Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Date generale
Numele și prenumele : Mihov Ion
Vârsta : 68 de ani
Studiile : Studii medii și superioare (Universitatea Tehnică a Moldovei)
Profesiunea : Inginer în industria vinului
Instituția unde lucrează : Pensionar
Domiciliul : Raionul Leova, satul Iargara
Data și ora internării : Joi, 18 aprilie 2019
Diagnostic la internare : Alte forme de cardiomiopatie ischemică, fibrilație atrială
normo-sistolică, infarct miocardic vechi
Acuze la internare
Pacientul Mihov Ion, acuză dispnee preponderent mixt-inspiratorie percepută subiectiv,
permanentă fără perioade de remisiuni. Dispneea este mai pronunțată în poziție de
clinostatism și cedează din intensitate în poziție de ortostatism. Pacientul semnalează
poziția comodă de adormire fiind semișezândă pe partea dreaptă, partea stângă fiind
incomodă și dureroasă pentru somn. Pacientul a semnalat deasemenea dureri de tip
angor pectoral de intensitate puternică, caracter constrictiv cu iradieri în umărul stâng și
în spate. Angina pectorală poate apărea atât la efort cât și în repaos, dependența ei de
oricare factor declanșator fiind independentă.
Anamneza de asigurare
Pacientul este pensionar, fără grupă de invaliditate.
Anamneza sexuală
Pacientul e căsătorit de la vârsta de 28 de ani, are 2 băieți și patru nepoți. Relațiile în
familie de armonie
Antecedente patologice
În anul 1971 în timpul serviciului militar a suferit o intervenție la cord, din anul 1985 a
fost diagnosticat cu hipertensiune arterială esențială și în anul 2015 cu diabet zaharat de
tip 2 insulino-independent. Detalii despre intervenție lipsesc, alte antecedente pacientul
nu a semnalat.
Antecedente eredo-colaterale
Părinții pacientului au decedat fiziologic la vârste înaintate, sora sa pe masa de operație
în timpul intervenției pe cord. Alte detalii lipsesc.
Anamneza alergologică
Pacientul nu a semnalat careva antecedente alergologice
Deprinderi Nocive
Pacientul fumează de 50 de ani, câte 4-5 țigări pe zi cu concentrație mică a compușilor
nocivi (gudron, monoxid de carbon) și a nicotinei. Alcool a consumat doar cu ocazii de
serbări și sărbători frecvența medie fiind 250-500 ml de alcool etilic pe lună ingerat.
Droguri de orice fel, pacientul nu a întrebuințat.
Date obiective
Inspecție Generală
Poziția bolnavului este forțată în poziție șezândă. Expresia feței este depresivă.
Tegumentele sunt pale, pomeții feței roșii, pielea are aspect bronzat. Tegumentele sunt
uscate, turgorul cutanat diminuat, rețeaua venoasă puțin proeminentă. Pacientul nu
prezintă dereglări ale integrității tegumentelor.
Părul uscat, încărunțit, pacientul prezintă alopeție însă părul nu este fragil. Unghiile
prezintă luciu diminuat fără striații transversale cu duritate păstrată.
Mușchii sunt în tonus însă insuficent dezvoltați. Țesutul osos este integru, fără
deformații și durere la palpare.
Aparatul respirator
Acuzele: lipsesc
Inspecția: Respiratie nazală liberă. Excrețiile nazale lipsesc. Vocea neschimbată. Forma cutiei
toracice - normostenic, fosele supra- si infra-claviculare sunt la același nivel. Respirația
simetrică, tip respirator costo-abdominal, ritmică cu frecvența de 20 pe minut.
Palpația: Toracele elastic, senzații de dureri lipsesc. Freamătul vocal simetric, se transmite
nemodificat pe întreaga arie pulmonară.
Percuția:
a) comparativă: sunet clar-pulmonar pe întreaga arie toracică
b) topografică:
DREAPTA STÂNGA
Aparatul Cardio-Vascular
Aparatul Digestiv
Acuzele: Dureri in regiunea epigastrica sau alte zone ale abdomenului, icter, prurit, fenomene
dispeptice lipsesc. Abdomenul este de formă obișnuită. Senzatie de greutate in abdomen nu
este; meteorism nu are. Apetitul normal. Pierdere in pondere nu are. Cantitatea de lichid
consumat in decurs de 24 ore = 1,5-2 litri. Deglutitia liberă, indoloră. Hemoragii nu sunt
depistate. Scaunul - o data in 24 ore.
Inspecția: Mucoasa cavității bucale, a limbii si gingiilor e de culoare roză. Starea papilelor
linguale este satisfăcătoare. Dinții nu se clatină, caria dentară lipsește.
Formula dentară: 0 0 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 0 0
07654321 12345670
Culoaraea mucoasei vălului palatin este roz-pală. Amigdalele - în stare satisfăcătoare, cu
dimensiunule de 2x1 cm.
Forma abdomenului este suplă, simetrică, participă la respirație. Circulația venoasă colaterală și
herniile lipsesc. Peristaltica nu este vizibilă. Circumferința abdomenului la nivelul ombilicului
este de 75 cm.
Palpatia:
a) superficiala: Încordarea mușchilor abdominali, regiuni dureroase, evidențierea
simptoamelor de iritare a peritoneului ( simptomul Blumberg) - nu se depistează.
b) profunda: Colonul sigmoid, cecul, segmentul distal al ileonului, apendicele,colonel transvers
- nu se palpează. Colonul ascendent și descendent - elastice, aproximativ 1,5 cm., immobile.
Limita inferioara a stomacului,pilorul - nu se palpează. Dureri la palpare nu se determină.
Percuția: Prezența lichidului în cavitatea peritonială nu s-a determinat.
Auscultația: Peristaltismul normal. Frotția peritoneală lipsește.
Pancreasul: Nu se palpează.
Splina: În hipocondrul stâng proeminența nu se apreciază. Percutia: dimensiunea=7x7 cm. Nu
se palpeaza.
Ficatul si vezica biliară: Proeminența si pulsația în hipocondrul drept lipsește. Limitele ficatului
conform percuției după Curlov: 9 - 8 - 7 cm. Simptomul Ortner, Zaharin, Vasilenco negative. La
palpație, marginea ficatului are formă rotundă, consistență moale, senzația de durere lipsește.
Simptoamele “gheții plutitoare”, Obraztov-Merfi si Curvuazie-Terie sunt negative.
Sistemul Urinar
Acuzele: Edeme si dureri lipsesc. Micțiunea liberă. Diureza = 500 ml în 24 ore.
Inspecția: Faciesul edematos și hiperemia tegumentelor în regiunea lombară lipsesc.
Palparea: Rinichii nu se palpează. La palparea vezicii urinare se determina o formatiune
fluctuantă mai sus de muntele Venus.
Percuția: Simptoamele Pasternațki și Giordani negativ. La percuția vezicii urinare se determiăa
sunet mat.
Sistemul Endocrin
Acuzele: Bolnavul nu acuză sete, poliurie, polidipsie, prurit, transpirație, convulsii, febră,
iritabilitate, somnolență, slabirea memoriei.
Inspectia: Repartizarea țesutului celulo-adipos subcutanat este uniformă. Vergeturi,
furunculoză, piodermită, hiper-/de-pigmentația, exoftalmie nu se depistează. Semnele Kraus,
Groefe, Dolrymple, Nebius, Stellwag nu sunt prezente.
Palparea: Glanda tiroidă nu se palpează.
Sistemul Nervos
Conștiinta clară, dispoziția satisfăcătoare, atenția bună, memoria normal, emoțiile pozitive.
Iritabilitatea, apatia și euforia lipsesc.
Senzațiile olfactive,auditive și vizuale nu sunt dereglate. Reacția pupilelor la lumină este
pozitivă. Dureri pe parcursul nervilor, spasm, parestezii nu se determină. Reflexele cutanate și
osteotendinoase sunt satisfăcătoare.
Diagnostic Prezumptiv
În urma examinării pacientului am determinat că acuzele pacientului sunt caracteristice pentru
afecțiunile cardio-vasculare și anume :
Durerea anginoasă instalată ne vorbește despre instalarea unei insuficiențe coronariene și după
caracteristică, acest sindrom fiind reprezentat de Angină Pectorală Stabilă de tip mixt după
caracteristică ea fiind o angină de clasa 4 după clasificarea canadiană. Acest sindrom ne
vorbește despre instalarea Cardiomiopatiei Ischemice la bolnav.
Examenul biochimic
Proteine totale – 77,9 g/l
Albumina – 42,6 g/l
Uree – 7,27 mmol/l !
Creatinina – 116,0 mcm/l !
Acid uric – 679,1 mcm/l !!!
Bilirubina totală – 37,1 mcmol/l !!
Bilirubina conjugată – 20,4 mcm/l !!
Bilirubina liberă – 16,7 mcm/l
Glucoza – 6,07 mmol/l !
ALAT – 22,5 u/l
ASAT – 21,0 u/l
Colesterolul total – 3,77 mmol/l
Trigliceridele – 1,48 mmol/l
Potasiul – 3,07 mmol/l
Sodiul – 137,9 mmol/l
Calciul – 2,41 mmol/l
Fierul – 8,0 mcmol/l !