1. 1. Subiecte practica 1. Investigaţii paraclinice 1.Diagnostic clinic 2.

Confirmarea sau
infirmarea diagnosticului clinic 3. nu inaintea epuizării investigaţiilor clinice 4.Se solicita
numai investigaţiile utile pt. Diagnostic 5.Se aleg cele care ar fi mai uşor de diagnosticat
6Daca se infirma suspiciunea se revizuieşte diagnosticul clinic 7. Se va urma algoritmul de
diagnostic 8.Se solicita si alte investigaţii de susţinere a dg. 9.Se solicita si alte investigaţii pt:
Dg. diferenţial 10. Dintre 2 investigaţii similare se alege cea mai simpla si cea mai puţin
riscanta. 11.Se tine seama si de posibilităţile bolnavului 12.In caz de boli grave sau urgente
se evita tergiversarea investig. 13.Se va urmării legătură cu serviciile pentru investigare, se
intretin legaturile funcţionale Necesitatea investigaţiilor paraclinice este data de o serie de
funcţii particulare ale medicinei de familie; supravegherea stării de sanatate a populaţiei,
efectuarea prevenţiei, realizarea sintezei diagnostice si terapeutice, asigurarea asistentei
medicale continue, asigurarea asistentei medicale a familiei si comunităţii, aplicarea
maşinilor de recuperare si reabilitare a bolnavilor, efectuarea ceretarilor medicale.
CATEGORII CARORA LI SE POT ADRESA INVESTIGAŢIILE PARACLINICE 1. Pacient -
pacientul sănătos pt. examenul de bilanţ la anumite vârste (1,6,14,19- 20 ani,30,40,50,60 si
peste 75 de ani), orientare profesionala, examen medical de recrutar, consultaţie
premaritala, control contacti sanatosi in focarele infectioase, sarcina si lehizie,screening
populational, controlul stării de sanatate a personalului angajat, examinare periodica pentru
conducătorii auto, pentru cei care lucrează in sectorul alimentar, grădiniţe, scoli, spitale,
farmacii, plecări in străinătate. - pt. bolnavi precizare de diagnostic, evaluarea si elaborarea
terap, evaluarea capacitatii de munca, trimitere la cure balneare, reinsertie socio-
profesionala. 2. Pt. familie si anturaj - in caz de boli infecto-contagioase (TBC, hepatita
epidemica, dizenterie, meningita, boli cu transmitere sexuala. 3. Pt. mediu - se refera la
habitat (microclimat), mediu şcolar (buna aerisire, căldură, salubritate), mediu profesional
(toxice). Diagnosticul.............................. in funcţie de valoarea exploratorie paraclinica
Gradul de sanatate Gradul deboala Expl. paraclinice 1.Deplina 1.Absenta 1.Normale
2.Satisfacatoare 2.Std. de susceptibilitate 2.1imite normale 3.îndoielnica 3.Std. preclinic
3.limita max. a norm. 4.Subminata 4.Std. incipient 4.modificari minore 5. Compromisa 5.Std.
manifest 5.modif. caracteristice 6. Pierduta 6.Std. decompensat 6.modif. permanente 1
2. 2. 2 Screeningul practic Scopuri: 1) menţinerea sanatatii si prevenirea bolilor in ipoteza in
care scopul screeningului este depistarea factorilor de risc, fiind o măsură de profilaxie
primara. 2) depistarea precoce a bolilor, avand caracter prescriptiv. 3) determinarea
prevalentei unei boli sau factor de risc, fiind instrument pentru planificarea si programarea
sanitara. 4) dg. stării de sanatate a unei colectivităţi. 5) evaluarea unor acţiuni, programe.
Screeningul intervine in depistarea precoce a bolilor si se incadreaza in masurile de
profilaxie secundara. Definiţie = examinare de masa care consta in aplicarea unui ansamblu
de procedee si tehnici de investigare asupra unui grup populational cu scopul identificării de
prezumţie a unor boli sau anomalii. Ipotezele care stau la baza screeningului: - intr-o
populaţie exista boli si bolnavi necunoscuţi datorita unor nevoi, - identificarea bolii in
perioada de latenta asigura o eficienta mare a intervenţiei, - tratamentele in stadiile precoce
ale bolii sunt ieftine si eficiente. Criteriile de alegere ale bolilor care fac obiectul unui
screening: Boala sa constituie o problema de sanatate, Boala sa fie decelabila in perioada
de latenta sau in faza de debut asimptomatic, Sa existe probe capabile sa deceleze boala,
Screeningul sa fie acceptat de populaţie, Istoria naturala a bolii sa fie cunoscuta si inteleasa,
Tratamentul sa fie acceptat de bolnavi, Costuri nu foarte mari. Modalitati de realizare a
screeningului: 1) anchete prin interviu sau chestionar, 2) anchete medicale: ex. clinic,
paraclinic sau combinat, condiţie sa fie standardizat, simplu, ieftin si sa tinteasca mai multe
boli. Calitatile screeningului: sa nu faca rau, sa fie rapid, cost redus, simplu, sa fie acceptat
de populaţie, sa aiba o validitate corespunzătoare, sa aiba o reproductibilitate care sa ofere
o consistenta buna, randament mare, valoare predictiva buna. Boli majore asimptomatice
decelabile prin screening: cancer de san, de col, colon, rect, ciroza hepatica, cancer de
colon, surditate, glaucom, HTA, osteoporoza, sifilis, TBC, infecţii urinare.
3. 3. 3 STRATEGIA INVESIGATIILOR PARACLINICE Datorita nr foarte mare de investigaţii
posibile mf trebuie sa respecte o anume strategie gen a investigaţiilor paraclinice. 1. Pentru
efectuarea unor investigaţii paraclinice e necesar mai intai un diagnostic clinic sau cel puţin o
suspiciune, iar pentru aceasta mf trebuie mai intai sa consulte bolnavul deci investigaţiile
paraclinice sunt precedate de consultaţia bolnavului. 2. Se solicita acele investig paraclinice
care pot confirma sau infirma dg clinic deoarece nu se pot efectua toate investigaţiile clinice
posibile, mf trebuie sa aleaga de fiecare data investigaţiile cele mai semnificative pentru a
confirma sau infirma dg 3. Nu se recurge la investigaţii paraclinice inainte de a epuiza toate
investigaţiile clinice deoarece rezultatul investigaţiilor clinice este cel care indica ce
investigaţii paraclinice ar trebui efectuate. 4. Se solicita numai investigaţii paraclinice ce pot
aduce informaţii utile pentru diagnostic 5. Se aleg investigaţiile paraclinice cel mai uşor de
efectuat, 6. In cazul in care exista un algoritm de diagnostic se va urma algoritmul respectiv
(daca de exemplu la ex clinic al unui bolnav mf constata redoare matinala, la cel puţin trei
articulaţii, cu interesare simetrica si noduli reumatici atunci s-ar putea sa fie vorba de o
poliartrita reumatoida si va solicita Rx al mâinilor si determinarea FR. Crit de dg al PR:
redoare matinala, artrite la cel puţin trei articulaţii, artrite ale articulaţiilor mâinilor, artrite
simetrice, noduli reumatoizi, FR, modificări Rx caracteristice 7. Daca rezultatul investigaţiilor
infirma suspiciunea, se revizuieşte diagnosticul clinic si se solicita investigaţii
corespunzătoare noii suspiciuni spre exemplu HLG si VSH normale infirma apendicita iar mf
trebuie sa se gandeasca la posibilitatea unei colici ureterale drepte, colite si sa solicite alte
investigaţii in conformitate cu noile suspiciuni. 8. In cazul revizuirii se solicita alte investig.
care ar putea confirma sau infirma dg 9. Daca nu dispune de suficiente date pentru a efectua
dg diferenţial se vor solicita acele investig care ar putea elucida dg. (ex. AVC, epilepsie sau
tumora cerebrala medicul trebuie sa recurgă la EEG, glicemie, punctie rahidiana. lO.Intre 2
investigaţii similare se alege cea mai simpla si mai puţin riscanta. 11.Se tine seama si de
posibilităţile bolnavului, deci trebuie sa necesite cat mai puţine deplasări si cheltuieli. 12.In
boli grave sau urgente mf trebuie sa evite tergiversarea investigaţiilor. 13. Pt a putea efectua
unele investigaţii paraclinice mf trebuie sa ia legătură cu serviciile respective(laborator,
imunologie, hematologie, parazitologie, anatomie patologica, explorări funcţionale,
imagistica) pentru stabilirea unor relaţii funcţionale si o activitate medicala de inalta calitate.
14. Pt a putea efectua investig necesare mf trebuie sa intretina legaturi funcţionale cu
serviciile respective.
4. 4. Interpretarea principalelor investigaţii de laborator 1.) HB normal: 15±2 la barbat si 13±2 la
femeie, t aparent după eforturi musculare, hemoconcentrare sau patologic după diaree,
vărsături, stări de soc, diabet insipid f aparenta in hemodilutii, premenstrual, sarcina Ireala in
poliglobulii primare sau secundare unor afectiunicardiace, respiratorii, hipotalamice Ireala in
anemii feriprive când Hb<10,5 g/1, pierderi cronice de sânge, alcoolism, PR, inf. cronice, af
imunologice, intox cu PS, anemii hemolitice, megaloblastice. 2.)Ht normal 46% la barbat si
41% la femeie Este cea mai precisa metoda de evaluare a stadiului de anemie sau
poliglobulie. tpolicitemie, altitudine, deshidratare, soc, arsuri, stress, sdr Cushing, policitemie
vera, fibrom uterin cu producere de eritropoietina, af cardiopulmonare, fumători, neoplasme
cu producere de eritropoietina (hepatom, cancer pulmonar) janemii grave hipocrome,
aplastice, hemolitice, hemoragice, casexie, ciroza hepatica 3.)Leucocite - normal 4000-
8000/mm3 | - fiziologic după prânz bogat, efort fizic intens, stress, sarcina - după
administrare de adrenalina, corticoterapie - patologic in infecţii acute, r leucenoide, leucemii,
IMA, infarct periferic sau central, RAA, pancreatita acuta | -fiziologic la batrani, b infectoase,
std preleucemic al leucemiei acute, ciroze hepatice, citostatice, iradiere, deficit B l2, boli
acute imune. 4.)FL: - normal Granulocite 63%; (neutrofile61%,eozinofile2%,bazofile0,5%)
Limfocite 30% si Monocite 7% 5. )Trombocite- 150000-300000/mm3.| fiziologic după efort,
ciclu menstrual, tPatologic in boli mieloproliferative 460000-800000/ mm3,B. Hodkin, LMC,
policitemia vera, după traumatisme, operaţii, hemoragii acute sau hemolize acute sau
cronice, splenectomie, soc. | -fiziologic la nn, premenstrual; Ipatologic in iradiere medulara,
citostatice, boli ale maduvii hematogene, leucemii, metastaze, MM, alcool, infecţii, deficit B
 l2, ac. Folie, hipotiroidism, circulaţie extracorporeala. 6.)VSH: lh=10 mm, 2h=20 mm, are
valoare orientativa; | boli infectioase, procese inflamatorii acute, IMA, traumatisme,
postoperator, afecţiuni maligne, boli auto-imune, colagenoze, anemii fiziologice in sarcina,
vârstnici. ipoliglobulie, policitemie vera, stări alergice, hepatita virala. 7. )Glicemia: normal
60-110 mg/dl (65-115) | in DZ insulinodependent de tip 1, necesita insulina DZ insulino-
independent de tip 2 care au secreţie de insulina dar organismul nu o poate utiliza (vârstnici,
obezi, sedentari) Perfuzii cu glucoza, diuretice, afecţiuni pancreatice, SNC, hipertiroidism,
adm de catecolamine, postprandial, emoţii, sdr Cushing, AVC, IMA, IR, sarcina,
feocromocitom. jinsulinom, betablocante, adm de insulina, malnutritie, malarie, insuf
hipofizara, insuf tiroidiana, ICSR, isuf hepatica, consum de alcool fara aport alimentar,
hipoglicemia neonatala. 8. )Transaminazele GOT-glutamic oxal acetica=ASAT Normal: 32
u/1 la femeie si 38 u/1 la barbat | marcate (10 pana la 100 Ori) in IMA recent, hepatita virala
acuta sau necroza oxica a ficatului, embolie cerebrala. | moderate n hepatite cr, ictere
mecanice, ficat de staza, mononucleoza inf, anemii hemolitice ac, hipotiroidism, boli ale
musculaturii striate, af biliara. GPT - glutamic piruvica=ALAT, are specificitate hepatica,
indica suferinţa celulelor hepatice. Normal: 31 u/1 la femeie si 41 u/1 la barbat | marcate(de
100 de ori val normale) in intoxicaţia cu ciuperci, solvenţi organici, medicamente, hepatite
virale acute sau necroze toxice ale ficatului, IMA. | moderate - hep cr, ciroza hepatica, ficat
de staza card., mononucleoza inf, hemocromatoza, metastaze hepatice, carcinom hepatic
primar, carcinom al v.biliare 4
5. 5. e9.)Uree sanguina N:=15-42 mg%(2,5-7 mmol/1) iar după aki autori 20-40 mg% ţ in aport
proteic crescut, afecţiuni febrile, tumori, postarsuri, iradiere, citostatice, cortizonice, IRA, IRC,
IMA, deshidratare, diabet, hemoragii, IC, boli infectioase ac l in afecţiuni hepatice (hepatita
ac sau cr), ciroza, necroza hepatica, sdr nefrotic, hemodilutie (PEV), sarcina, per creştere.
10. )Creatinina serica N:0,8-l,2 mg/dl, creşterea ei este dependenta de gradul afectării renale
t fiziologic in efort intens, masa bogata in proteine Patologic in IRA, IRC, hipertiroidism,
acidoza diabetica, distrofii musculare, IC, hemoragii gastrointestinale | fiziologica in sarcina,
malnutritie, miopatie, hemodilutie. 11. )Ac uric sang : 4-7 mg% (3-5 mg%) ţ in alimente
bogate in purine(icre, viscere) alimentaţie hipocalorica, hipolipidica, leucemii, limfoame,
hemoglobinopatii, policitemie, intoxicaţii cu metale grele, CT, RT, alcoolism cr, arsuri, IRC,
decompensare cardiaca, adm de diuretice, guta. Ihemodilutie, adm de medicamente
uricozurice (allopurinol, probenecid), leziuni tubulare proximale, necroza hepatica, MM 12. )
Colesterolemie totala N=sub 200 mg/dl; (150-200 mg/dl) thipercolesterolemie esenţiala, sec,
aport alimentar crescut, ATS, ciroza biliara primara, DZ, sdr nefrotic, alcoolism, sarcina,
hipotiroidism. ^hipertiroidism, ap alimentar scăzut, ciroza hepatica, trat hipolipemiant, anemii
severe 13. )LDL-Colesterol : 70-130 mg%; rol aterogen, reprezintă forma majora de transfer
a esterilor de colesterol thipercolesterolemii familiale, ATS, HTA, hipotiroidism, aport
alimentar de produse animale bogate in colesterol, DZ netratat, af cr ale pancreasului, sdr
nefrotic, IR, medicamente tiazidice, progesteron, estrogeni, corticosteroizi, posttransplant
renal, tabagism, alcoolism. ^hipertiroidism, anemii severe 14. )HDL-colesterol: peste 35mg%
către 70 mg% - fracţiune lipoproteica cu efect antiaterogen, transporta colesterolul de la
tesut la ficat. t genetic, fact protecţie c-vasc jhipoalfalipoproteinemie familiala, b ochilor de
peste, xantomatoza cutanata palpebrala, risc de ATS, risc de boala coronariană si
cerebrovasculara. 15. )Lipide totale 600-800 mg% ţaport crescut, DZ, hipotiroidism,
acromegalie, hipercorticism, IRC, sdr nrfrotic, ATS, ciroza hepatica, i hepatica, alcoolism,
colagenoze, trat cu AO, estrogeni, progesteron, beta-blocante, hidroclorotiazide,
corticosteroizi. ^hipertiroidism, ciroza hepatica, ciroza atrofica, denutritie, anemii severe, LA
16. )Proteine totale: 6,6-8,3 gr/1 ţMM, sarcoidoza, deshidratare, boli hepatice autoimune
fCH, amiloidiza, sdr nefrotic, GN, IRC, alcoolism, sarcina, ileus mecanic, arsuri, peritonita,
deficit de aport sau absorbţie 17. )Electroforeza proteinelor Albumine 60% -scad in deficit de
aport, absorbţie, sinteza, pierderi Alfal=T ,4-4,4% -cresc in inflamaţii ac, colagenoze,
neoplasm, sdr nefrotic Alfa2=4,2-7,6% -cresc in inflamaţii ac, colagenoze, neoplasm, sdr
nefrotic Beta=7,2-10,4% Gama=l 2,1-17,7% ţ in MM, inflamaţii cr, endocardita bacteriana,
 ciroza hep i in malnutritie, sdr nefrotic Pt MF e bine de ştiut: Alfal, alfa2 si beta cresc in sdr
nefrotic; Alfa2 creste in inflamaţii acute, tumori; Gama creste in inflamaţii cronice; Beta creste
in paraproteinemii; Beta si gama cresc in ciroza hepatica. 18. ) Fibrinogen N:200-400 mg/1
ţin infecţii acute sau generalizate, B Hodgkin, LMC, colagenoze, nefrite cr, IMA, IC, RAA;
fhepatite ac severe, hepatite toxice, intoxicaţie cu P, CC14, ciroza hep, leucemii ac, CID, neo
pulm, neo uterin, neo prostatic, neo pancreatic;
6. 6. 19. )Fosfataza alcalina N:sub 150 u/1 |af hepatobiliare, ciroza hepatica, metastaze hep,
ciroza biliara, af osoase, rahitism, B Paget, tumori osoase, SA fhipotiroidism, carenţa
proteica, anemie grava. 20. )Examen sumar de urina Densitate 1015-1025; Ph=4,8-7,4;
Leucocite, prot, gluc, c cetonici, alb, bilirubina, sânge, Hb - absente; Urobilinogen sub
1mg/dl; Sediment: N: foarte rare cristale de oxalat de Ca, Leucocite 0-4/camp Hematii 0-
1/camp Cel epiteliale plate - rare Flora microb absenta -cel epiteliale denota inflam cailor
urinare inf -cel renale - infl cr bazinetale -hematii- afectare renala severa -leucocite -
infrenala, inf VU, PN -cilindrii epiteliali - nu reprezintă un element semnificativ clinic; -cilindrii
hematiei - leziune glomerulara -cilindrii leucocitari - PN, TBC renal -cilindrii granulosi -
neffopatii ac si cr Ph falimente vegetale, inf urinara, hipokaliemii cu alcaloza metabolica,
hiperaldosteronism primar, in faza de resorbţie a edemelor; |alimentaţie cu came, IR severa
Densitate fpoate fi data de prezenta glucozei, săruri, albumina, minerale; jin IR sub 1010,
hipostenurie in nefrita interstitiala; 21. ) Proba Addis-Hamburger: N: leucocite sub 2000/min;
hematii sub 1000/min. Cilindrii=0. Prin examinarea sedimentului urinar minutat se pune in
evidenta prezenta hematuriei, leucocituriei, bacteriuriei, cilindruriei. Valori f leucocite peste
2000/min - leucociturie; Hematii peste 1000/min - hematurie; Cilindrii hialini ţ- proteinurie
glomeruldra; Leucocitari prez - PN, nefrita interstitiala, LES; Eritrocitari - GN; Epitelii
granulosi - IRA, nefrita interstitiala, GN rapid progresiva; Proba de urina se recoltează din
urina adunata timp de trei ore. Prima urina de dimineaţa (ora 5) se arunca, apoi pacientul va
bea 250 ml de lichid, după care sta culcat trei ore. După exact trei ore se recoltează urina, se
masoara volumul, se numără elementele cat mai repede pentru a nu se distruge, mai ales
eritrocitele; fsemnificativa a nr de eritrocite - orientează dg spre glomeruloneffita |
semnificativa a nr de leucocite - orientează dg spre o PN sau TBC renal. 22. ) Urocultura
Daca la ex sumar de urina se constata bacteriurie semnificativa se impune urocultura cu
antibiograma, care permite evaluarea si identificarea germenilor in vederea aplicării unui
tratamet antibiotic. Se considera semnificativa când depăşeşte 100000 de germeni/ml de
urina; Adm unui tratament adecvat cf antibiogramei necesita control si monitorizare in timp,
recoltarea urinii in recipiente sterile din urina matinala, din mijlocul jetului după igiena locala
prealabila cu apa si săpun si ştergere cu compresa sterila. 23. ) Exudat faringian ex
microbiologic cu scopul de a depista prin cultura flora patogena de la nivelul orofaringelui. La
nivelul mucoasei cailor respiratorii se constituie treptat o asociaţie de microorganisme
(bacterii, virusuri, ciuperci) care se adapteaza la un parazitism comensal si fac ca mucoassa
cailor respiratorii sa fie protejata pana la un anumit nivel. Intervenţia unui microorganism cu
patogenitate crescută sau in condiţii favorizante rupe acest echilibru si se dezvolta
predominant flora specific patogena. Se poate face si antibiograma prin care se stabileşte
tratamentul adecvat, tintit. De o importanta crescută este descoperirea streptococului beta
hemolitic de grup A pentru prevenirea RAA si efectuarea trat adecvat pe perioade suficiente
de timp. Cu importanta in colectivităţi este prezenta stafilococului, pneumococului, b difteric,
b piocianic, b proteus, cuiperci(candida, Actinomyces). Se efectuează dimineaţa pe
nemancate si fara a se spala pe dinţi cu ajutorul unui tampon steril cu care se badijoneaza
mucoasa orofaringiana. 6
7. 7. 5 Interpretarea principalelor investigării funcţionale 1.) Rx
toracopleuromediastinopulmonar Criterii de apreciere a efectuării in incidenţa posterio-
anterioara. -artic stemoclaviculare stg si dr trebuie sa fie egale si simetrice; -prin
transparenta traheei sa se vada primele 3-4 vertebre toracale; -scapulele sa fie scoase
dinariile pulmonare; -sa fie cuprinse in totalitate ariile pulmonare dr si stg -opacitatea
mediastinala sa fie situata pe linie mediana. Incidenţa p-a are 2 contururi: -drept -arc sup dr
 = rectiliniu dat VCI; -arc infdr = convex dat AD; -stâng -arc sup stg = convez, buton aortic;
-arc miji stg = concav, golful cardiac dat in 2/3 sup de AP iar in 1/3 inf de urechiusa AS -arc
infstg - convex datorita VS Incidenţa laterala Conturul ant dat de VD si spaţiul clar
retrosternal Grawitz Conturul posterior dat in lA sup de AS si Viinf de VS In fata esofagului
se form triunghiul Vcave (v.Cava inf. VS, diafragm) Se pot descrie -in dilatatia AO =
alungirea arcului infdr -in HVS alungirea arcului infstg -In HTA, Sao = buton aortic
proeminent > 3 cm -staza pulmonara=transudat alveolar- opacitati in benzi, linii Kerley B,C,
(opacitati fine de 2-4 cm lungime, paralele cu scizura orizontala, localizate subclav - liniile A -
HTP; creşterea diam aa pulmonare la nivelul hilurilor si se termina brusc = hil amputat
-pericardita= cord lărgit „cord in carafa” -arcuri sterse, buton Ao cu pulsaţii, hemidiaffagmul
dr mai ascensionat, -tetralogia Fallot - butonul Ao lipseşte -opacitati pulmonare (unice sau
multiple) cu forma regulata sau neregulata, dimensiune (punctiforma, nodul = 1,5-5 mm,
macronoduli>lcm), structura omogena sau nu, intensitate medie-mare in funcţie de cea a
mediastinului), contur net sau difuz, - localizare apicala in TBC -pneumonii cu aspect
triunghiular, ocupa un lob -hipertransparenta fara desen vascular = pneumotorax -imagine
hidroaerica - aces pulmonar 2.)PFV CV=VT+VER+VIR VER=val expiratorie de rezerva;
VIR=vol inspirator de rezerva VT=vol curent Este volumul maxim de gaz care poate fi expirat
lent si complet după un inspir maxim Capacitatea inspiratorie CI=VT+VIR Volumul rezidual
VR=volumul de gaz care ramane in plamani după un expir maxim CRF=VR+VER volumul de
aer din plaman la sfârşitul unui expir normal, când muşchii respiratori sunt relaxaţi. CV scade
in sdr restrictive VEMS si IT scad in sdr obstructive VEMS = volumul de aer expirat fortat in
prima secunda după un inspir profund Normal VEMS>75%CV PB=IT=(VEMS x 10)/CV—
PB=IT=VEMS x 100/CV; normal IT>75% PEF=debit expirator maxim de varf=cea mai mare
valoare a fluxului de aer ce poate fi evacuata in cursul unui expir maxim si fortat care incepe
din poziţia de inspir max Variabilitate PEF=(PEF seara-PEF matinal) / V2 (PEF seara+PEF
matinal) 7
8. 8. 3. ) Evaluare globala a schimburilor gazoase Presiunea parţiala a Chin sg arterial PaCh si
PaCCh Saturaţia cu O2 in sg arterial SaCh ce se determina prin oximetrie pulsatila 4. )Teste
bronhoconstrictive - cercetează hiperreactivitatea bronsica si se fac in laboratoare speciale
in scop diagnostic: dg AB si terap pentru evaluarea sensibilizării specifice. Cu 24 ore inainte
se intreupe medicatia bronhodilatatoare, antihistaminice si inhib ai degranularii....stocitare.
Se inregistreaza PEF, VEMS la 5 si 20 minute după adm alergenului. Interpretare: pozitiv
daca PEF scade cu min 25% si VEMS scade cu min 15% 5. ) Ex sputei Bolnavul va face o
gargara cu ser fiziologic steril inainte de a expectora. Recoltarea se face in recipient steril din
sputa matinala spontana sau provocata cu tampon faringian după administrare de aerosoli
calzi sau din aspiratul sau lavajul bronhoalveolar. Se apreciaza aspectul macroscopic
(purulente in bronşite sau traheobronsite, perlate in AB, jeleu de coacaze in CBP), aspectul
microscopic si culturi cu antibiocrama. 6. )Citologia sputei se face din sputa matinala pentru
depistarea celulelor maligne in CBP. 7. )Toracocenteza Exudat pleural: proteine > 3g%,
Rivalta +, densitate > 1015 g/1, glucoza < 80 mg%, ph < 7,5; leucocite > 1000/mm3, hematii
> 10000/mm3,LDH uşor crescut, (pleurezie bacteriana, neoplazica, TBC). Transudat pleural:
proteine < 3g%, Rivalta densitate < 1015 g/1, glucoza < 80 mg%, ph > 7,5; leucocite <
1000/mm3, hematii < 10000/mm3,LDH scăzut, (hidrotorax, LES). 8. )Ex. fund de ochi Se
efectuează cu oftalmoscopul pe pupile midriatice. Pacientul este sfătuit sa tina ochii deschişi
si sa fixeze un obiect real sau imaginar iar OD al pacientului examinat de OD al medicului.
Se examinează vasele retiniene de la periferie spre centru, papila= mărime, forma, culoare,
contur; se urmăreşte excavatia centrului papilei, vasele mari, macula. In HTA avem IV stadii:
1- angiopatie hipertensiva : semnul Saleus-Grinn 2 - angiopatie hipertensiva 3 - retinopatie
hipertensiva 4 - neuropatie hipertensiva 9. )TTGO Se efectuează numai daca glicemia ajeun
<126 mg/dl. Se Întrerupe tratamentul cu cortizonice, diuretice cu 7 zile inainte. Cu trei zile
inainte se interzice fumatul , alcoolul, activitate fizica obişnuita, se permite consumul de apa.
Se administrează 75 g glucoza + 250 ml apa in 5 min. La un metabolism glucidic normal: = 1
ora max 160 mg/dl, = 2 ore glicemie normala, = 3 ore hipoglicemie; La un metabolismglucidic
 alterat: =lh - >180 mg/dl, =2h - >200 mg/dl, =3h - glucozurie; TTGO la 2h > 200 mg% = DZ,
Glicemia ajeun > 126 mg/dl = DZ, Glicemie ocazionala > 200 mg% = DZ. 10. ) Endoscopia
digestiva superioara Se efectuează dimineaţa, ajeun, fara sa fumeze dimineaţa si seara
precedenta. După manevra pacientul nu va manca sau bea timp de 6 ore datorita tulburărilor
de deglutitie generate de anestezia locala, cu risc de aspiraţie bronsica. Se urmăresc pliurile
mucoasei gastrice, mucoasa esofagului, eventualele eroziuni, formaţiuni tumorale, polipi
gastrici, se efectuează biopsie daca este necesar, se urmăreşte aspectul cardiei si pilorului,
in scop terapeutic pt scleroza varicelor esofagiene (se apreciaza gradul de HTP). 8
9. 9. 11. )Endoscopia digestiva inf (rectosigmoidoscopia sau colonoscopia) -regim hidric cu o zi
inainte si 2 clisme evac. (seara si dimineaţa inainte de exam.) -se administrează Fortrans,
-pacient in poz. genu-pectorala sau decubit dorsal cu genunchii si coapsele flectate, -se
urmăresc semnele vitale, -in caz de suspiciune de N colonie, rect sau sigmoid cu prelevare
de tesut pt biopsie, -se urmăresc unghiurile clonice dr si stg, -in caz de sangerari cu cauze
necunoscute, -depistarea de tumori, polipi, ulceraţii, -se efectuează biopsie. 12. )Ecografia
abdominala -pacientul e sfătuit sa nu manance cu 4-5 ore inainte iar pentru vizualizarea
organelor genitale interne va consuma lichide cu V2-I ora inainte. -pentru ficat se apreciaza
dimensiunile lobilor dr si stg, ecostructura, eventuale procese localizate, aspectul vezicii
biliare - pereţi si conţinut, -pancreas cu structura si eventuale formaţiuni tumorale, -rinichi cu
indice parenchimatos, dimensiuni, staza, calculi, alte formaţiuni, -uter, ovare - dimensiuni,
structura, eventuale fibroame, chistiuri, sarcina. 13. )EKG -pacient in decubit dorsal, relaxat
fizic, psihic, -electrozi: rosu-mana dr; galben-mana stg; verde-picior stg; negru-picior dr; Vj-
sp IV ic pe marginea dr sternului, V2- sp IV ic pe marginea stg sternului, V3-intre V2si V4,
V4-sp V ic stg cu medioclaviculara V5-linia orizontala a nivelului sp V stg cu axilara
anterioara, V6- linia orizontala a nivelului sp V stg cu axilara medie, -se apreciaza ritm,
frecventa, axa, eventuale HVS, HVD, tulb de ritm (FiA, FA, ExA, ExV), tulburări de
conducere (blocuri de ramura dr si stg), modificări de faza terminala (subdenivelare ST,
negativarea undei T) HVS - ax deviat la stg, creşterea amplitudinii QRS, QRS lărgit peste
0,1-0,12”, indice Lyon-Sokolov: SVi+RV5>35mm, HVD - ax deviat la dreapta, QRS
nemodificat, indice Lyon-Sokolov: RVi+SV5>10,5 mm, Infarct - prezenta undei Q, inversarea
undelor T, supradenivelore ST Axul nu se calculează in IMA, BRS, BRD, IMA inferior - Q in
Dill, AVF, IMA posteroinferior - Q in DII, Dili, AVF, IMA anterior - Q IN DI, AVL, IMA lat - Q in
Dl, AVL, IMA septal prof - Q in DII, Dill, AVF, VI-V5, Modificările de faza terminala -
subdenivelari de ST, unda T inalta sau unda T negativa = CIC ExA = contracţii premature
date de un focar ectopic (unda P in fata complexului QRS este uşor modificata) ExV =
undele p nu mai preced complexul QRS, QRS lărgit, deformat, ExV stângi au aspect de BRD
iar ExV drepte au aspect de BRS urmate de pauza compensatorie, FiA = apar unde P in loc
de unde f de fibrilatie (morfologie neregulata) si transmiterea stimulilor spre ventriculi se face
neregulat, frecventa = 400-600/min, FA = apare in HAS, H tiroidiana, frecventa de 250-550
contr/min, undele P sunt inlocuite cu unde F (care reprezintă depolarizarea atriala).
Depolarizarile atriale sunt conduse la ventriculi după un blocaj AV de gr II cu relaţie fixa
2:1,3:1,4:1 (adica la 2-3 contracţii atriale intalnim un răspuns ventricular) undele F au aspect
de dinţi de fierăstrău si sunt mai evidente in AVF. BAV gri - interval PR>0,21”, BAV gr II -
Mobitz I = alungire progresiva PQ pana când unda P nu mai este urmata de un complex
QRS - Mobitz II = aleator lipseşte cate un complex QRS, - cu relaţie fixa avem răspuns
ventricular la 2,3,4 contracţii atriale (2/1,3/1,4/1) BAV grill - complet, nu exista relaţie intre
contractiiile atriale si ventriculare (crize Adams Stokes) BRD - aspect RR’ in ViV2, iar
V5V6cu modificări de unda S BRS - aspect RR’ in VsV6 9
10. 10. Compoziţia colostrului Proteine 27g/l 6Alimentatia naturala si artificiala a sugarului
1.Alimentaţia naturala reprezintă alimentaţia de baza a sugarului in primele luni de viata,
fiind alcatuita exclusiv din laptele de mama. 2. Alimentaţia artificiala reprezentata de un
preparat de lapte adaptat avand ca sursa laptele de vaca. 3. Alimentaţia mixta = lapte mama
+ lapte adaptat. 4. Alimentaţia diversificata = lapte + produse nelactate semisolide.
Alimentaţia naturala - principii: -cea mai indicata, asigurând un aport optim calitativ si
 cantitativ, -asigura protecţie antiinfectioasa si antialergica, -uşor de digerat -raţia alimentara
se calculează in funcţie de necesităţile calorice, hidrice si de asigurarea principiilor
alimentare esenţiale, -nn se pune la san cat mai precoce si ori de cate ori solicita aceasta,
-contact precoce mama-nn, -cel mai ieftin aliment, -previne malnutritia protein-calorica,
-obligatorie in primele 3-6 luni, intarcarea fiind optima intre 6-9 luni, Laptele de mama se
prezintă in trei variante: 1- colostru in primele 6-7 zile după naştere, bogat in prot, atc si
săruri minerale, imunoglobuline, vit liposolubile, puţine grăsimi, lactoza si vit hidrosolubile.
Are rol in apararea antiinfectioasa prin intermediul Ig, factor de creştere, ajuta la maturizarea
intestinala, previne alergia si intoleranta alimentara, reduce severitatea infecţiilor si previne
boala oculara fiind bogat in vit A. 2- lapte de tranziţie - intre 7-8 zile si 10-30 de zile. Creste
conc de lactoza, vit B, fosfor si scade conc proteinelor si sărurilor minerale. 3- laptele matur -
după 14-30 de zile de la naştere. Compoziţia variaza de la un supt la altul sau chiar in cadrul
aceluiaşi supt (mai apos la inceput, mai bogat in grăsimi la sfârşitul suptului). lapte matur
lapte de vaca 9g/l 34g/l 38g/l 37g/l 70g/l 48g/l 680 cald 655 cald 25,5 gd 11-12 gd Tehnica
alimentaţiei naturale: După 6 ore de la naştere alaptarea precoce favorizează secreţia
lactata, anticorpii din colostru au efectul primei imunizări, suptul favorizează decolarea
placentei diminuând hemoragia postpartum. La fiecare supt sugarul suge in primele 2
saptamani 60-80 ml/masa, intre 1-2 luni; 120-150 ml/masa; la 4 luni 160-180 ml/masa.
Poziţia mamei in timpul suptului: -in primele zile in pat sau in poziţie sezanda sau in decubit
lateral cu sugarul paralel cu mama. -in zilele următoare in poziţie sezanda cu copilul in braţe.
După supt sugarul este tinut 5-10 minute in braţe, pe verticala pentru evacuarea aerului, apoi
este culcat in decubit leteral stâng 20 min, apoi in decubit lateral dr pentru evacuarea rapida
a stomacului. Semne sigure care indica faptul ca sugarul nu primeşte destul lapte: creşterea
nesatisfacatoare in greutate (peste 500 gduna, după 2 saptamani de la naştere sugarul are
greutate mai mica), urina este in cantitate mai mica si concentrata; 6 mictiuni/zi; urmi
puternic mirositoare. Semne posibile: sugar nesatisfacut, mese foarte frecvente, plans
frecvent, scaune rare, reduse cantitativ, mese lungi, sugarul care refuza sânul, scaune tari,
uscate, verzi, la stoarcerea sânului nu curge lapte. Contraindicatiile alimentaţiei naturale: a)
materne -permanente: TBC, HIV, cancer, citostatice, boli psihice, septicemie, tireotoxicoza, I
cardiaca, DZ, I renala, mama cu atg HBs+, tratament du diazepine, anticoagulante;
-tranzitorii: ragade sângerânde, infecţii ale sânilor, tratament antibiotic (tetraciclină,
metronidazol, sulfamide); b)copil -permanente: galactozemie, intoleranta congenitala la AG
nesaturati, -tranzitorii: sdr icteric cu bilirubina crescută. Lipide Glucide Calorii Săruri m. 30g/l
60gd 500-580 cald 3,9 g/1 10
11. 11. Alimentaţia artificiala se indica atunci când mama nu-si poate alimenta copilul la san (nu
are lapte sau mai puţin de 200 ml/zi) sau din motive medicale. Se utilizează laptele adaptat
sau laptele de vaca. Formule de lapte: 1. de start -pt prematuri: Humana 0, Milupa Prenatil
-preparate de start adaptate: Humana 1, Similac, Morinaga; -preparate partial adaptate:
Humana 2, Milumil, Milupa; 2. de continuare -după 4 luni se administrează odata cu
diversificarea alimentaţiei pana la 12 luni (Milupa, Milumil, Humana Baby) 3. formule speciale
-utilizate in caz de diaree acuta; -formule fara lactoza sau cu conţinut scăzut de lactoza;
-formule hipoalergice. Daca se utilizează lapte de vaca se diluează, se zahareaza si se
acidulează. Dilutie 2/3 pana la 2 luni, 3A din luna a treia. Nu se face dilutie Vi. 7 Sfatul
genetic-are rolul de a prevenii afecţiunile ereditare. Provenienţa anomaliilor genetice: 1. boli
cromozomiale: determinate de schimbarea nr sau structurii cromozomiale, cu consecinţe
grave asupra dezvoltării prihice si mentale. 2. b. metabolice - determinate de mutatii genetice
cu repercursiuni asupra sintezei unor enzime, proteine funcţionale sau hormonale. Pot
provoca tulburări de coagulare, dezechilibre hormonale. 3. embriopatii: boli aparute in cursul
dezvoltării fetale datorita unui virus, radiaţii. Momentele consultaţiei genetice 1- Consultaţia
propriuzisa: presupune un examen clinic obişnuit + investigaţii specifice genetice
(antecedente heredocolaterale, intocmirea unui arbore genealogic care poate identifica boli
cu transmitere autozomal dominant sau recesiv, legate de sex cat si studiul cariotipului. 2-
Elaborarea prognosticului genetic presupune stabilirea riscului reapariţiei unor cazuri noi de
 boli ereditare (numai in cazul in care afecţiunea este conturata clinic, este genotipica,
mecanismul de transmitere este cunoscut). Pentru aprecierea riscului este necesar
diagnosticul afecţiunii, modul de transmitere, frecventa bolii in populaţie, starea clinica a
părinţilor, gradul de cosanguinitate. 3- Sfatul genetic: recomandările medicului pentru
prevenirea bolilor ereditare, MF poate fi consultat sa formuleze un sfat genetic in 3 situaţii: 1-
consultaţia genetica prenuptiala, 2- consultatia pregenezica (la familiile care nu au inca
copii), 3- consultaţia prenatala (pt cuplurile care au dat naştere unui copil) Situaţii posibile: a)
in cazul bolilor autozomal dominante la fiecare naştere sunt 50% sanse de a avea un copil
bolnav. b) in cazul bolilor autozomal recesive sunt posibile următoarele situaţii: un copil
bolnav, doi hetrozigoti aparent sanatosi si un copil sănătos. c) afectiuni legate de sex d)
afectiuni cu caracter fenotipic, inconstant - când afecţiunile nu se transmit in concordanta cu
legile Mendeliene. Se utilizează riscul morbid empiric, probabilitatea apariţiei unui copil
bolnav intr-o familie cu o boala ereditara la unul sau mai multi dintre membrii sai. Ex. Buza
de iepure, gura de lup, spina bifida, stenoza pilorica au un risc de 0,1-0,3%. Consultaţia
genetica are ca finalitate exprimarea riscului de repetiţie a unor boli pentru descendenţi si
luarea unor masuri de profilaxie genetica. Este nevoie de discreţie, incurajare si trebuie avut
in vedere nivelul de cultura. Circumstanţe in care se acorda sfatul genetic 1 - ambii părinţi
sunt sanatosi dar exista in fam. imul sau mai multi membrii afectaţi 2 - unul din soţi prezintă o
boala ereditara, 3 - ambii soţi sunt bolnavi, prezentând aceeaşi boala sau boli
asemanatoare, 4 - sterilitate, avorturi spontane repetate, casatorii cosanguine. Importanta
sfatului genetic 1 - in depistarea bolilor genetice / congenitale. 2 - pentru depistarea
purtătorilor, 3 - pentru diagnosticul fenocopiilor 11
12. 12. 8 Bilanţul unui politraumatizat 1. Observarea stării generale si a poziţiei bolnavului 2.
Verificarea stării de conştienta, daca răspunde sau nu la stimuli verbali, 3. Verificarea funcţiei
respiratorii, observarea mişcărilor toracice si abdominale, 4. Verificarea funcţiei respiratorii,
prezenta pulsului la carotida, 5. Masurarea pulsului si TA, 6. Verificarea unor eventuale
hemoragii externe, 7. Inspectarea si palparea scalpului, plăgi, contuzii, dureri, 8. Inspecţia
ochilor, mişcarea lor, verificarea reflexelor pupilare, 9. Inspecţia si palparea fetei, nasului,
urechilor, 10. Inspecţia gurii si a faringelui, secreţii, corpi străini, 11. Inspecţia si palparea
gatului, plăgi, contuzii, fracturi, dureri, 12. Inspecţia si palparea toracelui, plăgi, contuzii,
fracturi, dureri, 13. Inspecţia si palparea abdomenului, forma, plăgi, dureri, 14. Inspecţia si
palparea pelvisului, plăgi, fracturi, dureri, hemoragii, 15. Inspecţia si palparea extremităţilor,
plăgi, contuzii, fracturi, dureri, hemoragii, 16. Inspecţia si palparea spatelui, plăgi, contuzii,
fracturi, dureri. 9 Frotiul cervical Ex cu valvele: in mod normal la nivelul colului uterin se
observa asa numitul fenomen al pupilei, aceasta se intredeschide in perioada preovulatorie
si ovulatorie. Glera cervicala - ex pe lama In perioada ovulatiei glera cervicala este filanta,
transparenta cu celule puţine, cristalizează caracteristic. In faza progesteronica glerele sunt
reduse, vâscoase, opace, bogate in celule descoamate si polinucleare. pH-ul secreţiei
cervicale in orice faza este alcalin. Citodiagnosticul Citologia este o metoda de screening in
masa si mijloc important in procesul de diagnosticare a cancerului genital. Metoda a fost
iniţiata de Daniel Babes, ulterior Papanicolau a aprofundat si dezv. aceasta met. stab. 5
tipuri de frot. din care tipurile IV si V indica neoplazie si pune problema biopsiei de control
pentru confirmare. Tehnica: se folosesc 2 frotiuri; cu un tampon sau spatula se recoltează
material citologic de pe exocol de la nivelul orificiului extern si din fundul de sac pentru care
se intinde intr-un singur frotiu. Cu al doilea tampon, de dimensiuni mai mici se recoltează
prin rotire un frotiu endocervical care se intinde pe a Il-a lama. Pentru a atinge un grad
suficient de acurateţe a ex citologic este absolut necesar gratajul cervical, recoltarea de la
orificiul extern al colului la nivelul zonei de joncţiune, chiuretaj endocervical. Aceasta tehnica
repetata de 2-3 ori la interval de 2-3 saptamani aduce gradul de anticipare citologica la 95%.
Indicele de maturare = precipitarea de celule parabazice/intermediare/superficiale la 100 de
celule numărate din frotiul vaginal. Pubertate 0//98/2 Postpubertate -foliculinic tardiv
(preovulator)- 0/40/50 -luteinic tardiv (premenstrual) - 0/70/30 -intermenstrual 0/80/20
-iradiere ovariana 0/30/70 -sarcina luna a Ii-a 0/90/10 -tratament cortizonic 0/85/15 In cazuri
 ce necesita o analiza minuţioasa a frotiului citologic se pot diferenţia 3 grade CIN (neoplazie
intraepiteliala si cervicala) = o dezordine citoarhitectonica epiteliala cuprinzând in grade
diferite grosimea epiteliului fara sa fie depăşită membrana bazala. Cele 3 grade CIN Frotiu in
care celulele atipice provin din stratul superficial si intermediar si cel puţin 10% sunt de tip
bazai. Intre 10-20% din celule sunt de tip bazai, Peste 30% din celulele atipice sunt din
stratul bazai. Obiectivul diagnosticului citologic este de a plasa leziunea intr-o poziţie cat mai
exacta in cadrul acestui proces patologic unitar. Punctul critic al deciziei citologice este ca si
in cazul ex. Histopatologic de a stabili daca este sau nu un CIN si daca da, este el realmente
intra-epitelial sau poate prezenta decat zone de microinvazie. 12
13. 13. Tehnica: -momentul recoltării: primele zile postmenstruale, la 48 ore de la ultima
spalatura vaginala sau raport sexual, la 6-7 zile după orice tratament medicamentos local.
-aşezarea pacientei in poziţie ginecologica, -recoltarea cu ajutorul ansei sa cu fragmente de
burete de plastic fixate pe pensa vaginala din fundurile de sac laterale sau posterioare,
-etalarea pe o lama a secreţiei vaginale omogenizate cu o picătură de ser fiziologic steril si
acoperirea cu o lamela, -examinarea microscopica cu obiectivul lOx sau 40x. La virgine sau
fetite recoltarea se face cu o pipeta Pasteur după o spalatura vaginala cu 5 ml sol Ringer.
Interpretarea rezultatelor Ph-ul secreţiei vaginale este normal acid 4-4,5; are aspect normal
in lipsa paraziţilor, candida albicans si este patologic in prezenta protozoarului, Trichomonas
vaginalis. 12 Metode de psihoterapie 1. Psihologia suportiva: urmăreşte diminuarea
anxietatii, descărcarea emoţionala, incurajarea bolnavului, reechilibrarea personalităţii,
participarea la propria vindecare. 2. Psihologia cognitiva: depistarea si inlaturarea
conceptelor negative ale bolnavului, dezvoltarea unor scheme cognitive mai realiste,
cautarea unor soluţii alternative, creşterea increderii in sine. 3. Psihoterapiile de relaxare:
urmăresc detensionarea bolnavului prin relaxare neuromusculara, apeleaza la tehnici
sugestive de relaxare autogena capabile sa influenţeze funcţionarea organelor interne. 4.
Psihoterapia de grup: folosirea grupului pentru susţinerea reciproca a pacienţilor, influenta
reciproca a bolnavilor din grup in vederea ameliorării suferinţei lor. 5. Psihoterapia familiala:
urmăreşte depistarea tensiunilor familiale, depistarea cauzelor interne, restabilirea
comunicării normale, reabilitarea rolurilor, colaborarea membrilor familiei. Obs: indicaţiile
psihoterapiei suportive: boli psihosomatice, boli psihice, stres, boli somatice acute si cronice,
acutizari sau complicaţii ale bolilor cronice, boli J invalidante, incurabile sau iatrogene,
pregătirea intervenţiilor chirurgicale. Metode utilizate de MF in terapia suportiva: ascultarea
bolnavului, crearea unei ambiante favorabile, purtarea unui dialog cu bolnavul, adaptarea la
nivelul si situaţia bolnavului, acordarea de interes fata de problemele bolnavului, utilizarea
unui limbaj adecvat, cultivarea unor relaţii favorabile, folosirea prestigiului personal si a
cadrului institutionalizat, evitarea aspectelor grave ale bolii, evidenţierea unor eventuale
imbunatatiri, referiri la situaţiile similare care s-au vindecat, sugerarea unor evoluţii
favorabile, folosirea unei mimici adecvate, a unui tonus adecvat, oferirea unor explicaţii
fiziopatologice, ocolirea simţului critic al bolnavului, folosirea adecvata a familiei. 14
Efectuarea si interpretarea unui exemen de fund de ochi Oftalmoscopia directa este utilizata
pentru examinarea retinei dar si pentru obţinerea altor informaţii. Evaluarea reflexiei roşii si a
claritatii detaliilor fundice indica gradul de opacifiere a mediilor transparente ale ochiului.
Localizarea anomaliilor poate fi la nivelul corneei, cristalinului sau corpului vitros fiind
precizata prin variaţiile de focalizare a oftalmoscopului si prin utilizarea paraleaxei(?). Papila
optica va fi examinata in vederea depistării edemului, palorii sau deformării specifice
glaucomului. De obicei leziunile maculare reprezentate de vederea centrala deficitara sunt
evidente. Vasele retiniene sunt examinate pentru observarea calibrului si modificărilor
endoteliale. Se inregistreaza hemoragiile retiniene, exudatele si petele cu aspect vătuit.
Dilatarea pupilei ajuta oftalmoscopia directa dar trebuie făcută cu atentie la pacienţii cu
camere anterioare inguste. 10 Efectuarea si interpretarea unui examen de secreţie vaginala
13
14. 14. 13 Corelaţia indicilor de greutate si inaltime Indicii sunt necesari pentru aprecierea
dezvoltării fizice a copiilor, prin determinarea lor periodica. Aprecierea creşterii unui copil se
 face prin raportarea valorilor găsite la copil la medii determinate pentru o anumita populaţie,
dintr-o anumita zona geografica in corelaţie cu varsta si sexul. PC la nastere=34 cm si in -
primele 3 luni creste cu 2 cm/luna; - următoarele 3 luni creste cu 1 cm/luna; - următoarele 6
luni creste cu 0,5 cm/luna; Astfel la 1 an PC=45 cm, la 5 ani PC=50 cm si la 15 ani PC=55
cm. Aprecierea stării de nutriţie:(greutate corporala si talie) Indicele ponderal
IP=Gactuaia/G,deaiaPtvarsta=0,9 pana la 1,2 Indicele statural
IS=Taliaactuaia/Taliaideiaptvarsta 1 Indicele nutritional IN = G actuaia / G varsteipttaiie=l
Creşterea in greutate pana la 1 an: -lunile 1,2,3,4 = 750 g/luna; -lunile 5,6,7,8 = 500 g/luna;
-lunile 9,10,11,12 = 250 g/luna. Astfel in 4 luni sugarul isi dublează greutatea de la naştere
iar in 1 an o triplează. Creşterea in lungime: in fiecare luna cu 5-4-3-2-2-1-1-1-1-1-1-1 cm.
Astfel in primul an copilul va creste in lunime cu aproximativ 20-25 cm. Fontanela ant la
naştere are 2,5/5 cm si se va inchide in 9-18 luni. Perimetrul toracic PT= 31 cm la naştere
creste -3 cm in luna 1; -2 cm in luna 2; -1 cm/luna apoi pana la 1 an. PT egaleaza PC la 1
an. Etapa de copil mic (anteprescolar) 1-3 ani: secaracterizeaza de un ritm de creştere mai
lent cu 2,5-3 kg/an (G) si 10-12 cm/an (L). Astfel la 2 ani avem 12 kg si 85 cm iar la 3 ani
avem 15 kg si 95 cm. Faza de copil preşcolar 4-6 ani L=5V+80 (unde L=lungime,V=varsta)
avem o creştere de 6-8 cm/an; G=2V+9 (unde G=greutatea, V=varsta) avem o creştere de 2
kg/an. In funcţie de indicele ponderal avem trei grade de malnutritie protein-calorica: -Gr 1:
IP = 0,89-0,76 (deficit ponderal de 10-25%); -Gr 2: IP = 0,75-0,61 (deficit ponderal de 25-
40%); -Gr 3: IP < 0,6 (deficit ponderal > 40%); IP<0,9 indica un copil cu risc crescut de
malnutritie sau subponderal. In funcţie de indicele ponderal putem avea 2 grade de
malnutritie proteica: -Gr 1 cu IP = 0,8-0,6 (deficit ponderal 20-40%) -Gr 2 cu IP = 0,6 (deficit
ponderal > 40 %). Talia se apreciaza prin intermediul indicelui statural: IS —
Inaltimeareala/Iftltimeacorespunzatoare vârstei Cel mai fidel indice care corelează greutatea
cu talia este indicele nutritional (valoare de prognostic): IN = G rCala /
Gcorespunzatoaretaliei In funcţie de IN exista 3 grade de malnutritie: Gr. 1 cu IN=0,89-0,81
Gr. 2 cu IN=0,80-0,71 Gr. 3 cu IN=0,70. Avem 3 grade de malnutritie protein calorica(MPC):
MPC gr 1: -IP=0,9-0,76; IN=0,89-0,81; deficit ponderal sub 25%’ -talie N -curba ponderala
staţionara (aspect de sugar slab), -tesut adipos diminuat pe abdomen si torace cu pliu
cutanat abdominal sub 1,5 cm, tegumente N colorate, activitate motorie si neuropsihica N,
-apetit normal, rezistenta scăzută la infecţii, prognostic bun, reversibila. MPC gr 2:
►IP=0,75-0,6, IN=0,80-0,71, deficit ponderal 20-25%; ►talie N; ►curba ponderala
descendenta in trepte, tesut adipos aproape dispărut pe torace si abdomen, redus pe
membre, pliu cutanat abdominal=2,5 cm, tegumente palide, sugar foarte slab, hipoton
muscular, vioiciune partial pastrata, apetit scăzut, rezistenta la infecţii scăzută, reversibil,
prognostic favorabil. " MPC gr 3: 4IP<0,6; IN<0,7; deficit ponderal >40% ♦talie scăzută,
curba ponderala descendenta continuu, tesut adipos absent pe trunchi, facies batran, pliu
cutanat abdominal sub 0,5 cm, tulburări trofice ale pielii, fata triunghiulara cu barbie ascuţita,
buze subţiri, abdomen destins de volum, rezistenta la infecţii prăbuşită, hipotermie,
bradicardiac, greu reversibila, prognostic rezervat. 14
15. 15. 15 Atitudinea terapeutica in fata unui traumatism ocular 1. Corpi străini conjunctivali si
comeeni. înaintea instituirii tratamentului se va testa acuitatea vizuala, ca nivel de referinţa.
După instilarea unui anestezic local se examinează ochiul cu o lanterna si o lupa. Se poate
instila si fluoresceina sterila pentru a putea vizualiza mai uşor corpii străini. Sunt indepartati
apoi cu un beţişor cu vata sterila, umeda. Se va instila unguent oftalmic cu polimixina-
bacitracina. Nu este necesara pansarea ochiului dar bolnavul trebuie examinat după 24 ore
pentru a evalua dezvoltarea unei infecţii secundare la nivelul craterului. In stadiile precoce
infecţia se manifesta prin o arie alba de necroza in jurul craterului si un exudat cenuşiu in
cantitate mica. Aceşti bolnavi vor fi trimişi de urgenta la oftalmolog. In cazul unui corp strain
sub pleoapa superioara se instileaza un anestezic local, iar pleoapa se intoarce către
exterior. Daca exista corp strain acesta poate fi uşor indepartat trecând un beţişor cu vata
sterila umezită pe suprafaţa conjunctivala. 2. Corpii străini intraoculari. Tratamentul este de
urgenta si este efectuat de către oftalmolog. „Ceva le-a lovit ochiul”. Se observa o placa
 comeana/sclerala, o scădere marcata a vederii, opacifieri ale mediilor transparente. Prezenta
corpilor străini creste riscul de infecţie intraoculara. 3. Escoriatia comeana. Apar durere
severa si fotofobie. Adeseori exista si un istoric de traumatism ocular (unghia unui deget, o
bucata de hârtie, lentila de contact). Se instileaza in sacul conjunctival fluoresceina sterila.
Escoriatia comeana va' vi marcata prin un verde mai intens. Tratamentul presupune
instilarea unui unguent oftalmic cu polimixina-bacitracina si aplicarea unui bandaj ferm,
capabil sa prevină mişcările pleoapei. Pacientului i se recomanda repaus la domiciliu, cu
ochiul pereche inchis si va fi examinat in ziua următoare. Escoriatiile corneene pot fi urmate
de eroziuni recurente. 4. Contuzii. Produc echimoze (ochi vanat, hemoragii subconjunctivale,
edem sau ruptura de comee, hemoragii in camera anterioara, ruptura rădăcinii irisului,
paralizia sfmcterului pupilar, paralizia musculaturii implicate in procesul de acomodare,
cataracta, dislocarea cristalinului, hemoragie vitroasa, hemoragie retiniana, edem, dezlipire
de retina, ruptura coroidei, fractura planseului orbital/lezarea n.optic. Orice leziune care
produce hipohemoragie poate produce hemoragie secundara care duce la glaucom refractar
cu pierderea definitiva a vederii. Bolnavul este sfătuit sa stea in repaus la pat si evaluare
oftalmologica zilnica. Aspirina si substanţele inrudite cresc riscul de hemoragie secundara de
aceea trebuiesc evitate. 5. Plăgile anfractuoase-pleoape. Daca marginea pleoapei e lacerata
pacientul este trimis la oftalmolog deoarece poate rezulta o incizura definitiva. Laceratiile
pleoapei inferioare pot secţiona canaliculele inferioare. Laceratiile palpebrale care nu implica
marginile pot fi suturate ca orice plaga cutanata. Plăgi anffactuoase-conjunctiva. In laceratiile
superficiale ale conjunctivei suturile nu sunt necesare. Pentru a prevenii infecţia se instileaza
in ochi sulfonamide/antibiotice pana la vindecare. Plăgi anffactuoase-comee si sclera. Ochiul
se va bandaja uşor si va fi acoperit cu un scut metalic. Pentru identificarea corpilor străini
metalici intraoculari se efectuează Rx si scanare CT. RMN e contraindicata datorita riscului
de a mişca corpul strain in câmpul magnetic. 6. Keratita cu UV - după expunerea la UV -
expunere la soare, zapada, flama de sudura. După 6-12 ore de la expunere pacientul acuza
durere intensa, fotofobie severa. Examenul cu ajutorul lămpii cu fanta, după instilarea de
fluoresceina sterila evidenţiem o coloraţie punctiforma difuza a ambelor comee. Tratament:
acoperirea ambilor ochi si instilarea de 1-2 picaturi de ciclopentolat 1%. Toţi pacienţii isi revin
in interval de 24-48 ore fara complicaţii. Nu se vor prescrie anestezice locale. Keratita si
conjunctivita chimica. Arsurile chimice se trateaza prin spalarea ochilor cu soluţii saline sau
apa simpla cat mai precoce după expunere. Neutralizarea unei substanţe acide cu una
alcalina si invers generează reacţie locala si poate produce leziuni suplimentare. Se
indeparteaza toate particulele ramase in ochi, se dilata pupilele cu scopolamina, profilaxia cu
antibiotice topice, corticosteroizi topici si vitamina C. Complicaţii: deficit de mucus, formarea
de cicatrici la nivelul corneei si conjunctivei, simblefaron (aderenta intre conjunctiva tarsala si
cea bulbara), obstrucţia canalului lacrimal. 15
16. 16. 16 Efectuarea unui examen ORL Obiectiv: stabilirea naturii auriculare sau extraauriculare
a otalgiei. Anamneză stabileşte modul de apariţie a durerii, caracterul, factorii care o
influenţează, simptomele cu care se asociaza, antecedente rinofaringiene, febra, tuse,
cefalee (durere auriculara de origine infectioasa). Ex. Clinic: inspecţia pavilionului urechii, a
regiunii mastoidiene, a zonei antrale si subantrale. Ex clinic al cavitatii bucale, faringelui,
laringelui cu o oglinda laringiana si a nasului prin rinoscopie anterioara. Se continua apoi cu
examenul celorlalte aparate si sisteme deoarece otalgia ar putea fi complicaţia unor boli sau
poate produce complicaţii (enterocolita sugarului). Examenul otoscopic este important
deoarece otalgia poate apare in multe boli dar si pentru ca otitele pot evolua asimptomatic
sau cu simptomatologie nespecifica. Se poate efectua cu otoscop clasic, optic (vizualizează
timpanul), pneumatic (apreciaza mobilitatea timpanului). Otoscopia apreciaza starea
timpanului, oferind informaţii despre starea urechii medii. Timpanul are o poziţie neutra, nici
bombat, nici retractat, gri perlat, translucid, cu un trigon luminos in cadranul anteroinferior.
Situaţii patologice: bombare - otita medie acuta; retractare - obstrucţii tubare sau otite
cronice; hiperemie - otita acuta; cu pete - otite gripale. Alte investigaţii paraclinice: ex
bacteriologic al unor exudate sau secreţii, obţinute prin timpanocenteza; ex radiologie;
 audiometrie; hemoleucograma. Deci examenul ORL presupune: -aprecierea stării
generale(buna, alterata), poziţii antalgice, febra, frison, inspecţia capului (traumatisme,
fracturi, tumefactie, erupţii cutanate, fontanele), mobilitatea articulaţiei temporo-
mandibulare,cavitatea bucala (angine, abcese), fosele nazale (rinite, adenoidite), sinusurile
fetei, coloana cervicala (mobilitate, dureri), redoarea cefei, inspecţia urechii externe
(tumefactie, otoree, otoragii, erupţii cutanate, palparea tragusului (durere provocata),
palparea mastoidei(tumefactii, dureri la palpare), otoscopia, examenul celorlalte aparate si
sisteme. 17 Tuseu rectal In cazul unei patologii anale (fisuri, veruci, carcinom, hemoroizi) se
recomandaJ initial inspecţia regiunii. T rectal estimează tonusului sfîncterului anal si produce
reflexulbulbo-cavemos. Deoarece sfincterul anal si urinar au inervatie comuna pot fi obţinute
informaţii in legătură cu eventualele tulburări neurologice. Apoi este examinata prostata,
urmarindu-se consistenta si marimea acesteia. Normal are dimensiuni de 4/4 cm, greutatea
de 25 g, consistenta elastica comparabila cu consistenta eminentei tenare contractate prin
opoziţia policelui cu degetul mic. Marirea de volum cu pastrarea consistentei elastice
sugerează o hiperplazie prostatica benigna (adenom). Indurarea este caracteristica pentru
carcinom sau o infecţie cronica. Restul rectului este examinat pentru a exclude o afecţiune
rectala primara. 19 Tuseu! vaginal Se efectuează in poziţie ginecologica după golirea vezicii
si a rectului. Se practica asociat cu palparea abdominala si poate aduce informaţii foarte
importante privind: 1 - supleţea pereţilor vaginali, 2 - tonicitatea perineului, 3 - situaţia si
orientarea colului, 4 - consistenta colului (ferma si elastica la femeia negravida si ramolirea
treptata la femeia gravida), 5 - forma si marimea, consistenta si sensibilitatea anexelor care
se percep la o" palpare bimanuala dinspre coamele uterine spre lateral. 16
17. 17. 20 Examenul clinic al unei gravide Obiective: verificarea diagnosticului de sarcina,
bilanţul stării de sanatate a gravidei, cunoaşterea condiţiilor de viata si munca, identificarea
factorilor de risc, recomandările igienico-sanitare. Anamneză: stabilirea datelor personale ca
nume, varsta, domiciliu, ocupaţie, stare civila, situaţie familiara, informaţii despre sot (varsta,
profesie, stare de sanatate,eventuale boli, antecedente heredocolaterale, boli genetice,
malformaţii, boli cu agregare familiala, diabet, obezitate, HTA, boli psihice); antecedente
personale fiziologice, patologice, caracterul ciclului menstrual, data ultimei menstruaţii,
antecedente patologice, boli genetice, malformaţii, boli infectioase, lues, TBC, HIV,
tratamente efectuate, antecedente obstetricale, număr de sarcini si avorturi, număr de
naşteri, modul de desfăşurare a travaliului, starea copiilor la naştere, modul cum a decurs
lehuzia, condiţii de viata si munca, fumat, alcool, droguri, noxe, efort fizic depus. Ex clinic
general: greutate, inaltime, tip constitutional, conformaţia fetei, a toracelui, a abdomenului,
starea tegumentelor, comportament, nivel educational. Ex clinic pe aparate: - respirator:
inspecţie, palpare, percuţie, auscultatie; - c-vasc: inspecţia si palparea reg. precordiale,
stabilirea socului apexian, puls, TA; - digestiv: inspecţia abdomenului, palpare superficiala si
profunda, ex hipocondrului drept, palparea marginii inferioare a ficatului, palparea
epigastrului, a flancurilor, a hipogastrului, percuţia abdomenului, exeminarea lojelor renale; -
ex membrelor inferioare si superioare: palparea ggl inghinali si axilari, mobilizarea activa si
pasiva a articulaţiilor; - ex sistemului nervos: nervi cranieni, reflexele oculare, ROT,
sensibilitatea si starea musculaturii. Examenul ginecologic: conformaţia bazinului si filiera
pelvi-genitala, inspecţia organelor genitale, prin ex cu valve se apreciaza starea colului uterin
si a vaginului, se preleva secreţie vaginala pentru ex bacteriologic si ex Babes-Papanicolau.
Se efectuează tuseul vaginal si se apreciaza marimea, consistenta, mobilitatea si
sensibilitatea uterului, se apreciaza starea colului uterin si a anexelor, se masoara inaltimea
fundului uterin, se apreciaza varsta sarcinii funcţie de inaltimea fundului uterin, se masoara
circumferinţa abdominala. 17
18. 18. 21 Diagnosticul prenatal Este o măsură profilactica utilizata cu scopul prevenirii
imbolnavirilor, diagnosticării si tratării cat mai precoce a afecţiunilor, pentru evitarea
complicaţiilor si agravarea bolilor. Distingem gravida fiziologica si cu risc din punct de vedere
medical, social, economic si cultural. Categorii de gravide cu risc: - Situaţii psihosociale:
sarcina nedorita, familie dezorganizata, nivel socioeconomic scăzut, domiciliu greu accesibil;
 - Factori generali: varsta(sub 20 si peste 35 de ani), H<155 cm, G<45 kg, izoimunizare rh
sau de grup; - Boli preexistente sarcinii: infecţii cronice (TBC,sifilis, HIV, anemie, cardiopatii,
HTA, tulburări endocrino-metabolice ca hipo sau hipertiroidism, obezitate, DZ), boli
infectioase (rubeola, toxoplasmoza, hepatita, herpes), cifoscoliza; - Antecedente
ginecologico-obstetricale (uter cicatriceal, infantilism genital, malformaţii, tumori genitale,
sarcini cu complicaţii (toxemii, hemoragii), avort, naştere prematura; - Intoxicaţii: tabagism,
alcoolism, medicamente, stupefiante; - Sarcina complicata prin distocii osoase hemoragii
după 20 sapt a sarcinii, durata sarcinii (pre sau supramaturata), hidroamnios, oligoamnios; -
Factori intranatali: placenta previa, travalii prelungite, moartea intraut. a fătului. Examinarea
serologica in timpul sarcinii presupune pe langa investigaţiile paraclinice uzuale si depistarea
serologica a unor afectini infectioase. Ex serologice: - curente: pentru lues (obligatorie, se
efectuează la luarea in evidenta a gravidelor in trimestrul M de sarcina sau la naştere pentru
nn. - rezervate gravidelor cu risc (rubeola, toxoplasmoza, listerioza). a) pt rubeola in caz de
contact sau suspiciune de boala. Se determina IgM si IgE; b) pt toxoplasma se det. atc
specifici. Risc pentru sarcina in curs daca IgG>300 Ul/ml; c) pt listerioza se fac det.
bacteriologice si serologice (risc pentru sarcina in curs). Investigarea fătului: ecografie,
amniocenteza, ex radiologie. a) Ecografia: neinvaziva, după 10 saptamani, se poate aprecia
varsta gestatiei, dezvoltarea fătului, diametrul biparietal dar si viabilitatea fătului, ritm de
creştere, malformaţii, poziţie, sex, poziţia placentei, gemeralitatea. Este obligatorie in caz de
a-fetoproteina crescută, DZ, antecedente de anomalii fetale, expunere la factori teratogeni.
b) Amniocenteza: metoda invaziva, se prelevează prin punctie transabdominala, 10 ml de
lichid amniotic care este examinat biochimic si citologic. Poate fi folosita la femeile la care se
identifica anomalii genetice, un cariotip anormal se practica pt femeile cu un copil cu o boala
genetica cromozomiala sau metabolica, gravidelor peste 40 de ani. Poate identifica boli
cromozomiale (trisomia 21, anomalii ale cromozomului x, distrofîi musculare), b metabolice
(mucopolizaharidoze, anomalii ale metabolismului glucidic, lipidic), anomalii ale SNC
(microcefalie, hidrocefalie, spina bifida). Avantaje: tehhnica de execuţie simpla, precizie de
diagnostic. Dezavantaje: timp indelungat pana la obţinerea rezultatelor, risc de izoimunizare
rh la gravidele rh negativ, risc de avort. Amniocenteza tardiva - in ultimele luni de sarcina.
Apreciază starea fătului, maturarea fetala, eventuale malformaţii. Poate afecta viabilitatea
fătului, in special funcţia plămânilor. Indicaţiile diagnosticului prenatal: Varsta: femei peste 35
si barbati peste 55 ani; Afecţiuni materne preexistente sarcinii: DZ, hipodiipertiroidism,
epilepsie, distrofie miotonica; Antecedente ginecologico-obstetricale (avorturi repetate,
naşteri premature); Factori teratogeni: medicamente, infecţii cu virus rubeolic,
citomegalovirus, iradiere; Anomalii ecografice (malformaţii cardiace, stenoza duodenala,
hipertrofie fetala, omfalocel). 18
19. 19. 22 Examenul clinic al unui sugar Presupune: I - dialogul cu mama - apreciaza evoluţia
copilului, alimentaţia, somnul, tranzitul intestinal, eventuale semne de boala, ingrijirea
copilului, modificări intervenite in situaţia familiala, eventualele boli aparute la ceilalţi membrii
ai familiei. II - Ex obiectiv Ex clinic general: starea tegumentelor, erupţii, arsuri, escoriatii,
eczeme, greutate, talie, perimetru cranian, dimensiunile pliului cutanat, perimetrul braţului.
Ex capului: forma, fontanele, ochii, mişcările oculare, reflexe oculare, gura, erupţii dentare,
adenopatii submandibulare sau laterocervicale. Ex toracelui: conformaţia, deformări, semne
de rahitism, mişcări respiratorii, auscultatia pulmonara. Ex cardio-vasc: frecventa cardiaca,
auscultatia cordului, eventuale sufluri, pulsul la femurala. Ex ap digestiv: inspecţie, palpare,
sensibilitate, ficat, splina, alimentaţie, frecventa si forma scaunelor. Ex ap urogenital:
aspectul organelor genitale, hidrocel, fimoza, situarea testiculelor in scrot, mictiuni fiziologice.
Ex sistemului nervos: motilitate, tonus muscular, reflexe tranzitorii. Ex organelor de simt: auz
(reacţia la zgomote), vaz (reacţia la lumina), stabilirea dezvoltării motorii a copilului conform
vârstei, stabilirea dezvoltării senzoriale si a limbajului (la 2 luni gangureste, la 3 luni
vocalizează, la 7 luni silabiseşte, la 8 luni combina silabele, la 10 luni spune mama si tata, la
12 luni spune mai multe cuvinte. 23 Interpretarea unui examen radiologie 1. Poziţionarea
corecta a radiografiei cu vf pulmonare in sus, vf inimii spre stanga, utilizând ca indicatori
 umbra hepatica si punga de aer gastrica. Atentie in caz de situs inversus. 2. Aprecierea
calitatii radiografiei: O Rx incorect expusa si/sau prost developata poate falsifica in plus sau
in minus modificările la nivelul plămânilor, prejudiciiind diagnosticul. Pe o Rx bine expusa se
observa umbra coloanei prin opacitatea cordului, fara a se individualiza vertebrele si se vede
bine structura coastelor. O Rx bine developata are zone negre si zone albe in toate nuanţele
de gri. Pe o Rx bine incadrata se vad vf pulmonare si bazele cu sinusurile costo-
diafragmatice. Poziţionarea corecta a bolnavului in Rx fata standard este atestata de
luminozitatea data de trahee suprapusa pe imaginea coloanei vertebrale, claviculele avand
poziţii simetrice de o parte si de alta a liniei mediane. 3. Se incepe cu examinarea cutiei
toracice: pzitie, simetrie, aspectul coastelor, spatiile intercostale, poziţia si aspectul
hemidiafragmelor. 4. Ex. pleurei: ingrosari, calcificari, bride, pensari ale spatiilor costo-
diafragmatice. 5. Ex. mediastinului: poziţie mediana, vase mari, diametre si arcuri cardiace.
6. Hiluri: poziţie, mărime, contur, structura. 7. Câmpurile pulmonare: desen pulmonar,
transparenta, opacitati diverse, caracterele opacităţilor, nr, localizare, forma, mărime,
structura, intensitate, contur, rapoarte. 8. In caz de nesiguranţa in privinţa diagnosticului, se
poate efectua o radioscopie pentru a aprecia dinamica diafragmatica in raport cu mişcările
respiratorii. 19
20. 20. 24 Alcătuirea unui regim alimentar Pentru un om sănătos Majoritatea specialiştilor au
căzut de acord ca principiile fundamentale sunt reprezentate de o alimentaţie care sa
cuprindă o varietate cat mai larga de alimente; creşterea consumului de G complexe;
scăderea aportului de zahar, grăsimi mai ales saturate, colesterol, sare si alcool ca si
menţinerea unei greutati corporale ideale. Piramida alimentara: Fiecare dintre aceste
alimente furnizează o parte din principiile nutritive de care avem nevoie. Alimentele dintr-un
anumit grup nu pot inlocui alimente din alt grup. Nici una dintre aceste grupe principale nu e
mai importanta decât celelalte. Pentru o sanatate optima avem nevoie de toate acestea.
Grăsimi, uleiuri si dulciuri. Se folosesc cat mai puţin'* 'Grupa laptelui, iaurtului si brânzei, 2-3
mese/zi; 'Grupa cărnii de vita si porc, pui, roua, nuci, 2-3 mese/zi._________ ipa vegetalelor:
3-5 mese/zi; Grupa fructelor: 2-4 mese/zi Grupul pâinii, cerealelor, orezului si al Pastelor
făinoase: 6-11 mese/zi. 25 Alcătuirea uni regim alimentar pentru un om bolnav Dietele
terapeutice se pot grupa in 3 categorii: 1. Dieta care schimba consistenta a) Dieta cu lichide
clare - aduce un aport adecvat de apa, 500-1000 kcal sub forma de zahar simplu si unii
electroliti. E lipsita de fibre si necesita o funcţie digestiva/motilitate minima. Se folosesc la
bolnavii cu ileus postoperator, gastroenterita acuta, obstrucţie intestinala parţiala, dieta de
realimentare la bolnavi care nu au ingerat nimic de mai mult timp. b) Dieta cu lichide
integrale - furnizează cantitatea adecvata de lichide, calorii si proteine, vitamine si minerale
mai ales ac folic, Fe, si vit B6 trebuie suplimentate. Produsele lactate, supele, ouăle si
cerealele sunt recomandate in scopul suplimentarii lichidelor clare. Aceasta dieta conţine
cantitati scăzute de rezidu uscat la bolnavii cu tulburări de deglutitie/masticatie, obstrucţii
intestinale parţiale, in pregătirea unor proceduri diagnostice, după dietele cu lichide clare la
bolnavii care nu au ingerat nimic de mult timp. c) Dieta cu alimente moi - la bolnavi incapabili
sa mestece/ sa inghita alimente tari/rugoase, status postoperator, bolnavi prea slăbiţi sau a
căror dentitie e deficitara, intervenţii chirurgicale la nivelul capului, gatului, stricturi
esofagiene. Conţin toate principiile nutritive necesare - preparate tocate - mixate. 2. Dietele
restrictive - Na, grăsimi, proteine, gluten (b. celiaca), K si P a) Dietele cu restricţie de Na - in
HTA, edeme, ICC, afectare hep cronica, IRC, terapie cu diuretice care duce la scăderea
pierderilor de K asociate tratamentului diuretic. Regimul tipic conţine 4-6 g, regimurile severe
2-3 g Na; b) Restrictie de lipide - sdr de malabsorbtie - preparate din came/peste, se elimina
pielea de pui si peste, foloseşte lactate degresate, evitarea dulciurilor, sosurilor; c) Dietele cu
conţinut scăzut de colesterol si lipide saturate - tratamentul hiperlipemiei, DZ, profilaxia b
coronariene, cancerului, obezitate; d) Diete cu restricţie proteica - encefalopatia hepatica
datorata afecţiunilor hepatice cronice, b cu anumite defecte ereditare, alte anomalii care duc
la hiperamoniemie. Regimul hipoproteic trebuie sa conţină 0,6 g/kg/zi proteine. 3. Dietele
care suplimentează elementele nutritive a)Diete cu conţinut crescut de fibre - afecţiuni g-
 intestinale (diverticulite, cancerul de colon, sdr de colon iritabil, DZ (scăderea glicemiei)
c)Dietele bogate in Ca - profilaxia osteoporozei postmenopauza, prevenirea si tratamentul
HTA, profilaxia cancerului de colon. Se recomanda un apor de Ca de 1 g/zi la adulţi si 1,5
g/zi la femei in menopauza. Prod lactate sarace in grăsimi reprezintă baza aportului de Ca. E
posibil ca pacienţii cu intoleranta la lactoza care nu pot consuma lactate lichide sa tolereze
produse solide (branzeturi/iaurturi) Legumele cu frunze verzi si pestele conservat sunt
bogate in Ca deşi pestele conservat are conţinut in Na foarte crescut. 20
21. 21. 27 întocmirea unor acte medicale 1. Evidente de baza - lista persoanelor inscrise la MF,
fisele de consultaţie, carnetele de sanatate, registrul de consultaţii, registrul de tratamente,
registrul de evidenta a gravidelor, registrul de vaccinări, registrul de bolnavi cronici, registrul
de educaţie pentru sanatate, registrul copiilor 0-1 an, registrul cu probleme medico-sociale,
registrul de evidenta a chemărilor la domiciliu, registrul de evidenta a bolilor infectioase
grupa A, condica de evidenta a medicamentelor de la aparatul de urgenta, caietul de
activitate al cadrelor medicale, dosarele obiectivelor medico- sanitare, caietul de evidenta al
reţetelor cu timbru sec, registrul de corespondenta. 2. Lista formularelor tipizate folosite in
comunicarea informaţiilor cu alţi medici sau cu alte instituţii - carnetul cu retete, carnetul cu
certificate de naştere, carnetul cu certificate prenuptiale, carnetul cu certificate de deces,
carnetul cu certificate medicale de concediu, adeverinţe medicale, avize epidemiologice, BT
la specialist, bilete de internare spital, carnete de sanatate, carnete medicale ale gravidelor,
carnet de control medical periodic, fisa medicala de trimitere la tratament balnear, fisa de
ancheta epidemiologica, procese verbale de consimţire a condiţiilor igienico- sanitare,
formulare de raportare lunara, formulare de raport ocazional. 28 Interpretarea principalilor
indicatori demografici si de morbiditate Indicatori demografici - natalitatea, fertilitatea, sporul
natural, nuptialitatea, Natalitatea=nr născuţi vi xl000/nr mediu de locuitori; Fertilitatea=nr de
sarcini xl000/nr femeii5-49am; Morbiditatea - incidenţa, prevalenta, morbiditatea individuala
Incidenta=nr cazuri noi din boala X x 100 000/nr total de persoane; Prevalenta=nr cazuri noi
+ vechi/nr persoane examinate; Incidenţa se poate calcula pe sexe, grupe de varsta. Se
poate constata ca gripa afecteaza mai mult populaţia vârstnica sau dimpotrivă ca hepatita
epidemica de tip A afecteaza mai mult copii şcolari. Creşterea incidenţei gripei inseamna
inceputul unei epidemii iar daca incidenţa scade ne aflam la sfârşitul acesteia. Daca creste
incidenţa hepatitei A la copii şcolari inseamna ca in colectivitatea respectiva nu s-au luat
masuri necesare de igiena. Daca creste incidenţa IM rezulta ca in comunitatea respectiva au
aparut factori de risc. Daca MF acumulează tot mai multe cazuri de IM rezulta prevalenta IM
creste. Incidenţa este un indicator mai bun pentru bolile acute iar prevalenta este mai bun
pentru bolile cronice. Morbiditatea individuala reprezintă nr persoanelor bolnave din
colectivitatea respectiva. 29 Elaborarea unui program de sanatate Programele de sanatate
au rolul de a prevenii si de a combate bolile de importanta sociala si de a imbunatatii starea
de sanatate a populaţiei. In elaborarea programelor de sanatate e necesara: Identificarea
bolilor pentru care e necasara elaborarea unor programe de sanatate; Stabilirea obiectivului,
mijloacelor si metodelor de atragere a obiectivelor propuse; Stabilirea Specialiştilor implicaţi,
stabilirea rolului fiecăruia, stabilirea strategiei; Stabilirea etapelor, resurselor, implicarea
populaţiei, educaţia pentru sanatate; Evaluarea rezultatelor. 21
22. 22. 30 Metodologia efectuării unei consultaţii la domiciliu Cazurile in care MF trebuie sa
viziteze b la domiciliu din proprie iniţiativa: -supravegherea copilului sub 1 an (modul in care
e ingrijit, asigurarea unei alimentaţii corecte, controlul dezvoltării somatice si neuropsihice)
-supravegherea bătrânilor (urmărirea tratamentului recomandat, sesizarea apariţiei unor
complicaţii, acceptarea tratamentului, susţinerea psihica); -apariţia unor boli infectioase,
pentru ancheta epidemiologica (toxinfectii alimentare,febra tifoida, hepatita virala),
trichineloza, boli cu transmitere sexuala, -existenta unor boli cu caracter familial (boli
genetice, b metabolice cu agregare familiala, familia bolnavului psihic); -existenta unor factori
de risc (poluarea sursei de apa, a aerului, obiceiuri alimentare necorespunzatoare, consum
de alcool, droguri, etc.); -b cronici care abandoneaza tratamentul (DZ, epilepsie, cancer,
TBC); -familii cu probleme (dezorganizate, cu nivel socio-economic scăzut, violenta in
familie, batrani sau copii abandonaţi); Particularităţile consultaţiei la domiciliu -Deplasare
dificila (distanta, condiţii necorespunzatoare de transport, in afara programului, timp de
noapte); -Condiţii dificile de consultaţie (prezenta altor persoane, zgomot, lipsa unor aparate
si instrumente, jena bolnavului, ascunderea unor simptome); -Dificultăţi in stabilirea
diagnosticului (lipsa tuturor informaţiilor necesare, probleme privind cooperarea pacientului,
a familiei, necesitatea de a confirma diagnosticul clinic, dificultatea de a efectua unele
investigaţii paraclinice. Pentru a putea asigura o asistenta medicala la domiciliu
corespunzătoare nevoilor sociale, MF trebuie sa aiba anumite cunoştinţe, deprinderi, tehnici
si atitudini si sa-si organizeze activitatea in mod corespunzător. Cunoştinţele necesare
asigurării asistentei medicale la domiciliu: -cun. tratam, urgentelor, trat prespitalicesc,
cunoaşterea bolilor acute si cronice pentru care ar putea fi solicitat la domiciliu, cunoaşterea
complicaţiilor care ar putea aparea, cunoaşterea tratamentului acestor boli, cunoaşterea
incidenţei si prevalentei bolilor in comunitatea pe care o asista, cunoaşterea situaţiilor in care
trebuie sa faca o vizita la domiciliu, cunoaşterea problemelor pe care trebuie sa le
investigheze, cunoaşterea posibilităţilor si limitelor sale. Deprinderi necesare asigurării
asistentei medicale la domiciliu: ■*> -deprinderea de a sesiza gravitatea cazului care solicita
as. Medicala la domiciliu; -deprinderea de a stabilii cazurile care trebuie internate si cele care
pot fi trat la dom; -deprinderea de a sesiza din timp semnele de agravare a bolii. Probleme
administrative: Instruirea personalului ajutător privind asistenta medicala la domiciliu,
organizarea preluării solicitărilor, intocmirea unui registru privind vizitele la domiciliu,
evidenta bolnavilor cronici, nedeplasabili, evidenta tratamentului la domiciliu, planificarea
vizitelor la domiciliu in funcţie de particularităţile fiecărui caz. Dotarea necesara pentru
asigurarea asistentei medicale la domiciliu: -pentru asigurarea asistentei medicale de
urgenta la domiciliu e necesara o trusa mobila cu un număr minim de instrumente si
medicamente (seringi de unica folosinţa, garou de cauciuc, stetoscop, tensiometru,
termometru, deschizător de gura, pensa pentru limba, adrenalina, algocalmin, apa distilata,
efedrina, HHC, fenobarbital, glucaoza, lanatozid C, levomepromazin, miofilin, nitroglicerina,
noradrenalina, papaverina, scobutil, sulfat de atropină, sulfat de magneziu, alcool iodat,
alcool sanitar, comprese sterile, fasa, vata hidrofila. Pentru a asigura asistenta medicala la
domiciliu e necesara colaborarea familiei: -aprecierea posib. Fam de a ingrijii bolnavul,
cointeresarea fam in ingrijirea b; -instruirea fam privind reg igieno-dietetic si adm
medicamentelor, a suprav trat, -sesizarea unor agravari/complicatii; Avantajele asistentei
medicale la domiciliu -Asigurarea unei asistente medicale prompte in cazul unor urgente
medicale -Asigurarea unei asistente medicale de urgenta a persoanelor nedeplasabile
-Asigura internarea in timp util a unor bolnavi in secţiile de specialitate; -Face posibila
cunoaşterea de către medic a condiţiilor in care trăieşte b, sesizarea unor factori de risc
externi, a unor probleme familiale, face posibila cointeresarea familiei la ingrijirea bolnavului;
Dezavantajele asistentei medicale la domiciliu: -Dificultăţi privind deplasarea la domiciliul b,
necesitatea de a asista b in condiţii improvizate, de a lua o decizie in condiţii de risc,
dificultăţi privind internarea 22