Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
pédiatrique
Introduction
La sédation-analgésie représente l’ensemble des moyens, pharmacologiques
ou non, destinés à assurer le confort et la sécurité du patient dans un milieu
source d’agressions physiques ou psychologiques. On différencie la sédation-
analgésie de confort, qui soulage la douleur et améliore la tolérance à l’envi-
ronnement, de la sédation-analgésie thérapeutique, qui est un élément à part
entière du traitement de certaines pathologies [1].
L’indication d’une sédation-analgésie comporte une analyse des besoins et la fixa-
tion d’objectifs précis en termes de qualité, d’intensité et de durée. Une bonne
connaissance des médicaments est indispensable pour une prescription adéquate.
De nombreuses données soulignent l’importance d’éviter le surdosage en agents
de la sédation-analgésie [2, 3]. Le surdosage entraîne une augmentation de la
durée de ventilation mécanique, de la durée d’hospitalisation en réanimation et
de la morbidité par exposition accrue aux infections respiratoires. Une autre com-
plication, notamment en pédiatrie, est la survenue d’un syndrome de sevrage à
l’arrêt des drogues. Des publications récentes recommandent l’utilisation de pro-
tocoles reposant sur l’évaluation clinique des patients, la communication au sein
de l’équipe soignante et l’adaptation des drogues pour éviter leur accumulation.
Objectifs de la sédation-analgésie
Améliorer le confort et la sécurité du patient
La sédation-analgésie n’a pas pour but d’endormir le patient, mais d’assurer
son confort. Avec une sédation adéquate, le patient est calme et collaborant.
Elle permet de prévenir la survenue d’événements intercurrents aggravant l’état
du patient (chute, arrachage d’un cathéter ou d’un drain, extubation acciden-
telle), mais aussi de lutter contre les mouvements intempestifs qui compromet-
tent la réalisation des soins.
Réduire la douleur
Les patients de réanimation sont soumis à des stimuli douloureux mul-
tiples et courants, les uns sont continus et liés à la pathologie, les autres sont
occasionnels et déclenchés par les soins, les mobilisations ou les actes invasifs.
Chez le nouveau-né, leurs conséquences endocriniennes, métaboliques ou car-
diovasculaires paraissent bien établies. La prise en charge de la douleur s’est
développée depuis une vingtaine d’années suite aux travaux d’Anand et al. Ils
ont démontré que l’absence d’analgésie aggravait le pronostic des nouveau-nés
en réanimation [4, 5].
Moyens de la sédation-analgésie
Moyens non médicamenteux
L’efficacité des moyens non médicamenteux de la sédation-analgésie n’est
pas validée et reste discutée. Cependant, ils peuvent être appliqués au préalable.
Ils comprennent une réflexion multidisciplinaire concernant l’organisation du
service, la prise en charge psychologique du patient et la communication avec
la famille, la limitation des nuisances (bruit, lumière), le maintien du rythme
nycthéméral et le respect de l’orientation temporo-spatiale.
Moyens médicamenteux
L’analgésique-sédatif « idéal » serait caractérisé par un délai d’action rapide
et une durée d’action courte pour faciliter la communication et l’examen cli-
nique. Il serait facile à titrer et il ne s’accumulerait pas. Son élimination ne
dépendrait d’aucun organe. Il n’entraînerait ni tachyphylaxie, ni syndrome de
sevrage. Il ne causerait ni instabilité hémodynamique, ni trouble ventilatoire et
il ne serait pas trop coûteux. Il est clair qu’aucun médicament ne possède toutes
ces propriétés et que la combinaison de plusieurs médicaments est requise. Le
choix pragmatique se fera selon la durée prévisible de la sédation-analgésie,
l’état clinique du patient, le niveau de sédation requis, les spécificités pharma-
cologiques et les effets secondaires des drogues.
260 Réanimation pédiatrique
Hypnotiques (tableau I)
Benzodiazépines
Les benzodiazépines sont les agents les plus utilisés. Elles ont des propriétés
anxiolytiques, amnésiantes, hypnotiques, myorelaxantes et anticonvulsivantes.
Le midazolam (Hypnovel®) en intraveineux est la benzodiazépine la plus uti-
lisée en réanimation. Il a un délai d’action rapide (2 à 5 minutes) et une durée
d’action courte (3 heures) après une dose. Il est liposoluble et largement dis-
tribué dans les tissus. Il est métabolisé par le foie et il est éliminé par les reins.
Son métabolite actif, le 1-hydroxy-midazolam, a une demi-vie d’une heure en
présence d’une fonction rénale normale. Sa pharmacocinétique change consi-
dérablement lorsqu’il est administré en perfusion continue. Après 24 heures
d’administration, il s’accumule dans les tissus périphériques. Lors de l’arrêt de
la perfusion, les tissus libèrent le midazolam et la durée de l’effet sédatif est
prolongée de plusieurs heures à plusieurs jours. La clairance est diminuée chez
l’enfant de moins de trois ans.
Les effets hémodynamiques (hypotension artérielle) et respiratoires (dépres-
sion respiratoire) sont faibles chez les patients sans pathologie préexistante.
Ils peuvent être marqués chez les patients hypovolémiques ou atteints d’une
pathologie cardiovasculaire ou respiratoire. Les benzodiazépines diminuent le
métabolisme et le débit sanguin cérébral, et sont particulièrement indiquées
dans l’hypertension intracrânienne. Leur antagoniste est le flumazémil.
Propofol
Le propofol (Diprivan®) est faiblement anxiolytique et peu analgésique,
ses effets hypnotiques sont dose-dépendants. Le propofol est liposoluble
et passe rapidement la barrière hémato-encéphalique. Le délai d’action est
rapide (1 à 2 min) et dépend de la dose de charge administrée. La durée
d’action est dose-dépendante mais elle est généralement courte (2 à 8 min)
en raison d’une redistribution rapide. À l’arrêt d’une perfusion, le réveil est
obtenu rapidement, car même si son action peut être prolongée par un relar-
Sédation en réanimation pédiatrique 261
Kétamine
La kétamine est un antagoniste des récepteurs au N-métyl-D-aspartate
(NMDA) et elle provoque une anesthésie de type dissociatif. Elle est amné-
siante et à un effet anti-hyperalgésique.
Du fait de sa durée d’action brève, c’est la drogue de choix pour les actes inva-
sifs. Elle est métabolisée au niveau du foie. Sa demi-vie d’élimination est plus
longue chez l’enfant de moins de trois mois. Sur le plan hémodynamique, par
son effet sympathomimétique direct, elle augmente la fréquence cardiaque,
la pression artérielle, le débit cardiaque, la pression artérielle pulmonaire, les
résistances vasculaires systémiques et pulmonaires. À faible dose, elle a un effet
inotrope positif et, à forte dose, elle a un effet inotrope négatif. Elle est intéres-
sante lors des états hémodynamiques instables car elle inhibe le recaptage des
catécholamines. Sur le plan respiratoire, elle entraîne une dépression minime
et elle possède des propriétés bronchodilatatrices. Sur le plan neurologique,
elle est utilisable en traumatologie. Dans une étude chez le traumatisé crânien,
elle maintenait une pression de perfusion cérébrale sans augmenter la pression
intracrânienne [13]. Après 40 ans d’utilisation, la kétamine peut être considérée
comme un produit sûr et utile, en particulier pour les sédations de courte durée
pour les actes invasifs [14]. La kétamine qui possède une action anti-NMDA
a été utilisée pour prévenir l’hyperalgésie induite par les morphiniques. Si une
méta-analyse récente de la littérature montre que la kétamine en anesthésie
permet de réduire la douleur postopératoire précoce, son rôle exact en sédation
prolongée en réanimation n’est pas parfaitement défini [15].
Autres hypnotiques
L’étomidate (Hypnomidate®) est un hypnotique de courte durée d’action
bien toléré sur le plan hémodynamique. Il entraîne une inhibition de la sécré-
tion cortico-surrénalienne en perfusion continue de plusieurs heures, il ne doit
pas être utilisé lors d’une sédation prolongée (> 2 h). Il est contre-indiqué avant
l’âge de deux ans. Le thiopental (Penthotal®) est un barbiturique avec des effets
secondaires respiratoires et hémodynamiques importants. Il ne doit être utilisé
qu’en cas d’hypertension intracrânienne ou d’état de mal épileptique après échec
du traitement initial. Les problèmes actuels d’approvisionnement du thiopen-
thal augurent peut-être une disparition à terme de ce produit de la pharmacopée.
Parmi les agonistes alpha-2-adrénergiques, la clonidine (Catapressan®) est intéres-
sante pour son action analgésique et sédative permettant de diminuer les besoins
en anesthésiques. Elle est aussi utilisée pour traiter le syndrome de sevrage aux
morphiniques [16, 17]. Ses effets secondaires sont la bradycardie et l’hypoten-
sion artérielle par diminution du tonus sympathique, mais une étude a montré
qu’elle était associée à une bonne stabilité hémodynamique chez les enfants de 0
à 24 mois après une chirurgie cardiaque [18]. C’est surtout la dexmédétomidine
(Precedex®) qui est utilisée depuis 1999 dans certains pays pour la sédation. La
dexmédétomidine est un agoniste puissant des récepteurs α2-adrénergiques, son
Sédation en réanimation pédiatrique 263
affinité pour ces récepteurs étant 8 fois plus puissante que la clonidine. Elle a
un effet sédatif, analgésique, anxiolytique et diminue l’activité sympathique sans
dépression respiratoire. Elle est responsable d’hypotension et de bradycardie [19].
Elle peut cependant être à l’origine de l’augmentation transitoire de la pression
artérielle, par un effet de vasoconstriction, en particulier lors d’un bolus [20]. Elle
est utilisée pour une durée de moins de 24 heures, en raison d’un effet rebond
possible (hypertension artérielle et tachycardie). Dans des études rétrospectives
en réanimation pédiatrique, elle assurait une sédation efficace avec peu d’effets
secondaires hémodynamiques graves, mais sa place reste à déterminer. Elle a aussi
été utilisée pour traiter le syndrome de sevrage [21-23]. L’ensemble des qualités
de ce produit fait regretter son absence de commercialisation en France, à l’heure
de l’édition de ce livre.
Analgésiques morphiniques
La morphine et les morphinomimétiques sont les médicaments de référence
pour le traitement de la douleur. La morphine a un début d’action assez lent (5
à 20 min) à cause de sa faible liposolubilité. La durée d’action dépend de la dose
mais elle est d’environ quatre heures après un bolus. Elle est conjuguée par un
glucuronide au niveau du foie en métabolites actifs, la morphine-3-glucuronide
(M3G) et la morphine-6-glucuronide (M6G). Chez les nouveau-nés, le méta-
bolite principal est la M3G et, chez les grands enfants, c’est la M6G. Elle est éli-
minée par voie rénale. Sa clairance d’élimination augmente avec l’âge et atteint
80 % de celle des adultes à six mois. Chez le prématuré, le passage de la barrière
hémato-encéphalique est augmenté, ce qui explique son effet sédatif.
Le fentanyl a un délai d’action très rapide (1 min) du fait de sa grande lipo-
solubilité, et sa durée d’action est courte (30 min à 1 h) en raison de sa redis-
tribution au niveau des tissus. Lors de l’arrêt d’une perfusion, le fentanyl a un
effet prolongé car il s’est accumulé et il quitte les tissus pour le compartiment
264 Réanimation pédiatrique
vasculaire. Les métabolites inactifs produits par le foie sont éliminés par les
reins. Chez le nouveau-né, sa clairance est diminuée.
Le sufentanil est utilisé pour les analgésies longues en raison d’une accumu-
lation moins importante que le fentanyl. Chez le nouveau-né, la clairance est
diminuée et la demi-vie d’élimination est allongée.
L’alfentanil (Rapifen®) est moins liposoluble que le fentanyl, il a un délai d’ac-
tion court et une élimination rapide. Les nouveau-nés ont une clairance dimi-
nuée et une demi-vie d’élimination prolongée.
Le rémifentanil (Ultiva®) a un délai d’action très rapide (< 1 min) et une durée
d’action courte (30 min). Comme il est moins liposoluble que les autres mor-
phiniques, son effet est moins prolongé à l’arrêt du traitement. Il est métabolisé
par des estérases plasmatiques. Le principal métabolite est peu actif et il est
éliminé par les reins. Il n’a pas d’effet prolongé en cas d’insuffisance rénale. Son
intérêt en réanimation pédiatrique n’est pas très clair, ce produit ayant été très
peu étudié dans ce contexte [24].
Les morphiniques ont peu d’effets hémodynamiques chez les patients normo-
volémiques. Associés à une benzodiazépine, ils peuvent être responsables d’une
hypotension artérielle par diminution du baroréflexe. Ils entraînent une dépres-
sion respiratoire avec diminution de la sensibilité des centres respiratoires aux
stimuli hypoxiques et hypercapniques. Ils sont responsables de troubles diges-
tifs (iléus, constipation, nausées, vomissements) et urinaires (rétention). Leur
antagoniste est la naloxone.
Choix de la sédation-analgésie
Les recommandations pour la pratique clinique préconisent en première
intention le midazolam associée à la morphine [1]. Le fentanyl est proposé à la
place de la morphine en raison de sa stabilité hémodynamique, mais il expose
à un risque d’accumulation. Le sufentanil s’accumule moins, mais il existe peu
de données sur sa place en réanimation pédiatrique.
Un cas particulier est celui de la sédation-analgésie chez les nouveau-nés, des
méta-analyses ont conclu qu’il n’y avait pas assez de preuves pour recommander
la morphine en routine, sa prescription reste à l’appréciation du médecin [25].
En revanche, le midazolam est source d’effets secondaires et n’apporte aucun
bénéfice clinique [26].
En ce qui concerne les curares, les recommandations françaises préconisent le
cisatracurium (0,2 μg/kg/min) en perfusion continue [1].
Évaluations /
Études Taux de Drogues les
Propofol Curares utilisés Application
(référence) réponse plus utilisées
protocole
Rhoney et al. 51 % midazolam Rarement vecuronium 57 %/13,4 %
[27] lorazepam utilisé pancuronium
morphine
Twite et al. 59,3 % midazolam vecuronium 85 %/66 %
[28] lorazepam
morphine
fentanyl
Playfor et al. midazolam vecuronium 45 %/40 %
[29] morphine 30 % des patients
Jenkins et al. midazolam 2,6 % des vecuronium
[30] morphine patients 31 % des patients
sous la ventilation [2, 33, 36-40]. En pédiatrie, une première étude a évalué, dans
une étude de type avant-après chez 41 enfants ventilés, l’efficacité d’un protocole
avec un niveau de sédation fixé par l’échelle de COMFORT [41]. La mise en place
du protocole permettait de diminuer les doses totales d’hypnotiques et d’analgé-
siques, de réduire la durée de ventilation et de séjour en réanimation, ainsi que
l’incidence des syndromes de sevrage. Dans un travail récent, l’équipe de réanima-
tion pédiatrique de l’hôpital de Seattle a évalué l’influence d’un protocole de séda-
tion contrôlé par les infirmières chez des enfants ventilés plus de 48 heures, sur la
consommation de sédatifs et d’analgésiques, la durée de ventilation et de séjour en
réanimation, au moyen d’une étude de type avant-après [42]. Plus de 150 enfants
ont été évalués avant et après la mise en place d’un protocole de sédation dont
l’objectif était basé sur une échelle de sédation élaborée localement. Le protocole
permettait de diminuer significativement les doses de benzodiazépines et de mor-
phiniques administrées, et il existait une tendance à la réduction de la durée de
ventilation, toutefois sans différence statistique entre les deux groupes [42]. Ainsi,
ces deux études montrent l’intérêt de l’optimisation de la sédation par la définition
initiale du niveau de sédation, l’adaptation des posologies, la réévaluation quoti-
dienne en fonction de l’état du patient et la création de protocoles de sevrage.
Méthodes d’évaluation
Il est recommandé de titrer la sédation-analgésie en fonction des besoins
grâce à des scores cliniques permettant de normaliser l’évaluation. Il paraît inté-
ressant que l’évaluation prenne en compte la conscience, l’analgésie, le confort,
l’angoisse, l’agitation et l’adaptation au respirateur afin de cibler un niveau de
sédation précis. L’évaluation régulière de la profondeur de la sédation est néces-
saire pour adapter les posologies aux besoins des patients, et pour éviter une
sédation insuffisante mettant en danger le patient ou un surdosage source d’ef-
fets secondaires et de retards de réveil. Sa pratique nécessite une bonne collabo-
ration au sein de l’équipe soignante.
pédiatrique chez le patient ventilé, sédaté, mais non curarisé. Elle évalue à la
fois la douleur et la conscience des enfants de tous âges. Elle est composée de
huit items côtés de un à cinq. En général, pour chaque item, les premiers stades
correspondent à un enfant endormi ou avec un excès de sédation, et les derniers
stades à un enfant agité ou souffrant. De nombreuses études ont montré de bons
critères de validité et une bonne corrélation entre l’échelle de COMFORT et
l’échelle visuelle analogique (EVA) attribuée par un observateur [44, 45]. Elle est
reproductible et il y a peu de variabilité entre les différents évaluateurs. Elle est
validée pour détecter une sédation adéquate. La cotation de chaque item en cinq
stades rend le choix parfois difficile et les items pression artérielle et fréquence
cardiaque sont difficiles à relever. Pour cette raison, l’échelle de COMFORT-B
(behavior = comportementale) ne comportant pas les items pression artérielle et
fréquence cardiaque a été validée (tableau V). Elle comprend six items côtés d’un
à cinq. De nombreux travaux ont confirmé sa validité [46-48].
L’échelle de COMFORT-B semble être la plus fiable et la plus simple pour
évaluer la sédation-analgésie chez l’enfant en réanimation :
• un score entre 6 et 10 correspond à un excès de sédation ;
• un score entre 11 et 17 correspond à une sédation adéquate avec un enfant
confortable ;
un score entre 17 et 22 correspond à un état frontière avec une douleur pos-
sible ;
• un score entre 23 et 30 correspond à une sédation insuffisante avec un
enfant inconfortable ou douloureux.
Une autre échelle, la State Behavioral Scale (SBS), a été créée pour évaluer la
sédation chez les enfants ventilés, mais elle doit être étudiée sur une population
plus large pour être validée [49].
Index bispectral
L’index bispectral (BIS) est un procédé d’analyse de l’EEG qui permet d’éva-
luer l’effet hypnotique des drogues. Il donne un index statistique qui dépend
du pourcentage de tracé plat et de fréquences rapides, et du degré de synchro-
nisation du tracé. La valeur théorique va de 0 (absence d’activité électrique
cérébrale) à 100 (patient réveillé). Il est artéfacté par l’activité musculaire, les
atteintes neurologiques, les Pacemakers, les couvertures chauffantes et la ven-
tilation en OHF. Il existe des variations selon l’âge et les hypnotiques utilisés,
notamment pour la kétamine.
Chez l’enfant, le BIS est validé en anesthésie mais pas en réanimation. Quelques
études ont évalué la corrélation entre le BIS et des échelles d’évaluation de la
sédation-analgésie. D’après Crain et al., chez 31 enfants sédatés et ventilés, il
existait une corrélation entre le BIS et le score de COMFORT, mais une grande
variabilité des mesures était observée. Quatre niveaux de sédation étaient défi-
nis selon la valeur du BIS : légère de 81 à 100, modérée de 61 à 80, profonde de
41 à 60 et très profonde inférieure à 40 [50]. De même, Berkenbosch et al. ont
Sédation en réanimation pédiatrique 269
SCORE TOTAL
270 Réanimation pédiatrique
Complications de la sédation-analgésie
Complications liées à une sédation-analgésie
insuffisante
Une sédation-analgésie insuffisante peut être responsable d’un état d’agita-
tion mettant en danger le patient ou d’états de stress pouvant être à l’origine
d’un syndrome de stress post-traumatique. Ce dernier est caractérisé par des
cauchemars, des flash-back, un état d’alerte permanent, une insomnie et l’évic-
tion de ce qui rappelle l’événement traumatique. Chez l’enfant, le jeune âge,
les procédures invasives, la sévérité de la maladie et la durée d’hospitalisation
favorisent le stress post-traumatique six mois après la sortie [55].
des problèmes d’apprentissage que les enfants ayant subi au maximum une anes-
thésie [66]. Un travail récent explorant le devenir de 10 450 jumeaux nés entre
1999 et 2005, dont 304 exposés à l’anesthésie avant l’âge de 3 ans, montrait que
le risque de troubles du comportement et du développement était augmenté de
60 % dans le groupe des enfants anesthésiés par rapport aux témoins [67].
Définitions
Le syndrome de sevrage représente l’ensemble des signes et des symptômes
qui se produisent à l’arrêt brutal des médicaments psychotropes chez un patient
tolérant. La tolérance est la diminution, au cours du temps, de l’effet phar-
macologique des analgésiques et des sédatifs ou l’augmentation des posologies
pour obtenir le même effet. L’hyperalgésie induite est définie par l’augmenta-
tion de la perception douloureuse lors d’une stimulation nociceptive alors que
l’allodynie représente l’apparition d’une douleur suite à une stimulation non
nociceptive. Ces phénomènes de tolérance aiguë et d’hyperalgésie ont bien été
décrits ces dernières années notamment avec l’utilisation des morphiniques à
très courte durée de vie [68].
Fig. 1 – Schéma montrant les différentes causes de la diminution de l’efficacité, des différentes
causes possibles et les différentes approches thérapeutiques. D’après [68].
Les facteurs de risque de survenue d’un syndrome de sevrage ont aussi été iden-
tifiés pour les benzodiazépines et pour l’association des morphiniques et des
benzodiazépines. Une dose totale cumulée de midazolam supérieure à 60 mg/kg
était associée à la survenue d’un syndrome de sevrage, mais pas la durée d’ex-
position [73]. Chez des enfants, les doses totales de midazolam et de morphi-
niques, et la durée de sédation apparaissaient comme des facteurs de risque
de survenue d’un syndrome de sevrage [77]. L’exposition à un stade précoce
du développement neurologique semble favoriser la tolérance. Elle apparaît
plus rapidement chez les nouveau-nés prématurés que chez les nouveau-nés à
terme [72, 78]. Chez les nouveau-nés, le métabolite principal de la morphine
est la morphine-3-glucuronide. Elle a des propriétés anti-analgésiques et favo-
rise le développement d’une tolérance en antagonisant la morphine. Chez les
grands enfants la morphine est essentiellement métabolisée en morphine-6-
glucuronide qui a une action analgésique vingt fois plus importante.
> 90 %
75 – 89 %
Inconsolable
50 – 74 %
Irritabilité
Agitation Hypertonie < 50 %
Pleurs Dilatation
Trémulations pupillaire
Fc augmentée Érythème Fr irrégulière
Remue Intolérance Selles liquides
continuellement alimentaire Obstruction nasale
HTA Fréquence des selles Marbrures
Chair de poule Succion augmentée
Sommeil diminué augmentée
Fièvre Baillement
Sueurs Perte de poids
Convulsions Chorée-athétose
Fr augmentée Myoclonies
Excoriations
Alimentation Vomissements
cutanées
diminuée
Éternuement
276 Réanimation pédiatrique
Les symptômes étant non spécifiques et variables d’un patient à l’autre, les scores
facilitent le diagnostic et le suivi de la prise en charge. Dans un premier temps, ils
ont été développés chez les nouveau-nés de mères dépendantes des morphiniques.
En 1975, Finnegan et al. ont créé le Neonatal Abstinence Score qui reste le plus
utilisé. Par la suite, des travaux ont permis l’élaboration d’outils d’évaluation du
syndrome de sevrage iatrogène chez l’enfant. Franck et Vilardi ont créé en 1995
la Children’s Hospital Oakland Opioid Withdrawal Flowsheet. En 1998, lors d’une
étude préliminaire non publiée, ils ont adapté et validé l’Opioid and Benzodiaze-
pine Withdrawal Score (OBWS) à partir du score précédent. En 2007, une revue
de la littérature a conclu que deux outils étaient adaptés pour diagnostiquer le
syndrome de sevrage en réanimation pédiatrique : le Sedation Withdrawal Score
et l’OBWS. Cependant, si l’OBWS a une bonne spécificité (87 %), il manque de
sensibilité (50 %) [80]. Depuis, d’autres outils intéressants ont été développés mais
ils restent à valider : la Sophia Benzodiazepine and Opioid Withdrawal Checklist et
le Withdrawal Assessment Tool-1 [81] qui est recommandé par Anand et al. [82].
Conclusion
Depuis dix ans, les modalités de la sédation-analgésie se sont modifiées avec
une volonté d’améliorer les pratiques et de diminuer les complications. Cet élan
a débuté en réanimation adulte, et certaines études ont montré que l’utilisation
de protocoles permettait de diminuer les durées de sédation et de ventilation,
ainsi que les complications respiratoires. Les protocoles de sédation-analgésie
devraient être basés sur des évaluations fréquentes avec une échelle validée,
une thérapeutique associant un hypnotique à un morphinique, et une bonne
communication au sein de l’équipe soignante. En parallèle, il faut y associer
278 Réanimation pédiatrique
Références
1. Sauder P, Andreoletti M, Cambonie G, et al. (2007) Sédation et analgésie en réanimation
(nouveau-né exclu). Ann Fr Anesth Reanim 27: 541-51
2. Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB (2000) Daily interruption of sedative infu-
sions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 342: 1471-7
3. Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS, et al. (2004) Daily interruption of sedative
infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Crit Care
Med 32: 1272-6
4. Anand KJ, Sippell WG, Aynsley-Green A (1987) Randomised trial of fentanyl anaesthesia in
preterm babies undergoing surgery: effects on the stress response. Lancet 329: 62-6
5. Anand KJ, Sippell WG, Aynsley-Green A (1987) Pain, anaesthesia, and babies. Lancet 330:
1210
6. Parke TJ, Stevens JE, Rice AS, et al. (1992) Metabolic acidosis and fatal myocardial failure
after propofol infusion in children: five case reports. BMJ 305: 613-6
Sédation en réanimation pédiatrique 279
7. Cray SH, Robinson BH, Cox PN (1998) Lactic acidemia and bradyarrhythmia in a child
sedated with propofol. Crit Care Med 26: 2087-92
8. Iyer VN, Hoel R, Rabinstein AA (2009) Propofol infusion syndrome in patients with refrac-
tory status epilepticus: an 11-year clinical experience. Crit Care Med 37: 3024-30
9. Wolf A, Weir P, Segar P, et al. (2001) Impaired fatty acid oxidation in propofol infusion
syndrome. Lancet 357: 606-7
10. Withington DE, Decell MK, Al Ayed T (2004) A case of propofol toxicity: further evidence
for a causal mechanism. Paediatr Anaesth 14: 505-8
11. Hermanns H, Lipfert P, Ladda S, Stevens MF (2006) Propofol infusion syndrome during
anaesthesia for scoliosis surgery in an adolescent with neonatal progeroid syndrome. Acta
Anaesthesiol Scand 50: 392-4
12. Playfor SD, Venkatesh K (2004) Current patterns of propofol use in PICU in the United
Kingdom and North America. Paediatr Anaesth 14: 501-4
13. Bourgoin A, Albanèse J, Wereszczynski N, et al. (2003) Safety of sedation with ketamine in
severe head injury patients: comparison with sufentanil. Crit Care Med 31: 711-7
14. Cravero JP, Havidich JE (2011) Pediatric sedation--evolution and revolution. Pediatr Anesth
21: 800-9
15. Dahmani S, Michelet D, Abback P, et al. (2011) Ketamine for perioperative pain manage-
ment in children: a meta-analysis of published studies. Pediatr Anesth 21: 636-52
16. Hoder EL, Leckman JF, Ehrenkranz R, et al. (1981) Clonidine in neonatal narcotic-
abstinence syndrome. N Engl J Med 305: 1284
17. Hoder EL, Leckman JF, Poulsen J, et al. (1984) Clonidine treatment of neonatal narcotic
abstinence syndrome. Psychiatry Res 13: 243-51
18. Pohl-Schickinger A, Lemmer J, Hübler M, et al. (2008) Intravenous clonidine infusion in
infants after cardiovascular surgery. Pediatr Anesth 18: 217-22
19. Díaz SM, Rodarte A, Foley J, Capparelli EV (2007) Pharmacokinetics of dexmedetomidine
in postsurgical pediatric intensive care unit patients: preliminary study. Pediatr Crit Care
Med 8: 419-24
20. Potts AL, Anderson BJ, Holford NHG, et al. (2010) Dexmedetomidine hemodynamics in
children after cardiac surgery. Pediatr Anesth 20: 425-33
21. Finkel JC, Johnson YJ, Quezado ZMN (2005) The use of dexmedetomidine to facilitate
acute discontinuation of opioids after cardiac transplantation in children. Crit Care Med
33: 2110-2
22. Finkel JC, Elrefai A (2004) The use of dexmedetomidine to facilitate opioid and benzodiaze-
pine detoxification in an infant. Anesth. Analg 98: 1658-9
23. Tobias JD (2006) Dexmedetomidine to treat opioid withdrawal in infants following pro-
longed sedation in the pediatric ICU. J Opioid Manag 2: 201-5
24. Welzing L, Vierzig A, Junghaenel S, et al. (2011) Remifentanil and propofol for weaning of
mechanically ventilated pediatric intensive care patients. Eur J Pediatr 170: 477-81
25. Bellù R, de Waal KA, Zanini R (2008) Opioids for neonates receiving mechanical ventila-
tion. Cochrane Database Syst Rev 1: CD004212
26. Ng E, Taddio A, Ohlsson A (2003) Intravenous midazolam infusion for sedation of infants
in the neonatal intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev 1: CD002052
27. Rhoney D, Murry K (2002) National survey on the use of sedatives and neuromuscular
blocking agents in the pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 3: 129-33
28. Twite MD, Rashid A, Zuk J, Friesen RH (2004) Sedation, analgesia, and neuromuscular
blockade in the pediatric intensive care unit: survey of fellowship training programs. Pediatr
Crit Care Med 5: 521-32
29. Playfor SD, Thomas DA, Choonara I (2003) Sedation and neuromuscular blockade in pae-
diatric intensive care: a review of current practice in the UK. Pediatr Anesth 13:1 47-51
280 Réanimation pédiatrique
30. Jenkins IA, Playfor SD, Bevan C, et al. (2007) Current United Kingdom sedation practice in
pediatric intensive care. Pediatr Anesth 17: 675-83
31. Marshall J, Finn CA, Theodore AC (2008) Impact of a clinical pharmacist-enforced inten-
sive care unit sedation protocol on duration of mechanical ventilation and hospital stay. Crit
Care Med 36: 427-33
32. Tallgren M, Pettilä V, Hynninen M (2006) Quality assessment of sedation in intensive care.
Acta Anaesthesiol Scand 50: 942-6
33. Arabi Y, Haddad S, Hawes R, et al. (2007) Changing sedation practices in the intensive care
unit--protocol implementation, multifaceted multidisciplinary approach and teamwork.
Middle East J Anesthesiol 19: 429-47
34. Alexander E, Carnevale FA, Razack S (2002) Evaluation of a sedation protocol for intubated
critically ill children. Intensive Crit Care Nurs 18: 292-301
35. Ista E, de Hoog M, Tibboel D, van Dijk M (2009) Implementation of standard sedation
management in paediatric intensive care: effective and feasible? J Clin Nurs 18: 2511-20
36. Schweickert WD, Kress JP (2008) Strategies to optimize analgesia and sedation. Crit Care
12 Suppl 3: S6
37. Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al. (1999) Effect of a nursing-implemented sedation
protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit. Care Med 27: 2609-15
38. Burns SM, Earven S, Fisher C, et al. (2003) Implementation of an institutional program to
improve clinical and financial outcomes of mechanically ventilated patients: one-year out-
comes and lessons learned. Crit Care Med 31: 2752-63
39. De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Fangio P, et al. (2005) Sedation algorithm in critically ill
patients without acute brain injury. Crit Care Med 33: 120-7
40. Quenot J, Ladoire S, Devoucoux F, et al. (2007) Effect of a nurse-implemented sedation
protocol on the incidence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 35: 2031-6
41. Jin HS, Yum MS, Kim SL, et al. (2007) The efficacy of the COMFORT scale in assessing
optimal sedation in critically ill children requiring mechanical ventilation. J Korean Med Sci
22: 693-7
42. Deeter KH, King MA, Ridling D, et al. (2011) Successful implementation of a pediatric
sedation protocol for mechanically ventilated patients. Crit Care Med 39: 683-8
43. Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL (1992) Assessing distress in pediatric inten-
sive care environments: the COMFORT scale. J Pediatr Psychol 17: 95-109
44. Marx CM, Smith PG, Lowrie LH, et al. (1994) Optimal sedation of mechanically ventilated
pediatric critical care patients. Crit Care Med 22: 163-70
45. van Dijk M, de Boer JB, Koot HM, et al. (2000) The reliability and validity of the COM-
FORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3-year-old infants. Pain 84: 367-77
46. van Dijk M, de Boer JB, Koot HM, et al. (2001) The association between physiological and
behavioral pain measures in 0- to 3-year-old infants after major surgery. J Pain Symptom
Manage 22: 600-9
47. Carnevale F, Razack S (2002) An item analysis of the COMFORT scale in a pediatric inten-
sive care unit. Pediatr Crit Care Med 3: 177-80
48. Ista E, van Dijk M, Tibboel D, de Hoog M (2005) Assessment of sedation levels in pediatric
intensive care patients can be improved by using the COMFORT «behavior» scale. Pediatr
Crit Care Med 6: 58-63
49. Curley MAQ, Harris SK, Fraser KA, et al. (2006) State Behavioral Scale: a sedation assess-
ment instrument for infants and young children supported on mechanical ventilation.
Pediatr Crit Care Med 7: 107-14
50. Crain N, Slonim A, Pollack MM (2002) Assessing sedation in the pediatric intensive care
unit by using BIS and the COMFORT scale. Pediatr Crit Care Med 3: 11-4
Sédation en réanimation pédiatrique 281
51. Berkenbosch JW, Fichter CR, Tobias JD (2002) The correlation of the bispectral index
monitor with clinical sedation scores during mechanical ventilation in the pediatric intensive
care unit. Anesth Analg 94: 506-11
52. Triltsch AE, Nestmann G, Orawa H, et al. (2005) Bispectral index versus COMFORT score
to determine the level of sedation in paediatric intensive care unit patients: a prospective
study. Crit Care 9: R9-17
53. Twite MD, Zuk J, Gralla J, Friesen RH (2005) Correlation of the Bispectral Index Monitor
with the COMFORT scale in the pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 6:
648-53
54. Trope RM, Silver PC, Sagy M (2005) Concomitant assessment of depth of sedation by
changes in bispectral index and changes in autonomic variables (heart rate and/or BP) in
pediatric critically ill patients receiving neuromuscular blockade. Chest 128: 303-7
55. Rennick JE, Johnston CC, Dougherty G, et al. (2002) Children’s psychological responses
after critical illness and exposure to invasive technology. J Dev Behav Pediatr 23: 133-44
56. Young C, Jevtovic-Todorovic V, Qin Y, et al. (2005) Potential of ketamine and midazolam,
individually or in combination, to induce apoptotic neurodegeneration in the infant mouse
brain. Br J Pharmacol 146: 189-97
57. Hayashi H, Dikkes P, Soriano SG (2002) Repeated administration of ketamine may lead to
neuronal degeneration in the developing rat brain. Pediatr Anesth 12: 770-4
58. Laudenbach V, Calo G, Guerrini R, et al. (2001) Nociceptin/orphanin FQ exacerbates exci-
totoxic white-matter lesions in the murine neonatal brain. J Clin Invest 107: 457-66
59. Paule MG, Li M, Allen RR, et al. (2011) Ketamine anesthesia during the first week of
life can cause long-lasting cognitive deficits in rhesus monkeys. Neurotoxicol Teratol 33:
220-30
60. Kuehn BM (2011) FDA considers data on potential risks of anesthesia use in infants, chil-
dren. JAMA 305: 1749-50, 1753
61. Anand KJ, Barton BA, McIntosh N, et al. (1999) Analgesia and sedation in preterm neonates
who require ventilatory support: results from the NOPAIN trial. Neonatal Outcome and
Prolonged Analgesia in Neonates. Arch Pediatr Adolesc Med 153: 331-8
62. Simons SHP, van Dijk M, van Lingen RA, et al. (2003) Routine morphine infusion in
preterm newborns who received ventilatory support: a randomized controlled trial. JAMA
290: 2419-27
63. Jacqz-Aigrain E, Daoud P, Burtin P, et al. (1994) Placebo-controlled trial of midazolam seda-
tion in mechanically ventilated newborn babies. Lancet 344: 646-50
64. Arya V, Ramji S (2001) Midazolam sedation in mechanically ventilated newborns: a double
blind randomized placebo controlled trial. Indian Pediatr 38: 967-72
65. Anand KJS, Hall RW, Desai N, et al. (2004) Effects of morphine analgesia in ventilated
preterm neonates: primary outcomes from the NEOPAIN randomised trial. Lancet 363:
1673-82
66. Wilder RT, Flick RP, Sprung J, et al. (2009) Early exposure to anesthesia and learning disa-
bilities in a population-based birth cohort. Anesthesiology 110: 796-804
67. Dimaggio C, Sun LS, Li G (2011) Early childhood exposure to anesthesia and risk of deve-
lopmental and behavioral disorders in a sibling birth cohort. Anesth Analg 113: 1143-51
68. Anand KJS, Willson DF, Berger J, et al. (2010) Tolerance and withdrawal from prolonged
opioid use in critically ill children. Pediatrics 125: e1208-25
69. Arnold JH, Truog RD, Orav EJ, et al (1990) Tolerance and dependence in neonates sedated
with fentanyl during extracorporeal membrane oxygenation. Anesthesiology 73: 1136-40
70. Arnold JH, Truog RD, Scavone JM, Fenton T (1991) Changes in the pharmacodynamic
response to fentanyl in neonates during continuous infusion. J Pediatr 119: 639-43
71. Katz R, Kelly HW, Hsi A (1994) Prospective study on the occurrence of withdrawal in cri-
tically ill children who receive fentanyl by continuous infusion. Crit. Care Med 22: 763-7
282 Réanimation pédiatrique
72. Franck LS, Vilardi J, Durand D, Powers R (1998) Opioid withdrawal in neonates after
continuous infusions of morphine or fentanyl during extracorporeal membrane oxygenation.
Am J Crit Care 7: 364-9
73. Fonsmark L, Rasmussen YH, Carl P (1999) Occurrence of withdrawal in critically ill sedated
children. Crit. Care Med 27: 196-9
74. Dominguez KD, Crowley MR, Coleman DM, et al. (2006) Withdrawal from lorazepam in
critically ill children. Ann Pharmacother 40: 1035-9
75. Suresh S, Anand KJ (1998) Opioid tolerance in neonates: mechanisms, diagnosis, assess-
ment, and management. Semin. Perinatol 22: 425-33
76. Suresh S, Anand KJ (2001) Opioid tolerance in neonates: a state-of-the-art review. Pediatr
Anesth 11: 511-21
77. Couchot E, Paut O,Gaudart J et al. (2009) Validation d’un protocole de sédation basé sur
l’échelle Comfort-B en réanimation pédiatrique. Ann Fr Anesth Reanim 28 Suppl: R077
78. Ista E, van Dijk M, Gamel C, et al. (2008) Withdrawal symptoms in critically ill children
after long-term administration of sedatives and/or analgesics: a first evaluation. Crit. Care
Med 36: 2427-32
79. Anand KJ, Arnold JH (1994) Opioid tolerance and dependence in infants and children. Crit
Care Med 22: 334-42
80. Scott CS, Decker JL, Edwards ML, Freid EB (1998) Withdrawal after narcotic therapy: a
survey of neonatal and pediatric clinicians. Pharmacotherapy 18: 1308-12
81. Franck LS, Naughton I, Winter I (2004) Opioid and benzodiazepine withdrawal symptoms
in paediatric intensive care patients. Intensive Crit Care Nurs 20: 344-51
82. Franck LS, Harris SK, Soetenga DJ, et al. (2008) The Withdrawal Assessment Tool-1 (WAT-1):
an assessment instrument for monitoring opioid and benzodiazepine withdrawal symptoms in
pediatric patients. Pediatr Crit Care Med 9: 573-80
83. Anand KJS, Willson DF, Berger J, et al. (2010) Tolerance and withdrawal from prolonged
opioid use in critically ill children. Pediatrics 125: e1208-25
84. Tobias JD (1999) Subcutaneous administration of fentanyl and midazolam to prevent with-
drawal after prolonged sedation in children. Crit Care Med 27: 2262-5
85. Meyer MM, Berens RJ (2001) Efficacy of an enteral 10-day methadone wean to prevent
opioid withdrawal in fentanyl-tolerant pediatric intensive care unit patients. Pediatr Crit
Care Med 2: 329-33
86. Kraft WK, Gibson E, Dysart K, et al. (2008) Sublingual buprenorphine for treatment of
neonatal abstinence syndrome: a randomized trial. Pediatrics 122: e601-607
87. Tobias JD (2008) Subcutaneous dexmedetomidine infusions to treat or prevent drug with-
drawal in infants and children. J Opioid Manag 4(4): 187-91
88. Osborn DA, Jeffery HE, Cole MJ (2010) Sedatives for opiate withdrawal in newborn infants.
Cochrane Database Syst Rev 10: CD002053
89. Mao J (1999) NMDA and opioid receptors: their interactions in antinociception, tolerance
and neuroplasticity. Brain Res Brain Res Rev 30: 289-304
90. Darnell CM, Thompson J, Stromberg D, et al. (2008) Effect of low-dose naloxone infusion
on fentanyl requirements in critically ill children. Pediatrics 121: 1363-71