Plastiile cu piele liberă

Note de curs
Definiții
• Grefele de piele sunt folosite pentru acoperirea defectelor, fie
tegumentare, fie cu interesarea structurilor subcutanate, ce nu pot fi
închise primar, cu scopul redobândirii integrității structurale și
funcționale și/sau a aspectului estetic.
• Conțin epiderm și o parte/toată grosimea dermului.
• Sunt complet avasculare.
• Orice țesut ce nu este complet separat de restul corpului înaintea
reaplicării nu se numește grefă.
 Anatomia dermului

1. Stratul papilar(superficial)
- imediat sub epiderm
- conține TNL și corpuscului nervoși
- papile dermice – proiecții conice de țesut elastic –
conțin capilare sau TNL.

2. Stratul reticular(profund)
-vase de sânge și limfatice
-glande sudoripare
-glande sebacee
-foliculi piloși și mușchii erectori ai firului de păr
1. Piele liberă despicată (PLD)
- conține o cantitate variabilă de derm.
- zona donatoare se vindecă prin epitelizare
spontană.
Subțire (0.125-0.275 mm)
Intermediară (0.275-0.4 mm)
Groasă (0.4-0.75 mm)
- recoltare cu electrodermatomul

2. Piele toată grosimea(PTG)

- conține dermul în toată grosimea lui.
- recoltare cu bisturiul
- probabilitatea de resensibilizare cea mai mare,
mai multe teci neurilemale disponibile
- pot fi păstrate până la 3 săptămâni la 4 grade
Celsius.
- zona donatoare necesită sutură directă sau
grefare cu PLD
1. Contracție primară – datorată reculului fibrelor de elastină,
amploarea fiind direct proporțională cu cantitatea de derm
conținută.
-> mai pronunțată in PTG

2. Contracția secundară – datorată miofibroblaștilor și proteinelor

contractile
-> mai pronunțată în cazul PLD
„Prinde grefa?”
• Capacitatea grefei de „a prinde” depinde de capacitatea ei de a primi nutrienți de
la zona receptoare, de capacitate de proliferare capilară a acesteia -> capacitatea
de formare de țesut de granulație spontană.
1. Îmbibiția

• Primele 24-48h
• Grefa se hrănește prin îmbibiție plasmatică
• Între grefă și pat apare un strat de fibrină care asigură aderența
acesteia și suportul pentru vasele de neoformație; protejează
împotriva infecțiilor
2. Inosculația
• 48-72h
• Începe proliferarea mugurilor endoteliali care traversează stratul de fibrină dinspre zona receptoare spre
structurile vasculare ale grefei

3. Revascularizarea („kissing capillaries”)

• 3-7 zile
• Stratul de fibrină este degradat, lăsând în urmă anastomozele vasculare sit receptor-grefă. Se poate obiectiva
prin culoarea roz a grefei.

4. Activarea și proliferarea keratinocitelor

• Ziua 3-4 - 4 săptămâni
• Mai ample în cazul grefelor de piele despicată
• Crește aderența grefelor
• Rol în revascularizarea limfatică(7 zile) și reinervația senzorială(2-3 luni)
• Mușchii și fascia – zone receptoare potrivite
• Țesutul adipos – în funcție de cât de bine vascularizat este. (ex. Fața)
• Osul acoperit de periost – OK; fără periost – depinde de tipul de os:
osul cortical nu „primește”, osul medular da.
• Cartilajul acoperit de pericondru și tendonul acoperit de paratenon -
„primesc grefe”;
Condiții
• Contact strâns și imobil între grefă și zona receptoare.
• Zona donatoare fără sângerări active. -> hematoame
• Corectarea preoperatorie a anemiei, hipoproteinemiei, tulburărilor de
coagulare, diselectrolitemiei, retenției azotate.
• Contaminare bacteriană minimă - < 10 bacterii/ cm²
Plastia cu piele liberă toată grosimea
• Zone donatoare uzuale: retroauriculară,
supraclaviculară, pleoapa superioară, plica
cotului, plica inghinală
• Rezultat estetic satisfăcător.
• Utilizată mai ales pentru acoperirea defectelor de
la nivelul feței (vârful nasului, frunte, pleoape) și
de la nivelul degetelor(resensibilizare mai
probabilă).
• Necesita prelucrare.
• Necesități nutriționale și vasculare crescute.
• Existența concordanței între grosimea, culoarea,
textura și pattern-ul vascular dintre zona
donatoare si cea receptoare.
• Necesită soluții de rezolvare a defectului creat la
nivelul zonei donatoare.
Contraindicații relative PPLTG

• Diabet
• Malnutriție
• Fumători
• Tratament cu anticoagulante și antiagregante, AINS
• Imunosupresoare
Plastia cu piele liberă despicată

• INDICAȚII:
• Defecte > 5cm (Se expandează)
• Ulcere cronice
• Arsuri
• Zone receptoare cu vascularizație precară, iradiate, cu risc de recidivă
tumorala locala
• DEZAVANTAJE:
• NU păstreaza culoarea, textura, grosimea, sensibilitatea
• Contracție +++
• Risc de cicatrici hipetrofice
• Rezistență scazută la traumatisme și infecție

• AVANTAJE:
• Necesitati nutritionale si vasculare mai mici
• Se expandează (1:1-6:1 ) -se pot acoperi defecte mari/multiple cu sacrificii acceptabile la nivelul zonelor
donoare
• Zona donoare epitelizează spontan- recoltarea poate fi iterativă
 ZONE DONATOARE

Timpul de adeziune variază în funcție de grosimea grefei recoltate, putând ajunge până la mai mult de 15
zile în cazul grefelor libere despicate groase.
Expandarea
• Se face cu un dispozitiv
special.
• Ofera posibilitatea de
acoperire a unor zone de până
la 6 ori mai mari ca și grefa
recoltată.
• Serul și sângele pot drena prin
orificiile create.
Îngrijirea zonei donatoare
• În cazul grefelor de piele liberă despicate zona donatoare se vindecă
în aproximativ 7 zile și poate fi utilizată din nou pentru prelevarea
altei grefe după acest interval.
• Se acoperă cu un pansament semipermeabil și o soluție antiseptică,
iar dupa 3-5 zile poate fi lăsată descoperită.
• Există risc de a dezvolta cicatrici hipertrofice.
 Concluzii
Grefa de piele rămâne un pas important în
chirurgia reconstructivă . În timp ce premisele
de bază au rămas aceleași de mulți ani,
dezvoltarea de noi tehnici și dispozitive a
contribuit la îmbunătățirea semnificativă a
rezultatelor funcționale și estetice. Dezvoltarea
de înlocuitori de piele, împreuna cu terapiile cu
celule stem și ingineria tisulară, oferă progrese
promițătoare pentru acest domeniu în viitor.
Clasificarea grefelor de piele.

După ORIGINE:
• 1. Autogrefe: grefe transplantate dintr-o regiune în alta la acelaşi
individ.
• 2. Allogrefe: transplantul între 2 indivizi genetic diferiţi aparţinând
aceleiaşi specii.
• 3. Xenogrefe-Heterogrefe: transplantul între 2 indivizi diferiţi din 2
specii diferite
• 4. Izogrefe: transplantul între 2 indivizi identici genetic = gemeni
univitelini.
Clasificarea grefelor de piele.
După GROSIME:
• 1. PPLD - subţiri (Thierch). Grosime de 0,15-0,25mm. 1/4 - 1/3 din grosimea
dermului.
• 2. PPLD - intermediare (Blair). Grosime de 0,25-0,45mm. 1/3 -14, din
grosimea dermului.
• 3. PPLD - groase. Grosime de 0,50-0,65mm. Mai mult de 2/3 din grosimea
dermului.
• 4. PLTG - toată grosimea, (Padget, Wolf-Krause), până la nivel grăsos
subcutanat.
Grosimea de 0,40-0,65 mm. 3/4 din grosimea dermului.
Clasificarea grefelor de piele.
După SUPRAFAŢĂ:
• 1. Insulare.
• 2. Fragmentare.
• 3. Întinse.

După ZONA DE ACOPERIT:

• 1. Ortotopice: acoperă defecte cutanate.
• 2. Heterotopice: acoperă un defect al altei structuri.

După VECHIME:
• 1. PLD proaspete.
• 2. PLD conservate.
INDICAŢII:

• 1. Defecte traumatice fără posibilitatea de sutură primară.

• 2. Defecte după rezecţii oncologice.
• 3. Reconstrucţia după arsuri.
• 4. Reconstrucţia după cicatrici.
• 5. Defecte congenital: sindactilie, atrezie vaginală.
• 6. Alopecie
• 7. Vitiligo
• 8. Reconstrucţia complexului areolo-mamelonar
CONTRAINDICAŢII:

ABSOLUTE:
• 1. Pat avascular.
• 2. Infecţie.
• 3. Cancere nerezecate oncologic.

RELATIVE:
• 1. Leziuni de decubit.
• 2. Leziuni de iradiere.
• 3. Vasculite.
• 4. Insuficienta arterială.
• 5. Malnutriţie.
• 6. Leziuni în arii sensibile cosmetic.