Proba practica

Examinarea unei gravide - anamneza, examen clinic abdominal, explorari paraclinice, conduita,
aprecierea prognosticului matern si fetal.
Raspuns in scris la doua subiecte din lista de mai jos stabilite de medicul examinator

Subiecte la proba practica

1. Consultatia prenatala
2. Monitorizarea gravidei in trimestru I de sarcina
3. Monitorizarea gravidei in trimestru II de sarcina
4. Monitorizarea gravidei in trimestru III de sarcina
5. Modificarile endocrine si metabolice in cursul sarcinii
6. Modificarile aparatelor si sistemelor în cursul sarcinii
7. Modificarile aparatului genital in cursul sarcinii
8. Asistenta la nastere in prima perioada a nasterii
9. Asistenta la nastere in perioada a doua a nasterii
10. Asistenta la nastere in perioada a treia a nasterii
11. Cauzele de hemoragie in perioada a treia a nasterii, tratament
12. Prezentatia pelvina la termen diagnostic, prognostic fetal si matern
13. Prezentatia transversa la termen diagnostic, prognostic fetal si matern
14. Obiectivele ecografiei in primul trimestru de sarcina
15. Obiectivele ecografiei in trimestru doi de sarcina
16. Obiectivele ecografiei in trimestru trei de sarcina
17. Testul non-stress
18. Profilul Biofizic fetal
19. Indicatiile absolute ale operatiei cezariene
20. Timpii operatori la operatia cezariana
21. Proba de nastere
22. Analgezia la nastere - obiective
23. Analgezia la nastere - contraindicatii, complicatii

1. Consultatia prenatala
Este o activitate profilactica care are ca scop:
 identificarea si inlaturarea riscului obstetrical prin prevenirea, depistarea, combaterea oricariu conflict
intre cele 2 organisme coexistente;
 pregatirea cuplului pt a oferi ingrijirile adecvate n-n;
 pregatirea psihologica a gravidei pt nastere.

Trebuie sa cuprinda toate cele 3 etape ale profilaxiei:

  primara- evitarea aparitiei imbolnavirii;
 sec- de dg si tratam. Precoce si corect ;
 tertiara- evitarea complicatiilor si agravarii.

Prima consultatie prenatala: momentul cand gravida este luata in evidenta, in primele 10 sapt. (se efectueaza
anamneza, ex clinic general si obstetrical, explorari paraclinice de rutina).

Consultatiile ulterioare: lunar pana la 28 sapr, apoi bilunar pana la 36 sapt si saptamanal pana la nastere;

Continutul consultatiilor: - aprecierea starii de sanatate, ex clinic, det curbei ponderale, TA, ex obstetrical-
inaltimea uterului, BCF, prezentatia si poz dupa 36 de sapt, pelvimetria externa si interna;
Oiective:
 Depistarea precoce a sarcinii, inca din primele sapt prin anamneza si ex clinic general si ginecologic
 Investigatii paraclinice
 Imaginea de ansamblu asupra starii de sanatate a mamei, inca de la luarea in evidenta
 Depistarea factorilor de risc si incadrarea gravidei in categoria „cu risc obstetrical crescut”
 Supravegherea evolutiei sarcinii, masuri de igiena generale, a sarcinii, dietetice
 Prevenirea unor stari patologice cu incidenta crescuta in sarcina: anemia hipocroma, modificari
ponderale, patologia vasculara, infectiile urinare

 Depistarea precoce a patologiei sarcinii: iminenta de avort, iminenta de nastere prematura, patologia
LA, izoimunizarea, disgravidia; adoptarea masurilor care se impun pt prevenirea agravarii bolii,
aparitia complicatiilor fetale si/sau materne
 Pregatirea fizica si psihica a femeii pentru nastere, lehuzie, cresterea copilului

2. Monitorizarea gravidei in trimestru I de sarcina

Modificarile multiple si profunde ale organismului matern, ce se manifesta extern printr-o serie de semne
generale si locale, permit stabilirea diagnosticului de sarcina. Acesta se bazeaza pe:

Interogatoriul, care furnizeaza date importante despre amenoree, datele primei si ultimei menstruatii.Cu
ajutorul acestora vom putea calcula varsta sarcinii si data probabila a nasterii. Alte date pot fi: senzatie de
tensiune si intepaturi la nivelul sanilor, greata si varsaturi, polakiurie, disurie, modificari ale gustului si
mirosului.
Inspectia incepe la nivelul sanilor, unde se observa marirea discreta in volum,pigmentarea areolei, reteaua
venoasa Haller mai evidenta. Linia mediana cu hiperpigmentare, vergeturi pe flancuri si coapse in sarcina
avansata.
Palparea la nivelul sanilor ne ofera date despre consistenta lor glandulara,iar la exprimarea mamelonului
apare colostrul.. Palparea abdomenului evidentiaza o formatiune globuloasa in reg hipogastrica, pastoasa,
contractila, mobila, nedureroasa.Cu ajutorul panglicii metrice se masoara dimensiunea uterului.

Examenul vaginal
 cu valvele evidentiaza coloratia violacee a mucoasei vaginale si exocervicale, cu leucoree
abundenta. Se examineaza si orificiul colului, care poate fi inchis sau deschis.
 digital cu palpare abdominala evidentiaza modificarile survenite la nivelul celor 3 segmente ale
uterului gravid: colul capata o consistenta moale, istmul se ramoleste, corpul uterin devine de o
consistenta moale, pastoasa.

Diagnosticul diferential se impune in primele saptamani de evolutie a sarcinii, cand uterul este un
organ pelvin:

 amenoreea hiperhormonala (uter cu consistenta ferma, fara alte semne de sarcina)

 hematometria (retentia sangelui menstrual in cav uterina prin obstructia colului)
 metrita parenchimatoasa (afectiune inflamatorie la niv corpului uterin)
 fibromul corpului uterin, chorioepiteliomul (tumora maligna-dozarea gonadotrofinelor valori mari)
 chistul ovarian (formatiune benigna parauterina)
 globul vezical
 3. Monitorizarea gravidei in trimestru II de sarcina

In aceasta perioada se bazeaza mai putin pe constatarea modificarilor organismului matern si mai mult
pe elementele furnizate de prezenta fatului in cav uterina.
Interogatoriul: amenoree de peste 20 de saptamani, cresterea progresiva in vol a abd si perceptia
miscarilor fetale
Inspectia: la niv sanilor se obs pigmentarea areolei primare,cu schita de areola secundara., abdomen
marit in volum subombilical, apoi depaseste ombilicul,linie mediana pigmentata, vergeturi pe flancuri si
coapse, la niv org gen ext se obs o imbibatie edematoasa,culoarea violacee a mucoasei, pigmentarea
tegumentelor vulvare
Palparea sanilor evidentiaza consistenta glandulara, la exprimarea mamelonului apare colostrul, la
niv abd se palpeaza o formatiune globular-ovoida, contractila, remitenta, pastoasa. Se pot percepe si miscarile
active ale fatului.. Palparea profunda evidentiaza semnul balotarii abdominale
Ascultatia BCF este posibila din sapt a21-a de sarcina. Se realiz cu ajut stetoscopului obstetrical
monoauricular. Focarul este variabil, avand sediul periombilical. Frecventa de 120-140 BPM.

Examenul vaginal
 cu valvele va evidentia mucoasa de coloratie violacee, cu col inchis cu dop gelatinos
 digital, combinat cu palpare abd evid col de consistenta moale deplasat in sus, iar prin fundurile de sac
laterale se pune in evid semnul balotarii.

4. Monitorizarea gravidei in trimestru III de sarcina

Diagnosticul clinic pozitiv se bazeaza pe elementele furnizate de prezenta uterului gravid si a fatului
in cavitatea uterina, fiind in marea majoritate a cazurilor, de certitudine.
Interogatoriul precizeaza o amenoree de peste 28 de saptamani, prezenta misc fetale, marire
progresiva in vol a abd
Inspectia: la niv sanilor se obs pigmentarea areolei primare,cu schita de areola secundara., abdomen
marit in volum subombilical, apoi depaseste ombilicul,linie mediana pigmentata, vergeturi pe flancuri si
coapse, la niv org gen ext se obs o imbibatie edematoasa,culoarea violacee a mucoasei, pigmentarea
tegumentelor vulvare, la niv mb inf putem constata prezenta edemelor sau a varicelor.
Palparea sanilor evidentiaza consistenta glandulara si aparitia colostrului la exprimarea mamelonului,
la niv abd evidentiaza caracterul uterului vid si ale fatului din interiorul sau. Formatiune ovoidala, pastoasa,
cu axul mare longitudinal de obicei. Cu ajutorul panglicii metrice vom aprecia dimensiunea(35-36cm in
medie).
Palparea profunda incepe din reg hipogastrica si are scop evidentierea polilor fetali. In 96% din cazuri
in hipogastru se percepe o formatiune dura, rotunda,regulata, mobila- polul cefalic al fatului, iar la fundul
 uterului o formatiune neregulata, inegala in consistenta- polul pelvin.In unul din flancuri se palpeaza un plan
dur, convex-spatele fatului.
Ascultatia se efectueaza cu ajutorul stetoscopului obstetrical. Focarul de intensitate maxima a BCF
are un sediu fix, la jumatatea distantei dintre spina iliaca antero superioara si ombilic, de aceeasi parte cu
spatele fetal.

Examenul vaginal
 cu valvele evidentiaza coloratia violacee a mucoasei vaginale si exocervicale, cu leucoree abundenta.
Se examineaza si orificiul colului, care poate fi inchis sau deschis.
 vaginal digital combinat cu palpare abd pune in evidenta colul de consistenta moale in totalitate,iar
prin fundurile de sac laterale se evidentiaza prezentatia.

5. Modificarile endocrine si metabolice in cursul sarcinii

 Metab glucidic.
 apare hipoglicemie a jeun, hiperglicemie postprandiala si hiperinsulinemie.
 apare rezistenta periferica la insulina mediate de P si E. insulele B pancreatice se hipertrofiaza.
 rolul rezistentei la insulina: faciliteaza transferal placentar, minimalizeaza utilizarea maternal a
glucozei.

 Metab lipidic
 apare hiperlipemie si se stocheaza grasimile subcutan; LDL, HDL cresc.
 Lipidele serice sunt utilizate de mama ca alternativa energetica la glucoza.
 In postul prelungic apare cetonemia.
 Gravida are tendinta crescuta la cetoza. Poate apare si cetonuria.

 Metab proteic
 proteinele plasmatice totale scad, in special albuminele;
 alfa si beta glob cresc si IgG scad;
 Aminoacizii scad;
 avem retentie azotata
 La nastere fatul si placenta au 4 kg si contin cca 500 g proteine. Restul proteinelor sunt distribuite in
uter, gld mam

Sistemul endocrin

 Hipotalamusul nu suferã modificãri anatomice în cursul sarcinii, în timp ce hipofiza îşi dubleazã
 greutatea şi capãtã o vascularizaţie mai intensã.
 Creşterea se face mai ales pe seama proliferãrii masive a celulelor acidofile secretoare de prolactinã.
 În sfârşit, lobul intermediar care nu existã normal la om a putut fi pus în evidenţã în sarcinã şi în
timpul vieţii fetale.

Hormoni hipofizari

 Valorile FSH şi LH rãmân scãzute în timpul sarcinii, iar prolactina creşte progresiv pânã înspre
termen atingând concentraţii plasmatice de 10-20 de ori > decât în afara sarcinii.
 Secreţiile de TSH, STH rãmân la valorile din afara sarcinii, ACTH-ul însã suscitã multe discuţii în
ceea ce priveşte rata lui de secreţie şi rolul în sarcinã. a-MSH şi b-MSH secretaţi de lobul intermediar
probabil cã au un rol important în pigmentarea din sarcinã.
 Rolul hormonilor retrohipofizari va fi discutat odatã cu fenomenele legate de declanşarea
naşterii.

Tiroida

 Clasic se consideră că tiroida are o creştere moderatã de aprox. 20%, omogenã, difuzã în sarcinã
sub influenţa concentraţiilor crescute de hormon gonadotrop corionic.
 Studii mai noi considerã însã cã acest fenomen apare numai în zonele geografice cu carenţã de
iod. Din punct de vedere histologic epiteliul foliculilor este hipertrofiat şi foliculii conţin mai mult
coloid.
 Aceste modificãri anatomice par a arãta o hiperfuncţie în graviditate, lucru care nu se verificã
pe plan metabolic.
 Se pare cã ele sunt necesare pentru a reţine iodul în organism ştiut fiind cã la nivel renal
clearance-ul iodurilor creşte foarte devreme în sarcinã.

Hormoni tiroidieni

 Creşterea nivelului total de hormoni tiroidieni în circulaţie se însoţeşte de o creştere a cantitãţii

de proteine transportoare, ceea ce face ca hormonii liberi sã rãmânã la concentraţii sensibil apropiate
de cele din afara sarcinii.
 Iodul trece cu uşurinţã bariera placentarã spre deosebire de hormonii tiroidieni iar încãrcãrile
materne exagerate cu iod pot determina hipotiroidii neonatale.
 Metabolismul bazal creşte pe parcursul sarcinii cu 15-20% valori din care 70-80% sunt
reprezentate de prezenţa uterului mărit şi a produsului de concepţie.
Metabolismul calciului şi fosforului

 Aceste elemente au roluri foarte importante şi intervin în aproape toate procesele.

 Nivelul Calciului scade de la începutul sarcinii, pentru a reveni în apropierea termenului.
Concentraţiile medii sunt de 10, 9,8 şi 8,57 mg % în trim. I, II şi III respectiv pentru a reveni la 9,91 la
naştere.
 Fosforul are o dinamicã asemãnãtoare, valorile fiind 3,02 - 2,76 - 2,62 - 2,99 mg%.
Calciul

 Aportul crescut de calciu peste nevoi nu reuşeşte sã modifice curba de mai sus.
 S-a crezut mult timp cã lipsa unui aport suplimentar de calciu în sarcinã ar favoriza
demineralizarea oaselor mamei.
 Studii mai noi demonstreazã chiar cã oasele suferã o mineralizare suplimentarã pânã la naştere,
constituindu-se un fel de rezerve care vor fi eliberate în cursul alãptãrii. În 100 zile de alãptare,
femeile pierd 2% din diafiza femuralã.
 Refacerea stocurilor pierdute necesitã apoi 6 luni dupã încetarea lactaţiei.
Indicații

 În timpul sarcinii ar fi necesare 1200 mg Calciu/zi, adicã cu 300 mg mai mult decât în starea
pregravidicã. Aceastã cantitate se gãseşte de obicei în alimente (de exemplu 250 ml lapte sau 50 g
brânzã de vaci/zi).
 Necesitãţile de fosfor deşi sunt crescute în sarcinã sunt pe larg acoperite de alimentaţie.
 Necesitãţile de vitaminã D nu sunt crescute în sarcinã, unii autori considerând cã administrarea
exageratã a ei poate determina o hipercalcemie gravã infantilã.
Glandele suprarenale:

 Cortexul SR produce mai mult de 40 de corticosteroizi.

 Într-o primã fazã, cortizolul liber plasmatic scade pentru a creşte apoi pânã la de 2-3 ori în
momentul naşterii. Aceastã scãdere iniţialã se datoreşte producţiei crescute de transcortinã care
leagã în plasmã hormonul şi induce prin feed-back o eliberare de ACTH care stimuleazã apoi SR.
 Deşi în ultima parte a sarcinii cortizolul liber are valori apropiate de cele din boala Cushing,
implicaţiile clinice ale acestor niveluri rãmân neclare.
 Dintre mineralocorticoizi, aldosteronul are niveluri considerabil crescute în sarcinã, mai ales în
trimestrul III, iar dezoxicorticosteronul prezintã şi el o creştere semnificativã.
 Metabolismul MSR pare neschimbat în sarcinã.

Pancreas:
  Glicemia a jeun este < cu 0,10 g%o decât la negravide, relativ frecvent situându-se sub 0,60. În
mod normal nu depãşeşte 0,90g%o.
 În sarcinã toleranţa la hidraţi de carbon este diminuatã, apãrând progresiv o rezistenţã la
insulinã care atinge maximum în timpul naşterii. În trimestrul III această scădere a puterii insulinei de
a stimula consumul celular de glucoză poate fi de ordinul a 50-70%.
 Acest lucru obligã pancreasul la o hiperplazie a insulelor cu celule b cu hipersecreţie de
insulinã şi, mai ales, un rãspuns hiperreactiv la probele de încãrcare cu glucozã.
 Consecinţele clinice sunt cã sarcina poate releva un diabet latent, iar la diabeticele cunoscute
dozele de insulinã vor trebui crescute.

Insulinorezistența:

 Mecanismele biochimice care determină această insulino-rezistenţã în sarcină nu sunt bine

definite. Insulina se leagă în mod normal de celulele ţintă ale femeilor gravide încât rezistenţa trebuie
să apară distal de legarea insulinei de receptor.
 Studii in vitro arată că hormonul lactogen placentar, progesteronul, cortizolul şi prolactina pot
avea acţiune anti-insulinică. La acelaşi lucru pot contribui alimentaţia prea bogată, adipozitatea
maternă şi inactivitatea fizică.
 Practic, aceste modificări conduc la o uşoară creştere a nivelurilor de glucoză la mamă imediat
după prânz, cu favorizarea transferului de glucoză la făt. În acelaşi timp, rezistenţa la insulină
determină o accentuare a depunerilor adipoase la mamă cu formarea de rezerve energetice.
Sistem cutanat:--- se modifică datorită schimbărilor hormonale

 Modificãrile pot fi tranzitorii sau permanente.

 Unele dintre cele mai precoce şi evidente semne de sarcină sunt reprezentate de hiperpigmentarea
unor regiuni sensibile la influenţa hormonală.
 Pigmentarea, specificã, progresivă odată cu avansarea sarcinii, atinge zone de elecţie cum ar fi:
mameloanele, vulva, ombilicul, linia mediană subombilicală (linea nigra), vechi cicatrici.
 La nivelul faţei apare cloasma, numitã şi “mascã de sarcinã” sau melasma. Aceasta apare la 50-70%
dintre femei.
 Pigmentarea dispare la câteva luni de la naştere şi atinge mai frecvent femeile brunete. Uneori
dispariţia nu este completă.
 Aceleaşi efecte pot să apară uneori şi după administrarea de contraceptive orale.
6. Modificarile aparatelor si sistemelor în cursul sarcinii

Modificari aparat CV;

 Cordul se orizontalizeaza si se roteste anterior pentru ascensioneaza diafragmul.
o Miocardul se hipertrofiaza,
o volumul cardiac creste.
 Debitul cardiac =Vol systolic*frecventa cardiaca.
o Creste debitul cardiac cu 30-50% datorita steroizilor ovarieni si placentari, cresterii volumului
systolic si datorita cresterii ulterioare a FC.
o In decubit dorsal uterul gravid face compresiune pe VCI, scade intoarcerea venoasa si scade
TA. Daca se trece in decubit lateral se corecteaza.
 Presiunea sistolica scade cu 5-10 mmHG, cea diastolica scade cu 10-15 mmHG.
o Valorile revin la normal inainte de termen.
o Scade raspunsul la actiunea ang II.
o Scade si rezistenta vasculara periferica datorita actiunii E asupra vaselor.
o Diminuarea resist vasculare uterine duce la cresterea fluxului sanguine la nivel utero placentar
fapt primordial in cresterea oului.
 Referitor la hemodinamica renala: fluxul sanguine renal si RFG cresc.
 Scade toleranta la effort
o apar fatigabilitatea si dispneea
 Apar sufluri sistolice datorita hiperkineziei circulatorii si cresterii DC;
o apar modificari ECG relative la ritm, axa, QRS, repolarizare.
o Pe ecocord: creste VS, AS, volumul de ejectie a VS.

Modificari sanguine:
 Volumul sanguine creste pe baza volumului plasmatic si eritrocitar.
o Creste datorita necesitatilor metabolice, ca sa protejeze fatul in eventualitatea scaderii
intoarcerii venoase si diminuarii DC datorat de compresia vaselor de catre uter, si ca un
mechanism compensator pt pierderile sgv de la nastere.
 Volumul plasmatic creste cu 45% (1200 ml), dupa nastere scade rapid cu 600-800.
o Acesta creste datorita hormonilor steroizi, scaderii tonusului vascular periferic, efectului
postural.
 Volumul eritrocitar creste cu 30% prin cresterea productiei de eritropoietina.
 Glob rosii scad (cresterea vol eritrocitar e mai lenta decat a vol plasmatic)
 Hb, ht scad; plachetele scad, fibrinogenul creste, vactorii VII, VIII, X cresc, activitatea fibrinolitica a
plasmei scade deci avem o hipercoagulabilitate nesemnificativa in conditii normale.
 Ga cresc 9000-10000
 Ca, Cu, Zn, Mg scad.
 Glucidele scad.

Ap urinar.
 Rinichii cresc in volum; dilatare pielocaliceala si ureterala si diminuarea peristalticii datorita relaxarii
musculare data de progesteron. Astfel apar inf urinare si bacteriuriile asimptomatice.
 Debitul plasmatic renal si RFG creste cu 35-40%; scade creatinina si urea sgv. Apar glucozurie
aminoaciduria, acid uric in urina. Bilantul sodat este pozitiv pt ca creste reabs tubulara de Na

Digestiv
 creste apetitul si se modifica preferintele alimentare. Hiperestezie dentara si cresterea frecv aparitiei
cariilor; sialoree diurna insotita sau nu de greata si varsaturi; edem gingival;
 pirozis dupa trim 2 datorita RGE; scade motilitatea si tonusul gastric fapt ce explica greturile; scade
secretia gastrica acida, creste secretia de mucus deci se amelioreaza ulcerele in sarcina.
 tranzit intestinal incetinit, constipatie. Acest fapt favorizeaza cresterea absorbtiei .
 ratia calorica=2500-3000 cal/zi, creste necesarul de vitamin si proteine.
 vezicula biliara e hipotona si se evacueaza lent. Apendicele se deplaseaza sup in flancul drept.
 Respirator.
 ascensioneaza diafragmul; baza toracelui se largeste; tonusul si active muschilor abd scade, respiratia
devine predominant toracica; mucoasa respiratorie este congestionata, edem, secretii excesive.
 VC creste, V residual scade.
 frecv resp creste; debitul ventilator creste, ventilatia alv creste
 se instaleaza alcaloza respiratorie prin diminuarea Co2, compensate de acodiza metab data de cresterea
excretiei renale de Bicarbonat.

Modif cutanate
 pigmentare caracteristica datorita MSH la nivelul sanilor vulvei ombilicului liniei mediane
abdominale, fetei.
 se dezvolta tesutul grasos subcutanat si apar vergeturi.
 glandele sebacee si sudoripare au activitate crescuta
 apare eritemul palmar si telangiectaziile.
 la niv tegumentelor si muschilor perineali creste vascularizatea si conjunctivul locat abundant devine
pigmentat si are consistenta moale
 vaginul este congestionat si cyanotic si ph vaginal e acid.

7. Modificarile aparatului genital in cursul sarcinii

Uter:
 Greutatea 40-50 g in afara sarcinii si poate ajunge la 1000-1200 la termen;
 Inaltimea 6-8 cm; creste in raport cu durata amenoreei pana la 32-34 cm la termen
 Capacitatea: de la 2-3 ml la 4-5 l
 Forma: dupa saptamana 6 din piriform devine globulos si apoi ovoidal.
 Miometrul are 2 elemente structurale principale: testut muscular si conj. Fibrele musculare se
hipertrofiaza prin hiperplazie si metaplazie.
 La nivelul colului exista 10% testut muscular si la nivelul corpului avem 50-60% fapt care explica
dominanta functionala a corpului in timpul travaliului.
 Pozitia: la termen este laterodeviat si rotat spre dreapta (masa intestinala este dispusa spre stanga);
vascularizatia este hipertrofiata; consistenta este moale.
 Din primul trimestru uterul prezinta contractii neregulate, nedureroase. In trimestrul II ele se numesc
Braxton Hicks si cresc in frecventa in ultimele sapt.
 Dupa saptamana 28 istmul se transforma in segment inferior. Aceasta zona amortizeaza efectele
contractile dintre corp si col.
Colul
 este supus unor modificari str si fct cunoscute sub denumirea de maturatie.
 Acest process face posibila dilatatia normal a colului in timpul nasterii.
 In acest process intervin: E, P, PG. NO reprezinta mediatorul metabolic final al cascade maturarii
cervicale deci se administreaza local donator de NO pentru maturare sau inhibitori de NO pentru
tratamentul incompetentei cervicale.

Ovar:
 ovulatia este blocata, maturarea unor noi foliculi este exclusa.
 Corpul progestativ devine gestativ, secreta E si P pana cand aceasta functie este preluata de placenta
 La sfarsitul lunii 2 corpul gestativ se dubleaza si reprezinta 1/3 din volumul ovarian, ulterior
regreseaza.

Trompe:
 sufera un fenomen de tractionare si verticalizare.
 Se observa o congestie si eventual mici zoned de decidualizare.
 Ligamentele rotunde se hiperplaziaza, pozitia lor se verticalizeaza.

Glandele mamare:
 cresc in volum prin dezvoltarea tesutului glandular si adipos.
 Reteaua superviciala venoasa este vizibila.
 Se pigmenteaza areolele, apar areole secundare.
 Glandele sebacee se hipertrofiaza (tuberculii Montgomery).
 Dupa trimestrul II se observa scurgerea de colostrum.secretia e apocrina.
 Alveolele secretorii apar numai in timpul sarcinii.
Oxitocina eliberata de neurohipofiza este cel mai important factor cu rol in initierea nasterii.
Declansarea nasterii este corelata cu modificari ale naturii si intensitatii contractiilor uterine la sfarsitul
gestatiei, fenomene in care oxitocina intervine essential. In perioada a doua a nasterii creste nivelul OXT in
sangele matern. Numarul receptorilor pt OXT in miometru creste in cursul travaliului. E stimuleaza sinteza
receptorilor, P inhiba.
Prostaglandinele stimuleaza contractilitatea uterului gravid. Stimularea activitatii contractile
miometriale este rezultatul interactiunii dintre OXT si PG. este posibil ca PG sa medieze efectele OXT asupra
uterului si sa aiba un rol permisiv. Administrarea la femeile gravide a unor doze importante de
aspirina(inhibitor de PG) are ca rezultat prelungirea gestatiei, acelasi lucru si pt indomethacin (inhibitor de
PG-sintetaza).
Formarea jonctiunilor permeabile in miometru este esentiala pentru initierea travaliului fiind
responsabila de sincronizarea si persistenta activitatii uterine. Celulele muschiului neted uterin sunt dispersate
in materialul extracellular compus in principal din fibre de collagen care actioneaza ca tendoane
intermusculare.
Contractilitatea muschiului uterin este singurul fenomen active al nasterii ce determina fenomenele
pasive. In structura miometrului intra doua tipuri de tesuturi: muscular si conjunctiv. Continutul in fibre
musculare este diferit la nivelul uterului de aceea corpul (care are 90% fb musc) este dominant functional si
este principalul efector al contractilitatii in travaliu. DPDV functional miometrul are doua straturi: extern la
nivelul corpului uterin si intern la nivelul segmentului inferior si colului. Cel extern asigura contractilitate
intensa si ritmica si are sensibilitate crescuta la oxitocina. Cel Intern raspunde mai ales la adrenalina.
Contractia fibrelor musculare este rezultatul unui complex de procese. In prezenta E si PG un impuls altereaza
potentialul electric al membrane celulare si permite intrarea in proteinele contractile a Na si Ca care initiaza
hidroliza ATP. Consecinta este glisarea fibrelor de actina in spatiile dintre filamentele de miozina.

Miometrul pe parcursul sarcinii

-in etapa premergatoare implantarii se instaleaza o stare de liniste a musculaturii uterine.

Contractilitatea este o caracteristica esentiala a muschiului uterin. Pe parcursul sarcinii miometrul

prezinta contractii parcelare nesistematizate nedureroase de intensitate redusa Braxton Hicks. La debutul
travaliului contractile capata o alura caracteristica fiind involuntare ritmice intermitente din ce in ce mai
frecvente minim 2-3/ 10 min, cu intervale de tonus bazal care se scurteaza progresiv, insotite de dureri. Ele
determina fenomenele pasive ale nasterii: completarea formarii segm inferior, stergerea si dilatarea colului
uterin, formarea pungi apelor si ruperea spontana a membranelor si mecanismul de nastere.
-pretravaliul este caracterizat prin cresterea progresiva a activitatii uterine. Intre starea de
pretravaliu si travaliu nu exista o limita distincta ci doar schimbarea radata si progresiva a caracteristicilor
contractiilor uterine. Se considera nastere declansata cand avem 2 contractii dureroase la un interval de 10
minute ce are ca urmare dilatatia progresiva a colului mai mult de 2 cm si eliminarea dopului gelatinos. In
prima perioada contractiile determina dilatatia cervical fiind din ce in ce mai puternice is mai frecvente pe
masura ce dilatatia progreseaza. Eficienta contractiilor creste in ortostatism.
-in perioada a doua contractiile uterine la care se adauga contractiile vountare a muschilor
abdominali completeaza coborarea fatului si degajarea din canalul dur. Propulsandu-l apoi in canalul moale.
Durerea poate fi explicate de ischemia ce apare in fibra miometriala in cursul contractiei.
-dupa expulzia fatului, uterul continua sa prezinte contractii puternice ritmice cu o frecventa ceva
mai redusa, dar cu intensitate similara. Acestea completeaza decolarea placentei si expulzia ei prin col in
vagin.
-in lehuzie uterul continua sa prezinte contractii puternice si ritmice a caror frecventa se reduce
progresiv asa in cat la 12 ore dupa nastere apare o contractie la 10 minute. Contractiile asigura hemostaza la
nivelul de decolare a placentei. Aceasta este eficienta si pentru expulzia lohiilor din cavitatea uterine.

8. Asistenta la nastere in prima perioada a nasterii

Etapele nasterii sunt:

o perioada 1 de dilatare a colului
o de expulzie a fatului
o de delivrare a placentei
 Perioada 1 dureaza de la 1 ora la 10-12.
 Au loc urmatoarele fenomene pasive:
o dilatarea colului
o formarea si ruperea pungii amniotice
o mecanismul de nastere.
Se urmaresc:
A. Starea parturientei
 Se inregistreaza: TA, puls, curba termica, respiratie, intensitatea durerii, comportament.
 Se realizeaza psihoprofilaxie printr-un dialog intre medic si pacienta, aceasta fiind o metoda de analgezie.
Se realizeaza anestezie loco regional (epidurala), anestezie prin metode farmacologice (opiacee,
 hipnotive barbiturice sau nebarbiturice, antispatice, analgetice) sau prin metode mixte care asociaza doua
din cele de mai sus.

B. Starea fatului
 Se apreciaza la interval de 30-60 minute. Se apreciaza prin:
1. Metode clinice
- Ascultatia BCF cu stetoscopul ( din ce in ce mai rar folosit cu focarul la jumatatea distantei dintre
spina iliaca antero sup si ombilic de aceeasi parte cu spatele fetal_
- Miscarile fetale sesizate de mama si de catre medic prin palpare
- Prezenta suflului funicular care denota compresiuni pe cordonul ombilical
- Aspectul lichidului amniotic dupa ruperea membranelor
2. Metode paraclinice
- Inregistrare fonocardiografica sau EGK fetal
- Apreciere Ph din scalpel fetal dupa ruperea mb
- Tocografie
C. Progresul nasterii.
1. Dinamica uterina.
 Prin metode clinice: inspectie prin modificarea formei uterului sau palpare (uterul capata o
consistenta ferma si se aprecieaza durata unei contractii, intervalul, tonusul bazal)
 Paraclinice: tocografie externa (prin intermediul peretelui abd) sau interna (printrun cateter
transcervical).
2. Dilatarea colului. Clinic prin EVD dupa ruperea membranelor si la interval de 3 ore pentru a diminua
riscul infectios si EVV.
3. Formarea si ruperea pungii amniotice.
 Are loc odata cu dilatarea colului si se apreciaza prin EVV si EVD.
 Cand colul e dilatat se observa bombarea pungii amniotice.
 Se constata scurgerea lichiudului amniotic.
 Daca mb ovulare nu se rup spontan pana la dilatatie de 7 cm se rup cu o ghiara sau cu degetul.
4. Mecanismul de nastere:
 Prezentatia craniana este cea mai frecventa. Copilul trece de cele trei stramtori ale bazinului.
 Angajarea inseamna depasirea stramtorii superioare de planul ce trece prin cel mai mare
diametru al craniului fetal
 Coborarea si rotatia se produc traversand str mijlocie
 Degajarea si expulzia corespunde str inferioare osoase si musculare.
 Angajarea este precedata de doua fenomene adaptative: orientarea si micsorarea capului fetal.
Diametrul frontoocc de 12 cm se orienteaza in diametrul oblig stang al str superioare de 12,5
 cm.(diametrul stg este cel de angajare pentru ca fatul este plasat mai ales la stanga decat la
dreapta unde se afla ficatul mamei).
 Ulterior flecteaza capul astfel incat diametrul fronto occ este inlocuit de diametrul
frontosuboccipital de 10 cm.
 Angajarea propriuzisa se produce cand circumferinta care trece prin extremitatile diametrului
frontooccipital strabate stramtoarea superioara a canalului dur.
 Angajarea are loc sinclitic insa in caz de flexiune laterala a capului ea se poate face in
asinclitism.(aici sunt niste poze bune la pag 134 in prelegeri).
 Diagnosticul de prezentatie angajata se poate pune prin: palpare- extreme cefalica se paleaza
cu greutate in hipogastru sau prin EVD: 2 degete introduce sub simfiza si dirijate spre S2 nu
pot patrunde intre cap si concavitatea sacrata.
 Ulterior are loc rotatia intrapelvina a craniului fetal pentru ca angajarea se face in diametrul
oblic iar degajarea se face in diametrul sagital al bazinului.
 La EVD sutura sagitala se gaseste pe diametrul antero post al stramtorii mijlocii si inferioare.
 Daca prezentatia s-a rotat anterior, mica fontanela se gaseste in apropierea simfizei pubiene.
 Daca s-a rotat posterior se gaseste aproape de varful coccisului.
 Coborarea si rotatia intrapelvina se termina cand occiputul se gaseste la marginea inferioara a
simfizei pubiene si bosele parietale la nivelul tuberozitatilor ischiatice
 (mecanismul poate fi citit la pagina 136 in prelegeri. Nu stiu sigur daca la subiectul asta
trebuie tot mecanismul de nastere sau doar mecanismul din perioada 1. Oricum restul
mecanismului e la subiectele de mai jos. Am incercat sa fac o sinteza inteligibila dar cel
mai bine va uitati la un filmulet. https://www.youtube.com/watch?v=a8E-ntFzabY

9. Asistenta la nastere in perioada a doua a nasterii

Dupa ce dilatatia e complete si prezentatia ia contact cu planseul pelvi perineal dureaza intre 5min si 1
ora. Se verifica
1. Starea parturientei:
 se iau: TA, puls, respiratia, intensitatea durerei, comportamentul.
 expulzia va a vea loc in sala de nasteri pe un pat special sau pe masa ginecologica cu pacienta asezata
in decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen si gambeele flectate pe coapsa
 se utilizeaza una din metodele de analgezie obsetricala dar in special cea locala prin infiltratia
perineului in dublu H – descrisa de prof Aburel (tehnica lunga e in carte pg 138).

2. Starea fatului
 se urmaresc BCF,aspect lichid amniotic, miscari fetale, prezenta suflului funicular. Se asculta BCF la
interval de 5 min
 3. Progresul nasterii.
Fenomenele care au loc in aceasta perioada sunt:

a. contractile musc uterine si ale musculaturii peretelui abd: apar eforturi expulsive reflex, involuntare ce
pot fi dirijate de medic. Se contracta musc abdominala simultan cu cea uterine pentru a creste presiunea
intraabd. Cand simte necesitatea efectuarii efortului expulziv se face un inspire profund, nu mai permite
aerului sa iasa pe gura sau nas si efectueaza un effort de 10-15 sec. urmeaza un expir scurt si imediat un nou
inspire profund. In timpul unei contractii se fac 2-3 eforturi expulsive

b. dilatatia perineului posterior- se mareste distanta intre anus si coccis, se deschide anusul, se poate
exteriorize o portiune din muc ano rectala. Se face toaleta vulvo perineala cu alcool iodat. Medical sau moasa
se imbraca corespunzator.

c. dilatarea perineului anterior.

d. dilatatia orificiului vulvar. Apare extremitatea cefalica progresiv in eforturile expulsive si se retrage in
intervalul dintre contractii. Se apreciaza nevoia unei epiziotomii

c. mecanismul de nastere.
 Are loc completarea coborarii si degajarea prezentatiei din canalul dur si apoi din cel moale. Se ajuta
flexia extremitatii, dupa care se degajeaza din canalul lung.
 Ulterior mana stanga va degaja prin miscari usoare de asinclitism bosele parietale prin inelul vulvar
si va deflecta progresiv craniul.
 Mana dreapta va deflecta prin intermediul perineului prezentatia.
 Fata fatului va privy posterior si la dreapta sau la stanga.
 Cu ajutorul unei comprese se sterg mucozitatile si lichidul din gura. Se cauta o eventuala circular de
cordon.
 Cu ajutorul indexului. Daca se gaseste, se va trece peste craniul fetal sau se va pensa.
 Umerii se angajeaza in momentul in care capul se degajeaza.
 Diametrul biacromial se reduce la 11 cm prin tasare.
 Se face rotatia externa a capului si fata va privy lateral stanga sau dreapta pentru ca diametrul
biacromial sa se orienteze pe diametrul antero posterior al stramtorii mijlocii si inferioare.
 Se degajeaza umarul anterior si apoi cel posterior.
 Restul corpului se degajeaza usor. Se penseaza cordonul sectionandu-l intre cele doua pense.
10. Asistenta la nastere in perioada a treia a nasterii

Se evalueaza
1. Starea mamei:
 TA, puls, culoare teg, stare generala, cantitatea de sange eliminate

2. Starea NN:
 APGAR la 1,5,10 min,se ligatureaza cordonul ombilical si se sectioneaza. NN
se cantareste si se masoara si se imbraca
3. Progresul nasterii:
 se divizeaza in 3 perioade.
 Subperioada 1: de repaus fiziologic.
 Subperioada 2:
o faza de decolare a placentei dureaza 15-20 min. se realizeaza
retractia uterina astfel suprafata de insertie a placentei se
micsoreaza.
o Dezlipirea placentei deschide sinusurile venoase creand multiple
focare hemoragice ducand la aparitia hematomului retroplacentar
fiziologic.
o Hemostaza este asigurata de retractia uterine care determina
strangularea si obturarea vaselor (ligaturile vii ale lui Pinard) si
prin coagulare sanguine.
o Dupa dezlipirea placentei si alunecarea sa in vagin uterul devine
ferm(globul de siguranta Pinard).
 Subperioada 3:
o expulzia placentei din canalul genital.
o Se poate verifica daca placenta se afla in vagin astfel: se sutine
pensa aflata pe cordonul ombilical iar mana dreapta deplasaza
uterul in sus.
o Daca placenta este in uter cordonul se retrage si el in fata vulvara,
daca decolarea s- a produs, manevra nu va modifica pozitia
cordonului omb.
o Se examineaza macroscopic placenta verificand existent
cotiledoanelor.
 11.Cauzele de hemoragie in perioada a treia a nasterii= de
delivrare a placentei, tratament

Definiţie - pierderea unei cantităţi de sânge mai mare de 250 -

300 ml în perioada de delivrare a placentei
Frecvenţă – 5 – 10 %

ETIOLOGIE

tulburări de dinamică uterină

hipotonie consecutivă travaliilor prelungite

supradistensia uterină

multiparitatea

medicaţie antispastică

tumori uterine

obezitatea

malformaţii uterine

apoplexie utero placentară

soluţii de continuitate ale canalului moale

rupturi ale colului uterin

rupturi ale vaginului

rupturi de perineu

tulburări ale coagulabilităţii sanghine

retenţia prelungită de făt mort

apoplexia utero placentară

embolia amniotică

hemoragia importantă care spoliază organismul de factori de

coagulare

DIAGNOSTIC

supravegherea atentă a parturientei (TA ,AV, coloraţia tegumentelor,

sângerarea genitală)

hemoragie pe căile genitale externe sau hemoragie internă(anemie severă

sau şoc hemoragic)

uter hipoton

soluţii de continuitate ale canalului moale

deficit de decolare placentară (placentă aderentă)

sânge incoagulabil în tulburările de coagulabilitate

COMPLICAŢII

imediate

şoc hemoragic , IRA, exitus

tardive

anemie cronică, infecţie puerperală, sdr. Sheehan

CONDUITA

profilactică

- tratarea afecţiunilor preexistente sarcinii

- asistenţa corectă a naşterii

curativă

- oprirea hemoragiei (sutura soluţiilor de continuitate, decolarea

manuală a placentei ,control manual al cavităţii uterine, masaj uterin,meşarea
cavităţii uterine,medicaţie ocitocică,uterotonice,histerectomie de hemostază ,
ligatura arterelor hipogastrice)

- reechilibrare volemică , hidroelectrolitică, acido bazică , fluido

coagulantă

12.Prezentatia pelvina la termen diagnostic, prognostic

fetal si matern
Prezentatia pelvina reprezinta acea varietate in care fatul se prezinta la
stramtoarea superioara cu polul sau caudal (pelvisul), care se va angaja si
degaja primul.

Diagnosticul de prezentatie pelviana se va lua in consideratie numai in

ultimele doua luni de sarcina si in travaliu.
Clasificare:
Completa (pelvipodalica)-pelvisul se prezinta cu membrele inferiors in
jurul sau, coapsele flectate pe abdomen, gambele flectate si incrucisate pe
coapse, picioarele flectate pe gambe

Decompleta – modul feselor

- modul genunchilor

- modul picioarelor

In ceea ce priveste pozitiile in raport cu bazinul, punctual de reper in

prezentatia pelviana este creasta sacrata.

Se descriu o pozitie stanga si una dreapta cu varietatile anterioara,

transversa si posterioara.

Avand in vedere posibilitatile de nastere spontana, pentru majoritatea

cazurilor,ele sunt considerate eutocice.Procentul de morbiditate maternal
si morbiditate si mortalitate fetala fiindnmult mai ridicate ddecat in
prezentatiile craniene, ele sunt considerate la limita distociei.
Simptomatologie si diagnostic

In timpul sarcinii

Anamneza- eventuale antecedente personale de nastere in prezentatie

pelviana; primiparele pot acuza o jena in hipocondru.

Inspectia-putine date

Palparea:

-pelvina complete, escavatia este goala, deasupra stramtorii superioare se

gaseste o formatiune voluminoasa, oarecum neregulata de consistenta
mai putin dura decat a craniului,adesea depresibila.Formatiunea nu are
tendinta de angajare si este mobilizabila.

-pelvina decompleta (modul feselor), pelvisul poate fi angajat sau cel

putin fixat, formatiunea care ocupa inelul stramtorii superioare este mai
putin voluminoasa, mai conica si de consistenta relative ferma

La palparea fundului uterin se simte inhipocondrul drept sau stang o

formatiune cu caracterele capului fetal.Semnul care confirma ca este
vorba de prezentatie pelviana este constatarea unui sant intre spatele fetal
si formatiunea care baloteaza in fundul uterului: santul gatului.

Auscultatia: percepe BCF deasupra ombilicului (directia de propagare in

jos).
 Tuseul vaginal nu da date concludente in timpul sarcinii.

Examenul ecografic- gold standard

In timpul travaliului

Intrucat pelvisul se angajeaza mai greu punga apelor va fi mai

voluminoasa

In cazul prezentatiei pelviene complete, partea superioara a excavatiei

este ocupata de o formatiune voluminoasa, rotunjita, moale, despartita in
doua formatiuni boselate de un sant: santul interfesier. In mijlocul
santului se găsește o depresiune, in fundul careia se afla orificiul anal, de
obicei inchis. La una din extremitatile santului se palpeaza o proeminenta
osoasa triunghiulara: coccisul fetal, deasupra lui putandu-se simti o parte
din suprafata sacrata si creasta ei, la cealalta extremitate aparand
organele genitale si picioarele fătului (infiltratia bogata sero-sangvina
face, totusi, dificila si nesigura aprecierea sexului fetal in acest moment).

In cazul prezentatiei pelviene decomplete se apreciaza pelvisul ca fiind

mai profund angajat, iar membrele fetale nu se intalnesc. In cazul
varietatilor, modul genunchilor sau al picioarelor, aceste părți fetale apar
in orificiul uterin.

Aparitia de meconiu, dupa angajarea pelvisului si ruperea membranelor,

este un alt criteriu de diagnostic (eliminarea meconiului este pasiva, din
cauza compresiunii abdomenului fetal, a presiunii intrauterine,nu denota
o suferinta fetala, cum este cazul in prezentatiile cefalice).

 Diagnosticul va preciza, in cazul prezentatiei pelviene:

• Faptul ca prezentatia este pelviana;

• Aspectul de prezentatie pelviana completa sau decompleta (si modul

ei);

• Pozitia spatelui fetal;

• Varietatea de pozitie in raport cu reperele bazinului matern.

 In timpul sarcinii ,in cazuri indicate este recomandata versiunea

externa
In caz de dificultati in extragerea capului din urma, se va interveni prin
manevra Mauriceau sau Veit-Smellie. Dupa degajarea umerilor, fatuI
este asezat calare pe antebratul operatorului, care introduce in vagin si
apoi in gura copilului doua degete pe fata dorsala a limbii, apasand si
accentuand flexia. Cealalta mana, in furca pe omoplatii copilului, trage in
jos, favorizand si rotatia in OP pana ce 1/3 din occipital apare sub
simfiza.Apoi, prin tractiune cu ambele maini se ridica incet fatuI,
degajand barbia, gura, nasul, fruntea, bregma,rasturnand fatuI cu spatele
pe abdomenul mamei.

Manevra Mauriceanu:

Accidente, complicatii, prognostic

Travaliul mai lent, hipotonia mai frecventa duc la surmenaj

matern, suferinta fetala.

Ruperea prematura a membranelor cu pelvis neangajat

favorizeaza in procent mai ridicat procidenta de cordon

Lipsa de pregatire a filierei pelvi-genitale de catre pelvis

(compresibil) duce uneori la rupturi intinse, la degajarea brusca
a umerilor si a capului, ocazionand hemoragii si infectii.
Retractia inelului Bandl pe gatul fatului retine craniul si
determina suferinta fetala grava.
 Retractia uterului, in urma capului care coboara, poate
determina dezlipirea placentei (1%) si moartea prin asfixie a
fatului inca nedegajat.

Comprimarea cordonului ombilical de catre craniul fetal la

nivelul stramtorii superioare poate genera anoxia fetala (in
cazul comprimarii numai a venei - anemia).

Excitatia tegumentelor fetale dupa degajarea pelvisului (prin

raceala, contactul cu mainile obstetricianului) poate determina
reflexe de respiratie intrauterina cu aspiratie abundenta de
lichid, mucozitati. Uneori aceasta excitatie poate determina
chiar stari sincopale.

Compresiunea brusca a craniului poate duce la stari de comotie

cerebrala si bulbara cu accidente sincopale, asfixie alba sau
hemoragii cerebrale.
Interventiile intempestive si rau executate pot determina prin
traumatism mecanic: fracturi la nivelul membrelor, claviculei,
mandibulei, coloanei vertebrale, luxatii, decolari epifizare,
leziuni de parti moi, paralizii de plex brahial, leziuni viscerale
si hemoragii cerebrale.

Astfel, in nasterea in prezentatie pelviana prognosticul este

mai rezervat pentru mama si mai defavorabil pentru fat.
Evolutia nasterii in prezentatiile pelvine

 Prezentatia pelviana nu solicita suficient zona reflexogena cervico-

segmentara, cauza din care travaliile sunt adesea trenante,

 Prezentatia pelviana se angajeaza tardiv, ruperea membranelor inainte

de angajarea ei favorizeaza prolabarea de cordon (5,7% fata de 0,5%,
in prezentatia craniana).

 Prezentatia pelviana compresibila, cu diametre sub cele ale craniului

(prin tasare), realizeaza o proasta pregatire a filierei moi pelvi-genitale,
determinand dificultati la nasterea capului din urma, ocazie dnd apare
frecvent suferinta fetala si traumatismul obstetrical mecanic si
biochimic.

 Din aceste cauze incidenta interventiilor obstetrical- chirurgicale este

crescuta.
 13.Prezentatia transversa la termen diagnostic, prognostic
fetal si matern

Prezentatia transversa reprezinta orientarea ovoidului fetal cu axul sau mare perpendicular pe
axul de angajare in canalul pelvi-genital.

In timpul nasterii, prezentatie transversa inseamna ca prima parte fetala ce ia contact cu aria
stramtorii superioare este umarul- pr humerala.

Punctul de reper este acromionul care se poate afla la una din extremităţile diametrului
transvers al strâmtorii superioare.
Prezentaţia humerală poate avea patru poziţii:
 acromioiliacă dreaptă a umărului drept (A.I.D. um. dr.) spatele îndărăt (dorso-
posterioară).
 acromioiliacă dreaptă a umărului stâng (A.I.D. um. stg.) spatele înainte (dorso-
anterioară).
 acromioiliacă stângă a umărului drept (A.I.S. um. dr.) spatele înainte (dorso-
anterioară).
 acromioiliacă stângă a umărului stâng (A.I.S. um. stg.) spatele îndărăt (dorso-
posterioară).
Etiologie
a. cauze materne: uter malformat, hipotonie uterină, tumoră uterină, tumoare abdominală,
canal dur strâmt;
b. cauze ovulare: fătul de dimensiuni mai mici sau mai mari, făt malformat, mai mulţi feţi,
placenta praevia, polihidramnios,cordon ombilical scurt.
Diagnostic
Anamneza: - prezentatie transversa la sarcinile anterioare
– gravida acuză o jenă în una din fosele iliace sau în unul din flancuri (unde se găseşte capul
fetal).
Inspectie – abdomenul este mărit de volum mai mult în sens transversal.
Palpare – în regiunea hipogastrică nu se găseşte o formaţiune care să aibă caracterele
capului sau pelvisului fetal (aria strâmtorii superioare este liberă).
-intr-o fosă iliacă sau unul din flancuri se găseşte o formaţiune rotundă,regulată, dură de
dimensiunile unui cap fetal. În partea opusă se găseşte o altă formaţiune ceva mai mare, mai
neregulată, de consistenţă inegală,
reductibilă, de dimensiunile unui pelvis fetal.
-aceste două formaţiuni sunt unite printr-un plan neted, care are o lungime şi o lăţime (în
poziţiile dorso-anterioare), alteori se găsesc doar părţi mici fetale (în poziţiile dorso-
posterioare).
Ascultatia – bătăile cordului fetal se ascultă paraombilical, pe orizontala ce trece prin ombilic.
Examenul vaginal digital – excavaţia pelvină este goală, aria strâmtorii superioare este liberă.

-in timpul naşterii: la membrane intacte, EVD nu oferă informaţii su-plimentare faţă de
examenul obstetrical.
-dupa ruperea membranelor se pot palpa:
 acromionul;
  axila;
 grilajul costal;
 un membru superior: uneori membrul superior prolabeaza prin col în vagin, este
edemaţiat, cianozat. Aceasta este o prezentaţie transversă neglijată.

Aceste date clinice sunt completate de examenul echografic care poate identifica uneori şi
cauza (tumori uterine, placenta praevia)
Prezentaţia transversă neglijată: pentru a se realiza această formă sunt necesare trei condiţii:
naşterea în evoluţie, membrane rupte, colul în-tredeschis.
După ruperea membranelor, frecvent apare procidenţa de cordon. Dilataţia este lentă cu
tulburări de dinamică. Colul se edemaţiază, segmen-tul inferior e rău format.
După ruperea membranelor, uterul se mulează pe prezentaţie şi apare iminenţa de ruptură
uterină

Prognostic

 de nastere: rezervat (nu exista mecanism de nastere decat pentru fetii mici<1500g,
feti morti macerati mici
 matern: rezervat
 Mortalitate ↑prin ruptura uterina, patologie obstetricala asociata, multiparitate
 Morbiditate:
o imediata: ruptura uterina;
o tardiva: infectie puerperala, uter cicatricial

 fetal: rezervat
 Imediat: morbiditate, mortalitate↑ prin:
o prematuritate,
o traumatisme prin manevre,
o hipoxie
 Tardiv:
 sechele: traumatism de plex brahial , fracturi-humerus, clavicula
 neuropsihice: prin prematuritate, traumatism obstetrical, hipoxie

Conduita terapeutica: cezariana.

14.Obiectivele ecografiei in primul trimestru de sarcina

Echografia este o metoda imagistica medicala,neinvaziva ce se bazeaza pe proprietatea

undelor ultrasonice de a strabate mediile biologice si de a fi reflectate, obtinandu-se
informații morfologice și funcționale despre structurile traversate.
Ultrasonografia
 evaluează creșterea fetală (informații destre făt+mediu intrauterin)
 costuri relativ mici, informații rapide
 evaluarea riscului morbidității și mortalității perinatale
Clasificare:
 căi:
  transabdominală
 transvaginala
 moduri:
 B-mode (2D/brightness)
 Doppler
 color
 pulsat
 continuu
 duplex
 3D/4D
Ecografia transabdominala identifică sarcina după 5 SA:

 6 SA - sac gestaţional;

 7 SA - ecouri embrionare;

 8 SA - cap/ plexuri coroide, activitate cardiacă;

 lungimea craniocaudală apreciazã vârsta gestaţională cu o aproximaţie

de 4 zile pânã la 12 SA

Ecografia transvaginala oferã informaţii cu o săptămână mai devreme:

 4 SA 4 zile - sac gestaţional;

 6 SA - activitate cardiacă.

Ecografia in trimestrul I de sarcina – indicatii:

1. amenoree

2. dureri pelvine

3. sângerare vaginală

4. semne subiective de sarcină

5. test de sarcină pozitiv/ valori crescute ale beta hCG

6. măsurarea translucenței nucale (screening aneuploidii).

Obiectivele ecografiei in trimestrul I de sarcina:

1. confirmarea sarcinii

 vizualizarea sacului gestațional (de la 4,5 săptamâni de gestație)

 identificarea veziculei viteline =yolk sac (de la 5 săptamâni)

 vizualizarea embrionului ( de la 5,5 săptămâni de gestație)/ a fătului (de la 11

săptamâni)

2. localizarea sarcinii (excluderea unei sarcini ectopice): intrauterina/

 extrauterina(ampulară - cea mai frecvent, ismică , fimbrială , cornuală , abdominală
, ovariană, cervicală ) – prezenta intrauterina a pseudosacului gestational.

3. stabilirea viabilității sarcinii (activitate cardiacă)

 sarcina viabila:

 sac gestațional și embrion ce cresc cu 1mm/zi

 activitate cardiacă prezentă

 sarcina neviabila

 bătăi cardiace absente la CRL ≥7mm

 embrion absent la DMS > 25 mm

 absența/ creșterea inadecvată la examinări succesive la 7-10 zile distanță

4. sarcină unică/multiplă (corionicitate, amnionicitate):

 dicorionică-diamniotică (semnul lambda prezent ecografic)

 monocorionică-diamniotică (inserție în T a cavităților

amniotice la nivelul placentei)

 monocorionică-monoamniotică

5. determinarea vârstei gestaționale – masuratorile efectuare mai precoce

estimeaza o VG mai exacta:

 sacul gestational =colectie lichidiană (zona transsonică=lichidul corionic)

inconjurată de 1 inel hiperecogen (vilozitățile corale în curs de dezvoltare)

 DMS (diametrul mediu al sacului gestațional)= craniocaudal +

transeversal + anteroposterior/3

o Tv- 2-3mm DMS - 4 săpt amenoree

o Ta- 5mm DMS – 5 săpt amenoree)

 vezicula vitelina

 Tv de la 5.5 săpt. de amenoree (DMS=8-10 mm)

 Ta de la 7 săpt. de amenoree (DMS=20 mm)

 sacul amniotic: apare imediat după vezicula vitelină și înainte de embrion

 embrionul(<10 sapt de amenoree):

 Ta 15mm DMS= 6 sapt amenoree

  elemente vizualizabile: sacul viterlin+sacul amniotic (lungimea 2-
4mm=5-6 sapt amenoree)

 CRL= crown rump lenght:

o CRL 5mm= structura separat de peretele sac vitelin, cu ecouri

pulsatile ( vizualizarea pulsatiilor cardiace) -BCE-6,5 săpt
amenoree=DMS 15-18mm

o CRL 12mm= diferențiere extremitate cefalică

 fatul(>11 sapt)

 CRL 30-35mm= 11 săpt amenoree = făt

 mugurii membrelor

 cordon ombilical,

 centrii de osficare mandibulă, claviculă, maxilar

6. diagnosticul de evolutivitate

 începând de la 5 SA+3/7-pe o structură embrionară de cel puţin

2-3 mm.

 variabilă de la o săptămână la alta

 70-80 b/min la 6 SA

 100-120 b/min la 8 SA

 165.180 b/min la 10 SA

 modificarea şi creşterea diverselor structuri

 apariţia miscărilor segmentare şi a mişcărilor globale începând de la 9SA

7. screening de prim trimestru - între 11-13 săpt. și 6 zile

 anomalii cromozomiale

 unele defecte ale sistemului nervos central

 defecte cardiace majore

 defecte de perete abdominal

 defecte de tract urinar

 defecte scheletale

 măsurarea translucenței nucale = grosimea max. a translucenței subcutanate

 între pielea și țesutul moale ce acoperă coloana cervicală

 CRL min. 45 mm, max. 84mm

 VG optimă: 11-13 săptămâni și 6 zile

 secțiune sagitală, poziție neutră

 + vârsta maternă + β hCG liber în serul matern + PAPP-A

 măsurarea osului nazal

8. identificarea diverselor anomalii - Aprecierea caracteristicilor embrionului si a

sacului gestațional (<10 sapt.)/ principalelor caractere anatomice fetale (>11 săpt.)

 sarcină anembrionară (ou clar) – defecte genetice

 veziculă vitelină absentă, DMS > 8mm, embrion present –risc

de avort spontan

 sac gestațional neregulat

 poziție joasă a sacului gestațional

 boala trofoblastică gestațională (coriocarcinom/ mola

hidatidiforma).

15.Obiectivele ecografiei in trimestru doi de sarcina

Determinari:

1. Prezentație și poziție

2. Activitate cardiacă

3. Numărul feților (corionicitate în caz de feți multipli)

4. Vârstă/dimensiuni fetale (biometrie)

a. DBP= diametrul biparietal

 efectuare: sectiune transversala craniu fetal cu reperele:

 Falx cerebri anterior si posterior

 Cavum septi pellucidum anterior

  Linia mediană

 Plexul coroid al fiecărui ventricul lateral

 Nucleii talamici

 Pulsațiile ACM

 masurare: de la arcada externă a tăbliei craniene la arcada interna

a tăbliei craniene opuse

 evaluare

 Trim II = cea mai buna acuratete pt. aprecierea VG

 >20 săpt- crestere progresivă a variabilității DBP raportat la

VG, până la sf trim III

b. CC= circumferinta craniana

 Apreciază dezvoltarea fetală

 Apreciază VG- variabilitate în creștere cu vârsta

sarcinii

 Criterii ecografice - idem secțiune DBP

c. CA=circumferinta abdominala

 Apreciază creșterea și dezvoltarea fetală, VG- variabilitate în creștere

cu vârsta sarcinii

 Criterii ecografice

 Sectiune transversală abdomen fetal la nivelul ficatului

 Repere: -portiunea ombilicala V porta,

-stomacul fetal

 26-31 săpt acuratețe maximă în determinarea VG

d. LF= lungime femur

 criterii ecografice

 transductor în lungul axului femural

 lungime diafiză femurala, fără epifize

 parametru cu acuratețe maximă în VG în trim. II.

5. Aspectul și localizarea placentei

 6. Anatomia fetală de bază (morfologie fetală – 18-23 sapt)

a. cap: ventriculi cerebrali laterali, plexuri coroide, flax cerebri, cavum

septum pellucidi, cerebel, cisterna magna, buza superioară, palatul dur

b. trunchi: cord - secțiune 4 camere, plamâni

c. abdomen: stomac, rinichi, veica urinară, inserția cordonului ombilical în

abdomenul fetal, numarul vaselor ombilicale

d. schelet: coloană vertebrală cervicală, toracală, lombară

e. extremități:membre superioare și inferioare

f. placenta

g. lichidul amniotic

h. anexe

7. Anexe

15.Obiectivele ecografiei in trimestru trei de sarcina

Determinari:

1. creștere fetală (biometrie și estimarea greutății fetale)

2. prezentație și poziție

3. poziție și grad de maturare placentă

4. lichid amniotic

5. morfologie fetală trimestul III (32-34 săpt.)

6. indici Doppler

Obiective:

1. depistarea insuficientei de crestere intrauterina- determinarea greutatii

fetale

2. viabilitate fetala

3. localizarea placentei
 4. depistarea patologiei cu risc intrapartum – prezentatie, forme distocice,
macrosomie,circulara de cordon, suferinta fetala

17. Testul non-stress= TNS sau cardiotocograma

>> evalueaza starea de bine fetala

si este un test simplu, neinvaziv
efectuat in timpul sarcinii, dupa
saptamana 28. Mai este cunoscut si
sub denumirea de test de
monitorizare a batailor cordului
fetal sau cardiotocograma si
presupune monitorizarea
miscarilor fetale, frecventei
cardiace fetale si modificarea
ritmului cardiac in timpul
miscarilor fetale.

Indicatii:

Sarcina multipla cu complicatii

Afectiuni medicale ce complica sarcina cum ar fi: diabet, hipertensiune arteriala, tulburari de
coagulare, boli autoimune (lupus), afectiuni tiroidiene, boala de rinichi sau boala de inima
Sarcina prelungita, care a depasit cu doua saptamani data probabila a nasterii

Un copil care are miscari fetale diminuate sau probleme de crestere (determinate cel mai
frecvent de functia placentara deficitara)

Prea mult lichid amniotic (polihidramnios) sau prea putin (oligohidramnios)

Imunizarea Rh – o conditie medicala severa care frecvent apare la cea de-a doua sarcina sau
la urmatoarele, atunci cand mama este Rh negativ, iar copilul este Rh pozitiv

Protocol de efectuare a TNS.

1 Echipament: monitor electronic materno-fetal care urmăresc RCF: sursă de

semnal Doppler, contracţiile uterine: tocodinamometru extern, mişcările
fetale: marker pentru eveniment ± confirmarea observatorului
2 Asistentă instruită
3 Momentul zilei: 08:00 – 16:00
4 Status prandial matern: 2 ore postprandial
5 Activitate maternă: repaus 2 ore
6 Poziţie maternă: semi-Fowler (în scaun înclinat), decubit lateral-stang (în
7 pat).
8 Determinarea TA la începutul TNS şi apoi la intervalle de 5-10 minute.
9 Fără fumat, sedative în ultimele 2 ore
Perioadă de bază de observaţie: 30 minute

Acurateţea înregistrării mişcărilor fetale percepute de mamă este dependentă de gradul de

colaborare al pacientei, educaţia şi experienţa sa. În cele mai bune condiţii, se obţine o
corelaţie de peste 90% între mişcările fetale percepute şi cele reale.
Ritmul cardiac fetal (RCF) şi activitatea uterină sunt înregistrate pe hârtie termică.
Viteza recomandată pentru hârtia înregistratoare este de 3 cm/min pentru axa orizontală şi 30
bpm/cm pentru axa verticală.
Au existat numeroase preocupări pentru reducerea timpului de înregistrare a TNS.
Pentru aceasta, unele centre au dezvoltat protocoale ce includ proceduri de inducere a
„reactivităţii” traseului RCF.
Una dintre cele mai vechi metode a fost manipularea fetală: în cazul unei perioade de
areactivitate, fătul este scuturat viguros (capul sau corpul fetal) timp de 5 – 20 secunde prin
abdomenul matern.  cred ca acum ii da mamei ceva să manance
Interpretarea traseelor RCF se poate face vizual sau, mai nou, utilizând computerul.
Interpretarea TNS are la bază premiza că un făt normal va prezenta mişcări la intervale
variabile şi că SNC şi miocardul fetal, neafectate de hipoxie, vor răspunde la aceste mişcări
într-un mod reflex prin acceleraţii ale RCF, rezultând un traseu reactiv.
 Test nonstress reactiv - se înregistrează cel puţin două acceleraţii ale RCF într-o
perioadă de 20 minute de cel puţin 15 bpm şi cu o durată de cel puţin 15 secunde.
Dacă aceste criterii nu sunt îndeplinite, testul trebuie extins pentru alte 20 de minute,
adesea asociat cu utilizarea unei stimulări fetale fizică sau acustică. Dacă nici după acest
interval criteriile de reactivitate nu sunt îndeplinite, testul este considerat areactiv. Se va
recurge la scorul biofizic fetal sau la testul de contracţie la oxitocină (TCO).

Test nonstress areactiv

Un făt care nu prezintă acceleraţii, are deci un traseu areactiv şi poate prezenta
hipoxie.
Un TNS poate fi areactiv dacă: 1) acceleraţiile sunt absente sau au valori subnormale
(amplitudine, durată); mişcările fetale sunt absente sau nu induc acceleraţii ale RCF.
Un TNS poate fi „anormal” dacă sunt îndeplinite oricare din criteriile de mai sus, dar
testul este asociat cu:
 tahicardie persistentă (> 160 bpm) sau
 bradicardie (< 110 bpm) susţinută. Bradicardia sub 90 bpm sau scăderea cu peste
40 bpm sub linia de bază peste 1 minut reprezintă un semnal de alarmă mult mai
important decât un TNS areactiv. Druzin ML: Fetal bradycardia during
antepartum testing, further observations. J Reprod Med 34:47, 1989.
 reducerea sau dispariţia oscilaţiilor frecvenţei de bază (variabilitatea < 5 bpm).
 deceleraţii variabile sau tardive cu caracter periodic.
 deceleraţii spontane.
 aritmie fetală.
Indiferent de criteriile de interpretare utilizate, pentru o utilizare corectă a TNS trebuie
considerate următoarele aspecte: (1) vârsta gestaţională (15% din TNS sunt areactive între
28-32 SA), (2) frecvenţa de repetare a testului şi (3) modalitatea de urmărire. O schemă
generală de conduită este dată în figura de mai jos.
 TNS

Reactiv Areac20
minute

Repetă testul Acceleraţii Acceleraţii Acceleraţii absente

după indicaţie
insuficiente absente +
(ex. 2 – 3 zile)
Deceleraţii spontane
Extindere cu

20 minute Ecografie

Reactiv Areactiv ±

TCO / profil biofizic

Extindere cu 20
minute

Reactiv Areactiv

Absenţa acceleraţiilor poate fi datorată perioadelor de somn fetal, medicaţiei materne

(fenobarbital, narcotice, beta-blocante: propranolol, fumatul) (2).
TNS trebuie efectuat de 2 ori/săptămână în caz de diabet zaharat, sarcină
supramaturată sau ICIU (3).

Nu cred că trebuie să stim noi să descriem traseul cardiac fetal, dar am

zis să il pun in caz că întreabă ce e mai jos, e un pic extra:
Traseele RCF prezintă componente individuale definite iniţial prin interpretare vizuală.
Descrierea completă a traseului RCF necesită o descriere calitativă şi cantitativă a:

a) Frecvenţei cardiace de bază

b) Variabilităţii de bază
c) Prezenţei acceleraţiilor
d) Deceleraţiilor periodice sau episodice
 e) Modificarea trendului traseului RCF în timp.

Ritm cardiac fetal (RCF) normal Tahicardie severă, lipsa reactivităţii (3

cm/min) de bază.

A. Frecvenţa de bază a traseului reprezintă valoarea medie, aproximativă, a RCF rotunjită la 5

bpm pe un segment de 10 minute, excluzând:

 variaţiile periodice sau episodice;

 perioadele cu variabilitate marcată a RCF;
 segmente din linia de bază care diferă cu mai mult de 25 bpm;
În orice fereastră de 10 minute, durata minimă a liniei de bază este de 2 minute, altfel,
aceasta este nedeterminată. În acest caz se va face referire la segmentul de 10 minute anterior
pentru determinarea liniei de bază. Definiţiile frecvenţei de bază sunt:

Normală: 110 – 160 bpm (FIGO: 110-150 bpm)

Tahicardie: >160 bpm >10 minute (moderată <180 bpm, > 180 bpm severă)

Bradicardie: <110 bpm >10 minute (moderată > 100 bpm, < 100 bpm severă)

Cauze de tahicardie fetală (frecvenţa > 160 bpm)

 Asfixia precoce
 Febra maternă
 Infecţia fetală
 Prematuritate
 Medicamente (ritodrina, atropina)
 Stimularea fetală
 Anxietate maternă
  Tireotoxicoză maternă
 Cauze necunoscute (idiopatice).

Cauze de bradicardie fetală (< 110 bpm)

 Asfixia
 Medicamente
 Presiunea pe craniul fetal
 Aritmiile
 Hipotermia
 Cauze necunoscute (idiopatice).

B. Variabilitatea de bază este definită ca fluctuaţii ale liniei de bază cu amplitudine ≥ 2 bpm.
Aceste fluctuaţii sunt neregulate ca amplitudine şi frecvenţă. Ele sunt clasificate vizual funcţie de
amplitudinea lor în Δ bpm (diferenţa dintre valoarea maximă şi minimă).

Traseul sinusoidal diferă de variabilitate prin aceea că are un aspect, sinusoidal, cu frecvenţă
şi amplitudine regulată şi este exclus din definiţia variabilităţii RCF.

Cauze de scădere a variabilităţii:

 Asfixia
 Medicamente (barbiturice, anestezice, narcotice, tranchilizante, atropina)
 Prematuritatea
 Tahicardia
 Starea de somn fiziologică a fătului
 Afecţiuni cardiace sau ale sistemului central nervos.
C. Acceleraţia este definită ca o creştere abruptă a RCF peste valoarea de bază. Este
caracterizată printr-un interval < 30 secunde între debutul acceleraţiei şi vârful acesteia. Această
creştere este calculată faţă de cea mai recentă porţiune determinată a liniei de bază.

D. Deceleraţiile precoce sunt definite ca o scădere şi revenire gradată la linia de bază,

asociată contracţiei uterine (cu o durată ≥ 30 secunde de la debut la valoarea minimă). Scăderea este
calculată de la cea mai recentă determinare validă a liniei de bază. Este concomitentă cu contracţia,
valoarea minimă a declaraţiei atingându-se în acelaşi timp cu vârful contracţiei. În majoritatea
cazurilor, debutul, valoarea minimă şi revenirea au loc concomitent cu respectiv începutul, vârful şi
terminarea contracţiei.

E. Deceleraţiile tardive sunt definite ca o scădere şi întoarcere gradată, netedă, la linia de

bază asociată cu contracţia uterină (cu o durată ≥ 30 secunde de la debut la valoarea minimă).
Decalajul este de minim 20 secunde faţă de momentul debutului contracţieie uterine. Scăderea este
calculată de la cea mai recentă determinare validă a liniei de bază. Deceleraţiile sunt tardive,
atingând valoarea minimă după vârful contracţiei. În majoritatea cazurilor, debutul, valoarea minimă
şi revenirea au loc respectiv după începutul, vârful şi terminarea contracţiei.
 F. Decelerarea variabilă este fără raport cu contracţia uterină, de durată şi morfologie
variabilă, pantă abruptă şi revenire rapidă.

1. Deceleraţiile variabile tipice sunt precedate şi urmate de o accelerare scurtă a RCF. Se

calsifică în:

 minime: durată < 30 secunde, nadir > 100 bpm

 moderate: nadir între 100 şi 70 bpm şi durată între 60 şi 90 secunde, nadir < 70 bpm
şi durată între 30 şi 60 secunde
 severe: nadir < 70 bpm şi durată > 60 secunde, nadir < 100 bpm şi durată.

Deceleraţie variabilă

G. Deceleraţiile prelungite sunt definite ca scăderi ale RCF sub linia de bază. Scăderea este
calculată de la cea mai recentă determinare validă a liniei de bază. Scăderea sub linia de bază este ≥
15 bpm, durează ≥ 2 minute, dar < 10 minute de la debut până la revenirea la linia de bază.

Deceleraţiile prelungite de ≥ 10 minute reprezintă o modificare a liniei de bază.

Aspecte CTG care sugerează un prognostic fetal nevaforabil:

1. fază de acceleraţie iniţială lentă; 2. revenire lentă la frecvenţa de bază cardiacă; 3. fază de
acceleraţie secundară lentă; 4. fază de acceleraţie secundară prelungită; 5. deceleraţie difazică; 6.
fază de accelerare iniţială şi revenire lentă 7. revenire la frecvenţa de bază la un nivel mai scăzut.

Deceleraţiile episodice (nu au nici o relaţie cu contracţiile uterine, <30 bpm şi < 30 secunde)
iar deceleraţiile periodice sunt cele care sunt asociate contracţiilor uterine.

RCF este considerat normal dacă:

 frecvenţa de bază este între 110 şi 160 bpm;

 oscilaţiile sunt între 5 bpm şi 25 bpm, 4 cicluri/minut;
 traseul este reactiv - ≥ 15 bpm pe o durată ≥ 15 secunde;
 absenţa deceleraţiilor.

18. Profilul Biofzic fetal(nu am găsit toate info în curs, am combinat cu ce

am gasit pe net, tabelul e cel prezentat la curs):
Monitorizarea fetală este principalul mijloc disponibil în prezent pentru a preveni hipoxia
fetală şi, pe termen lung, pentru a reduce mortalitatea perinatală şi complicaţiile
neurologice. Creşterea fetală se urmăreşte prin măsurători biometrice, iar starea fătului prin
profilul biofizic fetal (PBF), velocimetrie Doppler şi prin testele nonstress.

Testul se efectueaza in cazul gravidelor care au depasit termenul de gestatie normal (40 +/-
2 saptamani) sau in cazul gravidelor cu risc spre sfarsitul ultimului trimestru de sarcina.

Indicatiile testului sunt urmatoarele:

-gravida cu diabet insulinonecesitant, diabet gestational, hipertensiune arteriala sau alte

afectiuni asociate sarcinii
- hipertensiune arteriala gestationala
- fat mic, insuficient dezvoltat, hipotrofic
- fat inactiv sau cu activitate redusa
- polihidramnios (lichid amniotic in cantitate excesiva) sau oligohidramnios (lichid
amniotic redus cantitativ)
- depasirea perioadei normale de gestatie
- avort spontan in antecedente. Orice gravida care a pierdut o sarcina la o varsta
gestationala avansata trebuie sa fie monitorizata corespunzator pe toata durata
sarcinilor ulterioare
Profilul biofizic se poate repeta de 2-3 ori pe saptamana sau de cate ori este necesar.

Cum se efectueaza profilul biofizic?

Gravida trebuie sa stie ca testul dureaza aproximativ o ora, timp in care va trebui sa stea
nemiscata pe un pat, astfel ca inainte de a incepe testarea este bine sa mearga la
 toaleta. Se crede ca ingerarea unor alimente inainte cu 15-30 de minute de test
stimuleaza miscarile fetale active, astfel ca ti se va recomanda sa mananci un
sandwich sau un fruct .--- Scorul Manning.

Profilul biofizic se efectueaza in timpul ecografiei fetale care urmareste urmatoarele

detalii: pe lângă testul nonstress şi mişcările fetale active, mişcările
respiratorii(mobilitatea diafragmului si a musculaturii intercostale), tonusul fetal
(flexia si extensia membrelor) şi volumul lichidului amniotic.

Rezultatele profilului biofizic

Adunand punctele pentru fiecare componenta in parte se obtine un scor final maxim
de 10. In general, un scor normal este situat intre 8 si 10, un scor mai mic de 6
fiind anormal.(se recomanda explorari suplimentare)= suferință fetală , la valori de
4>>>inducerea nasterii.
Manning şi colab. au confirmat acest nou concept, prin corelarea scorului biofizic
fetal cu pH-ul fetal obţinut prin cordocenteză.
Analiza componentelor individuale ale scorului biofizic a arătat că pH-ul fetal a fost
progresiv scăzut pe măsură ce starea fetală a evoluat de la TNS areactiv, la absenţa
mişcărilor respiratorii, a tonusului fetal şi în final, a mişcărilor active fetale.

Parametru Normal + -
> 2 acceleraţii ale RCF
TNS (> 15 bpm timp de > 15 secunde asociate cu 2 0
mişcările fetale într-o perioadă de 30 minute)
> 3 mişcări izolate a membrelor sau trunchiului
pe o perioadă de 30 minute (episoadele de 2 0
Mişcări fetale mişcări active continui sunt considerate ca o
singură mişcare).
> 1 episod de 30 secunde de mişcări
Mişcări respiratorii 2 0
respiratorii pe o perioadă de 30 minute.
> 1 episod de extensie cu revenire în flexie a
unui membru sau a trunchiului sau o 2 0
Tonus fetal deschidere şi închidere a unei mâini pe o
perioadă de 30 minute.
Cantitate de lichid > 1 cisternă de lichide amniotic > 1 cm în 2
2 0
amniotic planuri perpendiculare.

Extra info: Cum se măsoară LA?

Volumum LA este reprezentat de indicele AFI și se măsoară ecografic prin metoda
celor 4 cadrane.
La începutul T2 masa fătului este aproximativ egală cu vol LA
Metoda:
 1. Se divizează intregul abdomen in 4 cadrane egale (cu ajutorul a
doua drepte, oriz. si vertic., care trec prin ombilic)
2. Se măsoară diametrul AP (anteroposterior)=h, al celei mai mari
pungi de LA, în fiecare cadran, excluzând ansele de cordon sau
părțile fetale.
3. Se calculează suma valorii diametrelor verticale ale celor 4
pungi
Valorile AFI diferă cu VG: Val. Normal: 10-24 cm

AFI< 5 cm oligamnios, 5-8 borderline, > 25 polihidramnios

Util>>> daca am o sarcin[ complicat[ cu HTA , in apropierea termenului si LA este scazut.>>>

inducerea nasterii!!!

19. Indicatii absolute ale operatiei cezariene

19. Indicatii absolute ale operatiei cezariene

Operaţia cezariană este intervenţia chirurgicală care constă în deschiderea abdomenului, în

secţionarea peretelui uterin pentru extragerea artificială a fătului / feţilor şi a anexelor fetale.

Clasificare :

Dupa calea de abord: - cezariana abdominala

- cezariana vaginala (histerotomie vaginala)

Dupa varsta sarcinii - cezariana propriu-zisa

- mica cezariana - inainte de 28 sapt.

Dupa nivelul la care se practica histerotomia: - corporeala

-segmento-transversala

-segmento-corporeala

Condiţii clinice obstetricale de efectuare a operaţiei cezariene :

 Făt viu sau viabil

 Prezentaţie neangajată (pe craniul angajat fătul se extrage prin aplicaţie de
forceps)
 Segmentul inferior format (unii autori preferă practicarea operaţiei cezariene la
începutul travaliului, pe membrane intacte datorită ampliaţiei fetosegmentare bune
şi prezenţei orificiului uterin/asigură scurgerea facilă a sângelui şi a lohiilor).
 Lipsa de infecţie a cavităţii amniotice.

Două principii trebuie să stea la baza hotărârii:

 1- riscurile materne, sa nu fie mai mari decât încercarea unei naşteri pe căi naturale şi în
nici un caz mai mari decât cele fetale;
2- fătul să merite riscurile operaţiei

Indicatiile operatiei cezariene – Operaţia se practică în cazurile în care naşterea pe cale

vaginală nu este posibilă sau ar fi însoţită de un risc mult prea mare pentru mamă sau
pentru făt. Există indicaţii absolute cum ar fi placenta praevia centrală sau relative.

Cauze materne:

1. aderenta anormala a placentei

HTA de sarcina sau sdr. HELLP
2. Iminenta ruptura uterina sau ruptura uterina
3. Nastere se prelungeste fara ca travaliul sa fie eficient (distocie de dilatatie)
4. Infectie HIV (se previne infectia fatului)
5. Prezentatie transversa
6. Afectiuni posttraumatice ale bazinului sau coloanei vertebrale
7. Boli neurologice
8. Obezitatea extrema (uneori)
9. Bazin asimetric sau disproporţie făt–bazin.
10. Probă de naştere negativă prin disproporţie limită făt-bazin.
11. Distocie de col.
12. Tumori pelvine praevia: fibrom uterin.
13. Hemoragie antepartum (placenta praevia, apoplexie uteroplacentară).
14. Fistule vezico-vaginale, operaţii pentru corectarea incontinenţei
urinare de efort în antecedente.
15. Herpes genital sau papilomatoză vulvo-vaginală.
16. Cancer cervical.
17. Uter cicatricial.
18. Malformaţii uterine, cervicale sau vaginale.
19. Sarcină obţinută după tratamente pentru sterilitate.
20. Primipară în vârstă (> 35 ani), mai ales când există o disproporţie
minimă făt-bazin, prezentaţie pelvină, prematuritate, membrane
rupte în afara travaliului, hipertensiune indusă de sarcină sau
patologie maternă asociată.
21. Patologie maternă asociată: miopie forte, lombosciatică acută, lupus
eritematos diseminat, diabet zaharat decompensat. unele afecţiuni
pulmonare sau cardiace, purpură imună trombocitopenică, etc.

Cauze fetale:

1. Prematuritate
2. Sarcina multipla
3. Restrictia de crestere intrauterina
4. Cordon scurt
5. Prezentaţii distocice (transversă, facială sau frontală rotate
posterior).
 6. Prezentaţie pelvină: primipară peste 35 ani, tratamentul infertilităţii
sau antecedente obstetricale nefavorabile, bazin limită, macrosomie
fetală, boli asociate sarcinii, probă de naştere negativă.
7. Prolabare de cordon ombilical.
8. Suferinţă fetală acută sau cronică.
9. Macrosomie fetală anticipată ecografic (greutate >4.200
sau>4.500g).
10. Izoimunizarea fătului prin incompatibilitate Rh.
11. Sarcina supramaturată cu declanşare medicamentoasă ineficientă.
12. Antecedente obstetricale patologice.
13. Cezariană în caz de deces matern (accidente de
circulaţie,eclampsie…).

OC e containdicata cind riscul depaseste beneficiul pentru mama si fat:

1. Făt mort cu excepţia: bazin distocic, prezentaţie transversă,hemoragie

abundentă.
2. Coagulare intravasculară diseminată pentru a se reducepierderea de sânge.
3. Infecţii severe, arsuri ale peretelui abdominal

20 Timpii operatori a operatiei cezariene:

Conditii necesare:
 Pregatirea profesionala corespunzatoare a chirurgului
 Prezenta echipamentului necesar si a sigurantei sanitare
 Acordul pacientei

Anestezie:

 Generala
 Sau epidurala
 Sau rahianestezie

Tehnica:

 Incizia orizontala a tegumentului deasupra simfizei pubiene

 Muschii drepti abdominali nu se sectioneaza ci se indeparteaza
 Incizia peritoneului
 Incizia transversal a peretelui uterin anterior (ca la tegumente) la nivelul
segmentului inferior
  Extragerea capului prin introducerea unei mâini care să realizeze
ascensiunea şi luxarea capului fetal. Un ajutor poate exercita o presiune la
nivelul fundului uterului.
 Extragerea fatului. În caz de prezentaţie transversă sau pelvină, extragerea
fătului se va face prin tracţiune pe membrele inferioare sau pelvisul fetal.
 Sectionarea cordonului ombilical
 Cedarea copilului celor de la neonatologie
 Extragerea placentei si membranelor fetale
 Sutura (inchiderea) uterului, peretelui abdominal si pielii

Complicatii intraoperatorii:
 Hemoragiile intraoperatorii
 Hipo sau atonia uterina intraoperatorie
 Hemoragii din transa uterina
 Lezarea ureterelor,vezicii urinare, intestinului
 Dificultati de extractie a fatului

. Complicatii postoperatorii

 infectioase
 trombembolice
 hemoragice
 intestinale
 urinare,
 rar, complicatii pulmonare, ictere sau psihoza puerperala.

Complicatii tardive

 ruperea cicatricii uterine

 placenta praevia la sarcinile ulterioare
 placente superaderente(accreta,etc.

Perioada postoperatorie
Dupa operatia cezariana, lehuza este monitorizata in salonul postoperator timp de 24 de ore-
se vor administra calmante sau alte medicamente necesare in functie de situatie. Se face o
injectie zilnica cu heparina timp de 3-5 zile. La 7 zile se scot firele.
 21 Proba de nastere

Proba de naştere este o metodă expectativă, raţională şi atentă a evoluţiei mecanicii naşterii.
De fapt, este o încercare de naştere pe cale naturală, al cărui criteriu major este angajarea
capului fetal.

Proba se aplică numai prezentaţiilor craniene.

Indicaţii:
 prezentaţia craniană;
 distocia limită de bazin: se consideră că pentru fătul la termen cu o greutate de 3000
g, diametrul util trebuie să depăşească 9 cm, diametrul transvers median să fie peste
11 cm, iar indicele strâmtorii superioare peste 20;
Contraindicaţii:

 malformaţii fetale sau făt mort în antecedente;

 uter cicatricial, după incizie mediană corporală;
 suferinţă fetală;
 primipară în vârstă;
 patologia maternă asociată : diabet zaharat, cardiopatie, avor-turi habituale;
 membrane rupte peste 24 ore;
 prematuritatea este o contraindicaţie relativă

Conducerea probei de naştere

 Faza preparatorie corespunde debutului naşterii.

 se face o nouă evaluare: diagnosticul prezentaţiei, volumul şi caracterele
acesteia, starea părţilor moi, paritatea şi vârsta parturientei, dinamica uterină, tonusul
uterin, starea membrelor, TA, pulsul matern, masurarea DBP, radiopelvimetria.
 apoi se vor fixa elementele de prognostic:
o prognostic bun:
 segment inferior bine format;
 col şters, median;
 prezentaţie craniană aplicată, bine flectată;
 punga amniotică „plată";
o prognostic rezervat:
 segment inferior rău format,
 col gros,
 capul fetal semiflectat,
 pungă amniotică care bombează.

Debutul probei de naştere

Proba de naştere debutează în mod real după ruperea artificială a membranelor, la o dilataţie a
colului de 4 - 5 cm.
 In caz de ruptură prematură a membranelor, proba de naştere începe de la debutul naşterii,
prognosticul său fiind rezervat, în aceste situaţii se vor supraveghea ritmul şi frecvenţa
contracţiilor uterine cât şi RCF (ritmul cardiac fetal).

După ruperea artificială a membranelor, se vor supraveghea cinci elemente:

1. contracţiile uterine: în timpul probei de naştere tonusul şi dinamica uterină vor fi atent
supravegheate clinico-paraclinic. Orice perturbaţii a dinamicii uterine, vor fi corectate
(dirijarea travaliului cu antispastice
sau ocitocice);
2. modificările raporturilor feto-materne: se pot aprecia prin examene vaginale succesive
orare. Se va aprecia coborârea boselor parietale în excavaţie, care este semnul cel mai
important, cât şi alte elemente în raport cu mecanismele obstetricale proprii fiecărei
varietăţi de îngustare pelvină. Astfel, se poate urmări orientarea suturii mediane în
diametrul pelvin adecvat, deflexia, asinclitismul în bazinele plate sau hiperflexia la
bazinul în general strâmtat.
3. Examenul vaginal efectuat orar apreciază şi starea colului: gradul de supleţe,
orientarea şi gradul de dilatare, cât şi starea segmentului inferior.
4. starea fătului este un element esenţial de supraveghere. Fătul este monitorizat clinic
(ascultaţia BCF, culoa-rea LA) şi paraclinic (RCF). Apariţia în cursul probei de
naştere a unui LA meconial, sau decelarea prin analiza RCF a unor deceleraţii tardive
repetitive, impun operaţia cezariană.
5. starea mamei: se vor supraveghea TA, pulsul, starea generală, curba termică etc.

Durata probei de naştere

Proba de naştere nu are o durată fixă, aceasta fiind impusă de medi-cul obstetrician, în funcţie
de rezultatul aprecierilor.
În mod normal, o probă de naştere poate dura 2-3ore.

Rezultatele probei de naştere

Astfel dirijată, proba de naştere permite la un moment determinat să se afirme dacă
naşterea poate avea loc pe cale naturală sau se recurge la operaţia cezariană. Această
decizie se ia în funcţie de mecanismul de naştere (angajarea capului fetal) şi starea
colului.

Proba este pozitivă când dilataţia progresează favorabil, prezentaţia se angajează,

naşterea pe cale naturală fiind astfel posibilă.

Proba este negativă când capul fetal nu s-a angajat iar dilataţia este staţionară. în aceste
situaţii se indică operaţia cezariană pe făt viu.
22Analgezia la nastere – obiective

ANALGEZIA LA NAȘTERE Condiții:

- Să nu influențeze defavorabil organismul matern

- Să nu modifice starea fătului

- Dinamica uterină să rămână în parametrii fiziologici

- Să mențină parturienta trează, conștientă, capabilă de a coopera pe parcursul nașterii

Analgezia in prima perioadă a nasterii: -se poate face cind e travaliul sigur pornit si o dilatatie
de min 2-3cm. De preferat peridurala

Combaterea durerii se face si in perioada 2 si (3) a sarcinii.

23Analgezia la nastere - contraindicatii, complicatii