I.

Îngrijirea bolnavului cu pericardita acuta

Obiectiv 1: Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie a
aparatului circulator

Aparatul circulator este format dintr-un organ central – inima si un sistem

de canale – vasele sangvine si limfatice prin care circulă sângele si respectiv
limfa, toate alcătuind o unitate functională coordonată permanent prin sistemul
nervos si endocrin pentru a fi adaptate nevoilor mereu schimbătoare ale
organismului.
A. INIMA (CORDUL)
Inima este un organ musculo-membranos cavitar tetracameral, acoperit la
exterior de o seroasă – pericard. Ea este situată în mediastinul anterior pe
diafragm, îndreptată putin la stânga în spatele sternului si a cartilajelor costale.
Inima pompează ritmic, în permanentă, tesuturilor si organelor, sânge prin sistemul
arterial vascular, pe care-l primeste prin vene.La omul adult greutatea inimii este în
medie de circa 300 g, iar mărimea de aproximativ a unui pumn strâns. Inima are o
bază îndreptată în sus si la dreapta, si un vârf spre în jos si la stânga.
Inima, cu cele patru cavităti – 2 atrii (A), spre baza inimii si 2 ventricule
(V), spre vârful ei, prezintă la exterior trei fete, o bază si un vârf.
Din punctele de vedere anatomic, fiziologic si patologic se deosebesc o
inima (cord) stanga si o inima dreapta.
Inima stanga este alcatuita din atriul si ventriculul stang, separate prin
orificiul atrioventricular.Atriul stang primeste sange arterial, care vine din plaman
prin cele patru vene pulmonare.Orificiul atrioventricular stang sau mitral este
prevazut cu doua valve, care il inchid in timpul sistolei si il lasa deschis in timpul
diastolei.Ventriculul stang primeste in diastola sangele care vine din atriul stang,
iar in sistola il evacueaza in artera aorta prin orificiul aortic, prevazut cu trei valve
de aspect semilunar (valvula sigmoida aortica).
Orificiul mitral si cel aortic constituie sediul de electie al cardiopatiilor
reuma-tismale (stenoza mitrala si insuficienta aortica).
Inima dreapta este alcatuita din atriul si ventriculul drept, separate prin
orificiul atrioventricular drept.
Atriul drept primeste sange venos din marea circulatie prin orificiile venei
cave superioare si al venei cave inferioare.
Orificiul atrioventricular drept sau orificiul tricuspid este prevazut cu
trei valve, care inchid orificiul in sistola si il deschid in diastola.Ventriculul drept
primeste sangele din atriul drept in timpul diastolei si il evacueaza in timpul
sistolei in artera pulmonara, prin orificiul pulmonar, prevazut ca si orificiul aortic -
cu trei valve de aspect semilunar.Inima dreapta este motorul micii circulatii.Exista
deci o mare circulatie sau circulatie sistematica si o mica circulatie sau circulatie
pulmonara.Peretii atriilor si ai ventriculilor se contracta ritmic : mai intai cele
doua atrii, apoi cei doi ventriculi, sincron, expulzand aceeasi cantitate de sange pe
care o primesc.Atriul drept primeste sangele venos din intreg organismul prin
venele cave si il impinge in ventricu-lul drept, de unde, prin arterele pulmonare,
ajunge in plamani, unde se oxigeneaza, pierzand CO2.Prin venele pulmonare
ajunge in atriul stang, de unde trece in ventriculul stang si de aici - prin artera aorta
- este distribuit in toate tesuturile si organele.Inima este alcatuita din trei tunici:
endocard, miocard si pericard, stratul mijlociu, cel mai dezvoltat, având si rolul
cel mai important.
Endocardul - este format dintr-un endoteliu situat pe o membrană bazală,
sub care se găseste un strat subendotelial cu fibre si rare celule conjunctive,
precum si numeroase terminatii nervoase senzitive. La nivelul orificiilor de
deschidere ale vaselor, endocardul se continuă cu endoteliul vascular.
Miocardul sau muschiul cardiac este tunica mijlocie, fiind alcatuit din miocardul
propriu-zis sau miocardul contractil si din tesutul specific sau
excitoconductor.Miocardul contractil are o grosime diferita in cei doi
ventriculi.Astfel, ventriculul stang, cu rolul de a propulsa sangele in tot
organismul, are un perete mult mai gros decat cel drept, care impinge sangele
numai spre cei doi plamani.Atriile au un perete mult mai subtire decat al
ventriculilor.
Tesutul specific (fig. 1) este constituit dintr-un muschi cu aspect embrionar,
foarte bogat in celule nervoase, si cuprinde :
- nodul sino-atrial Keith-Flack, situat in peretele atriului drept, aproape de
orificiul de varsare al venei cave superioare ;
- sistemul de conducere atrio-ventricular, alcatuit din nodul atrio-ventricular
Aschoff-Tawara, situat in partea postero-inferioara a septului interatrial, si
fasciculul His, care ia nastere din nodul Aschoff-Tawara, coboara in peretele
interventricular si se imparte in doua ramuri (dreapta si stanga), care se termina
prin reteaua anastomotica Purkinje in miocardul ventricular.
Pericardul acoperă inima la periferie şi este format din trei foiţe. La exterior
pericardul fibros, mai gros, care spre baza inimii se continuă cu adventicea marilor
vase; el este fixat de stern, diafragm şi alte formaţiuni din jur prin ligamente.
În interiorul sacului pericardic fibros se găseşte pericardul seros, cu două
foiţe, viscerală şi parietală. Foiţa viscerală – epicardul reprezintă o membrană
conjunctivă subţire care acoperă exteriorul miocardului, nefiind altceva decât foiţa
viscerală a pericardului seros, după ce acoperă periferic feţele inimii se reflectă pe
marile vase dinspre baza inimii, formând nişte funduri de sac pericardice, pentru a
se continua cu foiţa parietală, ce tapetează faţa internă a pericardului fibros.
 Între cele două foiţe ale seroasei se delimitează cavitatea pericardică, care
este virtuală şi conţinând o fină peliculă de lichid pericardic (15-40 ml) care
diminua frecarea dintre ele in cursul miscarilor inimii. Pericardul are rol de fixare a
cordului, de aparare fata de traumatisme si infectii, de distributie a fortei
hidrostatice pe inima, de prevenire a dilatatiei acute, etc.
In stare patologica, cele trei tunici pot fi afectate separat (miocardita,
endocardita sau pericardita) sau simultan (pancardita).
Vascularizatia inimii este realizata prin cele doua artere coronare.Venele
coronare urmeaza traiectul arterelor si se varsa in sinusul coronar, care se deschide
in atriul drept.
Inervatia inimii se face prin firisoare nervoase primite de la sistemul simpatic
si parasimpatic.
Fibrele simpatice, provenite din ganglionii cervicali au efecte vasodilatatoare
coronariene şi de stimulare miocardică, iar fibrele parasimpatice, provenite din
nervii vagi, sinapsează mai ales nodulii sinoatrial şi atrioventricular, având efect
inhibitor asupra activităţii inimii.
Din punct de vedere funcţional, datorită proprietăţilor specifice miocardului,
ca ritmicitatea (automatismul), conductibilitatea, excitabilitatea şi contractilitatea,
inima se comportă ca o dublă pompă, deservind două circulaţii, mare şi mică:
- circulaţia mare (sistemică) începe din ventriculul stâng prin artera aortă
şi ramificaţiile ei în tot corpul până la capilare, revenind în atriul drept prin două
vene cave, superioară şi inferioară;
- circulaţia mică (pulmonară) pleacă din ventriculul drept prin trunchiul
arterei pulmonare care prin bifurcare se ramifică în fiecare pulmon până la
capilare, urmate de venele pulmonare câte două de la fiecare pulmon, ce se
deschide în atriul stâng.

II. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE

Revolutia cardiaca : trecerea sangelui din atrii in ventriculi si apoi in

arborele vascular, impreuna cu fenomenele care determina si insotesc aceasta
deplasare de sange, poarta numele de revolutie cardiaca . Revolutia cardiaca
dureaza 0,8 secunde si cuprinde contractia atriilor sau sistola atriala, care dureaza
0,1 secunde( dupa ce s-au contractat, atriile intra in diastola -0,7 s); contractia
ventriculilor, sau sistola ventriculara, care dureaza 0,3 secunde, relaxarea
(repausul) intregii inimi, sau diastola generala, care dureaza circa 0,4 secunde.
In timpul diastolei atriale sangele adus la cord de venele mari se acumuleaza
in atrii, deoarece valvele atrioventriculare sunt inchise. Dupa terminarea sistolei
ventriculare, presiunea intraventriculara scade rapid, devenind inferioara celei atriale
si, ca urmare, valvele atrioventriculare se deschid si sangele se scurge pasiv din atrii
in ventricule. Umplerea ventriculara pasiva este raspunzatoare pentru aproximativ
70% din sangele care trece din atrii in ventricule, restul de 30% fiind impins, ca
urmare a sistolei atriale.
Evacuarea sangelui se face la inceput rapid si apoi lent, presiunea
intraventriculara scazand progresiv. In timpul sistolei, ventriculele expulzeaza in
aorta si, respectiv, in artera pulmonara, 70-90 ml sange - debit sistolic.
Dupa sistola ventriculele se relaxeaza, presiunea intraventriculara scade
rapid si, cand ajunge sub nivelul celei din arterele mari, se inchid valvulele
sigmoide.
Ventriculele continua sa se relaxeze si, o anumita perioada de timp, sunt din
nou cavitati inchise; treptat presiunea intraventriculara scade sub nivelul celei
intraatriale, se deschid valvele atrioventriculare, sangele din atrii incepe sa se
scurga pasiv in ventricule si ciclul reincepe; diastola dureaza 0,5 s.
De la sfarsitul sistolei ventriculare pana la inceputul unei noi sistole
atriale, inima se gaseste in stare de repaus mecanic - diastola generala (0,4 s).
Activitatea mecanica a cordului este apreciata pe baza valorii debitelor
sistolic si cardiac.
- Debitul sistolic reprezinta cantitatea de sange expulzat de ventricule la
fiecare sistola si variaza intre 70-90 ml.
- Debitul cardiac, obtinut prin inmultirea debitului sistolic cu frecventa
cardiaca pe minut are valori de aproximativ 5,5 l, dar poate creste in timpul
efortului muscular pana la 30-40 l; debitul cardiac creste si in timpul sarcinii, al
febrei, si scade in timpul somnului.
Travaliul cardiac - lucrul mecanic efectuat de inima pe o anumita
perioada de timp - este de aproximativ 86 g/m pentru fiecare sistola a
ventriculului stang si de aproximativ 1/5 din aceasta valoare pentru ventriculul
drept. Deci, in decursul a 24 de ore, travaliul cardiac este de aproximativ 10
000 kg/m.
Zgomotele inimii sunt consecinta activitatii mecanice cardiace. In
mod obisnuit, prin ascultatie se percep doua zgomote: sistolic si diastolic.
- Zgomotul sistolic, prelungit si cu tonalitate joasa, este produs de
inchiderea valvelor atrioventriculare si de sistola ventriculara.
- Zgomotul diastolic, scurt si ascutit, este consecinta inchiderii
valvulelor semilunare ale aortei si arterei pulmonare.
Inscrierea grafica a oscilatiilor sonore determinate de activitatea
mecanica a cordului reprezinta fonocardiograma.
Variatiile potentialelor electrice din timpul revolutiei cardiace se pot
inregistra grafic sub forma de electrocardiograma si reprezinta metoda cea mai
folosita pentru a investiga activitatea cordului.
 Obiectiv 2: Descrierea generala a afectiunii - Pericardita acuta
a) Definiţia

Pericardita reprezinta inflamatia acuta a pericardului ,care evolueaza fie cu

exsudat putin ( max 200ml,N< 30 ml),foarte bogat in fibrina ( pericardita sica ) fie
cu exsudat abundant serofibrinos,hemoragie,chilos sau purulent( pericardita
exsudativa)

b) Clasificare
Forme clinice
- Pericardita acuta – pericardita sica;pericardita exsudativa (cu lichid
serofibrinos,hemoragic, chilos,purulent)
- Pericardita cronica

c) Etiologia
Principala cauza a pericarditei o reprezinta infectiile virale(virusii care
provoaca gripa, poliomielita, si rujeola). La copii, inflamatia este determinata cel
mai adesea de adenovirus si virusul coxsackie.
Uneori factorul declansator nu poate fi specificat – pericardita idiopatica.
Alte cauze ale pericarditei:
 traumatisme cardiace
 interventii chirurgicale
 atac de cord ,disectia de aorta
 afectiuni inflamatorii, precum artrita reumatoida sau lupus eritematos
sistemic
 bacterii, fungi, paraziti
 tuberculoza
 cancer
 insuficienta renala – stari uremice
 hipotiroidism
 radioterapie la nivelul toracelui
 reactii secundare la anumite medicamente (ex. fenitoina, procainamida,
hidralazina)

d) Simptomalogie
Semne subiective.
  Durerea, localizata precordial, variaza cu intensitatea de la o simpla
jena pana la durere intensa. Se accentueaza in inspiratie profunda, la
miscari de rotatie a toracelui, in decubit lateral stang si dispare sau se
atenueaza in pozitie sezanda. Este data de distensia pericardului, de
iritarea terminatiilor senzitive din pericardul parietal, de coafectarea
pleurei adiacente (diafragmatice, costale, mediastinale) si, uneori, de
ischemia miocardica.
 Dispneea este conditionata de volumul de lichid acumulat in pericard.
Pentru atenuarea sa, bolnavul ia spontan pozitia genupectorala
(“semnul rugaciunii mahomedane”). Dispneea este determinata, in
special, de compresiunea mecanica a plamanilor si bronhiilor, de
scaderea capacitatii vitale, iar uneori si de asocierea unei boli
pleuropulmonare.
Semne obiective. In stadiul initial de pericardita uscata(sica), semnul
patognomonic pentru confirmarea diagnosticului este
 frecatura pericardica. Se aude cel mai bine parasternal stang si,
uneori, la varful inimii sau baza apendicelui xifoid. Cand exista lichid
in pericard, se percepe mai bine in expiratie, la baza inimii. Frecatura
pericardica este de obicei mezosistolica, nu se propaga si este
variabila in timp. Disparitia ei poate indica fie o evolutie spre
vindecare, fie trecerea pericarditei in stadiul lichidian.
 Socul apexian este slab sau absent; cand este prezent, este situat
inauntrul matitatii cardiace, care de obicei este marita.
 In revarsatele pericardice mari se pot pune in evidenta, prin percutie,
semnul Rotch, care consta in prezenta unei zone de matitate in spatiul
al V-lea intercostal, in dreapta sternului, si semnul Ewart-Pins, tradus
prin matitate la baza plamanului stang sau sub unghiul scapulei stangi,
determinata de atelectazia plamanului de aceasta parte comprimat de
lichidul pericardic abundent. La ausculatie se constata diminuarea
intensitatii zgomotelor cardiace. Ritmul inimii este de obicei regulat si
tahicardic. Uneori, apar tulburari de ritm, de tipul extrasistolelor si
fibrilatiei atriale, si tulburari de conducere.
 In cazul acumularii rapide si in mare cantitate de lichid pericardic,
apar semnele tamponadei cardiace : triada lui BECk(“triada inimii
linistite”)
 Cresterea PV peste 160 mmH2o prin decompensare cardiaca
dreapta
( edeme,hepatomegalie,jugulare turgescente) fara staza pulmonara
 hTA cu puls paradoxal
  Cord linistit,cu pulsatii slabe si tahicardie moderata
 Compresiune mediastinala;
 esofagiana- disfagie recurentiala,disfonie;
 frenica- sughit,bronsita,tuse
 pulmonara- dispnee fara ortopnee,atelectazie

Semnele generale. Temperatura este variabila. Bolnavii sunt uneori agitati.

e) Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se pune pe
- Examenul fizic
- Investigatii specifice
 Electrocardiograma (EKG) - se poate face diferenta intre pericardita
si atacul de cord.
 Ecocardiograma.
 Radiografie toracica- se poate examina marimea si forma inimii.
Radiografia poate evidentia o inima marita daca s-a acumulat fluid in
exces in pericard.
 Computer tomografia (CT)- este utila in diferentierea diferitelor
cauze ale durerii toracice acute, precum embolia pulmonara sau
disectia de aorta.
 Rezonanta magnetica nucleara (RMN
 Cateterizare cardiaca. Este utilizata pentru a examina camerele si
valvele inimii.
 Pericardiocenteza cu scop therapeutic si exploratory ce precizeaza
caracterul si natura lichidului
- Investigatii de laborator
 teste de rutina : VSH,leucograma.creatinina,enzyme cardiac
(LDH,CPK)
 teste speciale: hemoculturi,titrul ASLO.Ac anti-AND
Diagnostic diferential
- infarc miocardic acut
- pneumonii
- pleurezii,pneumotorax
- infarct pulmonar , emboli pulmonare

f) Evoluţia şi prognosticul depind de forma clinica si afectiunea de

fond.
 Prognostic evolutiv – boala se autolimiteaza si dispare intr-un interval de 2-5
saptamani.Recurenta pericarditei acute are loc la 20-30% din cazuri intr-un interval
de luni si ani de zile.
Prognosticul este sever in tamponada cardiaca, formele cu lichid abundent, cu
pancardita sau cu insuficienta cardiaca.
g) Tratament
Terapia pericarditelor acute este medicala – etiopatogenica si simptomatica –
si uneori chirurgicala. In pericarditele purulente, posttraumatice si in caz de
tamponada lichidiana a inimii se impune deseori asocierea tratamentului
chirurgical: punctie evacuatoare, pericardotomie, pericardectomie.
1. Tratamentul simptomatic, se adreseaza in special durerii. Se folosesc
analgezice, punga cu gheata pe regiunea precordiala si, mai rar, opiacee. In
caz de dispnee intensa sunt indicate oxigenoterapia si sedarea centrilor
respiratori.
2. Tratamentul etiopatogenic.
 
Pericardita idiopatica. Baza tratamentului o constituie terapia
antiinflamatoare nespecifica. Se va administra timp de 2-3 saptamani unul dintre
urmatoarele medicamente: Acid acetilsalicilic 4 – 6 g/zi, Indocid 100 mg/zi,
Fenilbutazona 0,60-0,80 g/zi sau asocierea Aminofenazona + Fenilbutazona
(Alindor, irgapyrin, Rheopyrin), dupa mese.  
In formele cu febra mare, revarsat pericardic abundent si dureri retrosternale
intense se prefera medicatia cortizonica; Prednison 60-80 mg/zi initial, scazandu-se
ulteriordoza zilnica. dupa sistarea corticoterapiei nu rareori apar recaderi. Pentru a
preveni aparitia acestora, se recomanda administrarea Acidului acetilsalicilic timp
de 1-3 saptamani dupa sistarea corticoterapiei. Prin asocierea azatioprinei (Imuran)
se poate impiedica aparitia recaderilor si obtine vindecarea.
Punctia evacuatoare a pericardului se recomanda in urgenta pe care o
reprezinta dezvoltarea sindromului de tamponada a inimii. Pericardectomia este
indicata in cazul evolutiei prelungite, cu frecvente resute, rezistente la
corticoterapie, si indeosebi in cazul dezvoltarii accelerate a sindromului
constrictiv. 
Pericardita tuberculoasa. Sunt preconizate asocieri de tuberculostatice.
Corticoterapia este indicata in toate pericarditele tuberculoase, pentru actiunea sa
antiexsudativa si antiinflamatorie. Doza zilnica initiala este de 50-60 mg
Prednison. Doza de intretinere este de 10-20 mg/zi.
Pericardita reumatismala. Tratamentul pericarditei reumatismale se
confunda cu cel al reumatismului articular acut si consta, in principal, in
corticoterapie. Aceasta este indicata cu prioritate in cazul pancarditei, in
pericarditele cu lichid abundent si in cazul asocierii insuficientei cardiace. 
Pericardita purulenta. Punctia pericardica se va efectua cand exista
banuiala unei pericardite purulente, in scop diagnostic, pentru identificarea
germenului si testarea sensibilitatii sale la antibiotice, precum si pentru evacuarea
revarsatului pericardic. Antibioterapia va fi efectuata dupa indicatiile furnizate de
antibiograma. 
Pericardita uremica beneficiaza de tratamentul insuficientei renale, cu
mijloace cunoscute – de tipul dializei peritoneale si hemodializei. 
Pericardita posttraumatica, de obicei hemoragica, cu sindrom de
tamponada, impune punctie evacuatoare uneori repetata. 
Pericardita din infarctul miocardic, din sindromul postinfarct si din
sindromul post-comisurotomie se solutioneaza prin tratament antiinflamator. 
Pericardita din bolile de colagen (lupus eritematos diseminat, periarterita
nodoasa etc.) raspunde de obicei la terapia cu corticoizi.
Pericardita neoplazica primitiva sau secundara se trateaza prin instilatii
locale cu citostatice.
Tratamentul sindromului de tamponada a inimii. Terapia optima o
constituie punctia pericardica evacuatoare, medicatia avand de obicei un rol
adjuvant.
h) Complicaţii
- tamponada cardiaca
- revarsat pericardic cronic
- constrictie pericardica