Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Catedra de neurologie
Foaie de observaţie
clinică
A bolnavului:
A elaborat :
1
2
DATE GENERALE
Numele şi prenumele:
Data şi anul naşterii, vârsta: 02.10.1999 (16 ani)
Sex: masculin;
Profesia :
Domiciliu:
Data internării :19.05.2016 ora 13.00 ;
Diagnosticul de bază: Complex tuberculos primar localizat în S1 S2 a
lobului superior drept, faza progresiva, BAAR negativ, GeneXpert MTB/Rif
negativ, caz nou.
DATELE SUBIECTIVE:
1. Acuzele: pacientul acuzătuse seacă timp de 3 săptămîni
2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):
Pacientul se consideră bolnav de 3 săptămîni,debutul bolii treptat cu tuse
seacă,a primit ambulator ampicilină în pastile 3 zile fără efect. Fratele mai
mare suportă TB MDR,primește tratament din 06.07.2015,la moment este
plecat în Polonia
Pacientul a fost trimis la Spitalul de ftiziopneumologie. Aici el a fost internat
la 19.05.2016. Fiind internat, acesta a fost supus examenelor clinice,
paraclinice ( instrumentale şi de laborator), în urma cărora i s- a pus
diagnosticul clinic: Complex tuberculos primar localizat în S1 S2 a lobului
superior drept, faza progresiva, BAAR negativ, GeneXpert MTB/Rif negativ,
caz nou.
DATE OBIECTIVE
Examinarea medicală primară a bolnavului:
2
3
InspecţiaGenerală
Aparatul respirator:
Inspecția
Cutia toracică simetrică, în regiunea sternului moderat
infundibuliformă. Mișcări respiratorii în volum deplin. Aripile nasului nu
participă la respirație
Palparea
Elasticitatea cutiei toracice este păstrată, punctele dolore absente, freamăt vocal identic
și uniform din ambele părți.
Auscultaţia
Auscultativ pe toată aria de proiecţie a suprafeţei pulmonare se determină
murmur vezicular.Raluri absente,frotatia pleurala absenta.
3
4
Aparatul cardiovascular:
Acuze
La momentul examinării, bolnavul nu prezintă acuze. Senzaţii neplăcute
în regiunea cordului nu prezintă în ziua curaţiei. Edemele cardiace lipsesc.
Inspecţia
Înregiunea gâtului nu se remarcă dansul carotidelor, turgescenta sau
dilatarea venelor jugulare, puls venos pozitiv. In regiunea precordială nu s-
au evidentiat modificari patologice. Pulsatii lângă stern sau in regiune
aepigastrică lipsesc. La inspecţia gîtului nu am depistat deformaţii, vasele se
vizualizează în normă.
.
Auscultaţia
Zgomotele cordului sunt ritmice, sonore
Frecvența : 68 b\min
T.A.: 110/70 mmHg
Sistemul digestiv:
Inspecţia
Mucoasacavităţiibucaleesteroză, fărămodificăripatologice:
Limbaesteroză, umedă, fărădepuneri;
Gingiilesuntroze, fărăeliminăripurulentesauhemoragii;
Dintiisunt in stare satisfăcătoare
Abdomenul participă la actul de respiraţi esimetric. Periombelical nu se
remarcă prezenţa colateralelor venoase, sau altor formaţiuni nespecifice.
Palpareasuperficialăsisuperficiala:
Abdomenul este moale si nedureros ; ficatul și splina nu se palpează
4
5
Sistemul urogenital:
Fără patologii
Sistemul nervos
Conştiiţa: clară
Somnul : liniştit
Pofta de mâncare: bună
Modificări din partea nervilor cranieni nu se determină..
Pacientul nu acuză dereglări în formă de dureri , parestezii, înţepături,
furnicături, hiperpatii, hipoestezii, anestezii
Bolnavul nu are dereglări de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia,
hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc.
Rigiditatea muşchilor cefei nu se decelează,
Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denotă cert lipsa unei
iritări meningiene şi totodată lipsa unei afecţiuni meningiene.
REZULTATELE INVESTIGAȚIILOR:
1.Test tuberculinic
Data: 20.05.16
După 72 ore : 12mm
2.Bronhoscopia:
Concluzie: Endobronșită catarală cu secret muco-seros în remisie
incompletă
3.Examen radiologic:
Se observă multiple opacități polimorfe, de diferită intensitate cu contur
imprecis în segmentele S1 S2 a lobului superior din dreapta. Pe TC s-au
depistat sectoare de distrucție în S1 S2 a lobului superior al plămînului
drept
4.ECG
Ritm – sinusal
FCC – 68 bătăi/minut
AEC –orizontala
5.Analizagenerală a sîngelui:
Anemie hipocromă, sindrom inflamator moderat.
5
6
Diagnostic clinic
Avind la baza urmatoarele date:
-acuze la internare: tuse seacă
-date anamnestice: contact cu bolnavul de tuberculoza a fost, acesta fiind
fratele care a suferit de tuberculoză din 06.07.2015
-rezultatele investigatiilor paraclinice: anemie hipocromă,sindrom
inflamator moderat, test tuberculinic dupa 72 ore -12 mm, 2 cicatrici BCG
–5mm; 6mm; examen radiologic - se observă multiple opacități polimorfe,
de diferită intensitate cu contur imprecis în segmentele S1 S2 a lobului
superior din dreapta. Pe TC s-au depistat sectoare de distrucție în S1 S2 a
lobului superior al plămînului drept
IV.TRATAMENTUL
Tubazidă 0, 6
6
7
Rifampicină 0, 6
Pirazinamidă 1, 5
Etambutol 1, 2
Streptomocină 1, 0 i/ m
Vitamina B1 / B6 - 5 %- 1 ml i/m
Revit 1× 3 oripezi
Silimosin 1× 3 oripezi
NaCl 0, 9 %- 200, 0 ml
Riboxin 2%- 10, 0 ml
Vitamina C 10% - 4, 0
VitaminaB6 3 × 2, 0 i/ v