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DE
LA ÚLCERA PÉPTICA
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 3
EPIDEMIOLOGÍA ......................................................................................................... 3
FISIOPATOLOGÍA ....................................................................................................... 3
SINTOMATOLOGÍA ..................................................................................................... 4
Síntomas y signos de alarma................................................................................. 4
Antecedentes de riesgo.......................................................................................... 4
DIAGNÓSTICO............................................................................................................. 5
Exploración física.................................................................................................... 5
Exploraciones complementarias ........................................................................... 5
Radiología con contraste baritado..................................................................... 5
Endoscopia........................................................................................................... 5
Análisis de la secreción ácida gástrica ............................................................. 6
Detección del Helicobacter Pylori...................................................................... 6
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ................................................................................... 8
COMPLICACIONES ..................................................................................................... 9
TRATAMIENTO.......................................................................................................... 11
Medidas generales ................................................................................................ 11
Tratamiento farmacológico .................................................................................. 12
Erradicación del Helicobacter Pylori................................................................... 14
Tratamiento quirúrgico ......................................................................................... 15
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO MÉDICO DE LA ÚLCERA
PÉPTICA..................................................................................................................... 17
Tratamiento del brote agudo................................................................................ 17
Tratamiento de la úlcera refractaria .................................................................... 18
Tratamiento de mantenimiento ............................................................................ 18
Tratamiento erradicador del Helicobacter Pylori............................................... 18
ESTRATEGIA DEL TRATAMIENTO DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA............... 20
CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL DIGESTÓLOGO................................................. 21
INDICACIONES PARA LA PRÁCTICA DE LA ENDOSCOPIA................................ 22
ANEXOS ..................................................................................................................... 23
Fisiopatología de la úlcera péptica ..................................................................... 23
ALGORITMOS............................................................................................................ 25
COMITÉ DE EXPERTOS ........................................................................................... 27
Grupo de coordinación ......................................................................................... 27
BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 28
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INTRODUCCIÓN
Se trata de una enfermedad de origen multifactorial que se caracteriza des del punto
de vista anatomopatológico por ser una lesión localizada y en general única de la
mucosa del estómago o duodeno y que se extiende como mínimo hasta la
muscularis mucosae.
EPIDEMIOLOGÍA
Úlcera duodenal: es más frecuente que la úlcera gástrica, con un pico de incidencia
a los 45 años, siendo similar en ambos sexos.
Úlcera gástrica: su incidencia oscila entre el 0.3-0.4 por 1.000 habitantes, con un
pico de incidencia entre los 55 y 65 años, siendo similar en ambos sexos.
FISIOPATOLOGÍA
FACTORES AGRESIVOS
• Secreción de ácido gástrico.
• Actividad péptica.
FACTORES DEFENSIVOS
• Secreción de moco y bicarbonato.
• Flujo sanguíneo de la mucosa gástrica.
• Restitución celular.
• Prostaglandinas.
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SINTOMATOLOGÍA
Antecedentes de riesgo
• Edad superior a 45-50 años.
• Historia previa de úlcera gástrica.
• Historia familiar de cáncer digestivo.
• Cirugía gástrica previa (más de 15-20 años).
• Antecedente de hemorragia digestiva alta no filiada.
• Uso prolongado de AINE.
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DIAGNÓSTICO
Exploración física
Acostumbra a ser normal, aunque puede haber dolor con la palpación profunda del
epigastrio, siendo totalmente inespecífico.
De todas maneras el examen físico es importante, ya que puede reflejar la existencia
de complicaciones:
• Palidez cutánea-mucosa: sugiere hemorragia. Realizar tacto rectal.
• Abdomen en tabla y signos de irritación peritoneal: sugiere perforación.
• Movimiento gástrico en ayunas: sugiere estenosis pilórica.
Exploraciones complementarias
Radiología con contraste baritado
Endoscopia
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En caso de úlcera duodenal, la obtención de biopsia, no está indicada ya que la
malignidad es excepcional. Sólo está indicada la realización de biopsias antrales
para determinar H. Pylori.
Una vez establecido el diagnóstico de úlcera duodenal, no es necesaria la
realización de endoscopia para el control de la respuesta al tratamiento.
Quimismo gástrico: mide el volumen y la acidez del jugo gástrico mediante una
sonda gástrica. Siempre la realiza el digestólogo.
Indicaciones: cuando hay sospecha de Zollinger-Ellison.
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La detección del H. Pylori en la úlcera péptica, permite confirmar su presencia
antes de la erradicación y evaluar la eficacia del tratamiento.
La detección de H. Pylori, se realizará siempre en pacientes con diagnóstico
realizado de enfermedad péptica ulcerosa, de menos de 60 años, o entre 60-70
años con historia de sangrado, ya que la erradicación de H. Pylori, parece que
disminuye la incidencia de la recidiva hemorrágica. No se tiene que hacer
detección en pacientes de más de 60 años sin historia de sangrado. (7) (8) (26)
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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COMPLICACIONES
Sintomatología:
Hematemesis o melenas o la combinación de ambas.
Tratamiento:
La terapéutica de elección, es el tratamiento endoscópico, utilizándose la inyección
de substancias esclerosantes. (18)
Este tipo de tratamiento, reduce significativamente la recidiva de la hemorragia, la
necesidad de cirugía urgente, y lo más importante, reduce la mortalidad.
El tratamiento quirúrgico, solo se tiene que de utilizar cuando fracasa el tratamiento
endoscópico (si hay recidiva de la hemorragia con repercusión hemodinámica o la
persistencia de la hemorragia obliga a la transfusión de más de 4 unidades de
sangre), ya que eleva mucho la mortalidad cuando se tiene que realizar de urgencia
sobretodo si es un paciente de edad avanzada.
Perforación:
Es la perforación aguda de la úlcera a la cavidad peritoneal libre.
Más frecuente en hombres.
Más frecuente en la úlcera duodenal, localizándose mayoritariamente en la pared
anterior de la primera porción del duodeno.
Sintomatología:
• Aparición súbita de dolor intenso (en cuchillada) en el epigastrio o en
hemiabdomen superior, seguido rápidamente de signos de irritación peritoneal.
Puede irradiar a la espalda derecha por irritación frénica generalizándose a todo
el abdomen.
• Náuseas y vómitos: poco frecuentes.
Exploración física:
• Hipersensibilidad a epigastrio, con rigidez en tabla por contractura de la
musculatura abdominal.
• Peristaltismo disminuido o ausente.
Diagnóstico:
• Radiografía simple de abdomen en bipedestación o en decúbito lateral: se
objetiva neumoperitoneo, aunque su ausencia no descarta el diagnóstico ya que
en algunos casos la Rx es normal.
• Radiografía de tórax: es la exploración complementaria de elección. Se visualiza
mejor el neumoperitoneo, al visualizarse mejor las cúpulas diafragmáticas.
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Esta complicación se asocia a una elevada mortalidad que oscila entre el 10-40%,
correspondiendo sobretodo a pacientes con úlcera gástrica y si presentan
enfermedades asociadas.
Penetración:
Es frecuente en las úlceras de cara posterior y tiene lugar cuando la perforación se
establece lentamente y la úlcera se exterioriza penetrando en un órgano vecino
(úlcera penetrante).
Los órganos más frecuentemente afectados son: páncreas, epiplón, vía biliar,
hígado, mesocolon y colon.
Diagnóstico:
• El diagnóstico siempre es un hallazgo endoscópico o radiológico.
• El cambio de sintomatología típica ulcerosa, nos tiene que hacer pensar en esta
complicación.
Estenosis pilórica:
Es la complicación menos frecuente.
Sintomatología:
• Existe el antecedente de sintomatología ulcerosa de larga evolución.
• Vómitos alimentarios de retención.
• Cambios en las características del dolor, que se hace más constante.
• Anorexia.
• Pérdida de peso.
Exploración física:
• Pérdida de peso o desnutrición
• Distensión abdominal o ruidos gástricos.
Diagnóstico:
• Radiografía simple de abdomen: se objetiva estómago dilatado con contenido
líquido y alimentario.
• La colocación de una sonda nasogástrica confirmará la retención gástrica cuando
lo aspirado sea superior a 300 ml. a las 4 horas de una comida o mayor a 200 ml.
después de una noche en ayunas.
• Endoscopia: establece el diagnóstico etiológico de la obstrucción, habiéndose de
realizar biopsia para descartar una neoplasia.
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TRATAMIENTO
Objetivos:
• Intentar evitar tabaco, estrés y AINE.
• Alivio de la sintomatología.
• Cicatrización de la úlcera.
• Prevención de la recidiva sintomática y de las complicaciones.
• Controlar la acidez gástrica.
• Aumentar la resistencia de la barrera mucosa.
Medidas generales
• Dieta:
No se recomiendan los régimenes rigurosos, procurando evitar aquellos
alimentos que producen dispepsia. Es conveniente hacer comidas frecuentes
para evitar la excesiva distensión antral ya que aumenta la secreción ácida.
• Alcohol:
No está claramente definido su papel en el desarrollo de la úlcera, habiéndose
demostrado que su consumo retarda la cicatrización de la misma.
• Leche y derivados:
Hay que recordar que el calcio y las proteínas lácteas estimulan la secreción de
ácido y no tienen efecto protector.
Para evitar la pirosis que pueden producir las grasas de los lácteos, se
recomiendan los productos descremados.
• Café:
No hay evidencia de que interfiera en la cicatrización, aunque es un estimulante
de la secreción gástrica, favoreciendo la sintomatología de reflujo
gastroesofágico. No se ha demostrado un riesgo aumentado de presentar
enfermedad ulcerosa en los consumidores habituales o excesivos de café.
• Tabaco:
Se ha implicado como factor etiológico de la úlcera duodenal, retardando la
cicatrización y aumentando las recurrencias.
• AINE:
La toma de AAS y AINE, se tiene que evitar en pacientes ulcerosos durante el
brote agudo.
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Tratamiento farmacológico
• Bicarbonato sódico:
Antiácido de efecto transitorio.
Su uso prolongado y a dosis altas puede producir alcalosis metabólica o
retención hídrica.
• Carbonato cálcico:
Es un buen antiácido, pero la absorción de calcio puede producir y hipercalciuria.
• Ranitidina:
Más utilizado. Junto a la famotidina son los dos fármacos con menos
efectos secundarios.
Dosis para cicatrización: 150 mg./12 horas.
Dosis de mantenimiento: la mitad de la dosis utilizada en la cicatrización.
• Famotidina:
Dosis para cicatrización: 20 mg./12 horas.
Dosis de mantenimiento: la mitad de la dosis utilizada en la cicatrización.
• Omeprazol:
Dosis: habitualmente, 20-40 mg./día en una sola dosis diaria.
Presenta efecto bactericida sobre H. Pylori, por tanto se tiene que evitar
este fármaco antes de hacer la endoscopia con biopsia, ya que puede dar
falsos negativo por H. Pylori. En caso que el enfermo realice tratamiento
con Omeprazol, se tendrá que retirar 15 días antes de la prueba.
• Lansoprazol:
Dosis: 30 mg./día.
Se obtienen tasas de cicatrización tanto para la úlcera gástrica como para
la duodenal parecidas a las conseguidas con el omeprazol.
• Pantoprazol:
Dosis: 20-40 mg./día.
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Hay que tener presente que la efectividad terapéutica de los inhibidores de la bomba
de protones y de los antagonistas de los receptores H2 (a dosis terapéuticas), es la
misma.
• Prostaglandinas:
• PGE1 y PGE2 :
A dosis antisecretoras consiguen porcentajes de cicatrización inferiores a
los obtenidos con los antagonistas H2 tanto en la úlcera duodenal como en
la gástrica.
El tratamiento de mantenimiento no está definido.
La diarrea es el efecto secundario más importante, habiéndose de
suspender a veces el tratamiento por este motivo.
Por su acción sobre la contractilidad uterina, están contraindicados en las
mujeres gestantes o que deseen quedarse embarazadas.
• Acexamato de zinc.
• Sucralfato:
Dosis: 1 gr./6 horas.
Su utilidad más importante es la gastroprotección en enfermos que toman AINE.
El efecto adverso más frecuente, es el estreñimiento.
Fármaco de elección en mujeres embarazadas.
• Dosmalfato.
• Sales de bismuto coloidal.
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disminuye la incidencia de recidivas. No se tiene que hacer detección en
pacientes de más de 60 años sin historia de sangrado. (7) (8) (26)
• Considerar la resistencia a antibióticos en la elección de la pauta terapéutica:
metronidazol hasta el 25%, claritromicina del 6’7% y excepcionales con
amoxicilina o tetraciclina. (Evidencia A (10) ). (13) (14) (25)
Actualmente el tratamiento recomendado como primera opción es: (6) (7) (12) (14) (19)
(Evidencia A (9) (15) (17) ).
• Inhibidor de la bomba de protones: omeprazol 20 mg. cada 12 horas. Durante 1
semana.
• Amoxicilina 1gr. cada 12 horas. Durante 1 semana.
• Claritromicina 500 mg. cada 12 horas. Durante 1 semana.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
• Presentación de complicaciones: hemorragia, perforación o estenosis.
• Úlcera refractaria.
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• La úlcera gástrica localizada en la curvatura menor, en la unión de las
mucosas antral y fúndica (úlcera gástrica tipo I): gastrectomía distal
incluyendo la úlcera, sin vagotomía.
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RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO
MÉDICO DE LA ÚLCERA PÉPTICA
En la duodenal, el tratamiento se puede suprimir a las 4-6 semanas, sin tener que
repetir la endoscopia.
Hay que tener presente que la efectividad terapéutica de los inhibidores de la bomba
de protones y de los antagonistas de los receptores H2 (a dosis terapéuticas), es la
misma.
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Tratamiento de la úlcera refractaria
Hace referencia a la úlcera que no cicatriza después de 8-12 semanas de
tratamiento con dosis efectivas de un antagonista H2 o un inhibidor de la bomba de
protones.
Causas:
• Úlcera penetrante.
• Úlcera pilórica.
• Factores exógenos: incumplimiento terapéutico, tabaco, AINE.
• Síndrome de Zollinger-Ellison. Se aconseja pedir una gastrina para descartar
la enfermedad.
• Transformación neoplásica de la úlcera gástrica.
Tratamiento de mantenimiento
El objetivo es la prevención de la recidiva sintomática y la aparición de
complicaciones.
• Pacientes con recidivas frecuentes (3 o más al año), que han padecido alguna
complicación, son pacientes de edad avanzada o con enfermedad asociada:
• Ranitidina 150 mg. cada 24 horas, manteniéndose el tiempo necesario
en función de la evolución de la enfermedad.
Primera opción: (6) (7) (12) (14) (19) (Evidencia A (9) (15) (17) ).
• Inhibidor de la bomba de protones: omeprazol 20 mg. cada 12 horas. Durante 1
semana.
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• Amoxicilina 1g cada 12 horas. Durante 1 semana.
• Claritromicina 500 mg. cada 12 horas. Durante 1 semana.
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ESTRATEGIA DEL TRATAMIENTO DESDE LA
ATENCIÓN PRIMARIA
Ante un paciente con clínica sugestiva de enfermedad ulcerosa péptica, hay que
hacer una evaluación clínica inicial, habiéndose de valorar:
• Edad.
• Signos y síntomas de alarma.
• Características del cuadro clínico.
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CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL DIGESTÓLOGO
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INDICACIONES PARA LA PRÁCTICA DE LA
ENDOSCOPIA
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ANEXOS
FACTORES AGRESIVOS
Los más importantes son:
• Secreción de ácido gástrico.
• Actividad péptica.
La secreción de ácido por la célula parietal está estimulada por tres substancias
endógenas:
• Gastrina.
• Histamina.
• Acetilcolina.
Los pacientes con úlcera péptica, presentan una secreción ácida gástrica basal y
estimuladas elevadas y una respuesta secretora a la comida más prolongada que en
los individuos sanos. También se han observado defectos en los mecanismos
inhibidores de retrocontrol.
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FACTORES DEFENSIVOS
• Secreción de moco y bicarbonato.
Protegen la integridad de las células de la superficie y lubrican y hidratan la
mucosa a partir de la retención de agua. Además, el bicarbonato es atrapado en
el interior de la capa de moco, neutralitzando la retrodifusión de H+.
• Restitución celular.
Es el mecanismo inicial de reparación de la mucosa ante una lesión aguda
producida por agentes tópicos.
• Prostaglandinas.
En el estómago, inhiben la secreción ácida y activan los mecanismos defensivos
de la barrera mucosa: estimulan la secreción de moco y de bicarbonato,
incrementan el flujo sanguíneo de la mucosa y la capacidad de regeneración de
las células de superficie.
MOTILIDAD GASTRODUODENAL
En la úlcera péptica, se han observado cambios en el vaciado gástrico así como
reflujo duodenogástrico patológico, aunque no se ha establecido si la alteración de la
motilidad tiene un papel primario en la patogenia de la úlcera o si simplemente es
una consecuencia de la enfermedad.
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ALGORITMOS
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Vers. 01
ÚLCERA PÉPTICA UPEP AGO-01
DIGESTÓLOGO
ABS Si otra patología Continuar medidas
Historia clínica detallada. generales. Estudio y
Exploración física correcta. tratamiento según patología.
Valorar síntomas alarma:
Dolor contínuo/nocturno.
ABS ABS
Vómitos de repetición. Endoscopia. Valorar la detección Continuar medidas generales.
Hemorragia. del Helicobacter pylori. Repetir endoscopia para DIGESTÓLOGO
Masa epigástrica o Adeno- Tratamiento: valorar úlcera refractaria y Continuar medidas
patías supraclaviculares. Medidas generales. control de erradicación H. generales.
Síndrome tóxica. Ranitidina (150mg/12h). pylori. Control evolución de la
Magaldrato a demanda.
enfermedad.
Según resultado de la Si úlcera refractaria: Endoscopia.
endoscopia, continuar tratamiento Medidas generales.
anterior (puede cambiarse Magaldrato a demanda. Si <2 recidiva/año:
Ranitidina por Omeprazol 20mg/ Omeprazol (20mg/12h):
Tiene NO
Ranitidina (150mg/24h),
NO 12h) durante: Duodenal (4-6 semanas). SI durante 6 meses.
síntomas Úlcera duodenal: 4-6 semanas. Mejora Recidiva
Gástrica (8-12 semanas).
de alarma Úlcera gástrica: 8-12 semanas.
Si >3 recidivas/año:
Si H. pylori positivo: Si H. pylori sigue positivo: Ranitidina (150mg/24h)
Tratamiento durante 1 semana: Repetir el mismo tratamiento durante el tiempo que
Omeprazol (20mg/12h). una semana más. A los 30 sea necesario.
Amoxicilina (1g/12h). Si alergia, SI días repetir biopsia, y si sale
Tetraciclina (500mg/6h). positiva, canviar Claritromici- NO Si complicaciones:
Claritromicina (500mg/12h). na por Metronidazol (500mg/ Seguir con Ranitidina
SI Si úlcera gástrica: 8h, durante 1 semana). (150mg/24h).
Comprobación endoscópica de la
cicatrización al finalizar el Si otra patología:
tratamiento. Derivar al Digestólogo.
NO
Está grave
ABS
SI Control y evolución de la
enfermedad
URGENCIAS HOSP.
Anam nesis y exploración
DIGESTÓLOGO
f í s i c a . P r u e b a s Historia clínica detallada.
complementarias necesarias. Exploración física correcta.
Tratamiento en función de la Endoscopia urgente.
patología. Tratamiento según patología.
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COMITÉ DE EXPERTOS
Grupo de coordinación
• Lluís Colomés Figuera -Grup Sagessa
• Joan Miquel Carbonell Riera -Grup Sagessa
• Mònica Segura de la Paz -Grup Sagessa
• Rosa Sunyol Sala -FAD
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BIBLIOGRAFÍA
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