Plan de Îngrijire Numărul 1

Date Personale ale pacientei

 Nume/Prenume – L.T.
 Data nașterii – 19.02.1982 (39 ani)
 Adresa de domiciliu – com. Gîdinți
 Sex - Feminin
 Naționalitate - Român
 Limba vorbită - Română
 Religie - Ortodoxă
 Starea civilă – Căsătorită
 Greutate / Înălțime – Greutate de 100 kg cu 1,65 cm
 Obișnuințe – Nu fumează, nu consumă alcool, consumă 4-5 cești de cafea.
 Ocupație – Șomeră
 Condiții de viață – Pacienta locuiește la țară într-o casă cu 4 camere, baie comună în curte,
este alături de cei 2 copii, soț și socrii, recent este în șomaj tehnic.
 APF - menarhă la 13 ani, ciclu cu flux normal, 2 sarcinii, 3 avorturi spontane, sarcini
extrauterine operată.
 APP – Pacientă cunoscută cu o gatrită netratată apărută în timpul sarcinii, este de asemenea
cunoscută cu HTA esențială, Flutter atrial și hipotiroidism din 2009, în 2010 a facut abuz de
Acid Acetilsalicilic (Aspirină).
 AHC – Mama decedată în urma cancerului de colon, Tata imobilizat la pat cunoscut cu AVC
ischemic în teritoriul ACM.
 Grup sanguin – A II - pozitiv
 Test Sars COV-2 – Negativă (probă PCR)
 Data la internare – 04.01.2021 ora 0825
 Data la externare – 12.01.2020 ora 1200
 Diagnostic de internare – Gastrită acută, suspectă de infarct miocardic drept.
 Diagnostic la 72 de ore – Reflux gastro-esofagian, gatrită hiperacidă cu dispepsie
ulceroasă.
 Diagnostic la externare – Reflux Gastro-esofagian.
 Medicație la domiciuliu – Eutirox 25 mg 1cp/24h, Gladycor 6,25 mg/1 cp pe zi, Noliprel 2,5
mg/ 1 cp/zi.
 Alergie – Alergică la Oxacilină, Ampicilină.
 Motivele internării: Durere epigatrică ce iradiază în flancurile laterale, hiperaciditate gatrică
cu reflux spre esofag, meteorsim abdominal, regurcitații acide, disfagie esogastrică, pirozis,
stări de greață și vărsături, HTA oscilantă, creșterea AV cu ritm neregulat, temperatura
moderată (38,8 oC), tuse.
 Istoricul bolii:
Pacienta se prezintă pe data de 04.01.2021 la CPU – ROMAN cu o criză epigatrică
ulceroasă, dureri în epigastru superior ce iradiază și pe flancurile laterale, stări de greață, varsături
acide, amețeli, HTA (180/80 mmHg), tahicardie (145 b/min), temperatură (38,9 Co), disfagie
esogastrică ,transpirații reci, tuse. Simptomatologia a debutat latent cu 5 zile în urmă, accentuandu-
se pe data de 04.02.2021. Pacienta este consultată de medicul chirurg ce constată un abdomen
suplu, fără risc de peritonită, a fost consultată de medicul cardiolog, s-a efectua EKG, s-a efectuat
tratament de urgență, s-a recoltat test SARS Cov-2 - NEGATIV și a fost transfertă pe secția
medicină internă pentru continuarea tratamentului și a altor investigații.

Tabel cu Analize medicale la internare 04.01.2021 ORA 1200

Nr. Valori normale/unitate
Analiză Valori modificate
crt măsura
1 Nr. Leucocite 11,55! 3.60 – 10.00/uL
2 Nr. Eritrocite 6,43 3.50 – 6.00/uL
3 Hemoglobină 9,43! 12.00 17..50 g/dl
4 Hematocrit 68,32! 36.00 – 52.00 %
5 Trombocite 120.210! 150.00 – 450.00/uL
6 Ap-INR 1,20 0,81- 1,13
7 AP 124,3 82.40 – 136.60 %
8 TP 13,2 12.40 – 17.10 secunde
9 Glicemie 127! 70.00 – 115 mg/dl
10 Uree 23,21 10.00 – 50.00 mg/dl
11 Creatinină 0,84 0,60 – 1.20 mg/dl
12 TGP 38,99! 5.00 – 41.00 U/L
13 TGO 65,43! 5.00 – 8.00 U/L
14 Colesterol HDL 40,34 55.00 – 100.00 mg/dl
15 Colesterol LDL 198,33! 0.00 – 100.00 mg/dl
16 Colesterol Total 320,65! 120.00 – 200.00 mg/dl
17 Trigliceride 43.00 40.00 – 160.00 mg/dl
18 Lipide Totale 833.00! 500.00 – 800.00 mg/dl
19 Acid uric 7.88! 3.40 – 7.00 mg/dl
20 CKMB 10,61 7.00 – 25.00 U/L
21 PCR 230! 0.00 – 5.00 mg/dl
Index cout-off < 0,9 – non
reactive
22 Ag HBs 0.504 Index cout-off intre 0,9 – 1,0 –
valori de granita
Index cut-off > 1,0 – reactive
23 Anti HCV 0.445 Index cout-off < 0,9 – non
 reactive
Index cout-off intre 0,9 – 1,0 –
valori de granita
Index cut-off > 1,0 – reactive
25 VSH 43.04! 9.00 – 20.00 mm/h
Ph gastric 11,2! 1,5 - 3,5 ml/Eq/L
26 Fibrinogen 540! 200 – 400%
27 TSH 0,25 ! 0.27-4.20 µUI/mL
28 FT4 8! 12-22 Pmol/L
Na – 137,3 Na – 136 – 145 mmol/L
29 Ionogramă K – 2,7 K – 3,5 – 5,1 mmol/L
Cl – 139 Cl – 98-106 mmol/L
30 SarsCov-2 NEGATIV

Tabel medicație pe timpul spitalizării

Mod de
Nr. crt Denumire medicament Doza de administrare
administrare
1 Algocalmin 1f 2ml/12 h I.v.
2 Algifen 1f / 5ml la nevoie I.v.
3 Amiodaronă 1f 3ml/ 2f la 24 h I.v.
4 Arginină 1fl 250 ml/12h I.v.
5 Apartofort 1f 10ml/2f 12h I.v.
6 Alprazolam 1 cp 10 mg seara P.o.
7 Paracetamol 1 cp la nevoie P.o.
8 Cefort 1fl 20 ml/12h I.v.
9 Espumisan 1cp 40mg/2 cp.zi P.o
10 Furosemid 1 f 2ml/12h I.v.
11 Metoclopramid 1f 2ml/ 8 h I.v.
12 No-Spa 1f 2ml/ 8 h I.v
13 Omeprazol 40 mg 2f/12 I.v.
14 Controloc 20mg 3 cp /zi p.o.
15 Famotidină 2 ml/20 mg.12h I.v.
16 Perfalgan 1fl 10mg/100ml la nevoie I.v.
17 Vitamina B1 1f 2m/12h I.v
18 Vitamina B6 1f 5ml/12h I.v
19 Vitamina C 1f 5ml/12h I.v.
20 Apă preparată injectabile 1 fl 500 ml/2 pe zi I.v
21 Glucoză 5% 1fl 500 ml/1 pe zi I.v.
22 Solutie Ringer 1fl 500 ml/2 pe zi I.v.

Interpretarea ecografiei abdominal – Se constată la momentul examinări un abdomen suplu

fără apariția unor modificări la palpare. Se aplică ecografia la regiune abdominală, se identifică un
abdomen neomeogen datorită acumulări de gaze intraintestinale, îmbalonare, la nivelul hepatic,
ficatul este de dimensiuni mari trecând peste ribordul costal, cu o structură de steatoză hepatică,
neomogenă. Căile biliare nedilatate intra-extrahepatice, fară formațiuni înlocuitoare sau prezența de
calculi sau nisip biliari, sucul biliar clar omogen. Pacreasul, splina și ambii rinichii sunt normali în
dimensiuni, fara apariția anumitor formațiuni de la aceste niveluri. La nivelul stomacului se observă
pereți îngoșați, cu pliuri paralele îngroșate parietal, nodulară aflată la extremitatea proximală pe
mica curbură la nivelul cardiei, se recomandă Endoscopie digestivă superioară pentru a se confirma
modificările vazute la ecografie.

În perioada spitalizării pacientul a fost dependent de următoarele nevoi fundamentale:

1. Nevoia de a comunica
2. Nevoia de a evita pericolele,
3. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație,
4. Nevoia de a se alimenta și hidrata,
5. Nevoia de a ași păstra temperatura corpului în limitele normale,
6. Nevoia de a elimina,
7. Nevoia de a se odihni și dormii.
8. Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea.
 Tabel de monitorizarea ale pacientului îngrijit în timpul spitalizării

Nr. zile 04.01.2021 05.01.2021 06.01.2021 07.01.2021 08.01.2021 09.01.2021 10.01.2021 11.01.2021

Ora 8 180/80 Ora 8 145/60 Ora 8 130/80 Ora 8 150/80 Ora 8 110/80 Ora 8 120/80 Ora 8 120/60 Ora 8 120/60
TA
Ora 12 165/70 Ora 12 110/70 Ora 12 140/65 Ora 12 125/60 Ora 12 115/70 Ora 12 125/70 Ora 12 125/80 Ora 12 120/60
mmHg
Ora 18 120/60 Ora 18 110/60 Ora 18 120/60 Ora 18 120/60 Ora 18 120/80 Ora 18 120/60 Ora 18 125/60 Ora 18 120/80
AV Ora 8 145 Ora 8 110 Ora 8 90 Ora 8 85 Ora 8 78 Ora 8 78 Ora 8 87 Ora 8 78
bătăi/mi- Ora 12 140 Ora 12 124 Ora 12 90 Ora 12 83 Ora 12 67 Ora 12 87 Ora 12 76 Ora 12 66
nut Ora 18 142 Ora 18 100 Ora 18 86 Ora 18 90 Ora 18 88 Ora 18 69 Ora 18 80 Ora 18 71
Ora 8 38,9 oC Ora 8 36,2 oC Ora 8 37,7 oC Ora 8 36,3 oC Ora 8 36,4 oC Ora 8 36, 2oC Ora 8 36,8 oC Ora 8 36,5 oC
Tem- Ora 12 38,5 Co Ora 12 36,5 oC Ora 12 37,1 oC Ora 12 36,2 oC Ora 12 36,3 oC Ora 12 37,2 oC Ora 12 36,2 oC Ora 12 36,6 oC
peratură Ora 18 37,7 oC Ora 18 36,8 oC Ora 18 36,4 oC Ora 18 36,6 oC Ora 18 36,7 oC Ora 18 36,7 oC Ora 18 36,7 oC Ora 18 36,6 oC
Ora 22 37,3 oC Ora 22 36, 5 oC Ora 22 36,6 oC Ora 22 36, 6 oC Ora 22 36,8 oC Ora 22 36,2 oC Ora 22 37,2 oC Ora 22 36,5 oC
Ora 8 44 Ora 8 38 Ora 8 16 Ora 12 18 Ora 8 19 Ora 8 17 Ora 8 19 Ora 8 16
Respi-
Ora 12 41 Ora 12 32 Ora 12 18 Ora 18 17 Ora 12 16 Ora 12 15 Ora 12 19 Ora 12 17
rație /minut
Ora 18 40 Ora 18 31 Ora 18 17 Ora 8 16 Ora 18 16 Ora 18 16 Ora 18 17 Ora 18 16
Diureză 750/24h 780/24h 1100/24h 1110/24h 1200/24h 1000/24h 987/24h 1100/24h
Somn 1 h/ nopate 3 h/ nopate 3 h/ nopate 5 h/noapte 4 h/noapte 5 h/noapte 8 h/noapte 7 h/noapte
Scaune 0 1 moale 1 moale 2 normale 1 normal 2 normale 2 normale 1 normal
Escare - - - - - - - -
Alte leziuni- - - - - - - -
Trans- Da - transpirații reci Da - transpirații reci
Da - transpirații reci NU NU NU NU NU
spirați nocturne nocturne
Frisoane DA NU NU NU NU NU NU NU
Teg și mucoase Teg si mucoase Tegumente si Tegumente si Tegumente si Tegumente si Tegumente si Tegumente si
Teg. și deshidratate, culoare deshidratate, culoare mucoase normal mucoase normal mucoase normal mucoase normal mucoase normal mucoase normal
fanere pielii albă, fanere pielii albă, fanere colorate, fanere colorate, fanere colorate, fanere colorate, fanere colorate, fanere colorate, fanere
friabile și uscate friabile și uscate friabile și uscate friabile și uscate friabile și uscate friabile și uscate friabile și uscate friabile și uscate
Glicemie Ora 800 127 - Nimic Ora 800 110 - Nimic Ora 800 90 – Nimic Ora 800 110 - Nimic Ora 800 98 - Nimic Ora 800 89 - Nimic Ora 800 100 -Nimic Ora 800 96 - Nimic
SpO2/ Ora 800 93%-5L Ora 800 97%-4% Ora 800 96% Ora 800 96% Ora 800 96% Ora 800 99% Ora 800 97% Ora 800 98%
Litri O2 Ora 1800 95%-5L Ora 1800 97%4% Ora 1800 97% Ora 1800 98% Ora 1800 93%-5L Ora 1800 96% Ora 1800 97% Ora 1800 97%
 1. Nevoia de a comunica

 Problemă – comunicare ineficientă la nivel afectiv.

 Etologie – frică față de mediul spitalicesc, anxietate
 Semn/Simptom – agitație din cauza durerilor, neîncredere, dificultate de a-și exprima
sentimentele și emoțile sale,
 Obiective: Ca pacienta să comunice eficient la nivel afectiv cu echipa de îngrijire și să capete
încredere și să se obișnuiască cu mediul spitalicesc.

 Intervenții autonome:
- Am explorat împreună cu pacienta, mijloacele sale de comunicare;
- În timpul comunicări am observat mimica, facesul, comportamentul, gesticulația și
atitudinea pacientei, cum se comportă față de boală, cum se agită și dacă se poate
autocontrola.
- Am recomandat pacientei să menţină integritatea simţurilor (văzului, auzului, gustului,
mirosului).
- Am familiarizat pacienta cu mediul spitalicesc, prezentându-i membrii echipei de îngrijire,
regulamentul de ordin interior, drepturile și obligațile pacieților.
- Am recomandat pacientei să utilizeze mijloacele specifice de exprimare a sentimentelor, a
emoţiilor prin a avea încredre în echipa de îngrijire.
- Am recomandat pacientei să aibă o atitudine de receptivitate şi de încredere în alte
persoane;
- Am recomandat pacientei să menţină legături cu persoanele apropiate.
- Am asigurat pacientei de disponibilitatea echipei de îngrijire și am încurajat-o să apeleze
ori de câte ori este nevoie.
- Am comunicat pacientei în ce constă internarea și care sunt pașii de urmat pentru
investigații clinice.
- Am ascultat pacienta de fiecare dată și am sfatuit-o să își exprime continuu problemele de
sănătate.
- Am înștiințat medicul cu privire la datele relatate de pacientă în ceea ce privește starea de
sănătate a pacientei.
- M-am asigurat că informațiile transmise să fie scurte și clare pentru ca pacienta să înteleaga
esența lucurilor celor mai importante.

 Intervenții cu rol delegat

- La indicația medicului s-a solicita un psiholog pentru o terapie de comunicare convențională
și emoțională.
 Evaluare: Pacienta după o zi de internare a început să fie mai linistită, să prindă încredere în
echipa de ingrijire și să comunice deschis despre afcețiunea sa, s-a obișnuit cât de cât cu mediul
spitalicesc.
2. Nevoia de a evita pericolele

 Problemă1 – Stare de rău general.

 Etologie1 – Durere vie în epigatru superior.
 Semn/Simptom1 – hiperaciditate gatrică, reflux gatro-esofagian al secreților gatrice, disconfort
de preaplin, inapetență, frică de a mânca și bea, risc de leziune a tesutului gatric prin hemoragie
digestivă superioară, irascitabilitate.
 Obiective1: Ca pacienta să i se amelioreze toate simptomele prezentate în cel puțin 3 ore de la
venirea sa în spital.

 Problemă2 – Anxietate
 Etologie2 – Necunoștință de cauză față de afectiunea sa și de mediul spitalicesc.
 Semn/Simptom2 – voce tremurată , faces palid, irascitabilitate, îngrijorare.
 Obiective2: Pacienta să aibă încredere în echipa de îngrijire și să nu mai fie anxioasă.

 Problemă3 – Vulnerabilitate față de pericole

 Etologie3 – Mediu spitalicesc, agravarea stări de sănătate
 Semn/Simptom3 – risc de complicații, tratamentul nu răspunde pentru combaterea afecțiuni, risc
de infecții nosocomiale.
 Obiectiv3: Pacienta să nu dezvolte complicații de ordin nosocmial, complicații ale afecțiuni sale
și să beneficieze de un mediu de siguranță.

 Intervenții cu rol autonom:

- Am asigurat pacientei conditiile de mediu adecvate, pentru a evita pericolele prin
accidentare.
- Am încercat să liniștesc pacienta prin ai vorbii calm și încet, explicînd că starea de agitație
poate înrăutății situația.
- Pacienta prezintă dureri epigastrice, de aceea am rugat-o să adopte o poziție analgică pentru
ameliorarea durerilor.
- Am informat pacienta cu privire la orice investigație pe care se efectuează asupra ei.
- Am pregătit pacienta pentru investigații radiologice și endoscopie digestivă.
- Am însoțit pacienta la fiecare investigație și i-am explicat rolul acelor investigații.
 - Am aplicat comprese cu gheață deasupra regiunii epigastrice pentru ameliorarea durerilor.
- Pe tot parcursul internării am discutat cu pacienta în ceea ce priveste boala și evoluția sa sub
tratament.
- Am amplasat pacienta în salon in funcție de starea sa, afecțiunea si receptivitatea sa față de
mediul spitalicesc dar mai ales fță de boala pe care o prezintă.
- Am luat masuri sporite de evitare a transmiterii infectiilor in cazul imbolnavirilor cu boli
transmisibile, prin izolarea pacientilor, respectarea circuitelor, masuri de igiena spitaliceasca
(conditii de cazare, microclimat, alimentatie, aprovizionare cu apa, indepartarea rezidurilor,
sterilizare, curatenie, dezinfectie).
- Am urmarit și apreciat corect potențialul infecțios al pacientului, receptivitatea sa și am
aplicat masurile de izolare a surselor de infectie.
- I-am recomndat pacienta să nu consume lichide sau alimente timp de 3-4 ore și să rămână cu
vezica plină pentru a se efectua ecografie abdomino-pelvină.
- Am ales procedurile de investigație si tratament cu risc minim de infecție, informând și
stabilind împreună cu pacientul planul de recuperare a starii de sanatate și crestere a
rezistenței organismului.
- Am ajutat și suplinit pacienta in în satisfacerea nevoilor organismului (sete, mancare).
- Am determinat pacienta să participe la luarea deciziilor privind ingrijirile acordate dar și
latratamentul eplicat, respectînd drepturile sale dar de asemenea și obligațiile față de unitate
de sanătate.
- Am administrat tratament medicamentos antiinflamator, antiinfectios, pentru ameliorarea
simptomatologiei.
- Am aplicat masurile de prevenire a complicatiilor septice (purtarea de echipament de
protecție ce constă în mănuși sterile, mască, bonete, halate UF, capelină).

 Intervenții cu rol delegat

- La indicatia medicului i-am administrat:

- Algocalmin 1f/12 h -iv, No-Spa 1f/12h – iv, Omez 1fl/12 h – iv, Antiacide cu pompă de
protoni 1 cp/8h, Ser fiziologic 500 ml 1fl/8 h, Glucoză de 500 ml 1fl/12h , Ecografie
abdomino-pelvină. Radiografie cu substanță de contrast. Compresă cu gheață la indicația
medicului.

 Evaluare: Pacienta în cursul spitalizării și în urma intervențiilor cu rol propiu și delegat, se

prezintă cu o stare generală ameliorată, durerile au dispărut în 3 ore de la administrarea
antiacidelor, analgezicelor și aplicării compreselor cu gheață, starea de disconfort s-a ameliorat,
nu mai este anxioasă, a prin încredere în echipa de îngrijire, este în continuu sub supraveghere
medicală.
 3. Nevoia de a avea o bună circulație și respirație

 Problemă1 – Alterarea ritmului cardiac și presiuni intra-arteriale prin creșteri oscilante.

 Etologie1 – Creșterea ritmului cardiac, cu un ritm neregulat.
 Semn/Simptom1 – HTA, tahicardie, risc de fibrilație arterială, amețeli, stare de rau.
 Obiective1: Ca pacienta să prezinte stare generală ameliorată cu funcțiile vitale în limite normale
(AV = 60-80 bătăi pe minut, tensiune arterială normalizată (120-140/60-70mmHg).

 Problemă2 – Alterarea stării respiratorii

 Etologie2 – Respirație anevoioasă și apăsătoare
 Semn/Simptom2 –refluxul alimentelor spre cavitatea bucală datorită hiperaciditate gatrică,
respirație apăsătoare, tahipnee (40-44res/min), hiperventilație, respirație abdominală, poziție
antalgică.
 Obiective2: Pacienta să respire normal (16-18 res/min), și simptomatologia să i se amelioreze.

 Intervenții cu rol autonom

- Am pregătit psihic și fizic pacienta, explicându-i tehnica şi necesitatea efectuării tehnicii şi
îi solicit să coopereze.
- Am asigurat condiţii de microclimat care să nu îi influenţeze funcţiile vitale.
- Am informat medicul curant cu privire la variaţiile modificate ale funcţiilor vitale pentru a
institui tratamentul corespunzător.
- Am monitorizat continuu pacienta în ceea ce priveste valorile funcților vitale prin
măsurarea zilnică a TA, AV, Temperaturii, Respirației.
- I-am recomandat pacientei să rămână calmă, să gasească o poziție pentru ameliorarea
durerilor epigastrice și favorizarea respirației.
- Pentru o menține aerul proaspăt din salon, am aerist salonul și am umezit aerul din cameră.
- Pentru măsurarea respirației am aşezat pacienta în decubit dorsal, fără a-i explica tehnica,
am plasat mana cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui ei și am început să număr inspiraţiilor
timp de 1 min și am consemnat valorii obţinute printr-un punct de foaia de temperatură. Am
observat și alte elemente ale funcţei respiratorii prin mișcarile respiratorii.
- Pentru reducerea hipertensiunii arteriale, i-am recomandat pacientei să evite consumul de
cafea, tutun, grăsimi și alimente sărăte, bauturi alcoolice sau energizante, bauturi
carbogazoase.

 Intervenții cu rol delegat –

 - La indicatia medicului i-am administrat:
- Amiodaronă 2f/ în 500 ml Glucoză cu cîte o picătură la două minute, pentru stabilirea aliuri
ventriculare la valorii normale (60-80 b/minut).
- Clorură de Potasiu 54,7%, 10 ml în Apă preparată pentru a stabili ionograma la valori
normale.
- Am recoltat analize de sânge pe data de 08.01.2021 în vederea modifcărilor apărute
(glicemie, uree, creatinină, ionogramă, transaminaze, CKMB, CK, d-dimeri, AP-INR)
- La recomandarea medicului curant, pacineta a efectuat ecogardiografie pentru a exlude
insuficența de cord drept (insuficența tricupsidiană).

Tabel cu Analize medicale 07.01.2021 ORA 1400

Nr. Valori normale/unitate
Analiză Valori modificate
crt măsura
1 CKMB 9,37 7.00 – 25.00 U/L
2 CK 122 < 192 U/L
3 D-dimeri 0,12 0,5 - 0.27 μg/mL FEU3
INR – 1,43 0,81 - 1,13
4 Coagulograma AP - 84,33 82.40 – 136.60 %
TP - 13,6 12.40 – 17.10 secunde
5 Glicemie 98 70.00 – 115 mg/dl
6 Uree 23,21 10.00 – 50.00 mg/dl
7 Creatinină 0,84 0,60 – 1.20 mg/dl
8 TGO 53,61! 5.00 – 41.00 U/L
9 TGP 66,22! 5.00 – 8.00 U/L
Na – 137,3 Na – 136 – 145 mmol/L
10 Ionogramă K – 3,9 K – 3,5 – 5,1 mmol/L
Cl – 116! Cl – 98-106 mmol/L

 Evaluare: În primele zile, FV ale pacientei au fost modificate ca si valori normale, s-a
instituit tratamentul corespunzător pentru a normaliza valorile FV. În cursul Ecocardiografiei s-a
exclus diagnosticul de Insuficență tricupsidiană, de aceea se va institui tratament gastro-
enterologic. Starea pacientei s-a ameliorat din a treia zi după tratament, este cooperantă, liniștită
și valorile FV s-au normalizat.

4. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata.

 Problemă1 – Alterarea stării generale.

 Etiologie1 – Stare de disconfort gatric prin hiperaciditate
 Semn/Simptom1 – Refluxul acidității gatrice și a alimentelor, durere epigatrică ce iradiază latero-
superior, spre torace, stări de greață, respirație grea, apăsătoare, agitație pishico-motorie, frică de
a se hidrata și alimenta datorită durerilor, regurcitații, meteorsim abdominal.
 Obiective1: Ca pacienta să nu mai prezinte aciditate în cel mai scurt timp și să se amelioreze
intrega simptomatologie.

 Problemă2 – tulburări de înghițire

 Etiologie2 – disfagie esogatrică
 Semn/Simptom2 – refluxul sucului gatric acid în partea superioara a esofagului, incapacitatea de
a înghiții datorită durerilor gatro-esofagiene, sialoree, transpirații reci, amețeli, fatigabilitate și
agitație.
 Obiective2: Pacienta să răspundă la tratament în cel puțin trei ore și poată înghiții cat mai repede
posibil, să se poată hidrata și alimenta în cel mai scurt timp.

 Problemă3 – Deficit de alimente nutritive pentru organism.

 Etiologie3 – Alimente inadegvată calitativ prin deficit nutritiv.
 Semn/Simptom3 – Deficit de vitamine, minerale, alimente necalitative (mezeluri, sosuri, paste
făinoase, exces de cafea), obezitate grad III, hiperlipidemie și colesterolemie crescută,
transaminazele hepatice crescute.
 Obiective3: Ca pacienta sa asigure aportul de vitamine si saruri minerale, sa asigure necesarul
energetic de baza al organismului pentru dezvoltare si refacere si sa favorizeze procesul de
vindecare prin menajarea organelor bolnave si aport nutritiv necesar organismului (terapeutic),
astfel prevenind evolutia nefavorabile ale altor boli.

 Intervenții cu rol autonom:

- Am liniștit pacienta explicându-i că se află în spital și i se va institui tratamentul pentru
ameliorare suferinței pe care o are.
- Pacienta a relatat că stare de rău a început cu 5 zile înainte, manifestîndu-se print-o ușoară
jenă epigatrică, dar ceea ce i-a atras atenția a fost faptul că la orice înghițitură vomita și
simțea arsură pe gât, de ceea s-a prezentat la CPU.
- În primele două zile pacienta nu a înghițit nimic, doar lichide (ceai, apă, iaurt).
- Am întrebat pacienta ce alimente îi sunt agreate de stomac și nu îi provoacă rău, și dacă are
intoleranță față de anumite alimente (cafea, lapte și produse lactate, diferite semințe, alune,
fistic, arahide, etc, produse de carne sau ouă). În urma discuției, pacienta a relatat că in
2010 a consumat fară recomandare vreunui medic specialist mai multe aspirini datorită
unor dureri articulare, astfel că si-a accentuat hiperaciditatea din timpul sarcinii și care nu
era trată cu nimic la vremea respectivă, declansând astfel și un reflux gatro-esofagian cu
risc mare de HDS.
- Am servit pacienta cu alimente la o temperatură moderată, la ore regulate şi prezentate
atrăgător;
 - Am învaţă pacienta categoriile de alimente din ghidul alimentar şi echivalenţele
cantitative şi calitative ale principiilor alimentare, în vederea înlocuirii unui aliment cu
altul: 100 g de glucide sunt cuprinse în: 100 g zahăr; 120 g orez; 135 g taieţei; 200 g
pâine; 450 g fructe uscate; 200 g legume uscate; 500 g cartofi; 650 g fructe proaspete;
-100 g proteine sunt cuprinse în: 3000 ml lapte, 450 g carne albă (pasăre, viţel), 650 g
peste, 400 g brânză;
- Datorită stări de rău și a grețurilor și vărăsturilor, pacienta este deshidratată, de aceea am
calculat numărul de calorii în funcţie de afecțiunea sa astfel: am adaugat 15% pentru
fiecare grad de temperatură peste 37°C;
- I-am recomandat pacientei hidratarea treptată, cu cantităţi mici de lichide reci, oferite cu
linguriţa, astfel se mai stinge din aciditate;
- Am explorat gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientei, astfel am descoperit cum s-a
declanșat această afecțiune.
- Am privit pacienta cum înghițiea alimentele cu rapiditate fara să le mestece mult, de aceea
i-am recomandat pacinetei să ia bucăție mici din alimente să le mestece mult și apoi să le
inghită, să nu se grabească la masă și să-și ofere timp cam aproximativ 30 minute pentru
fiecare masă oferită.
- Am conştientizat pacienta asupra importantei regimului alimentar în menţinerea sănătăţii
oferindu-i un glosar cu alimente permise și nepermise.;
- Am facut bilanţul lichidelor și alimentelor ingerate şi eliminate.

 Intervenții cu rol delegat:

- Adiministrarea de vitamine: Vit. B1 1f/24, Vit. B6 1f/24 h, Vit. B12 2f/24h, Ser
fizilologic 500ml/12 h – pentru echilibrul acido-bazic. Glucoză de 500 ml1fl/24 h,
- Hidratare continuă cu ceaiuri din plante medicinale pentru refacerea țesutului gatric și
ameliorarea hiperacidități,
- S-au administrat pansamente gatrice pentru reducerea hiperacidității și cărbune
medicinal.
- Am pregătit pacienta pentru efectuarea endoscopiei și ecografiei abdominale.
-
 Evaluare: În primele 2 zile pacienta nu a putut mânca, a fost hidratată hidro-electrolitic, s-au
administrat tratamente conform FO, a fost monitorizată continuu în ceea ce privește starea sa de
sănătate. Din a treia zi, pacienta a început să înghită cateva alimente, să consume lichide și
astfel a început să îsi reia alimentația dorită respectând regimul impus de medicul curant și
nutriționist.

5. Nevoia de a își menține teperatura corpului în condițile normale

 Problemă – alterarea stării generale
 Etiologie – temperatura corpului crescută (38,8 OC)
 Semn/Simptom – fatigabilitate, stare de leșin, epuizare fizică și psichică, transpirații reci,
frisoane, temperatura crescută constant.
 Obiective: Pacienta să prezinte o temperatură corporală normală (36, 1 – 36,5 oC) și să se
amelioreze starea de rău.

 Intervenți cu rol autonom:

- Atunci când temperatura mediului ambiant este crescută am recomandat pacientei: să
consume lichide şi alimente reci; să aibă o bună ventilaţie în încăpere, în salon pentru a
fluidiza aerul curat; să aibă îmbrăcăminte lejeră, amplă, de culoare albă, și să poata absorbi
transpirațile.
- Am aplicat comprese şi împachetări reci, pungi de gheaţă;
- Am asigurat toaleta pe regiuni şi generală a pacientei;
- Am schimbă lenjeria de corp şi de pat ori de câte ori a fost nevoie;
- I-am recomandat pacientei să schimbe poziţia în pat pentru a mai reduce din transpirații și
din disconfort;
- Am asigurat regim alimentar sărac în proteine, calorii, regim alimentar bogat vitamine și
minerale;
- I-am recomandat pacientei să nu consume alimente cu sare pentru că reține lichidele și
poate afecta pe langă refluxul gatro-esofagian și organe vitale (cord, ficat).
- Adoua zi a prezentat 2 frisoane astfel că i-am asigurat pacientei pături și sticle cu apă
caldă pentru a încălzi extremitațile.
- Am utilizat aparate pentru ventilaţie şi climatizare a aerului;
- I-am recomandat pacientei cum să prevină hipertermiei prin monitorizarea continuă a
temperaturii, hidratarea continuă cu lichide (2-3 litri pe zi), să se frească de mediul rece și
umed, să stea în curent sau într-un mediu infect care se poate infecta.
- Am monitorizat şi evaluat continuu temperatura și am consemnat în foia de temperatură
evoluția scalei temperaturii.

 Intervenții cu rol delegat:

- Am administrat medicaţia prescrisă de medic cu acţiune antitermică, antibiotice;

Algocalimin 1f/2ml/12 h, Algifen 1f/3ml -la nevoie, 1 cp Paracetamol – la nevoie.
- Am administrat oxigenoterapie pentru a oxigena țesuturile și a nu mai prezenta transpirații
din cauza hipoxiei, astfel ca la indicația medicului am administrat 5 litri în barbotor la o
saturație de 93%.
- Am comunicat efectele medicaţiei prescrise medicului;
- Am prelevat probe biologice pentru examene de laborator.
 Evaluare: Pacienta în primele două zile a avut remperatură modera ridicată, se poate observa în
tabelul cu valori funcționale, din a treia zi s-a normalizat temperatura sub intervențiile autonome
și medicației prescrise de medicul curant.

6. Nevoia de a elimina

 Problemă1 – Alterarea stării generale de sănătate

 Etiologie1 - Stari de greață și vărsături
 Semn/Simptom1 – deshidratare, varsărturi acide, regurcitații acide, transpirații reci,
fatigabilitate, faces crispat.
 Obiective1: Ca pacienta să nu mai prezinte stari de greță și vărsături în cel mai scurt timp, iar
starea de rău să se amelioreze, să fie hidratată corespunzător (1,2 litri de apă pe zi).

 Problemă2 – Alterarea tranzitului intestinal

 Etiologie2 – Oprirea peristaltismului intestinal
 Semn/Simptom2 – constipație de 12 zile, anxietate, alimentatie inadecvata cauzat de inapetenta,
manifestat prin constipatie, deshidratare.
 Obiective2: Pacienta să prezinte un tranzit intestinal normal (1-2 sacune pe zi) și să fie hidratată
hidroelectrolitic.

 Intervenții cu rol autonom:

- Am asigurat repaus la pat pacientei și am aerist salonul, creind astfel un confort adegvat
pentru ameliorarea stării sale de sănătate.
- Am îndepartat mirosurile nocive sau urât mirositoare ce ar putea provoca și mai tare starea
de rău al pacientei.
- În cazurile vărsăturilor, am aşeazat pacienta în poziţia semişezând cu capul in lateral, am
protejeat lenjeria cu muşama şi aleză și i-am dat o taviță renală, am observat aspectul
vărsăturilor și i-am comunicat medicului.
- I-am recomandat să inspire profund pentru a mai diminua din senzația de greață.
- După vărsătură am servit pacienta cu un pahar cu apă să-și clatească gura;
- Am încurajează pacienta să creascăaportul de lichide pentru hidratare.
- Am monitorizat diureza zilnic, observand cantitatea, aspectul și mirosul și am consemnat
în fișa de evaluare a pacientei, iar în caz că s-a modificat urina i-am comunicat medicului
curant.
- Am determinat pacientei sa ingere o cantitate de lichide suficienta pentru hidratare (1-2
litri/zi).
- Am efectuat sondarea pentru eliminarea gazelor, unde în urma acestei tehnici pacienta a
început să se simtă mai bine.
- Am stabilit impreună cu pacienta un orar regulat de eliminare nevoilor fiziologice.
 - Am urmarit si notat in F.O. consistenta si frecventa scaunelor.
- Am pregatesc materialul si instrumentarul pentru clisma evacuatoare.
- Am făcut pregatirea psihică si fizică a pacientei în vederea efectuarii tehnicii și am efectuat
clisma evacuatoare.

 Intervenții cu rol delegat:

- La indicația medicului am administrat atiemetizante Metoclopramid 1 f 2m/ i.v. la 12h, No-
Spa 1f 2ml/12h – i.v, Espumisan 2 cp/12h, pentru eliminarea gazelor intestinale, clismă
evacuatoare, sondă evacuatoare pentru gaze.

 Evaluare: Pacienta este hidratată hidroelectrolitic, din a doua zi a avut 2 scaune moi, starea de
rău s-a ameliorat după 2 ore după administrarea emetizante, astfel că nu mai prezintă varsături.

7. Nevoia de a dormi și a se odihnii

 Problemă - Alterarea calitații și cantității somnului și a odihnei

 Etiologie – Hiperaciditate gatrică
 Semn/Simptom – insomnie de 3 zile, stare de agitație, neliniște, irascitabilitate cauzate de
durerile peigatrice și a hiperaciditații gatrice.
 Obiective: Pacienta să doarmă și să se odihnească atât canitativ cât și calitativ (7-8 ore).

 Intervenții autonome:
- Am învățat pacienta sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii cateva minute
inainte de culcare.
- Am observat și notat calitatea, orarul somnului, gradul de satisfacere a celorlalte nevoi.
- Am conștientzat pacientei importanța și necesitatea odihnei și a somnului în procesul de
recuperare.
- I-am recomandat pacientei să abordeze o poziție favorabilă în pat pentru a mai reduce din
durerile epigatrice dar și a meteorismului abdominal.
- Am întocmit pacientei un program de odihna corespunzator organismului.
- I-am recomandat pacientei să-și efectueze igienă corporală înainte de culcare, să folosească
o lenjerie de corp curată și comodă pentru a favoriza un somn odihnitor.
- Am sfatuit pacienta sa consume o cană de ceai, lapte inainte de culcare.

 Intervenții cu rol delegat:

- La indicația medicului curant i-am administrat pacientei un sedativ: ½ Alprazolam de 10
mg 1cp seara la nevoie.
 Evaluare: În primele 2 zile pacienta nu-sa putut odihni deloc datorită durerilor epigatrice și de
ceea s-a administrat un sedativ ușor pentru a se liniști noapte. Din a treia zi, pacienta a declarat
ca s-a odihnit câteva ore pe nopate fără întreruperi și că se simte mai bine.

8. Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea

 Problemă1 – Ignoranță față de afecțiunea sa.

 Etiologie1 – Dificultăți financiare.
 Semn/Simptom1 – situație de criză prin lipsă de bani, anxietate față de mediul spitalicesc,
insuficienta cunoastere de sine ce naște neîncredrere.
 Obiectiv1: Pacienta să înțeleagă rolul de a avea grijă de dânsa, de a înțelge dificulatatea afecțiuni
sale și consecințele ce pot urma în netratarea bolii, de asemenea să aibă mai multă încredre față
de ea însăși.

 Problemă2 – Cunoștințe insuficiente despre afcețiunea sa

 Etiologie2 - inaccesibilitate la informatie.
 Semn/Simptom2 - cunostinte insuficiente despre boala, masuri de prevenire, tratament,
convalescenta.
 Obiectv2: Pacienta să fie bine informată despre boală şi tratament şi să aibă acces la informaţie
provenite de la specialiști pentru a şti să-şi cunoască boala, tratamentul, regimul alimentar şi
investigaţiile de care va necesita în stabilirea schemei de tratament.

 Intervenții autonome:
- Am explorat nivelul de cunoştinţe al bolnavei privind afecțiunea sa, modul de
manifestare, măsurile preventive şi curative ale bolii, modul de participare la intervenţii
şi la procesul de recuperare.
- I-am stimulat pacientei dorinţa de cunoaştere față de afecțiunea sa aratându-i diferite
brosuri, flyere, reviste despre Refluxul Gastro-Esofagian.
- Am motivat pacienta despre importanţa acumulării de noi cunoştinţe față de afecțiune sa;
- Am conştientizat bolnava asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea.
- Am organizat activităţi de educative, folosind metodele de învăţămănt cunoscute:
expunerea , demonstraţia, conversaţia.
- Am explicat de fiecare dată pacientei necesitatea analizelor de sănge şi a investigaţiilor
pentru diagnosticarea afecțiuni sale dar și pentru sechema de tratament.
- Am explicat investigaţiile efectuate asupra ei și rolul acestora.
- Am educat pacienta alături de psiholog pentru a-i creşte stima de sine, pentru a-şi
dobândi autonomia integrând educarea în procesul de îngrijire.
- I-am recomnadat pacientei să consume mese mici și dese, la ore fixe și respectând un
rețetar cu alimente nutritive și bogate în vitamine, fibre și minerale, de altfel și proteine
vegetală sau animală.
- I-am explicat pacientei să stea la masă aproximativ 30 de minute, să mestece alimentele
bine și apoi să le înghită, iar după masă să nu stea întinsă imediat pentru că poate
reapărea refluxul alimentelor din stomac în partea superioară a esofagului.
- I-am explicat pacientei să nu mânânce consistent înainte cu o oră de culcare, deoarce
alimentele în timpul nopții provoacă hiperaciditate gatrică și accentuează gastrita și
refluxul bolului alimentar acid.
- I-am acordat pacientei lista cu alimentele permise și cele nepermise în raport cu
afecțiunea sa, astfel:
 Alimente permise: Lapte și derivate din lapte, iaurt degresat, branză degresată, urdă,
caș, ovăz, orz cu cereale, orez, pîine neagră cu cereale, brioșe, chifle cu făină
integrală, pâine din tărâțe, banane, ananas, mango, pepene verde, galbe, pere, struguri
albi, prune uscate; legume: radăcinoase (morcov, păstrârnac, țelină, sparanghel,
radacină de păntrujel, sfeclă rosie, sfeclă albă slabă în zaharuri), castraveți proaspeți,
roșii proaspete, ardei capia și gogoșari, etc); carne fără grăsime (carne de porc, vită,
vițel, pește slab în grăsimi (păstrăv, știucă, merluciu, cod, somn, slău, somon, hering,
chefal, barbun, etc.), ouă fierte moi, ochiuri poșate, unt proaspăt nesărat, orice tipuri
de supe fără sare și grăsimi, băuturi răcoritoare din fructe și legume neacide (pere,
sfeclă roșie, morcov, struguri albi, mango, banane, mure, etc) compoturi nu foarte
dulci.
 Alimente nepermise: Lapte cu grăsimie, iaurt gras 35%, smântână 50%, chefir – este
acid, brânzeturi fermentate sau condimentate, sau afumate, pâine cu drojdie, cereale
bogate în grăsimi (alune, nucă, semințe de floarea-soarelui, migdale prăjite, etc),
biscuiți sau fursecuri bogate în grăsime vegetală (margarină) sau animală (unt de
80%); legume bogate în sulfați: ceapă, usturoi, ardei iute, ghimbir, hrean povoacă
aciditate, legume flatulogene și fementenscibile (fasole boabe, fasole albă, brună,
mazărea, conopida, varza de Bruxelles, napii, vinete, varza albă, roșie, tărțe de grâu,
ovăz, anumite cereale, cartofi, orez bogat în amidon, mere, portocale, mandarine,
lămâi, grepfuit, caise, etc) prăjituri bogate în făină și creme.
- Am menţinut continuu atenţia pacientei, determinând-o să participe activ, se stimulează
mai multe simţuri.
- Am informat-o pe pacienta ce trebuie să facă cu biletul de ieşire din spital, scrisoarea
medicală şi reţeta;
- Am recomandat pacientei controlul zilnic sau control periodic al unor functii vitale (TA,
puls, temperatura), regim alimentar (desodat, hipoglucidic, hipolipidic), gimnastica
medicala, tratamentul medicamentos indicat de medic, controale periodice de specialitate
şi să reveni la control peste o anumita perioada de timp impus de medicul curant.
 Intervenții cu rol delegat:
- Medicul curant i-a recomandat pacientei să urmeze tratamentul bazat pe antiacide,
monitorizarea continuă a afecțiunilor cardiace și gastrice cu medicul de familie și de
specialitate, respectarea cu strictețe a regimului alimentar.
- S-a recomandat control la medicul cardiolog și endocrinolog pentru stabilirea tratamentului
hipertensiuni arteriale, aliurei ventriculare și de asemenea tratamentului hormonal cu
Eutirox.

Evaluare Finală

Pacienta L.T. în vârstă de 39 de ani se prezintă pe data de 04.01.2021 la CPU cu diagnostic

de Gastrită acută, suspectă de infarct miocardic drept, după 72 de ore se stabilește diagnosticul
Reflux gastro-esofagian, gatrită hiperacidă cu dispepsie ulceroasă stabili în urma ecografiei
abdominale și eliminarea diagnosticului de infarct miocardic drept prin ecocardiografie. În urma
spitalizării, pacienta a beneficiat de tratamement antiacidice, inhibitoare de protoni, antihipertensive
și reglatoare de puls, antiemetizante si antipiretice și soluții hidroelectrolitice. De asemenea s-au
recoltat analize medicale continuu pentru a observa modificările hemodinamice. Pacienta a fost
instruită și educată în ceea ce priveste evoluția stării de sănătate, cum să o mențină la normal prin
respectarea regimului alimentar, tratamentului medicamentos și control periodic la medicul de
familie și specialist.