RSCA 2

I) Narration
De garde aux urgences de Châteauroux, vers 3h du matin, je vois Illona, 13 mois, qui vient pour
encombrement respiratoire.
Cette jeune patiente n'a pas d'antécédent particulier, elle est née par voie basse à 38 SA et n'a présenté
durant sa première année qu'un rhume à l'âge de 2 mois et un second vers 7 mois, résolutif en mois d'une
semaine.
L'épisode actuel dure depuis 2 jours et demi. Elle a le nez qui coule et elle tousse. Elle est gardée à la
maison où les parents ont les mêmes symptômes, sa maman est enceinte du petit frère qui devrait naître
d'ici peu. Ils consultent car du fait de cette difficulté à respirer Illona n'arrive pas à s'endormir. Il est 3h et
on sent que toute la petite famille, papa, maman, Illona, est fatiguée. Sa maman lui a fait des lavages de
nez au sérum physiologique et donné du doliprane, sans amélioration. Elle lui a donné un suppositoire
anti tussif.
A l'examen Illona est fatiguée, grognon. Fébricule à 37,6. Sans pleurer vivement, elle chouine, Tellement
d'ailleurs que j'ai du mal à entendre ces poumons. Pas de sibilants je suis sure, pour le foyer, il ne me
semble pas ... Par moment elle se calme, et je peux apprécier qu'il n'y a pas de détresse respiratoire. Elle
a besoin de reprendre sa respiration quand elle mange mais parvient à finir ces biberons. Son papa veut
savoir s'il existe des crèmes à l'eucalyptus pour mettre sur le sternum.
J'en parle à mon chef qui me dit que ça ressemble à une bronchite, que je peux les renvoyer chez eux
avec le même traitement, voir ajouter un fluidifiant bronchique, et de revenir si pas d'amélioration d'ici 48h.
En faisant quelques recherche rapides pour trouver quel fluidifiants bronchique pourrait être adapté à cet
âge, je trouve des conduites à tenir en cas de bronchiolite, de pneumonie ... Pas de bronchite ! En
revanche je lis, sur internet, que les suppositoires anti tussif ne sont plus conseillés, ni les fluidifiants
bronchiques.
Je rassure les parents quant à l'état de leur fille et propose une simple surveillance.
"Et alors vous ne lui donnez rien pour la soulager ? Elle est extenuée là ? Elle a besoin de dormir pour se
remettre ! Et la crème à l'eucalyptus ?"

J'explique, génée, que je n'ai pas de compétence en phytothérapie, et que je suis incapable de leurs dire
si cette pommade est indiquée où non. Qu'elle a déjà le traitement recommandé, et que à son âge peu de
traitements sont autorisés.

La petite famille repart, fatiguée, et le papa en colère. Je suis mécontente aussi, je n'ai pas une idée claire
des traitements que j'aurais pu leurs proposer, j'aurai aimé pourvoir répondre à leur demande.

II) Mes problèmes :

Une enfant de 1 an peut-elle présenter une bronchite ?

Quels sont les traitements pouvant être proposés pour une toux chez un enfant de moins de 2 ans ?
Quelle est la balance bénéfice-risque de la crème à l’eucalyptus dans cette indication  ?
Comment dire non au patient ?
Comment faire face à l’agacement, voir l’agressivité des patients aux urgences ?

III) Recherche documentaire

- National Center of complementary and alternative médicine (NCCAM). http://nccam.nih.gov/
- Base de données de la revue Prescrire.
- "Oser dire non avec serenité" JNMG 2007, Revue du praticien Medecine Generale.
- Les mots sont des fenetres, ou bien ce sont des murs. Marshall B.Rosenberg
- Initiation à l'entretien motivationnel. Seminaire de Médecine générale.
- Experience du stage de niveau 1
IV) Résultats
A) Eucalyptus contre la toux

Mes recherches avec des termes francophone fut infructueuse, et c'est en effectuant une recherche avec
des thermes anglophones que j'ai découvert le site du National Center of complementary and alternative
médicine (NCCAM). Ce site des Etats-Unis a pour vocation de faire la synthèse de la littérature
scientifique à propos des médecines alternatives et complémentaires.
http://nccam.nih.gov/
Les indications de cette essence sur le plan respiratoire sont l'asthme et l'inflammation bronchique, mais il
n'y a pas à ce jour de preuves suffisantes les affirmer. D'autre part, l'utilisation de l'eucalyptus est
fortement déconseillée chez les enfants de moins de 10 ans, sur la peau comme par voie orale du fait du
rapport de plusieurs cas d'intoxication d'enfants à l'eucalyptus.

Seconde source, la base de données de la revue prescrire. Pour eux le verdict est sans appel : "Affections
respiratoires chez les enfants : écarter les dérivés terpéniques. Pas d'efficacité démontrée et présence de
risques, notamment de convulsions : mieux vaut éviter d'utiliser des dérivés terpéniques chez les enfants."

B) Savoir dire non

J’ai fait le métier de médecin pour aider les autres. Mais parfois, les patients repartent mécontents. Je n’ai
pas répondu à leur demande. Ici, je n’ai pas prescrit un nouveau médicament à cette petite fille. Comment
dire non aux patients ?

Un article a été publié à ce sujet dans la revue du praticien du 20 nov 2013, faisant suite à un
atelier des journées nationales de médecine générale en 2007.
Plusieurs notions m'ont semblées intéressantes :

- Comment savoir si j’ai bien fait de dire « oui » ou « non » ? En s'écoutant soi même.
La signature du « non » que je n’ai pas osé formuler apparaît lorsque je me dis, après avoir dit « oui » : «
Je me suis fait avoir, c’est toujours comme ça ! Je suis nul ! » Et je ressens colère et contrariété en moi…
La signature de la bonne réponse (« oui » ou « non ») est marquée par l’accord avec soi-même.

C'est ce que Carl Rogers nomme la congruence, définie par l'aptitude à s'écouter soi même. C'est d'après
lui une des attitudes nécessaires à l’établissement d’une relation d’aide centrée sur le patient, avec
l'empathie (capacité à comprendre le point de vue de l'autre) et la considération positive inconditionnelle
(fondée sur la capacité à ne pas juger l’autre). Si je veux aider l’autre et que j’accepte de me centrer sur
lui, je dois, avant tout, être capable de juger par moi-même si la demande qu’il me formule est justifiée, ou
non, et si j’estime, ou non, pouvoir et devoir y répondre.

- Une autre notion développée dans l'article, celle d'une écoute qui recherche ce qui sous-tend l'échange
en cours, la "vraie demande". Comme le souligne Thomas Gordon, lors d’un échange difficile, il est
toujours utile de savoir d’où vient le problème. Si c’est l’autre, cela ne signifie pas que je doive
automatiquement m’identifier à son problème. Ce positionnement implique d’être conscient du champ et
des limites de sa responsabilité et de son intérêt, qui ne sont pas toujours superposables à ceux de
l’autre.

Ces deux notions se retrouvent dans l'ouvrage de Marshall B. Rosenberg, sur la communication non
violente. Une première partie de son ouvrage est consacrée à l'écoute de ce qui se passe en nous
même : ce que nous observons, ce que nous ressentons, ce dont nous avons besoin, et ce que nous
souhaitons pour nous rendre la vie plus belle. A partir de là, il est possible d'écouter l'autre avec empathie.
Quels que soient les mots choisis, il s'agit de ne pas écouter le reproche mais d'entendre les
observations, les sentiments, les demandes et les besoins de l'autre. D'entendre la vraie demande.

Une autre clef, bien utile m'est apportée au cours d'un séminaire d'initiation à l'entretien motivationnel
proposé par le DUMG. Il s'agit d’un outil de communication, la reformulation. Il s'agit de répéter à l'autre,
ce qu'il vient de nous dire, avec nos propres mots. Il est particulièrement efficace quand le patient semble
exprimer une émotion. C’est, d’après mon expérience, un bon moyen de faire redescendre la pression.
« Je vous sens agacé, n’est-ce pas ? » « J’ai l’impression que vous êtes tous fatigués, et que vous
souhaitez que je vous prescrive un médicament pour que votre fille dorme mieux malgré son rhum ? ". De
cette façon, les personnes se sentent entendus, parfois soulagés, et un vrai dialogue, avec une
explication des bénéfices et des risques, et possible.

Une fois qu'on a écouté le patient, repéré sa demande, puis qu'on a identifié la réponse qui nous parait
juste, l'article propose une démarche à suivre pour formuler le "non" avec sérénité :

– dire « non » clairement (ne pas dire « oui mais »), sans se justifier et sans être agressif ;
– laisser à l’autre le temps de réagir au refus. Si l’interlocuteur insiste, ne pas argumenter mais
réaffirmer son refus, éventuellement comme un disque rayé « Je vous le redis, c’est non ».
Il est parfois nécessaire d’exprimer ses émotions négatives (« Cela me gêne que vous insistiez… »),
de faire preuve d’empathie (« J’ai bien compris combien cela vous embête et je suis vraiment désolé
pour vous, mais là je ne peux pas... »), voire de recadrer la relation (« Vous pouvez compter sur moi
en tant que médecin traitant, mais pour ce certificat et cet arrêt de travail que vous me demandez,
c’est NON ») ;
– mettre fin à la discussion : « Ma réponse est définitive : c’est NON. Au revoir monsieur. »

IV) Synthèse de la situation clinique

Je me suis retrouvée embarrassée dans cette situation pour plusieurs raisons. Tout d'abord, le
diagnostique n'était pas clair dans ma tête et je n'étais pas sur de moi. Bronchiolite sans signe de
gravité ? Rhinopharyngite avec écoulement postérieur ? En tout cas il s'agit d'infections virales sans
signes de gravité.
Or le motif de consultation n'était manifestement pas la crainte d'une gravité, mais les difficultés
respiratoires et d'endormissement de l'enfant.
Mieux identifier la "vraie demande" m'aurait permis d'avoir une réponse plus adaptée (nouveaux lavages
de nez aux urgences pour une meilleure respiration par la suite ? Position demi assise ?).

Concernant la colère du père, échanger quelques phrases à ce sujet avec lui m'aurait surement permis de
mieux comprendre la situation. J'aurai pu tenter une reformulation : "vous semblez être en colère que je
n'ai pas un médicament à proposer à votre fille pour qu'elle dorme mieux malgré l'infection virale" ou " j'ai
l'impression que vous êtes très fatigués tous les trois". Parfois les patients restent hermétiques, parfois ça
ouvre une porte et le ton redescend.

J'ai réalisé que j'ai envie que les patients soient contents. J'aimerai pouvoir d'un coup de baguette
magique résoudre tous leurs problèmes. Mais l'expérience me permet de me positionner avec de plus en
plus de facilité en temps que médecin, et non magicienne. Mon rôle est parfois de dire non a la demande
d'un patient. J'assume mieux ne pas pouvoir toujours apporter une solution miracle, depuis que je prends
conscience que je ne suis souvent pas responsable ni de la situation, ni de l'émotion du patient.

J'ai une réponse claire quand à l'utilisation de l'eucalyptus chez l'enfant, c'est contre indiqué.

V) Trace d'apprentissage

La compétence principalement travaillée ici est pour moi l' « approche centrée patient, relation,
communication», puis également éducation à la santé.

Les familles de situations travaillées sont les problèmes aigus prévalent, parent inquiets, nourrisson et
patient agressif.
Je retiens une écoute pointue du patient et de sa demande, mais également de moi même.
Les reformulations sont un outil précieux.

Par la suite, ses notions m’ont souvent été utiles. Savoir faire face à l’émotion des patients, que ce soit de
la colère, de l’anxiété ou de la tristesse, m’a été très utile pour mon Saspas, et mon stage de pédiatrie.