Sindromul de malabsorbtie

Sindromul de malabsorbtie reprezinta conditia caracterizata prin absorbtia deficitara a principalilor

constituienti din dieta, macro- (glucide, lipide, proteine) si micronutrimente (vitamine, minerale,
oligoelemente)

La nivel pur teoretic: maldigestia & malabsorbtia sunt procese distincte

 Maldigestie: deficit de hidroliza a nutrimentelor

 Malabsorbtie: deficitul absorbtiei mucosale

Practic, clinic: cele doua procese sunt intim intricate, astfel incat termenul de malabsorbtie este
utilizat conventional ca termen generic, comprehensiv pentru toate conditiile care compromit atat
hidroliza (digestia) moleculelor mari alimentare, cat si absorbtia principiilor rezultate

Clasificare

Grup heterogen de afectiuni din punct de vedere etiopatogenetic si anatomo-patologic, avand un

substrat comun: prezenta manifestarilor clinice si modificarilor biologice caracteristice malabsorbtiei

In raport cu severitatea/categoria de nutrimente interesata in malabsorbtie

globala

selectiva

In raport cu topografia: afectiuni gastrice, intestinale, pancreatice, biliare, hepatice, ale sistemului
limfatic aferent

Clasificarea fiziopatologica este cea mai utilizata; ea urmareste fazele digestiei si absorbtiei
intestinale si procese fiziologice corespunzatoare, deja descrise

Notiuni sumare de fiziologia digestiei si absorbtiei intestinale

Procesul complex si integrat al digestiei si absorbtiei poate fi sistematizat topografic in 3 faze:

 faza luminala (de digestie/hidroliza a nutrimentelor)

 faza mucosala (de absorbtie)

 faza de transport a principiilor absorbite catre organele de stocaj sau utilizare

Daca aceste procese decurg normal, mai putin de 5% din cantitatea de glucide, proteine si lipide
ingerate este excretata in scaun

Glucidele, lipidele si proteinele din dieta nu pot fi absorbite si utilizate sub forma in care sunt
ingerate, necesitand un proces prealabil de digestie (hidroliza).

I. Faza luminala

- Hidroliza glucidelor, proteinelor

 - Emulsionarea si micelizarea lipidelor

- Pregatirea unor constituenti pentru absorbtie

a) Hidroliza glucidelor

3 surse majore:

sucroza (dizaharidul din zahar)

lactoza (dizaharidul din lapte)

amidonul (polizaharid cu molecula mare prezent in toate alimentele de origine non-

animala)

Digestia glucidelor incepe in cavitatea bucala prin activitatea amilazei salivare (ptialina) - indeosebi
parotidiene ~ 5%

Ea scindeaza amidonul in maltoza si polimeri formati din 3-9 molecule de glucoza

Activitatea enzimei continua in stomac pana la mixarea chimului cu SAG ~ 30-40%

La pH<4 activitatea enzimei este inhibata

Virtual, digestia amidonului este completa sub actiunea amilazei pancreatice, in duoden

b) Hidroliza proteinelor

Proteoliza este initiata in stomac de catre pepsinogenul gastric – rapid convertit in pepsina la pH acid

Activitatea enzimei este optima la pH 2-3 si inhibata la pH>5

Pepsina gastrica realizeaza ~10-20% din activitatea proteolitica din tubul digestiv

Pepsina gastrica realizeaza majoritar digestia colagenului - constituient al tesutului conjunctiv

intercelular din carne

Rol principal in proteoliza au proteazele pancreatice: tripsina, chemotripsina, carboxipeptidaza,

proelastaza ce scindeaza proteinele in di- tri- si polipeptide mici

c) Digestia lipidelor: hidroliza, emulsionarea si micelizarea

Aproximativ 40% din necesarul energetic zilnic este asigurat de lipidele din dieta, in majoritate
trigliceride de origine animala

Alte lipide: colesterol (200-250 mg/zi) & esteri de colesterol, fosfolipide (2-8 g/zi)

Lipaza salivara (glandele sublinguale) hidrolizeaza ~10% din Tg

Lipaza gastrica (20-30% din activitatea lipolitica) (activa la pH 4.5-6) are activitate lipolitica selectiva
pentru tributirat (tributiraza) - substratul principal: unt
Digestia majoritara a lipidelor are loc in intestinul subtire sub actiunea lipazei intestinale si
pancreatice.

Emulsionarea si micelizarea lipidelor

Emulsionarea lipidelor: scindarea in globule (picaturi) mici de emulsie, accesibile enzimelor

hidrosolubile (lipaza gastrica, lipaza si colipaza pancreatica, lipaza intestinala) ce se dispun la
suprafata globulelor emulsificate

Emulsia de lipide din duoden consta in tri-, di- si monogliceride, esteri de colesterol,
stabilizate (“invelite”) de fosfolipide, acizi grasi ionizati si saruri biliare

Sarurile biliare au un rol cheie in emulsionarea si transportul acestor produsi de digestie prin
fluidul intestinal catre “marginea in perie” enterocitara

Forma de transport poarta numele de micelii = globule complexe, sferice sau cilindrice, cu
diametrul 3-6 nm, ce contin central produsii de digestie lipidica inconjurati de 20-40 molecule
de saruri biliare cu polul lipofilic indreptat in interior si polul hidrofil proiectat in afara; astfel
miceliile sunt mentinute stabile si solubile in fluidul intestinal

Pregatirea pentru absorbtie a anumitor constituienti

 transformarea in forme biologic asimilabile: fierul - sub forma de Fe +2

 prezenta unor co-factori pentru absorbtie: FI si FR pentru vitamina B 12

F R = haptocorina, leaga B12 in stomac; haptocorina este digerata in duoden, iar la ph-ul mai bazic,
vit B12 se poate lega de F I

Perturbarea principalelor procese fiziologice din faza luminala

A. Hidroliza deficitara a macronutrimentelor (lipide, proteine, glucide)

1. Afectiuni care reduc secretia lipazelor si proteazelor pancreatice

- - insuficienta pancreatica din pancreatita cronica

- - fibroza chistica

- -cancerul pancreatic

2. Inhibitia activitatii lipazei in mediu acid- sindromul Zollinger Ellison

3. Afectiunile asociate cu un tranzit rapid:

- -hipertiroidia

- -chirurgia gastrica (rezectii) - asincronismul chimului cu secretiile digestive

4. Dilutia enzimatica in faza intestinala (boala celiaca)

Simptome datorate lipolizei inadecvate: steatoree, diaree, manifestari datorate deficitelor
vitaminelor liposolubile (tetanie, sindrom hemoragipar)

Simptome datorate proteolizei inadecvate: scadere ponderala, diminuarea maselor musculare

(hipotrofie, hipotonie), edeme hipoproteinemice

Simptome datorate glicolizei inadecvate: rar intalnite deoarece secretia amilazei pancreatice este
bine conservata chiar la pacientii cu insuficienta pancreatica exocrina si bine suplinita de amilaza
salivara;

 simptome: meteorism (balonare), borborigme, flatus excesiv, diaree exploziva

 se datoreaza expunerii (fermentarii) glucidelor malabsorbite la actiunea florei
bacterine colonice cu producere de apa, bioxid de carbon, a.g cu lant scurt

B. Deficit de solubilizare (emulsionare si micelizare) a lipidelor

1. scaderea sintezei s.b. (insuficienta hepatica)
2. reducerea eliminarii s.b in duoden (afectiuni colestatice intra- si extrahepatice: ciroza
biliara primitiva, secundara, colangita sclerozanta, colestaza medicamentoasa, cancerul
de pancreas)
3. reducerea ionizarii s.b. (sindromul Zollinger Ellison)
4. deconjugarea s.b. (sindromul de poluare bacteriana: varstnici, fistule, stenoze, diverticuli,
sclerodermie, DZ)
5. mixare asincrona chim - secretia biliara (post-rezectie gastrica)
6. pierderi intestinale crescute de s.b. (b. Crohn, rezectii ileale)
C. Scaderea biodisponibilitatii pentru absorbtie

- deficit de FI pentru absorbtia vitaminei B12 (anemia pernicioasa)

- consum crescut de vitamina B12 (poluare bacteriana, parazitara)

- legarea fierului in complexe insolubile cu fitatii (exces oxalati, fitati in dieta)

- legarea calciului de oxalati sau a.g.l. (insuficienta pancreatica, rezectii ileale)

II. Faza de absorbtie mucosala

In aceasta faza au loc urmatoarele procese:

 hidroliza finala a glucidelor si proteinelor prin echipamentul enzimatic din “marginea

in perie” enterocitara

 transportul epitelial al monozaharidelor, aminoacizilor si micilor peptide, acizilor

grasi si monogliceridelor

 formarea chilomicronilor din colestrol si trigliceride in enterocit

Perturbarea principalelor procese fiziologice din faza mucosala

1. Reducerea masei Ec absorbtive

 2. scaderea stimulului pentru secretia biliara si pancreatica (secretina-CCK)

3. scaderea activitatii hidrolazelor din “marginea in perie”

Afectiuni:

 rezectii intestinale extinse

 afectiuni ca : boala celiaca, boala Crohn, boala Whipple, sprue colagenic, sprue
tropical, gastroenterita eozinofilica, enterita radica, enterita HIV, enterite
bacteriene sau parazitare, amiloidoza, sarcoidoza

2. Afectarea hidrolizei finale a glucidelor si proteinelor, precum si afectarea unor mecanisme de

transport specifice

Afectiuni:

 deficitul congenital/dobanditsecundar de lactaza, deficite congenitale de aa,

abetalipoproteinemia, malabsorbtia primara a acizilor biliari deficitul congenital de absorbtie
al vitaminei B12 etc

III. Faza de transport

In aceasta faza are loc transportul pe cale limfatica sau sanguina (vena porta) a constituentilor
absorbiti.

Perturbarea principalelor procese fiziologice din faza de transport

1. Limfatic

Afectiuni: limfangiectaziile congenitale/dobandite, limfomul intestinal, TBC, variate neoplazii

cu metastaze ganglionare, boala Crohn etc.

2. Venos - hipertensiunea portala (HTPo)

Manifestari clinice ale sindromului de malabsorbtie :

Principalele manifestari intestinale caracteristice sindromului de malabsorbtie sunt reprezentate de

diaree, steatoree, meteorism abdominal, flatulenta, borborigme, durere abdominala, modificari de
aptetit, scadere ponderala.

O gama larga de manifestari extraintestinale reprezentand, in general, consecinte ale absorbtiei

deficitare a nutrimentelor sau manifestari clinice specifice afectiunii generatoare se pot asocia,
determinand un tablou clinic pleomorf

Desi examenul clinic poate releva diaree severa + consecintele unei malabsorbtii devastatoare
(casexie, fatigabilitate, adinamie, modificari ale fanerelor etc.),

in practica moderna acestea sunt tot mai rar intalnite, fiind inlocuite cu manifestari clinice subtile,
nespecifice.

Manifestari clinice abdominale

  Diareea
 Durerea abdominala
 Meteorismul (balonarea)
 Flatulenta
 Borborigmele

Semne clinice abdominale

 Hepatosplenomegalie

 Ascita

 Mase abdominale palpabile

 Zgomote intestinale

Semne clinice extraintestinale

Constitutionale

 Modificari de apetit (anorexia, hiperfagia)

 Deficitul/retardul staturo-ponderal
 Manifestari datorate anemiei (paloare, vertij, astenie, fatigabilitate, dispnee, angor)

Cutanate

 Tegumente subtiri, atrofice, lipsite de elasticitate

 Hiperkeratoza, hemeralopie nocturna (deficit vitamina A)
 Sindrom hemoragipar: echimoze, petesii (deficit vitamina K)
 Paloarea, koilonichia, limba depapilata (deficit Fe)
 Dermatita herpetiforma
 Stomatita aftoasa si eritemul nodos
 Hipocratismul digital si hiperpigmentarea cutanata (marca malabsorbtiei severe, indelungate,
necorectate): b. Crohn, limfom intestinal, b. celiaca refractara, b. Whipple, fibroza chistica
pancreatica)
 Leuconichie (marca clinica a hipoalbuminemiei)
 Neuropatie periferica (B1, B12)
 Glosita acuta (limba rosie-”flacara”, depapilata): deficit vit B12, B6, acid folic
 Macroglosia
 Edeme periferice (hipoalbuminemia)
 Acrodermatita (zinc)
 Spasm carpo-pedal, parestezii, semnul Chvostek (+): hipo-Ca, -Mg, vit D

Investigatii diagnostice

Testele destinate investigarii malabsorbtiei au ca scop:

 confirmarea malabsorbtiei
 evaluarea severitatii
  determinarea topografiei leziunilor
 diagnosticul etiologic
 stabilirea planului terapeuticic

1. Testele sanguine de prima linie (screening)

o Hematologice: hemograma, frotiu, reticulocite, sideremie/feritina, nivelul plasmatic
al vitaminei B12, acidului folic, acid metil-malonic/homocisteina
o Biochimice si imunologice (profil nutritional, topografia, severitatea,
etiologia):albumina serica, calciu, magneziu, fosfor, vitamina D, zinc, vitamina A, Tg,
Co, teste de coagulare, imunoglobuline (deficit IgA), electroforeza, functia tiroidiana,
beta-caroten
o Teste bacteriologice, virusologice, parazitologice

2. Teste care confirma prezenta malabsorbtiei globale/izolate a nutrimentelor

a) Malabsorbtia lipidelor:

Steatoree = excretia (pierderea) in fecale a > 7g grasimi/24 ore,

Teste cantitative fecale:

 test van den Kamer (metoda titrimetrica cu NaOH)

 Near infrared reflectance analysis (cuantificarea debitului fecal de grasimi) : colectare 48-
72h, dieta 80-100 g grasimi, manipulare si personal redus

Teste calitative fecale (testul Sudan) : frotiu fecal proaspat + cateva picaturi de acid acetic glacial +
colorant Sudan III, la cald (>100 globule cu ø > 4 m/camp microscopic obiectiv mare (high power)si
cantitative (steatoreea prin metoda van der Kamer)

Testul respirator cu 14C-trioleina (14C-trioleina)

b) Malabsorbtia glucidelor:
 teste de toleranta orala (la lactoza), testul respirator lactoza-H 2
 testul la d-xiloza
c) Malabsorbtia proteinelor
 cu albumina marcata radioactiv
 experimental

Alte teste :

 Testul Schilling
 Teste pentru absorbtia a.b.
 Teste pentru diagnosticul sindromului de poluare bacteriana
 Teste de permeabilitate intestinala
 Teste pentru diagnosticul insuficientei pancreatice exocrine
 3. Teste morfologice destinate diagnosticului etiologic
 Teste serologice (tTG, EMA, PCR, TSH/T3, T4, oua/paraziti, ex. Bacteriologic, elastaza in
scaun)
 Examenul radiologic/endoscopic al intestinului subtire
 Alte teste imagistice (CT, RMN, ERCP)
 Teste morfologice (biopsia mucosala)

Diagnostic : Asamblarea informatiilor furnizate de anamneza si examenul clinic, investigatiile de

prima linie, testele ce confirma prezenta si evalueaza severitatea malabsorbtiei, testele imagistice si
histopatologice destinate diagnosticului etiologic al sindromului de malabsorbtie.

 confirmarea malabsorbtiei
 evaluarea severitatii malabsorbtiei
 determinarea topografiei leziunilor
 diagnosticul etiologic

Principii terapeutice

2 principii terapeutice fundamentale guverneaza terapia:

 Corectia deficitelor nutritionale

 Tratamentul afectiunii cauzale

Corectia deficitelor nutritionale

Anemia, deficitele de vitamine, minerale si oligoelemente relevate de examenul clinic sau

investigatiile de laborator - beneficiaza de suplimente orale sau injectabile, calculate in raport cu
severitatea, afectarea mucoasei absorbtive etc.

Restrictia lactozei din dieta - la pacientii cu deficit de lactaza

Dieta hipolipidica: reducerea cu 50% a lipidelor este un deziderat relativ usor de atins datorita
preparatelor disponibile

Trigliceridele cu lant mediu (6-12 atomi C) - substituie cu succes tg din dieta (hidrolizate rapid,
preferential de lipaza pancreatica, nu necesita micelizare, transport venos port)

Suplimente de vitamine liposolubile si calciu

Rezectii limitate (<100 cm) ileon terminal: diaree colereica, prin exces de a.b - Cholestyramina

Rezectii > 100 cm ileon terminal: diaree steatoreica - reducerea lipidelor in dieta < 50%; MCT (6-12
atomi C) (Portagen, ulei masline, cocos), suplimente vitamine liposolubile si calciu

Tratament simptomatic: loperamide (Imodium) 4 mg, urmate de 2 mg/scaun moale

Tratament etiologic
 Initierea tratamentului etiologic, concomitent cu corectiile nutritionale, este
esentiala pentru un raspuns terapeutic eficient
 enteropatia glutenica: dieta fara gluten
 sindrom de poluare bacteriana: antibiotice, prokinetice
 B. Crohn: corticoterapie, imunosupresoare
 Insuficienta pancreatica exocrina: substitutie enzimatica
 Sindrom Zollinger- Ellison: tratament antisecretor, excizia tumorii