Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Hemoroizii – dilataţia
varicoasă a plexurilor
venoase din
submucoasa
anorectală
ETIOPATOGENIE
a. Factorii mecanici
Explică apariţia hemoroizilor prin “glisarea şi
prolabarea” venelor rectale favorizată de
laxitatea submucoasei anale şi a
elementelor musculo-ligamentare de
susţinere.
b. Factori vasculari
• Hemoragia
• Tromboza
• Troboflebita
• Supuraţiile anale şi perianale
• Polipii şi pseudopolipii
• Tulburările de tranzit
TRATAMENTUL HEMOROIZILOR
a. Tratamentul profilactic – evitarea alcoolului, condimentelor, regim alimentar
bogat în fibre, evitarea sedentarismului, igiena locală
b. Tratamentul medicamentos – este tratamentul de fond al bolii; se adresează
manifestărilor funcţionale ale bolii; în hemoroizii interni GR I – II,
simptomatici, când este contraindicat tratamentul chirurgical; se
administrează preparate orale sau locale; oral : laxative; antialgice,
antispastice, antiinflamatoare, preparate cu efect vasculotrop; local :
spasmolitice musculotrope (Proctolog), antiinflamatoare (Ultraproct),
antipruriginoase (Liveroil)
c. Tratamentul instrumental ambulatoriu – se adresează hemoroizilor
sângerânzi sau prolabaţi şi durerii; sclerozarea hemoriozilor prin : injectare
de substanţe sclerozante ( glucoză 30%, salicilat de sodiu 30%) sau
aplicare de benzi elastice, fotocoagulare cu infraroşii, crioterapie; durerea
se combate prin infiltraţia intrasfincteriană de Xilină 1%, trombectomie.
d. Tratamentul chirurgical – excizează pachetele hemoroidale; procedee:
Milligan-Morgan, Vercescu, rezecţie sub ligaturi, hemoroidectomia cu laser
FISURA ANALĂ
• Definiţie – ulceraţie longitudinală a
mucoasei canalului anal situată cel mai
frecvent la nivelul comisurii posterioare
• Etiopatogenie – zonă cu vascularizaţie
precară cu troficitate precară+ factori
favorizanţi (hemoroizi, constipaţie, procese
inflamatorii locale,
• Tablou clinic
• Durerea - este simptomul dominant; apare după
scaun; este foarte intensă;durează 2-3 ore.
• Sângerările – repetitive, mici cantitativ,
declanşate de defecaţie, cu sânge proaspăt
• Examenul fizic – ulceraţie triunghiulară la nivelul
comisurii posterioare cu baza situată înafară;
fisurile cronice prezintă margini nete, în
profunzimea ei se observă sfincterul intern;
• Spasm sfincterian
• Tratament
1.MEGADOLICOCOLONUL
A. Megacolonul idiopatic
B. Megacolonul simptomatic
A. Complicaţii inflamatorii
Diverticulita
Inflamaţia unuia sau mai multor diverticuli dintr-un segment al colonului (de
cele mai multe ori sigmoid) se poate prezenta fie într-o formă simplă, procesul fiind
localizat doar la mucoasă şi submucoasă, fără interesarea seroasei, fie, din contră,
poate evolua cu afectarea acesteia spre formarea unui abces sau unei peritonite
generalizate.
Simptomatologia clinică :
- poate sa apara in evolutia unui proces de divertculita acuta sau ca prima manifestare
clinica a bolii diverticulare.
Simptomatologia :
- durere cu semne de iritaţie peritoneală în fosa iliacă stângă
- palparea unei mase tumorale sensibile la acest nivel
- sensibilitate la T.V. sau T.R. dacă abcesul este situat în pelvis
- febră, leucocitoză
Examenele paraclinice :
- ecografia abdominală
- C.T. confirmă diagnosticul, localizând abcesul.
Tratament.
Deşi drenajul natural oferit de fistulă îmbunătăţeşte pe moment starea bolnavului,
rezolvarea chirurgicală se impune.
Ea trebuie precedată de antibioterapie şi de investigaţii care să facă distincţia de un
cancer cu fistulă colo-vezicală.
Rezecţia sigmoidiană, ca loc de pornire a fistulei, este combinată cu închiderea
defectului vezical ( dacă acesta este important), ori doar cu menţinerea unei sonde
vezicale, defectele mici închizându-se astfel spontan.
B. COMPLICATIILE HEMORAGICE
Imagistic
v radiografie abdominala simpla (ce evidențiază presența de imagini hidroaerice),
v irigografie si colonoscopie (care precizează diagnosticul de stenoză de colon).
Stenoza colică pune cele mai mari probleme de diagnostic diferențial cu cancerul de
colon, în situațiile de dubiu intervenția chirurgicală având indicație majoră.
A.Volvulusul de sigmoid
Anatomie patologică.
În funcţie de sensul torsionării sunt descrise :
a. volvulus în sens antiorar (cu rectul înainte)
b. volvulus în sens orar ( cu rectul înapoi)
În funcţie de gradul compresiunii pe pediculii vasculari, se deosebesc :
- volvulusuri cu leziuni de mezenterită şi evoluţie spre necroză şi sfacel în câteva
zile
- volvulusuri acute, cu alterări parietale rapide şi gangrenă în câteva ore.
Aspectul ansei sigmoidiene volvulate este cel al unei dilataţii enorme(“cît o cameră
de cauciuc”), ocupând uneori întreg abdomenul şi ducând la dificultăţi de
exteriorizare, cu perete congestiv, roşu-violaceu, până la aspect de gangrenă, de
culoarea frunzei veştede.
Uneori se găsesc zone de perforaţie cu peritonită stercorală.
Simptomatologie.
Tratament.
În cazurile recente, fără peritonită, şi mai ales la cele repetitive, se poate tenta
o devolvulare printr-o rectosigmoido sau colonoscopie; uneori simpla clismă poate
face acest serviciu.
În caz de eşec ori în situaţiile peritonitice, intervenţia se impune.
Uneori devolvularea este suficientă. În cazuri de megadolicocolon se poate
practica o sigmoidopexie pentru prevenirea recidivelor.
În cazurile de gangrenă-perforaţie se impune rezecţia sigmoidiană fie cu anus
iliac stâng, fie, când situaţia o permite, cu anastomoză colo-colică.
B.Volvulusul de cec.
Cu frecvenţă mai redusă, sub 20% din volvulusurile colice, apare în special la tineri
şi doar în condiţii de fixare anormală a cecoascendentului, ducând la o mobilitate
exagerată a cecului. Se pot produce astfel fie torsionări în jurul axului mezoului (în
acest caz, de multe ori ileocolice), fie plieri ale cecului pe ascendent.
Simptomatologia prezintă multiple asemănări cu ocluzia pe intestin subţire,
diagnosticul preoperator fiind dificil.
Bolnavii prezintă :
- dureri abdominale
- greaţă, vărsături
- constipaţie sau uneori diaree
- distensie abdominală
Tratament.
Încercările de devolvulare prin colonoscopie au dat unele rezultate. În general
însă, intervenţia precizează diagnosticul, iar simpla devolvulare fiind grevată de un
procent mare de recidive, se impune rezecţia excesului colic.
Volvulusul de unghi splenic al colonului este excepţional, şi se datorează
aproape exclusiv absenţei congenitale sau postoperatorii a ligamentelor gastrocolic,
splenocolic şi frenocolic, ce creează fixitatea specifică acestui segment colic.
BOLI INFLAMATORII ALE COLONULUI
În cadrul bolilor inflamatorii ale colonului sunt cuprinse 2 entităti cu multe
elemente comune (etiopatogenice – fenomene autoimune, clinice, histologice), dar si
cu multe deosebiri : colita ulceroasă si boala Crohn.
Desi prezinta manifestari clinice distincte, 30% dintre genele implicate in
patogeneza bolilor inflamatorii instestinale sunt comune, atat in boala Crohn cat si in
rectocolita ulcero-hemoragica, sugerand faptul ca ele ar putea fi de fapt manifestari
diferite ale aceluiasi proces patologic.
Asocierea cu boli autoimune (colangita sclerozanta pimitiva, hipo/hipertiroidism,
anemie hemolitica, vitiligo, uveite), evoluţia şi raspunsul favorabil la tratament
imunosupresor indica un mecanism patogenic mediat imun.
A. RECTOCOLITA HEMORAGICĂ.
Anatomie patologică.
Leziunile ating rectul în mai mult de 95% din cazuri şi, în scădere procentuală,
afectează colonul de la stânga la dreapta. Ele cuprind circumferinţa colică simetric şi
nu lasă zone sănătoase.
Implicarea peretelui colic începe la nivelul mucoasei şi se menţine timp
îndelungat la acest nivel, fără a induce elemente de fibroză ci, din contră, evoluând
cu o friabilitate crescută muco-submucoasă.
Examinată macroscopic, mucoasa colică apare ştearsă, acoperită cu granulaţii,
ulceraţii largi superficiale şi confluente (în formele acute) şi coexistând cu
pseudocolite inflamatorii.
Clinic, maladia apare ca o suferinţă de lungă durată, cu pusee acute şi
întrerupte de perioade de remisie, mai mult sau mai puţin complete.
- debutul este de obicei brutal, de multe ori legat de un şoc afectiv şi caracterizat de
evacuări rectale imperioase de sânge şi glere, deseori afecale, alteori amestecate cu
fecale lichide sau păstoase.
Localizarea leziunii
L1 Ileonul terminal
L2 Colon
L3 Ileo-colonul
L4 Tract digestiv superior
Complicatii
B1 Fara stenoza, fara perforatie
B2 Stenoza
B3 perforatie
Examenul clinic
- poate fi sugestiv sau poate evidentia masa tumorala cu aspect inflamator, fistule parietale si
leziuni fistuloase ano-perianale ce pot fi si primul semn sau deficiente nutritionale ce apar secundar
slabei absorbtii intestinale de alimente, datorata inflamatiei si leziunilor intestinale.
Explorarile paraclinice
- deceleaza anemie, probe inflamatorii crescute, trombocitoza in puseele de activitate, tulburări
electrolitice, hipoproteinemie.
Explorarile imagistice
1.colonoscopia completa cu biopsierea ileonului terminal poate indica diagnosticul. Pentru
evaluarea intestinului subtire pot fi folosite videocapsule endoscopice.
3.Irigografia relevă leziuni discontinu etajate ce asociază imagini lacunare si ulceratii. Precoce,
predomină imaginile lacunare marginale,în evolutie acestea luand aspect de buton de camasa si
apoi fistuloase. In stadii tardive apar stenoze ce pot evolua spre ocluzie.
Complicatii:
- ocluzia intestinala apare mai frecvent in localizarea pe ileonul terminal.
- abcese intraabdominale apar prin extensia fisurilor prin peretele intestinal
- fistule interne entero-enterale, entero-colice, colo-vezicale, colo-vaginale.
- fistule externe entero-cutanate , mai frecvent in localizarile ileale
- cancerul colonic are o incidenta mai mare la pacientii cu boli inflamatorii cronice,
in formele extinse si cu evolutie indelungata (10 ani)
- colita fulminanta, megacolonul toxic, rectoragiile importante sunt posibile
complicatii dar apar mult mai rar decat in RCUH
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Indicatiile operatorii sunt reprezentate de complicatiile acute (perforaţii, hemoragii
necontrolate medicamentos sau pusee severe, amenintatoare de viata). Interventiile
chirurgicale elective vizeaza formele cronice necontrolate medicamentos si pancolitele de
peste 10 ani cu displazie severa sau transformare maligna dovedita.
BOLI CHIRURGICALE ALE RECTULUI
- frecvente la vârstnici, apar sub forma unor tumori sesile (rar, sunt pediculate),
de volum variabil, moi-gelatinoase, depresibile, acoperite cu o secreţie mucoasă-
clară.
- procentul de malignizare este foarte mare (peste 50%), procesul începând în
stratul epitelial de acoperire şi evoluând încet spre peretele muscular.
Tratamentul este exclusiv chirurgical:
• I. În tumorile viloase jos situate, pediculate, se recomandă extirparea tumorii şi
a bazei sale de implantare, precum şi-a unei porţiuni din mucoasa rectală, pe cale
endoanală, cu controlul postoperator periodic. În tumorile joase cu semne de
malignizare, se impune rezecţia largă a rectului pe cale abdomino-perineală.
• II. În tumorile viloase sus situate ,, înalte", pe joncţiunea rectosigmoidiană, se
indică rezecţia segmentară a rectului pe cale abdominală cu examen
histopatologic, extemporaneu.
• III. În tumorile viloase mari, difuze, ce cuprind circumferinţa rectului, se impune
rezecţia pe cale abdomino-perineala
4.FIBROMIONUL RECTAL
- este reprezentat de o tumoră unică, dezvoltată în tunica musculară a rectului ce evoluează
spre cavitatea rectală, determinând prolapsul, fie în grosimea peretelui (fibrom interstiţial),
fie extrarectal.
Tratamentul este de asemenea exclusiv chirurgical, şi anume:
→ miomul intrarectal pediculat este excizat prin diatermo-coagulare endoscopică.
→ Miomul extrarectal este excizat printr-o incizie pararectală cu examen histopatologic
intraoperator.
5. ANGIOMUL RECTAL
- este reprezentat de o formaţiune tumorală care poate fi simplă sau cavernoasă şi care se
prezintă clinic prin defecaţie dureroasă, repetate, însoţită de rectoragii.
• La T.R., apare ca o masă tumorală moale, depresibilă; rectoscopic, se vizualizează sub
forma unor tumefacţii roşu-violacee, sângerînde.
Tratamentul- constă în extirparea prin rezecţie submucoasă, urmată de radio-terapie. În
angioamele difuze, hemoragice, se impune rezecţia de rect.
6. Limfomul benign
• Este o tumoare sesilă sau pediculată, de aspect macroscopic asemănătoare unui polip.
Diagnosticul pozitiv este dat de examenul histologic (care evidenţiază prezenţa a
numeroase limfocite şi limfoblaşti).
Tratamentul -constă în excizia chirurgicală, combinată (mai ales în formele voluminoase)
cu radioterapia profilactică postoperatorie.
ANGIOM RECTAL
7. ENDOMETRIOMUL
8. NEURINOMUL
• Este o formaţiune tumorală rară, care conţine fibre nervoase şi ţesut fibros, şi care
este dezvoltată pe baza plexului nervos Auerbach.
Diagnosticul pozitiv este dat de examenul histologic, iar tratamentul constă exclusiv
în intervenţia chirurgicală, practicându-se excizii largi, până în ţesut sănătos
(extirpările incomplete favorizează recidivă).
B.NEOPLASMUL RECTAL
• Cancerul rectal ocupă locul 2 în cadrul neoplaziilor tubului digestiv, după cancerul
gastric şi reprezintă circa 10% din totalul tumorilor maligne ale organismului.
Grupa de vîrstă cea mai afectată este între 50-70 ani, în egală măsură la bărbaţi şi la
femei.
Etiopatogenie :cancerul rectal se poate dezvolta pe un rect sănătos, sau în circa
15-20% din cazuri, pe leziuni preexistente : polip adenomatos, polipoză, tumori
viloase, rectocolită ulceroasă, anorectită cronică, tumori diskeratozice etc; este mai
frecvent în U.S.A. şi de cca. 8-10 ori mai puţin întâlnit în Japonia - datorită
alimentaţiei diferite, confirmând astfel rolul alimentaţiei în etiologia cancerul colo-
rectal.
• Localizarea neoplasmului rectal în ordinea frecvenţei este următoarea:
- ampula rectală (cca 60% din totalul cazurilor)
- joncţiunea ano-rectală
- joncţiunea recto-sigmoidiană
• Cu cât cancerul este mai sus situat, prognosticul este mai bun. Localizările mai des
întâlnite sunt cele de pe peretele anterior şi antero-lateral, mai rar pe peretele
posterior însă acestea din urmă sunt mai rapid metastazante datorită vecinităţii cu
hilul limfatic Mondor (bifurcaţia arterei hemoroidale superioare). Uneori poate fi
întâlnită concomitenţa cancerului rectal cu cancerul de colon.
Morfopatologie
Extensia locală este exprimată prin 4 grade evolutive ale tumorii primare:
• T1= tumoră mică, limitată la mucoasă
• T2= tumoră care infiltrează peretele rectal, fără a-l depăşi
• T3= tumora infiltrează şi teaca rectului (nu şi organele din
• vecinătate)
• T4= tumora invadează organele vecine sau peretele
pelvisului.
Extensia limfatică este exprimată prin:
• Astăzi, se foloseşte cu randament foarte mare ecografia intrarectală, care poate aprecia
penetrarea în peretele rectal, dimensiunile tumorii, interesarea structurilor perirectale şi
a organelor vecine (prostată, vagin, uter). Concordanţa datelor ecografice cu examenul
intraoperator şi cu rezultatele histopatologice este de peste 80%.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL poate fi făcut cu:
HISTOLOGIC
- patru tunici: seroasă, musculară, submucoasă şi
mucoasă
ETIOPATOGENIE
Teoria infecțioasă
Cauza determinantă a apendicitei acute este infecţia microbiană (teoria infecţioasă a lui
Aschoff). De la nivelul foliculilor limfatici infecţia se propaga la toate straturile şi în formele
complicate depăşeşte peretele apendicelui.
cei mai frecvenţi agenţi patogeni sunt Escherichia coli, Streptococcus viridans, Bacteroides şi
Pseudomonas.
Teoria enterogenă
Elementul central - procesul de obstrucţie a lumenului apendicular – distensie - creşterea
presiunii în lumenul apendicular - comprimarea circulaţiei - edem, creşterea presiunii
venoase, obstrucţia venulelor şi capilarelor - permite invazia bacteriană din lumen prin
mucoasa inflamată în tunicile mai profunde - proces de ischemie—zone de necroza si
perforatie
Cauzele obstruării acestui lumen pot fi:
- fecaliţi (cel mai frecvent),
- bariul folosit pentru explorări radiologice,
- seminţe de fructe sau legume,
- paraziţi intestinali, etc.
Teoria hematogenă.
Factorii patogeni ajung la apendice pe cale sanguină de la un alt focar infecţios.
Printre infecţiile acute frecvent responsabile de apariţia apendicitelor pe primul loc se
situează gripa şi afecţiunile pulmonare epidemice, anginele, febrele eruptive - scarlatina, rujeola,
rubeola şi infecţiile intestinale, febra tifoidă în particular.
Teoria vasculară
Incriminează rolul ischemiei de la nivelul peretelui. Ea poate apare în situaţia unei
tromboze de artera apendiculară sau în cazul unor cuduri ale apendicelui.
Fiziopatologie.
Forme endogene:
- apendicita acută catarală sau congestivă
- apendicita acută flegmonoasă sau supurată
- apendicita acută gangrenoasă
Forme exogene:
- se caracterizează prin propagarea infecţiei în afara apendicelui.
- diseminarea germenilor în peritoneu se poate face pe cale limfatică, prin difuziunea transparietală sau
prin perforaţii vizibile macroscopic, inițial sub forma localizată a abcesului periapendicular.
- revărsatul purulent fetid însoţit uneori chiar de gaz sub presiune este prezent în cavitatea peritoneală.
- dacă acest revărsat este difuz în toată cavitatea peritoneală se instalează o peritonită acută generalizată.
- în situaţia unei evoluţii mai lente este posibilă acolarea epiploonului şi a anselor intestinale la apendice,
ceea ce limitează procesul inflamator – plastronul apendicular
- acesta poate evolua spre abcedare și peritonită secundară în 3 timpi.
APENDICITA ACUTĂ CATARALĂ
Durerea
- uneori cu intensitate progresivă, alteori violentă de la început, cu localizare frecvent epigastrică,
care migrează repede la nivelul fosei iliace drepte şi adeseori periumbilical, cu iradieri în funcţie
de sediul organului în raport cu cecul, sau se generalizează în întreg abdomenul
Inapetența
- este prezentă în mod constant în tabloul clinic, fiind atât de caracteristică încât, în lipsa ei,
diagnosticul de apendicită acută este discutabil.
Greaţa
- este frecventă şi apare precoce.
Vărsăturile
- apar la trei sferturi din cazuri, mai tardiv.
- dacă vărsătură precede durerea, diagnosticul de apendicită acută devine improbabil.
Tulburările de tranzit
- constipația se instalează înaintea durerii pacientul relatând impresia că defecaţia ar uşura
durerea.
- apare mai rar, în special la copii.
Febra poate fi uneori crescută, de obicei în jurul a 38 C. Depățirea acestei valori și apariția
frisonului sunt caracteristice perforației apendiculare.
EXAMENUL CLINIC
Inspecţia
- urmărește participarea peretelui abdominal la mişcările respiratorii.
- uneori tusea provoacă durere vie la nivelul fosei iliace drepte, moment în care bolnavul duce
mâinile către regiune.
Palparea
- trebuie începută din fosa iliacă stângă, progresiv, trecând prin epigastru, către fosa iliacă dreaptă.
-la palparea retrograde a cadrului colic se poate induce o durere centrolaterală, în fosa dreaptă
legată de împingerea gazelor către cec ( Rovsing).
Semne de iritație peritoneală
- uneori simpla atingere a tegumentului este foarte dureroasă, hiperestezia cutanată putându-se
opune examenului în profunzime.
- apărarea musculară localizată depăşită prin blândeţea şi insistenţa palpării în măsură să
precizeze fidel sediul durerii, sau alteori de netrecut - contractură musculară generalizată.
- semnul Blumberg, Mandel, Jaworsky-Lapinsky, semnul obturatorului (rotația internă a
coapsei)
Triada simptomatică a lui Dieulafoy: durere, hiperestezie cutanată şi apărare musculară în fosa
iliacă dreaptă.
Auscultaţia
- valoare limitată pentru diagnostic şi relevă zgomote intestinale rare sau absente.
Examenul nu va fi complet, decât după practicarea tuşeului rectal sau a celui vaginal în stare să
descopere bombarea dureroasa a fundului de sac Douglas și alte afecțiuni associate.
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Examenele de laborator
- controlul de urgenţă a leucocitozei este întotdeauna un adjuvant
preţios al diagnosticului, oscilând între 10 şi 18.000 în formele tipice,
cu o neutrofile peste 75%. Peste 20.000 – semn de perforație
- combinaţia dozajului proteinei C reactive cu leucocitoza şi V.S.H.
permit diagnosticul apendicitei în 96% din cazuri la copii.
Examenul radiologic
poate evidenţia nivele hidroaerice
exclude pneumoperitoneul poate semnala perforaţia ulceroasă
Ecografia
- poate vizualiza apendicele inflamat în peste 80% din cazuri
- structură tubulară fără peristaltică, necompresibilă, cu un lumen
central dilatat
Aspect de apendicita acuta ecografic (foto sus) si irigografic (foto jos)
Computer tomografia
- cu specificitate de 95%.
- poate evidenţia prezenţa lichidului intraperitoneal, flegmonul sau
abcesul periapendicular.
- trebuie căutate şi interpretate în favoarea emiterii unui diagnostic pozitiv de apendicită acută cu
sediu pelvin, retro-cecal, subhepatic sau mezoceliac.
Sediu pelvin
- poate îmbrăca forme de suferinţă minoră, rectală sau genitală la femeie.
- tuşeul rectal sau vaginal descoperind o vie sensibilitate la vârful degetului înserat către dreapta şi o
zonă infiltrata la acest nivel devine în această situaţie examenul cel mai evocator.
Sediu retrocecal
- manifestările clinice vor trebui căutate către zona lombară, durerea şi contractura apărând
deasupra crestei iliace la bolnavul în decubit lateral stâng.
Sediu subhepatic
- poate simula o colecistită acută sau un abces subhepatic.
Sediu mezoceliac
- îmbracă forme ocluzive în primul rând datorate aglutinării anselor subţiri în jurul focarului
apendicular.
Apendicita acută în funcţie de vârstă şi teren
La sugar apendicita acută este rară. Odată apărută, dă naştere unui tablou clinic caracterizat prin
dureri abdominale colicative, însoţite de vărsături şi ascensiune febrilă (38C). Palparea digitală a regiunii
fosei iliace drepte este urmată de flexia imediată a coapsei drepte. Prognosticul este rezervat căci evoluţia
spre peritonită este frecventă.
La copil în special la cel depăşind 2 ani suferinţa începe să devină mai frecventă. Modul de
manifestare capătă forma clinică cu colici abdominale, ascensiune termică şi hiperleucocitoză. Anamneza şi
examenul obiectiv se fac mai greu la copil, iar evoluţia spre complicaţii –gangrenă, perforaţie – se face mai
rapid
La bătrâni apendicita acută nu este o afecţiune rară şi îmbracă aspecte cel mai ades înşelătoare.
Datorită reactivităţii mai slabe, tabloul clinic al bolii la debut este atenuat, boala rămânând neidentificată
până la complicarea ei, manifestată prin forme pseudo-ocluzive sau tumorale.
Diagnosticul diferenţial cu cancerul de ceco-ascendent rămâne dificil, 5% din cazurile de
apendicită acută îmbrăcând acest aspect.
La gravidă
AFECȚIUNI MEDICALE
Limfadenita acută mezenterică
Ea apare mai ales la copii, care au sau au avut recent o infecţie acută de căi respiratorii
superioare. În acest caz durerea este mai puţin intensă, difuză, iar la palpare poate apare uneori
apărare musculară, dar contractura nu este obişnuită. Dintre probele de laborator se remarcă o
limfocitoză relativă. De multe ori diagnosticul nu poate fi tranşat decât prin laparotomie.
Gastroenterita acută
Este o boală infecţioasă, virală sau bacteriană manifestată prin colici abdominale,
scaune.diareice, apoase, vărsături, febră, frisoane – elemente clinice comune şi pentru apendicita
acută.
Ileita terminală
Pancreatita acută
Colecistita acută
Se manifestă prin durere, febră, vărsături, dar anamneza şi ecografia abdominală diferenţiază boala.
Ocluzia intestinală
Se manifestă prin vărsături, lipsa tranzitului şi dureri colicative intestinale. Prezenţa unei
operaţii în antecedente precum şi nivelele hidroaerice identificate radiologic orientează către
diagnostic.
Diverticulita Meckel
Apare mai frecvent la copii şi este uneori imposibil de diferenţiat preoperator de apendicita acută
Diverticulita colonului
AFECȚIUNI UROLOGICE
Pielonefrita acută dreaptă
Manifestată prin durere, febră, frisoane poate fi însă diferenţiată de apendicita acută prin
evidenţierea bacteriuriei şi în mai mică măsură datorită leucocituriei şi hematuriei – manifestări
urinare prezente şi în apendicita acută.
Litiaza ureterală
Colica se însoţeşte de hematurie şi nu prezintă febră şi leucocitoză. Radiografia şi urografia stabilesc
diagnosticul.
AFECŢIUNI GINECOLOGICE
Sarcina ectopică
Torsiunea ovariană
Confuzia cu aceste afecţiuni însă nu este gravă pentru că toate acestea au indicaţie de
tratament chirurgical
A. Peritonita localizată
Abces apendicular sau plastron apendicular.
ABCESUL APENDICULAR
- capacitatea de a localiza infecţia depind de vârsta pacientului, ritmul de progresie a fazelor
inflamaţiei apendiculare, sediul şi direcţia inflamaţiei apendiculare, sediul şi direcţia
apendicelui,precum şi de virulenţa bacteriilor.
Evolutie
Abcesul apendicular poate evolua spre închistare, fistulizare spontană în tubul digestiv sau
extern şi deschiderea secundară în marea cavitate peritoneală.
PLASTRONUL APENDICULAR
Evoluţia
-se poate îndrepta către abcedare fapt care impune o urmărire atentă în mediu spitalicesc
-uneori, sub influenţa tratamentului antibacterian şi a regimului alimentar, plastronul regresează
puţin câte puţin, durerea diminuă, temperatura scade progresiv, tranzitul materiilor şi gazelor se
normalizează astfel în câteva zile, bolnavul putând fi considerat vindecat, trebuind însă să sufere
apendicectomie secundar (sau înainte de) la 3 luni de la vindecare
- evoluţia către abces este anunţată teoretic de creşterea în intensitate a durerii care devine vie, şi
care se poate însoţi de apariţia unor pusee diareice (indicând adesea migrarea colecţiei către
intestinul gros).
Semnele cele mai constante ale abcedării sunt anorexia (absolută), limba saburală, oscilaţiile
curbei termice însoţite de frisoane şi transpiraţii profuze. Leucoritoza cu polinucleoză atinge
şi uneori depăşeşte 20.000/mm3.
Local, plastronul devine viu dureros în centrul sau în marginea sa inferioară, zonă în care se
”ramoleşte”, semn al constituirii abcesului.
De la acest nivel, în absenţa oricărei măsuri terapeutice abcesul poate fistuliza la piele (fistula
externă) (modificând tegumentul cu edem, congestie, circulaţie colaterală); mai rar în cec şi
uneori către rect (fistula internă) cu apariţia unui debaclu purulent urmat de o scădere a
temperaturii.
Ruptura abcesului în peritoneu este excepţională, realizând o peritonită zisă în trei timpi de
gravitate extremă.
PERITONITA DIFUZĂ
c) forma hipertoxică
- la copil sau la pacienţii debilitaţi, imunodeprimaţi poate apare o formă de peritonită cu
semnele locale foarte atenuate, tabloul clinic fiind dominat de semne generale.
TRATAMENT
Tratamentul apendicitei acute este chirurgical.
Prima apendicectomie a fost practicată în anul 1736
1886 – incizia McBurney
Prima apendicectomie laparoscopică - 1982
Anestezia poate fi rahidiană, peridurală sau generală. Incizia în fosa iliacă dreaptă poate fi
făcută în mai multe feluri, cea mai folosită fiind cea clasică descrisă de Mac Burney, oblică,
interesând linia spino-ombilicală la unirea a 2/3 interne cu 1/3 externă. Se practică ablația
apendicelui inflamat după ligatura arterei apendiculare. Atitudinea față de bontul apendicular
este diferită în funcţie de situaţie şi/sau preferinţa chirurgului: simpla ligatura sau infundarea
in bursa cecală.
Apendicectomia laparoscopică este o opțiune mai ales în apendicitele complicate cu peritonită
generalizată, la persoane obeze, etc.
TRATAMENTUL PLASTRONULUI APENDICULAR
În aceste situaţii apendicectomia va fi tentată după 3-6 luni, în cursul intervenţiei existând
posibilitatea găsirii doar a unui rest apendicular urmare a amputaţiei spontane prin abcedare a
organului. Excizia lui este benefică deoarece lăsat pe loc poate fi punctul de plecare a unor noi
accidente acute grave.
PROGNOSTICUL global al apendicitei acute este bun, dar mortalitatea nu este nulă.
Executarea corectă a apendicectomiei, drenajul adecvat, a medicaţiei antimicrobiene, sunt
măsuri care au ameliorat în decursul timpului prognosticul bolnavului.
Cu toate acestea, este încă recunoscută azi existenţa unei mortalităţi de 0,3-2% şi o
morbiditate prin complicaţiile apendicectomiei de până la 20%.
APENDICITA CRONICĂ
Adversarii săi susţin că sub acest diagnostic se ascund multe afecţiuni abdominale de natură
psihosomatică, dintre care evident cea mai frecventă este colonul iritabil.
Această idee este confirmată în parte şi de constatarea că, după apendicectomia pentru apendicită
cronică, mai mult de jumătate din bolnavi acuză aceeaşi simptomatologie.
Sindromul dureros de fosă iliacă dreaptă constă în dureri continue sau intermitente, însoţite de
inapetenţă, tulburări de tranzit – constipaţie sau diaree, greaţă matinală şi oboseală cronică.
Acestea sunt afecţiuni rare, deoarece dimensiunea organului oferă o suprafaţă mică de mucoasă
susceptibilă de a suferi transformări proliferative.
Dintre tumorile maligne se remarcă în principal carcinoidul malign (85% dintre tumori) apoi
adenocarcinomul vilos şi adenocarcinomul de tip colonic.
TUMORILE BENIGNE pot fi: polipi adenomatoşi, chistadenom mucos, fibrom, leiomiom şi
neurinom.
TUMORILE MALIGNE pot fi epitelioame sau limfosarcoame. Între aceste două tipuri se
plasează tumorile carcinoide cu localizare apendiculară ,varietate întâlnită mai frecvent la nivelul
intestinului subţire.
Dezvoltarea lor poate căpăta proporţii apreciabile, sunt situate de obicei la baza organului şi
invadează rapid cecul.
MUCOCELUL
Este o dilataţie chistică a apendicelui conţinând material mucos. Histologic mucocelul benign
rezultă din obstrucţia neinflamatorie a zonei proximale a lumenului apendicular. Mucocelul se
poate suprainfecta sau rupe în peritoneu cu producerea peritonitei gelatinoase. Tratamentul constă
în apendicectomie.
Tratamentul
Uneori, in localizările distale, apendicectomia este indeajuns.
Pentru formele patente de neoplazii, în care, uneori este greu de recunoscut originea apendiculară
a tumorii, hemicolectomia dreaptă se impune, evident în funcţie de teren şi extensia locală a bolii.
PROLAPSUL RECTAL
DEFINIŢIE
Examenul obiectiv
în poziţie ginecologică sau genu-pectorală, determină:
• tipul de prolaps
• reductibilitatea (prolapsul mucos se reduce mai uşor; prolapsul poate fi reductibil-
spontan sau provocat, sau ireductibil).
• prezenţa hedrocelului ( prolaps mai mare de 6 cm, impulsiune la tuse, sonoritate la
percuţie)
• tonusul şi contracţia sfincterului anal
Diagnosticul paraclinic
Irigografia - poate arăta lărgirea spaţiului interecto-sacrat şi inversarea curburii
rectului (pe imaginea de profil).
COMPLICAŢIILE sunt de două tipuri:
• mecanice
• infecţioase
TRATAMENTUL este medical şi/ sau chirurgical, funcţie de vărstă, leziune, stare
generală, etc.
1. Tratamentul prolapsului mucos (la copii) este medical şi chirurgical.
A. Tratamentul medical constă în regim dietetic (combaterea constipaţiei sau
diareei); tratament local cu unguente în rectita ulceroasă, tratamentul general
(vitaminoterapie, proteine) şi tratamentul parazitozelor intestinale.
B. Tratamentul chirurgical este indicat în caz de prolaps mucos ireductibil sau când
tratamentul medical nu dă rezultate, şi constă în cerclajul sfincterian (Tiersch) cu
catgut cromat, fir de argint, etc.
2. Tratamentul prolapsului mucos la adult poate fi tratat de asemenea medical -
reducerea prolapsului, igienă locală, gimnastică sfincteriană, tratamentul local al
anorectitei. Tratamentul chirurgical este indicat în prolapsul ireductibil.