RESUISCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE ŞI

CEREBRALĂ

I. NOŢIUNEA DE MOARTE CLINICĂ

Stopul cardiorespirator este un eveniment neplăcut ce survine neaşteptat, oriunde şi
oricând cu mortalitate ridicată. Cu toate acestea multe cazuri se pot salva prin aplicarea imediată
a măsurilor şi protocoalelor de resuscitare cardiorespiratorie şi cerebrală (RCC).
Absenţa pulsului la o arteră mare (radială, femurală sau carotidă) la un pacient
nemonitorizat hemodinamic, cu starea de constienţă alterată, este considerată stop cardiac.
RCC reprezintă un cumul de manopere şi tehnici aplicate în scopul reanimării bolnavului
în stare de moarte clinică. Moartea clinică corespunde momentului în care s-a produs oprirea
cordului şi a respiraţiei. Dacă nu se începe resuscitarea cardio-respiratorie, într-un interval de 3 -
5 minute survin leziuni ireversibile la nivelul celulelor care marchează momentul instalării morţii
biologice, celulare.

II. NOŢIUNEA DE TIMP DE RESUSCITARE

Timpul scurs de la oprirea cardio-respiratorie până la instalarea leziunilor ireversibile
reprezintă timpul de resuscitare (TR). TR este perioada în care se poate face resuscitarea cu
"restitutio ad integrum" şi cuprinde trei componente: intervalul alezional - până la apariţia
primelor semne de deficit funcţional; intervalul lezional - de la primele semne de deficienţă
funcţională până la dispariţia funcţiei organului; faza de paralizie - de la momentul deficitului
funcţional total până la apariţia leziunilor anatomice.
Timpul de resuscitare variază de la un ţesut la altul, depinzând de rezistenţa celulei la
hipoxie (mărimea consumului de O2 tisular) şi de rezervele tisulare în oxigen, acestea din urmă
depinzând, la rândul lor, de gradul de vascularizaţie al ţesutului, concentraţia Hb în sângele
periferic şi de temperatură. În general ţesuturile cu o evoluţie mai îndelungată pe scara
filogenetică sunt mai rezistente la hipoxie, în timp ce cele dezvoltate ulterior nu tolerează lipsa
aportului de oxigen mai mult de câteva minute. Cea mai sensibilă la hipoxie este celula corticală
(cortexul cerebral şi cerebelos), care suferă leziuni de necrobioză la 3-5 minute de la oprirea
cordului şi sistarea circulaţiei.
TR este 20 - 30 minute pentru celula hepatică, 120 minute pentru celula retiniană, 180
minute pentru celula renală. Existenţa unui interval de timp liber între momentul întreruperii
circulaţiei şi instalarea leziunilor ireversibile cerebrale, permite aplicarea măsurilor de resuscitare
cu scopul oxigenării creierului.
Întervalul optim pentru o resuscitare reversibilă este de 4 minute. Există totuşi unele
situaţii în care resuscitarea poate fi realizată şi după un interval de timp mai lung, după cum în
anumite condiţii timpul util pentru o resuscitare eficientă este scurtat. În trei circumstanţe se pot
obţine rezultate bune aplicând măsurile de resuscitare după intervalul limitat de 4 minute: la
subiectul în stare de hipotermie (cu temperatura rectală 19 - 24 °C) sau aflat sub influenţa unor
medicamente care diminuă nevoile metabolice şi la copilul cu vârsta sub 1 an. Pe de altă parte, în
situaţiile de oprire cardiacă secundară unui stop respirator (intoxicaţie cu opiacee, strangulare),
intervalul limită pentru o resuscitare fără sechele neurologice este scurtat la 2 - 3 minute.
Perioada de hipoxemie care precede oprirea cordului spoliază rezervele de oxigen din ţesuturi şi
după sistarea circulaţiei leziunile ireversibile se instalează mai rapid.
Până în 1960 resuscitările reuşite se limitau doar la cazurile de stop respirator.
1
Toracotomia de urgenţă şi masajul cardiac intern completau RCC atunci când personalul şi
echipamentul adecvat erau disponibile imediat. Stoparea unei fibrilaţii ventriculare prin
electricitate aplicată extern a fost descrisă în 1956. Defibrilatoarele au determinat lumea
medicală să găsească metode de a aduce defibrilatorul lângă pacientul în FV cât de repede
posibil în acelaşi timp fiind susţinute ventilaţia şi circulaţia.
În anii 1950, Peter Safar a redescoperit respiraţia “gură la gură”, inspirându-se din
tehnica de resuscitare a nou-născuţilor de către moaşe. În 1960, Kouwenhoven a observat că
compresiunile pe torace produc pulsaţii arteriale. În anii următori, Safar şi Kouwenhoven au
combinat compresiunile pe torace cu respiraţiile gură la gură, tehnica cunoscută astăzi ca şi
“basic CCR”. Simplitatea acestei tehnici a dus la răspândirea ei. “All that you need is 2 hands”.
Această tehnică spera să reducă numărul de aproape 1000 de decese subite care au loc în fiecare
zi, înainte ca pacienţii să ajungă la spital.

III. CAUZELE OPRIRII CORDULUI

Oprirea cordului poate avea cauze variate, împărţite în cauze primare, prezentate de o
suferinţă intrinsecă a cordului şi cauze secundare, extracardiace.
Afecţiunile coronariene reprezintă o cauză frecventă a opririi cardiace. Cauza decesului
poate fi infarctul miocardic dar la peste 50 % din bolnavii coronarieni decesul survine brusc prin
fibrilaţie ventriculară (moarte subită).
A. Oprirea cardiacă primară: Tulburare de ritm, bloc atrio-ventricular; Suferinţă
miocardică (afecţiuni coronariene, IMA extins); Electrocutare; Tamponada cardiacă; Oprire
cardiacă reflexă, vago-vagală (traumatisme); Supradozări medicamentoase (anestezice).
B. Oprirea cardiacă secundară: Oprirea respiraţiei prin depresia centrului respirator
(intoxicaţii), obstrucţia căilor aeriene (aspiraţie), paralizia musculaturii respiratorii (curarizare);
Embolie pulmonară masivă; Hipovolemie acută - exsanghinare; Şoc anafilactic; Leziuni nervos
centrale; Înec; Temperaturi extreme; Dezechilibre electrolitice (hiper-hipopotasemie); Acidoză
metabolică.

IV. DIAGNOSTICUL STOPULUI CARDIAC

Diagnosticul stopului cardiac se stabileşte pe baza tabloului clinic. Bolnavul devine

inconştient, fără puls la vasele mari (a. carotidă, b. femurală), prezintă apnee tegumente palide
sau cianotice, după cum oprirea cordului a fost primară sau secundară şi pupile dilatate, areactive.
Pentru un diagnostic cât mai prompt este suficientă constatarea primelor două semne
clinice în ordinea apariţiei după oprirea cordului. Aceasta determină absenţa pulsului la a.
carotidă, care survine instantaneu; apoi inconştienţă, după 10-20 secunde, stop respirator la 30
secunde, precedat uneori de câteva respiraţii agonice ("gasping") instalarea midriazei după 60-90
secunde. Reiese că absenţa pulsului la carotidă şi lipsa conştienţei, prezente în primele 15
secunde de la oprirea cordului, sunt suficiente pentru un diagnostic imediat, care să permită
începerea resuscitării cardio-respiratorii. Dintre celelalte senme, apneea nu este un semn precoce,
iar midriaza este un semn tardiv care reduce semnificativ intervalul util aplicări măsurilor de
resuscitare. Dacă oprirea cordului a survenit la un bolnav monitorizat ECG se poate constata pe
monitor o fibrilaţie ventriculară, o linie izoelectrică în cazul în care substratul opririi cordului
este asistolia, sau complexe QRS deformate în situaţiile de disociaţie electromecanică a cordului.
Manopere precum ascultarea cordului sau măsurarea TA reprezintă gesturi inutile care întârzie
nepermis de mult începerea resuscitării.

2
 Pentru a se putea asigura o intervenţie medicală cât mai promptă, în cazul unui pacient
găsit în stare de inconştienţă, trebuiesc respectate următoarele verigi: acces rapid, resuscitare
cardio-respiratorie precoce, defibrilare rapidă, măsuri terapeutice rapide, aşa zisul "lanţ al
supravieţuirii", elementul timp fiind unul din factorii cei mai importanţi ce influenţează
prognosticul, în aceste situaţii.

V. TRATAMENTUL
Obiective
Resuscitarea cardio-respiratorie-cerebrală are următoarele obiective:
- în prima etapă a suportului vital bazal, oxigenarea creierului prin restabilirea artificială
a circulaţiei şi ventilaţiei;
- în etapa a II-a a suportului vital avansat, reluarea activităţii spontane a cordului şi a
ventilaţiei;
- în etapa a III-a, a suportului vital prelungit, resuscitarea cerebrală şi menţinerea
funcţiilor vitale prin terapie intensivă postresuscitare.
Primele trei verigi se reunesc şi formează "ABC- ul supravieţuirii" sau după termenul
anglo-saxon: BLS-ul (Basic Life Support).
BLS- ul include:
1. ventilaţie artificială la cei în stop respirator;
2. masaj cardiac extern (MCE) şi ventilaţie artificială la cei în stop cardio- respirator;
3. defibrilare la cei cu fibrilaţie sau tahicardie ventriculară, folosind un defibrilator extern
automat (DEA);
4. recunoaşterea promptă şi abordarea în consecinţă a infarctului miocardic acut (IMA) şi
a accidentului vascular cerebral (AVC), pentru a preveni stopul cardiac sau respirator;
5. recunoaşterea şi îndepărtarea corpilor străini obstructivi din căile aeriene.
Aceste măsuri se adresează următoarelor entităţi patologice: stopul respirator şi/sau
cardiac; sindromul coronarian acut (SCA); accidentul vascular cerebral (AVC); obstrucţia de căi
aeriene prin corpi străini (OCACS).

BLS (Basic Life Support)

Stopul cardiac trebuie suspectat la orice persoană găsită inconştientă/areactivă în mod
neaşteptat. Dacă persoana nu răspunde la stimuli, ABCD-ul resuscitării trebuie urmat după ce,
mai întâi, se cheamă ajutor de specialitate. Populaţia generală invaţă regula “phone fast/phone
first”.
Pentru adulţi, copii > 8ani şi toţi copiii cunoscuţi ca având risc de aritmie, sistemul
medical de urgenţă trebuie anunţat înainte de orice tentativă de resuscitare (phone first). O primă
tentativă de resuscitare, urmată apoi de anunţarea sistemului medical de urgenţă (phone fast) este
indicată la copii < 8ani şi la toate cazurile de înec, submersie, traumă şi supradoză de droguri.
BLS este acum definit prin cele 3 link-uri ale lan ţului supravieţuirii: acces precoce,
începere precoce a manevrelor de resuscitare, defibrilare precoce.

Asigurarea căilor aeriene

A = airway. Dacă victima este areactivă, resuscitatorul va trebui să determine dacă
victima respiră. Pentru a evalua respiraţia, victima trebuie să fie în decubit dorsal, cu o cale
aeriană liberă. Resuscitatorul antrenat trebuie să stea de partea laterală a victimei, poziţionat
astfel încât să poată efectua atât manevre de ventilaţie cât şi masaj cardiac extern. Dacă victima
este areactivă/inconştientă, tonusul muscular este scăzut iar limba şi epiglota pot obstrucţiona
3
faringele. Eliberarea căilor aeriene se face prin ridicarea mandibulei sau prin hiperextensia
capului. Tehnica recomandată de eliberare a căilor aeriene trebuie să fie simplă, sigură, uşor de
învăţat şi eficientă. Deoarece manevra de ridicare a mandibulei întruneşte aceste criterii, ar trebui
să fie manevra învăţată la cursurile de BLS.
• se evaluează şi se fac manevre de deschidere a căilor aeriene;
• cea mai frecventă cauză de obstrucţie la pacientul inconştient: baza limbii şi epiglota
obstrucţionează faringele;
• se îndepărtează corpii străini vizibili din cavitatea bucală; fragmentele solide se extrag
cu o mână în timp ce cu cealaltă mână se ţin limba şi mandibula;
• dacă se exclude traumatismul de cap sau gât se practică manevra: "capul pe spate,
bărbia ridicată" (head tilt, chin lift), mobilizându- se astfel şi baza limbii; astfel podul palmei se
plasează pe fruntea pacientului, împingând capul spre posterior, iar cu indexul şi arătătorul de la
cealaltă mână se ridică bărbia; se deschide gura pacientului dacă este nevoie de respiraţie
artificială;
• dacă se suspectează traumatism al gâtului, se evită extensia gâtului şi se încearcă
deschiderea căilor aeriene prin ridicarea, cu ambele mâini a mandibulei, susţinând simultan şi
capul astfel încât acesta să nu se mişte într-o parte sau alta; mâinile se poziţionează pe unghiul
mandibulei, de o parte şi de alta, cu coatele sprijinite pe suprafaţa pe care este întins pacientul şi
se ridică mandibula; cu degetele mari se deschide gura, iar dacă se impune respiraţie gură la gură
se închid nările pacientului prin aplicarea propriului obraz pe nasul acestuia;

Asigurarea funcţiei respiratorii

B = breathing. Pentru a evalua respiraţiile victimei, resuscitatorul trebuie să îşi apropie
urechea de gura şi nasul victimei în timp ce efectuează manevrele de menţinere a căii aeriene.
Apoi, trebuie observat toracele victimei: (1) trebuie urmărite expansiunile toracelui, (2) trebuie
ascultat expirul, (3) trebuie simţit fluxul de aer. Dacă toracele nu se expansionează şi nu expiră
aer, victima nu respiră. Această evaluare nu trebuie să dureze mai mult de 10 secunde. Dacă
pacientul respiră spontan se aşează în poziţia de "recuperare", în decubit lateral, pentru a evita
aspiraţia în timpul transportului, dacă acesta eventual varsă. Dacă victima nu respiră, trebuie
efectuate respiraţii/ventilaţii artificiale. În timpul acestor manevre, plămânii trebuie expansionaţi
adecvat cu fiecare ventilaţie. Se utilizează procedeele gură la gură, gură la nas, gură la stomă,
gură la barrier device, gură la “face shield”. Respiraţia gură la gură este o metodă rapidă şi
eficientă de oxigenare şi ventilare a victimei. Aerul expirat de resuscitator conţine suficient
oxigen pentru victimă. Pentru efectuarea ventilaţiilor se menţine calea aeriană deschisă, se
pensează nasul, şi se aplică gura etanş la gura victimei. Dacă este necesară numai resuscitarea
respiratorie, se fac 10-12 respiraţii pe minut (adica 1 respiraţie la 4-5 secunde). Ghidurile
anterioare recomandau ca volumul tidal al acestor ventilaţii să fie de 800-1200 ml în 1-2 secunde.
Pentru a reduce inflaţia gastrică, volumul tidal s-a redus la 10 ml/kgc (aproximativ 700-1000 ml)
în peste 2 secunde. Poziţia pacientului în timpul acestor manevre: decubit dorsal, cu căile aeriene
deschise (prin manevrele menţionate mai sus).
Ventilaţia pe balon cu mască utilizată în resuscitarea prespital este cea mai utilizată
metodă de ventilaţie cu presiune pozitivă, atât în sistemul medical de urgenţă cât şi în spital. Un
balon cu mască pentru adulţi trebuie să aibă următoarele caracteristici: valva să permită un flux
de oxigen de maxim 30 l/min; fie să nu aibă valva de suprapresiune, fie această valvă să poată fi
închisă; să aibă conexiuni standard de 15 mm/22 mm; să aibă un rezervor de oxigen care să
permită administrarea de concentraţii mari de oxigen; valva outlet să nu poată fi acoperită; să
poată funcţiona satisfăcător în condiţii obişnuite de mediu sau la temperaturi extreme.
Reguli de ventilaţie artificială:
• cu fiecare respiraţie trebuiesc "umflaţi" adecvat ambii plămâni, toracele să se ridice;
• respiraţiile trebuie să fie lente, cu durata în jur de 2 secunde, cu o frecvenţă de 10 - 12 /
minut: o respiraţie la fiecare 5 secunde;
• există risc de umflare a stomacului şi regurgitare, sd. de aspiraţie;
4
 • pentru a preveni inflaţia stomacului şi a reduce riscul de regurgitare, se poate aplica
presiune pe cartilajul cricoid, astfel traheea va fi împinsă posterior, iar esofagul va fi comprimat
de vertebrele cervicale - manevra Sellick; această manevră se foloseşte doar la pacienţii
inconştienţi.

Asigurarea funcţiei circulatorii

C = circulation. De la primele ghiduri de resuscitare publicate în 1968, verificarea
pulsului a fost “standardul de aur” în determinarea prezenţei sau absenţei activităţii mecanice a
cordului. În resuscitare, absenţa pulsului indică stopul cardiac şi necesitatea masajului cardiac
extern.
• se evaluează semnele de circulaţie, simultan cu evaluarea respiraţiei;
• semnele de circulaţie: puls arterial, tuse, mişcări spontane;
• se palpează pulsul, de preferat la artera carotidă, eventual la artera femurală; pentru a
identifica pulsul la artera carotidă, trebuie identificată iniţial poziţia traheei
• se plasează o mână pe fruntea pacientului, iar cu degetele de la cealaltă mână se
localizează traheea, în partea anterioară a gâtului, apoi degetele se deplasează uşor spre lateral, în
depresiunea formată între trahee şi muşchiul stemocleidomastoidian, unde trebuie să se simtă
pulsaţiile arterei carotide;
• la sugari se palpează pulsul la artera brahială, cu două, trei degete (pe faţa internă a
braţului, între umăr şi cot; la copilul < 8ani se palpează pulsul fie la artera carotidă, fie la cea
brahială;
• dacă pulsul este absent, pacientul nu are mişcări spontane, nu tuşeşte, există risc de stop
cardiac şi se începe masajul cardiac extern (MCE); MCE constă în aplicaţii ritmice de presiune
în jumătatea inferioară a sternului;
În prezent, în era defibrilării rapide, absenţa pulsului indică ataşarea unui defibrilator
electric extern. Începând din 1992, câteva studii publicate au pus sub semnul întrebării
validitatea verificării pulsului ca test pentru stopul cardiac, mai ales când este făcută de
resuscitatori din rândul populaţiei generale. Aceste cercetări au utilizat simulări pe manechine,
pacienţi inconştienţi în timpul circulaţiei extracorporeale, pacienţi inconştienţi ventilaţi mecani şi
persoane conştiente, şi au demonstrat că verificarea pulsului ca test diagnostic pentru stopul
cardiac are limite în ceea ce priveşte acurateţea, sensibilitatea şi specificitatea. Astfel,
resuscitatorul laic nu trebuie să se bazeze pe verificarea pulsului pentru a determina dacă este
nevoie de masaj cardiac sau defibrilare. Resuscitatorii laici nu vor fi învăţaţi să verifice pulsul la
cursurile de RCC; în loc de verificarea pulsului, resuscitatorii vor fi învăţaţi să observe “semnele
de circulaţie” adică respiraţii, tuse sau mişcare ca răspuns la ventilaţiile asistate. În absenţa
acestor semne trebuie începute compresiunile toracice.
Compresiunile toracice pentru RCC sunt aplicaţii ritmice, seriate de presiune asupra
jumătăţii inferioare a sternului. Aceste compresiuni produc flux sanguin prin creşterea presiunii
intratoracice sau direct, prin compresiunea cordului. Sângele circulat prin plămâni prin masaj
cardiac, însoţit de ventilaţii executate corect, constituie un aport adecvat de oxigen pentru creier
şi alte organe vitale până la defibrilare. Pentru a obţine un flux optim de oxigen în timpul RCC
este nevoie de >80 compresiuni/min. De aceea este recomandată o frecvenţă a compresiunilor de
100/ min. În timpul RCC, presiunea de perfuzie coronară creşte gradat cu performanţa
secvenţelor de masaj cardiac. Presiunea este mai mare după 15 compresiuni decât după 5
compresiuni. După fiecare pauză pentru ventilaţie, trebuie efectuate câteva compresiuni pentru a
ajunge din nou la nivelulpresiunilor de perfuzie cerebrală şi coronare de dinaintea ventilaţiei. Din
aceste motive, un raport de 15 compresiuni la 2 respiraţii este recomandat pentru 1 sau 2
resuscitatori.
Tehnica masajului cardiac extern: victima trebuie să fie în decubit dorsal, pe un plan
orizontal dur pentru optimizarea efectului compresiunilor. Poziţionarea corectă a mâinilor este
stabilită prin identificarea corectă a jumătăţii inferioare a sternului. Se poate folosi următorul
protocol:
5
 1. Se plasează degetele pe marginea inferioară a cutiei toracice a victimei pe partea cea
mai aproape de resuscitator.
2. Se alunecă cu degetele spre punctul unde coastele se articulează la stern în centrul
părţii inferioare a toracelui.
3. Se plasează podul unei palme pe jumătatea inferioară a toracelui şi cealaltă mână
deasupra primei, astfel ca mâinile să fie paralele. Trebuie să fie sigur că axul mâinilor este plasat
pe axul sternului. Aceasta va menţine presiunea principală de compresie asupra sternului şi va
scădea riscul fracturării coastelor. Să nu se apese pe cea mai de jos porţiune a sternului
(apendicele xifoid).
4. Degetele pot fi întinse sau încrucişate, dar nu trebuie să atingă toracele. Compresiunile
eficiente sunt obţinute dacă se respectă următoarele: coatele sunt întinse, umerii poziţionaţi
deasupra mâinilor pentru ca fiecare compresiune să fie strict pe stern; sternul trebuie să se
deprime cu 4-5 cm la un adult de dimensiuni obişnuite; se eliberează complet presiunea asupra
toracelui pentru a permite fluxul sanguin în cord şi plămâni; perfuzia cerebrală şi coronară este
eficientă atunci când 50% din durata unui ciclu compresiune-decompresiune este alocat fazei de
compresiune şi 50% fazei de relaxare; pentru a menţine poziţia corectă a mâinilor în timpul unui
ciclu de 15 compresiuni, nu trebuie ridicate mâinile de pe torace. Totuşi, trebuie permis toracelui
să revină la poziţia normală după fiecare compresiune.
Particularităţi la copii:
• la sugari (copii sub un an) se face respiraţie "gură la nas şi gură";
• distensia gastrică apare mai uşor, de aceea aerul trebuie administrat mai lent şi se aplică
presiune pe cricoid;
• dacă apare distensie gastrică, se impune decompresia stomacului cu sondă oro-sau
nazogastrică;
• compresiile toracice se aplică în jumătatea inferioarâ a sternului, depresând toracele cu
1/2 - l/3 din diametrul său antero-posterior;
• compresiile se aplică cu două degete la sugari şi cu podul unei singure palme la copii
peste un an.
Fiziologia circulaţiei în cursul MCE
Există două teorii care explică circulaţia sângelui în cursul MCE:
1. Teoria pompei cardiace, conform căreia sângele este pompat din ventriculul stâng ca
urmare a compresiunii cordului între stern şi coloana vertebrală, deplasările laterale fiind
împiedicate de sacul miocardic. Valvulele atrio-ventriculare se închid, iar valvulele aortică şi
pulmonară se deschid permiţând fluxul sângelui în arterele pulmonară şi aortă. În momentul
relaxării compresiei toracice, sângele va umple cavităţile cordului.
2. Teoria pompei toracice presupune că prin compresiunile toracice ar rezulta o creştere a
presiumi în toate structurile intratoracice şi în special în vasculatura intratoracică. Presiunea
intratoracică crescută este transmisă în mod egal la structurile intratoracice şi în mod inegal la
arterele şi venele extratoravcice. Venele ce conduc sângele la cordul drept colabează şi presiunea
intratoracică generată de MCE se va transmite la artera carotidă şi nu la vena jugulară.
Gradientul de presiune arterio-venoasă creat la nivelul vaselor extratoracice explică direcţia
anterogradă a fluxului sanguin, cordul servind mai ales drept conductă decât drept pompă. În
timpul fazei de relaxare a compresiei, presiunea intratoracică scade şi permite întoarcerea
sângelui venos în sistemul venos intratoracic. Teoria "pompei toracice" explică posibilitatea ca
bolnavii care tuşesc viguros imediat după instalarea stopului cardiac (FV) să poată să rămână o
vreme conştienţi (resuscitarea "prin tuse").
Metode recente de ameliorare a fluxului sanguin în cursul resuscitării au încercat să
augmenteze mecanismul de "pompă toracică" prin aplicarea simultană a ventilaţiei şi
compresiilor toracice sau prin interpunerea compresiilor abdominale în momentul relaxării
compresiei toracice. Întrucât nu au ameliorat rata supravieţuirii, utilizarea lor nu este
recomandată.

6
 În prezent se consideră că ambele mecanisme de "pompă cardiacă" şi „pompă toracică”
au rol în realizarea unei circulaţii artificiale în cursul resuscitării.
Dacă MCE este aplicat corect, realizează o TA sistolică de peste 100 mm Hg. TA
diastolică este însă foarte scăzută (10 mmHg), astfel încât TA medie din carotidă rareori
depăşeşte 40 mm Hg, iar fluxul sanguin carotidian 20 - 30 % din normal. Aceasta asigură un
aport de sânge oxigenat la limita viabilităţii celulei corticale. De aceea întreruperea masajului
mai mult de 5 secunde (15 secunde pentru defibrilare sau intubaţie traheală) comportă riscul
agravării suferinţei celulare. De asemeni, palparea bilaterală a pulsului carotidian în timpul
masajului prezintă risc de ischemie cerebrală, iar ridicarea capului bolnavului desupra planului
cordului redace sau chiar suspendă circulaţia cerebrală.
Lovitura precordială
Aplicarea unei lovituri cu pumnul pe mijlocul sternului de la o înălţime de aproximativ
30 cm poate transforma energia mecanică într-un impuls electric care ar putea fi urmat de o
contracţie miocardică. Iniţial, lovitura precordială a fost recomandată numai în primele momente
de la oprirea cordului (sesizată pe monitorul ECG). S-a considerat că aplicarea tardivă, pe un
cord hipoxic poate declanşa o fibrilaţie ventriculară. Întrucât durează doar câteva secunde şi
efectul proaritmic este irelevant pentru situaţia stopului cardiac, în prezent lovitura precordială a
fost inclusă ca manevră standard cu care trebuie să înceapă resuscitarea cardio-respiratorie,
indiferent de timpul scurs de la momentul opririi cordului.

Defibrilarea folosind DEA

D = defibrillation. Majoritatea adulţilor cu stop cardiac brusc, cu martori, nontraumatic,
se dovedesc a fi în fibrilaţie ventriculară. Pentru aceste victime, durata de timp dintre colaps şi
defibrilare este singurul determinant al supravieţuirii. Supravieţuirea după stop cardiac prin FV
scade cu 7-10 % cu fiecare minut care trece fără defibrilare. Personalul medical trebuie antrenat
şi echipat astfel încât să poată defibrila cât mai repede. Defibrilarea precoce se defineşte ca fiind
defibrilarea care are loc la < 5 min de la primirea apelului de către sistemul medical de urgenţă.
Defibrilarea precoce trebuie să poată fi facută şi în spitale. Aici, resuscitatorii medicali trebuie să
fie capabili să defibrileze în 3±1 min.
DEA este un aparat computerizat, sofisticat, dar uşor de folosit, care încorporează un
sistem de analiză a ritmului cardiac şi un sistem de alarmă, care informează operatorul când este
oportun să administreze şocul electric; administrarea propriu-zisă a şocului se face apăsând pe un
buton special inscripţionat.
Raţionament de utilizare în BLS a DEA: ritmul cardiac iniţial cel mai frecvent în stop este
fibrilaţia ventriculară; cel mai eficient tratament al fibrilaţiei ventriculare este defibrilarea
electrică; probabilitatea de convertire a fibrilaţiei ventriculare scade foarte rapid în timp;
fibrilaţia ventriculară se converteşte rapid la asistolă, în câteva minute; rata de supravieţuire la
pacienţii cu fibrilaţie ventriculară scade cu 7 - 10 % cu fiecare minut scurs până la defibrilare;
după 12 minute de la colaps rata de supravieţuire este doar de 2 - 5 %; dacă defibrilarea se face
în 6 - 10 minute de la stop, există şanse bune de recuperare, cu funcţie neurologică intactă, mai
ales dacă s-a aplicat şi protocolul resuscitare cardio-respiratorie; dacă pacientul nu are puls
perceptibil se ataşează electrozii DEA, se face analiza ritmului cardiac, de către dispozitiv (în 5-
15 secunde) şi eventual se iniţiază şocul, dacă apare o astfel de indicaţie pe ecranul dispozitivului;
poziţionarea electrozilor: un electrod în partea dreaptă a sternului, sub claviculă şi al doilea în
partea stângă a sternului, în spaţiul V intercostal, pe linia axilară anterioară.

Defibrilatoarele automate externe (AED)

Modificările majore ale protocoalelor
1. Defibrilarea precoce (administrarea de Şoc Electric Extern în < 5min de la primirea
apelului de către sistemul medical de urgenţă) este o prioritate.
2. Personalul medical din echipajele de salvare trebuie să fie antrenat, echipat şi autorizat
să defibrileze.
7
 3. Pentru defibrilarea în spital: posibilitate de defibrilare precoce, definită ca fiind
existenţa echipamentului adecvat şi personal antrenat, iar acestea să fie disponibile în întreg
spitalul şi în ambulator; scopul defibrilarii precoce este un interval colaps-SEE de < 3min în tot
perimetrul spitalului; intervalul de timp de răspuns la solicitare pentru resuscitările din spital sunt
de obicei inexacte şi din aceasta cauză valoarea timpului până la defibrilare nu poate fi luată în
considerare
4. Stabilirea programelor de acces al publicului la defibrilare în următoarele cazuri:
frecvenţa stopurilor cardiace este atât de mare încât există posibilitatea unei utilizări a AED în 5
ani (frecvenţa estimată este de 1 stop cardiac la 1000 de persoane/an); intervalul de timp call-to-
shock < 5min nu poate fi asigurat de sistemul medical local de urgenţă. În multe comunităţi acest
interval de timp poate fi obţinut prin antrenarea şi echiparea populaţiei: să funcţioneze ca “first
responders” în comunitate; să recunoască stopul cardiac; să alerteze sistemul local de urgenţă; să
efectueze manevrele de resuscitare; să ataşeze şi să utilizeze în condiţii de siguranţă un
defibrilator; pentru furnizorii de BLS ca de exemplu poliţia, pompierii, salvamontişti, însoţitorii
de zbor (numiţi receptori de nivelul 1), învăţarea manevrelor de RCC şi utilizare de AED este o
recomandare clasa II a. Pentru receptorii de nivel 2 (populaţia la locul de muncă sau în locuri
publice) şi nivel 3 (familia şi apropiaţii persoanelor cu risc), învăţarea acestor manevre este clasa
indeterminate.
5. Utilizarea AED la copii > 8ani (aproximativ >25kg)este o recomandare
6. Utilizarea AED la sugari şi copii < 8ani nu este recomandată (clasa indeterminate)
7. Defibrilatoarele bifazice cu posibilitate de şoc < 200J sunt sigure şi sunt mai eficace în
defibrilarea unei FV comparativ cu defibrilatoarele monofazice cu energii mai mari.

Secvenţa ABCD - algoritm

Victimă inconştientă
- se anunţă serviciul de ambulanţă
- se ia DEA

Evaluare pacient

respiră
- respiraţie adecvată: poziţie de recuperare
Se încep manevrele ABCD A
- respiraţie inadecvată: ventilaţie artificială
- deschiderea căilor aeriene
- se monitorizează semnele de circulaţie (la 30-60 sec)
B - respiraţia

Nu respiră
Are semne
de circulaţie
- ventilaţie artificială (1 ventilaţie la 5 secunde) - ventilaţie artificială (1 respiraţie la 2 secunde) C -
- se monitorizează semnele de circulaţie circulaţia (se evaluează semnele de circulaţie)

Nu are semne de circulaţie

- compresii toracice (100/min)

- compresii toracice + ventilaţie artificială (15:2)
- se ataşează DEA

D - utilizarea DEA
- maxim trei şocuri

- se reevaluează semnele de circulaţie

- eventual RCP 1 minut

DEA: defibrilator extern automat

RCP: resuscitare cardio-respiratorie - reutilizarea DEA
- secvenţa se poate repeta de 3 ori

8
Bibliografie
1. Tintinalli J.F., Ruiz F., Krome R. - Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide

2. Teodorescu Petre Octavian –Anestezie- Terapie intensivă și urgență prespitalicească. Editura

Univ. Oradea, Oradea, 2006