Capitolul 2- Patologia comportamentala

Tulburarile de conduita la copii &adolescent

Evolutie tulburari conduita
2/3-SE REMIT
1/3-Se transforma in

2) Dezvoltari dizarmonice de personalitate

<18 ani
1) Tip hiperkinetic
2) Tip autist
3) Tip anetic
4)Tip histrionic
5)Tip perversiune sexuala
3)Expertiza medico-legala psihiatrica
Intre 14-16 ani pt orice fapta
Comisia:
1-2 medici psihiatri(1 primar)
1-2 medici legisti(1 primar)
Psiholog
Asistent social
Medici de alta specialitate (dupa caz)
3 Intrebari:
1)Are varsta mintala de minimum 14 ani?=Discernamant general
2)A avut discernamantul faptelor?
3)sufera de o boala neuro-psihica ce poate afecta D.gen si al faptei
Verdict expertiza
Varsta mintala <14 ani=lipsa discernamantului(ex.
Intarziere in dezv. Mintala
Boala psihica de tip psihotic(Schizo in faza florida,TAB in puseu maniacal sau depresiv cu elemente psihotice=
Discernamant abolit sau diminuat
Cu discernamant:
-suparaveghere
-scoala corectie
-1/2 sau 1/3 din pedeapsa adultului
Modificari in delincventa juvenila
-varsta mai mica a primelor fapte 13/8 ani
-tot mai multe recidive
-grupuri organizate din care fac parte si fete
-modificarea mobilului infractional in functie de evolutia tehnologiei si societatii
Problema bio-psiho-sociala

ADHD (Tulburarea hiperkinetica cu deficit atentional)

Tulburarea de atenţie şi/sau hiperacrtivitate (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, prescurtat ADHD) este o
tulburare de dezvoltare datorată unei condiţii neurobiologice particulare cu impact asupra capacităţii individului de
a-şi modula nivelul activităţii, slabă capacitate de control al impulsivităţii şi de concentrare a atenţiei. Prin definiţie,
tulburarea se manifestă înaintea vârstei de 7 ani, dar simptomele pot fi identificate cu uşurinţa începând cu vârsta de
5 ani şi adesea înainte de 2 ani (Taylor si colab., 2004). Netratată, la copiii ajunşi la vârsta şcolară, această afecţiune
poate genera dificultăţi de adaptare a copilului cu nerespectarea regulilor şi a liniştii în clasă, conflicte cu colegii şi
profesorii, rezultate academice nesatisfăcătoare.

PATOGENEZA
S-au descris trei modele neurobologice de producere a ADHD. Cele 3 modele au câteva diferenţe, dar în mare
parte se suprapun. Puncte comune privesc structurile implicate în patogenie: disfuncţia cortico-prefrontală, la care
se adaugă perturbări ale sistemului catecolaminergic din trunchiul cerebral, plus deficitele majore din ADHD de
inhibare a răspunsurilor, de funcţie executivă (Modelul lui HEILMAN, Modelul lui PLISZKA, Modelul lui
ARNSTEN).
DETERMINISM GENETIC –grad inalt de heritabilitate
FACTORII DE MEDIU
- efectele expunerii fatului la alcool si benzodiazepine, toxemia din preeclampsie, fumatul la mama, rata
scazuta a batailor cordului fetal in timpul nasterii, circumferinta scazuta a capului fatului la nastere
(factori asociati cu comportamentul hiperactiv)
- bolile care afecteaza creierul, institutionalizarea copiilor, reactiile idiosincrazice la alimente, otita
medie recurenta si expunerea la nivele toxice de plumb, sunt de asemenea cunoscute ca fiind asociate
comportamentului hiperactiv (cu importanta etiologica)
- calitatea relatiei dintre familie si scoala are valoare predictiva asupra rezultatelor si poate fi considerata
factor de protectie sau factor de mentinere a tulburarii.
PREVALENTA
- Prevalenţa cuprinsă între 3 şi 5 % se raportează la populaţia generală
- Se presupune că între 4% până la 12% dintre copiii de vârstă şcolară sunt afectaţi, şi aproximativ 4%
liceeni şi adulţi.
SEX RATIO
- afectarea baietilor este mai mare decât a fetelor ( 4:1)
- afectarea fetelor este in special de tip inatent (mai putin recunoscuta si tratata), pe când la baieti
domina hiperactivitatea si impulsivitatea.

DIAGNOSTIC

COMPARATIE ÎNTRE TULBURAREA HIPERHINETICA DIN ICD-10 SI SINDROAMELE AD / HD DIN

DSM-IV

1. Neatentie 2. Hiperactivitate 3. Impulsivitate

- nu este atent - neastâmparat - vorbeste excesiv (ICD–10)
- lipseste concentrarea - îsi paraseate locul - îsi pierde cumpatul usor
- nu asculta ce se vorbeste - fuge - nu poate astepta
- nu-si termina lectiile - galagios (DSM-IV) - întrerupe orice activitate
- este dezorganizat -dificultati în pastrarea linistii
(ICD-10)
- îsi pierde lucrurile - vorbeste excesiv
- este distrat
- uita usor
ICD-10: 1. 6 simptome din 8////2.3simptome din 5///3. 1 din 4 simptome

COMORBIDITATI

1. Tulburari de comportament (studii longitudinale: hiperactivitatea la copiii de vârsta scolii primare este un
factor de risc)

2. Tulburari emotionale: anxietatea, depresia, stima de sine scazuta, nesiguranta (esecurilor in relatiile
interumane)

- risc mai crescut la copii mai mari (11-12 ani) fata de copii de 7-8 ani si comorbiditatea este mai frecventa daca
hiperactivitatea este pervaziva (adica, raportata si de scoala si de parinti) fata de hiperactivitatea situationala
(raportata doar de parinti).
3. Dificultati specifice de invatare. Posibil diferite grade de intârziere a dezvoltarii neuropsihice, exprimare

simpla, coordonarea motorie nesigura, scrisul si abilitatea de a citii sunt sub asteptari, fata de vârsta cronologica.

4. Ticurile. Probleme in controlul impulsurilor apar uneori si sunt parte caracteristica a Sindromului

Tourette.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- Hiperchinezia cu stereotipii, alte forme de tulburari pervazive de dezvoltare
- Anxietatea si modificarile de dispozitie sunt uneori cauza hiperactivitatii
- Tulburarili de adaptare, tulburarile de atasament
- Sindroamele cerebrale cronice pot fi prezente concomitent cu comportamentul hiperactiv. Disfunctia cerebrala
nu este un diagnostic diferential (posibila cauza)
- Retardul mental poate coexista (nu exclude diagnosticul)
- Tulburarile de comportament fara deficit de atentie

ETAPE IN DIAGNOSTIC

Asistenta primara de sanatate:

- detectare simptome de AD / HD
- examen fizic complet, pentru a exclude o afectiune fizica
- daca simptomele de AD / HD cauzeaza probleme in viata sociala a copilului
Asistenta psihiatrica:

- trebuie sa furnizeze un sfat adecvat

- evaluare diagnostica amanuntita
- copilul trebuie vazut de mai multe ori, cu reevaluare a simptomelor
- gasirea explicatiilor alternative pentru simptomele copilului sau orice tulburare comorbida
- echipa multidisciplinara

Teste psihometrice
- testul pentru coeficientul de inteligenta
- teste de vorbire si de limbaj daca exista dificultati de comunicare
- teste pentru atentie, impulsivitate
Alte examinari

- trebuie ghidate de antecedentele si examenul fizic al copilului

- auzul copilului
- imaturitate in functiile motorii fine sau grosiere pentru ticuri
- daca exista antecedente sugestive - EEG,
- daca este o tulburare de dezvoltare, teste genetice

TRATAMENT
Educatia si consilierea
- examinatorul informeaza parintii copilului, profesorul, educatorul despre tulburarile hiperkinetice, in special
simptome, etiologie, evolutie clinica, prognostic si tratament
- consultarea examinatorului cu parintii, cu scoala, transferul copilului intr-o clasa speciala sau schimbarea scolii.
- copiii cu varsta suficient de mare, educati sa se autoobserve si sa se autoevalueze.
- antrenarea parintilor si interventiile comportamentale in familie

Tratamentul farmacologic
Medicaţie non-stimulantă:Strattera(Atomoxetina)
Medicaţie stimulantă: Methylphenidate (Ritalin,Concerta..), Dextroamphetamine, Dextroamphetamine, Pemolin
Medicaţie antidepresivă:
Anitdepresive triciclice: Imipramina, Amitriptilina, Clomipramina
ISRS: Fluoxetina
Bupropion
Antipsihotice: Haloperidol, Tioridazin, Risperidona
 Anticonvulsivante: Carbamazepin, Acid valproic şi valproat de sodiu
Alte medicamente: Clonidina
PROGNOSTIC
Aplicarea unui tratament precoce, condus corect, cu consecvenţă va duce la:
1. Prevenirea apariţiei comorbidităţilor, complicaţiilor.
2. Impactul ocupaţional, familial, social va fi diminuat
3. Se vor evita costurile mari medico-sociale determinate de asistarea incorectă
sau depistarea tardivă a cazurilor.
4. Particularităţile de răspuns la tratament ale adultului duc rezultate modeste în
aceste situaţii.

 ADHD
ADHD: De la tulburare comportamentală la
tulburare neurobiologica
ADHD - Definiţie
Date de prevalenţă
cea mai frecventă problemă comportamentală şi de învăţare la copii
afectează 3%-7% din copiii de vârstă şcolară
raportul băieţi - fete de 4:1
fetele ar putea fi sub-diagnosticate deoarece predomină subtipul inatent
prevalenţa este similară în diferite culturi
60% dintre copiii cu ADHD manifestă simptome şi la vârsta adultă
Etiologie
Factorii genetici
- risc de pana la 5 x mai mare la rudele de gr I şi II
- gene implicate în reglarea dopaminei – transportorul dopaminei (DAT1)
Teoria leziunilor anatomice
- dereglări ale circuitelor frontostriatale (implicate în funcţiile executive: atenţie, memorie spaţială de lucru,
memoria de scurtă durată, inhibiţia răspunsului)
- disfuncţie a circuitelor posterioare ale atenţiei
Teoria biochimică
- dereglare a monoaminelor cerebrale (DA şi NA)
Diagnostic: DSM-IV TR
Inatenţie:
Minimum 6 simptome în ultimele 6 luni.
Simptomele sunt prezente la un nivel anormal pentru vârsta de dezvoltare
- adesea face greşeli din neatenţie la şcoală sau în altă parte; nu dă atenţie detaliilor;
- are dificultăţi în a-şi menţine atenţia în cursul jocului sau în timpul orelor de şcoală;
- adesea pare a nu fi atent la ce i se spune sau la ce i se cere să facă;
- nu acordă atenţie instrucţiunilor şi nu reuşeşte să-şi termine lecţiile
- nu reuşeşte să dea atenţia cuvenită sarcinilor şi activităţilor;
- îi displace, evită sau devine agresiv când este obligat să depună un efort de atenţie şi mental susţinut;
- adesea pierde din neatenţie lucruri sau obiecte care-i sunt necesare (cărţi, caiete, creioane, jucării).
- este foarte uşor de distras de către orice stimul exterior;
- este "uituc" în ceea ce priveşte orarul şi activităţile zilnice
Diagnostic: DSM-IV TR
Hiperactivitate/ Impulsivitate:
- se "foieşte într-una pe scaun" ;
- de multe ori se ridică din bancă în clasă sau de pe scaun cand este nevoit să stea aşezat mai mult timp;
- când ar trebui "să stea cuminte" nu reuşeşte şi începe să alerge şi să cotrobăie sau să se caţere;
- îi este foarte greu să "se joace în linişte";
- este tot timpul în mişcare, parcă ar fi condus de "un motor" ;
- vorbeşte mult, neîntrebat;
- răspunde neîntrebat sau înainte ca întrebarea să fi fost formulată complet;
- are mari dificultăţi în a-şi aştepta rândul la jocul cu reguli;
- de multe ori îi întrerupe sau îi deranjează pe ceilalţi
Diagnostic: DSM-IV-TR
Cel puţin 6 din cele 9 simptome listate pentru oricare domeniu sau pentru ambele, timp de cel puţin 6 luni
simptomele au debutat înaintea vârstei de 7 ani
afectare semnificativă clinic în două sau mai multe contexte (la şcoală, acasă, social)
Simptomele nu apar exclusiv în cadrul unei alte tulburări mintale.

Criterii de diagnostic DSM-IV

vs. ICD-10
Subtipurile clinice DSM IV TR
ICD 10- F90 Tulburari hiperkinetice
F90 Tulburări hiperkinetice
F90.0 Perturbare a activităţii şi atenţiei
F90.1 Tulburare hiperkinetică de conduită
F90.8 Alte tulburări hiperkinetice
F90.9 Tulburări hiperkinetice nespecificate
Schimbari DSM-5
Simptomele trebuie să fie prezente înaintea vârstei de 12 ani
Pentru adolescenţi (>17) şi adulţi sunt suficiente 5 criterii dintr-un domeniu sau ambele, pentru diagnostic
Tulburările pervazive de dezvoltare nu mai constituie un criteriu de excludere
ADHD este inclus într-o nouă categorie “Tulburări Neurodevelopmentale”
ADHD:Evoluţie
Domenii afectate
Tablou clinic
Preşcolar
Nelinişte motorie (“întotdeauna pe picior de plecare”)
Agresivitate (îşi loveşte colegii)
Împrăştie lucrurile
Curiozitate de nestăpânit
“Fără frică” – se poate lovi pe sine sau pe ceilalţi
Nivel scăzut de complianţă
Întrerupe pe ceilalţi
Cere foarte multă atenţie, argumentează, până la a deveni plictisitor
Tablou clinic
Şcolar
Distras cu uşurinţă
Face greşeli din neglijenţă la temele şcolare
Rezultate slabe la scoală
Frecvent chemat la discuţii cu dirigintele
Răspunde înainte ca întrebările sa fie încheiate
Întrerupe sau deranjează ora
Încredere scăzută în sine
Pierd lucruri
Agresivitate
Dificultăţi de a iniţia / menţine relaţii cu ceilalţi copii
Nu îşi aşteaptă rândul
Percepţia de “imaturitate”
Predispus la accidente
Tablou clinic
Adolescenţă
Pot avea un sentiment de tensiune interioară, mai degrabă decât hiperactivitate
Încăpăţânaţi, dezorganizare în activitatea şcolară, “follow up” insuficient
Nu pot lucra independent
Relaţionare dificila
Inabilitate de amâna
Dificultăţi specifice de învăţare
Comportamentul este dificil de modificat de recompensa sau pedeapsa
Angajat în activităţi cu risc (viteză, abuz de droguri,sex neprotejat)
Incapacitatea de a respecta autoritatea

Interviu clinic cu părinţii şi copilul

Screening pentru simptomele ADHD
Istoric medical cu accent pe datele privind naşterea şi traume
Istoric familial de ADHD, alte tulburări psihice, probleme neurologice sau dificultăţi psihosociale
Medicaţie, istoric social, istoric developmental
Părinţii pot completa diferite scale
Evaluare şcolară
Rapoarte asupra comportamentului, abilităţilor de învăţare, prezenţă, medii şi note la testări
Evaluare pshoeducaţională – abilităţi intelectuale, dificultăţi de învăţare
Profesorii pot completa scale
Instrumente de evaluare
Cele mai utilizate şi validate instrumente sunt:
Child Behavior Checklist – pentru părinţi
Teach Report Form of the Child Behavior Checklist
Scalele Connor – pentru părinţi şi învăţători
SNAP – IV
ADHD-RS
Evaluare și Diagnostic
The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
September 2008 last modified: March 2013/ AACAP 2007
Examenul fizic
Include:
Examinarea parametrilor fizici şi situarea pe curbele de creştere (G, T, BMI)
Semne vitale, inclusiv TA, EKG (la nevoie)
Screening pentru probleme senzoriale (văz, auz)
Examen neurologic (la nevoie)
Diagnosticul diferenţial
Tulburari psihiatrice
Uzul/abuzul de substanţe
Tulburări afective
Tulburări de adaptare
Tulburări psihotice
Tulburări anxioase
Deficite de învăţare şi limbaj
Stres
Comorbidităţi

Tratament
Obiective:
formarea relației terapeutice cu pacientul și familia
consimțământ verbal/scris al pacientului/aparținătorului pentru evaluare/intervenție
terapia – durează mai mulți ani, uneori şi la vârsta adultă
Eficacitate asupra simptomelor principale
Inatenţie
Impulsivitate
hiperactivitate
Beneficii suplimentare (integrare familială şi socială, performanţă şcolară, etc.)
Pentru medicaţie: siguranţă în administrare – faza acută şi pe termen lung
Optiuni terapeutice
Adaptarea tratamentului la profilul pacientului şi resursele existente
Educarea părinţilor/pacientului despre ADHD
Terapie comportamentală
Terapie medicamentoasă
Suport educaţional

Tratament medicamentos
• Medicaţie stimulată: Methylphenidate (Ritalin, Concerta, Medikinet), Dextroamphetamine
(Dexedrine), Dextro si Levoamphetamine (Adderall), Pemolin (Cylert)
Medicaţie nonstimulantă: Atomoxetina (Strattera)
Antidepresive triciclice: Imipramina,Desipramina
Antidepresive: ISRS, Bupropion
Antipsihotice: Haloperidol, Risperidona
Anticonvulsivante: Carbamazepina, Acid valproic şi valproat de sodiu
Antihipertensive: Clonidina
Tratament medicamentos- dozare
Tratament medicamentos- efecte adverse
Stimulante
Scăderea apetitului
Insomnie
Anxietate
Iritabilitate
Labilitate emoţională
Dureri abdominale
Cefalee
Nonstimulante
Scăderea apetitului
Dureri abdominale
Greaţa, vărsături
Iritabilitate
Labilitate emoţională
Tratament medicamentos
Medicamentele aprobate pentru copii cu vârsta peste 6 ani de către Agenţia Naţională a Medicamentului din
România: STRATTERA (atomoxetina), CONCERTA (metilfenidat) şi MEDIKINET (metilfenidat).
Dacă apar efecte adverse se recomandă, în funcţie de severitatea acestora: monitorizare, ajustarea dozelor de
medicament, schimbarea medicamentului, medicaţie simptomatică.
Terapia farmacologică este indicată cât timp simptomele persistă şi cauzează disfuncţionalitate.
Monitorizare tratament medicamentos
 greutate, înălțime, BMI (baseline/lunar)
 puls, TA (baseline/lunar)
 probe laborator: hemoleucograma, TS, TSH, FT3/4, TGO/TGP, glicemia, uree, creatinina
(baseline/6luni/1an)
 EKG (interval QT) (baseline/1an)
 EEG (baseline/la nevoie)
Când este indicat tratamentul medicamentos?
simptomatologia ADHD de intensitate medie sau severă, la copii de vârstă şcolară sau mai mari
afectare importantă a funcţionării care nu răspunde la terapia comportamentală sau psihoeducaţie
Intervenţia psihologică
Tehnici comportamentale
Intervenţiile psihosociale
Intervenţiile psihosociale

JOCUL PATOLOGIC DE NOROC LA COPII &ADOLESCENTI

Definitia jocului patologic de noroc
Jocul patologic de noroc este caracterizat printr-un discontrol impulsiv asociat cu compulsivitate, manifestat prin
recurgerea la comportamentul de joc care duce la dezadaptare în viaţa personală, familială, şcolară şi/sau
profesională.
Debutul acestei afecţiuni este în adolescenţă. Dependenţa circumscrie modificări comportamentale cum ar fi nevoia
de creştere a mizei jocului de noroc pentru satisfacerea căutării de senzaţii,rezistenţă asociată cu iritabilitate şi
anxietate,preocupare faţă de joc şi sustragerea faţă de probleme prin jocul de
noroc(Petry,2001;Hollander,Buchalter&DeCaria,
2000).
Abordări recente dezbat conceptualizarea jocului patologic ca dependenţă nonfarmacologică(Comings şi colab.
1996)sau ca tulburare obsesiv-compulsivă (Blanco şi colab. 2001).
Primul model este susţinut de comorbiditatea jocului patologic cu diverse dependenţe farmacologice (Saiz-Ruiz şi
colab.2001),precum şi de modificări genetice şi de neuromediaţie centrală ce ar corela cu jocul patologic şi cu alte
tipuri de dependenţă în cadrul sindromului de deficienţă a recompensei (Blum şi colab.1996;Bergh şi colab.1997).
Studiu efectuat la Spitalul General din Massachusetts pe jucătorii patologici de noroc (2001)
În 2 situaţii diferite de aşteptare a câştigului (înainte şi în timpul în care ruleta se învârtea ) avea loc activarea
nucleului accumbens. Această zonă se activează şi în timpul consumului de droguri cum ar fi heroina sau cocaina.
Abordarea alternativă susţine că jocul patologic se apropie de tulburările obsesiv-compulsive,jucătorii patologici
obţinând scoruri semnificativ mai mari la scalele de impulsivitate şi obsesionalitate (Blaszczynski,1999).
Particularităţile psihosociale şi biologice ale achiziţiei,dezvoltării şi persistenţei comportamentului de joc impun însă
o analiză biologică,psihologică şi socio-demografică (Griffiths , 2003).
Este cât se poate de legitimă,în acest caz abordarea în termeni de factori de risc, ce investighează antecedentele
jocului patologic şi este,deci,complementară clasificărilor internaţionale ce descriu comportamentele şi consecinţele
jocului patologic.O astfel de abordare ar putea rezulta şi în implementarea unui program educaţional(Hollander şi
colab.2000)
Adictii “fara drog”
Dependentii de jocuri de sansa sunt dependenti de placerea si de speranta pe care le-o ofera castigul.
Este vorba de dependenta pentru ca jucatorii isi consacra tot mai mult timp jocului pana in momentul in care isi
pierd total controlul.Altfel spus acestia sunt adevarati toxicomani fara drog.
 Adictii “fara drog”
Desi dependenta de jocuri este cea mai raspandita,afectand intre 1-3% din populatia generala ,aceasta nu este
singura forma din categoria adictiilor fara drog.
Exista de asemenea:
Dependenta de Internet(ciberdependenta):in care individul nu-si poate limita timpul petrecut in fata calculatorului;
Dependenta de munca (Workaholics) care duce la consacrarea intregului timp activitatilor profesionale;
Cumparaturile compulsive evolueaza cu cheltuieli disproportionate fata de bugetul disponibil;
Dependenta fata de o relatie de dragoste patologica cum ar fi de ex.cazul unei femei atasate exagerat de partenerul
alcoolic si violent;
Dependenta de sex care consta din nevoia compulsiva de a avea o activitate sexuala sustinuta si care a fost descrisa
prima data la vedetele de la Hollywood;
Dependenta de sport intalnita la unii practicanti de “jogging”care ajung sa-si neglijeze viata familiala si sociala din
cauza activitatilor sportive exclusive.

Adictii “fara drog”-consecinte

Toate aceste adictii au in comun o pierdere a controlului asupra comportamentului,precum si o
pierdere a libertatii de a se abtine in ciuda faptului ca subiectul este constient de comportamentul problema.
Consecintele sociale pot fi la fel de severe ca si in cazul toxicomaniilor la alcool sau heroina:
-pierderea locului de munca, insucces scolar
-divortul
-dificultatile financiare
Neurochimia dependentei de jocul patologic de sansa
Rolurile sistemelor de neuromediatori implicate în fiziopatologia jocului patologic de noroc ar putea fi sintetizate
astfel:
-Norepinefrina: intervine în reacţia de trezire şi în stările de excitaţie;
-Serotonina: mediază iniţierea şi încetarea comportamentului;
-Dopamina: intervine în sistemul de recompense şi întăriri;
-Opioizii : mediază plăcerea şi impulsivitatea.
Jocul patologic- prevalenta la adolescenti
Tot mai multe cercetări indică o creştere a prevalenţei jocului patologic în ultima decadă, proporţia cea mai mare
fiind raportată în rândul adolescenţilor.
În unele studii de prevalenţă efectuate pe adolescenţi canadieni si americani se arată că 2% dintre ei întrunesc
criteriile de joc patologic de noroc, conform clasificării americane DSM .
Prevalenta jocului patologic in Romania
În ţara noastră, Lupu şi colab. (2002) au efectuat o cercetare privind prevalenţa jocului patologic de noroc, pe 500
de elevi de liceu din 3 judeţe (Cluj,Sălaj şi Bacău), cu vârste cuprinse între 14-19 ani, 283(56,60%)de sex feminin şi
217(43,40%) de sex masculin, prin utilizarea unui chestionar standardizat, cunoscut sub numele de “Cele 20 de
întrebări ale Asociaţiei Jucătorilor anonimi” din USA.
Au fost depistaţi 34 elevi (6,8%)cu scoruri mai mari sau egale cu 7, ce relevă prezenţa jocului patologic de noroc .
Dintre aceştia, 6(17,64%) au fost de sex feminin şi 28 (82.36%) de sex masculin, deci o rată a sexelor de 4.6/1 în
favoarea sexului masculin .
Prevalenta jocului patologic in Romania
Jocurile cele mai frecvent practicate de adolescenţii români au fost: poker-ul – (35,29%), biliardul (55.88 %), bingo
(32,35%), baschet pe bani –(5,88% şi black-jack – (2,94%), ruleta (2,94 %).Cele mai mari sume de bani puse în joc
au fost cuprinse între 100-1000 USD pentru 14,7% dintre ei,între10-100 USD la 20,58%,între 5-10 USD la
32,35%,iar între 0,5-5 USD 32,35%.
În privinţa frecvenţei jocului , 63.63% joacă foarte des; 9% rar şi tot 9% foarte rar. Majoritatea (82,35%)
frecventează jocurile în grup şi doar 17,64% solitari.
Prevalenta jocului patologic in Romania
Debutul jocului s-a făcut în medie la vârsta de 13.72 ± 1.80 ani. Conform DSM-IV-TR (2003) prevalenţa jocului
patologic de noroc este relativ ridicată: 1% - 3% din populaţia generală.
Afecţiunea este prezentă la cel puţin 2.5 milioane de americani(De Caria ,1996).
Pentru a sublinia nocivitatea acestui discontrol comportamental, cu debut în adolescenţă, se apreciază că pentru
fiecare jucător patologic există cel puţin 10 persoane care suferă efecte negative.
Prevalenta jocului patologic in Romania
17,64 % dintre jucătorii patologici adolescenţi au taţi alcoolici şi 11,76% au taţi jucători patologici de şansă.
Din aceeaşi cercetare rezultă că majoritatea jucătorilor (52,94%) aveau rezultate şcolare modeste şi că 64.7% aveau
absenţe numeroase de la şcoală, datorate în principal jocului de şansă
41,17% dintre adolescenţi proveneau din familii cu condiţii materiale modeste şi 58,83% din familii cu condiţii
bune sau foarte bune. Faptul că nu există diferenţe semnificative în ceea ce priveşte dependenţa faţă de jocuri în
funcţie de nivelul veniturilor arată că această tulburare nu variază în funcţie de banii disponibili , putându-se instala
atât la nivele scăzute, cât şi la nivele ridicate, ca de altfel în orice dependenţă .
Studiu de prevalenta din 2010-rezultate
Într-un alt studiu, din anul 2010 (Lupu&Todiriţă) au evaluat 1032 de adolescenţi din Cluj-Napoca şi Harghita cu
varste între 11-19 ani, 34.43% de sex feminin şi 65.57% de sex masculin, prin utilizarea “Celor 20 de întrebări ale
Asociaţiei Jucătorilor anonimi” din USA.
Prevalenţa jocului patologic de noroc a fost de 3.48%(8.33% de sex feminin şi 91.66% de sex masculin).
Studiu de prevalenta din 2010-rezultate
Varsta medie a jucatorilor patologici a fost de 16.52±1.82 ani,cei mai tineri jucatori avand doar 11 ani. Varsta
medie a debutului jocului a fost de 14.94±2.30 ani.
Majoritatea preferau sa joace in grup (72.22%) : Pariuri sportive/Slot machines; Loto/Internet Casino/Biliard pe
pariu; Roulette/Black Jack; Carti pe bani; Stocks; Pariuri pe cai/Zaruri pe bani.
Cea mai mare suma pariata a fost intre 10-100 Euro pentru 44.44% dintre jucatorii patologici.
Studiu de prevalenta din 2010-rezultate
50% dintre jucatorii patologici considera ca pot controla jocul, si 50% considera ca norocul nu are nicio importanta
in castig
1/3 dintre jucatori aveau probleme de adaptare scolara prezentand absenteism si rezultate scolare slabe.
Jocul patologic a fost asociat cu abuzul de substante psihoactive: alcool - 66.66%, droguri ilegale - 13.88% si legale
- 19.44%, si 16.66% fumau.
Factori de risc pentru jocul patologic
Într-un alt studiu Lupu şi colab. (2001) au analizat factorii de risc pentru jocul patologic de noroc la adolescenţii din
România,pe un lot de 231 de elevi de liceu şi de şcoală profesională,cu vârste cuprinse între 14-18 ani,din judeţele
Cluj,Satu-Mare şi Argeş.
Factori de risc pentru jocul patologic
Cei mai semnificativi factori de risc pentru acest tip de adicţie au fost:
divorţul /separarea părinţilor;
o boală fizică gravă a unui membru al familiei ;
decesul unui membru al familiei ;
întreruperea unei relaţii afective;
o boală psihică gravă a unui membru al familiei;
prezenţa în antecedente a unui accident grav.
La 14% dintre jucătorii patologici s-a constatat comorbiditatea cu utilizarea de droguri ilegale.
De asemenea s-a constatat că abuzul sexual asupra puberilor şi adolescenţilor pare a fi un factor important de risc
pentru jocul patologic.
Primul “portret robot “al jucătorului patologic adolescent:
Adolescent de 15-16 ani provenit din mediu familial şi social nefavorabil,în care se confruntă cu diverşi stimuli
stresogeni şi traumatizanţi,variind de la neglijare până la abuz fizic şi sexual.În acest context putem interpreta
dependenţa de joc ca mecanism de coping la stresul cronic.
Al doilea “portret robot “al jucătorului patologic adolescent:
Adolescent de 15-16 ani provenit din mediu familial şi social favorabil cu un venit mediu spre mare în care motivul
neglijării adolescentului este ,cel mai frecvent,programul încărcat al părinţilor.În acest caz jocul de noroc pare a fi o
manieră de a-şi umple timpul liber şi de a atrage atenţia asupra lor.
Sugestii privind profilaxia jocului patologic in Romania
Având în vedere faptul că există o corelaţie dovedită ştiinţific între adicţia la drog\alcool şi jocul patologic de noroc,
este oportună includerea problemei jocului patologic de noroc în cadrul acţiunilor A.N.A., fiind vorba în cazul
jocului de o formă de dependenţă non-farmacologică .
Ideal ar fi să existe măsuri coerente pentru profilaxia primară, secundară şi terţiară pentru jucătorii patologici de
noroc.
PREVENŢIA
PREVENŢIA SPECIFICĂ
Cu cât debutul practicării jocurilor este mai precoce, cu atât există un risc mai mare de a dezvolta jocul problemă
(Gupta & Derevensky, 1998) → programe de prevenţie primară şi secundară
Utilizarea tehnologiei IT în scopul învăţării diferenţelor dintre Jocul ca amuzament, responsabil şi Jocul ca adicţie,
patologic, ce necesită tratament.
Principalele obiective educative:
Informarea asupra naturii şi a riscurilor asociate cu practicarea jocurilor de noroc;
Susţinerea lor în scopul achiziţionării sau consolidării lor sociale;
Modificarea atitudinilor inadecvate;
Disputarea cogniţiilor eronate legate de jocul de noroc.
Practic prevenţia…
…se poate realiza cu ajutorul a două softuri elaborate de Derevensky şi colab.:
1. „Castelul uimitor”
– pentru nivel gimnaziu
Practic prevenţia…
2. „Oraşul acaparator” – pentru nivel liceu
 - se desfăşoară sub forma
unor jocuri pe computer
multinivelare,
- se explică progresiv
şi intuitiv ce înseamnă
jocurile de noroc şi
care sunt riscurile dacă jocul se continuă.
INTERVENŢIA
Psihoterapia
Jucătorii anonimi - Gamblers Anonymous (GA)
Intervenţii psihodinamice
Consilierea de cuplu şi familială
Terapia comportamentală
Terapii cognitiv-comportamentale
Terapiile scurte şi de întărire a motivaţiei
Farmacoterapia
Jucătorii anonimi - Gamblers Anonymous (GA)
realizat pe modelul Alcoolicilor Anonimi. Rapoartele retrospective spun că între 70 şi 90% dintre membrii renunţă
la grup şi doar 10% devin activi. Totuşi se obţine 1 an de abstinenţă. GA are efecte benefice doar pentru o mică
parte dintre membrii. Există şi o variantă a GA în care sunt incluşi partenerii jucătorilor numită Gam-Anon.
Intervenţii psihodinamice
Freud considera jocul patologic de noroc ca modalitate de auto-pedepsire pentru a-şi rezolva complexul oedipal,
astfel că pacienţii încercau să piardă în mod deliberat (Tolchard, 2010).
La începutul secolului al XX-lea jocul de noroc era considerat un păcat condamnat de societate.
Berglar - „jucătorul nu este o persoană care vrea să câştige uşor bani…ci un neurotic cu o dorinţă inconştientă de a
pierde”. În 1957 Berglar raportează rezultatele tratamentului a 60 de jucători. El susţine că tratamentul are o rată a
succesului de 75%, dar rezultatele se referă doar la 30% dintre pacienţii din lotul iniţial – cei care au rămas în
tratament.
Consilierea de cuplu şi familială
Clinicienii au observat că familiile jucătorilor patologici de noroc sunt haotice (Petry, 1999).
Steinberg (1993) descrie efectul negativ al delegării responsabilităţii financiare la soţul non-jucător.
Boyd şi Bolen (1970) focalizează terapia pe identificarea emoţiilor partenerului şi înţelegerea jocului în contextul
relaţiei.
s-a observat reducerea trăirilor depresive şi a conflictelor maritale, dar nu şi rata jocului de noroc.
Terapia comportamentală
jocul de noroc - comportament dezadaptativ învăţat pe baza principiilor condiţionării operante a lui Skinner şi a
condiţionării clasice a lui Pavlov în care ratele crescute ale întăririlor menţin comportamentul repetitiv care rezistă
extincţiei.
În studii de amploare 120 de subiecţi au fost împărţiţi în 5 grupe: desensibilizare in vitro, terapie aversivă, relaxare
imaginativă, expuneri in vivo scurte şi expuneri in vivo lungi (Blaszczynsky et. al. 1991b). Rezultatele au fost
clasificate în funcţie de încetarea de a mai juca (abstinenţă) sau control (limitarea numărului de şedinţe de joc), iar
desensibilizarea a avut efect mult mai bun decât celelalte tehnici folosite în intervenţie (Blaszczynsky et. al. 1991;
Blaszczynsky et. al. 1991b).
Terapii cognitiv-comportamentale
Restructurarea cognitivă împreună cu trainingul abilităţilor sociale, rezolvarea de probleme şi prevenirea recăderilor.
Recuperarea se defineşte în termeni de reducere a cogniţiilor eronate şi, secundar, corectarea comportamentului de
joc
Terapii cognitiv-comportamentale continuare
Sharpe şi Tarrier (1993) au realizat un model de intervenţie în cadrul terapiei cognitiv-comportamentale care
include:
relaxarea,
expunerea şi
restructurarea cognitivă.
Sharpe este foarte adesea citată, dar trebuie să avem rezerve pentru că lipsesc date empirice, iar generalizarea la
întreaga paletă a jocului patologic de noroc este greu de realizat.
Terapii cognitiv-comportamentale continuare
Ladouceur (2007) - program:
Şedinţa 1 – Creşterea motivaţiei
Şedinţele 2 şi 3 – Intervenţii comportamentale (Lanţul comportamentelor legate de jocul patologic de noroc excesiv,
Situaţii de mare risc, Strategii comportamentale de aplicat)
Şedinţele 4 – 10 – Intervenţii cognitive (Analiza şedinţelor de joc, Definiţia şansei/norocului, Importanţa dialogului
intern, Prezentarea capcanelor jocului, Conştientizarea cogniţiilor eronate, Recunoaşterea şi modificarea cogniţiilor
eronate)
Şedinţele 11 şi 12 Prevenirea recăderilor
Terapii cognitiv-comportamentale continuare
Petry (2005) - protocol de 8 şedinţe, 1 pe săptămână, şedinţede grup.
1. informaţii generale, prezentarea sistemului de recompensare pentru abţinerea de la joc, identificarea
elementelor care determină nevoia de a juca
2. analiza funcţională a comportamentului de joc
3. creşterea frecvenţei activităţilor plăcute
4. planul de auto-management
5. a face faţă nevoii de a juca
6. trainingul asertivităţii şi abilităţi de a refuza jocul
7. schimbarea gândirii iraţionale
8. planificarea pentru urgenţe şi prevenirea recăderilor
Terapiile scurte şi de întărire a motivaţiei
modificările comportamentale se produc în anumite etape (precontemplare, contemplare, acţiune şi menţinere)
motivaţia reprezintă faza în care individul este pregătit să se schimbe, iar această fază poate fi influenţată prin
intervenţii specifice fiecărei etape (Prochaska&DiClemente, 1984).
se observă că MET cu CBT are eficienţă în reducerea jocului patologic de noroc (Petry, 2008).
Terapiile scurte şi de întărire a motivaţiei
Hodgins et.al., 2001 au randomizat 102 jucători patologici de noroc în lista de aşteptare-control, un manual de lucru
ce conţinea exerciţii CBT sau un singur telefon MET plus manualul de lucru CBT. Cei din grupul MET+manual
CBT au jucat mai puţin decât cei de pe lista de aşteptare pe termen scurt, dar cei de pe lista de aşteptare au primit
mai apoi tratament, deci eficacitatea pe termen lung nu a putut fi stabilită. Cei din MET+manual CBT au jucat mult
mai puţin decât cei din grupul cu manualul CBT simplu pentru 6 luni şi rezultatele s-au menţinut şi la 1 an la follow-
up pentru cei cu severitate mai mică la început.
Farmacoterapia
SSRI (Fluvoxamina, Clomipramina, Prozac)
Stabilizatori ai dispoziţiei (Carbamazepine)
(după Lupu, 2008)
Kim - Naltrexona - reduce excitaţia asociată cu jocul
Moskowitz - Litiu - excitaţia dispare
Comorbiditatea cu depresia – antidepresivele.
Lupu (2008) - terapia raţional emotivă şi comportamentală asociată cu medicaţia de tipul Oxcarbazepinei (Trileptal)
care s-a dovedit foarte eficientă aplicată la un caz.
Ceea ce face dificilă intervenţia în cazul acestei tulburări este că:
1. Pacienţii adesea denaturează adevărul
2. Fiind aduşi la terapie de aparţinători, rata colaborării este mai scăzută
3. Rata de drop out este foarte ridicată
4. Reuşita tratamentului depinde şi de vârsta de debut a tulburării, de vechimea acesteia şi de suportul social
al pacientului.
CONCLUZII
Creşterea prevalenţei jocului patologic de noroc, împreună cu scăderea vârstei de debut care duce la creşterea
gravitaţii şi a dificultăţii de recuperare IMPUN o atenţie crescută pentru PREVENŢIA şi INTERVENŢIA în cazul
JOCULUI PATOLOGIC DE NOROC la copii&adolescenti
Ideea de joc induce în mod eronat desconsiderarea impactului posibil negativ asupra evoluţiei ulterioare a copilului
care încă nu şi-a format aptitudini de stabilire a limitelor jocului.