Anginele

Definitie

Angina= faringo-amigdalita =Amigdalita =inflamatie acuta a amigdalelor palatine si a mucoasei faringelui; engl: tonsilitis

Faringita= inflamatie acuta a faringelui posterior ; engl: pharyngitis

Etiologia

•virala: –Rhinovirusuri

–Adenovirusuri

–Enterovirusuri (Coxsackie A)

–Virus gripal, paragripal

–Virus Epstein-Barr

–Citomegalovirus

–Herpes simplex virus

–HIV

•bacteriana:–Streptococ β hemolitic grupA (streptococ piogen) SBHGA–30-50% din cazurile cu tonsilo-faringita acuta la copilul intre 2 si 14
ani si de 10% din cazuri la adult, forma recurenta are o incidenta intre 10% si 30%

–Streptococi grup C, G –NU determina RAA

–Corynebacterium diphteriae(bacil difteric)

–Neisseria meningitidis(meningococ)
 –H.influenzae

–Klebsiella spp

–Anaerobi (fuso-spirili)-Fusobacterium necrophorum

–Mycoplasma(30% din faringitele la adulti)

•micotica= stomatita

–Candida spp cel mai frecvent implicata

Epidemiologia

--sezonul rece

--in colectivitatide copii si tineri

--la persoane imunodeprimate sau tratate anterior timp indelungat cu antibiotice (stomatite/angine fungice);

--sursa: omul bolnav, sau purtator sanatos;

--cale de transmitere:–aeriana (picaturi nazo-faringiene Flűgge);

–direct prin obiecte proaspat contaminate (mai rar)

Patogenia

Agentul infectios

–aderala nivelul mucoasei faringiene

–se multiplica

–apar fenomene inflamatorii

–disemineaza

1. prin contiguitate si determina: adenita satelita, sinuzita, otite

2. pe cale hematogena, determinand septicemii, in cazurile cu imunodepresie severa

1. Anginele virale

Tablou clinic

simptome:

•sterse

•senzatie de gat uscat

•rinoree (de unde denumirea de angine umede)

•sindrom infectios: febra, frisonete, cefalee, mialgii

semne:

•aspectul local difera-general-ERITEMATOASE

–congestie usoara, difuza

–desen vascular mai accentuat

–mici puncte hemoragice (picheteu)

–microvezicule

(Herpes simplex virus, Coxsackie A –in herpangina)

–EXCEPTIE: depozite albe confluente --pseudomembrane in mononucleoza infectioasa;

•adenopatie satelita (regionala)= adenita

Complicatii

–mai frecvent suprainfectia bacteriana, rezulta angine mixte (viro-bacteriene)

2. Angine bacteriene

-eritematoase

-eritemato-pultacee

-pseudo-membranoase

-ulcero-necrotice

Tablou clinic

•simptome:

--mai zgomotoase

--debut brusc

--cu febra mare, frisoane, cefalee, mialgii

--stare generala alterata

--greturi, varsaturi

--disfagie (deglutitie dificila)

--odinofagie (durere la deglutitie)

--uneori trismus marcand evolutia spre flegmon amigdalian

•semne:

–aspect local:

congestie intensa, uneori cu tenta violocee, cu edem, foarte net delimitata (“trasa cu compasul”)

depozite pultacee, mergand in difterie pana la membrane, care se detaseaza greu, lasa zona de ulceratie, se refac rapid, au tendinta de a
obstructie a cailor aeriene

flegmon periamigdalian–cu bombare mediana a amigdalei care impinge lueta

–trismus

–durere intensa

–disfagie marcata

flegmon al planseului bucal(angina Ludwig)-etiologia streptococi, stafilococi, anaerobi

angina ulcero-necrotica(Plaut-Vincent) etiologia: fuso-spirili

gangrenoase–implicati germeni anaerobi

Sdr Lemièrre-tromboza v. jugulara int.

–adenopatie marcata cu inflamatie (periadenita)

Complicatii

--evolutie spre flegmon (vezi anterior)

--poststreptococice (vezi scarlatina)

3. Stomatite micotice

-albe, asociaza stomatita (inflamatia mucoasei bucale)

Factori favorizanti:

–igiena bucala deficitara

–imunodepresie –HIV !!!!

–diabet zaharat

–terapie cu antibiotice (disbioza)

Tablou clinic

--disfagie

--alterarea capacitatii gustative

--aspect –eritematos

–mucoasa rosie stralucitoare

–depozite albicioase, cremoase, usor raclabile

-in formele severe (fungemii) apare febra, alterarea starii generale

Complicatii

-suprainfectii bacteriene

-ulceratii

-in cazurile severe extinderea spre:–caile aeriene superioare

–caile digestive
 –sistemica (fungemie)

Diagnosticul anginelor

•Pozitiv:–secretia faringiana:

recoltata anterior toaletei locale, alimentatiei, terapiei antibiotice-efectuarea culturilor pe medii speciale pentru bacterii,
fungi, precum si a frotiurilor

test rapid –det Ag bacterian din SF –latex aglutinare

–probe biologice: sdr. inflamator: VSH, hemoleucograma, fibrinogen,proteina C reactiva

ASLO

sumar de urina (A, P, Z), sediment urinar

serologie pentru virusuri

•Diferential: intre ele

Scorul CENTOR

1 punct: 1.Exudat amigdalian

2.Adenopatie satelita(submandibular, laterocervical)

3.Febra 38 grd C

4.Absenta tusei

(< 14 ani se adauga 1 punct)

≥ 3 puncte–angina bacteriana
Tratament

•izolare la domiciliu, sau in spital in functie de gravitate si etiologie

•igieno-dietetic: lichide calde, fara alimente iritative si fara restrictii majore in cazurile necomplicate

•medicamentos:

--Patogenetic_

glucocorticoid in cazuri selectionate

reechilibrare HE si AB

--Simptomatic: antipiretice (Paracetamol, Algocalmin)

antiinflamatoare nesteroidiene (Ibuprofen)

NU ASPIRINA –in infectii virale-S. Reye

local tablete dezinfectante oro-faringiene

--Etiologic :

Angine virale

–NU exista in general

–antiviral disponibil pentru :Herpes simplex virus: Aciclovir

Angine bacteriene-principii

-Antibiotic de electie pentru etiologia cu Streptococ β hemolitic grup A= Penicilina

-Nu se administreaza de prima intentie sulfamide sau tetracicline = rezistenta

-Nu se trateaza anginele stafilococice (se interpreteaza ca portaj), decat pentru recidive

-Nu se recomanda la nealergici macrolide si clindamicina (rezistenta a SBHGA)

Antibioticul ideal

1.Selectiv (tinta unica)

2.Bactericid

3.Spectru ingust (nu distruge fora saprofita)

4.Reactii adverse reduse

5.Cai multiple de administrare

6.Absorbtie buna

7.Distributie buna in tesuturi

8.Emergenta dificila a rezistentei

1. de electie penicilina–SBHGA= SENSIBIL

(la alergici macrolidele, lincosamide, cefalosporinele de gen.I)

-durata tratamentului: 10 zile, posologia la 6 ore

-10 zile suficient si important pentru profilaxia primara a complicatiilor post streptococice

2. alternativa P.O-PeV, 10 zile, la 6-8 ore

•!!! Pe V raportul cu alimentele (1 ora anterior/ 2 ore dupa alimentatie)

3. posibila si terapia secventiala:I.V -PeG, urmat P.O de PeV, total 10 zile

Doze penicilina

•Pe G –Adult -4x2 mil UI/zi

–Copii -50.000 UI/kg/zi, impartit in 4 prize

•Pe V–Adult –4,5-6 mil UI/zi in 3 -4 prize

–Copii -50.000 UI/kg/zi, impartit in 3-4 prize

4.profilaxia secundara a complicatiilor post streptococice se face cu Benzatin Pe (Moldamin)

–persoanelor cu un episod de RAA in antecedente

–timp de 10 ani sau pana la 25 ani ca varsta, daca a prezentat cardita

–5 ani sau pana la 18 ani, la cei fara cardita

–administrare strict IM

–doar persoanelor nealergice

Alternative terapeutice

–Amoxicilina-preferata in ghidurile franceze:

•La Copii-acopera si alti patogeni, utila in terapia otitei secundare

•Ca suspensie-organoleptic mai buna decat PeV

•!!! Alergii, MNI-eruptii

–Cef1-cefalexin, cefadroxil
Recurente

–Penicilina retard-benzatin Pe

–Cef1-cefalexin

–Cef2-cefuroxima

–Cef3-cefpodoxima, cefdinir

–Amoxicilina-clavulanat

Cauze de recidiva

•Portaj de SBHGA

•Coinfectie cu alti patogeni ( virusuri, SA)

•Non complianta la terapie

•Reinfectie din colectivitate/ familie

5. La alergici

-Eritromicina

–la copil in doza de 20 -40 mg/kgc/zi

–adult 1,2 -1,6 g/zi cu o durata de 10 zile

-Azalidele:

–Claritromicina 2 x 250 mg/zi, 10 zile

copii-15 mg/kg/zi, 10 zile

-Azitromicina 500 mg/zi 3 zile consecutiv echivalente a 10 zile de tratament, cu alte preparate/ copii-10 mg/kg/zi
-Clindamicina: 3x 600mg/zi, PO/IV, 10 zile

copii: 20mg/kg/zi, 10 zile

Exceptional polialergici–Vancomicina, Linezolid

Atentie!! Peste1/3 din tulpinile izolate si testate de SBHA, sunt rezistente la macrolide, lincosamide

Amigdalectomie -indicatii

•Angine pultacee recidivante

–≥ 3/an, 3 ani consecutiv

–≥ 5/an, 2 ani

–≥ 7/an, 1 an

•Halitoza

•Obstructie CRS, respiratie orala-copii

•2 episoade de abces periamigdalian

Nu pentru portaj !

Anginele cu SBHGC si SBHGG

•SBHGC, SBHGG-adolescenti si adulti

•SBHGC–epidemii alimentare prin lactate nepasteurizate →angine

–nu poate fi corelat cu RAA

 –poate fi corelat cu GNPS, % redus

•SBHGG–Necorelat cu RAA si GNPS

-Se trateaza la fel cu SBHGA, dar cu durata 5-7 zile (cand nu se stie exact etiologia se trateaza 10 zile !!!!)

Portaj de SBHGA

-20-25 % din scolari, contactii familiali/persista luni

-Dg de portaj-asimptomatic, fara sdr inflamator biologic, ASLO –VN

-NU se trateaza cu orice pret/ greu de sterilizat

-Se trateaza la : –Pacientii cu RAA in APP

–Contactii pacientilor cu RAA

-Contagiozitate redusa

-Nu sunt corelati cu RAA, GNAPS

-ASLO crescut constant dupa cure repetate, corecte, complete, inclusiv Penicilina depozit –la adult nu se trateaza

Angine/ stomatite micotice

•Igiena locala

•Schimbarea pH-ului cavitatii bucale: –badijonaj cu glicerina boraxata

–gargara cu solutie alcalina (bicarbonat)

•Etiologic:-badijonaj cu Nistatin (Stamicin), suspensie (100.000 UI/ml)

Doza: 3 X 200.000 UI/zi, per lingual 7-14 zile

 in cazuri rezistente la tratament»Fluconazol 200mg -doza unica sau 100mg/zi, 5-7/zile

»Itraconazol sol. orala 20ml/zi, 7 zile

Difteria
Definitie

–Boala acuta infecto-contagioasa

–Cauzata de bacil GP: Corynebacterium diphteriae (Cd)

–Local-edem, false membrane

–Sistemic prin exotoxina

Etiologie

Bacil –GP : tipuri mitis, gravis, intermedius, belfanti

–Nesporulat, Necapsulat, Imobil

–Gram Pozitiv

–Exotoxina ( fragment A= activ si B-fixare pe R)

–Capete de maciuca

–Dispusi ca literele chinezesti

–Mediu Loeffler

–Rezista in mediu

–Distrus de caldura si dezinfectanti uzuali

Patogenie

•Bacilul difteric

–ramane la poarta de intrare (OF, cutanata), neinvaziv

–se multiplica

–reactie inflamatorie

•Exotoxina–difuzeaza →fenomene toxice

–se fixeaza ireversibil pe celule

–toxina A si B: B se leaga de un receptor membranar, A patrunde in celula si inhiba sinteza proteica interferand cu m ARN

–lezarea, necroza epiteliului, perete vascular:edem, reale membrane

–fenomene sistemice-febra, afectare de organ

Epidemiologia

Raspandire universala

Exceptionala dupa 1980-vaccinare

Reemergenta 1990-Ucraina-goluri de vaccinare

Sursa= om bolnav/ purtator asimptomatic

Transmiterea–directa aerogena –picaturi NF

–indirecta –obiecte proaspat contaminate

Receptivitate:copii < 15 ani-nevaccinati sau incomplet sau postvaccin la interval mare

 –protectie pana la 6 luni-nn din mame imune

Tablou clinic

Incubatia 2-6 zile

Tablou clinic functie de localizare:

–Faringo-amigdaliana

–Laringiana

–Nazala

–Conjunctivala

–Plagi cutanate

Difteria faringiana

-Cea mai frecventa localizare

-Debut insidios–Sdr febril

–Astenie

–Disfagie

–Exudat faringian

Perioada de stare -fenomene

1.Locale

2.De vecinatate
 3.Sistemice

1.Local

-membrane–Se extind rapid

–Se detaseaza greu, cu sangerare

–Nu se dezintegreaza in apa

–Se refac rapid

-edem masiv-reg submandibulara si cervicala

2.De vecinatate -adenita cu periadenita loco-regionala

3. Fenomene toxice generale

–Febra

–Astenie intensa

–Paloare

–Hipotensiune

–Tahicardie

Forme clinice: comuna.....maligna (gravis)

Difteria laringiana (crupul difteric)

-Primara/ secundara celei faringiene

-Laringita obstructiva-3 faze–Disfonica

–Dispneica

–Asfixica

Difteria nazala

-Primara/ secundara anginei difterice

-Rinita–unilaterala

–exudat seros →sangvinolent →membrane

Alte localizari

-Cutanata-ulceratie cronica cu membrana aderenta-pe traumatism prexistent

-Conjunctivala-edem + membrana

Complicatii

Toxice

–Cardiace-Miocardita

–Neurologice-paralizii•Nervi Cranieni (3, 4, 8, 9, 10)

•Nervi Periferici
Diagnostic

1.Pozitiv

–Epidemiologic

–Clinic

–Laborator :•Identificarea Cd (SF, SN, plaga)-cultura-m. Löeffler, frotiu Gram

•Demonstrarea productiei de toxina–test Elek (Ac antitoxici fixati pe un suport + toxina din ser = precipitare)

•PCR –identifica toxina A

–Complicatiilor: EKG, consult neurologic

2. Diferential

–MNI

–Angine bacteriene eritemato-pultacee

–Angina Plaut-Vincent

–Epiglotita

–Candidoza

–Infectii date de C.ulcerans, C.hemolyticum

Tratament= URGENTA

Obiective (PRIORITATE=TOATE; impun colaborare interdisciplinara)

1.Ser antitoxic
1.Terapie antibiotica

1.Asigurarea permeabilitatii CR

1.Monitorizarea cardiaca

1.Monitorizarea neurologica

1.Izolare pana la 2 culturi negative la 24 ore

1. Antagonizarea toxinei

Cu ser ecvin hiperimun-Inactiveaza toxina circulanta

-Se impune administrarea precoce

-Testare-desensibilizare

-Administrare IM si IV

-Dupa 7 zile–Anatoxina difterica(toxoid= toxina atenuata)

2. Terapia antibiotica

Impiedica productia de toxina

Amelioreaza fenomenele inflamatorii locale

Recomadat:

–Pe G-C:150.000-250.000 UI/kg/zi in 4 prize

–Eritromicina –C: 40mg/kg/zi, A: 4x 500 mg/zi

–Alte: Claritromicina, Clindamicina, Rifampicina, TMP-SMZ

Durata: 14 zile

Portaj –7 zile

Se verifica sterilizarea post terapie prin SN, SF

3.Corticoterapia-indicatii

Crup difteric

Miocardita

Afectare neurologica

Preparate –HHC 10 mg/kg/zi

–Prednison 1 mg/kg/zi

4.Alte manopere

O2 terapie

Traheostomie

VAP

Prognostic

Mortalitatea 2-6%
Profilaxie

1.Generala nespecifica

-Contactii

-Secretii nazala, faringiana-culturi

-Monitorizare

-Profilaxie antibiotica

-Imunizare –anatoxina

2.Vaccinare