Intervenţia poate fi executată pe cale extra sau intra-
orală. o Osteotomiile verticale
Wassmund introduce osteotomia cu pinten, folosind o secţiune osoasă orizontală cu un
pinten triunghiular distal, care rămâne ataşat de fragmentul superior. După retrudarea
mandibulei, pintenele- osos este introdus într-un locaş corespunzător creat pe fragmentul
inferior. Apoi, prin retrudarea mandibulei, fragmentul anterior este glisat median de cel
posterior. După poziţionare şi fixare în ocluzie corectată se aplică un fir de osteosinteză în
regiunea ganionului.
o Osteotomiile sagitale ale ramurii ascendente Schucchardt şi Firu au folosit metoda de
despicare sagitală antero- posterioară a ramurii ascendente, pe cale endo-orală pentru a
executa o osteotomie cu secţiune în bizou de sus în jos şi dinăuntru în afară, obţinând o
mărire a suprafeţelor de contact. Metoda Obwegeser este practicată pe cale endoorălă şi
permite un recul important al mandibulei, -protejează pachetul vasculo-nervos, iar
consolidarea este mai rapidă şi recidivele mai rare.

Intervenţiile la nivelul gonionului

Ele . se efectuează pe cale exo-orală, cu respectarea integrităţii arcadelor dentare. Se
poate interveni atât asupra ramurii verticale cât şi asupra celei orizontale, prin rezecţie
trapezoidală şi osteotomie arciformă.
350
A.V.FRATU
Ortodontie.diaanostic-clinică-Jratament
Intervenţiile la nivelul condilului mandibular
Colul condilului" mandibular constituie sediul de elecţie a) intervenţiilor chirurgicale în
prognaţii. Osteotomiile-sunt oblice, începând din punctul cel mai decliv al incizurii sigmoîde
şi sfârşesc pe marginea posterioară a ramurii, mai aproape sau mai departe de gonion. în-
funcţie de direcţia şi de nivelul osteotOmieî, ele au fost numite osteotomii: înaltă, joasă,
:
verticală, oblică, subcondiliană. Se pot executa pe cale endo-orală sau exo-orală. •-
2.Tratamentul chirurgical al retrognaţiei mandibulare anatomice
Retrognaţia se caracterizează prin poziţia posterioară a mandibulei faţă de masivul cranio-
facial datorită unor tulburări de creştere.
Intervenţiile corectoare pot fi clasificate, după efectul lor (Reychenbach) în: -
❖ intervenţii de protrudare;.
❖intervenţii de alungire-;.
❖intervenţii de restaurare-morfologică a contururilor mandibulei.
Protrudarea mandibulei ^
în spaţiul rămas liber după propulsia mandibulei este implantat un fragment de .cartilaj
costal, care apoi este fixat la arcada zigomatică prin osteosinteză. Limita de deplasare este de
10 mm.
Alungirea mandibulei
în funcţie de situaţia clinică, alungirea mandibulei se poate obţine prin intervenţii la
nivelul ramurii ascendente sau orizontale. Alegerea sediului intervenţiei se face prin analiza
modelelor. ■ Dacă • la propulsia modelului inferior se realizează o ocluzie funcţională
acceptabilă, intervenţia se face pe ramura -verticală, în caz contrar se va acţiona pe ramura
orizontală.
Pentru alungirea ramurii verticale se intervine prin:
♦osteotomie transversală supraspîgiană;
♦osteotomie sagitală în treaptă;
♦osteotomie verticală.
Alungirea ramurei orizontale se poate obţine prin oste.otomii care permit avansarea
fragmentului anterior cu păstrarea contactului interfragmentar.
Metode: ♦ osteotomia în “treaptă”; ■ -
♦osteotomie verticală completă.
3.Tratamentul chirurgical al laterognaţiei mandibulare anatomice
Laterognaţia mandibulară este o.asimetrie facială produsă prin deviaţia permanentă a
mandibulei faţă de planul medio-sagital. ;
în cazul laterognaţiei prin exces de dezvoltare unilaterală, mandibula trebuie scurtată la
nivelul segmentului hipertrofiat.
351
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinrcă-tratament
în hipertrofia de’ condil se recomandă condilectomia, deoarece odată cu îndepărtarea
condilul este eliminat şi centrul de creştere al mandibulei. Intervenţia se recomandă când
hipertrofia s-a stabilizat şi se poate aprecia nivelul până la care se va executa rezecţia.
Lateroanaţia prin deficit de dezvoltare se corectează prin alungirea mandibulei, în funcţie
de . sediul iniţial' a! leziunii, de modificările morfologice şi de tulburările ocluzale.
Avansarea şi rotirea arcadei inferioare duce la obţinerea unei ocluzii satisfăcătoare din
punct de vedere funcţional.
■ Cele mai frecvente asocieri de intervenţie sunt:
❖ osteotomie verticală cu grefă osoasă a ramurei ascendente de .partea hipoplaziată- şi
rotaţie prin osteotomie verticală a ramurei ascendente de partea opusă;
❖ osteotomie, grefă osoasă a ramurei orizontale de partea afectată şi rotaţie de
partea opusă prin osteotomie la nivelul gonionului opus;
❖ osteotomie cu grefă osoasă a ramurei orizontale de partea afectată, rotaţie prin
osteotorhie a ramurei ascendente opuse.
Odată cu corecţia decalajelor osoase şi a tulburărilor de ocluzie se obţine şi o ameliorare
evidentă a fizionomiei.
4.Tratamentul chirurgical аГinfragnaţiei mandibulare
Pe lângă modificările faciale,- se' produc modificări la nivelul mandibulei prin .scurtarea-
ramurei verticale. Ramura orizontală are o oblicitate accentuată în-jos şi înainte, mentonul
este retras şi coborât. Se disting doUă varietăţi clinice de infragnaţie mandibulară:
❖ infragnaţia totală sau circulară;
❖infragnaţia parţială sau anterioară.
Corecţia infragnaţiei totale
Cea mai indicată tehnică de corectare a infragnaţiei este osteotomia sagitală “în treaptă".
Corecţia infragnaţiei anterioare Intervenţiile corectoare pot fi:
❖cu întreruperea continuităţi mandibulei:
♦osteotomii verticale; - ♦osteotomii înLV;
❖ osteotomii în Y;
♦osteotoitiii trâpezoidaie;
' ♦osteotomii sagitale; ■
❖ osteotomii curbe.
❖ de tip alveolär:
;
♦segmentär în formă de U.'
352
AM FR ATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-tratamsnt
5.Tratamentul chirurgical al anomaliilor de contur ale mandibulei
Se urmăreşte corecţia morfologică şi fizionomică, prin modelarea contururilor externe ale
mandibulei. în cazul unui.deficit de dezvoltare sunt folosite grefele osoase de apoziţie, iar în
situaţia unui exces sau a unei asimetrii se indică osteotomiile bazilare parţiale.
Modelarea mentonului
Absenţa proeminenţei mentonului (retrognaţie) poate fi corectată prin două metode:
❖ osteotomia şi avansarea bazilarei mentoniere (tehnica Hofler);
❖ aplicarea unei grefe osoase.
Proeminenţa anormală a mentonului (progenia) este corectată prin metoda rezecţiei
modelante a mentonului. Deviaţia laterală a mentonului (laterogenia) se corectează prin
secţionarea şi deplasarea lui, până când proeminenţa revine pe linia mediană.
6. Tratamentul chirurgical al anomaliilor alveolare mandibulare
Intervenţiile sunt indicate în anomaliile alveolare, când un segment alveolar se află în
malpoziţie, fără ca baza mandibulei să fie interesată. Se folosesc termenii de: „chirurgie
alveolară", „osteotomie subapîcală”, „intervenţie segmentară alveolară". Abordarea
procesului alveolar inferior se face prin incizii vestibuläre, vascularizaţia fiind asigurată de
muco- periostu! lingual şi de muşchii planşeului oral.
Forma.generală a osteotomiilor este în „U”, cu cele trei secţiuni osoase plasate judicios.
Osteotomiile interdentare pot.fi executate fără riscuri, dacă se foioseşte un instrumentar şi o
tehnică adecvată. .
Osteotomia orizontală trebuie plasată la suficientă distanţă de apexurile radiculare pentru
a nu compromite vitalitatea dinţilor. Această distanţă trebuie să fie de minim 10 mm.
Corecţia chirurgicală a proaiveoliei inferioare
Corecţia se realizează prin osteotomia şi retrudarea procesului alveolar inferior.
După'extracţia primilor premolari şi rezecţia alveolelor, se execută o osteotomie orizontală
subapicală, după care fragmentul este fracturat şi repoziţionat în ocluzie normală,
imobilizarea este mono- maxilară.
Corecţia chirurgicală a retroalveoliei inferioare
Intervenţia se realizează pe cale endo-orală vestibulară, prin incizii care traversează
creasta alveolară la nivelul premolarilor, continuate lingual, iar pentru favorizarea
consolidării se implantează os conservat în diastazisul rezultat după protrudare. Imobilizarea
este mono-maxilară.
Corecţia chirurgicală a infraalveoliei inferioare (ocluzia deschisă) După incizie şi
osteotomie, fragmentul dento-alveolar se ridică în ocluzie, iar între el şi baza mandibulei se
implantează o grefă osoasă.
353
A.V.FRATU
Ortodontie:diaqnostic-clinică-tratament
Se recomandă ca. transplantul: să conţină .os spongios, care se modelează mai bine, este
mai bine vâscularizat şi mai rezistent la infecţii (metoda Kole). Imobilizarea este mono-
maxilară.
Corecţia chirurgicală: a supraalveoliei inferioare se realizează prin: osteotomie
orizontală,. ;rezecţie sub formă de. bandă cu înălţime corespunde supraocluziei, coborârea
fragmentului şi nivelarea ocluziei..
Corecţia chirurgicală a anomalilor alveolare în sens transversal (endognaţia alveolară) Se
execută o incizie în fundul de sac vestibular, cu expunerea procesului alveolar şi a pachetului
vasculo- nervos mentonier. Osteotomia orizontală se plasează la 5 mm sub pachetul vasculo-
nervos, care rămâne indus în fragmentul alveolar. Fragmentul poate fi dislocat lateral sau
median în raport cu necesităţile de corecţie ale anomaliei.
7. Tratamentul chirurgical a! anomaliilor alveolare ale maxilarului superior
Corecţia chirurgicală a proalveoliei superioare (anomalie il/1)
Se ‘foloseşte tehnica ■ Wasşmund, care începe cu- extracţia' premolarilor 1 şi rezecţia
alveolelor respective. Apoi se face o incizie vestibulară oblică către linia mediană şi se
realizează tunelizarea părţilor moi de pe faţa antero-laterală a maxilarului. Secţiunea osoasă
vestibulară este la început verticală, apoi devine oblică, trecând deasupra rădăcinii caninului
până la apertura piriformă. Osteotomia transversală palatinală este efectuată printr-o incizie
care păstrează median o punte de mucoasă.
Reducerea se-obţine prin presiune digitală pe direcţie posterioară, completată cu tracţiune
elastică. Intervenţiile chirurgicale au scopul de a plasticiza ţesutul osos şi de a favoriza
acţiunea aparaturii ortodontice.
Corecţia chirurgicală a retroalveoliei superioare
Prin incizii vestibulare sunt secţionate septurile interdentare dintre canini şi premolari.
Palatul este secţionat transversal, unindu-se cele două osteotomii transversale. Prin
secţionarea cartilajului septal, fragmentul este complet eliberat şi protrudat până la obţinerea
corecţiei ocluzale. Pentru consolidare pot fi introduse transplante osoase interfragmentare.
Corecţia chirurgicală a infraalveoliei superioare (ocluzia deschisă) Corecţia constă în
mobilizarea prin osteotomie a blocului frontal şi coborârea lui -până la obţinerea ocluziei
normale. în scopul obţinerii unei mobilizări complete a fragmentului este necesară
secţionarea septului nazal şi a peretelui sinuzal intern. Imobilizarea se face prin tracţiune
rigidă intermaxilară, pentru o perioadă de 3 săptămâni, iar atela superioară este transformată
în gutieră, care este menţinută până la consolidarea definitivă.
Corecţia chirurgicală a supraalveoliei superioare (ocluzia adâncă) constă în secţionarea şi
intrudarea blocului frontal.
354
A.V.FRAJU
Ortodontie:diaanostic-clinică-tratamert
Corecţia chirurgicală a endoal&eoliei superioare -
La tineri, corectarea anomaliei se obţine , prin tratamentul ortodontic, iar la adulţi se
intervine chirurgical, numai. în cazurile grave, când anomalia este consecinţa despicăturilor
labio-maxilo-paiatirie.
Intervenţia se execută pe cale vestibulară, prin secţionarea procesului alveolar care este :
lateralizat, corectându-se ocluzia inversă. Fragmentele osoase fracturate şi reduse se menţin
în poziţie corectată cu ajutorul gutierelor din acrilat.
8. Tratamentul chirurgical al decalajelor grave ale maxilarului superior
Cele mai frecvente forme sunt: retrognaţia, endognaţia şi infragnaţia superioară. Pentru
armonizarea decalajelor osoase, obţinerea unui angrenaj corect şi ameliorarea fizionomiei
sunt necesare intervenţii ample de avansare, de expansiune şi de coborâre a întregului maxilar
superior.
Tratamentul chirurgical al retrognaţiei maxilarului superior
în formele grave, întreg masivul facial trebuie desolidarizat.de baza craniului şi avansat în
bloc - osteotomia totală a masivului facial. Disjuncţia cranio-facială se realizează prin
dislocare întraoperatorie, .iar posterior se intervine prin tracţiune elastică. Pentru favorizarea
consolidării şi prevenirii recidivei sunt necesare grefe osoase.
Tratamentul chirurgical a! endognaţiei grave prin compresiune de maxilar Ca intervenţie
chirurgicală se indică secţionarea orizontală a maxilarului şi despicarea sa medio-.sagitală.
Cele două hemimaxilare sunt mobilizate şi rotate lateral, prin pivotare la tuberozităţi..
Imobilizarea intermaxilară durează 6 săptămâni, după care se aplică o placă palatinală de
contenţie şi de expansiune, pentru eventuala completare a corecţiei chirurgicale, în prezent,
ca urmare a tehnicilor operatorii bine puse la punct, este posibilă abordarea chirurgicală a
majorităţii componentelor anatomice aie aparatului dento-maxilar şi mobilizarea lor în scopul
restabilirii rapoartelor normale.
9. Intervenţii asupra ţesuturilor moi
<$>g!osotomia sau diminuarea volumului lingual este indicată în ocluzia deschisă
frontală şi laterală anatomică, biproalveolie, prognaţie mandibulară adevărată (cls. a 11 l-a
Angle). Este o rezeCţie parţială a corpului limbii.
<8>adâncirea şanţului gingivo-Iabial inferior, pentru evitarea recesiunii gingivale datorate
tracţiunilor buzei inferioare asupra incisivilor.
<S>cheiloplastia — reducerea dimensiunilor buzelor;
<$>plastia şanţului vestibular superior prin îndepărtarea cicatricilor cheloide după
intervenţiile chirurgicale în despicăturile • labio-maxilo- palatine;
355
A.V.FRATU
Ortodontje:diaanostic-c!inică-îratamenî
<$>rinoplastia se face după alinierea incisivilor în cadrul unor forme de anomalii dento-
maxilare.
Tratamentul ortodontic prechirurgical are ca obiectiv principal stabilirea unor condiţii mai
bune pentru realizarea relaţiilor între arcadele dentare şi eliminarea compensaţiilor dentare
înainte de intervenţia chirurgicală.
Tehnicile de chirurgie ortognată se orientează spre o colaborare strânsă între chirurgul
maxilo-faciai şi ortodont, înainte, în timpul şi după tratament până la finalizarea cazului
clinic, cu obţinerea rezultatelor morfo- funcţionale şi estetice stabile.
EXTRACŢIA DENTARĂ ÎN TRATAMENTUL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE
Extracţia dentară în ortodonţie are drept scop realizarea unui echilibru între arcadele
alveolare şi dinţi, precum şi între arcade. în cadrul procesului de elaborare a celui mai bun
plan de tratament pentru rezolvarea favorabilă a anomaliei, medicul ortodont se află adesea în
situaţia de a decide alegerea metodei prin extracţie dentară în scop preventiv sau curativ.
Alegerea extracţiei ca metodă terapeutică a stârnit multe discuţii contradictorii de-a
lungul timpului.
Brodie şi Bjork au stabilit prin metode cefaiometrice de cercetare, că dezvoltarea cranio-
facială este ereditar prestabilită şi neînfluenţabilă, iar modificările' care se produc în cursul
terapiei ortodontice privesc fie procesele naturale de creştere ale osului bazai, fie sunt simple
modificări ale suprastructurii dento-alveolare.
Angle, conservator convins, susţine că ulterior alinierii corecte a tuturor dinţilor şi
aşezării lor într-o ocluzie normală, se produce o creştere adaptativă suficientă a bazelor
osoase pentru a le menţine în această poziţie. Case, extracţionist convins, susţine că extracţia
dentară îmbunătăţeşte atât estetica cât şi profilul facial.
Strâng explică frecvenţa recidivelor prin neadaptarea-echilibrului muscular la noua stare
obţinută prin tratament ortodontic, 'ceea ce pune în discuţie avantajele tratamentului prin
extracţie.
Cbauhepe,. Hâupl, Andresen, Tweed introduc în ortodonţie concepţia biofuncţională,
înlocuind concepţia unităţii morfologice a lui Angle. Ei urmăresc prin tratament realizarea
unui optim funcţional individual şi a unui optim, anatomic morfologic. Aceasta se realizează
uneori numai prin. extracţii dentare. Studiind anomaliile dento-maxilare, Heath, Dewel,
LIoyd, Kjellgren, Nance, au preconizat extracţia seriată în ortodonţie şi au analizat avantajele
şi dezavantajele acesteia.
356
A.V.FRATU
Ortodontie:diâanostic-cUnică-tratament
Hotz preia extracţia seriată a lui Kjellgren sub denumirea de “dirijarea erupţiei dinţilor
prin extracţie'’, iar Whitney, folosind metoda teleradiografiilor. a făcut cercetări asupra
modificărilor determinate de extracţia seriată şi a ajuns la concluzia că aceasta nu afectează
direcţia de creştere. Andresen propune aplicarea extracţiei în anumite cazuri, susţinând că
prin expansiunea maxilarelor nu se obţine o structură osoasă care să corespundă perfect
funcţiei modificate, procesul de transformare continuă în osul paradentar şi se ajunge la
recidivă sau chiar ia o stare mai gravă decât ceea iniţială.
izard afirmă că refuzul sistematic al oricărei extracţii constituie o erezie terapeutică.
Brender aduce o serie de argumente pentru justificarea extracţiilor dentare şi susţine ideea. că
extracţia nu este o mutilare, ea permite compensarea defectelor ereditare şi armonizarea între
volumul dentar şi cel osos, a cărui creştere nu poate fi modificată.
Având în vedere progresele făcute în acest domeniu, pe baza multiplelor studii şi
cercetări, astăzi nu se mai discută problema necesităţii terapiei prin extracţie. Acum
preocupările ortodontului sunt în legătură cu alegerea momentului extracţiei, indicaţiile ei,
precum şi cunoaşterea necesităţilor şi modificărilor morfo-funcţionale care se produc datorită
extracţiilor, în scopul prevenirii modificărilor nedorite şi obţinerii unui maxim de eficienţă
morfo-funcţională şi fizionomică.
1.Extracţia dentară în dentiţia temporară
în lucrările lor, mulţi autori au recunoscut că dinţii temporari trebuie păstraţi şi. trataţi.,
până la erupţia celor permanenţi. Indicaţia terapiei conservatoare este legitimă, având în
vedere rolul acestor dinţii în procesul de creştere şi dezvoltare a oaselor maxilare, în unitatea
lor cu matricea funcţională musculară, în dezvoltarea şi evoluţia procesului de erupţie a
dinţilor permanenţi, precum şi valoarea lor în dezvoltarea ocluziei definitive.
Caracterul tranzitoriu al dinţilor temporari, marea lor predispoziţie la carie şi evoluţia
rapidă spre complicaţii pulpare şi periapicale, precum şi dificultatea tratării corecte a acestor
dinţi la copii, au generat răspândirea falsei concepţii conform căreia tratamentul ior nu ar
avea aceeaşi importanţă ca a dinţilor permanenţi. Acest fapt determină adesea medicul
stomatolog să recurgă la extracţie fără să ţină cont de vârsta copilului şi a repercusiunilor
acestor extracţii premature asupra evoluţiei aparatului dento-maxiiar.
Extracţia dinţilor temporari poate fi efectuată numai în măsura în care s-a făcut o
apreciere justă a tuturor factorilor ce pledează pentru acest act, în raport cu complicaţiile
majore pe care ie-ar produce aplicarea unui tratament conservator mai puţin indicat.
357
A. V.FRATU
Ortodontie.diaanostic-clinică-tratament
 în conduita sa/medicul stomatolog trebuie să ţină cont de:
❖starea de sănătate a copilului;
❖ creşterea şi dezvoltarea aparatului dento-maxilar; . ❖dezvoltarea mugurilor
dentari permanenţi subjacenţi; ❖vârsta dintelui temporar, apreciată după gradul de rezorbţie
a rădăcinii;
❖dezvoltarea ocluziei, în ceea ce priveşte timpul optim de extracţie a dinţilor temporari,
opiniile sunt diferite: Adler propune ca aceasta să se facă cu 2 ani înainte de termenul
înlocuirii fiziologice, iar Dewel, Pejome, Hotz, Schmuth, Firu, Rusu înclină pentru termenul
de o jumătate de an înaintea înlocuirii fiziologice.
Izard a stabilit o serie de reguli:
♦dinţii temporari nu se extrag înainte de perioada normală de schimbare a lor;
♦ dacă dinţii temporari nu sunt mobili în perioada în care ei ar trebui să se schimbe, nu
se va . face extracţia lor decât după o prealabilă radiografie, care să confirme .prezenţa
omologului permanent şi posibilităţile sale de erupţie;
♦ pierderea prematură a dinţilor molari impune aplicarea menţinătoarelor de spaţiu,
pentru a se evita migrările orizontale şi verticale ale dinţilor antagonisti şi vecini;
♦ când dintele permanent a început să erupă, se impune extracţia celui temoporar.
1.2.Exracţia dinţilor temporari (Schwarz)
Extracţia dinţilor temporari superiori
<$>fronta№ - în cazul absenţei mugurelui incisivului lateral permanent se pot extrage
incisivii laterali şi caninii pentru a încetini creşterea în regiunea frontală şi a aduce cât mai
aproape caninul permanent de incisivul central;
❖can/n// - Caninul se extrage: împreună cu incisivul lateral temporar în cazul lipsei
incisivului lateral permanent; în cazul erupţiei incisivului lateral permanent; în malpoziţie; în
incongruenţa dento- alveolară, mai ales dacă concomitent se adaugă şi un aparat ortodontic;
ca etapă a extracţiei seriate; în caz de erupţie ectopică a caninilor permanenţi;
<$>primul molar superior: în etapa a doua a extracţiei seriate, în lipsa mugurelui primului
premolar permanent, pentru a obţine o închidere cât mai bună a breşei;
❖a/ doilea molar superior:
♦în cazul în care premolarul 2 este ectopic se va extrage cât mai repede, chiar înaintea
erupţiei acestuia;
358
AM FRATU
Ortodontie.diaanostic-clinică-tratament
♦în cazul lipsei de spaţiu pentru primul premolar definitiv în erupţie, dacă se poate
asigura un surplus de spaţiu dat de molarul temporar şi se menţine stabilă poziţia molarului 1
permanent;
♦în lipsa mugurelul premolarui 2, dacă există posibilitatea unei deplasări meziale prin
gresie a molarului 1 permanent, în cazul ocluziei mezializate, când molarul superior este
mare şi premolarii mici, ca măsură parţial favorabilă de corectare a ocluziei.
Extracţia dinţilor temporari inferiori
<$> frontalii- rapid, în cazul lipsei mugurelul dinţilor permanenţi;
<$>caninii - pentru a frâna creşterea în lăţime şi pentru a mezializa pe cât posibil caninul
permanent;
<$>primul molar inferior — în caz de lipsă de spaţiu pentru caninul permanent aflat în
erupţie; în cazul lipsei primului premolar, ca o posibilitate de dirijare a erupţiei celor
defintivi, în funcţie de felul ocluziei;
<$>a/ doilea molar inferior- primele două indicaţii de ia cel superior; în ocluzia
distalizată, pentru recuperarea poziţiei molarului 1 permanent; ca măsură parţială în
disproporţia de mărime a molarilor temporari cu ocluzie distalizată nefavorabilă şi pericolul
unei ocluzii distalizate în dentaţia permanentă.
în cadrul extracţiei dinţilor temporari din zona de sprijin, molarul II are rolul cel mai
important în echilibrul ocluziei prin situaţia sa topografică, iar aceasta derivă din vecinătatea
sa cu molarul 1 permanent. Implicaţiile pe care le are distrugerea zonei de sprijin şi mai ales a
molarului II asupra erupţiei dinţilor permanenţi şi a viitorului echilibru ocluzo-articular, pot fi
diferenţiate ca gravitate în funcţie de momentul apariţiei lor, înainte sau după erupţia
molarilor 1 permanenţi.
Este contraindicată extracţia molarilor i şi II. înaintea vârstei de 6-9 ani, în situaţia în care
ei pot beneficia de tratament conservator, fiindcă la această vârstă, prin extracţie, frustrăm
individul de o serie de unităţi masticatorii, ceea ce duce la instalarea sindromului de ocluzie
prăbuşită. De asemenea extracţia este contraindicată şi datorită riscului de mezializare
postextracţională.
2.Extracţia dentară în dentiţia mixtă (extracţia seriată)
Unul din subiectele majore de discuţie în ortodonţie îi constituie tratamentul în dentiţia
mixtă, în special în cazurile cu o evidentă discrepanţă între volumul arcadelor alveolare şi
mărimea dinţilor.
Folosirea extracţiei seriate, ca procedeu terapeutic de corectare, continuă să fie o sursă de
studii pentru ortodonţi, care au fost şi rămân conştienţi de limitele sale.
Kjellgren (Suedia), Hotz (Elveţia), Dewel (S.U.A.), Heath (Australia) şi Maj (Italia) s-au
remarcat în dezvoltarea concepţiei extracţiei seriate.
359
A.V.FRATU
Ortodontieidiaonostic-clinică-tratament
Extracţia seriată reprezintă o metodă de tratament ortodontic, care implică îndepărtarea
unor dinţi temporari şi permanenţi într-o anumită ordine şi într-un moment bine stabilit.
Saizmann avertizează asupra faptului- că extracţia seriată se practicată cu asumarea, unor
riscuri, pentru că se efectuează la o vârstă timpurie, când creşterea maxilarelor este
insuficientă pentru a se adapta la toţi dinţii permanenţi.
Stabilirea unui- diagnostic anatomo-clinic, topografic şi etiologic corect este problema
esenţială în indicaţia de extracţie. Nici un diagnostic în extracţia seriată nu este complet fără
o. analiză cefalometrică şi este esenţial ca această analiză să se repete înaintea fiecărei şedinţe
a programului de extracţie seriată.
2.1.Condiţiile prealabile şi precauţiile pentru extracţiile seriate
Când un ortodont examinează un copil de 5-6 ani cu toţi dinţii temporari într-o stare de
uşoară înghesuire sau fără spaţii între ei, el poate prevedea, cu un mare grad de certitudine, că
nu vor exista spaţii pe arcadă pentru alinierea dinţilor permanenţi. în ultimă instanţă, unii
dinţi permanenţi vor fi extraşi pentru a elimina inerenta deficienţă în lungime a arcului şi
corectările ortodontice vor fi probabil necesare pentru a stabili ocluzia corectă.
Trebuie accentuat faptul că orice program planificat de extracţie seriată este dependent de
relaţia maxiio-mandibulară.
Dacă această' relaţie este normală, evidenţiată prin rapoarte de ocluzie normale
(malocluziile cls; I), şansele de succes sunt relativ bune.. Dacă relaţia maxilo-mandibulară
este anormală (malocluziile cls. II şi III), programul de extracţie în serie trebuie abordat cu
mari precauţii şi rezerve, malrelaţia bazală necesitând corectare prin tratamente ortodontice.
O examinare radiografică panoramică arată că toţi dinţii permanenţi sunt prezenţi, dar
într-un arc dentar total neadecvat pentru o erupţie corectă. ‘
Planificarea tratamentului se orientează în mare măsură după estimarea gradului de
înghesuire dentară. In cazul unei înghesuiri uşoare se monitorizează anomalia, când
înghesuirea este medie trebuie ori să se înceapă dirijarea erupţiei dentare prin extracţie, ori se
urmăreşte mărirea perimetrului arcadei alveolare, iar în înghesuirile grave extracţia dentară
rămâne cea mai bună metodă terapeutică.
în compresiunea medie de maxilar există posibilitatea de a corecta anomalia prin extracţii
seriate, de a influenţa cronologia erupţiilor dinţilor şi de a realiza poziţii favorabile ale
dinţilor în erupţie.
; ■ Decizia pentru efectuarea unei expansiuni sau a unei extracţii trebuie făcută şi în' raport cu
gradul de supraocluzie. Este favorabilă
360
A V.FRATU
Orfodortie:diaanostic-clinică-tratament
expansiunea în căzu! unei ocluzii adânci, iar în ■ cazurile celelalte (supraocluzîe mică) este
de preferat extracţia dentară.
O atenţie deosebită trebuie acordată cazurilor limită de disarmonie dento-alveolară, când
ortodontul trebuie să facă alegerea între metoda dirijării erupţiei dentare prin extracţie sau
aceea a expansiunii arcadelor alveolare, în scopul obţinerii de spaţiu pentru alinierea dinţilor.
Principalele obiective sunt stabilirea diagnosticului şi ţinerea sub observaţie a pacientului
pentru a se determina dacă creşterea permite păstrarea tuturor dinţilor. Dacă creşterea este
corectă, pacientul va fi supus tratamentului fără a se ajunge-la extracţie. Dacă problema
creşterii este îndoielnică, nu se recomandă extracţia molarului I temporar, deoarece se
primejduieşte nejustificat dezvoltarea ulterioară, iar dacă creşterea continuă neadecvat, există
timp suficient pentru a se recurge la îndepărtarea caninilor temporari şi a premolarilor 1.
Efectuarea extracţiei este legată de prognosticul de creştere: numeroşi pacienţi cu
probleme de creştere în lungime a arcadei pot înregistra o .creştere spectaculoasă într-un
moment când ne aşteptăm cel mai puţin şi se pot trata cu succes fără a necesita extracţia
premolarilor.
2.2.Diagnosticul în extracţia seriată
Extracţia seriată permite succese terapeutice în cazurile în care arcada alveolară este
îngustată cu 5-6 mm sau atunci când suma incisivilor este mai mare de 34 mm.
Nance apreciază pe radiografie dimensiunea dinţilor permanenţi ce urmează să erupă şi
face comparaţie pe rnodel cu spaţiul disponibil, afirmând că diferenţa sub 5 mm se poate
rezolva printr-un tratament mecanic, iar dacă depăşeşte 5 mm se recomandă extracţia dentară.
Această analiză serveşte drept ghid în determinarea relaţiei între spaţiul existent şi cel necesar
şi se bazează pe premiza că poziţia iniţială a incisivului lateral, cât şi a primului molar
permanent, nu vor suferi modificări. Problema critică este dacă aceşti dinţi pot fi repoziţionaţi
prin acţiune asupra molarilor în sens distal şi asupra incisivilor în sens mezial. Dacă această
manevră este posibilă se va obţine un spaţiu suficient pentru toţi dinţii.
în vederea stabilirii unui diagnostic cât mai precoce al disarmoniei dento-alveolare,
Chateau utilizează formula:
3 x Si = Bzo — (1,5 x V)
în care: Si = suma incisivilor superiori;
Bzo = diametrul bizigomatic osos;
V = vârsta pacientului.
Când 3xSi este mai mare decât constanta facială individuală este vorba de o macrodenţie
relativă,. în care se recomandă extracţia dentară seriată.
361
A. V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-tr.atament
Radiografiile- simple intraorale furnizează date privind gradul de rizaliză a rădăcinii
dinţilor temporari, gradul de dezvoltare, poziţia mugurilor dinţilor permanenţi şi dimensiunea
lor comparativ cu a.celor temporari.
Radiografia panoramică prezintă un mare avantaj, şi anume: pe baza ei se-poate face o
apreciere corectă a gradului de neconcordanţă dimensională între mărimea arcadelor
alveolare şi arcadelor dentare, se evidenţiază poziţia, mărimea şi raporturile dintre dinţii
permanenţi neerupţi, ordinea de erupţie a acestora.
Teleradiografia ne ajută să.apreciem gradul de creştere a masivului facial, rapoartele ce.
există între cele două maxilare, poziţia dinţilor neerupţi în interiorul maxilarelor. Se
interpretează radiografiile din punct de vedere cefalometric, prin metode liniare şi unghiulare,
cu scopul aprecierii modificărilor produse prin creştere şi sub acţiunea tratamentului.
Radiografia pumnului este absolut necesară pentru a aprecia vârsta osoasă, căci numai
astfel se poate depista o anomalie pasageră datorată unei întârziere în creştere.
2.3. Etapele-extracţiei seriate
Pentru a oferi arcadelor dentare posibilitatea de a se adapta la mărimea arcadelor
alveolare,-se practică extracţia în dentiţia mixtă, care este condiţionată de o serie de factori:
❖ de mărimea discrepanţei între dimensiunea dinţilor şi osul alveolar de suport
disponibil;
❖ pacientul şi părinţii trebuie să fie conştienţi că extracţia seriată este un program
continuu de ghidare ortodontică pe o perioadă de 4-5 ani;
❖ ortodontul. să fie pe deplin conştient că extracţia seriată nu este un procedeu uşor, că
trebuie să-şi modifice programul “tentativă” o dată sau de mai multe ori în timpul perioadei
de observaţie, în funcţie de gradul de autoreglare, de ordinea şi viteza de erupţie a dinţilor
permanenţi.
Dewel recomandă extracţia seriată în trei etape:
❖ extracţia precoce a caninilor temporari pentru a permite
incisivilor laterali să ocupe o poziţie corectă;
❖ extracţia primului molar temporar pentru a permite erupţia
primului premolar;
❖ extracţia primului premolar pentru a permite erupţia
corectă a caninului permanent.
Intervalul de timp pentru fiecare etapă este de un an.
Heath şi Lloyd propun ca extracţia seriată să se facă în funcţie de secvenţa erupţiilor
dentare, decelată radiologie:
❖ după ce au erupt incisivii laterali permanenţi,' se extrag caninii temporari, astfel încât
incisivii să se alinieze singuri. După 9 luni de la această intervenţie se vor face radiografii
pentru canini şi premolari.
362
A.V.FRATU
Ortodontîeidiaanostic-clinică-tratâment
♦dacă pe radiografie se obsetvă-caninul-permanent împiedicat în erupţie de către
premolar, se va extrage primul molar temporar-pentru a permite erupţia primului
premolar;; ...
♦ se va extrage molarul ai-doilea temporar pentru a-putea migra distal primul premolar
şi astfel caninul să aibă spaţiu de erupţie. Când sunt îndepărtaţi molarii II, se va preveni cu
ajutorul unei plăci de contenţie migrarea mezială a molarului 1, după ce primul premolar
erupt este deja extras.
Tweed recomandă extracţia seriată într-un alt mod şi anume:
♦îndepărtarea-primului molar temporar cu un an înaintea erupţiei premolarilor; ■
♦când primii premolari încep să erupă sunt extraşi împreună cu caninii temporari.
Autorul susţine că prin această metodă permite primului premolar să erupă, în timp ce
erupţia caninului permanent-este-blocată de către caninul temporar. Ulterior extracţia
primului premolar şi a - caninului temporar creează loc pentru caninul permanent, iar incisivii
se aliniază.
 Jacobs foloseşte următoarea metodă . în practicarea extracţiei
seriate:
♦extrage caninii temporari pentru a permite alinierea incisivilor;
♦ extrage primul molar temporar pentru a- favoriza erupţia primului premolar (caninul
erupe ultimul pe arcadă);
♦ extracţia primului premolar la erupţia sa. pe arcadă, pentru a
permite erupţia normală a caninului. ■; -
Hotz prezintă următoarea schemă de tratament.
^faza l - în starea de incongruenţă frontală - extracţia caninilor temporari pentru crearea
de spaţiu în- vederea-erupţiei incisivilor laterali;
^faza a ll-a - pentru iniţierea şi accelerarea schimbării dinţilor din zonele de sprijin -
extracţia molarului I, eventual îndepărtarea chirurgicală a primilor premolari neerupţi, pentru
o mai rapidă erupţie a caninilor;
ofaza a lll-a — îndepărtarea sistematică a premolarilor 1, momentul fiind determinat pe
baza datelor radioiogice;
^faza a IV-a — scopul extracţiei dirijate este obţinerea unor arcade armonioase, fără
spaţii interdentare.
Extracţia seriată după Firu are loc conform schemei:
♦ până la 6 ani - nu se poate vorbi de extracţie seriată;
♦ între 7-8 ani - se vor extrage incisivii laterali temporari superiori şi inferiori, pentru a
permite erupţia normală a incisivilor.centrali permanenţi, care sunt în malpoziţie din lipsă de
spaţiu;
♦între 8-9 ani - se extrag caninii superiori sau inferiori, în cazurile de macrodenţie
evidentă sau când lipsa de spaţiu pentru erupţia incisivilor laterali depăşeşte 5 mm; -
■
333
A. V.FRATU
Ortodontie:diaandsUc-ctinică-tratament
♦ ia 9 ani- - se extrag primii molari -temporari, pentru alinierea incisivilor şi pentru a
favoriza o erupţie mai rapidă a primilor premolari;
♦ la 10 ani - este necesar în acest moment un examen radiologie pentru a cunoaşte
gradul de erupţie al caninului şi al premolarului 2.
Dacă radiografia arată o erupţie a celui, de-al 1 doilea premolar înaintea caninului, nu este
indicată extracţia precoce:a primului premolar, deoarece spaţiul* rezultat după extracţie se va
ocupa parţial de al doilea premolar şi molarul 1 permanent.se va mezializa. Dacă pe
radiografie se constată erupţia caninului înaintea celui de-al doilea premolar, putem extrage
primul premolar, oferind astfel caninului posibilitatea de a-şi ocupa locul pe arcadă, în spaţiul
rezultat prin extracţie. .
Există o serie de excepţii şi alterantive ale perioadei de extracţie. Cea mai importantă este
aceea a inversării extracţiei a doi dinţi temporari, în unele cazuri molarii l temporari sunt
extraşi înaintea caninilor temporari şi premolarii 1 se extrag ultimii. Extracţia seriată
alternativă este indicată în malocluziile limită, în cazul în care extracţia primului premolar nu
este încă sigură, deoarece creşterea -nu este terminată şi nu se poate aprecia corect lipsa de
spaţiu. .-
în unele cazuri se preferă extracţia premolarilor 2 în locul primilor premolari. - O astfel
de" hotărâre ' poate însemna câteodată extracţia premolarilor 2 într-o parte şi a premolarilor 1
de partea opusă.
Poziţia caninului,, lungimea arcului dentar, starea de integritate a dinţilor din zona
laterală, forma dinţilor şi gradul de suprapunere a imaginii la examenul radiologie sunt câţiva
din factorii care influenţează o astfel de -hotărâre. - .
 Necesitatea' de a obţine spaţiu' în disarmonia dento-alveolară cu înghesuire a convins
numeroşi autori să devină adepţii germectomiei. Germectomia^ primului- premolar se
utilizează când germenele acestuia se suprapune pe imaginea incisivului lateral, canin sau a
celui de-al doilea premolar. aflat în poziţie normală. Prin germectomia primului premolar se
previne erupţia ectopică a caninului. Se practică germectomia celui de-al doilea premolar
când acesta erupe în malpoziţie sau extracţia premolarului
2 inferior când este semiinclus datorită lipsei de spaţiu. Germectomiile premolarilor trebuie
asociate cu un tratament ortodontic pentru a evita migrările nedorite ale dinţilor vecini. -
2.4.Avantajele şi dezavantajele.extracţiei seriate în tratamentul anomaliilor dento-
maxilare Extracţia dinţilor se face conform unui program, însă din diverse motive nu
întotdeauna extracţia dinţilor specifici poate avea loc în momentul optim, în j/ederea--
obţinerii celei mai bune îmbunătăţiri morfo- funcţionale. Din acest motiv, ortodontul trebuie
să fie pregătit să schimbe
364
A. V. FR ATU
Ortodontie'.diaarostic-clinică-tratament
planul de tratament, iar cuvântul “tentativă" este: esenţial pentru orice program de extracţie în
serie.
Multe cazuri potenţiale de extracţie seriată se rezolvă în finai prin terapie ortodontică
convenţională, fără recurgerea la extracţie dentară.
Avantajele extracţiei senate:
❖deplasarea fiziologică a dinţilor frontali cu aliniere spontană;
♦ posibilitatea folosirii metodelor ortodontice simple, cu micşorarea duratei terapiei
active sau funcţionale, excepţie făcând alinierea dinţilor în faza finală a tratamentului, care
necesită uneori utilizarea bioactivatoarelor sau a aparatelor ortodontice fixe;
❖presiunea este scăzută pe zonele de ancoraj;
♦ perioada de cohtenţie este redusă;
❖efect favorabil asupra parodonţiului dinţilor frontali, cu prevenirea rezorbţiei osoase
alveolare din jurul dinţilor; -'
♦ prevenirea relaţiilor nefavorabile ale dinţilor laterali, care se produc când anomalia se
dezvoltă într-o formă stabilă în dentaţia permanentă. Dacă arcadele dentare, sunt bine
dezvoltate, iar discrepanţa între dimensiunea dinţilor şi arcada alveolară sunt minime, există
posibilitatea menţinerii tuturor dinţilor. Dacă alinierea incisivilor este acceptabilă, pacientul
poate fi ţinut sub supraveghere preliminară, pentru a studia direcţiile viitoare ale creşterii.
♦ beneficiul psihologic al copilului, ca urmare a corecţiei estetice
timpurii.
Dezavantajele metodei:
♦ o posibilă întârziere a creşterii maxilarelor; -
♦acentuarea supraocluziei frontale;
♦ dispunerea linguală a incisivilor inferiori;
♦ crearea unui exces de ţesut cicatricia) fibros, care ar putea inhiba sau întârzia erupţia
dinţilor permanenţi;
♦ erupţia dinţilor permanenţi nu decurge întotdeauna după cum anticipăm şi rareori
dinţii ocupă poziţii normale pe arcadele dentare;
♦ prezenţa spaţiilor, accentuarea curbei lui Spee, deviaţiile liniei mediane, înclinaţii ale
incisivilor şi premolarilor sunt câteva dintre situaţiile nefavorabile ale extracţiei seriate;
♦în cadrul profilului drept, extracţiile precoce ale premolarilor superiori pot duce ia
apariţia unui profil concav;
♦în disarmoniile dento-alveolare (cazurile limită), când diagnosticul este greu de precizat;
♦ perioadă lungă de observaţie, deoarece de multe ori părinţii sau pacienţii acceptă
rezultatul parţial, obţinut prin extracţie seriată, nefiind capabili să înţeleagă şi să observe
necesitatea continuării tratamentului până la obţinerea unui optim funcţional, morfologic şi
estetic.
365
A.V.FRÂTU
Ortodontie:diaanostic-dinică-tratament
în alegerea conduitei terapeutice este bine să avem în vedere cuvintele lui Dewel:
“opreşte-te, cercetează atent şi fii sigur când foloseşti extracţia seriată, pentru că după ce ai
utilizat cleştele nu mai poţi reveni!”
Tratamentul prin extracţie seriată trebuie aies cu mult discernământ, deoarece în cazul
unei- greşeli- dinţii odată extraşi nu mai pot fi recuperaţi.
3. Extracţia dentară în dentaţia permanentă (extracţia curativă)
3.1. Indicaţiile extracţiei dinţilor definitivi
După De Angelis, indicaţiile extracţiei şi selectarea dinţilor de extras depind de aspectele
specifice ale anomaliei. Hotărârea de a corecta o anomalie prin extracţia dinţilor se bazează
pe raportul- dintţe. mâfimea arcadei alveolare şi dimensiunea dinţilor, pe aspectul facial,
localizarea disarmoniei dento-^alveolare şi pe alţi factori 'din. perioada stabilirii
diagnosticului.
Ortodontul hotărăşte sacrificarea_unuia.sau a măi muiţpr dinţi, când în urma unui
diagnostic corect consideră că extracţia este singurul mijloc valabil pentru a rea!iza cu dinţii
rămaşi o ocluzie echilibrată. în aceste condiţii, când sistemul dentar şi cel osos sunt
disproporţionate, iar noi vrem să aliniem dinţii în interiorul culoarului muscular impus, fără a
crea o protruzie dento-alveolară care să depăşească osul bazai şi care să modifice armonia
facială, este indicată extracţia dentară.
Terapia prin extracţie trebuie să respecte anumite condiţii (Reichel):
❖ raportul între mărimea maxilarelor şi a dinţilor;.
❖ baza apicală;
❖poziţia molarilor 3;
❖numărul dinţilor;
❖ ocluzia dentară.
Chateau împarte indicaţiile extracţiilor dinţilor permanenţi în:
❖ indicaţii majore:
♦ macrodonţia relativă şi absolută;
♦ mesiopoziţia molarilor;
♦ prognaţia mandibuiară;
❖indicaţii ocazionale:
♦discordanţe de volum ale hemiarcadelor;
♦corectarea unei supraocluzii incisive;
❖ indicaţii locale dentare:
♦extracţia simplificatoare;
♦ extracţia molarilor 1 permanenţi;
♦ extracţia profilactică.
363
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-tratâment
Extracţia dentară curativă este indifcată în următoarele forme clinice de anomalii (după
Firu şi Rusu):
❖ disarmonia dento-maxilară cu incongruenţă dento-alveolară;
♦proalveolia, prodenţia uni sau bimaxilară cu bază apicală mică;
♦prognaţia mandibulară anatomică medie;
 ♦anomaliile dentare izolate:
Ode număr dinţi supranumerari;
Ode volum: macrodenţie;
Ode sediu: ectopia, incluzia dentară;
Ode formă: dinţi bigeminaţi, fuzionaţi;
❖ ocluzii anormale.
Extracţia dentară în disarmonia dento-alveolară cu macrodenţie trebuie să fie precoce,
deoarece oferă speranţa închiderii spontane a spaţiilor reziduale, fără versia dinţilor.
Extracţia dentară în tratamentul endoalveoliei cu inghesuîre dentară Endoalveolia cu
înghesuire dentară se 'caracterizează printr-o insuficientă dezvoltare a proceselor alveolare în
sens transversal îâ nivelul maxilarelor, produsă sub influenţa factorilor generali şi locali.
Tratamentul trebuie să realizeze alinierea - dinţilor malpoziţionaţi şi corectarea modificărilor
de ocluzie, până la realizarea unei ocluzii eugnate. ■
Extracţia dentară în endoalveolia cu înghesuire dentară are două obiective terapeutice:
Ocaracterul preventiv-extracţia seriată după Hotz, Kjellgren, Heath;
Ocaracterul curativ - extracţia curativă, de necesitate.
în cazul în care bazele apicale sunt reduse şi indicele Pont are valoare negativă de 6-8-10
mm, păstrarea tuturor unităţilor deintare, cu deplasarea dinţilor în afara unui suport osos
înseamnă un eşec total, deoarece dinţii nu îşi păstrează poziţia dacă relaţia lor cu osul bazai
nu este una normală.
Principiile extracţiei:
❖ extracţia trebuie făcută cât mai aproape de focarul de înghesuire;
❖ se vor extrage dinţii situaţi mezial de focarul de anomalie;
❖ sunt dinţi care nu se extrag din considerente estetice (frontalii superiori) sau din
considerente protetice viitoare (caninii);
❖ se preferă extracţia unui dinte cariat, chiar dacă nu este în
focarul de anomalie. ' ■
în selectarea dinţilor de extras se ţine cont de:
♦valoarea masticatorie şi fizionomică a dinţilor;
♦starea de integritate a structurilor dentare;
♦topografia anomaliei;
♦ poziţia axială a dinţilor;
367
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-tratament
♦ mărimea spaţiului necesar;
♦ relaţia ocluzală;
♦ posibilităţi de aliniere ulterioară.
Sunt consideraţi dinţi cu valoare funcţională redusă: premolarul 1 superior, frecvent
compromis de procesul carios şi care are două rădăcini greu de tratat; premolarul 2 superior,
datorită poziţiei sale între cei doi stâlpi de -presiune cranio-facială; incisivii laterali superiori;
incisivii laterali inferiori; incisivii centrali inferiori.
Extracţia dentară în proalveolia cu prodenţie superioară sau bimaxiiară cu bază apicaiă
mică -
Se recurge la extracţia primilor - premolari superiori, urmată de palatinizarea dinţilor
frontali cu ajutorul unui aparat ortodontic. în protruziile superioare asociate cu ocluzie-
distalizată se contraindică orice extracţie la mandibulă. Folosirea aparatelor ortodontice cu
plan înclinat are rolul de a corecta ocluzia şi de a restabili rapoartele ocluzale-normale.
Proalveolia bimaxiiară fără- • treme impune extracţia primilor
premolari la ambele aFcade. urmată de distalizarea caninilor şi retrudarea incisivilor,
corectându-se astfel'aspectul fizionomie. Se recomandă ca extracţia să se facă după vârsta de
14 ani şi să se asocieze cu aparatură ortodontică fixă,-care să-asigure o deplasare prin
translaţie a dinţilor şi aducerea lor în poziţie corectă pe arcadă.
Extracţia dentară în tratamentul prognaţiei mandibuiare
Tratamentul prognaţiei mandibuiare este dificil, de aceea se
recomandă instituirea unei terapii cât mai precoce, care să aibă'drept scop inhibarea creşterii
mandibulei în sens sagital şi reajizarea unor rapoarte de ocluzie normale în zona frontală.
- -în tratamentul prognaţiei mandibuiare, după vârsta de 14 ani, se
indică extracţia premolarului 1, mai rar a molarului 1, pentru'a
favoriza
lingualizarea dinţilor frontali. Aceste extracţii nu permit reducerea bazei osoase ci doar
retrudarea incisivilor şi stabilirea ocluziei frontale normale, iar acest lucru poate frâna
dezvoltarea sagitală ulterioară a mandibulei. în acest scop se recomandă şi germectomia
molarului de minte.
Extracţiile dentare la -maxilarul superior sunt contraindicate, efectuarea ior-ducând la
agravarea anomaliei.
Extracţia dentară în anomaliile dentare izolate
■ Dinţii anormali, care nu determină tulburări de fizionomie sau de ocluzie, nu trebuie
extraşi. Dimpotrivă, vor fi extraşi cât mai precoce dinţii supranumerari care produc diastemă,
înghesuirea dinţilor vecini, blocarea mişcărilor mandibulei, mai ales când prin prezenţa 1 lor
împiedică evoluţia dinteîui permanent, eare rămâne inclus (incisivii): De asemenea, va fi
extras dintele atipic "(nu supranumerar) care determină tulburări de fizionomie, fără
posibilitate-de corectare prin tratament protetic (incisiv cu
368
A. V.FRATU
Oriodontie'.diaanosiic-dinică-tratament
fenomene de diiaceraţie). Se recomandă extracţia şi în cazul malpoziţiilor dentare cu
imposibilitate de aducere a dinţilor pe arcadă prin tratament chirurgical-ortodontic.
3.2. Alegerea dintelui de extras
în alegerea dintelui de extras se ţine cont de: forma de anomalie dento-maxilară,
obiectivele tratamentului, starea de integritate a dinţilor, a arcadelor şi a ţesuturilor
parodontale, natura tiparului de creştere individuală, natura ocluziei dentare, reactivitatea
generală şi iocală, condiţiile sociale, posibilitatea de cooperare a medicului stomatolog* cu
pacientul pe durata tratamentului, dotarea materială şi competenţa profesională a.medicului.
Pe baza datelor din literatura de specialitate şi din analiza cazurilor tratate, se enunţă
recomandările de extracţie a dinţilor definitivi.
Extracţia dinţilor permanenţi ai arcadei superioare
Incisivii centrali - datorită valorii fizionomice şi fonetice deosebite: nu se extrag în scop
ortodontic, ci numai în situaţii cu totul speciale:
. ♦malformaţie corono-radiculară, cu tulburări de creştere a rădăcinii (fenomene de
diiaceraţie radiculară);
♦ malpoziţii accentuate, lipsite de posibilitatea alinierii prin mijloace chirurgical-
ortodontice;
♦ leziuni traumatice sau carioase, cu imposibilitatea efectuării unui tratament
conservator şi păstrarea acestora, închiderea spaţiului prin mijloace ortoaontice depinde de
momentul
extracţiei şi se realizează fie prin deplasarea mezială a incisivului lateral şi mai târziu a
dinţilor laterali, fie prin menţinerea şi conducerea erupţiei incisivului lateral, pe locul său
normai, cu aplicarea unui menţinător de spaţiu şi rezolvare protetică ulterioară.
Incisivii laterali - se extrag în următoarele situaţii: lipsa totală a spaţiului pentru alinierea
caninului permanent (la examenul radiologie imaginea rădăcinii caninului se suprapune peste
cea a incisivului); pentru echilibrarea unei incongruenţe dento-alveolare cu bază apicală
mică; în anomaliile severe de poziţie, cu evidentă lipsă de spaţiu şi apexul palatinal; când
dinţi sunt hipopiazici, cu modificări de formă şi volum, mai ales dacă incisivul lateral de
partea opusă lipseşte.
Caninii - datorită valorii funcţionale, morfologice şi fizionomice deosebite, extracţia lor
este cu totul excepţională şi se efectuează în anumite condiţii: malpoziţii dentare cu
imposibilitate de aducere pe arcadă prin mijloace chirurgicale sau chirurgical-ortodontice,
lipsa, spaţiului în vederea autotransplantării. dintelui sau în căzu! arcadei perfect aliniate. în
malpoziţia mugurelui şi pierderea totală a spaţiului se recomandă, pe baza examenului
radiologie, degajare chirurgicală şi aliniere ortodontică, după extracţia premolarului 1.
369
A.V.FRATU
Ortodontie.diaanostic-clinică-tratament
Premolarii extracţia lor a declanşat multe discuţii şi controverse, cu toate că este
recunoscută ca un mijloc eficient de tratament.
Extracţia unilaterală a premolarilor 1 se recomandă în: ectopia de canin, când închiderea
de spaţiu se face prin migrarea mezială a dinţilor laterali; în incongruentele afveolo-dentare
laterale, cu deficit mare de spaţiu pentru erupţia premolarului 2 şi înghesuire dentară în zona
frontală.
Extracţia bilaterală a premolarilor 1'se recomandă: în corectarea disarmoniilor dento-
maxilare prin extracţii senate; în ectopia ambilor canini cu ocluzie distalizată - bilaterală, în
care se recomandă extracţia premolarului 1 la arcada superioară, cu condiţia ca arcada
inferioară Şă nu prezinte incongruenţă frontală sau laterală; în prodenţia superioară pentru
obţinerea de spaţiu în vederea redresării pâlatinale a frontalilor, cu reducerea inocluziei
sagitale sau a ocluziei deschise.
Extracţia premolarilor 2 se face mai ales în cazul unei malpoziţii accentuate a mugurelui.
Este recomandată şr în corectarea deficitului de spaţiu în vederea alinierii caninului (când
spaţiul existent este mai mic decât jumătate din diametrul meziodistal maxim), pentru că
favorizează o închidere" mai. rapidă a breşei, rămase.,după extracţie şi se evită astfel apariţia
surplusului de spaţiu care ar rezulta în urma extracţiei premolarul 1. în ocluzia' adâncă
acoperită; mai ales atunci când nu există o supraacoperire mare, se extrag premolarii 2 pentru
obţinerea de spaţiu pentru incisivii laterali şi canini. Extracţia de egalizare a premolarilor 2 se
face în cazul pierderii molarilor 1 permanenţi inferiori, când din cauza lipsei molarilor 3 nu
intră în discuţie extracţia■ de egal'rzare a molarului 1 permanent superior.
Molarii - Concepţia lui Angle asupra rolului molarului 1 (“cheia de boltă a ocluziei")
explică respectul pentru acesta şi recomandarea de extracţie, a premolarilor în cazul unei
discrepanţe dimensionale între arcada alveolară şi cea dentară. în cazul extracţiei la acest
nivel, se ţine seama de perioada de erupţie a molarilor restanţi, j&e eventuala lor absenţă, de
variaţiile lor morfologice şi posibilităţile de aliniere în cadrul activităţii funcţionale a
ultimilor molari. Scopul fina! include atât menţinerea unei funcţii molare acceptabile la
nivelul suprafeţei masticatorii, prin rapoartele ocluzale, cât şi asigurarea perenităţii sectorului
molar redus de volum.
^Molarii 1 pot fi extraşi în: anomalii severe de clasa a-ll-a şi a-lll-a (după Sassouni);
ocluzii deschise la tipurile hiperdivergente şi cu etajul inferior al feţei mărit;, anomalii de
clasa 11/1 cu disarmonie dento-alveolară şi ectopie de canin; în cazurile limită de disarmonie
dento-alveolară cu un profil normal, la care extracţia celor patru premolari 1 ar produce o
refracţie exagerată a profilului; în cazul protruziilor în arcada superioară şi cu ocluzie
distalizată, în care se recomandă extracţia molarilor 1 cariaţi în
370
A. V.FRATU
Ortodontieidiaanostic-dinica-tratament
locul premolarilor 1, dacă: relaţiile dintre maxilar şi faţă permit extracţia doar la maxilarul
superior... . ........
OMolarii 2 nu au indicaţie ortodontică de extracţie. Recurgem la extracţia lor atunci când
sunt distruşi de procesul carios, pentru a favoriza erupţia şi mezializarea molarului 3.
OMolarii 3 - extracţia lor este indicată pentru evitarea recidivei în cazul unei disarmonii
dento-alveolare- frontale tratate prin' mijloace ortodontice. Radiografia făcută la 10-ani
fixează topografia molarului 3. Se indică extracţia iui în jurul vârstei de 16 ani, considerând
că prin aceasta se poate ameliora sau opri evoluţia disarmoniei dento-alveolare cu înghesuire
frontală.
Extracţia dinţilor permanenţi ai arcadei inferioare
incisivii centrali - în contrast cu cei superiori, nu au o importanţă fizionomică mare, iar
închiderea tremei nu ridică probleme deosebite. Se pot extrage tardiv, pentru obţinerea de
spaţiu în incongruenţa frontală. Recomandarea este valabilă pentru cei vestibularizaţi,
deoarece dintele lingualizat se aliniază de la sine, prin presiunea limbii sau mai uşor, cu
ajutorul unui aparat ortodontic. Se va ţine seama de înclinarea orală a dinţilor vecini, pentru a
se evita o basculare în sensul unei convergenţe.
Incisivii laterali - extracţia acestora intră în discuţie numai în cazuri speciale, din cauza
pericolului basculării nefavorabile a dinţilor vecini. Se pot extrage când au erupt mult
lingualizat sau în cazul unei rotări accentuate, a cărei terapie nu se poate realiza din cauza
lipsei accentuate de spaţiu. Trebuie să ţinem seama că în urma extracţiei unui incisiv va urma
o scurtare a arcadei dentare inferioare, care va atrage un prognatism superior sau accentuarea
unei supraocluzii.
Caninii- indicaţia de extracţie se impune numai atunci când există o malpoziţie marcată a
acestora şi când nu intră în discuţie tratamentul chirurgical-ortodontic în vederea alinierii. Ne
referim la rotaţii, basculări, situaţii în care s-a realizat deja o închidere a tremei, completă sau
aproape completă, între incisivii laterali şi premolarii 1.
Premolarii - premolarii 1 pot fi extraşi: în cadrul extracţiei senate, mai devreme decât la
arcada superioară, pentru că erup precoce; la pacienţii cu despicături labio-maxilo-palatine,
când nu există spaţiu suficient pentru alinierea caninului erupt vestibular; pentru egalizarea şi
echilibrarea ocluziei, când s-a făcut extracţia de premoiar 1 în arcada superioară.
Extracţia premolaruluî 2 se poate face: ca alternativă la extracţia premolarului 1 în
extracţia .seriată, mai ales în cazurile de supraocluzie frontală accentuată, care se pot agrava
prin extracţia primului-premoiar; în cazurile tardive, când există mai mult de jumătate din
spaţiul necesar pentru alinierea caninului vestibularizat, pentru a evita formarea unei
371
A. V.FRATU
Ortodonîie:diaGnostic-c!inică~trat$ment
treme prea mari, care ar apare .dacă s-ar extrage primul premolar; în malpoziţiile dentare
(linguo-poziţie),' când nu se pune problema extracţiei molarului 1 permanent; pentru
restabilirea simetriei în anodenţia parţială a dintelui din hemiarcada opusă.
Molarii - Recomandările pentru extracţia molarului 1 permanent sunt aceleaşi ca şi pentru
cei din arcada superioară, dar extracţia de echilibrare se exclude când există o
supradezvoltare a arcadei inferioare. Schwarz şi Rinderer subliniază că momentul optim
pentru extracţie este vârsta de 9Vi -12 ani, când molarii 2 se află în erupţie sau cu puţin timp
înaintea erupţiei.
Extracţia molarilor 2 nu intră în discuţie pentru rezolvarea anomaliilor, decât în două
cazuri particulare: situaţia în care sunt distruşi de procesele de carie şi extracţia lor se face în
locul molarilor 1-, cu favorizarea aplicării,, ulterioare a tratamentului ortodontic; în cazul
unei ocluzii deschise accentuate, atât frontal cât şi lateral, când contactul se realizează, la
nivelul molarilor 2. Extracţia acestora reduce dimensiunea inocluziei verticale şi realizează o
îmbunătăţire generală a ocluziei.
Extracţia molarilşr 3 la vârsta de 15-16 ani se realizează pentru a împiedica instalarea
unei înghesuia dentare în zona frontală, în perioada adolescenţei, în-cazul în care tratamentul
incongruenţei dento-alveolare frontale a fost făcut prin mijloace biomecanice.
Dacă diagnosticul şi planul de tratament sunt precizate, este de dorit ca extracţia să se
facă cât mai devreme, pentru a realiza o deplasare corporală a dinţilor. Momentul extracţiei
dentare trebuie stabilit în funcţie de vârsta osoasă şi nu de cea dentară...
Extracţia dentară-rămâne o metodă eficientă de tratament,-dacă a fost ;corect indicată,,
aplicată, la momentul oportun, s-a extras- dintele corespunzător în raport cu valoarea sa
funcţională, s-a respectat principiul de spaţiu şi asocierea - cu un tratament ortodontic.
Extracţia dentară permite obţinerea unor rezultate bune, a unei ocluzii morfo-funcţionale şi
estetice, reducerea duratei de tratament şi evitarea apariţiei recidivelor.
TRATAMENTUL PROTETIC LA COPII Şl TINERI
Recomandarea şi aplicarea tratamentului protetic la copii şi tineri sunt datorate: creşterii
morbidităţii prin carie la vârste tinere; numărului mare de extracţii premature ale dinţilor
temporari şi permanenţi, cu instalarea- edentaţiilor; creşterii frecvenţei traumatismelor
dentare din timpul jocului, sportului şi consecinţele acestora: fracturi sau expulzii (avulsii)
dentare. De -asemenea, tratamentul protetic poate corecta diferite displazii dentare’, poate
restabili morfo-funcţional arcadele dentare în unele malocluzii.
372
A. V: FRA TU
Ortodon(ie:diaQnostic-clfnică-tratament
Diferenţa esenţială între protezarea copiilor şi a tinerilor faţă de protezarea adultului nu
constă în mijloacele folosite, ci în indicaţia clinică, care trebuie sâ ţină cont de vârstă, felul
dinţilor (temporari sau permanenţi tineri), de stadiul de dezvoltare a rădăcinilor şi perioada de
creştere.
1. Terapia protetică în dentiţia temporară
Terapia protetică la copii cu dentiţie temporară este condiţionată de localizarea leziunii: în
regiunea frontală sau în regiunea laterală (zona de sprijin).
Faţă de dinţii frontali vom avea o atitudine de expectativă (de observaţie), deoarece ei nu
îndeplinesc rolul de menţinere a spaţiului pentru dinţii permanenţi şi sunt primii înlocuiţi
fiziologic. Protezarea unei edentaţii (breşe) frontale întinse ar trebui luată în consideraţie
numai pentru evitarea unei parafuncţii linguale (deglutiţie infantilă), care poate determina
apariţia unei malocluzii. Pe dinţii frontali superiori temporari putem folosi dispozitive
corono-radiculare cu plăcuţă tip Davis, care reconstituie morfologia, funcţia şi fizionomia
dinţilor frontali, permiţând perfecţionarea vorbirii şi prevenirea malocluziilor.
Faţă de dinţii din zona de sprijin, distruşi de procesele carioase, atitudinea terapeutică
constă în căutarea tuturor mijloacelor de refacere morfo-funcţională, avându-se în vedere
importanţa lor în menţinerea funcţiilor normale cu evitarea disfuncţiilor, în menţinerea
ocluziei dentare cu evitarea malocluziilor şi a spaţiului pentru erupţia dinţilor permanenţi.
Mijloacele terapeutice sunt:
♦aplicarea obturaţiilor din amalgam;
♦ aplicarea încrustaţiilor, care. nu necesită pregătirea unor cavităţi profunde,-sunt
rezistente la presiunile masticatorii, asigură reconstituirea optimă a punctului de contact şi
închidere ermetica marginală;
♦cimentarea inelelor metalice, care urmăresc conturul gingival şi nu depăşesc suprafaţa
ocluzală a dintelui;
♦aplicarea şi cimentarea coroanelor metalice de înveliş, fără perturbarea rapoartelor
ocluzale;
♦în hipodenţii întinse sau anodenţii ale dinţilor temporari (forme foarte rare) se pune
problema aplicării aparatelor gnato-protetice adjuncte.
Extracţia prematură a dinţilor temporari din zona de sprijin (molarul l) temporar înainte
de erupţia molarului 1 permanent, caninul temporar), poate avea consecinţe asupra dezvoltării
ulterioare a ocluziei. Se indică tratamentul protetic pentru evitarea deformării arcadei
antagoniste şi pentru a conduce erupţia molarului 1 permanent într-o poziţie normală, până la
realizarea unor rapoarte de ocluzie neutrală cu antagonistul său. Date în detaliu au fost
prezentate în capitolul “Tratamentul profilactic şi înterceptiv" şi în cartea “Aparatele
ortodontice active-mobilizabile”, Pasnicu Letiţia, Fratu Aurel, Editura Corson, laşi 2001.
373
A.V.FRATU
Ortodortie:diaanostic-clinică-tratament
Pentru ancorarea protezelor adjuncte se utilizează croşete ortodontice sau gravarea pe
model a dinţilor ce delimitează breşa, astfel încât să nu fie posibilă deplasarea liberă a
protezei în cavitatea orală.
2. Terapia protetică în dentiţia mixtă
în perioada dentiţîei mixte se produc transformări importante la nivelul aparatului dento-
maxilar:
^creşterea mai intensă a maxilarelor în toate sensurile;
Oerupţia dinţilor permanenţi;
O definitivarea rapoartelor de ocluzie.
Leziunile coronare ale frontalilor permanenţi sunt datorate în^ mare parte traumatismelor,
cariilor dentare şi unor distrofii dentare.
Preocuparea principală trebuie să fie păstrarea vitalităţii pulpei, pentru a asigura
dezvoltarea completă a rădăcinii.
în cazul traumatismelor dentare, cu sau fără deschiderea camerei pulpare (coafajul direct,
amputaţia vitală), menţinerea pansamentului biologic pe suprafaţa de fractură se va realiza cu
ajutorul coroanelor temporare de celuloid şi acrilice.' După ce rădăcina este complet
dezvoltată, aceste coroane vor fi înlocuite şi se va aplica tratamentul protetic definitiv.
în cazul dinţilor permanenţi tineri cu gangrenă pulpară şi dezvoltare insuficientă a
rădăcinii şi a apexului, rezistenţa rădăcinfi fiind minimă, se preferă extracţia şi favorizarea
închiderii ortodontice a breşei.
Leziunile carioase vor fi tratate cu menţinerea vitalităţii pulpare şi refacerea morfologiei
şi fizionomiei coroanei, lucru uşor de realizat prin folosirea materialelor composite sau a
coroanelor de înveliş ceramice. Coroanele de înveliş se vor aplica când rezultatele
tratamentului conservator sunt definitive;
în cazul extracţiilor dinţilor temporari din zona de sprijin, examenul clinic trebuie
completat cu un examen radiologie, care pune în evidenţă:
❖ prezenţa mugurilor dinţilor permanenţi, eventual anodenţiile de premoiari 2;
❖ situaţia . mugurilor dinţilor permanenţi în interiorul arcadei alveolare, pentru
precizarea intervalului de timp necesar până la erupţia lor. Dacă se consideră că intervalul nu
va depăşi 1-1,5 ani, se supraveghează copilul, fără aplicarea unui tratament protetic. Dacă se
consideră că se va depăşi acest interval sau dacă se manifestă tendinţa de modificări post-
extracţionale, devine necesară aplicarea unei terapii protetice.
Având în vedere valoarea deosebită a molarilor 1 permanenţi în dezvoltarea ocluziei şi
marea lor vulnerabilitate la caria dentară, trebuie supravegheată cu mare atenţie starea lor de
sănătate şi realizată
374
A. V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinicâ-tratament
refacerea jor morfo-funcţională prin. obturaţii, încrustaţii şi coroane de înveliş. ... ■
în imposibilitatea ..păstrării lor pe. arcadă, momentul extracţiei dentare trebuie ales în aşa
fel încât breşa existentă să poată fi închisă ortodontic, prin migrarea corporală (translaţie) a
molarului 2 permanent şi nu prin înclinări axiale ale dinţilor vecini. Se vor folosi aparate
ortodontice fixe.
Anodenţiile parţiale reduse, nu determină modificări .morfologice importante, dar cele
întinse sau extinse sunt însoţite' de tulburări semnificative aie dezvoltării direcţionale a
bazelor maxilare şi a proceselor alveolare.
In funcţie de . sediul. întreruperii continuităţii arcadelor .dentare, disfuncţia ocluzală se
traduce prin: ocluzie distalizată cu. supraocluzie accentuată, ocluzii inverse frontale sau
totale.
Tratamentul anodenţiei trebuie individualizat în funcţie de: ^întinderea anodenţiei; . . ţ
^repartizarea topografică .a dinţilor existenţi;
^aspectul lor morfologic şi dimensional;
^vârsta pacientului. .. ...
în cazul anodenţiei limitate (incisivi laterali superiori, premolari 2 inferiori şi superiori,
incisivi centrali inferiori), dacă există şi o incongruenţă dento-alveoiară, se. recomandă
închiderea ortodontică a breşei prin migrarea dinţilor vecini, cu realizarea punctelor de
contact.
Tendinţa actuală este de a menţine caninul permanent în poziţie pentru a nu prăbuşi
conturul buzeldr’şi pentru a realiza o ocluzie normală, cu protecţie la nivelul caninilor. .
Când edentaţia este mai întinsă sau nu se poate obţine închiderea ortodontică a breşei, se
adoptă o soluţie protetică conjunctă, în care corpul de punte este construit din două piese ce
permit Culisarea şi asigură dezvoltarea maxilarului.
în anodenţiile parţiale întinse se aplică aparate gnato-protetice adjuncte, concepute ca
aparate ortodontice cu elemente de stimulare, repoziţionare şi. reechilibrare ocluzală. Aceste
aparate vor fi adaptate periodic sau schimbate, iar scopuîlor este de:
♦ refacere a morfologiei arcadelor dentare;,
♦ stimulare a dezvoltării arcadelor alveolare;
♦ refacere a raporturilor ociuzale; •
♦ asigurare a. paralelismului dinţilor existenţi prin
împiedicarea migrărilor în sens vertical şi orizontal.
La vârsta adultă, rezolvarea finală a anomaliei se va realiza prin aparate gnato-protetice
conjuncte sau mobilizabile.
375
A. V.FRATU
OrtodonUe:diaariostic-clinică-tratament
3. Terapia protetică In dentaţia permanentă la adolescenţi
<Ş>Edentaţii!e unidentare frontale la adolescenţi reprezintă o urgenţă din puncţ de'
vedere psihologic şi ai consecinţelor morfologice şi funcţionale. Pentru tratamentul edentaţiei
se pot utiliza:
♦împlânte metalice intraosoase;
♦metoda colajului; •
♦ puntea Maryland;
♦trusa Comspan (pentru fixare definitivă). Avantajele metodei constau într-o preparare
biologică,, limitată la smalţul dinţilor stâlpi, în scopul realizării retenţiei, sprijinului şi
inserţiei aparatului gnato-protetic, reducerea la maxim a solicitărilor agentului de colaj,
corodarea acidă electrochimică a structurii metalice ce realizează microretenţii, asigurarea
etanşietăţii agentului de colaj faţă de mediul oral. (Burlui).
 Restaurările edentaţiilor frontale reduse la copii şi tineri, prin aparate gnato-protetice
conjuncte, urmăresc îndplinirea următoarelor obiective (D. Bratu, Ov. Grivu, E. Bratu):
♦ sacrificii mici de substanţă dură dentară a dinţilor limitrofi breşei;
♦ păstrarea integrităţii pulpei dentare;
♦protejarea parodonţiului marginal din zonă;
♦ stabilirea prognosticului edentatului recent protezat pentru construcţiile protetice
ulterioare;
♦reprezintă soluţii provizorii sau definitive pentru o etapă dată, de care trebuie să ţinem
cont în rezolvarea edentaţiei reduse;
♦efecte fizionomie® deosebite.
Dinţii stâlpi trebuie să fie suficient de înalţi, cu smalţ sănătos, fără leziuni carioase
întinse, pentru a realiza suprafeţe de colaj cât mai mari. Rapoartele ocluzâle statice şi.-
dinamice trebuie să fie fiziologice, iar igiena orală riguroasă! :
<&Edentaţiile întinse, cu peste 3 dinţi absenţi, nu pot fi protezate prin aparate gnato-
protetice conjuncte, deoarece procesele alveolare nu sunt încă maturizate, structura osului
alveolar are ochiurile mari, ceea ce ar favoriza intruzia dinţilor stâlpi.
Pentru subiecţii cu anomalii dento-maxilare tratate ortodontic, cele mai indicate aparate
gnato-protetice. conjuncte sunt cele cu sprijin în suprafaţă, cu -maxim 3 stâlpi de punte, care
delimitează poligonul de susţinere a aparatului conjunct. Aceste aparate vor susţine dinţii în
poziţia corectată ortodontic şi pot realiza o ocluzie şi o articulare dentară echilibrată.
Aparatele gnato-protetice conjuncte la copii şi tineri trebuie să respecte priniepiile mecanice,
biologice, fizionomice, sociale şi să permită o dezvoltare armonioasă a aparatului dento-
maxil.ar..Toate aceste aparate se efectuează cel puţin la 4 ani după erupţia caninilor
permanenţi, când dezvoltarea rădăcinilor şi a proceselor alveolare este complet încheiată.
376
A. V.FRATU
Oriodontie:diaanostic-clinică-tratament
■$> Edentaţia molarului 1 permanent
Edentaţia molarului 1 permanent la copii şi tineri este frecventă, mai ales pentru molarii
mandibulari. Odată edentaţia instalată, subiecţii tineri nu solicită ferm restaurarea protetică,
producându-se în timp relativ scurt modificări de poziţie a dinţilor limitrofi breşei şi â
antagoniştilor, care generează tulburări în dinamica mandibulară, modificări variabile ca
amplitudine în funcţie de perioada în care s-a făcut extracţia.
Când aceste modificări s-au instalat, se recurge la metode de tratament ortodontic cu
aparate fixe, care să creeze condiţii favorabile restaurării protetice (paralelismul dinţilor
stâlpi).
Tratamentul protetic se realizează cu ajutorul aparatelor gnato- protetice conjuncte
turnate. Trebuie să sacrificăm cât mai puţină substanţă dentinară în timpul pregătirii
substructurilor dentare, deoarece camera pulpară este largă, iar pregătirea clasică ar
compromite vitalitatea pulpară. <8> Tratamentul protetic în despicăturile labio-maxilo-
pslatine Tratamentul protetic al acestor anomalii reprezintă ultima fază în terapia
stomatologică şi urmăreşte două scopuri:
♦ asigurarea şi stabilizarea rezultatelor obţinute după tratamentul chirurgical,
ortodontic, funcţional şi fonetic;
♦îmbunătăţirea funcţiilor modificate: fizionomia, fonaţia şi masticaţia.
Particularităţile tratamentului protetic la aceşti pacienţi se referă la tulburările de erupţie a
dinţilor: anomalii de număr, poziţie şi formă, tulburări fizionomice legate de cicatricile post-
operatorii, tulburări de dezvoltare a aparatului dento-maxilar, tulburări morfo-funcţionale ale
ocluziei dentare: Prezintă Un ; profil nefavorabil (profil concav), prin retrognaţia superioară
şi deformârea şanţurilor nazo-labiale şi nazo- geniene.
 în aplicarea tratamentului, trebuie să se ţină seama de condiţiile statice nefavorabile
privind modificările morfologice ale ocluziei: fizionomice, funcţionale, statice şi dinamice.
Se impune realizarea continuităţii arcadei dentare prin mijloace protetice, echilibrarea treptei
labiale şi crearea unui profil al feţei cât mai armonios.
Lipsa de suport osos, insuficienta consolidare a fragmentelor alveolo-dentare cu
mobilitatea lor, face imposibilă o protezare fixă. De asemenea, se constată o disproporţie între
arcada superioară, mică şi îngustă şi cea inferioară, uneori dezvoltată în exces.
Tratamentul protetic depinde de:
Ovârsta pacientului;
Oforma clinică a anomaliei;
^rezultatele obţinute după terapia chirurgicală şi ortodontică;
377
A.V.FRATU
Ortodontie:diaanostic-clinică-tratament
^starea de sănătate a dinţilor restanţi: numărul, poziţia, repartizarea, starea de vitalitate a
dinţilor, starea parodonţiului.
Tratamentul protetic definitiv nu trebuie început înaintea vârstei de 18-20 ani.
Tratamentul protetic conjunct.
înaintea fiecărui tratament protetic trebuie exclusă prezenţa perforaţiilor restante între
cavitatea orală, nazală şi sinuzală.
Tratamentul se aplică Ia subiecţii cu:
♦arcade dentare normal dezvoltate, dar cu anomalii dentare de formă şi de poziţie, care
pot fi corectate prin coroane de înveliş sau de substituţie;
♦breşe mici în regiunea frontală, care se pot închide cu ajutorul aparatelor gnato-protetice
conjuncte, cu condiţia ca ocluzia inversă frontală să nu fie asociată cu inocluzie sagitală;
♦breşe mari în regiunea frontală, care se pot trata prin aparate protetice conjuncte, când
dinţii stâlpi sunt repartizaţi favorabil şi nu prezintă inoCluzie sagitală sau verticală.
Aparatul protetic conjuncr’se extinde până în regiunea laterală, iar corpul de punte trebuie
să aibă o formă “igienică”. Avantaje: nu se reduce dimensiunea bolţii palatine, dinţii frontali
retrudaţi se pot încadra armonic în arcada dentară prin modelajul vestibular, se realizează o
profilaxie a cariei dentare, a parodontopatiilor şi se înlătură tulburările ocluzaie.- Tratamentul
protetic prin aparate gnato-protetice mobilizabile în modificările mari -în pian sagitaV
transversal sau vertical, în deplasările mari dentare, tratamentul protetic fix nu este posibil şi
se recomandă aparatele gnato-protetice mobilizabile.
Proteza acrilică nu este acceptată decât provizoriu pentru că are o acţiune cariogenă,
provocând chiar îmbolnăviri parodontale.
Se recomandă proteza scheletizată, prin care se realizează o legătură indirectă a dinţilor
restanţi, cu ajutorul elementelor scheletului. Rezultatele cele mai bune au fost -obţinute prin
utilizarea protezelor scheletizate asociate cu elementele protetice fixe, care realizează o
legătură bună şi o soliditate perfectă.
Se realizează:
❖o întărire indirectă a dinţilor;
❖ protecţia parodonţiului;
❖posibilitatea protrudării dinţilor artificiali din regiunea frontală şi crearea unei arcade
dentare armonioase;
❖permite repartizarea armonioasă a forţelor de masticaţie; ❖micile perforaţii de la
nivelul.palatului sunt acoperite de placa metalică.
378
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostioclinică-tratament
CAPITOLUL XII CLINICA Şl TRATAMENTUL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE
ANOMALIILE DENTARE IZOLATE
Aceste anomalii sunt rezultatul unor tulburări care au survenit în "timpul formării dinţilor,
sub acţiunea unor factori endogeni şi exogeni.
Clasificarea anomaliilor dentare
❖anomalii de număr •
♦anodenţia;
♦hipodenţia;
♦hiperdenţia (dinţi supranumerari),;
❖anomalii de morfologie dentară (mărime, formă şi structură): ♦anomalii de mărime:
macrodenţie, microdenţie;
♦ anomalii de formă:
^anomalii coronare;
■ ^anomalii radiculare; ■ -
^anomalii complexe:
-dilaceraţia dentară;
-taurodenţia;
-fuziunea dentară;
-geminaţia dentară;
♦anomalii de structură: hipoplaziîie,hipocalcificările;
❖ anomalii de erupţie şi de eliminare a dinţilor:
♦cronologia erupţiei dentare;
♦erupţia precoce a dinţilor temporari;
♦pierderea precoce a dinţilor temporari;
♦ retenţia prelungită pe arcadă a dinţilor temporari;
♦ erupţia precoce a dinţilor definitivi;
♦ reincluzia dentară;
❖ anomalii de poziţie dentară:
♦ deplasările dentare: versie, gresie (translaţie), rotaţie;
♦ anomalii sagitale: vestibulo, oro (palato-linguo) poziţie; ♦anomalii transversale:
mezio, distopoziţie;
♦ anomalii verticale: supra, infrapoziţie;
♦rotaţia dentară.
379
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-cUnică-tratameni
Dintele ocupă locul normal pe arcadă, dar se roteşte de la 45° la 180° în jurul axei-
longitudinale. Rotaţiile , primare (adevărate) pot interesa premolarii inferiori, incisivii laterali
superiori, premolarii 1 superiori. Rotaţiile secundare sunt-determinate de:
. ^traumatisme;
•-^>dinţi supranumerari;
Elipsa de spaţiu pe arcadă.
❖anomalii de sediu:
♦ ectopia dentară;
♦ incluzia dentară;
♦transpoziţia dentară;
♦heterotopia dentară;
❖anomalii de coloraţie dentară.
1 .Anomalii dentare de număr
Numărul de dinţi este determinat genetic prin intermediul genelor “dentare”, care induc
diferenţierea lamei dentare.
1.1.Anodenţia (hipodenţia)................
Reducerea numărului de dinţi poate să fie parţială sau totală. Absenţa totală a dinţilor
temporari şi definitivi, prin agenezie completă sau anodenţie, este extrem de rară (agenezie =
absenţa dinţilor pentru care nu au existat muguri dentari; anodenţie = absenţa dinţilor pentru
care au existat muguri dentari, dar s-au pierdut în urma unor intervenţii chirurgicale sau
procese patologice). Forma cea mai frecventă este absenţa unuia sau a mai multor dinţi, adică
anodenţie parţială (hipodenţie).
Ea poate fi. unilaterală, bilaterală sau multiplă şi prezintă următoarele forme clinice:
❖anodenţie redusă, când interesează 1-2 dinţi;
❖anodenţie întinsă, care interesează un număr mare de dinţi;
❖subtotală, când pe arcadă este un număr foarte redus de dinţi.
a) Hipodonţia redusă poate fi unidentară, bilaterală simetrică sau în “diagonală” pentru
premolarii 2.
în cazul absenţei unui singur dinte, dintele simetric poate avea o formă modificată
(incisivul lateral superior în formă de bob de orez, conoid). Dinţii frecvent afectaţi de această
anomalie geoetică care interesează O.D.F. sunt incisivii laterali superiori şi premolari 2
inferiori. Nu intră în discuţie absenţa molarului 3. (Fig.12.1.)
Hipodonţia redusă poate fi considerată o expresie a reducerii filogenetice sau poate fi
asociată altor anomalii, în special în cazul hipodenţiei asimetrice. (Fig.12.2.)
380
A.V.FP.ATU
Ortodomie: diaan ostic-clinică-tratament
La examenul clinic se constată:
♦ persistenţa dintelui temporar peste data la care trebuia să fie înlocuit, dintele simetric
permanent fiind evoluat;
♦ reincluzia celui de al doilea molar temporar inferior;
♦ absenţa dintelui permanent în dentaţia permanentă.

Fia.12.1. Hipodenţia incisivilor laterali superiori (aspect clinic şi radiografie)

Fig.12.2. Hipodenţia premolartlor 2 inferiori (examen radiografie)

Examenul clinic este completat de examenul radiologie - ortopantomografia - care
confirmă absenţa germenului dentar, structura normală a osului alveolar şi starea rădăcinii
dintelui temporar (gradul de rizaliză).
b)Anodenpa parţială întinsă - (oligodenţia) şi subtotală se
caracterizează prin absenţa unui număr mare de dinţi, prezenţa anomaliilor de mărime şi
formă a dinţilor, restanţi şi asocierea cu alte sindroame malformative. Sunt consecinţa unor
tulburări în dezvoltarea lamei dentare în timpul vieţii intrauterine, cauzate de diverşi factori
patologici: infecţioşi, traumatici, disendocrinii, care, prin acţiunea lor provoacă modificări
patologice în histogeneza lamei dentare.
381
A. V.FRATU
- Oriodontie: diaanostic-clinică-tratament
Aceste anodenţîi sunt însoţite de tulburări ale sistemului ectodermal: tegumente uscate-
cu -zone de hiperkeratoză, anhidroza hipotricotică, anomalii la nivelul degetelor (polidactilie,
sindactiliej şi pot să apară în simtomatologiâ unoF boli- de sistem: displazia ectodermală,
disostoza maridibuio-facială, disostoza acro-faciâlă.
Aspectul clinic
Se caracterizează prin tulburări în dezvoltarea maxilarelor (în special a mandibulei), a
arcadelor alveolo-dentare şi tulburări funcţionale severe de masticaţie şi fizionomice.
(Fig.12.3.)
Fig.12.3. Anodenţie întinsă în deniiţia ' -temporară
Copilul are aspect de edentat total, cu micşorarea etajului inferior al feţei, menton retras şi
accentuarea şanţului labio-mentonier. Crestele alveolare sunt foarte reduse, limitate la o zonă'
fibroasă îngustă. Dinţii existenţi pe arcadă sunt aşezaţi simetric, cu anomalii de formă şi de
volum (dinţi nanici).
Tratamentul anodenţiei
în anodenţiile reduse ale incisivilor laterali superiori şi ale incisivilor centrali inferiori
există doua posibilităţi’"de tratament:
❖tratamentul oriodontie, pentru închiderea spaţiului prin mezializarea dinţilor laterali;
❖tratamentul protetic, eventual asociat cu tratament oriodontie, de aliniere şi mezializare.
Având în vedere că unii premolari se dezvoltă mai încet, diagnosticul de anodenţie a
premolarilor 2 inferiori nu se emite înaintea vârstei de 9 ani. Extracţia molarilor II temporari
poate să facă parte din tratamentul'pentru corectarea înghesuirilor dentare de la arcada
inferioară, iar închiderea spaţiilor necesită folosirea aparatelor ortodoritice fixe. Când
premolarii 2 lipsesc, iar arcada este de mărime normală, molarii II temporari care nu au
rădăcinile resorbite şi prezintă integritate coronară pot. fi păstraţi până la vârsta de 3CM0 de
ani, când va exista spaţiu suficient pentru aplicarea unui aparat gnato-protetic conjunct.
în anodenţiile întinse şi subtotale tratamentul este protetic. Până la vârsta de 18 ani se vor
folosi aparate protetice provizorii în scopul:

382
A. V. FRA TU
Ortodontie■ diaanostic-clinicä-tratament
❖stimulării creşterii maxilarelor;
❖ refacerii • morfologiei. . arcadelor dentare, . pentru creşterea eficienţei masticatorii;
❖stabilirii unor rapoarte intermaxilare cât mai normale;
❖ dirijării erupţiei dinţilor permanenţi: şi realizării unor poziţii corecte
ale acestora (dinţii trebuie dirijaţi în direcţia dorită încă din perioada de erupţie); ...
❖obţinerii unei dimensiuni verticale şi a unui profil al etajului inferior, care să
amelioreze aspectul fizionomie. ■
Se recomandă aplicarea de proteze acrilice prevăzute cu dinţi în zonele edentate, care vor
fi înlocuite la interval de.134 ani pentru a nu frâna procesul de creştere. Aparatele mobile
pot;fi alcătuite din mai multe fragmente, unite între ele prin arcuri sau şuruburi ortodontice şi
sunt prevăzute cu arcuri secundare pentru corectarea unor maipoziţii dentare. Pot fi folosite şi
gutierele - punţi, de acri lat aplicate pe sectoare de arcade, pe dinţii prezenţi fără şlefuirea
acestora, pentru a nu frâna creşterea osoasă şi pentru a îmbunătăţi eficienţa masticatorie şi
aspectul fizionomie. .'După vârsta de 18 ani, când creşterea osoasă este încheiată,. se vor
aplica aparate gnato-protetice definitive conjuncte'sau mobilizabile în funcţie de localizarea şi
întinderea anod'enţiei.
1.2.Hiperdenţia (dinţii supranumerari)
Dinţii supranumerari sau accesorii se întâlnesc în toate teritoriile dentiţiei, dar mai ales în
regiunea anterioară a maxilarului superior, ce) mai adesea având formă atipică (conoizi) şi
fiind reduşi, dimensional: meziodens sau odontoid. (Fig. 12.4.) - ■

Fig.12.4. Dinţi supranumerari în regiunea maxilară frontală

în majoritatea cazurilor, dintele supranumerar este inclus la nivelul regiunii incisivo-
canine, între incisivii centrali superiori dispuşi palatinal şi determină: • ’
♦ maipoziţii ale incisivilor centrali erupţi;
♦întârzieri în erupţia dentară;
383
A.V.FRATU
Ododontie: diaanostic-clinică-tratsment
♦dilaceraţia sau resorbţia rădăcinilor incisivilor centrali.
Dinţii supranumerari' erupţi determină malpoziţii ale incisivilor centrali şi blocări ale
mişcărilor mandibulei. (Fig. -12.5.)

Fig. 12.5. Meziodens erupt şi malpoziţia incisivilor centrali superiori

Dinţii pot fi anaştrofici,- rotaţi cu 180°, cu tendinţă de erupţie spre fosa nazală (dinte
nazal).
De regulă există un singur dinte supranumerar, dar se pot întâlni doi sau mai mulţi
dinţi.erupţi sau prezenţi în interiorul arcadei.
Localizarea în interiorul arcadei se precizează cu ajutorul ortopantomografiei, al
radiografiei laterale în regiunea incisivă şi al radiografiei ocluzale. Se. precizează numărul şi
poziţia dinţilor supranumerari neerupţi, poziţia incisivilor centrali, laterali şi se apreciază
gradul de formare a rădăcinilor incisivilor. Stabilirea diagnosticului de dinte supranumerar
este obligatorie ...înainte de erupţia., incisivului lateral permanent,- care prin mezio-versia sa
reduce spaţiul pentru erupţia incisivului central. Hiperdenţia dinţilor temporari este rară.
 Incisivii, laterali permanenţi supranumerari- erup pe arcadă şi se încadrează armonios,
dacă există spaţiu suficient sau ocupă spaţiu! caninului permanent, determinând malpoziţia
acestuia. Erupţia poate fi în afara arcadei, ‘ vestibular sau palatina! şi produce blocarea
mişcărilor mandibulei. (Fig.12.5.)

Fig. 12.5. Incisivi laterali superiori supranumerari

384'
A.V.FRATU
OriodonUe diaanostic-clinică-tratament
Incisivii inferiori supranumerari determină .prin prezenţa lor accentuarea înghesuirilor
dentare, tulburări ocluzale şi influenţează starea de sănătate a parodonţiului. (Fig.12.6.)

Fig. 12.6. Incisivi laterali inferiori supranumerari

Premolarii inferiori supranumerari erup lingual, blochează mişcările mandibulare şi reduc
spaţiul pentru limbă.'(Fig. 12.7.)

Fig.12.7.Premolari inferiori supranumerari (aspect clinic şi radiografie)

Cauzele hiperdenţiei dinţilor permanenţi:
♦ hiperactivităţi localizate la nivelul lamei dentare;
♦ evaginări suplimentare datorate unor iritaţii locale sau unei “inducţii celulare
accidentale”;
♦ clivajul germenului dentar în momentul odontogenezei.
385
A.V.FRATU -
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratament
în cadrul tratamentiîlui se urmăreşte:-
♦ extracţia dinţilor supranumerari;
♦ dirijarea erupţiei dinţilor permanenţi;
♦alinierea incisivilor prin trâtament ortodontic.
Supranumerarii nu vor fi îndepărtaţi chirurgical înainte de vârsta de 6 ani, deoarece există
pericolul afectării dinţilor permânenţi în perioada de dezvoltare.
în majoritatea cazurilor, abordarea chirurgicală se face pe cale palatinală, cu un lambbu
astfel realizat încât structurile din canalul nazo- palatin nu sunt afectate. După decolarea
lamboului şi trepanarea osului, se introduce un instrument bont în spaţiul dintre cortîcala
palatină şi dintele indus, cu scopul de a localiza coroana meziodensului. Sunetul ascuţit care
se aude ia răzuirea smalţului se recunoaşte uşor şi îndepărtarea precisă a osului care îl
acoperă devine mult mai uşoară.
îndepărtarea meziodensului se realizează prin mişcări blânde cu elevatorul, după ce a fost
îndepărtat osul care acoperă convexitatea maximă a coroanei.
"Când se extrag meziodenşii adiacenţi incisivilor permanenţi,-toate' eforturile vor fi
concentrate pentru menţinerea unui manşon de os în jurul coletului dintelui de pe arcadă.
Acest lucru va asigura un suport optim pentru reataşarea lamboului şi a ţesuturilor
gingivale.
2.Anoma!ii de morfologie dentara
Mărimea; forma şi poziţia dinţilor sunt determinate de genele de “spaţializare", care
controlează zonele morfo-genetîce ale mugurilor lamei dentare.
2.1.Anomalii de mărime
Mărimea dinţilor este determinată genetic, însă evoluează sub influenţa mediului şi în
timp. Volumul dinţilor este. mai mare la băieţi decât la fete.
Microdenţia - mărimea dinţilor este mai redusă decât normal. Poate fi:
❖microdenţie generalizată adevărată sau nanism dentar. Este rară şi poate fi asociată
nanismului hipofizar, cardiopatiei ischemice, sindromului Down.
<*>microdenţie generalizată relativă, în legătură cu dimensiunea maxilarelor; ■
<$>microdenţie localizată a unui dinte sau a mai multor dinţi. Este mai frecventă şi-
interesează incisivii laterali superiori şi molarii 3.
386
A. VJFRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Macrodenţia poate fi:
❖generalizată adevărată sau gigantism dentar. Afectează toţi dinţii şi se asociază cu
gigantismul hipofizar.
❖ generalizată relativă, fiind rezultatul-disproporţiilor relative ale dinţilor şi
maxilarelor, în care ereditatea joacă un roi important;.
❖localizată . simetrică (incisivi superiori, canini, molari) sau asimetrică, unilaterală,
asociată hiperhemitrofiei faciale, formă puţin cunoscută. (Fig.12.8.)

Fig.12.S. Macrodenţia incisivilor centrali superiori •

2.2.Anomalii de formă dentară ...
Aceste anomalii sunt generalizate sau localizate,.-interesează coroana dentară, rădăcina
dintelui sau dintele în totalitate.
 a)Anomaliile coronare -sunt: cuspizii anormali sau accesorii (tuberculii dentari) şi
variaţiile de formă a şanţurilor şi crestelor dinţilor. Tuberculii dentari sunt proeminenţe de
smalţ ce nu ajung la suprafaţa ocluzală:
♦tuberculul Zuckerkandl este situat în porţiunea mezio-vestibulâră a molarilor temporari;
♦tuberculii Carabelli sunt situaţi pe molarii 1 permanenţi în porţiunea lor mezio-
palatinală;
♦tuberculii Bolk sunt situaţi pe molarii 2 şi 3 permanenţi în porţiunea lor mezio-
vestibulară..
Tuberculii dentari au un strat de smalţ şi dentină, dar nu au niciodată cameră pulpară
proprie.
b)Anomalii!e radiculare sunt numeroase: anomalii de direcţie şi număr, de formă şi
volum.
c)AnomaIHIe complexe
Taurodenţia se caracterizează prin prezenţa dinţilor a căror cameră pulpară se întinde
până la colet, cu o înălţime apico-ocluzală mult mai mare decât normal, fără îngustare la
niyelul joncţiunii
3S7
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostfc-clinică-tratâment
amelocementare, iar diviziunea canalelor radiculare se face anormal spre apexul dentar:.'
Cei mai afectaţi dinţi sunt molarii inferiori.
Taurodenţia este atribuită unui defect de invaginaţie. a stratului epitelial Hertwig.
O întâlnim în polisomiile X în asociere:cu macrodenţia şi în unele sindroame
malformative, mai ales în cele care cuprind anomaliile de ectoderm. Cităm: -
^sindromul Mohr (sindromul oro-facio-digital tip ii); î*sindromul Sot (cu oligodenţie, păr rar,
friabil, taurodenţie);
■ ^sindromul T.D.O (sindromul tricho-dento-osos) cu amelogeneză imperfectă de tip
hipomâturizare.; păr buclat, scleroză osoasă, taurodenţie;
^sindromul Sauk. (nanism microencefalic, taurodenţie, resorbţii radiculare). ...
Taurodenţia trebuie diferenţiată de. o: morfologie radiculară particulară: rădăcina ■
piramidală. Aceasta apare în urma fuzionării rădăcinilor, al căror aspect extern va fi.de
proeminenţe longitudinale.
Dilaceraţia este o anomalie particulară a incisivilor superiori permanenţi şi survine când
traumatismul mecanic acut asupra incisivului temporar exercită efecte negative asupra
creşterii germenului definitiv, mai ales dacă acest traumatism a survenit spre vârsta de 4-5
ani, când coroana este formată,' iar rădăcina este în-creştere. (Fig. 12.9.)
Fig.12.3. Dilaceraţia incisivului central superior
Se produce' curbura corono^radiculară finală în formă de corn, mai muit sau mai puţin
accentuată, cu debut la nivelul coletului şi evoluţie în direcţie vestibulară.-
Dilaceraţia poate Ti determinată de tulburări vasculare la nivelul tecii Hertwig, dar nu
trebuie neglijată implicarea factorilor idiopatici.
Un incisiv centrai dilacerat poate prezenta vicii de erupţie sau poate rămâne inclus -în
osul alveolar. îri majoritatea cazurilor trebuie îndepărtat chirurgical. Un dinte cu dilaceraţie
poate fi încadrat pe arcadă foarte rar şi numai când malformaţia este-minimă.
388
A. V.FRATU
Ortodonlie: diaanostic-dinicä-tratament
Perle (noduli dentinari)
Sunt anomalii de dezvoltare cu origine în invaginaţia stratului epitelial intern. Perlele de
smalţ pot fi extra sau intradentinare, cu localizare coronară, cervicală sau radiculară.
Perlele extradentinare
Dimensiunea lor variază de la o gămălie de ac la mărimea unui cuspid (noduli de smalţ).
Sunt localizate aproape exclusiv la bifurcaţia rădăcinilor molarilor superiori (feţele meziale şi
distale ale molarilor 2 şi 3) şi mai rar la nivelul rădăcinilor molarilor inferiori (feţele
vestibulare şi linguale). Perlele adevărate sunt formate numai, din smalţ .insuficient
mineralizat şi se găsesc la bifurcaţia dinţilor pluriradiculari. Au drept cauză activităţile
inductoare localizate în stratul epitelial Hertwig„ înainte de degenerescenţa acestuia în
resturile Malassez. Perlele de smalţ, care prezintă un nucleu de dentină în continuitate cu a
dintelui, sunt mult mai rare şi mai voluminoase. (Fig.12. 10.) ,

Fig.12.10. Perle de smalţ pe un molar superior anormal (Piette)

Perlele intradentinare sunt foarte rare, incluse în dentină, cel mai frecvent la nivelul
coletului şi mar rar la nivel coronar sau la nivelul rădăcinii. Ele sunt. datorate. unei
invaginaţii a ameloblastelor în timpul formării dentinei.
invaginaţia dentară — Este o anomalie de dezvoltare care afectează mai ales incisivii
laterali superiori definitivi şi mai rar incisivii centrali, premolari, caninii şi molarii superiori.
Anomalia este rară la mandibulă şi excepţională în dentiţia temporară. Ea poate să fie
simetrică şi rezultă în urma unei invaginaţii a stratului de mineralizare (dens invaginatus).
-- •.
Ipotezele etiopatogenice sunt numeroase:
❖fuziunea a doi germeni dentari din care unul este supranumerar;
389
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clînică-tratament
❖retenţia . cefuleloF epiteliale : aberante în - timpul diferenţierii organului, smalţului; .
. ❖dislocaţia organului smalţului la începutul formării, locul acestuia fiind ocupat de
ţesut conjunctiv care împiedică în mod pasiv dezvoltarea ulterioară a dintelui;
❖presiunea anormală a ţesuturilor de vecinătate în timpul formării dintelui.
 Invaginaţia variază- de la accentuarea foramen caecum până ia invaginarea corono-
radicuiară completă, cu interesare a apexului dentar.
Nallet (1953) a propus o clasificare a anomalie'rîn 4 tipuri:
Tipul l — se caracterizează printr-o simplă fantă verticală în smalţul palatin şi adâncirea
şanţului cingular;
Tipul II - este marcat printr-un şanţ adânc care interesează pulpa;
Tipul III —se- caracterizează printr-o invaginaţie largă, care invadează camera pulpară;
Tipul IV — invaginaţia ocupă toată camera pulpară şi se întinde până la joncţiunea
amelo-cementară.
d) Fuziunea este o anomalie de dezvoltare constituită prin unirea, cel mai adesea prin
intermediul dentinei, a doi germeni normali în momentul formării (sinodenţie). Fuziunea este
mai frecventă în dentiţia temporară decât în cea definitivă, afectează regiunea incisivo-canină
şi uneori este simetrică. Fuziunea poate fi totală, când doi dinţi au acelaşi complex pulpo-
radicular sau parţială, când coroanele sunt fuzionate şi rădăcinile .separate. Mult mai rar
coroanele sunt unite prin smalţ, în timp ce rădăcinile rămân separate, (fig. 12.11.)

Fig. 12.11.Fuziunea dentară -a) între un incisiv central normal şi un dinte supranumerar la
arcada superioară, bjîntre un incisiv lateral şi canin la arcada inferioară
e) Geminaţia dentară a fost descrisă de Weedl (1870), care a stabilit 3 forme clinice de
bază ale anomaliei:
❖ concrescenţa - unirea cementară a unor dinţi gata formaţi;
390
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-trătament
❖fuziunea - uniFea a 2 dinţi în perioada formării |or, cu interesarea tuturor celor 3
componente ale dintelui şi poate fi parţială sau totală;
❖geminaţia - dintr-un mugure dentar iau naştere două formaţiuni mai mult sau mai puţin
bine exprimate^şi individualizate. . -
Euler (1939) a definit geminaţia ca fiind apariţia unei scindări ia nivelul aceluiaşi mugure
dentar, din motivele cele mai diverse, urmată de naşterea a doi dinţi care fuzionează între ei.
Afectează frecvent dentiţia temporară în regiunea incisivo-canină, mai rar derrtatia definitivă.
(Fig.12.12.) -

Fig.12.12. Geminaţia în dentiţia temporară şi dentaţia permanentă între incisivul central şi

incisivul lateral (în diferite stadii de evoluţie,-Mc Caii, Wald)
. Pentru stabilirea diagnosticului corect al. diferitelor forme de geminaţie este necesară o
examinare clinică, atentă .a arcadelor dentare, cu stabilirea formulei dentare, a localizării şi a
aspectului macroscopic al dintelui geminat. Este importantă observarea limitei de demarcaţie
dintre elementele constituiente ale complexului anormal, dar şi a: egalităţii şi simetriei sau
asimetriei acestor elemente. Se compară dintele geminat cu omologul său normal din
hemiarcada opusă. în stabilirea unui diagnostic corect, exmenul radiografie furnizează date
asupra gradului de unire a dinţilor interesaţi, de separare a camerelor pulpare şi a canalelor
radiculare.
3.Anomalii de structură dentară
Acestea sunt defecte în structura ţesuturilor dure ale dinţilor şi survin în timpul
odontogenezei. Interesează uri număr'variabil de dinţi şi afectează parţial sau în totalitate
structurile dentare.
Ele au o etiologie primară (genetică şi ereditară) şi o etiologie secundară, de origine
locală sau generală.
Hipoplaziîle sunt anomalii cantitative, afectează- cele două dentiţii şi apar când există o
diminuare a cantită.ţii de matrice, a smalţului depusă în timpul amelogenezei. Matricea
smalţului, atât cât s-a format, captează o
391
A.V.FRÂTU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
cantitate normală de' săruri minerale. Smalţul rezultat este imatur, aprismatic şi fragii, dispus
în straturi paralele, la suprafaţă fiind ceva mai dur.
Hipominerâlizările (Hipocaicificările)
Ele sunt anomalii calitative datorate unuT defect de mineralizare a smalţului, Care
afectează' cele două' dentiţîi, bilateral şi simetric, cu predilecţie pentru unii dinţi.
Transmiterea este autosomală dominantă.
Dintele afectat are dimensiune, formă şi erupţie normală. Sub efectul atriţiei, smalţul
cretos, moaie', dar cu grosime normală se abrazează;rapid şi se detaşează, cu excepţia zonelor
coletelor care sunt bine calcificate. Dentina coroanei are o coloraţie brună şi prezintă o
suprafaţă neregulată, moale.
în unele zone smalţul este lipsit de prisme, acestea fiind înlocuite de fibre, fine de ţesut
conjunctiv."
'4:Anomaiii de poziţie dentară
❖deplasările dentare: versie, gresie (translaţie), rotaţie;
❖anomalii sagitale: vestibulo, oro (paiato-linguo) poziţie;
❖anomalii transversale: mezio, distopoziţie;
. ❖anomalii verticale: supra, infrapoziţie;
❖rotaţia dentară.’ '
5.Anomalii de sediu
5.1.ECTOPIA DENTARĂ
Caninul superior este implantat la locul de întâlnire al arcadei frontale cu arcadă laterală.
Prin această dispoziţie, el reprezintă un stâlp al rezistenţei: arcadei dentare, asigurând
transmiterea forţelor verticale de masticaţie şi dispersareasforţelor tangenţiale pe o suprafaţă
mare şi spre baza craniului. Transmiterea forţelor spre baza craniului contribuie la modelarea
craniului visceral şi la menţinerea echilibrului întregii arcade alveolo-dentare.
Caninul superior are o valoare fizionomică deosebită, fiind un dinte cu o mare vizibilitate
şi care conferă relieful buzei superioare, caracteristic fiecărui individ. Trebuie menţionată şi
valoarea sa protetică, dată de anatomia.şi implantarea şa, valoare ce devine evidenţă în
rezolvarea edentaţiilor dinţilor vecini. ,
Ectopia dentară este anomalia caracterizată prin poziţia unui dinte, complet sau parţial
erupt, în afara,sau înăuntrul liniei.arcadei dentare.
Frecvenţa mare a malpoziţiilor caninului se explică prin faptul că este ultimul dinte care
erupe pe arcadă în zona frontală şi toate modificările survenite la nivelul sistemului dentar,
mai ales la nivelul dinţilor 392
A. V.FRATU
Ortodontie' diaanostic-clinică-tratament
temporari din zona de sprijin, determină modificări şi la. nivelul sistemului dentar definitiv şi
produc frecvent reducerea spaţiului necesar erupţiei normale a caninului.
Adesea este utilizat termenul de distopie, care defineşte în general anomalia şi care
cuprinde: ectopia şi entopia.
Ectopia - termenfolositcând poziţiadintelui. distopieeste
vestibulară faţă de linia arcadei.
Entopia - termenfolositcând poziţiadintelui, distopieeste
palatinală faţă de linia arcadei.
Anomalia.de erupţie a caninului ocupă locul II după cea a molarului de minte, cu 28,69%.
Devine manifestă la.11-14 ani, deşi cauzele care o determină acţionează cu mult timp înainte.
. ’
A. Etiopatogensa ectopiei de canin
Sunt incriminaţi o serie de factori ce ţin de ţesutul osos, dintele în erupţie şi spaţiul
necesar încadrării lui pe arcadă. Factorii prezentaţi mai sus se întâlnesc într-o combinaţie
variabilă, sub formă de cauze generale şi cauze locale.
Factorii generaţi: . .
❖ ereditari;
❖ neuroendocrini şi metabolici;
❖afectarea centrelor osteogenetice în cadrul unor manifestări de ordin general;
❖factorul alimentar;
❖ obiceiurile vicioase.
Fa ctorii locali sunt cei mai frecvenţi.
Poziţia vestibulară sau palatinală a caninului depinde de nivelul vestibulo-oral la care se
găseşte dintele în momentul întâlnirii obstacolului, iar în cazurile în care jena în erupţie este
consecinţa' unui spaţiu insuficient de dezvoltare, caninul se angajează vestibular sau oral faţă
de un plan ce uneşte mijlocul incisivului lateral cu cel afpremolarului 1.
Modificarea direcţiei de erupţie poate fi determinată de:
♦ persistenţa caninului temporar, cu rădăcina nerezorbită sau foarte puţin rezorbită; • '
♦ existenţa în inferiorul osului alveolar a unor formaţiuni praevia, chisturi radiculare,
odontoame;
♦ existenţa unui capac osos dens sau a fibromucoasei acoperitoare groase, de cele mai
multe ori rezultatul extracţiei precoce a caninului temporar, determină devierea axului de
erupţie.
Spaţiul necesar încadrării, caninului permanent pe arcadă este asigurat de prezenţa
omologului temporar în apropierea momentului de
393
A. V.FRAŢII
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
erupţie normală: Reducerea sau absenţa'spaţiului pe arcadă are cauze variate: ■ '
- ■
❖neconcordanţă între dezvoltarea osului şi dimensiunea dinţilor, care apare în
macrodenţie şi expriitiă o discordanţă între volumul mare al dinţilor şi dimensiunea
maxilarului, -respectiv a arcadei alveolare. Se produce o îngustare, uneori cu închidere
completă:a breşei şi cu lipsă totală de spaţiu pentru canin, obligându-l pe acesta să erupă în
afara arcadei alveolare;
❖dinţii supranumerari pot determina malpoziţii dentare, prin ocuparea spaţiului destinat
caninilor, dinţi ce erup ultimii pe arcadă;
 ❖dezvoltarea insuficientă a maxilarului-în compresiunea de maxilar şi retroalveolie.
❖meziopoziţia generalizată a dinţilor laterali. Acest termen a fost introdus de Chateau. în
astfel de:cazuri se observă că primul premolar ocupă o poziţie în vecinătatea incisivului
lateral, deci este'mezializat. Restul dinţilor sunt dispuşi distal de acesta şi stabilesc contacte
‘mezio- distale între ei. Meziopoziţia generalizată poate fi determinată de:
♦cariile dentare localizate pe dinţii temporari din zona de sprijin;
♦ pierderea prematură a-dinţilor temporari, determinată de rezorbţia radiculară precoce,
va influenţa direcţia de erupţie a dinţilor permanenţi (Schwarz, Korkhaus, Izard);
♦ extracţii dentare precoce datorate leziunilor coronare întinse, modificările fiind
dependente de momentul extracţiei dinţilor temporari.
Beseda a arătat că prima cauză a erupţiei vicioase a caninului este poziţia lui înaltă
asociată ‘cu- lipsa spaţiului suficient pe arcadă, datorită extracţiei precoce a dinţilor
temporari.
' Baume afirmă că în timpul erupţiei caninului, printr-un impuls de creştere pe care-l
determină, dintele poate crea loc în plan sagital.
♦ erupţia întârziată - există pericolul închiderii spaţiului, prin mişcarea dublă de
mezializare şi distalizare a dinţilor vecini;
♦ vârsta şi cronologia erupţiei grupului dinţilor laterali au un rol important în alinierea
dinţilor. Dacă din anumite cauze erupţia caninului întârzie şi premolarul 2 erupe înaintea
caninului, atunci toată rezerva de spaţiu va'fi ocupată de mezializarea molarului-1. Dinţii
permanenţi în erupţie mezializează foarte repede, mai ales când erup molarii 2. Ca urmare a
acestui fapt caninul nu mai are spaţiul asigurat şi deci va erupe ectopic.
B. Examenul clinic
Ectopia de canin-devine evidentă în jurul vârstei de 11-14 ani. Examenul clinic se-face
diferenţiat, în raport cu vârsta şi dezvoltarea psihică a copilului:
394
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
în cadrul examenului clinic, direct ne interesează; vârsta pacientului (repoziţionarea
caninilor este mai dificilă odată cu înaintarea în vârstă); dezvoltarea psihică, a copilului ; (se
recomandă ca înaintea începerii tratamentului să se explice în ce. constă terapia,
inconvenientele şi avantajele ei); antecedentele heredo-colaterale, care pot evidenţia
caracterul ereditar al anomaliei; antecedentele personale, care furnizează informaţii utile
pentru descoperirea factorului etiologic.
Examenul exo-oral - se constată modificări ale reliefului buzei superioare în dreptul
comisurii. în cazul entopiei se poate constata o înfundare a buzei-superioare în dreptul
caninului, iar în cazul ectopiei, o proeminare a . buzei supeijoaţe, comisura fiind uşor
ascendentă uni sau bilateral, în funcţie de ectopie. . -
Examenul endo-oral — se adresează părţilor moi (mucoasă orală, parodonţiu) şi
arcadelor dentare.Mucoasa- jugală situată în dreptul
caninului ectopic prezintă eroziuni datorită microt-raumatismelor efectuate de dintele în
cauză. La nivelulparodonţiului,datorită- ;autocurăţirii
defectoase, se instalează gingivita..
La nivelul arcadelor dentare este sesizabilă întreruperea liniei curbe a arcadei. în-caz de
entopie se observă un aspect de spaţiu edentat, alteori spaţiul caninului este micşorat sau
ocupat de omologul temporar sau de dinţii vecini. Uneori spaţiu! pentru canin este complet
închis, încât faţa distală a incisivului lateral vjne în contact cu faţa mezială a premolarului 1
De asemenea, se remarcă pregnant malpoziţia vestibulară sau palatinală a caninului. Sunt
prezente şi modificări oeluzale: modificarea articulării la nivelul molarului 1; devierea-
mandibulei în momentul închiderii cavităţii orale,datorită contactului prematur între
 antagonişti; ocluzie
blocată în entopia caninului superior, ce realizează un angrenaj invers cu cel inferior,
împiedicând mişcările de lateralitate şi; de propulsie ale
mandibulei.
C. Examene complementare
a) La examinarea modelului se pot constata următoarele modificări: arcadă în formă de
M, când ambii canini sunt în vestibulopoziţie, arcadă asimetrică când malpoziţia- caninului
este unilaterală şi asimetria este influenţată de deplasările meziale ale dinţilor din-zona
laterală. Malpoziţia caninului modifică lungimea arcadei în sensul scurtării ei prin migrările
meziale ale dinţilor laterali. Se constată persistenţa caninului temporar sau prezenţa unui
spaţiu redus sau închis complet pentru caninul permanent.
Prin studiul de model, prin măsurarea directă şi corectă a dinţilor şi a necesarului de
spaţiu, se apreciază gradul de înghesuire dentară. Prin repoziţionarea corectă a dinţilor pe
modelul arcadei ideale se determină .
395
A.V.FRATU
.Oriodontîe: diaanostic-clrnică-tratament
necesarul de-1' spaţiu, cât şi-posibilităţile de rezolvare prin tratament ortodontîc
sauchirurgieal-ortodontic.
b) Examenul radiologie - Este dificilă obţinerea unor imagini de ansamblu a caninului,
deoarece dintele este situat într-un unghi diedru delimitat de două planuri: sagital şi frontal.
Metodele folosite sunt cele clasice şi cunoscute:
: ^radiografia retroalveolară cu film vertical;
^radiografia intraorală după tehnica conului lung; oortopantomografia.
Radiografiile executate şi interpretate oferă elemente de diagnostic: precizează axul-
caninului parţial erupt sau erupt complet şi gradul său de înclinare, direcţia apexului'dintelui,
diametrul mezio-distal al coroanelor dinţilor înainte de erupţie şi permite compararea acestora
cu dinţii temporari, gradul-de rezorbţie radiculară a caninului temporar şi evoluţia mugurelui
-caninului definitiv până la-erupţie, gradul înghesuirii dinţilor permanenţi.
Ortopaniomografia permite obţinerea unei imagini de ansamblu a dinţilor şi arcadelor
alveolare pe un film mare. Pe această radiografie se analizează:
^dimensiunile dinţilor în raport cu dimensiunile arcadelor alveolare; Orelaţia
dimensională între mugurii dinţilor permanenţi şi ai dinţilor temporari;
^rapoartele caninului cu dinţii vecini şi cu maxilarul.
D. Diagnosticul ectopiei de eanin ,
' Diagnosticul poate fi pus precoce prin efectuarea unui examen atent al arcadelor dentare,
urmărind raportul dintre dezvoltarea arcadelor alveolare şi mărimea dinţilor.-Sunt câteva
situaţii clinice care ne pot atrage atenţia asupra ‘unei posibile anomalii: absenţa tremelor în
dentiţia temporară, rizaliza rădăcinii caninului temporar datorită erupţiei incisivului lateral
definitiv, .erupţia în afară sau înăuntrul liniei arcadei a incisivului lateral sau a .caninului.
Diagnosticul trebuie să fie cât mai complet:
❖diagnosticul . morfologic, -privind forma clinică a - anomaliei, precizează: locul
erupţiei vicioase a caninului;'-situaţia spaţiului necesar pentru încadrare (suficient, îngustat,
închis), situaţia radiologică a dintelui (înclinarea axială şi orientarea apexului), nivelul
caninului faţă de planul de ocluzie, modificări ale părţilor moi din jur;
❖ diagnosticul topografic urmăreşte stabilirea poziţiei dintelui în Cele trei planuri
(âagităl, transversal şi vertical);'
❖diagnosticul funcţional stabileşte măsura în care modificarea morfologică afectează
funcţiile aparatului dento-maxilar. Ectopia de canin
396
A.V.FRATU
Orioa'onlie: diaanostic-clinică-tratament
afectează fizionomia, produce modificarea echilibrului ocluzo-articular prin lipsa neutralizării
forţelor tangenţiale sau determină blocaj ocluzal In cazul entopiei de canin.
E. Tratamentul ectopiei şi al entopiei de canin Posibilităţi şi mijloace de tratament
Necesitatea instituirii tratamentului în ectopia de canin este dictată de:
^modificările fizionomice pe care le produce;
^tulburările ocluzo-articulare care apar ca urmare a întreruperii arcadei la nivelul curburii;
• ' :
^blocarea mişcărilor mandibulei în-caz de entopie;
^traumatizarea mucoasei jugale în ectopie.
în această anomalie de erupţie dentară obiectivul terapeutic este armonizarea morfologică,
funcţională şi fizionomică a celor două sisteme: dentar şi osos. Ectopia de canin beneficiază -
de tratament profilactic, preventiv-interceptiv şi curativ.
Tratamentul profilactic asigură' o dezvoltare armonioasă a aparatului dento-maxiiar în
general, creându-se astfel premiza pentru asigurarea spaţiului necesar erupţiei aliniate a
dinţilor permanenţi. El trebuie să se adreseze acelor factori care perturbă'dezvoltarea şi
anume: factorilor genetici, endocrini, metabolici, locali şi'funcţionali.
Tratamentul interceptiv presupune depistarea precoce a anomaliei, în scopul stopării
instalării ei cu întreaga simptomatologie clinică şi eventualele complicaţii.
Tratâmeniul curativ ie adresează dentiţiei mixte şi dentaţiei. permanente, când deja
anomalia este constituită şi obiectivul principal este alinierea dinţilor. ■
Acest tratament, comportă' anumite particularităţi legate de: forma clinică a anomaliei,
persistenţa sau nu a obstacolului, vârsta pacientului, starea generală, consimţământul şi
colaborarea pacientului.
Atât în ectopia vestibulară, cât şi în cea palatinală (entopia) se urmăreşte: îndepărtarea
cauzei, crearea spaţiului, aducerea dintelui pe arcadă şi saltul articular în caz de entopie.
Tratamentul curativ cuprinde trei metode:
❖tratamentul ortodontîc;
❖tratamentul chirurgical; ...
❖tratamentul chirurgical-ortodontic.
Tratamentul ortodontic
Se indică în situaţia în care- medicul dă un-prognostic favorabil cazului clinic după
analiza acestuia.-Acest tratament, urmăreşte crearea
3S7
A. V. FRAJU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
spaţiului necesar pe arcadă pentru alinierea'caninului, spaţiu ce se poate obţine prin mai multe
mijloace: •
♦ lărgirea arcadei alveolare - Korkhaus şi Schwarz apreciază pozitiv posibilitatea de
lărgire transversală a bazei apicale. Lărgirea se obţine printr-un mecanism complex, cu
efect'atât asupra suportului osos cât şi asupra dinţilor. Lărgirea arcadei se face-fie prin
utilizarea forţelor ce se sprijină pe feţele linguale ale pereţilor alveolari şi a coroanelor
dentare (aparate ortodontice mobile şi mobilizabile), ■ fie luând ca punct de sprijin numai
feţele linguale ale coroanelor dentare (aparate ortodontice fixe).
♦ protrudarea grupului incisiv cu lărgirea arcului frontal — se realizează cu ajutorul
plăcilor, palatine secţionate în Y, formate din trei segmente unite prin două şuruburi. Prin
activarea aparatului, fragmentul intermediar acţionează pe grupul frontal, iar fragmentele
laterale pe dinţii laterali. Alinierea caninilor, după lărgirea arcadei, se. obţine cu ajutorul altor
elemente de acţiune-: arc vestibular, arcuri secundare de diverse forme.
 ♦distalizarea grupului premolar-molar. este indicată când zona de sprijin a fost distrusă şi
s-a produs.mezializarea.generalizată a grupului lateral de dinţi definitivi. Distalizarea
grupului lateral se-poate obţine cu ajutorul şurubului ortodontie plasat asimetric într-o. placă
palatină. Obţinerea spaţiului necesar caninului prin distalizarea lateralilor este laborioasă şi
deseori apare, recidiva la erupţia molarilor de minte, de aceea se indică germectomia
acestora.. în scop preventiv. După obţinerea spaţiului necesar se trece -la ..alinierea caninilor
prin metodele şi cu aparatele ortodontice descrise mai sus.
Tratamentul chirurgical propriu-zis urmăreşte aceleaşi obiective şi anume: crearea
spaţiului necesar caninului ectopic, alinierea acestuia pe arcadă. Orientarea morfo-funcţională
a ortodonţîei preconizează realizarea unui optim funcţional individual, iar acesta nu se poate
obţine decât cu sacrificarea unor dinţi sănătoşi.
a). Extracţia dentară reprezintă uneori singura posibilitate de a stabili un acord între
mărimea dinţilor şi mărimea arcadelor alveolare.
înainte de indicarea extracţiei în. terapia malpoziţi|lor caninilor superiori este necesară o
analiză amănunţită a cazului clinic, în funcţie de mai mulţi factori:
^etiologia malpoziţiei caninului - primară sau secundară;
^vârsta pacientului. - extracţia, se aplică ca mijloc de tratament numai atunci când nu mai
există şansa obţinerii unor rezultate favorabile în urma unui tratament ortodontie;
Onecesitatea .de spaţiu.- conform legii lui Nance, când necesarul de spaţiu depăşeşte 5
mm se indică extracţia dentară;
Ogradul malpoziţiei - se referă la distanţa caninului faţă de locul normal pe arcadă şi la
poziţia sa faţă de dinţii vecini;
398
A.V.FRATU
Ortodontie- diaanostic-dinică-tratâment
Opoziţia şi starea de integritate a dinţilor vecini; -.
^particularităţile psihice ale copilului.
Examenul radiologie oferă date concludente; '.
♦precizează raporturile caninului ectopic, situaţia apexului caninului şi direcţia rădăcinii
faţă de dinţii vecini;
♦pune în evidenţă obstacolele care au provocat ectopia; .. ♦permite aprecierea poziţiei şi a
integrităţii dinţilor vecini;.
♦pune în. evidenţă eventuale anodenţii de incisivi laterali sau premolari 2.
Pentru a. rezolva cazul clinic medicul este obligat să realizeze o concordanţă între
dimensiunea arcadei dentare şi a arcadelor alveolare, cu alinierea caninilor erupţi ectopic.
în alegerea dintelui de extras - se ţine seama de: valoarea masticatorie şi fizionomică a
dinţilor, starea de. integritate a ţesuturilor ■dentare,. mărimea spaţiului necesar,, posibilitatea
de aliniere^ ulterioară, topografia ectopiei şi ocluzia dentară. ■ .;
în principiu se sacrifică vecinul dista! al caninului, adică premolarul 1. Incisivul lateral
este menţinut de cele-mai multe; ori. din considerente fizionomice, mai ales la fete, dar nu
este o regulă obligatorie.
Alegerea - momentului extracţiei, dentare - prezintă, o; importanţă deosebită şi este legată
de momentul în care copilul. se, prezintă ■ la cabinetul stomatologic, când medicul poate
preconiza posibilitatea-apariţiei acestei anomalii sau constată existenţa anomaliei.
Pot exista trei situaţii clinice: -
♦ caninul nu a erupt pe arcadă, dar. spaţiul său pentru erupţie este ocupat de primul
premoiar. într-o astfel de situaţie clinică, pe baza unui diagnostic corect, se recurge la
extracţia primului premoiar şi se urmăreşte erupţia caninului.
♦ caninul este în curs de erupţie - în acest caz trebuie să obţinem spaţiu (prin extracţie)
şi să profităm de tendinţa de erupţie a dintelui, în vederea aducerii-lui în locul celui extras.
 ♦ caninul a erupt, situaţia fiind staţionară. în asemenea cazuri, după obţinerea spaţiului
prin extracţie şi efectuarea unei septotomii pentru a imprima caninului direcţia de deplasare
spre alveola dintelui extras, se utilizează aparatele ortodontice active.
în cazul depistării precoce a unei macrodenţii, înainte de erupţia caninului permanent,
prin urmărirea îndeaproape a erupţiei incisivilor permanenţi (când se constată eliminarea
precoce a incisivilor şi a caninilor temporari), a erupţiei premolarilor cu reducerea de spaţiu
sau absenţa de spaţiu pentru caninul definitiv, se impune extracţia dirijată după Hotz.
Procedeul permite premolarului 1 să e.rupă, în timp ce caninul permanent
399
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
este reţinut de caninul-temporar. Extracţia premolarului 1 şi a caninului temporar oferă
spaţiul necesar erupţiei caninului permanent.
b) Germectomia este o metodă de extracţie preventivă care se recomandă în
tratamentul anomaliei dento-alveolare şi vizează în special premolarul 1 superior.
Germectomia primului premolar, care se poate face odată cu extracţia molarului I temporar,'
simplifică tratamentul prin faptul că permite erupţia nestingherită şi alinierea caninului fără
alte intervenţii.
Aceasta nu înseamnă că germectomia primului premolar este soluţia universală pentru a
crea spaţiul necesar erupţiei caninului. Germectomia se face numai pe baza unui diagnostic
clinic şi radiologie bine fundamentat, ţinând seama' de vârsta- copilului,, de perspectiva
dezvoltării arcadelor, de zona de sprijin unde molarii temporari oferă un plus de spaţiu şi de
necesitatea unui tratament de lungă durată.
Germectomia poate deveni un eşec - terapeutic atunci când, prin crearea unui plus de
spaţiu, apar spaţieri la grupul frontal, cu o uşoară retrodenţie, dând aspectul de arcadă
scurtată. Practicată asimetric, germectomia poate duce la devierea - liniei interincisive şi la
alte dezechilibre de-ocluzie.
c) Bascularea dentară este o tehnică chirurgicală care se înscrie în cadrul tratamentului
caninilor entopici. Această intervenţie realizează o deplasare “în bloc” a caninului în
malpoziţie cu osul alveolar periradicular, prin rotaţie în jurul apexului caninului.
Pentru reuşita acestei tehnici trebuie respectate câteva condiţii:
. ^apexul caninului., trebuie să- fie în poziţie normală sau paranormală, în aşa fel încât ia
sfârşitul rotaţiei caninul, sa Fie aşezat în poziţie definitivă;
Olocul pe arcadă trebuie să fie-suficient pentru alinierea caninului, câteodată fiind
necesară extracţia premolarului 1; ••
Oîn -timpul mişcării de basculare rădăcina caninului nu trebuie să întâlnească în nici un
punct unobstacol dentar, rădăcina incisivului lateral' sau a premolarului 1, care pot deplasa
apexul caninului prin modificarea centrului de rotaţie;
Ocoroana-caninului, aşezată în poziţie corectă, nu trebuie supusă unei ocluzii traumatice;
Ometoda este indicată pacienţilor care au depăşit vârsta de 16 ani; ■^indicaţia majoră este-
pentru caninii distopici- superiori în palato- mezio-poziţie.
Consolidarea' rezultatului se obţine în aproximativ 2-5 luni.
Ca âccidente nedorite putem întâlni:- -
♦ devitalizarea secundară, consecinţa luxaţiei; '
♦luxaţia totală â -caninului, care antrenează devitalizarea şi reimplantarea lui.
400
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
d)Transplantarea caninilor distopicheste o metodă care constă în extracţia chirurgicală a
caninului distopic şi introducerea lui într-o alveolă goală, rămasă după extracţia caninului
temporar sau a altui dinte, deci într-o neoalveolă. Metoda se practică atunci când spaţiul
pentru aliniere este suficient.
Transplantarea caninilor se indică în ectopiile vestibuiare la distanţă şi în entopiile
palatinale, când pe arcadă există spaţiu suficient pentru aliniere. Vârsta pacientului fiind mai
mare de 16 ani, este exclus răspunsul la celelalte metode de tratament.
Ca accident, putem-întâlni expulzia dintelui transplantat după 6-18 luni, datorită unui
proces de osteoliză- progresivă în jurul rădăcinii.
e) Extracţia caninilor ectopici (odontectomia)
Deşi este bine cunoscută valoarea caninului, („caninii' formează cheia bolţii arcadei
dentare, sunt. stâlpii fizionomiei, absenţa lor şochează vederea şi bulversează ocluzia” -
Beltrami), totuşi sunt forme clinice în care se indică extracţia lor. ■
Se indică extracţia caninului în următoarele circumstanţe:
♦în cazurile în care nu se poate realiza redresarea caninului prin mijloacele de tratament
descrise anterior;
♦la pacienţii peste. 14 ani, cu spaţiul între incisivul lateral şi premolarul 1 complet închis,,
cu ocluzie echilibrată, cu ectopie înaltă de canin şi la care nu se poate şti dacă sunt
posibile,aducerea pe arcadă şi redarea valorii funcţionale şi fizionomice a caninului;
♦condiţii economico-sociale deficitare, lipsa de cooperare între pacient^părinţi şi medic.
Tratamentul chirurgical-ortodontic în ectopia de canin
în situaţiile în care simptomele erupţiei distopice a caninului nu au fost evidenţiate
precoce şi .anomalia s-a-.constituit, nu se poate prevedea gradul de maleabilitate pe care-l
are, ţesutul şi deci dacă un tratament ortodontie va avea sau nu succes, situaţie în care
tratamemtul chirurgical se asociază cu mijloace ortodontice.
Tratamentul chirurgical-ortodontic- necesar corectării ectopiei de canin superior
presupune asocierea extracţiei curative cu terapia ortodontică. ....
Ritter descrie trei posibilităţi de extracţie a. premolarului 1 în vederea obţinerii spaţiului:
❖extracţia premolarului 1 înainte -de erupţia caninului, situaţie ce impune aplicarea unui
menţinător de spaţiu care să împiedice închiderea spaţiului necesar alinierii caninului;
❖extracţia premolarului 1 când caninul a erupt parţial, redresarea fiind rapidă;
401
A V. FR ATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
❖ extracţia premoiarului l.se face după „ce caninul a erupt complet. (Fig.12.13.) în
acest caz există pericolul de mezializare a premoiarului 2, care poate ocupa parţial spaţiul
creat..
Când premoiarului 2 este cariat sau în malpoziţie este indicată extracţia acestuia. în.
aceste cazuri, rădăcinile premoiarului 1 trebuie să fie în poziţie disţalizată, ceea.’ce-i va
permite distalizarea printr-o mişcare de versie sau gresie. .
Fig. 12.13. Ectopie bilaterală de canin înainte şi după tratament
Extracţia morarilor' 1 permanenţi va fi urmată de distalizarea premolarilor, în scopul
obţinerii de spaţiu pentru canin. După obţinerea chirurgicală' a spaţiului necesar urmează
redresarea caninului prin tratament ortodontie, care constă în distalizarea şi palatinizarea
acestuia.
Aparatele ortodontice folosite în acest scop pot fi mobilizabile sau fixe. Aparatele
ortodontice mobilizabile sunt reprezentate de plăcile palatine prevăzute cu elemente de
acţiune şi ancorare.
Aparatele ortodontice fixe îşi exercită acţiunea cu predilecţie asupra dinţilor şi prin
intermediul acestora asupra maxilarului. Au avantajul că acţionează permanent, dând
rezultate' şi la pacienţii mai puţin conştiincioşi, însă necesită controale la intervale mai mici
de timp.
Tratamentul chirurgical-ortodontic a! entopiej de canin ridică probleme mai dificil de
rezolvat datorită angrenării inverse a caninului. Tratamentul chirurgical este acelaşi ca în
cazul ectopiei vestibuläre şi
402
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostîc-clinică-tratament
urmăreşte crearea spaţiului -necesar pe arcadă, utilizînd metoda de basculare dentară sau de
transplantare dentară. . ' ‘
Tratamentul ortodontie constă în înălţarea ocluziei, astfel încât caninul aflat în angrenaj
invers să -nu fie obstrucţionat de dinţii arcadei inferioare în deplasarea sa vestibulară, spre
locul iui normal pe arcadă. Tratamentul se bazează-pe utilizarea de aparate mobilizabile şi
fixe.
Entopiile de canin descoperite tardiv vor beneficia de un tratament conservator eficient şi
rapid dacă primul act terapeutic este intervenţia chirurgicală (frezajul alveolar), ce
maleabilizează ţesutul osos şi reduce rezistenţa la deplasare a dinţilor.
Folosind tratamentul chirurgicaLortociontic în distopiile de canin superior, rezultatele se
obţin într-un ^interval de timp mult mai scurt comparativ cu metodele pur ortodontice, se
exclude posibilitatea apariţiei recidivelor, se restabileşte morfofiziologia- arcadei dentare şi a
rapoartelor de ocluzie.
Aprecierea corectă a posibilităţilor de deplasare a dinţilor rămâne condiţia principală
necesară obţinerii unui rezultat pozitiv.-
5.2.INCLUZ1A DENTARĂ
în literatura de specialitate această anomalie dentară este definită ca persistenţa unui dinte
cu rădăcina complet formată în interiorul arcadei alveolare peste limita normală de erupţie.
Un dinte este considerat inclus atunci când nu erupe în perioada normală, plus un timp de
variabilitate (Hotz), când rămâne în maxilar aproximativ 3 ani după timpul normal de erupţie
(Hereen) sau când factorii etiologici şi terapeutici arată cu precizie imposibilitatea de erupţie
spontană a dintelui atunci când se găseşte la limita superioară a timpului normal de erupţie.
- ■
incluzia dentară este reţinerea intraosoasă sau submucoasă a unui dinte complet format,
după perioada normală de erupţie, sacul .pericoronar nefiind deschis (Timoşca).
Dintele inclus-poate avea o poziţie normală, dar .erupţia să fie întârziată din diferite cauze
sau -dintele este în poziţie vicioasă, ceea ce face erupţia imposibilă.
Incluzia dentara este profundă atunci când . dintele se află în întregime intraoşos, coroana
şi sacul pericoronar fiind la o oarecare distanţă de mucoasa orală şi este superficială când
coroana este separată de fibromucoasă numai prin sacul pericoronar inchis. Dinţii incluşi se
găsesc acolo unde evoluează în mod normal germenul dentar sau la distanţă, în ectopie
(incluzii ectopice).
Incluzia dentară poate interesa orice dinte temporar, permanent sau supranumerar, dar se
întâlneşte frecvent la dinţii permanenţi. Din
403
A. V.FRATU
Ortodoniie: diaanostic-clinică-tratsmeni
punct de vedere ortodontic ne interesează incluzia în zona incisivo-canină. incluzia poate fi
localizată la 1-2 sau la mai mulţi dinţi.
Adesea întâlnim o incluzîe simetrică, în special la nivelul caninilor superiori.
Anclavarea dentară se caracterizează prin prezenţa unui dinte a cărui coroană, parţial
degajată'de osul alveolar, se află sub fibromucoasa gingivală şi al cărui sac pericoronar
comunică cu cavitatea orală, dar care nu-şi poate desăvârşi erupţia datorită unui obstacol
mecanic, reprezentat cel mai adesea de dinţii vecini.(Timoşca) ■
în legătură cu frecvenţa incluziilor dentare, datele furnizate de diferiţi autori sunt variate:
Howel- 5,9%,-Jakobson - 1,6%, Trankmann — 1,59% (din care pentru caninii superiori
55^85%), Grivu -57,7% pentru incluziile de canini superiori din totalul incluziilor dentare
găsite.
A. Etiopatogenia incluziilor dentare
în etiopatogenia: incluziilor dentare se disting cauze locale şi generale, printre care
factorul genetic ocupă un loc important.
' - Cauzele locale sunt mai bine cunoscute. Ele acţionează direct asupra germenului
dentar, asupra foliculului dintelui, asupra osului şi formaţiunilor de ţesut din jur şi provoacă
alterări în timpul perioadei de formare şi de erupţiea dintelui, determinând incluzia dentară.
în ceea ce priveşte cauzele de ordin general (maladiile infecţioase, hipovitaminozele,
rahitismul,- disendocriniile, disostoza cleido-craniană), ele pot influenţa erupţia-dentară, şi-
deci pot favoriza apariţia incluziei dentare.
• Pentru a explica mai bine patogenia incluziei dentare, trebuie să avem în vedere
ansamblul de factori-complecşi , care conduc la alterarea mecanismului fiziologic de erupţie.
Aceşti factori acţionează precoce, încă din momentul diferenţierii schiţei dentare şi a pereţilor
alveolari, fenomene care coincid pe de o parte-cu procesele formative alveolo-dentare, iar pe
de altă parte cu fazele distructive de tip osteociastic ale structurii osoase alveolare care separă
dintele de cavitatea orală.
Factorii, principali incriminaţi-în incluzia incisivilor şi a caninilor sunt grupaţi în:
Factorii locali: ‘
^tulburări în legătură cu mugurele dentar:
♦poziţia profundă intraos'oasă â mugureiui dentar; ♦deformarea mugureiui dentar;
♦ poziţia defectuoasă (transversală) a mugureiui, care poate
fi primară sau secundară;
404
A. V.FRATU
Ortodontie: diaonosiic-clinicâ-tratament
^tulburări legate de conformaţia dinteluiinclus:■
♦ malformaţiecoronară . caracteriza fă printr-o mărire exagerată a coroanei dintelui;-
♦ malformaţie radiculară - rădăcina este deformată datorită apexului curb;
♦ malformaţie corono-radiculară caracterizată prin curbarea dintelui între coroană
şi rădăcină;
❖tulburări date de ţesuturile şi organele din vecinătate:
♦ dinţi supranumerari induşi;
♦ persistenţa dinţilor sau a rădăciniior dinţilor temporari;
♦ persistenţa de formaţiuni tumorale (odontoame, chisturi);
♦ scleroză osoasă;
•Elipsa de spaţiipe arcadă:
♦primară — datorită dezvoltării insuficiente a arcadei, neconcordanţa între dimensiunea
dinţilor şi a arcadei alveolare (macrodenţie, reducerea filogenetică a arcadei alveolare);
♦secundară - în compresiunea - de maxilar, în extracţiile precoce ale dinţilor temporari, cu
migrarea dinţilor definitivi vecini.
Factorii generali:
❖factorii ereditari;
❖factorii endocrini (hipotiroidism, nanism hipofizar);
❖ boli distrofiante şi hipovitaminozele;
❖ boli de sistem: disostoza cleido-craniană.
Mecanismul intim de producere a incluziei sub influenţa acestor factori multipli este greu
de precizat.
Caninul superior prezintă predispoziţie pentru a rămâne inclus, deoarece germânele său
are poziţie înaltă şi se îndreaptăcu întârziere
spre focul de erupţie, dinţii vecini fiinddeja prezenţi pe arcadă
(Descoriazailles). ■
Frecvenţa crescută a incluziilordentare în zona frontală,
perturbarea pronunţată a funcţiei fizionomice şi fonetice a aparatului dento-maxilar necesită
elaborarea' unui pian terapeutic complex.
Diagnosticul incluziei • dentare la copii are o importanţă
fundamentală, deoarece descoperită precoce, permite intervenţia ia o vârstă tânără şi evitarea
unor viitoare tulburări estetice şi funcţionale.
în general lipseşte simptomatologia subiectivă. în unele cazuri însă pacientul ne
avertizează asupra unei senzaţii-de împingere din partea dintelui inclus.
B. Examenul clinic în incluzia dentară
Examenul exo-oral nu oferă de obicei nici un element concludent. Rar se poate observa o
uşoară tumefiere (bombare) în dreptul buzei
405
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
superioare sau a regiunii-nasdgeniene.-Această porţiune este dură şi nedureroasă la palpare şi
poate sugera prezenţa anomaliei.
Examenul endo-oral evidenţiază diferite elemente ce relevă prezenţa unui dinte Tn
incluzie. Ne atragatenţia:
♦persistenţa unui dinte temporar, pe arcada alveolară peste limita fiziologică; -
♦prezenţa anormală de bombăn- sau depresiuni în regiunea vestibulară sau orală;
♦ mobilitate anormală,- modificări de poziţie ale dinţilor permanenţi adiacenţi, dintelui
inclus {mai ales în incluziile orizontale ale caninului superior);
♦ prezenţa trenurilor hipertrofice mediane său paramediane, a bridelor cicatriceale după
o intervenţie chirurgicală sau traumatism;
♦ complicaţii determinate de incluzie: complicaţii mecanice,
infecţioase, nervoase şi tumorale.
O primă orientare în diagnosticul de incluzie dentară a unui dinte sau a. mai multor dinţi,
este. sugerată de absenţa lor de pe arcadele alveolare după perioada. în-care erupţia ar fi
trebuit să aibă loc, în cazul în care nu este vorba de agenezie sau extracţii.
C. Examene complementare
Examenul paraclinicde certitudine este cel radiologie. Se execută obligatoriu, deoarece
permite evaluarea formei, a poziţiei şi a raporturilor dintelui .inclus cu formaţiunile
anatomice de vecinătate.
Examenul radiologie al unui dinte inclus, nu prezintă dificultăţi deoarece e suficientă
executarea unei'radiografii cu aceeaşi proiecţie ca pentru dintele erupt.
într-o primă fază examenul radiologie are caracter informativ. Putem utiliza examene
ortopantomografice sau statusul X. Acestea permit stabilirea imediată a localizării incluziei:
în locul obişnuit al germenului dentar, ectopic sau heterotopic. Se stabileşte.astfel topografia,
dintele în incluzie şi eventualii factori care împiedică erupţia.
Se continuă cercetarea radiografică pentru a preciza:
♦ morfologia şi volumul coroanei dentare şi rădăcinii dintelui incius;
. ♦poziţia acestuia în ansamblul maxilarului;
♦ rapoartele sale cu. dinţii vecini şi cu organele limitrofe (interiorul maxilarului,
sinusurile maxilare, fosele nazale);
♦ condiţiile ţesutului osos de vecinătate.
Amintim pe scurt tehnicile radiografice folosite în mod curent, precum şi anumite metode
particulare sau proiecţii propuse de unii autori cu scopul de a oferi diagnostice radiologice de
o valoare topografică cât mai apropiată de situaţia anatomică. Conformaţia şi poziţia
maxilarului
406
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
superior, înclinarea dinţilor sunt cauza majorităţii dificultăţilor întâlnite în precizarea
radiologică a localizării dinţilor-frontali incluşi. Astfel de dificultăţi derivă din suprapunerea
pe radiografie a imaginilor din planuri diferite, din deformarea lor corespunzătoare unghiului,
de incidenţă, din consecventa nesuprapunere a raporturilor reale.
Pentru a depăşi aceste inconveniente se recomandă executarea unor radiografii sub mai
multe incidenţe şi confruntarea imaginilor obţinute. Astfel medicul ortodont va cunoaşte
localizarea dintelui indus şi diferitele elemente care-l caracterizează. Cercetarea radiologică
prezintă unele neajunsuri, uneori realitatea chirurgicală dovedindu-se diferită de interpretarea
radiologică a anomaliei.
Fără a intra îrr detalii tehnice, vom prezenta câteva metode radiografice ce pot fi. folosite
pentru o precizare corectă a topografiei dintelui inclus: ... ...
^radiografia juxta-gingivală;
^radiografia ocluzală oblică (Buisson);-. ....
^radiografia ocluzală verticală (Giorgio);
^tehnica radiografiei stereoscopice-{BuisSon, Palazzi);
^tehnica radiografiei latero-laterale;
^tehnica lui Schesinger;
^tehnica radiografiei occipito-frontale;
^tehnica profilului anterior a lui Wagener.
 în privinţa recomandării examenului, radiologie trebuie . să fim deosebit de exigenţi şi să
permitem efectuarea un. număr limitat de radiografii, strict necesare pentru localizarea
dintelui. Un număr exagerat de expuneri radiografice, indiferent de tehnică, poate avea
...ulterior influenţe nefavorabile asupra organismului copilului, avându-se în vedere
receptivitatea deosebită a ţesuturilor tinere la acţiunea razelor X.
Examenul modelelor evidenţiază elementele decelate !a examenul intra-oral. Putem
stabili cauzele locale care au., determinat instalarea incluziei: dinţi şupranumerari, prezenţa
dinţilor temporari, reducerea de spaţiu, compresiune de maxilar, anomalii dentare de poziţie.
D. Forme clinice
în funcţie de formele clinice ale incluziei, respectiv localizarea topografică a dinţilor
incluşi, cazurile au fost grupate în:
^incluzii ale incisivilor centrali; . ...
^incluzii parţiale;
'»incluzii totale; ■
^>incluzii unilaterale;
^incluzii bilaterale; .
^incluzii de incisivi asociate cu induzia de canin.
407
A. V.FRATU
Ortodontie: diaonostic-clinică-tratamenl
în legătură cu localizarea în interiorul'arcadei'alveolare, incisivii sunt induşi în poziţie: . ,
Ovestibulară;
Omedie;
Opaîatinală.
Pentru incluzia de canin superior, gruparea topografică se prezintă în felul următor:
❖induzii parţiale;
❖induzii totale:
♦ unidentare:
Ostânga;
odreapta;
♦ bilaterale.
Ca poziţie în. interiorul arcadei alveolare, caninii incluşi sunt în
poziţie:
♦ vestibulară;
♦ medie;
♦palatinală; .
♦ orizontală.
O problemă de o deosebită importanţă este aceea legată de poziţia coroanei .caninului
inclus în raport cu rădăcina incisivului lateral. Există diferite situaţii:
❖ canin cu poziţie superioară faţă de apexul lateralului;
❖canin între apex şi regiunea cervicală a incisivului lateral;.
❖ canin situat pe marginea cervicală a incisivului laterâl. ■
Poziţia caninului inclus faţă de planul sagital poate fi;
♦ poziţie verticală; . ■
♦ poziţie oblică (mezio-dîsto poziţie);
- ♦poziţie orizontală.
..Gel mai frecvent coroana caninului inclus este poziţonată palatinal, axul longitudinal al
dintelui este înclinat distal faţă de planul sagital, iar niveiui de retenţie al caninului se află
între apex şi regiunea cervicală a incisivului lateral. Următoarea poziţie în ordinea -frecvenţei
este poziţia vestibulară a caninului, cu nivelul de retenţie tot între apex şi regiunea cervicală a
incisivului lateral. Când coroana caninului este în poziţie normală faţă de arcada dentară, axul
longitudinal este de obicei vertical, având niveiui de retenţie ■ între apex • şi. regiunea
cervicală a incisivului lateral.
Terapia dinţilor incluşi la copii necesită o intervenţie cât mai precoce, astfel fiind posibile
alinierea lor prin manevre terapeutice simple sau îndepărtarea lor înainte de a se instala
eventuale complicaţii.
408
A. V.FRATU
Ortodoniie ■ diaanostic-dinică-tratament
E. Tratamentul incluziei dentare
Posibilităţi şi mijloace de tratament în incluzia dentară
Experienţa arată că, în majoritatea cazurilor, perioada cea mai potrivită pentru
îndepărtarea factorul etiologic sau pentru expunerea chirurgicală a dintelui este aceea care
coincide cu apariţia fiziologică pe arcadă a dintelui interesat.
Identificarea acestei perioade se bazează pe unul din următoarele 3 elemente: pierderea
fiziologică a dintelui temporar omolog, începutul erupţiei dintelui definitiv omolog, dintele
omolog erupt.
Când eliminarea cauzei mecanice a incluziei este efectuată cu mult timp înaintea erupţiei
dintelui, se poate ivi necesitatea unei noi intervenţii chirurgicale pentru îndepărtarea ţesutului
cicatricial, care ar. împiedica erupţia dintelui. La această intervenţie precoce este bine să se
recurgă numai când, lăsând pe loc factorul etiologic, există pericolul unei devieri de la
direcţia normală de erupţie.
Studiul psihologic al pacienţilor şi al părinţilor are o mare importanţă, sugerând medicului
ortodont limita până la care poate conta pe colaborarea lor în a urma tratamentului propus.
Alinierea dinţilor în incluzie numai prin intermediul terapiei ortodontice este posibilă
exclusiv în cazurile în care spaţiul pe arcadă este insuficient sau absent. Când spaţiul este
suficient nu se recurge la tratament ortodontic, ci se intervine prin tratamenl chirurgical, care
favorizezează erupţia dintelui inclus. Datorită diagnosticării precoce, intervenţia chirurgicală
are ioc asupra unui dinte incomplet dezvoltat, cu un potenţial eruptiv vizibil.
La adolescenţi şi tineri, Când vârsta .erupţiei fiziologice este la distanţă, poate fi necesară
favorizarea sau stimularea erupţiei dintelui tratat chirurgical prin intermediul unui aparat
ortodontic.
în cadrul terapiei chirurgicale, când se pune problema îndepărtării factorului mecanic, se
va proceda cu cea mai mare delicateţe pentru a nu leza dintele permanent inclus, se va alege
calea de intervenţie cea mai sigură pentru a lăsa neatinse ţesuturile dentare (zona apexului),
care vor favoriza erupţia dintelui în poziţie normală.
Tratamentul chirurgical - ortodontic în incluzia incisivilor centrali superiori
Localizarea incisivului central' superior la data erupţiei; neliniştea părinţilor în faţa
absenţei' sale, rolul său estetic sunt elemente care permit un diagnostic precoce al inciuziei,
analiza etiologiei şi alegerea unei metode .de tratament.
409
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Incluziile date de germenii -supranumerari sunt cele mai frecvente în regiunea incisivă.
Incluziile pot fi şi consecinţa unor traumatisme în dentiţia temporară (întruzia dentară) care
au antrenat:
♦o hiperplazie reacţională a sacului pericoronar;
♦formarea unui chist pericoronar;
♦o anomalie morfologică a dintelui- permanent (dismorfoză radicuiară), adesea asociată
cu o anomalie de ax a dintelui inclus;
 ♦o hipertrofie gingivală benignă.
în incluziile potenţiale, descoperirea germenului supranumerar poate să fie rezultatul unui
examen sistematic. De asemeni, are valoare semnificativă persistenţa unui incisiv central
temporar pe arcadă, când incisivul lateral permanent a erupt.
O problemă importantă este bilanţul radiologie, care confirmă diagnosticul şi
precizează poziţia, rapoartele dintelui şi ale dinţilor supranumerari cu dinţii vecini, cu fosele
nazale şi orientează medicul ortodont în alegerea metodei de tratament.
De gsemeni, trebuie să avem în vedere următorii factori:
♦ dimensiunea dintelui şi poziţia-lui în interiorul arcadei;
♦spaţiul pe arcadă să fie suficient, mai mare cu 2 mm decât diametrul mezio-distal al
dintelui inclus;
♦ vârsta dentară şi osoasă a copilului;
♦forma în sac a apexului şi riu existenţa unei malformaţii apicale, care să constituie o
coritraindicaţie formală a alveolectomiei inductoare; , ♦poziţia apexului şi axul dintelui.
Tratamentul chirurgical-ortodontic necesită:
❖asigurarea spaţiului necesar pentru erupţia dintelui inclus, mai mare cu 2 mm decât
diametrul mezio-aistai maxim al dintelui;
❖îndepărtarea obstacolului prezent (dinţi supranumerari, dinte temporar, odontoame);
❖ alveolectomia inductoare - se degajă în totalitate coroana dintelui inclus în osul
alveolar, pe versantul vestibular şi se suprimă în totalitate sacul pericoronar;
❖ respectarea riguroasă a coletului anatomic al dintelui, unde se va situa joncţiunea
gingivo-ligamentară, atunci când dintele va fi complet erupt.
Acestea sunt cele patru imperative care vor permite, în majoritatea cazurilor, erupţia
spontană a dinţilor. După intervenţie asistăm la o veritabilă “erupţie, post-operatorie”, dar. de.
amplitudine-mai mică decât în erupţia fiziologică. . .
Primul timp este alegerea căii de intervenţie. Calea de abord este întotdeauna vestibulară,
cu sacrificarea osului în funcţie de dintele inclus şi de dimensiune corespondentă cu a
fibromucoasei de rezecat. Ea oferă o
410
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică4ratârtient
bună vizibilitate pentru regiunea interincisivă şi poate fi completată cu o incizie palatinală
când meziodensul are coroana situată ^palatinal sau
odontoamele sunt retroincisive. .... ■-_ . .
în al doilea timp.se face.alveolectomîa propriu-zisă de inducţie. Se degajă complet
coroana dintelui inclus pe cale vestibulară cu o freză, evitându-se supraîncălzirea. Se suprimă
complet sacul pericoronar, se respectă integritatea dinţilor vecini şi zona de inserţie
ligamentară din jurul dintelui inclus. Dinţii supranumerari prezenţi se extrag, cu îndepărtarea
în totalitate a sacului folicular. ■
în unele cazuri este necesară o modificare a axului.dintelui, dar această mişcare, executată
în direcţia pe care dintele trebuie să o parcurgă, nu are voie să depăşească 20-45°. Prin
această intervenţie se poate plasa dintele la locul lui norma! pe arcadă, iar susţinerea în noua
poziţie este realizată cu un burete hemostatic rezorbabil. La terminarea intervenţiei se lasă o
meşă iodoformată, care elimină tendinţa de cicatrizare per primam. ■
. In timpul al treilea al intervenţiei şe aplică sutura de-a lungul inciziei verticale,
completată prin-două puncte la coletul dinţilor ce. delimitează breşa. Fibromucoasa care a
fost. decolată nu . trebuie să reacopere coroana dintelui inclus.
Aparatul ortodontic se aplică la sfârşitul intervenţiei,, pentru a înlătura deplasările
secundare a|e dinţilor ,adiacenţi. Se aşteaptă erupţia spontană a incisivului central. Evoluţia
este favorabilă. Corectarea ortodontică nu este indicată imediat. Preferăm să - aşteptăm
erupţia completă a dintelui pentru a corecta o eventuală,malpoziţie, dar nu es*e contraindicată
utilizarea aparatelor ortodontice active fixe sau mobilizabile pentru corectarea unei anomalii
asociate sau a unor rapoarte oduzale nefavorabile.(Fig.12.14.)

Fig. 12.14. Incluzia dentară de incisiv central superior înainte şi după tratament
A. V.FRATU
Ortodontie: diaonostic-ctinicà-tratsment
în incluziile superficiale' se Urmăreşte îndepărtarea fibromucoasei conjunctive, a stratului
osos alveolar, pentru a facilita erupţia şi alinierea spontană a dinţilor. în acest scop sunt
necesare următoarele:
♦ să existe spaţiu disponibil pe arcadă;
♦ dintele să aibă o direcţie axială, favorabilă erupţiei;
■ ♦să nu existe anomalii morfologice ale’dintelui, în special curbarea
rădăcinii:
♦ coroana să nu se sprijine pe dinţii vecini;
♦ să nu fi trecut un interval de timp preà mare de la data erupţiei sale normale.
Ca procedee chirurgicale se utilizează:
<t>excizia fibromucoasei gingivale - metoda este folosită in incluziile superficiale, când
un incisiv centrat esté deja erupt pe arcadă, iar omologul lui esté inclus: Se face o-exciziè
largă a fibromucoasei gingivale care este hipertrofică, densă; dură’şi constituie un obstacol pe
care dintele aflat în erupţie nu-l poate depăşi. în zona vestibulară, poziţia liniei de excizie
trebuie bă fie ia nivelul coletului dintelui omolog. Se evidenţiază coroana dintelui. Dacă
există spaţiu suficient şi axul dintelui este vertical, atunci dintele îşi reia erupţia spontană,
fără a fi necesară aplicarea unui aparat ortodontie.
<$> îndepărtarea dinţilor supranumerari incluşi, a dinţilor temporari de iii pè arcadă
fără fenomene'dë rizaliză radiculară, urmată-de îndepărtarea
p corespunzătoare a osului alveolar şi expunerea chirurgicală a coroanei
| dinteluţ La dinţii cu apexuHncă; larg deschis, erupţia decurge într-un ritm
ţ mai lent; fără a fi însă necesară aplicarea tracţiunilor elastice.
| <S>expunerea chirurgicală a coroanei dintelui şi aplicarea.tracţiunilor
ff elastice. în funcţie de localizarea topografică â dinţeluî inclus, calea de
fe abord poate fi incizia vestibularâ sau paiatinală. Se efectuează o degajare
:
1 a coroanei dintelui de contactul'cu dinţii vecini şi se realizează o cale de
f erupţie în direcţia poziţiei normale a dintelui pe arcadă. Acolo unde sunt
§ posibilităţi, pe faţa vestibulară a dintelui inclus, prin metoda colajului, se
I aplică elemente de ancoraj (braketuri, buţonî, inele ortodontice cu butoni,
•î coroane ortodontice cu cârlige) şi se vor realiza tracţiuni elastice la aparate
f ortodontice intraorale fixe sau mobilizabile’ în unele cazuri se lasă ca
! erupţia dentară să se producă spontan, după care se reintervine cu
aplicarea tracţiunilor elasticé.
H ❖expunerea chirurgicală a coroanei şi redrësarea chirurgicală
intfamâxilară, cu modificarea; poziţiei dintelui în direcţia necesară erupţiei normale pe
arcadă. Acest procedeu este indicat în incluziile palatinale ale : ’ incisivului, care ar fi erupt
în angrenaj invers şi în incluziile cu axul dintelui
oblic, când coroana incisivului inclus se sprijină pe rădăcina omologului şi constituie cauza
incluziei.
412
A.V.FR ATU
Ortodontip.' diaanostic-cUnică-tratament
Extracţia dentară a incisivului central inclus (odontectomie)
Incisivul centra! posedă o valoare deosebită din punct .de vedere morfologic, funcţional,
fizionomie, fonetic şi de. aceea extracţia incisivului central inclus se practică foarte rar,, doar
în anumite situaţii clinice:
❖ o leziune gravă care a determinat oprirea dezvoltării dintelui sau un dismorfism
'corono-radicular, care fac inutilă orice intervenţie chirurgical-ortodontică pentru alinierea
incisivului central;
❖ dintele prezintă o gravă anomalie-de dezvoltare;
❖ condiţii generale de sănătate (forme grave de astm bronşic, epilepsie, tuberculoză);
❖complicaţii incompatibile cu utilizarea dintelui, în funcţie de momentul descoperirii
incluziei dentare, se poate interveni cu aparate ortodontice pentru:
♦ închiderea ortodontică , a breşei, cu deplasarea prin translaţie (gresie) a
incisivului lateral, a caninului şi a .premolarilor;
♦menţinerea spaţiului prin aplicarea unui menţinător de spaţiu fix sau mobil şf rezolvarea
protetică a edentaţiei după vârsta de 18 ani.
în cazul anomaliilor dento-alveolare asociate, pentru obţinerea de spaţiu necesar
încadrării dinţilor pe arcadă, sunt utilizate următoarele posibilităţi terapeutice:
♦ expansiunea arcadei alveolare, respectiv deplasări dentare prin aplicarea
aparatelor ortodontice mobilizabile active;
♦ extracţia dentară - în alegerea dintelui de extras se ţine cont de topografia
înciuziei, necesarul de spaţiu şi starea de integritate a dinţilor prezenţi pe arcadă.
Tratamentul chirurgical-ortodontic în incluzia caninilor superiori Din punct de vedere
funcţionat şi estetic, caninul este unul dintre dinţii cei mai importanţi de pe arcadă. El trebuie
privit ca factor vital în protejarea şi stabilizarea ocluziei.
în faţa, unui canin superior inclus, rezultatul examenului complet al pacientului trebuie să
ne conducă la o. soluţie practică şi la alegerea uneia dintre cele trei posibilităţi:
❖ reţinerea de la intervenţia chirurgicală sau-expectativa - aceasta este rar indicată, dar
se poate justifica la adult, atunci când caninul inclus profund nu antrenează nici o complicaţie
şi când odontectomia se anunţă a fi dificilă. Ea poate fi adoptată la copii atunci când incluzia
nu este sigură şi când malpoziţiâ caninului nu atrage nici o consecinţă defavorabilă, la nivelul
dinţilor vecini.
4-13
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
^extracţia• chirurgicală (odontectomia) a caninului inclus se impune la orice vârstă, când
caninul antrenează accidente sau complicaţii, pune în pericol stabilitatea şi vitalitatea
incisivilor şi când aducerea iui pe arcadă, progresivă sau imediată, este imposibilă din cauza
topografiei incluziei sau a morfologiei caninului;
❖aducerea la loc pe arcadă prin tratament 'chirurgical-ortodontic este în mod evident cea
mai bună soluţie de tratament, în cazul în care condiţiile anatomice, ortodontice şi
psihologice sunt favorabile. Se vor lua în considerare următorii factori:
♦vârsta pacientului;
♦situaţia topografică a incluziei;
♦posibilităţile pacientului de a . urma un tratament conservator de lungă durată;
■ ♦pregătirea profesionala medicului şi dotarea tehnică; ♦starea de sănătate a
pacientului;
' - ♦aspectul psihologic al tratamentului, în mod obligatoriu este necesară obţinerea'de
spaţiu prin terapie ortodoritică sau prin extracţie dentară:
Tratamentul' chirurgical favorizează erupţia ' dintelui în această perioadă, fără a fi nevoie
de asocierea terapiei ortodontice, deoarece dintele inclus are un mare potenţial de erupţie.
Dacă intervenţia se face mai târziu, este necesară'înlesnireâ sau stimularea erupţiei dintelui
prin intermediul unui aparat ortodontie. '
Procedee de intervenţie chirurgicală în inciuzia caninilor
a) Dezincluzia semispontană a coroanei la pacienţii cu vârsta cuprinsă între 13-15 ani,
constă în excizia ţesutului-fibros muco-periostal care acoperă coroana caninului. Ţesutul osos
alveolar a fost îndepărtat (cu puţin sacrificiu) din imediata vecinătate a dintelui, pentru a
expune diametrul mare coronar, marginea incizală şi -cingulum. Se creează în felul acesta un-
tunel de erupţie. Fibromucoasa va fi excizată şi va fi urmărită cicatrizarea.
. Recomandarea intervenţiei este condiţionată de:
♦ existenţa, unui spaţiu suficient pe arcadă pentru a permite erupţia:
♦ potenţialul de erupţie să nu fie afectat; •
♦ când erupţia, dintelui .este completă, apexul dintelui trebuie să fie în poziţie normală
în cele trei planuri;
♦ intervenţia se execută în timpul perioadei de erupţie.
Procesul de erupţie a caninilor este urmărit în timp până la alinierea acestora pe arcadă şi
nu se apelează la aparatura ortodontică.
414
A.V.FRATU
Ortodontie: diagnostic-dinică-tratament.
b) Alveolectomia conductoare în incluzia dentară (Chatellier)
Această metodă presupune- suprimarea porţiunii de- os.-.alveolar care împiedică dintele
să erupă în locul normai pe arcadă.
Chatellier descoperă coroana caninului, suprimă sacul pericoronar şi osul alveolar pe
direcţia de egresiune a dintelui,-cu ajutorul frezelor, evitându-se în mod deosebit
supraîncălzirea sau cd: ajutorul -dăltiţelor şi ciupitoarelor de os. Intervenţia este realizată sub
anestezie loco-regională. Un lambou muco-periostai larg -este decupat de partea vestibulară
sau palatinală, în funcţie de poziţia dintelui. . . .
După rezecţia osoasă urmează aplicarea suturilor- Autorul insistă asupra necesităţii
reacoperii rădăcinii denudate şi recomandă închiderea aproape în totalitate a plăgii, cu
excepţia'unei excizii mucoase lenticulare, o veritabilă fereastră în mucoasă.
Se evită închiderea şi cicatrizarea -plăgii mucoase, deoarece aceasta ar constitui un
obstacol fibros în calea de egresiune a dintelui. în acest scop se aplică un pansament-
antiseptic pe o. perioadă de "7 zile, timpul necesar unei epitelizări eficiente a-marginilor.
în unele situaţii clinice, alveolectomia conductoare poate să rezolve singură problema
incluziei dentare şi în acest caz poartă.denumirea de alveolectomie-de inducţie. ■
c) Redresarea chirurgicală intramaxilară (Buisson)
Scopul acestei intervenţii este corectarea poziţiei dintelui inclus prin modificarea axei,
dintele rămânând în continuare în interiorul osului alveolar. Evoluţia secundară se face în
mod spontan spre atingerea poziţiei favorabile.- Această- intervenţie este recomandată :în
incluzia de canin superior în poziţie vestibulară .înaltă, când-coroana este îndreptată înăuntru,
în jos-şi.puţin înapoi, în contact.cu apexul incisivului lateral. :
O asemenea incluzie. este ..dificil -. de corectat- prin mijloace chirurgical-ortodontice. în
cursul acestei mobilizări, apexul rămâne, punct fix pentru mişcarea pendulară a -dintelui.
:Apexul. suferă, o deplasare., neglijabilă, astfel că riscurile.de-elongaţie şi de ruptură ale
pachetului., vasculo-nervos sunt foarte reduse. • ;
 Dintele se poate, menţine singur în .noua lui poziţie .sau necesită stabilizare, care se face
utilizând mici eschile osoase :din trepanaţia iniţială. Caninul rămâne întotdeauna, inclus.,
după.intervenţie,, dar evoluţia ulterioară se■ face. spre o .poziţie favorabilă pe. arcadă,
cu-,condiţia menţinerii spaţiului. . ...
d) Redresarea chirurgicală imediată (Holiand),
Acest procedeu a fost inspirat din'..“redresarea forţată" a-lui Fouchard şi a fost propus în
1955 de Holiand. Dintele este expus pe toată lungimea sa, cu excepţia regiunii apicale. După
rezecţia zonei osoase,
415
A. V-.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinicâ-tratament
care îl separă de poziţia sa' normală; dintele esté mobilizat şi condus pe arcadă “cu forţa”
până se află In poziţie corectă de aliniere, apoi este fixat în noua lojă osoasă; Rădăcina are'în
general o bună stabilitate, iar după o Iurtă de. imobilizare are: o fixitate'care-i permite-o
activitate funcţională normală.
Pentru practicarea acestei intervenţii,' Hoiland recomandă respectarea următoarelor
principii:
♦ dintele inclus să fie cu apexul incomplet format, larg deschis. Numai în acest stadiu,
când vascularizaţia este-deosebit de bogată, dintele poate să sufere ' o deplasare ■ cu
amplitudinea dorită, fără repercusiuni asupra vitalităţii dintelui; •
♦ unghiul format între axa dintelui inclus în vechea poziţie şi axa din noua poziţie nu
trebuie să depăşească 90°;
♦să existe spaţiul necesar deplasării:• •
♦în noua sa poziţie, dintele trebuie fixat în aşa fel încât să nu suporte nici un traumatism-
ocluzaL..............................................
e) Repoziţionarea .prin versie. şi redresarea chirurgicală (Mugnier)
Repoziţionarea. prin versie şi redresarea chirurgicală constau în modificarea poziţiei
dintelui în interiorul.arcadei alveolare, cu menţinerea fixă a pediculului apical şi :cu . evitarea
lezării acestuia. Versia chirurgicală este reuşită atunci când s-a obţinut o redresare a dintelui
în poziţie de corectitudine. Ulteriorare.loc erupţia dintelui prin fenomene de egresiune, pe,
direcţia fiziologică-de erupţie. Pentru a face acest lucru este necesar ca apexul să fie în-
prelungirea viitoarei alveole.
...Când redresarea-este realizată, dintelui- nu-i rămâne decât să egreseze între axele celor
doi dinţi proximali, dacă spaţiul/este suficient. Când .apexul, este întrro poziţie mai puţin
favorabilă, .cu o mică deplasare se realizează, o -versie chirurgicală mai. mult sau-mai puţin
reuşită, în funcţie de poziţia dintelui.- Redresarea se va produce secundar, în cursul
egresiunii, care poate fi naturală sau .cel mai adesea- ortodontică.
.. în ■ timpul desfăşurării., intervenţiei :trebuie să avem în vedere următoarele precauţii:
-. - . '
- ❖rezecţia osuIui-.aproape .de rădăcină trebuie-făcută cu foarte mare atenţie pentru -a
evita denudarea rădăcinii. în acest scop, se lasă o foarte mică porţiune, de .os.-în vecinătatea
rădăciniî, însă acest strat nu trebuie să împiedice .versia.dintelui;, .. ....
❖mişcarea de versie nu produce luxaţia dintelui; .
, ❖manevra de depîasare.a dintelui trebuie să fie realizată cu mare blândeţe; - -
. . -. - .
; ❖dintele trebuie ~s,ă aibă o fixitate suficientă în noua sa poziţie.
416'
A.V.FRATU
Ortodontie: diaonostic-clinică-tratamenl
f) Autotransplantarea caninilor incluşi ■
 în tratamentul conservator al incluziilor de canini putem.recurge la autotransplantare,
respectiv ia aducerea lor în poziţie funcţională, când sunt imposibil de. degajat prin mijloace
chirurgical-ortodontice sau pur chirurgicale.
S-au făcut tentative de-evaluare a importanţei'elementelor variabile ale dintelui:
♦ vârsta dintelui transplantat; ■ •
♦perioada extraorală;
♦temperatura medie de conservare; ■
♦ prezenţa sau absenţa pulpei dentare şi a fasciculelor
fibroase ale parodonţiului.
Concluziile asupra oportunităţii menţinerii sau îndepărtării pulpei dinţilor transplantaţi şi
asupra necesităţii păstrării sau înlăturării fasciculelor fibroase ale parodonţiului, au fost multă
vreme contradictorii.
Basile, Brachetti, Hoffer, Pappalardo, Sossi şi Capozzi.s-au ocupat în mod deosebit de
problema transplantelor dentare.
Opinia generală, decelată în urma studiului literaturii de specialitate, pledează pentru
efectuarea extirpării vitale a pulpei dentare şi pentru conservarea -vitală - a membranei
periodontale, însă cu recomandarea ca expunerea dintelui în mediul exterior să fie cât mai
scurtă şi dintele să fie păstrat în acest interval de timp în soluţie de ser fiziologic.
S-a ajuns la concluzia că transplantul de dinţi maturi are mai puţine şanse de succes
comparativ cu transplantul de dinţii cu rădăcini incomplfet formate, că dinţii transplantaţi
după distrugerea membranei,periodontale tind să se elimine în mod spontan; consecutiv
apariţiei unei reacţii granulomatoase şi a .unor fenomene'de rizaliză.
în jurul dinţilor transplantaţi -fără distrugerea prealabilă a periodonţiului apare o
neoformaţie de cement celular şi mai ales acelular, mai marcată, spre apex, oare reconstituie
membrana periodontală, ale cărei fibre prezintă o corectă orientare oblică.-
. . Leistrup şi Scheller publică rezultate - bune obţinute în urma transplantării dinţilor cu
rădăcina incomplet dezvoltată,--fără obturarea canalului. Pulpa dentară îşi. recapătă vitalitatea
şi rădăcina îşi continuă procesul de maturare, pentru caînfinalsă-şi închidă apexul.
Gunnar, Larsson şf. Rundquist-au studiat vitalitatea pulp'ară- la cazurile de
autotransplant.de canin în neoalvfeolă şi au ajuns la concluzia că pulpa dentară nu a
supravieţuit în nici un caz.
Autotransplantarea caninilor incluşi - trebuie folosită cu mult discernământ, de la caz la
caz, în raport cu condiţiile pe care le oferă pacientul, luând în consideraţie indicaţiile şi
contraindicaţiiie procedurii.
417
A. V.FRAŢII
- Ortodontie: dîaanostic-clinică-tratament
:
Indicaţiile transplantării: '
; ❖generale - pacientul tânăr, starea de sănătate bună;
❖locale - imposibilitatea redresării dintelui pe cale chtrurgical- ortodontică;
❖poziţia caninului inclus;
❖ prezenţa sau absenţa caninului temporar; !
❖existenţa spaţiului;
❖calitatea patului osos, prezenţa alveolei ■ caninului temporar, lăţimea crestei alveolare,
structura osoasă, relaţiile cu sinusul maxilar;
❖ocluzia dentară, relaţiile cu dinţii antagonişti şi integrarea în mişcările'mandibulei:.
'
Ginestet consideră că înainte de a se întreprinde manoperele chirurgicale de transplantare-
este necesară cercetarea, prin investigaţii radiologice, a-existenţei-unor eventuale obstacole
anatomice.
 Pentru reuşita intervenţiei; extracţia caninului trebuie să fie cât mai puţin traumatizantă şi
să poată fi efectuată fără sacrificare mare de os. Procesul alveolar trebuie să.fie bine
conformat şi suficient de gros pentru a permite forarea unei neoalveole cu pereţii rezistenţi
atât vestibular cât şi palatina!,-iar ocluzia să nu fie-adâncă. •
Transplantarea vitală a caninilor incluşi s-a-dezvoltat intens în ultimii 10-15 ani, din
necesitatea ameliorării rezultatelor tardive ale transplantării devitale.' '
Gardiner şi Thonner, care au'efectuat studii privind transplantarea dinţilor cu păstrarea
vitalităţii pulpare;' recomandă ca aceştia să fie cât mai puţin în contact cu'-aerul şi lumina, iar
dinţii să fie menţinuţi, în timpul pregătirii alveolei, în serul bolnavului, care reprezintă mediul
cel mai bun. Conservarea vitalităţii pulpei, a cementului precum şi a cement’oblastelor de la
suprafaţa cementului radicular reprezintă elemente importante pentru pfeve'nirea rezorbţiei
radiculare a dintelui transplantat.
La dinţii cu apexul larg deschis se va realiza un circuit sanguin colateral, care va
revasculariza ţesutul pulpar. -
Wygne, Ginestet, Scherman afirmă că, în cazul dinţilor cu rădăcini incomplet-formate,
reinplantaţi rapid, fără obturaţie radiculară şi care . nu vor fi sUpuşi ulterior tratamentelor
ortodontice, apexul deschis va permite refacerea continuităţii- vaselor pulpare şi resorbţia
radiculară va fi diminuată. -
' • ■ Uneori, ' datorită suferinţei pulpare, - ţesutul pulpar este treptat înlocuit cu osteodentină
şi camera pulpară este progresiv obliterată.
Plecând de la ideea formulată de Vasey, care afirmă că este imposibil să se transplanteze
dinţi cu rădăcina dezvoltată numai parţial, Oprişiu recomandă rezecarea treimii apicale a
rădăcinii caninului şi transplantarea ulterioară pe arcadă.
418
A. V.FRATU
Oriodontie: diaanostic-clinică-tralament
Veintzeriberg, Bejdl şi Flath recomandă ■ această • metodă de recuperare chirurgicală
până la vârsta de 15 ani,Rezultatele obţinute sunt bune, dintele se prezintă bine fixat- în
alveolă şi poate fi- utilizat în masticaţie. -
în legătură cu transplantul autogen, Rayne afirmă următoareaie: “cu toate că
transplantul .vital autogen, -pe baza >cunoştinţelor noastre actuale, nu poate fi considerat ca
având - un prognostic favorabil permanent, cu timpul această metodă ar putea fi îmbunătăţită
şi în felul acesta s-ar putea evita pentru mulţi ani aplicarea de lucrări protetice pe dinţii
vecini”. . - -
Această metodă de excepţie este aplicată numai-atunci când sunt întruniţi toţi factorii
favorizanţi prezentaţi mai sus.. Când lipseşte unul din aceşti factori sau în cazul unei
deficienţe de ordin morfofuncţiona! local, rezultatul poate fi compromis într-o
perioadă.variabilă de. timp..-
Criteriul fundamental de apreciere a. succesului- transplatării este reprezentat de lipsa de.
mobilitate a dintelui o perioadă cât. mai lungă de timp, asociată cu absenţa fenomenelor
inflamatorii- la -nivelul •-zonei
operatorii. " .; -..... - - --
Dezavantajul cel mai redutabil - este reprezentat - de resorbţia radiculară a caninului
transplantat, fenomen care- până la ora actuală, cu toate tehnicile pe, care le avem, nu.poate fi
controlat. ■ ■ -■ *
în vederea ameliorării unor condiţii anatomice deficitare, .la. nivelul patului osos al
caninului ce se replantează s-a încercat introducerea de autotransplant proaspăt spongio-
medular, care să. stimuleze-resursele osteogenetice ale patului, osos şi să asigure o refacere,
osoasă cât mai. aproape de normal în jurul dintelui transplantat. : •
în cazul utilizării unui autotransplant dento-osos; păstrarea :unui strat de os alveolar
favorizează, în mod. evident integrarea dintelui transplantat, datorită faptului că se pun . faţă
■ în faţă două - ţesuturi de aceeaşi structură. . . - - ,.r -
Evoluţia dinţilor transplantaţi.este influenţată de o serie de.factori particulari:..... .
.. . .
❖rădăcina asigură caninului o implantare corespunzătoare în os;. . ❖absenţa resturilor,
periodontale pe suprafaţa rădăcinii caninului şi pe suprafaţa neoalveoleicreate reprezintă un
factor nefavorabil.-
Fenomenele biologice evoluează în următoarea secvenţă: .la început se realizează o
cicatrice fibroasă reticulo-alveolară, urmată în timp de rizaiiza progresivă a rădăcinii, mai
mult sau mai puţin accelerată, şi care . duce în final la expulzia dintelui de pe-arcadă.
în cazul transplantării .vitale, ţesuturile dentare şi pulpa dentară sunt hrănite iniţial prin
imbibiţie, pentru ca ulterior,. prin realizarea unor conexiuni vasculare cu pachetul pulpar
apical,. să se refacă microcirculaţia
419-
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
pulpară în condiţii fiziologice. Refacerea circulaţiei pulpare reprezintă un factor care întârzie
sau diminuă în mod evident rizaliza radiculară.
, g) Extracţia caninului indus (odonţectomia)
Extracţia caninului se recomandă în toate cazurile în care dintele inclus, nu poate fi
redresatprintr-un tratament ■ asociat chirurgical- oriodontic sau nu'poate fi transplantat pe
arcadă:
..♦în incluziile\ profunde în poziţie orizontală sau oblică foarte înclinată, când :po.rţiunea
coronară a ..dintelui, este situată deasupra rădăcinilor incisivilor şi nu există .spaţiu pe arcadă
pentru redresare şi nici posibilitatea de a obţine spaţiul necesar prin folosirea unui aparat
ortodontie activ mobilizabil;
♦ la bolnavii cu stare generală deficitară;
♦în cazul complicaţiilor septice locale sau al coexistenţei chisturilor foliculare.
h) Sisteme de ancoraj ■ ■ '. .
Sunt dispozitive mecanice fixate la.nivelul structurilor dentare ale dinţilor incluşi, de
care .sunt aplicate tracţiunile elastice, cu scopul stimulării erupţiei..sau egresiunii dentare,.
până în momentul în care dintele s-a integrat pe arcadă, cu .redarea, morfologiei şi esteticii
faciale.
Mijloace de ancorare
Ligatura cu fir — este mijlocul cei mai simplu, când cazul o permite. De celş mai multe
_ori se utilizează un fir de sârmă de viplă cu diametrul de 0,3-0,4 mm,;sufîcient-de sojid. La
nivelul coletului dintelui se realizează o spiră dublă,-, care apoi se prelungeşte în: lănţişor, cu
ochiuri. Ligatura .la colet, prezintă avantajul că nu necesită-un ancoraj intermediar: .
Cui cu pecete — Tacail ;şi-Villain au propus numeroase tipuri de croşete..Se mai poate
utiliza o freză.con invers cane:a fost secţionată la 4- 5 mm de extremitatea sa, unde s-au
efectuat cu discul rotativdouă şanţuri opuse, care . vor reţine firul de ancoraj intermediar. De
asemenea, există tije filetate cu inel terminal (TMS-Cleat) care se pot înşuruba într-o cavitate
realizată cu o freză'cu diametru corespunzător şi care permit utilizarea unei fixări minime. •
Inele ortodohtice - sunt uşor de adaptat şi cimentat, dar prezintă inconvenientul că se pot
desprinde în timpul aplicării tracţiunii;
Coroana ortodontică•— prezintă ayantajul că nu lezează ţesuturile dentare, se poate
adapta bine şi cimenta în mod corect (coroana lui Caulk); , .
Bracketts-urile — descoperirea relativ recentă a materialelor composite,. aderente la
suprafaţa dintelui prin demineralizare acidă, a permis' fixarea suficient de solidă a bracketts-
urilor Ja suprafaţa dinţilor.
42Q;
A. V.FRATU
Ortodontie: dis an os tic ~ clinică-t rat ament
Există întotdeauna dificultăţi, tehnice, deoarece între scheme şi teorie pe de o parte şi
aplicarea.în practică, pe de altă parte, există o diferenţă considerabilă şi numai ingeniozitatea
de moment, asociată cu experienţa permite realizarea ancorajeior, în funcţie de starea
anatomică constatată în timpul intervenţiei.
în funcţie de situaţia clinică, de existenţa spaţiului pe arcadă, de persistenţa unui obstacol
în calea de erupţie, de datele examenului radiologie şi vârsta pacientului, metoda de tratament
trebuie individualizată la cazul clinic, în aşa fel încât rezultatul final .să fie încadrarea pe
arcadă a dintelui, cu restabilirea fizionomiei şi a rapoartelor ocluzale, cu menţinerea vitalităţii
pulpare. . . ..
5.3. HETEROTOPIA DENTARĂ
Dinţii au tendinţa să erupă (să. migreze) la distanţă de arcada alveolo-dentară. Astfel,
caninii pot migra spre regiunea palatului, . spre cavitatea nazală, orbită şi sinusul maxilar.
Molarul 3 superior erupe spre marginea inferioară a orbitei şi sinusul maxilar, iar molarul 3
inferior spre marginea bazilară a mandibulei,.unghiul goriiac, ramura ascendentă şi apofiza
coronoidă a . mandib'ufei. Anomalia este -descoperită prin simptomatologia complicaţiilor pe
care le-determină sau accidental, în urma examenului radiologie indicat pentru o-altă
afecţiune.
Tratamentul este chirurgical. Se face extracţia dintelui după tratamentul proceselor
supurative acute.
5.4.TRANSPOZIŢIA ,este o formă rară de anomaiie în care doi dinţi adiacenţi îşi
schimbă poziţia pe arcadă. Transpoziţia poate să fie completă sau incompletă. La arcada
superioară, transpoziţia se realizează- între canin şi premolarul 1 sau canin şi incisivul lateral.
La arcada inferioară, caninul inferior erupe între incisivul.central.şi incisivul lateral.
(Fig.12.15.)

Fig.12.15. Transpoziţia caninului inferior cu incisivul lateral

Transpoziţia poate fi determinată de poziţia anormală a germenilor, de modificări ale
sistemului dentar. Pierderşa' precoce a unui dinte
421
AV.FRAÎU
. Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
temporar oferă spaţiu pentru1 migrarea distală'a-dintelui definitiv (incisiv lateral în erupţie),
iar persistenţa dintelui temporar fără fenomene de rizaliză înxaleade erupţie a dintelui
definitiv (canin) îl obligă pe acesta din urmă să migreze-rnezial.
în transpoziţiile incomplete apar tulburări fizionomice şi contacte premature (dezechilibre
ocluzo-articuiare) între cuspizii dentari. Se pot întâlni: inversarea coronară sau numai
inversarea radiculară, cu malpoziţii ale dinţilor vecini prin deficit de spaţiu." Se recomandă
examen radiologie pentru precizarea poziţiei rădăcinilor dinţilor.
Tratamentul transpoziţiei:
❖ complete - constă în efectuarea de corectări fizionomice prin şlefuiri selective ale
cuspizilor;
 incomplete - se deplasează dintele care necesită cea mai mică modificare a poziţiei
apexului şi se poate- obţine revenirea la poziţia normală a dinţilor sau se transformă
transpoziţia incompletă în transpoziţie corhpletă.
6. Anomalii de coloraţie dentară
Dinţii sunt în mod natural coloraţi. Au o tentă galbenă, brună, gri sau alba. Schimbările de
culoare a dinţilor sunt provocate de către anomaliile care survin prin:
♦modificările de structură sau de grosime a ţesuturilor dentare dure ale dinţilor (anomalii
endogene, exogene, congenitale sau câştigate);
♦penetrarea ' agenţilor coloranţi în timpul sau după formarea ţesuturilor dentare dure, cu
sau fără modificări'structurale;
♦ prin formarea pe dinţi de depozite de diferite substanţe.
DISARMONIA DENTO-MAXILARĂ
Dimensiunea dinţilor şi a alveolelor dentare este reglată genetic. Arcadele alveolo-dentare
se dezvoltă într-un tunel muscular labio-genio- faringo-lingual, care limitează deplasarea sau
înclinarea dinţilor frontali şi laterali.
Dispoziţia iniţială a dinţilor definitivi, în faza lor pre-eruptivă, are o schemă tipică.
Marginile incizale ale dinţilor frontali permanenţi sunt lingualizate în raport cu apexurile
dinţilor temporari, iar incisivii laterali sunt lingualizaţi în raport cu incisivii şi caninii
temporari.
Frecvent, cei patru incisivi erup în poziţie de înghesuire şi se aliniază /în timpul erupţiei şi
după finalizarea ei. Dinţii sunt favorizaţi sau constrânşi în această mişcare de echilibrul
muscular.
422
(
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Nu există sincronism-Intre evoluţia, celor două- dentiţîi şi cea a scheletului, cele două
sisteme, osos şi dentar, fiind complet independente.
Bazându-se pe . criterii embriologice, filogenetice,- genetice şi patologice, Cauhepe
(1950) a demonstrat individualitatea sistemului dentar şi independenţa sa în raport cu
sistemul osos.- Dintre aceste argumente prezentăm:
♦originea dinţilor .este în ţesutul ectodermic,;iar osul provine din mezenchim, derivat din
mezoderm; ..
♦caracterele filogenetice ale dinţilor, diferă-.de cele ale maxilarelor. Ambele regresează
nonproporţiona! cu civilizaţia.
♦geneie care determină dezvoltarea-scheletului. şi cele care acţionează asupra dezvoltării
sistemului dentar sunt independente. Pont afirmă că „un individ poate moşteni de la părinţi
dinţi mici şi maxilare mari sau invers”. ;;
♦cele două sisteme reacţionează specific. la influenţele patologice.
Disarmonia dento-maxilară se caracterizează prin existenţa unei disproporţii între
dimensiunea • mezio-distală a , dinţilor permanenţi şi perimetru! arcadelor alveolare
corespunzătoare. Ea se prezintă sub două forme clinice: . .
❖înghesuirea dentară - caracterizată prin dinţi cu volum prea .mare în raport cu volumul
osului alveolar; ....
❖spaţierea dentară - arcade cu spaţii interdenţare (treme şi diasteme) datorită
dimensiunilor mai mici .-ale dinţilor .în. raport cu dimensiunea arcadelor alveolare:
................................................................................. ...
1.Disarmonia dento-maxilară cu incongruenţă {înghesuire) dentară
Disarmonia dento-maxilară cu incongruenţă se caracterizează prin existenţa unei
disproporţii între dimensiunea mezio-distală a dinţilor permanenţi şi a arcadelor alveolare
corespunzătoare, prin discontinuitate a arcadelor dentare Ia nivelul feţelor proximale ale
dinţilor şi înghesuire dentară.
1.1.Etiopatogenîa dîsarmoniei dento-maxilare
La baza apariţiei disarmoniei dento-maxilare şe găsesc o. serie de
factori:
Factorii generali
Factorii genetici joacă un rol important în determinarea formei şi dimensiunii diverselor
părţi ale scheletului. Variâbilitatea cr'omosomică,' pe de o parte şi hazardul fecundării, pe de
altă parte, determină apariţia de caractere diferite. La cei cu acelaşi genotip se constată o
asemănare
423
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostrc-cfinică-tretament
perfectă a caracterelor faciale şi maxilare; aceleaşi dimensiuni şi formă a dinţilor.
Tulburările neuro-endocrine şi metabolice influenţează diferit erupţia .dinţilor-
şi'cantitatea, direcţia, ritmul creşterii arcadelor alveolare. In nanismul hipofizar întâlnim o
tulburare cantitativă de creştere. Maxilarele sunt mici, reduse în pian vertical, iar lungimea 1
arcadelor alveolare este scurtată.- Dinţii permanenţi-au dimensiuni normale,-dar au la
dispoziţie un spaţiu insuficient pentru -aliniere, ' rezultând' înghesuirea dentară. Tulburările
gonadelor se însoţesc de -modificări ale ritmului de erupţie dentară.şi de creştere â
maxilarelor (ritm-mai redus) şi apare incongruenţa dentară tranzitorie. ' - -- ■
Bolile febrile - au ■ acţiuneindirectă-,asupraorganismului,prin
stimularea metabolismului.
Cauzele mecanice şi traumatice pot Încetini sau opri procesul de creştere. . '
Factorii neuro-musculari influenţează cantitatea şi direcţia creşterii prin tonusul
exercitat'asupră elementelor osoase.
Anomalia dento-maxilară primară este determinată de
neconcordanţa între mărimea dinţilor - macrodenţie şi dimensiunea normală a arcadelor
alveolare.
■ în-anomalia dento-maxilară tranzitorie întâlnim două aspecte: .♦modificarea ritmului
de erupţie' dentară (erupţia- precoce) şi creştere osoasă:
♦ prezenţa pe arcadă a dinţilor permanenţi în zona anterioară şi a molarilor temporari în
zona laterală, .cu -maxilare insuficient dezvoltate pentru a. permite erupţia în poziţie corectă
şi alinierea-dinţilor.
Caracterul tranzitoriu se explică prin faptul că există posibilitatea de autocorecţie. în-
timp,-arcadele alveolare ajung la dimensiunea normală.
Dizarmonia dento-rhaxilârâ secundară constituie un element clinic în cadrul ’altor
anomalii însoţite de tulburări de creştere, a arcadelor alveolare (compresiunea de maxilar -
endoalveolie cis 11/2 cu retroalveolie, reducerea perimetrului arcadei şi deficit de spaţiu).
Etiologia este legată de cea :a anomaliei de bază.
Factorii locali
Păstrarea integrităţii zonei laterale de sprijin oferă spaţiu suficient erupţiei dinţilor '
permanenţi. - în perioada dentiţiei mixte se- realizează înlocuirea dinţilor temporari cu ,cei-
permanenţi, care au dimensiuni diferite. Surplusul de spaţiu obţinut, este' cuprins între 0,9
mm — 3,2 mm pentru arcada superioară şi între 1 ,:7.mm — 4 mm pentru arcada inferioară.
❖modificările apărute în cronologia de erupţie a premoJarilor pot determina modificări
de poziţie în erupţia caninilor;
424
A. V. FRA TU
Ortodontie: diaanostic-clinica-tratament
 ❖ pierderea prematură a dinţilor temporari ^din zona laterală prin carie dentară sau
resorbţie radiculară, a molarilor 11 temporari prin mezioversia molarilor 1 permanenţi,
determină - reducerea spaţiului disponibil pe arcadă şi tulburări în erupţia caninilor.: superiori
şi a premolarilor 2 inferiori;
❖întârzierea în erupţie a dintelui permanent după îndepărtarea dintelui temporar poate
determina închiderea parţială a spaţiului prin mişcări de mezializare şi distaiizare ale dinţilor
vecini;
❖ caria dentară, prin disfrucţia feţelor proximale ale dinţilor temporari şi prin
obturaţiile care nu refac corect morfologia coronară, determină, reducerea spaţiului prin
mezializarea molarilor permanenţi;
: ❖din cauza lipsei de spaţiu, erupţia molarilor se face oblic şi exercită o presiune
puternică asupra dinţilor situaţi mezial. Dacă dinţii frontali sunt aliniaţi, - cu păstrarea
punctelor de contact, nu se produc modificări, dar în prezenţa unor malpoziţii, o înghesuire
uşoară . se accentuează.
❖dinţii- supranumerari incluşi sau erupţi determină malpoziţii ale dinţilor frontali.
1.2.Examenul clinic
Examenul exo-oral evidenţiază doar uşoara afectare a esteticii faciale, consecinţă-a
malpoziţiilor dentare în zona frontală: malpoziţii ale incisivilor, ectopie de canin, rotaţii
dentare şi linguo-poziţii dentare.
Examenul endo-oral - în dentiţia temporară (6 ani), dinţii temporari sunt aliniaţi pe arcadă
fără existenţa diastesmelor-şfa spaţierilor dentare; ceea ce atrage atenţia asupra posibilităţii
constituirii unei. disarmonii. Planul post-lacteai este vertical.
în faza de constituire a dentiţiei mixte, apar o serie de modificări:
❖La vârsta de 7 ani incisivii centrali sunt erupţi pe arcadă. în evoluţia lor, au determinat
resorbţia rădăcinilor incisivilor laterali temporari. Dacă aceştia sunt în continuare prezenţi pe
arcadă poate .să apară înghesuirea centralilor. Putem constata lipsa de spaţiu pentru erupţia
incisivilor laterali, care radiologie apar în poziţie corectă sau rotaţi. Molarii permanenţi în
evoluţie pot să determine resorbţia porţiunii distaie a rădăcinii molarului II temporar.
❖între 8-11 ani, incisivii centrali şi laterali'sunt prezenţi pe arcadă, într-o poziţie corectă
şi au resorbit-parţial său total rădăcinile caninilor temporari- Incisivii laterali permanenţi şi
premolârii 1- pot fi în contact sau cu un spaţiu foarte redus între’ei. Prezenţa caninilor-
temporari pe arcadă determină lipsa de spaţiu pentru - incisivii ■ laterali şi. apar înghesuirile
dentare cu rotaţii importante sau incisivii' laterali erup malpoziţionaţi
425
A V.FRATU -
Ododontie: diaanostic-clinică-tratament
vestibujar, palatina! sau'tinguâ];'- Se produc angrenajele inverse, cu apariţia faţetelor de
abraziune.
❖Întfe-H^'ani premolarii şi-au terminat evoluţia. Spaţiul rezervat caninilor superiori este
insuficient. Ei pot erupe în malpoziţie vestibulară (ectopie), palatinală (entopie) sau rămân
incluşi.
La arcada inferioară, din cauza lipsei de spaţiu, primii premolari evoluează în vestibulo
sau linguo-poziţie sau sunt reţinuţi între caninul permanent şi molarul II temporar. Premolarii
2 inferiori erup în vestibulo sau linguo-poziţie sau rămân incluşi. Pot apare rotaţii ale
premolarilor, care accentuează deficitul de spaţiu.
❖în dentaţia-. definitivă (12 ani) arcada dentară poate să fie normală, dar odată cu erupţia
molarilor 2.permanenţi pot să apară semne de înghesuire şi rotaţii dentare în zonele
anterioare.
Mai târziu, pot să apară semne de înghesuire dentară datorate presiunilor exercitate de
erupţia molarilor 3 permanenţi.
 Din cauza malpoziţiiior dentare se produc tulburări de ocluzie. Se observă: 0 .
♦contacte premature între antagonişti, cu devierea mandibulei;
♦ modificări de ocluzie la nivelul molarului 1 permanent, mai frecvent ocluzie
distalizată;
♦angrenaje inverse, asimetrii ale arcadelor dentare prin devierea liniei mediane, când au
fost efectuate - extracţii unilaterale de canini temporari.
Modificările parodontale se caracterizează prin:
♦dificultăţi de eliminare ş plăcii dentare;
♦dinţii puternic vestîbularizaţi riscă să prezinte o denudare sau o dehiscenţă ulterioară;
♦în ectopii, reducerea sau absenţa gingiei fixe.
1.3.Examene complementare
ajStudiul modelelor oferă posibilitatea de a aprecia forma, simetria, lăţimea, lungimea şi
circumferinţa arcadelor, relaţia dintre baza apicalâ şi coronară, gradul de înghesuire a dinţilor,
necesarul de spaţiu pentru aliniere şi ocluzia dentară.
Analiza arcadelor se face în cele trei sensuri ale spaţiului. Pe baza indicilor lui Pont putem
să apreciem gradul de incongruenţă dento- alveolară. Clinic, disarmoniile dento-alveolare se
împart în:
♦forma uşoară - cu o lipsă de spaţiu de 2-3 mm;
♦forma medie - cu o lipsă de spaţiu de 3-5 mm;
♦forma gravă -.cu o lipsă de spaţiu de peste 5 mm.
Disarmonia dento-maxilară cu incongruenţă poate fi apreciată prin diferenţa numerică
între făţimea mezio-disială a dinţilor şi spaţiul disponibil pe arcadă.
426
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
In dentiţîa mixtă? măsurarea sectoarelor laterale presupune evaluarea diferenţei între
spaţiul disponibil şi spaţiul,necesar caninilor şi premolarilor, utilizând diferite-metode de
evaluare (vezi-cap....Studiul de model). - .
b)ExamenuI radiologie
Ortopantorhografia oferă date valoroase în diagnosticul de disarmonie dento-maxifară. Se
evidenţiază:
♦prezenţa dinţilor temporari pe arcadă, gradul de resorbţie a rădăcinilor şi rapoartele cu
mugurii dinţilor definitivi;
♦prezenţa şi gradul de dezvoltare a mugurilor dinţilor permanenţi; ♦aprecierea
dimensională a dinţilor temporari din zona laterală şi evaluarea dimensiunii celor permanenţi
neerupţi;
♦ aprecierea dimensională a mărimii arcadelor dentare şi a arcadelor alveolare;
.♦prezenţa unor anomalii dentare; dinţi supranumerari/anodenţie, incluzii dentare;
♦aprecierea unor semne radiologice caracteristice pentru disarmonia dento-maxilară:
^în regiunea anterioară - dispunerea incisivilor în „evantai”; ^în regiunea laterală -
mugurii cariini-prefnolari aşezaţi în formă de „buchet", prin suprapunerea imaginilor;' -
:

<?în regiunea molarilor 3, forme variate de dispunere- a mugurilor din lipsă de spaţiu.
■"'
Teleradiografiâ de profil pune în evidenţă:
♦ o scurtare a bazei maxilare (apicale)-In raport cu arcul dentar (baza coronară dentară),
diferenţa fiind mai mare de 3 mm; .
♦ prezenţa mugurilor dinţilor neerupţi;
♦ gradul de înclinare a axului de erupţie; "
♦ gradul de supraacoperire parţială a mugurilor dentari;
 ♦ modificări alveolare şi dentare de grup în pian sagital şi gradul de supraacoperire.
Radiografia pumnului şi a mâinii oferă date privind creşterea şi maturizarea osoasă, în
vederea stabilirii unei corelaţii. între vârsta civila,— vârsta biologică (osoasă) şi vârsta
dentară (erupţia dentară), mai ales în formele de disarmonii dento-alveolare tranzitorii,
determinate de erupţii precoce sau de întârzieri în maturizarea osoasă.
1.4. Diagnosticul disarmoniei dento-maxilare cu incongruenţă Diagnosticul pozitiv se.
realizează prin analiza şi interpretarea datelor oferite de examenele clinice, şi complementare.
Elementul important în precizarea diagnosticului este punerea .în evidenţă a deficitului de
spaţiu.
427
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dînică-tratament
Diagnosticul diferenţial este condiţionat de acţiunea factorului etiologic şi se face Intre:
♦ forma primară (macrodenţie);
♦ forma tranzitorie (modificări ale ritmului de erupţie dentară şi de creştere osoasă);
♦ forma secundară (tulburări de creştere şi dezvoltare a bazelor osoase maxilare şi a
arcadelor alveolare, anomalii cis. 11/2 Angle);
♦ disarmonia dento-dent-ară (analiza Bolton).
în disarmonia dento-dentară, Bolton măsoară raportul între dimensiunile M-D ale dinţilor
superiori şi inferiori; pentru a evalua armonia sau disarmonia între cele. două arcade dentare.
La nivelul sectoarelor incisivo-canine:.
Indice:' diametrul MD a 6 dinţi mandibulari (mn) x 100 diametrul MD a 6 dinţi maxiiari
Valoarea medie: 77,2% ± 0,22.
Indice > 77,2% corespunde unui exces de lărgime a perimetrului anterior mandibuiâr.
Indice < 77,2% corespunde, unui exces de lărgime a perimetrului anterior maxilar.
Raportul pentru dinţii posteriori (12 dinţi) este de 91,3% ± 0,26.
Prognosticul este favorabil îri formele uşoare şi medii depistate în perioada ■ dentiţiei
:
mixte. Prognosticul este rezervat în formele de înghesuire severă, secundare sau terţiare.
1.5. Tratamentul disarmoniei dento-maxilare cu înghesuire
Tratamentul este- • deosebit de corhplex, medicul ortodont confruntându-se cu o serie de
probleme privind anomalia, procesele de creştere, şi dezvoltare; alegerea momentului de
intervenţie, metoda de tratament, realizarea unui optim morfologic, funcţional şi estetic stabil.
Alegerea metodei de tratament este condiţionată de forma clinică a disarmoniei dento-
maxilare şi de momentul depistării ei.
Tratamentul profilactic
în disarmonia dento-maxilară primară (adevărată), măsurile cu- caracter profilactic, nu
pot influenţa factorii genetici. Singura opţiune terapeutică logică este reducerea volumului
dentar prin extracţii dentare.
în formele de disarmonii tranzitorii sau secundare, tratamentul profilactic are un dublu
rol. Trebuie-să descopere factorii care influenţează creşterea şi dezvoltarea bazelor osoase, a
arcadelor alveolare şi să îndepărteze factorii responsabili de apariţia tulburărilor de creştere şi
de instalarea modificărilor în cronologia de erupţie dentară.
428-
A V.FRATU
Ortodontie: disanostic-clinică-tratament
Se va acorda maximă importanţă- factorilor endocrini, metabolici, carenţiali (rahitismul),
funcţionali şi locali. Se recomandă alimentaţia naturală, cu predominenţa alimentelor
consistente, ce necesită un efort masticator intens şi care determină abraziunea cuspizilor
dinţilor laterali temporari, mezializarea ocluziei şi echilibrul musculaturii oro-faciale.
Prin reeducare funcţională şi antrenament muscular, se combate şi se reeducă respiraţia
orală, unele obiceiuri vicioase de sugere, deglutiţia atipică, ce pot modifica forma arcadelor
alveolare.
Se aplică măsuri de igienă orală, de profilaxie a cariei dentare şi se reface morfologia şi
continuitatea zonelor laterale, prin aplicarea menţinăîoarelpr de spaţiu. , ,
Tratamentul interceptiv
Lipsa diastemelor şi a tremelor în dentiţia temporară atrag atenţia asupra posibilităţii
instalării unei disarmonii.
în momentul erupţiei incisivilor permanenţi, atitudinea terapeutică are ca scop favorizarea
evoluţiei acestor dinţi. Erupţia-incisivilor centrali necesită adesea extracţia incisivilor laterali
temporari. Prezenţa incisivilor laterali permanenţi roţaţi sau cu tendinţă de evoluţie în
vestibulo sau palato-poziţie, din lipsă de spaţiu, necesită extracţia caninilor temporari şi
alinierea acestora pe arcadă cu ajutorul aparatelor ortodontice.
La arcada inferioară, extracţia caninilor temporari eliberează un spaţiu suficient pe
arcadă, iar echilibrul muscular aliniază dinţii în poziţie corectă.
In disarmonia dento-maxilară tranzitorie; când disproporţiile între molarii temporari şi
premoiari determină adesea malpoziţii ale incisivilor, se efectuează extracţia caninilor
temporari, care favorizează erupţia incisivilor într-o poziţie corectă. Se poate recomanda
extracţia molarilor I şi II temporari, pentru a oferi dinţilor permanenţi posibilitatea de erupţie
şi de aliniere corectă.. Nici o extracţie de dinte definitiv nu este necesară.
La arcada inferioară se poate- proceda identic ca la maxilarul superior şi în majoritatea
cazurilor alinierea se produce spontan.
Când există un asinc.ronism între dezvoltarea scheletului şi erupţia dentară, dinţii apar pe
maxilare înainte ca acestea să atingă lungimea necesară pentru aliniere. La arcada superioară
se evită tendinţa de mezializare a primului molar permanent şi se obţine deplasarea distală a
acestuia cu ajutorul aparatelor ortodontice. La mandibulă, creşterea dimensiunilor oferă
spaţiu suficient pentru o autoreglare spontană. Nu se recomandă distalizarea molarilor T
permanenţi superiori dacă la examenul radiologie se constată o poziţie nefavorabilă a
molarilor.
în disarmonia dento-maxilără secundară unui deficit de creştere a bazelor osoase maxilare
şi a arcadelor alveolare, la începutul tratamentului se va urmări:
429
A V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
♦depistarea şi îndepărtarea factorilor etiologici;.
♦stimularea creşterii până la obţinerea unei dimensiuni normale şi corectarea formelor
iniţiale de anomalie; . .
♦realizarea echilibrului muscular şi funcţional;
♦reevaluarea raportului dintre dimensiunea arcadelor alveolare şi mărimea arcadelor
dentare.
Tratamentul normal (curativ)
La începutul tratamentului se face o evaluare a deficitului global de spaţiu la maxilar şi la
mandibulă; luându-se în considerare şi relaţiile antero-posterioare maxilare iniţiale. Se
stabilesc: valoarea numerică a deficitului-'de spaţiu, • tonicitatea musculaturii, starea
parodonţiului şi posibilităţile terapeutice.
în cadrul tratamentului curativ se urmăreşte restabilirea contactelor proximale şi
reconstituirea unei ocluzii- echilibrate, ţinându-se cont de profilul facial.
Există două posibilităţi de tratament:
❖tratamentul ortodontic - fără extracţie dentară; ‘
❖ tratamentul prin extracţie dentară, chirurgical — ortodontic.
a)Tratamentul ortodontic
 începe în dentiţia mixtă şi se termină în.dentaţia permanentă.
Se, urmăresc: creşterea perimetrului arcadei alveolo-dentare în sens antero-posterior prin
conservarea spaţiului rezidual, distalizarea molarilor superiori,, vestibularizarea dinţilor-
frontali şi creşterea dimensională a arcadelor în plan transversal.
Tratamentul se • recomandă în disarmonia dento-maxilară cu înghesuire, forma uşoară şi
msdie, la subiecţii cu profilul drept sau concav, cu tonicitate musculară medie.
Multă vreme s-a considerat că mărirea perimetrului se realizează prin înclinarea axelor
dinţilor deoarece este imposibil să se modifice baza osoasă aprcală.
. Putem obţine rezultate pozitive de lărgire a arcadei alveolare în plan transversal prin
activitatea suturii palatine până la 9 ani şi apoziţie osoasă de suprafaţă, cu un puseu în
perioada prepubertară şi pubertară, iar între 9-21 ani sub acţiunea aparatelor ortodontice.
Sub efectul aparatelor ortodontice mobilizabile şi funcţionale, dinţii laterali în erupţie au
şi o mişcare orală pe lângă mişcarea verticală, ceea ce modifică baza apicală. Mugurii dinţilor
permanenţi sunt „translocaţi" spre exterior, fără ca direcţia lor axială să fie influenţată de
dinţii antagonişti (Verneşcu).
Hotz.a arătat că iărgirea transversală a arcadei, prin acţiune asupra dinţilor temporari din
zona de sprijin, nu modifică erupţia palatinală a celor
430
A.V.FRATU
Ortodonti'e: diăânostic-clinică-tratâmeni
permanenţi. Efectu! se produce numai, asupra arcadei dentare, prin înclinarea axelor dinţilor.
Arcada alveolară nu se poate dezvolta mai mult decât permit limitele schiţei ereditare.
Aparatele ortodontice pot fi mecanice (active), fixe, mobilizabile şi acţionează datorită
proprietăţilor elementelor componente ale aparatului - arcuri şi şuruburi. Intensitatea forţei cu
care acţionează variază în funcţie de elasticitatea arcului, grosimea, lungimea şi gradul de
activare (Boboc) şi se reglează în funcţie de. reacţiile individuale privind sensibilitatea şi
viteza de deplasare a dintelui.
Cele mai frecvente aparate mobilizabile sunt cele mecanice (active). Plăcile de
expansiune au următoarele elemente componente: placă acrilică, elemente de acţiune:
şuruburi şi arcuri, elemente de ancoraj: croşete şi gutiere. Sunt utilizate şi aparatele
funcţionale (bioactivatoarele): aparatul tip Andresen - Haupl (monoblocul), bionatorul
Balters, activatorul rigid Petrik, reglatorul, funcţional Frankel, aparatul' Metzelder. •
1
-
Aparatele ortodontice fixe sunt folosite pentru lărgirea arcadelor alveolare şi alinierea
dinţilor.
Se recomandă tratamentul funcţional pentru ■ îndepărtarea obiceiurilor vicioase
(respiraţia orală) şi ■ pentru realizarea echilibrării musculaturii extra şi intraorale, care
contribuie la stabilitatea rezultatului şi la evitarea recidivei.
Indicaţia de lărgire a arcadelor alveolo-dentare este condiţionată de forma clinică a
anomaliei, etiologia anomaliei, vârsta copilului, posibilitatea de ancorare a aparatului,
reactivitatea generală şi locală, de posibilităţile de cooperare. .
Lărgirea arcadei este indicată în tratamentul disarmoniei dento- maxilare secundare,
endoalveoliei (compresiune de maxilar clasa 11/2) simetrice sau asimetrice. Aparatele
ortodontice vor fi secţionate simetric sau asimetric. Când spaţiul necesar erupţiei caninilor
este micşorat, se efectuează o lărgire radiară a arcadei cu ajutorul plăcilor palatine active
secţionate în Y şi prevăzute cu 2 şuruburi.
Dacă există o retrognaţie mandibulară, la aparatul ortodontic se adaugă un plan înclinat
pentru propulsia mandibulei.
Corectarea malpoziţiilor dinţilor frontali se realizează ■ cu ajutorul arcurilor secundare de
acţiune.
 Reducerea de spaţiu poate fi consecinţa extracţiilor precoce în zona de sprijin şi se
produce prin mezializarea molarilor 1 permanenţi. Tratamentul se realizează prin distalizarea
molarilor sau aducerea lor în poziţie verticală cu ajutorul aparatelor ortodontice mecanice
(active) mobilizabile sau fixe.
431
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanosiic-ctinică-tratament
. Pentru conservareajspaţiului.după extracţiile precoce ale molarilor II temporari se-
recomandă aplicarea unui aparat ortodontie fix (arcul lingual fixat pe inele ortodontice
aplicate pe primii molari permanenţi), care să menţină aceşti dinţi în poziţie corectă.
b)Tratamentul disarmoniei dento-maxilare prin extracţie dentară - tratamentul chirurgical-
ortodontic
Menţinerea tuturor dinţilor p.e arcadă este o condiţie indispensabilă pentru a' realiza o
ocluzie neutrală (Angle). Tendinţa actuală este realizarea unei ocluzii echilibrate fiziologic,
cu o bună intercuspidare. fie cu arcade complete, fie., cu arcade reduse numeric şi într-un
echilibru cu musculatura de vecinătate şi cu bazele .osoase. Se consideră că este de preferat o
arcadă anatomic redusă, dar stabilă şi eficientă, decât o arcadă aliniată cu modificarea axelor
dinţilor şi risc de recidivă.
Extracţia dentară se realizează în scopul ameliorării echilibrului morfo-funcţional oro-
facial. . -
Extracţiile. în disarmoniile dento-maxilare se recomandă din raţiuni profilactice şi
terapeutice. Extracţiile profilactice pot interesa dinţii temporari sau dinţii permanenţi, în
funcţie de problemele ortodontice, eruptive,., parodontale care trebuie rezolvate. Extracţiile
terapeutice se aplică mai ales la dinţii permanenţi şi.au ca scop provocarea secvenţelor de
erupţie, corectarea disarmoniei dento-maxilare, dento-dentare sau maxilo-mandibulare.
Extracţiile fri scrie
' Metoda extracţiei în serie constă în practicarea, extracţiei unor dinţi temporari (canini şi
primii molari temporari) înainte’de data normală de eliminare, urmată de extracţia primilor
premolari permanenţi, după apariţia lor pe arcadă sau germectomia acestora.
Dacă se alege acest tip de tratament se recomandă aplicarea lui în cazurile cu un model
dentar şi scheletafde clasa 1 Angle. înghesuirea trebuie să fie uşoară sau moderată şf de
preferinţă să nu includă rotaţia incisivilor; " , . -
Se urmăreşte:-
♦ corectarea spontană a înghesuirii incisive;
♦.accelerarea erupţiei primilor premolari;
♦ evoluţia distală a caninilor permanenţi în spaţiul disponibil;
♦reducerea timpului de tratament;
♦diminuarea convexităţii..
Există două modalităţi de extracţie în serie:
❖ metodă Hotz, cu extracţia la început ă caninilor temporari; ❖mbtodă'Tweed,
cu extracţia la..început a primilor molari
temporari.
432.
A.V.FHATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
2.Disarmonia dento-maxiiară cu spaţiere dentară (diastema interincisivă superioară)
Spaţierea dentară este rezultatul neconcordanţei dimensionale între mărimea dinţilor şi a
arcadelor alveolare.
Spaţierea în regiunea incisivilor temporari este în mod normal distribuită între toţi
incisivii. Se observă un spaţiu excesiv înainte de erupţia incisivilor permanenţi. La arcada
maxilară spaţiul este mezial faţă de caninii temporari, iar la arcada mandibuiară spaţiul este
situat distal de canini.
Incisivii centrali permanenţi mandibulari sunt aproape întotdeauna în contact proxîmal
încă din momentul erupţiei. Incisivii centrali permanenţi maxilari prezintă spaţieri între ei,
denumite diasteme.
Diastema mediană tinde să se închidă odată cu erupţia incisivilor laterali, dar poate
persista datorită pierderii premature a Caninilor temporari sau malpoziţiei incisivilor laterali.
■ Spaţiul se închide odată cu erupţia caninilor permanenţi. Diastema mediană maxilara de 2
mm se închide spontan, pe când închiderea diasterriei de 2-10 mm este puţin probabilă.
2.1.Etiopatogenie
Diastema mediană poate .fi rezultatul multor cauze, altele decât variabilele spaţieri
normale. Aceşti factori sunt grupaţi în:
❖Factori fiziologici - diastema fiziologică apare ca urmare a creşterii şi dezvoltării
maxilarelor în perioada dentiţiei temporare;
.❖Factori genetici - diastema adevărată (ereditară) este caracterizată de existenţa unui
fren labial hipertrofic.cu inserţie joasă şi a unei suturi mediane interincisive iargi, ca urmare a
unei intense activităţi osteogenetice; '
❖ Factori patologici — diastema patologică:
♦factori generali:
^genetici: boli genetice;
^neuro-endoCrini: hipotiroidie (macroglosie, întârzieri în erupţia dinţilor permanenţi),-
acromegalia juvenilă (dezvoltarea exagerată a arcadelor alveolare).
♦factori locali:
^dinţi supranumerari (meziodenşi) erupţi sau neerupţi; ^anodenţia sau microdenţia incisivilor
laterali superiori; ^prezenţa septului fibros;
^incluzia oblică a caninilor superiori, cu exercitarea de presiuni pe rădăcinije incisivilor
centrali;
^proalveoliile cu prodenţii superioare datorate obiceiurilor vicioase: deglutiţia atipică,
sugerea policelui, respiraţia orală; ^parodontopatii-migrări dentare la vârsta adultă..
433
A.V.FRAT.U
Ortodontie: diagnostic-cJinică-tratament
-2.:2,Exâmenulclînic' .........
Examenul exo-oral nu prezintă elemente caracteristice.
Examenul endo-oral
Examinarea atentă este singurul mijloc de a realiza un diagnostic corect. Etapele
examinării sunt următoarele:
♦ stabilirea existenţei diastemei între incisivii centrali sau a tremei generalizate;
♦eventualele matpoziţii dentare;
♦prezenţa unor factori etiologici (meziodenşi erupţi, fren labial hipertrofie);
♦spaţii edentate. ţ
Incisivii temporari erupţi sunt spaţiaţi şi frenul labial rămâne ataşat de papila incisivă.
Când incisivii temporari sunt înlocuiţi de cei permanenţi, aceştia sunt în mod normal în
contact şi frenul labial se retrage. Dacă se păstrează spaţiu între incisivii centrali, frenul
rămâne ataşat de papila incisvă şi deci nu este cauza diastemei, ci un efect al acesteia. Un fren
hipertrofie, care porneşte direct de, la creasta alveolară, pentru a se ataşa marginii roşii a
buzei, divizând şanţul labial şi având aceeaşi mărime ca a spaţiului existent între incisivi,
poate produce diastema mediană. Albirea frenului la tracţiunea buzei superioare marchează
existenţa unui fren inserat anormal (Fig.12.16.).
Fig.12.16. Diastemă interincisivă maxilară a) fren labial hipertrofie cu inserţie la nivelul
papilei; b) examen radiografie (structură normală a septului alveolar median, rădăcinile
incisivilor centrali paralele şi rotaţia incisivilor laterali)
2.3.Examene complementare
Examenul modelelor: . .
❖ aprecierea dimensională a dinţilor comparativ cu valorile medii; ❖analiza poziţiei
(inclinaţiei) dinţilor şi a arcadelor alveolare (proalveolodenţiile superioare).
Examenul radiologie presupune realizarea ortopantomografiei sau de radiografii
retroalveolare, care să includă ambii incisivi laterali. Fasciculul principa! trebuie să fie
perpendicular pe septul alveolar dintre
434
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
incisivii centrali, pentru a se vedea clar toate rdeta!iile. suturii, medjane. Se obţin
detalii.privind: - ...
♦gradul de dezvoltare a rădăcinilor incisivilor centrali;
♦axele de înclinare ale centralilor superiori pot fi: laxele paralele (diastema adevărată); laxele,
convergente, divergente 'radicular (diastema patologică);
♦ poziţia mugurilor incisivilor laterali şi gradul lor de dezvoltare;
♦ structura suturii mediane; ■
♦ prezenţa meziodenşilor neerupţi;
♦anodenţia incisivilor laterali;
♦incluzia oblică a caninilor superiori. ' '!■
Tulburări funcţionale
Acestea sunt dependente de mărimea diastemei, . prezenţa factorului etiologic şi
malpoziţiile dinţilor frontali. Putem jntâlnî:, - . ..
♦tulburări fizionomice; .
♦tulburări de ocluzie (blocarea mişcărilor mandibulei este determinată de eventuale,
angrenaje inverse); • ..
♦tulburări de.fonaţie (vorbirea siflantă);
♦prezenţa obiceiurilor vicioase (sugerea policeiui,- deglutiţia atipică).
2.4.Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se face prin coroborarea datelor obţinute la examenul clinic şi la
examenele complementare.
Diagnosticul diferenpal
♦ vom diferenţia cele 3 forme de diastemă mediană:, fiziologică, anatomică (ereditară)
şi patologică.
<$> cu unele anomalii dento-maxilare, în care diastema maxilară reprezintă un element
clinic (proalveolodenţiiie superioare, compresiunea de maxilar cu proalveolodenţie clasa a II /
1).
2.5.Tratament
Tratamentul profilactic presupune depistarea şi îndepărtarea factorilor etiologici şi
urmărirea procesului de erupţie a dinţiior permanenţi.
 Tratamentul interceptiv
Obiectivele urmărite în cadrul tratamentului sunt:
♦ depistarea şi îndepărtarea factorilor.etiologîci;
♦ refacerea continuităţii arcadei dentare; '
♦restabilirea punctelor de contact între dinţi.
Tratamentul nu trebuie aplicat decât atunci când 2/3 din rădăcina incisivilor centrali este
formată.
435-
A.V.FRATU
Ortodontis: diaanostic-dinică-tratament
Există posibilitatea' autoreglării închiderii diastemei după îndepărtarea factorului
etiologic şi acest proces este în funcţie de:
♦ mărimea diastemei;
♦topografia incisivilor centrali, laterali.
Pot fi utilizate şi aparatele ortodontice.
Tratamentul normal
în cadrul tratamentului urmărim:
♦îndepărtarea factorilor etiologici prin metode chirurgicale; ♦închiderea spaţiului prin
mezializarea incisivilor centrali cu
ajutorul aparatelor ortodontice mobitizabile sau fixe; - *contenţia.
A.Tratamentul chirurgical cuprinde:
. ❖extracţia dinţilor supranumerari incluşi sau erupţi;
❖frenectomia;
❖îndepărtarea septului median osos hipercondensat.interradicular prin .metoda frezajului
alveolar (septoţomie).
-.a) Extracţia dinţilor meziodenşi erupţi se. face imediat după momentul stabilirii
diagnosticului.. Pentru. meziodenşii incluşi, alegerea momentului intervenţiei este .în funcţie
de datele examenului radiologie (radiografia ocluzală). Se execută în momentul în care 2/3.
din lungimea rădăcinii este formată, cu atenţie pentru a nu leza rădăcinile incisivilor centrali
în formare. '
b) Excizia frenului labial hipertrofie şi cu inserţie joasă (frenectomie)
Frenectomia în scop ortodontic este- indicată când binomul
mărimea diastemei - vârsta copilului este mai mare de 4mm la vârsta de 7 ani, 3mm la 8 ani
.şi 2mm la 9 ani. Dacă considerăm necesară închiderea timpurie a diastemei; momentul
frenectomiei este ales cu puţin timp înainte de erupţia incisivilor laterali.. La început se aplică
un aparat ortodontic activ, care va deplasa incisivii centrali în poziţia normală.
Se excizează frenul în “felie de pepene” şi se menţine aparatul ortodontic pe toată durata
viîidecării. Ţesutul cicatriceal.format va contribui la contenţie. Ufioeri; chiar forţele
ortodontice determină atrofia, prin presiunile exercitate- asupra frenului şi se excizează doar
porţiunile excesive. Frenectomia determină reducerea duratei tratamentului, evită
suprasolicitarea implantării, incisivilor prin forţe mari şi recidiva.
c)îndepărtarea resturilor epiteliale şi a chisturilor de induzie care apar în urma fuzionării
imperfecte pe linia mediană. Poate să apară un sept osos în formă de “W” sau o arie ovoidală;
. neregulată, circumscrisă.
Ţesutul inclus trebuie, excizat cu mare atenţie. După expunerea osului alveolar se rezecă
ţesutul inclus cu o freză fissure cu viteză mică. După excizia completă şi regularizarea
marginilor osoase se repune 436 ■
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratainent
iamboul în poziţie şi se suturează. Se aplică-aparatul-ortodontie pentru închiderea spaţiului.
 Plasticitatea osului alveolar scade - cu vârsta, mărind durata tratamentului ortodontie
aplicat după-vârsta-de 12 ani. Pentru a accelera deplasarea dinţilor sub acţiunea forţelor
ortodontice, se practică intervenţii chirurgicale cu scopul de a diminua rezistenţa fizică â
osului alveolar şi de a-i mări plasticitatea (septotomia Talbot-Byloff, osteotomia vestibulo-
palatină Befl-Clark).
B.Tratamentul ortodontie
Urmăreşte închiderea spaţiului după îndepărtarea factorului etiologic. Se utilizează
forţe.prtodontice uşoare,-prin intermediul arcurilor sau al inelelor elastice, cu ajutorul
aparatelor ortodontice. fixe sau mobilizabiie.
Ca aparat mobilizabil se' utilizează placa palatină prevăzută cu 2 arcuri diapazon pentru
meziatizarea incisivilor centrali, arc vestibular pentru dirijarea deplasărilor dentare şi'croşete
ca elemente de ancoraj.
în cadrul terapiei cu aparate ortodontice fixe se utilizează inele ortodontice prevăzute cu
tubuşoare orizontale sau verticale, elemente, de acţiune de tipul arcurilor sau al inelelor
elastice de tracţiune. (Fig.12.17.)

C. Contenţia
După închiderea spaţiului se recomandă ca aparatul folosit să fie păstrat în continuare ca
aparat de contenţie, până la -definitivarea procesului de remaniere alveolară şi ligamentară.
Se-pot utiliza şi ligaturile din sârmă de viplă dispuse la nivelul coletului dinţilor.
437
A.V.FRATU
Qjtodontie: diaanostic-dinică-tratament
Pentru a reduce perioada de contenţie se recomandă ca tratamentul să se efectueze
aproape de momentul erupţiei incisivilor laterali. Dacă aceştia sunt în poziţie corectă, prin
presiunile de mezializare determină închiderea spontană a spaţiului, menţinerea în poziţie
corectă a incisivilor centrali şi evitarea recidivei.
ANOMALII ÎN PLAN TRANSVERSAL
ENDOALVEOL1A CU PROALVEOLODENŢIE.SUPERIOARĂ (anomaliile din clasa 11/1
Angle)
Anomaliile de clasa 11/1 Angle se caracterizează prin următoarele elemente: arcada
alveolară este îngustată în plan transversal şi alungită în plan sagital, molarului 1 permanent
şi caninul inferior au o poziţie distalizată în raport cu dinţii antagonişti, la care se poate asocia
o poziţie vestibulară a incisivilor superiori şi frecvent o supraocluzie, în care incisivii inferiori
ajung în contact cu mucoasa boiţii palatine. Această supraocluzie apare datorită decalajului
antero-posterior (overjet)' al arcadelor în porţiunea anterioară, care împiedică contactul
incisivilor între ei şi favorizează egresiunea lor.
I.Etiopatogenie
 Cauzele sunt multiple şi uneori asociate:
1.1.Factorii generali
<$>factorii ereditari sunt destul de frecvenţi. Dacă modelul scheletal de creştere al
subiectului este de tip II şi moşteneşte un maxilar superior mare şi o mandibulă mică, rezultă
o discrepanţă între arcadele dentare. De asemenea, o anomalie a bazei craniului determină o
mărire a distanţei dintre cavitatea glenoidă şi maxilarul superior, iar mandibula este plasată
posterior pentru realizarea ocluziei normale. în această situaţie, dinţii inferiori erup într-o
poziţie posterioară, menţinută prin acţiunea părţilor moi.
.<$> factorii congenitali responsabili de apariţia malformaţiilor ATM:
♦ sindromul de arc 1 branhia! (Franceschetti-Zwallen);
♦sindromul P.Robin (glosoptoza);
♦ anchiloza temporo-mandibulară;
♦ hipocondilie congenitală precoce (infecţioasă, traumatică).
<S>tulburările generale de creştere - în rahitism oasele rămân cu
o plasticitate crescută, deformabile, ceea ce favorizează îngustarea arcului maxilar.
La mandibulă se produce o aplatizare frontală şi o poziţie posterioară a acesteia.
438
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
❖ factorii funcţionali - După erupţia-în cavitatea orală, dinţii se găsesc sub influenţa
acţiunii ţesuturilor moi. Dacă buzele sunt competente şi modelul scheletal în-limite normale,
efectul buzelor şi al.-limbii va fi aducerea incisivilor într-o relaţie normală.
în situaţia unui model scheletal de tip II şi incompetenţă labială, închiderea cavităţii orale
se realizează prin contactul dintre buza inferioară şi limbă, care este aşezată sub incisivii
superiori aflaţi în erupţie. Oveijetul produs de modelul scheletal va fi agravat de acţiunea
buzei inferioare, care vestibularizează incisivii superiori şi lingualizează pe cei inferiori. Dacă
înălţimea facială inferioară este crescută, închiderea anterioară se realizează de către limbă,
exagerând poziţia incisivilor superiori.
a) tulburări de respiraţie
Respiraţia orală (sindromul de, obstrucţie- Ricketts) antrenează tulburări în dinamica
neuro-musculară, provocând transformări morfologice la. nivelul bazelor osoase, arcadelor
alveolare, dinţilor şi părţilor moi. Hipertrofia adenoidiană condiţionează respiraţia orală,
modifică poziţia linguală şi provoacă tulburări morfologice dento-faciale (Linder-Aronson
1975). Este afectat tonusul muşchilor care susţin mandibula şi sunt influenţate extruzia
dentară, dimensiunea verticală, cât şi forma arcadei prin intermediul funcţiei linguale.
Compresiunea maxilarului superior este însoţită de protruzia arcadei superioare,
înclinarea antero-superioară a planului palatin, poziţie posterioară a mandibulei cu rotaţie '
posterioară şi accentuarea hiperdivergenţei. Se produce o hipofuncţionalitate a muşchilor
propulsori ai mandibulei (Planas).
b) tulburări de deglutiţie (deglutiţia atipică) - în cavitatea orală, limba ocupă un loc
preponderent şi participă la activităţile fiziologice de deglutiţie, masticaţie, respiraţie, fonaţie.
în timpul unei deglutiţii normale se realizează contactul arcadelor dentare, creşterea
tonusului muscular al muşchilor ridicători ai mandibulei şi echilibru între musculatura limbii
şi musculatura labio-jugală. Toţi aceşti factori asigură o dezvoltare normală a bazelor osoase
maxilare, a arcadelor alveolo-dentare şi o ocluzie echilibrată.
în deglutiţia infantilă (sindromul protruziv anterior), prin poziţia sa înaltă, limba exercită
presiune pe dinţii frontali superiori şi determină proalveolodenţie superioară, însoţită de
interpoziţia labială inferioară în timpul deglutiţiei.
Anchiloglosia (glosopexie), prin prezenţa unui fren lingual foarte scurt, împiedică
amplitudinea normală a mişcărilor linguale în timpul activităţilor funcţionale. în aceste cazuri
se observă o micromandibulie sau
o retrognaţie mandibulară.
439
A.V.FRATU
Ortodontie: dîaanostic-clinică-trstament
1.2.Factorir locali
❖ obiceiurile vicioase ca: sugerea degetelor, interpoziţia limbii sau a buzelor pot
modifica poziţia'dinţilor, relaţiile şi forma:arcadelor dentare.
♦ obiceiurile vicioase de sugere a degetelor, în special a policelui pot produce:
^o compresiune a maxilarului superior datorită reducerii presiunii aerului în cavitatea
orală şi creşterii tonusului activităţii muşchilor buccinatori (endoalveolie); ^creşterea
adâncimii bolţii palatine; oprotruzia incisivilor superiori:
^înclinarea linguaîă a incisivilor inferiori cu creşterea spaţiului de inocluzie sagitală;
♦obiceiul vicios de sugere a buzei inferioare poate determina (Langlade):-
o lingualizarea incisivilor inferiori;
^ protruzie superioară;
^accentuarea inocluziei sagitale;
^ocluzia deschisă anterioară.
❖factorii dentari:
♦ageneziile incisivilor inferiori;
♦ dinţi supranumerari superiori;
♦ supraocluzie incisivă:
♦ pierderea prematură a unui dinte temporar cu mezio sau
disto-gresia dintelui vecin; .
♦ extracţiile molarilor sau ale p'remolarilor, care antrenează o mişcare condiliană
posterioară.
2.Examenul clinic şi examenele complementare
în cadrul anomaliilor cls. 11/1 Angle se disting trei forme clinice, determinate de tipul de
creştere mandibulară şi de anomaliile alveolare anterioare (Balard):
❖anomaliile cls 11/1, faţă înaltă (alungrtă) - tipul de creştere mandibulară este cu
tendinţă de rotaţie posterioară, mai mult sau mai puţin accentuată;
❖anomaliile cls 11/1, faţă redusă (micşorată) — tipul de creştere mandibulară este cu
tendinţă de rotaţie anterioară;
❖anomaliile cls 11/1, faţă medie - tipul de creştere mandibulară este cu tendinţă de
rotaţie anterioară medie.
A. Anomaliile cls. 11/1 faţă înaltă şî îngustă
2.1. Examenul exo-orai - se pot decela următoarele elemente: inocluzie labială,
vizibilitatea incisivilor superiori (înclinaţi vestibular) în
440
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratamsnt
funcţie de lungimea şi grosimea buzei superioare,, buză hipotonă, procheilie superioară,
retrocheilie inferioară, buza pătrunde în spatele incisivilor superiori şi contribuie la
accentuarea prodenţiei şi la modificarea aspectului fizionomie, şanţul labiomentonier
accentuat, surâsul gingival, etajul inferior al feţei mărit, prezenţa unui profil convex
important cu menton puţin proeminent, unghiul gonîac deschis. !
2.2.Examenul endo-orai
La nivelul maxilarului se remarcă: arcada alveolo-dentară de formă triunghiulară (în V),
bolta palatină adâncă (gotică), eventuala prezenţă a torusului palatin, vestibuloversia
incisivilor superiori cu sau fără spaţiere dentară şi exagerarea curbei de ocluzie. La nivelul
arcadei alveolo-dentare inferioare se remarcă: arcada de formă obişnuită, eventual o
înghesuire incisivă, linguopoziţia incisivilor inferiori, vestibuloversie cu procheilie a buzei
inferioare şi supraalveolodenţie.
Examenul ocluziei
în plan antero-posterior sunt prezente rapoartele de clasa a li-a la nivelul molarilor 1
permanenţi şi la nivelul caninilor, iar la nivelul incisivilor există o inocluzie sagitală pozitivă
de diferite mărimi.
In plan vertical, în forma clasică, putem întâlni în funcţie de factorul etiologic o
supraocluzie incisivă, în care incisivii inferiori realizează contacte cu mucoasa palatină sau o
ocluzie deschisă anterioară.
în plan transversal, se pot evidenţia ocluzie normală sau ocluzii inverse uni sau bilaterale,
cu laterodeviaţii mandibulare funcţionale.
2.3.Examene complementare
a)Examenul modelelor.
Examenul static al modelelor arată aceleaşi semne ca cele prezentate la examenul clinic
endo-oral.
în cadrul aprecierii dezvoltării arcadelor alveolare, în funcţie de dimensiunea dinţilor
(indicii lui Pont), găsim valori negative în plan transversal şi valori mărite în pian sagital faţă
de o dezvoltare normală.
Lăţimea (diametrul) PM < S1x100lăţimea (diametrul) M < S1 x 100
6 4
Lungimea PM > diametrul PM lungimea U > S1 x 0,83
2
Aprecierea dezvoltării arcadelor alveolare se realizează şi în funcţie de indicii arcadă -
faţă. .
Indicele de lăţime (Korkhaus) EKM-EKM < Zv-Zv
2
Indicele de lungime (Dreyfus) Pr-AIv > Au-N-Au
2
441
A V.FRATO
Ortodortie: dîaanostic-cUnică-tratarnent
b) Examenul teleradiog rafie
Teleradiografia pune în evidenţă o serie de modificări unghiulare la
nivelul;
❖arcadelor dentare:
♦vestibuloversia incisivilor superiori (unghiul IF > 105°— 107°); ♦normopoziţia incisivilor
inferiori sau linguo-versia (unghiul iM < 90°); ■
❖arcadelor alveolare:
♦mărirea unghiului de profil pentru arcada superioară (unghiul PrA- F> 110°-120°);
♦ semne de faţă înaltă - creşterea dimensiuni etajului inferior, rotaţia posterioară a
mandibulei (unghiul F/M), convexitate cutanată accentuată, reducerea înălţimii posterioare a
mandibulei, convergenţa planurilor orizontale.
c) Examenul fotografic
Pe fotografia de profil se apreciază gradul de proalveolie superioară, de retrognaţie
mandibuiară, în funcţie de planurile de referinţă orbito-frontal Simon şi nazo-fronta! Dreyfus,
creşterea unghiului tangentei gurii şi profilul convex.
d) Tulburările funcţionale
Modificările pe care le întâlnim sunt în acelaşi, timp şi factori etiologici:
♦respiraţia orală;
 ♦deglutiţia atipică;
♦ hipotonicitatea musculară pentru orbicularul buzelor, muşchii ridicători şi propulsori
ai. mandibulei, cu o predominenţă a muşchilor coborâtori ai mandibulei şi a pătratului
mentonier.
♦reducerea eficienţei masticatorii în funcţie de mărimea inocluziei sagîtale;
♦tulburări de fonaţie în pronunţia fonemelor labiale (l, r);
♦ tulburări fizionomice prin modificări morfologice.
B. Anomaliile de cts. il/1 cu faţă redusă (micşorată)
2.1.Examenul exo-oral - Reţinem următoarele elemente seminficative: faţa scurtă, cu
aspect pătrat; reducerea etajului inferior; convexitatea profilului puţin accentuată; inocluzie
labială sau contact labial, în funcţie de poziţia dinţilor şi a decalajului antero-posterior;
procheilie superioară; eversarea buzei inferioare şi accentuarea şanţului labio-mentonier;
unghiul goniac micşorat.
2.2.Examenul endo-oral La maxilar:
♦ vestibuloversia incisivilor cu sau fără spaţiere;
♦ curba iui Spee normală.
442
A. V.FRATU
Oriodontie: diaanostic-clinică-tratament
La mandibulă: - . •«
. »poziţia normală a incisivilor sau o linguo-poziţie cu o uşoară înghesuire dentară;
♦ supraocluzie incisivo-canină cu accentuarea curbei lui Spee. Aprecierea ocluziei:
în plan antero-posterior. rapoarte de clasa a-lf-a la nivelul molarului 1 permanent şi la
nivelul caninului, inocluzie de mărime variabilă; în plan vertical- supraocluzie incisivă
(ocluzie în acoperiş); în plan transversal - normal sau o ocluzie inversă a sectoarelor laterale,
cu mandibula în poziţie normală.
2.3.Examene complementare
a)Examenul modelelor ■ ■ ■ ■
Aceleaşi elemente ca la anomalia anterioară.
b)Examenul teleradiografic
Semne dentare - incisivii superiori în vestibuloversie, incisivii inferiori în linguo sau
vestibulopoziţie.
Semne scheletale:-. • * . '
^înălţimea verticală posterioară maxilară crescută sau nu; ^planurile orizontale relativ
paralele;
<*semne de rotaţie anterioară;
^mandibula are aspect pătrat, cu ramura' orizontală mai scurtă şi cu unghiul goniac închis.
3.Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se realizează pe baza datelor clinice şi a rezultatelor examenelor
complementare.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
❖ proalveolia superioară - este o anomalie alveolară a planului antero-posterior,
localizată la nivelul incisivilor şi se caracterizează printr-o înclinaţie vestibulară exagerată a
incisivilor superiori sau inferiori, cu sau fără spaţiere dentară şi cu accentuarea şanţului labio-
mentonier, dacă incisivii superiori se sprijină pe buza inferioară. Nu sunt prezente semne de
compresiune maxilară (endoalveolie).
❖ prognaţia superioară - se caracterizează printr-o deplasare globală (în totalitate) a
maxilarului şi a dinţilor cu:
♦ procheilie superioară;
♦ convexitate crescută; - ■ .
♦meziopoziţie superioară;
♦proalveolie totală asociată.
❖ retro-aiveolia inferioară este o anomalie dento-alveolară la nivel incisivo-canin,
caracterizată prin versie linguală determinată de sugerea
443
A. V.FRATÜ
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
policelui sau a buzei inferioare, retrocheilie inferioară şi retroalveolie, cu poziţionarea buzei
inferioare între incisivi.1 Rapoartele molare sunt de clasa I sau clasa a ll-a Angle.-
♦ retrognaţia mandibulară - se caracterizează printr-o poziţie posterioară a mandibulei,
care poate fi determinată de:
♦ micrognaţia mandibulară;
♦ microretrognaţia mandibulară;
♦ mandibula normală' în rotaţie posterioară, cu o bază
craniană alungită.
4.Tratament
4.1.Obiectivele tratamentului sunt: lărgirea arcadelor alveolare, ameliorarea decalajului
bazelor osoase, corectarea retro sau proalveoliei şi a supraocluziei, a malpoziţîiior dentare
individuale, a obiceiurilor vicioase şi stabilirea urjor relaţii de clasa i în armonie cu celelalte
trăsături faciale.
Alegerea metodei de tratament şi a momentului intervenţiei sunt condiţionate de o serie
de factori:
♦ aprecierea stadiului de creştere pe baza radiografiei pumnului şi a mâinii, plasarea pe
curba de creştere în funcţie de vârful prepubertar;
♦ estimarea pe teleradiografia de profil a tiparului de creştere: o creştere predominant
orizontală, cu rotaţie mandibulară anterioară este mai favorabilă tratamentului comparativ cu
o creştere facială verticală şi o rotaţie mandibulară posterioară; .
♦aprecierea vârstei dentare pe'ortopântomografii;
♦aprecierea gravităţii anomaliei pe baza datelor examenelor clinice şi complementare;
♦tipul facial, tipul de creştere mandibulară, convexitatea scheletală;
♦importanţa decalajului bazelor osoase;
♦poziţia incisivilor inferiori şi superiori;
♦ anomalii asociate;
♦ modificările funcţionale şi obiceiurile vicioase;
' ♦motivaţia tratamentului şi posibilităţile de cooperare cu pacientul. '
4.2.Tratamentu! profilactic — în dentiţia temporară se urmăreşte asigurarea unei
dezvoltări normale a copilului în ansamblu şi a elementelor cranio-faciale, prin desfăşurarea "
normaJă a funcţiilor şi îndepărtarea obiceiurilor vicioase. în această perioadă nu este posibil
nici un tratament ortodontic. .
4.3.Tratamentul interceptiv - Tratamentul anomaliilor de clasa 11/1 poate fi început în
perioada dentiţiei mixte stabile, avându-se în vedere vulnerabilitatea incisivilor superiori la
traumatisme şi aspectul inestetic facial. Corectarea'oveijet-ului se realizează după
îndepărtarea obiceiurilor 444
A. V.FRATU
Oriodontis: diaanostic-clinică-tratament
vicioase, dar stabilitatea rezultatului este precară din lipsă de maturizare a părţilor moi. în
etapa a-ll-a a dentiţiei mixte se reintervine cu aparate funcţionale, care se vor aplica şi în
dentaţia permanentă timpurie.
în anomaliile clasa il/1 se aplică:
❖terapia funcţională;
❖terapia mecanică-activă.
Terapia funcţională se bazează pe acţiunea forţelor musculare naturale care intervin în
perioada de creştere activă.
Cel mai utilizat este activatorul Andresen-Haupl (monoblocul), care poziţionează
mandibula artificial înaintea poziţiei normale. Această situaţie accentuează tracţiunea
muşchilor propulsori, cu activarea creşterii condiliene, care corectează decalajul bazelor
osoase. Corectarea supraocluziei incisive se realizează prin supraînălţare în zona incisivă,
care favorizează, în spaţiul liber realizat, egresiunea dinţilor din zonele laterale şi provoacă o
rotaţie posterioară a mandibulei. Prin purtarea aparatului se realizează corectarea respiraţiei
orale, a deglutiţiei atipice, a obiceiurilor vicioase de sugere şi o creştere a tonusului muşchilor
orbiculari. Acţiunea arcului vestibular pe incisivii superiori determină palafinizarea lor într-o.
poziţie corectă pe arcadă. Acţiunea muşchilor retropulsori, prin intermediul aparatului, po't
produce deplasarea distală a dinţilor arcadei superioare.
Cu aceleaşi efecte sunt indicate: bionatorul Balters tip 1, aparatul Metzelder tip 1,
hiperpropuisorul, etc.
La aparatele funcţionale (activatoare) se poate asocia arcul facial cu tracţiune extra-orală
în anomaliile cls. 11/1 simetrice, cu tendinţă la promaxilie sau în cazul asocierii promaxiliei
cu retrognaţia mandibulară.
Forţele extra-orale aplicate pe gutiere corectează decalajele antero-posterioare şi
vestibulo-versia incisivilor superiori. Acest dispozitiv poate să fie aplicat pentru o perioadă
de 6-12 luni.
Terapia mecanică activă
Se poate realiza cu ajutorul aparatelor mobilizabile sau cu aparate fixe. Aparatele
mobilizabile active sunt utilizate în endoalveoliile superioare cu proalveolodenţie, când la
depiasarea înainte a mandibulei pentru realizarea ocluziei normale, apar ocluzii inverse
laterale sau când de la debut compresiunea este însoţită de ocluzii inverse laterale simetrice
sau asimetrice.
Obiectivele de tratament:
^creşterea diametrului transversal al maxilarului; ■^corectarea ocluziei inverse laterale
simetrice; - ^ameliorarea ventilaţiei nazale;
^alinierea dinţilor superiori;
^corectarea supraocluziei şi a ocluziei distalizate.
445
A.V.FP.ATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
în endoalveolrile simetrice se recomandă-aparatele de expansiune (Schwarz) prevăzute cu
şurub ortodontie median, arc vestibular, croşete de ancoraj, gutiere laterale plane şi eventual
plan înclinat cu platou. La terminarea tratamentului mecanic activ, mandibula trebuie să fie
cuprinsă de arcada dentară superioară, iar rapoartele interocluzale trebuie să fie stabile în plan
sagital; transversal şi .-vertical.- De asemenea, în timpul tratamentului se urmăreşte
îndepărtarea interferenţelor ocluzale ce au determinat latero-deviaţii ale mandibulei şi
realizarea contenţiei cu ajutorul unei placi mobilizabile. (Fig.12.19.)
Fig 12.19. Endalvaolie cu proalveolodenŞe superioară, ina/nteşi după tratament
în endoalveoliile asimetrice, obiectivul principal este corectarea ocluziei inverse
unilaterale, fără modificarea rapoartelor transversale de partea opusă (normală).
Se efectuează o şlefuire selectivă a cuspiziior dinţilor temporari de partea inversă şi se
aplică un aparat ortodontie activ cu şurub paramedian 446
AM FR ATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratamerit
de partea interesată, croşete ca mijloc, de-ancorare,-gutieră plană pe partea inversă şi-
gutierăcuspidată pe-partea normală.
Corectarea este lentă, între 6 luni şi 1 an. Contenţia se realizează cu o placă de contenţie. •
Aparatele ortodontice fixe se utilizează pentru: corectarea endoalveoliei superioare, a
proalveolodenţiei şi a ocluziei.
Pentru corectarea endoalveoliei există două-posibilităţi:
❖utilizarea unor forţe de intensitate mică, prin folosirea arcurilor orale de expansiune, în
scopul deschiderii suturii medio-palatine la copii şi realizării unei expansiuni scheletale în
dentiţia mixtă;
❖utilizarea unor forţe relativ mari, direcţionate pe sutură, pentru realizarea expansiunii
suturale, cu deplasarea celor două hemimaxilare (disjuncţia intremaxilară).
Un aparat ortodontie fix este alcătuit din:
♦inele ortodontice.fixate pe molarii 1 permanenţi superiori şi inferiori, prevăzute cu
tubuşoare vestibuläre,, palatinale sau linguale pentru arcada inferioară;
♦bracketuri colate pe incisivi;
♦arcuri din sârmă pentru expansiunea arcadei alveolo- dentare superioare;
♦ arcuri pentru retrudarea sau vestibularizarea incisivilor superiori.
Arcurile de expansiune sunt:
❖ arcul transpalatin mobil este confecţionat din sârmă de vipla elastică cu diametrul de
0,9 mm, este fixat în tubuşoarele molare sudate orizontal pe inel şi urmează bolta palatină în
plan vertical dreapta-stânga. Se obţine o expansiune transversală la nivelul molarilor de
suport prin
activarea buclelor de compensaţie. (Fig.12.20.)
Fig.12.20. Arc transpalatin
❖arcul palatin de expansiune jn „W" este un arc mobil din sârmă de vipla elastică, fixat
orizontal în tubuşoarele molarilor superiori. Activarea arcului se face prin redresarea
curburilor cu ajutorul unui cleşte. Este indicat In ocluziile inverse laterale. (Fig.12.21.)

447
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-ciinică-tratament

Fig.12.21. Arc palatin de expansiune în W

❖arcul palatin Quad-Helix este. confecţionat din sârmă rotunda elastică cu diametrul de
0,9 mm şi este sudat pe inelele molare superioare (după Ricketts). Activarea acestuia se face
direct în cavitatea orală cu un cleşte cu trei fălci. (Fig. 12.22.)

Fig.12.22.. Arc palatin de expansiune cu 4 bucle (după Ricketts)

Acest arc este prefabricat în 4 dimensiuni. Este indicat în: ocluzii inverse ale maxilarului
pentru obţinerea expansiunii, endognaţiî superioare în dentiţia mixtă şi dentaţia permanentă,
rotaţia molarilor superiori, corectarea tulburărilor de degiutiţie şi a celor produse de sugerea
degetelor;
❖arcul linguâl este un arc mobil orizontal confecţionat din sârmă de vipla, care este fixat
în tubuşoarele molare sudate orizontal sau vertical pe faţa linguală a inelului molar şi se
sprijină pe feţele linguale ale tuturor dinţilor inferiori. Prezintă două bucle de compensaţie
pentru reglare. Prin activarea mediană a arcului se produce
o expansiune minimă a molarilor aflaţi în ocluzie inversă, iar prin activarea buclelor de
compensaţie şe obţine o vestibularizare redusă a incisivilor inferiori.(Fig. 12.23.)
Fig. 12.23. Arc lingual
448.
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
❖arcul vestibuiar din sârmă de vipla elastică, folosit pentru retrudarea incisivilor
superiori aflaţi în vestibulo-poziţie. Forţa de retrudare este eliberată de către bucla de
închidere a arcului de sârmă.
❖ arc de sârmă drept, cu un laţ elastomeric pentru tracţiune.
Buclele de închidere ale arcurilor trebuie să fie activate aproximativ
un milimetru lunar, de fiecare parte. Incisivii vor fi :retrudaţi cu aceeaşi dimensiune. La aceste
aparate fixe pot fi utilizate tracţiunile elastice extra- orale.
Corectarea ocluziei se realizează prin:
❖ plăcile de supraocluzie:
♦ placapalatină;acrilicăcu plan înclinat anterior (placa
Hawley) permitedeschiderea ocluziei şi propulsia mandibulei prin
utilizarea tracţiunilor elastice intermaxilare de clasa a fl-a;
♦ placa inferioară de supraocluzie acoperă feţele ocluzale ale tuturor dinţilor şi
este utilizată când la nivelul maxilarului este aplicat un aparat ortodontie fix multiinelar.
Poate să fie prevăzută cu croşete anterioare sau posterioare pentru tracţiunile elastice
intermaxilare.
❖tracţiunile elastice de clasa a ll-a acţionează asupra:
♦arcadei superioare - produc o egresiune ocluzală a regiunii
incisivo-canine, incisivii revin la poziţia normală, molarii superiori suferă o uşoară versie
.corono-distală, arcada superioară' se deplasează distal; (Fig. 12.24.)

Fig.12.24. Elastice de clasa a ll-a (după Jarabak şi Fizzell)

449
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinicä-tratament
♦arcadef inferioare - produce o translaţie în ansamblu a arcadei inferioare, incisivii se
înclină vestibulär, molarii inferiori suferă o egresiune oeluzală cu versie corono-mezială;
♦pianului de ocluzie - rapoartele de ocluzie se normalizează în poziţie de intercuspidare
corectă, planul de ocluzie basculează uşor în jos în porţiunea anterioară;
♦schemei faciale - mandibula face o rotaţie posterioară, mentonul coboară şi se
deplasează înapoi, etajul inferior al feţei se măreşte.
ENDOALVEOLIA SUPERIOARĂ CU INCONGRUENŢĂ DENTO- ALVEOLARĂ
(anomaliile de clasa 11/2 Angle)
Anomaliile de clasa 11/2 Angle se caracterizează prin îngustarea şi scurtarea arcadelor
alveolare, incongruenţă dento-aiveolară cu palato- poziţia incisivilor centrali superiori sau a
tuturor celor 4 incisivi şi relaţii molare de clasa a li-a. Frecvent, incisivii'laterali superiori.sunt
în malpoziţii vestibuläre.
I.Etiopatogenie
Această anomalie are caracter ereditar. Ss evidenţiază în dentiţia temporară şi se
instalează după evoluţia incisivilor centrali superiori. Tual- Pierre indică acţiunea factorilor
ereditari la nivelul:
❖tiparului scheletal;
❖musculaturii (tonusul şi inserţia musculară joacă un rol primordial în stabilirea
anomaliei cls. II/2 în plan vertical);
❖articulării dentare la nivelul incisivilor sau prin poziţia mezio-vestibulară a caninilor
superiori.
1.1.Factorii generali Factorii genetici
Tiparul scheletal. In cadrul acestor anomalii, tiparul scheletal este de tip U, adică
dimensiunea verticală se asociază cu un etaj inferior micşorat. Mandibula s-a rotat înainte şi
în sus în timpul creşterii, rămânând staţionară în relaţia cu baza craniului.
Ţesutul'moale. Retroînclinarea incisivilor centrali superiori se află sub influenţa buzei
inferioare. Dacă linia buzei inferioare este mai ridicată, incisivii superiori nu sunt stabili în
poziţia lor, se vor înclina, depăşind buza inferioară şi se vor reiroînclina înăuntrul ei. Poziţia
incisivilor centrali este tipică pentru clasa il/2. Dacă linia buzei este joasă, o hiperactivitate a
buzei inferioare produce o retroînclinare şi o retropoziţie numai a incisivilor inferiori, fără
afectarea incisivilor superiori. Dacă avem o linie înaltă
450
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostioclinică-tratament
asociată cu o buză.inferioară hiperactivă. şe vor retroînclina atât incisivii superiori, cât şi cei
inferiori. Şe.produce,o severă clasă 11/2 dificil. de tratat.
Factorii dentari. într-o relaţie incisivă normală, marginile.incizale ale incisivilor inferiori
articulează cu cingulum-ul incisivilor superiori, prevenind supraerupţia. în anumite.cazuri de.
anomalii clasa. 11/2, acest mecanism nu se mai produce, fiind factor favorizant pentru
apariţia unei ocluzii adânci. Este determinat de:
♦modificarea unghiului’ interincisiv, prin retroînclinarea incisivilor superiori;
♦ modificări dimensionale ale coroanei incisivilor centrali în sens V-
O, cu cinguium-u! puţin conturat;
♦angulăţie între axul coroanei şi al rădăcinii, astfel că la un unghi normal între rădăcină şi
baza osoasă coroana este retroînclinată, cu tendinţa de a se situa înapoia buzei inferioare.
Tulburări generale de creştere:
♦ rahitismul;
♦închiderea prematură a suturilor: intermaxilară şi incisivo- canină, cu sau fără prezenţa
torusului pâlatin;- Factorii funcţionali:
♦respiraţia orală are drept consecinţe nedezvoltarea sinusurilor maxilare, r care ar stimula
creşterea transversală a maxilarului şi dezechilibrul muscular, cu predominarea tonusului
muşchilor buccinatori.
1.2.Factorii morfologici şi de erupţie:
♦poziţia mezială a sectoarelor laterale şi poziţie mult anterioară a germenilor caninilor;
♦ modificări în erupţie: erupţia precoce a molarilor 2 permanenţi superiori în toate
cazurile;
♦ diminuarea înălţimii proceselor alveolare şi a înălţimii coronare, care favorizează
supraacoperirea incisivă.
2.Examenul clinic
2.1.Examenul exo-oral
Faţa este de tip „faţă redusă”, uneori pătrată, cu trăsături accentuate ale nasului şi ale
mentonuluî. Se mai semnalează: reducerea dimensională a etajului inferior al feţei, cu
accentuarea şanţului mentonier; un profil frecvent concav, cu buzele în contact sau în
inocluzie; vizibilitatea dinţilor malpoziţionaţi. Unghiul goniac pare redus.
2.2. Examenul endo-oral
Elementele caracteristice sunt: palato-versia celor 2 incisivi centrali, vestibulo-versia
incisivilor laterali superiori, rotaţii şi ectopii dentare.
A. V.FRATU
Ortodontie: dieanostic-clinică-tratament
marginea incizală a centralilor superiori depăşeşte planul de ocluzie. La mandibulă, poziţia
incisivilor este normală, cu o uşoară înghesuire dentară. Se mai adaudă: supraocl'uzie,
accentuarea curbei iui Spee şi prezenţa faţetelor de abraziune.
în funcţie- de localizarea compresiunii, arcadele dentare pot fi în formă de “V"
(compresiune la nivelul caninilor), omega (compresiune la nivelul premoiarilor), “U”
(compresiune la nivelul molarilor), “M" (turtirea arcului frontal şi malpoziţia grupului dentar
frontal cu ectopie de canini), simetrice sau asimetrice. Baza alveolară apicală este mai mică
decât baza coronară, bolta palatină este adâncă sau foarte adâncă, cu sau fără prezenţa
torusului palatin şi a şanţurilor paramediane.
Relaţiile interarcade se caracterizează prin rapoarte de clasa a ll-a, ocluzii încrucişate
(inverse) uni sau bilaterale, ocluzii adânci.
3.Examene complementare
aJExamenul modelelor evidenţiază modificările descrise la examenul clinic endo-oral.
Aprecierea dimensiunilor arcadelor alveolare (lăţimea şi lungimea) se face în funcţie de
indicii lui Pont, iar valorile obţinute sunt negative. Se constată reducerea lăţimii şi a lungimii
arcadei faţă de valorile normale.
Aprecierea dezvoltării arcadelor alveolare în funcţie de indicii arcadă-faţă, evidenţiază
valori micşorate faţă de normal.
Indicele de lăţime (Korkhaus): EKM - EKM < (Zy - Zy)/2
• Indicele de lungime (Dreyfus): Pr-AIv < (Au- N-Au)/2
b) Examenul teleradiografic
Pune: în evidenţă tipul facial („faţă redusă”), micşorarea etajului inferior al feţei,
paralelismul planurilor orizontale şi semne de rotaţie anterioară a mandibulei:
♦accentuarea simfizei mentoniere, diminuarea convexităţii cutanate, cavitatea gienoidă
profundă în raport cu supraocluzia;
♦ unghiul F/M micşorat, unghiul AB/pI. 0 micşorat la 84° (media 90°), palatoversia şi
supraocluzia incisivilor centrali.
c)Examenul fotografic
Nu prezintă elemente caracteristice.
d) Examenul funcpona!
♦limba de dimensiuni normale,' într-o poziţie înaltă şi posterioară, cu dispunere laterală
pe feţele.masticatorii;
 ♦tonicitate labială importantă (hipertonia .buzei superioare);
♦predomînenţa forţelor fasciculului posterior al muşchilor temporal şi maseter;
♦în poziţia de postură a mandibulei, spaţiul liber este frecvent crescut la 6-8 mm;
452
A V.FRATU
Oriodontie ' ciiaanostic-clinică-tratament
♦posibilitatea apariţiei pe termen lunga'Ieziunilor:
Oabraziunea progresivă a incisivilor inferiori;
^leziuni ale mucoasei palatine retroTincisive sau denudări
vestibuläre la nivelul incisivilor inferiori;
^sindrom algo-disfuncţional la subiecţii predispuşi.
4.Forme clinice
M. Langlade şi Picaud au definit două tipologii de clasă 11/2:
❖ clasa 11/2 „uşoară” - cu ram lung sau tipologie mandibulară brachyfacial;
❖ clasa 11/2 „dificilă” - cu ram scurt sau tipologie mandibulară dolicofacial.
Bassigny defineşte trei forme clinice:
❖ forma I - palatoversia incisivilor centrali, vestibuloversia incisivilor laterali superiori
şi supraocluzie;
❖ forma II - palatoversia a 3 sau 4 incisivi superiori, caninii ectopici în poziţie
vestibulară sau incluşi palatinal, supraocluzie;
❖ forma III - palatoversia grupului incisivo-canin şi suprapoziţia caninilor, cu decalaj
vertical important, curba lui Spee maxilară accentuată, vestibuloversie exagerată la nivelul
premolarilor.
5.Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se realizează pe baza datelor clinice şi a examenelor complementare.
Diagnosticul diferenţial se face' cu:
♦endoalveolia cu proalveolodenţie cu spaţiere dentară;
❖ disarmonia dento-maxilară primară cu înghesuire dentară, prin absenţa endoalveoliei
(compresiune maxilară);
❖ retroalveolodenţia superioară, prin absenţa modificărilor transversale.
6.Tratament
Tratamentul profilactic urmăreşte depistarea factorilor etiologici care determină tulburări
de creştere dimensională a maxilarelor (a arcadelor alveolare) în plan transversal şi sagital. Se
referă la combaterea rahitismului, evitarea leziunilor infecţioase sau traumatice în zonele de
creştere ale maxilarelor, eliminarea respiraţiei orale.
Tratamentul interceptiv - Dacă factorii etiologici persistă, se iau măsuri pentru eliminarea
lor. Se aplică terapia funcţională pentru asigurarea desfăşurării normale a funcţiilor, factor
important în creşterea şi dezvoltarea normală a bazelor osoase, a arcadelor alveolare şi în
erupţia dinţilor permanenţi în poziţie normală. In prezenţa tulburărilor de creştere
453
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
şi a apariţiei semnelor clinice de endpalveolie cu înghesuire dentară se recomandă:
❖aplicarea aparatelor ortodontice active mobilizabile prevăzute cu şuruburi ortodontice
şi arcuri secundare de acţiune, pentru mărirea perimetrului arcadei dentare în plan sagital şi
transversal şi alinierea dinţilor malpoziţionaţi;
❖utilizarea aparatelor funcţionale (activatoare) pentru a asigura creşterea şi dezvoltarea
arcadelor alveolare, erupţia şi alinierea dinţilor în poziţie corectă, realizarea ocluziei normale,
creşterea şi echilibrarea tonusului muscular. Pot fi folosite următoarele activatoare:
activatorul Andresen - Haupl (monoblocul tip II), reglatorul funcţional Frankel tip II, aparatul
Metzelder tip II.
Tratamentul normaI
Obiectivele de tratament sunt:
❖obţinerea spaţiului pentru alinierea dinţilor înghesuiţi;
❖înălţarea ocluziei pentru dezangrenarea dinţilor malpoziţionaţi; ❖alinierea dinţilor cu
mijloace ortodontice;
❖realizarea ocluziei normaie în cele trei planuri.
Alegerea metodei de tratament este condiţionată de necesarul de spaţiu pentru alinierea
dinţilor (legea lui Nance). în cazul în care compresiunea este mai mare -de 5 mm şi reducerea
lungimii arcadei alveolare este mai mare de 4 mm, se recomandă extracţia dentară în asociere
cu tratamentul ortodontie, în vederea alinierii dinţilor şi restabilirii morfologiei arcadelor
dentare.
în cadrul tratamentului conservator ortodontie, când necesarul de spaţiu este mai mic de 5
mm, se urmăreşte obţinerea spaţiului prin mărirea perimetrului arcadelor dentare în plan
transversal şi sagital, cu ajutorul aparatelor ortodontice active mobilizabile secţionate în Y.
Aceste aparate sunt prevăzute cu arcuri secundare de acţiune.
în cazul în care compresiunea de maxilar este însoţită de ocluzie încrucişată (inversă
simetrică sau asimetrică), placa palatină va fi prevăzută cu şurub ortodontie pe linia mediană
sau paramedian, cu secţionarea corespunzătoare a plăcii, iar în zona laterală gutierele laterale
plane permit lărgirea arcadei alveolare în plan transversal. (Fig.12.25.)

Fig.12.25.a Endoaiveolie superioară cu incongruenţă dento-alveolară (înainte de tratament)

454
A.V.FRATU___________:________Ortodontie: diaanostioclinică-tratament

Fig.12.25.b Endoalveolie superioară cu incongruenţă dento-alveolară (după tratament)

în etapa a doua de tratament se corectează supraocluzia frontală şi ocluzia distalizată.
Pentru aceasta se pot folosi plăcile palatine prevăzute cu plan înclinat şi platou retroincizal,
care asigură mişcarea de propulsie a mandibulei, intruzia dinţilor frontali şi egresiurtea
dinţilor laterali, datorită spaţiului de inocluzie verticală.
După corectarea palato-versîei incisivilor, şe recomandă folosirea aparatelor funcţionale:
activatoare, hiperpropulsorul Basşigny, para-choc sau Bumper, cu efecte asupra modificărilor
dento-alveolare şi asupra reculului complexului dento-alveolar maxilar. Aceste - aparate
produc reducerea ritmului de egresiune a incisivilor superiori, vestibulo-versia incisivilor
inferiori, corectează decalajele transversale şi, ajută la repoziţionarea anterioară a mandibulei.
în anomaliile de clasa ll/2 de gravitate medie, se recomandă extracţia dentară curativă, cu
scopul de. a armoniza dimensiunile dinţilor cu dimensiunea arcadelor alveolare, reducerea
duratei de tratament şi evitarea recidivei. După efectuarea extracţiei dentare, se aplică aparate
ortodontice active fixe sau mobilizabile, pentru obţinerea deplasărilor dentare. Reabilitarea
finală se realizează.cu ajutorul unui activator.
în formele grave de ■ anomalie clasa H/2, expansiunea arcadei alveolare superioare se
poate obţine prin desfacerea suturii palatine cu ajutorul aparatelor fixe - disjunctoare (Boboc).
Disjuncţia este de 3 tipuri:
 ❖ rapidă, în care desfacerea suturii se realizează în două săptămâni;
❖ ultrarapidă, în care desfacerea suturii se realizează într-o singură şedinţă sau
disjuncţia ultrarapidă fracţionată în care desfacerea suturii se obţine în 2-3 şedinţe, distanţate
între ele;
❖ lentă, în care desfacerea suturii se face pe o durată mai lungă de
timp (!4 ani).
Disjuncţia este indicată în cazurile de anomalie cu îngustare mare a arcadei alveolare, a
boiţii palatine şi cu arcadă inferioară normal dezvoltată.
Surplusul de spaţiu obţinut prin intervenţie este folosit pentru corectarea malpoziţiiior
dentare, prin deplasări dentare sub acţiunea aparatelor ortodontice fixe.
455
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-ctinică-tratament
ASIMETRIILE FACiALE
în mod normal, faţa se dezvoltă simetric prin diferenţierea arcurilor branhiale, sub
influenţa dezvoltării bazei craniului. Asimetriile faciale sunt rezultatul unei dezvoltări
neproporţionale a aparatului'dento-maxilar în cele trei direcţii ale spaţiului.
I.Etiopatogenie
Factorii ereditari au mare influenţă asupra proceselor de creştere a bazei craniului şi de
osificare la nivelul suturilor. Dezvoltarea bazei craniului condiţionează în mod direct
creşterea şi dezvoltarea maxilarului şi poziţia mandibulei.
Din grupa asimetriilor faciale congenitale fac parte:
♦ plagiocefalia;
♦disostoza mandibuloTacială;
♦ microsomia hemifacială (forma ereditară);
♦hipo sau hiperplazia hemimandibulei, a condilului, a maxilarului.
Factorii dobândiţi în perioada de creştere:
❖factori patologici: inflamatori, tumorali, absenţa congenitală a condilului
(hipocondiiie), despicăturile LMP;
❖factori traumatici cu influenţă asupra creşterii mandibulei: procese inflamatorii,'
traumatice la nivelul ATM" care se evidenţiază clinic prin anchiloză.temporo-mandibulară
sau constricţie;
❖factori iatrogeni - tratamente ortopedico-ortodontice incorecte, aplicarea corsetelor
ortopedice;

Cercul etiopatogenic în asimetriile cranîo-faciale

456
A. V. FR ATU
Ortodontie' riip.anoslic-clinică-tratsment
❖ factori disfuncţionaii - funcţie musculară asimetrică (nipo sau hiper), funcţie
articulară asimetrică (hipo sau hiper);
 ❖modificarea funcţiei neuro-musculare:
♦factori ocluzali:
^discrepanţe maxilo-mandibulare;
^incongruenţe dento-alveolare cu malpoziţii dentare; ^pierderea precoce a dinţilor temporari;
^edentaţii parţiale precoce;
♦neurodistrofii - leziuni neurologice, Stimuli algogeni.
2.Clasificare
Asimetriile faciale se pot clasifica în:
❖ asimetrii ocluzale asociate sau nu cu asimetrii morfologice sau funcţionale;
❖ asimetrii funcţionale - laterodeviaţia (lateropoziţia) mandibulară prin devierea
acesteia în ocluzia habituală, fără tulburări morfologice;
❖asimetrii morfologice determinate de o dezvoltare în plus sau în minus a unei hemifeie
sau arcade alveolare, cu deplasarea dinţilor.
Există unele afecţiuni complexe, rare sau excepţionale, care încă pun probleme de
etiopatogenie, dar fară a influenţa tratamentul ontogenetic. Dacă patogenia lor este legată de
etapa de diferenţiere (organogeneză) din primele 3 luni de sarcină este vorba de “organopatii"
sau malformaţii. Dacă ele apar după vârsta de 4 luni i.u., în timpul morfogenezei, vor fi
denumite “morfopatii” sau deformaţii.
3.Forme clinice
3.1.Asimetriile bimaxilare sunt:
a)hemihipertrofia facială caracterizată printr-o creştere a tuturor elementelor unei
hemifeţe: tegumente, ţesutul osos, muscular, uneori dinţii, cu planul ocluzai înclinat
transversal.
b)hemiatrofia facială cu aspectul clinic inversat.
Vârsta dentară'este accelerată în forma cu hipertrofie şi întârziată în cea cu hipotrofie
(Boala iui Romberg).
în sindromul Franceschetti se remarcă-■ absenţa congenitală a condilului prin oprirea
dezvoltării primului arc branhial. Se însoţeşte frecvent de hipoplazia sau aplazia pavilionului
urechii,.a malarului şi fistule branhiale. Când afecţiunea este unilaterală nu antrenează
laterodeviaţie mandibulară. Tulburările sunt pur verticale: diminuarea înălţimii ramului
ascendent al mandibulei, absenţa colului şi a condilului, gonionul ridicat, planul mandibular
şi ocluzai sunt oblice în sus de partea atrofică.
457
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică4ratament
3.2.Laterodevîaţia mandibulară este-o asimetrie funcţională care nu există în poziţia'de
repaus a mandibulei. Apare în momentul închiderii cavităţii orale în ocluzie habituală, prin
devierea mandibulei, ca urmare a interferenţelor ocluzale sau a dezechilibrelor musculare.
Este determinată de discrepanţele dintre lăţimile arcadelor sau de poziţii asimetrice maxilare.
Nu există modificări morfologice la nivelul mandibulei.
3.3.Laterognaţiile mandibulare se caracterizează prin tulburări morfologice de creştere a
mandibulei (în exces sau deficit). Se deosebesc două forme clinice:
<$/ hemiprognaţie mandibulară în hipertrofia monoepifizară denumită sindromul Cernea.
Apare la adolescenţi sau la adulţii tineri, adesea la femei cu latero-deviaţie mandibulară
progresivă. Se caracterizează prin prognaţie unilaterală (dacă supraocluzia incisivă se opune
prognaţiei) însoţită -de o coborâre unilaterală a mandibulei, a unghiului goniac, a comisurii
labiale şi o înclinare .laterală a planului ociuzal, uneori cu beantă molară unilaterală.
(Fig.12.26.)
Fig.12.26. Asimetrie facială prin hiperplazie congenitală (după Walther)
Examenul radiografie pune în evidenţă modificări ale colului şi ale condilului
mandibular:
♦colul este larg şi alungit (măsurarea mărimii corecte a acestuia se face cu .ajutorul
tomografiilor);
♦ capul condilului este deformat, voluminos, triunghiular sau rotunjit, uneori înclinat,
depăşind înainte cavitatea glenoidă şi condilul temporalului.
Intervenţia chirurgicală" se recomandă după 2 ani de la debutul afecţiunii, când procesul
evolutiv s-a stabilizat.
Patogenia-acestui' sindrom este neclară, cu posibilitatea existenţei în antecedente a unui
traumatism .(căderea pe mandibulă) sau a unei asimetrii somatice (torace, membre) care să
antreneze şi afectarea epifizelor condiliene în cadrul bolii generale.

458
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică4ratament
<Shemiretrognapa mandibulară este determinată de:.
♦pierderile de substanţă la-nivelul mandibulei, ce pun probleme particulare privind
restaurarea maxilo-facială. Ele pot fi de origine: traumatică, infecţioasă, rar tumorală {tumora
cu mieloplaxe). -
♦osteita poate să oprească local, în orice moment şi definitiv, creşterea mandibulei;
♦anchiloză temporo-mandibulară unilaterală;
♦hipocondiHe
♦absenţa congenitală a condilului mandibular. (Fig.12.27.)

Fig.12.27. Hemiatrofie facială cu tulburări de erupţie dentară (după Wslther)

Dacă pierderea de substanţă este laterală, există o latero-deviaţie a segmentului mare spre
partea lezată datorită tracţiunilor musculare.
Dacă pierderea de substanţă este mediană, fragmentele se apropie şi deformaţia este fixată
de către retracţiile. cicatriciale ale ţesuturilor perimaxilare. Este important un tratament
precoce al pierderilor de substanţă la nivelul mandibulei, pentru a evita apariţia tulburărilor
morfo-funcţionale.
Anchiloza temporo-mandibulară instalată în perioada de creştere determină o serie de
modificări:
❖ la nivelul mandibulei:
♦ laterodevîaţia mandibulei de partea leziunii;
♦ reducerea dimensiunii ramului vertical al mandibulei;
♦ diminuarea lungimii corpului mandibulei de partea afectată;
♦ accentuarea incizurii antegoniale de partea opusă anchilozei;
♦ turtirea arcului mandibular de partea opusă leziunii. .
❖la nivelul maxilarului:. .
♦înclinaţia anterioară a maxilarului şi rotaţia în.jos, de partea opusă
leziunii;
♦ reducerea dimensiunii verticale;.
♦ retruzia maxilarului;
♦ asimetria arcadei dentare superioare;
459
A. V. FR ATU
Ortodontie: diaonostic-dinică-tretsment
♦ laterodeviaţia de partea compresiunii;
♦ compresiune de-maxilar.
❖la nivelul ocluziei
♦vestibularizarea incisivilor superiori şi inferiori, cu apariţia diastemelor.
Laterodeviaţia de amplitudine medie are ia bază o asimetrie congenitală de tonus şi de
funcţionalitate a muşchilor propulsori (sindromul Eschler).'
Laterodeviaţiile dentare se caracterizează prin neconcordanţa între linia interincisivă şi
linia corespunzătoare trenului labial, ce reprezintă planul medio-sagital. Acestea sunt
determinate de:
♦ prezenţa unui dinte în plus sau absenţa unui. dinte, cu o uşoară înghesuire;-
❖în macrodenţie, caninul erupt pe arcadă exercită presiuni asupra dinţilor, deviind linia
mediană atunci când caninul omolog nu a erupt.
4.Examenul clinic
Examenul' exo-oral evidenţiază: prezenţa asimetriei; devierea planului medio-sagital de
-partea hipöplaziei, în'funcţie de gravitatea anomaliei; devierea mentonului. de partea
afectată; ramurile orizontal şi vertical ale mandibulei scurtate; turtireâ arcului mandibular de
partea neafectată (în' formele de- hipohemiatrofie mandîbulară); dispariţia paralelismului
între liniile sprâncenară,'■ comisurală, mandibulară, care diverg spre partea opusă zonei
afectate. In laterodeviaţiile mandibulare,- semnele de: asimetrie dispar în poziţia'de repaus
mandibular şi se menţin în formele anatomice.-
Examenul endo-oral evidenţiază:'
♦asimetria arcadelor aîveolo-dentare;
♦ocluzie inversă latşrală.asociată cu raport distalizai unilateral; ♦înclinaţia şi asimetria
poziţiei incisivilor centrali superiori şi inferiori;
♦ distocluzie laterală, fără prezenţa unei ocluzii inverse;
♦asimetria arcului maxilar său mandibular;
♦ ocluzie în formă de foarfecă;
♦molarii şi prerholarii sunt deviaţi vestibulär de partea afectată şi lingual de partea fără
hipoplazie..
5.Examene complementare
Examenul modelelor evidenţiază aceleaşi modificări descrise la examenul endo-oral, la
care se asociază tulburările alveolare stabilite pe baza valorilor indicilor.
460
A.V.FRATU
Oriodontie: diaanostic-chnică-tratament
Examenul teleradiografic
Teleradiografia de profil nu aduce date suplimentare faţă de examenul clinic.
Teleradiografia cranio-facială de faţă permite recunoaşterea tipului de asimetrie
(laîerodeviaţie ■ sau laterognaţie hipertrofică sau atrofică). Teleradiografia verticală In
incidenţă Hirtz permite evaluarea lungimii hemimandibulei şi a simetriei bazei craniului.
Tomografia ATM, în ocluzie şi în inocluzie, permite precizarea rapoartelor articulare, a
formei condililor şi colului (Cernea). Laterodeviaţiile trebuie recunoscute în vederea stabilirii
un diagnostic etiologic.
6.Diagnostic
După identificarea maxilarului deviat, se precizează dacă deviaţia este maxilară sau
dentară. în deviaţia dentară, inserţia frenului este oblică în raport cu axele incisivilor centrali,
cauza fiind o înghesuire anterioară cu întârzieri în erupţia dentară. Dacă deviaţia este
maxilară, punctul incisiv şi frenul surit pe aceeaşi verticală.
Deviaţiile osoase sunt practic întotdeauna la mandibulă şi frecvenţa lor se explică prin
uşurinţa cu care mandibula ia o poziţie de propulsie unilaterală (sau bilaterală) pentru a se
adapta tulburărilor de ocluzie şi pentru a ameliora confortul masticator. Ea antrenează o
asimetrie facială de amplitudine variabilă, evidenţiată pe fotografie: etajul inferior deviat
lateral, liniile orizontale bicomisurale şi bipupilare nu sunt paralele între ele. . ■ •
în cazul latero-deviaţiei mândibulare, latero-poziţia. funcţională cu arcadă normală, rotată
în jurul unui condil şi laterognaţia cu asimetrie osoasă a mandibulei se diferenţiază cu
ajutorul a 3 elemente:
❖analiza poziţiei de repaus - deviaţia dispare în latero-poziţia funcţională şi se păstrează
în laterognaţie;
❖direcţia de închidere arată deviaţia care se produce în momentul ocluziei. în
laterodeviaţia mandibulară, mandibula execută la început o mişcare de ridicare până în
momentul în care se stabilesc .contactele premature, după care mandibula deviază prin
mişcare de lateralitate pentru a stabili rapoartele de ocluzie. în laterognaţie, mişcarea este
continuă până în momentul stabilirii contactelor ocluzale.
❖corespondenţa frenurilor labiale. Dacă deviaţia este funcţională frenurile sunt pe
aceeaşi verticală în stare de repaus, iar în laterognaţie asimetria frenurilor se păstrează în
repaus. '
în cazul latero-deviaţiei este importantă precizarea cauzei. Dacă este vorba de o
laterognaţie cu asimetrie osoasă, rămâne să decelăm care este elementul patologic: o leziune
hipotrofică sau o leziune hipertrofică de cealaltă parte.
461
A V.FRATU
Ortodontierdiaanosiic-cUnică-tratament
7.Tratameht
Micile asimetrii vor fi tratate ortodontic, în timp ce corectarea asimetriilor severe se va
face chirurgical..
7.1 .Tratamentul ortodontic
Are în vedere două aspecte:
❖lateropoziţia funcţională - se tratează în majoritatea cazurilor prin îndepărtarea cauzei
şi deviaţia dispare; .
❖asimetria bazală (laterognaţia) - este greu de tratat, corectarea ei fiind dificilă şi
complicatş.
Laterodeviaţia mandibulară
Dacă laterodeviaţia mandibulară este datorată unei endognaţii superioare, - ea se
corectează prin expansiune transversală. Arcada superioară va fi suficient expansionată
pentru a .putea articula cu arcada ■mandibulară, iar iatero-deviaţia va ceda, fiind o chestiune
de adaptare funcţională. Subiectul îşi mobilizează mandibula în aşa fel încât să aibă cel, mai
mare confort masticator.
Uneori Iatero-deviaţia-persistă, situaţie în care se preferă folosirea unei plăci palatine
secţionate, care prezintă o prelungire linguală cu rol de dirijare a mişcărilor mandibulei. Dacă
latero-poziţia este efectul unei mezio-poziţii asimetrice, cu păstrarea ocluziei (articulării)
molare, este suficientă corectarea meziopoziţiilor şi .plasarea mandibulei în poziţie corectă.
 Laterognaţia mandibulară
Tratamentul urmăreşte modificarea bazei'mandibulare în funcţie de necesităţile
terapeutice. Principiu) de unilateralitate privind deviaţia bazei mandibulei este preluat din
tratamentul prognaţiei şi al retrognaţiei mandibulare. în infraalveolia molară, dacă Iatero-
deviaţia este reductibilă fără altă forţă decât cea a muşchilor care imprimă mandibulei mişcări
de lateralitate, metoda cea mai simplă este îndepărtarea modificărilor articulare cu ajutorul
unei plăci palatine cu suprafaţă cuspidată sau cu ajutorul gutierei cimentate unilaterale cu
acţiune permanentă. Suprafeţele masticatorii sunt fixate în funcţie de noua ocluzie.
Uneori, laterognaţia este determinată de o asimetrie de propulsie, confirmată
electromîografic, situaţie în care prognosticul este rezervat. în acest caz trebuie să restabilim
ocluzia prin corectare “în forţă", schimbând înclinarea fie prin utilizarea unei plăci palatine
cu stabilitate bună şi aripioară descendentă la faţa linguală a dinţilor inferiori, de partea unde
arcada mandibulară este înăuntru, fie prin utilizarea -unui aparat activ format din tracţiuni
elastice intermaxilare, un arc superior şi un arc inferior, acestea din urmă fiind fixate de toţi
dinţii, care sunt multiinelaţi (Edgewise).
462
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Se aplică inele elastice cu tracţiune transversală. în regiunea anterioară sau ineie elastice
unilaterale care să tracţioneze spre înainte sau spre înapoi hemimandibula afectată.
în unele cazuri excepţionale putem apela la sprijin pericranian şi tracţiune elastică
1
transversală, utilizând un arc fixat prin numeroase ancoraje.
7.2.Tratamentul chirurgical
Se recomandă în deviaţiile grave, la vârsta adultă şi fără evoluţie a leziunii. Dacă este o
prognaţie sau o retrognaţie unilaterală se alege o metodă de intervenţie adecvată. Pe ramura
ascendentă- se. practică rezecţia modelantâ a condilului, osteotomie subcondîliană,
ost'eotomie subspigiană, etc. Se urmăreşte corectarea regiunii afectate şi reducerea
anomaliilor asociate. în cazuri uşoare, unde nu se justifică o intervenţie importantă, se pot
aplica grefe de apoziţie pentru mascarea anomaliei.
ANOMALIIÎN PLAN SAGITAL
PROGNÂŢIA MANDIBULARĂ
Anomaliile de clasa a lll-a se caracterizează printr-o mezializare mai mult sau mai puţin
accentuată a molarilor 1 permanenţi inferiori, ocluzie inversă frontală şi profil concav.
Anomaliile scheietale pot afecta mandibula printr-o dezvoltare exagerată a acesteia în cele
trei sensuri ale spaţiului, prin producerea unei deficienţe de dezvoltare a maxilarului superior
sau o combinaţie între cele două forme de modificări.
După sediul şi modul în care sunt interesate diferitele părţi ale aparatului dento-maxilar,
anomaliile pot fi grupate astfel (Boboc):
❖ Prognaţia mandibulară cu macrognaţie;
❖ Pseudoprognaţia mandibulară:
♦prin deficit de dezvoltare a maxilarului superior;
♦ prin relaţii anormale intermaxilare (poziţionarea anterioară
a mandibulei sau modificări de ax ale dinţilor anteriori);
^ocluzie inversă frontală prin conducere condiliană (articulară);
^ocluzie inversă frontală prin- conducere de natură cuspidiană (ocluzie inversă forţată);
^ocluzie inversă frontală prin modificări de ax ale tuturor incisivilor;
^angrenaj invers frontal. .
453
A.V.FRATU
Ortodontis: diagnostic-dinică-tratament
 A. Prognaţia mandibulară adevărată (anatomică)
Anomalia se caracterizează prin dezvoltarea exagerată a corpului mandibulei în plan
sagital şi prin inversarea frontală'sau totală a ocluziei dentare.
I.Etiopatogenie
Prognaţia mandibulară adevărată este un sindrom complex, cu o etiologie variată.
1.1.Factorii generali
❖anomalia are origine, ereditară, cu o intereşare dominantă a factorului anatomic - limba
- prin modificări de! formă,, volum, funcţie şi poziţia joasă protruzivă;
❖anomalia poate fi determinată de apariţia unui dezechilibru endocrin* hiperfuncţia
hipofizară (acromegalia), care se caracterizează printr-un exces al acţiunii factorului de
creştere;
❖prognaţia mandibulară funcţională din perioada dentiţiei temporare şi mixte, cu ocluzie
inversă frontală prin neabraziunea cuspizilor caninilor temporari sau datorată ticului de
propulsie a mandibulei, se transformă în formă anatomică (adevărată), când erupţia caninilor
permanenţi se face în palato-poziţie, cu ocluzie inversă a grupului frontal superior;
❖dormitul cu capul în flexie poate determina o poziţie în jos şi înainte a mandibulei în
timpul somnului, determinând o creştere excesivă a acesteia;
, ❖tulburarea de creştere poate interesa maxilarul, respectiv baza craniului - tulburări de
creştere în acondroplâzie sau în cazul malformaţiilor congenitale (despicăturile labio - maxilo
- palatine), ce sunt însoţite de compromiterea zonelor de creştere în plan transversal, sagital şi
vertical.
1.2:Factorii loco - regionali
Tulburările de creştere a maxilarului sunt determinate de:
♦ anodenţii de incisivi laterali;
♦tulburări în erupţia dentară, când există un interval mare de timp între erupţia frontalilor
inferiori şi a celor superiori şi se instalează ocluzia inversă frontală;
♦tulburări de respiraţie prin obstrucţia căilor nazale, prezenţa amigdaleior hipertrofice, ce
obligă mandibula să adopte o poziţie mai anterioară pentru a degaja căile respiratorii;
♦anchiloglosia, când limba nu mai constituie un factor principal pentru dezvoltarea
maxilarului în plan sagital şi transversal;
♦ macrogiosia din hipotiroidie poate determina o vestibularizare mai accentuată a
incisivilor inferiori;
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
♦obiceiul vicios de sugere (muşcare) a buzei superioare, cu acţiune de palatinizare a
frontalilor şi deplasare anterioară a mandibulei sau prezenţa hipertonicităţii acesteia cu
acţiune concentrică. Se poate adăuga obiceiul vicios de sugere cu degetele în cârlig aplicate
pe incisivii inferiori şi tracţionarea mandibulei.
♦ prezenţa cicatricilor la nivelul buzei superioare sau la nivelul vestibulul constituie o
frână în creşterea sagitală a maxilarului.
Richetts şi Schulhot definesc două tipuri de creştere:
Tipul I - creşterea mandibulei este mai importantă decât a maxilarului şi diferenţa
procentuală de creştere nu este compensată de un mecanism de ajustare. Creşterea
mandibulară se produce în sensul unei rotaţii anterioare, care antrenează o supraocluzie
incisivă.
Tipul II - creşterea celor două maxilare este bine coordonată, însă un exces de creştere în
plan vertical măreşte lungimea mandibulei şi provoacă o beanţă anterioară. Aceste cazuri sunt
predispuse la recidive.
2.Examenul clinic
2.1.Examenul exo-oral pune în.evidenţă aspectul feţei: forma de ’’galoş” a ramurii
orizontale a mandibulei, cu proeminenţa mentonului; profilul facial concav, cu ştergerea
şanţului labio-mentonier; procheilie inferioară şi raport labial inversat; etajul inferior al feţei
mărit; oblicitate accentuată a ramurii orizontale a mandibulei, cu deschiderea unghiului
goniac. Există o relaţie directă între deschiderea unghiului goniac şi mărirea etajului inferior
al feţei.
2.2. Examenui endo-oral: în unele cazuri, chiar de la naştere, se remarcă
existenţa de rapoarte intermaxilare progene care nu se corectează spontan, iar în dentiţia
temporară apare ocluzia inversă frontală, ceea ce dovedeşte caracterul ereditar al anomaliei.
Disfuncţia linguală, cu acţiune predominantă la nivelul arcadei mandibulare, vestibularizează
incisivii pe cale de erupţie (Schwarz).
Se constată:
❖ o mărire sagitală şi transversală a mandibulei, cu spaţieri dentare, o tendinţă de
erupţie precoce a dinţilor permanenţi inferiori, comparativ cu cei superiori.
❖modificările ocluzale sunt caracteristice:
♦rapoarte mezializate la nivelul molarilor, caninilor şi ocluzie inversă frontală. în
decalajele mari ale bazelor osoase se instalează inocluzia sagitală negativă, care poate fi
compensată prin modificările de ax ale incisivilor: cei superiori se
vestibularizează, iar cei inferiori se retrudează (lingualizează);
465
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratameht
♦rapoartele de ocluzie transversală se caracterizează prin ocluzii inverse laterale.
(încrucişate) unilaterale sau bilaterale şi instalarea ocluziei inverse totale. Pot apare şi latero-
deviaţii prin existenţa pantelor cuspidiene de conducere forţată.
♦rapoartele de ocluzie verticală - prognaţiile mandibulare pot prezenta o- supraocluzie
accentuată, care se reduce după corectarea anomaliei şi constituie un factor de stabilitate sau
o ocluzie deschisă, când anomalia este refractară la tratament, pronosticul este rezervat şi nu
poate fi asigurată o contenţie naturală (Boboc, Moyers, Graber).
❖parodonţiul - afectarea parodonţiuiui este mai tardivă, iar debutul parodontitelor
marginale cronice se face .în regiunea frontalilor inferiori.
3.Examene complementare
a)Examenul modelelor prezintă aceleaşi, caracteristici ca examenul endo-oral. Se
constată o creştere dimensională exagerată a mandibulei "în plan sagital, transversal, vertical-
şi modificări de ocluzie." Aprecierea creşterii dimensionale a mandibulei faţă de maxilarul
superior (considerat normal dezvoltat) se realizează prin aprecierea indicilor lui Pont, care au
valori crescute pentru sensul sagital şi transversal.
b)Examenul teleradiografic
Pe teleradiografia de profil se apreciază:
♦existenţa unor spaţieri între germenii dinţilor permanenţi în interiorul arcadei alveolare;
♦semnele creşterii exagerate a mandibulei: mărirea ramurii orizontale a mandibulei în raport
cu baza craniului: normal Gn - Go = S - N + 3 mm; ♦mărirea unghiurilor mandibulei datorită
creşterii oblicităţii ramurei orizontale:
< S - Gn (axa Y)/ F (exprimă direcţia de creştere a mandibulei). Normal are
valoarea de 65°, se reduce prin deplasarea în jos şi înainte a punctului Gn.
< Schwarz (al bazelor maxilare Nsp - Nsa / M) are o valoare normală de 20°.
Valoarea lui creşte prin accentuarea oblicităţii marginii inferioare a mandibulei.
< Tweed (planul F / planul M) normal 22° - 25°; Perpendiculara de pe dreapta
SN din punctul N formează
cu pianul mandibular un unghi cu o valoare normală de 60°. Valoarea unghiului scade
datorită creşterii oblicităţii corpului mandibulei.
 Unghiul goniac cu valoare normală de 110°—120°. Valoarea lui creşte odată cu
accentuarea oblicităţii corpului mandibulei.
456
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanost'ic-cfiriică-trâtament
♦modificarea unghiurrlordeprofil:
< ANB are valori negative prin: creşterea mărimii unghiului SNB (valoarea
normală de 80°). Unghiul SNA îşi păstrează valoarea normală;
unghiul de profil al feţei, < NAPg este mai mic de 180°, cu deschidere anterioară, iar
profilul este concav;'
♦modificări ale axelor dinţilor
^axa incisivului central superior formează cu planul de la Frankfurt < IF cu o valoare de
105° - 107°, iar cu planul ocluzal unghiul IO cu o valoare de 103° - 105°. Când se micşorează
indică
o retrodenţie. ■ ......, ■
Oaxa incisivului central inferior formează: cu planul mandibular < iM cu valoare de 90° ±
5°, a cărui valoare creşte în prodenţiile inferioare.
c)Examenul fotostatic - se constată: mărirea etajului inferior al feţei, oblicitatea crescută
a ramurii-orizontale a mandibulei, dispunerea elementelor mandibulei în poziţie anterioară în-
câmpul facial de profil în funcţie de gravitatea anomaliei, valo'area unghiului tangentei gurii
scade sub 10° sau devine negativă. Elementele anatomice ale maxilarului sunt dispuse în
poziţie normală în câmpul facial de profil.
d)Tulburările funcţionale
Acestea sunt: fizionomice; tulburări de eficienţă masticatorie, prin reducerea ariei de
masticaţie şi prin prezenţa blocajelor-ocluzo-articulare; tulburări de fonaţie, când se asociază
ocluzia deschisă frontală.
^.Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se .face pe , baza examenului .clinic şi a. examenelor
complementare. Medicul ortodont stabileşte cauza malocluziei, aceasta putând fi:
♦ alungirea ramurii orizontale (cu producerea inocluziei sagitale negative);
♦ alungirea ramurii verticale a mandibulei (etajul inferior mărit);
♦ creşterea unghiul goniac peste 120°, cu producerea frecventă a inocluziei verticale.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
a)prognaţia mandibulară funcţională, în care drumul de închidere al mandibulei este
normal până la contactul prematur, după Care urmează deplasarea (glisarea) condililor uni
sau bilateral pentru obţinerea ocluziei terminale de convenienţă (obişnuinţă). Ocluzia inversă
frontală poate să fie sau nu asociată cu o latero-deviaţie mandibulară. Este determinată de:
^contacte premature la nivelul caninilor temporari, al premolarilor şi al molarilor;
467
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
^pierderea (exfolierea) precoce a incisivilor temporari;
^erupţia precoce a incisivilor inferiori;
^incluzia incisivilor superiori, poziţia joasă şi anterioară a limbii, retro-alveolia
superioară.
b)retrognaţia maxilară -este determinată de hipodezvoltarea maxilarului în plan sagital şi
transversal. Faţa concavă, fără pomeţi este recunoscută în:
^tipurile faciale asiatice; -
^sindromul Binder (disostoza maxilo — nazală);
^afectarea precoce a septului nazal;
 Odespicături labio - maxilo - palatine;
^agenezii multiple cu atrezia maxilarului.
c)retroalveolia superioară se caracterizează printr-o ocluzie inversă frontală fără tulburări
scheletale: maxilarul şi mandibula au dimensiune şi poziţie normale. Malocluzia este
localizată la nivelul arcadei alveolare superioare. Semne clinice:, retrocheilie superioară,
convexitatea profilului facial diminuată, incisivii înclinaţi palatinal.
d)proalveolia inferioară este asociată cu diastema interincisivă şi cauzată de: presiunea
.linguală constantă'în timpul deglutiţiei, ticul de sugere a limbii, erupţia prematură şi versîa
incisivilor inferiori, sindromul Dowp cu facies mongoloid şi buză inferioară hipotonă. Semne
clinice: procheilie inferioară,, incongruenţa incisivilor superiori, cu rapoarte de clasa I la
nivelul molarilor şi caninilor, unghiul facial normal şi vestibulo-poziţia incisivilor inferiori,
supraocluzie incisivă.
e)macrogenia este o hiperdezvoltăre a mentonului, de. natură ereditară sau musculo -
grăsoasă, fără tulburări de creştere a bazei mandibulare şi de ocluzie, dar cu modificări faciale
şi profil concav.
f)prodenţia inferioară sau retrodenţia superioară.
Prognosticul este determinat de gravitatea malocluziei, de
anomaliile asociate şi de vârsta la care este diagnosticată Dacă este depistată la maturitate
prognosticul este rezervat.
B. Prognaţia mandibulară funcţională prin ocluzie terminală mezializată
Această malocluzie se caracterizează prin poziţie anterioară a mandibulei în perioada de
trecere de ia inocluzia fiziologică la ocluzia centrală (de obişnuinţă), fără să fie însoţită de o
tulburare morfologică a mandibulei.
I.Etiopatogenie
Prezenţa factorului funcţional local:
❖pantele cuspizilor caninilor neabrazaţi; .
468 .
A. V.FRATU
Ortodontie: diaonostic-clinică-tratament
j ❖conducereaarticularăcedetermină o alunecare înainte a
! mandibulei la închiderea completă a cavităţii orale.
2.Examenul clinic
; 2.1.Examenul exo-oral - semnele faciale sunt asemănătoare cu
j cele din prognaţia mandibulară cu macrognaţie, dar mai reduse.
Profilul
este uşor concav, cu proeminenţa mentonului, treapta labială este uşor inversată, unghiul
mandibular nu este modificat, regiunea buzei superioare ■nu este înfundată. Etajul inferior al
feţei este uşor mărit datorităpoziţiei
\ anterioare a mandibulei.
J '.2.2.Examenul endo-oral: se remarcă prezenţa ocluziei meziale la
5 nivelul molarilor, cu ocluzie inversăfrontală şi prezenţa tremelor la nivelul
dinţilor mandibulei.
3.Examene coplementare
i a)ExamenuI modelelor prezintă aceleaşi elemente ca la examenul
endo-oral, fără modificări ale valorilor indicilor lui Pont.
b)ExamenuI teleradiografic -' pe teleradiografie se observă o
Ş reducere a unghiului- Sgn/F (65°)' prin propulsia mandibulei, fără
modificarea planului mandibular.
c)Examer>ul fotostatic arată , o uşoară mărire a etajului inferior al
j feţei, poziţia anterioară a mandibulei, cu raport labial uşor inversat şi
; reducerea valorii unghiului tangentei gurii sub10c.
j 4.Diagnostrcul ~
Diagnosticul pozitiv — conducerea anterioară a mandibulei cu \ realizarea mişcării
de închidere în doi timpi (ridicare - contact prematur -
propulsie - ridicare — contacte ocluzale).
i Diagnosticul diferenţial
! <S>cu retrognaţia maxiiară;
I <$>cu prodenţia inferioară sau cu retrodenţia superioarăcu ocluzie
; inversă frontală. Axul incisivilor inferiori se vestibularizează şi axul
j incisivilor superiori se palatinizează din cauza tulburărilor de erupţie şi se
f realizează ocluzia inversă frontală, fară a se modifica poziţia mandibulei,
j Prin erupţia palatinală a caninilor se realizează ocluzia inversă frontală,
l mandibula este obligată să execute o deplasare anterioară şi la nivelul
I molarilor 1 permanenţi se realizează rapoarte mezializate.
| Aspectul clinic şi datele examenelorcomplementare sunt
j asemănătoare cu cele din prognaţia mandibulară funcţională prin ocluzie
terminală mezializată.

A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Se execută o mişcare de retropulsie a. mandibulei prin exercitarea unei presiuni moderate
asupra mentonului. Testul, este negativ în angrenajul invers, în ocluzia inversă:frontală
datorată maipoziţiilor dentare, în retrognaţia maxilară şi în prognaţia mandibulară prin
macrognaţie.
Testul este parţial pozitiv în1 ocluzia inversă de conducere cuspidiană, când se realizează
rapoarte „cap la cap” lâ nivelul incisivilor.
Testul este pozitiv în ocluzia inversă frontală de conducere condiiiană, cu posibilitatea
obţinerii unor rapoarte de ocluzie normală.
RETROGNAŢIA MAXILARĂ (PROGNAŢIA FALSĂ)
Este o malocluzie caracterizată prin tulburări de creştere cantitativă sau direcţională
sagitală a maxilarului. Se asociază în proporţii diferite cu un exces de creştere mandibulară.
1.Etiopatogenie
Malocluzia poate fi determinată de:
♦factori genetici — în' despicăturile labio-mâxilo-palatine sunt compromise zonele de
creştere de la nivelul suturilor;
♦mongolism şi acondroplazie - prin tulburări de dezvoltare a bazei craniului;
♦tulburări funcţionale: respiraţia orală, hipertonia buzei superioare, obiceiul vicios de
muşcare a buzei superioare, prezenţa bridelor cicatriciale după intervenţii chirurgicale.
2.Examenul clinic
2.1.Examenul exo-oral - faţa este aplatizată, buza superioară şi obrajii înfundaţi, profilul
este concav, cu raport labial inversat. Gnathionul este normal situat, iar dimensiunea etajului
inferior este nemodificată.
2.2.Examenul endo-oral - Se pune în evidenţă o arcadă alveolară apicală mai mică în
raport cu cea coronară. Axul incisivilor poate fi normal sau înclinat vestibular cu rol
compensator. Se poate remarca o disarmonie dento-alveolară cu înghesuire dentară. Ocluzia
este mezializată şi inversată în zona frontală sau totală, asociindu-se frecvent cu inocluzie
negativă sau verticală (în despicăturile LMP).
3.Examene complementare
a)exameriul modelului evidenţiază modificările de dezvoltare a arcadei alveolare în plan
sagital şi transversal (indicii lui Pont au la maxilar valori negative faţă de valorile normale şi
valori normale la mandibulă) şi modificările de ocluzie (ocluzie mezializată cu ocluzie
inversă frontală sau ocluzie inversă totală).
470
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
b)examenul teleradiografic pune în evidenţă: o reducere dimensională sagitală a bazei
alveolare. (Nsp-Nsa) în raport cu baza mandibulei, mai mică decât 2/3 din aceasta; unghiul
SNA mai mic de .80°;. unghiul SNB cu valoare normală; unghiul ANB mai mic de 2° sau cu
valori negative; unghiul NAPg mai mic de 180° cu deschidere anterioară.
c)examenul fotostatic evidenţiază retropozîţia buzei superioare prin retragerea
nazospinalis, cu raport labial inversat şi profil concav. Elementele anatomice ale mandibulei
sunt dispuse normal în câmpul facial de profil.
d)examenul funcţional evidenţiază tulburări de masticaţie, fonaţie şi.fizionomice.
4.Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza examenului clinic şi complementar.
Diagnosticul diferenţial - se face cu:
♦prognaţia mandibulară.prin piacrognaţie;-
♦prognaţia mandibulară funcţională; -
♦ prodenţia inferioară cu ocluzie inversă frontală;
♦ retrodenţia superioară, prin modificarea axului de înclinare a dinţilor: unghiul
IF < 105°;
♦ retroalveolia superioară, la care unghiul Pr-A/F se reduce sub 110°
Prognosticul este rezervat.
Consecinţele pe termen lung ale anomaliilor de clasa a lll-a Angle
pot fi:
❖tulburări ocluzale - absenţa ghidajului anterior şi a protecţiei canine, ce pot determina
tulburări la nivelul ATM, interferenţe ocluzale;
❖ consecinţe parodontale - presiunile exercitate de limbă sau traumatismele ocluzale
pot determina mobilitate dentară şi refracţii gingivale la nivelul feţelor vestibulare ale dinţilor
frontali inferiori; ❖consecinţe estetice şi psihologice.
RETROGNAŢIA MANDIBULARĂ
Retrognaţia mandibulară este o disamnonie caracterizată prin retragerea mandibulei în
raport cu masivul facial. Se prezintă sub două forme clinice:
❖retrognaţia mandibulară funcţională;
♦ retrognaţia mandibulară anatomică.
471
A.V.FRATU
Ortodontie: disanosiic-clinîcă-trâtâment
' Retrognaţia mandibulară anatomică
Se caracterizează prin retragerea mentonului şi a mandibulei faţă de masivul cranio-facişi,
datorită unor tulburări de creştere a ramurilor mandibulei.
I.Etiopatogenie
Factorii implicaţi în producerea acestei anomalii sunt:
1.1.Factorii generaii:
❖Factorii genetici - trisomia 15 sau-17, sindromul Turner se asociază cu retrognaţie
mandibulară prip nedezvoltarea ramurilor mandibulei;
❖ Factorii endocrini - nanismul hipofizar, prin tulburări de creştere a mandibulei;
❖Tulburări de creştere:
♦sindromul Robin apare la nouţ născut (rar) şi se manifestă prin: retrognaţie mandibulară
accentuată, giosoptoză şi crize de asfixie- După câteva săptămâni creşterea mandibulară
devine suficientă şi crizele dispar.
-♦poziţia cavităţii glenoide a temporalului, care poate să fie mai mult sau mai puţin
posterioară în raport cu apofizele pterigoide;
♦ activitate crescută a sincondrozei presfenoidale, a cartilajului .septului nazal, ce
pot antrena o prognaţie maxilară;
♦activitate redusă de creştere la nivelul condililor, ce dă mandibulei o formă specială, cu
condil.mic, ramură ascendentă redusă, unghi mandibular foarte înalt şi deschis. Planul
mandibular este oblic, unghiul F/M mărit. Creşterea ulterioară este compromisă (bipocondilie
— excepţional datorată unei osteite sau iradieri X).
♦ankiloza temporo-mandibulară, în care propulsia mandibulei este redusă sau imposibilă,
cu nedezvoltarea ramurii ascendente şi microglosie;
♦ în afecţiunile vertebrale, dispozitivul cervical de sprijin (corset) exercită. pe
mandibulă o presiune în sus şi înapoi, antrenează o infraalveolie molară cu proalveolie
superioară şi retrognaţie mandibulară.
1.2. Factorii loco-regionali
♦supraocluzia incisivă la copii constituie un obstacol în propulsia mandibulei. Dacă se
înălţă uşor ocluzia, propulsia apare spontan şi retrognaţia se corectează (Chateau). Dacă
înălţarea este prea mare, se schimbă echilibrul muscular şi propulsia cedează.
472
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
♦ sugerea policelui, prin presiunea ■ exercitată pe mandibulă, împiedică mişcarea de
propulsie a mandibulei şi determină retroalveolodenţie inferioară (retrognaţie mandibulară
funcţională);
♦ modificarea poziţiei limbii, cu acţiune asupra incisivilor superiori şi inserţia
muşchilor limbii pe faţa posterioară a simfizei mentoniere, determină o retrognaţie
mandibulară, cu diminuarea activităţii muşchilor propulsori;
♦ unii autori consideră că retrognaţia mandibulară este o adaptare a mandibulei la
endoalveolia superioară, dar alţii (Chateau) susţin că retrognaţia mandibulară determină
menţinerea ociuziei inverse laterale, datorită plasticităţii mai mari a osului alveolar maxilar;
♦ despicăturile LMP pot fi însoţite de o retrognaţie mandibulară..
2.Examenui clinic
2.1.Examenul exo-oral pune în evidenţă poziţia retrasă a mentonului, retrogenie,
retrocheilie inferioară, profil convex. în formele cu anchiloză temporo-mandibulară este
caracteristic profilul de pasăre. Marginea inferioară a- mandibulei prezintă o ancoşă înaintea
unghiului mandibular, iar înălţimea etajului inferior ai feţei este micşorată.
2.2.Examenul endo-oral evidenţiază tulburări de creştere a mandibulei în plan sagital
(retro-alveolodenţie inferioară) şi transversal, înclinarea vestibulară a dinţilor frontali şi
laterali cu rol compensator, modificări de ocluzie - ocluzie distalizată molară, cu -inociuzie
sagitală pozitivă la nivelul incisivilor.
3. Examene complementare
a)Examenul modelelor evidenţiază aceleaşi modificări ca examenul endo-oral. Pe
baza indicilor Pont, care pun în evidenţă modificările de ocluzie în plan sagital, se apreciază
gradul tulburării de dezvoltare.
b)Examenul teleradiografic
Pe teleradiografia de profil se constată:
Oo reducere a unghiului SNB (73°-75°) şi creşterea concomitentă a unghiului ANB;
^marginea anterioară a ramurii ascendente a mandibulei este mai oblică în jos şi înapoi
decât fanta pterigo-maxilară;
 Opoziţia retrasă a punctului B, care face un unghi de 81° cu planul palatin sau cu
perpendiculara pe planul ocluzal ce trece prin punctul A;
^unghiul lui Tweed depăşeşte 28° când ramura ascendentă a mandibulei este scurtată.
Unghiul SGn-F este mai mare de 65°, unghiul SN-M mai mare de 60°, unghiul goniac sub
110° Unghiul de profil al feţei (NAPg) este mai mic de 180°şr deschis posterior.
473
A-V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Teieradiogrâfia ne' ajuta să precizăm originea sindromului, să distingem cele două forme
clinice care sunt' diferite că aspect, semnificaţie şi prognostic:
♦în retrognaţia-funcţională ramul măndibular este orientat în jos şi înapoi, ca urmare a
unei insuficiente activităţi a muşchilor propulsori, iar unghiul goniac este retras (aceasta
explică simptomele de retrognaţie), dar mai închis. Mandibula relevă caractere de rotaţie
anterioară. Ramul ascendent este bine dezvoltat vertical, ca urmare a unei activităţi condiliene
normale, iar prognosticul este favorabil, prin hiperpropulsie.
♦ retrognaţia anatomică este mai rară. Se caracterizează printr-o dezvoltare insuficientă
a ramului-ascendent al mandibulei, condilul fiind mai puţin productiv. Ramul este oblic în jos
şi înapoi,- unghiul goniac obtuz, mandibula redusă dimensional. Corpul mandibulei este oblic
în jos şi înainte, în direcţia ramului. Tratamentul constă în aplicarea unei terapii funcţionale
prin hiperpropulsie, dar prognosticul este rezervat (semnificaţia unghiului FM - micrognaţie).
c)Examenul fotostatic
Pe fotografia de- profil - se constată reducerea înălţimii etajului inferior al feţei,
dispunerea posterioară a elementelor anatomice ale mandibulei în câmpul facial de profil şi
creşterea valorii unghiului tangentei gurii peste 10°;
d)Tutburări funcţionale: masticaţie insuficientă, prezenţa
depozitelor de tartru, absenţa mişcărilor de propulsie a mandibulei. Deglutiţia este infantilă,-
determinată de nedezvoltarea mandibulei. Fonaţia este deficitară, cu tulburări în pronunţia
fonemelor iabiale.
4.Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor examenului clinic şi a examenelor
complementare.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
♦retroalveolodenţia inferioară, în care se constată turtirea arcului alveolo-dentar în zona
frontală, în timp ce arcul mandibular bazai este normal dezvoltat. Distanţa între pogonion şi
infradentale este de 6-12mm.
♦ proalveolodenţia superioară (prognaţia superioară), în care tulburările de creştere
interesează maxilarul superior;
♦retrognaţia mandibulară funcţională, în care se constată o poziţie posterioară a
mandibulei, fără tulburări de creştere ale acesteia. Se efectuează testul de propulsie a
mandibulei, care este pozitiv. în forma funcţională se poate efectua mişcarea de propulsie a
mandibulei, cu obţinerea unui contact între incisivii inferiori, şi cei superiori. Se stabileşte un
profil normal al feţei, o înălţime normală a etajului inferior şi o inocluzie la nivelul zonei
laterale. La închiderea completă a cavităţii orale,
474
A. V.FRATU
Ortodontîe: diaanostic-clinică-tratament
mandibula alunecă pe pantele paiatinale ale incisivilor,- superiori, cu stabilirea ocluziei
distalizate de obişnuinţă.
TRATAMENTUL ANOMALIILOR ÎN PLAN SAGITAL
Planificarea tratamentului şi stabilirea prognosticului într-o anomalie clasa a lll-asunt
condiţionate de doi factori importanţi:
❖gradul de discrepanţă scheletală;
❖valoarea supraacoperirii frontale (overbite) ce reflectă relaţia verticală a bazelor
scheletale.
^Tiparul scheletal normal sau .clasa a lll-a uşoară - corectarea se poate realiza prin
modificarea.axelor de înclinare ale dinţilor frontali: cei superiori se vor vestibulariza, cei.
inferiori se vor lingualiza, cu realizarea unor rapoarte normale şi a unei supraacoperiri
frontale acceptabile.
^Tiparul scheletal uşor deviat sau clasa a lll-a medie - înclinaţia incisivilor tinde să
compenseze decalajul, scheletal. înclinaţia frontalilor superiori va depăşi limitele acceptabile
(unghiul-IF mai mare de 130°), poziţia lor devenind . traumatizantă şi inacceptabilă. Incisivii
-inferiori au tendinţa de înclinaţie vestibulară spontană.-
în conduita terapeutică se recomandă.aplicarea extracţiei dentare la arcada inferioară şi
înclinarea linguală consecutivă a dinţilor frontali inferiori. Poziţia labio-iinguaiă a incisivilor
inferiori trebuie privită ca un reper de la care începe tratamentul. Dacă incisivii sunt
-deplasaţi departe de poziţia -de balans au tendinţa de a se-reîntoarce la poziţia iniţială.
Mandibula creşte relativ înaintea maxilarului, tiparul scheletal devine caracteristic de clasa a
lll-a.
^Discrepanţele scheletale severe caracterizează tiparul sever al malociuziei, asociat cu un
aspect facial de neacceptat. Anomalia recidivează şi singura posibilitate de obţinere a unor
rezultate, stabile este tratamentul chirurgical.
-<în anomaliile cu supraacoperire frontală redusă, aceasta poate să dispară la finalul
tratamentului, cu riscul apariţiei recidivei.
1.Factorii care influenţează decizia terapeutică, în sensul unei intervenţii ortodontice sau
chirurgicale, sunt:
a)factorii favorabili (indicaţie ortopedică sau ortodontică):
♦factorii ocluzali: retropropulsie accentuată, cu incisivii „cap la cap" în relaţie centrică;
♦factorii dentari: raport sagital negativ cu contacte incisive (ocluzia inversă frontală),
diastsme între incisivii şi caninii inferiori, palato-versia incisivilor superiori (retroalveolie
superioară) şi vestibulo-versia incisivilor inferiori, supraacoperire incisivă medie.
475
A.V.FRATU
Qrtodontie: diaanostic-ciinică-traîsment
b)facţorii defavorabili,(indicaţie chirurgical-octodontică)
♦ factorii ocluzali:
^coincidenţa- între relaţia centrică şi intercuspidarea maximă şi inocluzie sagifală
negativă fără contacte incisive;
- ^supraocluzie incisivă accentuată sau beanţă (inocluzie verticală) accentuată;
♦factorii scheletaii: ;.
^faţa lungă (înaltă) prognaţie mandibulară adevărată de tip 1 sau 2;-
^bradygnaţie .asociată cu o endognaţie maxilară şi
o dimensiune verticală crescută;
♦factprii.anatomici-— macroglosie importantă;
♦factorii ereditari familiali pronunţaţi;
♦ modificări scheletale evidenţiate prin măsurători pe teleradiografia de profil:
Măsurători Favorabil Defavorabil
e e
1
Unghiul ANB' ■ - - ±o°- > O9
u
Unghiul plan bispinal / plan <20 •- > 30°
mandibular
Unghiul plan-bispinal/ planul iparalel - • divergent
Frankfurt
2.Tratamentul profilactic urmăreşte combaterea tuturor factorilor care favorizează
apariţia anomaliei:;
♦Corectarea atitudinilor posturale vicioase (dormitul. cu capul în hiperflexie);
♦îndepărtarea . ticurilor : de propulsie a mandibulei prin antrenamentul muşchilor
retropulsori;
♦ Gorritţaterea respiraţiei orale prin exerciţii d.e respiraţie nazală;
♦îndepărtarea-.-ticului.-de muşcare. a buzei superioare prin antrenamentul muşchilor
orbiculari; ■
♦reeducarea fonetică ia cei cu despicături labio-maxilo-palaţine;
♦excizia cicatricilor- retractile vestibuläre şi plastia şanţului vestibular, aplicarea pelotelor
vestibuläre, ce permit dezvoltarea normală a arcadei alveolare superioare, modelarea
(şlefuirea) punctelor de contact premature (cuspizii caninilor temporari).
3.Tratamentul interceptiv
în cadrul acestui tratament se urmăreşte:
^realizarea rapoartelor sagitale frontale normale, a unei supraacoperiri incisive suficiente
pentru un ghidaj anterior şi suprimarea ticului de propulsie;
^modificarea prin mijloace ortopedice şi ortodontice a rapoartelor maxilarelor, în sensul
avansării părţii bazale a maxilarului superior, al realizării blocajului creşterii condiliene şi
retropoziţiei mandibulei.
476
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratament
<*>In dentiţia temporară, între 3-6 ani, tratamentul este ortopedic şi se recomandă pentru
corectarea: propulsiei mandibulei, a prognaţiei mandibulare uşoare şi a retrognaţiei maxilare.
Pentru corectarea prognaţiei mandibulare uşoare se recomandă tracţiunea extra-orală cu
frondă occipito-mentonieră, asociată sau nu cu o placă mobilizabilă de supraânălţare.
După corectare, tracţiunea occipito-mentonieră se menţine pentru
1 an de zile, cu forţe foarte slabe. Dacă în timp de 6 luni nu s-a obţinut corectarea ocluziei
inverse este inutilă continuarea tratamentului.
Retrognaţia maxilară se corectează prin aplicarea măştii Delaire şi tracţiuni elastice pe
gutiere cimentate pe dinţii arcadei superioare.
<S>/r? dentiţia mixtă, copilul poate ajunge deseori la ocluzia „cap la cap", dar el va
împinge mandibula înainte pentru obţinerea linei ocluzii maxime pe dinţii laterali, ceea ce va
produce ocluzia inversă frontală.
Dacă incisivii superiori nu sunt deja înclinaţi şi. dacă există o supraacoperire medie, ei
vor fi vestibularizaţi cu un aparat mobilizabil sau funcţional, pentru corectarea relaţiei
articulare şi rezolvarea saltului articular cât mai curând posibil. ■
în multe cazuri de anomalii clasa a lll-a, când maxilarul este îngustat şi există o înghesuire
dento-alveolară frontală, incisivii laterali superiori sunt blocaţi spre palatinal şi vor erupe
palatinizaţi, chiar dacă incisivii centrali au o poziţie corectă. în plus, caninii superiori
permanenţi se pot poziţiona cu rădăcinile lor spre vestibulär, nepermiţând deplasarea spre
vestibulär a incisivilor laterali. în asemenea situaţii, descoperirea precoce a anomaliei permite
extracţia caninilor temporari şi oferă posibilitatea erupţiei corecte a incisivilor laterali.
Şansele de reuşită sunt mari când în zona incisivă s-a realizat saltul articular şi s-a obţinut
o supraacoperire verticală suficientă, în aşa fel încât feţele palatinale ale incisivilor superiori
să constituie feţe de ghidaj pentru incisivii inferiori în timpul ocluziei şi un element pentru
reducerea stimulului de creştere în plus a mandibulei în pian sagital.
Chiar şi atunci când relaţia incisivă a fost corectată în prima perioadă a dentiţiei mixte,
recidiva poate să apară din cauza tiparului da creştere nefavorabil.
Prezenţa unei tendinţe de dezvoltare exagerată a mandibulei sau a unei ocluzii inverse
frontale necesită:
♦ reducerea creşterii mandibulei în plan sagital prin mijloace biomecanice:
^tracţiunile occipito-mentoniere;
^aplicarea aparatului Reichenbach cu plan înclinat, Frânkel tip III, a bionatorului-Balters
tip III;
477
A.V.FRATU
Ortodontie: diagnostic-dinică-tratament
♦stimularea dezvoltării arcadei alveolare superioare în plan sagital cu rol compensator şi
obţinerea unei ocluzii psalidodonte cu supraacoperire. Se pot folosi:
'î’placa superioară de expansiune secţionată în Y; ^antrenamentul' fasciculelor posterioare
ale muşchiului temporal, asociat cu exerciţiile de respiraţie nazală;
^reeducarea masticaţiei şi a fonaţiei.
Tratamentul factorului etiologic funcţional al prognaţiei mandibulare se realizează prin:
♦reeducarea poziţiei linguale;
♦frenectomia sau frenoplastia frenului lingual scurt (anchiloglosia); ♦ablaţia amigdalelor
hipertrofice;
♦aparat funcţional pentru redarea poziţiei înalte a limbii (bionatorul Balters tip III).
în retrognaţia superioară se stimulează dezvoltarea arcadei alveolare pentru corectarea
ocluziei. în acest scop se utilizează:
♦ placa de -expansiune cu şurub secţionată în Y şi cu arcuri secundare pentru
vestibularizarea incisivilor superiori:
♦ aparatul Reichenbach;
♦ aparate ortodontice fixe active;
♦aparatele ortodontice funcţionale:
^gutiera cu plan înclinat;
^bionatorul Balters tip Iii;
^reglatorul funcţional tip III;
^activatorul rigid Petrick;
^aparatul Wunderer.
4.Tratamentu] normal
Acest tratament corespunde etapei a 11-a a dentiţiei mixte şi etapei de constituire a
dentaţiei definitive.
Suspiciunea de anomalie de clasa a lll-a se confirmă prin realizarea unor măsurători
semnificative:
❖ unghiul de flexie al bazei craniului;
❖ poziţia ramurii verticale;
❖ poziţia porionului;
❖ mărimea unghiului facial;
❖determinarea lungimii corpului mandibular.
Descoperirea anomaliei oferă posibilitatea medicului ortodont să intervină prin terapie
ortodontică şi funcţională, să obţină rezultate favorabile, datorită plasticităţii osoase şi prin
îndepărtarea.tulburărilor de creştere ale bazelor maxilare, să asigure realizarea unei
supraocluzii incisive şi îndepărtarea factorilor de recidivă.
473
A.V.FRATU
Ortodontie: diagnostic-clinică-tratamerit
Se stabilesc ca obiective de tratament: ^frânarea creşterii şi retropoziţia mandibulei,
stimularea dezvoltării maxilarului’superior atunci când există decalaj dimensional în
dezvoltarea celor două maxilare, efectuarea corecţilor, ocluziei fronţale prin saltul, articular,
obţinerea unei supraoduzii incisive suficiente şi păstrarea.ei ca factor de stabilitate şi de
evitare a recidivei.
în situaţia unei înghesuiri a dinţilor frontali’ superiori, cu incisivii laterali. în palatopoziţie
şi caninii erupţi vestibular, alinierea dinţilor, se poate rezolva prin tratament ortodontie activ
mecanic, cu sau. fără extracţie dentară, prin corectarea ocluziei inverse şi obţinerea unei
supraacoperiri suficiente. ...
Deplasarea distala' a "dinţilor laterali superiori în scopul corectării înghesuirilor dentare
este în., general contraindicată, deoarece molarii superiori sunt deseori înclinaţi spre distal şi
trebuie evitată orice acţiune ce ar putea opri creşterea ulterioară a maxilarului.
A. Tratamentul prognaţiei mandibulare anatomice
La începutul tratamentului'se studiază dacă aspectul facial va fi satisfăcător în urma
modificării chirurgicale a .scheletului. Această apreciere trebuie făcută cu mandibula în
repaus.
Dacă aspectul facial ar fi .acceptabil, se apreciază în continuare relaţia incisivă. Dacă
incisivii nu realizează rapoarte „cap la cap”, dacă există ocluzie deschisă sau incisivii au . fost
înclinaţi .vestibular cu rol compensator, se indică tratamentul chirurgical’
Tratamentul anomaliei se mai poate face.cu aparate ortodontice fixe sau mobilizabile
activ-mecanice şi funcţionale, cu., rolul de a stimula creşterea maxilarului superior şi dirijarea
deplasării mandibulei spre posterior, prin producerea concomitentă a unor restructurări
morfo- funcţionale. Se preferă utilizarea aparatelor bimaxilare: plăcile duble cu sistem de
ghidaj, activatorul rigid Petrick, activatorul Wunderer, aparatul Reichenbach. Pentru
stimularea creşterii maxilarului sunt aplicate aparate activ-mobilizabile sectionate în Y (placa
de expansiune Schwarz). (Fig.12.28.)
De asemenea, se recomandă aparatură fixă aplicabilă pe dinţii arcadei superioare şi
inferioare, cu tracţiuni extra-orale şi tracţiuni intermaxilare de clasa a IIl-a.
Se pot accepta eşecuri în unele cazuri de prognaţie mandibulară, în special la băieţi, la
care creşterea pubertară poate constitui o. problemă, în asemenea situaţii se recomandă
aplicarea aparatelor de contenţie, pentru a stabiliza îmbunătăţirile obţinute în poziţionarea
arcadelor şi a dinţilor, până în momentul în care se indică chirurgia ortognată.
479
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-cUnică-trstament

Fig. 12.28. Prognaţie mandibulară anatomică (înainte şi după tratament)

Copiii cu anomalie de clasa aHi-a Angle sunt extrem de dificil de tratat, ca urmare
a-.creşterii excesive a mandibulei. Tratamentul de elecţie este reducerea mărimii mandibulei
sau cei puţin prevenirea creşterii dimensionale excesive.
Pentru' modificarea creşterii' se folosesc aparatele funcţionale, bărbiţa cu tracţiune
occipito-mentonieră, înainte şi în timpul puseului de creştere pubertar.
Aparatele funcţionale dâ clasa a lll-a, necesare'corectării mărimii excesive a mandibulei,
sunt concepute pentru rotarea mandibulei în jos şi înapoi şi obţinerea unei relaţii ocluzale
corecte. Aparatele permit dinţilor posteriori şi superiori să erupă în jos‘şi înainte, dar
limifează erupţia dinţilor- rnandibulari. ■ '
In -acest fel se produce modificarea’ direcţiei de creştere a mandibulei. Acest tip
de-'tratament se poate aplica în anomaliile cu etaj inferior al-feţei norriial sau uşor redus şi
este contraindicată în cazurile în care înălţimea etajului inferior al feţei este- mărită de la
început.
!
Aceste aparate înclină'incisivii rnandibulari spre lingual şi incisivii maxilari spre
vestibular, introducând un element de camuflaj dentar pentru discrepanţa scheletală.
Utilizarea ' forţelor e>dra-ora!e direcţionale asupra condilului mandibular, prin aplicarea
bărbiţei occipito-mentoniere, restrânge creşterea ia acest nivel. Majoritatea studiilor âu arătat
mici'diferenţe între dimensiunile maridibulare ia subiecţii trataţi' şi netrataţi. Ceea ce se
realizează'este. înclinarea linguâlă a incisivilor inferiori, ca rezultat al presiuriir aparatului
asupra buzei inferioare, deritiţiei şi o modificare a direcţiei creşterii mandibulare, cu rotaţia
mentonul în jos şi înapoi. Acest tratament reduce protruzia mandibulară şi creşte înălţimea
anterioară a etajului inferior al feţei.
480
A. V. FRA i U
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
B.Tratamentul retrognaţiei maxilare
Tratamentul de elecţie în retruzia maxilară scheletală constă în deplasarea maxilarului
într-o poziţie mai anterioară, care să permită creşterea dimensională a acestuia prin adăugarea
de os la nivelul suturilor posterioare. La copilul sub vârsta de 8 ani, acest tratament se poate
realiza cu masca Delaire, prin acţiunea unei forţe asupra maxilarului cu elastice ataşate ia o
şină-maxilară, care produce atât mişcarea dentară cât şi deplasarea maxilară. La această
vârstă trebuie să fie erupţi molarii 1 permanenţi şi incisivii centrali permanenţi. Dinţii
maxilari vor fi solidarizaţi înir-un bloc unic pentru a împiedica deplasările dentare exagerate.
în acest scop sunt utilizate gutierele acrilice cimentate, care asigură o bună stabilitate dentară.
Elasticele trebuie fixate îri regiunea canin/molar II, pentru a reduce tendinţa de rotaţie a
maxilarului, pe măsură ce este deplasat anterior.
Majoritatea copiilor cu deficienţă maxilară au asociat un deficit de creştere în plan
vertical şi antero-posterior, ceea ce impune ca tracţiunea să aibă o direcţie uşor inferioară.
Coborârea maxilarului creşte înălţimea feţei şi rotează mandibula în jos şi înapoi, ceea ce
contribuie la corectarea raportului scheletal de clasa a lll-a. Dacă înălţimea feţei este
deja'mărită, se contraindică tracţiunea în jos.
Pentru corectarea retruziei maxilare se pot folosi aparatele funcţionale realizate cu
mandibula poziţionată şi rotată posterior. La aparatele Frankel tip III, pelotele labiale
superioare tracţionează maxilarul spre anterior.
" Majoritatea aparatelor funcţionale necesare corectării anomaliilor de clasa a lll-a nu se
utilizează pentru a creşte dimensiunea maxilarului sau pentru a-l deplasa într-o poziţie
anterioară. Ele nu au efect asupra anomaliei scheletale. Rolul lor este corectarea anomaliei
prin înclinarea vestibulară a dinţilor frontali superiori şi iingualizarea. dinţilor frontali
inferiori, cu obţinerea unui raport sagital normal (oveijet) şi a unei supraacoperiri incisive,
medii (overbite). Aparatele funcţionale clasa a lll-a permit molarilor maxilari să erupă şi să se
deplaseze mezial, în timp ce menţin molarii inferiori în poziţie verticală şi antero-posterioară.
Rotaţia planului de ocluzie şi deplasarea dentară contribuie la transformarea unui raport de
clasa a lll-a în raport de clasa I. -
Pentru corectarea retrognaţiei superioare se folosesc:
❖în formele uşoare şi medii -.plăci palatine cu supraînălţare, şurub ortodontie, arcuri
pentru, vestibularizarea frontalilor, cu aplicare de forţe extra-orale occipito-mentoniere sau
forţe extra-orale mandibulare în caz de propulsie;
❖în formele severe - se aplică masca Delaire-şi se fac tracţiuni orizontale pe maxilarul
superior.
481
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
La sfârşitul tratamentului trebuie să .se obţină saltul articular şi supraacoperirea anterioară
(incisivă), în scopul evitării recidivei.
Tratamentul în perioada de adolescenţă
Amânarea tratamentului în această perioadă creşte probabilitatea necesităţii chirurgiei
ortognaţe combinată'cu terapia ortodontică.
La această vârstă diagnosticul prezintă două aspecte:
♦definirea şi localizarea anomaliei morfologice;
♦estimarea potenţialului de creştere restant.
Strategiile generale sunt:
♦deplasarea anterioară a etajului mijlociu;
♦stoparea creşterii mandibulare;
♦redirecţionarea creşterii mandibulare";
♦repoziţionarea dentară şi a proceselor alveolare.
Alegerea strategiei este dependentă de morfologia facială şi de estimarea continuă a
creşterii mandibujare.
în perioada 12-15 ani se recomandă tratamentul ortodontie de compensare prin extracţii
dentare.
Se indică în:
♦ocluzia inversă frontală cu contact incisiv;
♦alungirea mandibulei şi decalaj mediu al- bazelor osoase; ♦incisivii inferiori fără linguo-
versie accentuată;
♦propulsie asociată, deci prognaţie uşoară şi brachygnaţie.
Se recomandă folosirea extracţiilor dentare, în general după vârful de creştere pubertar şi
aplicarea tehnicilor terapiei oriodontice fixe.
Orice înghesuire la arcada inferioară se va trata prin extracţia premolarilor 1, chiar dacă s-
ar putea să rămână spaţii la nivelul arcadelor după alinierea dinţilor. Acest lucru permite
lingualizarea dinţilor frontali.
în cazurile mult mai severe, când rapoartele sagitale (overjetul) nu pot fi corectate prin
înclinarea incisivilor superiori sau supraacoperirea incisivă (overbite) este redusă sau alţi
dinţi au o poziţie nefavorabilă, se va indica tratamentul cu aparate ortodontice fixe.
Recomandăm retroînclinarea incisivilor inferiori, deoarece nu va reduce supraacoperirea
incisivă. Extracţia premolarilor 1 inferiori oferă spaţiu şi pentru corectarea eventualelor
înghesuiri dentare. Dacă incisivii inferiori sunt deja lingualizaţi, nu se mai poate aplica
retroînclinarea lor. Acest fapt evidenţiază că pacientul se află la limitele tratamentului
ortodontie şi se va opta pentru o rezolvare chirurgicală a cazului.
Tratamentul la adult are în vedere:
❖tratamentul ortodontie cu extracţii: brachygnaţie maxilară cu propulsie;
❖ tratamentul chirurgical sau chirurgical-ortodontic:
482
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dmică-tratarrient
♦osteotomie mandibulară cu'sau fără'glosotomie, în caz de prognaţie mandibulară severă;
♦expansiune chirurgicală şi aplicarea tehnicii Le Fort 1 de avansare în caz de hipoplazie a
maxilarului.
 Contenţia trebuie să dureze 1-2 ani.
Recidivele pot să apară datorită creşterii tardive a mandibulei şi impun tratament
chirurgical.
C. Tratamentul retrognaţiei mandibulare Retroalveolîa incisivă
Tratamentul constă în îndepărtarea obiceiului vicios de sugere a degetelor (policele) şi de
interpoziţie â buzei inferioare.
,Se realizează prin utilizarea următoarelor aparate:
♦scutul vestibular (placa Hotz);
♦aparate funcţionale bimăxilare-(aparatul Andresen-Haupl); ♦resorturi auxiliare adaptate la
nivelul monoblocului;
♦corectarea' retrodenţiei incisive prin aplicarea unef forţe cu- direcţie anterioară asupra
incisivilor inferiori - arcurile linguale acţionează prin resorturile auxiliare; la arcul vestibular
se realizează tracţiunile elastice ale incisivilor;
♦placă linguală cu resorturi auxialiare;
♦plâcă palatină'cu plan înclinat.
Retrognaţia mandibulară . .
Tratamentul se realizează cu .ajutorul mioterapişi şi al .aparatelor ortodontice, care
determină propulsia, mandibulei, alungirea ei şi obţinerea unei ocluzii corecte.
în cazul unei supraocluzii. incisive, propulsia este condiţionată de înălţarea prealabilă sau
simultană a. ocluziei. După. îndepărtarea obstacolului aflat pe direcţia de propulsie,
(interferenţe ocluzale şi obiceiuri vicioase), mişcările de propulsie se pot relua spontan. Se
poate asocia un mijloc de frânare a creşterii postero-anterioare a maxilarului în cazul
proalveolodenţiilor superioare şi stimularea creşterii mandibulei la nivel condilian la vârsta la
care este posibilă alungirea porţiunii bazale.
Tratamentul retrognaţiei mandibulare funcţionale
Tratamentul se realizează prin mijloace funcţionale şi ortodontice. în cadrul terapiei
funcţionale sunt cuprinse:
♦ asigurarea suptului natural;
♦masticaţie viguroasă, eficientă, în care .să predomine alimentele de consistenţă tare, care
vor produce atriţia dinţilor temporari ce favorizează mişcările de lateralitate şi propulsie ale
mandibulei;
♦corectarea respiraţiei orale;
483
A. V.FRATU
Ortocontie: disarostic-clinicä-tralament
♦ îndepărtarea obiceiurilor vicioase: sugerea policelui, a buzei inferioare şi dormitul cu
capul în hiperextensie;
♦ mioterapia funcţională prin exerciţii de propulsie a mandibulei, asociate cu mişcările
respiratorii, pentru creşterea tonusului muşchilor pterigoidieni externi.
Mijloacele ortodontice pot fi folosite în perioada dentiţiei temporare şi mixte. Aparatele
utilizate sunt:
^scutul vestibulär la care se asociază exerciţiile de miogimnastică; ^monoblocui Andresen-
rHaüpl;
^placa palatină cu plan înclinat.
Dacă retrognaţia m.andibulară funcţională este simptom în cadrul unei anomalii dento-
maxitare (endoalveolia cu proalveolodenţie superioară, ocluziile adânci în acoperiş şî
acoperite) se va trata anomaliia de bază şi secundar retrognaţia mandfbulară. Arcada alveoto-
dentară maxilară trebuie să corespundă din punct de vedere dimensionai cu mandibula şi să
realizeze rapoarte dentare ocluzale stabile..
Tratamentul retroghapei mandibulare anatomice Aparatele utilizate sunt:
 1.Aparate rigide pentru propulsia sistematică a mandibulei (se poartă noaptea) şi pentru
corectarea supraocluziei:
❖ propulsorul sau hiperpropulsoru! Mühiemann - .construit în uşoară supraînălţare de
4-5 mm la nivelul incisivilor şi cu maxim de propulsie de 8 mm la începutul tratamentului.
Aripile sale vestibuläre superioare îndepărtează obrajii şi favorizează expansiunea
transversală. Poate prezenta'un şurub median.
❖hiperpropuisia poate să fie obţinută prin plăci cu suprafeţe ocluzale separate în timpul
zilei şi unite rigid în timpul nopţii;
❖folosirea “suceur-type”,.aparat cu dublă gutieră, ce realizează o expansiune transversală
simultană cu propulsia mandibulei.
2.aparate funcţionale (activatoare):
❖monoblocut se poartă noaptea, iar propulsia se realizează până la obţinerea poziţiei
„cap la cap” a incisivilor. El poate să corecteze supraoduzia incisivă şi să realizeze
expansiune transversală.
❖bionatorui Balters standard corectează, supraoduzia incisivă, retrognaţia mandibulară,
modifică poziţia limbii în jos. şi înainte, cu menţinerea propulsiei;
❖bioactivatorul Dahan;
❖ placa inferioară cu arc vestibulär superior de propulsie. Palatul este în întregime
descoperit, -fără aparat, vorbirea nu este afectată, iar aparatul este purtat permanent, cu
excepţia perioadelor de repaus. I se poate adăuga un echiplan pentru corectarea simultană a
supraocluziei incisive.
484 . ■
A.V.FRATU
Ortodontier diaanostic-clinică-tratament
3. Aparate elastice:
❖ Kinetorul Stockfisch;
❖ Conformatorul Bimler.
Aceste două aparate, sunt capabile de acţiuni ortodontice simultane verticale,
transversale, dentare individuale.
❖ bibloc Chateau - placa superioară este purtată ziua şi oferă un confort fonetic, iar
placa inferioară este ataşată doar noaptea printr-un dispozitiv de tubuşoare.
Aceste aparate permit corectarea în acelaşi timp şi a altor anomalii. Permit mandibulei o
mişcare de lateralitate.
4.Tracţiuni intermaxiiare prin intermediul inelelor de cauciuc între arcurile vestibuläre
clasice fixate pe dinţi (tehnica Edgewtse, Ricketts) sau între plăcile mobilizabile direct, dacă
au o stabilitate bună. Tracţiunile intermaxiiare, fiind elastice, au acţiune alveolo-dentară fără
acţiune bazală, cu propulsie mandibulară.-
5.Planurile înclinate:
❖ aparatul (placa) Hawley cu plan înclinat. Incisivii inferiori sunt conduşi pe planul
înclinat, antrenând o mişcare de propulsie a mandibulei.
❖ placa palatină cu arc lingual funcţional .(Chateau). Arcul este confecţionat din sârmă
de 1,2 mm şi aşezat pe faţă linguală a dinţilor inferiori, în aşa fel încât să menţină mandibula
în propulsie. Extremităţile sale distaie se înfitetează în două tubuşoare inserate în partea
posterioară a plăcii palatine.
6.Plăcile cu piste de roda] Pianas realizează propulsia prin uşoarele planuri înclinate,
permit corecţia supraocluziei, lărgirea eventuală a arcadelor şi “balansarea” ocluziei.
Dacă au o acţiune activă, aceste aparate frânează dezvoltarea înainte a arcadei superioare.
Aparatele elastice exercită o forţă . ortodontică ce tinde să determine glisarea înainte a
proceselor alveolare inferioare şi înapoi a celor superioare. Propulsia este realizată pe cale
reflexă.
 Mioterapia se asociază terapiei cu aparate ortodontice în scopul realizării unei poziţii
habituale de propulsie a mandibulei.
Dacă dorim alungirera bazei mandibulei,, schimbarea decalajului bazelor, creşterea
unghiului SNB, trebuie să folosim aparate noneiastice cu hiperpropulsie mandibulară. Ca
aparate se pot utiliza: hiperpropulsorul, plăcile Pianas cu piste de rodaj, bionatorul Balters,
etc.
Aceste aparate, nefiind elastice, au în ansamblu o acţiune dentară redusă şi o acţiune
bazală dată de activitatea maximă a muşchilor propulsori, ce asigură creşterea condiliană în
timpul aplicării aparatului.
Prin tracţiunile elastice se poate obţine un minim de acţiune bazală şi avantajul glisării
proceselor alveolare.
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-trătament
Dacă există o retroalveolie inferioară asociată - unei retrognaţii mandibulare, sunt
indicate.plăciie cu plan înclinat sau placa palatină cu arc funcţional lingual.
Pentru corectarea inocluziei sagitale pot fi indicate şi extracţiile dentare 14, 24, cu
deplasarea grupului frontal.
Tratamentul chirurgical
Indicaţiile chirurgicale sunt rare şi recomandate în retrognaţiile mandibulare cu
micrognaţie, consecutive anchilozelor temporo- mandibulare. Se intervine chirurgical prin
osteotomii pe ramurile mandibulei, asupra articulaţiei temporo-mandibuiare pentru corectarea
anchilozelor temporo-mandibuiare. In final se practică intervenţii plastice în vederea
ameliorării esteticii faciale.
ANOMALIILE ÎN PLAN VERTICAL
OCLUZIA DESCHISĂ
Ocluzia deschisă a fost descrisă pentru prima dată de Carabeili în 1831 sub denumirea de
„mordex apertus”.
Ocluzia deschisă sau „beanţa anterioară” este o anomalie în plan vertical, localizată în
sectorul alveolo-dentar anterior şi caracterizată prin absenţa acoperirii dinţilor frontali, cu
arcadele dentare în contact.
Inocluzia verticală se poate defini ca: „un sindrom caracterizat prin existenţa unor
tulburări în plan vertical, reprezentate de lipsa contactelor dintre cele două şiruri dentare
antagoniste, conturate şi extinse în mod variat.’’(Stanciu, 1987)
Inocluzia verticală poate fi prezentă ca entitate clinică de sine stătătoare sau asociată unor
sindroame (compresiunea de maxilar cls. 11/1, prognaţia mandibulară anatomică),
adăugându-se celorlalte semne caracteristice.
I.Etiopatogenie
Modificările caracteristice se datoresc unor factori etiologici variaţi şi complecşi, care pot
acţiona simultan sau selectiv la nivelul diferitelor segmente ale aparatului dento-maxilar.
1.1.Factorii genetici
Factorii genetici influenţează mărimea maxilarelor, determină o anumită disproporţie
între mărimea limbii şi spaţiul ei funcţional şi existenţa unui anumit tip de rotaţie a
maxilarelor. Se produce o inversare a tiparului rotaţiei mandibulare în direcţie posterioară, iar
erupţia dinţilor frontali nu poate compensa spaţiul dintre cele două maxilare.
436
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratamerlt
în unele boli genetice ca sindromul Down şi unele cranio-sinostoze, inocluzia frontală se
datoreşte.; lipsei de dezvoltare a. maxilarului superior, scurtării ramului ascendent şi rotaţiei
posterioare a mandibulei.
 1.2.Tulburări generale de creştere-fabtorii dismetabolici
Efectele rahitismului sunt multiple, interesând simultan diferite sectoare ale aparatului
dento-maxilar. Afectează creşterea în pian vertical a maxilarului superior, cu rotaţie antero-
superioară şi boltă palatină adâncă. La nivelul mandibulei se constată scurtarea ramului
ascendent, cu rotaţie posterioară. în rahitism, oasele rămân plastice şi sunt uşor deformate sub
acţiunea muşchilor antagonişti ridicătorii şi coborâtorii ai mandibulei. Se produce o
deschidere a unghiului goniac şi o deformare a corpului mandibulei. Apare o infra-
aiveolodenţie frontală, agravată de reducerea dimensiunilor dinţilor prin prezenţa
hipocaldficărilor şi a hipoplazrilor. Acondroplazia şi D.L.M.P. se asociază frecvent cu ocluzia
deschisă.
1.3. Factorii locali
Factorii locali ce intervin în geneza ocluziei deşîchise sunt:
♦intervalul mare de timp între înlocuirea dinţilor temporari cu cei definitivi;
♦prezenţa disarmoniei dento-alveolare cu înghesuire dentară, unde lipsa de spaţiu face
imposibilă erupţia tuturor dinţilor până la planul de ocluzie;
♦traumatisme sau infecţii în regiunea condiliană sau nazo-frontală în perioada de creştere;
♦cicatricile cheloide, retractile, după arsuri termice sau chimice, care determină
dezvoltarea verticală insuficientă a arcadelor alveolare;
♦ tratamente odontale, protetice sau ortodontice incorecte în care se produc agresiuni
exagerate în regiunea laterală sau modificări ale axelor dinţilor laterali.
1.4.Factorii funcţionali
❖deglutiţia infantilă (sindrom protruziv anterior) - Poziţia limbii între arcadele dentare,
în stare de repaus sau în timpul funcţiei, poate contribui, ca element primar sau secundar, la
apariţia ocluziei deschise anterioare, împiedecând erupţia dinţilor frontali superiori şi
inferiori, respectiv dezvoltarea arcadelor alveolare în plan vertical. De asemenea, modificările
de volum ale limbii pot contribui la apariţia ocluziei deschise.
❖ respiraţia orală.
Respiraţia mixtă sau orală are consecinţe negative asupra dezvoltării maxilarului superior:
♦lipsa de dezvoltare (creştere) în plan transversal a
maxilarului, cu stabilirea rapoartelor inverse laterale, iar în zona
487
A.V.FRATU
Oriodontie: diaarostic-clinicä-traiament
frontală proalveolie cu prodenţie sau Inghesuire dento-alveolară cu tulburări de erupţie
dentară în plan vertical; ■
♦ poziţia anterioară a limbii pentru a permite eliberarea faringelui, în cazai
prezenţei vegetaţiilor amigdaliene;
♦ semne de rotaţie posterioară cu beanţă labială şi inocluzie verticală dentară. .
❖ tulburări de creştere ale maxilarului superior şi de poziţie statică a mandibulei;
❖tulburările de fonaţie - Emiterea anumitor foneme necesită contacte variate ale vârfului
limbii cu suprafeţele alveolo-dentare pe care se sprijină. în condiţiile existenţei unei inoduzii
verticale, la emiterea consoanelor T, D, S, Z este necesară interpoziţia limbii pentru
închiderea spaţiului.
1.5.Obiceiurile vicioase
Obiceiurile vicioase (sugerea degetelor, interpunerea limbii, a buzelor, a obrajilor sau a
altor obiecte) pot modifica poziţia dinţilor, forma arcadelor dentare şi relaţiile dintre ele.
Efectele includ protruzia incisivilor superiori, poziţia linguală a celor inferiori, apariţia
inocluziei sagitale şi-a ocluziei deschise anterioare şi depind de: -
* tiparulmorfogenetic;
♦ numărul degetelor interesate, poziţia în care sunt introduse în cavitatea orală;
 ♦durata, frecvenţa, intensitatea practicării obiceiului.
Sunt interesaţi policele, indexul, mediusul.
Obiceiul vicios de sugere a degetelor se asociază foarte frecvent cu deglutiţiâ atipică'
infantila.
2.Examenul clinic
2.1.Examenul exo-oral
Se disting două forme clinice: cu faţă înaltă (hiperieptoprosopie) şi cu faţă medie
(mezoprosopie).
în forma cu hiperieptoprosopie se constată: fantă labială larg desch'rsä; buză superioară
scurtată şi hipotonă, cu posibilitatea vizualizării incisivilor superiori ce pot prezenta
malpoziţii dentare (vestibulo-poziţii, incongruenţă dentară), modificări de structură. Etajul
inferior al feţei este mărit, şanţul labio-mentonier şters, iar mentonul proeminent. Profilul
facial este drept sau convex datorită procheiliei superioare şi retrognaţiei mandibulare
funcţionale.' Se produce creşterea oblicităţii ramurii orizontale a mandibulei în jos şr înainte,
cu deformarea ei sub acţiunea musculaturii antagoniste, deschiderea unghiului goniac şi
reducerea dimensiunii ramurii verticale a mandibulei. Inocluzia frontală este asociată unei
anomalii 488 .
A.V.FRATU
Ortodontie: dîaanostic-dinică-tratameni
severe a bazelor scheletale în plan vertical, care este caracterizată printr-un tip de faţă excesiv
de lung, cu beanţă labială. în cazuri extreme, inocluzia este frontală şi laterală, la nivelul
premolarilor şi al primului molar.
în forma cu mezoprosopie, aspectul facial este normal.
2.2 Examenul endo-oral
Se constată absenţa contactelor ocluzale ale dinţilor în plan vertical. în formele uşoare,
inocluzia este localizată la nivelul zonei anterioare şi nu depăşeşte 6 mm. în formele grave,
contactele ocluzale se realizează numai la nivelul molarilor. Modificările dentare sunt de
structura (displaziile de smalţ), de volum (volum redus a! coroanelor dentare) şi de formă. .
La nivelul arcadelor alveolare laterale se constată o dezvoltare exagerată a rebordului
alveolar, în înălţime şi grosime, cu bureleuri osoase puternice, netede sau boselate. Boita
palatină este adâncă. Dinţii hipoplaziaţi par înfundaţi într-o mucoasă hipertrofică şi
sângerândă (Firu). Acestea sunt semnele supraalveoliei laterale.
Există denivelări ale planului de ocluzie. La arcada superioară se evidenţiază infrapoziţia
dinţilor şi înclinarea anterioară a osului alveolar. Rebordul alveolar descrie o curbă cu
concavitatea către planul de ocluzie. La nivelul arcadei inferioare incisivii sunt aşezaţi in linie
dreaptă (semnul lui Gusselbauer) şi descriu o curbă cu concavitatea orientată spre planul de
ocluzie.
Pot fi şi inocluzii sagitale datorate proalveolodenţiiior superioare, retrodenţiilor inferioare
sau retrognaţiilor mandibulare. Ocluzia deschisă şi ocluzia mversă totală sunt semne
caracteristice pentru prognaţia mandibulară anatomică.
Forma de ocluzie deschisă cu faţă medie se caracterizează prin infraalveolie frontală,
arcadă alveolară scurtată şi rotată în sus, dinţi hipoplazici, mucoasă gingivală hipertrofică şi
sângerândă.
3.Examene complementare
3.1.Examenul modelelor - Modificările morfologice sunt cele prezentate la examenul
endo-oral. Sunt interesate orientarea arcadelor dentare, alveolare şi ocluzia. în unele cazuri
clinice se produc tulburări de creştere în plan transversal şi sagital.
3.2.Examenul teleradiografic poate arăta dimensiuni egale ale etajelor feţei (în forma
medie), etajul inferior mult mărit (forma cu hiperleptoprosopie) şi modificări ale valorilor
unghiurilor: <goniac mai mare de 120°, <condilian mai mare de 137°, <Tweed mai mare de
27°.
3.3.Examenul fotografic - în forma cu hiperleptoprosopie se evidenţiază creşterea
dimensională a etajului inferior al feţei, profilul drept sau convex prin proalveolodenfie
superioară şi retrognaţie mandibulară.
489
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-iraiâment
3.4.Tulburări funcţionale
❖Tulburările masticatorii sunt cele mai importante, mergând de Ia imposibilitatea de a
secţiona alimentele, pană la imposibilitatea alimentării cu produse consistente.
❖Tulburările de respiraţie - respiraţia orală;:
❖Tulburările de ocluzie sunt condiţionate' de lipsa ghidajului anterior şi de transferul
conducerii mişcărilor mandibulare la nivelul dinţilor laterali, micşorarea suprafeţelor ocluzale
active şi interesarea funcţională a A.T.M.
❖Tulburările parodontale sunt diferite în funcţie de zonele în care dinţii
sunt.suprasolicitaţi şi zonele lipsite de activitate. Se produc: resorbţia osoasă orizontală,
coborârea inserţiei epiteliale, prezenţa depozitelor moi, tartru supra şi subgingival, procese
inflamatorii şi modificări hiperplazice.
❖Tulburările dentare sunt caracterizate de prezenţa hipoplaziilor pe un fond distrofic
individual (rahitism).
❖Tulburările musculare apar sub forma spasmelor musculare dureroase, cu devieri ale
mandibulei sau limitări ale deschiderii cavităţii orale. . -
❖Tulburările de fonaţie cel mai frecvent întâlnite în ocluzia deschisă frontală sunt
perturbarea pronunţiei fenomenelor dentale „D” şi „T”-
4.Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza datelor clinice şi ale examenelor complementare
privind inocluzia verticală în regiunea frontală şi laterală.
Diagnosticul diferenţial între cele două forme clinice se realizează pe baza datelor
examenului clinic şi teieradiografic. Dacă anomalia este pur funcţională se păstrează
egalitatea etajelor feţei, creşterea este de tip obişnuit, iar anomalia este. alveolară şi dentară
(infraalveolodenţie), caracterizată prin inocluzie anterioară şi versia vestibulară a incisivilor.
Dacă anomalia este anatomică, scheletală (primară), inocluzia se asociază unui tablou
sever, caracterizat prin exces de creştere a etajului inferior, cu semne de rotaţie posterioară
marcate, ştergerea şanţului labio- mentonier şi imposibilitate de închidere labială.
5.Tratament
5.1.Tratamentul profilactic va urmări înlăturarea cauzelor care intervin în producerea
ocluziei deschise.
490
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratament
Acţiunea factorilor genetici poate să fie prevenită prin sfatul genetic adresat părinţilor şi
prin mijloace funcţionale simple- care să asigure o dezvoltare normală în plan vertical. •
■
Asigurarea suptului natural permite realizarea unui echilibru muscular între musculatura
extraorală şi musculatura limbii, între muşchii ridicători şi coborâtori ai mandibulei. •
Combaterea rahitismului se realizează printr-o alimentaţie naturală bogată în legume şi
fructe, sursă pentru săruri, minerale şi vitamine, prin mijloace medicale ce constau în
administrare de vitamina D3 + calciu şi asigurarea unui regim de viaţă corespunzător. •-
De asemeni trebuie să se asigurare desfăşurarea normală a funcţiilor şi să se combată
obiceiurile, vicioase;. :
 5_2.Tratamentui interceptiv
Tratamentul interceptiv se 'aplică cât mai devreme, în cooperare cu medicul de familie şi
psiholog. Se urmăreşte educarea şi reeducarea funcţiilor aparatului dento-maxilar,
decondiţionarea obiceiurilor vicioase.
Reeducarea deglutiţiei infantile are ca scop, trecbrea la deglutiţia de tip adult, prin
plasarea limbii în contact cu bolta palatină pentru stimularea centrelor osteogenetice^
asigurându-şe astfel dezvoltarea armonioasă a maxilarului superior în plan transversal şi
sagital.
Sub supravegherea părinţilor, copilul va executa exerciţii specifice pentru deglutiţia de tip
adult. Se pot utiliza aparate ortodoţitice funcţionale ca: scutul vestibuiar prevăzut cu scut
lingual şi inel vestibular, monoblocul (aparatul Andresen-Hăupl), bionatorul Balters iip II,
activatorul Metzelder tip II.
Reeducarea respiraţiei orale
Pentru înCeput se face un control sau.un.tratament ORL, pentru a ne asigura de
permeabilitatea foselor nazale şi de posibilitatea revenirii la respiraţia nazală.
După îndepărtarea obstacolelor se vor face sistematic şi permanent exerciţii de respiraţie
nazală şi de decondiţionare a respiraţiei orale.
Ca aparate ortodontice putem folosi:
❖ scutul vestibular;
❖ monoblocul.
Reeducarea fonaţiei se face după vârsta de 3 ani, acordând o mare importanţă fonemelor
dentale (d, t). Reeducarea se. face cu ajutorul logopedului, în acelaşi timp cu realizarea
tratamentului ortodontie.
Decondiţionarea obiceiurilor vicioase
Se începe din perioada dentiţiei temporare şi dacă obiceiul esie exagerat se vor lua măsuri
din primul an de viaţă. Aplicarea metodelor
491
A. V.FRATU
Oriodontie: diaonostic-clinică-tratamsnt
pentru decondiţionarea obiceiului de sugere a degetelor se recomandă mai târziu, când reuşim
să convingem copilul de efectele negative ale acestuia. Pentru a evita unele conflicte psihice
de refuz, unii autori recomandă introducerea sugerii tetinei ca mijloc de liniştire. Cea mai
bună tetină este cea prevăzută cu scut şi nu cu inel (Balters, Miller).
Sunt utilizate cotierele care reduc' amplitudinea mişcărilor în articulaţia cotului şi
împiedică sugerea degetului.
Pentru perioada de sugar sau la copii foarte mici recomandăm mănuşile oarbe prevăzute
cu nasturi mari coloraţi:
în perioada dentiţiei mixte, când posibilităţile de cooperare sunt mai bune, se indică
folosirea plăcii vestibulare Nord (scutul vestibular). Acest aparat are ©'influenţă precoce şi
asupra altor obiceiuri vicioase ce se pot instala, cum ar fi: sugerea buzei inferioare, muşcarea
sau sugerea obrajilor, respiraţia orală.
Ajută la modelarea şi remodelarea maxilarului superior. Acest aparat individualizat se
sprijină pe dinţii frontali superiori aflaţi în prodenţie cu spaţiere dentară şi rămâne’ la distanţă
de arcadele alveolo-dentare laterale. Prin purtarea aparatului, sub acţiunea presiunilor
buzelor, se realizează corectarea proalveoiodenţiei superioare, iar prin menţinerea ia distanţă
a obrajilor şi sub acţiunea presiunilor'mai accentuate ale limbii se obţine o expansiune a
arcadeir
Prin preieriţa aparatului în vestibulul oral, mandibula este obligată să facă o mişcare de
propulsie, ce produce creşterea tonusului muşchilor propulsori ai mandibulei. Se realizează o
închidere a beanţei labiale şi creşterea tonusului muşchilor orbiculari:
 Dacă dinţii frontali prezintă o înghesuire, atunci ei se vor împiedica reciproc în migrarea
lor în plan vertical. în asemenea cazuri se poate obţine o închidere a ocluziei deschise în
dentiţia mixtă numai după o prealabilă.expansiune a maxilarului.
în cadrul terapiei funcţionale se acordă o importanţă deosebită tratamentului cauzal şi
reeducării funcţiilor. Se recomandă folosirea aparatelor funcţionale: bionatorul Balters tip II,
monoblocul Andersen- Haupl, activatorul Metzelder tip II.
'Aparatele funcţionale trebuie să fie construite astfel încât feţele ocluzale ale zonei laterale
să fie blocate,, masa interocluzală păstrată, pentru a intruda aceşti dinţi, în timp ce placa în
zona frontală va fi şlefuită pentru ambele maxilare, cu scopul de a permite erupţia dinţilor.
Arcul vestibular trebuie să ia contact cu dinţii superiori şi eventual cu cei inferiori în 1/3
gingivală.. .
Aplicarea forţelor extra-orale prin intermediul bărbiţei şi capelinei cu tracţiune verticală
vertex-menton urmăreşte refacerea înclinaţiei ramurii
492
A.V.FRATU
Oriodontie: diaanostic-clinică-tralament
orizontale a mandibulei, închiderea unghiului goniac şi reducerea dimensiunii verticale a
etajului inferior al feţei.
5.3.Tratamentul normal în dentaţia permanentă
Când tratamentul, cauzal nu oferă rezultate pozitive, pentru închiderea ocluziei deschise
se recomandă terapia ortodontică activă, de stimulare a egresiunii dinţilor frontali.
Există mai multe posibilităţi:
♦ aplicare de bracketuri pe dinţii frontali aflaţi în infrapoziţie şi tracţiune verticală cu
ajutorul .unui arc vestibular, care se sprijină pe bracketuri şi este activat în jos, fiind ataşat la
o placă palatină;
♦ folosirea aparaturii fixe, după diferite tehnici (Fig. 12.29.);
♦ când creşterea arcadelor alveolare şi erupţia dinţilor frontali este încheiată, se pot
aplica tracţiuni intermaxilare în zona de inocluzie.
Tratamentul chirurgical se aplică în formele de ocluzii deschise primare la vârsta adultă,
când nu s-au obţinut rezultate prin tratament ortodonti-c. Se pot executa osteotomii parţiale
sau totale (la mandibulă) şi osteotomii alveolo-dentare frontale cu deplasarea fragmentelor şi
consolidarea lor în ppziţie.de ocluzie normală.
♦ şlefuirea ocluziei dentare în sensul unei adânciri a ocluziei, respectiv şlefuirea
ultimilor dinţi din zona laterală sau extracţia dentară şi asocierea unei capeline cu bărbiţă
mentonieră şi tracţiune verticală.

Fig.12.29. Ocluzie deschisă (înainte şi după tratament)

Şlefuirile selective se fac pe modele montate în articulator pentru stabilirea zonelor de
şlefuit, grosimea stratului de ţesuturi dentare ce trebuie îndepărtate şi estimarea reducerii
inocluziei verticale.
♦aplicarea aparatelor gna'to-protetice fizionomice pe dinţii frontali cu distrofii deritare.
493
A. V FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinicä-tratament
:, OCLUZIA ADÂNCĂ ..
Ocluzia adâncă se caracterizează prin acoperirea feţelor vestibuläre ale frontalilor
inferiori de către cei superiori, depăşind valorile normale, până la o supraacoperire totală
(1/1).
Sindromul ocluziei adânci se caracterizează prin 3 aspecte
clinice:
❖ocluzia adâncă în acoperiş;
❖ocluzia adâncă acoperită;
❖ocluzia adâncă prăbuşită.
I.Etiopatogenie
Ocluzia adâncă în acoperiş are la bază o etiologie funcţională: obiceiul vicios de sugere a
policelui. sau respiraţia orală. Este semn clinic în cadrul compresiunilor de maxilar cu
proalveolodenţie superioară (clasa 11/1 Angle) şi în ocluziile distaiizate.
■' Ocluzia adâncă acoperită se caracterizează printr-o înclinare palatinală a incisivilor
superiori, cu supraacoperire extremă şi în cele mai multe cazuri, cu ocluzie distalizată.
Caracterul ereditar al acestei anomalii este susţinut de prezenţa acesteia în dentiţia
temporară (Korkhaus, Schwarz) şi chiar mai mult, de apariţia semnelor de.anomalie la noul
născut, prin modificarea poziţiei crestei alveolare superioare cu direcţie palatinală, care
circumscrie arcada alveolară inferioară în zona anterioară (ocluzie în capac de cutie a noului
născut).
Se poate constata o hiperactiviiate a centrilor osteogenetici maxilari, cu localizare
mediană, în care baza maxilară este largă şi apare protrudată sau existenţa unei protruzii
exagerate, asociată cu o poziţie verticală sau palatinală a incisivilor superiori. Modificările
tonusului orbicularilor în timpul activităţii pot contribui la modificarea axelor de erupţie a
dinţilor superiori.
Existenţa unei siderări a creşterii verticale osoase în regiunile laterale ale arcadelor, care
se caracterizează prin absenţa fenomenului de egresiune dentară în prezenţa spaţiului de
inocluzie verticală, este o altă cauză de ocluzie acoperită. Reluarea acestui proces necesită o
stimulare suplimentară.
Oprirea fenomenului de creştere verticală a sectoarelor laterale ale arcadelor poate fi
cauzată de interpunerea între ele a limbii sau a obrajilor (Chateau).
Ocluzia adâncă prăbuşită este determinată de pierderea precoce a dinţilor din zona de
sprijin: distrucţia molarilor temporari înainte de apariţia
494
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
molarilor 1 permanenţi, ceea ce determină o supraocluzie dentară, care se permanetizează
odată cu erupţia molarilor 1 permanenţi sau pierderea precoce a molarilor 1 permanenţi prin
extracţie dentară.
2. Examenul clinic .
2.1.Examenul exo-oral
în ocluzia adâncă in acoperiş semnele clinice sunt ale anomaliei de bază, ocluzia fiind
doar un simptom clinic. Se constată: vizibilitate a frontalilor superiori care dau impresia că
se-sprijină pe buza inferioară, care pătrunde înapoia feţelor palatinaie ale frontalilor;
accentuarea .şanţului labio-mentonier; reducerea dimensiunii verticale a etajului inferior al
feţei şi profil convex.
în ocluzia adâncă acoperită se observă reducerea verticală a etajului inferior în raport cu
cel mijlociu, contact labial în linie dreaptă, menton proeminent, accentuarea • şanţului labio-
mentonier cu eversarea buzei inferioare şi profil convex.
în ocluzia adâncă prăbuşită aspectul facial este. normal. Poate uneori să apară o uşoară
reducere a etajului inferior al feţei.
2.2-Examenul endo-oral
în ocluzia adâncă in acoperiş se constată: proalveolie cu prodenţie superioară, cu axul
dinţilor superiori convergent spre baza apicală, arcul dinţilor frontali este ascuţit;
supraalveolie şi supradenţie frontală inferioară; retrognaţie funcţională mandibulară sau
retroalveolie inferioară; ocluzie distalizată şi inocluzie sagitală frontală de mărime variabilă.
în ocluzia adâncă acoperită arcul frontal superior este aplatizat şi alungit în sens vertical,
baza apicală este lărgită şi dezvoltată în porţiunea vestibulară, spina nazală anterioară este
mult deplasată anterior. Dinţii prezintă o îngustare coronară, incisivii centrali superiori sunt
înclinaţi palatina!, iar incisivii laterali pot avea fie poziţie normală, fie sunt vestibularizaţi sau
chiar palatinizaţi. Datorită lipsei de spaţiu, caninii sunt obligaţi să erupă ectopic. Incisivii
inferiori pot fi în poziţie normală sau în retrodenţie cu supraalveolie şi supradenţie.
Mandibula se găseşte într-o poziţie neutrală sau distalizată. Ocluzia distalizată este o
ocluzie forţată, consecinţa retruziei arcadei alveolare maxilare şi a poziţiei palatinaie a
dinţilor care dirijează mandibula spre posterior.
Supraacoperirea incisivă este exagerată. Marginile libere ale incisivilor inferiori, în
intercuspidare maximă, pot avea contacte cu cingulum-ui incisivilor superiori sau în cazurile
severe cu mucoasa bolţii palatine.
în supraocluzia bimaxilară cu palatopoziţia incisivilor superiori se pot stabili contacte cu
mucoasa gingivală vestibulară a incisivilor inferiori.
495
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanoslic-clinică-tratament
Se produc modificări ale curbei Iui Spee. în dentiţia temporară nu există această curbă. La
adult putem constata o supraocluzie cu sau fără exagerarea curbei lui Spee la mandibulă, cu
sau fără inversarea curbei lui Spee la maxilar. Se produc tulburări ale parodonţiului.
în ocluzia adâncă prăbuşită arcadele alveolare şi implantarea dinţilor superiori şi inferiori
sunt normale. Ocluzia este distalizată datorită unei retrognaţii mandibulare funcţionale, prin
ocluzie terminală distalizată.
3. Examene complementare
a) Examenul modelelor pentru cele 3 forme de anomalii stabileşte , axul de înclinare al
incisivilor superiori şi inferiori, rapoartele de ocluzie, dimensiunea bazei apicale- în raport cu
baza coronară, semnele caracteristice ale anomaliei de bază.
bjExamenul teleradiografic
în formele alveolo-dentare, valorile sunt diferenţiate în funcţie de biproalveolodenţie sau
biretroălveolodenţie. în formele bazale se înregistrează o reducere a dimensiunii etajului
inferior, micşorarea axei Y şi a unghiului FM.
c) Tulburări funcţionale
❖tulburările de masticaţie — se-remarcă predominenţa mişcărilor de închidere-
deschidere, care determină producerea -abraziunii premature a incisivilor inferiori. Mişcările
de iateralitate şi de propulsie a mandibulei sunt imposibile, '
❖tulburările fizionomice apar. ca urmare a reducerii dimensiunii etajului inferior şi a
disproporţiei între maxiiâr şi mandibulă;
❖tulburările .de fonaţie - vorbirea închisă.
4.Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza datelor examenului clinic şi examenelor
complementere.
 Diagnosticul diferenţial se realizează între cele 3 forme de ocluzii adânci (în acoperiş,
acoperită şi prăbuşită) şi cu anomaliile dento-maxilare - de bază ja care se asociază ocluzia
adâncă: endoalveolia cu proalveolodenţie superioară (clasa 11/1 Angle), endoalveolia cu
incongruenţă dento-afveolară (clasa II/2 Angle) şi prognaţiile mandibulare anatomice (clasa
III Angle).
5.Tratament
Ocluzia adâncă apare mai frecvent în dentiţia temporară decât în cea permanentă. Odată
cu procesele de dezvoltare, cu erupţia incisivilor şi a molarilor permanenţi, anomalia dispare,
se accentuează sau se transformă în anomalie cls.ll/1.
496
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-trstament
5.1.Tratamentul profilactic
In ocluziile adânci în acoperiş se urmăreşte decondiţionarea obiceiurilor vicioase şi
restabilirea desfăşurării normale a funcţiilor aparatului dento-maxilar.
In ocluziile adânci acoperite nu există mijloace de profilaxie, având în vedere caracterul
ereditar al anomaliei şi posibilitatea ca aceasta să nu fie transmisă la dentaţia permanentă.
în ocluziile adânci prăbuşite se urmăreşte menţirea stării de integritate şi de
funcţionalitate a dinţilor din zonele laterale de sprijin. Se acordă o importanţă deosebită
terapiei leziunilor odontale, prin refacerea morfo-funcţională a dinţilor şi restabilirea
morfologiei arcadelor dentare. în cazul pierderii precoce a dinţilor temporari se aplică
menţinătoarele de spaţiu.
5.2.Tratamentul interceptiv este caracteristic primei etape a dentiţiei mixte, când apar şi
evoluează semnele de anomalie.
In ocluzia adâncă în acoperiş se urmăreşte retrudarea dinţilor frontali superiori, înălţarea
ocluziei, eventual ingresiunea dinţilor frontali inferiori şi propulsia mandibulei.
Se realizează cu activatorul Andresen-Haupl (monoblocul) care, prin natura elementelor
componente şi. a modului de construcţie şi activare, determină: retrudarea dinţilor frontali
superiori prin intermediul arcului vestibular; înălţarea ocluziei prin favorizarea egresiunii
dinţilor laterali, prin şlefuirea alternativă a masei acrilice interocluzale sau prin decoletarea
aparatului în zonele laterale; stimularea creşterii arcadelor alveolare în sens transversal prin
intermediul arcului Coffin; mezializarea ocluziei prin natura construcţiei aparatului (în
ocluzie construită în plan vertical şi sagitai); creşterea tonicităţii musculare; înlăturarea
disfuncţiilor şi a obiceiurilor vicioase.
Se pot folosi plăcile palatine care au un arc vestibular pentru retrudare frontală şi un plan
înclinat retroincizal, continuat cu un platou, pentru a asigura propulsia mandibulei, îngresia
frontalilor inferiori, egresia dinţilor laterali şi înălţarea ocluziei.
Din categoria aparatelor funcţionale se recomandă bionatorul Balters tip I, reglatorul
.funcţional Frănkel tip I, activatoarele elastice deschise.
Ocluzia adâncă acoperită
Dacă în momentul apariţiei incisivilor permanenţi se schiţează o ocluzie adâncă acoperită,
se recomandă tratamentul cu aparatul monobloc, care să asigure o dezvoltare a arcadelor
alveolare şi la care se adaugă elemente active: arcuri pentru vestibularizarea dinţilor frontali
superiori. Se recomandă începerea, tratamentului la vârsta de 7-8 ani şi se
497
A. V.FRATU
Ortodontre: diaanostic-dinică-tratament
realizează o înălţare a ocluziei şi vestibularizarea grupului frontal inferior, care să susţină
ocluzia după vestibularizarea incisivilor superiori.
La începutul tratamentului, când egresiunea incisivilor nu depăşeşte valoarea normală,
este suficientă frânarea acestei evoluţii pentru a oferi dinţilor laterali posibilitatea de a-şi
continua procesul de erupţie dentară.
în cazurile în care există o linguopoziţie a dinţilor frontali inferiori, se urmăreşte
vestibularizarea grupului frontal cu ajutorul unei plăci linguale prevăzute cu două şuruburi
paramediane cu activare simultană, în aşa fel încât să oferim dinţilor din zona laterală spaţiu
necesar pentru a-şi continua procesul de erupţie dentară. , ,
Dacă dinţii frontali inferiori au poziţie normală şi ocluzia este destabilizată, tratamentul se
efectuează în două etape:
❖înălţarea ocluziei şi vestibularizarea grupului frontal superior;
❖ realizarea ocluziei construite prin poziţionarea mandibulei în plan sagital şi vertical.
Aplicarea aparatelor funcţionale poate asigura succesul ’’tratamentului. Pe lângă
mezializarea mandibulei este necesară şi o expansiune transversală şi sagitaiă a arcadei
alveolare inferioare, care să realizeze un dublu sprijin dentar: în zonă frontală şi în zona
laterală.
Datorită poziţiei palatinizate a incisivilor superiori, la determinarea ocluziei construite nu
se poate obţine o mezializare suficientă a mandibulei, de aceea vor fi necesare aparate
ortodontice care să asigure vestibularizarea incisivilor superiori.
Datorită multiplelor avantaje se recomandă combinarea terapiei ortodontice active cu un
activator, în special pentru cazurile cu ocluzie distalizată din dentiţia mixtă şi dentaţia
permanentă.
Este eficientă folosirea aparatelor ortodontice acive mobiiizabile în prima etapă de
tratament şi a aparatelor funcţionale în a două etapă de tratament.
Se va face şi o terapie funcţională prin antrenament muscular şi reeducare funcţională,
pentu menţinerea rezultatelor tratamentului.
5.3.Tratamentul normal
în cadrul celor două forme de anomalii de ocluzie adâncă (ocluzie acoperită şi ocluzie în
acoperiş) obiectivele tratamentului sunt comune: alinierea poziţiei dinţilor frontali superiori şi
inferiori, ingresiunea dinţilor frontali superiori şi inferiori, egresiunea dinţilor laterali,
înălţarea ocluziei şi propulsia mandibulei. (Fig.12.30.)
în tratamentul ocluziei adânci în dentaţia permanentă se recomandă terapia cu aparate
ortodontice fixe în asociere cu aparatele
493
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
funcţionale. Contenţia se. realizează .cu. ajutam! unui activator, care va realiza şi reabilitarea
neur.o-oclu'zală finală. ,

Fig. 12.30. Ocluzie adâncă acoperită (înainte şi după tratament)

 La tineri şi adulţi, în formele "grave de anomalie, , se asociază tratamentul chirurgical.
Frezaju! alveolar este utilizat pentru a maleabiliza osul alveolar, favorizând astfel deplasările
ulterioare ale .dinţilor frontali cu ajutorul aparatelor ortodontice. Osteotomiile’ parţiale
alveolo-dentare superioare sau inferioare presupun, deplasarea fragmentelor până la
realizarea unei ocluzii normale şi fixarea fragmentelor până ia deplina consolidare osoasă.
în cadrul tratamentului protetic al ocluziilor adânci se recomandă, şi se aplică aparate
gnato-protetice fixe sau mobilizabile, după o prealabilă testare a reacţiei ATM şi a
musculaturii la înălţarea ocluziei.
DESPICĂTURILE LABIO-MAXILO-PALATINE (D.L.M.P.)
La baza producerii D.L.M.P. izolate se găsesc factorii genetici. Implicarea genelor în
apariţia D.L.M.P. (poligenie) explică predispoziţia familială a individului pentru această
afecţiune. Asocierea mai multor gene de risc semnifică o predispoziţie mai mare la boală, la
care se poate adăuga şi acţiunea nefavorabilă a unor factori de mediu (Falconer, Carter).
499
A.V.FRATU
Ortodoniie: diaanoslic-cUnică-trsf smerit
Factorii nefavorabili determină labilitate faţă de o anumită boală. Conform acestui
concept, bolile apar când o labilitate cumulativă depăşeşte nivelul prag, de exemplu
nerealizarea fuziunii mugurilor faciali în perioada embrionară. Labilitatea crescută presupune
posibilitatea afectării unui embrion de către mai mulţi factori, astfel că se măreşte
probabilitatea ca embrionul să nu fie capabil să realizeze un contact suficient pentru fuziune.
Studii recente de imunogenetică au demonstrat asocierea afectării complexului major de
histocompatibilitate cu. apariţia malformaţiilor congenitale (Salvkin, Melnick). Acest
ansamblu de gene, localizat pe cromosomul 6, oferă organismului o susceptibilitate crescută
la influenţele de mediu, inducând efecte malformative:
Atingerea şi depăşirea pragului de risc depinde de numărul de gene mutante pe care le
moşteneşte un individ.
Frecvenţa globală a nou născuţilor cu despicături este cuprinsă Intre 1,7-2,1%o din totalul
naşterilor.
Rubin a determinat că despicăturile labioLpalatine reprezintă 2/3 din totalul
despicăturilor,- iar despicăturile palatine aproximativ 1/3. Despicăturile-labiale său labio-
alveolare sunt frecvent incomplete, iar despicăturile labio- şi/sau palatine sunt mai frecvent
unilaterale. Despicăturile labiale şi labio-palatine unilaterale sunt localizate mai frecvent în
partea stângă (73%).
1-Etiopatogenie
Etiologia despicăturilor labio-maxilo-palatine este complexă şi dificil de elucidat-.
Apropierea şi sudarea mugurilor embrionari care participă la formarea feţei, a buzei
superioare şi ă palatului, se realizează în momente precise ale dezvoltării ontogenetice, cu
participarea mezenchimului şi a epiteliului, prin procese complicate de inducţie epitelio-
mezenchimală. Acest fapt determină' pluricauzalitatea' despicăturilor: cauze genetice (mutaţii
genetice şi anomalii cromosomiale), cauze parţial genetice (poligenice-multifactoriaie),
negenetice (ecologice).
Aceşti factori acţionează prin inhibarea complexului enzimatic de dehidrogenare NAD-
NADH (consecinţă â hipoxiei ţesuturilor fetale), prin inhibarea sintezei nucleotidelor care
intră în alcătuirea ADN-ului necesar replicării celulare şi prin interferarea cu funcţia, de
neurotransmiţător a serotoniner (responsabilă de reglarea rapoartelor complexe existente între
ectoderm şi mezenchim). Se produc:
♦ coalescenţă nereuşită a mugurilor faciali, cu persistenţa fisurilor din timpul dezvoltării
embriologice;
♦ lipsa proliferării ţesutului mezenchimal, ceea ce determină persistenţa anormală a
peretelui epitelial;
500
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratsment
♦ relaţiile anastomotice vasculare incomplete stau la baza deficitului metabolic
responsabil de apariţia malformaţiei (Ardinger);
♦ modificări în sinteza AMPc; Dezvoltarea normală a palatului depinde de sinteza
AMPc, creşterea concentraţiei AMPc contribuind la diferenţierea celulelor marginii mediane
a proceselor palatine (Waterman).
♦ mecanismul teratogen al vitaminei A, cu acţiune la nivelul celulelor crestei neurale şi
la nivelul celulelor mezenchimale, prin inhibarea sintezei glicozaminoglicaniior.
♦transmiterea ereditară poate fi monogenică dominantă autosomală cu penetraţie redusă şi
expresivitate variabilă (Jenkins, Stady 1980) sau legată de X. Pentru despicătura palatină se
susţine o. transmitere dominantă cu predominenţă la sexul feminin sau o transmitere recesivă
cu implicarea a două gene.
Cauzele ce determină aceste tulburări în formarea embrionului
sunt:
^infecţiile virotice ale mamei în primele săptămâni de sarcină: rubeola, variceia, gripa
(Launy, Habel);
^radiaţiile ionizante (Kaufmann, Naudin);
bunele-substanţe medicamentoase: antivitamine, antimetaboliţi, citostatice, tranchilizante
(talidomida).(Clark, Robson, Sommers).
Despicăturile îmbracă o gamă largă, de forme clinice, după sediu! for şi structurile
anatomice interesate.
Malformaţiile labio-maxilo-palatine se produc ca urmare a unor tulburări multifactoriale
ce survin în dezvoltarea embriologică în faza de organogeneză. Mecanismul .de producere al
despicătunlor anterioare este , diferit de cel al despicăturilor posterioare.
Despicăturile anterioare se datoresc lipsei de mezodermizaţie, a lamelor epiteliale, având
drept consecinţă persistenţa pereţilor epiteliali ce separă mugurii embrionari. în mod normal,
după formare, ei sunt invadaţi şi căptuşiţi de ţesut mezenchimal, ştergându-se astfel şanţurile
sau cutele dintre muguri.
Datorită persistenţei pereţilor epiteliali între mugurii embrionari nu este posibilă
realizarea coalescenţei şi a continuităţii morfo-structurale normale a mugurilor maxilari şi
nazali interni (sfârşitul Junii a l-a iu.).
La nivelul palatului secundar (bolta palatină), despicăturile se datoresc unor tulburări de
creştere conjugată a mugurilor. Lamele palatine ce se formează pe faţa internă a tuberculilor
maxilari împreună cu vomerul care coboară pe linia mediană, se dezvoltă insuficient şi
neconcordant, astfel încât nu ajung să se sudeze şi să separe cavitatea orală de fosele nazale
(sfârşitul lunii a 2-a iu.).
501
A.V:FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratament
2.Clasificarea malformaţiilor congenitale ale feţei
Considerăm necesară adoptarea unei clasificări cuprinzătoare, cât mai precise şi a unei
terminologii unitare, care să permită un limbaj comun şi o interpretare judicioasă a studiilor
privind această problemă.
a)Despicăturile labio-maxilo-palatine se pot clasifica după criteriul morfologic (întinderea
dehiscenţei) şi mecanismul de producere în cadrul disembriogenezei în:
❖ despicături parţiale;
❖despicături asociate;
❖despicături totale.
Despicăturile parţiale
Despicăturiie anterioare (cheiiognatoschizis) interesează buza superioară, podeaua narinei
şi creasta alveolară. Ele se pot limita la părţile moi aie buzei şi la narină (despicături
incomplete) sau se extind şi la creasta alveolară (despicături complete): Fiecare din aceste
varietăţi poate fi unilaterală sau bilaterală.
Despicăturile posterioare (uranostafiloschizis), care interesează vălul şi bolta palatină pe
întinderi variate, pot fi limitate la luetă şi vălul palatin (despicături posterioare incomplete)
sau se. întind până aproape de papila incisivă (despicături posterioare complete).
Despicăturile asociate rezultă din asocierea la acelaşi copil a unei despicături anterioare
cu o despicătură posterioară incompletă.
Despicăturile totale rezultă din asocierea despicăturilor anterioare complete, uni sau
bilaterale, cu despicături posterioare complete (cheilo- gnato-palato-stafiloschizis).
în despicăturile unilaterale totale |i în cele anterioare unilaterale complete se- remarcă
decalajul dintre cele două bonturi de creastă alveolară, cel anterior fiind proiectat înainte, iar
cel lateral deplasat înapoi şi înăuntru. în formele totale unilaterale, despicătură palatină este
paramediană, iar vomerul se găseşte unit la marginea internă a acesteia.
în formele totale bilaterale, se remarcă proeminenţa accentuată a tuberculului median
(osul intermaxilar) şi atrofia accentuată a bontului labial median. Vomerul, mai mult sau mai
puţin dezvoltat, se găseşte în mijlocul despicăturii medio-palatine.
b) Clasificarea internaţională anatomo-embrio-clinică
Diferenţiază 3 grupe de despicături:
❖ despicături anterioare ale palatului;
❖ despicături antero-posterioare ale palatului;
❖ despicături posterioare ale palatului.
502
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinîcă-tratament
Grupa 1 Despicături incomplete Unilaterale
Despicături sau labiale (cheiloschizis, Bilaterale
anterioare (palat „buză de- iepure" - Unilaterale ■
primar) incompletă.). ■ Bilaterale
Despicături complete
labio- alveolare (cheilo-
gnato-schizis + „buză de
iepure” completă.
Grupa 2 : Unilaterale
Despicături (cheilo- gnato-
anterioare şi palato-schizis)
posterioare (paiat Bilaterale /"gura
f şi II, labio- de lup”
maxilo-palatine
Grupa 3 Despicături incomplete
Despicături Despicături ale luetei
posterioare Despicături velo-palatine
- Despicături complete
(palatină şi .
velo-palatină,
pal.atoschizis)
Despicături palatine
 submucoase
3.Aspecte clinice în DiL.M.P.
Fantele, labială* şi palatină, aparţinând celor două linii teratogene, sunt.cele mai frecvent
afectate de .malformaţiile, congenitale, care se manifestă cu o mare .vanabilitate (f'j. Ponselle
Defforge),
Fanta labială simplă este o fisură mai mult sau mai puţin profundă a buzei superioare în
afara filtrum-uiui. Arcul lui Cupidbn şi filtrum-ul sunt de nerecunoscut .din cauza
hipoplaziei, pragul naripar. este mai. mult sau mai puţin afectat. Arcada alveolo-dentară este
interesată de partea leziunii printr-o uşoară ancoşă, iar la acest nivel dinţii prezintă anomalii
sau sunt deviaţi.
Fanta labială completă unilaterală (despicătura labio-maxiiară) interesează buza
superioară şi arcada alveolară, care este fisurată la nivelul regiunii incisivului lateral. în
asemenea situaţie, buza superioară nu- şi efectuează funcţia. Fragmentul mare se deplasează
şi face un salt spre înainte, ceea ce duce la aplatizarea .antero-posterioară a narineior şi ia
lărgirea pragului narinar. Incisivul lateral este uneori dedublat, despicătura maxilară fiind
deja formată în momentul în care lama dentară începe să se diferenţieze.(Fig..12.31.)
Despicătura labio-maxilară bilaterală se caracterizează prin faptul că buza superioară este
separată în 3 porţiuni prin două fisuri laterale, în afara filtrum-ului buzei, iar centrul buzei
prezintă o dezvoltare insuficientă.
Despicătura palatină este o' fantă a bolţii palatine, limitată la nivelul părţilor moi ale
vălului palatin sau, interesând inclusiv palatul osos. Forma cea mai severă este cea care
cuprinde toată bolta palatină. Fanta este sagitală, se găseşte în dreapta sau în stânga
vomerului şi se întinde de la marginea posterioară a bolţii palatine până la nivelul papilei
palatine anterioare.
503
4 V.FRATU
Orîodontie: diagnostic-dinică-tratament

Fig/12.31 ..Forme de D.L.M.P.

în cazurile grave vo'merul nu este unit de'palat şi "există comunicare a cavităţii orale cu
cavitatea nazală de fiecare parte a vomerului.
Fisura maxilară unilaterală împarte buza superioară şi maxilarul în două părţi inegale,
apoi se continuă la nivelul găurii palatine anterioare cu fisura palatină sagitală
şi'parămediană. Fragmentele maxilarului nu sunt tegate între ele decât priri ţesuturile moi,
care sunt ataşate la nivelul osului şinasului. Marile deplasări ale fragmentelor maxilare sunt
datorate dezechilibrului de acţiune musculară. " .
Fragmentul mare este'’deplasat în "afară, iar extremitatea sa anterioară. înainte şi în
'âifară. ;S-a constatat ca fragmentul mare este pivotat’.în exterior, .în jurul' legăturii.
posterioare (sutura pterigo-palatină). Diviziunea orbicularului buzei superioare face ca
muşchiul să fie incapabil să joace rol de barieră în faţa activităţii limbii. Acţiunea limbii nu
trebuie neglijată deoarece ea se insinuează în fisura palatină şi depărtează marginile.’
Fragmentul mare, suportând un. puseu, vomerian, se dezvoltă mai mult prin creştere
verticală. Aceste ruperi ate echilibrului muscular duc la deformaţii osoase importante,
permise de" densitatea redusă şi de plasticitatea mare a osului în această perioadă.
Cele două fisuri maxilare converg spre gaura palatină anterioară şi se continuă cu fisura
palatină-posterioară. Ceie 3 fragmente maxilare sunt reunite-anterior prin ţesuturile osteo-
cartilaginoase ale nasului.
■ Fragmentul median este ataşat bazei craniului prin vomer. Fragmentele laterale sunt
sudate la baza craniului prin intermediul
504
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratament
apofizelor pterigoide. Din punct de vedere clinic nasul este deformat, iar tuberculul median
este proiectat înainte.
Fragmentul mic - segmentul maxilar de partea fisurii este puţin deplasat, extremitatea
anterioară este uşor deviată anterior şi este hipoplaziat în raport cu fragmentul mare. De
partea fisurii, absenţa stimulării vomeriene pare să fie la originea unei slabe activităţi
osteogenetice, producând hipoplazia fragmentului lateral (Vrebos). Se poate observa că
tuberozitatea maxilarului de partea fragmentului mic se găseşte uşor mai înapoi, contribuind
la creşterea despicăturii anterioare (Van Limborg). Această situaţie este rezultatul legii lui
Wolff care afirmă că „forma şi structura internă a osului se adaptează pentru a rezista eficient,
cu minim de ţesut, forţelor pe care le suportă’'.
Fisurile complete bilaterale cu fisură palatină
Caracteristica principală a acestei afecţiuni este că premaxilarul (osul incisiv), detaşat de
fragmentele laterale, a fost antrenat spre înainte printr-o creştere a cloasonului nazal, neavând
nici o frână osoasă sau musculară. Deformaţia este evidentă de la naştere, aspectul fiind acela
al unui apendice suspendat sub nas. La unii sugari segmentele maxilare, prin extremităţile lor
anterioare, au o tendinţă uşoară să se apropie unul de' celălalt înapoia premaxilarului.
Imaginile radiografice arătă că fisurile pterigo-maxilare, respectiv tuberozităţile maxilare,
se găsesc mult mai posterior comparativ cu normalul (Weinmann, Sicher, Scott, Walker).
în legătură cu., evoluţia fisurilor complete în absenţa oricărui tratament, putem afirma că
semnele prezente la naştere rămân constante întreaga viaţă şi că fisurile nu au nici o tendinţă
naturală de a se închide sau lărgi, păstrându-se atât la nou născut cât şi la adult acelaşi raport
între dimensiunea fisurii şi dimensiunea facială (Vrebos, Ortiz-Monastero).
Afectarea embriologică care a determinat apariţia fisurilor labiale şî palatine nu
influenţează creşterea maxilară, potenţialul de creştere al maxilarului rămânând intact.
4.Tulburări ale dezvoltării complexului nazo-maxilar în despicăturiie labio-maxilo-palatine
în despicăturiie labio-maxilo-palatine dezvoltarea complexului nazo-maxiar se face
deficitar din două motive:
❖ nu.se formează, centrii osteogenetici de partea despicăturii;
❖ prin întreruperea celor 3 sfinctere musculare:, nazal, oral, velo- faringian,
dezechilibrul muscular creat determină deviaţii anormale ale elementelor scheletale şi ale
părţilor moi, influenţând dezvoltarea desmală osoasă prin acţiuni anormale.pe suturi şi
periostul existent.
505
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
4.1.Modificări ale creşterii
 Creşterea sagitală a complexului nazo-maxilar este grav afectată, cu influenţă negativă
asupra erupţiei dinţilor din zona frontală, ca urmare a unei activităţi asimetrice a complexului
sutural encondral palato-vomerîan.
în ansamblu rezultă o retrognaţie şi o reţroalveolie superioară, cu incongruenţă dento-
alveoiară şi ocluzie inversă frontală.
Creşterea transversală este afectată prin lipsa suturilor şi a acţiunii factorilor funcţionali.
Se produc endognaţii sau endoaiveolii superioare grave, ce nu răspund Ja tratamentele
ortodontice.
Creşterea verticală este afectată datorită poziţiei .apofizelor palatine ale maxilarului, care
rămân aşezate vertical sau oblic pe planul ocluzal, influenţând negativ dezvoltarea verticală a
proceselor alveolare şi determinând apariţia infraalveolodenţiilor.
4.2.Sechele labio-nazo-maxjlare în D.L.M.P.
a) în despicăturile neoperate sechelele, sunt: morfologice, funcţionale, fizionomice şi
necesită tratamente ortodontice, logopedice şi prin chirurgie plastică.. -
b) Sechelele despicăturilor operate sunt cicatricile cheloide nazo- labiale sau palatine,
pierderi locale de substanţă prin necroze tisulare post-operatorii, comunicări buco-nazo-
siriuzale, malocluzir dentare grave, decalaje mari ale bazelor osoase cu tulburări grave
funcţionale şi fizionomice. De asemenea fosele nazale sunt reduse dimesnional, asimetrice.
Apar deviaţii de sept de partea sănătoasă, deficit de creştere a proceselor alveolare-cu deviaţia
mugurilor, tulburări de masticaţie, fonaţie şi fizionomice.
c) Sechelele âlveolo-maxilare în despicăturile palatului secundar.
în despicăturile palatine incomplete se întrerupe sfincterul velofaringian. Limba “cade"
practic în faringe şi determină apariţia de tulburări de deglutiţie, în dezvoltarea arcadelor
alveolare şi în înclinarea sau poziţia dinţilor.
în despicăturile complete, datorită lipsei suturii palatine, apar tulburări de dezvoltare a
bolţii palatine, care se asociază cu tulburări de înclinare sau de direcţie a apofizelor
pterigoide.
5.Tratamentul D.L.M.P.
Prima măsură care se impune este psihoterapia mamei. Şocu! emoţional determinat de
vederea copilului malformat poate produce pe lângă multe alte efecte şi pe acela al
dezgustului mamei faţă de copilul ei, pe care îl va neglija, considerându-l inapt pentru viaţă.
Copiii malformaţi trebuie luaţi imediat în evidenţă de către medicul de familie şi
dispensarizaţi.
506
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-ciiDică-tratament
Se vor urmări permanent următoarele elemente:
- ♦alimentaţia (valoarea energetică şi plastică, tehnica
alimentaţiei) şi curba ponderală;-;
♦menţinerea integrităţii căilor, respiratorii superioare şi a
aparatului respirator în general;
!
♦ prevenirea dispepsiilor;
♦prevenirea altor afecţiuni intercurente;
♦pregătiri ale viitorului câmp operator.
Tratamentul despicăturilor. labio-maxilo-palatine.impune îmbinarea armonioasă a unor
metode multiple şi complexe, .ce trebuie aplicate pe baza unor anumite principii.
Copilul care se naşte cu o asemenea malformaţie beneficiază de o îngrijire specială încă
din prima zi, pentru a se putea interveni-operator în cele mai bune condiţii. După operaţie,
tratamentul activ trebuie continuat ani de-a rândul, sub supraveghere şi dirijare permanentă a
pirocesului de creştere şi dezvoltare^ pentru ca reabilitarea morfo-funcţională să se
desfăşoare normal. în; acest scop se impune tratamentul ortodontie şi ortopedic, educaţia şi
reeducaţia fonetică. (Val Popescu). :
5.1.Principalele obiective sunt:
♦ păstrarea vieţii copilului -şi asigurarea unei dezvoltări generale
armonioase;- ........
♦ refacerea aspectului fizionomie;
♦normalizarea funcţiilor tulburate;.. . ■ .
♦ metoda terapeutică de necesitate este închiderea chirurgicală a despicăturii, cu
refacerea continuităţii ţesuturilor la nivelul buzei, pragului narinar, crestei alveolare, palatului
dur şi-vălului palatin.'
5.2.îngrijirea copiilor până la intervenţia chirurgicală
Pe iângă tulburările de nutriţie, copii cu despicături labio-maxilo- palatine sunt expuşi
unor boii intercurente: infecţii nazo-faringiene şi amigdaliene, otite medii supurate, afecţiuni
ale căilor respiratorii, tulburări digestive, care îmbracă forme grave şi cresc letalitatea.
Se impune încă din prima zi de la naştere o îngrijire specială a acestor copii, pentru a li se
asigura o alimentaţie normală şi pentru a preveni apariţia afecţiunilor la care sunt predispuşi.
Părinţilor li se explică necesitatea tratamentului chirurgical-ortodontic care va reda copilului
înfăţişarea normală.
Alimentaţia este la început foarte dificilă şi cere o pricepere.şi un devotament deosebit din
partea mamei. Pe parcurs, copilul îşi creează o serie de reflexe care duc la suplinirea
deficienţei anatomice şi fac posibilă deglutiţia.
507
A.V.FRATU
Oriodontie: diaanostic-dinică-tratsment
în unele situaţii, pentru favorizarea alimentaţiei se pot recomanda obturatoare. Vor. trebui
combătute obiceiurile vicioase (suptul degetului), care determină accentuarea despicăturii. şi
vor fi prevenite infecţiile nazo- faringiene, amigdali.ene, pulmonare prin izolarea copilului,
protejarea faţă de mediul extern şi printr-o riguroasă igienă nazo-buco-faringiană.
Nu se recomandă amigdaîectomia. . preoperatorie, deoarece hipertrofia amigdaliană are
roi compensator şi este determinată de prezenţa ţesutului conjunctiv hiperplazic şi mai puţin a
ţesutului adenoidian inflamator. După refacerea velo-palatină, amigdalele iniţial voluminoase
se reduc progresiv.
5.3.Tratamentul chirurgical
Prin intervenţia chirurgicală se urmăreşte închiderea despicăturii şi restabilirea funcţiilor
afectate.
Veau consideră că “operaţia pentru corectarea despicăturilor trebuie să urmărească a
perfecta ceea ce nu s-a perfectat embriologic şi să realizeze, o. embriologie chirurgicală,
reconstituind morfologia normală a regiunii". . ..
Chirurgia poate să atingă aceste obiective dacă operaţiile surjt practicate la momentul
potrivit şi sunt efectuate cu maxim de competenţă profesională, ■
în -despicăturile anterioare este necesară redarea. aspectului normai al feţei copilului, prin
refacerea anatomică cât mai adecvată a reliefului buzei superioare şi a nasului (Oprişiu).
în despicăturileposterioare,- scopul intervenţiei este obţinerea' condiţiilor anatomice
necesare unei fonaţii normaie: o boltă palatină de adâncime medie, cu.arcade.dentare normal
conformate şi un văl suficient de lungişi suplu, cu mişcările păstrate şi capabil de a închide
bine nazo- faringele (Oprişiu).
Momentul intervenţiei chirurgidaie
Momentul intervenţiei este condiţionat de o serie de factori:
♦ dezvoltarea copilului şi starea lui generală;
♦forma, despicăturii şi starea ţesuturilor locale;
 ♦gravitatea tulburărilor funcţionale.
Vârsta aleasă pentru operaţia despicăturilor variază în funcţie de autor. Vârsta Cea mai
potrivită pentru corectarea despicăturilor anterioare este de 6 luni, deoarece:
^organismul copilului s-a echilibrat şi poate . suporta intervenţia; .
^ţesuturile s-au conformat şi structurat suficient de bine pentru a face posibilă
desfăşurarea corectă a operaţiei.
508
A. V.FRATU
Ortodoniie: diaanostic-clinică-tratament
Buza refăcută exercită o acţiune continuă şi fiziologică asupra bonturilor maxilare care-şi
păstrează elasticitatea. Despicătura se reduce progresiv, se produc resudarea osoasă şi
restabilirea continuităţii crestei alveolare normal' arcuite, prin echilibrarea armonioasă a
forţelor modelatoare exercitate de musculatura labială şi de musculatura limbii. Se constată şi
o reducere a despicăturii palatine.
Pentru corectarea despicăturilor posterioare, Val Popescu recomandă vârsta de 24-32 de
luni, refacerea anatomică velo-palatină fiind efectuată în perioada în care copilul învaţă să
pronunţe şi să lege cuvintele. Astfel el va putea să-şi creeze de la început reflexele adecvate
unei vorbiri corecte.
Operaţia se poate efectua în bune condiţii tehnice deoarece ţesuturile sunt suficient de
dezvoltate şi de rezistente pentru a permite efectuarea diverselor manevre în timpu!
intervenţiei.
Metodele şi tehnicile operatorii
Alegerea metodei operatorii trebuie făcută cu mult discernământ, pe baza unor principii
rezultate din studiul morfologiei şi al fiziopatologiei despicăturilor.
Chirurgul trebuie să fie conştient că operează copii în plină perioadă de creştere şi să aibă
permanent în vedere faptul că intervenţia se desfăşoară pe o regiune aflată în plină evoluţie.
Intervenţia chirurgicală nu trebuie să influenţeze negativ şi să denatureze această evoluţie.
Această reconstituire trebuie să creeze condiţii normale pentru evoluţia regiunii şi pentru
restabilirea condiţiilor «'echilibrului evolutiv, necesar formelor normale viitoare.. .
Procesul de creştere şi de dezvoltare armonioasă a .regiunii poate să fie perturbat de acele
intervenţii care sacrifică,- lezează.şideplasează forţat unele porţiuni de ţesuturi în plină
evoluţie.
Pentru diversele tehnici de intervenţie vă recomandăm tratatele de specialitate.
Etapa chirurgicală trebuie urmată obligatoriu de tratamentul ortopedic-qrtodontic şi
logopedic. Este necesar ca elementele locale regrupate chirurgical să aibă o creştere dirijată;
astfel încât dezvoltarea maxilarului să se facă normal. Această dirijare a creşterii se obţine
prin aparate ortopedico-ortodontice corect adaptate, care trebuie purtate mulţi ani şi
schimbate periodic.
Educaţia fonetica se face cu ajutorul unui specialist foniatru (logoped), care trebuie să
înveţe copilul să utilizeze corect noile condiţii anatomice în scopul unei vorbiri corecte şi
clare. Se asociază cu o gimnastică a muşchilor vela-ri, cu dirijarea respiraţiei, până la
stabilizarea reflexelor normale.
509
A.V.FRATU
Ortodontis: diaanostic-clinică-tratament
Se recomandă crearea de instituţii speciale,- în care copiii cu malformaţii să fie luaţi în
evidenţă de la naştere şi urmăriţi pe toată durata dezvoltării de o echipă complexă de
specialişti (pediatru, ORL-ist, chirurg specialist, logoped, ortodont, psiholog, etc).
5.4.Tratamentut ortopedrc-ortodontic
Tratamentul ortopedic neonatal în despicăturile labio-palatine
 Se acţionează asupra formei osului în perioada de creştere, prin devierea direcţiei de
creştere sau provocând o modelare prin fenomene de apoziţie periostică asociate fenomenelor
de resorbţie (Weimann, Sicher).
Reuşita tratamentului neonatal are şanse mai mari dacă este conceput precoce, încă din
primele zile de viaţă.
Tratamentul ortopedic primar .al .despicăturilor necesită eforturile conjugate ale unei
echipe de specialişti.
Ortopedia- despicăturilor are drept scop repoziţionarea neonatală a segmentelor osoase
maxilare în scopul obţinerii unei baze scheletale apropiate de normal, pentru îmbunătăţirea
relaţiilor interscheletale şi pentru realizarea bazei.de exercitare a,funcţiilor. ■ -
Tratamentul neonatal are ca scop:
♦ obţinerea unui echilibru între unitatea scheletală şi matricea funcţională, în vederea
realizării funcţiilor prin care se continuă creşterea şi dezvoltarea;
♦asigurarea alimentaţiei copilului, prin separarea cavităţii orale de cavitatea nazală;
♦ refacerea poziţiei segmentelor osoase cu repoziţionarea premaxilarului, pentru a
stabili o aliniere a arcadei, rezultând o simetrie bună a structurilor orale şi minimalizarea
recidivei segmentelor maxilare;
♦ sprijinul psihologic atât de necesar familiei;
♦facilitarea procedeelor chirurgicale;
♦ obţinerea unei dentiţii funcţionale şi estetice în perioada de dezvoltare/
Amprenta este luată în primele ore sau în primele zile de viaţă. Vălul şi bolta palatină sunt
reconstituite pe mode). Ap aratul este construit pe' această, machetă, păstrând un spaţiu între
lamelele palatine şi placă. Prelungirea velară acoperă şi.depăşeşte marginea posterioară a
machetei şi trebuie să fie sub nivelul sau la nivelul vălului reconstituit. Această prelungire
este foarte utilă în provocarea antepoziţiei limbii. Placa este menţinută cu uşurinţă în
cavitatea orală prin adaptarea ei perfectă la nivelul reliefurilor alveolare, prin fenomenele de
tensiune superficială sau prin utilizarea unui adeziv bine tolerat.
Limba avansează foarte repede pentru a aplica placa pe boltă în perioada de sugere.
510
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Această primă placă : este lăsată..pe. (oc . până -la. realizarea veloplastiei de la 3-lunL Ea
este menţinută 3-4 săptămâni după operaţie şi purtată în permanenţă, în afara perioadelor de
igienizare,
Aripile extra-orale sunt folosite pentru aplicarea unei benzi trecute prin spatele regiunii
cervicale, care nu trebuie să exercite presiune asupra dispozitivului. Rolul este de . a preveni
pierderea plăcii palatine şi de a permite alimentaţia.
Când s-a obţinut o îmbunătăţire maximă posibilă, de obicei în jurul vârstei de 6 luni,
chirurgul închide buza şi arcada alveolară. .
Unii medici recomandă. ca aparatul să. fie menţinut până la -închiderea palatului
secundar, în juruf vârstei de 18 luni.
Inserţia unei grefe osoase în. acest stadiu, pare să: influenţeze pozitiv dezvoltarea normală
a maxilarului (Robertson, Jolleys).
Unii chirurgi sunt adepţii închiderii, palatului moale la aproximativ 18 luni şi amânarea
închiderii palatului.dur până. la vârsta .de 18-ani. Se previne colapsul palatului durşi colapsul
iingual al segmentului mai mic în ocluzia transversală. Uneori partea, anterioară: a acestui
segment-mai mic na va reuşi să se dezvolte până la nivelul ocluziei normale sagîtale.
Se poate dezvolta o ocluzie.inversă.frontală şi laterală. :
Palatul dur poate să se prăbuşească în regiunea găurii palatine anterioare, cu producerea
unei mici fistule. Dacă se fac operaţii repetate pentru a închide acest defect, atunci
dezvoltarea maxilarului va fi serios afectată.
Tratamentul ortodontie va consta în expansionarea arcadei superioare pentru a realiza o
ocluzie normală, urmată de alinierea dinţilor. Această expansiune nu va fi stabilă; necesitând
contenţie permanentă.
Tratamentul ortopedic al despicăturilor unilaterale totale
Tratamentul începe imediat după naştere. Se amprentează maxilarul cu material alginat şi.
se confecţionează un aparat ortodontie acrilic. Modelul este studiat, secţionat şi segmentele
maipoziţionate sunt aduse într-o poziţie mai avantajoasă (set-up).Se realizează o deplasare
maximă de 3mm, segmentele se unesc, cu gips, se înregistrează ocluzia în ceară, astfel încât
să se imprime creasta .alveolară inferioară. Când aparatul este inserat în cavitatea orală va
favoriza alimentaţia sugarului şi va transmite o uşoară presiune prin suportul ocluzal asupra
arcadei maxilare. Arcada maxilară va fi modelată după forma prestabilită a modelului
corectat. Mezializarea segmentelor laterale duce la tendinţa de îngustare a despicăturii
alveolare şi de aceea ea trebuie evitată. Repoziţionarea premaxilarului malpoziţionat poate fi
obţinută prin folosirea forţelor extra-orale. Forţele extra-orale vor deplasa'premaxilarul deviat
într- o poziţie centrală, iar segmentul mic poate fi deplasat înainte prin aparatul ortodontie
intra-oral de corecţie. Forţele extra-orale exercită şi o presiune'
511
A. V. FR ATU
Ortodontis: diaanostic-ciinică-trstament
pe pereţii laterali ai oaselor maxilare, ceea ce poate 'determina colapsul spre interior al
segmentului mic. Marginile laterale vestibuläre ale aparatului intraoral de corecţie sunt total
inadecvate pentru controlul acestei forţe meziale, deoarece ea acţionează la un nivel superior
marginilor.
La unii pacienţi întâlnim o deficienţă de ţesut în segmentul mic şi poziţionarea
nefavorabilă a acestuia în spatele premaxilarului segmentului mare, cu reducerea lărgimii
arcadei.
îmbunătăţirea la nivelul arcadei se obţine prin deplasarea laterală a segmentului mic, prin
folosirea unui 'şurub ortodontic la placa palatină şi remodelarea poziţiei premaxilarului în
perimetrul arcadei. Segmentul mic trebuie menţinut în poziţie corectă.'
Rolul aparatului în regiunea dispusă posterior de gaura incisivă este pasivşi retentiv.
Anterior de gaüra incisivă, rolul aparatului este activ, de- încadrare a elementelor
premaxilarului deviat lateral în perimetrul arcadei. '
închiderea buzei determină o' presiune înapoi pe premaxilar, ce reduce din împingerea
înainte dată de creşterea cartilajului nazal. Presiuriea mezială creată de tensiunea buzei
corectate, de contracţia musculaturii circumorafe' sau a' ţesutului cicatriciâl dă posibilitatea
segmentului mic să împingă arcada alveolară înăuntru. Contenţia arcadei expansionate
prechirurgical se realizează' cii ajutorul aparatelor ortodontice prevăzute cu scuturi labiale,
care vor fi menţinute până la vârsta erupţiei dentare..
Tratamentul ortopedic al despicăturilor bilaterale totale
Ca şi în cazul despiCătiirilor unilaterale totale,' există suficient tes.ut şi segmentele au o
poziţie favorabilă. Premâxiiârul protrudează dincolo.de limitele arcadei normale; dar nu
excesiv/segmentele laterale maxilare sunt bine dezvoltate antero-posterior şi-lateral, : având
lamelele palatine bine reprezentate. ‘
Ca tratament, se indică retracţia premaxilarului cu forţe extra-orale şi menţinerea
segmentelor laterale în aşa fel încât după închiderea buzei, presiunea mezială inevitabilă a
acesteia asupra segmentelor laterale să prevină colapsul.
Dacă .avem o lipsă de ţesut şi o poziţie favorabilă a fragmentelor, se stimulează creşterea
spre înainte a segmentelor laterale cu aparate intra-orale, iar premaxilarul este'împiedicat să
se deplaseze mai mult spre anterior prin forte extra-orale' uşoare. Buza poate • fi refăcută fără
tensionarea excesivă a ţesuturilor moi. " -
în cazurile cu prognostic nefavorabil datorate lipsei de ţesuturi dure şi moi'şi unei
malpoziţii ‘ severe a Celor 3 segmente osoase, oasele
512
A. V. f~RA I U
Ortodontie: disanostic-cUnică-tratsment
maxilare vor fi deplasate lateral folosind, aparate ortodontice cu şurub şi activate cu Vi tură
de 2 ori pe zi. Aparatele sunt extinse cât mai sus posibil în despicătură, încât să se aplice
maxim de sprijin pe segmentele maxilare. Arcada.va fi expansionată cât mai repede şi cât mai
mult.
Când se consideră că îmbunătăţirea arcadei este optimă, chirurgul închide buza şi palatul
anterior. Presiunea buzei: reţine sau retractă premaxilarul în poziţie corectă, iar segmentele
laterale expansionate sunt stabilizate prin utilizarea menţinătorului intra-oral. La sfârşitul
tratamentului chirurgical, premaxilarul trebuie să fie mult mai în faţă decât mentonul, să
creeze un profil convex, cu buză superioară relaxată.
5.5.Tratamentul chirurgical-ortodontic cu grefă osoasă \
Este o metodă alternativă de tratament, utilizată Tn scopul prevenirii recidivei şi constă în
inserarea de os autogen în despicătură alveolară în momentul cheilo-plastiei. Acesta fixează
segmentele într-o poziţie corectată ce permite arcadei maxilare să crească ca o unitate
structurală şi are efect modelator.asupra .arcadei, îmbunătăţindu-i conturul (Freihofer,
Borslap, Stelmach)/ ....
Când arcada corectată a primit grefa osoasă nu mai este necesară utilizarea aparaturii
intraorale de contenţie. . Supravegherea postchirurgicală urmăreşte creşterea arcadei,
maxilare şi poziţionarea dinţilor temporari care erup.
5.6.Etapele tratamentului ortodontie Tn funcţie de evoluţia dentiţiei
Tratamentul în.dentiţia temporară
Deformările osoase din cadrul despicăturilor dento-maxilo-paiatine sunt determinate de
(Petit, Psaume, McNeil, Matthews, Graber): ❖hipoplazia congenitală;
❖tulburări postoperatorii de creştere;
❖retracţii cicatriciale transversale;
❖echilibru muscular anormal.
Anomaliile echilibrului muscular rămân principala cauză a deformărilor osoase, deoarece
acţiunea buzei superioare este mai îmtensă decât acţiunea limbii.
Practicianul poate să imprime osului în formare direcţia de creştere pe care o doreşte.
După îndepărtarea aparatelor ortodontice şi dacă potenţialele de creştere nu sunt epuizate,
morfologia orbicularul buzei superioare şi a vălului, palatin se menţine normală datorită
solidităţii structurilor osoase reconstituite şi echilibrului învelişului muscular în calităţile sale
intrinseci de tonus de postură şi. de funcţie.
La vârsta de 4 luni, după velo-plastie, .echilibrul .realizat între muşchii vălului şi muşchii
pterigoidieni permit o creştere normală a
513
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
apofizeior- pterigoide,- a căror-oblicitate :înafarâ diminuă. Cavum .se îngustează transversal.
După .reconstituirea buzei şi. a boiţii; limba avansează şi sunt create condiţiile anatomice
necesare unei creşteri şi unei fiziologii normale. Endognaţia. anterioară habîtuală nu apare
uneori. Incisivii temporari erup în poziţie de ocluzie corectă. Uşorul decalaj antero- posterior
al celor două margini ale fantei vor dispare progresiv, prin reculul regiunii incisive, sub
presiunea buzei superioare.
Scopul tratamentului post-operator:
 ♦ exercitarea unor stimuli suplimentari pentru, dezvoltarea arcadei maxilare şi
sincronizarea creşterii maxilar/mandibulă în vederea realizării unor rapoarte ocluzale normale
sau micşorării decalajului dintre maxilare;
♦obţinerea continuităţii şi formei arcadei maxiiarâ, simetrizarea arcadelor pentru
corectarea finală a ocluziei;
♦corectarea .malpoziţiilor dentare,-a ocluziilor inverse frontale sau laterale (uni sau
bilaterale); -
♦asigurarea condiţiilor necesare pentru desfăşurarea funcţiilor oro-
faciale.
Dacă sutura este separată de ţesut cicatricial, acesta poate fi întins şi segmentele osoase
depărtate. Dinţii se deplasează în mod normal prin osul alveolar.
Tratamentul ortodontie început ia această vârstă.poate fi prelungit până la 13-14 ani,
întotdeauna cu intervale de pauză (Subtely; Brodie).
Tratamentul dentiţiei mixte
în cazul pacienţilor cu sechele post-operatorii, trebuie să ţinem cont că pot exista şi alte
anomalii dento-maxilare asociate. -
Deformaţiile impun un tratament ortopedic care să nu compromită cicatricea palatină şi
care este dificil de realizat din cauza dereglărilor de creştere a maxilarului, deformaţiilor
secundare, gravului dezechilibru muscular. Continuarea', tratamentului se amână până ia
erupţia dinţilor permanenţi anteriori şi a primilor molari.
în foarte multe cazuri . incisivii superiori erup într-o rotaţie accentuată sau poziţionaţi în
angrenaj invers.
Tratamentul ortodontie va urmări derotarea şi alinierea dinţilor într-o poziţie acceptabilă.
Se recomandă folosirea aparatelor ortodontice fixe: ❖twin-arch;
❖quadhelix (Ricketts);
❖dispozitivul "fully- banded” pentru alinierea finală.
Tratamentul în dentaţia permanentă
Deformările osoase apar din cauză că pacientul fie nu a urmat un tratament ortodontie, fie
tratamentul a fost insuficient sau întrerupt (Thevenin).
514
A.V.FRATU
■Ortodontie: diagno'stic-clinică‘4ratâment
în timpul tratamentului se urmăreşte deplasarea fragmentelor maxilare prin acţiunii
ortopedice şi alinierea dinţilor-cu realizarea unei ocluzii favorabile prin acţiuni ortodontice.
Primul obiectiv al- tratamentului este expansiunea arcadei superioare pentru restabilirea
ocluziei. Ocluzia încrucişată este mai gravă în regiunea canină. Este indicată efectuarea unei ;
expansiuni cu forţe considerabil mai puternice decât s-ar folosi în mod normal Ia deplasările
dentare.
Traseele de secţionare a plăcilor sunt condiţionate de necesiţatea de a influenţa selectiv
anumite regiuni ale arcadei; Elementele de acţiune sunt de natură mecanică: şuruburi, arcuri
sau resorturi auxiliare.
' Pot fi utilizate toate tipurile de ancoraj, în funcţie de "particularităţile cazului.
Corectia se mai poate realiza şi-printr-o expansiune rapidă de tipul disjuneţiei {Proffit,
Moyers, Adams).
Decalajele sagitale ale, maxilarului superior sunt rezolvate prin aparate cu tracţiune extra-
orală postero-anterioară (masca Delaire).
Se realizează o hipercorecţie, deoarece o recidivă parţială este inevitabilă datorită
dezechilibrului muscular a! buzei superioare şi poziţiei joase a limbii.
Se constată adesea că mandibula este-redusă în mărime şi prezintă înghesuire dentară.
La arcada superioară se folosesc aparatele ortodontice fixe active de expansiune, iar la
mandibulă se_ recomandă. extracţia. unor dinţi definitivi, de cele mai multe ori a
.premolarului 1 şi alinierea ulterioară a dinţilor malpoziţionaţi.
Contenţia permanentă este necesară .şi se realizează cu ajutorul unei placi palatine care
menţine extinderea, înlocuieşte dinţii lipsă, obturează orice fisură prezentă în înălţimea
palatului. Contenţia trebuie să fie permanentă, imediată şi permite aşezarea naturală a
dinţilor. Este urmată de protezarea definitivă.
Pot fi efectuate operaţii plastice finale asupra buzei sau nasului.
în această etapă, ortodontul va stabili pentru fiecare caz un plan de tratament în vederea
reglării problemelor disarmoniei dento-rnaxilare.
Tratamentul post-operator menţine echilibrul obţinut, stimulează dezvoltarea maxilarului,
sincronizează creşterea maxilarului cu cea a mandibulei, în scopul obţinerii unor rezultate
morfo-funcţionale şi estetice acceptabile.
515
A. V.FRATU
Ortodontie: disanGstic-clinică-tratsment
CAPITOLUL XIII REABILITAREA NEURO-OCLUZALĂ FINALĂ DUPĂ
TRATAMENTUL ORTODONTIC
Obiectivul major al oricărei terapii ortodontice este ca la finalul tratamentului să se aducă
într-o stare favorabila de echilibru toate elementele dento-maxilo-faciale, reprezentate. de
.musculatură, dinţi, sistemul lîgamentar 'şi ţesutul osos. *■
1.Echilibrul muscular
Musculatura este organizată din punct de’ vedere al conformaţiei,
■ dimensiunilor şi inserţiilor astfel încăt să fie funcţională'şi cât mai eficientă. Complexul
muscular oro-facial stă la bâza morfogenezei aparatului dento- maxilar ca factor determinant;
dar şi ca'factor'terapeutic. Nimic nu este mai uşor de susţinut decât că buzele, obrajii şi limba
concură pentru a da dinţilor propria lor poziţie (Blandin). Pe lângă funcţia de ordin general,
de asigurare a unei nutriţii eficiente în condiţiile desfăşurării unei activităţi musculare,
sistemul muscular are o influenţă complexă asupra oaselor maxilare prin forţele care se
exercită asupra lor, fie dirâct prin' intermediul inserţiilor osoase, fie' indirect prin intermediul
presiunilor musculare transmise suprafeţelor' osoase prin sistemul dentar. Arcadele şi
apofizeie alveolare sunt modelate de forţele musculare interne şi externe, în vederea stabilirii
echilibrului static şi dinamic.
Pentru obţinerea unor rezultate'stabile, tratamentul trebuie să
corecteze modificările morfologice, înscopul echilibrării acţiunilor
musculare şi anume:' . ' . ‘ "
■ ^-stabilirea unui' echilibru ’ adecvat1 privihd tonusul grupelor musculare antagoniste;
^modificarea comportamentului neuro-muscular al grupelor deficitare; " V
- ^folosirea contracţiei'musculare în vederea corectării modificărilor morfologice.
Echilibrul neuro-muscular condiţionează echilibrul dentar vestibuio- orâl prin delimitârea
culoarului dentar.
Poziţia de repaus a mandibulei este determinată de contracţia izometrică a muşchilor
mobilizatoriaimandibulei şi esterezultatul
acţiunilor limbii- şi adaptărilor funcţionale ale muşchilor mobilizatori care asigură ; spaţiul de
inocluzie fiziologică. Aceste acţiuni sunt comandate de reflexele tonice.
516
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
2.Echilibrul dentar
Masticaţia se face printr-un mecanism funcţional complex, la care participă mişcările
antero-posterioare, de iateraiitate şi verticale ale mandibulei, realizate sub acţiunea
contracţiilor muşchilor pterigoidieni, maseteri, temporali şi prin presiunile ociuzale ale
tuturor dinţilor, care se transmit parodonţiuiui. Dinţii inferiori exercită presiuni asupra tuturor
dinţilor superiori în mişcările de iateraiitate stânga-dreapta, mai ales în partea lucrătoare.
Mişcările de iateraiitate ale mandibulei sunt ghidate de canini şi de traiectoriile condiliene
care constituie adevăratul echilibru ocluzal. Elementele care reglează echilibrul ocluzal sunt
(după Hanau):
❖traiectoria condiliană;
❖înclinarea feţei linguale a incisivilor superiori (nu axa lor); ❖înălţimea cuspidiană;
❖înclinaţia şi poziţia planului ocluzal;
❖ curbele de compensaţie ale planului ocluzal. Cunoaşterea acestor legi este esenţială
pentru realizarea practică a tratamentului de reabilitare neuro-ocluzală.
Echilibrul ocluzal depinde fundamental de situaţia planului de ocluzie şi de curbura sa.
Copilul se prezintă cu o dentiţie aparent normală, cu intercuspidare corectă, simetrie
perfectă şi având un plan ocluzal paralel cu planul lui Camper. Dacă se Imprimă mandibulei
mişcări de iateraiitate se constată că prezenţa caninilor împiedică această mişcare prin exces
de desocluzie şi deci împiedică masticaţia în poziţiile de Iateraiitate. Mişcările se efectuează
în relaţie centrică, cu un traseu redus. Contactele nociceptive ale caninilor vor modifica
mişcările de masticaţie, iar suprafeţele ociuzale ate molarilor temporari rămân neabrazate.
în aceste cazuri tratamentul este modelajul selectiv. Trebuie să eliminăm suprafeţele de
contact premature- pentru ca dentiţia -să devină funcţională.
Cu ajutorul hârtiei de articulaţie se ■ înregistrează rapoartele de ocluzie centrică. Se vor
efectua şlefuiri la nivelul caninilor temporari în funcţie de înregistrarea. în ocluzie centrică, în
aşa fel încât mandibula să poată efectua mişcări de Iateraiitate în mod spontan.
în timpul acestor modelări cuspîdiene nu trebuie să fie şlefuiţi cuspizii de sprijin în
ocluzie centrică, pentru a nu modifica dimensiunea verticală. Se urmăreşte realizarea faţetelor
de glisare în vederea suprimării tulburărilor funcţionale şi automatizării mişcărilor de
Iateraiitate.
Tratamentul în dentiţia temporară are ca scop realizarea mişcărilor funcţionale de
Iateraiitate şi combaterea mişcărilor date de insuficienţa de. dezvoltare transversală, sagitală
şi verticală a mandibulei. Trebuie să se
517
A.V.FRATU.
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
asigure erupţia molarilor 1 permanenţi şi a incisivilor îa ocluzie corectă, cu stabilirea unui
plan de ocluae fiziologic în jurul căruia să evolueze dentaţia definitivă.
în dentiţia mixtă şi dentaţia permanentă o importanţă deosebită se acordă explorării
funcţionale pe modele fixate în articulator, precum şi controlului clinic. Pentru ca terapia să
fie eficientă, mandibula trebuie să aibă posibilitatea de mişcare liberă şi să exercite presiuni
ocluzale prin mişcările sale de iateralitate. Trebuie eliminat orice obstacol care se opune
acestor mişcări prin modelajul selectiv al dinţilor temporari în dentiţia mixtă şi al dinţilor
permanenţi în dentaţia definitivă, cu condiţia să se îndepărteze numai smalţul care. se elimină
fiziologic prin abraziune în contact cu antagoniştii.
în cazul în care caninii permanenţi constituie un obstacol în mişcările de Iateralitate,. se
efectuează modelajul selectiv numai pe versanţii meziali ai caninilor superiori şi versanţii
distali ai caninilor inferiori..
Libertatea de creştere a dinţilor în plan vertical, în , particular în zonele de susţinere, cât şi
libertatea mişcărilor de Iateralitate, permit obţinerea unui plan de ocluzie fiziologic-,-prin
corectarea planului ocluzal patologic şi modificarea traiectoriilor condiliene.
Echilibrarea ocluzală finală trebuie să asigure:
♦ contacte ocluzale multiple în R.C. şi.l.C.M;
 ♦cel puţin contacte la nivelul a 2 incisivi centrali.în propulsie;
♦ conducere canină , sau de grup în mişcarea de Iateralitate de partea activă şi absenţa
contactelor pe partea de balans;
♦ stimularea proprioceptorilor parodontali, ca rezultat al transmiterii principalelor forţe
în axul lung al dintelui.
3.Echilibrul ligamerttar
Tensiunile care se exercită în ligament sunt la originea deplasărilor dentare ortodontice.
Poziţia de echilibru a dintelui necesită ca tensiunile medii exercitate în ligament să fie nule o
anumită perioadă de timp.
Poziţia naturală a dintelui este în mod continuu supusă acţiunii forţelor de tensiune.
Dintele se menţine în echilibru cu ajutorul “tensiunii" fibrelor ligamentare care se opun
forţelor funcţionale ce se exercită asupra lui.
Factorii implicaţi în echilibrul unui dinte sunt presiunile exercitate în stare de repaus de
musculatura buzelor, obrajilor, limbii şi forţele produse de activitatea metabolică a
ligamentului.
Remodelarea ligamentară constă în remodelarea fibrelor şi fîbrilelor de colagen,
consecutive adaptării poziţiei dintelui în procesul de deplasare. Homeostazia sa este reglată
de fibroblaste care, prin
518
A.V.FRATU.
-Oriodontie: diaanostic-clinică-tratament
diferenţiere, sunt- capabile să efectueze simultan degradare şi sinteză de noi fibrile de
colagen.
Fibrele supraalveolare, gingivale interdentare joacă un rol important în deplasarea
dentară; fiind factor limitativ al vitezei de deplasare.
4.Remodelarea osoasă
Structurile osoase sunt într-o continuă remaniere. Sub acţiunea unor semnale locale sau
sistemice se formează osteoclastul* multiriucleat care, într-o zonă bine precizată a suprafeţei
osului, va provoca resorbţie osoasă. După faza de inversiune (după o pauză), apar
osteobiastele care iniţază apoziţia osoasă şî formarea noului os.
Activitatea de remodelare este reglată la nivelul celulelor sau al ţesuturilor, iar activitatea
şi reglarea se exercită independent la fiecare nivel. Semnalul adaptării scheletale poate să fie
declanşat de:
♦importanţa tensiunii;
♦ repartiţia, direcţia, ritmul; frecvenţa tensiunii; »
♦densitatea energiei tensiunilor. ;
Microfracturile matricei calcîficate create prin funcţia ociuzală pot fi la originea
declanşării proceselor de remodelare. ■
Ortodontu! trebuie să plaseze mişcarea dorită' în limitele ariei de toleranţă funcţională a
acestui sistem. în final, dinţii trebuie să fie integraţi într-o relaţie statică şi dinamică corectă,
reabilitarea ocluzaîă constituind garantul stabilităţii rezultatelor tratamentului ortodontic.- '
A.V.FRATU
Ortodontie: dison o s tic-di ni ca-tra tament
CAPITOLUL XIV CONTENŢIA ÎN ORTODONŢIE
Un tratament ortodontie nu este valabil decât în măsura în care rezultatul său este durabil
şi stabil.
Deoarece rezultatele tratamentului ortodontie sunt potenţial instabile, contenţia este o
etapă pasivă necesară menţinerii rezultatelor tratamentului ,şi prevenirii recidivei. Gontenţia
se impune din următoarele 3 motive:
❖ţesuturile parodontale sunt afectate de deplasarea ortodonticâ a dinţilor şi necesită o
perioadă de reorganizare după îndepărtarea aparatului ortodontie;
❖ dinţii pot- prezenta o poziţie instabilă după tratament, iar presiunea ţesuturilor moi
determină tendinţa la recidivă;.
❖ modificările produse prin creştere pot influenţa rezultatul tratamentului ortodontie.
Contenţia este „menţinerea dinţilor în poziţii ideale estetice şi funcţionale” (Joondeph,
Riedel).-Diagnosticul corect şi planul de tratameni trebuie direcţionate spre estetica şi funcţia
ideală, cu menţinerea permanentă a acestora.
Hellman afirmă: „contenţia nu este o problemă separată a "brtodonţiei, ci este o
continuare a ceea ce. facem In timpul tratamentului şi a rezultatului obţinut”.
1.Elemente generale privind contenţia
în cadrul aplicării măsurilor de contenţie trebuie să avem în vedere următoarele elemente:
♦dinţii deplasaţi au tendinţa de a se reîntoarce la poziţia iniţială;
❖ eliminarea cauzei anomaliei (deglutiţia atipică, respiraţia orală, obiceiurile vicioase)
previne recidiva;
♦ocluzia dentară este un factor de stabilitate pentru menţinerea dinţilor în poziţii corecte;
♦dacă incisivii inferiori sunt aşezaţi perpendicular pe osul bazai, vor rămâne cu siguranţă
aliniaţi, cu realizarea unei anguiaţii corecte şi plasarea corespunzătoare a segmentului incisiv
inferior,
♦osul alveolar şi ţesuturile adiacente trebuie să aibă timp să se reorganizeze în jurul
dinţilor nou poziţionaţi;
♦aparatele- de contenţie trebuie să posede rol inhibitor, să nu se fixeze pe dinţi şi să
permită mişcările naturale ale acestora;
520
A.V.FRATU
Ortodontie ■ diaonostic-cfinicâ-tratament
♦ pentru siguranţă, anomaliile ar trebui supracorectate;
♦ corecţiile realizate in timpul perioadei de creştere sunt puţin predispuse la recidivă.
Diagnosticul şi tratamentul efectuat la vârste mici oferă avantaje în stabilitatea pe termen
lung, pot preveni modificările ireversibile, progresive, tisulare şi osoase, pot favoriza
creşterea şi dezvoltarea concomitent cu erupţia dinţilor şi permit corectarea malrelaţiilor
scheletele atât timp cât suturile sunt în plină activitate. Dezechilibrele musculare au o mare
influenţă asupra creşterii şi dezvoltării. Restabilirea echilibrului muscular permite o
dezvoltare normală a dentiţiei şi alinierea arcadelor dentare.
Forma arcadei mandibulare nu poate fi permanent modificată prin tratament ortodontie.
Tratamentul trebuie orientat spre menţinerea formei arcadei dată de anomalie.
Mc Cauly a stabilit următoarea regulă: „deoarece cele două dimensiuni mandibulare,
lăţimea molară şi distanţa intercanină sunt de nemodificat, le considerăm- dimensiuni fixe şi
construim arcadele în jurul lor”. Lăţimea măsurată la nivelul caninilor mandibulari este un
indice de precizie al echilibrului muscular individual şi dictează limitele expansiunii în
această zonă (Strâng).
2.Factorii ce determină măsurile de contenţie şi durata utilizării lor
Ocluzia dinţilor în interiorul arcadelor dentare este dictată de forma şi reiaţia dintre
maxilare şi -de acţiune'a forţelor-ţesuturilor înconjurătoare.. După un tratament ortodontie şi
după o perioadă de contenţie, dinţii ar trebui să se găsească într-o stare de echilibru care să
permită ţesuturilor de susţinere să se adapteze.
2.1.Factorii determinanţi ♦cauza anomaliei;
♦ numărul de dinţi deplasaţi;
♦ morfologia coronară a dinţilor şi relaţiile planurilor înclinate, contactele aproximale;
♦mărimea arcurilor dentare şi armonia lor;
♦rapoartele de ocluzie;
 ♦vârsta pacientului, diferenţele de sex;
♦rapiditatea corecţiei, -metabolismul celular, modificările structurale şi funcţionale ale
ţesuturilor;'
♦presiunea musculară, corelaţia tratamentului cu creşterea, dezvoltarea şi cu funcţiile
aparatului dento-maxilar;
♦folosirea aparatelor mobile care nu depind de dinţi.
521
A.V.FRATU
Ortodontie: diagnostic^clinică-tratament
Evoluţia echilibrului muscular cu vârsta poate să amelioreze sau să agraveze prognosticul
unor cazuri tratate.
Philippe vorbeşte de o recidivă pe termen lung („derivă centripetă”). Contenţia permite o
reorganizare tisulară, stabilirea unei ocluzii corecte şi limitarea efectelor unei patologii noi
:sau a celei deja existente.
2.2.CaIităţile contenţieî depind de:
^starea neuro-musculară la sfârşitul tratamentului va condiţiona alegerea metodei de
contenţie;
^se preferă o contenţie fixă, în detrimentul uneia mobile, în cazul unui
dezechilibru'muscular persistent în perioada de repaus;
^musculatura poate fi utilizată în timpul contenţiei cu ajutorul terapiei funcţionale, pentru
a stabiliza corectarea decalajelor bimâxilare."
2.3.Scopul contenţiei
❖Stabilizarea dinţilor în timpul remanierii tisulare - contenţia se aplică numai în situaţia
în care ortodontul cunoaşte toate determinantele ocluziei pacienţilor săi şi nu poate-realiza o-
ocluzie ideală la sfârşitul ■ tratamentului activ, lăsând, ocluziei individuale posibilitatea ■ de
a se stabiliza.
❖ Favorizarea stabilirii unei ocluzii corecte. Contenţia menţine dinţii în poziţie
corectată în timpul "rodajului- ocluzal”. Rodajul ocluzal are o mare importanţă în stabilirea
rezultatelor, întrucât nu s-a realizat încă echilibrarea spontană şi modelarea.funcţională a
ocluziei (Autiser).
❖ Limitarea efectelor unei patologii noi sau a celei existente.
❖Când o altă patologie riscă să reproducă anomalia, contenţia se
opune recidivei. Burstone aplică contenţia dacă direcţia de creştere mandibulară este
defavorabilă, iar Gross utilizează aparatele de contenţie când există o situaţie nefavorabilă
sau un dezechilibru muscular. Toate cauzele posibile ale unei anomalii trebuie să fie
eliminate înaintea sau în timpul tratamentului activ.
2.4.Analizarea factorilor de stabilitate
❖ Factorii de stabilitate dependenţi de ţesuturile moi sunt:
❖ realizarea unui echilibru stabil între ocluzia dentară şi forţele exercitate de părţile
moi;
❖ mărimea şi forma arcadei inferioare trebuie acceptate, deoarece modificarea lăţimii
arcadei inferioare este nesigură şi instabilă;
♦deplasarea vestibulo-orală a incisivilor inferiori poate fi instabilă dacă nu au fost
modificaţi şi alţi factori;
❖ Factorii ocluzali - Dinţii sunt menţinuţi de factorii ocluzali în noua lor poziţie şi
stabilizaţi fără aparate ortodontice. Ocluzia este importantă în menţinerea relaţiei interarcade
în plan antero-posterior.
522
A. V.FRATU
Ortodontie- diaanostic-dinicä-tratament
 ❖Ţesuturile de susţinere.- în condiţiinormale, variaţiile tranzitorii ale forţelor ocluzale şi
musculare nu prodiic deplasări dentare. - După un tratament ortodontic cu deplasare dentară,
osul nou format este vulnerabil la procesul de resorbţie. Osul de susţinere şi fibrele
ligamentului periodontal se vor reorganiza în 3-6 luni, iar adaptarea ţesuturilor supra-
alveolare durează mai mult. Aceasta ar putea produce recidivă în rotaţiile dentare. Se
recomandă: excizia fibrelor gingivale libere şi transversale, hipercorecţia şi contenţia
prelungită, toate pentru a evita apariţia recidivei.
❖Creşterea facială şi dezvoltarea ocluziei - Adaptarea dento- alveolară tinde să menţină
relaţia oduzală, chiar când relaţiile scheletale se modifică prin procesul de creştere. Ocluzia
de clasa a lll-a se va agrava repede dacă relaţiile scheletale devin mai severe, iar ocluzia
deschisă scheletală se va agrava odată cu creşterea înălţimii etajului inferior al feţei.
Bascularea mezială a dinţilor laterali contribuie la dezvoltarea înghesuirii frontale. ...
'-'•
3.Aspectele clinice ale contenţiei.
Când o relaţie o'cluzaiă-nu este stabilă după tratamentul ortödontic, se aplică un aparat de
contenţie până când ţesuturile de susţinere s-au reorganizat în întregime.
Planul de tratament este divizat în 3 categorii:
3.1.Contenţia nu este necesară în unele situaţii clinice, cum ar fi:
♦ angrenajele inverse frontale şi laterale corectatei cü realizarea unei supraacoperiri
corespunzătoare;
♦anomalia a fost tratată prin metoda extracţiilor senate;
♦ corectarea anomaliei-s-a făcut prin întârzierea creşterii maxilare sau scheletale, iar
pacientul a depăşit vârsta de creştere. ’ ■
3.2.Contenţia pe termen scurt
Aceasta durează 3-6 iuni, timp în care se reorganizează ţesuturile de susţinere. Pentru
această, perioadă este indicat un aparat mobilizabil, deoarece el este purtat numai noaptea,
până la terminarea perioadei de contenţie. ' .
După 6 luni, dacă nu s-au obţinut rezultate pozitive, se va aplica un alt tip de aparat de
contenţie sau se va abandona complet purtatea vreunui aparat pentru a vedea până unde
merge recidiva.
Putem folosi următoarele aparate:
^placa Hawley pentru arcada superioară;
^aparat fix la arcada mandibuiară, cu îndepărtarea progresivă a elementelor de fixare;
^>positionerul confecţionat .din acrilat, unde' ajustările poziţiei dinţilor sunt mici, iar
mărimea şi forma arcadei nu se modifică.
523
Ä.V.FRATU
Ortodontie: disonostic-ciinică-tratsment
Contenţia pe termen scurt se recomandă (după Jondeph şi Riedel)
în:
❖cazurile de clasa i tratate non-extractiv;
❖ cazurile de clasa 1 şi a ll-a tratate prin extracţie dentară, până ce se asigură echilibrul
muscular. Se utilizează:
♦ placa Hawlley;
♦headgear maxilar Kloen;
♦aparat vestibulo-oral cu tracţiune cervicală sau occipitală.
❖ ocluziile adânci corectate de clasa I sau clasa a ll-a necesită o contenţie în plan
vertical cu un aparat ortodontie cu platou, care trebuie purtat permanent ,4-6 luni;
❖ după tratamentul ocluziei deschise, cu evaluarea gradului de schimbare a poziţiei
planului mandibular în raport cu planul F sau baza craniului;
 ❖înclinaţii severe ale planului ocluzal;
❖corectarea timpurie şi într-o poziţie normală a dinţilor rotaţi;
❖în cazurile cu dinţi erupţi ectopic sau atunci când există dinţi supranumerari;
❖în clasa 11/2, după terminarea tratamentului,' pentru a permite adaptarea musculară.
3.3.Contenţia pe termen mediu
Este indicată când adaptarea ţesuturilor moi durează o lungă perioadă de timp - sau. când
se decide stabilizarea ocluziei şi evitarea apariţiei înghesuirii incisivilor inferiori.
Contenţia medie, durează 1-5 ani şi se.foloseşte în general un aparat ortodontie fix,, mai
rar un positioner individualizat. ■ .
Se utilizează menţinătorii flexibili, compuşi dintr-o .sârmă torsadată fixată cu materiale
.composite. La arcada superioară se fixează pe feţele palatinale ale frontalilor şi. trebuie să
corespundă următoarelor cerinţe:
• ♦să fie la distanţă.de ocluzie,
♦flexibilitatea sârmei să permită deplasări dentare limitate, ca răspuns la acţiunea forţelor
ocluzaie.
.Menţinătorii linguali sunt folosiţi pentru incisivii inferiori după corectarea înghesuirii
dentare sau când segmentul frontal inferior a fost înclinat vestibulär, considerându-se că
recidiva s-ar putea produce prin creşterea facială ulterioară şi prin adaptarea dento-alveolară
asociată.
Aparatul este confecţionat din sârmă de vipla elastică cu diametru de 0,7 mm, ataşabilă la
inele sau plase de sârmă colate pe dinţii de suport (caninii sau premolarii 1) şi menţinut 12-18
luni. în alte situaţii poate fi menţinut până la vârsta de 16-19 ani ia băieţi şi 14-17 ani la fete.
Se impune o igienă orală riguroasă şi controlul periodic al aparatului.
524
A.V.FRATU
Ort o don ţie: die anos tic-clinică-trat ament
Contenţia este indicată: după tratamentul ortodontic prin
expansiune la nivelul mandibulei, pentru a menţine alinierea dinţilor, în caz de spaţieri
dentare considerabile, sau generalizate, după rotaţii severe ia adulţi sau malpoziţii vestibulo-
orale severe.
Putem folosi:
♦ plăcile Hawley;
♦aparatele ortodontice fixe segmentare;
♦ positioner-ui.
3.4.Contenţia permanentă
Se justifică numai în cazuri excepţionale: despicături labio-maxilo- palatine, când proteza
serveşte ca aparat de contenţie; la pacienţii adulţi cu probleme parodontale.
4„Contenţia în diferite forme de anomalii dento-maxilare
Alegerea soluţiilor pentru- ficare tip de anomalie se face în funcţie de vârsta şi tipologia
pacientului.
Astfel, unele corectări ale anomaliei sunt stabilizate fără contenţie, dar cel mai adesea
dinţii trebuie să fie menţinuţi temporar sau uneori definitiv în poziţia corectată.
Intervalul de timp între tratamentul activ şi aplicarea aparatului de contenţie variază în
funcţie de autor. Burstone şi Gross recomandă un interval de o săptămână pentru a observa
stabilitatea rezultatului obţinut. Thevenin şi Holdâway aplică^aparatul de contenţie în aceeaşi
zi. Reitan recomandă o contenţie strictă a mişcărilor dentare imediat după îndepărtarea
aparatului activ, mai ales dacă au fost corectate rotaţi; dentare sau au fost închise spaţii după
efectuarea efracţiilor dentare.
Reorganizarea tisulară este favorizată'de o uşoară mişcare de revenire ia poziţia iniţială'
(Reitan),' de aceea putem discuta de o hipercorectare a anomaliei şi folosim ulterior o
contenţie care să permită o uşoară recidivă. Pentru unele mişcări, ocluzia reprezintă o limită
de hipercorecţie.
Brodie recomandă contenţia fixă, iar Oppenheim pe cea mobilă, pentru a permite
evaluarea tendinţei la recidivă a fiecărui'individ, menţinerea unei igiene orale corecte,
suspendarea contenţiei în repaus şi stimularea reorganizării ţesuturilor de sprijin prin acţiunea
forţelor ocluzale optimale. ■' '
Stabilitatea corectării unei anomalii dento-maxilare depinde de durata contenţiei
(Herbeger).
Izard şi Chateau recomandă purtarea aparatului de contenţie ziua şi noaptea timp de
câteva săptămâni, iar după această perioadă
525
A.V.FRATU
Ortodontîe: diaanostic-clinică-tratament
menţinerea nocturnă este suficientă pentru realizarea unei noi articulări dentare. Schudy şi
Bonnot recomandă contenţia până ia terminarea creşterii şi evoluţiei molarilor 3. Durata
contenţiei trebuie să fie adaptată fiecărui caz clinic în parte (Thurow).
Se admite că tratamentele ortodontice realizate în timpul perioadei de creştere suturală
favorizează ameliorarea relaţiilor maxilo-mandibulare. Procesele de reglare ale dimensiunii
maxilarului şi ale mandibulei tind să se armonizeze, chiar în lipsa unui tratament ortodontic.
Aceste procese nu intervin atunci când creşterea este terminată.
4.1 .Decalajele antero-posterioare ale' bazelor maxilare tratate ortodontic, înainte de
terminarea creşterii: . '■
❖ După corectarea unei'prognaţii maxilare, contenţia se realizează folosind placa
Hawley, la care se asociază tracţiunile extraorale, cu reducerea progresivă a duratei de
acţiune, bazându-se pe stabilitatea clinică.
Pentru a se opune tendinţei de deplasare, mezîaiă ä molarilor superiori, Philippe a
construit un aparat numit "bumpef:
Aparatele pot realiza o contenţie activă prin menţinerea rapoartelor antero-posterioare
până la terminarea creşterii (Monteil, Demoge).
❖ Pentru realizarea contenţiei după corectarea nechirurgicală a unei prognaţii
mandibulare se utilizează:
♦ fronda mentonieră, care poate să frâneze sau să devieze creşterea sagitală a
mandibulei, iar efectul va fi cu atât mâi bun cu cât subiectul este mai tânăr;
♦aparatele funcţionale (activatoarele) pot realiza o contenţie activă a rapoartelor antero-
posterioare până ia terminarea creşterii.
❖ După corectarea unei retrognaţii mandibulare, contenţia trebuie menţinută până la
terminarea creşterii. Numărul de ore de purtare a aparatului este reglat în funcţie de
stabilitatea clinică şi de corectarea stabilită pe-baza teleradiografiei.
Contenţia naturală prin angrenaj dentar poate fi suficientă, dar frecvent se impune o
contenţie mecanică pasivă printr-un plan retro- incizal.
❖Contenţia decalajelor antero-posterioare după corectarea malpoziiiilor dentare frontale
După eliminarea factorului etiologic, noul echilibru muscular este favorabil corecţiei. în
ocluziile inverse frontale trebuie realizată o supraocluzie suficientă. în timpul reorganizării
tisulare, ortodontul poate să utilizeze diferite aparate:
♦placa Hawley stabilizează corecţia linguo-vestibulară a incisivilor, iar arcul vestibulär
permite modelarea intensitătii şi a duratei forţei de contenţie în funcţie de necesităţile
apreciate clinic.
526
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinica-tratament
 ♦mini-positioner-uf: este un - aparat amovibil; recomandat .în înghesuirile uşoare ale
incisivilor inferiori, şi este lirnitat la zona canin-canin.
♦aparatele ortodontice fixe, pentru grupul frontal superior sau inferior, aplicate prin
metoda colajului.
4.2.DecalajeIe transversale
în cazul tehnicilor de expansiune palatală rapidă există tendinţa la recidivă. Dacă
expansiunea a fost realizată cu forţe continue, uşoare, stabilitatea este mai bună comparativ
cu expansiunea rapidă. Limitarea expansiunii palatine este cauzată de modificările în
morfologia suturii, ca urmare a maturizării acesteia în jurul vârstei de 13-14 ani.
❖în timpul unei disjuncţii de maxilar superior se, produce o vestibulo-versie mai
accentuată a dinţilor sectoarelor laterale, iar expansiunea bazei este mai mică. Se impune ,
aplicarea unei contenţii în hipercorecţie. Se pot utiliza:
❖ aparatul de contenţie fix, alcătuit dintr-un arc vestibular sau arc palatinal cu diametrul
de. 0,8-1 mm şi.fixat pe dinţi. prin ligaturi (inele, bracketsuri). 'Forma rotundă. a arcuiui nu
antrenează o deplasare a apexului, dar permite dinţilor să ia o poziţie convenabilă funcţional.,
♦o placă palatină mobilizabilă, care se aplică .după tratamentul ortodontie activ pentru o
perioadă de 6-8.săptămâni, timp suficient pentru eliminarea forţelor elastice. După întinderea
fibrelor suturii se produce expansiunea apicală, care poate să egaleze expansiunea menţinută
la nivelul coroanelor. Timms consideră că o contenţie de lungă durată asigură stabilitatea
corecţiei, în măsura în care remodelarea osoasă persistă încă 2 ani după disjupeţie.
Hauensteio. recomandă 2 ani de contenţie pentru a putea observa creşterea distanţei
înterradiculare.
Creşterea lăţimii intermol.are este stabilă după 2 ani de contenţie (New). Expansiunea
transversală va fi durabilă dacă sutura medio-palatină nu este sinosţoză şi dacă există o
normalizare a solicitărilor funcţionale.
❖ După corectarea ocluziilor inverse laterale, contenţia nu este necesară dacă s-a
realizat articularea posterioară. corectă şi dacă înclinarea dinţilor rămâne în limite
acceptabile.
Philippe recomandă purtarea unei gutiere de poziţionare şi de supraveghere a mişcărilor
de lateralitate.
❖Se recomandă păstrarea distanţei intercanine inferioare. Schulhof a elaborat o formulă
matematică care permite determinarea cu ajutorul calculatorului a distanţei intercanine
optimale. Dacă se depăşeşte această distanţă există riscul de recidivă, cu lingualizarea şi
înghesuirea incisivilor. Contenţia este realizată cu aparate ortodontice fixe şi trebuie
menţinută până la terminarea creşterii mandibulare.
❖ Laterodeviaţia mandibulară este o tulburare de dinamică datorată unor tulburări
ocluzals, consecinţa unor contacte premature.
527
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinicä-traiament
Pentru corectarea asimetrie! şi pentru a sigura stabilitatea rapoartelor ocluzale şi a echilibrului
muscular, aceste contacte trebuie obligatoriu eliminate.
4.3.Decalajele verticale
ajcontenţia după corectarea ocluziei adânci
Se face un control al gradului de supraacoperire pe durata contenţiei. Se utilizează o placă
mobilizabiiă superioară cu platou, cu care incisivii inferiori vin în contact când ocluzia începe
să se prăbuşească. Aparatul de contenţie nu realizează un spaţiu între cele două arcade In
zona laterală.
b)contenţia după corectarea ocluziei deschise frontale
Recidiva se poate produce fie prin extruzia molarilor, fie prin intruzia incisivilor.
 ❖factorii determinanţi: sugerea degetelor, deglutiţia atipică cu interpoziţia în zona
frontală a limbii între arcade. Reuşita tratamentului o constituie controlul erupţiei molarilor
maxilari.
❖ mijloacele de contenţie: aparat de contenţie. pentru menţinerea poziţiei dinţilor în
asociere cu tracţiunile cefalice înalte; activatoarele;'1 bionatoarele cu masă acrilică
interocluzală între dinţii laterali, pentru eliberarea forţelor musculare de contenţie. .
4.4.Contenţia după corectarea tulburărilor intra-arcade
♦ Dacă reducerea lungimii arcadei este datorată unei meziopoziţii molare superioare,
secundare extracţiei precoce a unui.dirite temporar sau sugerii'degetului,- stabilitatea corecţiei
poate'.fi asigurată printr-o forţă extraorală cu punct de acţiune pe inelele aplicate pe molari,
care să' acţioneze până la evoluţia completă a molarului 2 superior (Demoge). Aceeaşi
posibilitate de contenţie este utilizată şi în meziopoziţia molară superioară esenţială.-...-
♦Cazurile de macrodenţie relativă trebuie să fie tratate prin reducerea numărului de. dinţi,.
folosind extracţia, dentară. Alungirea şi lărgirea arcadei sunt însoţite, de riscul recidivei.
Disarmonia dento- alveolară poate să reapară , după îndepărtarea aparatelor ortodontice
active, în timpul evoluţiei molarilor 3.
♦în timpul .creşterii mandibulare tardive se poate produce o rotaţie mandibulară.
anterioară, ce antrenează o basculare a incisivilor inferiori şi apariţia unei înghesuiri dentare,
de accea contenţia. se menţine până la terminarea creşterii mandibulare.
înghesuirea dentară poate să apară dacă punctele de contact nu asigură un echilibru
mezio-distal al dinţilor în interiorul arcadei. Se poate realiza o şlefuire aproximată a dinţilor
(stripping). Şlefuirea creşte stabilitatea alinierii incisivilor inferiori, transformă punctele de
contact în
528
A.V.FRATU
Ortnrinntie: diâanostic'clinică'tratament
suprafeţe de contact, aduce dimensiunea dinţilor în normele optime. Grosimea smalţului
îndepărtat de pe fetele aproxîmale variază între 0,1 - 0,3 mm. Estimarea grosimii ţesuturilor
dentare şi a spaţiilor interdentare se va face radiografie.
♦ Pentru prevenirea apariţiei rotaţiilor dentare, Reidel eliberează spaţiul necesar
evoluţiei armonioase a dinţilor cu ajutorul extracţiei dinţilor temporari de vecinătate sau prin
utilizarea aparatelor ortodontice mecanice active. Pentru stabilizarea corecţiei rotaţiilor
dentare se recomandă:
^realizarea punctelor de contact;
^echilibrarea funcţională precoce a elementelor ocluzale; facţiunea ortodontică la nivelul
fibrelor periodontale şi remanierea acestora;
^aplicarea unei tehnici chirurgicale de secţionare a fibrelor transeptale şi supra-alveolare;
^aplicarea unor aparate ortodontice fixe de imobilizare (de contenţie) până la realizarea
remanierii ţesuturilor de susţinere.
♦în diastemele localizate la nivel interincisiv superior, după îndepărtarea factorului
etiologic (dinţi supranumerari, fren labial hipertrofie) şi închiderea spaţiului, contenţia se
realizează cu o placă Hawley prevăzută cu un arc vestibular elastic saci cu un aparat fix colat
pe incisivi, până în momentul, erupţiei incisivilor laterali superiori şi realizarea unui contact
strâns cu incisivii centrali.
Din cauza riscului de recidivă, trebuie să acordăm o atenţie deosebită contenţiei'în
spaţierile generalizate şi în cele rezultate după extracţia dentară.
5.Recomandări în aplicarea contenţiei
Contenţia este necesară tuturor pacienţilor care au purtat aparate ortodontice fixe pentru
corectarea tulburărilor intra-arcadice.
în cazul pacienţilor la care creşterea s-a încheiat, contenţia trebuie să fie completă în
primele 3-4 luni şt trebuie continuată cel puţin 12 luni, o anumită perioadă de timp în fiecare
zi, pentru a permite remodelarea structurilor parodonţiului.
Dacă potenţialul de. creştere este important, este necesară contenţia parţială până la
terminarea creşterii. Se pot utiliza: .aparate mobilizabile, aparate fixe segmentare şi forţe
extra-orale.
529
A. V.FRATU
Ortodontie: diagnostic-clinică-tratament
CAPITOLUL XV RECIDIVA ÎN ORTODONTIE
Pentru a permite ţesuturilor de susţinere să se adapteze, dinţii trebuie să se găsească într-o
stare de echilibru după finalizarea tratamentului ortodontie şi parcurgerea unei perioade de
contenţie. Obţinerea unei ocluzii funcţionale în cursul tratamentului ortodontie este o
problemă dificilă sub două aspecte:
❖dificultatea stabilirii unui bilanţ obiectiv, plecându-se de Ia un studiu pe termen lung al
rezultatelor ortodontice;
❖dificultatea de interpretare a fenomenelor de recidivă, a căror origine este
multifactorială, unii factori fiind dificil de controlat în timpul perioadei de contenţie.
■ Recidiva este o revenire totală sau parţială la anomalia iniţială; cu imagine spaţială
tridimensională variată. Trebuie să diferenţiem recidiva, care constă în reapariţia anomaliei
după rezolvarea ei clinică, de insucces, care presupune nerealizarea scopului propus şi de
modificările clinice care apar datorita feneomenelor de creştere după ce anomalia a fost
tratată.
Din punct de vedere clinic recidiva poate fi: identică cu situaţia iniţială, diferită parţial
sau total.
1.Cauzele recidivei îri anomaliile dento-maxilare
Alegerea criteriilor de apreciere a - rezultatelor tratamentului şi a obiectivelor propuse
sunt diferite în funcţie de: ocluzia corectată, poziţia de echilibru între presiunile musculare
intra şi extraorale (Chateau, Moyers, Proffit), legătura între relaţia centrîcă şi intercuspidarea
maximă (criteriu mai puţin analizat).
Stomatologul pediatru trebuie să ştie să aplice un tratament etiologic, să cunoască legile
generale de creştere, să descopere particularităţile individuale complexe legate de procesul
creşterii, să aibă puterea de a menţine mereu viu interesul pacientului pentru tratament pe
toată perioada acestuia. Problema esenţială a unui tratament ortodontie este obţinerea unor
modificări la nivelul aparatului dento-maxilar şi asigurarea stabilităţii deplasărilor dento-
maxilare realizate.
Cauzele recidivei sunt:
♦persistenţa factorilor etiologici;
♦vârsta nepotrivită la care se intervine terapeutic;
♦indicaţii şi aplicarea incorectă a aparatelor ortodontice;
♦ nerealizarea echilibrului ocluzo-articular.
530
A. V. FR ATU
Ortodontie: diaanostic-clinica-tratament
1.1 .Persistenţa factorilor etiologici
Nici o anomalie dento-maxilară nu poate fi rezolvată definitiv fără înlăturarea factorului
etiologic.
Factorii etiologici pot fi clasificaţi în:
♦factori exogeni: disfuncţiile aparatului dento-maxilar, obiceiurile vicioase, caria dentară;
♦factori endogeni: ereditatea (nu poate fi influenţată), tulburările neuro-endocrine, factorii
dismetabolici;
 în cadrul disfuncţiilor se urmăreşte echilibrarea funcţională, realizarea unui echilibru
.diferit faţă de cel existent între tonicitatea şi activitatea diverselor grupe musculare, care
influenţează direcţia de creştere a structurilor aparatului dento-maxilar. Reechilibrarea
funcţională se face prin eliminarea tulburărilor masticatorii, fonetice, de deglutiţie, de
respiraţie şi prin îndepărtarea obiceiurilor vicioase. '
Se folosesc exerciţii de miogimnastică şi aparate funcţionale care provoacă contracţia
voluntară a unui grup muscular şi creşterea tonicităţii musculare faţă de situaţia iniţială. Se
poate corecta hipotonia musculară, iar hipertonia absolută se corectează numai prin tratament
chirurgical (hipertonia muşchilor mentonieri şi aî buzei inferioare).
Stereotipul dinamic de masticaţie şi de fonaţie se formează şi se stabileşte definitiv în
jurul vârstei de 12-13 ani, după această vârstă reeducarea funcţională fiind ineficientă.
Tratamentul de reeducare funcţională trebuie început cât mai devreme, imediat ce au fost
depistate disfuncţiile.
Se face tratamentul de urgenţă al cariilor dentare, iar pentru pierderea precoce a dinţilor
temporari din zonele laterale de sprijin se aplică menţinătoarele de spaţiu.
Anomaliile dento-maxilare ereditare pot fi rezolvate printr-un tratament precoce asociat
cu . metode chirurgicale şi cu o contenţie de lungă durată. Din această categorie fac parte:
prognaţia mandibulară anatomică, ocluzia adâncă acoperită, ocluzia deschisă,
proalveolodenţia bimaxilară, unele anomalii dentare izolate (de număr, formă, volum, sediu),
disarmonia dento-maxilară primară (prin macrodenţie).
în cadrul tratamentului se ţine seama de tipul antropologic ce exprimă dezvoltarea unui
individ, respectiv direcţia de creştere a maxilarelor, a alveolelor şi poziţia dinţilor.
Anomaliile dento-maxilare de origine endocrină vor fi tratate cu succes după îndepărtarea
tulburărilor de creştere generală care le-au produs.
Regimurile alimentare carenţiale în calciu, fosfor, vitamina D pot duce la rahitism, la
apariţia tulburărilor de mineralizare şi la creşterea sensibilităţii faţă de acţiunea factorilor
etio-patogeni ai anomaliilor.
531
A.V. FR ATU
Oriodon î/e: dis anostic-clinică-tra tarn ent
1.2.Vârsta la care se intervine terapeutic
Cele mai bune rezultate se obţin la pacienţii aflaţi în plină fază de creştere (5-9 ani, 11-12
ani), cu condiţia ca anomalia să fie de cauză exogenă şi să fie folosită o terapie adecvată
anomaliei. După vârsta de 12 ani se vor folosi aparatele active şi o contenţie mai îndelungată,
deoarece riscul lor oe recidivă este mai crescut. Anomaliile de cauză endogenă trebuie tratate
cât mai precoce şi supravgheate până la adolescenţă.
1.3.indicaţia şi aplicarea incorectă a aparatelor ortodontice
Recidiva apare datorită plasticităţii crescute a osului alveolar şi modificărilor ligamentului
periodonta!^ sub acţiunea componentelor active ale aparatelor ortodontice. Deplasarea
dintelui trebuie să fie lentă pèntru a permite producerea paralelă a proceselor de apoziţie şi
resorbţie. Aparatele de contenţie trebuie menţinute 2-6 luni, în funcţie de gradul deplasărilor
efectuate.
După tratamentele ortodontice funcţionale care schimbă poziţia mandibulei în plan sagital
şi vertical, recidiva apare mâi frecvent datorită faptului că ia nivelul ATM-ului procesul de
apoziţie este mai lent decât cel de resorbţie.
. Tratamentul retrognaţiei.mandibulare trebuie început prşcoce, chiar înaintea vârstei de 6
ani, prin propulsia progresivă a mandibulei. Necesită o contenţie prelungită de 2 ani, până la
stabilirea de noi rapoarte ocluzale.
Pentru tratamentul ocluziei adânci, înălţările de ocluzie trebuie să se-facă lent şi fără a
depăşi spaţiul de inocluzie fiziologică.
 - Diagnosticul morfologic trebuie" completat cu un diagnostic etiologic, şi cu un bilanţ
funcţional.
în cadrul planujuivde tratament trebuie să ţinem cont de elementele ce pot fi -
modificate, .de. potenţialul, de .creştere, restant şi de. direcţia acestuia. Mulţi autori pun.
accent pe utilizarea forţelor lejere în raport cu suprafeţele, alveolare .pe ..care acţionează. Pot
fi utilizate atât forţele continue cât şi cele intermitente.
..în legătură cu rapiditatea tratamentului,.trebuie să oferim ţesuturilor de susţinere
posibilitatea de reorganizare în funcţie de noua poziţie a dinţilor. Tendinţa la recidivă este
diminuată prin utilizarea tratamentelor lente (Chateau). . •
Frecvenţa recidivelor este în, funcţie de tehnica terapeutică folosită. Ele sunt mai
frecvente în cazul aparatelor mobilizabile şi a tehnicilor funcţionale incorect recomandate şi
aplicaţe şi mult mai rare în cazul aparatelor fixe.
1.4.Nerealizarea echilibrului ocluzo-articular
O terapie ortodonfica trebuie să urmărească obligatoriu realizarea unei ocluzii echilibrate.
Trèbuie- să aducem într-o stare favorabilă de
532
A. V.FRATU
Ortodontie: diaonostic-clinică-tratament
echilibru următoarele elemente: înclinarea pantei tuberculului articular, supraocluzia incisivă,
poziţia planului de ocluzie, înclinarea suprafeţei palatinale a incisivilor superiori, înălţarea
ocluziei.
Ultima fază a tratamentului ortodontie trebuie să fie şlefuirea selectivă a cuspizilor,
pentru realizarea echilibrului ocluzal finaf.
2.Factorii care intervin în apariţia recidivei:
❖factorii osoşi;
❖factorii ligamentari;
❖factorii musculari;
❖ modificări ale dimensiunii arcadei:
❖factorii dentari şi ocluzali;
❖tipologia pacientului;
❖ creşterea post-ortodontică;
❖cooperarea cu pacientul;
. ❖cauze generale.
2.1.Factorii loco-regionali
Factorii osoşi
în tratamentul ortodontie, acţiunea mecanică asupra bazelor osoase şi a arcadelor alveolo-
dentare produce o glisare a arcadelor alveolare pe bazele osoase.
în disjuncţiile maxilarului superior există o oarecare elasticitate . osoasă. în urma
realizării unei expansiuni se produce recidivă dacă arcada dentară este plasată pe o bază
osoasă îngustată.
Factorii ligamentari
La aplicarea unei forţe se observă o deplasare imediată, care antrenează o compresiune
vasculară şi a ligamentului periodontal pe direcţia deplasării şi o întindere de partea opusă.
De partea tensiunii constatăm o lărgire a spaţiului periodontal, de aceeaşi mărime cu
reducerea de partea opusă.
După poziţionarea corectă a dintelui pe arcadă, în timpul perioadei de contenţie se vor
produce două modificări: formarea şi reorganizarea ţesutului osteoid spre ţesut osos alveolar,
cu menţinerea constantă a dimensiunii osului alveolar şi modificări la nivelul ţesutului
conjunctiv periodontal. Ambele modificări reprezintă parametrii esenţiali în schimbările
tisulare. Are loc o producţie de fibre de partea în tensiune şi o dezorganizare a fibrelor
existente de partea presiunii.
Trebuie să oferim timp suficient fibrelor să se reorganizeze şi osului să se remineralizeze.
Recidiva poate apare imediat după îndepărtarea aparatului activ, dacă deplasarea dentară a
fost recentă şi rapidă. Fibrele periodoritale aflate în tensiune au tendinţa să inverseze direcţia
mişcării
533
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinieă-tratament
spre poziţia iniţială. Ele pot să se reorganizeze în decurs de 8-9 săptămâni:
Se observă o proliferare a fibrelor elastice şi oxitalan, care cresc în grosime după
tratament.
La vârsta tânără, fibrele periodontale se remaniază repede, celulele conjunctive sunt tinere
şi numeroase. Dacă poziţia este corectată înainte de formarea apexului, acestuia i se formează
fibre noi în timpul dezvoltării rădăcinii, care vor stabiliza dintele în noua situaţie.
Factorii musculari
Musculatura oro-facială contribuie la realizarea morfologiei bazelor osoase şi a arcadelor
dentare, a echilibrului dento-facia! în desfăşurarea diferitelor funcţii: deglutiţie, respiraţie,
masticaţie, fonaţie, mimică.
Orice perturbare a echilibrului muscular poate să antreneze anomalii ale arcadelor
alveolo-dentare. Ele trebuie observate la începutul tratamentului şi îndepărtate.
Recidiva poate să apară datorită persistenţei presiunilor musculare anormale orale, şi peri-
orale în timpul activităţii şi în repaus: incompetenţă labiâlă, hipotonicitatea orbiculariior,
deglutiţiile atipice, respiraţia orală, tulburările de fonaţie şi obiceiurile vicioase.
Presiunile musculare depind de durata şi de frecvenţa contracţiilor musculare. Dinţii se
găsesc între limbă şi chinga labio-jugală şi există o corelaţie între ocluzia normală şi
echilibrul neuro-muscular modificat.
King susţine că pentru un rezultat stabil sunt necesare forţe adecvate de vecinătate.
Corectarea obligatorie a tulburărilor de comportament neuro- muscular privind activitatea
musculară în timpul funcţiilor constituie un factor de stabilitate al tratamentului ortodontie.
Dacă nu se realizează acest lucru în perioada tratamentului ortodontie, după terminarea
acestuia, în faza de contenţie, se instalează recidiva.
Modificări ale rapoartelor dentare intraarcade şi interarcade
❖ Lărgirea intercanină - Studiile făcute asupra dezvoltării arcadelor dentare tind să
arate că lărgirea intercanină inferioară nu se modifică după 12 ani (Sillmann şi Moorrees).
Arcul incisivo-canln. trebuie să fie situat înaintea bazei apicale.
Pentru a evita o recidivă trebuie să aşezăm caninii în aşa fel încât coroanele să se găsească
într-un spaţiu mai larg decât baza apicală. Valoarea medie a distanţei intercanine se situiază
în jurul a 26,5 mm. Dacă la sfârşitul tratamentului această distanţă este inferioară sau egală cu
această valoare, recidiva este rară.
Din contră, dacă este mai mare de 26,5 mm, recidiva se instalează in 40% din cazuri. Se
admite o distanţă intercanină mandibulară între 1-3 mm în anomaliile de cls. II/2 şi cls I fără
risc de recidivă după tratament. în
534
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
cazurile tratate nonextractiv, distanţa intercanină diminua între 11 şi 18 ani, în timp ce
distanţa intermolară creşte între 11-15 ani şi se reduce în perioada 15-18 ani.
Expansiunea distanţei intercanine mandibulare constituie cel mai important factor de
recidivă ' (Boesse). Distanţa intermolară este determinată genetic (Matthews).
❖ Factorii dentari
 ^volumul dentar - atât microdenţia cât şi macrodenţia pot să realizeze dezechilibre dento-
alveolare;
Oforma dinţilor, prin raportul între dimensiunile mezio- distale.şi cele vestibulo-orale'pot
constitui factori de recidivă.
Peck a,formulat un indice morfologic al dimensiunii: şi al formei incisivilor, care ne arată
gradul riscului de recidivă. Dacă acest indice este mai mic decât.media, nu există nici un risc
de recidivă. Poate să apară doar o înghesuire anterioară. Se calculează: lăţimea M-D în mm x
100 lărgimea V-L în mm j '
:
Disarmoniâ dento dentară (Bofton) constituie un impediment în realizarea rapoartelor de
ocluzie după un tratamentortodontic.
❖ evoluţia molarilor 3" permanenţi: Forţa de' mezializare are la origine lipsa de spaţiu
între ultimul dinte evoluat şi limita anterioară a ramurii ascendente a mandibulei, iar Ia arcada
superioară, limita între ultimul dinte prezent pe arcadă şi limita posterioară a tuberozităţii.
Este posibil în unele cazuri ca evoluţia molarului 3 să antreneze o recidivă a anomaliilor intra
sau interarcade.
❖ rapoartele dentare intraarcade. Dintele trebuie să fie plasat în echilibru cu forţele
musculare intra şi extrâ-orale, iar axele dinţilor trebuie să fie aproape paralele între ele pentru
a evita recidiva.
❖ Rapoartele dentare interarcade şi p'oziţiâ mandibulei: Dinţii-celor două arcade se
angrenează în jurul primilor molari permanenţi ce reprezintă “cheia de ocluzie” (Angle).'
După un tratament ortodontie, ocluzia echilibrată este un factor de stabilitate. Ocluzia
funcţională echilibrată este o ocluzie fără contact posterior în mişcarea de propulsie şi fără
contact de partea non-lucrătoare a suprafeţei ocluzale în timpul mişcării de lateralitate.
Există mai multe concepte de ocluzie în plan sagital (Slavicek): ^conceptul de „long ‘
centric” - acesta asigură poziţia relaţiei centrice a mandibulei şi poziţia de intercuspidare
maximă;
^conceptul de optimum ocluzal sau „point-centric” se caracterizează prin coincidenţa
între poziţia de'ocluzie în intercuspidare maximală şi poziţia de ocluzie în relaţie
centrică'mandibulară.
535
A.U.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
Acest echilibru ocluzal poate să fie modificat prin interferenţe cuspidiene ce se produc în
relaţie centrică sau în timpul mişcărilor mandibulare, datorită unei slabe orientări axiale a
dinţilor.
2.2.Factorii generali ai recidivei Creşterea post-ortodontică
în cadrul diagnosticului, pentru a înţelege tulburările de (a nivelul bazelor osoase,
ortodontul trebuie să aibă noţiunile necesare aprecierii încheierii procesului de creştere, să
conoască tipul de creştere al pacientului (rotaţia anterioară, rotaţia posterioarâ) şi valoarea
creşterii disponibile. .....
Creşterea staturală este reprezentată printr-o curbă al.cărei vârf se regăseşte la nivelul
dezvoltării faciale.
Modificările de creştere.facială pot să continue în a 2-a decadă de viaţă pentru fete şi în a
3-a decadă pentru băieţi.
Singer susţine că după un-tratament ortodontie, ■ creşterea post- pubertară interesează
atât maxilarul cât şi mandibula. .
Putem să distingem.douătipuri de creştere mandibulară:
♦ creşterea mandibulară cu rotaţie anterioară.- care este cauza cea mai frecventă a
recidivelor în supraocluziiie incisive şi a înghesuirilor antero-posterioa re;
♦creşterea mandibulară cu rotaţie. posterioare, care este cauza producerii recidivei în
cazul unei ocluzii deschise.
Tipologia pacientului
Tipologia generală a subiectului poate influenţa producerea recidivei..Izard a definit trei
tipuri „de normal" în raport cu planurile frontale anterior (ş lui Dreyfus) .şi-posterior (a lui
Simon):
~tipui orto-frontal:
Clipul tranS'frontal;
^tipul cis-frontal.
Sigaurd a descris 4 tipuri constituţionale:
: . ^tipul muscular, la care cele 3.etaje sunt egale;
^tipul cerebral, cu'predominenţa etajului superior;
^tip.ul respirator, cu predominenţa etajului mijlociu;
^tipul digestiv, cu predominenţa etajului inferior.
De Nevreze, a descris trei tipuri în funcţie de starea caicică. Caracterele dentare şi
tendinţele de recidivă pot să fie asociate la:
^tipul carbocalcic; - . ^
'»tipul fosfocalcic; otipul fluorocalcic:
536
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tralamen!
Tipologia facială
în funcţie de valoarea raportului:distantaophion-gnathion x 100
distanţa bizigomatică
putem să distingem 3 tipuri:
^mezoprosop;
^>leptoprosop;
*euriprosop.
Tipologia determină direcţia de creştere. Dacă creşterea se face în jos, este o rotaţie
posterioară, dacă este spre înainte este o rotaţie anterioară.
Tipurile de rotaţie facială poartă denumiri variate, în funcţie de autorul care le defineşte:
♦ rotaţia facială posterioară:
^tipul hiperdivergent (Sassouni);
^exces vertical anterior (Muller):
^tipul dolicofacial (Ricketts);
♦ rotaţie facială anterioară:
^tipul hipodivergent (Sassouni);
^insuficienţa verticală anterioară (Muiler);
^tipul brachyfacial (Ricketts).
Cooperarea cu pacientul
Conducerea unui tratament ortodontie necesită o bună cooperare cu pacientul. O eronată
apreciere a caracterului acestuia, a motivaţiilor şi a cooperării sale poate să ducă la eşecul
tratamentului ortodontie sau la recidivă. ' .
Cooperarea copilului'depinde de vârstă, de caracterul său, de personalitatea sa şi de
asemenea de influenţa mediului familial sau şcolar.
Această cooperare este importantă şi în perioada de contenţie. Riscul de recidivă este mai
mare la copilul instabil, fără voinţă, astenic.
Cauze generale
Tulburările endocrine pot să acţioneze direct sau indirect.
Tulburările funcţionale aie hipofizei şi tiroidei pot să antreneze tulburări de creştere şi să
fie cauza unor anomalii dento-maxilare.
 în această situaţie, la terminarea unui tratament ortodontie înainte de sfârşitul creşterii,
trebuie să avem în vedere tulburările endocrine, deoarece putem asista la o accelerare sau la o
întârziere a creşterii.
3.Factorii de recidivă în funcţie de anomaliile tratate
3.1.Anomaliile intra-arcade
închiderea diastemelor este recidivantă.mai ales a celor de natură ereditară sau în situaţia
persistenţei unuia din factorii etiologici (fren hipertrofie, deglutiţie atipică, anpdenţia de
incisiv lateral).
537
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratament
Rotaţia este mişcafea cea mai recidivantă. Ea este imediată şi are valoare constantă.
Principalele cauze ale recidivei rotaţiilor sunt: întinderea fibrelor periodontale, în special a
fibrelor supra-alveolare, ocluzia instabilă, o musculatură neechilibrată (hipertonia
orbicularilor) sau lipsa de organizare a structurii trabeculare a osului alveolar.
în angrenajele inverse, după realizarea saltului articular şi a poziţiei corecte pe arcadă, se
urmăreşte obţinerea unei supraacoperiri verticale de cel puţin 2 mm.
Dacă dinţii incluşi au fost încadraţi pe arcadă nu se pune problema contenţiei sau a
recidivei. Aceşti dinţi trebuie să se găsească într-un echilibru cu dinţii vecini şi cu ansamblul
musculaturii. ,
După corectarea meziopoziţiiior molare secundare, consecutive pierderii precoce a
molarilor II temporari prin deplasare distală, recidiva este frecventă şi imediată, odată cu
evoluţia molarului 2 definitiv.
înghesuirea dinţilor frontali inferiori după un tratament ortodontie este determinată de:
forma, direcţia de erupţie a dinţilor, prezenţa molarilor 3, expansiunea alveolo-dentară, tipul
de creştere facială şi creşterea post- ortodontică.
Stabilitatea după un tratament ortodontie la nivelul incisivilor inferiori este în funcţie de
relaţia dintre dimensiunea incisivilor inferiori, dimensiunea feţei şi a maxilarelor.
3.2.Anomaliile interarcade
Dacă factorii etiologici au fost suprimaţi, tendinţa la recidivă este mai puţin importantă.
Dacă creşterea nu a fost terminată, anomaliile ereditare sunt mai recidivante decât
anomaliile funcţionale după reeducare.
în plan sagital
Cauzele recidivei sunt:
♦ persistenţa obiceiurilor vicioase (sugerea poiicelui, deglutiţia atipică, respiraţia orală);
♦ comportamentul neuro-muscular anormal, cu un slab echilibru între musculatura extra
şi intra-orală, cu hiperactivitate musculară la nivelul orbicularilor şi a mentonului. Muşchii
inseraţi pe partea anterioară a mandibulei exercită prin întinderea lor o forţă activă
responsabilă de apariţia recidivelor scheletale şi dentare.
♦ un dezechilibru ocluzal disfuncţional în porţiunea anterioară sau posterioară,
intercuspidarea posterioară fiind un factor de .stabilitate antero-posterioară şi laterală;
♦ repoziţionarea incorectă a incisivilor;
538
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
♦o direcţie nefavorabilă de creştere - vectorul de creştere verticală a mandibulei este unul
din principalii factori de recidivă. Unghiul ANB mărit creşte riscul de recidivă şi depinde de
direcţia de creştere.
♦bascularea planurilor palatin şi ocluzal în timpul tratamentului - dacă planul de ocluzie
este basculat în timpul tratamentului anomaliilor de clasa a 11-a Angle, el are tendinţa să
revină la poziţia iniţială.
Recidivele sunt mai frecvente la anomaliile în plan sagital asociate cu tulburări în plan
vertical.
Putem întâlni recidive în: retroalveoliile maxilare, proalveoliile maxilare, retroalveolia
mandibulară, retrognaţia mandibulară şi prognaţia mandibulară.
în plan vertical
Principalele cauze de recidivă în plan vertical sunt:
<$> Direcţia de creştere
După tratamentul ortodontie, creşterea mandibulară în direcţie orizontală este un factor de
recidivă în supraocluziile incisive (Payne). Pacienţii prezintă o creştere“mărită a înălţimii
faciale posterioare în raport cu creşterea verticală suturală şi alveolară. Aceasta antrenează o
rotaţie mandibulară spre anterior.
❖ Poziţia incisivilor inferiori, repoziţionarea şi unghiul interincisiv
Schimbările de înclinaţie axială sau verticală a incisivilor pot să fie
factori de recidivă. Trebuie să evităm redresarea linguală a dinţilor, căci poate să antreneze o
recidivă cu supraacoperire. Dacă incisivii sunt repoziţionaţi vertical, ingresiunea incisivilor
inferiori contribuie la recidiva cu supraacoperire. Ludwig găseşte o corelaţie între unghiul
interincisiv şi supraocluzia incisivă şi anume, un unghi interincisiv mai mare decât normalul
(unghiul interincisiv mai mare de 140°) şi un incisiv inferior redresat antrenează o recidivă cu
supraocluzie.
<$> Interferenţele ocluzale.la sfârşitul tratamentului
Un angrenaj posterior incorect, prezenţa interferenţelor în mişcările de propulsie şi
lateralitate sunt factori de recidivă.
Acţiunea musculaturii
O musculatură foarte puternică a buzelor, a buccinatorilor şi a muşchiului pătratul
mentonului pot antrena recidiva.
<$> Bascularea planurilor palatin şi ocluzal
Se evită modificarea înclinaţiei planului de ocluzie în timpul tratamentului, căci are
tendinţa să revină, după tratament la poziţia iniţială şi deci produce o recidivă a supraocluziei
incisive.
In infraocluziile incisive factorii de recidivă sunt:
♦ o creştere mandibulară post-ortodontică în direcţie verticală, mai importantă în
regiunea anterioară decât în regiunea posterioară. Se produce o rotaţie mandibulară în jos.
539
A.V-.FRATU
Ortodontie: diaanostic-cBnică-trstament
♦o creştere a unghiului format de planul palatin cu planul mandibular;
♦malpoziţia incisivilor inferiori, mult vestibularizaţi în raport cu baza osoasă
mandibulară;
♦obiceiul vicios de sugere a limbii şi a degetelor.
în plan transversal
în tratamentul endognaţiei superioare prin expansiunea maxilarului, stabilitatea se obţine
prin osifîcarea mediană (Chateau). De reţinut că recidiva prin versia coronară în timpul
expansiunii este mai importantă în regiunea molară decât în regiunea premolară.
\ Această tendinţă de recidivă în tratamentul anomaliilor transversale este determinată de:
distanţa interzigomatică şi rigiditatea suturilor intermaxilare, musculatura periorşlă, forţele
ocluzale, ţesuturile fibroase care opun rezistenţă la .deplasările dentare şi ale structurilor
scheletale.
După expansiune, factorul de recidivă este reculul ţesutului elastic (Storey).
4.Consideraţii finale asupra recidivei în ortodonţie
 ^Formularea unui diagnostic corect şi analiza relaţiilor dintre arcadele dentare, alveolare
şi bazele maxilarelor sunt importante pentru orientarea tratamentului;
^Persistenţa poziţiei iniţiale a mugurilor dinţilor permanenţi pentru unele
anomaliî.corectate în perioada dentiţiei temporare;
^Persistenţa factorilor etiologici, în special a dezechilibrelor musculare labio-Iînguo-
jugale;
^Elasticitatea ţesuturilor moi şi dure ce înconjoară dintele. Ţesuturile subepiteliaie (fibrele
ţesutului conjunctiv) îşi manifestă tendinţa de a readuce dinţii în poziţiile iniţiale.
^Posibilitatea de adaptare funcţională a dinţilor deplasaţi.
^Mişcarea extremă constituie elementul funcţional care condiţionează recidiva, dintele
fiind în afara traiectoriei funcţionale.
Ortodontul trebuie să plaseze mişcarea dorită în limitele ariei de toleranţă funcţională a
acestyi sistem. în final dinţii trebuie să fie integraţi într-o relaţie statică, şi dinamică corectă*
iar echilibrul dento-maxilo-faciai trebuie să fie stabil.
540
A. V. FR ATU
Ortodoniie: diagnostic-clinicä-tratamenl
Bibliografie
1. Aliosanz J.J. şi col. - Interactions entre la musculature et la thérapeutique (rapport)
L'Orthod. Fr. 63, 15-59,1992.
2. Andersen Bp., Ligthelm Bakker M.R., Watte! E., Nanda R. - Adolescent growth changes
in soft tissue profile, Am. J. Orthod. 107, 5, 476-84,1995.
3. Antonescu Elena, Rusu M., Fratu A.V., Dragnea C. - Experimentări privind evidenţierea
forţelor ortodontice, Culegere de probleme de stomatologie infantilă, Bucureşti, 330-332,
1979.
4. Baccetti T., Franchi J., Mc Namara J., Tollardo I. - Bases cliniques et biologiques pour un
traitement precoce des classes-II, Ortognat. Ital., 8, 73-82, 1999.
5. Balercia P., Mazzanti R., Biaggi R. - Il canino incluso în Ortodonzia, Mondo-
Ortodontico, 14, 5, 587-593, 1989.
6. Gassigny F. - Manuel d'Orthopedie Dento-Faciale, Ed. Masson, Paris 1994.
7. Bassigny Fr.- Le traitement des classes II squelectiques. Traitement precoce, tratament
tardiv et sic'était votre enphant? L’Orthod.'Fr. 64, 117-121, 1993.
8. Battagel J. M. - The aetiological factors în class III malocclusion, Europ. J. Orthod. 15, 5,
347-370, 1993.
9. Ben Addou Idrissi A., Bueno C. - A propos d'un cas de gémination de deux incisives
centrales, Inf. Dent., 17, 1277-1280, 1991.
10. Bjork A.- Programmazione dell'ortodonzia interceptivo: misure e calcoli basati sullefasi
di maturazione. Mondo-Ortodontico, 6, 8-20, 1977.
11. Blake Marielle.- Rétention and stability. A review of the literature, Am.J. Orthod.
114,3,299-307,1998.
12. Boboc Gh. - Anomaliile dento-maxilare, Ed. Medicală, Bucureşti, 1S71.
13. Boboc Gh. - Terapia stadială a anomaliilor dento-maxilare, Diagnosticul şi tratamentul
anqjnaliilor dento-maxilare, 121-127, Ed. Junimea, laşi, 1997.
14. Boboc Gh. - Tratamentul anomaliilor-dento-maxilare. Principii şi metode, Ed. Medicală,
Bucureşti, 1982.
15. Boboc Gh. - Aparatul dento-maxilar -Creştere şi dezvoltare, Ed. Medicală, Bucureşti
1996.
16. Boboc Lidia - Aspecte clinice şi terapeutice ale incluzier şi ectopiei de canin,
Diagnosticul şi tratamentul anomaliilor dento-maxilare,172-178, Ed. Junimea, laşi, 1997.
17. Boileau M.J., .Bardinet -et Dorignac Danieile: La musculature des classes II division 2,
 Rev. Orthop. Dento-Faciafe, 33, 4, 497-513. 1999.
18. Boüeau M.J., Darque . J., Dorignac Danieile, Duharta M.- Sisteme neuro- musculaire et
pathologie, L’Orthod. Fr. 63, 1, 59-87, 1992.
19. Bondi M.- Diagnosi diferenziale e plano di trattamento nei vari tipi di classe II. Mondo-
Orthodontico, 6, 3, 6-21, 1981.
20. Bondi M.- Ruolo della funzione e disfunzione nella etiologia delle classi II. Sue
impficazioni terapeutiche, Stomatol. Ortognatodonzia, 4, 1, 33-34. 1985.
21. Bondi M., Scotti L.- II morso di construzione individuale per i’attivatore. Mondo-
Ortodontico, 1, 35-41, 1986.
22. Borie J. - Le mécanisme de l’oclusion dentaire. Actualités odonto-stomat, 155, 747-761,
1986.
23. Bouvart D. - Analisees céphalometriques (étude critique et comparative), Rev. Stomat.
Chir. Maxillo-Fac. 81, 4, 201 -204, 1980.
541
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
24. Bratu Elisabeta, Grivu Ov:, Angheloiu M. - Menţinătoarele de spaţiu, Stomatologia, 2,
123-131, 1984.
25. Brusati R., Zecea A. - L’approche chirurgicale des asymétries faciales. Rev. Orthop.
Dento-Faciale, 33, 2, 233-245, 1999.
26. Bunrtann A. şi coli. - Lés incisives: Position céphalametrique et fonction biomécanique.
(Rapport) 67-I Congres annuel, Münich, 15 mai 1994, Orthod. Fr. Vol. 65, 9 - 111,1994.
27. Burlui V., Moroşanu Cătălina - Gnatologïe, Ed.- Apollonia, laşi, 2001.
28. Buschang P.H., Martins I. - Childhood and adolescent changes of skeletal relation ships.
Angle Orthod. 68, 3, 199-209, 1998.
29. Caccioli P., Bodini G., Fiamminghi L- Canino-ritenuto. Esposizione chirurgica, Dental
Cadrnos, 9, 54-61, 1990.
30. Câmpeanu Mihaefa - Posibilitati de apreciere a creşterii maxilarelor. Rev. Stomatologia,
3,. 209-15,1980.
31. Canut J. - Une analyse esthetique dento-faciale, Rev. Orthop. Dento-Faciale 30,
1, 109-129, 1996.
32. Caporossi R., Doldo T., Martini Nannelli P. - La recidive en orthodontie et la responsible
professionelle, Ortognat. Itai, 8, 201- 208, 1999.
33. Capurso U., Garino G.B.. - Valutazione cefalometrica della variazioni délia
dimensione verticale nel pazienti disfunziônali, Mondo-Ortodontico 21, 3, 221 - 231, 1996.
•
34. Carano A, Teitelbaum S.I.- Forze meccaniche continue ed îfttermitteriti în ortodonzia,
Mondo-Ortodontico, 5, 577-583, 1990.
35. Cascone P., Coli E. - Denti incluşi: problematiche diagnostiche e terapeutiche, Min.
Stom., 33, 599-608, 1984.
36. Ceresola G., Sgarzini P., Ciangalini R.-Asimetrie cranio-faciali criteri diagnostic! e
planificazione terapeutica. Dental Cadrnos, 6, 607-617, 1992.
37. Chabre C. - De l'association force extra-orale et activateur dans le traitement de classe II,
Rev. Orthop Dento-Faciale, 26, 1. 162-186; 1992
38. Chaconas S. I.- Orthodontics, Ed.-J. Wright P. Sg. Inc. Boston 1982.
39. Chateau M. - Orthopedie Dento-Faciale, Vol. 1şi 2, Ed. Cd. P. Paris 1994.
40. Chauvois A., Furnier M., Girardin F.- Rééducation des fonctions dans la
thérapeutique orthodontique, Ed. S. D. Paris, 1996. - '
. 41. Chavre Cl. - Interet et place de l'association force extrabucale - activateur dans le
traitement des classes II squelettiques, L'Orthod. Fr. 64, 122-125, 1993.
42. Ciancaglini R., Sgarzini P., Ceresola G. - Le asimetrie cranio-faciali: considerazioni
etiopatogenetiche enosologica, Dental Cadmos, 5, 483-491, 1992.
43. Cocărlă'Elvira — Stomatologie Pediatrică, Ed. Med. Univ. "luliu Haţieganu”, Cluj
Napoca, 2000.
44. Cocârlâ Elvira - Vârsta optimă de tratament în funcţie de forma clinică a anomaliilor
dento-maxilare, Diagnosticul şi tratamentul anomaliilor dento- maxilare, 128-133, Ed.
Junimea, laşi, 1997.
45. Cocărlă Elvira, Schapira M.- Aspecte ale. terapiei protetice la copii, Stomatoloaia,
2, 165-171, 1974.
46. Cottingham L.L. - Myofunctional therapy, Am. J. Orthod. 69, 6, 679-688, 1976.
47. Couly G. - Developpment embryonnaire de la face, Rev. Prat (Paris). 1.7- 15,1992.
48. Couly G. - Fentes labio-maxillaires et dysmigrations celulaires, Actualités Odonto-
Stomatol, 162, 219-223, 1988.
49. Couly G., Cheron G., De Blic I, Jan D. - Séminaire medico-chirurgical sur Ies
malformations faciales et visceraies associees, Arch. Fr. Pediatr, 44, 547-548.
1987.
542
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
50. Couly G., Cheron G., De Blic I., Despres D. - Le syndrome Pierre Robin: classification et
nouvelle approche thérapeutique, Arch. Fr. Pediatr., 45, 553-559, 1988.
51. Cozza P., Brama L., Risignoli L., Lagana.G. -II controllo della crescite
mandibulare nelle II! classe: Revisione dellä litteratura econsiderazioni cliniche,
Mondo-Ortodontico, 5, 431-441, 1997.
52. Cozza P., Calagrossi S., Tomei G., Gaitto R. - Disarmonie sui plano.transversale:
II crossbite laterale. Etiopatogenesi e motivazioni al trattamento precoce. Mondo-
Ortodontico, 1, 5-15, 1999. • •
53. Cozza P., Colagrossi S., Siciliani G.- Succhiamento del dito, del ciuccio et
del
labbro, inferiore, Dental Cadmos: P I — 15, 15-32, 1991; P II, 16, 33-34, 1991.
54. Cozza P., Di Girolamo R., Celano, Pisano L. - Analissi dei fattpriche influenzano la
necesitta di tratamento ortodontico, Mondo-Ortodontico, 6, .547-553, 199.6.
55. Cozza P., Fidato R., Germanic Santoro F., Siciliani G. - La degluţizione atipica, Mondo-
Ortodontico, 17,2,141-158, 1992
56. Cozza P., Gianicotti A. - Disarmonie dî classe III. Eziopatogenesi e motivazioni al
tratamento precoce, Mondo-Ortodontico, 4',-245-255, 1998.
57. Cozza P., Rosignoli L., Brama L., Nofroni l. - Anomalie di.funzione dellâ lingua:
degiutizionme atipica e difetti fonetici, MondoLOrtodontico, 3, 237-25.1, 1996.
58. Crescini A.--Trattamento di un canino. incluso: tecnica del-tunel. Mondo- Ortocjontico, 5,
67-73,1987.
59. Cretet M. - L'image téléradiographique en céphalometrie, Ed. Cd. P. Paris 1.989.
60. Cuţui M., Nestianu V., Tărâţa M.-. Electromiografîa computerizata în patologia
ortodontică, Ed. Aius, Craiova 1997.
61. D'Amico P. — Espasione palatale valutazione clinica di una.nuova apparecchiatura
ortopedica ortodontică, Mondo-Ortodontico, 4, 275-285,1998.
62. Darque Fr. - Recidive et contention, L’orthod. Fr. 63, 285-295, 1992.
63. Darque J. - La classe 11 division 2, Rev. Orthop. Dento-Faciale, 8, 1, 5-55, 1974.
64. Darque J., Darque F., Pujol A., Saulue P. - Thérapeutique orthodontique et musculature,
L'Orthod. Fr. 63, 251-264, 1992.
65. De Baets J. — Une réévaluation du concept traditionnel de l'occlusion normale, Rev.
 Orthop. Dento-Faciale, 32, 235 - 274, 1998.
66. De Coster G. - Équilibre occlus3l et orthodontie, Acta' Stot. Belgica, 58, 1, 125- 133,
1961.
67. De Coster Th. - Étude comparative des critères dévaluation céphalometrique du profil
cutané, L'Orthod. Fr. 62, 559-579, 1991.
68. Deblock L., Becker A. - Potentialités des tractions extra-orales orthopédiques antero-
posterieurs. Resultats cliniques et cephalometriques, L'Orthod. Fr. 63, 381 - 403, 1992.
69. Deblock L., Schrslksnberg A., Becker A. - L'utilisation des previsions de croissance et de
la V.T.D. conceptions particuliers, L'Orthod. Fr. 63, 567-583,
1992.
70. Decosse M. - A la recherche de l ‘équilibré facial. L' Orthod. Fr. 64, 137-140,
1993.
71. Deniaud J., Guemas G., Sellin J. - Intérêt de la collaboration entre orthodontist et
allergoloque dans la correction des troubles de la ventilation nasale. Rev. Orthop. Dento-
Faciale, 32, 1, 31-41, 1998.
72. Deshayes M. J. - La morphogenese cranio-faciale. Ed. Mac. 8 PC. Paris 1997.
73. Dewinter R., Mevr C. - De panoramische cliché - Acta Stom. Belgica, 72, 1, 97-
105. 1975.
74. Dibbets Mandibular rotations and enlargement, Am. J. Orthod, 98, 1, 29-
32, 1990.
543
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinicâ-tratsment
75. Don R.J. - A comparative study of facial profiles in extraction and noneextraction
treatment, Am. J. Orthod. 114, 3, 265-277, 1998.
76. Dorobăţ Valentina - Studiul longitudinal privind vârsta şi secvenţa de erupţie a dinţilor
permanenţi în a doua perioadă a dentiţiei mixte, implicaţii ortodontice, Rev.
Stomatologia, Bucureşti, 4, 275-280, 1986.
77. Dorobăţ Valentina şi col - Epidemiologia anomaliilor dento-maxilare la vârsta de 7 ani
Rev. de Ortodonţie şi Ortop. Dento-Facială 1, 2, 2-7, 2000.
78. Dorobăţ Valentina, Crega Dana - Extracţia dentară în tratamentul anomaliilor dento-
maxilare, Stomatologia 3, 227-239, 1385.
79. Dorobăţ Valentina, Gagea G., Biliuţă Magdalena, Romanec C. - Asimetriile în ortodonţie,
Rev. Orthodontie şi Ortop. Dento-Facială, Diagnosticul şi tratamentul anomaliilor dento-
maxilare, Ed. Junimea, 36-42.
80. Dorobăţ Valentina, Pasnicu Letiţia, Păsăreanu Marinela, Cura Eugenia. - Prima perioadă a
dentiţiei mixte - o abordare ortodontică,.Stomatologie, 1-, 69-77, 1987.
81. Douai J.M., Douai A., Dangyy Derot C. - A propos de la motricité linauale, L’Orthod. Fr.
64, 3, 733-741, 1993.
82. Duhart Anne-Maria, Boileau M.J.- Reeducation et myotherapie fonctionnelle, L’Orthod.
Fr. 63, 276/286, 1992.
83. Duncan W.K., Helpïn M.- Bilateral fusion and germinaţi a literature analysis and case
raports, Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., 1, 7-10, 1987
84. Dunglas Ch., Lautrou Al. - Classe II division 2 et croissance, Rev. Orthop. Dento-
Faciale. 33, 4, 483^495, 1999
85. Eiller'V.-— La bases de crane et les malrelations sagitales des mâchoires. L'Orthod Fr.
62, 3, 1101-1103, 1991.
86. Enlow D.H. - Facial Growth ed. a 3-a, Ed. W.B. Saunders, Comp., Londra, Philadelphia
1990.
87. Farouz -Ohayon Ruth - Disfunctiones, L’Orthod. Fr. 63, 1, 88-105, 1992.
88. Favero L., Dal Broî G.- La maloclusione di classe 11/1 (partea a ll-a): II tratamento in
dentura permanente, Mondo-Ortodontico, 5, 429^441, 1996.
89. Favero L., Dal Broy G.. - Lamalocclusiondiclasse II/2, (prima parte)
caractteristiche generali - Tratamento intercettivo, Mondo-Ortodontico, 2, 105-
121, 1996. ■ '
SO. Favero L, Dal Broy G. - La maloclussione di classe 11/1, partea a ll-a (II tratamento in
dentura permanente), Mondo-Ortodontico, 5, 429-441,1996.
91. Ferrer Les Fonction normale, L'Orthô’d: Fr. 63, 1, 50-58,' 1992.
92. Ferri De Mastiere, Anelti G., Montâruli G.- Espansione del mascellare superiore
mediante: Miti palatal expander, Mondo-Ortodontico, 1, 65-73, 1999.
93. Festa E. si col. - Elettriomiografia nelle disgnazie scheletriche. Sindrome di classe Il Nota
1- Dentatura mista, Mondo-Ortodontico, 2, 355-360, 1986.
94. Fetzer W., Bratu Elisabeta, Bratu Em.- Analiza teleradiografiei de profil, Ed. Helicon,
Timişoara, 1998.
95. Firu P. - Introducere in studiul anomaliilor dento maxilare, Ed. Academiei, Bucureşti
1981.
96. Firu P. - Principii de tratament proteticfa copii şi tineri, Stomatologia 18 2 119-
133, 1981. '
97. Firu P., Diacbnescu M.- Tratamentul ambulatoriu în dizarmoniile aparatului dento-
maxilar. Stomatologia, 18, 5, 445-453, 1971.
98. Firu. P. - Stomatoiogie infantilă/Ed! Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1983..
99. Foucart J.M., Hermann P., Joüan E., Loreille J.P., Pajoni D. - 10 questions d'imagerie
orthodontique. Ed. Masson, Paris 1997;
100-Frankel R.- Les types fondamentaux de régulateurs fonctionnels et leur mode d’action,
Rev. Orthop. Dento-Faciale, 3, 217-226, 1969.
544
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinica-tratsment
101.Frankel R., Frankel C.- Ortopedia orofaciaie con il regolatore di funzione, Ed. Masson,
Milano, 1991.
102.Fratu A.V.- Evaluarea cefalometrică a poziţiei incisivilor, Rev. Ortodonţie şi
Ortopedie Dento-Facială 2, 1, 39-46, 2001.
103.Fratu A.V.. Cura Eugenia, Pasnicu Letiţia, Crega Dana, Monier C. - Unele aspecte
ale terapiei funcţionale a anomaliilor dento-maxilare cu aparatul Metzelder, Culegere de
probleme de stomatologie infantilă, Bucureşti, 368-370, 1Ô83.
104.Fratu A.V., Dorobăţ Valentina, Pasnicu Letiţia, Lazăr H.- Forţe In deplasarea
dentară, mijloace de transmitere a semnalului, Volum rezumate al Vl-lea Congres
Naţional de Ortodonţie, ANRO, cu participare internaţională, 12-13, Timişoara, 18-20
mai, 2000.
105.Fratu A.V., Fratu Ileana, Marangoci Sultana, Gardikiotis A. - Aspecte practice ale
extracţiei dentare Tn practica ortodontică, Culegere de probleme de stomatologie
infantilă, Bucureşti, 292-296, 1984.
106.Fratu A.V., Maxim A., Pasnicu Letiţia, Mariolescu Janeta - Extracţia dentară în
profilaxia şi terapia ectopiilor de canin, Culegere de probleme de-stomatologie infantilă,
Bucureşti, 271-273, 1979.
107. Fratu A.V., Pasnicu Letiţia, Cura Eugenia, Maxim A. - Indicaţiile extracţiei dentare
seriate în tratamentul disarmo.niei dento-alveolare, Culegere de1 probleme de
stomatologie infantilă. Bucureşti, 239-243,1983
108.Fratu A.V., Pasnicu Letiţia, Maxim A.,-Fratu Ileana, Crega Dana, Lazăr Maria,
Gardikiotis A. - Contribuţia extracţiei dentare în cadrul dîspensarizării pentru corectarea
 anomaliilor dento-maxilare, Culegere de probleme de stomatologie infantilă, Bucureşti,
327-329, 1986
109.Fratu A.V., Rusu M. - Tratamentul chirurgical - ortodontic în ectopiile palatinale ale
caninilor. Culegere de probleme de stomatologie infantilă, Bucureşti, 147-149,
1983.
110-Fratu A.V., Rusu M. - Tratamentul chirurgical-ortodontic în ectopia caninilor superiori,
Culegere de probleme de stomatologie infantilă. Bucureşti, 316-319,
- 1979.'
111.Fratu A.V., Rusu M., Asiei Gh., Teodorescu Monica, Marangoci Su,itana, Corciovă,
Fratu Ileana - Extracţia molarilor de 6 ani în practica ortodontică, Culegere de probleme
de stomatologie infantilă, Bucureşti, 424-427, 1983.
112.Fratu AV., Rusu M., Cura Eugenia - Rezultatele tratamentului chirurgical-
ortodontic în incluziile dinţilor frontali superiori, Culegere de probleme de stomatologie
infantilă, Bucureşti, 241, 1988.
113.Fratu V.A., Baidauz I., Vofosciuc M. - Despicăturile congenitale ale feţei.
Epidemiologie, 'etiopatogenie, clinică. Diagnosticul şi tratamentul anomaliilor dento-
maxilare, 87-97, Ed. Junimea, laşi 1997.
114.Fraudet J.R. - Approche physiologique de l'orthodopedie dento-faciale du jeun enfant,
Ed. Arnette, Paris 1995.
115.Fraudet J.R. — lnfraoclusies incisives et comportament musculaire. Le succion de
pouce. Rev. Stomatoi. Chir. Maxillo-Fac., 2, 84-86, 1985.
116.Freunthaler P., Sossi G.- Posibilita e limiti del trattamanto associato chirurgico-
ortodontico nelle inclusion!, Min Stom., 13, 479-493, 1964.
117.Gandini P., Rizzo.S., Renzi P., Fondrini G. - Eta dentale ed eta scheletrica. Ricerca di
corelazioni, Mondo-Orthodontico IV, 4, 207-210, 1991.
118.Gatti C., Garattini G., Pignanelli M.- L’ag.enesia dell'incisivo laterale superiore:
terapia ortodontică edi sosttiuzione. Mondo-Ortodontico., 14, 4, 435-441, 1S89.
119.Geleriu I., Oprişiu C., Doroga H. - Traumatismele buco-maxilo-faciale la copii, Rev.
Stomatologie (Bucureşti), 4, 363-369, 1970.
545
A.V.FRATU
Ortodontie: diagnostic-clinică-tratament
120.Ghezzi E., Sadeghi K.A. - II regolatore di funzione. Applicazioni cliniche. Mondo-
Orthodontico 24, 2, 135-143, 1992.
121.Ghiglione V., Goggt M., Maiorana C. - Princippe della contenzione e recidiva în
ortodonzia, Mondo-Ortodontico, 3, 209-215, 1997
122.GhigIione V., Goggi M., Mariorana C. - Princippe della contenzione e recidiva în
ortodontico, Mondo-Ortodontico , 3, 209-215, 1997.
123.Ghiglione V., Goggi M., Maspero O. - Ortopedia funzionale: attivatori eloromecanismo
diazione, Mondo-Ortodontico, 6, 489-497, 1996.
124.Giglione V., Garagiola V., MasperC. - Importance of the electromyography for the
diagnosis and treatment planning în interceptive orthodontics, (ed. a 3-a) Ed. EAPD,
Bruges, 1996.
125.Godoroja P., Baidauz I. - Tratamentul ortopedic neonatal a! despicăturilor labio-
nnaxilo-palatine. Diagnosticui şi tratamentul anomaliilor dento-maxilare, 98-104, Ed.
Junimea, laşi 1997.
126.Graber T., Thomas M. - Orthodontics - Current Principles and Techniques, Ed. C.V.
Mosby Comp. St.Louis 1985.
127.Grivu Ov., Bratu Eiisabeta - Activatorul Wunderer, Stomatologia, 31, 1, 71-77,
1984.
' 128,Grivu Ov., Bratu Eiisabeta- Activatorul în tratamentul anomaliilor în plan transversal-
Stomatologia 31, 1, 57-65, t984.
129.Grivu Ov., Stroe Maria, Bratu Eiisabeta - Tratamentul ortodontie precoce în
colectivităţile de copii preşcolari. Stomatologia,-2, 139-145, 1984. '
130.Guillan M.- La prevenzione delle malloclusion, Prevenzione Stomat, 9, 40-53, 1978.
131. Guy J.P. - Contrôle des traitement et echilibre facial. L'Orthod Fr. 62, 2, 653-685,
1991.
132.Hassel B., Farman A.G. - Skeletal maturation evaluation using cervical vertebrae,
Am. J. Orthod. 107, 1, 58-7, 1995.
133.Heron D., Delaire J. - Osteotomie sagitale des branches horizontales dans le traitment
des retrognathies mandibulaires avec importante supraclusie incisive Rev. Stomatol. Chir.
Maxillo-Fac., 84, 1, 43-49, 1988.
134.Raliani L, Murari F, Zanadri A.- Persistenţa della suzione digitale: cause, consequence
terapia. Dental Cadmos, 3, 291-297, 1992.
135.Kalpins R.L. - A method for evaluating cranio-facial asimetry utilizing posterior-
anterior radioghraphs. Dent. Res. Abstr., 64, 343-350, 1985.
136.Karlsen A. - Craniofacial characteristics în children with Angle class II division 2
malocclusion combined, Angle Orthod., 64, 123-130, 1994.
137.Korkhaus G. - Prevenzione in ortopedia dento-faciale, Ddental Cadmos, 18, 3-10. 1986.
138.Kuntz M., Turlot J.C., Hidwein M. - Le plan d'occlusion en classe I et en classe II: ses
relations avec les variables cranio - faciales, L'Orthod. Fr. 59, 383 - 393,
1988.
139.Laget P., Raimbault J. - Electromiographie a enphant - Le Pediatre, 5,9-47, 1959.
140.Langlade №. - Céphalometrie Orthodontique, Ed. Maloine Paris, 1991.
141. Langlade M. - Diagnostic Orthodontique, Ed. Maloine Paris, 1981.
142. Langlade M. - Proposition pour une prévision frontale de la croissance cranio- faciale,
Rev. Orthop. Dento-Faciale, 30, 1, 55-75. 1996.
143.Lautrou A. - Les appareils orthodontiques fonctionnels autils biomecaniques de
l'orthopedie dento-faciale chez le patient en cours de croissance, L'Orthod. Fr. 64, 148-
152, 1993.
546
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanost/c-clinicâ-tratament
144.Lautrou A- La mode de l’action des activateur dans le traitement. Classification des
activateurs, Rev. Orthop. Dento-Faciale, 28,- 85-113, 1994.
145.Lazzati M., Carloni L., Roso M_, Castroldi A. -Probilassi e interventi intercettivi în
ortodonzia. Prevenzione assistenta dentale, P I , 4, 7-11; P II , 5,-27-31, 1988.
146.Le Geron P., Morelle B, Lerondeau J. C., Scheffer P.- La succion du pouce en
orthodontie, Rev. Stomatol. Chir. Maxillo-Fac., 2, 73-75, 1983.
147.Legovic M., Mady L, Ferreris - Mallocclusioni in derititione decidua. Mondo-
Ortodontico 23, 1, 31-87, 1998.
148.Leonardi R., Cipru A- Studio longitudinale sulle modificazioni dentali e basali în
pazienti con classe 11/1 trattati con attivatoei Andresen, Mondo-Ortodontico, 5, 455-461,
1997.
149.Levrini A. Ronchi P. - Terapia chirurgico-ortodoncia dèi canini superiori incluşi.
Mondo Ortod., 4, 39-66, 1984.
150.Levrini A.- Terapia funzïonale. Gli attivatori nella pratica clinica. Ed. Lrbraria
internazionale Catania 1993.
151.Levrîni L., Benvegnu L., Trezzi G., Macchi A.- Biomeccanica in terapia ortodontico
funzionafe. Partea -1, Gli Spessori interocclusali, Mondo-Ortodontico, 2, 87-95,
1998.
152.Linden F. - Facial growth and facial of orthodontics, Ed. Quintessence Publishing Co
Ltd. Londra 1986.
153.Loreî!le J.P. - Les rytmes de croissance du jeune enfant. Acquisitions recentes,
- L’Orthod Fr. 65, 507-521, 1994.' .
154.Luglie P.E.- Valutazione etiologica, epidemiologica e clinica sul problema dei canini
incluşi, Min Stom., 6, 583-587, 1986.
155.Luzi V., Fenicchia S., Ciangola R. - Agenesie dentaire: epidemiologia e frequenza
statica: P I, Dental Cadmos 16, 34-45, 1991.
156.Luzi V., Fenichia S., Luzi C.- Stabilita dell’espansione transversale masscelare
propedeutica alia terapia funzionale, Mondo-Ortodontico, 6, 509-517, 1996.
157.Malagola C., Caligiur F.M., Barbato E.- Valutazione dell'eta dentale mediante. Analisi
radiografica qua litativa nota II, Mondo-Ortodontico n.ll, 4, 471-475, 1989; n.l, 3, 375-
381, 1989.
158.Mal!et Bonnaure M., Bonnefont R., Guyomard Fr., Horn D. - A propos des rytmes de
croissance staturale et faciale (rapport), L’Orthod Fr. 66, 15-77, 1995.
159.Mancini E., Salvata A, Bareno Lisa M. - Interet de l'orthopantomogramme dans les
asymétries cranio faciales-. Indications diagnostique et prognostique, Ortognat. Ital., 8,
83-90, 1999.
160.Massa E., Pangia D., Lanteri C.- Il car.ino incluso: uns ipotesi etiopatogenica,
Mondo-Ortodontico, 1, 13-19, 1997.
161.Maxim A., Fratu AV., Dănilă I. - Aspecte practice în tratamentul tardiv al anomaliilor
dento-maxilare în plan sagital. Culegere de probleme de stomatologie infantilă. Bucureşti,
313-316, 1979.
162.Mc Culloch K.J.. Mills Ch.M., Greenfeld R. - Dens evaginatus from an orthodontie
perspectives: Report of several clinical cases and review of the literature, Am. J. Orthod.
112, 6, 670-676, 1997.
1S3.Mc Namara J. A. - Methode der Kephalometrischen analyse, Orthod. Kieferorthop, 15, 7
- 32, 1983.
164.Mercier I. - Les accidentes morphologiques autres que les fantes labio-maxillaires,
Rev. Prat (Paris), 1, 45-48, 1991.
165.Meredith G.- Facial photography for the orthodontie office, Am. J. Orthod. 111. 5, 463-
471, 1997.
547
A.V.FRATU
Ortodontie: disanostic-clinicë-trstament
166.Meuli S., Marchionni P., Russo E., Deli R.-Action des appareils fonctionels sur la
croissance mandibulaire chez l'énfant et l'adolescent, Ortognat. ttal., 8, 67-73, 1999.
167.Milicescu Viorica - Particularităţile creşterii calotei craniene şi a bazei craniului în
perioada embrio-fetală (partea I), Rev. de Ortodonţie şi Ortopedie Dento-Facială 1,1,17-
24,2000.
168.Milicescu Viorica -Examenul clinic în Ortodonţie şi Ortopedia dento-facială coroborat cu
studiul de model, Ed. Cerma, Bucureşti, 1986.
169.Milicescu Viorica, Stănescu Anca - Afecţiunile buco-dento-maxilare genetice, Culegere
de probleme de Stomatologie infantilă (Bucureşti), 26-31, 1979.
170.Mills J.R.F. - Principles and Practice of Orthodontics, Ed. Csurchirl- Livgstone,
Edinburgh, 1987.
171.Moore I.K., Persaud T.V.N.- The developing human - Clinically oriented
embriyology, Ediţia a 6-a, Ed. W.8. Saunders Comp. Philadelphia 1993.
172.Moss M.L., Salentijn - The primary role of functional matrices în facial growth, Am.
 J. Orthod., 55, 566r577, 1969.
173.Moyers R.E. - Handbook of orthodontics, Ed. Year Book Medical Publishers Inc.
Chicago 1996.
174.Moyers R.E., Guire K.E.. Riolo M. - Diferenţial diagnosis of class II malocclusion,
Am. J. Orthod. 73, 477 - 494, 1980.
175.Moyoral G.- Extractions versus non-extractions. Le pendule a-t-il trop oscille? L’
Orthod. Fr. 63, 442-453, 1992.
176. Mugnier A. - Embriologie et dêveloppment buco-faciale. Ed. Masson, Paris 1964.
177.Nimri K. AI., Richardson A. - Applicability of interceptive orthodontics in (the
community, Brit. J. Orthod. 24, 3, 223-229, 1997. I'
178.Northway W.M., Mende J.B. - Surgically assisted rapid maxillary expansions A
comparison of technique, response, and stability, Angle Orthod. 67, 4, 309-327, 1997. :
179,Oddini-Carboni S., Ronchin M., Dessi S.- La radiologia în ortognatodonzia “Dossier"
Parte IV, Mondo-Ortodontico, 16, 6, 713-721,-1991.
180.0prişiu C. - Chirurgie bucb-mâxilo-facială, Ed. Didactică şi-Pedagogică, 1973.
181.0rtiai J.P. - Les traitements de la classe 11 divizion 2 de l'adolescent avec au sans
extractions de premolaïres, Rev. Orthop. Dento-Faciale, 33, 4 557-581 1999. '
182.Pancherz H., Zieber K., Hoyer B.- Cephalometric caracteristics of class II division
1 and. class II division 2 maloclusion: a comparative study în children, Arjgle Orthod., 66,
111-120, 1997. j
183.Pantoja R., Cortes J., Argandona J., Ëncina S - Modifications anatomiques
squeiettiques et dento-alveolare chez les sujets atteints d’incompetence labiale, Rev.
Ştomatol. Chir. Maxillo-Fac., 96, 1, 43-45, 1995.
184.Parieiie B. — Semeiologie des classes 11 divizion 2, Rev. Orthop. Dento. Faciale.,
33, 4, 517-537, 1999.
185.Pasnicu Letiţia - Elemente de genetică în ortodonţie, Ed. Corson, laşi, 2000.
186.Pasnicu Letiţia, Fratu AV.- Influenta factorilor genetici în anomaliile dento- maxilare
clasa a lll-a, Rev. Ortodonţie şi Ortop. Dento-Facială, 1, 22-25, 2001.'
187.Pasnicu Letitia, Fratu V. A —Aparate ortodontice active mobilizabile Ed. Corson laşi,
2001.
188.Penin X. - Analyse et prevision de croissance crânienne par superposition. Procruste,
Rev. Orthop. Dento-Faciale 33, 275^289, 1999.
189.Perillo L., Johnston E., Ferro A. - Permanence of skeletal changes after function
regulator FR-2 treatment ofpatients with retrusive class II malloclusions. Am. J. Orthod
109, 2, 132-140, 1996.
548
A. V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinicë-tratament
190.Petit H. - Langue et voies aeriennes supérieures influences sur la morphogenese,
L'Orthod. Fr. 64, 2, 421-441, 1993.
191.Philippe J. -La recidive et la contention post-orthodontiques, Ed. Masson, Paris
1999.'
192.Pierleoni P.’ Tolfaro I., Baccetti T., Franchi L- Attuali orientamenti sulla etiopatogenesi
délia palatoschisi, Wiinerva Stomatol., 41, 557-566, 1992.
193.PirelliP. - Iii classi: Terapi ortopedica nei paziente în crescita, Mondo- Ortodontico 1996,
4 ,297-321.
194.Pirelli P. - Respiraz-ione orale e siluppo cranio-facciale. Importanza delli approccio
interdisciplinare, Mondo-Ortodontico, 3, 265-277, 1996.
195.Pirelli P. - Suture cranio-facciale e ortognatodonzia. Basi biologiche, Moodo-
Ortodontica, 4, 333-339, 1996.
196-Pirelli P., Spina F. - Ruolo funzionalle delle suture cranio-faciale, Mondo- Orthodontico
4, 329-333, 1996.
197.Proffit W. R., Fiel.ds H.W. - Contemporary Orthodontics, Ed. C.V. Mosby Comp. St.
Louis 1993.
198.Quaranta M.- Alcune observazione sulla eziologia e sull tratamento deï frenuli mediani
patologici, Riv. Ital. di Stom., 1, 33-47, 1984.
199.Raducanu Anca - Aspecte etiopatogenice ale despicăturilor labio-maxilo-palatine,
Stomatologia, , 40, 1-2/85092, 1996.
200.Rakosi T., lonas I., Graber Th.M. - Diagnostic orthodontique, Ed. G. Thieme
Stuttgard, 19Ô3.
201.Rakosi T., Irmtrud I. - Atlas de Medicine Dentaire - Orthopedie Dento- Faciale,
Diagnostic Ed. Masson Paris, 1992.
202.Rametta P. - L'esame délia dentatura decidua in orthodonzia, Mondo- Orthodontico, 2,
147-155, 1996.
203.Ramieri G.A., Fascolis M., Spada M.C., Schellino E. - Les modifications
dimensionnelles de la musculature masticatrice dans les asymétries mandibulaîres, Ortognat.
Ital., 9, 47-58, 2000. .
204.Raposio E., Panarese P., Filippi F.- Consîderazioni sperimentali sul meccanismo di
chisura de! iabbro e del palato. Minerva Stomatol., 43, 577-583, 1994.
205.Raymond J.J.- Approche fonctionnelle de l'allaitement et malocclusions, Rev. Orthop.
Dento-Faciale 34, 3, 370-405.
206.Rădulescu M., Popescu Val. - Radiologie stomatologică. Ed. Medicală Bucureşti,
1985.
207.Roth R.H. - Occlusion fonctionnelle, Rsv. Ortho-Dento-Faciale 10, 393 - 405, 1976.
208.Rusu M., Asîei Gh., Fratu A.V., Maxim A - Anodonţiile partiale întinse în cadrul
sindromului displazic ectodermal, Culegere de probleme de stomatologie infantilă,
Bucureşti, 36-38, 1979.
209.Rusu M., Fratu AV: - Autotransplantarea caninilor superiori incluşi în practica
ortodonfică, Culegere de probleme de stomatologie infantilă, Bucureşti, 43M34, 1983.
210.Rusu M., Fratu A.V. -Tratamentul chirurgical -ortodontie în incluzia caninilor
superiori, Culegere de probleme de stomatologie infantilă, Bucureşti, 429-431, 1983.
211.Rusu M., Fratu A.V., Asîei Gh. - Unele aspecte clinice şi terapeutice în anodonţiile
parţiale întinse şi totale, Rev. Medico-Chirtirgicală, nr. 3, 491-494, laşi, 1979.
212-Rusu M., Fratu A.V., Pasnîcu Letiţia, Zaghmut K. - Tratamentul chirurgical- ortodontic
în incluziile dentare, Culegere de probleme de stomatologie infantilă, Bucureşti, 308-311,
1984.
549
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-dinică-tratament
213,'Rusu M., Popa Vasilica- Consideraţii, asupra anomaliilor de număr ale dinţilor.
Anodonţia, Stomatologia, 14, 1, 47-55, 1967.
214,Rusu M., Scântei Valentina, Petrescu Gh.-Diagnosticul funcţional al anomaliilor
dento maxilare, Stomatologia, 17, 1, 57-63, 1980.
215,RUSU M., Scântei Valentina, Socolovschi Margareta- Tratamentul ortodonto-
chirurgical în anomaliile de poziţie şi de sediu ale dinţilor, Stomatologia, 19, 1, 75-
80, 1972.
216.Saby R.- Nonsurgical correction of a skeletal class II division 1 malocclusion with
bilateral crossbite and anterior open bite, Am. J. Orthod. 114, 2, 168-176, 1998.
217.Salagnac M.- La classe i! division 2: identification, classification des différentes variétés
cliniques à l’aide de analiyse arhitecturale et structurale cranio-faciale, Orthod. Fr. 53,
 623-640, 1982.
218.Salvadori A., Cannoni P.- Traitement precoce des classes II divizion 2. Rev. Orthop.
Dento-Faciale, 4, 537-557, 1999.
219.Saivadori A., Cannoni Ph. - Utilisation et construction de l’activation d’Andresen. Rev
Orthop. Dento-Faciale, 25, 489-496, 1991.
220.Sandikcioglu M., Hazar S. - Skeletal and dental changes after maxillary expansion în the
mixed dentition, Am. J. Orthod., 111, 321-327, 1997.
221,Sanz Alio J.J.- Le régulateur de fonction de Frankel (dans le classe 11). L'Orthod. Fr. 63,
205-227, 1992.
222.Sasso A. - Indagine elettromiografica nel paziente ortodontico. Annali di Stom, 3, 327-
341, 1990.
223.Sassouni V.- A classification of skeletal facial types Am. J. Orthod. 55, 109-133, 1969.
224.Sassouni V., Forrest E.l. - Orthodontics in Dental Practice, Ed. C.V. Mosby Comb. St
Louis 1971.
225.Sassouni V., Nanda S.- Analysis of dento-facial vertical proportions, Am. J. Orthod., 50,
4, 801-825, 1964.
226.Scântei Valentina - Studiul longitudinal al creşterii şi dezvoltării faciale, Rev.
Stomatologia, 3, 213-221,1981.
227.Selwzn, Barnetţ B.J. - Class ll/Division 2 Malocclusion: A method of planning and
treatment, Brit. J. Orthod. 23, 1, 29-37, 1996.
228.Sfrondini G., Fraticelli D., Sfrondini Mf. - II trattamento ortopedico funzionale delle
maloclusioni di 11 classe. Considerazioni sulla scelta delle apparecchiature e sul’epoca
d’inizio del trattament, Mondo-Ortodontico, 4, 305-321, 1997.
229,Sfrondini G., Fraticelli D., Sfrondini Mf. - II trattamento ortopedico -funzionale delle
maolcusioni di II classe. Dento-scheletica, Mondo-Ortodontico, 4, 295-305 1997.
230.Sido Grigorescu Fr. - Embriologie generală şi specială, Ed. Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj
Napoca, 1998.
231.Silvestri A., Carlone F., Margutti D., Flumari E. - Studio defîa base cranica. Valutazione
structurale cefalometrica di saggetti în I, II, Iii classe dento- scheletica, Mondo-
Ortodontico, 4, 295-305, 1997.
232.Silvestri A., Spagnuolo A,, Sciarretta M.G. - Esperienze ciiniche sull’uso del regolatore
di funzione di Frankel nelle II classi div. 1, Mondo-Ortodontico. 5, 647- 662, 1989.
233.Silvestrini A., Biavati, Valenţe S., Volpato B. - Denti supplementare: trattamento
chirurgicale ortodontico, Mondo-Ortodontico, 3, 231-237, 1996.
234.Siivestrini A., Leonardo M E, Flunaru E. - Assimettria fsci.îie da DersviSSuppo
mandiD'dlaire riono-lateraie: diagnosi. approccio teraoeutico Vfon;o-O"o2ontico 3,249-
266,1997.
550
A.V.FRATU
Ortodontie: diaanostic-clinică-tratament
235.Solano Reina E. - Activateurs élastiques: modeleur elastique de Bimler et activateur
elastic de Klammt, L'Orthod. Fr. 63, 373-379, 1992.
236.Solow B., Houston W.J.B.- Mandibula rotations: concepts and terminology, Eur. J.
Orthod.,10,177-179, 1998.
237.Soulet A.- Education neuro-musculaire des fonction orofaciales, Rev. Orthop. Dento-
Fac., 23, 1, 135-175, 1983.
238.Spondrini G., Schiavi A., Vadala G. - Espansione rapida del palato controllo degli effetti
ortopedici con la TAC, Mondo-Ortodontico, 14, 5, 637-645, 1985.
239.Stanciu D., Boboc Lidia - Ortodontie practică, Ed. Med. Bucureşti 1999.
240.Stanciu, D., Scântei V. - Ortodonţie, Ed. Medicală, Bucureşti 1990.
241.Steiner C.C. - Cephalometrics for you and me, Am. J. Orthod. 29, 729 - 755, 1963.
242.Steiner C.C. - Cephalometrics in clinical practice, Angle Orthod. 29, 8-29, 1969.
243.Steiner C.C. - The use cephalometrics as an and in planningand assessing orthodontic
treatment, Am. J. Orthod. 46, 721 - 735, 1960.
244.Strieker M., Raphael B., Gerald H., Dambrain R. - Croissance cranio-faciale normale et
pathologique, Ed. Masson, 1938.
245.Talmant J, Rouvre M. - Contribution a l’étude des rapports de la ventilation avec la
morphogenese cranio-faciale. Deductions, thérapeutique concernant l'ODF. Orthod. Fr.
1982, 53, 7-18.
246.Talmant J., Renaudin S., Renaud P. - Ventilation et mecanique de l’oro-pharynx, Rev.
Orthop. Dento-Faciale 32, 105-167, 1998.
247.Talmant J., Rouvre M. şi col. - Contribution a l'etude des rapports de la ventilation avec
la morphogenese cranio-faciale. Deductions thérapeutique concernant l'ODF, L'Orthod
Fr., 53, 7-18, 1982.
248.Ta!mant J., ïalmant J.CI., Deniaud J. - Mecanique de l’enveloppe faciale. Rev. Orthop.
Dento-Faciale P I, 33, 3, 149-163, 1999: P H, 33, 4, 211-232, 1999: P III
34, 2, 213-243, 2000.
249.Tejero A., Plasencia E., Lanuza A.- Studio biometrico sulla dentatura decidua,
Mondo-Ortodontïco, 17, 5, 525-532, 1992.
250.Tesero A., Plasencia E., Lanuza A. - Studio biomecanico sulla dentizione deciduas,
Dental Cadmos 5, 525-539, 1992.
251.Thevenin I. - Manuel d'orthodontie pratique, Ed. Maloine, Paris, 1980.
252.Thomas J. M.. Kuta Katerine - Dental arch asymetry în the mixed dentition, Angle
Orthod. 68, 1, 37-45, 1998.
253.Travez Gomez J.- L'appareil de Balters et son action sur le systeme neuromusculaire.
L'Orthod. Fr. 63, 349-358, 1992.
254.Van der Linden F. G. P. M.- Development of the Dentition, Ed. Quintessence
Publishing Co. Ltd. Chicago 1986.
255. Van der Linden F.G.P.M., Boersma H.- Diagnosis and treatment Planning in
Dentofacia! Orthopedics, Ed. Quintessence Publ. Co., Cicago, Londra, 1987.
256.V!on P.E. - Anatomie Cephalometrique Teleradiographique, SID, Paris 1997.
257. Vitti M., Sasmajian V.- Muscles of mastication in small children. An
electromyographic analysis, Am. J. Orthod, 68, 412-419, 1975.
258.Voinea Corina Cristina,Baila Anca, Grivu Ov. - Funcţia musculară şi aparatul dento-
maxilar, Ed. Mitron, Timişoara, 1996.
259.Zegan Georgeta - Activitatea muşchilor masticatori şi orG-faciali la copiii cu
malocluzii Studiu electromioarafic, Rev. Ortodontie şi Ortopedie Dento-Facială, 1, 26-
31,2001.
260.Zegan Georgeta, Hamwi S., Georgescu Gabriela - Electromiografia in anomaliile
dento-maxilare. Semiologie şi Diagnostic, Ed. Tehnică, Chişinău, 1998.
551