SUBIECTE EXAMEN HEMATOLOGIE

1. Definitia Hematopoiezei
Hematopoieza este procesul de formare a elementelor celulare sanguine(eritrocite, trombocite și leucocite) la nivelul măduvei
osoase(măduva roșie hematogenă), din celulele sistemului reticulo-endotelial (celule de tip embrionar) care prin procesul de maturare
se pot transforma în oricare celulă specializată din organism.Hematopoieza are mai multe forme, ca de exemplu eritropoieză (formarea
eritrocitelor): această maturare a eritrocitelor tinere se produce prin acțiunea hormonului eritropoetină în ficat și rinichi, leucopoieza
( formarea leucocitelor) și trompocitopoieza (formarea trombocitelor).

2. Celula stem: definitie, proprietati

Celulele stem - denumite in trecut celule sușă (souche, fr.) - sunt celule nediferențiate cu un enorm potențial de diferențiere. Celulele
stem stau la baza dezvoltării tuturor organismelor.
Autoreplicare, diferentiere, migrare in sangele periferic
Pluripotent multipotent profenitoare precursoare – id cele mai tinere cel mature

3. Seria eritroida – precursorii identificabili morfologic

Pro eritroblast, eritroblast bazofil, eritroblst policromatofil, ortocromatofil, reticulocit eritrocit policromatofil, eritrocit
4. Seria granulocitara – precursorii identificabili morfologic
Mieloblast pro mielocit mielocit metamielocit mielocit granulocit nesegmentat, granulocit segmentat
Megacarioblast megacariocit trombocit
Monoblast promonocit monocit macrofag
Limfoblast limfocit plasmocit
5. Hemoliza fiziologica
Hemoliza fiziologica = indepartarea eritrocitelor imbatranite (cu varsta peste 120 de zile)
Eritrocitele imbatranite :
=>  hemoliza extravasculara (intracelulara) ® indeparteaza aproximativ 90% din eritrocitele senescente
=> hemoliza intravasculara 5 – 10 %

6. Clasificarea morfologica a anemiilor

I. Anemie microcitara
(VEM < 80 fl)
hipocroma
(HEM < 27 pg)
1) Anemie prin deficit de fier (Fe)
2) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice, infectii
cronice, neoplasme, insuficienta renala),
3) Talasemiile (α si β)
4. anemii sideroblastice

II. Anemie normocitara (VEM 80 – 100 fl) normocroma

(HEM > 27 pg)
1) Sangerare recenta
2) Insuficienta medulara (aplazia medulara, infiltrare medulara cu celule anormale / fibroza…)
3) Anemia Hemolitica
4 ) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice, infectii
cronice, neoplasme, insuficienta renala),
III. Anemie macrocitara
(VEM > 100 fl)
1) Anemiile Megaloblastice (deficit de folati / cobalamina …..)

7. Clasificarea fiziopatologica a anemiilor

ANEMIE – Clasificare fiziopatologica
  Anemia Hipo-regenerative (cauza centrala) I.P < 2
– Anemia Hiper-regenerative ( cauza periferica) I.P >3

ANEMIE – Clasificare fiziopatologica

 CAUZA CENTRALA:
– aplazia medulara
– dislocare medulara (LA, LM, BH, Metastaze, MM, mielofobroza)
 – hipoproductie prin carenta de fier / biocatalizatori
– Mielodisplazie
CAUZA PERIFERICA:
– Hemoragii acute
– An. Hemolitice – cauza intra corpusculara (ereditare)
- cauza extra corpusculara ( auto-imuna , iso-imuna, infectioasa, hipersplenism, CID, PTT)

8. Anemiile hipocrome: enumerare

Anemie microcitara (VEM < 80 fl) hipocroma (HEM < 27 pg)
1) Anemie prin deficit de fier (Fe)
2) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice, infectii
cronice, neoplasme, insuficienta renala),
3) Talasemiile (α si β)
4. anemii sideroblastice

9. Compartimentele fierului in organism

Hemoglobina 2000 mg (67%)
Transport (legat de transferina) 3 mg
Tisular (mioglobina, citocromi, enzime) 300 mg
Depozit 1000 mg (27%)
in organism nu exista fier liber
10. Dg anemiei feriprive
Anemie microcitara hipocroma
Sideremie ↓↓ (< 40 μg/dL)
CTLF ↑ (> 400 μg/dL)
CS ↓ (< 16%)
Stocuri medulare de Fe epuizate
R. Perls: HS. Mcf: abs; Sbl (-)
Feritinemia ↓ (< 12 μg/L)

- Cauze evocatoare:
• pierderi cr. de sange
• nevoi exagerate de Fe
• dieta deficitara / malabsorbtie
- Proba terapeutica

11. Cauzele anemiei feriprive

 Pierderi cronice de sange / Fe
o Tract gasto-intestinal:
 Boala ulceroasa; HGTH, varice esofagiene, diverticuli, polipi, hemoroizi, carcinoame; Boala Rendu –
Osler; Viermi intestinali
 Tratament cronic cu aspirina
o Tract urinar: hipernefrom, cancer vezical
o Hemosideroza pulmonara
o HPN,
o Pierderi genitale: menstre, avorturi, nastere (M ~ 35 μgFe/L;
 N >/= 300 μgFe)
o Lactatia ~ 30 μgFe/L.
 Nevoi fiziologice crescute
o copii si adolescenti
o sarcina ~ 700 mg Fe
 Malabsorbtie: enetropatii, b. celiaca, sprue …
 Gastrectomie subtotala: abs. HCl: Fe3+ insolubil din hrana nu este redus (Fe2+ solubil)
o Dieta saraca in Fe

12. Tabloul clinic al anemiei feriprive

 Nespecifice
o Astenie, oboseala, dispnee, palpitatii …
 o Paloare, tahicardie
• Specifice
o Leziuni epiteliale atrofice
• Keilita
• Atrofia papilelor linguale
• Glosita, stomatita
• Disfagie → Sdr. Plummer-Vinson
• Koilonikie
o Pica: argila, vopsea, ghiata (pagofagie)
• scrobeala

13. Hemograma in anemia feripriva

 Anemie hipocroma microcitara
 Sideremie scazuta , creste CTLF
 Feritina serica scazuta
 Hemosiderina medulara absenta

 Sange: A. hipocroma microcitara

 hipocromie ± anulocite
 ± er. in semn de tras la tinta
 anizocitoza ±
 eliptocitoza ± (eritrocite in forma de “trabuc”)
 uneori trombocitoza

14. Tratamentul anemiei feriprive

 TRATAMENT: • Suprimarea cauzei + tratament martial
 P.O: 150 – 200 mgr Fe elemental/zi x 6l
 Raspuns:
 criza reticulocitara > z.5
o remisiunea tulb. epiteliale: glosita, maldigestia
o restaurarea indicilor eritrocitari
o normalizarea hemoglobinei
o refacerea stocurilor tisulare: feritinemia !
 B. confirma dgn. si suprimarea cauzei
 ! Atentie la asocierea A.F. cu beta talasemia minora

 Cantitatea de Fe elemental pe fiecare tableta (gluconat, fumarate, sulfat): maxim 50-100 mg

 2. Efectele secundare : greata, crampe abd, diaree, scaun negru…
 3. Costul medicamentului – adecvat; terapia dureaza un timp indelungat
 Adulti = 150 – 200 mg Fe elemental / zi impartit in 3-4 prize cu 1h inaintea mesei
 Absortia este crescuta de: vitC, carne, suc portocale, peste
 este scazuta de: fostati / fitati din cereale, ceai , lapte
 Dupa corectarea anemiei se continua administrarea Fe peros pana la refacerea depozitului (normalizare sideremiei), deci o
perioda echivalenta cu cea a refacerii Hb, in medie 2-4 luni.
 Preparate Fe pt. administrare injectabila:
 injectii im (profund)→
 Ferrum Haussmann → fier polimaltozat; fiole de 2 ml = 100 mg Fe elemental
 injectii iv:
 Complex Fe – dextran → 50 mg Fe/ml solutie
 Sodium Feric gluconat (Ferrlecit®) → 62,5 mg Fe / ml
 Fier sucrozat (Venofer ®, Vifor) → 100 mg Fe / 5ml
 testarea hipersensibilitatii
 Doza totala: ( Hb ideala – Hb bolnavului ) x Greutatea(Kg) x 3
 Hb “ideala” = 15 g / dl
 plus 500 – 1000 mg pt. corectarea depozitelor
 Ferinject (FERRI CARBOXYMALTOSUM) – 500 mg / fl – 1000 mg PEV la 7 zile
15. Indicatiile terapiei parenterale cu preparate de fier in anemia feripriva
 Intoleranta la preparatele orale
 Necooperarea bolnavului
 Pierderi de sange necompensate de terapia orala (Ex: telangiectasia ereditara)
 Colita ulceroasa
o Stomac rezecat
o Malabsorbtie intestinala

16. Anemia cronica simpla – diagnostic / cauze

 DATE ESENTIALE PENTRU DIAGNOSTIC
 Anemie moderata (normo sau hipocromo)
 Sideremia si CS usor scazute
 CTLF scazuta sau normala
 Fe sechestrat in Mcf medulare
 Sbl. ↓; RTf: N; Feritina ser.: N sau ↑
 Etiologie: Boli inflamatorii cronice (ACS%)
 Tbc
 Pneumonie
 Micoze cr. sistemice
 Endocardita bact. s-ac.
 Osteomelita
 Artrita reumatoida
 LED
 Sarcoidoza
 Boli maligne (ACS %)
 Carcinoame
 BH, LMNH, MM

17. Anemia cronica simpla – mecanism

Inflamatia – creste nivelul de interleukina -6 => creste productia hepatica de hepcidina => blocarea fierului in depozit.

18. Acidul folic: sursa alimentara, absortie, rol

Sursa alimentara: legume verzi (brocoli, spanac), fructe ( lamai, banane, pepene ), ficat, rinichi, produse lactate
Necesar: 400 μg / zi, 600 μg / zi (gravide ), 500 μg / zi (alaptare)
Absortie: duoden / jejun proximal - forma monoglutamica ( F ) => FH 2 => FH4 (in prezenta dihidrofolat- reductaza)
Rol: forma activa – tetra hidrofolat ( FH4 ) cu 2 situsuri active N5 si N10 pe care se pot atasa grupari de un atom de carbon ( formil,
metil, forminino, metinil)
N5 – formil FH4 = acid folinic
N5 - metil FH4 = forma de transport pt FH4
Depozit – FH4 poliglutamat ( in prezenta folyl-polyglutamyl sintetaza) Rol in sinteza bazelor azotate

19. Cobalamina –absortie

 Absortie: Haptocorina (proteina R) – stomac

o factorul intrinsec – duoden
o absortie in ileon prin receptori specifici (complex CUBAM format din doua proteine (Cubilina - CUB si Amnioless-
AMN)

20. Adenosil cobalamina – rol

 Rol:
 Deoxiadenosilcobalamina: conversia METILMALONIL CoA in SUCCINIL COA
 glucide / acizi grasi => Acid propionic (mielotoxic) => propionil CoA => Metilmalonic CoA
 Realizeaza conversia metilmalonic coenzima A in succinil coenzima A. Din metabolismul glucidelor si al acizilor grasi
rezulta o substanta care se numeste acid propionic care este un catabolit foarte toxic, ataca teaca de mielina ( mielotoxic). Il
transforma in proprionil coA si dupa in metilmalonil CoA. Daca avem deficit de cobalamina avem o acumulare a acidul
propionic si astfel creste mielotoxicitate si neuropatia.
 21. Metilcobalamina –rol
 Metilcobalamina (coenzima pentru metionin sintetaza): conversia HOMOCISTEINEI in METIONINA
 reactie de metilare – donator metil FH4
 Metionina => adenosilmetionina = > rol in reactiile de metilare ( acizi nucleici, histone, fosfolipide, neurotransmitatori)
 Metilcobalamina. Este o coenzima pentru metioninsintetazei. Face conversia homocisteinei(aa numai din productie interna)
in metionina. Este o reactia de metilare ce are ca enzima metilcobalamina. Donatorul gruparii metil este metil THF care este
forma de transport a tetrahidrofolatului. Metionina prin intermediul adenosilmetioninei are un rol esential in reactiile
demetilare ( acizi nucleici, histone, fosfolipide,neurotransmitatori).

22. Anemiile megaloblastice – cauze

 Deficit de folati: - dieta inadecvata
- deficit de absortie (boala celiaca, sprue)
- necesar crescut
 2. Deficit de cobalamina: -
 - Deficit de absortie - cauza gastrica
- cauza intestinala
- insuficienta pancreatica
- Dieta inadecvata
 3. Anemia megaloblastica acuta:
 4. Droguri: citostatice, trimethoprim, anticonvulsivante, contraceptive orale
 Cauze ereditare: deficit de FI, deficit de TC, sindrom Imerslund-Gräsbeck, aciduria orotica, sindr. Lesh – Nyhan,
A.M cu raspuns la tiamina, anemia diseritropoietica congenitala
 Anomalii dobandite de etiologie neprecizata: Anemia megaloblastica refractara, eritroleucemia

23. Anemiile megaloblastice – tablou clinic

 Sindrom anemic
 Sindrom digestiv
 Sindrom neurologic (demielinizare)
specifica deficitului de cobalamina
Deficitul sintezei de AND => asincronism de maturatie nucleo – citoplasmatic => suferinta sistemelor celulare cu rata mare de
proliferare:
-> epiteliu digestiv => tulb. de troficitate
-> tesut hematopoietic => hematopoieza ineficienta
- hiperplazie eritroida medulara
- Indice productie scazut
- turnoverul Fe plasmatic crescut
- scade incorporarea Fe in eritroblasti
- BI / urobilinogen / LDH crescute
deficit de cobalamina = > mielotoxicitate
24. Anemiile megaloblastice – diagnostic laborator
HEMOGRAMA: - anemie, uneori pancitopenie
- macro- ovalocitoza oxifila
- pokilocitoza
- indice de productie scazut
- hipersegmentare granulocitara
- VEM > 100 fl;
MEDULOGRAMA: - hiperplazie eritroida tip megaloblastic = “maduva albastra”
- metamielocite gigante
- megacariocite hiperlobulate

25. Deficit de cobalamina – diagnostic

- cobalaminemia sub 100 ng / L
- creste eliminarea urinara de acid metilmalonic
- creste nivelul seric de homocisteina / acid metilmalonic
- testul Schilling un test cu vit B12 marcata radioactiv. deficit de vit B12 de cauza gastrica sau cauza intestinala.
- EDS
- investigatii imunologice
- scaderea folatului seric sub 5 µg / L
 - scaderea folatului eritrocitar sub 160 µg / L (eritrocite)

26. Anemia perniciosa – diagnostic

 Distrugere autoimuna a celulelor parietale gastrice / FI
 Dg - EDS – atrofie gastrica
 investigatii imunologice - Ac Anti FI / Anticelula parietala
 asociere cu alte boli autoimune ( Hashimoto, miastenie, Adison…)

27. Anemia megaloblastica prin deficit de cobalamina – tratament

 terapia etiologica
- terapia de substitutie:
 1000 µg / zi im – 1 saptamana
 1000 µg x 2 / sapt. im – 1 sapt
 1000 µg / sapt. im – 4 sapt
 1000 µg / luna im – toata viata
 ATENTIE: - dinamica raspunsului
- consumul de fier
- urmarirea pe termen lung

28. Anemia megaloblastica prin deficit de folat – tratament

- terapia etiologica
- terapia de substitutie: doza = 1-5 mg / zi
 ATENTIE: - dinamica raspunsului
- dozele terapeutice de acid folic corecteaza anemia prin deficit de cobalamina

29. Leucemia limfatica cronica – definitie

Boala monoclonala caracterizata de acumularea progresiva a unor limfocite incompetente din punct de vedere functional
Limfocitul B CD5 pozitiv ~ 99 % din cazuri:
- Limfocitul B “naiv”, pregerminativ – fara mutatii somatice
- Limfocitul B de memorie, postgerminativ – cu mutatii somatice
Limfocit T < 1 % (??)

30. Leucemia limfatica cronica – tablou clinic

 acumulare de Ly = infiltrare tisulara
 organomegalie
 insuficienta medulara
 tulburari imune
 deficit imun
 autoimunitate
 Semne generale: - scadere in greutate
 transpiratii
 stari febrile
 Semne legate de : - sd anemic
 sd infectios
 sd hemoragipar
 Ex obiectiv: - adenopatii
- splenomegalie
- hepatomegalie
 alte manifestari: - cutanate
- ORL..

31. Leucemia limfatica cronica – diagnostic de laborator

 Hemograma
 Examen medular: medulograma si biopsia osteomedulara
 Imunofenotipare prin citometrie in flux
 Electroforeza proteine serice si dozari Ig
 Teste de autoimunitate: Test Coombs, Ac antiplachetari, FAN, FR…
 Ex citogenetic / FISH
  Hemograma:
 leucocitoza cu limfocitoza absoluta ( >5000/µl)
 anemie prin – insuficienta medulara
 hemoliza autoimuna
 hipersplenism
 trombocitopenie
 insuficienta medulara
 autoimuna
 hipersplenism
 Examen medular: medulograma si biopsia osteomedulara:
 Limfocitoza peste 30%
 Imunofenotipare prin citometrie in flux:
- CD 5 +
- Antigene pan B: CD 19, CD 20, CD 23
- expresia pe suprafata a unui singur tip de lant usor kappa sau lambda
 Criterii NCI (1996):
- Hemograma: limfocitoza peste 5000 / µl
celule limfoide atipice < 55 %
- Maduva: limfocite peste 30 %
- Imunofenotipare:- CD 5 +
- Ag pan B: CD 19, CD 20, CD 23
- expresia pe suprafata a unui singur tip de lant usor kappa sau lambda

32. Leucemia limfatica cronica – exemplu de hemograma

 WBC 45000
 RBC 1.420.000/mmc
 Hb 5.9 g/dl↓,
 Ht 23%,
 MCV 144 fl, anemie macrocitara hiperregenerativa?????
 MCHC41 g/dl
 Ret 20%
 TROMBOCITE 130 000
 Limfocite 20000

33. Leucemia limfatica cronica – stadializare

 Stadializarea RAI
 Stadiul 0: limfocitoza Sv > 10 ani
 Stadiul I: + adenopatii Sv ~ 9 ani
 Stadiul II: +splenomegalie Sv ~ 7 ani
 Stadiul III: + anemie Sv ~ 5 ani
 Stadiul IV: + trombocitopenie Sv ~ 5 ani
 anemie < 11g ( prin insuficienta medulara )
 trombocitopenie < 100 000 / µl

 Stadializarea Binet
 Stadiul A: sub 3 arii ggl. Sv > 10 ani
 Stadiul B: peste 3 arii ggl. Sv ~ 7 ani
 Stadiul C: anemie / trombocitopenie Sv ~ 5ani

34. Leucemia limfatica cronica – prognostic

 Stadializarea
 timpul de dedublare a adenopatiilor / cifrei de limfocite
 modelul de invazie la nive medular tip difuz ev mai rpida
 prezenta mutatiilor somatice = > boala stabila
 zap CD38
 Ex citogenetic / FISH – prognostic negativ: del17p, +12; del11q
35. Leucemia limfatica cronica – evolutie
 10 % stabilitate indefinita
 90 % evolutie stadiala:
 75 % fara modificare de clona
 15 % modificare de clona

36. Leucemia limfatica cronica – principii de tratament

 1 / 3 din pacienti nu necesita niciodata tratament
 1 / 3 din pac. boala agresiva de la dg => necesita tratament
 1 / 3 din pac. prezinta boala progresiva => tratament in acest moment
 Nu EXISTA vindecare
 Boala trebuie tratata numai cand devine agresiva :
 clinic
 cresterea Ly, anemie, trombocitopenie
 fenomene autoimune
 cortizon
 monochimioterapie: leukeran
 ciclofosfamida
 fludarabina
 polichimioterapie: R-FC, CVP, CHOP
 Anticorpi monoclonali:
 anti CD 20 - Mabthera
 anti CD 52 – Campath – 1H
 Inhibitori de Tirozin kinaza Bruton – ibrutinib
 Inhibitori de BCL-2 (proteina anti-apoptotica) - Venetoclax
 Transplant medular
 alte terapii:
 splenectomia
 leukafereza
 Ig iv
 radioterapia

37. Gamapatiile monoclonale- diagnostic

 Boli clonale ale formelor terminale de Ly B care sintetizeaza Ig
 Proliferare clonala plasmocitara sau limfoplasmocitara
 prezenta componentului monoclonal = Ig monoclonala (sau parte din Ig)
 Identificarea componentului monoclonal:
- electroforeza proteinelor serice
- imunofixarea
- imunodifuzie
 Cuantificarea componentului monoclonal: - nefelometrie, imunodifuzie
38. Gamapatiile monoclonale- clasificare
 Gamapatii monoclonale independente:
 MGUS 64 %
 - MM 18%
 Boala Waldestrom 2%
 amiloidoza primara 8%
 boala lanturilor grele
 Boli asociate cu component monoclonal:
 proliferare maligna clonala – LLC 2 %
- LNH 6 %
- proliferare clonala controlata
- boala aglutininelor la rece
- infectii
- boli hepatice
- boli autoimmune
39. Mielomul multiplu – tablou clinic

 Proliferare tumorala plasmocitara => insuficienta MO

 hipercalcemie
 Secretie de Ig monoclonale:
 aderare de proteinele plasmatice
 aderare de Er, L, Tb
 depunere in organe
 creste vascozitatea
 sindrom de insuficienta medulara:
 anemie
 infectii
 hemoragii
 sindrom dureros: - lize / fracturi
 leziune neurologica
 Sindrom insuficienta renala:
 infiltratie mielomatoasa renala
- depuneri de lant usor intratubular ( nefropatie prin cilindrii) = atrofie tubulara
- depuneri de lant usor la nivelul glomerulului ( amiloidoza / boala de depozitie a lanturilor usoare (LCDD)
- deshidratare, hiperuricemie, hipercalcemie, medicamente
 Sindromul de hipercalcemie
 Sindrom de hipervascozitate: ameteli, tulburari de vedere si auz, stari confuzionale, coma
 ex. FO; dilatari / strangulari vase retiniene
40. Mielomul multiplu – investigatii de laborator
 Hemograma
 Medulograma
 Electroforeza proteinelor serice
 Dozari Ig (nefelometrie)
 Free Light Chain Assay
 Detectia PBJ urinare ( imunodifuzie, nefelometrie)
 VSH
 Calcemia
 Vascozitatea serica
 Proteina C Reactiva
 Rx. schelet

41. Mielomul multiplu – criterii de diagnostic

  MGUS SMM MM
Procent plasmocite din < 10% 10 – 60% >10%
maduvă sau
biopsie din tumoră
extramedulară sugestivă pentru
plasmocitom

  și și  
Nivelul proteinei nivel seric nivel seric  
monoclonale < 3 g/dl >3 g/dl
sau sau
<500 mg/zi >500
în urină mg/zi în
urină
  și și și
Criteriile de boală activă / fără criterii fără criterii cel puțin un criteriu
Biomarkerii de malignitate
42.
Mielomul multiplu – clasificare in functie de proteina monoclonala
 Ig G 56 %
 Ig A 24 %
 Ig D 2 %
 Ig E / M 1 %
 micromolecular ( tip lant usor sau proteina Bence- Jones ) 16 %. EF este normala sau hipogammaglobuliemie, IF este pozitiva
pentru lant usor kappa sau lambda
 nesecretor (nu se identifica niciun fel de proteina monoclonala) 1 % . EF si IF sunt negative

43. Mielomul multiplu – diagnostic diferential

 Gamapatia Monoclonala de Semnificatie neprecizata (MGUS)

 Mielom Multiplu asimptomatic ( smoldering - SMM)
 MacroglobulinemiaWaldenstrom
 Plasmacitom Solitar
 Amiloidoza Primara (AL)

44. Mielomul multiplu – criteriile de boala activa

 Criteriile de boală activă sau CRAB:
 hipercalcemie ≥ 11,5 mg/dl (C);
 insuficiență renală: creatinină serică > 2 mg/dl sau eFG < 40 ml/min (R);
 anemie normocromă normocitară (Hb < 10 g/ dl) (A);
 leziuni osoase: osteolize, osteopenie severă sau fracturi patologice (Rx, CT, PET- CT) (B)

45. Mielomul multiplu – principii de tratament

o Inainte de a decide inceperea terapiei trebuie sa avem in vedere urmatoarele:
 MM – este o boala maligna non-curabila
 Diagnostic corect si prezenta criteriilor de incepere a terapiei, adica MM activ cu unul sau mai multe din urmatoarele criterii
CRAB:
o Calciu crescut (calciu seric >11.5 mg/dL)
o Boala Renala ( creatinine serica >2 mg/dL)
o Anemia (hemoglobina <10 g/dL sau 2 g/dL <normal)
o Boala osoasa (Bone disease) – leziuni litice
 Sa stabilim daca pacientul este eligibil pentru autotransplant medular:
 4. Sa incercam irolarea pacientului intr-un trial clinic, daca este posibil
 Tratamentul complicatiilor de boala
 II. Tratament de citoreductie
 Tratamentul complicatiilor de boala:
 reechilibrare H-E
 hipervascozitate => plasmafereza
 boala osoasa: - agenti de remineralizare osoasa => bifosfonati ( bonefos, aredia, zometa),
 Radioterapie, vertebroplastie kyphoplastie, tratament chirurgical (ortopedie /neurochirurgie)
 anemie: substitutie preparate de sange / eritropoietina
 Hipercalcemia: hidratare masiva, dexametazon, furosemid, bifosfonati
 Tratamentul complicatiilor de boala:
 Insuficienta renala : Identificarea si rezolvarea cauzelor reversibile de IRA. Dializa. 
 Infection: antibioterapie cu spectru larg
o Vaccinarea
 Pacientii eligibili pentru autotransplant (ASCT):
 inductie 4 – 6 cicluri de chimioterapie. Se va evita administrarea de agenti alchilant deoarece acestia
lezeaza celula stem hematopoietica (CSH)
 mobilizare si recoltare de CSH
 autotransplant- administrare de mefalan doze foarte mari si ulterior CSH (pentru refacerea hematopoiezei)
 urmarire, fara terapie specifica, exceptie bifosfonati 24 luni
  Pacientii non- eligibili pentru ASCT:
 inductie 9 cicluri de chimioterapie .

46. Gamapatia monoclonala de etiologie neprecizata – diagnostic

 Fara leziuni osoase
 component monoclonal < 3 g% stabil
 plasmocitoza medulara <10 %
 fara anemie, fara IR, fara hipercalcemie
 Nu necesita tratament

47. Boala Waldenstrom – diagnostic

 Electroforeza si imunofixarea proteinelor serice
- Ig M monoclonal
 Maduva: infiltrat limfoplasmocitar
 Absenta leziunilor osoase
Plasmafereza citoreductie

48. Amiloidoza – diagnostic

 Amiloidul este un termen generic pentru orice grup de substanţe proteice (diferite chimic) care au capacitatea de a agrega
ca fibrile liniare cu structură secundară de tip beta –sheet .

 Depozitele de amiloid pot fi găsite în diferite organe si ţesuturi în cantitaţi variate, determinând o largă diversitate de boli,
cunoscute sub numele de amiloidoze.
 Histologic aceste agregate proteice se colorează specific cu roşu de Congo si prezintă birefringenţa verde sub lumină
polarizată.
 Depozitare în spaţiul extracelular.
 - Biopsia tisulara: H&E, CR, IH
 - Examenul medular
 - Studiul proteinelor serice si urinare
 - Examenul aspiratului din grasimeaabdominala
 - Determinarea structurii primare afibrilelor de amiloid
49. Amilidoze – clasificare
 AMILOIDOZA SISTEMICĂ :
PRIMARĂ (AL AMILOIDOZĂ ): lantul usor de Ig
REACTIVĂ (SECUNDARĂ): amiloidul seric A
EREDITARĂ( FAMILIALĂ ): Transthyretin
Apolipoproteina A1
Gelsolin
Fibrinogen
Lizozim
Cistatin C
BETA 2 MICROGLOBULINA: Beta 2 microglobulina
 AMILOIDOZA LOCALIZATĂ :
EREDITARĂ: Asociata carcinomului medular tiroidian
Amiloidoza cutanata familiala
Amiloidoza atriala izolata
Boala Alzheimer familiala
Dementa britanica familiala
Dementa daneza familiala
Hemoragia cerebrala ereditara (tip olandez)
Sindromul Muckles- Welles
NON-EREDITARĂ:
- Amiloidoza insulelor Langerhans asociata DZ
- Forme localizate de Amiloidoza Primara
(AL- Amiloidoza)

50. Precizati testele de diagnostic necesare in leucemiile acute.

  Examen citologic si histologic
 Imunofenotipare
 Biologie moleculara
 Examen citologic ( SP / MO )
 Examen citochimic standard
 Citochimia ultrastructurala
 Examenul markerilor de suprafata si intracitoplasmatici = citometrie in flux
 Citogenetica si biologie moleculara

51. Definitia si patogenia leucemiilor acute

 Transformare maligna clonala Proliferarea unei populatii celulare imature si fara functie fiziologica
 Leucemiile acute ( LA) sunt un grup heterogen de boli maligne ale celulelor stem hematopoietic nediferentiate sau
partial diferentiate.
 Radiatiile ionizante Substante chimice si medicamente Hipoplazia medulara Factori genetici Agenti virali HTLV

1. ONCOGENE CELULARE
Factori de crestere extracelulari sis
Tirozin-kinaze membranare fms, kit, erb-B
Transductori de semnal intracelular: H-ras, K-ras, N-ras
a.) leaga GTP raf, mos
b.)Serina / Treonina kinaza jun, fos, myc, myb, ets,
c.) nuclear – factori de transcriptie erb-A, RARA-a
-receptori pt vit. / hormoni abl
- tirozin- kinaza
2. GENE SUPRESOARE DE p53, Rb
TUMORA
3. INHIBITORI DE APOPTOZA bcl-2

52. Tabloul clinic in leucemiile acute

 Sindrom anemic
 Sindrom infectios
 Sindrom hemoragipar: - cutanat
 mucos
 visceral
 Alte manifestari: - hipertrofie de organe
 hipertrofie gingivala
 neurologice
 tumori mediastinale
53. Descrieti frotiul de sange periferic; anomaliile hemogramei si ale altor teste de laborator la un pacient cu leucemie acuta.
 Examen citologic ( SP / MO )
  Examen citochimic standard
 Citochimia ultrastructurala
 Examenul markerilor de suprafata si intracitoplasmatici = citometrie in flux
 Citogenetica si biologie moleculara
 recunoasterea celulelor blastice
 - numararea blastilor in MO .
 > 20 % = leucemie acuta
 < 20 % = sindrom mielodisplazic
 Examen citochimic :
 - PAS
 - Negru Sudan
 - Mieloperoxidaze
 - Esteraza
 - TDT
 Examenul markerilor de suprafata si intracitoplasmatici ( imunofenotipare )
 foloseste Ac. Monoclonali
 - LAL B - CD 10; CD 19; CD 20; CD 22
 - LAL T - CD 1; CD 2; CD 3: CD 4; CD5;
 CD 7 ; CD 8
 - LAM - CD13; CD33, CD 14, CD 11
 Examenul citogenetic si biologie moleculara
 - citogenetica clasica
 - citogenetica clasica in LA
 t 8:14 (q24:q32) = LAL 3
 t 15:17 (q22:q21) = LAM3
 t 8:21 (q22:q22) =LAM 2
Rreactia de hibridizare fluorescenta in situ ( FISH )
- PCR ( reactia in lant cu polimeraza )
- RT- PCR
- secventializarea ADN
citogenetica clasica in LA
t 8:14 (q24:q32); c-myc = LAL 3
t 9:22 (q34:q11); bcr – abl minor (P190) = LAL2
t 15:17 (q22:q21); PML / RAR alfa = LAM3
t 8:21 (q22:q22) AML- ETO = LAM 2

54. Leucemia acuta promielocitara – particularitatile clinice si biologice

 Leucemia acuta promielocitara - particularitati:
 - citologice è corpi AUER
 - biologice => CID
 - citogenetic => t 15:17 (q22:q21) => onc PML / RAR alfa

55. Descrieti hemograma, frotiul de sange periferic si anomaliile de laborator la un pacient cu leucemie acuta promielocitara.
 Anemiehiporegenerativa in care IP<2
o RBC 2.800.000, HGB 7.6 mg/dl, RT 1%,
 Trombocitopenie20000
 Leucocitozaimportanta: WBC 95000
o Frotiuperiferic: identificareapromielocitului.
o Maduvaosoasamaimult de 20% sunt blasti.
o Anomalii de coagulare: timpul quick creste, scadefibrinogenul. Ddimericrescuti.
o RT-PCR positiv PML/RARA
56. Principii de tratament in leucemia acuta mieloblastica.
 Tratamentul LA are 2 faze:Faza de inductie: chimioterapibeagresivabpentrubobtinerea RC.
 LAM: FRB, ARA-C
 Faza de postinductie are 2 etape:
- intretinere
- intensificare( consolidare )
  Terapiespeciala:
 Terapieajutatoare:
- terapiasuportiva - substitutie – ME
- MG
- MT (afereza Tb)
- terapiainfectiilor
- factori de crestere
- reechilibrare H-E simetabolica
- psihoterapia
- izolare
 Transplantul de celule stem hematopoietice (CSH):
- in functie de sursa de CSH :
 allotransplant
 =>autotransplant
- in functie de modalitatea de recoltare a CSH:
 CSH (CD 34 + ) din maduvaosoasa
 CSH (CD 34 + ) din sangeleperifericprincitafereza
 CSH ( CD 34 + ) din cordonulombilical

57. Principii de tratament in leucemia acuta limfoblastica.

 LAL: VCR, Cortizon, FRB, L-ASP, CFA,MTX, ARA-C
 Principii:
 Criterii de remisiune completa:
- < 5% blasti in MO
- sange periferic normal
- absenta altor determinari de boala
58. Factorii de prognostic in leucemiile acute
LAM
Bun t 15, 17, nv 16, t 16,16 t 8,21
Intermediar cariotip normal, trisomie de 8, 6, deletie de 12p
Prost cariotip cu peste 3 , del de 5q,7q, 9q 11q23 t 6, 9
Flt3 nef npm1 bun pml rara bun
LAL t 9,22 nef t 11,19 t bun t 10,14 t 4, 11 t 8, 14 burkitt
59. Protocolul de stadializare in limfoamele maligne;

- Anamneza / Ex. obiectiv

- CT Torace
- CT Abdomen
- +/- PET/CT (mase restante);
- Biopsie medulara
- Analize laborator: Hemograma, VSH, Fbg, LDH, β 2 microglobulina
- Cazuri speciale : Ex ORL, EDS, RMN, Scintigrafie osoasa

60. Manifestari clinice in Limfomul Hodgkin clasic;

 DEBUT INSIDIOS – luni, ani;
 ADENOPATII (uneori dureroase la ingestia de alcool):
 consistenta ferma, nedurerosi, mobili;
 >10cm = “bulky” (fixare);
 80-90% laterocervical, supraclavicular;
 ½ mediastin +/- sdr cava sup (tuse seaca, disfonie, edem pelerina);
 rar – abdominali, inghinali
 AVANSAT:
 splenomegalie, hepatomegalie;
 infiltrare extraganglionara (perete toracic, leziuni osoase, pulm, etc)
 SIMPTOME B – ½ cazuri; PRURIT.

61. Limfoamele maligne indolente si agresive – caracteristici;

 varstnici;
  frecv determinare medulara – std IV;
 celula mica: limfocit, limfoplasmocit, centrocit;
 pattern: difuz / nodular / folicular.
 indice de proliferare < 10% (PCNA, Ki67)
o Toate varstele ( tineri);
o 30% determinare medulara;
o Celula mare;
o Pattern frecv difuz (folicular);
o Indice proliferare (PCNA, Ki67) mare 50-90%
 Frecv copii/tineri;
 >25% infiltrare medulara – LAL;
 Celula - tanara – limfoblast;
 origine centru germinativ – Burkitt; cer instelat – Burkitt. Indice de proliferare f mare >90%
62. Diagnosticul Limfomului Hodgkin clasic;
o BIOPSIE ganglionara / tesut implicat
- sectiuni in parafina
o = Ex. histologic
o = Ex. Imunohistochimic (CD15+, CD 30+, PAX5+, CD20-/+, CD3-)

63. Etapele de diagnostic in limfoamele maligne;

- BIOPSIE ganglionara / tesut implicat INAINTE de tratament
- amprenta = Ex. Citologic
- sectiuni in parafina
- = Ex. Histologic
- Fenotiparea celulei maligne:
- citometrie in flux
- imunohistochimie
- Analiza genetica si moleculara:
- PCR pentru rearanjare clonala IgH; TCR
- FISH pentru translocatii si mutatii genice

64. Stadiile limfoamelor maligne;

Clasificarea Ann Arbor:
- Stadiul I – un singurgrupganglionar
- Stadiul II – douagrupeggl. de aceeasiparte a diafragmului
- Stadiul III – grupeggl. de ambeleparti ale diafragmului
- Stadiul IV – interesareviscerala
Substadii: A = farasemnegenerale
B = cu semnegenerale
X = tumora “bulky”:>10cm diametru;mediastin/torace>0,33
E = infiltrare organextra-limfaticprincontiguitate
65. Scorul prognostic IPI in limfomul difuz cu celula mare B;
 Varsta > 60 ani;
 Indice de performanta 2;
 Std III/IV;
 ≥ 2 determinari extraganglionare;
 LDH crescuta
 Grupe risc IPI:
 Scazut (0-1);
 Scazut/intermediar (2);
 Intermediar/crescut (2-3);
 Crescut (4-5).

66. Scorul prognostic IPI in Limfomul folicular (scorul FLIPI);

 Varsta > 60 ani;
 Hb<12g/dl;
 Std III/IV;
 ≥ 5 regiuni limfatice;
  LDH crescuta

67. Limfomul B primitiv mediastinal – manifestari clinice;

o Limfom B cu celula mare, agresiv;
o Mai frecvent la tineri (medie 30-35 ani);
o F >> M;
o Origine: celule B intratimice (medulare), probabil cu origine post-centru germinativ / stadiul de
preplasmocit;
o Mase tumorale mediastinale mari, infiltrante – sdr compresie mediastinala; rar determinari
extramediastinale (suprarenala, etc)

68. Celula Reed-Sternberg – caracteristici citologice si fenotipice;

o Markeri B (CD19, CD20, CD79a)-/+, centrul germinativ folicular
o CD15+;
o CD30+;
o PAX5+ (>90%);
o CD45-
o Fond reactiv polimorf (limfocite, eozinofile, neutrofile, histiocite, epitelioide) = “granulom”;
o Lf T >>> B

69. Grupe prognostice in Limfomul Hodgkin clasic;

 LH PRECOCE FAVORABIL:
 Std I/II, fara alti factori adversi;
 Std IB;
 LH PRECOCE NEFAVORABIL:
- Std I/II cu ≥ 1 factor advers.
 LH AVANSAT:
- Std III/IV

- Varsta > 40 ani;

- Stadiul III/IV de boala;
- Afectare exraganglionara prin contiguitate;
- VSH>50mm/h;
- Simptome B (exceptie IB);
- >3 arii limfogaglionare afectate;
- Masa tumorala “bulky”;
-
70. Tratamentul de linie 1 in Limfomul Hodgkin clasic std I/II;
 LHc std I/II, favorabil:
 4xABVD: zilele 1 si 15 (cura se repeta la 28 zile):
o Adriamicin 25 mg/m2 iv;
o Bleomicin 10 u/m2 iv;
o Vinblastin 6 mg/m2 iv;
o Dacarbazina 375 mg/m2 iv.
o LHc std I/II, nefavorabil: 6x ABVD

71. Efectele secundare tardive ale tratamentului in Limfomul Hodgkin;

- infertilitate;
- fibroza pulmonara (Bleomicin + RT);
- cardiotoxicitate (Doxorubicin);
- osteoporoza, necroza aseptica cap femural;
- al 2-lea cancer (incidenta 3-10%): leucemii acute mieloide (3-5 ani), LNH (5-15 ani), cancere solide
(pulmonar, mamar, etc)

72. Abordarea terapeutica in Limfomul difuz cu celula mare B.

o Agresiv DAR potential curabil cu PCT;
 o 6-8x R-CHOP la 21 zile.
o Ciclofosfamida 750mg/m2/ zi Z1
o Adriamicin 50 mg/m2/ zi Z1
o Vincristin 1,4 mg/ m2 /zi Z1
o Prednison 100 mg / zi Z1->5

73. Semne si simptome in leucemia mieloida cronica.

Simptome legate de mărirea de volum a splinei şi ficatului:
- balonări,
- dureri abdominale,
- senzaţie de apăsare în partea stângă a abdomenului

74. Criterii de diagnostic in leucemia mieloida cronica.

- Hemograma
- FAL (Fosfataza Alcalina Leucocitara) scor FAL
- Medulograma hipercelulara prezenta granulocitelor 80-90 toate formele de maturaşie seria er redusaa seria mega
hiperplazica maj caz EVID cr ph!!
- Examen citogenetic
- Examen Molecular cr ph t 9 22 bcr abl cr 22 scurtat p210 din mo sau sg perif rt pcr sau fish det grena bb2a2 b3a2 mai
prost anomalii ad tris 8 del z cr ph dublu
- Hemograma:
- Anemie moderată
- Trombocitoză 500 600000 40-50%
- leucocitoza importanta cu neutrofilie
- prezenţa tutror stadiilor de maturaţie
- deviere la stanga a formulei leucocitare (curba de distributie cu doua varfuri la Mi / Mt, Ns/ S)
- Bazofilie 5-10%; eozinofilie
- Fal scazut sau absent

75. Diagnosticul de laborator in leucemia mieloida cronica – faza cronica.

76. Leucemia mieloida cronica: diagnostic diferential.

Celelalte neoplazii cronice Ph negtive Mielofribroza idiopatică, TE, PV
Reacţii leucemoide din if bacteriene intoxicaţii tumori solide după hemoragii mari
Leucemia acută LAM sau LAL in cazurile de LMC in faza de metamorfozare blastică
Leucemia mielocitară cronică

77. Leucemia mieloida cronica: faze evolutive.

• Faza Cronica: blasti < 10%
• Faza Accelerata: absenta raspunsului la terapie, febra, splenomegalie, anemie, bazofilie, anomalii cromozomiale aditionale
blasti peste 10%
• Faza Blastica (criza blastica):
blasti peste 20-30%

78. Leucemia mieloida cronica: notiuni de tratament.

 - agenti citostatici ( busulfan , hydroxiuree)
- Interferon
- Transplant medular
- Inhibitori de tirozin kinaze
-
79. Semne si simptome in policitemia vera.
 Prurit (in special dupa baie calda)
 Eritromelalgia (tromboze in microcirculatie)
 Tromboze ( ex sindr Budd Chiari….)
 Eritroza tegumentelor
 Splenomegalie

80. Criterii de diagnostic in policitemia vera.

- Majore
- Masa eritrocitara crescuta (> 25% fata de cea prezisa) SAU
Ht ≥49% la barbati si Ht ≥48% la femei
- SAU Hb>16.5 g/dl la barbati si >16 g/dl la femei
- 2. PBO: hipercelularitate globala, MGK crescute numeric, pleomorfe, mari
- 3. jak2+/ jak2 exon12 +
- Minor: EPO ser < 3 Mui/ML
- PV = 3 MAJORE SAU 1+2+ minor

81. Diagnosticul de laborator in policitemia vera.

- Hemograma: Hb, Ht, RBC crescute. Trombocitoza
- Medulograma/ Biopsia osteomedulara : hiperplazie eritroida
- Eritropoietina serica : scazuta
- Sa O2 (arterial) > 92%
- Colonii eritroide “ endogene”
- Biologie moleculara: identificare mutatiei JAK 2

82. Policitemia vera: diagnostic diferential.

EPO: - POLIGLOBULII SECUNDARE:
A. Hipoxie tisulara generalizata:
- incarcare redusa cu O2 a eritrocitelor:
hipoxia de altitudine
pneumopatii cronice – BPOC
boli congenitale de cord
met-Hb.emie; sulf-Hb.emie
- sunt A-V: cord, pulmon, vase mari
- eliberarea redusa de O2 catre tesuturi:
Hb.patii eritrogene
scaderea ereditara a 2.3-DPG
carboxiHb.
B. Hipoxie renala localizata: - hidronefroza - chisturi - stenoza arterei renale - tumori transplant renal.
C. Productie autonoma de EPO sau de substante EPO-like: - hepatom - feocromocitom
- fibrom uterin - hemangiom cerebelos.
POLIGLOBULII RELATIVE sdr. Gaisböck

83. Policitemia vera: evolutie, notiuni de tratament.

- Tromboembolii hemoragii
- faza asimptomatica
faza eritroida activa
faza de epuizare MMM post PV; LA
- Flebotomii, antiagregant
Mielosupresive : Hyo, BUS, 32P
IFN
Anagrelide – pt. trombocitoza

84. Semne si simptome in trombocitemia esentiala.

- ~ 2/3 asimptomatici
- simptomatici:
- Tromboze:
a) manifestari vaso-oclusive ale microcirculatiei:
eritromelalgie
accidente ischemice cerebrale tranzitorii
b) tromboze arteriale – a. splenica – atrofie
c) tromboze venoase – v. splenica

- Hemoragii :
a) trombopatie
b) tromboza + infarct hemoragic

- sangerari cutaneo-mucoase, post-operatorii,

post-ingestie de Aspirina
- splina +/-

85. Criterii de diagnostic in trombocitemia esentiala.

Majore
1. Nr. de trombocite ≥ 450.000/mmc ( cel putin doua luni)
2. PBO : proliferare MGK, hiperlobulate, mari, fara hiperplazie SG/SE, fara deviere la stg si fara fibroza( admisa doar usoara
densificare a retelei de reticulina)
3. Excluderea altor mieloproliferari, SMD, LMC
4. Jak2+/CALR/MPL
Minore
1. Fara cauze de trombocitoza reactiva SAU
2. Evidenta unui marker de clonalitate
TE = 4 MAJORE SAU 1+2+3 MAJORE+ MINOR

86. Diagnosticul de laborator in trombocitemia esentiala.

Hematologie:
Tr > 600.000 – 1.200.000/mmc
L ( moderat) < 30.000/mmc, FL Mc+/- Ba
Er normocromie hipocromie (sangerari)
(Er. in semn de “tras la tinta”, corpi Jolly, Ebl = atrofie spenica)
MO: hipercelulara, Mgk (gramezi), Fe +

87. Trombocitemia esentiala: diagnostic diferential.Hemoragii acute Status post-splenectomie Hiposplenism Boli maligne
Boli inflamatorii cornice Infectii cronice
Anemii hemolitice
Anemia feripriva
Medicamente Rebound dupa refacerea unei trombocitopenii
Efort fizic

88. Trombocitemia esentiala: evolutie, notiuni de tratament.

- LA MMM PV
- Trombocitofereza,
Hyo,
IFN
Anagrelide ! Aspirina !

89.Semne si simptome in metaplazia mieloida cu mielofibroza.

 90.Criterii de diagnostic in metaplazia mieloida cu mielofibroza.
• Majore
1. Proliferare MGK cu atipii+ fibroza reticulinica/colagenica grad2,3
2. Fara criterii de alte mieloproliferari cronice
( LMC, SMD, PV,TE)
3. JAK2+/CALR+/MPL , SAU daca acestea sunt negative alt marker de clonalitate sau absenta mielofibrozei reactive
• Minore = prezenta a cel putin unul , la 2 determinari
1. Anemie
2. Leucocitoza>11000/mmc
3. Splenomegalie palpabila
4. LDH crescut
5. Tablou leucoeritroblastic
• MF = 3 MAJORE SI 1 MINOR

91.Diagnosticul de laborator in metaplazia mieloida cu mielofibroza.

92.Metaplazia mieloida cu mielofibroza: diagnostic diferential.
- Leucemia Mieloida Cronica (LMC)
- Policitemia Vera (PV)
- Trombocitemia Esentiala (TE)
- Metaplazia Mieloida cu Mielofibroza (MMM)

93.Metaplazia mieloida cu mielofibroza: evolutie, notiuni de tratament.

- MMM: evolutie
- Faza de proliferare=> insuficienta medulara
- 1=> 15 ani
- MMM : tratament
- Substitutie ME
- Androgeni
- Interferon
- Anagrelida
- Thalidomida, Lenalidomida

94. Purpura trombocitopenica autoimuna: criterii de diagnostic.

 Trombocitopenie persistenta cel putin 6 /12 luni
 Macrotrombocite pe frotiu
 Absenta splenomegaliei
 Absenta cauzelor de Tpenie secundara( colagenoze)
 Prezenta autoAc anti T
 MO cu prezenta MGK tinere in numar normal sau uneori chiar
crescut
 Sindrom hemoragipar clinic manifest
Diagnostic de excludere( LA, LMNH,hipersplenism, secundare)!

95. Purpura trombocitopenica autoimuna cronica: tratament.

 Prezenta sindromului hemoragipar
 Se trateaza pacientul si Nu numarul de
trombocite
 NU : ≥50 000/mmc, fara sangerari, fara alte
anomalii pe hemostaza , fara necesar de
medicatie anticoagulanta, fara perspective
de interventii chirurgicale majore. cu
comorbiditati , stil de viata sedentar.
 Tratamentul individualizat
1. watch & wait( T~ 30000/mmc, fara sdr.hemoragipar)
2. se trateaza orice T penie, indiferent de valoare daca existasdr.hemoragipar!
Mijloace terapeutice:
1. Corticoterapia : p.o ( Prednison 1-2 mg/kg/zi , 3-4 sapt. Cuscadere lenta cind T ajung la normal, mentine cea mai micadoza care
controleaza nr.T)/ iv ( pulse terapie cuMetilprednisolon 1 g/kg/zi, 1-2 zile sau Dexametazona 40 mg/zi4 -5 zile consecutiv/ lunar , 4-6
luni)
Raspunsul favorabil apare de obicei in 2-3 saptamini.
Recadere la scaderea dozei sau oprirea terapiei.
2 Splenectomie
- Trombocitopenie severa, non-responsiva la corticoterapie,corticodependenta sau care recad la oprirea tratamentului.
- Dupa ~ 3-6 luni de corticoterapie ineficienta
- Vaccinare antipneumococica
- Raspunsul la splenectomie
1. Complet
2. Partial
3. Non-responderi – PTI refractar
3. Imunoglobuline iv
- 500 mg/kg/zi , 4 zile sau 1 g/kg/zi, 2 zile
- Scump
- Folosit in urgenta, la gravide, HIV +
- Recaderi frcvente
4. Alte optiuni terapeutice
- Imunosupresie puternica( Ciclofosfamida, CiclosporinaA,Azatioprina)
- Alcaloizi de Vinca ( Vinblastina, vincristina )
- Rituximab 100 sau 375 mg/mp/sapt, 4 sapt : RC/RP cu durata de 6-12 luni; preferat in sdr. Evans, scump
- Danazol( splenectomia chimica – scaderea RcFc de pe Mf splenice)
- Masa trombocitara - in urgenta, risc sangerare major
- Agonistii de Rc de trombopoietina ( Eltrombopag, Romiplostim)

96. Clasificarea anemiilor hemolitice in functie de cauza si locul distructiei

• -in funcție de locul de distructie a eritrocitelor:
• extravascular
• intravascular
• Extravascular:
• -eritrocitele sunt fagocitate de celulele SRE
• -membrana eritrocitara va fi distrusa,
• -hemoglobina va fi degradata in CO (plaman), bilirubina (conjugarea si
• excretia in ficat) si Fe (legat de transferina, se va intoarce in maduva
• osoasa)
• Intravascular:
• -hemoglobina libera se leagă de haptoglobina sau hemopexina sau va fi
• convertita in methemalbumina.
• -aceste proteine sunt eliminate in ficat unde hemul este degradat pentru
• recuperarea Fe si producerea bilirubinei.
Inravascular
• rara
• eritrocitele sunt lizate in
• circula ie si ț eliberează conținutul
• in plasma
• Consecinte:
• Anemie
• Haptoglobina serica scăzuta
• Hemoglobinemia
• Hemoglobinuria
• Hemosiderina
• Extravascular
• eritrocitele sunt ingerate de
• macrofagele din ficat, splina si
• maduva osoasa
• cantitate mica de hemoglobina
• poate sa apara in circulatie!!!
 • Consecinte:
• Anemia
• Haptoglobina serica scăzuta
• Hemoglobina in plasma normala
• LDH crescut

97. Evaluarea de laborator a hemolizei

EVALUAREA DE LABORATOR A HEMOLIZEI
Extravasculara Intravasculara
HEMATOLOGIC:
Frotiul de sange periferic policromatofilie policromatofilie
Reticulocite ↑ ↑
Examenul medular hiperplazie eritroida hiperplazie eritroida
PLASMA SAU SER:
Bilirubina neconjugata neconjugata
Haptoglobina serica scazuta/ absenta absenta
Hemoglobina in plasma normala ↑↑
Lactat dehidrogenaza (LDH) ↑↑ ↑↑
Urina
Bilirubina 0 0
Hemosiderina 0 +
Hemoglobina 0 +

98. Sferocitoza ereditara: definitie si fiziopatologie

- Prevalenta si genetica:
- -cea mai comuna forma de anemie hemolitica ereditara;
- -transmitere autozomal dominanta (80%), restul autozomal recesiva sau
- mutație spontana
- Patognomonic: microsferocitul, determinat de reducerea suprafetei
- membranei prin slabirea interactiunilor proteina- proteina care leaga
- scheletul de dublul strat lipidic si caracterizat printr-o fragilitate osmotica
- anormala in vitro
- Defecte membranare:
- gradul deficitului spectrinei
- deficitul combinat al spectrinei cu al ankirinei
- deficienta proteinei 3
- deficienta proteinei 4.2
- -reducerea deformabilitatii eritrocitului duce la limitarea capacitatii de a
- strabate sinusoidele splenice⇢ sechestrare⇢ distructie
- Consecinte:
- -cresterea fragilitatii osmotic
- -aparitia hemolizei extravasculare la nivelul splinei.

99. Tabloul clinic si de laborator al sferocitozei ereditare

Anomaliiparaclinice:
-anemie cu MCV=N/ scazutcu MCHCcrescutsireticulocitoza= 5- 20%
-FSP: sferocite>20%,
-fragilitateosmoticacrescuta in solutii saline
-semnelecarentei de folati,
-MO: hiperplazieeritroida (normoblastii=25-60% din celulele nucleate)

• masoara rezistenta eritrocitelor la hemoliza atunci

• cand sunt expuse la dilu ții crescătoare de soluții
• saline.
• -cu cat hemoliza apare mai repede cu atat celulele au
 fragilitate osmotica mai mare.

• -testul este mai sensibil in detectarea SE daca testul

• de fragilitate osmotica este efectuat dupa
• incubarea eritrocitelor 18-24 ore in conditii
• sterile la 37°C.
• -hemoliza celulelor din SE poate fi completa la
• concentratii la care celulele normale nu sunt/
• puțin hemolizate
• -frecvent, unii pacienți SE au rezultat normal la testul
• de fragilitate osmotica dar dupa incubare la
• 37°C, rezultatul este anormal

100.Tabloul clinic in HPN

boala dobindita clonala a CSH prin injurie toxica, chimica sau fizica
principalele proteine care lipsesc sunt cunoscute ca proteine de suprafata reglatoare complement: decay accelerating
factor (DAF)= CD55 si membrane inhibitor of reactive lysis (MIRL)=CD59, interactioneaza cu proteinele
complementului si interfera cu complexul de proteine de atac al complementului
-triada: hemoliza intravasculara, tromboza si hematopoieza deprimata
-termenul de “nocturna” se refera la faptul ca hemoliza este declansata de
acidoza din timpul somnului si activarea complementului care hemolizeaza
eritrocitele anormale
-hemoliza are loc de-a lungul zilei si nu este paroxistica
-urina concentrata din timpul noptii creeaza aspectul dramatic al urinii

clasic: atacuri de hemoliza intravasculara si Hb-urie care apar noaptea in timpul somnului, iar in dimineata urmatoare pare aspectul
anormal al urinei
-frecvent: hemoliza intravasculara cronica punctata de episoade
ocazionale de Hb-urie asociate cu infectie sau stress neobisnuit
-forme atipice: diagnosticul poate fi intirziat in lipsa asocierii semnelor
de hemoliza cu:
-hemosiderinurie
-pancitopenie
-deficit de Fe

Hemoliza
hemoglobinuria/hemosiderinuria.
-hemoliza intravasculara:
• reticulocitoza
• LDH crescut
• haptoglobina serica scazuta
• in absenta hepato-splenomegaliei
-anemia hemolitica cu severitate variabila:
• proportia de celule anormale,
• gradul de activare a complementului (infectii virale sau bacteriene).
-maduva osoasa: predominenta seriei eritroide cu scaderea depozitelor de Fe -poate fi precipitata de administrarea Fe la un pacient cu
deficit de Fe datorita numarului mare de celule sensibile la complement eliberate concomitent in circulatie

TROMBOZA
- datorate cre terii agregării plachetare, cre terea ș ș expresiei de factor
tisular si fibrinolizei defectuoase
• Venei hepatice (sdr Budd-Chiari)
icter,
durere abdominala,
hepatomegalie,
 ascita
• Venei abdominale – poate duce la infarctizarea intestinala.
• Venelor cerebrale – afectarea venei sagitale duce la papiledem si
pseudo-tumor cerebri.

Citopenii
hematopoieza deficitara:
-se prezinta cu anemie in ciuda prezentei hiperplaziei eritroide cu
reticulocitoza suboptimala.
-neutropenia si trombocitopenia apar in maduva hipoplastica.

101.Etapele diagnosticului in HPN

ETAPELE DIAGNOSTICULUI IN HPN
recunoasterea hemolizei cronice:
-anemie macrocitara/ microcitara hipocroma
-fragmentarea eritrocitara
-eritrocite nucleate
-policromatofilie
-reticulocitoza relativa
evidentierea semnelor de hemoliza intravasculara
• rara
• eritrocitele sunt lizate in
• circula ie si ț eliberează conținutul
• in plasma
• Consecinte:
• Anemie
• Haptoglobina serica scăzuta
• Hemoglobinemia
• Hemoglobinuria
• Hemosiderina
testele specifice: Ham si sucroza
examenul imunofenotipic: absenta CD55 (DAF) si CD 59 (MIRL)
Testul Ham= demonstrarea lizarii eritrocitelor după activarea
complementului in mediul acid
Testul cu sucroza (Hartmann si Jenkins)=legaturi ionice diminuate in ser
prin adăugarea unei solu ii izoosmotice de sucroza care ț activează calea
clasica: moleculele de sucroza intra in eritrocite prin defecte si produc liza
osmotic
Analiza flow- cytometrica: CD 59 negativ ( produs al genei PIG-A= MIRL)
si CD 55 (DAF)
Acetil-colinesteraza= 0

102.Beta talasemii- clasificare si manifestari de laborator (hemograma si electroforeza de Hb)

= rezultatul unei muta ii mo tenite in genele globinei ț ș care conduce la anomalii cantitative a sintezei globinei.

RBC in
talasemie=normal/crescut
• MCV < 70 fl
• RDW=normal
• RBC in feriprivie=scăzut
• MCV > 70 fl
• RDW >17
-se caracterizeaza prin ABSENTA TOTALA (βo) a productiei de lant beta sau
PARTIALA (β+), cu nivel compensator crecut de HbA2 si HbF

la majoritatea, structura globinei este normala dar rata de productie este

redusa datorita reducerii transcriptiei AND-ului, procesarii anormale a
ARNm sau reducerii transcriptiei ARNm avand ca rezultat scaderea
productiei de Hb A (A=Adult).

SINDROAMELE CLASICE DE BETA-TALASEMIE

 -statusul de purtător silentios – cea mai u oara ș forma de beta talasemie
 -beta talasemia minora – boala heterozigota caracterizata de anemia hemolitica
 hipocroma microcitara- forma ușoara
 -beta talasemia intermedia – cu severitate intre forma minora si majora.
 -beta talasemia majora – boala homozigota determinind anemie hemolitica
 severa dependenta transfuzionalA
TALASEMIA = rezultatuluneimutatiimostenite in geneleglobinei care conduce la anomaliicantitative a sintezeiglobinei.
-sindroame in care rata de sinteza a lantului de globinaesteredusa:
– beta talasemia – reducereasintezeilantului beta, persoana cu aceastapatologie are 2 gene mutante
– alpha talasemia – reducereasintezeilantului alpha
SINDROAMELE CLASICE DE BETA-TALASEMIE
-statusul de purtătorsilentios – ceamaiusoara forma de beta talasemie
-beta talasemia minora – boalaheterozigotacaracterizata de anemia hemoliticahipocromamicrocitara- forma usoara
-beta talasemia intermedia – cu severitateintre forma minora si majora.
-beta talasemia majora – boalahomozigotadeterminindanemiehemoliticaseveradependentatransfuzional
STATUSUL DE PURTATOR SILENTIOS DE βTALASEMIE -exista multiple mutatii beta heterogene care producdoar o
scădereusoaraa productiei de lanturi beta
-raportulintrelanurile beta/alpha esteaproape normal si nuexistaanomaliihematologice
-nivelul de Hb A2 este normal
BETA TALASEMIA MINORA -determinata de mutatiiheterogene (de la un parinte) care afecteazăsintezabeta globinei
-productia de lanturi β (deci de Hb A) estemairedusadecat la starea de purtator
-se prezintă ca anemiehipocromamicrocitara
-forma usoara cu Hb= 10-13 g/dL si RBC normal/usorcrescut
- anemiehemoliticaasimptomatica cu exceptiasituatiilor precum sarcina, infectiilesaudeficitul de acid folic.
-EF de Hb: nivel de Hb A2 crescut (3.5-8.0%) si Hb F normal/ crescut
-Molecular: au o gena beta normalasi o gena beta mutanta
-Nu necesitatratament
-Trebuiediferentiata de anemia feripriva
BETA TALASEMIA INTERMEDIA -pacientii sunt capabilisamentinahemoglobina ≥7 g/dL faratransfuzii.
-expresiaclinicaintre forma minora si majora
-poate fi heterozigotapentrumutatii care determina o scadereusoara a productiei de lanturi beta sauhomozigotadeterminind o
reducereimportanta a productiei de lanturi beta
-crestereaproductiei de Hb A 2 si Hb F -FSP: similar cu talasemia minora.
-simptome determinate de anemie, icter, spleno-hepatomegalie
-nivelcrescut de bilirubina
-anemia se accentueaza in cadrulinfectiilor, sarciniisaudeficitului de acid folic
-anemia poatedevenidependentatransfuzional la adulti
-hemocromatozaapare ca rezultat al absorbtieigastrointestinalecrescute a Fe
-atingperioada de adult ca supravietuire
BETA TALASEMIA MAJORA= ANEMIA COOLEY
-depistata in timpulcopilariei (la >6 luni postpartum)
-caracterizata de anemiemicrocitarahipocromasevera cu Hb=2-8 g/dL, MCV=50- 60 fl, Retic=2-8%, IP< 2 -FSP:
anizocitozasipoikilocitoza (celule in semn de tras la tinta, eliptocitesipunctatiibazofile)
-EF de P: majoritateahemoglobineiprezente= Hb F cu usoaracrestere a Hb A2
-anemia severadeterminamodificarischeletaledatoritaexpansiuniispatiuluimedularprineritropoiezaaccentuata
(eritropoietinasericacrescuta).
– retard de cresteresidezvoltarestaturoponderala
– paloare, grade variabile de icter
– crestereaabdomenuluiprinhepatosplenomegalie
– tulburari de alimentatie
– tulburari digestive
– anomalii ale dentitiei, scheletului (craniu in turn, bosefrontaleproeminente, facies mongoloid)
– hiperpigmentareapielii
– tulburari endocrine, pubertatetardiva
– hemocromatoza cu leziuniorganice( cord, ficat, pancreas)
-necesarultransfuzional periodic apare la 1 ansi continua de-a lungulvietii
-necesarultransfuzional periodic determinaaparitiahemocromatozeitransfuzionale care poateevolua cu boalacardiaca, ciroza hepatica
sideficiente endocrine.
-durata de viatafaratransfuzii regulate sub 10 ani, cu transfuzii regulate farachelatori de fier sub 25 ani iar cu transfuzii regulate
sichelatori = 40 ani
-riscuriletransfuzarii continue:
– supraincarcare cu fier
– alloimmunizare
– boli cu transmitereprintransfuzii (hepatite, HIV).
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL TALASEMIILOR IMPORTANT:
- istoricul personal si familial; descendentaetnicaesteimportanta.
- -examenulfizic:
o – paloareaindica anemia
o – icterulindicahemoliza
o – splenomegaliadatorata pool-ului de celuleanormale
o – anomaliischeletale in special in beta talasemia majora.
HEMOGRAMA CU FORMULA LEUCOCITARA
-scaderea Hb, Hct, MCV,MCHsi MCHC= N/scazut care descriutiparulmicrocitichipocrom
- RBC= N/crescutsi RDW= N
-scaderea MCV esteobservatamaifrecvent in comparatie cu scaderea Hb siHct
-RBC crescut cu scădereamarcataa MCV diferentiazatalasemia de anemia feripriva
-poikilocitozausoara-medie; in formele severe, celule in tintasieliptocite; policromazia, punctatiibazofilesi NRBCs.
NUMARUL DE RETICULOCITE
- de obicei, crescut;
- gradulcresteriidepinde de severitateatalasemia.
ELECTROFOREZA HEMOGLOBINEI
-importanta in diagnosticulsidiferentiereadiferitelorforme de talasemie.
-poatediferentia Hb A, Hb A2 si Hb F darpoatedetectaprezentahemoglobineloranormale: Hemoglobina Lepore, Hemoglobin Bart
sauHemoglobina Constant Spring.
-ajuta la detectareaasocierilor de talasemiasihemoglobinopatiilor.
-EF de Hb: scaderea HbA1, cresterea HbA2 (> 50%), F(>1,7%)
CUANTIFICAREA HEMOGLOBINEI PRIN HPLC
-cresterea Hb A2 detecteazapurtătorulheterozigot de beta talasemia
-variatiile in expresiagenei din talasemiideterminaproducereaunorcantitatidiferite de Hb A2
-poatedeterminacantitativnivelul de Hb F
103. Diagnosticul de laborator al sindroamelor talasemice
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL TALASEMIILOR IMPORTANT:
- istoricul personal si familial; descendentaetnicaesteimportanta.
- -examenulfizic:
o – paloareaindica anemia
o – icterulindicahemoliza
o – splenomegaliadatorata pool-ului de celuleanormale
o – anomaliischeletale in special in beta talasemia majora.
HEMOGRAMA CU FORMULA LEUCOCITARA
-scaderea Hb, Hct, MCV,MCHsi MCHC= N/scazut care descriutiparulmicrocitichipocrom
- RBC= N/crescutsi RDW= N
-scaderea MCV esteobservatamaifrecvent in comparatie cu scaderea Hb siHct
-RBC crescut cu scădereamarcataa MCV diferentiazatalasemia de anemia feripriva
-poikilocitozausoara-medie; in formele severe, celule in tintasielipocite; policromazia, punctatiibazofilesi NRBCs.
NUMARUL DE RETICULOCITE
- de obicei, crescut;
- gradulcresteriidepinde de severitateatalasemia.
FRAGILITATEA OSMOTICA
-RBC au fragilitateosmoticascazuta
-nu estenecesarapentrudiagnosticultalasemiei; este o metodaieftinapentru screening-ul purtatorilor.
COLORAREA CU ALBASTRU BRILIANT DE CRESYL
-incubarea cu albastrubriliant de cresyldeterminaprecipitareaHemoglobinei H.
-determinaaspectulcaracteristic de incluziuni: crosa de golf al RBCs=incluziunimaimicidecatcorpii Heinz sidistribuiteomogen in celula
ELECTROFOREZA HEMOGLOBINEI
-importanta in diagnosticulsidiferentiereadiferitelorforme de talasemie.
-poatediferentia Hb A, Hb A2 si Hb F darpoatedetectaprezentahemoglobineloranormale: Hemoglobina Lepore, Hemoglobin Bart
sauHemoglobina Constant Spring.
-ajuta la detectareaasocierilor de talasemiasihemoglobinopatiilor.
-EF de Hb: scaderea HbA1, cresterea HbA2 (> 50%), F(>1,7%)
CUANTIFICAREA HEMOGLOBINEI PRIN HPLC
-cresterea Hb A2 detecteazapurtătorulheterozigot de beta talasemia
-variatiile in expresiagenei din talasemiideterminaproducereaunorcantitatidiferite de Hb A2
-poatedeterminacantitativnivelul de Hb F
TESTELE DE BIOCHIMIE
-bilirubinaindirectacrescuta in formele majora si intermedia
-evaluarearezervelor de fier, capacitateatotala de legare a fieruluisiferitina sunt importante in diferentiereatalasemiei de deficitul de
fier
ALTE TESTE NESPECIFICE
-Hiperplazie SE in MO, cu Eblbazofili, carenta de folati
-Hemosiderinamedulara ,feritina, sideremiacrescute
ANALIZA MOLECULARA
Alpha -Talasemia
– multiplex PCR
– Secventierea in lantul de alpha globina
Beta -Talasemia
– secventierea in lantul de beta-globina; sensibiliitateclinica de 97% in functie de etnicitate
– testarea del/dup in beta-globinaprin PCR multiplex

104.Siclemia- trasaturi clinice si de laborator

substitutia acidului glutamic cu valina in pozitia β6 a

lantului de beta-globina
• asocierea a 2 lan uri de α-globină ț cu două lanțuri mutante
de β-globină rezultă in formarea hemoglobinei Hb S care
in condiții de oxigen scăzut, polimerizează.
• polimerii determină eritrocitul sa devină rigid, să-și
modifice forma și provoacă leziuni structurale in
membrana eritrocitului, ducand la hemoliză si episoade
vaso-oclusive, precum și la ischemia țesuturilor.
Hb S este un tetramer de hemoglobina cu solubilitate redusa atunci cand este
deoxigenat
-polimerul cu aspect de fibra elongata ca o franghie formeaza aspectul clasic
care scade deformabilitatea celulei
-modificarile sunt corelate cu structura membranei eritrocitare, afectand
controlul volumului celular si crescand aderenta la endoteliul vascular
-fenomenele vaso-ocluzive si hemoliza sunt trasaturile clinice principale ale
Siclemiei
crize vaso-ocluzive: sunt rezultatul blocarii circula iei ț la nivelul vaselor mici
ceea ce duce la dureri de intensitate mare.
• creier: accident vascular cerebral ischemic;
• splină: infarct splenic;
• plămani: pneumonie, hipertensiune pulmonară;
• rinichi: nefropatii pană la insuficiență renală;
• oase: osteonecroză avasculară
MANIFESTARILE CLINICE IN PRIMA DECADA DE VIATA
dactilia
priaprism
infectii severe amenintatoare de viata
sindromul toracic acut
sechestrarea splenica
AVC
crize dureroase

MANIFESTRILE CLINICE LA ADULTUL TANAR SI DUPA:

retinopatie
ulcere gambiere
litiaza veziculei biliare
insuficienta cronica de organ care duce la vasculopatie pulmonara
deteriorarea functiei pulmonare
insuficienta renala
efectele tardive ale bolii cerebrovasculare
manifestari:
- severe la pacientii homozigoti pentru Hb SS,
- intermediare in boala hemoglobinei SC (Hb SC)
- benigna pentru cei cu heterozigotie pentru Hb S
-pacientii cu forma homozigota sunt anemici si au multiple episoade dureroase
de-a lungul vietii
-simptomele si semnele clinice ale bolii apar la varsta tanara
HEMOGRAMA
Hb= 5-9 g/dL
• Ht= 17-29%
• MCV normal/crescut
• Numarul de reticulocite= crescut dar
poate varia in functie de nivelul de
baza al hemolizei
• Frotiul de sange periferic celule in
semn de tras la tinta, celule elongate
si eritrocite siclemice caracteristice
• Nr de leucocite= 12.000-20.000 cells/
mm3 cu predominenta neutrofilelor
• Nr de trombocite crescut

sideremie normala
• hiperbilirubinemie neconjugata
• LDH crescut
• creatinina serica crescuta
• Haptoglobina serica scazuta
• deficit de folat si fier
TESTUL DE SICLIZARE
– Hb S deoxigenata este insolubila intr-o
solutie buffer fosfata si formează o
suspensie turbida
– Hemoglobina A normala si alte
hemoglobine ramin in solutie
– Nu poate diferentia intre siclemie (S/S)
si tara siclemica (A/S)

ELECTROFOREZA DE HEMOGLOBINA
-diferentiaza indivizii homozigoti de cei heterozigoti
-stabileste diagnosticul prin demonstarea unei singure benzi de Hb S (in Hb
SS) sau HbS cu alta hemoglobina mutanta in heterozigotii compusi.

105. Siclemia -complicatii si tratamentul acestora

ANEMIA SEVERA ACUTA
-scaderea brusca a haptoglobinei serice
-pacientii se prezinta cu paloare, slabiciune si letargie
-evenimentele fatale sunt frecvente
-consecinta a crizei de sechestrare splenica, crizei aplastice sau hemolitice

CRIZA DE SECHESTRARE SPLENICA

-fenomen vaso-ocluziv splenic ceea ce produce:
→scaderea hemoglobinei,
→ reticulocitoza si
→ progresia splenomegaliei.
-creste riscul de soc hipovolemic cu mortalitate= 10-15%
-recurenta= 50% dintre supravietuitori.

CRIZA APLASTICA
-oprirea eritropoiezei cu scaderea hemoglobinei si absenta reticulocitelor.
-asociata cu infectii Parvovirus B19, EBV, Streptococcus si Salmonella.
-reticulocitele apar in 2-14 zile.

CRIZA HEMOLITICA
-accentuarea brusca a anemiei si reticulocitozei.
-cauza= necunoscuta.
-rara

CRIZELE DUREROASE ACUTE

-precipitate de: frig, infectii, deshidratare, stress, menstra, hipoxemia,
consumul de alcool sau fara cauza identificata
-pot afecta orice zona dar mai frecvent lombar, torace, extremitati si abdomen
-dureaza 2-7 zile.
SINDROMUL TORACIC ACUT
-datorat pneumoniei, infarctului prin tromboza in situ si fenomenului embolic
prin embolism grasos si infarct medular.
-manifestari: durere toracica, infiltrate la CXR si febra.
-tratament: O2-terapie, antibiotice si exchange- transfuzii pentru a reduce
HbS sub 30%

TRATAMENTUL SICLEMIEI
• tratamentul crizelor vaso-oclusive: analgezice (inclusiv opiacee) și
concentrație crescută de oxigen;
• evitarea factorilor declanșatori ai crizelor (altitudine mare, vreme rece,
infecții, deshidratare);
• suplimente cu acid folic;
• tratamentul preventiv al infecțiilor pneumococice și meningococice;
• transfuzii de sange in anemii severe.
• stimularea productiei de Hb F (tiocianati, Azacitidina, Hydreea)

TRATAMENTUL DURERII
-narcotice: Morfina
-Oxid nitric inhalat
-anticoagulare cu INR-tinta= 1.5î
TRATAMENTUL INFECTIEI
-profilactic in sindromul febril: Ceftriaxona
-in sindromul toracic acut: Cefuroxim & Eritromicina.
-in osteomielita: atb cu spectru pentru Salmonella si Staf pina la rezultatul
culturilor.
TRANSFUZIILE
-criza aplastica
-sindromul toracic acut sau sepsis
-perioperativ
• simpla vs exchange
• Nu creste Hgb > 10 g/dl !!!
-complicatii:
• alloimunizare
• hemocromatoza
• infectii

HYDROXYUREA
-creste produc ția de hemoglobina F.
-reduce durata medie a crizei cu 50%,
-reduce rata de sindrom toracic acut si necesarul transfuzional.
-reduce riscul de mortalitate cu 40%.
-creste ușor riscul de AML

106. Caracterele generale ale DIC

Boala trombo-hemoragica sistemica intalnita in contextul unor situatii clinice bine definite si caracterizata prin urmatoarele
anomalii de laborator:
1. Hiperactivarea sistemelor procoagulante
2. Activarea fibrinolizei
3. Consumul inhibitorilor de coagulare
4. Dovezi biochimice de disfunctie organica

Coagulare intravasculara sistemica

Coagularea este intodeauna evenimentul initial
Morbiditatea si mortalitatea depind de extensia trombozei intravasculare
107. DIC: forme clinice
Forme clinice:
CID acută : urgenţă medicală
Evolutie scurtă (ore) şi gravă ( ® exitus ³ 80% cazuri
sindrom hemoragic
sindrom anemic grav
şoc
Exemplul “clasic” : avortul septic
CID subacută
Evolutie : zile, săptămâni
sindrom trombotic
sindrom hemoragic “spontan” adesea discret,
dar devine manifest şi se agravează după traume
(ex. extracţie dentară, plagă, act chirurgical).
Exemplul “clasic” : cancerul metastazat
CID cronic – de cele mai multe ori descoperire
de laborator
108. Tabloul clinic in DIC
semne :
ale bolii de bază
semne legate de blocarea microcirculaţiei din ţesuturi şi organe
oligoanurie
hemoptizii
insuficienţă suprarenală acută
manifestările hemoragice
echimoze şi sufuziuni “în hartă geografică”
peteşii
sângerări mucoase: gingivoragii, epistaxis hematemeză, hematurie,
melenă, metroragii
sângerări prelungite la locul venopuncţiilor, inciziilor

semen de tromboză a microcirculaţiei

NEUROLOGICE : multifocale, delir, coma
PIELE : ischemie focala, gangrena
RINICHI : oligurie, azotemie, necroza corticala
PLAMAN : sindr de detresa resp acuta (ARDS)
GASTROINTEST. : ulceratii acute
ANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA

SEMNE ALE DIATEZEI HEMORAGICE

NEUROLOGICE : sangerare i.c.
PIELE : echimoze, sangerari venopunctii
RINICHI : hematurie
MUCOASE : epistaxis, gingivoragii
GASTROINTEST. : sangerari masive

109. Tabloul de laborator in DIC

1.HEMOGRAMA:
-anemie microangiopatica
-reticulocitoza
-trombocitopenie variabila din fazele iniţiale ale CID-ului
-frotiului de sânge periferic
-prezenţa de schizocite, microsferocite, hematii în coif sau alte fragmente eritrocitare
2. Teste de hemoliza pozitive:
-nivele crescute de LDH,
-scăderea haptoglobinei serice,
-hemoglobinemie şi
-hemoglobinurie
3. TS prelungit+ tulburări ale agregării trombocitare
Timpiide coagulare
–PT şiaPTT–în limite normale sau foarte uşor prelungiţ iîn fazele iniţiale ale CID-ului; se prelungesc progresiv în faza
secundară.
-Timpulde trombină(TT) şi timpulde reptilază(TR) sunt prelungiţi
5. Concentraţiile plasmatice de fibrinogen şi factoriai coagulării (în special factorii VIII, V şiXIII) sunt scăzute
6. Testul monomerilor de fibrin pozitiv
7. Testele de fibrinoliza:-TLC Eeste scurtat, -nivele crescute de PDF si D-Dimeri

110. Diagnosticul de certitudine/ posibil DIC: criterii clinico-biologice

1. Constelatia semnelor clinice
2. Modificarea testelor de hemostaza
3. Evidentierea markerilor
4. Trombocitopenie
5. Schizocite
 • Trombocitopenia <100,000 si/ sau scadere rapida
• Prelungire PT, APTT
• Prezenta PDF si D-Dimeri
• Scadere inhibitorilor:
– AT III, proteina C
• Scaderea factorilor de coagulare V,VIII,X,XIII
• Nivelul de fibrinogen nu este intodeauna util pentru diagnostic

DIAGNOSTICUL CID
1. Constelatiasemnelorclinice
2. Modificareatestelor de hemostaza
3. Evidentiereamarkerilor
4. Trombocitopenie
5. Schizocite

MARKERII SPECIFICI DE DIAGNOSTIC

-Fragmentul 1 + 2 rezultate din transformareaprotrombineiîntrombină (F 1 + 2)
-Fibrinopeptidele A si B
-Complexeletrombină – antitrombină III (TAT)
-Antitrombina III – test important îndiagnosticulşimonitorizareaterapiei CID
-niveleplasmaticescăzute de plasminogen
-prezenţaplasmineilibereîncirculaţie
-α2 antiplasmina, PAI-1 - scăzute
-evidenţiereacomplexele PAP, plasmină – alfa2 macroglobulină

111. Diagnosticul diferential in DIC

Insuficienta hepatica severa
Deficit de Vitamina K
Boli hepatice
Purpura Trombotica Trombocitopenica
Anomalii congenitale ale fibrinogenului
Sindrom HELLP (Hemoliza, Transaminaze crescute, Plachete scazute)

112. Tratamentul in DIC: principii generale

1.tratamentul afecţiunii primare care a generat DIC
2.neutralizarea trombinei deja existente (oprirea procesului de coagulare intravasculara)
3.substituţia factorilor de coagulare, a trombocitelor şi a hemoglobinei
4.combaterea fibrinolizeisecundare
5.tratamentul complicaţiilor

• Stop proces declansator .

– Unica modalitate terapeutica cu eficienta dovedita
• Terapie suportiva
– terapie de substitutie ME PPC CRIOPRECIPITAT
– terapia cu inhibitori ai coagularii HEPARINA AT
- terapia antifibrinolitica AC TRANEXAMIC EACA
TERAPIA COMPLICAŢIILOR terapia scului, hemodializa in IRA, terap t dig si pulm

113. Fibrinoliza primara: cauze etiologice

boli hepatice
cancere (in special urogenitale => urokinaze)
leucemia acuta promielocitara
chirurgia cardiaca
hipoxia / hipoperfuzia
cauze genetice : deficit PAI 1 sau alfa 2 antiplasmina
Afecţiuni severe ale ficatului (cirozăhepatică)
Neoplaziiurogenitale (carcinomulmetastazant de prostată)
Intervenţiichirurgicale la nivelulaparatuluiuro-genital, a pancreasului, plămânului, bypass cardio-vascular
Leucemiaacutăpromielocitară (LAM3)
 Supradozareaterapieitrombolitice (steptokinaza)
Hipoxia
Şocultermic (arsuri grave) Electrocutarea
114. Mecanisme fiziopatologice in fibrinoliza primara

-tulburări ale epurării t-PA (ex. în ciroza hepatică)

-eliberarea excesivăde t-PA (intervenţiichirurgicale)
-eliberarea excesivă de u-PA în neoplasmele uro-genitale
-terapiatromboliticăcu Streptokinază
-scăderea inhibitorilor fibrinolizei (deficitelegeneticede PAI-1 saualfa2-antiplasmină)

115. Diferente clinico-biologice intre DIC si fibrinoliza primara

Teste Fibrinoliza secundara

Fibrinoliza
CID primara

Nr.trombocite Scazut Normal

Hemoliza cu
fragmentare E. Prezenta Absenta
F II Scazut Normal
F1+2 Prezent Absent
Fbp.A Prezenta Absenta
MF Prezent Absent
AT III Scazuta Normal
D-D Prezent Absent
116. Tratamentul in fibrinoliza: principii generale
Tratament:
antifibrinolitice – EACA iv 0,1g / kg la 6 ore (max 24 g / 24 ore)
Acid tranexamic iv 10 mg/kg / 24 ore
ATENTIE fibrinoliza secundara din CID

117. Criterii de diagnostic pentru AHAI cu anticorpi la cald.

Clinic:
semnelebolii de baza
debut insidiostriada: anemie, subicter, urinihipercrome
rar debut exploziv: hipertermie, adinamie, dispnee,paloare, icter, +/- hemoglobinurie( infectievirala)
hemolizadeclansata de stres: interventiichirurgicale,sarcina, suprasolicitarepsihica
1/3 din cazurisplenomegalie
Examene de laborator:
Hemograma : - anemie+ reticulocitoza
Frotiul de sangeperiferic:eritrocitepolicromatofile :reticulocyte modificarieritrocitare: microsferocitemacrocitoza,
granulocitehipersegmentate (deficit de folati)microsferocite
Markeribiochimici ai hemolizei :
BI,
LDH,
Urobilinogenurie
Examenul de maduvaesteobligatoriu:
hiperplaziaserieieritrocitare,
infiltrarelimfoida - moderata( dereglareimuna)
pronuntata( boalalimfoproliferativa)
Examene de laborator:
auto-ac IgG
au specificitate anti Rh (E/e)
nu activeaza C’
Ag Er (Rh E/e ) + Ig G macrofagelespleniceprin recFcgamarezultandh.e.v.
1 Mcf ingera 4-5 Er ,Er care scapa in circulatierezultamicrosferocite
Ig G are douabratescurterezultaca nuproducaglutinareaEr( Ac incompleti)
Confirmareamecanismuluiimuntestul COOMBS =element cheie de diagnostic
ser antiglobulinic total (polispecific) +
ser monospecific IgG+ (Ac IgG fixati pe eritrocite):
TCI + 80% auto-Ac liberi de plasma (% crescut in circulatie demolecule de auto-Ac)
IgG: specificitatepentru Ac anti Rh e, mairar E;exceptional altespecificitati

118. Criterii de diagnostic pentru AHAI cu anticorpi la rece.

Clinic:
-acumularea auto-Ac in plasma determinatulburari de vascozitatesicurgereasangelui
-vaso-ocluzie in teritoriileexpuse la frig
-parestezii, acrocianoza, modificari severetegumentare, sindrom Raynaud-like, modificaritroficetegumentare( aspect cadaveric,
necroza)
- sunt Ac. Complete- aglutinareaEr
- interactioneaza cu Ag de grupsanguin Ii la temperature scazute( aglutinine la rece) siactiveazaC’pecaleaclasica
- la temperaturimairidicate Ig M se desprinde de pesuprafataEr ,darramanmoleculele de C’ care se activeazadin ce in cemaimultodata
cu cresteratemperaturii
- amplitudineatermica= temperatura la care Ig M sedesprinde de pe Er( 20C)
Ag Er(Ii) +Ig M rezultaactivarea C’ incomplete ce duce la Erinvelite in C’3b imunoaderenta pe rec. specifici de pecelulelefagocitice
Kupffer
Examene de laborator
1) semne de hemoliza :
- anemie (microsferocite)
- Retcrescute
- BIcrescuta
- urobilinogenurie
2) autoaglutinarea in eprubetasau pe lama la temperaturacamerei
3) aglutinareaconstanta la 4 grade C in mediusalin
4) titruriridicate de aglutinine la rece in ser sideterminareaamplitudiniitermice
5)TCD pozitiv cu ser polivalentsi cu ser monospecific a-C’3d

119. Tratamentul AHAI cu anticorpi la cald.

Tratament:
Acid folic
forme minore – blocarea mecanismului hemolizei
tintele tratamentului Þmacrofagele – supresia receptorilor de pe macrofage: - corticosteroizi
Danazol
Ig i.v.
Þlimfocitele producatoare de Ac:
corticosteroizi
Ciclofosfomida
Azatioprina

120. Diagnostic diferential intre hemofilia A si Boala VonWillebrand.

121. Tratamentul Hemofiliei A.
Obiective:
- oprireasangerarii
- prevenireasechelelor
- instruireabolnavilorsi a familiei
- psihoterapie
- orientarea socio-profesionala
- tratamentantifibrinolitic: acid tranexamic, acidepsilon amino-capronic
Local: bureti de fibrina, imobilizare, substitutie
- artropatie-chirurgieortopedica de corectie asechelelor
- Imobilizare
- tratament chirurgical al artropatiei: sinovectomie,artrodeza (fixareaarticulatiei)
- Tratamentsubstitutiv al factorului de coagularedeficitar: dozasiduratatratamentuluidepinde deseveritateasangerarii
Hemofilia A - crioprecipitat( concentrat de FVIII, FI) -400U/150 ml
- concentrat deFVIII de coagulare
- FVIII recombinant de preferatpentrua Evita transmitereainfectiilorvirale.
- 1 U/kg de FVIII crestenivelul plasmatic cu 2%
- concentrat de FVIII si anti-inhibitor in formele cuinhibitor( informele severe)
- Desmopresina-DDVAP 0,3-0, 4μg/kg iv in 20-30 min-formeleusoarecrestenivelul de FVIII-C de 3-5 ori
- concentrat de FVIIa( Novoseven) in formele severe ce pun viata in pericol.
Schema de tratament:
- epistaxis, sangerarideschise ale gurii, hemartoze,hematuriiusoare - niv 20% (10U/kgc)-3-5 zile
- hematoame de psoas, gat, planseubucal, extractiidentare,interventiichirurgicaleusoare, hematuriimedii- niv 30%(15U/kgc)-5-
7 zile
- hemoragiiabdominale, hemoragiesubperitoneala,hematuriimasive, interventiilaringe, ochi, tonsilectomii -niv 50%(25U/kgc)-
7-14 zile
- hemoragii in SNC, interventiichirurgicale pe abdomen,torace, amputatii, operatiimaxilo-faciale- niv 80%( 40U/kgc)-10-21
zile
Dezvoltareainhibitorilor anti- FVIII, anti FIX
- ceamai de temut a complicatie- dezvoltareainhibitorilor
- allo-acp anti F VIII/FIX
- frecventa: HA severa 15-20%, HB 1-3%
- absentaformariicheagului la administrareacorecta aproduselor de FVIII
- tratamentulsangerarilor acute- agenti care bypass FVIII
FEIBA: FVII(a), FII, FIX, FX:
- sangerariminore: 50-75U/kg c la 12
- sangerarimajore: 100U/kg c la 12 h
Novo-Seven F VIIa: 90μg/kg, in bolus, iv la 2-3 ore
imunosupresia( corticoterapie+/-ciclofosfamida)

- interzisconsumul de AINS
- Prednisonul: hematoamevoluminoase, hematurie
Complicatii:
- hepatitevirale VHB, VHC-vaccinare anti-VHB
- HIV
Deces:
 hemoragiecerebrala
hemoragiepostoperatorie
septicemie (suprainfectareaunuihematom)

122. Etapele hemostazei

vasul sanguin
trombocitele
factorul von Willebrand
factorii de coagulare i anticoagulan ș ții naturali
plasminogenul cu activatorii și inhibitorii săi
123. Hemostaza primara
• Hemostaza primară

• Este asigurată de interacţiunea dintre endoteliu, structurile subendoteliale şi plachete. Rez trombul alb

124. Hemostaza secundara

Este asigurată de factorii plasmatici de coagulare. Rez trombul rosu

125. Explorarea hemostazei vasculare

posibilități limitate
dozări serice ale tPA, f
actorului von Willebrand, fibronectinului, endotelinului 1, ca și marker indirecți ai celulei endoteliale (ELISA, RIA);
biopsia vasculară
timpul de sangerare
testul fragilității capilare
masurarea duratei de sangerare post incizie tegumentară
• metoda Duke: incizie de 1,5/3 mm la nivelul lobului urechii
• metoda Ivy: incizie de 2/2 mm la nivelul antebrațului
reflecta eficiența interacțiunii trombocit - perete vascular
Valori normale: 2-4 minute
alungit in tulburarile hemostazei primare: purpure vasculare, trombocitopenii, trombopatii, boala von Willebrand măsoară rezistența,
respectiv fragilitatea capilarelor prin aprecierea numărului de peteșii formate dupa aplicarea unei compresiuni standard se aplică
manșeta tensiometrului la nivelul brațului și se menține pentru 5 minute la o valoare a presiunii intre cea sistolică și cea diastolică
testul este pozitiv daca apar peste 15 peteșii pe o suprafață de 5 cm2 testul are o specificitate redusă (de ex. poate fi influențat de
variațiile hormonale ale ciclului menstrual la femei - pozitiv la menstră, in sarcină)
Testul este pozitiv in unele purpure vasculare, deficitul de Vit. C, trombocitopenii, trombopatii, HTA, DZ, uremie, 8%
din persoanele sănătoase

126. Rolul trombocitelor in hemostaza

in hemostaza primară: formarea dopului plachetar ca rezultat al activării, aderării și agregării plachetare in coagularea
propriu-zisa: asigură o suprafață celulara electronegativa catalitică pentru asamblarea complexelor procoagulante si genearea
de trombină regleaza retracția cheagului de fibrină

127. Trombocitele si hemostaza primara

activarea
aderarea trombocitelor la subendoteliu:
•electrostatica
•directă la colagen și fibronectin
 •indirectă prin intermediul factorului
von Willebrand
agregarea prin intermediul receptorului
pentru fibrinogen (GP IIb/IIIa) → doua
trombocite se alipesc prin intermediul
unei molecule de fibrinogen. In breșa
vasculară atrag din ce in ce mai multe
trombocite → dop hemostatic trombocitar.

128. Explorarea trombocitelor

defect cantitative:
• trombocitopenia
• trombocitoza, trombocitemia
defecte calitative: trombopatii

metode cantitative și calitative:

• numărătoarea automată și manual
identifică anomalii de număr ereditare sau dobandite
utila in urmarirea răspunsului la terapie in cazul
pacien ților cu trombocitopenie și trombocitemie
Valori normale: 150 000 - 400 000 tr./μl
valori mult mai scazute pot fi adecvate pentru
hemostaza: risc de hemoragie majora la un nr. de 10
000-20 000 tr./μl
> 450 000 - trombocitoza/ trombocitemie

automat (număr, MPV-volum trombocitar

mediu, Platelet crit - coeficient asemănator
HCT, curba de distribu ție a volumelor
trombocitare)
manual in camera Burger-Turck
aproximarea pe frotiul de sange periferic
• frotiul de sange periferic
aprecieri asupra
numărului, dimensiunii,
morfologiei
trombocitelor (hipo sau
hipergaranulare),
dispunerii (izolate, grupe
mici/mijlocii/mari, plaje)
• frotiul din aspirat medular
aprecieri cantitative și calitative asupara
megakariopoiezei
aprecieri cantitative: nr. de mgk (1-2/1000 gran)
aprecieri calitative: anomalii de maturație, dacă
sunt trombocitogene sau nu.
• agregomteria
diagnosticul trombopatiilor congenitale și
dobandite
identificarea hiperreactivității plachetare
monitorizarea terapiei antiagregante
screening pentru boala von Willebrand
• citometria in flux
marcarea trombocitelor cu anticorpi
monoclonali specifici
permite evaluarea expresiei GP membranare și
a activării trombocitare
ex.: deficitul de GPIb - trombopatia Bernard-
Soulier
 Explorarea factorului von Willebrand
4 pooluri: plasmatic, subendotelial, endotelial (corpusculii
Weibel-Palade) și trombocitar (granulațiile alpha)
Teste de screening adesea normale (TS alungit, APTT alungit rareori)
Diagnosticul de boala von Willebrand se bazează pe trei teste de
laborator:
1. evaluarea cantitativă a factorului von Willebrand (antigen von
Willebrand)
2. evaluare calitativă a factorului von Willebrand (Cofactorul Ristocetinei)
3. evaluarea activită ții FVIII de coagulare
analiza electroforetica a multimerilor VWF - tipul de boala vW
nivelurile normale nu exclud dg. de boala vW, in special tipul 2

129. Conceptul actual al coagularii

reprezintă procesul de activare in cascadă a
factorilor plasmatici ai coagulării, cu scopul final
de formare a re elei de fibrină ț care va consolida
agregatele trombocitare și va realiza o
hemostază eficientă
rezultatul final: transformarea fibrinogenului
solubil in fibrină insolubilă
formarea trombinei este elementul central al
activității coagulante
factorii de coagulare sunt proenzime / proteine
precursor inactive/ zimogeni, cofactori enzimatici și
substraturi prin a căror activare se formează cheagul
de fibrină
toți acești factori sunt sintetizați la nivel hepatic de
către hepatocite;
FV, FVIII și Fbg sunt sintetizați și la nivelul
trombocitelor sau celulelor endoteliale
sinteza FII, FVII, FIX, FX este vit.K dependent

inițierea
amplificarea
propagarea și stabilizarea
cheagului

130. Cauze de alungire a timpului de protrombina (PT)

timpul de coagulare al unei plasme sărace in trombocite (PPP) la adios de Calciu i tromboplastina ș (factor tisular)
Valori normale: 12-15 sec.
scurtarea PT nu poate cuantifica starea de hipercoagulabilitate (se
scurtează fiziologic in sarcina)
alungirea PT:
• patologia căii extrinseci și comune (deficit congenital/dobandit de FVII, FX, FV, FII și fibrinogen sau prezența de
inhibitori)
• terapia anticoagulantă cu antivitamine K, deficit de vitamina K, afecțiuni hepatice, CID
este un indicator sensibil al suferinței heptice acute sau cronice
este utilizat pentru monitorizarea terapiei anticoagulante orale
tromboplastina (Factor Tisular) - reactiv a cărui sensibilitate variază
foarte mult, determinand varia ții mari ale rezultatelor PT
ISI - indice internațional de sensibilitate al tromboplastinei folosite
calculat in raport cu tromboplastina de referință pentru care ISI=1
INR = (PT pacient/PT plasmă normală)ISI
INR este util numai pentru pacienții cu terapie anticoagulantă orală
in scop profilactic INR=2-3
in scop terapeutic INR=2.5-3.5/4

131. Cauze de alungire a APTT

 timpul de coagulare a unei plasme sărace in trombocite (PPP) la adios de calciu si cefalina (inlocuitor al fosfolipidelor
trombocitare)
timp de tromboplastină parțială PTT
timp de tromboplastină parțială cu activator (aPTT) - se adaugă un activator al factorului de contact
(PPP+Cefalina+activator+Ca)
evaluează calea intrinsecă ( prekalicreina, kiniogen cu greutate moleculară mare, FXII, FXI, FIX, FVIII) și calea comună
(FX, FV, FII, FI)
Valori normale:
• PTT=35-55 sec.
• aPTT=25-35 sec.
scurtarea aPTT nu cuantifică hipercoagulabilitatea
alungirea APTT in:
• deficien e congenitale/ț dobandite ale factorilor de pe calea
intrinsecă și comună
• prezența de inhibitori ai factorilor de coagulare (in special
anticorpii de tip lupus anticoagulant)
• heparinoterapie, inhibitori de trombină (hirudină, argatroban),
terapie trombolitica, anticoag. orale
• deficitul de vit.K, afecțiuni hepatice, CID
utilizat in monitorizarea heparinoterapei (interval optim: 1,5-2.5 x
media intervalului de normalitate)

132. Cauze de alungire concomitenta a PT si APTT

F 5 8 scazute protormina s fibrinogen s hematocrit crescut policitemiedef vit k trat ACO B hep snticoagulante CID transf mas de
sange

133. Explorarea fibrinolizei

teste globale: timpul de liză al cheagului
euglobulinic (TLCE)

se separă activatorii fibrinolizei (euglobuline) de inhibitori prin diluarea și acidifierea plasmei este activată coagularea prin adăugarea
de calciu se măsoară timpul pană la liza completă a cheagului este un test de evaluare globala a fibrinolizei
val. norm.: 150-180 minute
se scurteaza in fibrinoliza accelerată (CID, fibrinoliza primara) e alungit in fibrinoliza incetinită (post-operator, la nou-nascuti,
vasculite, obezitate, DZ)
teste care evaluează componentele sistemului
fibrinolitic (plasminogen, PAI, tPA)

teste care evaluează consecintele fibrinolizei:

PDF, DD
interfera cu fibrinogenul
VN < 4μg/mL
Valori crescute: CID, fibrinoliza primara, TVP,
embolie pulmonara, tratamente trombolitice,
interventii chirurgicale
DD
Rezultă din degradarea de către plasmină a
fibrinei stabilizate (polimerizată transversal)
VN < 250 ng/mL (< 0,25 μg/mL)
Valori crescute in: TVP, embolie pulmonara,
CID, dupa tromboliza, postoperator, sarcina, in
infecții
Valorile N exclud prezența trombozei

134. Mecanisme anticoagulante fiziologice

Există 3 mecanisme antitrombotice principale
implicate in finalizarea procesului de coagulare
alături de fibrinoliză: TFPI AT APC
1. TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor)
 tissue factor pathway inhibitor
este sintetizat la nivelul endoteliului, la nivel hepatic și de către monocite/macrophage
Cel mai potent inhibitor al complexului TF-FVIIa inhibă și FXa
2. AT (Antitrombina)
e sintetizată de parenchimul hepatic, independent de vitamina K
inactivează in principal trombina activată (FIIa) și FXa heparina și substanțele heparin-like exogene sau
endogene potențează efectul anticoagulant al AT, in unele cazuri chiar de 1000x.
3. APC (Proteina C activată)
impreună cu cofactorul său - proteina S, inactivează FVa și FVIIIa sinteză hepatică vit.K
dependentă

135. Sindroame hemoragipare cu teste de screening normale

Purpura vasculara
Trombopatie – frotiu de sangeperiferic, agregare
Boala von Willebrand – dozareafactorului von Willebrand
Diferentaclinica: sdrhemoragiccutaneo-mucos. In purpura vasculara el estefocala.

Inainteaînceperiievaluării de laborator - anamnezăamănuntita:

istoric personal al sângerărilor (durata, caracteristici, severitate,dacă sunt spontanesauasociate cu trauma) medicatie, istoric
familial
SH cutanat: purpură (1-2mm), petesii (>3mm), echimoze (>2 cm), siectaziivasculare
SH mucos: epistaxis, gingivoragii, hemoptizii, hematemeză,melenă, hematurii, rectoragii, menometroragii, sângerăriprelungite
post extractiidentare, post interventiichirurgicale, punctii, biopsii
SH profund: hematoameintramusculare, hemartroze, hemoragiiintraabdominale, hemotorax, hemoragiiintracraniene
sdr. hemoragipare cu originetrombocitară, de regulă,determină un pattern cutaneo-mucos al sângerării, cuechimoze, petesii,
purpură, epistaxis, gingivoragii (în contrast cu afectiunilesistemuluicoagulării care sunt insotite de
sângerăriprofundesihemartroze)
boalavWprezintăcaracteristicicliniceasemănătoaredisfunctieitrombocitare, de
aceeaevaluareaboliivWartrebuiinclusăînevaluareainitială a uneiposibileanomaliiplachetare
sdrhemoragipardeterminat de malformatiilevascularese poatemanifesta similar cu trombopatiile, însă, de obicei,estemaimult focal
decatdifuz
Teste de screening in SH
Nr. de trombocite
PT
aPTT
Fbg.