Sunteți pe pagina 1din 129

HIPOTALAMUSUL

PRINCIPII IN ENDOCRINOLOGIE

 COMUNICAREA INTERCELULARA ESTE ASIGURATA DE 3 SISTEME DECISIVE PENTRU


DEZVOLTAREA SI FUNCTIONAREA MECANISMELOR MULTICELULARE, CE PERMIT
CRESTEREA, DEZVOLTAREA, REPRODUCEREA SI HOMEOSTAZIA LA MODIFICARILE
DE MEDIU

 SISTEMUL ENDOCRIN OPEREAZA CU HORMONI, CARE IN ACEPTIUNEA CLASICA


SUNT SUBSTANTE CHIMICE SECRETATE DE GLANDELE ENDOCRINE IN SANGE
VEHICULATE LA DISTANTA UNDE ACTIONEAZA ASUPRA TESUTURILOR PRIN
LEGAREA DE RECEPTORII SPECIFICI

 SISTEMUL NERVOS – INFORMATIA PURTATA DE IMPULSURILE NERVOASE SAU DE


MEDIATORI CHIMICI LA NIV SINAPSEI- NEUROTRANSMITATORI

 SISTEMUL IMUN OPEREAZA CU INFORMATIA ANTIGENICA, AL CAREI SUBSTRAT


ESTE DE OBICEI PROTEIC

Sinteza, depozitare, secretie si transport


Sinteza hormonilor polipeptidici- ADN-ARN m- precursori proteici- modificari postranslationale
Ex- prepro PTH- proPTH- PTH
Depozitare- majoritatea tes endocrine au o capacitate limitata de a depozita hormonii sintetizati , intrucat
acestia nu pot fi incorporatiin nici una din cele 3 forme majore- lipide, glicogen, proteine (exceptie face
TIROIDA – care detine o rez de HT pt 2 sapt, si vit D care este dep in lipidele hepatice
Secretie – mecanisme biochimice diverse, incomplet cunoscute

 Proteoliza Tg cu eliberare de T3 si T4 in sange


 Exocitoza granulelor de depozit) insulina, glucagon, GH, PRL)
 Difuzie pasiva H steroizi

Transport – h. peptidici sunt solubili in apa si circula liberi, spre deosebire de h steroizi si tiroidieni
(hidrofobi) – circula legati de prot de transport- albumina sau o globuline specifica- TBG( thyroxine binding
globulin), SHBG (sex hormon binding globulin) si CBG (corticosteroid binding globulin)

Teste endocrine dinamice


Teste dinamice de stimulare sau supresie a produsilor hormonali
o Testele de stimulare sunt utilizate cand se suspecteaza o hipofunctie si sunt desemnate sa aprecieze
rezerva hormonala- este implicata administrarea unui hormon trop exogen (hCG, ACTH) , fie
stimularea productiei endogene a unui hormon (metyrapone pt a stim ACTH, hipoglicemia pt a stim
GH)
o Testele de supresie sunt utilizate cand se suspecteaza o hiperfunctie endocrina si sunt desemnate sa
determine daca reglarea prin feed-back’ – ’e normala- de ex adm de GCS in sdr Cushing pt a inhiba
secretia de ACTH, sau de glucoza pt a inhiba GH in acromegalie
HIPOTALAMUSUL
Organ format din nuclei neuronali grupati in jurul zonei inferioare a ventriculului III.
Nucleii hipotalamici
o controleaza axele endocrine prin secretia de
 releasing hormoni (RH)
 GHRH, somatoliberina
 TRH, tiroliberina
 CRH, corticoliberina
 GnRH sau LH-RH, gonadoliberinaa

o inhibiting hormones
 GHIH sau somatostatina
 Dopamine

Nucleii supraoptici si paraventriculari produc hormoni exportati prin tractul hipotalamo-hipofizar si


depozitati in hipofiza posterioara( neurohipofiza):

 ADH/vasopresina
 Ocitocina

HIPOTALAMUSUL - Coordoneaza
o comportamentul alimentar,
o sexual,
o ingestia si excretia hidrica,
o bioritmurile,
o temperatura bazala,
o regleaza circulatia si respiratia,
o reactia la stres,
o relatia cu sistemele responsabile de inflamatia sistemica,
o regleaza functiile sexuale (pe cale nervoasa si endocrina)
o unele afecte primare: frica, furia, calmul.
o controlul partial al somnului si reactiei de trezire;
o reglarea circulatiei, respiratiei metabolismului;
o procesul invatarii, memorarii, motivatiei
RELEASING HORMONI
CRH-CORTICOLIBERINA
Localizare- nucleu paraventricular/ eminenta mediana
Actiuni:
o stimuleaza sinteza si secretia hipofizara de POMC-pro-opiomelanocortina, din care prin clivaj
enzimatic rezulta factorii hipofizari ACTH, alpha-MSH (hormon melanocitostimulator), beta-
endorfina si enkefalinele
o Reglarea secretiei de CRH – GCS exercita un fb – asupra secretiei de ACTH la nivelul
hipofizei, dar si asupra secretiei de CRH la niv Hipotalamusului
o axul HHSR-rol esential in reactia la stres de diferite tipuri- hemodinamic (hemoragie) metabolic
(hipoglicemie) sau psihologic (durere), supravietuire si adaptare
o alte functii: regleaza procesele afective (frica, anxietate), functiei cardio-vasculare, balantei
energetice, apetitului (actiune anorexigena) si raspunsului inflamator
o stresul de orice natura creste CRH
o rol in preimplantarea zigotului, functioneaza ca un ceas placentar in declansarea travaliului si
pb in modelarea contractilitatii uterine

o controlat prin feed-back negativ de cortizol ce inhiba sinteza cronica de CRH SI AVP
o ritm circadian cu maxim matinal si minim vesperal, similar cu secretia de cortizol
o Cresterea cronica a CRH determina- tulburari de somn, anxietate cronica, depresie atipica, stare de
durere si oboseala cronica, adictie, degenerare neuronala, dezordini imune, sdr metabolic
APLICATII PRACTICE
Se adm CRH 1 mcg/kgc sau 100 mcg iv cu dozarea ACTH la 5-10 sau 15 min.
o dg dif dintre boala Cushing si sdr Cushing paraneoplazic, cea mai importanta aplicatie
o aprecierea rezervelor hipofizare de ACTH

Rasp la stres al axei hh


TRH
- tripeptid derivat prin clivare enzimatica din pro-TRH
o stimuleaza sinteza si secretia TSH si PRL
o ritm de eliberare in pulsuri la 90-120 min cu maxim nocturn si minim la amiaza
o mai stimuleaza cresterea temperaturii bazale, este implicat in controlul apetitului, modularea
activitatii neuronilor care mentin tonusul muscular si analeptic
o inhibat prin feed-back negativ de T3 rezultat din T4 sub actiunea deiodinazei II, inhibat de
somatostatina, dopamina si privarea de alimente, TNF alpha si IL 1 beta (ultimii 2 inhibitori
explicand deprimarea axului tiroidian in sick euthyroidian syndrome)
o inhibarea TRH de catre excesul de hT la femeile gravide tirotoxice pot determina hipotiroidie fetala.

Aplicatii practice ale stim cu TRH! – se adm 200 ug TRH IV si se masoara TSH inainte , la 20 min dupa si
la 60 min dupa adm- in mod normal TSH ul creste cu mai mult de 2 mU/l
o testarea rezervei hipofizare de TSH,
o in dg dif al leziunilor hh- O INTARZIERE a raspunsului de crestere a TSH dupa stimulare (la 60 min
in loc de 20 min) se intalneste in bolile tipic hipotalamice
o diferentierea unei Tu secretante de TSH ( secretie autonoma) de sdr de REZISTENTA la hT (rasp la
TRH prezent)
o stimularea GH dupa interventiile pentru adenoame hipofizare GH secretante,
o test de mare fidelitate in testarea secretiei hipofizare de GH in formele ambigue de acromegalie

GH-RH-polipeptid hipotalamic
Localizare- H bazal
Functie – stimuleaza secretia pulsatila de GH cu efect trofic pe cel somatotrofe
Actiuni
o sinteza si secretia GH hipofizar
o stimuleaza aportul alimentar
o este exprimat in unele tumori maligne ca factor de crestere: ex osteosarcom, neo san, ovar,
colorectal, pancreatic, etc.
o inhibat prin feed-back negativ de GH, IGF-1, GCS si somatostatina
o Stimulat de clonidine

Gn-RH-gonadoliberina
(aria majora a sintetizarii H mediobazal)
o Secretia este in pulsuri la 90-120 min, si esentiala pt functionarea normala a gonadelor
o Actiune primara- stim secretia de FSH si LH
o Originea embriologica este neobisnuita- neuronii Gn RH au originea in placoda olfactiva de unde
migreaza in creier
La femei exista 2 centri de secretie, unul in hipotalamusul anterior, cu secretie ciclica, si celalalt in
hipotalamusul mediobazal, cu secretie tonica/permanenta (cantitate mica, eliberare permanenta si
constanta).
La barbati centrul ciclic este anihilat in viata intrauterina de catre testosteron.
Axul hipotalamus-hipofiza-gonada este activ in viata intrauterina si primul an de viata, ulterior supresat in
copilarie si isi reia progresiv activitatea la pubertate.
Stimularea pulsatila determina raspunsul cel gonadotrope, stimularea la concentratii mari permanent cu Gn-
RH a cel gonadotrope det inhibitia rasp din partea acestora.
La barbat secretia de gonadoliberina este inhibata de testosteron
La femeie controlul secretiei de gonadoliberina si rasp cel gonadotrope depinde de niv circulant al
estrogenilor( niv progresiv crescande din faza foliculara a CM in granulosa ovariana determina acumularea
de LH in cel gonadotrope care atunci cand atinge un nivel prag – mediociclic- se secreta si determina
ovulatia)- fb pozitiv. Nivele permanent crescute de E impreuna sau nu cu niv crescut de P conduc la
inhibarea Gn-RH.
Aplicatii practice ale GONADOLIBERINEI- testarea rezervei hipofizare de FSH/LH
INHIBITING HORMONES
Dopamina
-tonusul H asupra h este predominant stimulator, cu o sg exceptie- secretia de prolactina pt care efectul este
inhibitor

 tonus inhibitor asupra secretiei de PRL hipofizara se realizeaza prin rec D2.
 Localizare- sist dopaminergic tubero-infundibular
 R dopaminergici sunt de 5 tipuri – RD-1 like ( D1 si D4)sunt stimulatori, in timp ce RD 2 like sunt
inhibitori ( D2, D3, D5)
 In h anterioara este exprimat mai ales D2 ce inhiba secretia de PRL si mai ales proliferarea cel
lactotrofe ( in peste 75% din cel h anterioare se regasesc rec D2) ceea ce explica eficacitaea
agonistilor sai si in alte adenoame.
Aplicatii-agonistii dopaminergici (bromocriptina, cabergolina) sunt folositi in tratamentul adenoamelor
prolactinice si ocazional somatotrope.
Somatostatina (localizare extensiva)
o Inhiba secretia bazala sau stimulata de GH indiferent de stimul
o Inhiba partial secretia de TSH bazala sau stimulata de TRH
o Pancreas- inhiba secretia de insulina si glucagon
o Tract G-I- inhiba secretia h gi (gastrina, secretina, VIP) si motilitatea gastro-intestinala

Aplicatii-analogii de somatostatina (octreotid, lanreotid) in tratamentul tumorilor hipofizare secretante de


GH (ACROMEGALIEI), TSH, tratamentul tumorilor neuroendocrine (gastrinom, insulinom, glucagonom
etc).

Hormonii hipotalamici neurohipofizari:


Hormonul antidiuretic (ADH, AVP-arginin vasopresina):
este determinantul major al excretiei renale de apa libera si joaca un rol central in mentinerea balantei
hidrice
o Este un nonapeptid ciclic secretat de neuronii magnocelulari ai nucleilor supraoptici si
paraventriculati sub forma unui precursor care sufera un transport axonal in timpul caruia este clivat
si depozitat in granule neurosecretorii din hipofiza posterioara; exocitoza de AVP este dependenta
de Ca
o molecula de AVP are cel putin 4 situsuri de clivare
o in timpul sarcinii este rapid degradata de o aminopeptidazacisteinica de origine placentara
o din nucelii SO si PV pornesc 3 proiectii neuronale si vasopresinergice – calea pp isi are originea in
nucleul SO si merge ctre lobul post , - a doua cale importanta se termina in eminenta mediana, si cea
de-a 3-a merge catre creierul anterior, trunchi cerebral si maduva spinarii

REGLAREA SECRETIEI DE AVP- arginin vasopresina


1. OSMOREGLAREA
2. BAROREGLAREA
3.NEUROMEDIATORI/NEUROTRANSMITATORI
4. SETEA

OSMOREGLAREA
o Osmoreglare este mediata de osmoreceptorii localizati in structurile circumventriculare, pb lamina
terminalis
o Cresterea osm plasmatice determina cresterea vasopresinei dupa o relatie lineara.
o OSM normala a plasmei este de 290 +/- 5 mOsm/kg, iar pragul osmotic de secretie a ADH este de
284 mOsm/kg
o Studii recente pe monozigoti sugereaza ca pragul osm este det genetic
o Secretia de ADH creste chiar si la modificari de 1% ale osm plasmatice
o Pe masura ce AVP creste vol urinar scade( antidiureza) si DU creste
o Sarcina produce o scadere a pragului de secretie a AVP fara modif sensibilitatii osmorec ceea ce
explica hipo-osmolalitatea de sarcina
o Daca se ingera cantitati f mari de apa secretia de AVP este inhibata la valori f mici , situatie in care
rinichii pot excreta si 15-20 l/24h
BAROREGLAREA
o BAROREGLAREA- prin R de presiune/ volum
o Volumul sanguin si TA influenteaza secretia de AVP- este totusi necesara o reducere de 10% a
volemiei pt a creste activitatea antidiuretica
o Spre deosebire de rlatia liniara OSM-AVP, relatia TA-AVP este exponentiala
o Modificrile volumului sg este mediat de bR de joasa presiune din AS si venele mari ale toracelui, iar
TA este reglata de barorec de la nic Arc Ao si arterele carotice
Reglarea prin BR este mai importanta decat osmoreglarea

NEUROMEDIATORI/NEUROTRANSMITATORI

 DOPAMINA, NA, ACETILCOLINA STIM SECRETIA DE AVP


 ANGIOTENSIN II PUTERNIC FACT DIPSOGEN SI STIMULEAZA Osm AVP

SETEA
o cetrul setei a fost localizat recent in H anterior
o In ciuda conceptelor anterioare s-a demonstrat ca intre sete si osm plasmatica esxista o relatie lineara
simpla si ca pragul osmotic al setei nu difera semnificativ fata de cel al secretie de AVP

Actiunile AVP
 Efectele sunt mediate de 2 clase majore de Rec cu plati cu prot G- Rec V1 cuplat cu FLC si creste
deci turn over-ul IP3 si DAG- influx de Ca 2+ intracelular/ RV1 la niv hepatic RV1a/ corticotrop
RV1b/ si vascular
 RV2 cuplat cu adenilatciclaza si il gasim mai ales in Rinichi
 EFECTELE RENALE- sunt 2 situsuri bine cunoscute- tubii colectori si portiunea groasa ascendenta
a ansei Henle
• In prezenta AVP permeabilitatea pentru apa a tubilor colectori creste pe masura ce ei traverseaza
interstitiul hiperton; aceasta permite apei sa se deplaseze din lumen in medulara renala, determinand
concentrarea urinii; cresterea permeabilitatii pentru apa este mediata de o cascada de evenimente ic,
incepand cu activarea Adenilatciclazei si cresterea AMPc iccontinuand cu stim PKA ce det
rearanjarea unor proteine intracelulare (aquaporine) sa formeze canale pentru apa. Aquaporina 2 este
proteina specifica tubilor colectori si este sensibila la AVP;
 Efectele hipofizare- este sintetizata in partea parvocelulara a nucleului PV si secretata la niv
Eminentei mediane si ajunge pe calea sist port in hipofiza anterioara unde stim secretia de ACTH
sinergic cu CRH
• Celulele corticoptrope exprima un nr mare de RV1b

Oxitocina (OXT) sau ocitocina (OT):


Actiuni:

 efecte stimulatorii asupra musculaturii uterine si a fibrelor musculare netede din glanda mamara.
 efect antidiuretic (slab),
 vasodilatatoare (in doze farmacologice).
 Stimuleaza eliberarea PRL si LH.
 implicata in fiziologia actului sexual

SINDROAME HIPOTALAMICE
 Diabetul insipid

 Sindromul de secretie inadecvata de ADH

 Amenoreea psihogena

 Sdr Kallman-de-Morsier

 Sdr adipozo-genital

 Sindromul Kallman
DIABETUL INSIPID

DEFINITIE-imposibilitatea reabsorbtiei apei la nivel renal determinata de lipsa totala sau partiala a
hormonului antidiuretic sau de insensibilitatea renala la actiunea acestuia.
o Neurohipofiza formata din axonii distali terminali ai neuronilor magnocelulari hipotalamici (corpul
celulelor neuronale se situeaza in nucleii supraoptici si paraventriculari ai Hipotalamusului)
o Echilibrul hidric este intretinut pe de o parte de- osmoreceptori situati in H anterior de Ventriculul III
si controleaza setea si presiunea osmotica, si pe de alta parte de baroreceptori (situati la nivelul
sinusului carotidian, arcul Ao si receptorii pt decelarea presiunii joase din atrii si sist venos
pulmonar).
o Cresterea osmolalitatii plasm trimite un semnal pozitiv osmoreceptorilor ce initiaza stimularea setei
si eliberarea de vasopresina.
o Atat influentele excitatorii cat si inhibitorii asupra baroreceptorilor actioneaza asupra neuronilor
magnocelulari, astfel ca o scadere in volum/presiune conduce la stimulrea secretiei de vasopresina
CLASIFICARE
o Hipotalamic (central)
o Nefrogen
o Gestational
o Polidipsia primara

CENTRAL
etiologie
o DI HIPOTALAMIC FAMILIAL- mutatie autosomal dominanta in gena AVP (alterari in
producerea prohormonului la niv de ap Golgi)-tulburare care se dezvolta si se agraveaza in timp, in
mica copilarie nu exista manifestari clinice.
o Sd.DIDMOAD (Diabetes Insipidus Diabetes Mellitus Optic Atrophy Deafness)- forma de DI ce are
ca substrat o mutatie autosomal dominanta si asociaza DM, atrofie optica si surditate.
o Congenital- defecte de linie mediana, agenezie hipofizara
o Idiopatic
o Dobindit :
 malignitati hematologice
 tumori solide in aria selara:
 craniofaringiom (cea mai frecv T bgn la copil)
 pinealom,
 germinom supraselar.
 MACROADENOM HIPOFIZAR
 MTS hipotalamice
 infectii –meningite encefalite (CMV, TBC)
 POST-traumatism cc sau post chirurgie in sfera HH
 granulomatoza Wegener, saroidoza, histiocitoza cel Langerhans
 infundibulohipofizita limfocitara
 hipernatremia esentiala
o Majoritatea DIH sunt secundare unor boli dobandite in timpul vietii. I claificarile mai vechi var
diopatica erat atribuita in majoritatea czurilor, ponderea scazandu-se in zilele noastre la 30%
o Unii pac au Ac anti AVP circulanti atribuindu-se o cauza mai degraba autoimuna

NEFROGEN

1.CONGENITALE
o mutatii ale Rc V2
o mutatii ale AQU 2

2.DOBINDITE
o rinichi polichistic
o insuficienta renala
o obstructii renale bilaterale
o infarc renal
o boli infiltrative renale
o malnutritia proteica
o hiperhidratarea
o hipercalcemia
o medicamente (litiu,demeclociclina)

GESTATIONAL
DI gestational este consecinta activitatii crescute a vasopresinzei placentare si apare in trim 1 si 2 si se
remite spontan dupa 4-6 sapt post-partum( tt este cu desmopresin si nu vasopresina deoarece analogii sunt
rezistenti la degradarea prin vasopresinaza
o Creste clearece-ul metabolic al ADH
o Organica (leziuni hipotalamice)
o Medicamentoasa
o Habituala
o Afectiuni psihiatrice
o Hipersecretie de renina sau angiotensina

TABLOU CLINIC
o Poliurie/nicturie
o Sete
o Polidipsie
Test de Restrictie hidrica
o Cafea,ceai,alcool,fumat interzise cu 12 ore inainte de test !!!
o Durata 8-12 ore ore
o Pacientul urineaza dimineata, este cantarit si nu se mai permite niciun fel de ingestie pos
o Se inregistreaza si se determina la fiecare eliminare urinara- volum si densitate / osmolalitate urinara
o Pacientul se cantareste dupa fiecare 1 litru de urina excretata.
o In momentul in care pacientul pierde 2-3% din greutatea initiala se recolteaza proba de sange pentru
determinarea Na, osmolalitate plasmatica si ADH plasmatic
Test la ADH
o Se administreaza 2 ug de desmopresina parenteral/ sau 120-240 mcg pos
o Se monitorizeaza inca 2 ore excretia urinara.
o Atentie pacientul nu trebuie sa piarda mai mult de 5% din greutate !!!!

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

 Tumori -EXAMINARE NEURORADIOLOGICA:RMN HH ,CT HH ,FO,CV


B.infiltrative:antecedente,expl.specifice
 Traumatisme:istoric
 Metastaze:investigatii pentru identificarea tumorii primare
 Bilant functional si morfologic renal
 DIH sever-OSM U redusa sub 300 mOsm /kg si nu se concentreaza peste 750 mOsm/kg in timpul
deprivarii de lichide
 Osm plasmatica este crescuta peste 295 mOsm/kg dupa deshidratare si concentreaza U dupa adm a
1mcg im desmopresina
 DIN sever poate fi confirmat prin Osm U scazuta si lipsa concentrarii dupa adm desmopresinei
 Polidipsia psihogena se caracterizeaza prin cresterea Osm U peste 800 mOsm/kg la test deshidratarii

Rolul RMN in diagnostic


o 84% din populatia normala prezinta la explorarea RMN “bright spot in the sella” care reflecta
prezenta granulelor secretorii de ADH la nivelul neuro-hipofizei.
o Identificarea tijei care poate reflecta prezenta unei leziuni infiltrative sistemice
o Dupa sectionarea tijei reacumularea de material neurosecretor determina aparitia petei la nivelul
sectiunii
TRATAMENT
ETIOLOGIC
 Medicamentos - AGENTI CARE RETIN APA - DI hipotalamic raspunde cel mai bine la
DESMOPRESINA, are o afinitate de 2000 de ori mai inalta pt rec V2 renali decat L-arginin
vasopresina (ca si potenta antidiuretica)
 DI nefrogenic – congenital –dieta saraca in Na si AGENTI NATRIURETICI (diuretice
tiazidice,amilorid,indapamid).

Sindromul Kallman

 Deficitul genei Kal antreneaza atat imposibilitatea secretiei GnRH hipotalamic catre hipofiza si de
aici in circulatia sistemica, cat si deficit osmic prin hipoplzia/aplazia bulbilor olfactivi.
 Boala este rara, mai frecventa la sexul masculin de 10 ori
 Asociaza hipogonadism instalat prepubertar care determina habitus eunucoid cu absenta dezvoltarii
caracterelor sexuale secundare (dezvoltarea scheletului dupa proportiile normale masculine si
respectiv feminine, absenta pilozitatii sexual-dependente, absenta dezvoltarii glandei mamare la
femeie, organe genitale externe infantile la barbat, timbrul vocii inalt si macroschelie-talie inalta prin
carenta estrogenilor care ar trebui la finele pubertatii sa inchida cartilajele de crestere)
 Infertilitatea este determinata la ambele sexe de dezvoltarea insuficienta a gonadelor si absenta
pulsurilor secventiale de GnRH care sa mentina functionaliatea axei hipotalamus-hipofiza-gonada
 Asociaza anosmie/hipoosmie
 Prognosticul bolii este excelent. Inducerea caracterelor sexuale secundare se face cu testosteron
la barbati, doze progresive, si estrogeni in doze progresive la femei, urmat de administrare ciclica
de progesteron pentru a mima ciclul menstrual fiziologic. Fertilitatea se obtine prin administrarea
injectabila de GnRH pulsatil cu pompa subcutanata sau administrare secventiala de FSH si LH.

Sindroamele adipozo-genitale

 Cele mai cunoscute sunt Prader-Willi, Lawrence-Moon si Bardet-Biedl


 Patogenie: deficite ale unor gene implicate in sinteza, impachetarea si secretia granulelor hormonale
din neuronii secretanti de GnRH
 Clinic: obezitate morbida din perioada de sugar cu hiperfagie, hipotonie musculara si infantilism
genital.
 Tratamentul in sindromul Prader-Willi poate fi cu hGH recombinant care amelioreaza compozitia
corporala dar trebuie monitorizat riscul de hipertrofie cardiaca si apnee de somn. Se poate administra
si GnRH sau FSH si LH pentru inducerea fertilitatii dupa sexualizarea cu Testosteron, estrogeni si
progesteron (de evaluat beneficiul pentru ca multi pacienti asociaza probleme neurologice cu deficit
cognitiv si motor)

Amenoreea de stress/anorexia nervoasa /amenoreea de exercitiu

 Patogenia: Scaderea ponderala masiva, stresul cronic de la gimnastele de performanta, endorfinele


secretate in acelasi context si raportul anormal masa slaba/masa grasa, cu deficienta citokinelor
semnalizatoare-hormonii tesutului adipos
 Efectul este interferenta cu pulsatiile normale ale GnRH→nu se mai respecta secventa pulsatiilor de
FSH si LH din hipofiza→amenoree si infertilitate.
 Tratamentul vizeaza cauzele care au produs amenoreea: diminuarea stressului psihic si fizic,
normalizarea compozitiei corporale. Daca acest lucru nu este posibil-la gimnaste, se administreaza
contraceptive orale combinate cu estrogeni si progestative pana la corectia factorului cauzator

HIPOFIZA

EXPLORAREA FUNCTIEI HIPOFIZARE BIOLOGICE

 Bazal-dozarea hormonilor hipofizari si hormonilor periferici stimulati


 Dinamica-teste de stimulare

Evaluarea axei corticotrope


Deficit ACTH
o cortizol matinal (ora 8):

 <5ug/dl (138nmol/l)-ins. Corticotropa

 >20 ug/dl (552nmol/l)-exclude deficitul

o cortizol salivar nocturn (ora 23.00-24.00): <1,8ng/ml (5nmol/l)-sugereaza deficit, in timp ce cortizol
salivar >5,8ng/ml (16nmol/l) exclude diagnosticul.
Teste de stimulare
1. Testul la Synacthene (cosyntropin) (adrenal stimulation)
 Metoda: pacient non a jeun; se adm. 250ug i.v./i.m ACTH sintetic; se dozeaza cortizol la 0’
30’ 60’
 Valori normale: peak cortizol (30 min) >20ug/dl (552nmol/l)
 Efecte adverse-rare reactii alergice
 Alternativa: test la 1ug ACTH – creste sensibilitatea diagnosticului de ISR secundara completa, nu
insa si la cei cu ISR secundara partiala (rezultate ce se coreleaza mai bine cu hipoglicemia insulinica)
2. Hipoglicemia insulinica (pituitary stimulation)
Metoda: pacient a jeun; insulina i.v:
 0.1u/kg-pacient sanatos
 0,05u/kg la pacienti cu hipopituitarism suspectat
 0.2u/kg-pacienti obezi
Se recolteaza glicemia, cortizol, GH la fiecare 15 minute.
Optimal pentru stimulare maxima a GH si cortizolului glicemia trebuie sa fie<40mg/dl.
Rezultat: peak cortizol 18-20ug/dl
Efecte adverse: hipoglicemie simptomatica (dupa aprox 20-35min);
Contraindicatii: pacienti varstnici, boli cardio/cerebrovasculare, epilepsie

3. Test la Metyrapone (inhiba 11βhidroxilaza)


Metoda: Methyrapone 30mg/kg p.o la ora 23; se dozeaza a doua zi la ora 8 cortizol, 11DOC.
Normal: cortizol<10ug/dl, ACTH X2 baza, 11DOC>7ug/dl.
Efecte adverse: simptomatologie gastro-intestinala; insuficienta CSR.
4. Test la CRH
Metoda 1ug/kg i.v bolus; se recolteaza ACTH, cortizol la T0’, 15’, 30’, 60’.
Normal: ACTH peak la 15min (cu 50% peste baza); cortizol peak la 30-60min cu valoare >10ug/dl.
Efecte adverse: flush-uri, dispnee, tahicardie, hTA tranzitorie .
In ISR primara nivelul ACTH bazal este crescut, si exagerat la CRH; in ISR secundara nu apare raspuns
ACTH la CRH; la cei cu disfunctie hipotalamica-raspuns prelungit, peak ACTH intarziat.

5. Test la DXM-low dose


1mg DXM la ora 23-evaluare cortizol ora 8;
Normal cortizol<1,8 ug/dl
Rezultatul este influentat de metabolismul DXM (diferente individuale), droguri ce afecteaza
metabolismul DXM (Fenitoin, barbiturice etc), boli intercurente acute, anxietate, depresie, etilism
cronic, hiperestrogenism, uremia.

6. Test la DXM-high dose


a. 8mg DXM doza unica la ora 23; dozare cortizol ora 8: normal scade sub 50% valoarea bazala.
b. 0.5mg la 6 ore 2 zile consecutiv : se recolteaza urina/24h, se dozeaza CLU inainte si dupa test;
normal scade sub 50% din valoarea bazala.

7. Sampling ACTH din sinusul pietros inferior.

EVALUAREA AXEI SOMATOTROPE


Deficitul de GH
1. Testul la insulina:
o Pacient a jeun; nivelul glicemiei inaintea testului-normal
o Insulina 0,05-0,1u/kg (0.2-0.3u/kg la pacienti cu obezitate, acromegalie, Cushing; 0,05u/kg la cei cu
suspiciune de hipopituitarism) in SF sau bolus i.v.
o Dupa 20-40 min nivelul glucozei scade (<40mg/dl) si cresc GH, cortizol, ACTH; dozare glicemie,
GH, cortizol din 15 in 15 minute.
o Normal GH>3ng/ml, cortizol>20 ug/dl.
o 10% din pacienti nu raspund la acest test-necesita alte teste
Efecte adverse: hipoglicemia: pacientul necesita linie venoasa pe care se va administra dextroza 10-
25%; nivelurile glicemiei nu trebuiesc crescute peste valoarea bazala-risc de hiperosmolaritate.
G50% nediluata-nu se administreaza pe linie venoasa periferica.

2. Testul la GH-RH- arginina


Metoda: pacient a jeun, 1ug/kg GH-RH i.v intr-un minut urmat de 0,5g/kg arginina (max 20g) pe o
perioada de 30 min; dozam GH din 30 in 30 min timp de 2 h.
Normal GH peak>6ng/ml (de obicei peak 10-15 ng/ml)
Efecte adverse: flush, gust metalic, greata, varsaturi.
Contraindicat la pacientii cu afectare hepatica sau renala severa.

3. Test la Glucagon
Metoda: pacient a jeun; 1mg glucagon i.m.; se dozeaza GH, glicemie din 30 in 30 min 3-4 ore.
Normal: GH>3ng/ml; glicemie-peak la 90 min.
Contraindicatii-malnutriti, pacienti a jeun de peste 48h.

4. Test la Arginina
Metoda: 0,5g/kg i.v in 30 minute
Se dozeaza GH din 30 in 30 minute 2 ore.
Normal GH>3 ng/ml (10mUI/ml)

Excesul de GH
HGPO
Metoda: pacient a jeun; 75g glucoza p.o.
Dozare GH la 0, 30, 60, 90, 120 minute, glicemia.
Normal GH<1ng/ml sau 0,4 ug/l
Efecte adverse-greata

Evaluarea axei tireotrope


Test la TRH:
Metoda- pacient non a jeun; TRH (protirelin) 500ug i.v. In 15-30s; se dozeaza TSH, PRL la 0, 30, 60min
Normal TSH se dubleaza dupa 30-60 min de la administrarea TRH-peak 6uUI/ml (>2uUI/ml la barbati 40-
79 ani); PRL prezinta un peak de 2-5 ori valoarea bazala-pentru prolactinoame se prelungeste testul la
120min (raspunsul este plat, fara stimulare la TRH)
Efecte adverse senzatie de mictiune imperioasa, gust metalic (apare la 1-2 min, dureaza 5 min); flush,
palpitatii, greturi

Evaluarea axei gonadotrope


1. Test la LH-RH
Metoda: pacient non a jeun; Gn-RH 100ug bolus i.v.; LH, FSH la 0, 30, 60, 90 min
Normal : LH creste X3 (12-23 UI/l); FSH creste X2.
2. Test la agonist GnRH (Triptoreline)
100ug sc; se dozeaza la 4h LH, FSH si la 24 h LH, FSH, testosteron/estradiol.
Normal LH>3-5 UI/l, estradiol>80pg/ml
3. Testul la Clomiphene
Metoda:
o La femei 100 mg/zi p.o. Timp de 5 zile, din z 5 a CM
o La barbati 100mg/zi p.o. Timp de 10 zile
o Se dozeaza FSH, LH la inceputul si sfarsitul testului;

Normal
o Femei: FSH, LH peak peste valorile normale peste 5 zile si ovulatie
o La barbati: LH 2X, FSH, testosteronul-cresc

Interferente in evaluarea functiei hipofizare


Obezitatea: la pacientii cu obezitate testele de stimulare a GH (insulina, glucagon, GHRH) sunt alterate.
DZ: la pacientii cu DZ tip 1 exista niveluri normale/crescute ale GH, si nu raspund la testele de stimulare; la
acesti pacienti nivelul IGF1 este scazut.
Uremia: nivelurile plasmatice ale hormonilor adenohipofizari pot fi crescute prin cresterea timpului de
injumatatire; GH poate creste paradoxal dupa infuzia de glucoza, si raspunsul la hipoglicemie este exagerat;
TRH determina cresterea GH, PRL la pacientii cu BCR.
Anorexia/malnutritia: crestere a GH paradoxala la administrarea glucozei; nivelurile cortizolului pot fi
crescute si nesupresibila la DXM.
Depresia: creste secretia de cortizol-alterarea testului la DXM; hipoglicemia nu determina cresterea GH.
Estrogenii-determina cresterea cortizolului plasmatic prin cresterea CBG.
Fenitoin-creste metabolismul hepatic al DXM.
Levodopa-altereaza raspunsul GH la hipoglicemie si poate determina cresterea PRL.
Narcoticele-cresc PRL, scad raspunsul GH si cortizol la hipoglicemie.
Etilismul cronic-in sevraj sau in consumul excesiv poate creste nivelul cortizolului si determina alterarea
testului la DXM,.

EVALUAREA NEURORADIOLOGICA
Radiografia selara:
 Pe radiografia de profil: apofizele clinoide anterioare si posterioare (se suprapun), tubercul selar,
planseul, lama patrulatera, conturul seii, sinusul sfenoidal.
 Masuratori: diametru A-P (10mm) X inaltimea (13mm) X largimea (pe Rx anterioara) (10-15mm)
=volumul (600-1000 mm3).
 Tumori: sa balonizata, fractura lamei patrulatere, erodarea fundusului (dublu contur).

IRM hh - de electie in tumorile hipofizare

 Rol: diagnostic, prognostic si de urmarire a unei formatiuni.


 Principiu: plasarea corpului uman intr-un camp magnetic cu o anumita frecventa, determinand
rezonanta atomilor de H+ din tesuturi; undele radio emise stimuleaza nucleii de hidrogen, ce restituie
energia sub forma de semnal ce este transformat in imagine radiologica.
 Foloseste substanta de contrast paramagnetica- Gadolinium
 Se inregistreaza imagini in plan sagital si coronal la 1,5-2mm.
 Hipofiza posterioara- hipersemnal=posterior pituitary bright spot (absent la cei cu diabet insipid).
 Tija pituitara: diametri 2-3mm, lungime 5-7mm; ajunge in partea inferioara a hipotalamusului, sub al
treilea ventricul, si posterior chiasmei optice; isi creste semnalul dupa contrast
 Microadenoame (2-10mm)
 Hiposemnal, nu isi cresc intensitatea dupa contrast.
 Leziuni<5mm-greu de vizualizat, nu modifica conturul hipofizei.
 Leziuni >5mm bombare (convex) unilaterala, cu posibila deviere a tijei.
 Chisturi-de obicei in pars intermedia.
 10-20% din populatia generala are un microadenom (post-mortem).

Macroadenoame (>10mm)

 Afecteaza structurile invecinate (sinusul cavernos, chiasma optica, ACI)

 Adenoamele >1,5 cm au de cele mai multe ori extensie supraselara.

 Pot prezenta hemoragie intralezionala

Scintigrafia cu 99m Tc, indium-111 DTPA-octreotide (utila si pentru identificarea pacientilor susceptibili de


tratament cu SSA).
EVALUAREA NEUROOFTALMOLOGICA
 Masurarea CV-campimetrul Goldman-Tubinger
 Scotoame bitemporale: cvadranopsie bitemporala superioara, hemianopsie bitemporala,
cecitate.
 Acuitatea vizuala: atat de aproape cat si la distanta-scad; vederea cromatica se diminueaza.
 FO-normal in microadenoame; in macroadenoame:
 Decolorare papilara.
 Edem papilar.
 Preatrofie optica.
 Atrofie optica.

INSUFICIENTA HIPOFIZARA
DEFINITIE = Hipopituitarismul reprezinta sindromul determinat de deficitul complet sau partial al unuia
sau a mai multor hormoni hipofizari
Caracteristici clinice
 Instalare frecvent insidioasa
 cu exceptia hipopituitarismului instalat post partum
 Manifestarile depind deseori de etiologia afectiunii
Clasificare
 primar, rezultat din distructia hipofizei
 secundar absentei stimularii hipofizei de catre releasing hormonii hipotalamici
Etiologie – cei 9 i:
 Invasive : tumori, chist
 Infarct: sindrom Sheehan
 Infiltrative: histocitoza, granulomatoza
 Injurie: Traumatism CC
 Imune
 Iatrogen: chirurgie
 Infectii: tuberculoza, fungice, lues
 Idiopatic
 Izolate

ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI

1. INVAZIV
o procese expansive hipofizare sau hipotalamice care distrug parenchimul glandular
 Tumorile hipofizare
 Craniofariongiom
 Alte tumori ale SNC
 Gliom
 Meningiom
 Chordom
 Metastaze
2. Infarct
o sindromul Sheehan
 primul caz publicat in 1937
 Infarctizarea hipofizei post partum
 hemoragie severa urmata de colaps sau CIVD
 32 % dintre femeile cu hemoragie grava post-partum dezvolta un anumit grad
de hipopituitarism
 afectiunea se dezvolta cand 80 % din parenchimul hipofizar este distrus

o Alte cauze de infarctizare

 interventii de anvergura (cord deschis)


 subiecti cu diabet zaharat
 radioterapie pentru tumori hipofizare

o Apoplexia hipofizara

 tumori mari
 determina hipopituitarism imediat
 In unele cazuri apoplexia poate fi subclinica (silentioasa)
 reducerea hipersecretiei unor hormoni (eg GH in acromegalie)
 ameliorarea afectiunii, fara a afecta ceilalti hormoni hipofizari
3. Infiltratii ale hipofizei
 Sarcoidoza
 afecteaza hipotalamusul si determina insuficienta hipofizara secundara
 rar poate afecta intregul sistem hipotalamo-hipofizar
 Hemocromatoza
 hipopituitarism in special pe linie gonadotropa
 insuficienta gonadica primara prin infiltratie testiculara
 Histiocitoza Langherhans
 infiltratia multor organe cu histiocite bine diferentiate
 in particular expusa hipofiza posterioara si hipotalamusul cu diabet insipid si insuficienta
hipofizara secundara
4. (Auto)imuna
 Hipofizita limfocitara
 Mai frecvent la femei in sarcina /postpartum
 dg.diferetnial cu sd. Sheehan
 Poate mima adenom hipofizar
 Asociat cu alte boli autoimune
 Poate fi izolat (ACTH/PRL)

5. Iatrogena
 interventia chirurgicala pentru tumori hipofizare sau hipotalamice (cea mai frecventa cauza)
 Iradierea hipofizei la copil
 pentru tumori ale SNC sau pentru focare restante in leucemia limfatica
 determina hipopituirarism si oprirea cresterii
 Iradierea hipofizei adultului
 4500-5000 cGi - hipopituitarism in 50-60 % cazuri
 particule grele - hipopituitarism la 20-50 % cazuri

6. Infectioasa
 tuberculoza
 lues
 infectiile micotice

7. Idiopatica
 izolata sau multipla
 Genetica:
 autosomal recesiva sau x- linked
 Inclusa in sindroame complexe de tipul sindromului Prader Willi si a displaziei septo-
optice
8. Izolata
a. Deficitul izolat de GH
 sporadic sau familial
 deficit de crestere care devine evident dupa varsta de 2 ani
 mai poate sa apara in sindromul de privare emotionala
 la copii institutionalizati sau abuzati
b. Deficitul izolat de ACTH
 incapacitatea hipofizei de a elibera ACTH /lipsa de stimulare prin CRH
 insuficienta suprarenala secundara cu
 astenie, hipotensiune, paloare a pielii
c. Deficitul izolat de Gonadotropi
 deficitul de Gn-RH (LH-RH) care poate fi asociat cu anosmie (sindromul Kallman) de obicei legat
de cromozomul X (Xp22.3) sau poate fi izolat . Mai poate apare in sindroame complexe care includ
incapacitatea perceptiei culorilor si surditate.
d. Deficitul izolat de TSH
 deficit de TRH
 asociat cu insuficienta renala cronica

e. Deficitul izolat de prolactina


 hipofizita autoimuna,
 de cele mai multe ori deficitul de prolactina are semnificatia unui deficit pluritrop sever
f. Deficitul mutiplu de hormoni hipofizari fara o aparenta afectare a hipofizei
 anomalii severe de dezvoltare a hipofizei
 prin afectarea genelor care codifica factorii de trasncriptie PIT-1 si PROP-1

CLINICA HIPOPITUITARISMULUI
Traduce deficitul glandelor periferice
Deficitul de GH:
 are semnificatie majora la copil
 dar este putin tradus clinic la adult
 Este un concept clinic formulat in ultimul deceniu care include
 hipoglicemie
 reducerea masei slabe si cresterea masei grase cu specific centripet,
 tulburari metabolice cu risc cv crescut
 Tulburari afective cu scaderea tonusului psihic
 Masa osoasa scazuta cu risc de fractura
 reducerea fortei musculare
 astenie
 scaderea calitatii vietii

Deficitul de TSH
rareori izolat si se intalneste de obicei in cadrul panhipopituitarismului / din acest motic pacientii cu
hipotiroidism central trebuiesc investigati pe toate liniile hipofizare:
-tabloul clinic este sters in comparatie cu clinica hipotiroidia primara
- Absenta gusii
- Intoleranta la frig
- Lentoare in ideatie si tulburari de memorie
- Tranzit intestinal incetinit
- Astenie, crestere moderata in greutate
- Piele rece si uscata, iar infiltrarea tegum este mult mai redusa decat in var primara
- Bradicardie
- Reflexe incetinite

Deficitul de ACTH
intalnita cel mai adesea in cadrul panhipopituitarismului, f rar ca manifestare izolata:
 Insuficienta suprarenala secundara
 Astenie fizica, psihica si sexuala
 Anorexie, greata, varsaturi, scadere ponderala
 Hipotensiune posturala cu 2 diferente notabile- prezervarea sintezei mineralocorticoizilor
( dependenti de SRAA, si absenta colapsului vascular) si Depilare axilara si pubiana mai ales
la femei si scaderea libidoului
 la care mare parte dintre androgeni sunt de origine suprarenala
 Incapacitatea de mobilizare a rezervelor de cortizol la stress
 Hipoglicemie agravata de deficitul de GH
 Bolnavii diabetici insulinodep, prin acelasi mecanism isi scad necesarul de insulina o data cu
instalarea insufic hipofizare
Deficitul de gonadotropi (primar hipofizar sau secundar deficitului de Gn-RH)
Reprezinta prima manifestare clinica la adulti si are mai multe mecanisme- fie compresia cel gonadotrope
de catre masa tumorala pituitara/fie hipersecretia din cadrul adenoamelor h.
- Copii- pubertate tardiva/ stopara pubertatii
- barbati
 Reducerea dorintei si a functiei sexuale
 Atrofie testiculara si azoospermie
 Reducerea pilozitatii sexual dependente
 Scaderea gonadotropilor hipofizari det scaderea test la nivele plasmatice prepubertale
- femei
 Amenoree secundara/oligo-amenoree
 infertilitate
 Atrofie genitala si reducerea libido-ului
 Depilarea axilara si pubiana
 osteopenie

Sindromul Sheehan:
- forma pura de insuficienta hipofizara care apare dupa nasteri soldate cu hemoragie
- se instaleaza imediat, dar semnele si simptomele sunt recunoscute de regula tardiiv, uneori dupa ani
de evolutie
 Agalactie imediata
 Amenoree secundara
 Depilare axialra si pubiana in 6 luni de la debut
 Astenie fizica, psihica si sexuala
 Pierderea interesului fata de copil si anturaj
 Anemie
 Lentoare in ideatie si tulburari mnezice

Coma hipofizara:
Poate fi declansata de:
- Expunerea la stress
- Medicatie sedativa
- Expunerea la frig
- Aparitia unei maladii intercurente
- care solicita intrarea in functie de mecanismelor de aparare dependente de suprarenala
 cefaleea primul si cel mai frecvent simptom (95% cazuri),
 tulburari vizuale
 diminuarea acuitatii vizuale (52%) si a campului vizual (64%)
 atrofie optica, scotom central, cecitate unilaterala
 paralizii oculare
 semne de iritatie meningiana -hemoragie subarahnoidiana sau HIC;
 varsaturi – frecvente (69%), acompaniind cefaleea
 redoarea cefei
 alterarea constientei
 semn de gravitate, putand indica o evolutie letala rapida.
 alterarea intensa a constientei indica necesitatea decompresiei chirurgicale
 alte semne datorate comprimarii sau invadarii structurilor vecine
 Insuficienta hipofizara - investigatii
 Evaluarea functiei hipofizare – bilant hormonal
 Evaluare morfologica a regiunii hipotalamo-hipofizare
 Evaluarea unei posibile etiologii

EXPLORAREA HIPOPITUITARISMULUI
Identificarea insuficientei hipofizare:
a. Determinarea hormonilor
- Hipofizari
- Periferici
 fT4, cortizol, testosteron, estradiol
 scazuti - deficitul poate fi pluriglandular periferic, sau poate fi datorat deficitului hipofizar
b. Se aplica testele de stimulare specifice
 Realising Hormoni: GnRH, GHRH, TRH, CRH – cu determinarea hormonilor hipofizari
 Hipoglicemie insulinemica – pentru GH, cortizol
Sau teste de stimulare periferica cu hormoni hipofizari
 Testul la ACTH – daca cortizolul creste este deficit hipofizar
 Testul la TSH – daca nivelul fT4 creste este deficit hipofizar
 Testul la LH - daca estradiolul sau testosteronul cresc este insuficienta hipofizara

Analize de rutina:
Anemia:
o hipotiroidism
o deficit androgen

Hipoglicemia
o insuficienta CSR
o deficit GH
o hipotiroidism

Hiponatremia
o insuficienta CSR
o retentie hidrica (SIADH)
Bradicardia
o hipotiroidism

BMD scazuta
o hipogonadism

TERAPIA HIPOPITUITARISMULUI
PRINCIPII
 Se aplica terapia cu hormoni ai glandelor periferice, exceptie de la aceasta regula o face tt cu
GH la copii
 Se aplica in ordine la debutul tratmentului:
 Cortizol
 Tiroxina
 Hormonii gonadici
 Introducerea substituiei tiroidiene inaintea unei substitutii cu GCSpoate precipita o criza
adrenala
 Nu se substituie in practica PRL, iar deficitul de GH la adulti se trateaza doar daca intruneste
scorul de severitate majora atunci cand e dublat de o patologie hipofizara majora si dupa
substituirea celorlalte linii hormonale
 GH la adult
 ameliorarea calitatii vietii

 hidrocortizon pos 20-30 mg/zi repartizat in 2 prize ( 15-20 mg D si 5-10 mg in cursul amiezii inainte
de ora 18.00)/ prednison 5-7.5 mg
 Se mentine doza minima de glucocorticoid si se creste de 2-3 ori in caz de stress (interventii
chirurgicale, stomatologice, etc)
 Levothyroxina sodica 0.1-0.15 mg/zi –substitutia tiroidiana si se monitorizeaza prin T4
 La barbat tratamentul cu forme retard de testosteron injectabil precum testosteron enantat adm l 2
sapt in doza de 200 mg, sau Nebido / testosteron undecanoat 1000 mg/3 luni injectabil/ adm
transdermala de gel/plasture.
 La femei administrarea de estrigeni (1-2 mg/zi de 17 beta estradiol sau 0.625 mg de estrogeni
conjugati) in administrare concomitenta ciclic/continuu cu progesteron (5-10 mg/zi MPA )pt a
preveni hiperplazia endometriala
Obiective
 supleerea hormonilor glucocorticoizi
 decompresie neurochirurgicala.

Tratament hormonal
 Glucocorticoizi:
 administrare prompta, in doze mari ("de stress");
 hidrocortizon hemisuccinat - 100 mg i.v. in bolus;
 apoi cate 100 mg la 6 - 8 ore pana la interventia chirurgicala.
 Pacientii fara deficit vizual major (exceptand oftalmoplegia)
 nu necesita interventie chirurgicala imediata
 se poate tenta doar tratament conservator
 Alte deficite hormonale
 supleerea nu este necesara in stadiul acut;
 monitorizare pentru hipotiroidie si hipogonadism in convalescenta.

Tratament chirurgical
 deficit ACTH
 hormonal doar daca e sub HC
 TA, Na, K
 ! dublare doza tt in stres
 deficit TSH
 f-T4
 deficit FSH/LH
 testosteron 1 zi inainte de injectie
 estradiol
 deficit GH
 IGF-1, IGF-BP3

Cresterea normala si patologica


1. Fazele cresterii normale:
• Unul dintre modelele acceptate ale cresterii lineare include 3 faze:
a. faza de ”nou-nascut” care incepe la mijlocul gestatiei si apoi decelereaza rapid pana la 3-4 ani;
b. Faza de ‘copilarie’ care incetineste usor in anii prepubertari;
c. Faza pubertatii care include saltul statural pubertar cu durata de aprox 2 ani aducand un plus de inaltime
de 20-23 cm la fete si 27-30 cm la baieti;
• Accelerarea cresterii staturale este remarcata cu cca 2 ani mai devreme la fete
2. Masurarea taliei si hartile de crestere
a. Evaluarea cresterii necesita o masurare a taliei cu acuratete si reproductibilitate
b. Evaluarea inaltimii unui copil se face in contextul standardelor normale ale acestui parametru in
populatia de copii a unei tari
c. In Rom in absenta unor standarde nationale se pot utiliza standardele PRADER/OMS
d. Pt calcull DS a taliei se va utiliza urmatoarea formula:
DS= (TALIA ACTUALA COPIL-TALIA MEDIE VARSTA)/valoarea DS talie pt varsta
• 97,7 % dintr-o populatie de o anumita varsta si sex are o talie cuprinsa intre -2 si +2 DS, si se
defineste deficitul statural ca fiind o talie sub -2 DS
• Nu trebuie omis ca 2,3% din populatia normala are totusi talia sub -2DS comparativ cu media pt
varsta, a.i. criteriile de investigare a deficitului GH au inclus ca si criteriu clinic talia sub -2.5 DSD la
o sg
determinare a inaltimii
• Evaluarea vitezei de crestere se realizeaza bianual( in primii 2 ani
copii cresc nu mai mult de 15 cm/an, ulterior in copilarie nu mai mult de 6 cm/an
• O viteza mai mica de 4 cm/an sau mai mare de 8 cm/an sunt consideratepatologice si necesita
investigare
3. PROPORTIILE SCHELETULUI
Evaluarea corecta a nanismului necesita o serie de masuratori de segmente si perimetre:
-perimetrul cranian
–anvergura bratelor
-raport vertex -pube/pube-sol sau talia sezanda
4. MATURAREA SCHELETICA
• centrii de osificare ai scheletului apar si progreseaza intr-o secventa
previzibila la copii normali a.i MATURAREA scheletului poate fi comparata cu standardele normale pt
varsta
• Ordinea de aparitie a nucleilor de osificare apare in fig. de mai jos, si
formeaza de fapt baza VO care reprezinta sg masuratoare cantitativa usor accesibila a maturarii somatice
Modelul normal de maturare este determinat de factorii genetici,
multipli hormoni ce include tiroxina, GH si steroizii gonadici

Parcursul GH
 SECRETIA de GH este pulsatila si reflecta interactiunile a 2 hormoni
1. GH-RH
2. SOMATOSTATIN

 Actiune la nivel hepatic


 Interactiune cu receptorul
 Secretia este pulsatila ceea ce face ca masuratorile aleatorii sa nu poata aprecia secretia de GH
 Secretia de GH creste la pubertate, mai ales pe seama amplitudinii pulsatiilor si produce valori mari
ale IGF1 caracteristice acesteti perioade
 De la sf pubertatii productiile de GH si IGF 1 incep sa scada si continua pe toata durata vietii-
somatopauza
 Actiunile GH- actiunile anabolice ale GH sunt mediate de IGF 1/ totusi GH are actiuni si distincte de
IGF 1 precum efectul diabetogen spre deosebire de IGF 1 care este hipoglcemic, cresterea masei
osoase si musculare sunt actiuni, stimuleaza lipoliza, transportul aac in muschi, stim sinteza hepatica
de proteine, retentia azotata si rezistenta la insulina
 masurarea concentratiilor serice de IGF completeaza dg de deficit de GH, dar nu este diagnostica
prin ea inasasi
 IGF 1 si IGF 2 au strucuri similare cu cea a proinsulinei
 IGF1 intervine mai ales in cresterea postnatala, IGF2 controleaza cresterea somatica a fatului, rolul
sau in cresterea postnatala fiind minor
 In perioada de sugar axa GH-IGF 1 are un rol redus, pp fact care controleaza cresterea fiind cei
nutritionali
 Molcuele de IGF se leaga in circulatie si tesuturi de o varietate de protine, in prezent fiind cunoscute
6 dintre ele.
 Majoritatea IGF 1 se leaga de IGFBP3 ale carei conc serice sunt dp cu cele ale GH si depind de
starea de nutritie
 In malnutritie IGF1 si IGF BP3 scad in vreme ce GH creste
 IGF1 este produs in majoritatea tesuturilor unde actioneaza paracrin
 Locul major de sinteza a IGF1 este ficatul
 IGF1 stimuleaza cresterea cartilagiilor, fiind mediatorul cresterii somatice, stim hemotopoieza,
steroidogeneza ovariana, proliferarea si diferentierea celulara.
STEROIZII GONADALI
 Desi androgenii si estrogenii nu contribuie semnificativ la cresterea normala pana la pubertate, ei au
un rol substantial in producerea saltului pubertar
 Atat A cat si E stim maturarea osoasa si se pare ca in acest caz A actioneaza dupa conversia lor in E
prin aromatizare in tesutrile periferice
 Au fost descrise la ambele sexe, cazuri in care mutatiile inactivatoare ale rec E au fost asociate cu
statura inalta si epifize deschise; aspect fenotipic si radiologic similar se descrie la persoanele de sex
masculin cu deficit de aromataza, la care lipsa conversiei A in E det intarzierea inchiderii cartilagiilor
de crestere
 UN raspuns de crestere normal dupa steroizi gonadici necesita rezerve adecvate de GH
 Tiroida contribuie major la cresterea postnatala
 Hipotiroidismul postnatal produce o insuficienta de crestere severa si practic opreste maturizarea
scheletica.
 HT au un efect direct pe cartilajele epifizare si un ef permisiv de secretie GH
 In absenta HT sinteza si secretia spontana si stimulata de GH este redusa
 Tt cu HT produce o crestere initiala rapida= catch-up, insotita de o marcata maturizare scheletica
 Un status eutiroidian de asemenea permiite asigurarea unui salt de crestere pubertar
 Excesul endogen sau exogen produce o oprire rapida a cresterii prin mecanism complex, in pp prin
inducerea de fact inhibitori ai IGF1
 INVERS deficitul de GCS nu influenteaza In mod negativ cresterea

Evaluarea cresterii
■ Talie
– Culcata < 3 ani
– In picioare ≥ 2 ani
■ Optim
– La 3 luni
– Acelasi exminator
■ Viteza de crestere
– Minim 3 luni
– Ideal la 6-12 luni
■ Stadiu pubertar

CRESTEREA PATOLOGICA
 Include atat insuficienta de crestere cat si hiperstatura
Nanisme- criterii de dg-
 inalimea cu mai mult de -2.5 (preferabil -3 DS) sub media pt VC
 rata de crestere sub percentila a 3-a pt VC
Clasificare:
1. ANOMALII PRIMARE ALE CRESTERII in care defectul major este intrinsec
(osteocondrodisplazii, anomalii cromosomiale cum ar fi sdr TURNER)
2. Nanisme secundare in care insuficienta de crestere este consecinta unor boli cronice sau
endocrinopatii
3. Nanism idiopatic care include si variante de normal ( nanism genetic, intarziere constitutionala)

Insuficienta hipofizara la copil


■ TULBURAREA CRESTERII DEVINE EVIDENTA
– DE LA 2 ANI IN FORMELE CONGENITALE
– DIN MOMENTUL IN CARE SE INSTALEAZA DEFICITUL IN FORMELE
CASTIGATE

CAUZE ALE TULBURARILOR DE CRESTERE:


Cauze endocrine :
o Deficitul de GH de diferite etiologii

 Deficit GHRH
 Deficit GH / anomalii structurale
 Deficit de receptor GH - anomalii ale actiunii GH de generare a IGF1 (nanismul
Laron)
 Deficitul primar de IGF1, pigmeii, deficitul de receptor de IGF1
 Nanismul psihosocial
o Hipotiroidismul
o Excesul de glucocorticoizi exogen sau endogen
o Pseudohipoparatiroidismul
o Diabetul zaharat necontrolat

Cauze nonendocrine
o Hipostatura constitutionala
o Hipostatura genetic determinata
o Sindromul de intarziere in cresterea intrauterina
o Greutatea mica la nastere

Sindroame genetice
o Sindromul Turner si variantele sale
o Sindromul Noonan
o Sindromul Prader Will
o Sindromul Laurence- Moon / Bardet Bied
o Boli cronice

Sindroame genetice care afecteaza receptivitatea cartilagiilor sau osului la IGF1


o Hipocondrodisplaziile
o Acondroplazia

Cauze congenitale ale deficitului de GH:


Deficitul congenital de GH si variantele sale
o Factori care afecteaza dezvoltarea hipofizei: anomalii ale genelor si factorilor de trascriptie care
dirijeaza dezvoltarea hipofizei
o Defecte ale liniei mediane
o Displazia septo-optica
o Agenezia hipofizara
o Defectul izolat de GH

Deficitul castigat de GH
o Tumori hipotalamice sau hipofizare
o Histiocitoza X
o Infectii ale SNC in copilarie
o Traumatisme craniene
o Accidente vasculare cerebrale
o Iradierea craniana
o Hidrocefalia
o Sindromul de sa goala

Anomalii ale actiunii GH


o Insensibilitatea la actiunea GH
 nanismul Laron
o Deficitul primar de IGF1
o Pigmeii
o Deficitul de receptor pentru IGF1
o Nanismul psihosocial
o Defectul de receptivitate a cartilagiilor la actiunea IGF1

Evaluarea unui copil cu tulburare de crestere


• Date asupra nasterii
o talia si greutatea la nastere,

o traumatisme neonatale si hipoxie neonatala,

o micropenis,

o icter prelungit

• Istoricul personal
o traumatisme craniene,

o iradiere craniana,

o infectii ale SNC

Examenul fizic
• Determinari auxologice trebuie sa fie efectute cu acelasi stadiometru si daca este posibil de acelasi
examinator
• Proportia dintre segmente, circumferinta craniana
• Microfalus
• Patternul de crestere
o atunci cind exista date retrospective

• Teste de screening
o determinarea varstei osoase

o GH – teste de stimulare

o IGF1

o Glicemie

o creatinina si uree
Aspectul clasic al deficitului hormonului de crestere
Examenul fizic
• Inaltime sub – 2,5 SD fata de talia normala pentru varsta apreciata pe tabelele de crestere
• Microfalus
• Istoric traumatism perinatal
• Hipoglicemie neonatala sau episoade de hipoglicemie aparute dupa instalarea reducerii ritmului de
crestere
• Nanism armonios cu pastrarea proportiilor dintre segmente
• Copilul are aspect de papusa cu trasaturile adunate catre zona centrala a fetei
• Efelide faciale
• Discreta obezitate abdominala
• Acromicrie
• Intelect normal in raport cu virsta
o dar insertie sociala dificila datorita complexelor

Diagnostic paraclinic:
• Determinarea markerilor actiunii GH
o IGF1,

o IGFBP3 (>500 mg/ml chiar si la copii mici)

 mai reduse cu -2DS fata de normal


• Determinarea celorlalti hormoni hipofizari
o TSH, ACTH, PRL, FSH, LH

• Determinarea cauzei hipofizare sau hipotalamice a defictului de GH


o testul la GH-RH sau GH secretagoge, minim 2 teste obligatorii

Diagnosticul paraclinic nanismului hipofizar deficitul de GH


• Determinarea cauzei hipofizare sau hipotalamice a deficitului de GH
o testul la GH-RH sau GH secretagoge

 Contrareglare hipoglicemie

 0,1 U/kgc, dozare la 15, 30, 45, 60, 75, 90 min


o Hipoglicemie insulinemica

o Test la arginina

o Test la clonidina

Diagnosticul etiologic al nanismului hipofizar


 Radiografie de craniu si sa turceasca
 sa mica, in omega
 pneumatizarea slaba a sinusurilor
 calcificari supra- sau/si intraselare in craniofaringiom, TBC
 Determinarea anamnestica a conditiilor anterior mentionate pentru aparitia afectiunii
 IRM hipotalamo-hipofizar
 anomalii de linie mediana,
 tumori hipofizare sau hipotalamice
 sindrom de sa goala
 DEFICITUL DE GH SI PANHIPOPITUITARISMUL COPILULUI
Tratamentul nanismului hipofizar - deficitului de GH
GH recombinant
 Varsta osoasa
 anual
 Teste tirodiene
 la 6 luni sau daca rata de crestere se reduce
 IGF1, IGFBP3
 la 3 -12 luni
 Hb A1 C la 12 luni
 Efecte adverse la orice vizita

TUMORILE HIPOFIZARE

Embriologie
 Punga lui Rathke poate fi identificata inca din sapt a 3-a de gestatie dupa care hipofiza creste rapid
a.i. sist port hh este functional in sapt 20.
 Adenohipofiza de origine ectodermala ( pars distalis, lob inntermediar, pars tuberalis se dezvolta ca o
evaginare a orofarinx-ului si migreaza spre a se uni cu neurohipofiza.
 Neurohipofiza- eminenta mediana, infundibulul, tract neurohipofizar,si lob posterior, de origine
neurala, si este constituita in principal de neuronii din nucleii hipotalamici SO si PV .
HIPOFIZA

 organ ovalar, simetric, cu dimensiuni de 13mm transv, 9 mm a-p, 6 mm vertical.


 Greutate= 600-900 mg/ se poate dubla in sarcina
 Lobul anterior = 2/3 din hipofiza , lob post = 1/3 din hipofiza
 Situata la baza cranului in fosa pituitara a osului sfenoid, fiind inconjurata de duramater,plafonul
fosei pituitare este constituit dintr-o reflectare a durei mater, diafram selar cu rolul de a impiedica
hernierea mb arahnoide si patrunderea lcr in fosa pituitara.
 Hipofiza are raporturi cu o serie de structuri care pot fi afectate de modificarile de volum ale glandei

Raporturile hipofizei

 Peretii laterali ai seii turecesti vin in contact cu sinusurile cavernoase care contin art carotide interne
si nv III, IV, SI Vi si ramura maxilara si oftalmica din trigemen.
 Anterior si inferior, hipofiza este separata de sinusul sfenoid de o lama osoasa subtire care poate fi
erodata in prezenta proceselor tumorale pituitare
 Chiasma optica este situata superior de hipofiza direct pe diafagmul selar
 Legatura Hipofiza- Hipotalamus

Tija hipofizara face legatura dintre H si h si este constituita din :


1. tract hipotalamo-hipofizar (care uneste eminenta mediana cu lobul posterior, fiind constituit din
axonii neuronilor magnocelulari din H, rolul acestora consta in transportul ocitocinei si vasopresinei
la nivelul neurohipofizei)
2. Tesut conjunctiv de sustinere
3. Vasele sistemului port hipotamamo-hipofizar

Histologia hipofizei

 Clasificarea cel hipofizare se face pe baza criteriilor de tinctorialitate ( in fct de coloratia standard cu
HEMATOXILIN-EOZINA) sau pe criterii de imunohiostochimie( mai practica si bazata pe
identificarea produsului de secretie)
 Celule somatotrope, care secreta GH, sunt acidofile in col H-E, si reprez 50% din populatia celulelor
hipofizare,
 Celulele lactotrope , secreta PRL, sunt acidifile si reprez aprox 10-25% din celulele adenohipofizare,
proliferarea lor sub actiunea estrogenilor in sarcina este raspunzatoare de cresterea vol h in sarcina,
 Celulele corticotrope bazofile, 15-20%, secreta POMC, precursor de ACTH, dpdv embriologic
provin din lobul intermediar, dar sunt raspandite in masa anterioara hipofizara,
 Celulele tireotrope secreta TSH, bazofile, si PAS pozitive, repr sub 10% din cel hipofizei anterioare
si se hipertrofiaza intens in caz de insuficienta tiroidiana primara.
 Celulele gonadotrope, secr FSH si LH, bazofile , reprezinta 10-15% din cel hipofizare
TUMORILE HIPOFIZARE
 Reprezinta 6-18 % dintre tumorile creierului

 Serii neselectionate de autopsii


o 1/3 au microadenoame
o din care 41 % au semne imunohistochimice de secretie

 Forme de tumori hipofizare


o adenoame
o craniofaringioame
o Tumori din zona paraselara:
o meningioame
o glioame de nerv optic
o sarcoame ale aripii sfenoidului
o tumori metastatice
o tumorile hipofizare pot fi invazive local dar tumorile maligne reale nu depasesc 5 %

 Clasificarea tumorilor hipofizare


o Clinica
 ad. functionale (clinic secretante)
 nefunctionale
o Marime
 microadenoame <1cm,
 macroadenoame>1cm
o Afinitatea tinctoriala
 acidofile,
 bazofile,
 cromofobe
o Imunohistochimie:
secretante
 GH (somatotropinoame)
 PRL (prolactinoame)
 ACTH (corticotropinoame)
 TSH (tirotropinoame)
 FSH , LH (gonadotropinoame)
 cu secretie mixta: ex. GH+PRL (somatomamotropinoam)
 negativ (adenoame nule)

TUMORI HIPOFIZARE
CLASIFICARE
 Marimea tumorii
 microadenoame
o adenoame intraselare care nu depasesc 1 cm
 cu manifestari de secretie hormonala
 dar fara manifestari de invazie locala intra sau paraselara
 sunt tratabile cu succes, fara panhipopituitarism postoperator
 macroadenoame
o Depasesc 1 cm, determinand largerea seii turcesti
o Tumorile care nu depasesc 2 cm
 sunt tratabile cu succes,
 mai ales daca nu prezinta invazie in sinusul cavernos
o Panhipopituitarismul poate apare dupa terapie chirurgicala sau spontan

Functia tumorilor
 functionale
o asociate cu semne de secretie hormonala
 nefunctionale
o unele pot produce hormoni
o insa din cauza alterarilor secretorii intracelulare sau mecanismelor de degradare
intracelulara, hormonii nu sunt eliberati in circulatie

PATOGENIA TUMORILOR HIPOFIZARE

 Ipoteza hipotalamica

o Dereglari ale secretiei hipotalamice

 Hiperplazie

 Adenom

 Ipoteza mutatiei somatice

o Cele mai multe adenoame sunt monoclonale

 sugerand un mecanism defectuos de expansiune clonala a celulelor hipofizare


o 30- 40 % dintre adenoamele GH-secretante

 Prezinta mutatii somatice (point mutation) a subunitatii  a proteinei Gs (GTP-


binding protein)
o care regleaza actiunea cAMP in celulele secretante de GH

 mutatia determina o activarea constitutiva a proliferarii acestor celule

SIMPTOME CLINICE ALE TUMORLOR HIPOFIZARE


Semne si simptome neuroanatomice (sindromul tumoral hipofizar)
o manifestari neurologice
o manifestari neuro-oftalmologice
o elemente neuro-radiologice

Manifestari endocrine
o sindroame de hipersecretie hormonala
o panhipopituitarism
Manifestari neurologice ale adenoamelor hipofizare

 Cefalee

o Atorata tensionarii durei mater si eroziunea osoasa are caracter bitemporal, frontal sau retro-
orbitar
o este ameliorata initial de analgezice uzuale

 Rar

o hidrocefalie
 extensia superioara a adenoamelor produce simptome hipotalamice:
o fluctuatii ale temperaturii
o hiperfagie
o alterari ale ritmului nictemeral
o tulburari emotionale
o hidrocefalie interna
o tulburari comportamentale
o convulsii

 Expansiunea laterala
o Compresiunea nervilor III, IV, VI care trec prin sinusul cavernos poate determina paralizia
nervilor cu diplopie: Cronica / Acuta in apoplexia hipofizara

 Evolutia inferioara
o invazia osului sfenoid
o rinolicvoree
 Apoplexia hipofizara:
o cefelee severa
o diplopie
o defecte ale campului vizual
o cresterea presiunii intracraniene
o hipopituitarism

Aspect neuroradologic
Evaluare standard:

 Vedere laterala a seii


 antero-posterior
o 17 mm
 adancime fosa pituitara
o 13 mm

Modificari

 balonizarea seii
 Eroziune locala planseului selar
 Calcificari selare
MANIFESTARI NEURO-RADIOLOGICE ALE TUMORILOR HIPOFIZARE
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

 Dimensiuni

o femei 9-10 mm,

o gravide: pana la 11,5 mm,

o Barbati: 6-6.5 mm

 Permite identificarea extensiei supra si extraselare ca si “empty sella”

REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA – gadolinium:


o Permite urmarirea sub terapie a tumorilor mici

PET

 cu amino acizi marcati C11 si agonisti de dopamina marcati 11-C sau cu 18F-2-deoxyglucose

MANIFESTARI ENDOCRINE ALE TUMORILOR HIPOFIZARE:


HIPERSECRETIE HORMONALA

 GH

o Acromegalie
o Gigantism

 PRL

o sindrom amenoree – galactoree


o infertilitate la femei
o infertilitate si impotenta la barbati

 ACTH

o sindrom Cushing

 TSH

o hipertiroidie si gusa

 Gonadotropi

o amenoree la femei,
o Impotenta la barbati

Deficit hormonal: panhipopituitarism

 Deficit de GH

o hipoglicemia,
o pierderea fortei musculare,

o tulburare de crestere la copil

 Defect de gonadotropi

o amenoree la femei,

o impotenta la barbati

 Defect de TSH

o hipotiroidism

 Defect de ACTH

o depigmentare cutanata,

o Insuficienta suprarenala : astenie, pierdere in greutate, hipotensiune

TRATAMENTUL TUMORILOR HIPOFIZARE


CHIRURGIA

 Microchirurgia transfenoidala
o succes in 90 % dintre microadenoame
 Craniotomie in macroadenoame

COMPLICATII:

 diabet insipid tranzitor


 sindrom tranzitor de secretie inadecvata de ADH
 complicatii majore:
o Meningita, pierdere de LCR, modificari definitive ale CV
 hipopituitarism care impune terapie de substitutie

RADIOLOGIC:

 Iradierea conventionala cu sursa de energie inalta


o 4000-5000 cGy
 Iradiere cu particule grele
o 8000-12,000cGy cu iradiere minima a tesuturilor adiacente
 Gamma knife
o Stereotactic, ghidat CT

MEDICAL:

 Agonisti de dopamina, octreotid acetat,


 GH-receptor antagonist - pegvisomant
ADENOAMELE HIPOFIZARE
DEFINITIE = Adenomul hipofizar este o tumora benigna care se dezvolta din celule hipofizare, fiind cel
mai comun tip de tumora a regiunii selare si supraselare
CLASIFICARE
o adenoame secretante, cu expresie clinica diferita, simptomele exprimand expresia hormonului
secretat in cauza.
o adenoame nesecretante cu expresie clinica determinate de volumul tumoral
o Microadenom - <10 mm
o Macroadenom - >10mmm si cu extensie variabila a tumorii

Adenoamele hipofizare:
 60% sunt reprezentate de Prolactinoame (fiind cele mai comune adenoame hipofizare)
 20% - hipersecretiei de GH (Acromegalie/Gigantism)
 10% -hipersecretia de ACTH (Boala Cushing)
 Hipersecretia subunitatea alpha a TSH-usului sau gonadotropinelor este neobisnuita
 Acromegalia

ACROMEGALIA
Factori stimulatori ai secretiei GH
Fiziologici :

 Somn, activitate fizica


 Stress: fizic si emotional
 Hiperaminoacidemia, hipoglicemia

Farmacologici

 Hipoglicemia insulin –indusa


 Hormoni: GH-RH, ACTH, MSH, vasopresina, estrogeni
 Neurotransmitatori
 agonisti -adrenergici: clonidina
 -blocante: propranolol
 agonisti dopamina: bromocriptina, levoDOPA, apomorphina
 agonisti GABA : muscinol,
 Infuzie de potasiu
 Pirogeni: endotoxina pseudomonas

Patologici:

 Infometarea, dieta hipoproteica


 Anorexia nervosa
 Producere ectopica de GRH
 IRC
 In acromegalie: TRH si GnRH

Factori inhibitori
Fiziologici

 Hierglicemia postprandiala
 Cresterea acizilor grasi liberi

Hormoni

 somatostatina
 IGF-1
 Glucocorticoizi, progesteron
 Neurotransmitatori
 antagonisti -adrenergici : fentolamina 
 -agonisti: isoproterenol
 antagonisti de serotonina: methysergina,
 antagonisti dopamina: fenothiazine

Patologici

 Obezitatea
 In acromegalie: dopamina
 Hipo & hipertiroidism

IGF-1

 Leaga minim 2 receptori


o Rc IGF1 – afinitate mai mare
o Rc insulina – 0,1 din potenta insulinei
o Dimeri Rc IGF1-insulina
o receptor de tip tyrosine kinase –
 Efecte
o Crestere
o Imbatranire?
 Utilizare in terapie
o Nanism Laron
o Scleroza amiotrofica laterala

Epidemiologie
o Incidenta

o 3-4/milion

o Prevalenta

o 40-50/milion

o Pondere
o 20-30% din adenoame hipofizare

o Varsta medie a debutului

o 32 ani

o Varsta medie a diagnosticului

o 42 ani

Acromegalia - cauze
adenom GH >95%:

 pur GH 60%
 dens granulat (30%)
 crestere lenta
 aparitie la varsta mijlocie
 monomorf cu celule stem acidofile (25%)
 celula stem Gh / PRL
 invazive, cresc rapid
 simptome dominante: hiper PRL
 monomorf somatomamotrop (10%)
 mixt GH si PRL
 plurihormonale
 orice combinatie de GH, PRL, TSH, ACTH, su (50%)

secretie ectopica (paraneoplazica):

 GH
 carcinoid (60%) – bronsic, digestiv
 tumori pancreatice (21%)
 carcinom bronsic cu celule mici (7%)
 tumori suprarenale (corticale, feocromocitom) (3%)
 CMT (rar)
 GH-RH (rar)
 cancer endometrial, cancer de san, cancer pancreas
hipersecretie hipotalamica de GH-RH <1%:

 Tumori hipotalamice
 hamartoame, gangliocitoame, glioame
 determina hiperplazie hipofizara, greu de diferentiat de adenom
Tumori hipofizare ectopice
Sd.McCune-Albright
MEN
Acromegalia familiala
Efectele GH :
IGF-1 dependente (indirecte) : -Efecte promotoare ale cresterii
Stimuleaza:

 Sinteza proteica
 Transportul amino-acizilor
 Masa musculara
 Cresterea cartilajelor
 Cresterea osoasa
 Sinteza ADN, ARN
 Proliferearea celulara

IGF-1 independente (directe): - Efecte anti-insulinice (diabetogene)

 Rezistenta insulinica in tesuturile periferice


 Hiperinsulinism
 Lipoliza
 Cetogeneza
 Hiperglicemia
 Retentia hidro-sodata

Manifestari clinice:

 SIDROM DISMORFIC
 SINDROM ENDOCRINO-METABOLIC
 SINDROM TUMORAL HIPOFIZAR

ACROMEGALIA SINDROMUL DISMORFIC


Semne de debut :

 Oboseala intensa, simptom nespecific


o artralgii
o cefalee
o amenoree-galactoree la femei sau infertilitate – impotenta la barbat
o proliferarea tesuturilor moi la nivelul extremitatilor si corpului

SINDROMUL DISMORFIC
Semnele sunt determinate
o cresterea oaselor scurte si ingrosarea celor lungi
o cresterea tesuturilor moi si acumularea de tesut dermic care se coreleaza cu nivelul IGF-1 mai bine
decat cu GH
o stimularea cresterii cartilagiilor
o stimularea cresterii tesutului conjunctiv din toate organele

Anomalii endocrine si metabolice:


LABORATOR

 cresterea GH >10 ng/mL +/- PRL


 cresterea IGF-1
 hiperglicemie, intoleranta la glucoza
 hiperinsulinemie
 cresterea calciuriei – litiaza renala
 cresterea FAlc, excretiei de OH-prolina (turn–over osos crescut)
 cresterea AGL

TESTE de confirmare a diagnosticului

 anularea ritmului circadian de secretie GH


 HGPO nu supreseaza GH
 TRH poate stimula GH paradoxal
 Gn-RH poate stimula GH paradoxal

Diagnostic paraclinic: 2 « tinte » biologice

 GH

o valoare nedetectabila pe perioada nictemerului


o media pe 24 ore
o nadir dupa incarcarea cu glucoza
o raspuns paradoxal la TRH, GnRH, DOPA

 IGF1

Pulsatilitatea secretiei de GH

 Secretie pulsatila
 Cresteri pana la 10, 20, 40 g/l
 valoare intamplatoare (e.g. 10 g/l) nu poate preciza daca pacientul e sanatos sau are acromegalie

Interpretare IGF1

 Necesita o metoda adecvata de dozare

o si ajustare functie de varsta/sex

 Valori “anormal de mari”

o pubertate

o sarcina

 Valori scazute

o Malnutritie

o Boli hepatice

o Estrogeni

Atat GH cat is IGF1 sunt afectate de

 Metoda de dozare
 Vȃrsta
 Sex
 Estrogeni
 Malnutritie
 Obezitate
 Boli renale si hepatice
 Sarcina si pubertate
 Medicamente

Alte dozari

 IGFBP-3

o Creste in acromegalie

o Utila pe perioada tratamentului

 GHRH

o Origine hipofizara - normal sau supresat

o >300 pg/ml – sursa ectopica

Imagistica – radiografia de calcai

 Radiografia de craniu cu sa:


o ingrosare periostala, bolta craniana ingrosata, diametrul antero-posterior cranian crescut
o hipertrofia sinusurilor frontale, maxilare si sfenoidal
o hipertrofia clinoidelor anterioare si posterioare
o saua turceasca: balonizata, dublu contur, distrusa
 la nivelul mainii si piciorului
o largirea interliniului articular
o hipertrofia partilor moi
 la nivelul coloanei vertebrale
o cifoza dorsala
o marirea corpilor vertebrali
o osteoporoza, osteofitoza

Diagnostic diferential:

 Hipotiroidie
 Pachidermoperiostoza
 Acromegaloidism
 artropatia hipertrofica Pierre Marie
 Alte tumori hipofizare

ACROMEGALIA – COMPLICATII
Cardio-vasculare
o Hipertensiune
o coronaropatie
o Accident vascular cerebral
o Aritmii
o Cardiomiopatie hipertrofica

Neoplazii
o Polipi adenomatosi colonici
o Cancer de colon
o Cancer de san

Reumatismale / neurologice
o Paralizii ale nervilor cranieni
o Sindromul de tunel carpian
o Radiculopatie lombara
o Stenoza spinala
o Miopatie proximala

Apnee de somn obstructiva si centrala


Intoleranta la glucoza, diabet
Colelitiaza

Optiuni terapeutice:
 Terapie ablativa
 Inhibitie farmacologica a secretiei de GH
 Blocarea receptorului GH
Obiective
 Normalizarea markerilor biochimici
o GH

o IGF1

 Corectarea semnelor si simptomelor


 Prezervarea functiei hipofizare
 Prevenirea recurentelor biolgice sau locale
 Speranta de viata egala cu a populatiei generale
Chirurgia
 Obiective
o Rezectie completa

o Reducerea efectului de masa

o Prezervarea functiei hipofizare

 Factori determinanti ai eficacitatii


o Experienta chirurgicala

o Dimensiunea tumorii

o Valoarea GH
 Dezavantaje
o Excizia completa a tumorii poate fi imposibila

o Insuficienta hipofizara

o Reactii adverse

 Metode
o Chirurgie selectiva trans-sfenoidala

o Craniotomie

 Rezultate
o Succes

 Tumora < 2 cm = 70-80%


 > (supraselara) – 50-70%
Radioterapia
 Stereotaxica
o gamma-knife

o multifasciculara

Tratamentul medicamentos:
Agonisti dopaminergici
 Scop
o Control GH, IGF1
o Imbunatatirea calitatii vietii
 Avantaje
o Administrare orala
o Instalare rapida a efectului
 Dezavantaje
o Relativ ineficient
o Efecte secundare

Analogi de somatostatina
 Avantaje
o Absenta hipopituitarismului
o Injectie lunara
o Reducerea dimensiunii tumorale / control crestere
o Imbunatatirea semnelor si simptomelor la majoritatea pacientilor
 Dezavantaje
o 40% pacienti nu normalizeaza IGF1
o Injectabili
o Efecte secundare
 Ca terapie de prima intentie

Efecte adverse
 Vezica biliara
o Litiaza sau noroi biliar
 Gastrointestinale
o Diaree
o Greata
o Disconfort abdominal
 Glicemice
o Hipo/hiperglicemie
 Cardiace
o Bradicardie sinusala
 Altele
o Dureri la locul injectiei
o Alopecie
o Cefalee

Pegvisomant-blocant de receptor GH, nu afecteaza volumul tumoral


 Scop
o Normalizare IGF1

o Controlul simptomelor

 Eficacitate (IGF1 normal)


o 89% doza 20mg/zi

o 97% 40 mg/zi

o NU TREBUIE MASURAT GH

 Dezavantaje
o crestere teste functionale hepatice (rar)

o Injectabile

o Nu se modifica volumul tumorii

Persistenta morbiditatilor legate de acromegalie


 Chiar dupa aplicarea tuturor pasilor de tratament persista schimbari in calitatea vietii
 Artropatii
 Sindrom de tunel carpian
 Cardiomiopatii si aritmii
 Apnee de somn
 Diabet zaharat
 Transpiratii

PROLACTINOMUL
 Hipersecretia de prolactina este cea mai comuna anomalie endocrina data de tulburarile hipotalamo-
pituitare
 PRL plasmatica este necesara a fi evaluata in contextul galactoreei, disfunctiei gonadale sau a
disfunctiei axului hh
 Adenoamele secretante de PRL iau nastere mai ales partile laterale ale hipofizei
 Adenoamele variaza in dimensiune de la microadenoame la macroadenoame invazive cu extensie
extraselara.
PROLACTINA
• hormon cu 199 aa si trei punti disulfurice
• analog structural cu GH: - 161 aa identici
PRL– GH
• structura identica cu h. lactogen placentar
• GM = 23.000
• secventa aa 199 – om (dar si la oaie, vaca, porc) secventa
identica 70%
• structura primara superpozabila pe cea a GH si HPL sugerand o evolutie dintr-un precursor comun
• circula in sg – forma polimerica – big – big big – PRL
• elaborata sub forma de pro-hormon cu 29 aa suplimetari
alaturi de N – terminal
• ARNm codant al sintezei PRL – a fost izolat
• gena PRL – pe CRS 6
• semiviata PRL umane– 30 min.
• nivelul plasmatic: - 20 ng/ml F
- < 15 ng/ml B
-
PROLACTINA
• sigura - de stimulare a lactatiei
 induce secretia lactata pe un san pregatit de actiune conjugata a E, P si alti hormoni” (hT,
glucocorticoizii, insulina, GH)
• actiune pe gonada – LH-like
• se secreta in a 2-a parte a ciclului menstrual si in permanenta in cursul gestatiei
• stimuleaza secretia de progesteron a corpului galben
• la mamifere prepara glanda mamara pentru lactatie
• postpartum – asigura secretia lactata (dar nu si excretia care este dependenta de un reflex tacto-
hipotalamo-hipofizar care provoaca secretia de oxitocina)

HIPERPROLACTINEMIILE
Etiopatogenie
PRL
 inhiba secretia pulsatila LH si FSH si peack-ul LH preovulator
 actiune directa pe ovar: inhiba feed-back pozitiv estrogenic
 inhiba steroidogeneza (?)
la barbat: hipogonadism:
o ↓ libidou, impotenta,
o ↓ testosteronului, ↓ nr. spermatozoizilor  infertilitate

Sindrom tumoral
o frecvent microadenom = asimptomatic
o macroadenom = sindrom tumoral

Alte efecte: Osteopenie, retentie hidrica, anxietate, depresie,hirsutism

Orientarea etiologica in functie de nivelul PRL


30 →
o Hiperprolactinemii secundare
o Macroprolactinemie
o Microprolactinoame
o T-hip. non PRL sau supraselare

150 →
o Micro si macro
o prolactinoame

500 →
o Macro
o prolactinoame invazive

SIMPTOMELE CLINICE ALE HIPERPROLACTINEMIEI LA FEMEIE


• amenoree – galactoree - 48%
• amenoree postpartum - 7-8%
• oligospaniomenoree + galactoreee - 22-23%
• anovulatie - 3-4%
• galactoree - 12%
• cefalee - 49-0%
• tulburari vizuale - 18-19%

TRATAMENTUL PROLACTINOAMELOR
Tratamentul medicamentos
AGONISTII DOPAMINERGICI SI PROLACTINOAMELE
- indicatii terapeutice: cand chirurgia nu este - indicata
BROMOCRIPTINA (dupa utilizare de peste 25 ani):
- eficacitate endocrina 82-90% (95%)
- efect antitumoral 60-79% (95%)
DE CE ALTE PREPARATE:
- ameliorarea eficacitatii: 5-17% rezistenta la bromocriptina
Toleranta:
- 15% din pacientii tratati perioade lungi: efecte indezirabile
- 8-12% din pacienti intrerup tratamentul pentru intoleranta
Complianta: - administrare 2 x /zi (66%)
- administrare 3 x /zi (32%)
CABERGOLINA (Dostinex®)

- inhibitor de lunga durata a secretiei prolactinei reduce frecventa administrarii 2 x /sapt.

- 0,25 – 2 mg /sapt. (1-2 doze) in timpul mesei


- uzual 1 mg/sapt.
TIREOTOXICOZELE

Definitie: Termenul de tireotoxicoza defineste manifestarile clinice, fiziopatologice si biochimice, care se


produc atunci cand tesuturile raspund la actiunea excesiva a hormonilor tiroidieni.
o Trebuie facuta diferenta intre tireotoxicoza, care se aplica tuturor formelor de exces de hormoni
tiroidieni, si cel de hipertiroidie, care reprezinta numai tireotoxicozele in care sursa de hormoni
tiroidieni este tiroida.
o Ex de tireotoxicoza, dar nu hipertiroidie: gusa ovariana, tireotoxicoza iatrogena prin ingestie
voluntara sau supradozaj terapeutic.

CLASIFICARE
Tireotoxicoze prin exces de TSH sau factori cu actiune tireotropa:
TSH: adenomul tireotrop
o secretie ectopica TSH-extrem de rara
o tulburari de receptivitate (lipsa de feed-back)-sdr Refetoff

hCG (gonadotrofina corionica cu efect TSH-like)-


o mola hidatiforma
o coriocarcinom
o carcinom embrionar testicular
o tireotoxicoza gestationala tranzitorie (TGT)

Ac anti receptor TSH de tip stimulator –TSAb-stimuleaza rec TSH in absenta ligandului
o Boala Graves-Basedow-Parry cu variantele sale (Basedow post-partum, Basedow neonatal, fen Iod-
Basedow , gusa multinodulara basedowiata, sdr Marine-Lenhart=coexistenta unui adenom toxic cu b
Basedow)

Tireotoxicoze prin secretie autonoma tiroidiana


o adenom toxic (b Plummer)
o gusa multinodulara toxica GMNT
o hipertiroidism familial atosomal-dominant nonautoimun
o hipertiroidism congenital nonautoimun sporadic

Tireotoxicoze prin distructie tiroidiana si eliberare de hormoni


o tiroidita acuta microbiana
o tiroidita subacuta de Quervain
o tiroidita autoimuna (forma cu tireotoxicoza autoimuna sau hashitoxicoza)
o tiroidita de iradiere
o tireotoxicoza dupa punctie tiroidana pt chist tiroidian
o tireotoxicozele tranzitorii post paratiroidectomie
o MTS in tiroida

NB: formele mai frecvente in parctica au fost subliniate


Tireotoxicoze exogene:
o tireotoxicoza factice (ingestie voluntara)
o tireotoxicoza iatrogena in scop supresiv la pacienti cu neo tiroidian
o fenomenul Iod-Basedow (exces de iod la pacientii cu Ac TSAb, sau adenom autonom, rar pe tiroida
indemna)
o hamburger-tireotoxicoza (in trecut preparate de carne de vita cu tiroida)

Tireotoxicoza prin secretie endogena extratiroidiana:


o gusa ovariana (struma ovarii)
o MTS functionale de neo tiroidian
o Formele comune de tireotoxicoza sunt b Basedow, adenomul toxic si GMNT, plus tireotoxicoza
iatrogena in scop supresiv. Celelate forme sunt rare sau chiar exceptionale.

TABLOU CLINIC
o Manifestari generale: scadere ponderala, termofobie, hipersudoratie, astenie, prurit, polidipsie,
apetit ocazional crescut
o Manifestari cardio-vasculare: tahicardie, sufluri cardiace, suflu tiroidian sistolo-diastolic, fibrilatie
atriala, insuficienta cardiaca cu debit crescut, nereductibila
o Manifestari nero-musculare si neuro-psihice: fatigabilitate, iritabilitate, insomnii, tremor al
extremitatilor, astenie musculara cu semnul taburetului
o Manifestari cutanate si ale fanerelor: piele calda, umeda, transpirata, foarte fina, onicoliza, par
moale si fin, edeme la membrele inferioare in absenta IC
o Manifestari digestive: apetit crescut, poliexoneratie, hipermotilitate intestinala, icter

o Manifestari genitale: oligo-spaniomenoree la F, ginecomastie, scaderea potentei la B

o Manif osteo-articulare: osteoporoza cu dureri osoase generalizate, tasari vertebrale, periartrita


scapulo-humerala

In Boala Graves-Basedow-Parry
o una din formele frecvente de tireotoxicoza
o constant triada simptomatica gusa-tireotoxicoza-oftalmopatie+/- mixedem pretibial, acropachie
o substrat fiziopatologic prezenta de Ac anti receptor TSH, cel mai frecvent de tip stimulant TSAb,
uneori inhibant TSI
o gusa este difuza, omogena, elastica, vasculara, pulsatila, cu suflu sistolo-diastolic la auscultatie, trill
la palpare. 10-15% dintre pacienti au noduli tiroidieni. Procesul autoimun poate apare la un subiect
cu GMN (gusa nod basedowiata) sau poate coexista cu un adenom toxic 9sdr Marine-Lenhard)
o oftalmopatia are 6 grade, NOSPECS: N-no signs, no sypmtoms, O-only signs, no symptoms, S-soft
tissue involvement, P-proptosis sau exoftamie, E-external muscles involvement, C-cornea
involvement, S-sight loss
Adenomul toxic
o reprezinta cca 5-10% din tireotoxicoze, mai frecvent la femei peste 45 ani
o substrat fiziopatologic mutatie activatoare in celulele adenomatoase ale receptorului TSH
o tablou tireotoxic mai putin exprimat ca in Basedow

Gusa multinodulara toxica GMNT


o forma frecventa mai ales la varstnici, in zonele endemice, cu gusa multinodulara veche pe care
survine autonomia unor noduli
o patogenia incomplet elucidata, aparitia autonomizarii poate fi precipitata de iod, ex cordarona
o clinic tireotoxicoza, gusa multinodulara cu noduli mari, uneori compresivi, calcificati

Toate cele de mai sus evolueaza cu TSH↓, FT4↑.


Alte forme frecvente: tireotoxicoza autoimuna si tireotoxicoza iatrogena prin supradozaj terapeutic .
Adenomul tireotrop este rar, evolueaza cu TSH N/↑ si FT4↑, tumora hipofizara si gusa.
In gusa ovariana tiroida apare normala, cu sdr tireotoxic si teratom ovarian.
Tireotoxicoza gestationala TGT se datoreaza efectului TSH-like al beta-HCG.

TABLOU PARACLINIC:
o In majoritatea formelor de tireotoxicoza formula TSH↓, FT4↑, colesterol scazut, hiperglicemie,
hidroxiprolina crescuta,uneori hepatocitoliza
o Boala Basedow-prezenta Ac anti receptor TSH TRAb de tip S sau I, uneori AAT-TPO, AAT-Tg,
scintigrama cu captare globala crescuta, difuza (aspect de fluture)
o Adenomul toxic-absenta Ac, scintigrafic captare numai la nivelul adenomului. Administrarea de
antitiroidiene de sinteza prin cresterea TSH permite evidentierea “fluturelui tiroidian”
o GMNT-scintigrafic aspect de tabla de sah
o Tireotoxicozele prin aport exogen-absenta captarii sintigrafice, tiroida ecografic normala sau absenta
chirurgical
o Tiroiditele prin distructie tiroidiana-anamneza si determinari specifice

COMPLICATII
 Cardiovasculare, cardiotireoza

 redutabile, frecvente, cauza de decompensare cardiaca, nu raspunde la antiaritmice


 tahicardie sinusala pana la fibrilatie atriala, IC cu debit crescut si sdr hiperkinetic, hiperTA
moderata cu TA diferentiala crescuta prin scadrea Tad, precipitarea anginei pectorale

 Psihiatrice
 agitatie psihomotorie, sdr confuzive, delir

 Musculare

 miopatia tireotoxica cu sdr miasteniform, enz musculare crescute, sdr astenic intens
 la asiatici se descrie paralizia periodica tireotoxica

 Cancerul tiroidian

 nodulii din b Basedow, mai ales reci scintigrafic, sunt maligni pana la 23%

 Osoase

 osteopenie, osteoporoza cu fracturi, hipercalcemie

 Oculare

 exoftalmia maligna in b Basedow

 Infertilitatea

 Criza acuta tireotoxica sau furtuna tiroidiana

 forma cea mai severa de tireotoxicoza


 poate apare dupa acte terapeutice stresante la pacienti nepregatiti corespunzator, ex chirurgie,
I radioactiv
 clinic stare generala profund alterata cu scadere ponderala masiva, hipertemie, IC cu debit
crescut, fibrilatie atriala, confuzie, polipnee, vasaturi
TRATAMENT
Mijloace medicale:
Majore: - antitiroidienele de sinteza ATS:

 imidazoli: Thyrozol, Carbimazol


 tiouree: metiltiouracil, propiltiouracil
 iodul:
o iod stabil sub forma de solutie Lugol, in pregatirea preoperatorie
o ablatia tiroidei cu iod radioactiv, urmata de hipotiroidie cel mai frecvent definitiva si
tratament de substitutie permanent cu LT4. NB: niciodata la gravide!
Adjuvante:

 beta-blocante pt controlul tahicardiei si HTA: neselective, propranolol, metoprolol


 glucocorticoizi, scad conversia periferica a T4 in T3
 sedative, vitamine

Altele:

 litiu, cu monitorizarea litemiei


 alti derivati iodati: ipodat de sodiu, acid iopanoic
 injectare percutana de etanol

Mijloace chirurgicale-tiroidectomia:
poate fi subtotala sau totala
risc de complicatii
nespecifice: ex hemoragie, infectie
specifice:

 lezarea nv laringeu recurent cu pareza recurentiala si raguseala pana la afonie si dificultati de


respiratie
 risc de hipoparatiroidism prin lezarea paratiroidelor sau inertia paratiroidelor restante in tesutul
cervical edematiat
 risc de precipitarea crizei tireotoxice la pacientul nepregatit corespunzator preoperator

In adenomul toxic se poate face necrozare succesiva prin injectare percutana de etanol.
Ablatia cu Iod radioactiv sau chirurgicala este trat de electie al adenomului toxic si GMNT. Pana la decizia
ablatiei se pot folosi ATS si beta-blocante pe perioade scurte de timp.
Oftalmopatia Basedow:
o pulsterapia cu metilprednisolon
o pulsterapie +radioterapie orbitara
o imunosupresoare: rituximab, ciclosporina etc
o decompresia chirurgicala a orbitei

Criza tireotoxica:
o necesita tratament sustinut, cu asocierea
o beta-blocant iv in doze mari, sub supravegherea FC, TA
o blocaj tiroidian cu ATS doze mari, pe sonda nazogastrica sau supozitoare, asociat cu solutie Lugol
sau NaI sau KI, HHC inj sau dexametazona
o tratament suportiv:reechilibrare hidroelectrolitica, fenobarbital, cearsafuri reci, diuretice si digitalice
pentru IC
o in cazuri extrem de grave dializa sau plasmafereza

Hipotiroidia copilului
MIXEDEM CONGENITAL
DEFINITIE
 deficit partial sau total al hormonilor tiroidieni de la nastere
 1/4000 nasteri
EFECTELE HORMONILOR TIROIDIENI
LA NOU NASCUT / COPIL
ROLURI
o maturare sistem nevos central – deficit: cretinism
o maturare aparat respirator – deficit: detresa respiratorie perinatala
o maturare cartilagii de crestere – deficit: structural

Etiologie: deficit tiroidian primar (periferic)


cauze fetale
 disgenezie / tulburari de coborare pe traiectul canalului tiroglos
• atireoza
• tiroida ectopica / lingual
 tulburari de hormonosinteza (10-15%)
cauze materne
 cretinism endemic (deficit de iod): gusogen, neurogen
 iod radioactive
 antitiroidiene de sinteza
 autoimunitate:
• autoanticorpi blocanti ai receptorului TSH
• autoanticorpi ce mediaza distructia tiroidiana
Disgenezie
Agenezie/displazie tiroidiana
 Defect de coborire
• Factori specifici de transcriptie: PAX8, TTF2
Aplazie datorata lipsei de raspuns a hormonilor tiroidieni
 Hipoplazie tiroidiana + TSH + T4
• Nu capteaza pertehnetatul
• Tg inca detectabila
Mutatie a proteinei Gs (pseudohipoparatiroidism tip 1a)
 Hipotiroidie moderata
Defecte de biosinteza hormonala
• Deficit al transportului iodat (NIS)
• Defect de expresie sau functie a TPO (1/66000 nou-nascuti)
 16 mutatii
• Sindromul Pendred
 defect de organificare + surditate
 gena PDS – sinteza de pendrina, implicata in secretia apicala a iodului in lumenul folicular
• Defect de sinteza a tiroglobulinei
• Defect de deiodinare
• Infiltrarea tiroidei (amiloidoza, hemocromatoza)
Debut precoce neonatal
• Icter neonatal prelungit
 Hipotiroidie primara – bilirubina neconjugata
 Hipotiroidie centrala: bilirubina conjugata si neconjugata
• Edeme
• Sarcina supramaturata > 42 spt
• Greutate la nastere > 4 kg
• Hipotermie
• Fontanela posterioara larga > 5 mm
• Hipotonie
• Tulburari de supt
Tablou clinic
Debut in prima luna de viata
 Cianoza periferica
 Detresa respiratorie
 Tulburari de supt
 Absenta cresterii in greutate
 Incetinirea tranzitului intestinal
 Activitate diminuata
 Letargie
Debut in primele 3 luni
 hernie ombilicala
 constipatie
 piele uscata si rece
 macroglossie
 edeme generalizate
 strigat scurt si ragusit
Evolutie
 Nu tine capul la 2 luni
 Nu sta in sezut la 6 luni
 Nu merge la 10-12 luni
 Probleme de comunicare
 Retard mental ireversibil

Tulburari de dezvoltare somatica si osoasa:


• intarzierea maturarii osoase si a cresterii
• intarzierea aparitiei dentitiei, a inchiderii fontanelelor
• absenta epifizelor tibiala proximala, femurala distala, cuboidala
• retard statural dismorf cu picioare scurte
• coxa plana, mers leganat “de rata”

Alte modificari:
Gusa:
• Gusa endemica
• Tulburari de hormonosintesza
• Sindrom Penred (+surditate)
Altele:
• Pubertate intarziata/precoce
• Sa turceasca balonizata
Tratament
• Tratamentul trebuie inceput cat mai precoce
• Necesarul de tiroxina al copiilor este semnificativ mai mare decit al adultilor
• Necesar > (absorbtie )
 sd. de malabsorbtie
 preparate de Ca, Fe
 pansamente gastrice (Al)
HIPOTIROIDIA
 producere insuficienta
 actiune diminuata a hormonilor tiroidieni, care conduce la incetinirea tuturor proceselor metabolice

Hipotiroidia adultului:
Etiologie:
1. Primara:
 Autoimuna:
• Tiroidita Hashimoto (cu gusa)
• Tirodita atrofica (mixedem spontan al adultului)
• Boala Basedow-Graves – evolutie spre hipotiroidie
 Iatrogena:
• Terapie cu iod radioactiv
• Tirpodectomie subtotala/totala
• Aport crescut de iod (aminodarona)
• Alte medicamente (ATS,litiu,citokine)
 Tranzitorie (tiroidita subcutana, tiroidita silentioasa)
 Deficit de iod sever (gusa endemica)
2. Secundara (hipofizara)
3. Tertiara (hipotalamica)
4. Sindrom Refetoff (rezistenta completa la hormoni tiroidieni)

Epidemiologie
 Factori asociati cu risc crescut de hipotiroidie
 Sex feminin
 Prevalenta: 2% femei adulte, 0,2% barbati adulti
 Varsta > 60 ani
 Prevalenta: 6% femei in virsta, 2% barbati
 Gusa
 Antecedente
 personale
 hipotiroidie, hipertiroidie, tiroidita
 boli autoimune non-tiroidiene
 Familiale de boli tiroidiene
 Istoric de radioterapie pentru cancer cranio-cervical
 Medicamente (litiu, amiodarona)
HIPOTIROIDIA ADULTULUI: MIXEDEM
Acumulare de glicozaminoglicani in spatiile intercelulare producȃnd sindromul clinic de mixedem
• Tegumente
• Mucoase
• Muschi
Reversibil sub tratament
Hipotiroidia secundara si tertiara
1. Hipotiroidia secundara
• Adenoame hipofizare
• Insuficienta hipofizara
• Iaradieri regiunea cefalica
• Hipofizita autoimuna
• Boli infiltrative
• Hemocromatoza
• Sarcoidoza

2. Hipotiroidia tertiara
• De obicei asociata hipotiroidiei secundare
Hipotiroidia iod-indusa
 Amiodarona
• In special in arii cu aport crescut de iod
o Creste prevalenta tiroiditei autoimune la persoane predispuse genetic
o Precipita hipotiroidia la persoane cu tiroidita autoimuna

Interferon :

 Activeaza procesele autoimune


• Factori de risc:
 Sex feminin
 Varsta inaintata
 Durata tratamentului
 Hepatita cu virus C
 Ac ATPO +
 Hipotiroidia la pacienti cu hepatita C si Ac + 7-39%

CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI:
Sindrom de hipometabolism
• Astenie fizica si psihointelectuala
• Somnolenta
• Hipotermie
• Frilozitate
• Constipatie
• Bradicardie
• Crestere modesta in greutate
• Anorexie
Sindrom cutanat
• Piele
 palida sau galbuie (carotenodermie)
 uscata, diminuarea transpiratiei
• Cianoza buzelor
• Depilare
 axilara
 pubiana
 extremitatea sprincenelor
• Infiltrarea fetei dorsale a miinilor, pleoape
 mai ales dimineata
Sindrom infiltrativ
• Mucoase
 Limba
 Corzi vocale
 Urechea medie
 Stomac
• Seroase
 Pericard
 Pleura, peritoneu
• Muschi
 Scheletic
 Miocardic

Sindrom neuromuscular
• Frecvent, precoce
 Sindrom de canal carpian
 Crampe musculare si mialgii
 Stare depresiva, sindrom confuzional la subiectul virstnic
 Reflexe lente
• Mai rar
 Sindrom cerebelos
 Apnee de somn
Aparat cardiovascular
• Modificarea activitatii si a metabolismului miocardului
 Bradicardie
 Scaderea fortei contractile
 Insuficienta cardiaca (rar)
 Aritmii ventriculare
• Epansament pericardic
 Zgomote cardiace asurzite
 Hipertrofie cardiaca pe Rx toracic
Hematologic
• Anemie de orice tip
o Frecvent macrocitara
 Deficit de
 Folat (malabsorbtie)
 Vit B12 (malabsorbtie/autoimuna)
 Fier (malabs/metroragii)
 Sinteza deficitara hemoglobina
• Tulburari de coagulare
o Boala Von Willebrand cistigata
• Acroparestezii ale miinilor
o sindrom de canal carpian
• tendinite
• artralgii
o crize gutoase sI pseudogutoase

Functia renala
• Scad
o Fluxul sanguin renal
o Filtrarea glomerulara
o Reabsorbtia tubulara
• Secretie inadecvata de ADH
• Oligurie, inversarea patternului diurn de excretie
• Creste apa totala

Rasunet endocrin
• Hipofiza
o Balonizarea hipofizei
o Hiperprolactinemie
• Corticosuprarenala
o Insuficienta suprarenaliana functionala
 Scadere turnover cortizol (11-OHDH)
 a nu se confunda cu o insuficienta suprarenala primara in cadrul unei
poliimunopatii endocrine
• Gonade
o galactoree (hiperprolactinemie)
o tulburari menstruale, menoragii
o infertilitate cu avorturi spontane precoce
o tulburari ale libidoului

Efecte ale hipotiroidismului matern


• Fertilitate scazuta
o Femei cu hipotiroidie: risc de 2 ori > de infertilitate ovariana
• Complicatii obstetricale
o Avort
o Anemie
o Hipertensiune gestationala
o Dezlipire de placenta
o Hemoragie postpartum

Efecte fetale ale hipotiroidiei


• Nastere prematura
• Casey B et al, Obstet Gynecol, 2005, 105:239
o Nastere la ≤ 34 spt gestatie: de 2 ori mai frecventa la femei cu hipoiroidie subclinica
• Greutate mica la nastere
• Terapie intensiva neonatala
o Sindrom de detresa respiratorie
• Riscul de moarte fetala creste odata cu TSH ≥ 10 mIU/l

Metabolism
• Modularea metabolismelor intermediare
o Glucidic
 Scaderea ratei de absorbtie intestinala a glucozei
 Cresterea rezistentei la insulina
 Reducerea utilizarii glucozei
o Lipidic
 Creste concentratia
 colesterol
 LDL (mai susceptibil la oxidare – mai aterogen)
 HDL nemodificat (sau usor crescut)

Impact metabolic periferic:


• metabolism bazal
• cholesterol
• SHBG
• osteocalcina
• OH-prolina
• piridinoline
• creatin fosfokinaza
• lactic dehydrogenaza
• mioglobina
• reflexograma ahileana < 240ms > 360 ms
• interval Qkd

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC:
Tiroidita Hashimoto
 Cea mai frecventa cauza de hipotiroidie la adulti
 Etiologie legata de clasa I si II complex HLA si de mediu
 Cracateristici:
• titru crescut de anticorpi anti tiroglobulina si anti TPO
• FNAB – infiltrat limfocitar (nu e necesar)
• Asociere cu alta patologie autoimuna
 Dureri cu crestere rapida gusa/pseudonodul
 Alte investigatii:
• Ultrasonografie: tiroida mare hipoecogena/ tiroida mica hiperecogena
• RIC: aplazie
Tiroidita atrofica
Mai frecvent > 50 ani
Anticorpii sunt slab pozitivi
Evolutia catre hipotiroidie este lenta
Hipotiroidia postpartum
• < 6 % din sarcini
• Hipertiroidie tranzitorie luna a 2-a urmata de hipotiroidie
o Sau hipotiroidie intre luna 3 – 6 postpartum
• Gusa mica
• Anticorpi antitiroidieni + in 90% cazuri
• Hipotiroidia
o Tranzitorie (< 1 an) cel mai frecvent
o Recidivanta la distanta – 40%
o Definitiva – 20% la 4 ani

Complicatii

coma mixedematoasa
• forma severa si foarte rara de hipotiroidie
• Definitie
o stadiul final al evolutiei deficitului cronic de hormoni tiroidieni cu afectare grava a functiilor
vitale.
• Pacientul tipic este
o femeie in varsta (in jur de 70 ani),
o cu istoric de lunga durata de hipotiroidie,
o avand semne clinice caracteristice
• Odata suspicionat, diagnosticul este relativ usor de stabilit, pe baza datelor clinice si de laborator
Diagnostic: 3 elemente cheie
alterarea starii de constienta;
deficit de termoreglare – hipotermie (>75% pacienti)
existenta factorilor precipitanti
 Semne sugestive: Numerosi pacienti cu coma mixedematoasa au semne de hipotiroidie care
evolueaza de multa vreme:
• facies "bouffi"
• tegumente aspre, uscate, infiltrate
• paloare cu tenta carotenodermica
• fanere friabile, epilare
• macroglosie
• gusa sau cicatrice de cervicotomie
Tratamentul hipotiroidiei
• Ce preparat
o T4 – levotiroxina (EUTHYROX®) cel mai frecvent utilizat
o T3 - exceptional
o T4+T3 – NOVOTHYRAL®
• Cand
o Dimineata – uzual, cu minim ½ ora ianinte de masa
o Seara
• Cat
o Adulti 100-200 g/zi
o Varstnici 50-75 g/zi
• Cum
o Varstnici “Start low go slow”
• Monitorizare
o TSH – inutil in hipotiroidia secundara sau tertiara (TSH este inhobat)
o fT4

Aspecte terapeutice in sarcina


• Femeile gravide cu hipotiroidie necesita doze mai mari de tiroxina decit cele non-gravide

• Femei non-gravide = 1.7-2.0 g/kg c


• Femei gravide = 2.0-2,4 g/kg c

o Crestere rapida a nivelului TBG

o Creste volumul de distributie

o Creste transportul si metabolismul placentar

• Scop
o TSH sa fie mentinut

 < 2.5 mUI/l trimestrul 1


 3 mIU/l trimestrul 2 si 3
• Reevaluare la 30-40 zile

Tratamentul complicatiilor
Mixedem cu afectare cardiaca
• crestere prudenta a dozei de substitutie
o 12,5 - 25 g/zi, 2 -4 saptamani
o crestere cu 25  g/2-4 spt,
o pana la doza eficienta(100-125 g/zi)

Coma mixedematoasa
OBIECTIVE
• sustinerea functiilor vitale (terapia de suport)
o Asistenta cardio-vascualra, respiratorie
o Reincalzire lenta (cind To centrala <30oC)
• substitutie acuta cu hormoni tiroidieni
o i.v. in bolus, doza mare 300-500 g
o Sonda esogastrica (daca nu exista preparate injectabile)
• corectarea perturbarilor metabolice
• tratamentul insuficientei cortico-suprarenaliene asociate
• combaterea factorilor precipitanti
TIROIDITE

TIROIDITE = Inflamatii ale tiroidei cu caracteristici etiologice, biologice, histologice, clinice si evolutive
disparate
CLASIFICARE

 ACUTE: bacteriene, micozice, virale


 SUBACUTE
 CRONICE:
 Limfocitare
 Tuberculoase
 Parazitare
 Riedel
TIROIDITA ACUTA
 rara: 0.5% din patologia tiroidiana
 germeni
 frecvent obisnuiti -Gram+ streptococ, stafilococ auriu, penumococ
 factori predispozanti:
 sex feminin ( F/B = 2/1)
 imunitate scazuta: SIDA, hemopatii maligne
 cauza favorizante locale
 chist tireoglos, cancer anaplastic, cancer in sfera ORL
 infectie hematogena rara “tiroida are o aparare naturala”

SEMNE GENERALE SI FUNCTIONALE

 Febra - constanta
 Durere profunda si severa cu senzatie de plenitudine si iradiere ascendenta
 Disfagie - 90% din cazuri
 Dispnee – 50%
 Disfonie si tuse spasmodica

SEMNE CLINICE

 Debut brutal
 Capul flectat anterior, privirea fixa,
 dispnee, inghitire frecventa
 disfonie
 tiroida marita de volum
 edemul (menton – manbriu sternal)
 palpare
 dificila, dureroasa
 mobilitate redusa
 fluctuatie cu abcedare

EXAMENE PARACLINICE
 VSH crescuta
 polimorfonucleare crescute
 cresterea Alpha –2 globulinelor
 hemoculturi uneori pozitive
 citolologie prin FNB: PMN

TRATAMENT:

 antibioterapie
 tratament chirurgical - drenaj

TIROIDITA TUBERCULOASA
 Raritate!
 miliara
 cazeoasa
 abces rece al tiroidei
 Nodul dur, aderent “suspect”
 Scintigrafie : nodul “rece”
 ABC: puroi caracteristic care impune culturi pe medii specifice

TIROIDITE PARAZITARE

 Hidatidoza: uni sau polinodulara: niciodata punctie daca este suspectata!

TIROIDITA RIEDEL

TIROIDITA LEMNOASA, FIBROASA


 Expresia tiroidiana a unei fibroze sistemice cre invadeaza structurile adiacente
 psuedodtumor orbitis
 mediastinita fibroasa
 fibroza retroperitoneala, scleroza cailor biliare

CLINICA

 tiroida marita de volum,


 consistenta “lemnoasa”
 aderenta la structurile adiacente

PREVALENTA

 200 cazuri in ultimii 100 ani


 afecteaza femeile peste 40 de ani

HISTOLOGIE

 fibroza extensiva care invadeaza vasele gitului si traheea

ECHO

 Zona intens hiperechogena


 FNAB: inadecvat

TRATAMENT
 chirurgical

TIROIDITA SUBACUTA
DEFINITIE: Inflamatie autolimitata a tiroidei , afecteaza in particular femeile- sex ratio F/B: 3,6/1 – 10,6 /
1
PREVALENTA :

 1 caz TS pentru 5 cazuri de boala Graves sau 20 cazuri TAI

ETIOLOGIE

 probabil virala sau raspuns la o infectie virala

GENETICA

 nu are relatie cu evolutia afectiunii

SEMNE CLINICE:

 Antecedente de infectie virala


 Durere tiroidiana
 Febra
 Disfagie
 Tumefactie dureroasa a tiroidei
 Tumefactie migratorie a tiroidei
 Durerea iradiaza ascendent spre urechi
 Simptome de tirotoxicoza
 Stare de rau “pseudogripala”

TIROIDITA SUBACUTA
 Hipotiroidie definitiva <1/10
DATE DE LABORATOR

 VSH foarte crescuta


 Proteinograma de tip inflamator
 Leucocitoza moderata
 FT4 si FT3 crescuti
 TSH supresat
 Tiroglobulina crescuta
 Anticopri antitirodieni crescuti tranzitor
 Prezenta granulomului cu celule gigante
 HLA-Bw 35+

IMAGISTICA

 Hipoechogenitate generalizata sau in puncte diseminate


 Absenta captarii de iod sau Tc 99 m

TRATAMENT
FORME SEVERE:
GLUCOCORTICOIZI:
prednison 30-40 mg /zi la debutul tratamentului cu reducerea dozei
Dexametazon 3-4 mg /zi
FORME USOARE:
Antiinflamatorii nesteroide: indometacin
EVOLUTIE
Tirotoxicoza (fazaI – ruptura foliculilor cu eliberarea hormonilor tiroidieni)
Hipotirodie tranzitorie ( faza II de evolutie)
Vindecare
Recurenta imprevizibila\
Hipotirodiie ireversibila <10%

TIROIDITA AUTOIMUNA
1912 : HASHIMOTO descrie 4 cazuri de “gusa limfomatoasa”
INCIDENTA

 3,5 – 4,5% din populatie prezinta disfunctii tiroidiene autoimune


o 15% dintre femeile peste 60 de ani
 4,6% femei si 1,23% barbati prezinta anticorpi antitiroidienei
 infiltratie limfocitara: 6,8% femei si 2,7% barbati

PATOGENIE

 predispozitie genetica
 agresiune virala
 aport de iod exagerat

PREDISPOZITIE GENETICA – TEREN PARTICULAR

 alte tiropatii autoimune in familie


 subiectii cu alte afectiuni genetice :Turner, Klinefelter, Down
 asocierea cu alte afectiuni autoimune: poliendocrinopatii autoimune tip I si II
 Grupe tisulare predispuse: HLA-DR3 si HLA-DR4

ATOGENIE

 faza de intierea a raspunsului imun


 faza de proliferare necontrolata a celulelor T si B
 celule Th produc interferon
o care faciliteaza expresia antigenelor tiroidiene la nivelul membranei si induc limfocitele B sa
produca anticopri antitiroidieni
 celulele Tk produc interleukine care au efecte citolitice
 defectul intrinsec al celulor Ts permit proliferarea necontrolata a procesului autoimun

CLINIC
 Gusa elastica, mobila
 functional
o eutiroidie – 80%
o hipotiroidie – 15%
o hipertiroidie – 5%

TRATAMENT

 Depinde de statusul clinic

 Hipotiroidie - HORMONI TIROIDIENI

o L-tiroxina. Doza uzuala cca 100 g/zi

o Atentie la varstnici, cardiopatie

 Eutiroidie – nu este necesar tratament

 Hipertiroidie – ATS

DATE BIOLOGICE

 T4, T3 frecvent normale


 TSH normal
 anticorpi anti TPO – 100%
 anticorpi anti TG – 90%

ECHO

 Tiroida cu volum crescut sau nu dar intens hipoechogena


 Scintigrafie : captare neomogena
 ABC: limfocite si celule Hurthle, nu este utila

FORME CLINICE:

 HASHITOXICOZA
 LA COPIL SI ADOLESCENT
o gusa difuza eutiroidiana
o 10-15% din gusile de la copil sau adolescent
 ATROFICA
o Mai frecvent > 50 ani
o Anticorpii sunt slab pozitivi
o Evolutia catre hipotiroidie este lenta
 SILENTIOASA
 POSTPARTUM
o 5% CAZURI
o predispozitie detectabila din luna a VI-a prin prezenta anticpilor:
o faza de hipertiroidie + depresie postpartum 11-12 saptamini post-partum
o hipotiroidie tranzitorie sau definitiva
Nodulii tiroidieni
INCIDENTA NODULILOR TIROIDIENI

 clinic: 4-7% (5-20%)


 necroptic 40-50% (30-60%)
 echografic 16-67%
 la copii: 1-2%
 cancer:
 < 10% noduli palpabili,
 <5% noduli echodetectabili

NODULUL TIROIDIAN
TIPURI

 chist
 proliferare heterogena in zonele endemice
 adenom
 tiroidita
 cancer
 limfom
 leziune extratiroidiana

CLASIFICAREA TUMORILOR TIROIDIENE


EPITELIALE

 benigne:

adenom folicular cu variante


adenomul folicular cu caractere atipice
adenomul trabeculat hialinizant
adenomul cu celule oxifile
adenomul cu celule ‘in inel cu pecete”
adenomul cu lipide

 maligne

carcinomul folicular
carcinomul papilar
carcinomul medular
carcinomul nediferentiat

 alte:

cu celule scumaoase, mucoepidermoid


NONEPITELIALE

 benigne:

paragalgliomul
teratom
tumori meznechimale
vasculare
miogene
neurale

 maligne

limfoproliferative:
hodgkin
nonhodgkin
plasmocitom
sarcoame
tumori metastatice

DIFERENTIERE NODULI BG VS.MG


Aportul examenului clinic
 Risc crescut de malignitate
 Sex masculin
 Varsta < 20 ani si >60 ani
 Nodul dur, imobil
 Istoric familial de PTC, MTC, MEN
 Adenopatie cervicala
 Istoric de iradiere cervicala in copilarie
 Varsta  15 ani
 Doza  10 cGy
 Durata – pe viata, scade dupa 30-40 ani
 Tip de cancer- papilar
 Absenta riscului dupa doza diagnostica de 131I
Aportul contextului clinic
Utilitatea echografiei in nodulii tiroidieni

 Dimensiuni si volum
 Caractere sugestive pentru benignitate/malignitate
 Detectarea nodulului “dominant” in GMN
 Detectarea altor arii de suspiciune (ganglioni, paratiroide…)
 Ghidaj pentru FNAB

Utilitatea scintigrafiei

 Nodul unic sau multiplu


 TSH <limita inferioara a normalului (sau normal in zone endemice)
 Suspicionare tesut ectopic sau gusa retrosternala
 99m
Tc – cel mai folosit dar nu intotdeauna cel mai fiabil
PUNCTIA CU AC SUBTIRE (ABC, FNAB)
IN DIAGNOSTICUL NODULILOR TIROIDIENI

 detectarea cu succes a neoplasmelor tiroidiene


 papilare, medulare, anaplastice
 planificarea preoperatorie a extinderii interventiei chirurgicale
 selectionarea cazurilor de tumori tiroidiene care beneficiaza de alte terapii
 radio-chimioterapie
 terapia chistilor tiroidieni
 evacuare, sclerozare
 terapie non-conventionala (adenoamelor tiroidiene autonome si toxice, noduli reci)
 PEI (injectare percutana de etanol)
TRATAMENT
NODULI BENIGNI

 Functionali
o Adenom tiroidian toxic
 Chirurgie
 Iod radioactiv
 Noduli reci benigni
o Supraveghere
o Dimensiuni crescute, compresiune. Preferinta pacientului
 chirurgie
 Terapie cu lT4?
o Controversat, mai ales in zonele cu aport iodat suficient

Tratamentul cancerului tiroidian


CHIRURGICAL
o Neoplasmul tiroidian diferentiat: - tiroidectomie totala
 +/- controlul ggl.santinela

TRATAMENTUL CANCERELOR TIROIDIENE DIFERENTIATE


Complicatii: nu foarte frecvente, in general este o interventie bine tolerata

 Lezare recurent
 2-8 %
 Hipoparatiroidie
 1-4 % (EMG corzi vocale intraoperator)
 Hemoragii postoperatorii, hematoame

Radioiodoterapia (RIT)
Ablatie
 Ablatia tesutului tiroidian rezidual, ceea ce creste sensibilitatea si specificitatea monitorizarii CTD
(cancer tiroidian diferentiat)
Curativ, paleativ
 Tratamentul leziunilor (ne) sau incomplet rezecabile
 Boala microscopica (Tg)
 Meta. ggl sau la distanta
 Ca etapa initiala in terapia CTD sau adresata bolii persistente/recurente
Tratament postoperator
Medicamentos supresiv

 L-Thyroxina  200 g/zi


 2,1-2,3 g/Kg.corp/zi
 pt TSH < 0.1 UI/ml
 Nu este neaparat necesara supresia
 cand Tg < 2 ng/ml
 cind nu exista factori de risc recidiva

TRATAMENTUL SI URMARIREA CANCERELOR TIROIDIENE DIFERENTIATE


URMARIREA:
Tiroglobulina (IRMA) la cei cu tiroidectomie totala - cel mai bun marker

 nedetectabila la 98 % din cei in remisiune


 detectabila la 5 % din cei cu meta ggl.
 la cei cu recurente sau metastaze: detectabila si creste la oprirea tratamentului sau sub rhTSH
 erori : tesut restant, anticorpi anti Tg.

WBS (scintigrama corp interg)

 6-12 luni
 3 spt dupa oprirea tratamentului sau stimulare cu rTSH

Tratament CMT (malign)


Terapia de prima intentie

 tiroidectomie totala plus evidare ganglionara

Management postoperator

 Substitutie tiroidiana: 75-150 μg/zi


 Masurarea calcitoninei serice si a ACE la 3 luni postoperator, pentru decelarea bolii reziduale

Boala reziduala sau recurenta:

 Nivele serice persistent crescute de calcitonina,


 de regula peste 100 pg/ml
 Examinare clinica, ecografie cervicala de inalta rezolutie, CT torace si abdomen, PET scan
 Tratament
 Reinterventie chirurgicala
 Chemoembolizare transarteriala (metastaze hepatice)
TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN ANAPLASTIC
Tratament

 se poate tenta rediferentierea


 131 IRA - >150 mCi
 rezectie
 iradiere conventionala
 Chemoterapie nespecifica

PARATIROIDELE

PARATIDOIDELE

 4 glande PTH, greutate 40 mg fiecare


 Cele superioare sunt localizate posterior de ortiunea mijlocie a glandei tiroida in dreptul
cartilajului cricoid
 Glandele paratiroide inferioare situate la niv polului inferior al tiroidei, dar pot migra si la niv
timusului sau chiar mediastinal
 Produsul de secretie major este PTH, a carei secretie este reglata de Ca ionic plasmatic ptintr-o
relatie sigmoidala inversa
Actiunile PTH

 PTH este un horman hipercalcemiant prin actiunile sale directe pe rinichi, os si indirecte pe intestin
 PTH ul arer 3 actiuni biologice majore esentiale pentru homeostazia minerala:
 Stimularea reabsorbtiei de Ca- 65%la niv tub contort proximal, 20% ansa Henle, si 10 %
PTH dependent in tub contort distal
 Inhiba reabsorbtia P. 80 % din P este reabsorbit la niv TCP si 10% in TCD, fiind inhibata
la ambele nivele de PTH.
 Stim sintezei calcitriolului si a abs intestinale a Ca
Repartitia calciului in organism:

 Cantitate totala 1200-2000g


 Oase
 Dinti
 Lichid intracelular 10g/lichid extracelulatr
 Forma activa – calciu ionic (Ca ++) – 50%
 Forma inactiva – calciu legat de proteine plasmatice (albumine) – 45%
 Saruri solubile de calciu – 5%
Vitamina D
 Este un hormon steroid si nu o vitamina:
– ERGOCALCIFEROLUL – D2
– COLECALCIFEROLUL –D3
 Pt a deveni activa vit D sufera 2 hidroxilari
– Hepatic -25 alfa OH
– Renal- 1 alfa OH
 rol fiziologic
– hipercalcemiant
– hiperfosfatemiant
– favorizeaza mineralizarea oaselor

CALCITONINA
Rol fiziologic

 hipocalcemiant
 hipofosfatemiant
 osteoprotector

ANATOMIE PTH
Forma: ovalara, alungita, reniforma
Dimensiuni: mici (3-6/2-4/0,5-2 mm)
Greutate: 30-35 mg/glanda
Localizare: - fata posterioara a lobilor tiroidieni
Raporturi:
o fetele laterale ale esofagului
o fetele antero-laterale ale traheei
o nervii recurenti

Vascularizatia: - paratiroide superioare – ramuri din arterele tiroidiene inferioare


- paratiroidele superioare – 90% ramuri din arterele tiroidiene inferioare
- 10% ramuri din arterele tiroidiene superioare
HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
Definitie- Hiperparatiroidismul primar (HPTH) este un sindrom caracterizat prin hipersecretia de PTH in
absenta stimularii antecedente prin hipocalcemie.
Clasificare – criterii etiopatogenetice
 Hiperparatiroidism primar – leziuni morfofunctionale ale paratiroidelor
 Hiperparatiroidism secundar – hipocalcemii/hiperfosfatemii cronice 
Etiologie
 adenom solitar - 80%. Adenomul paratiroidian este o colectie de celule principale inconjurata de o
margine de tesut normal.
 hiperplazia celor patru glande paratiroide – 15-20%; poate fi sporadica sau o componenta a
sindroamelor de neoplazie endocrina multipla I si II.
 carcinom paratiroidian - 1%. Ca si in cazul altor malignitati endocrine, prezenta mitozelor, a
invaziei capsulare si vasculare nu sunt decisive pentru diagnostic, certitudinea fiind data de prezenta
metastazelor.
Incidenta:
 42-45 cazuri/100.000 locuitori
 2-3 ori mai mare la femei
 rara la copii (MEN I, II)

FORME CLINICE
HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR CLASIC
o In urma cu cateva decenii hiperparatiroidismul primar era considerat o boala rara dar cu morbiditate
si mortalitate semnificative, ce afecta mai ales scheletul si rinichiul.
o Afectarea osoasa clasica se numeste osteitis fibrosa chistica si este consecinta cresterii generalizate a
rezorbtiei osoase osteoclastice asociata cu transformarea fibrovasculara a maduvei osoase si cresterea
activitatii osteoblastice.
Aspectele radiografice includ:
1. demineralizarea generalizata a osului cu ingrosarea paternului trabecular; rezorbtia subperiostala
caracteristica, mai adesea evidenta la falangele mainii, care poate progresa pana la rezorbtia
corticala;
2. chistele osoase, de obicei multiple, situate in regiunea medulara centrala a diafizelor
metacarpienelor, coaste sau pelvis si care respecta periostul;
3. “tumori brune” alcatuite din osteoclaste multinucleate (“celule gigante”) celule stromale si matrice,
localizate frecvent la nivelul mandibulei, oaselor lungi si coastelor si fracturi patologice.
4. Craniul prezinta leziuni osteolitice mici care realizeaza aspectul de “sare si piper” sau “craniu mancat
de molii”.
5. Radiografiile dentare releva eroziuni sau disparitia laminei dura prin rezorbtie subperiostala.
Din punct de vedere clinic aceste modificari produc dureri si deformari osoase.
Manifestarile renale includ: nefrolitiaza calcica recidivanta, nefrocalcinoza si anomalii functionale, care
merg de la scaderea capacitatii de concentrare a urinii pana la insuficienta renala cronica. Simptomele
asociate sunt durerea in flanc recidivanta, poliuria si polidipsia.
HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR ASIMPTOMATIC
o Introducerea autoanalizoarelor biochimice a schimbat tabloul clinic si istoria naturala a HPTH I.
o Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici si au o hipercalcemie usoara care nu progreseaza spre
hipercalcemie severa sau alte complicatii semnificative.
o Anomaliile osoase sunt mai subtile decat in forma clasica: desi rezorbtia si formarea osoasa sunt
crescute, dezechilibrul lor net este variabil, astfel incat masa osoasa scade, se mentine sau chiar
creste.
1. osteopenia generalizata nu este evidenta radiografic, desi densitatea minerala osoasa este redusa, in
special in locurile unde domina osul cortical (radius).
2. In schimb, masa osoasa trabeculara (vertebre) este normala sau chiar crescuta la pacientii cu
hipertiroidism primar asimptomatic.
o Litiaza renala apare la numai 10 - 25% din pacienti; desi un grad de disfunctie renala (reducerea
clearanceului la creatinina sau scaderea capacitatii de concentrare) se constata la o treime din
pacientii asimptomatici.
HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR NORMOCALCEMIC este o entitate recent caracterizata,
definita prin calcemii medii (corectate pentru albumina) mai mari de 10 mg/ dl si valori crescute ale PTH
seric;

 pentru diagnostic este necesara excluderea hiperparatiroidismului secundar, adica a insuficientei


renale cronice (creatinina serica normala) si a deficitului (25OHD sub 10ng/ml) si insuficientei
de vitamina D (25OHD sub 20 ng/ml ). De altfel, in unele tari in care prevalenta deficitului de
vitamina D este mare pacientii prezinta o combinatie de hiperparatiroidism primar si secundar.
 Aceasta particularitate a fost demonstrata si la pacientii romani, deoarece prevalenta deficitului de
vitamina D este mare (20-25% in populatia cu osteoporoza de postmenopauza), iar prevalenta
deficitului subclinic (insuficienta de vitamina D) depaseste 60 % la paciente cu varste la care si
prevalenta hiperparatiroidismului primar este mare.
 In aceasta situatie hipercalcemiile sunt mai mici decat ar sugera concentratiile PTH si dimensiunile
adenoamelor paratiroidiene.

INVESTIGATII
Investigatii initiale hiperparatiroidism primar:
1. Hemoleucograma
2. Biochimie ser si urina; calculul clearance-ului la creatinina dupa formule acceptate international
3. 25 hidroxi-vitamina D serica (Concentratiile optime pentru pacientii romani vor fi stabilite de
Institutia coordonatoare a Programului National de Osteoporoza)
4. Radiografii schelet
5. EKG
6. Ecografie renala
7. DEXA
8. Localizare:
 ecografie paratiroide
 CT cervicomediastinal
 Scintigrafie cu Tc sestamibi (pentru standard maxim)
Diagnostic etiologic
Localizarea preoperatorie a tesutului paratiroidian anormal

 Dlocalizarea preoperatorie este adesea dificila, mai ales in hiperplazie, limitata de sensibilitatea
relativ redusa a mijloacelor imagistice.
 scintigrafia MIBI cu SPECT, a dus la identificarea adenoamelor in peste 95% din cazuri si a
hiperplaziei in 60-70% din situatii. Intrucat tehnica cu doi izotopi nu este larg raspandita, la noi si
in multe alte locuri explorarea chirurgicala ramane esentiala.
 -echografie de inalta rezolutie 60- 70%, in localizarile cervicale
 Diagnosticul si managementul HPTH normocalcemic sunt rezervate Clinicilor Universitare de
Endocrinologie

MANAGEMENT TERAPEUTIC
HPTH clasic – interventie chirurgicala in centre experimentate

 Paratiroidectomia este singurul tratament curativ al hiperparatiroidismului primar


 Acuratetea scanarii cu sestamibi a permis explorarea chirurgicala tintita (paratiroidectomie minim
invaziva) bazata pe localizarea sestamibi. Chirurgul indeparteaza adenomul localizat anterior si
nu mai face efortul cautarii celorlalte 3 glande.
 Dupa excizia chirurgicala, testarea rapida a PTH (dupa 10 minute) demonstreaza reducerea
nivelelor PTH cu mai mult de 50% la cei vindecati. La cei 5-10% din pacienti, la care studiile cu
sestamibi sunt negative, este necesara explorarea clasica a celor 4 glande.
 Managementul postoperator
 Postoperator calcemia scade timp de 3 - 5 zile pana ce glandele anterior supresate isi reiau secretia.
 Hipocalcemia simptomatica necesita administrarea de calciu iv. lent (de exemplu 1 fiola a 10 ml
calciu gluconat 10%, adica 93 mg calciu elementar), cu continuarea perfuziilor cu 100 mg/ora cu
monitorizarea calcemiei.
 Suplimentarea orala cu calciu 2-3g/zi si vitamina D (compusi 1alfa-hidroxilati 0,25-1 mcg/zi) este
obligatorie la cei cu demineralizare importanta si valori mult crescute al fosfatazei alcaline, care
dezvolta un sindrom caracterizat prin hipocalcemie, hipofosfatemie, calciurie mica, cu necesar
important de calciu pentru remineralizare ("hungry bone syndrome").
 Masa osoasa creste postoperator timp de cel putin un an, incat pare prudenta suplimentarea cu
calciu pe parcursul acestei perioade.
HPTH asimptomatic
Indicatii pentru interventia chirurgicala in HPTH asimptomatic:
 calcemia cu 1mg peste limita superioara a normalului
 scaderea clearance-ului la creatinina sub 60 ml/min
 densitate minerala osoasa scazuta: scor T sub –2,5 DS (orice localizare – coloana lombara, sold,
radius distal)
 varsta sub 50 de ani
Monitorizarea pacientului cu HPTH asimptomatic fara indicatie chirurgicala
 Calcemie, PTH anual
 DEXA anual
 Clearance la creatinina – anual
 Ecografie renala – anual
 Localizare la pacientii cu localizare negativa initial

TT HIPERCALCEMIEI ACUTE
 Hipercalcemia acuta, severa (calcemie mai mare de 15 mg/dl) este o urgenta medicala.
 Cel mai adesea pacientii devin simptomatici la calcemii mai mari de 12 mg/dl, desi la cei cu
hipercalcemii cronice pragul ar putea fi mai ridicat.

1. Rehidratarea bolnavului
 necesara de la valori ale calcemiei peste 12 mg/dl
 2-4 l/zi ser fiziologic; administrarea de sare stimuleaza excretia urinara a Ca.
2. Diureza fortata
 rezervata situatiilor in care rehidratarea nu a ameliorat o hipercalcemie severa, ca si pentru
prevenirea aparitiei insuficientei cardiace congestive.
 perfuzie salina - 2-4 litri/24 ore, cateva zile
 Furosemid 20-40 mg iv/perfuzie salina in primele 12 ore (dupa rehidratare si mai ales cand exista
probabilitatea decompensarii cardiace)
Cu aceste masuri initiale, calcemia scade cu 3 mg/dl in 24 ore.
3. Medicamente care inhiba rezorbtia osoasa:
 Bifosfonatii administrati iv inhiba rapid rezorbtia osoasa si reprezinta tratamentul de electie al
hipercalcemiei severe produse prin acest mecanism.
 Cel mai adesea sunt utilizati pamidronatul si zoledronatul.
 Pamidronatul se administreaza intr-o perfuzie lenta (2-4 ore), in volum mic (250 ml ser), in doza
unica de 60 - 90 mg. Daca hipercalcemia are drept cauza hiperparatiroidismul primar, sunt eficace si
doze mai mici (15-30 mg). Efecte se mentin timp de 1- 2 saptamani si sunt evidente dupa 2 zile.
Tratamentul osteoporozei – sunt demonstrate scaderea turnoverului osos si cresterea densitatii minerale
osoase cu bifosfonati (alendronat – 70 mg/saptamana)
 
Tratamentul cu calcimimetice (cinacalcet) – are ca efect scaderea calcemiei si PTH, fara modificarea masei
osoase.
GL. SUPRARENALE

Rolul si controlul androgenilor suprarenali


o ACTH stimuleaza in mod normal biosinteza de androgeni suprarenali
o ADRENARHA

o cresterea DHEA-S la varsta de 8 ani anticipeaza pubertatea si este independenta de


gonadotropi, ACTH sau AVP
o AASH – CASH hormon hipofizar specific secretat inainte de declansarea pubertatii

o Maturarea anumitor sisteme enzimatice implicate in biosinteza de androgeni

o Rolul si reglarea mineralocorticoizilor

ALDOSTERONUL
• Creste permeabilitatea celulara pentru Na
o prin cresterea numarului de canale apicale de Na
o si a conductantei acestora
• Stimuleaza generarea de ATP la nivel mitocondrial furnizind energie pentru pompa Na+/K+ ATP-aza
o stimuleaza activitatea pompei Na+/ K+
• Stimuleaza excretia de K+ independent de schimbul Na/K actionind
o asupra unei pompe independente de K+
o asupra permeabilitatii membranei luminale pentru K+
• Stimuleaza eliminarea ionului de H+
• Rolul si reglarea mineralocorticoizilor
ALDOSTERONUL - sedii de actiune
• rinichi
o efectul de eliminare a Na+ depinde de cantitatea de Na+ filtrata

 in hiperaldosteronismul primar intervine “fenomenul de scapare”


o efectul de eliminare a K+ depinde de cantitatea de Na+ filtrata

 nu are fenomen de scapare


o creste eliminarea de Ca++

o aldosternul nu actionaza direct asupra reninei ci

  fluidul extracelular
  fluxul plasmatic renal
• inhibind renina
• alte sedii
o glandele salivare, intestinul subtire, colonul, glandele sudoripare
Rolul si reglarea mineralocorticoizilor

RENINA
• Enzima proteolitica produsa de aparatul juxtaglomerular
• Clivata din prorenina cu 380 AA
o in renina cu 340 AA
• se mai produce in zona glomerulata (CSR) actionind paracrin
o pentru stimularea expresiei genelor care codifica P450 11AS si P450 11
• Factori care cresc sinteza de renina
o depletia Na
o hipotensiunea, ortostatismul
o vasodilatatoarele, kalicreina, opiaceele,  stimularea
• Renina scindeaza angiotensiogenul (substratul reninei) proteina glicozilata
o eliberind angiotensina 1 cu 10 AA

Enzima de conversie
• se gaseste in plamini si vase
• converteste angiotesnina 1 in angiotesina 2 cu 8 AA
• stimuleaza steroidogeneza in zona glomerulosa prin IP3
Ionul de K+
• stimuleaza direct sinteza de aldosteron prin
o depolarizarea membranelor celulare
o facilitarea intrarii Ca in celule
o inhibarea reninei
• inhibitorii enzimei de conversie sunt analogi ai substratului enzimei de conversie – angiotensina 1
• Controlul secretiei de glucocorticoizi CRH
• 41 AA
• provine din clivarea pre-pro CRH cu 192 AA
Secretia
• neuronii secretori de CRH
o in regiunea parvocelulara a nucleului paraventricular
o se proiecteaza in zona eminentei mediane
• zon centrale in care s-a identificat CRH
o talamus, cortex, cerebel, maduva unde functionaza ca neurotransmitator
• alte zone
o stomac, pancreas, placenta, CSR, MSR cu functii neelucidate
• Controlul secretiei de glucocorticoizi CRH
Reglarea
• Efectul de feed-back negativ al cortizolului se exercita
o asupra secretiei de CRH in special
o si mai putin asupra secretiei de ADH (VP)
• Stimulat de
o NE si E prin sistemul adenilat ciclaza si proteinkinaza C
o acetilcolina, dopamina, serotonina, interleukina 1
o ADH stimuleaza secretie de ACTH la stress
• Inhibat de
o GABA
o ACTH prin feed-back scurt
• Controlul secretiei de glucocorticoizi

CRH
efecte
• moduleaza la nivel cerebral raspunsul la stress
o eliberarea de NE, E, glucagon
• inhiba GH, Gn, secretia gastrica acida si alimentarea
• efect excitator asupra SNC
o scazut la subiectii cu Alzheimer si boala Huntington
• prin cAMP si ADH (VP) prin PI3 –DAG – PK C stimuleaza concomitent ACTH
o stimuleaza secretia de fond a ACTH
• ACTH
caracteristici ale secretiei determinate de CRH
Neuronii secretori de CRH au o activitate ritmica intrinseca
• ritmul nictemeral
o lumina /intuneric se stabileste intre 3-8 ani
 functie expunerea la lumina si implica secretii de CRH-ACTH-Cortizol initial intre 3-
4 dimineata cu maxim intre 6-8 dimineata
o stressul prelungit altereaza ritmul
o depresia endogena anuleaza ritmul
 cu nivel permanent crescut de CRH-ACTH
o ciprohepatadina inhiba ritmul CRH-ACTH
o ritmul generat de alimentatie este important la animale
 CRH-ACTH –Cortizolul cresc inainte de mese
• secretia de stress
• feed-back negativ exercitat de cortizol asupra CRH-ACTH
o initial asupra eliberarii
o dupa un timp asupra sintezei POMC
o se manifesta in cadrul tratamentului prelungit cu glucocorticoizi
• ACTH - efecte
ACTH
• Actiune acuta
o cresterea nivelului cortizolului, a aldosteronului si androgenilor
• Actiune cronica
o stimularea cresterii
 suprarenalei
 a activitatii enzimelor implicate in steroidogeneza
o stimuleaza captarea si metabolismul LDL, acumularea receptorilor de LDL, HMG-Co,
colesterol esteraza, si sistemul adrenodoxin / reductaza
• efecte opiacei in conditii experimentale
• actiune lipolitica

ACTH si MSH
 efecte de mediatori in SNC (afecteaza comportamentul de invatare)
MSH
 inhiba apetitul

EXPLORAREA FUNCTIEI CORTICOSUPRARENALEI


SANGE:
o Cortizol
o Aldosteron
o DHEA, DHEA-S
o 17–OH progesteron
o Testostero

URINA:
o 17 OH-CS
o 17 KS
o Cortizol liber urinar
o Aldosteron
o Pregnandiol

TESTE DINAMICE:
o Test de stimulare cu ACTH
o Test de inhibite cu DXM
o HGPO
o Hipoglicemie provocata
o Metopiron
o Test la CRH

Saliva – cortisol
HIPERALDOSTERONISMUL
- Aldosteronul este un hormon steroid produs exclusiv in zona glomerulata a corticalei adrenale;
-Este principalul mineralocorticoid circulant;
Hiperaldosteronism - secretia excesiva de aldosteron→ ↑ reabsorbtiei de sodiu si pierderea ionilor de
potasiu si hidrogen.
1. Hiperaldosteronismul primar
 secretia aldosteronului este independenta de RAAS (si nesupresibila la incarcarea cu Na)
 nivelul plasmatic al reninei → suprimat
2. Hiperaldosteronismul secundar:
 nivel de renina ↑ → ↑ aldosteron
Subtipuri:
1. Adenom producator de aldosteron (sd. Conn=APA): 35%
2. Hiperaldosteronism bilateral idiopatic (IHA): 60%
3. Hiperplazie suprarenala uni / bilaterala: 2%
4. Carcinom producator de aldosteron < 1%
5. Hiperaldosteronism familial (FH): 3%
HIPERALDOSTERONISMUL SECUNDAR
o Stimularea in exces a sistemului RAAld
o Stenoza arterei renale
o Insuficienta cardiaca sau CPC
o Ciroza (cu ascita)
o Tumori producatoare de renina din aparatul juxtaglomerular

Asocierea dintre aldosteronismul primar si severitatea hipertensiunii


Prevalenta aldosteronismului primar la pacientii hipertensivi:
 Stadiul I (140 la 159/90 la 99) = 2%
 Stadiul II (160 la 179/100 pana la 109) = 8%
 Stadiul III (> 180 /> 110) = 13%

Hiperaldosteronismul primar
Diagnosticul hiperaldosteronismului
1. Screening
2. Teste de confirmare
3. Determinarea subtipului de hiperaldosteronism
MANIFESTARI CLINICE:
Hiperaldosteronismul primar poate fi asimptomatic (in stadiile incipiente).
 simptomele legate de hipertensiune arteriala, hipokaliemie sau ambele.
 HTA: cefalee, acufene, → encefalopatie hipertensiva
 hipoK: slabiciune/dureri musculare, constipatie, poliurie si polidipsie, aritmii cardiace
BIOLOGIC:
o Ionograma serica (K ↓, Na normal) si urinara (K ↑, Na normal)
o Echilibru acido-bazic (alcaloza metabolica)
o Magneziu plasmatic (↓)

Pregatire:
o Cu 2 saptamani inainte de testele hormonale, din schema terapeutica se sisteaza:
o diureticele
o inhibitorii enzimei de conversie
o blocantii receptorului angiotensinei II,
o β-blocantele
o Se vor inlocui cu α-blocante si blocante ale canalelor de calciu nondihidropiridinice (care nu
influenteaza SRAA).
o Cu 5 zile inainte de testari, se poate face incarcare cu sare (> 200 mEq/zi) sau fludrocortizon (0,4
mg/zi), stiut fiind ca incarcarea volemica sau cu sare inhiba SRAA
EXPLORAREA SCINTIGRAFICA
Se poate realiza cu:
 ¹³¹Iod-colesterol (necesita supresie adrenala 7 zile cu dexametazona si blocarea tiroidei 5 zile cu
solutie Lugol);
 Selenometil-colesterol (nu necesita blocarea tiroidei)
CATETERIZAREA BILATERALA A VENELOR SUPRARENALE
Este gold standard-ul pentru diferentierea hipersecretiei uni- si bilaterale
Nu se recomanda de rutina, ci atunci cand:
 exista discrepanta intre imagistica/scintigrafie si testul postural;
 exista incidentaloame bilaterale
 nu se vizualizeaza CT (diametru ≤1 cm)
Evolutie/Complicatiile AP:
AP determina un efect toxic cardiovascular :
• creste masa VS
• AVC ischemic
• infarct miocardic
• fibrilatie atriala
• insuficienta cardiaca
Boala renala cronica (uneori mascata de ↑ RFG)
Risc metabolic crescut:
• insulinorezistenta (15%), diabet zaharat
• hiperparatiroidism secundar
• Sindromul si boala Cushing
• Definitii
Hipercorticism: tablou clinic si de laborator indus de expunerea cronica la doze excesive in sange de
glucocorticoizi, de sexsteroizi corticosuprarenalieni si/ sau de mineralocorticoizi.
Sindrom Cushing: simptome si semne clinice datorate expunerii indelungate la concentratii plasmatice
excesive ale fractiunii libere a corticosteroizilor.
Boala Cushing:
sindrom Cushing in care excesul de corticosteroizi provine din glandele csr, fiind consecinta hiperstimularii
acestora prin exces de ACTH provenit dintr-o tumoare hipohizara corticotropa.
Administrarea exogena prelungita de glucocorticoizi in doze mari realizeaza sindromul Cushing iatrogen.
Epidemiologie
• Incidenta: 1-2 cazuri/mil/an
• Sex F/B: 7/1
• Varsta: mai frecvent intre 20-40 ani
Clasificare I:
• Hipercorticism exogen (iatrogen sau facticial)
 cea mai frecventa forma intilnita in practica medicala
• Hipercorticism endogen
 ACTH - dependent
 ACTH - independent
• Alte forme de hipercorticism (prin GIP)

Clasificare II:
Hipercorticism ACTH-dependent 79%
 Boala Cushing 69%
 S. Cushing ectopic 10%
Hipercorticism ACTH independent 20%
 adenom benign csr. 10%
 carcinom csr. 8%
 poliadenomat.csr.bilat.2%
Clasificare III
S. Cushing iatrogen (exogen)
S. pseudo-Cushing (prin dereglare nervoasa superioara)
 obezitate
 alcoolism
 depresie
S.Cushing intermitent
Prin stimulare csr. postprandiala cu GIP
Rarisim s.Cushing se poate datora producerii in exces de CRH hipotalamic sau ectopic

Morfopatologie (Boala Cushing)


• Cel mai frecvent este cauzata de microadenoame (corticotropinoame)
• Mai rar este produsa de macroadenoame asociate cu sindrom tumoral
Morfopatologie (Sindromul Cushing cu origine in csr)
• Cel mai frecvent este cauzat de adenoame corticosuprarenaliene benigne incapsulate cu diametrul
< 6 cm
• Mai rar se datoreaza carcinoamelor corticosuprarenaliene, in momentul descoperirii fiind cu
diametrul > 6 cm, fiind invadante si cu metastaze
• Hiperplazia corticosuprarenaliana poate fi micronodulara ( < 1 cm in diametru) sau de
hiperplazia corticosuprarenaliana macronodulara (cu noduli > 1 cm in diametru)
• Adenom corticosuprarenalian
• Hiperplazie corticosuprarenaliana
• Carcinom corticosuprarenalian
Morfopatologie (S.Cushing ectopic)
Secretia ectopica (paraneoplazica) de ACTH apare in
• carcinomul pulmonar cu celule mici in 50% din cazuri
• timom, tumori pancreatice
• cancer medular tiroidian, feocromocitom
• carcinoid (pulmonar, digestiv, ovarian)
Tu secretanta de ACTH nu are receptori pentru cortizol, ACTH-ul nefiind supresat de
glucocorticoizii endogeni sau analogii acestora
Pot fi prezenti markeri tumorali
Tablou clinic (Frecventa semnelor si simptomelor)
SEMNE SI SIMPTOME:
• 90-65% :
 Obezitate,
 facies pletoric,
 tulburari psihice,
 dureri dorsale,
 intoleranta la glucide,
 HTA,
 hirsutism,
 dereglari ale CM,
 impotenta,
 scaderea libidoului
• 65-25%:
 Vergeturi
 Infectii ale pielii
 Acnee
 Echimoze
 Vindecarea dificila a ranilor
• Mai putin de 25%
 Cefalee
 Hiperpigmentare cutanata
 Poliurie
 DZ
 Litiaza renala
 Exoftalmie
Semne si simptome clinice prezente in s. Cushing, dar si in alte boli:
• Obezitate centrala
• Depunere de grasime interscapular
• Vergeturi subtiri, nelivide
• HTA
• Hiperglicemie
• Dereglari ale CM
Semne si simptome foarte sugestive pentru s. Cushing
• Tegumente subtiri sub 1 mm pe dosul mainilor
• Echimoze spontane si la raniri usoare (datorate atrofiei pielii)
• Cicatrizare dificila a plagilor
• Vergeturi roz-violacee late (1-2 cm) si lungi (10-15 cm)
• Pigmentarea pielii si a unghiilor ca in boala Addison
• Hirsutism, alopecie difuza la femeie
• Hipotrofia musculaturii rizomelice (radacina coapselor si a bratelor)
• Fracturi vertebrale precoce (cifoza)
• Edem conjunctival
• Aspect de luna plina al fetei (depuneri adipoase pe obraji, barbie si zona submentoniera)
• Obezitate cu oprirea cresterii la copii
• Tulburari metabolice severe (hiperglicemie)
• Particularitati clinice in raport cu etiologia s.Cushing
Particularitati clinice in raport cu etiologia s.Cushing:
Boala Cushing
• Hirsutism moderat
• (exista secretie de androgeni)
• Melanodermie (daca niv.ACTH este crescut)
• S.tumoral hipofizar adesea lipseste (frecv. micoadenom)
S.Cushing paraneoplazic
• HTA,edeme,miopatie proximala
• Melanodermie
• Hirsutism,acnee,alopecie
• Deoare ce evolutia este rapida, semnele clasice de s.Cushing nu au timp sa se instaleze
S.Cushing prin carcinom csr
• Secreta gluco-, mineralo-,sexsteroizi(androgeni/estrogeni)
• Instalare rapida, tu mare, uneori palpabila
• Semne severe de virilizare la femeie sau de feminizare la barbat
• HTA,diabet zaharat

S.Cushing prin adenom csr


• Instalare progresiva, fara melanodermie sau virilizare (hipercorticism “pur”,
• datorat numai excesului de glucocorticoizi)
Diagnosticul pozitiv de hipercorticism
Etapa I-a
Cortizol liber urinar (CLU)
 > 50 micrograme/24 de ore (normal 30-80 micrograme 24 de ore)
DXM overnight
 cortizol > 10 micrograme/dL (normal< 1.8 micrograme dL)

Hipercorticism sau pseudohipercorticism?


Etapa a II-a
DXM doza mica: 2mg X 2 zile
 valoarea initiala a cortizolului nu scade cu 50% (test pozitiv). La omul sanatos cortizolul scade cu
peste 50% fata de valoarea de baza
Testul cu CRH
Diagnosticul etiologic
Etapa a III-a
S. Cushing iatrogen?
 anamneza
S.Cushing ACTH-dependent sau ACTH-independent?
 dozarea ACTH
Boala Cushing sau s.Cushing ectopic?
Etapa a IV-a
 Testul de frenaj lung cu doze mari de DXM
 Testul cu CRH
 Testul cu metopiron
Diagnosticul de localizare I
Etapa a V-a
RMN hiporizar cu substanta de contrast
 In 80% din cazurile diagnosticate clinic si biologic (etapele I-IV), RMN pune in evidenta un micro-
sau macroadenom hipofizar
 Incidentaloamele hipofizare se constata la 10% dintre persoanele “sanatoase”. In astfel de cazuri
sursa de ACTH este ectopica
CT RMN pulmonar, abdominal
Scintigrafia cu 111 In-octreotrid (tu neuroendocrine au receptori oentru octreotid)
Cateterizarea venelor periferice suspicionate
Diagnostic de localizare II
Etapa a VI-a
CT/RMN corticosuprarenale
 adenoamele csr benigne au diametrul sub 6 cm. Cand sunt unilaterale csr contralaterala este atrofiata
 carcinoamele csr au diametrul peste 6 cm. Prezinta calcificari, necroze, invazie
Scintigrama cu 131 I-colesterol
Ecografia csr

Tratament (boala Cushing)


• Chirurgical (abord transsfenoidal)
 in microadenoame, vindecare in 70-90% din cazuri
 in macroadenoame, rezultat favorabil in 50% din cazuri
• Radioterapie
• Adrenalectomie bilaterala (urmata de tratament substitutiv)
• Medicatie adrenolitica (ketoconazol, metirapon)
Tratament (sindrom Cushing ectopic)
 Chirurgical (rezectia tumorii)
 Medicatie adrenolitica
 Adrenalectomie bilaterala
Tratament (S.Cushing prin tu. suprarenaliana)
 Chirurgical (rezectia tumorii)
- in adenoame, vindecare in 100% din cazuri
- in carcinoame prognosticul este rezervat (supravietuire de 12-15 luni)
- in adenoame (ketoconazol, metopirona)
- in carcinoame (Mitotan, RU-486, spironolactona)

Sindromul Nelson
Apare la pacientii cu boala Cushing la aproximativ 2 ani dupa adrenalectomie bilaterala, fara tratament
substitutiv
Clinic
• melanodrmie
• s. tumoral hipofizar
Imagistic (RMN) : tu. hipofizara (adeseaa invadanta)
ROLUL NURSEI
• sustinerea emotionala a pacientilor cu explicatii despre investigatiile ce urmeaza a fi efectuate,
insistand asupra antecedentelor alergice, claustrofobiei, a implanturilor metalice in organism.
• monitorizarea functiilor vitale (puls, TA, bilant hidric, greutate), precum si aspectul tegumentelor.
• aplicarea ciorapilor medicinali antiembolism pentru prevenirea accidentelor trombembolice.
• limitarea pe cat posibil a aportului de lichide.
• explicarea importantei perioadelor mai lungi de odihna pentru evitarea asteniei marcate.
• dieta hipoglucidica, hiposodata, hipocalorica, hiperproteica, bogata in potasiu.
• Ingrijirea pielii avand in vedere ca pielea este friabila.
• Educarea pacientului ca postoperator sa nu uite tratamentul de substitutie cu prednison.
• Evitarea infectiilor, suplimentarea dozei de prednison in cazul epidemiilor gripale, a altor infectii.

Boala Addison
Definitie = Boala Addison se caracterizeaza prin semne si simptome datorate deficitului cronic de
glucocorticoizi si de mineralo- si / sau de sexsteroizi ca urmare a afectarii glandelor corticosuprarenale
(insuficienta csr.primara) sau realizata prin deficit functional sau organic de ACTH (insuf.csr. secundara).
Epidemiologie
• Prevalenta: aprox.75 cazuri noi la 1 milion
• Sex: F/ B : 2,5/ 1
• Varsta: mai frecvent intre 30 si 50 ani
• Diagnosticata de regula dupa 10-15 ani de la debut
• Boala cu potential fatal (fara tratament)
Fiziopatologie I

 Tendinta la hipoglicemie prin:

- cresterea sensibilitatii la insulina


- scaderea neoglucogenezei

 Scaderea mobilizarii lipidelor si a proteinelor din muschi si tesutul adipos manifestata prin:

- astenie, adinamie
- scadere in greutate
Fiziopatologie II
• Perturbarea metabolismului mineral si hidric:
- Na , K (in sange)
- diureza (prin pierdere de sare)
- hipotensiune arteriala
- tulburari digestive
• Diminuarea feed-back-ului negativ in insuf.csr. primara
- melanodermie
• Elementele figurate din sange
- neutrofilele , eozinofilele
Morfopatologie
• Boala Addison (suprarenalita tbc)
- Initial gl.csr. sunt mari, apoi cu timpul devin atrofice.
- Dupa ani de evolutie in csr apar in 50% din cazuri calcificari
• Atrofia csr autoimuna(boala Addison)
- Initial gl.csr sunt normale apoi se atrofiaza.
Etiologia insuficientei corticosuprarenaliene secundare
• Iatrogena (prin administrare cronica de glucocorticoizi)
• Panhipopituitarismul (congenital, castigat)
• Sindromul Sheehan
• Deficit izolat de ACTH
• Anorexia nervoasa
Frecventa semnelor si simptomelor in boala Addison primara
80-100 %: Astenie, adinamie,anorexie,slabire, melanodermie
25-80%: Hipotensiune arteriala, hipoaciditate gastrica, greturi, varsaturi, dureri musculare si articulare
Sub 25%: Diaree, diminuarea libidoului, vitiligo,preferinta pentru mincare sarata, la femei diminuarea
pilozitatii pubiene si axilare
Insuficienta csr primara

 Melanodermie
 Deshidratare
 Hipotensiune
 Hiperkalemie
 Hiponatremie
 Hipoglicemie

Insuficenta csr secundara

 Melanodermia lipseste
 Deshidratarea lipseste
 Hipotensiunea nu este severa
 Hiperkalemia lipseste
 Hiponatremia poate fi prezenta
 Hipoglicemia este prezenta

Pentada clinica in boala Addison


3. Astenia fizica si psihica (este permanenta si se accentueaza pe parcursul zilei)
4. Melanodermia (predomina pe zonele descoperite, plici de flexie,regiuni supuse frecarii, cicatrici
recente)
5. Slabirea (se datoreaza “topirii” musculaturii si tesutului adipos)
6. Hipotensiunea arteriala (se asociaza cu lipotimii)
7. Anorexie (asociata cu greturi, dureri abdominale, diaree)
Confirmarea diagnosticului de boala Adison,
Fara precizarea etiologiei (etapa I-a)
- Testul cu ACTH pozitiv
(cortisol plasmatic<200 ng ml)
- Cortizol plasmatic , cortizolul urinar (CLU)
(numai in formele severe)

Diagnosticul etiologic
(etapa a II-a)
- Originea insuf.csr este primara sau secundara?
- Dozarea ACTH bazal
- Etiologia bolii este bacilara sau autoimuna?

Diagnostic etiologic
Boala Addison (suprarenalita tbc)
o anamneza
o rtg reno-vezicala “pe gol” pentru calcificpri in csr
o eco, CT csr pt. volumul lor
o IDR cu PPD
o leziuni “de organ”

Atrofia autoimuna a csr (retractia idiopatica a csr)


o “atmosfera” autoimuna (titoidita Hashimoto, vitiligo, DZ tip I etc)
o Anticorpi antisuprarenalieni

Sindromul Schmidt asociaza tiroidita autoimuna cu insuf.csr cu etiologie autoimuna


Tratament
Tratament substitutiv
- 20-30 mg/ zi de hidrocortizon(glucocorticoid)
- 50-100ng/ zi de fludrocortizon(mineralocortic)
Tratament antituberculos (cand etiologia este TBC)
Vitamine din grupul B, vitamina C, anabolizante
Regim alimentar normosodat
FEOCROMOCITOMUL

Medulosuprarenala

 Morfologic este un ganglion vegetativ simpatic si face parte din componenta periferica a
sistemului catecolaminergic
 Are origine neuroectodermala
 Formata din celule cromafine - feocromocite care secreta catecolamine
 Celule cromafine adrenale – FEO
 Celule cromafine extraadrenale - paraganglioame

Tumori secretante de catecolamine


Feocromocitom
Paragangliom (extra-adrenal feo)
Ganglioneurom
Neuroblastom (la copii, agresiv)
Chemodectom (tumora corpului carotid)
Tumora glomusului jugular (ramura intracraniana a NC IX si X)

Sinteza catecolaminelor:
• Biosinteza adrenalinei porneste de la tirozina si are loc in patru etape fiecare etapa fiind catalizata de
o enzima diferita dintre care prima - tirozin hidroxilaza - regleaza rata sintezei.
• Prima etapa: conversia tirozinei la dihidroxifenilalanina (DOPA) este catalizata de tirozinhidroxilaza.
• A doua etapa: conversia rapida a DOPA in dopamina sub actiunea dopadecarboxilazei.
• A treia etapa: transformarea dopaminei in noradrenalina catalizata de enzima dopamin--hidroxilaza.
• A patra etapa: noradrenalina este convertita in adrenalina de catre PNMT (feniletanolamin-N-metil-
transferaza), enzima activata de catre cortizol.
• Daca primele trei etape se desfasoara si la nivelul neuronului simpatic, ultima are loc aproape
exclusiv in feocromocit.
• Eliberarea adrenalinei se face prin exocitoza continutului granulelor in care hormonul este stocat,
declansata de influxul nervos, cu mediatia acetilcolinei si receptori nicotinici, in prezenta ATP, Ca2+
si Mg2+.
Receptorii adrenergici
Alfa:
 Alfa 1 – vasoconstrictie tegumentara si renala, relaxare intestinala, dilatare pupilara, contractii
uterine
 Alfa 2 – presinaptic (vasoconstrictie), agregare parchetara, postsinaptic ( relaxarea musculaturii
netede GI, scaderea lipolizei in adipocit, stimularea secretiei salivare, inhibarea secretiei de renina si
insulina)
Beta:
 Beta 1 - cresterea FC si a contractilitatii, lipoliza, secretie de renina
 Beta 2 – vasodilatatie, bronhodilatatie, glicogenoliza
 Beta 3 – lipoliza, termogeneza bruna
Feocromocitomul
• 0.01-0.1% dintre hipertensivi
• M=F
• Decadele 3-5 de viata
• Patologie rara, de cautat doar daca exista suspiciune clinica:
o Semne sau simptome
o HTA severa, criza HTA
o HTA refractara (>3 medicamente)
o HTA la varsta tanara 30-50 ani
o Incidentalom

Feocromocitom – regula lui 10


• 10% extraadrenal
• 10% la copii
• 10% familial
• 10% bilateral sau multiplu
• 10% reapar
• 10% sunt maligne
• 10% sunt descoperite incidental
Clasificare
Sporadic
• Tumori solitare, localizate cel mai frecvent la nivelul SR drepte
Forme familiale
• Autsomal dominante
• Asociate cu alte tumori ale sistemului APUD
MEN 2A – Sipple syndrome
Asociaza:
• Carcinom medular tiroidian
• Feocromocitom – bilateral - EPI
• Hiperparatiroidism
• Amiloidoza cutanata
• Protooncogena RET
MEN 2B – Gorlin syndrome
Mai putin frecvent decat MEN 2A
Asociaza
• Feocromocitom
• Carcinom medular tiroidian
• Neurinoame mucoase – buze, limba, mucoasa bucala – bumpy lips
• Habitus marfanoid
• Cifoscolioza/lordoza
• Protooncogena RET

Sindromul Von Hippel-Lindau (VHL)


Se asociaza cu:
• Hemangioblastoame neurale (retiniene, cerebeloase) – cefalee, ataxie, scaderea acuitatii vizuale
• Chisturi viscerale – rinichi, pancreas
• Cancer renal
• Tumori de sac endolimfatic – tinnitus, hipoacuzie
• 10-25% - feocromocitom
Neurofibromatoza tip 1 – boala Recklinghausen
• 1/3000 nou nascuti
• 5% dintre cei cu NFM au feocromocitom
• Pete cafe au lait
• Cifoscolioza
• Hamartoame la nivelul irisului
• Macrocefalie
Semne si simptome – descarcare de CA
Cei 5 P:
1. Pressure (HTA) 90%
2. Pain (Cefalee) 80%
3. Perspiration (Transpiratii) 71%
4. Palpitation (Palpitatii) 64%
5. Pallor (Paloare) 42%
6. Paroxysms (al saselea P!)
Triada clasica: Pain, Perspiration, Palpitation – 90% din cazuri = FEO!
Absenta tuturor celor 3 exclude practic diagnosticul de Feo intr-o serie de peste 21000 de pacienti
Feocromocitom - clinica
Depinde de:
Secretia tumorala
• NEpi – HTA paroxistica
• Epi – HTA stabila
• Dopa– hTA
Dimensiunea tumorii
• Tumorile mici (<50g) – turn over crescut – catecolamine active
• Tumorile mari (>50g) – turn over lent – produsi de degradare ai CA
Raspunsul tisular
• Down-reglarea receptorilor - tahifilaxie
Crizele de feocromocitom
• Durata 10-60 min
• Frecventa variabila – zilnic/lunar

Spontane
Sau
Precipitate de:
• Proceduri diagnostice, contrast intraarterial
• Medicamente – opioide, beta blocante, anestezie, histamina, ACTH, glucagon, metoclopramid
• Exercitiu fizic intens, cresterea presiunii intraabdominale
• Mictiune (paragangliomul vezical)
• La sfarsitul crizei – oboseala, bradicardie, hTA, poliurie
Criza de feocromocitom
hipertensiunea arteriala paroxistica
• pe fond hipertensiv sau normotensiv,
• durata de la cateva minute la cateva ore,
• valori deosebit de mari atat pe TAS si TAD,
• declansat de efort fizic , emotii, schimbari bruste de postura sau palparea regiunii lombare.
tulburari de ritm cardiac
• cel mai frecent tahicardie dar posibil si fibrilatie, flutter sau aritmie extrasistolica si numai
exceptional bradicardie;
transpiratii profuze – 61%
Cefalee (80%) – severa, pulsatila, occipitala/frontala
Hipotensiunea in feocromocitom
Hipotensiunea ortostatica/paroxistica este frecventa
Mecanisme:
• Contractia VEC
• Pierderea reflexelor posturale din cauza stimularii catecolaminice prelungite
• Eliberare de adrenomedulina - vasodilatator
Alte semne si simptome
Dureri abdominale, constipatie severa (megacolon)
Dureri toracice
 Anxietate
 Angina/IM cu artere coronare normale
• Catecolaminele induc cresterea consumului de O
• Vasospasm coronarian
Insuficienta cardiaca
• HTA – cardiopatie hipertensiva – disfunctie diastolica
• Catecolamine – CMD – disfunctie sistolica
Tulburari de ritm si de conducere

Profil metabolic
Hipercalcemie
• MEN2 – asociere cu hiperparatiroidism
• Secretie de PTH indusa de catre CA
Scaderea tolerantei la glucoza
Lipoliza
• Scadere in greutate
• Cetoza > sinteza de TG
Sindrom Cushing – secretie ectopica de ACTH

Diagnostic
1. Suspiciunea clinica
2. Confirmarea excesului de catecolamine
3. Localizarea tumorii
Diagnostic paraclinic – urina/24h
• Creatinina, catecolamine, metanefrine, AVM, dopamina
• Rezultate pozitive (crestere de 2-3 ori)
o Catecolamine urinare >2-3 x N (<500 ug/24h)
o Metanefrine totale > 1.3 mg/24h - screening
o VMA > 3xN (7 mg/d)
• Sensibilitatea testului creste daca se recolteaza la inceputul unei crize
• Fals pozitiv:
o Inh MAO, levodopa, metildopa, labetalol, propranolol, clonidine, opiode, amfetamine,
cocaina, etanol
o Necesita oprire pentru cel putin 2 saptamani!

Catecolaminele plasmatice
• Recoltarea se face cu pacientul in pozitie supina, a jeun, cu un cateter >30 min
• Rezultate pozitiv > 2000 pg/ml (Se 85%, Sp 80%)
• Fals pozitive: la fel ca la urina/24h + diuretice, fumat
• BCR/ESRD
o Nu se poate folosi proba de urina (oliguric/anuric)
o Cel mai bun test -> epinefrina plasmatica
o Norepi si metanefrinele sunt fals crescute in ESRD!

Metanefrinele plasmatice
• Recoltarea nu depinde de pozitia pacientului
• Secretate continuu de Feo
• Se 99%, Sp 89%
• Fals pozitiv: acetaminofen

Localizarea - imagistica
• Ecografie abdominala
• CT torace, abdomen – prima intentie
o Feo suprarenal Se 93-100%
o Extraadrenal Feo Se 90%
o RMN
o Sensibilitate mai buna pentru Feo extraadrenal
o MIBG scan
o Se 70-77%
o Sp 95-100%
o Angiografie
• Cateterism de vene adrenale

MIBG scan
123
• I sau 131I marcat cu metaiodobenzylguanidine
• Captat de tumora
• Dupa injectare, scanare la 24, 48, 72 de ore
• Solutie Lugol 9 zile (cu 2 zile inainte si 7 zile dupa) – protectia tiroidei
• Fals negative:
o Medicamente: Labetalol, reserpine, antidepresive triciclice, fenotiazine
o Trebuie oprite cu 4-6 saptamani inainte de scan
o In caz de PPGL metastatice detectate prin alte metode imagistice, cu un grad ridicat de
suspiciune sau recadere.
Alte metode de medicina nucleara
MIBG
111
• Indium-pentreotide
o Unele Feo au receptori pentru somatostatin
o PET CT
o 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) – de preferat MIBG la cei cu boala metastatica dovedita
o 6-[18F]-fluorodopamine
Diagnosticul diferential
• alte forme de HTA,
• alte tumori suprarenale,
• hipotensiunea ortostatica,
• tireotoxicoza si diabetul zaharat,
• carcinoidul si mastocitoza,
• boli neuropsihice cu crize anxioase,
• epilepsia diencefalica sau disautonomia familiala.

Management
• Inainte de 1951, mortalitatea raportata pentru excizia de Feo era intre 24-50%
o Criza HTA, aritmii, IM, AVC
o Soc hipotensiv
• Actualmente, mortalitatea variaza intre 0-2.7% (apendicectomie – 1.8%)
o Pregatire preoperatorie – alfa blocada
o Noi tehnici de anestezie si monitorizarea intraoperatorie
o Echipa multidisciplinara – endocrinolog, ATI, chirurg

Bilant preoperator
• Hemoleucograma
• Functie renala, ionograma
• Coagulare
• Radiografie toracica
• ECG
• Ecocardiografie – CMD?

Regimuri de pregatire preoperatorii


• Blocada combinata alfa + beta
o Fenoxibenzamina (Dibenzilin)
o Alfa blocant selectiv – Prazosin (Minipress) – nu produce tahicardie, dar actiune scurta
o Propranolol – doar dupa alfa blocant
o Labetalol
o Metirozina (inhibitor al Tirozinei) – de rezerva
• Blocant al canalelor de calciu – Cleveland Clinic - 1 linie
o Nicardipina
o Nu exista trialuri clinice care sa le compare!

Alfa blocada – prima intentie


• Start cu 10-14 zile preoperator
• Fenoxibenzamina – de electie
o Leaga covalent receptorii alfa (1>2)
o Start 10 mgx2/zi -> intretinere 40-80 mg/zi
o Cresterea dozei pana la controlarea TA si absenta crizelor
o Incarcare cu sare: NaCl 600 mg – restaurarea volumului plasmatic
o Efecte adverse: tahicardie reflexa, hTA OS
• Alfa blocanti (Prazosin, Doxazosin)
o Nu sunt folositi de rutina – blocada incompleta
o Pot fi utilizati pe termen lung in cazurile maligne sau inoperabile
o Mai putine efecte adverse

Beta blocada
• Controlul tahicardiei reflexe si profilaxia aritmiilor perioperatorii
• Start doar dupa alfa blocada eficienta
• Daca se suspicioneaza ICC/CMD – start cu doza mica
• Propranolol are cele mai multe studii
o Start 10 mg po bid -> pana la controlul FC
o Daca nu se reuseste controlul – combinatii cu blocante calcice, metirozina; a se evita
diureticele!
Tratamentul intraoperator al complicatiilor
• HTA
o IV fentolamina – alfablocant neselectiv cu durata scurta de actiune – 5 mg iv la fiecare ora
sau in perfuzie
o IV nitroprusiat
o Aritmii
o IV esmolol
o Hipotensiune
o IV cristaloide +- coloide

Rezectia chirurgicala
• Laparoscopica daca tumora are <6 cm
• Clasica daca are peste 6 cm sau daca invadeaza tesuturile adiacente
• Orice feocromocitom trebuie considerat potential malign si indepartat cu capsula intacta
• Daca se reuseste rezectia, majoritatea pot opri tratamentul
• Proba de control – urina/24h la 2 saptamani postoperator si apoi o data pe an, 10 ani
Situatii particulare – leziuni inoperabile
• Tratament medicamentos
o Reducerea efectelor periferice
 Alfa blocante
 Blocante ale sintezei catecolaminelor – metiramina 1-4 g/zi
o Chimioterapie
 Ciclofosfamida, vincristina, dacarbazina
• Embolizare tumorala
• Radioterapie
o Externa
o Cu 131I-MIBG

Feocromocitomul in sarcina
• Diagnosticul – urina/24 h si RMN
• Sunt interzise testele de stimulare sau MIBG
• Trimestrul 1 si 2 (sub 24 saptamani)
o Fenoxibenzamina + betablocant preop
o Rezectie laparoscopica
o Trimestrul 3
o Fenoxibanzamina + betablocant preop
o Cezariana + rezectia tumorii

Prognostic
• Supravietuirea postoperatorie
o Feo benigne – se apropie de cea a populatiei normale
o Feo maligne – la 5 ani < 50%
o Evolutia hipertensiunii
o Rezectia completa a tumorii vindeca HTA in circa 75% dintre cazuri
o La cei 25% cu persistenta HTA – tt antihipertensiv uzual

Mesaje cheie - 1
• Feocromocitomul e un paragangliom intraadrenal
o termenul e rezervat tumorilor intraadrenale
• Masurarea metanefrinelor urinare (fractionate)
o este testul screening cu cea mai mare acuratete
• Studiile imagistice
o trebuie sa urmeze unei suspiciuni fondate clinice sau biologice de tumora
• Desi CT si IRM au o sensibilitate excelenta in detectarea tumorilor catecolice,
o nu au specificitatea necesara pentru identificarea inechivoca a unei tumori ca fiind
feocromocitom sau paragangliom
• Imaginile functionale depasesc acest deficit
o cea mai buna alegere este I-MIBG

Mesaje cheie - 2
• Chirurgia laparascopica este tratamentul de electie
o blocarea adrenergica preoperatorie este obligatorie
• In prezent testele genetice nu au un bun raport cost-eficienta pentru orice gena si la toti
pacientii
o localizarea tumorii,
o prezenta de tumori multiple sau de metastaze,
o tipul de catecolamine produse
• pot fi utile pentru a decide testul genetic
• Malignitatea
o nu poate fi diagnosticata prin analizarea tesutului tumoral primitiv
o si poate fi definita doar prin prezenta metastazelor
TESTICULUL ENDOCRIN

TESTICULUL EXOCRIN – SPERMATOGENEZA


Spermatogeneza reprezinta ansamblul fenomenelor ce se deruleaza in cursul dezvoltarii liniei germinale de
la spermatogonie la spermatozoidul matur.
trei faze distincte:
I. multiplicarea mitotica si diferentierea celulelor germinale diploide (sp-gonii) Sunt de trei tipuri: A
cu variantele dark (intunecate, d) – celula de rezerva si pale (palide, p) si B. Intr-o prima faza are loc
diviziunea mitotica a spermatogoniilor Ap in spermatogonii si respectiv spermatogonii B
II. diviziunea meiotica Din spermatogoniile B prin diviziune mitotica se formeaza spermatocitele
primare cu garnitura diploida, care nu se afla in contact cu membrana bazala. Dupa o scurta interfaza
cu crestere in volum are loc diviziunea meiotica a acestora in spermatocite secundare, cu o durata de
22-23 zile, Spermatocitele secundare se divid rapid meiotic (o zi) - fara replicarea ADN-ului,
rezultind spermatidele
III. transformarea celulelor germinale haploide (spermatide) in spermatozoid (spermiogeneza)
Spermatogeneza are la om o durata de aproximativ 74 zile si este un proces continuu pina la 70 ani, chiar si
mai tirziu.

Testiculul endocrin
Transportul androgenilor
• ritm circadian de secretie cu un maxim dimineata (orele 4-8) si min la miezul noptii
• testosteronul este transportat in singele periferic de proteine de transport: SeHBG
Mecanismul de actiune al androgenilor - la nivelul celulei tinta,
• testosteronul patruns prin simpla difuziune poate
• actiona direct
• convertit in 5 α dihidrotestosteron sub actiunea 5 α reductazei
• estradiol sub actiunea aromatazei
• reconvertit intr-unul din precursorii sai, androstendionul, sub actiunea 17-OH steroid
dehidrogenazei
Actiunile androgenilor - exista doua mari tipuri de actiuni ale androgenilor: efectele anabolice si efectele
androgenice propriu-zise
Examinarea fizica
• testiculii: consistenta ferma , 4,5-5 cm/ 2,6 cm, cu un volum mediu de 18ml (limite 15-30ml); se
examineaza in ortostatism (varicocel) si clinostatism
• scrotul : bine dezvoltat, plicaturat, pigmentat si cu reflex cremasterian viu.
• Penisul : lungime de 13 cm ( limite: 11-16 cm) in stare de flaciditate si prezinta episoade normale de
tumescenta nocturna
• scheletul si musculatura prezinta aspect caracteristic cu raportul intre segmentul superior si cel
inferior al corpului >1 , raport intre anvergura bratelor si inaltime = 0,96, si musculatura pectorala si
a umerilor bine dezvoltata.
• tesutul adipos este dispus predominant troncular, pectoral.
• pielea manifesta o secretie sebacee abundenta.
• pilozitatea sexual-dependenta are distributie caracteristica: barba, mustati, pretragian, pe toracele
anterior si urca in romb de la pubis spre ombilic. Este evidenta recesiunea pilozitatii capilare in zona
frontala.
• comportamentul sexual trebuie sa fie normal in raport cu varsta.
 status eunucoidal - anvergura bratelor > decat inaltimea, trunchiul < decat lung mb
 dezvoltare deficitara a centurii scapulare, osteoporoza
 musculatura este deficitara , depunerea tesutului adipos de tip feminin
 absenta modificarii vocii
 absenta formarii golfurilor frontale, piele glabra facial, uscata, palida, cu riduri fine in jurul gurii
si la nivelul colturilor ochilor; pilozitate pubiana cu dispozitie in triunghi,
 scaderea frecventei barbieritului,
 anosmie, hiposmie in caz de sdr Kallmann
 ginecomastie
 testicolul necoborit
o absenta unuia sau ambilor testiculi din scrot se numeste criptorhidie uni – bilaterala
o testiculul criptorhid in canalul inhinal sau intraabdominal
o testiculul retractil este situat la nivelul canalului inghinal si poate fi coborat intrascrotal dar
migreaza spontan in canal. Testiculul ectopic se afla localizat inafara traiectului normal de
coborare
 prezenta unui varicocel
Imageria abdomino-pelvina se utilizeaza in caz de gonade nepalpabile (echografie transabdominala si
transrectala, rar CT, RMN) sau in caz de patologie testiculara (infertilitate frecvent asociata cu cancer
testicular)
Evaluarea citogenetica si moleculara in cazurile de ambiguitate sexuala si in infertilitate sexuala cu
azoospermie
• Cromatina sexuala
• Cariotipul
• Analiza biomoleculara se efectueaza prin PCR si hibridarea in situ: microdeletiile de pe crz Y
(Yq11.23): mutatii ale genei CFTR (cea mai frecventa F508)
• Biopsia testiculara poate fi utilizata pentru diferentierea dintre absenta spermatogenezei si
obstructiile epididimare in azoospermiile cu volum testicular normal

EXAMEN MACROSCOPIC

• Volum  normal: > 2ml

• Vascozitate, timp de  6,45 la 200C; lichefiere in 2-25 minute


lichefiere

• Culoare  alba

• pH  7,2-8

 EXAMENUL MICROSCOPIC 

• Concentratie  Normal: > 20 x 106/ml

• Nr total  > 40 x 106/ejaculat

• Mobilitate  Normal: tip “a”  25% sau tip “a” + “b” > 50%

• Morfologie  Normal:  30% spermatozoizi cu morfologie normala

• Vitalitate  > 75% spermatozoizi vii

• Celule rotunde  Normal: 1-2%

• Globule albe  Normal: <1 x 106/ml

• Bacterii  < 106/ml

• MAR/IBTest   50% din spz mobili sunt “imbracati” in imunoglobuline

• Alfa glucozidaza  > 20UI/ ejaculat


(epididim)

• Carnitina  390-1830 mmoli/ejaculat

• Fructoza (vez seminale)   13 mol/ejaculat

• Zinc (prostata)  > 2,4 mol/ejaculat

• Fosfataza acida  > 200 U/ejaculat


(prostata)
Aspecte patologice ale spermogramei
 oligospermie   20 milioane spermatozoizi/ml

 azoospermie  absenta spermatozoizilor in ejaculat

 astenospermie   50% spermatozoizi cu motilitate rectilinie, progresiva, sau  25%


spermatozoizi rapid progresivi

 teratospermie   30 % spermatozoizi cu morfologie normala

 necrospermie   50% spermatozoizi morti

 parvisemie  volumul ejaculatului  2ml

 aspermie  absenta ejaculatului

 leucospermie   1 milion leucocite/ml

HIPOGONADISME MASCULINE
• HIPOGONADISME, PATOLOGIE TESTICULARA
Hipogonadismele masculine definesc insuficienta secretiei de androgeni, a spermatogenezei sau ambelor
componente ale functiei testiculare.
• hipogonadisme hipogonadotrope (hipotalamice sau hipofizare): prepubertare si postpubertare
• hipogonadisme hipergonadotrope (anomalii ale spermatogenezei, sau a spermatogenezei si functiei
celulelor Leydig): prepubertare si postpubertare
• hipogonadisme mixte: in general postpubertare
Hipogonadismele prepubertare : habitus eunucoid, absenta sau slaba dezvoltare a caracterelor sexuale
secundare, azoospermie, comportament sexual absent sau redus
Hipogonadismele postpubertare morfotip normal dar cu involutia caracterelor sexuale secundare,
diminuarea libidoului.
SINDROMUL OLFACTO-GENITAL (Kallmann-de Morsier)
Incidenta 1/10.000 de nou nascuti de sex masculin. Incidenta la sexul feminin este foarte redusa
Patogenie: afectiune genetica determinata de defectul unei gene (Kal) situate pe bratul scurt al
cromozomului X (Xp 22.3), care codifica o proteina de adeziune neuronala, ce determina migrarea
neuronilor secretanti de Gn-RH de la nivelul epiteliului olfactiv unde se formeaza, la nivelul
hipotalamusului.
Anosmia rezulta din hipoplazia bulbilor olfactivi
Transmiterea poate fi familiala dar 65% din cazuri sunt sporadice
• 20% din cazuri transmiterea este X linkata,
• 30% prin transmitere autozomal recesiva
• restul prin transmitere autozomal dominanta
Aspectul clinic
• Pubertatea abs, habitus eunucoid.
• Testiculii mici, moi, adesea criporhizi, penis si prostata slab dezvoltati, pilozitatea sexuala foarte
slab reprezentata
• Vocea pastreaza un timbru inalt
• Infertilitate, comportamentul sexual nu se exprima
• Anosmie sau hiposmie
Se pot asocia: malformatii cardiace, renale (aplazie renala unilaterala), defecte palatine, convulsii,
sinkinezie, pectus cavus si metacarpian IV scurta
Datele de laborator:

• Te, FSH, LH cu test la GN-RH (+)


• azoospemie
• Olfactometria
Tratament
• Androgeni pentru dezvoltarea caracterelor sexuale secundare si a comportamentului sexual
crescute
• GN-RH pulsatil sau gonadotrofine adm secvential pentru infertilitate
Prognosticul, inclusiv cel al fertilitatii, este excelent

SINDROMUL KLINEFELTER
Aspectul clinic
• pubertate tardiva si incompleta
• habitus eunucoid sau ginoid sau cu proportii apropiate de normal.
• masa musculara redusa sau normala, dar forta musculara este constant redusa.
• pilozitatea faciala absenta sau redusa, pilozitatea de pe torace este absenta, iar cea pubiana este
subdezvoltata.
• ginecomastie apare 85% din subiecti
• disociatie peno-orhitica.
• infertilitatea este constanta, libidoul este deficitar, iar declinul potentei si dorintei sexuale si
aspectul hipogonadic se accentueaza cu inaintarea in varsta.
• caracteristicile psihologice: deficil intelectual usor, frecventa mai mare a dislexiei, deficit de
atentie si in functiile executive.
• comportament antisocial
• Nr repetitiilor CAG se coreleaza pozitiv cu talia, prezenta ginecomastiei si a testiculelor mici. O
secventa scurta se asociaza cu deficit intelectual mai mic, cu insertie sociala mai buna si un
raspuns mai favorabil la tratamentul substitutiv androgenic
Datele de laborator :
• hormonal : FSH , LH /N, T la limita inferioara a normalului, estradiol  si SeHBG 
• azoospermie,
• citogenetic : cromatina sexuala prezenta, cariotip 47XXY sau variante.
Complicatii, afectiuni frecvent asociate:
• obezitate, intoleranta la glucoza pana la diabet zaharat
• tiroidita autoimuna
• boli pulmonare cronice
• varice si fenomene tromboembolice
• osteoporoza, carii precoce
• cancer mamar la cei cu ginecomastie
• Sdr Klinefelter se asociaza cu o crestere a semnificativa a mortalitatii de 40% in special prin
afectiuni neurologice, infectioase, circulatorii, pulmonare si urinare
Tratamentul
• substitutie androgenica.pt dezvoltarea completa si mentinerea caracterelor sexuale secundare:
Preparate per os (Undestor 80-160 mg/zi), trancutanate (Androgel 50 mg/zi ), injectii IM
(Undecanoat Testosteron 1000mg/3 luni)
• ! Subiectii care manifesta o agresivitate marcata
• Infertilitatea este definitiva, fara solutie terapeutica.
• Rar Insule spermatogeneza (2004 a raportat 39 pacienti diagnosticati cu sdr Klinefelter
nonmozaic ce au devenit tati prin ICSI).

SDR DE REZISTENTA LA ANDROGENI


Incidenta este cam de 1 la 50 000 de nasteri.
Receptorul pentru androgeni se gaseste la nivelul crz X: Xq11-12
.
 peste 300 de mutatii la acest nivel dintre care cele mai multe afecteaza locusul de fixare al
hormonului si locusul de fixare al ADN-ului
 important in patogenie este si polimorfismul repetitiei in baze CAG: tracturile CAG lungi sunt
insotite de activate intrinseca redusa a receptorului de androgen (ataxia spinocerebeloasa, atrofia
bulbo-spinala sau boala Kennedy), iar alele scurte cu cresterea activitatii - in tumori androgen
dependente (cancerul de prostata)
• < 22 de repetitii - risc crescut de cancer de prostata prin efect androgenic
• 22-28 de repetitii - fertilitate normala
• 28-40 de repetitii – sterilitate
• > 40 de repetitii - sindrom Kennedy
Gradul de rezistenta la actiunea androgenica explica multitudinea de fenotipuri:
• Forma severa : Sindromul de insensibilitate completa la androgeni (sindromul Morris,
feminizare testiculara completa)
• fenotip feminin fara ambiguitati.
• dezvoltarea sanilor
• absenta pilozitatii sexual dependente
• amenoree primara
• uneori testiculul poate fi decelat la nivelul unei labii.
Conduita terapeutica:
• lasarea testiculului “in situ” pana la desavarsirea feminizarii (18 ani), dupa care se practica
rezectia gonadei, care are un apreciabil risc de malignizare
• + tratament de substitutie cu estrogeni si progesteron in formula ciclica sau combinata.

INFERTILITATEA MASCULINA
• Infertilitatea de cuplu = inabilitatea de procreere la 1 an de raporturi sexuale regulate,
neprotejate
– 20% din cazuri - partenerul masculin
– 38% din cazuri - partenerul feminin
– 27% din cazuri - ambii parteneri
– 15% din cazuri nu se poate gasi o cauza clara a infertilitatii (OMS 1987)
14% din cupluri au probleme in conceperea unui copil; in cel putin 59% din cazuri este implicat factorul
masculin, ceea ce inseamna ca 8% din barbati (14% x 59%) prezinta o hipofecunditate (Thonneau 1991,
Lejeune et al 2000)
Tratamentul infertilitatii masculine
• GnRH
 mini-pompa cu GnRH portabila si programabila
 administrare la 2 ore a unei doze stabilite individual de 5-25μg/ml
• FSH/LH
o Reprezinta tratamentul de electie in cazurile de hipogonadism hipogonadotrop.
 hCG 1000-2500 UI X 2/sapt, 6 luni apoi
 hCG x 2 /sapt +
 hMG 150 UI x 3 /sapt, s.c.
 Sau
 FSH HP 150 x 3/sapt sc (FSH HP = FSH hight purified)
 sau
 r FSH 75 - 150 UI x 3/sapt
• Androgenii - administrarea de testosteron sau derivati sintetici induce inhibarea axului hipotalamo-
gonadotrop cu oligo/azoospermie reversibila, principiu utilizat in tratamentul contraceptiv la barbati.
• Antiestrogenii - cele mai multe studii nu gasesc o eficacitate semnificativa a tratamentului cu
tamoxifen sau clomifen
 Tamoxifen 10mg x 2/zi
 Clomiphene citrate 50 mg /2 zile
 +/- Androgel 25 mg/zi sau Undestor 2 cp/zi
 Inhibitorii de aromataza
• Kalikreina, pentoxifilina, antioxidantii - vitamina C, vitamina E, glutationul, acidul folic si sulfatul
de Zn
• Carnitinele (L-carnitina si L-acetylcarnitina) -se recomanda in special in astenospermii dar
rezultatele sunt controversate
Procreerea asistata medical sau procreerea fara raport sexual:
• Procreerea asistata medical (PAM) cuprinde insamantarea artificiala si fecundarea in vitro cu
transferul ulterior al oului fecundat in uter.
• inseminarea intra uterina - metoda cea mai folosita datorita tehnicii relativ simple si a indicatiilor
multiple:
• sexologice (hipospadias, impotenta, ejacularea retrograda),
• infertilitatea cervicala,  
• insuficienta spermatica pura (dupa tratament a unui numar optim de 30 milioane de spermatozoizi
in TD/ml,
• hipospermia,
• autoconservarea spermei,
• autoimunizarea spermatozoizilor,
• sterilitatea inexplicabila

Fecundarea in vitro si transferul embrionilor (FIV) cuprinde:


• recrutarea si dezvoltarea a mai multor foliculi (peste 8)
• declansarea ovulatiei,
• recoltarea si tratarea spermatozoizilor la o ora inainte de punctionarea ovariana,
• punctionarea foliculilor maturi ecoghidata,
• fecundarea in vitro in mediu artificial
• urmarirea culturii timp de 48 ore cu transferul intrauterin al oului in stadiul de morula (la 48-72 ore)
sau blastocist (Z5-Z6).
Indicatiile sunt 
o sterilitatea tubara
o sterilitatea inexplicabila
o anomaliile marcate ale spermei : oligospermii, autoimunizari, azoospermii
obstructive.
HIPOGONADIMSUL PARTIAL AL BARBATULUI VARSNIC (hipogonadism cu debut tardiv –
LOH, ADAM,PADAM)
deficit gonadodotrop si testicular simultan datorat apoptozei celulelor Leydig si unora dintre celulele
hipotalamice ce regleaza GnRH
Clinic:
• reducerea dorintei sexuale, a libido-ului si a functiei erectile,
• modificari de dispozitie cu reducerea activitatii intelectuale, a functiilor cognitive, a capacitatii de
oronetare spatiala,
• astenie depresie si iritabilitate.
• tulburari ale somnului, transpiratii,
• diminuarea masei musculare si fortei musculare,
• cresterea masei grase (abdominale)
• reducerea densitatii minerale osoase, osteopenie, osteoporoza
• reducerea pilozitatii cutanate sexual dependente
• asociaza cu tulburari metabolice(DZ2 si sindrom metabolic) si tulburari cardio-vasculare.
Paraclinic:

Test liber sau biodisponibil 

Tratament: testosteron
o contraindicatie majora: Ca prostata,mamar
o bilant preterapeutic:
 examenul prostatei,
 determinarea PSA, a lipidogramei si hemogramei.
o urmarire
 determinarea PSA, Ht (54%!!!) si scorului urologic HBP

OVARUL

CICLUL MENSTRUAL
• Ansamblul fenomenelor care se produc cu o periodicitate regulata de la pubertate pina la menopauza
si se termina de fiecare data prin hemoragie menstruala, numita menstruatie.
• Prima zi de menstruatie este considerta prima zi a unui nou ciclu menstrual
• In timpul ciclului menstrual modificarile principale sunt ovariene si uterine
• Un folicul ovarian se matureaza si expulzeaza un ovul (ovulatie)
o apoi se transforma in corp galben care involueaza inainte de o noua menstra

Ovulatia permite impartirea ciclului menstrual in 3 faze:


• foliculara
• ovulatia
• faza luteala
MODIFICARI OVARIENE IN TIMPUL CICLULUI MENSTRUAL
FAZA FOLICULARA – initiata de FSH
• Selecteaza un folicul dominant
o creste de volum, la ½ ciclului apare la suprafata ovarului
• FSH scade
• Faza foliculara initiala
 aparitia „zonei pellucida”
 multiplicarea celulor granuloase
o foliculul primar (zilele 2-6).
• Faza foliculara medie
 proliferarea celulelor granuloase
 dezvoltarea tecii interne din celulele din vecinatatea foliculului.
 spatii de clivaj (cel granuloase) -lichid folicular ce acumuleaza estrogeni
o foliculul secundar (zilele 7-10).
• Faza preovulatorie (zilele 10-13)
o folicul tertiar
 o cavitate – antrul folicular
 in care proeminent este ovocitul matur,
 legat de peretele de celule granuloase prin „cumulus proliger”
o Foliculul graafian (de Graaf)
 formatiune de 20-25 mm proeminenta pe suprafata ovarului

MODIFICARI OVARIENE IN TIMPUL CICLULUI MENSTRUAL


• Ovulatia
o In ziua a 14-a, sub influenta descarcarii medio-ciclice de LH
o ruperea peretelui folicular si eliberarea ovulului, impreuna cu o cantitate de lichid folicular
• FAZA LUTEALA
• formarea corpului galben (din celulele restante)
o care in absenta sarcinii involueaza si se transforma in corp albicans
• FAZA FOLICULARA
o sub influenta estrogenilor
 mucoasa uterina prolifereaza, creste in grosime,
 vasele se multiplica.
• FAZA LUTEALA
o sub influenta progesteronului
 proliferarea se opreste
 are loc o dezvoltare a glandelor mucoasei si a vascularizatiei in vederea pregatirii
pentru nidare.
• In absenta fecundarii mucoasa se descuameaza si se elimina ca hemoragie menstruala
EXPLORAREA FUNCTIEI OVARIENE:
• FSH
• LH
• TEST LA LHRH
• PROLACTINA
• SHBG
• ESTRADIOL
• PROGESTERON
• TESTOSTERONUL (FREE)
• DHEA-S
o TEMPERATURA BAZALA
o EVOLUTIA MUCUSULUI CERVICAL
o BIOPSIA DE ENDOMETRU
o ECOGRAFIA
o LAPAROSCOPIA

Tulburari menstruale
• Interval
o AMENOREE
 PRIMARA
 SECUNDARA
o BRADIMENOREE
 35-90 zile
o SPANIOMENOREE
 3-6 luni
o POLIMENOREE
• Durata menstrei
o OLIGOMENOREE
 < 3zile
o HIPERMENOREE
• 7 zile
• Flux
o HIPERMENOREE
o HIPOMENOREE
• DISMENOREE

AMENOREE HIPOTALAMICA hipogonadism hipogonadotrop


Primara
• Idiopatica
• Sd genetice
o Prader-Willi, Lawrence Moon, Badet -Biedl
• Asociata cu anosmie
o Kalmann de Morsier
• Tumori SNC, hipotalamice
• Histiocitoza, iradierea
• Malnutritie, boli cronice
• Anorexia nervosa
• Activitatea fizica sustinuta
• Hipotiroidie netratata
Secundara
• Tumori SNC, hipotalamice
• Anorexia nervosa
• Amenoree post-pill
• Amenoree determianta de stress
• Amenoree de exercitiu fizic intens (atlete)
AMENOREE HIPOFIZARA hipogonadism hipogonadotrp
• Defect al receptorului de GnRH
• Defect izolat de FSH
• Insuficienta hipofizara
o pluritropa
o Necroza post-partum a hipofizei (sd.Sheehan)
o Tumori hipofizare
o Hipofizectomie
o Iradiere hipofizara
• Sindromul adreno-genital netratat
• Tumori hipofizare
o prolactinoame
• Hipofizita autoimuna
• Boli infiltrative
o Hemocromatoza
• Traumatisme

AMENOREE DE CAUZA GONADICA hipogonadism hipergonadotrp


PRIMARA
• Disgenezii gonadale
o 45,X si variante
• Disgenezii gonadice pure
o 46,XX; 46,XY
• Mutatie inactivanta receptor FSH, LH
• Defecte sinteza steroizi gonadici
• Sindroame de insensibilitate la androgeni (Morris)
• Absenta congenitala a ovarelor si trompelor
• Amenoree normogonadotropa
 defect de receptor uterin
o agenezie mulleriana

SECUNDARA
• Menopauza precoce autoimuna
• Ovariectomie
• Sinechie uterina TBC sau traumatica
DISGENEZIE GONADICA - SINDROMUL TURNER SI VARIANTELTE SALE
• Cariotipul
o cel mai frecvent este 45X
 cu absenta cromatinei sexuale
 1/2500 nou nascuti de sex feminin au 45,X
 99 % dintre fetusii 45,X nu supravietuiesc peste 28 saptamini de gestatie
o variante (cu cromatina pozitiva):
 mozaicuri 45X/46XX, 45X/47XXX,
 deletii ale bratului scurt al cromosomului X,
 cromosom X „in inel”, izocromosom pentru bratul scurt al cromosomului X
 variante 45X/46XY (cu intersexualitate).

• Absenta genelor din zona pericentrica a bratului scurt al cromosomului X


 care determina si mentin viabilitatea ovarului
 nu impiedica dezvoltarea prenatala a ovarului
 dar gonada involueaza prenatal, transformandu-se intr-un rudiment fibros, fara foliculi
(streak gonada)
o Absenta foliculilor - responsabila de
 absenta dezvoltarii caracterelor sexuale secundare
 amenoree primara
• In cazurile cu linii 46XX, absenta foliculilor nu este constanta, raportandu-se menstre si chiar sarcini.

Aspect clinic in sd. Turner


• Varianta clasica 45X a sindromului se caracterizeaza prin
o hipostatura
o amenoree primara cu
 absenta caracterelor sex secundare
 infantilism genital
o sindrom plurimalformativ.
• Hipostatura este constanta,
o talia < -2,5 D,
 45X talia finala nu depaseste 145 cm
 mozaic - talia poate fi mai inalta
• Sindromul poate fi recunoscut la nastere
o limfedemul extremitatilor si prezenta „pterigium coli”.

Aspect clinic in sd. Turner


Anomalii somatice
• fata si gatul
o fanta palpebrala antimongoloida,
o ptoza palpebrala,
o colturile gurii trase in jos („gura de peste”),
o bolta palatina adanca, ogivala,
o micrognatism,
o urechi jos implantate,
o gat scurt, „palmat”, „pterigium coli” (prezenta unui fald cutanat care uneste mastoida cu
acromionul),
o insertia joasa a parului pe ceafa, „in trident”;
• toracele cu aspect „de scut” larg, cu mameloane hipoplazice si indepartate;
• Extremitati
o scurtarea metacarpienelor IV, V si a metatarsienelor IV, V
o cubitus valgus, anomalii ale genunchiului,
o hipoplazie ungveala,
o edem al fetei dorsale a miinilor;
• Piele
o nevi pigmentari multipli.
• Aspect clinic in sd. Turner
Anomaliile viscerale
• Cord
o coarctatie de aorta
o alte malformatii ale cordului stang
• Rinichi
o rinichi in potcoava.
• episoade frecvente otita in copilarie
o soldate cu hipoacuzie de perceptie
• IQ normal (dar deficit spatio-temporal)
• Abs puseu de crestere prepubertar
o organele genitale externe si interne hipoplazice
o glandele mamare nu se dezvolta
o amenoreea primara
o pilozitatea pubiana este redusa
• 5-20% cazuri (in special mozaicuri)
o pubertate spontana

Diagnostic
o cromatina sexuala negativa
 sau slab pozitiva in mozaicisme
 cromatina sexuala poate fi pozitiva in izocromozom pentru brat lung sau cromozom X
“ in inel”
o estradiol scazut
o FSH/LH mult crescuti
 in domeniul valorilor de menopauza la adulte
o inventarul malformatiilor viscerale
 echografic,
 echocardiografic
Tratamentul
• Obiective
o stimularea cresterii si ameliorarea taliei finale
o dezvoltarea si intretinerea caracterelor sexuale secundare
• Stimularea cresterii
o hormon de crestere recombinant
o oxandrolon
• Inducerea caracterelor sexuale secundare
 dupa ce a fost obtinuta o inaltime convenabila, la 12-13 ani.
o adminstrare de estrogeni
 etinil-estradiol 5 µg/zi 21 zile pe luna
 17 estradiol doze progresiv crescute
 doza de estrogeni se creste progresiv
• Fertilitatea este absenta
o cu exceptia rarelor cazuri de mozaic cu linii 46XX.
o Prin terapie hormonala, aparatul genital pregatit
 pentru a primi si dezvolta un ovul donat si fertilizat „in vitro”

Hirsutism
hirsusutus = paros
• dezvoltarea excesiva a parului terminal la femeie in teritorii anatomice care in mod normal sunt
lipsite de pilozitate
 fata,
 torace,
 linia alba,
 regiunea fesiera
 intergenito-crurala
HIRSUTISM
MECANISME
1. Cresterea productiei de androgeni
2. Cresterea activitatii 5 alfa reductazei
3. Crestrea activitatii receptorului pentru androgeni
CAUZE
OVARIENE
• PCOS,
• tumori virilizante
ADRENALE
• sd. adreno-genital
• sd. Cushing
• tumori virilizante)

HIPERPROLACTINEMIE
IDIOPATIC
• hiperreceptivitate foliculului pilos
EXOGEN
DEFINITIE PCOS
 denumirea genericaa unui spectru larg de manifestari clinice si morfologice la femei cu
disfunctii endocrine
• productie si metabolizare anormale ale androgenilor
 frecventa
• 5% la femei de varsta fertila
• 21-22% :criteriul ecografic
• 4,6(3,4-11,2) % :criterii clinice
• 4% SUA
• 6,8% Grecia
• 6,5% Spania
Clinic
Hiperandrogenie
 hirsutism cuantificabil prin scorul Ferriman-Gallway
 seboree, acnee,
 exceptional regresia frontala a parului scalpului si modificari ale vocii
Tulburari menstruale
 Bradimenoree / spaniomenoree care evolueaza uneori catre amenoree secundara,
 hemoragii functionale.
 amenoreea primara este exceptionala
 debuteaza frecvent in adolescenta prin tulburari menstruale nesistematizate
Anovulatia cronica si infertilitatea
 frecvent primare
Obezitatea
 frecvent tronculara, abdominala si determina sau intretine rezistenta la insulina.
 Prezenta leziunilor de acanthosis nigricans este evocatoare pentru rezistenta primitiva la insulina.

Paraclinic
Gonadotropi
 LH crescut, FSH scazut sau normal,
 raport LH/FSH>2 (normal: 1-1,6),
 raspuns exagerat al LH la testul cu GnRH;
Exces de androgeni
 testosteron plasmatic liber si total
 DHEA
Cresterea estrogenilor de conversie periferica
 in special a estronei;
Nivel redus de SHBG
Cresterea moderata a prolactinei (12-20% din cazuri).
Echografic
 prezenta a cel putin zece chisturi cu diametru intre 2 si 9 mm (15 chisturi la examinarea cu traductor
vaginal), dispuse in coroana in jurul unei strome ovariene abundente

EFECTE PE TERMEN LUNG


GENERALE
• Cancer de endometru
• Diabet
• Risc cardio-vascular
AX HTH-HFZ-OV
• Avorturi repetate (rata de scuces scazuta IVF)
• Clomiphere citrate > 12 cicluri
o (poate creste riscul de cancer ovarian))
• Sindromul de hiperstimulare ovarian
• Metroragii
• Aderente

SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE:


CLINIC:
• obezitate
• spaniomenoree
• anovulatie
• hirsutism
HISTOLOGIC
• atrezie foliculara
• hiperplazia celulelor tecale si stromale
BIOLOGIC:
• LH si LH/FSH  >2
• testosteron si androstendion 
• DHEAS 
• SHBG 
• estrona 
• prolactina 
• insulina 
MORFOLOGIC:
• ovare mari
• multifioliculi
• chisti
• hipertrofie stromala

TRATAMENT
1. tratamentul simptomelor determinate de excesul androgenic
 supresia secretiei de androgeni in exces
 supresia LH
 prin chirurgie in caz de tumori
 interferarea sintezei de testosteron
 scaderea disponibilitatii testosteronului
  SHBG
 scaderea receptivitatii tesuturilor tinta
 blocarea receptorului androgen
 TRATAMENT
2. Cererea este predominant de ordin estetic
 tratament antiandrogenic
 CO
 Spironolactina
 Cyproteron acetat
 Finastrerid, flutamida
 tratament cosmetic
3. Normalizarea ciclului menstrual
 cicluri artificiale
4. Inducerea ovulatiei
 regim hipocaloric
 supresia secretiei adrenale
 stimularea secretiei gonadotrope
 gonadotropi exogeni
 inhibarea prolactinei
 sensibilizare la insulina
 drilling ovarian
5. Profilaxia complicatiilor anovulatiei cronice
 protectia endometrului

PUBERTATEA

PUBERTATEA
Inainte de pubertate
Adrenarha
 eficientei mecansimuli inhibitor intrinsec SNC
 pragului sensibilitatii gonadostatului la sexoizi
 pulsuri GnRH (amplitudine si frecventa) – pred nocturn
 sensbilitate hfz la GnRH
 secretia FSH/LH
 sensibilitatea gonadica la gonadotropi
 secretia de steroizi gonadici
Odata cu progresia pubertatii

 Reducerea continua a eficientei mecansimului inhibitor intrinsec


 Pulsatii GnRH de tip adult urmate de pulsuir de LH
 Dezvoltare progresiva car sex secundare
 Debut spermatogeneza la baieti
 Aparitia f-b + la fete
 Declansarea ovulatiei la fete

TERMENI UTILIZATI
• Adrenarha
o crestrea secretiei androgenice la nivelul zonei reticulate adrenale
• Gonadarha
o activarea secretiei de sexoizi la nivelul gonadelor
• Pubarha
o dezvoltarea pilozitatii sexuale
• Telarha
o dezvoltarea sinilor
• Menarha
o prima menstra
• DEBUT PUBERTAR
> 8 ani(fete) >10 ani (baieti)
• Scaderea dramatica a debutului pubertar in ultimul secol (tendinta “seculara”)
o cresterea calitatii hranei
o starea de sanatate
o diferente etnice

Pubertatea intarziata
• Absenta maturarii sexuale la fete si baieti la o varsta cronologica > + 2,5 DS peste varsta instalarii
pubertatii
o baieti:
 absenta cresterii volumuli testicular la 14 ani
o fete:
 absenta telarhei la 13 ani
 absenta menarhei la 15 ani
Pubertatea intarziata
cauze
Hipogonadism hipergonadotrop
• Congenital
o Disgenezie gonadica
o Defecte de sinteza sau receptor androgen
o Anorhidie sau critporhidie
• Sindroame
o Klinefelter
o Turner
o Noonan
o Alstrom
• Secundar
o Chirurgie
o Radioterapie
 Traumatism
Pubertatea intirziata constitutionala
• Mai frecvent baieti
• Antecedente familiale
• Antecedente personale evocatoare
o carente nutritionale
o boli cronice
o maladia celiaca
• intirziere mai importanta a virstei osoase
o < 11 ani la fete
o < 13 ani la baieti

• Testele hormonale inutile


• Diagnostic retrospectiv: urmarire la 4 -6 luni a cresterii si a aparitiei semnelor pubertare
• Primele semne pubertare trebuie sa apara
o fete: inainte de 16 ani
o baieti; inainte de 18 ani
• Tratamentul nu e necesar
• Se pot administra la baieti mici doze de testosteron retard

Anorexia nervosa
• Pierdere deliberata si sustinuta in greutate
o determinata de teama de imaginea deformata a propriului corp
• Nu trebuie confundata cu anorexia ca simptom
o caracterizata prin pierderea apetitului sau pierderea interesului pentru mincare
• 1% adolescente din lumea industrializata
• Greutatea , 85% din greutatea normala sau BMI  17,5 kg/m2
• Frica obsesiva de crestere in greutate
• Tulburare a imaginii corporale
• Amenoree
o Primara
o Secundara - oprire a evolutiei pubertare

Etape ale anorexiei


1. Dieta din motive cosmetice
2. Dieta din cauza fixatiei nevrotice asupra ingestiei de alimente si a greutatii
3. Reactie anorectica
4. Anorexia nervoasa adevarata

Hipogonadism hipogonadotrop
• Idiopatic
• Sindroame
o Prader-Willi
o Lawrence-Moon si Bardet-Biedl
• Deficitul de Gn RH asociat cu anosmie
o Kalmann de Morsier
• Hipopituitarism
o Deficit izolat de LH si FSH
o panhipopituitarism

Prader - Willi
• 1/10000-25000
• Anomalie q11-13 crs 15
• Hipotonie neonatala
• Facies caracteristic: fata ingusta, ochi migdalati, gura mica...
• Obezitate – legata (si) de hiperfagie
o BC: exces de masa grasa
• Hipogonadism hipogonadotrop
• Probleme de comportament + retard intelectual
• intirziere in crestere

Kalmann de Morsier
• 1/7,500 barbati, 1/50,000 femei
• Familial sau sporadic
o X-linked KAL1 – Xp22.3
o autosomal dominant (KAL-2)
o autosomal recessif (KAL-3)
• Status eunucoidal
• Testiculi mici, frecvent critporhizi
• Anosmie
• Malformatii asociate
o faciale
o SNC
o Schelet
o renal

Sindrom Turner
• 1/2500
• 45,X0, mozaicism
• Malformatii somatice
• Malformatii viscerale
o Cord sting
o Rinichi
• IQ normal (dar deficit spatio-temporal)
• Tratament – GH, E-P
Sindrom Klinefelter
• 1/1000
• 47,XXY
• Testiculi mici (< 3,5 cm lungime)
• Spermatogeneza deficitara
• Status eunucoidal
• Ginecomastie pubertara
• IQ low normal

Pubertatea precoce
• Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare la o varsta < - 2 DS fata de medie
o inainte de 8 ani la fete
o inainte de 9 ani la baieti
• Frecventa este de 8 ori mai mare la fete decit la baieti
o cele mai frecvente forme sunt idiopatice
• Pot apare unul sau mai multe semne de sexualizare
 pina la dezvoltarea unei pubertati complete
• Sexualizarea precoce se poate face
 in acelasi sens cu sexul genetic si gonadic (pubertate precoce izosexuala)
 discordant (pubertate precoce heterosexuala).
CLASIFICARE
• Pubertate precoce adevarata
o activarea prematura a axului hipotalamo-hipofizo-gonadal
• Pubertate precoce falsa (pseudo-pubertate precoce)
o nu implica axul hipotalamo-hipofizo-gonadal
 sexoizi extragonadali
 activare independenta a gonadei

Adevarata (completa izosexuala)


• Idiopatica
• Tumori hipotalamice (hamartom)
• Traumatisme, maladii inflamatorii
• Secundara tratamentului tardiv al sindromului adreno-genital

Falsa (« pseudo ») - izosexuala


baieti
• Tumori hCG - secretante
o SNC – germinom, teratom
o extraSNC – hepatom, coriocarcinom
• Secretie androgenica crescuta
• Testiculara
o Testotoxicoza
o Adenom cel Leydig
• Adrenala
o CAH
o Neoplasm virilizant

fete
• Chist ovarian
• Neoplazie adrenala sau ovariana secretanta de estrogeni
Pubertatea precoce - Falsa (« pseudo ») - izosexuala
Ambele sexe
• Sd. McCune-Albright
• Iatrogena sau exogena
• Hipotiroidia severa
Variante ale dezvoltarii pubertare
• Telarha precoce
• Menarha precoce izolata
• Adrenarha precoce
• Ginecomastia pubertara
• Macro-orhidism

Pubertatea precoce -Hetero-sexuala :


Feminizare la baieti
• Neoplazie adrenala
• Corioepiteliom
• Exogen
Masculinizarea la fetite
• CAH – deficit de 21 si 11-OH
• Tumora SR (Cushing)
• Tumora ovariana (arrhenoblastom)
• Deficit de aromataza
• iatrogen

Tratamentul pubertatii precoce


• Detectarea si tratarea leziunilor responsabile
• Oprirea maturizarii
o Sexuale
o Scheletale
• Prevenirea
o Tulburarilor emotionale
o Riscului de abuz sexual

S-ar putea să vă placă și