1

Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie
" Nicolae Testimiţanu "

Catedra de neurologie

Foaie de observaţie
clinică
A bolnavului:

A elaborat :

1
 2

DATE GENERALE
Numele şi prenumele:
Data şi anul naşterii, vârsta: 02.10.1999 (16 ani)
Sex: masculin;
Profesia :
Domiciliu:
Data internării :19.05.2016 ora 13.00 ;
Diagnosticul de bază: Complex tuberculos primar localizat în S1 S2 a
lobului superior drept, faza progresiva, BAAR negativ, GeneXpert MTB/Rif
negativ, caz nou.
DATELE SUBIECTIVE:
1. Acuzele: pacientul acuzătuse seacă timp de 3 săptămîni
2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):
Pacientul se consideră bolnav de 3 săptămîni,debutul bolii treptat cu tuse
seacă,a primit ambulator ampicilină în pastile 3 zile fără efect. Fratele mai
mare suportă TB MDR,primește tratament din 06.07.2015,la moment este
plecat în Polonia
Pacientul a fost trimis la Spitalul de ftiziopneumologie. Aici el a fost internat
la 19.05.2016. Fiind internat, acesta a fost supus examenelor clinice,
paraclinice ( instrumentale şi de laborator), în urma cărora i s- a pus
diagnosticul clinic: Complex tuberculos primar localizat în S1 S2 a lobului
superior drept, faza progresiva, BAAR negativ, GeneXpert MTB/Rif negativ,
caz nou.

3. Istoricul vieţii bolnavului (anamnesis vitae):

Pacientul a fost examinat în SPF. S-a îmbolnăvit prin contact cu fratele care
primește tratament DOTS plus din 06.07.2015. datele precedente ale reacției
Mantoux lipsesc. Depistat prin adresarea la medicul de familie cu tuse timp
de 3 săptămîni, pe fond de tratament ambulator cu ameliorare dar radiologic
fără dinamică

DATE OBIECTIVE
Examinarea medicală primară a bolnavului:

Date despre BCG : 2 cicatrici de 5 și 6 mm pe brațul sting

Contactul cu bolnavii de tuberculoză : Fratele mai mare S
Maladii suportate : Varicelă ; Broșită acută
Condiții de trai: Satisfăcătoare ; doi părinți, fratele mai mare plecat în
Polonia

2
 3

Antecedente peronale: Născut de la a IIa sarcină cu masa corporala 3900

g, se dezvoltă conform vîrstei, se ocupă cu dansuri

InspecţiaGenerală

 Starea pacientului este satisfăcătoare.

 Conștiință clară, poziție relativ activă.
 Expresie feței obișnuită.
 Tipul constituțional normostenic.
 Tegumentele de culoare pale, curate, uscate.
 Părul cu luciu păstrat, nu este fragil, fără regiuni de alopecie.
 Unghiile în forma semiovală cu luciu păstrat.
 Puls capilar nu se determină.
 Țesut celulo-adipos dezvoltat satisfăcător.
 Edeme pe membrele inferioare absente.
 Ganglioni limfatici palpator nu sunt măriți
 Craniul este proporțional, puncte dureroare nu se determină.
 Gîtul este proporțional, puslația venelor jugulare nu se determină, glanda
tiroidă vizual și palpator nu se determină.
 Mușchi dezvoltați satisfăcător, fără regiuni de atrofie, putere și rezistență
satisfăcătoare.
 Oasele fără deformații, percuția sternului indoloră.
 Articulațiile – forma păstrată fără deformații

Aparatul respirator:

Inspecția
Cutia toracică simetrică, în regiunea sternului moderat
infundibuliformă. Mișcări respiratorii în volum deplin. Aripile nasului nu
participă la respirație

Palparea
Elasticitatea cutiei toracice este păstrată, punctele dolore absente, freamăt vocal identic
și uniform din ambele părți.

Percuţia : sonoritate pulmonară clară

Auscultaţia
Auscultativ pe toată aria de proiecţie a suprafeţei pulmonare se determină
murmur vezicular.Raluri absente,frotatia pleurala absenta.
3
 4

Bronhofonia în regiunile simetrice se propagă la fel.

Aparatul cardiovascular:

Acuze
La momentul examinării, bolnavul nu prezintă acuze. Senzaţii neplăcute
în regiunea cordului nu prezintă în ziua curaţiei. Edemele cardiace lipsesc.

Inspecţia
Înregiunea gâtului nu se remarcă dansul carotidelor, turgescenta sau
dilatarea venelor jugulare, puls venos pozitiv. In regiunea precordială nu s-
au evidentiat modificari patologice. Pulsatii lângă stern sau in regiune
aepigastrică lipsesc. La inspecţia gîtului nu am depistat deformaţii, vasele se
vizualizează în normă.
.

Auscultaţia
Zgomotele cordului sunt ritmice, sonore
Frecvența : 68 b\min
T.A.: 110/70 mmHg

Sistemul digestiv:

Inspecţia
Mucoasacavităţiibucaleesteroză, fărămodificăripatologice:
Limbaesteroză, umedă, fărădepuneri;
Gingiilesuntroze, fărăeliminăripurulentesauhemoragii;
Dintiisunt in stare satisfăcătoare
Abdomenul participă la actul de respiraţi esimetric. Periombelical nu se
remarcă prezenţa colateralelor venoase, sau altor formaţiuni nespecifice.

Palpareasuperficialăsisuperficiala:
Abdomenul este moale si nedureros ; ficatul și splina nu se palpează

Poftă de mîncare bună

4
 5

Sistemul urogenital:
Fără patologii

Sistemul nervos
Conştiiţa: clară
Somnul : liniştit
Pofta de mâncare: bună
Modificări din partea nervilor cranieni nu se determină..
Pacientul nu acuză dereglări în formă de dureri , parestezii, înţepături,
furnicături, hiperpatii, hipoestezii, anestezii
Bolnavul nu are dereglări de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia,
hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc.
Rigiditatea muşchilor cefei nu se decelează,
Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denotă cert lipsa unei
iritări meningiene şi totodată lipsa unei afecţiuni meningiene.

REZULTATELE INVESTIGAȚIILOR:

1.Test tuberculinic
Data: 20.05.16
După 72 ore : 12mm
2.Bronhoscopia:
Concluzie: Endobronșită catarală cu secret muco-seros în remisie
incompletă
3.Examen radiologic:
Se observă multiple opacități polimorfe, de diferită intensitate cu contur
imprecis în segmentele S1 S2 a lobului superior din dreapta. Pe TC s-au
depistat sectoare de distrucție în S1 S2 a lobului superior al plămînului
drept
4.ECG
Ritm – sinusal
FCC – 68 bătăi/minut
AEC –orizontala

5.Analizagenerală a sîngelui:
Anemie hipocromă, sindrom inflamator moderat.

5
 6

6.Analiza biochimica a singelui

Potasiu seric 4.68 mmol/l 3.1-5.1
Magneziu seric 0.91 mmol/l 0.65-1.05
Sodiu seric 148 mmol/l 132-145

7.Analiza generala a urinei

Cantitatea – 30,0ml
Culoarea – galben
Transparenţa – transparent
Densitatea relativă – 1,014
Reacţia – acid
Proteina – negativ
Glucoză – negativ
Concluzie: functia renala nu este afectata.

Diagnostic clinic
Avind la baza urmatoarele date:
-acuze la internare: tuse seacă
-date anamnestice: contact cu bolnavul de tuberculoza a fost, acesta fiind
fratele care a suferit de tuberculoză din 06.07.2015
-rezultatele investigatiilor paraclinice: anemie hipocromă,sindrom
inflamator moderat, test tuberculinic dupa 72 ore -12 mm, 2 cicatrici BCG
–5mm; 6mm; examen radiologic - se observă multiple opacități polimorfe,
de diferită intensitate cu contur imprecis în segmentele S1 S2 a lobului
superior din dreapta. Pe TC s-au depistat sectoare de distrucție în S1 S2 a
lobului superior al plămînului drept

Am stabilit urmatorul diagnostic  : Complex tuberculos primar localizat în

S1 S2 a lobului superior drept, faza progresiva, BAAR negativ, GeneXpert
MTB/Rif negativ, caz nou.
Stadiul de organizare..
Boli asociate absente.

IV.TRATAMENTUL
Tubazidă 0, 6

6
 7

Rifampicină 0, 6
Pirazinamidă 1, 5
Etambutol 1, 2
Streptomocină 1, 0 i/ m
Vitamina B1 / B6 - 5 %- 1 ml i/m
Revit 1× 3 oripezi
Silimosin 1× 3 oripezi
NaCl 0, 9 %- 200, 0 ml
Riboxin 2%- 10, 0 ml
Vitamina C 10% - 4, 0
VitaminaB6 3 × 2, 0 i/ v