Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PRINCIPII IN ENDOCRINOLOGIE
Transport – h. peptidici sunt solubili in apa si circula liberi, spre deosebire de h steroizi si tiroidieni
(hidrofobi) – circula legati de prot de transport- albumina sau o globuline specifica- TBG( thyroxine binding
globulin), SHBG (sex hormon binding globulin) si CBG (corticosteroid binding globulin)
o inhibiting hormones
GHIH sau somatostatina
Dopamine
ADH/vasopresina
Ocitocina
HIPOTALAMUSUL - Coordoneaza
o comportamentul alimentar,
o sexual,
o ingestia si excretia hidrica,
o bioritmurile,
o temperatura bazala,
o regleaza circulatia si respiratia,
o reactia la stres,
o relatia cu sistemele responsabile de inflamatia sistemica,
o regleaza functiile sexuale (pe cale nervoasa si endocrina)
o unele afecte primare: frica, furia, calmul.
o controlul partial al somnului si reactiei de trezire;
o reglarea circulatiei, respiratiei metabolismului;
o procesul invatarii, memorarii, motivatiei
RELEASING HORMONI
CRH-CORTICOLIBERINA
Localizare- nucleu paraventricular/ eminenta mediana
Actiuni:
o stimuleaza sinteza si secretia hipofizara de POMC-pro-opiomelanocortina, din care prin clivaj
enzimatic rezulta factorii hipofizari ACTH, alpha-MSH (hormon melanocitostimulator), beta-
endorfina si enkefalinele
o Reglarea secretiei de CRH – GCS exercita un fb – asupra secretiei de ACTH la nivelul
hipofizei, dar si asupra secretiei de CRH la niv Hipotalamusului
o axul HHSR-rol esential in reactia la stres de diferite tipuri- hemodinamic (hemoragie) metabolic
(hipoglicemie) sau psihologic (durere), supravietuire si adaptare
o alte functii: regleaza procesele afective (frica, anxietate), functiei cardio-vasculare, balantei
energetice, apetitului (actiune anorexigena) si raspunsului inflamator
o stresul de orice natura creste CRH
o rol in preimplantarea zigotului, functioneaza ca un ceas placentar in declansarea travaliului si
pb in modelarea contractilitatii uterine
o controlat prin feed-back negativ de cortizol ce inhiba sinteza cronica de CRH SI AVP
o ritm circadian cu maxim matinal si minim vesperal, similar cu secretia de cortizol
o Cresterea cronica a CRH determina- tulburari de somn, anxietate cronica, depresie atipica, stare de
durere si oboseala cronica, adictie, degenerare neuronala, dezordini imune, sdr metabolic
APLICATII PRACTICE
Se adm CRH 1 mcg/kgc sau 100 mcg iv cu dozarea ACTH la 5-10 sau 15 min.
o dg dif dintre boala Cushing si sdr Cushing paraneoplazic, cea mai importanta aplicatie
o aprecierea rezervelor hipofizare de ACTH
Aplicatii practice ale stim cu TRH! – se adm 200 ug TRH IV si se masoara TSH inainte , la 20 min dupa si
la 60 min dupa adm- in mod normal TSH ul creste cu mai mult de 2 mU/l
o testarea rezervei hipofizare de TSH,
o in dg dif al leziunilor hh- O INTARZIERE a raspunsului de crestere a TSH dupa stimulare (la 60 min
in loc de 20 min) se intalneste in bolile tipic hipotalamice
o diferentierea unei Tu secretante de TSH ( secretie autonoma) de sdr de REZISTENTA la hT (rasp la
TRH prezent)
o stimularea GH dupa interventiile pentru adenoame hipofizare GH secretante,
o test de mare fidelitate in testarea secretiei hipofizare de GH in formele ambigue de acromegalie
GH-RH-polipeptid hipotalamic
Localizare- H bazal
Functie – stimuleaza secretia pulsatila de GH cu efect trofic pe cel somatotrofe
Actiuni
o sinteza si secretia GH hipofizar
o stimuleaza aportul alimentar
o este exprimat in unele tumori maligne ca factor de crestere: ex osteosarcom, neo san, ovar,
colorectal, pancreatic, etc.
o inhibat prin feed-back negativ de GH, IGF-1, GCS si somatostatina
o Stimulat de clonidine
Gn-RH-gonadoliberina
(aria majora a sintetizarii H mediobazal)
o Secretia este in pulsuri la 90-120 min, si esentiala pt functionarea normala a gonadelor
o Actiune primara- stim secretia de FSH si LH
o Originea embriologica este neobisnuita- neuronii Gn RH au originea in placoda olfactiva de unde
migreaza in creier
La femei exista 2 centri de secretie, unul in hipotalamusul anterior, cu secretie ciclica, si celalalt in
hipotalamusul mediobazal, cu secretie tonica/permanenta (cantitate mica, eliberare permanenta si
constanta).
La barbati centrul ciclic este anihilat in viata intrauterina de catre testosteron.
Axul hipotalamus-hipofiza-gonada este activ in viata intrauterina si primul an de viata, ulterior supresat in
copilarie si isi reia progresiv activitatea la pubertate.
Stimularea pulsatila determina raspunsul cel gonadotrope, stimularea la concentratii mari permanent cu Gn-
RH a cel gonadotrope det inhibitia rasp din partea acestora.
La barbat secretia de gonadoliberina este inhibata de testosteron
La femeie controlul secretiei de gonadoliberina si rasp cel gonadotrope depinde de niv circulant al
estrogenilor( niv progresiv crescande din faza foliculara a CM in granulosa ovariana determina acumularea
de LH in cel gonadotrope care atunci cand atinge un nivel prag – mediociclic- se secreta si determina
ovulatia)- fb pozitiv. Nivele permanent crescute de E impreuna sau nu cu niv crescut de P conduc la
inhibarea Gn-RH.
Aplicatii practice ale GONADOLIBERINEI- testarea rezervei hipofizare de FSH/LH
INHIBITING HORMONES
Dopamina
-tonusul H asupra h este predominant stimulator, cu o sg exceptie- secretia de prolactina pt care efectul este
inhibitor
tonus inhibitor asupra secretiei de PRL hipofizara se realizeaza prin rec D2.
Localizare- sist dopaminergic tubero-infundibular
R dopaminergici sunt de 5 tipuri – RD-1 like ( D1 si D4)sunt stimulatori, in timp ce RD 2 like sunt
inhibitori ( D2, D3, D5)
In h anterioara este exprimat mai ales D2 ce inhiba secretia de PRL si mai ales proliferarea cel
lactotrofe ( in peste 75% din cel h anterioare se regasesc rec D2) ceea ce explica eficacitaea
agonistilor sai si in alte adenoame.
Aplicatii-agonistii dopaminergici (bromocriptina, cabergolina) sunt folositi in tratamentul adenoamelor
prolactinice si ocazional somatotrope.
Somatostatina (localizare extensiva)
o Inhiba secretia bazala sau stimulata de GH indiferent de stimul
o Inhiba partial secretia de TSH bazala sau stimulata de TRH
o Pancreas- inhiba secretia de insulina si glucagon
o Tract G-I- inhiba secretia h gi (gastrina, secretina, VIP) si motilitatea gastro-intestinala
OSMOREGLAREA
o Osmoreglare este mediata de osmoreceptorii localizati in structurile circumventriculare, pb lamina
terminalis
o Cresterea osm plasmatice determina cresterea vasopresinei dupa o relatie lineara.
o OSM normala a plasmei este de 290 +/- 5 mOsm/kg, iar pragul osmotic de secretie a ADH este de
284 mOsm/kg
o Studii recente pe monozigoti sugereaza ca pragul osm este det genetic
o Secretia de ADH creste chiar si la modificari de 1% ale osm plasmatice
o Pe masura ce AVP creste vol urinar scade( antidiureza) si DU creste
o Sarcina produce o scadere a pragului de secretie a AVP fara modif sensibilitatii osmorec ceea ce
explica hipo-osmolalitatea de sarcina
o Daca se ingera cantitati f mari de apa secretia de AVP este inhibata la valori f mici , situatie in care
rinichii pot excreta si 15-20 l/24h
BAROREGLAREA
o BAROREGLAREA- prin R de presiune/ volum
o Volumul sanguin si TA influenteaza secretia de AVP- este totusi necesara o reducere de 10% a
volemiei pt a creste activitatea antidiuretica
o Spre deosebire de rlatia liniara OSM-AVP, relatia TA-AVP este exponentiala
o Modificrile volumului sg este mediat de bR de joasa presiune din AS si venele mari ale toracelui, iar
TA este reglata de barorec de la nic Arc Ao si arterele carotice
Reglarea prin BR este mai importanta decat osmoreglarea
NEUROMEDIATORI/NEUROTRANSMITATORI
SETEA
o cetrul setei a fost localizat recent in H anterior
o In ciuda conceptelor anterioare s-a demonstrat ca intre sete si osm plasmatica esxista o relatie lineara
simpla si ca pragul osmotic al setei nu difera semnificativ fata de cel al secretie de AVP
Actiunile AVP
Efectele sunt mediate de 2 clase majore de Rec cu plati cu prot G- Rec V1 cuplat cu FLC si creste
deci turn over-ul IP3 si DAG- influx de Ca 2+ intracelular/ RV1 la niv hepatic RV1a/ corticotrop
RV1b/ si vascular
RV2 cuplat cu adenilatciclaza si il gasim mai ales in Rinichi
EFECTELE RENALE- sunt 2 situsuri bine cunoscute- tubii colectori si portiunea groasa ascendenta
a ansei Henle
• In prezenta AVP permeabilitatea pentru apa a tubilor colectori creste pe masura ce ei traverseaza
interstitiul hiperton; aceasta permite apei sa se deplaseze din lumen in medulara renala, determinand
concentrarea urinii; cresterea permeabilitatii pentru apa este mediata de o cascada de evenimente ic,
incepand cu activarea Adenilatciclazei si cresterea AMPc iccontinuand cu stim PKA ce det
rearanjarea unor proteine intracelulare (aquaporine) sa formeze canale pentru apa. Aquaporina 2 este
proteina specifica tubilor colectori si este sensibila la AVP;
Efectele hipofizare- este sintetizata in partea parvocelulara a nucleului PV si secretata la niv
Eminentei mediane si ajunge pe calea sist port in hipofiza anterioara unde stim secretia de ACTH
sinergic cu CRH
• Celulele corticoptrope exprima un nr mare de RV1b
efecte stimulatorii asupra musculaturii uterine si a fibrelor musculare netede din glanda mamara.
efect antidiuretic (slab),
vasodilatatoare (in doze farmacologice).
Stimuleaza eliberarea PRL si LH.
implicata in fiziologia actului sexual
SINDROAME HIPOTALAMICE
Diabetul insipid
Amenoreea psihogena
Sdr Kallman-de-Morsier
Sdr adipozo-genital
Sindromul Kallman
DIABETUL INSIPID
DEFINITIE-imposibilitatea reabsorbtiei apei la nivel renal determinata de lipsa totala sau partiala a
hormonului antidiuretic sau de insensibilitatea renala la actiunea acestuia.
o Neurohipofiza formata din axonii distali terminali ai neuronilor magnocelulari hipotalamici (corpul
celulelor neuronale se situeaza in nucleii supraoptici si paraventriculari ai Hipotalamusului)
o Echilibrul hidric este intretinut pe de o parte de- osmoreceptori situati in H anterior de Ventriculul III
si controleaza setea si presiunea osmotica, si pe de alta parte de baroreceptori (situati la nivelul
sinusului carotidian, arcul Ao si receptorii pt decelarea presiunii joase din atrii si sist venos
pulmonar).
o Cresterea osmolalitatii plasm trimite un semnal pozitiv osmoreceptorilor ce initiaza stimularea setei
si eliberarea de vasopresina.
o Atat influentele excitatorii cat si inhibitorii asupra baroreceptorilor actioneaza asupra neuronilor
magnocelulari, astfel ca o scadere in volum/presiune conduce la stimulrea secretiei de vasopresina
CLASIFICARE
o Hipotalamic (central)
o Nefrogen
o Gestational
o Polidipsia primara
CENTRAL
etiologie
o DI HIPOTALAMIC FAMILIAL- mutatie autosomal dominanta in gena AVP (alterari in
producerea prohormonului la niv de ap Golgi)-tulburare care se dezvolta si se agraveaza in timp, in
mica copilarie nu exista manifestari clinice.
o Sd.DIDMOAD (Diabetes Insipidus Diabetes Mellitus Optic Atrophy Deafness)- forma de DI ce are
ca substrat o mutatie autosomal dominanta si asociaza DM, atrofie optica si surditate.
o Congenital- defecte de linie mediana, agenezie hipofizara
o Idiopatic
o Dobindit :
malignitati hematologice
tumori solide in aria selara:
craniofaringiom (cea mai frecv T bgn la copil)
pinealom,
germinom supraselar.
MACROADENOM HIPOFIZAR
MTS hipotalamice
infectii –meningite encefalite (CMV, TBC)
POST-traumatism cc sau post chirurgie in sfera HH
granulomatoza Wegener, saroidoza, histiocitoza cel Langerhans
infundibulohipofizita limfocitara
hipernatremia esentiala
o Majoritatea DIH sunt secundare unor boli dobandite in timpul vietii. I claificarile mai vechi var
diopatica erat atribuita in majoritatea czurilor, ponderea scazandu-se in zilele noastre la 30%
o Unii pac au Ac anti AVP circulanti atribuindu-se o cauza mai degraba autoimuna
NEFROGEN
1.CONGENITALE
o mutatii ale Rc V2
o mutatii ale AQU 2
2.DOBINDITE
o rinichi polichistic
o insuficienta renala
o obstructii renale bilaterale
o infarc renal
o boli infiltrative renale
o malnutritia proteica
o hiperhidratarea
o hipercalcemia
o medicamente (litiu,demeclociclina)
GESTATIONAL
DI gestational este consecinta activitatii crescute a vasopresinzei placentare si apare in trim 1 si 2 si se
remite spontan dupa 4-6 sapt post-partum( tt este cu desmopresin si nu vasopresina deoarece analogii sunt
rezistenti la degradarea prin vasopresinaza
o Creste clearece-ul metabolic al ADH
o Organica (leziuni hipotalamice)
o Medicamentoasa
o Habituala
o Afectiuni psihiatrice
o Hipersecretie de renina sau angiotensina
TABLOU CLINIC
o Poliurie/nicturie
o Sete
o Polidipsie
Test de Restrictie hidrica
o Cafea,ceai,alcool,fumat interzise cu 12 ore inainte de test !!!
o Durata 8-12 ore ore
o Pacientul urineaza dimineata, este cantarit si nu se mai permite niciun fel de ingestie pos
o Se inregistreaza si se determina la fiecare eliminare urinara- volum si densitate / osmolalitate urinara
o Pacientul se cantareste dupa fiecare 1 litru de urina excretata.
o In momentul in care pacientul pierde 2-3% din greutatea initiala se recolteaza proba de sange pentru
determinarea Na, osmolalitate plasmatica si ADH plasmatic
Test la ADH
o Se administreaza 2 ug de desmopresina parenteral/ sau 120-240 mcg pos
o Se monitorizeaza inca 2 ore excretia urinara.
o Atentie pacientul nu trebuie sa piarda mai mult de 5% din greutate !!!!
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
Sindromul Kallman
Deficitul genei Kal antreneaza atat imposibilitatea secretiei GnRH hipotalamic catre hipofiza si de
aici in circulatia sistemica, cat si deficit osmic prin hipoplzia/aplazia bulbilor olfactivi.
Boala este rara, mai frecventa la sexul masculin de 10 ori
Asociaza hipogonadism instalat prepubertar care determina habitus eunucoid cu absenta dezvoltarii
caracterelor sexuale secundare (dezvoltarea scheletului dupa proportiile normale masculine si
respectiv feminine, absenta pilozitatii sexual-dependente, absenta dezvoltarii glandei mamare la
femeie, organe genitale externe infantile la barbat, timbrul vocii inalt si macroschelie-talie inalta prin
carenta estrogenilor care ar trebui la finele pubertatii sa inchida cartilajele de crestere)
Infertilitatea este determinata la ambele sexe de dezvoltarea insuficienta a gonadelor si absenta
pulsurilor secventiale de GnRH care sa mentina functionaliatea axei hipotalamus-hipofiza-gonada
Asociaza anosmie/hipoosmie
Prognosticul bolii este excelent. Inducerea caracterelor sexuale secundare se face cu testosteron
la barbati, doze progresive, si estrogeni in doze progresive la femei, urmat de administrare ciclica
de progesteron pentru a mima ciclul menstrual fiziologic. Fertilitatea se obtine prin administrarea
injectabila de GnRH pulsatil cu pompa subcutanata sau administrare secventiala de FSH si LH.
Sindroamele adipozo-genitale
HIPOFIZA
o cortizol salivar nocturn (ora 23.00-24.00): <1,8ng/ml (5nmol/l)-sugereaza deficit, in timp ce cortizol
salivar >5,8ng/ml (16nmol/l) exclude diagnosticul.
Teste de stimulare
1. Testul la Synacthene (cosyntropin) (adrenal stimulation)
Metoda: pacient non a jeun; se adm. 250ug i.v./i.m ACTH sintetic; se dozeaza cortizol la 0’
30’ 60’
Valori normale: peak cortizol (30 min) >20ug/dl (552nmol/l)
Efecte adverse-rare reactii alergice
Alternativa: test la 1ug ACTH – creste sensibilitatea diagnosticului de ISR secundara completa, nu
insa si la cei cu ISR secundara partiala (rezultate ce se coreleaza mai bine cu hipoglicemia insulinica)
2. Hipoglicemia insulinica (pituitary stimulation)
Metoda: pacient a jeun; insulina i.v:
0.1u/kg-pacient sanatos
0,05u/kg la pacienti cu hipopituitarism suspectat
0.2u/kg-pacienti obezi
Se recolteaza glicemia, cortizol, GH la fiecare 15 minute.
Optimal pentru stimulare maxima a GH si cortizolului glicemia trebuie sa fie<40mg/dl.
Rezultat: peak cortizol 18-20ug/dl
Efecte adverse: hipoglicemie simptomatica (dupa aprox 20-35min);
Contraindicatii: pacienti varstnici, boli cardio/cerebrovasculare, epilepsie
3. Test la Glucagon
Metoda: pacient a jeun; 1mg glucagon i.m.; se dozeaza GH, glicemie din 30 in 30 min 3-4 ore.
Normal: GH>3ng/ml; glicemie-peak la 90 min.
Contraindicatii-malnutriti, pacienti a jeun de peste 48h.
4. Test la Arginina
Metoda: 0,5g/kg i.v in 30 minute
Se dozeaza GH din 30 in 30 minute 2 ore.
Normal GH>3 ng/ml (10mUI/ml)
Excesul de GH
HGPO
Metoda: pacient a jeun; 75g glucoza p.o.
Dozare GH la 0, 30, 60, 90, 120 minute, glicemia.
Normal GH<1ng/ml sau 0,4 ug/l
Efecte adverse-greata
Normal
o Femei: FSH, LH peak peste valorile normale peste 5 zile si ovulatie
o La barbati: LH 2X, FSH, testosteronul-cresc
EVALUAREA NEURORADIOLOGICA
Radiografia selara:
Pe radiografia de profil: apofizele clinoide anterioare si posterioare (se suprapun), tubercul selar,
planseul, lama patrulatera, conturul seii, sinusul sfenoidal.
Masuratori: diametru A-P (10mm) X inaltimea (13mm) X largimea (pe Rx anterioara) (10-15mm)
=volumul (600-1000 mm3).
Tumori: sa balonizata, fractura lamei patrulatere, erodarea fundusului (dublu contur).
Macroadenoame (>10mm)
INSUFICIENTA HIPOFIZARA
DEFINITIE = Hipopituitarismul reprezinta sindromul determinat de deficitul complet sau partial al unuia
sau a mai multor hormoni hipofizari
Caracteristici clinice
Instalare frecvent insidioasa
cu exceptia hipopituitarismului instalat post partum
Manifestarile depind deseori de etiologia afectiunii
Clasificare
primar, rezultat din distructia hipofizei
secundar absentei stimularii hipofizei de catre releasing hormonii hipotalamici
Etiologie – cei 9 i:
Invasive : tumori, chist
Infarct: sindrom Sheehan
Infiltrative: histocitoza, granulomatoza
Injurie: Traumatism CC
Imune
Iatrogen: chirurgie
Infectii: tuberculoza, fungice, lues
Idiopatic
Izolate
ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
1. INVAZIV
o procese expansive hipofizare sau hipotalamice care distrug parenchimul glandular
Tumorile hipofizare
Craniofariongiom
Alte tumori ale SNC
Gliom
Meningiom
Chordom
Metastaze
2. Infarct
o sindromul Sheehan
primul caz publicat in 1937
Infarctizarea hipofizei post partum
hemoragie severa urmata de colaps sau CIVD
32 % dintre femeile cu hemoragie grava post-partum dezvolta un anumit grad
de hipopituitarism
afectiunea se dezvolta cand 80 % din parenchimul hipofizar este distrus
o Apoplexia hipofizara
tumori mari
determina hipopituitarism imediat
In unele cazuri apoplexia poate fi subclinica (silentioasa)
reducerea hipersecretiei unor hormoni (eg GH in acromegalie)
ameliorarea afectiunii, fara a afecta ceilalti hormoni hipofizari
3. Infiltratii ale hipofizei
Sarcoidoza
afecteaza hipotalamusul si determina insuficienta hipofizara secundara
rar poate afecta intregul sistem hipotalamo-hipofizar
Hemocromatoza
hipopituitarism in special pe linie gonadotropa
insuficienta gonadica primara prin infiltratie testiculara
Histiocitoza Langherhans
infiltratia multor organe cu histiocite bine diferentiate
in particular expusa hipofiza posterioara si hipotalamusul cu diabet insipid si insuficienta
hipofizara secundara
4. (Auto)imuna
Hipofizita limfocitara
Mai frecvent la femei in sarcina /postpartum
dg.diferetnial cu sd. Sheehan
Poate mima adenom hipofizar
Asociat cu alte boli autoimune
Poate fi izolat (ACTH/PRL)
5. Iatrogena
interventia chirurgicala pentru tumori hipofizare sau hipotalamice (cea mai frecventa cauza)
Iradierea hipofizei la copil
pentru tumori ale SNC sau pentru focare restante in leucemia limfatica
determina hipopituirarism si oprirea cresterii
Iradierea hipofizei adultului
4500-5000 cGi - hipopituitarism in 50-60 % cazuri
particule grele - hipopituitarism la 20-50 % cazuri
6. Infectioasa
tuberculoza
lues
infectiile micotice
7. Idiopatica
izolata sau multipla
Genetica:
autosomal recesiva sau x- linked
Inclusa in sindroame complexe de tipul sindromului Prader Willi si a displaziei septo-
optice
8. Izolata
a. Deficitul izolat de GH
sporadic sau familial
deficit de crestere care devine evident dupa varsta de 2 ani
mai poate sa apara in sindromul de privare emotionala
la copii institutionalizati sau abuzati
b. Deficitul izolat de ACTH
incapacitatea hipofizei de a elibera ACTH /lipsa de stimulare prin CRH
insuficienta suprarenala secundara cu
astenie, hipotensiune, paloare a pielii
c. Deficitul izolat de Gonadotropi
deficitul de Gn-RH (LH-RH) care poate fi asociat cu anosmie (sindromul Kallman) de obicei legat
de cromozomul X (Xp22.3) sau poate fi izolat . Mai poate apare in sindroame complexe care includ
incapacitatea perceptiei culorilor si surditate.
d. Deficitul izolat de TSH
deficit de TRH
asociat cu insuficienta renala cronica
CLINICA HIPOPITUITARISMULUI
Traduce deficitul glandelor periferice
Deficitul de GH:
are semnificatie majora la copil
dar este putin tradus clinic la adult
Este un concept clinic formulat in ultimul deceniu care include
hipoglicemie
reducerea masei slabe si cresterea masei grase cu specific centripet,
tulburari metabolice cu risc cv crescut
Tulburari afective cu scaderea tonusului psihic
Masa osoasa scazuta cu risc de fractura
reducerea fortei musculare
astenie
scaderea calitatii vietii
Deficitul de TSH
rareori izolat si se intalneste de obicei in cadrul panhipopituitarismului / din acest motic pacientii cu
hipotiroidism central trebuiesc investigati pe toate liniile hipofizare:
-tabloul clinic este sters in comparatie cu clinica hipotiroidia primara
- Absenta gusii
- Intoleranta la frig
- Lentoare in ideatie si tulburari de memorie
- Tranzit intestinal incetinit
- Astenie, crestere moderata in greutate
- Piele rece si uscata, iar infiltrarea tegum este mult mai redusa decat in var primara
- Bradicardie
- Reflexe incetinite
Deficitul de ACTH
intalnita cel mai adesea in cadrul panhipopituitarismului, f rar ca manifestare izolata:
Insuficienta suprarenala secundara
Astenie fizica, psihica si sexuala
Anorexie, greata, varsaturi, scadere ponderala
Hipotensiune posturala cu 2 diferente notabile- prezervarea sintezei mineralocorticoizilor
( dependenti de SRAA, si absenta colapsului vascular) si Depilare axilara si pubiana mai ales
la femei si scaderea libidoului
la care mare parte dintre androgeni sunt de origine suprarenala
Incapacitatea de mobilizare a rezervelor de cortizol la stress
Hipoglicemie agravata de deficitul de GH
Bolnavii diabetici insulinodep, prin acelasi mecanism isi scad necesarul de insulina o data cu
instalarea insufic hipofizare
Deficitul de gonadotropi (primar hipofizar sau secundar deficitului de Gn-RH)
Reprezinta prima manifestare clinica la adulti si are mai multe mecanisme- fie compresia cel gonadotrope
de catre masa tumorala pituitara/fie hipersecretia din cadrul adenoamelor h.
- Copii- pubertate tardiva/ stopara pubertatii
- barbati
Reducerea dorintei si a functiei sexuale
Atrofie testiculara si azoospermie
Reducerea pilozitatii sexual dependente
Scaderea gonadotropilor hipofizari det scaderea test la nivele plasmatice prepubertale
- femei
Amenoree secundara/oligo-amenoree
infertilitate
Atrofie genitala si reducerea libido-ului
Depilarea axilara si pubiana
osteopenie
Sindromul Sheehan:
- forma pura de insuficienta hipofizara care apare dupa nasteri soldate cu hemoragie
- se instaleaza imediat, dar semnele si simptomele sunt recunoscute de regula tardiiv, uneori dupa ani
de evolutie
Agalactie imediata
Amenoree secundara
Depilare axialra si pubiana in 6 luni de la debut
Astenie fizica, psihica si sexuala
Pierderea interesului fata de copil si anturaj
Anemie
Lentoare in ideatie si tulburari mnezice
Coma hipofizara:
Poate fi declansata de:
- Expunerea la stress
- Medicatie sedativa
- Expunerea la frig
- Aparitia unei maladii intercurente
- care solicita intrarea in functie de mecanismelor de aparare dependente de suprarenala
cefaleea primul si cel mai frecvent simptom (95% cazuri),
tulburari vizuale
diminuarea acuitatii vizuale (52%) si a campului vizual (64%)
atrofie optica, scotom central, cecitate unilaterala
paralizii oculare
semne de iritatie meningiana -hemoragie subarahnoidiana sau HIC;
varsaturi – frecvente (69%), acompaniind cefaleea
redoarea cefei
alterarea constientei
semn de gravitate, putand indica o evolutie letala rapida.
alterarea intensa a constientei indica necesitatea decompresiei chirurgicale
alte semne datorate comprimarii sau invadarii structurilor vecine
Insuficienta hipofizara - investigatii
Evaluarea functiei hipofizare – bilant hormonal
Evaluare morfologica a regiunii hipotalamo-hipofizare
Evaluarea unei posibile etiologii
EXPLORAREA HIPOPITUITARISMULUI
Identificarea insuficientei hipofizare:
a. Determinarea hormonilor
- Hipofizari
- Periferici
fT4, cortizol, testosteron, estradiol
scazuti - deficitul poate fi pluriglandular periferic, sau poate fi datorat deficitului hipofizar
b. Se aplica testele de stimulare specifice
Realising Hormoni: GnRH, GHRH, TRH, CRH – cu determinarea hormonilor hipofizari
Hipoglicemie insulinemica – pentru GH, cortizol
Sau teste de stimulare periferica cu hormoni hipofizari
Testul la ACTH – daca cortizolul creste este deficit hipofizar
Testul la TSH – daca nivelul fT4 creste este deficit hipofizar
Testul la LH - daca estradiolul sau testosteronul cresc este insuficienta hipofizara
Analize de rutina:
Anemia:
o hipotiroidism
o deficit androgen
Hipoglicemia
o insuficienta CSR
o deficit GH
o hipotiroidism
Hiponatremia
o insuficienta CSR
o retentie hidrica (SIADH)
Bradicardia
o hipotiroidism
BMD scazuta
o hipogonadism
TERAPIA HIPOPITUITARISMULUI
PRINCIPII
Se aplica terapia cu hormoni ai glandelor periferice, exceptie de la aceasta regula o face tt cu
GH la copii
Se aplica in ordine la debutul tratmentului:
Cortizol
Tiroxina
Hormonii gonadici
Introducerea substituiei tiroidiene inaintea unei substitutii cu GCSpoate precipita o criza
adrenala
Nu se substituie in practica PRL, iar deficitul de GH la adulti se trateaza doar daca intruneste
scorul de severitate majora atunci cand e dublat de o patologie hipofizara majora si dupa
substituirea celorlalte linii hormonale
GH la adult
ameliorarea calitatii vietii
hidrocortizon pos 20-30 mg/zi repartizat in 2 prize ( 15-20 mg D si 5-10 mg in cursul amiezii inainte
de ora 18.00)/ prednison 5-7.5 mg
Se mentine doza minima de glucocorticoid si se creste de 2-3 ori in caz de stress (interventii
chirurgicale, stomatologice, etc)
Levothyroxina sodica 0.1-0.15 mg/zi –substitutia tiroidiana si se monitorizeaza prin T4
La barbat tratamentul cu forme retard de testosteron injectabil precum testosteron enantat adm l 2
sapt in doza de 200 mg, sau Nebido / testosteron undecanoat 1000 mg/3 luni injectabil/ adm
transdermala de gel/plasture.
La femei administrarea de estrigeni (1-2 mg/zi de 17 beta estradiol sau 0.625 mg de estrogeni
conjugati) in administrare concomitenta ciclic/continuu cu progesteron (5-10 mg/zi MPA )pt a
preveni hiperplazia endometriala
Obiective
supleerea hormonilor glucocorticoizi
decompresie neurochirurgicala.
Tratament hormonal
Glucocorticoizi:
administrare prompta, in doze mari ("de stress");
hidrocortizon hemisuccinat - 100 mg i.v. in bolus;
apoi cate 100 mg la 6 - 8 ore pana la interventia chirurgicala.
Pacientii fara deficit vizual major (exceptand oftalmoplegia)
nu necesita interventie chirurgicala imediata
se poate tenta doar tratament conservator
Alte deficite hormonale
supleerea nu este necesara in stadiul acut;
monitorizare pentru hipotiroidie si hipogonadism in convalescenta.
Tratament chirurgical
deficit ACTH
hormonal doar daca e sub HC
TA, Na, K
! dublare doza tt in stres
deficit TSH
f-T4
deficit FSH/LH
testosteron 1 zi inainte de injectie
estradiol
deficit GH
IGF-1, IGF-BP3
Parcursul GH
SECRETIA de GH este pulsatila si reflecta interactiunile a 2 hormoni
1. GH-RH
2. SOMATOSTATIN
Evaluarea cresterii
■ Talie
– Culcata < 3 ani
– In picioare ≥ 2 ani
■ Optim
– La 3 luni
– Acelasi exminator
■ Viteza de crestere
– Minim 3 luni
– Ideal la 6-12 luni
■ Stadiu pubertar
CRESTEREA PATOLOGICA
Include atat insuficienta de crestere cat si hiperstatura
Nanisme- criterii de dg-
inalimea cu mai mult de -2.5 (preferabil -3 DS) sub media pt VC
rata de crestere sub percentila a 3-a pt VC
Clasificare:
1. ANOMALII PRIMARE ALE CRESTERII in care defectul major este intrinsec
(osteocondrodisplazii, anomalii cromosomiale cum ar fi sdr TURNER)
2. Nanisme secundare in care insuficienta de crestere este consecinta unor boli cronice sau
endocrinopatii
3. Nanism idiopatic care include si variante de normal ( nanism genetic, intarziere constitutionala)
Deficit GHRH
Deficit GH / anomalii structurale
Deficit de receptor GH - anomalii ale actiunii GH de generare a IGF1 (nanismul
Laron)
Deficitul primar de IGF1, pigmeii, deficitul de receptor de IGF1
Nanismul psihosocial
o Hipotiroidismul
o Excesul de glucocorticoizi exogen sau endogen
o Pseudohipoparatiroidismul
o Diabetul zaharat necontrolat
Cauze nonendocrine
o Hipostatura constitutionala
o Hipostatura genetic determinata
o Sindromul de intarziere in cresterea intrauterina
o Greutatea mica la nastere
Sindroame genetice
o Sindromul Turner si variantele sale
o Sindromul Noonan
o Sindromul Prader Will
o Sindromul Laurence- Moon / Bardet Bied
o Boli cronice
Deficitul castigat de GH
o Tumori hipotalamice sau hipofizare
o Histiocitoza X
o Infectii ale SNC in copilarie
o Traumatisme craniene
o Accidente vasculare cerebrale
o Iradierea craniana
o Hidrocefalia
o Sindromul de sa goala
o micropenis,
o icter prelungit
• Istoricul personal
o traumatisme craniene,
o iradiere craniana,
Examenul fizic
• Determinari auxologice trebuie sa fie efectute cu acelasi stadiometru si daca este posibil de acelasi
examinator
• Proportia dintre segmente, circumferinta craniana
• Microfalus
• Patternul de crestere
o atunci cind exista date retrospective
• Teste de screening
o determinarea varstei osoase
o GH – teste de stimulare
o IGF1
o Glicemie
o creatinina si uree
Aspectul clasic al deficitului hormonului de crestere
Examenul fizic
• Inaltime sub – 2,5 SD fata de talia normala pentru varsta apreciata pe tabelele de crestere
• Microfalus
• Istoric traumatism perinatal
• Hipoglicemie neonatala sau episoade de hipoglicemie aparute dupa instalarea reducerii ritmului de
crestere
• Nanism armonios cu pastrarea proportiilor dintre segmente
• Copilul are aspect de papusa cu trasaturile adunate catre zona centrala a fetei
• Efelide faciale
• Discreta obezitate abdominala
• Acromicrie
• Intelect normal in raport cu virsta
o dar insertie sociala dificila datorita complexelor
Diagnostic paraclinic:
• Determinarea markerilor actiunii GH
o IGF1,
Contrareglare hipoglicemie
o Test la arginina
o Test la clonidina
TUMORILE HIPOFIZARE
Embriologie
Punga lui Rathke poate fi identificata inca din sapt a 3-a de gestatie dupa care hipofiza creste rapid
a.i. sist port hh este functional in sapt 20.
Adenohipofiza de origine ectodermala ( pars distalis, lob inntermediar, pars tuberalis se dezvolta ca o
evaginare a orofarinx-ului si migreaza spre a se uni cu neurohipofiza.
Neurohipofiza- eminenta mediana, infundibulul, tract neurohipofizar,si lob posterior, de origine
neurala, si este constituita in principal de neuronii din nucleii hipotalamici SO si PV .
HIPOFIZA
Raporturile hipofizei
Peretii laterali ai seii turecesti vin in contact cu sinusurile cavernoase care contin art carotide interne
si nv III, IV, SI Vi si ramura maxilara si oftalmica din trigemen.
Anterior si inferior, hipofiza este separata de sinusul sfenoid de o lama osoasa subtire care poate fi
erodata in prezenta proceselor tumorale pituitare
Chiasma optica este situata superior de hipofiza direct pe diafagmul selar
Legatura Hipofiza- Hipotalamus
Histologia hipofizei
Clasificarea cel hipofizare se face pe baza criteriilor de tinctorialitate ( in fct de coloratia standard cu
HEMATOXILIN-EOZINA) sau pe criterii de imunohiostochimie( mai practica si bazata pe
identificarea produsului de secretie)
Celule somatotrope, care secreta GH, sunt acidofile in col H-E, si reprez 50% din populatia celulelor
hipofizare,
Celulele lactotrope , secreta PRL, sunt acidifile si reprez aprox 10-25% din celulele adenohipofizare,
proliferarea lor sub actiunea estrogenilor in sarcina este raspunzatoare de cresterea vol h in sarcina,
Celulele corticotrope bazofile, 15-20%, secreta POMC, precursor de ACTH, dpdv embriologic
provin din lobul intermediar, dar sunt raspandite in masa anterioara hipofizara,
Celulele tireotrope secreta TSH, bazofile, si PAS pozitive, repr sub 10% din cel hipofizei anterioare
si se hipertrofiaza intens in caz de insuficienta tiroidiana primara.
Celulele gonadotrope, secr FSH si LH, bazofile , reprezinta 10-15% din cel hipofizare
TUMORILE HIPOFIZARE
Reprezinta 6-18 % dintre tumorile creierului
TUMORI HIPOFIZARE
CLASIFICARE
Marimea tumorii
microadenoame
o adenoame intraselare care nu depasesc 1 cm
cu manifestari de secretie hormonala
dar fara manifestari de invazie locala intra sau paraselara
sunt tratabile cu succes, fara panhipopituitarism postoperator
macroadenoame
o Depasesc 1 cm, determinand largerea seii turcesti
o Tumorile care nu depasesc 2 cm
sunt tratabile cu succes,
mai ales daca nu prezinta invazie in sinusul cavernos
o Panhipopituitarismul poate apare dupa terapie chirurgicala sau spontan
Functia tumorilor
functionale
o asociate cu semne de secretie hormonala
nefunctionale
o unele pot produce hormoni
o insa din cauza alterarilor secretorii intracelulare sau mecanismelor de degradare
intracelulara, hormonii nu sunt eliberati in circulatie
Ipoteza hipotalamica
Hiperplazie
Adenom
Manifestari endocrine
o sindroame de hipersecretie hormonala
o panhipopituitarism
Manifestari neurologice ale adenoamelor hipofizare
Cefalee
o Atorata tensionarii durei mater si eroziunea osoasa are caracter bitemporal, frontal sau retro-
orbitar
o este ameliorata initial de analgezice uzuale
Rar
o hidrocefalie
extensia superioara a adenoamelor produce simptome hipotalamice:
o fluctuatii ale temperaturii
o hiperfagie
o alterari ale ritmului nictemeral
o tulburari emotionale
o hidrocefalie interna
o tulburari comportamentale
o convulsii
Expansiunea laterala
o Compresiunea nervilor III, IV, VI care trec prin sinusul cavernos poate determina paralizia
nervilor cu diplopie: Cronica / Acuta in apoplexia hipofizara
Evolutia inferioara
o invazia osului sfenoid
o rinolicvoree
Apoplexia hipofizara:
o cefelee severa
o diplopie
o defecte ale campului vizual
o cresterea presiunii intracraniene
o hipopituitarism
Aspect neuroradologic
Evaluare standard:
Modificari
balonizarea seii
Eroziune locala planseului selar
Calcificari selare
MANIFESTARI NEURO-RADIOLOGICE ALE TUMORILOR HIPOFIZARE
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
Dimensiuni
o Barbati: 6-6.5 mm
PET
cu amino acizi marcati C11 si agonisti de dopamina marcati 11-C sau cu 18F-2-deoxyglucose
GH
o Acromegalie
o Gigantism
PRL
ACTH
o sindrom Cushing
TSH
o hipertiroidie si gusa
Gonadotropi
o amenoree la femei,
o Impotenta la barbati
Deficit de GH
o hipoglicemia,
o pierderea fortei musculare,
Defect de gonadotropi
o amenoree la femei,
o impotenta la barbati
Defect de TSH
o hipotiroidism
Defect de ACTH
o depigmentare cutanata,
Microchirurgia transfenoidala
o succes in 90 % dintre microadenoame
Craniotomie in macroadenoame
COMPLICATII:
RADIOLOGIC:
MEDICAL:
Adenoamele hipofizare:
60% sunt reprezentate de Prolactinoame (fiind cele mai comune adenoame hipofizare)
20% - hipersecretiei de GH (Acromegalie/Gigantism)
10% -hipersecretia de ACTH (Boala Cushing)
Hipersecretia subunitatea alpha a TSH-usului sau gonadotropinelor este neobisnuita
Acromegalia
ACROMEGALIA
Factori stimulatori ai secretiei GH
Fiziologici :
Farmacologici
Patologici:
Factori inhibitori
Fiziologici
Hierglicemia postprandiala
Cresterea acizilor grasi liberi
Hormoni
somatostatina
IGF-1
Glucocorticoizi, progesteron
Neurotransmitatori
antagonisti -adrenergici : fentolamina
-agonisti: isoproterenol
antagonisti de serotonina: methysergina,
antagonisti dopamina: fenothiazine
Patologici
Obezitatea
In acromegalie: dopamina
Hipo & hipertiroidism
IGF-1
Epidemiologie
o Incidenta
o 3-4/milion
o Prevalenta
o 40-50/milion
o Pondere
o 20-30% din adenoame hipofizare
o 32 ani
o 42 ani
Acromegalia - cauze
adenom GH >95%:
pur GH 60%
dens granulat (30%)
crestere lenta
aparitie la varsta mijlocie
monomorf cu celule stem acidofile (25%)
celula stem Gh / PRL
invazive, cresc rapid
simptome dominante: hiper PRL
monomorf somatomamotrop (10%)
mixt GH si PRL
plurihormonale
orice combinatie de GH, PRL, TSH, ACTH, su (50%)
GH
carcinoid (60%) – bronsic, digestiv
tumori pancreatice (21%)
carcinom bronsic cu celule mici (7%)
tumori suprarenale (corticale, feocromocitom) (3%)
CMT (rar)
GH-RH (rar)
cancer endometrial, cancer de san, cancer pancreas
hipersecretie hipotalamica de GH-RH <1%:
Tumori hipotalamice
hamartoame, gangliocitoame, glioame
determina hiperplazie hipofizara, greu de diferentiat de adenom
Tumori hipofizare ectopice
Sd.McCune-Albright
MEN
Acromegalia familiala
Efectele GH :
IGF-1 dependente (indirecte) : -Efecte promotoare ale cresterii
Stimuleaza:
Sinteza proteica
Transportul amino-acizilor
Masa musculara
Cresterea cartilajelor
Cresterea osoasa
Sinteza ADN, ARN
Proliferearea celulara
Manifestari clinice:
SIDROM DISMORFIC
SINDROM ENDOCRINO-METABOLIC
SINDROM TUMORAL HIPOFIZAR
SINDROMUL DISMORFIC
Semnele sunt determinate
o cresterea oaselor scurte si ingrosarea celor lungi
o cresterea tesuturilor moi si acumularea de tesut dermic care se coreleaza cu nivelul IGF-1 mai bine
decat cu GH
o stimularea cresterii cartilagiilor
o stimularea cresterii tesutului conjunctiv din toate organele
GH
IGF1
Pulsatilitatea secretiei de GH
Secretie pulsatila
Cresteri pana la 10, 20, 40 g/l
valoare intamplatoare (e.g. 10 g/l) nu poate preciza daca pacientul e sanatos sau are acromegalie
Interpretare IGF1
o pubertate
o sarcina
Valori scazute
o Malnutritie
o Boli hepatice
o Estrogeni
Metoda de dozare
Vȃrsta
Sex
Estrogeni
Malnutritie
Obezitate
Boli renale si hepatice
Sarcina si pubertate
Medicamente
Alte dozari
IGFBP-3
o Creste in acromegalie
GHRH
Diagnostic diferential:
Hipotiroidie
Pachidermoperiostoza
Acromegaloidism
artropatia hipertrofica Pierre Marie
Alte tumori hipofizare
ACROMEGALIA – COMPLICATII
Cardio-vasculare
o Hipertensiune
o coronaropatie
o Accident vascular cerebral
o Aritmii
o Cardiomiopatie hipertrofica
Neoplazii
o Polipi adenomatosi colonici
o Cancer de colon
o Cancer de san
Reumatismale / neurologice
o Paralizii ale nervilor cranieni
o Sindromul de tunel carpian
o Radiculopatie lombara
o Stenoza spinala
o Miopatie proximala
Optiuni terapeutice:
Terapie ablativa
Inhibitie farmacologica a secretiei de GH
Blocarea receptorului GH
Obiective
Normalizarea markerilor biochimici
o GH
o IGF1
o Dimensiunea tumorii
o Valoarea GH
Dezavantaje
o Excizia completa a tumorii poate fi imposibila
o Insuficienta hipofizara
o Reactii adverse
Metode
o Chirurgie selectiva trans-sfenoidala
o Craniotomie
Rezultate
o Succes
o multifasciculara
Tratamentul medicamentos:
Agonisti dopaminergici
Scop
o Control GH, IGF1
o Imbunatatirea calitatii vietii
Avantaje
o Administrare orala
o Instalare rapida a efectului
Dezavantaje
o Relativ ineficient
o Efecte secundare
Analogi de somatostatina
Avantaje
o Absenta hipopituitarismului
o Injectie lunara
o Reducerea dimensiunii tumorale / control crestere
o Imbunatatirea semnelor si simptomelor la majoritatea pacientilor
Dezavantaje
o 40% pacienti nu normalizeaza IGF1
o Injectabili
o Efecte secundare
Ca terapie de prima intentie
Efecte adverse
Vezica biliara
o Litiaza sau noroi biliar
Gastrointestinale
o Diaree
o Greata
o Disconfort abdominal
Glicemice
o Hipo/hiperglicemie
Cardiace
o Bradicardie sinusala
Altele
o Dureri la locul injectiei
o Alopecie
o Cefalee
o Controlul simptomelor
o 97% 40 mg/zi
o NU TREBUIE MASURAT GH
Dezavantaje
o crestere teste functionale hepatice (rar)
o Injectabile
PROLACTINOMUL
Hipersecretia de prolactina este cea mai comuna anomalie endocrina data de tulburarile hipotalamo-
pituitare
PRL plasmatica este necesara a fi evaluata in contextul galactoreei, disfunctiei gonadale sau a
disfunctiei axului hh
Adenoamele secretante de PRL iau nastere mai ales partile laterale ale hipofizei
Adenoamele variaza in dimensiune de la microadenoame la macroadenoame invazive cu extensie
extraselara.
PROLACTINA
• hormon cu 199 aa si trei punti disulfurice
• analog structural cu GH: - 161 aa identici
PRL– GH
• structura identica cu h. lactogen placentar
• GM = 23.000
• secventa aa 199 – om (dar si la oaie, vaca, porc) secventa
identica 70%
• structura primara superpozabila pe cea a GH si HPL sugerand o evolutie dintr-un precursor comun
• circula in sg – forma polimerica – big – big big – PRL
• elaborata sub forma de pro-hormon cu 29 aa suplimetari
alaturi de N – terminal
• ARNm codant al sintezei PRL – a fost izolat
• gena PRL – pe CRS 6
• semiviata PRL umane– 30 min.
• nivelul plasmatic: - 20 ng/ml F
- < 15 ng/ml B
-
PROLACTINA
• sigura - de stimulare a lactatiei
induce secretia lactata pe un san pregatit de actiune conjugata a E, P si alti hormoni” (hT,
glucocorticoizii, insulina, GH)
• actiune pe gonada – LH-like
• se secreta in a 2-a parte a ciclului menstrual si in permanenta in cursul gestatiei
• stimuleaza secretia de progesteron a corpului galben
• la mamifere prepara glanda mamara pentru lactatie
• postpartum – asigura secretia lactata (dar nu si excretia care este dependenta de un reflex tacto-
hipotalamo-hipofizar care provoaca secretia de oxitocina)
HIPERPROLACTINEMIILE
Etiopatogenie
PRL
inhiba secretia pulsatila LH si FSH si peack-ul LH preovulator
actiune directa pe ovar: inhiba feed-back pozitiv estrogenic
inhiba steroidogeneza (?)
la barbat: hipogonadism:
o ↓ libidou, impotenta,
o ↓ testosteronului, ↓ nr. spermatozoizilor infertilitate
Sindrom tumoral
o frecvent microadenom = asimptomatic
o macroadenom = sindrom tumoral
150 →
o Micro si macro
o prolactinoame
500 →
o Macro
o prolactinoame invazive
TRATAMENTUL PROLACTINOAMELOR
Tratamentul medicamentos
AGONISTII DOPAMINERGICI SI PROLACTINOAMELE
- indicatii terapeutice: cand chirurgia nu este - indicata
BROMOCRIPTINA (dupa utilizare de peste 25 ani):
- eficacitate endocrina 82-90% (95%)
- efect antitumoral 60-79% (95%)
DE CE ALTE PREPARATE:
- ameliorarea eficacitatii: 5-17% rezistenta la bromocriptina
Toleranta:
- 15% din pacientii tratati perioade lungi: efecte indezirabile
- 8-12% din pacienti intrerup tratamentul pentru intoleranta
Complianta: - administrare 2 x /zi (66%)
- administrare 3 x /zi (32%)
CABERGOLINA (Dostinex®)
CLASIFICARE
Tireotoxicoze prin exces de TSH sau factori cu actiune tireotropa:
TSH: adenomul tireotrop
o secretie ectopica TSH-extrem de rara
o tulburari de receptivitate (lipsa de feed-back)-sdr Refetoff
Ac anti receptor TSH de tip stimulator –TSAb-stimuleaza rec TSH in absenta ligandului
o Boala Graves-Basedow-Parry cu variantele sale (Basedow post-partum, Basedow neonatal, fen Iod-
Basedow , gusa multinodulara basedowiata, sdr Marine-Lenhart=coexistenta unui adenom toxic cu b
Basedow)
TABLOU CLINIC
o Manifestari generale: scadere ponderala, termofobie, hipersudoratie, astenie, prurit, polidipsie,
apetit ocazional crescut
o Manifestari cardio-vasculare: tahicardie, sufluri cardiace, suflu tiroidian sistolo-diastolic, fibrilatie
atriala, insuficienta cardiaca cu debit crescut, nereductibila
o Manifestari nero-musculare si neuro-psihice: fatigabilitate, iritabilitate, insomnii, tremor al
extremitatilor, astenie musculara cu semnul taburetului
o Manifestari cutanate si ale fanerelor: piele calda, umeda, transpirata, foarte fina, onicoliza, par
moale si fin, edeme la membrele inferioare in absenta IC
o Manifestari digestive: apetit crescut, poliexoneratie, hipermotilitate intestinala, icter
In Boala Graves-Basedow-Parry
o una din formele frecvente de tireotoxicoza
o constant triada simptomatica gusa-tireotoxicoza-oftalmopatie+/- mixedem pretibial, acropachie
o substrat fiziopatologic prezenta de Ac anti receptor TSH, cel mai frecvent de tip stimulant TSAb,
uneori inhibant TSI
o gusa este difuza, omogena, elastica, vasculara, pulsatila, cu suflu sistolo-diastolic la auscultatie, trill
la palpare. 10-15% dintre pacienti au noduli tiroidieni. Procesul autoimun poate apare la un subiect
cu GMN (gusa nod basedowiata) sau poate coexista cu un adenom toxic 9sdr Marine-Lenhard)
o oftalmopatia are 6 grade, NOSPECS: N-no signs, no sypmtoms, O-only signs, no symptoms, S-soft
tissue involvement, P-proptosis sau exoftamie, E-external muscles involvement, C-cornea
involvement, S-sight loss
Adenomul toxic
o reprezinta cca 5-10% din tireotoxicoze, mai frecvent la femei peste 45 ani
o substrat fiziopatologic mutatie activatoare in celulele adenomatoase ale receptorului TSH
o tablou tireotoxic mai putin exprimat ca in Basedow
TABLOU PARACLINIC:
o In majoritatea formelor de tireotoxicoza formula TSH↓, FT4↑, colesterol scazut, hiperglicemie,
hidroxiprolina crescuta,uneori hepatocitoliza
o Boala Basedow-prezenta Ac anti receptor TSH TRAb de tip S sau I, uneori AAT-TPO, AAT-Tg,
scintigrama cu captare globala crescuta, difuza (aspect de fluture)
o Adenomul toxic-absenta Ac, scintigrafic captare numai la nivelul adenomului. Administrarea de
antitiroidiene de sinteza prin cresterea TSH permite evidentierea “fluturelui tiroidian”
o GMNT-scintigrafic aspect de tabla de sah
o Tireotoxicozele prin aport exogen-absenta captarii sintigrafice, tiroida ecografic normala sau absenta
chirurgical
o Tiroiditele prin distructie tiroidiana-anamneza si determinari specifice
COMPLICATII
Cardiovasculare, cardiotireoza
Psihiatrice
agitatie psihomotorie, sdr confuzive, delir
Musculare
miopatia tireotoxica cu sdr miasteniform, enz musculare crescute, sdr astenic intens
la asiatici se descrie paralizia periodica tireotoxica
Cancerul tiroidian
nodulii din b Basedow, mai ales reci scintigrafic, sunt maligni pana la 23%
Osoase
Oculare
Infertilitatea
Altele:
Mijloace chirurgicale-tiroidectomia:
poate fi subtotala sau totala
risc de complicatii
nespecifice: ex hemoragie, infectie
specifice:
In adenomul toxic se poate face necrozare succesiva prin injectare percutana de etanol.
Ablatia cu Iod radioactiv sau chirurgicala este trat de electie al adenomului toxic si GMNT. Pana la decizia
ablatiei se pot folosi ATS si beta-blocante pe perioade scurte de timp.
Oftalmopatia Basedow:
o pulsterapia cu metilprednisolon
o pulsterapie +radioterapie orbitara
o imunosupresoare: rituximab, ciclosporina etc
o decompresia chirurgicala a orbitei
Criza tireotoxica:
o necesita tratament sustinut, cu asocierea
o beta-blocant iv in doze mari, sub supravegherea FC, TA
o blocaj tiroidian cu ATS doze mari, pe sonda nazogastrica sau supozitoare, asociat cu solutie Lugol
sau NaI sau KI, HHC inj sau dexametazona
o tratament suportiv:reechilibrare hidroelectrolitica, fenobarbital, cearsafuri reci, diuretice si digitalice
pentru IC
o in cazuri extrem de grave dializa sau plasmafereza
Hipotiroidia copilului
MIXEDEM CONGENITAL
DEFINITIE
deficit partial sau total al hormonilor tiroidieni de la nastere
1/4000 nasteri
EFECTELE HORMONILOR TIROIDIENI
LA NOU NASCUT / COPIL
ROLURI
o maturare sistem nevos central – deficit: cretinism
o maturare aparat respirator – deficit: detresa respiratorie perinatala
o maturare cartilagii de crestere – deficit: structural
Alte modificari:
Gusa:
• Gusa endemica
• Tulburari de hormonosintesza
• Sindrom Penred (+surditate)
Altele:
• Pubertate intarziata/precoce
• Sa turceasca balonizata
Tratament
• Tratamentul trebuie inceput cat mai precoce
• Necesarul de tiroxina al copiilor este semnificativ mai mare decit al adultilor
• Necesar > (absorbtie )
sd. de malabsorbtie
preparate de Ca, Fe
pansamente gastrice (Al)
HIPOTIROIDIA
producere insuficienta
actiune diminuata a hormonilor tiroidieni, care conduce la incetinirea tuturor proceselor metabolice
Hipotiroidia adultului:
Etiologie:
1. Primara:
Autoimuna:
• Tiroidita Hashimoto (cu gusa)
• Tirodita atrofica (mixedem spontan al adultului)
• Boala Basedow-Graves – evolutie spre hipotiroidie
Iatrogena:
• Terapie cu iod radioactiv
• Tirpodectomie subtotala/totala
• Aport crescut de iod (aminodarona)
• Alte medicamente (ATS,litiu,citokine)
Tranzitorie (tiroidita subcutana, tiroidita silentioasa)
Deficit de iod sever (gusa endemica)
2. Secundara (hipofizara)
3. Tertiara (hipotalamica)
4. Sindrom Refetoff (rezistenta completa la hormoni tiroidieni)
Epidemiologie
Factori asociati cu risc crescut de hipotiroidie
Sex feminin
Prevalenta: 2% femei adulte, 0,2% barbati adulti
Varsta > 60 ani
Prevalenta: 6% femei in virsta, 2% barbati
Gusa
Antecedente
personale
hipotiroidie, hipertiroidie, tiroidita
boli autoimune non-tiroidiene
Familiale de boli tiroidiene
Istoric de radioterapie pentru cancer cranio-cervical
Medicamente (litiu, amiodarona)
HIPOTIROIDIA ADULTULUI: MIXEDEM
Acumulare de glicozaminoglicani in spatiile intercelulare producȃnd sindromul clinic de mixedem
• Tegumente
• Mucoase
• Muschi
Reversibil sub tratament
Hipotiroidia secundara si tertiara
1. Hipotiroidia secundara
• Adenoame hipofizare
• Insuficienta hipofizara
• Iaradieri regiunea cefalica
• Hipofizita autoimuna
• Boli infiltrative
• Hemocromatoza
• Sarcoidoza
2. Hipotiroidia tertiara
• De obicei asociata hipotiroidiei secundare
Hipotiroidia iod-indusa
Amiodarona
• In special in arii cu aport crescut de iod
o Creste prevalenta tiroiditei autoimune la persoane predispuse genetic
o Precipita hipotiroidia la persoane cu tiroidita autoimuna
Interferon :
CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI:
Sindrom de hipometabolism
• Astenie fizica si psihointelectuala
• Somnolenta
• Hipotermie
• Frilozitate
• Constipatie
• Bradicardie
• Crestere modesta in greutate
• Anorexie
Sindrom cutanat
• Piele
palida sau galbuie (carotenodermie)
uscata, diminuarea transpiratiei
• Cianoza buzelor
• Depilare
axilara
pubiana
extremitatea sprincenelor
• Infiltrarea fetei dorsale a miinilor, pleoape
mai ales dimineata
Sindrom infiltrativ
• Mucoase
Limba
Corzi vocale
Urechea medie
Stomac
• Seroase
Pericard
Pleura, peritoneu
• Muschi
Scheletic
Miocardic
Sindrom neuromuscular
• Frecvent, precoce
Sindrom de canal carpian
Crampe musculare si mialgii
Stare depresiva, sindrom confuzional la subiectul virstnic
Reflexe lente
• Mai rar
Sindrom cerebelos
Apnee de somn
Aparat cardiovascular
• Modificarea activitatii si a metabolismului miocardului
Bradicardie
Scaderea fortei contractile
Insuficienta cardiaca (rar)
Aritmii ventriculare
• Epansament pericardic
Zgomote cardiace asurzite
Hipertrofie cardiaca pe Rx toracic
Hematologic
• Anemie de orice tip
o Frecvent macrocitara
Deficit de
Folat (malabsorbtie)
Vit B12 (malabsorbtie/autoimuna)
Fier (malabs/metroragii)
Sinteza deficitara hemoglobina
• Tulburari de coagulare
o Boala Von Willebrand cistigata
• Acroparestezii ale miinilor
o sindrom de canal carpian
• tendinite
• artralgii
o crize gutoase sI pseudogutoase
Functia renala
• Scad
o Fluxul sanguin renal
o Filtrarea glomerulara
o Reabsorbtia tubulara
• Secretie inadecvata de ADH
• Oligurie, inversarea patternului diurn de excretie
• Creste apa totala
Rasunet endocrin
• Hipofiza
o Balonizarea hipofizei
o Hiperprolactinemie
• Corticosuprarenala
o Insuficienta suprarenaliana functionala
Scadere turnover cortizol (11-OHDH)
a nu se confunda cu o insuficienta suprarenala primara in cadrul unei
poliimunopatii endocrine
• Gonade
o galactoree (hiperprolactinemie)
o tulburari menstruale, menoragii
o infertilitate cu avorturi spontane precoce
o tulburari ale libidoului
Metabolism
• Modularea metabolismelor intermediare
o Glucidic
Scaderea ratei de absorbtie intestinala a glucozei
Cresterea rezistentei la insulina
Reducerea utilizarii glucozei
o Lipidic
Creste concentratia
colesterol
LDL (mai susceptibil la oxidare – mai aterogen)
HDL nemodificat (sau usor crescut)
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC:
Tiroidita Hashimoto
Cea mai frecventa cauza de hipotiroidie la adulti
Etiologie legata de clasa I si II complex HLA si de mediu
Cracateristici:
• titru crescut de anticorpi anti tiroglobulina si anti TPO
• FNAB – infiltrat limfocitar (nu e necesar)
• Asociere cu alta patologie autoimuna
Dureri cu crestere rapida gusa/pseudonodul
Alte investigatii:
• Ultrasonografie: tiroida mare hipoecogena/ tiroida mica hiperecogena
• RIC: aplazie
Tiroidita atrofica
Mai frecvent > 50 ani
Anticorpii sunt slab pozitivi
Evolutia catre hipotiroidie este lenta
Hipotiroidia postpartum
• < 6 % din sarcini
• Hipertiroidie tranzitorie luna a 2-a urmata de hipotiroidie
o Sau hipotiroidie intre luna 3 – 6 postpartum
• Gusa mica
• Anticorpi antitiroidieni + in 90% cazuri
• Hipotiroidia
o Tranzitorie (< 1 an) cel mai frecvent
o Recidivanta la distanta – 40%
o Definitiva – 20% la 4 ani
Complicatii
coma mixedematoasa
• forma severa si foarte rara de hipotiroidie
• Definitie
o stadiul final al evolutiei deficitului cronic de hormoni tiroidieni cu afectare grava a functiilor
vitale.
• Pacientul tipic este
o femeie in varsta (in jur de 70 ani),
o cu istoric de lunga durata de hipotiroidie,
o avand semne clinice caracteristice
• Odata suspicionat, diagnosticul este relativ usor de stabilit, pe baza datelor clinice si de laborator
Diagnostic: 3 elemente cheie
alterarea starii de constienta;
deficit de termoreglare – hipotermie (>75% pacienti)
existenta factorilor precipitanti
Semne sugestive: Numerosi pacienti cu coma mixedematoasa au semne de hipotiroidie care
evolueaza de multa vreme:
• facies "bouffi"
• tegumente aspre, uscate, infiltrate
• paloare cu tenta carotenodermica
• fanere friabile, epilare
• macroglosie
• gusa sau cicatrice de cervicotomie
Tratamentul hipotiroidiei
• Ce preparat
o T4 – levotiroxina (EUTHYROX®) cel mai frecvent utilizat
o T3 - exceptional
o T4+T3 – NOVOTHYRAL®
• Cand
o Dimineata – uzual, cu minim ½ ora ianinte de masa
o Seara
• Cat
o Adulti 100-200 g/zi
o Varstnici 50-75 g/zi
• Cum
o Varstnici “Start low go slow”
• Monitorizare
o TSH – inutil in hipotiroidia secundara sau tertiara (TSH este inhobat)
o fT4
• Scop
o TSH sa fie mentinut
Tratamentul complicatiilor
Mixedem cu afectare cardiaca
• crestere prudenta a dozei de substitutie
o 12,5 - 25 g/zi, 2 -4 saptamani
o crestere cu 25 g/2-4 spt,
o pana la doza eficienta(100-125 g/zi)
Coma mixedematoasa
OBIECTIVE
• sustinerea functiilor vitale (terapia de suport)
o Asistenta cardio-vascualra, respiratorie
o Reincalzire lenta (cind To centrala <30oC)
• substitutie acuta cu hormoni tiroidieni
o i.v. in bolus, doza mare 300-500 g
o Sonda esogastrica (daca nu exista preparate injectabile)
• corectarea perturbarilor metabolice
• tratamentul insuficientei cortico-suprarenaliene asociate
• combaterea factorilor precipitanti
TIROIDITE
TIROIDITE = Inflamatii ale tiroidei cu caracteristici etiologice, biologice, histologice, clinice si evolutive
disparate
CLASIFICARE
Febra - constanta
Durere profunda si severa cu senzatie de plenitudine si iradiere ascendenta
Disfagie - 90% din cazuri
Dispnee – 50%
Disfonie si tuse spasmodica
SEMNE CLINICE
Debut brutal
Capul flectat anterior, privirea fixa,
dispnee, inghitire frecventa
disfonie
tiroida marita de volum
edemul (menton – manbriu sternal)
palpare
dificila, dureroasa
mobilitate redusa
fluctuatie cu abcedare
EXAMENE PARACLINICE
VSH crescuta
polimorfonucleare crescute
cresterea Alpha –2 globulinelor
hemoculturi uneori pozitive
citolologie prin FNB: PMN
TRATAMENT:
antibioterapie
tratament chirurgical - drenaj
TIROIDITA TUBERCULOASA
Raritate!
miliara
cazeoasa
abces rece al tiroidei
Nodul dur, aderent “suspect”
Scintigrafie : nodul “rece”
ABC: puroi caracteristic care impune culturi pe medii specifice
TIROIDITE PARAZITARE
TIROIDITA RIEDEL
CLINICA
PREVALENTA
HISTOLOGIE
ECHO
TRATAMENT
chirurgical
TIROIDITA SUBACUTA
DEFINITIE: Inflamatie autolimitata a tiroidei , afecteaza in particular femeile- sex ratio F/B: 3,6/1 – 10,6 /
1
PREVALENTA :
ETIOLOGIE
GENETICA
SEMNE CLINICE:
TIROIDITA SUBACUTA
Hipotiroidie definitiva <1/10
DATE DE LABORATOR
IMAGISTICA
TRATAMENT
FORME SEVERE:
GLUCOCORTICOIZI:
prednison 30-40 mg /zi la debutul tratamentului cu reducerea dozei
Dexametazon 3-4 mg /zi
FORME USOARE:
Antiinflamatorii nesteroide: indometacin
EVOLUTIE
Tirotoxicoza (fazaI – ruptura foliculilor cu eliberarea hormonilor tiroidieni)
Hipotirodie tranzitorie ( faza II de evolutie)
Vindecare
Recurenta imprevizibila\
Hipotirodiie ireversibila <10%
TIROIDITA AUTOIMUNA
1912 : HASHIMOTO descrie 4 cazuri de “gusa limfomatoasa”
INCIDENTA
PATOGENIE
predispozitie genetica
agresiune virala
aport de iod exagerat
ATOGENIE
CLINIC
Gusa elastica, mobila
functional
o eutiroidie – 80%
o hipotiroidie – 15%
o hipertiroidie – 5%
TRATAMENT
Hipertiroidie – ATS
DATE BIOLOGICE
ECHO
FORME CLINICE:
HASHITOXICOZA
LA COPIL SI ADOLESCENT
o gusa difuza eutiroidiana
o 10-15% din gusile de la copil sau adolescent
ATROFICA
o Mai frecvent > 50 ani
o Anticorpii sunt slab pozitivi
o Evolutia catre hipotiroidie este lenta
SILENTIOASA
POSTPARTUM
o 5% CAZURI
o predispozitie detectabila din luna a VI-a prin prezenta anticpilor:
o faza de hipertiroidie + depresie postpartum 11-12 saptamini post-partum
o hipotiroidie tranzitorie sau definitiva
Nodulii tiroidieni
INCIDENTA NODULILOR TIROIDIENI
NODULUL TIROIDIAN
TIPURI
chist
proliferare heterogena in zonele endemice
adenom
tiroidita
cancer
limfom
leziune extratiroidiana
benigne:
maligne
carcinomul folicular
carcinomul papilar
carcinomul medular
carcinomul nediferentiat
alte:
benigne:
paragalgliomul
teratom
tumori meznechimale
vasculare
miogene
neurale
maligne
limfoproliferative:
hodgkin
nonhodgkin
plasmocitom
sarcoame
tumori metastatice
Dimensiuni si volum
Caractere sugestive pentru benignitate/malignitate
Detectarea nodulului “dominant” in GMN
Detectarea altor arii de suspiciune (ganglioni, paratiroide…)
Ghidaj pentru FNAB
Utilitatea scintigrafiei
Functionali
o Adenom tiroidian toxic
Chirurgie
Iod radioactiv
Noduli reci benigni
o Supraveghere
o Dimensiuni crescute, compresiune. Preferinta pacientului
chirurgie
Terapie cu lT4?
o Controversat, mai ales in zonele cu aport iodat suficient
Lezare recurent
2-8 %
Hipoparatiroidie
1-4 % (EMG corzi vocale intraoperator)
Hemoragii postoperatorii, hematoame
Radioiodoterapia (RIT)
Ablatie
Ablatia tesutului tiroidian rezidual, ceea ce creste sensibilitatea si specificitatea monitorizarii CTD
(cancer tiroidian diferentiat)
Curativ, paleativ
Tratamentul leziunilor (ne) sau incomplet rezecabile
Boala microscopica (Tg)
Meta. ggl sau la distanta
Ca etapa initiala in terapia CTD sau adresata bolii persistente/recurente
Tratament postoperator
Medicamentos supresiv
6-12 luni
3 spt dupa oprirea tratamentului sau stimulare cu rTSH
Management postoperator
PARATIROIDELE
PARATIDOIDELE
PTH este un horman hipercalcemiant prin actiunile sale directe pe rinichi, os si indirecte pe intestin
PTH ul arer 3 actiuni biologice majore esentiale pentru homeostazia minerala:
Stimularea reabsorbtiei de Ca- 65%la niv tub contort proximal, 20% ansa Henle, si 10 %
PTH dependent in tub contort distal
Inhiba reabsorbtia P. 80 % din P este reabsorbit la niv TCP si 10% in TCD, fiind inhibata
la ambele nivele de PTH.
Stim sintezei calcitriolului si a abs intestinale a Ca
Repartitia calciului in organism:
CALCITONINA
Rol fiziologic
hipocalcemiant
hipofosfatemiant
osteoprotector
ANATOMIE PTH
Forma: ovalara, alungita, reniforma
Dimensiuni: mici (3-6/2-4/0,5-2 mm)
Greutate: 30-35 mg/glanda
Localizare: - fata posterioara a lobilor tiroidieni
Raporturi:
o fetele laterale ale esofagului
o fetele antero-laterale ale traheei
o nervii recurenti
FORME CLINICE
HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR CLASIC
o In urma cu cateva decenii hiperparatiroidismul primar era considerat o boala rara dar cu morbiditate
si mortalitate semnificative, ce afecta mai ales scheletul si rinichiul.
o Afectarea osoasa clasica se numeste osteitis fibrosa chistica si este consecinta cresterii generalizate a
rezorbtiei osoase osteoclastice asociata cu transformarea fibrovasculara a maduvei osoase si cresterea
activitatii osteoblastice.
Aspectele radiografice includ:
1. demineralizarea generalizata a osului cu ingrosarea paternului trabecular; rezorbtia subperiostala
caracteristica, mai adesea evidenta la falangele mainii, care poate progresa pana la rezorbtia
corticala;
2. chistele osoase, de obicei multiple, situate in regiunea medulara centrala a diafizelor
metacarpienelor, coaste sau pelvis si care respecta periostul;
3. “tumori brune” alcatuite din osteoclaste multinucleate (“celule gigante”) celule stromale si matrice,
localizate frecvent la nivelul mandibulei, oaselor lungi si coastelor si fracturi patologice.
4. Craniul prezinta leziuni osteolitice mici care realizeaza aspectul de “sare si piper” sau “craniu mancat
de molii”.
5. Radiografiile dentare releva eroziuni sau disparitia laminei dura prin rezorbtie subperiostala.
Din punct de vedere clinic aceste modificari produc dureri si deformari osoase.
Manifestarile renale includ: nefrolitiaza calcica recidivanta, nefrocalcinoza si anomalii functionale, care
merg de la scaderea capacitatii de concentrare a urinii pana la insuficienta renala cronica. Simptomele
asociate sunt durerea in flanc recidivanta, poliuria si polidipsia.
HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR ASIMPTOMATIC
o Introducerea autoanalizoarelor biochimice a schimbat tabloul clinic si istoria naturala a HPTH I.
o Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici si au o hipercalcemie usoara care nu progreseaza spre
hipercalcemie severa sau alte complicatii semnificative.
o Anomaliile osoase sunt mai subtile decat in forma clasica: desi rezorbtia si formarea osoasa sunt
crescute, dezechilibrul lor net este variabil, astfel incat masa osoasa scade, se mentine sau chiar
creste.
1. osteopenia generalizata nu este evidenta radiografic, desi densitatea minerala osoasa este redusa, in
special in locurile unde domina osul cortical (radius).
2. In schimb, masa osoasa trabeculara (vertebre) este normala sau chiar crescuta la pacientii cu
hipertiroidism primar asimptomatic.
o Litiaza renala apare la numai 10 - 25% din pacienti; desi un grad de disfunctie renala (reducerea
clearanceului la creatinina sau scaderea capacitatii de concentrare) se constata la o treime din
pacientii asimptomatici.
HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR NORMOCALCEMIC este o entitate recent caracterizata,
definita prin calcemii medii (corectate pentru albumina) mai mari de 10 mg/ dl si valori crescute ale PTH
seric;
INVESTIGATII
Investigatii initiale hiperparatiroidism primar:
1. Hemoleucograma
2. Biochimie ser si urina; calculul clearance-ului la creatinina dupa formule acceptate international
3. 25 hidroxi-vitamina D serica (Concentratiile optime pentru pacientii romani vor fi stabilite de
Institutia coordonatoare a Programului National de Osteoporoza)
4. Radiografii schelet
5. EKG
6. Ecografie renala
7. DEXA
8. Localizare:
ecografie paratiroide
CT cervicomediastinal
Scintigrafie cu Tc sestamibi (pentru standard maxim)
Diagnostic etiologic
Localizarea preoperatorie a tesutului paratiroidian anormal
Dlocalizarea preoperatorie este adesea dificila, mai ales in hiperplazie, limitata de sensibilitatea
relativ redusa a mijloacelor imagistice.
scintigrafia MIBI cu SPECT, a dus la identificarea adenoamelor in peste 95% din cazuri si a
hiperplaziei in 60-70% din situatii. Intrucat tehnica cu doi izotopi nu este larg raspandita, la noi si
in multe alte locuri explorarea chirurgicala ramane esentiala.
-echografie de inalta rezolutie 60- 70%, in localizarile cervicale
Diagnosticul si managementul HPTH normocalcemic sunt rezervate Clinicilor Universitare de
Endocrinologie
MANAGEMENT TERAPEUTIC
HPTH clasic – interventie chirurgicala in centre experimentate
TT HIPERCALCEMIEI ACUTE
Hipercalcemia acuta, severa (calcemie mai mare de 15 mg/dl) este o urgenta medicala.
Cel mai adesea pacientii devin simptomatici la calcemii mai mari de 12 mg/dl, desi la cei cu
hipercalcemii cronice pragul ar putea fi mai ridicat.
1. Rehidratarea bolnavului
necesara de la valori ale calcemiei peste 12 mg/dl
2-4 l/zi ser fiziologic; administrarea de sare stimuleaza excretia urinara a Ca.
2. Diureza fortata
rezervata situatiilor in care rehidratarea nu a ameliorat o hipercalcemie severa, ca si pentru
prevenirea aparitiei insuficientei cardiace congestive.
perfuzie salina - 2-4 litri/24 ore, cateva zile
Furosemid 20-40 mg iv/perfuzie salina in primele 12 ore (dupa rehidratare si mai ales cand exista
probabilitatea decompensarii cardiace)
Cu aceste masuri initiale, calcemia scade cu 3 mg/dl in 24 ore.
3. Medicamente care inhiba rezorbtia osoasa:
Bifosfonatii administrati iv inhiba rapid rezorbtia osoasa si reprezinta tratamentul de electie al
hipercalcemiei severe produse prin acest mecanism.
Cel mai adesea sunt utilizati pamidronatul si zoledronatul.
Pamidronatul se administreaza intr-o perfuzie lenta (2-4 ore), in volum mic (250 ml ser), in doza
unica de 60 - 90 mg. Daca hipercalcemia are drept cauza hiperparatiroidismul primar, sunt eficace si
doze mai mici (15-30 mg). Efecte se mentin timp de 1- 2 saptamani si sunt evidente dupa 2 zile.
Tratamentul osteoporozei – sunt demonstrate scaderea turnoverului osos si cresterea densitatii minerale
osoase cu bifosfonati (alendronat – 70 mg/saptamana)
Tratamentul cu calcimimetice (cinacalcet) – are ca efect scaderea calcemiei si PTH, fara modificarea masei
osoase.
GL. SUPRARENALE
ALDOSTERONUL
• Creste permeabilitatea celulara pentru Na
o prin cresterea numarului de canale apicale de Na
o si a conductantei acestora
• Stimuleaza generarea de ATP la nivel mitocondrial furnizind energie pentru pompa Na+/K+ ATP-aza
o stimuleaza activitatea pompei Na+/ K+
• Stimuleaza excretia de K+ independent de schimbul Na/K actionind
o asupra unei pompe independente de K+
o asupra permeabilitatii membranei luminale pentru K+
• Stimuleaza eliminarea ionului de H+
• Rolul si reglarea mineralocorticoizilor
ALDOSTERONUL - sedii de actiune
• rinichi
o efectul de eliminare a Na+ depinde de cantitatea de Na+ filtrata
fluidul extracelular
fluxul plasmatic renal
• inhibind renina
• alte sedii
o glandele salivare, intestinul subtire, colonul, glandele sudoripare
Rolul si reglarea mineralocorticoizilor
RENINA
• Enzima proteolitica produsa de aparatul juxtaglomerular
• Clivata din prorenina cu 380 AA
o in renina cu 340 AA
• se mai produce in zona glomerulata (CSR) actionind paracrin
o pentru stimularea expresiei genelor care codifica P450 11AS si P450 11
• Factori care cresc sinteza de renina
o depletia Na
o hipotensiunea, ortostatismul
o vasodilatatoarele, kalicreina, opiaceele, stimularea
• Renina scindeaza angiotensiogenul (substratul reninei) proteina glicozilata
o eliberind angiotensina 1 cu 10 AA
Enzima de conversie
• se gaseste in plamini si vase
• converteste angiotesnina 1 in angiotesina 2 cu 8 AA
• stimuleaza steroidogeneza in zona glomerulosa prin IP3
Ionul de K+
• stimuleaza direct sinteza de aldosteron prin
o depolarizarea membranelor celulare
o facilitarea intrarii Ca in celule
o inhibarea reninei
• inhibitorii enzimei de conversie sunt analogi ai substratului enzimei de conversie – angiotensina 1
• Controlul secretiei de glucocorticoizi CRH
• 41 AA
• provine din clivarea pre-pro CRH cu 192 AA
Secretia
• neuronii secretori de CRH
o in regiunea parvocelulara a nucleului paraventricular
o se proiecteaza in zona eminentei mediane
• zon centrale in care s-a identificat CRH
o talamus, cortex, cerebel, maduva unde functionaza ca neurotransmitator
• alte zone
o stomac, pancreas, placenta, CSR, MSR cu functii neelucidate
• Controlul secretiei de glucocorticoizi CRH
Reglarea
• Efectul de feed-back negativ al cortizolului se exercita
o asupra secretiei de CRH in special
o si mai putin asupra secretiei de ADH (VP)
• Stimulat de
o NE si E prin sistemul adenilat ciclaza si proteinkinaza C
o acetilcolina, dopamina, serotonina, interleukina 1
o ADH stimuleaza secretie de ACTH la stress
• Inhibat de
o GABA
o ACTH prin feed-back scurt
• Controlul secretiei de glucocorticoizi
CRH
efecte
• moduleaza la nivel cerebral raspunsul la stress
o eliberarea de NE, E, glucagon
• inhiba GH, Gn, secretia gastrica acida si alimentarea
• efect excitator asupra SNC
o scazut la subiectii cu Alzheimer si boala Huntington
• prin cAMP si ADH (VP) prin PI3 –DAG – PK C stimuleaza concomitent ACTH
o stimuleaza secretia de fond a ACTH
• ACTH
caracteristici ale secretiei determinate de CRH
Neuronii secretori de CRH au o activitate ritmica intrinseca
• ritmul nictemeral
o lumina /intuneric se stabileste intre 3-8 ani
functie expunerea la lumina si implica secretii de CRH-ACTH-Cortizol initial intre 3-
4 dimineata cu maxim intre 6-8 dimineata
o stressul prelungit altereaza ritmul
o depresia endogena anuleaza ritmul
cu nivel permanent crescut de CRH-ACTH
o ciprohepatadina inhiba ritmul CRH-ACTH
o ritmul generat de alimentatie este important la animale
CRH-ACTH –Cortizolul cresc inainte de mese
• secretia de stress
• feed-back negativ exercitat de cortizol asupra CRH-ACTH
o initial asupra eliberarii
o dupa un timp asupra sintezei POMC
o se manifesta in cadrul tratamentului prelungit cu glucocorticoizi
• ACTH - efecte
ACTH
• Actiune acuta
o cresterea nivelului cortizolului, a aldosteronului si androgenilor
• Actiune cronica
o stimularea cresterii
suprarenalei
a activitatii enzimelor implicate in steroidogeneza
o stimuleaza captarea si metabolismul LDL, acumularea receptorilor de LDL, HMG-Co,
colesterol esteraza, si sistemul adrenodoxin / reductaza
• efecte opiacei in conditii experimentale
• actiune lipolitica
ACTH si MSH
efecte de mediatori in SNC (afecteaza comportamentul de invatare)
MSH
inhiba apetitul
URINA:
o 17 OH-CS
o 17 KS
o Cortizol liber urinar
o Aldosteron
o Pregnandiol
TESTE DINAMICE:
o Test de stimulare cu ACTH
o Test de inhibite cu DXM
o HGPO
o Hipoglicemie provocata
o Metopiron
o Test la CRH
Saliva – cortisol
HIPERALDOSTERONISMUL
- Aldosteronul este un hormon steroid produs exclusiv in zona glomerulata a corticalei adrenale;
-Este principalul mineralocorticoid circulant;
Hiperaldosteronism - secretia excesiva de aldosteron→ ↑ reabsorbtiei de sodiu si pierderea ionilor de
potasiu si hidrogen.
1. Hiperaldosteronismul primar
secretia aldosteronului este independenta de RAAS (si nesupresibila la incarcarea cu Na)
nivelul plasmatic al reninei → suprimat
2. Hiperaldosteronismul secundar:
nivel de renina ↑ → ↑ aldosteron
Subtipuri:
1. Adenom producator de aldosteron (sd. Conn=APA): 35%
2. Hiperaldosteronism bilateral idiopatic (IHA): 60%
3. Hiperplazie suprarenala uni / bilaterala: 2%
4. Carcinom producator de aldosteron < 1%
5. Hiperaldosteronism familial (FH): 3%
HIPERALDOSTERONISMUL SECUNDAR
o Stimularea in exces a sistemului RAAld
o Stenoza arterei renale
o Insuficienta cardiaca sau CPC
o Ciroza (cu ascita)
o Tumori producatoare de renina din aparatul juxtaglomerular
Hiperaldosteronismul primar
Diagnosticul hiperaldosteronismului
1. Screening
2. Teste de confirmare
3. Determinarea subtipului de hiperaldosteronism
MANIFESTARI CLINICE:
Hiperaldosteronismul primar poate fi asimptomatic (in stadiile incipiente).
simptomele legate de hipertensiune arteriala, hipokaliemie sau ambele.
HTA: cefalee, acufene, → encefalopatie hipertensiva
hipoK: slabiciune/dureri musculare, constipatie, poliurie si polidipsie, aritmii cardiace
BIOLOGIC:
o Ionograma serica (K ↓, Na normal) si urinara (K ↑, Na normal)
o Echilibru acido-bazic (alcaloza metabolica)
o Magneziu plasmatic (↓)
Pregatire:
o Cu 2 saptamani inainte de testele hormonale, din schema terapeutica se sisteaza:
o diureticele
o inhibitorii enzimei de conversie
o blocantii receptorului angiotensinei II,
o β-blocantele
o Se vor inlocui cu α-blocante si blocante ale canalelor de calciu nondihidropiridinice (care nu
influenteaza SRAA).
o Cu 5 zile inainte de testari, se poate face incarcare cu sare (> 200 mEq/zi) sau fludrocortizon (0,4
mg/zi), stiut fiind ca incarcarea volemica sau cu sare inhiba SRAA
EXPLORAREA SCINTIGRAFICA
Se poate realiza cu:
¹³¹Iod-colesterol (necesita supresie adrenala 7 zile cu dexametazona si blocarea tiroidei 5 zile cu
solutie Lugol);
Selenometil-colesterol (nu necesita blocarea tiroidei)
CATETERIZAREA BILATERALA A VENELOR SUPRARENALE
Este gold standard-ul pentru diferentierea hipersecretiei uni- si bilaterale
Nu se recomanda de rutina, ci atunci cand:
exista discrepanta intre imagistica/scintigrafie si testul postural;
exista incidentaloame bilaterale
nu se vizualizeaza CT (diametru ≤1 cm)
Evolutie/Complicatiile AP:
AP determina un efect toxic cardiovascular :
• creste masa VS
• AVC ischemic
• infarct miocardic
• fibrilatie atriala
• insuficienta cardiaca
Boala renala cronica (uneori mascata de ↑ RFG)
Risc metabolic crescut:
• insulinorezistenta (15%), diabet zaharat
• hiperparatiroidism secundar
• Sindromul si boala Cushing
• Definitii
Hipercorticism: tablou clinic si de laborator indus de expunerea cronica la doze excesive in sange de
glucocorticoizi, de sexsteroizi corticosuprarenalieni si/ sau de mineralocorticoizi.
Sindrom Cushing: simptome si semne clinice datorate expunerii indelungate la concentratii plasmatice
excesive ale fractiunii libere a corticosteroizilor.
Boala Cushing:
sindrom Cushing in care excesul de corticosteroizi provine din glandele csr, fiind consecinta hiperstimularii
acestora prin exces de ACTH provenit dintr-o tumoare hipohizara corticotropa.
Administrarea exogena prelungita de glucocorticoizi in doze mari realizeaza sindromul Cushing iatrogen.
Epidemiologie
• Incidenta: 1-2 cazuri/mil/an
• Sex F/B: 7/1
• Varsta: mai frecvent intre 20-40 ani
Clasificare I:
• Hipercorticism exogen (iatrogen sau facticial)
cea mai frecventa forma intilnita in practica medicala
• Hipercorticism endogen
ACTH - dependent
ACTH - independent
• Alte forme de hipercorticism (prin GIP)
Clasificare II:
Hipercorticism ACTH-dependent 79%
Boala Cushing 69%
S. Cushing ectopic 10%
Hipercorticism ACTH independent 20%
adenom benign csr. 10%
carcinom csr. 8%
poliadenomat.csr.bilat.2%
Clasificare III
S. Cushing iatrogen (exogen)
S. pseudo-Cushing (prin dereglare nervoasa superioara)
obezitate
alcoolism
depresie
S.Cushing intermitent
Prin stimulare csr. postprandiala cu GIP
Rarisim s.Cushing se poate datora producerii in exces de CRH hipotalamic sau ectopic
Sindromul Nelson
Apare la pacientii cu boala Cushing la aproximativ 2 ani dupa adrenalectomie bilaterala, fara tratament
substitutiv
Clinic
• melanodrmie
• s. tumoral hipofizar
Imagistic (RMN) : tu. hipofizara (adeseaa invadanta)
ROLUL NURSEI
• sustinerea emotionala a pacientilor cu explicatii despre investigatiile ce urmeaza a fi efectuate,
insistand asupra antecedentelor alergice, claustrofobiei, a implanturilor metalice in organism.
• monitorizarea functiilor vitale (puls, TA, bilant hidric, greutate), precum si aspectul tegumentelor.
• aplicarea ciorapilor medicinali antiembolism pentru prevenirea accidentelor trombembolice.
• limitarea pe cat posibil a aportului de lichide.
• explicarea importantei perioadelor mai lungi de odihna pentru evitarea asteniei marcate.
• dieta hipoglucidica, hiposodata, hipocalorica, hiperproteica, bogata in potasiu.
• Ingrijirea pielii avand in vedere ca pielea este friabila.
• Educarea pacientului ca postoperator sa nu uite tratamentul de substitutie cu prednison.
• Evitarea infectiilor, suplimentarea dozei de prednison in cazul epidemiilor gripale, a altor infectii.
Boala Addison
Definitie = Boala Addison se caracterizeaza prin semne si simptome datorate deficitului cronic de
glucocorticoizi si de mineralo- si / sau de sexsteroizi ca urmare a afectarii glandelor corticosuprarenale
(insuficienta csr.primara) sau realizata prin deficit functional sau organic de ACTH (insuf.csr. secundara).
Epidemiologie
• Prevalenta: aprox.75 cazuri noi la 1 milion
• Sex: F/ B : 2,5/ 1
• Varsta: mai frecvent intre 30 si 50 ani
• Diagnosticata de regula dupa 10-15 ani de la debut
• Boala cu potential fatal (fara tratament)
Fiziopatologie I
Scaderea mobilizarii lipidelor si a proteinelor din muschi si tesutul adipos manifestata prin:
- astenie, adinamie
- scadere in greutate
Fiziopatologie II
• Perturbarea metabolismului mineral si hidric:
- Na , K (in sange)
- diureza (prin pierdere de sare)
- hipotensiune arteriala
- tulburari digestive
• Diminuarea feed-back-ului negativ in insuf.csr. primara
- melanodermie
• Elementele figurate din sange
- neutrofilele , eozinofilele
Morfopatologie
• Boala Addison (suprarenalita tbc)
- Initial gl.csr. sunt mari, apoi cu timpul devin atrofice.
- Dupa ani de evolutie in csr apar in 50% din cazuri calcificari
• Atrofia csr autoimuna(boala Addison)
- Initial gl.csr sunt normale apoi se atrofiaza.
Etiologia insuficientei corticosuprarenaliene secundare
• Iatrogena (prin administrare cronica de glucocorticoizi)
• Panhipopituitarismul (congenital, castigat)
• Sindromul Sheehan
• Deficit izolat de ACTH
• Anorexia nervoasa
Frecventa semnelor si simptomelor in boala Addison primara
80-100 %: Astenie, adinamie,anorexie,slabire, melanodermie
25-80%: Hipotensiune arteriala, hipoaciditate gastrica, greturi, varsaturi, dureri musculare si articulare
Sub 25%: Diaree, diminuarea libidoului, vitiligo,preferinta pentru mincare sarata, la femei diminuarea
pilozitatii pubiene si axilare
Insuficienta csr primara
Melanodermie
Deshidratare
Hipotensiune
Hiperkalemie
Hiponatremie
Hipoglicemie
Melanodermia lipseste
Deshidratarea lipseste
Hipotensiunea nu este severa
Hiperkalemia lipseste
Hiponatremia poate fi prezenta
Hipoglicemia este prezenta
Diagnosticul etiologic
(etapa a II-a)
- Originea insuf.csr este primara sau secundara?
- Dozarea ACTH bazal
- Etiologia bolii este bacilara sau autoimuna?
Diagnostic etiologic
Boala Addison (suprarenalita tbc)
o anamneza
o rtg reno-vezicala “pe gol” pentru calcificpri in csr
o eco, CT csr pt. volumul lor
o IDR cu PPD
o leziuni “de organ”
Medulosuprarenala
Morfologic este un ganglion vegetativ simpatic si face parte din componenta periferica a
sistemului catecolaminergic
Are origine neuroectodermala
Formata din celule cromafine - feocromocite care secreta catecolamine
Celule cromafine adrenale – FEO
Celule cromafine extraadrenale - paraganglioame
Sinteza catecolaminelor:
• Biosinteza adrenalinei porneste de la tirozina si are loc in patru etape fiecare etapa fiind catalizata de
o enzima diferita dintre care prima - tirozin hidroxilaza - regleaza rata sintezei.
• Prima etapa: conversia tirozinei la dihidroxifenilalanina (DOPA) este catalizata de tirozinhidroxilaza.
• A doua etapa: conversia rapida a DOPA in dopamina sub actiunea dopadecarboxilazei.
• A treia etapa: transformarea dopaminei in noradrenalina catalizata de enzima dopamin--hidroxilaza.
• A patra etapa: noradrenalina este convertita in adrenalina de catre PNMT (feniletanolamin-N-metil-
transferaza), enzima activata de catre cortizol.
• Daca primele trei etape se desfasoara si la nivelul neuronului simpatic, ultima are loc aproape
exclusiv in feocromocit.
• Eliberarea adrenalinei se face prin exocitoza continutului granulelor in care hormonul este stocat,
declansata de influxul nervos, cu mediatia acetilcolinei si receptori nicotinici, in prezenta ATP, Ca2+
si Mg2+.
Receptorii adrenergici
Alfa:
Alfa 1 – vasoconstrictie tegumentara si renala, relaxare intestinala, dilatare pupilara, contractii
uterine
Alfa 2 – presinaptic (vasoconstrictie), agregare parchetara, postsinaptic ( relaxarea musculaturii
netede GI, scaderea lipolizei in adipocit, stimularea secretiei salivare, inhibarea secretiei de renina si
insulina)
Beta:
Beta 1 - cresterea FC si a contractilitatii, lipoliza, secretie de renina
Beta 2 – vasodilatatie, bronhodilatatie, glicogenoliza
Beta 3 – lipoliza, termogeneza bruna
Feocromocitomul
• 0.01-0.1% dintre hipertensivi
• M=F
• Decadele 3-5 de viata
• Patologie rara, de cautat doar daca exista suspiciune clinica:
o Semne sau simptome
o HTA severa, criza HTA
o HTA refractara (>3 medicamente)
o HTA la varsta tanara 30-50 ani
o Incidentalom
Spontane
Sau
Precipitate de:
• Proceduri diagnostice, contrast intraarterial
• Medicamente – opioide, beta blocante, anestezie, histamina, ACTH, glucagon, metoclopramid
• Exercitiu fizic intens, cresterea presiunii intraabdominale
• Mictiune (paragangliomul vezical)
• La sfarsitul crizei – oboseala, bradicardie, hTA, poliurie
Criza de feocromocitom
hipertensiunea arteriala paroxistica
• pe fond hipertensiv sau normotensiv,
• durata de la cateva minute la cateva ore,
• valori deosebit de mari atat pe TAS si TAD,
• declansat de efort fizic , emotii, schimbari bruste de postura sau palparea regiunii lombare.
tulburari de ritm cardiac
• cel mai frecent tahicardie dar posibil si fibrilatie, flutter sau aritmie extrasistolica si numai
exceptional bradicardie;
transpiratii profuze – 61%
Cefalee (80%) – severa, pulsatila, occipitala/frontala
Hipotensiunea in feocromocitom
Hipotensiunea ortostatica/paroxistica este frecventa
Mecanisme:
• Contractia VEC
• Pierderea reflexelor posturale din cauza stimularii catecolaminice prelungite
• Eliberare de adrenomedulina - vasodilatator
Alte semne si simptome
Dureri abdominale, constipatie severa (megacolon)
Dureri toracice
Anxietate
Angina/IM cu artere coronare normale
• Catecolaminele induc cresterea consumului de O
• Vasospasm coronarian
Insuficienta cardiaca
• HTA – cardiopatie hipertensiva – disfunctie diastolica
• Catecolamine – CMD – disfunctie sistolica
Tulburari de ritm si de conducere
Profil metabolic
Hipercalcemie
• MEN2 – asociere cu hiperparatiroidism
• Secretie de PTH indusa de catre CA
Scaderea tolerantei la glucoza
Lipoliza
• Scadere in greutate
• Cetoza > sinteza de TG
Sindrom Cushing – secretie ectopica de ACTH
Diagnostic
1. Suspiciunea clinica
2. Confirmarea excesului de catecolamine
3. Localizarea tumorii
Diagnostic paraclinic – urina/24h
• Creatinina, catecolamine, metanefrine, AVM, dopamina
• Rezultate pozitive (crestere de 2-3 ori)
o Catecolamine urinare >2-3 x N (<500 ug/24h)
o Metanefrine totale > 1.3 mg/24h - screening
o VMA > 3xN (7 mg/d)
• Sensibilitatea testului creste daca se recolteaza la inceputul unei crize
• Fals pozitiv:
o Inh MAO, levodopa, metildopa, labetalol, propranolol, clonidine, opiode, amfetamine,
cocaina, etanol
o Necesita oprire pentru cel putin 2 saptamani!
Catecolaminele plasmatice
• Recoltarea se face cu pacientul in pozitie supina, a jeun, cu un cateter >30 min
• Rezultate pozitiv > 2000 pg/ml (Se 85%, Sp 80%)
• Fals pozitive: la fel ca la urina/24h + diuretice, fumat
• BCR/ESRD
o Nu se poate folosi proba de urina (oliguric/anuric)
o Cel mai bun test -> epinefrina plasmatica
o Norepi si metanefrinele sunt fals crescute in ESRD!
Metanefrinele plasmatice
• Recoltarea nu depinde de pozitia pacientului
• Secretate continuu de Feo
• Se 99%, Sp 89%
• Fals pozitiv: acetaminofen
Localizarea - imagistica
• Ecografie abdominala
• CT torace, abdomen – prima intentie
o Feo suprarenal Se 93-100%
o Extraadrenal Feo Se 90%
o RMN
o Sensibilitate mai buna pentru Feo extraadrenal
o MIBG scan
o Se 70-77%
o Sp 95-100%
o Angiografie
• Cateterism de vene adrenale
MIBG scan
123
• I sau 131I marcat cu metaiodobenzylguanidine
• Captat de tumora
• Dupa injectare, scanare la 24, 48, 72 de ore
• Solutie Lugol 9 zile (cu 2 zile inainte si 7 zile dupa) – protectia tiroidei
• Fals negative:
o Medicamente: Labetalol, reserpine, antidepresive triciclice, fenotiazine
o Trebuie oprite cu 4-6 saptamani inainte de scan
o In caz de PPGL metastatice detectate prin alte metode imagistice, cu un grad ridicat de
suspiciune sau recadere.
Alte metode de medicina nucleara
MIBG
111
• Indium-pentreotide
o Unele Feo au receptori pentru somatostatin
o PET CT
o 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) – de preferat MIBG la cei cu boala metastatica dovedita
o 6-[18F]-fluorodopamine
Diagnosticul diferential
• alte forme de HTA,
• alte tumori suprarenale,
• hipotensiunea ortostatica,
• tireotoxicoza si diabetul zaharat,
• carcinoidul si mastocitoza,
• boli neuropsihice cu crize anxioase,
• epilepsia diencefalica sau disautonomia familiala.
Management
• Inainte de 1951, mortalitatea raportata pentru excizia de Feo era intre 24-50%
o Criza HTA, aritmii, IM, AVC
o Soc hipotensiv
• Actualmente, mortalitatea variaza intre 0-2.7% (apendicectomie – 1.8%)
o Pregatire preoperatorie – alfa blocada
o Noi tehnici de anestezie si monitorizarea intraoperatorie
o Echipa multidisciplinara – endocrinolog, ATI, chirurg
Bilant preoperator
• Hemoleucograma
• Functie renala, ionograma
• Coagulare
• Radiografie toracica
• ECG
• Ecocardiografie – CMD?
Beta blocada
• Controlul tahicardiei reflexe si profilaxia aritmiilor perioperatorii
• Start doar dupa alfa blocada eficienta
• Daca se suspicioneaza ICC/CMD – start cu doza mica
• Propranolol are cele mai multe studii
o Start 10 mg po bid -> pana la controlul FC
o Daca nu se reuseste controlul – combinatii cu blocante calcice, metirozina; a se evita
diureticele!
Tratamentul intraoperator al complicatiilor
• HTA
o IV fentolamina – alfablocant neselectiv cu durata scurta de actiune – 5 mg iv la fiecare ora
sau in perfuzie
o IV nitroprusiat
o Aritmii
o IV esmolol
o Hipotensiune
o IV cristaloide +- coloide
Rezectia chirurgicala
• Laparoscopica daca tumora are <6 cm
• Clasica daca are peste 6 cm sau daca invadeaza tesuturile adiacente
• Orice feocromocitom trebuie considerat potential malign si indepartat cu capsula intacta
• Daca se reuseste rezectia, majoritatea pot opri tratamentul
• Proba de control – urina/24h la 2 saptamani postoperator si apoi o data pe an, 10 ani
Situatii particulare – leziuni inoperabile
• Tratament medicamentos
o Reducerea efectelor periferice
Alfa blocante
Blocante ale sintezei catecolaminelor – metiramina 1-4 g/zi
o Chimioterapie
Ciclofosfamida, vincristina, dacarbazina
• Embolizare tumorala
• Radioterapie
o Externa
o Cu 131I-MIBG
Feocromocitomul in sarcina
• Diagnosticul – urina/24 h si RMN
• Sunt interzise testele de stimulare sau MIBG
• Trimestrul 1 si 2 (sub 24 saptamani)
o Fenoxibenzamina + betablocant preop
o Rezectie laparoscopica
o Trimestrul 3
o Fenoxibanzamina + betablocant preop
o Cezariana + rezectia tumorii
Prognostic
• Supravietuirea postoperatorie
o Feo benigne – se apropie de cea a populatiei normale
o Feo maligne – la 5 ani < 50%
o Evolutia hipertensiunii
o Rezectia completa a tumorii vindeca HTA in circa 75% dintre cazuri
o La cei 25% cu persistenta HTA – tt antihipertensiv uzual
Mesaje cheie - 1
• Feocromocitomul e un paragangliom intraadrenal
o termenul e rezervat tumorilor intraadrenale
• Masurarea metanefrinelor urinare (fractionate)
o este testul screening cu cea mai mare acuratete
• Studiile imagistice
o trebuie sa urmeze unei suspiciuni fondate clinice sau biologice de tumora
• Desi CT si IRM au o sensibilitate excelenta in detectarea tumorilor catecolice,
o nu au specificitatea necesara pentru identificarea inechivoca a unei tumori ca fiind
feocromocitom sau paragangliom
• Imaginile functionale depasesc acest deficit
o cea mai buna alegere este I-MIBG
Mesaje cheie - 2
• Chirurgia laparascopica este tratamentul de electie
o blocarea adrenergica preoperatorie este obligatorie
• In prezent testele genetice nu au un bun raport cost-eficienta pentru orice gena si la toti
pacientii
o localizarea tumorii,
o prezenta de tumori multiple sau de metastaze,
o tipul de catecolamine produse
• pot fi utile pentru a decide testul genetic
• Malignitatea
o nu poate fi diagnosticata prin analizarea tesutului tumoral primitiv
o si poate fi definita doar prin prezenta metastazelor
TESTICULUL ENDOCRIN
Testiculul endocrin
Transportul androgenilor
• ritm circadian de secretie cu un maxim dimineata (orele 4-8) si min la miezul noptii
• testosteronul este transportat in singele periferic de proteine de transport: SeHBG
Mecanismul de actiune al androgenilor - la nivelul celulei tinta,
• testosteronul patruns prin simpla difuziune poate
• actiona direct
• convertit in 5 α dihidrotestosteron sub actiunea 5 α reductazei
• estradiol sub actiunea aromatazei
• reconvertit intr-unul din precursorii sai, androstendionul, sub actiunea 17-OH steroid
dehidrogenazei
Actiunile androgenilor - exista doua mari tipuri de actiuni ale androgenilor: efectele anabolice si efectele
androgenice propriu-zise
Examinarea fizica
• testiculii: consistenta ferma , 4,5-5 cm/ 2,6 cm, cu un volum mediu de 18ml (limite 15-30ml); se
examineaza in ortostatism (varicocel) si clinostatism
• scrotul : bine dezvoltat, plicaturat, pigmentat si cu reflex cremasterian viu.
• Penisul : lungime de 13 cm ( limite: 11-16 cm) in stare de flaciditate si prezinta episoade normale de
tumescenta nocturna
• scheletul si musculatura prezinta aspect caracteristic cu raportul intre segmentul superior si cel
inferior al corpului >1 , raport intre anvergura bratelor si inaltime = 0,96, si musculatura pectorala si
a umerilor bine dezvoltata.
• tesutul adipos este dispus predominant troncular, pectoral.
• pielea manifesta o secretie sebacee abundenta.
• pilozitatea sexual-dependenta are distributie caracteristica: barba, mustati, pretragian, pe toracele
anterior si urca in romb de la pubis spre ombilic. Este evidenta recesiunea pilozitatii capilare in zona
frontala.
• comportamentul sexual trebuie sa fie normal in raport cu varsta.
status eunucoidal - anvergura bratelor > decat inaltimea, trunchiul < decat lung mb
dezvoltare deficitara a centurii scapulare, osteoporoza
musculatura este deficitara , depunerea tesutului adipos de tip feminin
absenta modificarii vocii
absenta formarii golfurilor frontale, piele glabra facial, uscata, palida, cu riduri fine in jurul gurii
si la nivelul colturilor ochilor; pilozitate pubiana cu dispozitie in triunghi,
scaderea frecventei barbieritului,
anosmie, hiposmie in caz de sdr Kallmann
ginecomastie
testicolul necoborit
o absenta unuia sau ambilor testiculi din scrot se numeste criptorhidie uni – bilaterala
o testiculul criptorhid in canalul inhinal sau intraabdominal
o testiculul retractil este situat la nivelul canalului inghinal si poate fi coborat intrascrotal dar
migreaza spontan in canal. Testiculul ectopic se afla localizat inafara traiectului normal de
coborare
prezenta unui varicocel
Imageria abdomino-pelvina se utilizeaza in caz de gonade nepalpabile (echografie transabdominala si
transrectala, rar CT, RMN) sau in caz de patologie testiculara (infertilitate frecvent asociata cu cancer
testicular)
Evaluarea citogenetica si moleculara in cazurile de ambiguitate sexuala si in infertilitate sexuala cu
azoospermie
• Cromatina sexuala
• Cariotipul
• Analiza biomoleculara se efectueaza prin PCR si hibridarea in situ: microdeletiile de pe crz Y
(Yq11.23): mutatii ale genei CFTR (cea mai frecventa F508)
• Biopsia testiculara poate fi utilizata pentru diferentierea dintre absenta spermatogenezei si
obstructiile epididimare in azoospermiile cu volum testicular normal
EXAMEN MACROSCOPIC
• Culoare alba
• pH 7,2-8
EXAMENUL MICROSCOPIC
• Mobilitate Normal: tip “a” 25% sau tip “a” + “b” > 50%
HIPOGONADISME MASCULINE
• HIPOGONADISME, PATOLOGIE TESTICULARA
Hipogonadismele masculine definesc insuficienta secretiei de androgeni, a spermatogenezei sau ambelor
componente ale functiei testiculare.
• hipogonadisme hipogonadotrope (hipotalamice sau hipofizare): prepubertare si postpubertare
• hipogonadisme hipergonadotrope (anomalii ale spermatogenezei, sau a spermatogenezei si functiei
celulelor Leydig): prepubertare si postpubertare
• hipogonadisme mixte: in general postpubertare
Hipogonadismele prepubertare : habitus eunucoid, absenta sau slaba dezvoltare a caracterelor sexuale
secundare, azoospermie, comportament sexual absent sau redus
Hipogonadismele postpubertare morfotip normal dar cu involutia caracterelor sexuale secundare,
diminuarea libidoului.
SINDROMUL OLFACTO-GENITAL (Kallmann-de Morsier)
Incidenta 1/10.000 de nou nascuti de sex masculin. Incidenta la sexul feminin este foarte redusa
Patogenie: afectiune genetica determinata de defectul unei gene (Kal) situate pe bratul scurt al
cromozomului X (Xp 22.3), care codifica o proteina de adeziune neuronala, ce determina migrarea
neuronilor secretanti de Gn-RH de la nivelul epiteliului olfactiv unde se formeaza, la nivelul
hipotalamusului.
Anosmia rezulta din hipoplazia bulbilor olfactivi
Transmiterea poate fi familiala dar 65% din cazuri sunt sporadice
• 20% din cazuri transmiterea este X linkata,
• 30% prin transmitere autozomal recesiva
• restul prin transmitere autozomal dominanta
Aspectul clinic
• Pubertatea abs, habitus eunucoid.
• Testiculii mici, moi, adesea criporhizi, penis si prostata slab dezvoltati, pilozitatea sexuala foarte
slab reprezentata
• Vocea pastreaza un timbru inalt
• Infertilitate, comportamentul sexual nu se exprima
• Anosmie sau hiposmie
Se pot asocia: malformatii cardiace, renale (aplazie renala unilaterala), defecte palatine, convulsii,
sinkinezie, pectus cavus si metacarpian IV scurta
Datele de laborator:
SINDROMUL KLINEFELTER
Aspectul clinic
• pubertate tardiva si incompleta
• habitus eunucoid sau ginoid sau cu proportii apropiate de normal.
• masa musculara redusa sau normala, dar forta musculara este constant redusa.
• pilozitatea faciala absenta sau redusa, pilozitatea de pe torace este absenta, iar cea pubiana este
subdezvoltata.
• ginecomastie apare 85% din subiecti
• disociatie peno-orhitica.
• infertilitatea este constanta, libidoul este deficitar, iar declinul potentei si dorintei sexuale si
aspectul hipogonadic se accentueaza cu inaintarea in varsta.
• caracteristicile psihologice: deficil intelectual usor, frecventa mai mare a dislexiei, deficit de
atentie si in functiile executive.
• comportament antisocial
• Nr repetitiilor CAG se coreleaza pozitiv cu talia, prezenta ginecomastiei si a testiculelor mici. O
secventa scurta se asociaza cu deficit intelectual mai mic, cu insertie sociala mai buna si un
raspuns mai favorabil la tratamentul substitutiv androgenic
Datele de laborator :
• hormonal : FSH , LH /N, T la limita inferioara a normalului, estradiol si SeHBG
• azoospermie,
• citogenetic : cromatina sexuala prezenta, cariotip 47XXY sau variante.
Complicatii, afectiuni frecvent asociate:
• obezitate, intoleranta la glucoza pana la diabet zaharat
• tiroidita autoimuna
• boli pulmonare cronice
• varice si fenomene tromboembolice
• osteoporoza, carii precoce
• cancer mamar la cei cu ginecomastie
• Sdr Klinefelter se asociaza cu o crestere a semnificativa a mortalitatii de 40% in special prin
afectiuni neurologice, infectioase, circulatorii, pulmonare si urinare
Tratamentul
• substitutie androgenica.pt dezvoltarea completa si mentinerea caracterelor sexuale secundare:
Preparate per os (Undestor 80-160 mg/zi), trancutanate (Androgel 50 mg/zi ), injectii IM
(Undecanoat Testosteron 1000mg/3 luni)
• ! Subiectii care manifesta o agresivitate marcata
• Infertilitatea este definitiva, fara solutie terapeutica.
• Rar Insule spermatogeneza (2004 a raportat 39 pacienti diagnosticati cu sdr Klinefelter
nonmozaic ce au devenit tati prin ICSI).
INFERTILITATEA MASCULINA
• Infertilitatea de cuplu = inabilitatea de procreere la 1 an de raporturi sexuale regulate,
neprotejate
– 20% din cazuri - partenerul masculin
– 38% din cazuri - partenerul feminin
– 27% din cazuri - ambii parteneri
– 15% din cazuri nu se poate gasi o cauza clara a infertilitatii (OMS 1987)
14% din cupluri au probleme in conceperea unui copil; in cel putin 59% din cazuri este implicat factorul
masculin, ceea ce inseamna ca 8% din barbati (14% x 59%) prezinta o hipofecunditate (Thonneau 1991,
Lejeune et al 2000)
Tratamentul infertilitatii masculine
• GnRH
mini-pompa cu GnRH portabila si programabila
administrare la 2 ore a unei doze stabilite individual de 5-25μg/ml
• FSH/LH
o Reprezinta tratamentul de electie in cazurile de hipogonadism hipogonadotrop.
hCG 1000-2500 UI X 2/sapt, 6 luni apoi
hCG x 2 /sapt +
hMG 150 UI x 3 /sapt, s.c.
Sau
FSH HP 150 x 3/sapt sc (FSH HP = FSH hight purified)
sau
r FSH 75 - 150 UI x 3/sapt
• Androgenii - administrarea de testosteron sau derivati sintetici induce inhibarea axului hipotalamo-
gonadotrop cu oligo/azoospermie reversibila, principiu utilizat in tratamentul contraceptiv la barbati.
• Antiestrogenii - cele mai multe studii nu gasesc o eficacitate semnificativa a tratamentului cu
tamoxifen sau clomifen
Tamoxifen 10mg x 2/zi
Clomiphene citrate 50 mg /2 zile
+/- Androgel 25 mg/zi sau Undestor 2 cp/zi
Inhibitorii de aromataza
• Kalikreina, pentoxifilina, antioxidantii - vitamina C, vitamina E, glutationul, acidul folic si sulfatul
de Zn
• Carnitinele (L-carnitina si L-acetylcarnitina) -se recomanda in special in astenospermii dar
rezultatele sunt controversate
Procreerea asistata medical sau procreerea fara raport sexual:
• Procreerea asistata medical (PAM) cuprinde insamantarea artificiala si fecundarea in vitro cu
transferul ulterior al oului fecundat in uter.
• inseminarea intra uterina - metoda cea mai folosita datorita tehnicii relativ simple si a indicatiilor
multiple:
• sexologice (hipospadias, impotenta, ejacularea retrograda),
• infertilitatea cervicala,
• insuficienta spermatica pura (dupa tratament a unui numar optim de 30 milioane de spermatozoizi
in TD/ml,
• hipospermia,
• autoconservarea spermei,
• autoimunizarea spermatozoizilor,
• sterilitatea inexplicabila
Tratament: testosteron
o contraindicatie majora: Ca prostata,mamar
o bilant preterapeutic:
examenul prostatei,
determinarea PSA, a lipidogramei si hemogramei.
o urmarire
determinarea PSA, Ht (54%!!!) si scorului urologic HBP
OVARUL
CICLUL MENSTRUAL
• Ansamblul fenomenelor care se produc cu o periodicitate regulata de la pubertate pina la menopauza
si se termina de fiecare data prin hemoragie menstruala, numita menstruatie.
• Prima zi de menstruatie este considerta prima zi a unui nou ciclu menstrual
• In timpul ciclului menstrual modificarile principale sunt ovariene si uterine
• Un folicul ovarian se matureaza si expulzeaza un ovul (ovulatie)
o apoi se transforma in corp galben care involueaza inainte de o noua menstra
Tulburari menstruale
• Interval
o AMENOREE
PRIMARA
SECUNDARA
o BRADIMENOREE
35-90 zile
o SPANIOMENOREE
3-6 luni
o POLIMENOREE
• Durata menstrei
o OLIGOMENOREE
< 3zile
o HIPERMENOREE
• 7 zile
• Flux
o HIPERMENOREE
o HIPOMENOREE
• DISMENOREE
SECUNDARA
• Menopauza precoce autoimuna
• Ovariectomie
• Sinechie uterina TBC sau traumatica
DISGENEZIE GONADICA - SINDROMUL TURNER SI VARIANTELTE SALE
• Cariotipul
o cel mai frecvent este 45X
cu absenta cromatinei sexuale
1/2500 nou nascuti de sex feminin au 45,X
99 % dintre fetusii 45,X nu supravietuiesc peste 28 saptamini de gestatie
o variante (cu cromatina pozitiva):
mozaicuri 45X/46XX, 45X/47XXX,
deletii ale bratului scurt al cromosomului X,
cromosom X „in inel”, izocromosom pentru bratul scurt al cromosomului X
variante 45X/46XY (cu intersexualitate).
Diagnostic
o cromatina sexuala negativa
sau slab pozitiva in mozaicisme
cromatina sexuala poate fi pozitiva in izocromozom pentru brat lung sau cromozom X
“ in inel”
o estradiol scazut
o FSH/LH mult crescuti
in domeniul valorilor de menopauza la adulte
o inventarul malformatiilor viscerale
echografic,
echocardiografic
Tratamentul
• Obiective
o stimularea cresterii si ameliorarea taliei finale
o dezvoltarea si intretinerea caracterelor sexuale secundare
• Stimularea cresterii
o hormon de crestere recombinant
o oxandrolon
• Inducerea caracterelor sexuale secundare
dupa ce a fost obtinuta o inaltime convenabila, la 12-13 ani.
o adminstrare de estrogeni
etinil-estradiol 5 µg/zi 21 zile pe luna
17 estradiol doze progresiv crescute
doza de estrogeni se creste progresiv
• Fertilitatea este absenta
o cu exceptia rarelor cazuri de mozaic cu linii 46XX.
o Prin terapie hormonala, aparatul genital pregatit
pentru a primi si dezvolta un ovul donat si fertilizat „in vitro”
Hirsutism
hirsusutus = paros
• dezvoltarea excesiva a parului terminal la femeie in teritorii anatomice care in mod normal sunt
lipsite de pilozitate
fata,
torace,
linia alba,
regiunea fesiera
intergenito-crurala
HIRSUTISM
MECANISME
1. Cresterea productiei de androgeni
2. Cresterea activitatii 5 alfa reductazei
3. Crestrea activitatii receptorului pentru androgeni
CAUZE
OVARIENE
• PCOS,
• tumori virilizante
ADRENALE
• sd. adreno-genital
• sd. Cushing
• tumori virilizante)
HIPERPROLACTINEMIE
IDIOPATIC
• hiperreceptivitate foliculului pilos
EXOGEN
DEFINITIE PCOS
denumirea genericaa unui spectru larg de manifestari clinice si morfologice la femei cu
disfunctii endocrine
• productie si metabolizare anormale ale androgenilor
frecventa
• 5% la femei de varsta fertila
• 21-22% :criteriul ecografic
• 4,6(3,4-11,2) % :criterii clinice
• 4% SUA
• 6,8% Grecia
• 6,5% Spania
Clinic
Hiperandrogenie
hirsutism cuantificabil prin scorul Ferriman-Gallway
seboree, acnee,
exceptional regresia frontala a parului scalpului si modificari ale vocii
Tulburari menstruale
Bradimenoree / spaniomenoree care evolueaza uneori catre amenoree secundara,
hemoragii functionale.
amenoreea primara este exceptionala
debuteaza frecvent in adolescenta prin tulburari menstruale nesistematizate
Anovulatia cronica si infertilitatea
frecvent primare
Obezitatea
frecvent tronculara, abdominala si determina sau intretine rezistenta la insulina.
Prezenta leziunilor de acanthosis nigricans este evocatoare pentru rezistenta primitiva la insulina.
Paraclinic
Gonadotropi
LH crescut, FSH scazut sau normal,
raport LH/FSH>2 (normal: 1-1,6),
raspuns exagerat al LH la testul cu GnRH;
Exces de androgeni
testosteron plasmatic liber si total
DHEA
Cresterea estrogenilor de conversie periferica
in special a estronei;
Nivel redus de SHBG
Cresterea moderata a prolactinei (12-20% din cazuri).
Echografic
prezenta a cel putin zece chisturi cu diametru intre 2 si 9 mm (15 chisturi la examinarea cu traductor
vaginal), dispuse in coroana in jurul unei strome ovariene abundente
TRATAMENT
1. tratamentul simptomelor determinate de excesul androgenic
supresia secretiei de androgeni in exces
supresia LH
prin chirurgie in caz de tumori
interferarea sintezei de testosteron
scaderea disponibilitatii testosteronului
SHBG
scaderea receptivitatii tesuturilor tinta
blocarea receptorului androgen
TRATAMENT
2. Cererea este predominant de ordin estetic
tratament antiandrogenic
CO
Spironolactina
Cyproteron acetat
Finastrerid, flutamida
tratament cosmetic
3. Normalizarea ciclului menstrual
cicluri artificiale
4. Inducerea ovulatiei
regim hipocaloric
supresia secretiei adrenale
stimularea secretiei gonadotrope
gonadotropi exogeni
inhibarea prolactinei
sensibilizare la insulina
drilling ovarian
5. Profilaxia complicatiilor anovulatiei cronice
protectia endometrului
PUBERTATEA
PUBERTATEA
Inainte de pubertate
Adrenarha
eficientei mecansimuli inhibitor intrinsec SNC
pragului sensibilitatii gonadostatului la sexoizi
pulsuri GnRH (amplitudine si frecventa) – pred nocturn
sensbilitate hfz la GnRH
secretia FSH/LH
sensibilitatea gonadica la gonadotropi
secretia de steroizi gonadici
Odata cu progresia pubertatii
TERMENI UTILIZATI
• Adrenarha
o crestrea secretiei androgenice la nivelul zonei reticulate adrenale
• Gonadarha
o activarea secretiei de sexoizi la nivelul gonadelor
• Pubarha
o dezvoltarea pilozitatii sexuale
• Telarha
o dezvoltarea sinilor
• Menarha
o prima menstra
• DEBUT PUBERTAR
> 8 ani(fete) >10 ani (baieti)
• Scaderea dramatica a debutului pubertar in ultimul secol (tendinta “seculara”)
o cresterea calitatii hranei
o starea de sanatate
o diferente etnice
Pubertatea intarziata
• Absenta maturarii sexuale la fete si baieti la o varsta cronologica > + 2,5 DS peste varsta instalarii
pubertatii
o baieti:
absenta cresterii volumuli testicular la 14 ani
o fete:
absenta telarhei la 13 ani
absenta menarhei la 15 ani
Pubertatea intarziata
cauze
Hipogonadism hipergonadotrop
• Congenital
o Disgenezie gonadica
o Defecte de sinteza sau receptor androgen
o Anorhidie sau critporhidie
• Sindroame
o Klinefelter
o Turner
o Noonan
o Alstrom
• Secundar
o Chirurgie
o Radioterapie
Traumatism
Pubertatea intirziata constitutionala
• Mai frecvent baieti
• Antecedente familiale
• Antecedente personale evocatoare
o carente nutritionale
o boli cronice
o maladia celiaca
• intirziere mai importanta a virstei osoase
o < 11 ani la fete
o < 13 ani la baieti
Anorexia nervosa
• Pierdere deliberata si sustinuta in greutate
o determinata de teama de imaginea deformata a propriului corp
• Nu trebuie confundata cu anorexia ca simptom
o caracterizata prin pierderea apetitului sau pierderea interesului pentru mincare
• 1% adolescente din lumea industrializata
• Greutatea , 85% din greutatea normala sau BMI 17,5 kg/m2
• Frica obsesiva de crestere in greutate
• Tulburare a imaginii corporale
• Amenoree
o Primara
o Secundara - oprire a evolutiei pubertare
Hipogonadism hipogonadotrop
• Idiopatic
• Sindroame
o Prader-Willi
o Lawrence-Moon si Bardet-Biedl
• Deficitul de Gn RH asociat cu anosmie
o Kalmann de Morsier
• Hipopituitarism
o Deficit izolat de LH si FSH
o panhipopituitarism
Prader - Willi
• 1/10000-25000
• Anomalie q11-13 crs 15
• Hipotonie neonatala
• Facies caracteristic: fata ingusta, ochi migdalati, gura mica...
• Obezitate – legata (si) de hiperfagie
o BC: exces de masa grasa
• Hipogonadism hipogonadotrop
• Probleme de comportament + retard intelectual
• intirziere in crestere
Kalmann de Morsier
• 1/7,500 barbati, 1/50,000 femei
• Familial sau sporadic
o X-linked KAL1 – Xp22.3
o autosomal dominant (KAL-2)
o autosomal recessif (KAL-3)
• Status eunucoidal
• Testiculi mici, frecvent critporhizi
• Anosmie
• Malformatii asociate
o faciale
o SNC
o Schelet
o renal
Sindrom Turner
• 1/2500
• 45,X0, mozaicism
• Malformatii somatice
• Malformatii viscerale
o Cord sting
o Rinichi
• IQ normal (dar deficit spatio-temporal)
• Tratament – GH, E-P
Sindrom Klinefelter
• 1/1000
• 47,XXY
• Testiculi mici (< 3,5 cm lungime)
• Spermatogeneza deficitara
• Status eunucoidal
• Ginecomastie pubertara
• IQ low normal
Pubertatea precoce
• Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare la o varsta < - 2 DS fata de medie
o inainte de 8 ani la fete
o inainte de 9 ani la baieti
• Frecventa este de 8 ori mai mare la fete decit la baieti
o cele mai frecvente forme sunt idiopatice
• Pot apare unul sau mai multe semne de sexualizare
pina la dezvoltarea unei pubertati complete
• Sexualizarea precoce se poate face
in acelasi sens cu sexul genetic si gonadic (pubertate precoce izosexuala)
discordant (pubertate precoce heterosexuala).
CLASIFICARE
• Pubertate precoce adevarata
o activarea prematura a axului hipotalamo-hipofizo-gonadal
• Pubertate precoce falsa (pseudo-pubertate precoce)
o nu implica axul hipotalamo-hipofizo-gonadal
sexoizi extragonadali
activare independenta a gonadei
fete
• Chist ovarian
• Neoplazie adrenala sau ovariana secretanta de estrogeni
Pubertatea precoce - Falsa (« pseudo ») - izosexuala
Ambele sexe
• Sd. McCune-Albright
• Iatrogena sau exogena
• Hipotiroidia severa
Variante ale dezvoltarii pubertare
• Telarha precoce
• Menarha precoce izolata
• Adrenarha precoce
• Ginecomastia pubertara
• Macro-orhidism