LUPUSUL

ERITEMATOS
SISTEMIC

ȘEF LUCRĂRI DR. LUANA MACOVEI

 DEFINIȚIE

Afecțiune imuno-
inflamatorie cronică,cu
interesare multisistemică
și origine multifactorială,
ce se caracterizează
printr-o activitate
exagerată a sistemului
imun, cu pierederea
toleranței la self, ceea ce
determină producerea de
autoanticorpi
responsabili de distrucții
celulare și tisulare
importante.
 EPIDEMIOLOGIE

Raport F/B= 9/1

< 16 ani => 20% > 65 ani =>15% din
(30 ani=> 10/1; 65
din cazuri cazuri
ani => 3/1)

Frecvență
crescută la rasa 16-55 ani => 65%
neagră (x3) și din cazuri
evoluție severă

Incidență: 2-7
Prevalență: 40- /100.000 cazuri/an
50/100.000 cazuri (maximă la 15 și
45 ani)
ETIOPATOGENIE
Etiologie necunoscută

medscape
 LES
etiopatogenie Factori
genetici
Factori de
mediu

Funcții anormale ale: Hormoni (estrogeni)

Celulelor B Infecții
Toxine
Celulelor T Medicamente
Expunerea la rad
Celulelor dendritice solare
Deficitul de vit D
Fumatul
Stresul
Celule
Autoanticorpi
proinflamatorii

Medical Illustration Copyright ©

INJURIE TISULARĂ 2012
Nucleus Medical Media.
Factori genetici
 Gemenii monozigoți – risc de 57 % de a dezvolta boala
 5-15% pac cu LES au rude de gr I sau II cu LES
 Alte afecțiuni autoimune prezente la rudele gr Iși II ale pac cu LES (tiroidită AI, anemie
hemolitică, PTI)
 Markeri genetici:
gene ale CMH de clasa II (HLA DR/ DQ/ DP), clasa III (c1q, c2,c4)
gene non-HLA (receptorul Fcγ)

Arthritis Research and Therapy, 2009

Factori hormonali

predominanța
bolii la femei

agravare după
efectul benefic al
administrarea de
anabolizantelor
contraceptive

metabolizare nivele crescute

accelerată a estrogeni,
testosteronului prolactină
Factori de mediu

Radiațiile UVB

Infecții (virale-VEB, parvovirusul, CMV și

bacteriene)

Medicamente (hidralazina, procainamida,

minociclina, izoniazida, metildopa, inf de TNF
alfa, IFN)

Factori nutriționali (adjuvanți alimentari, dietă

bogată în grăsimi saturate, deficitul de vit D),
fumatul
Factori imunologici
Celulele implicate în patogenia LES

nature
Factori imunologici
Citokinele implicate în patogenia LES

nature
 Formarea de autoanticorpi
Ac anti-ADNdc (specifici, se corelează cu
activitatea bolii)

Ac anti-histone (LES indus de medicamente)

Ac anti-cromatină
ANA
(Ac anti- Ac anti-Sm (doar în LES)
nucleari)
– 95% Ac anti-RNP
pacienți
Ac anti-Ro (SS-A), Ac anti-La (SS-B)

Ac anti-proteină P ribozomală

Ac anti-fosfolipidici (Ac anti-cardiolipină, Ac

anti-β2- glicoproteină, anticoagulantul lupic)
 Originea autoanticorpilor

prezenți normal în ser

Autoanticorpi
naturali conversie IgM - IgG

devin patogeni prin:

mutații somatice
gene care codifică
Exogene sinteza Ig
(bacterii, virusuri,
superantigene)
Stimularea – limf. B
CD5- de către Ag
Endogene
(nucleosomi,cromati
nă, ADN, RNP)
Mecanismele leziunilor produse de autoanticorpi

Citotoxicitate directă dependentă de complement

Formarea în exces de complexe imune circulante sau “in

situ”

Clearance insuficient al CI prin deficit:

receptori CR1 eritrocit receptori FcγR macrofag
 ANATOMOPATOLOGIE
 Cutanat: modif inflamatorii la joncț D-E; degenerescența MB; hiperkeratoză; lez nodulare
 Vascular: vase mici; dep de CI (infiltrat perivascular cu mononucleare, necroză fibrinoidă)
 Cord:
endocard = Endocardita Libman – Sacks (endocardită verucoasă nebacteriană): dep de
vegetații mici (fibrină, trombi, cx imune, infiltrat inflamator) la niv valvelor
pericard (serozită)
miocard (miocardită)
 Rinichi: depunere de CIC sau formarea de CI in situ ; glomerul, tubi renali, interstițiu, vase de
sg
 Formare de corpi hematoxilinici (colorație hematoxilin- eozină): glomerul, endocard
 SNC: vasculită (dep de CI), tromboza vaselor mici => infarcte, hemoragii
 Ggl limfatici: hiperplazie foliculară (adenopatie, splenomegalie)
 Plămân: edem alveolar, hemoragii,alveolită => fibroză pulmonară interstițială; pleurezie
 Articulații: sinovită exsudativă, nedistructivă
 TABLOU CLINIC
Semne și simptome nespecifice

Febră/subfebrilitate
Astenie
Scădere ponderală
Anorexie
Limfadenopatii

la debut, recăderi, complicații

 PRINCIPALELE MANIFESTĂRI CLINICE ÎN LES

oculare SNC

tegumentare
ulcere bucale și nazale
pleurezie

renale pericardită

musculare hematologice

vasculită și sdr Raynaud

osteo-articulare

Medical Illustration Copyright © 2012. Nucleus Medical Media

Afectarea cutaneo-mucoasă

Manifestările cutanate

nespecifice specifice
 Afectarea cutaneo-mucoasă
CLASIFICAREA GILLIAN A LEZIUNILOR
CUTANATE SPECIFICE ASOCIATE LES

ACUTE
• localizate
• generalizate

SUBACUTE
• anulare/policiclice
• papulo-scuamoase

CRONICE
• lupus discoid (generalizat/localizat)
• lupus discoid hipertrofic (verucos)
• paniculita lupică (lupus profundus)
• lupus al mucoaselor
• lupus tumidus
• lupus cu interesarea extremităților (aspect de ”degerătură” - chilblain)
• overlap lupus discoid / lichen plan
 Afectarea cutaneo-mucoasă
leziunile cutanate specifice
ACUTE
 Afectarea cutaneo-mucoasă
SUBACUTE leziunile cutanate specifice
 Afectarea cutaneo-mucoasă
CRONICE leziunile cutanate specifice
Lupus discoid

Lupus discoid
hipertrofic
 Afectarea cutaneo-mucoasă
CRONICE leziunile cutanate specifice
Lupus profundus
 Afectarea cutaneo-mucoasă
CRONICE leziunile cutanate specifice
Chilblain
 Afectarea cutaneo-mucoasă

Vasculită sau tromboză: leziunile cutanate nespecifice

• purpură palpabilă
• livedo reticularis
• ulcerații digitale
• eritem periungheale
• fenomen Raynaud
 Afectarea cutaneo-mucoasă
leziunile cutanate nespecifice
ALOPECIA

Poate fi localizată sau difuză

Apare în formele active de boală
Reversibilă (asociată lez acute/subacute) sau permanentă (asociată lez discoide)
Uneori este secundară tratamentului IS (CFS, CS) – difuză, reversibilă
Părul: uscat, fără luciu, friabil, se rupe la mică distanță de emergență

Afectarea mucoaselor:
peteșii, ulcerații
nedureroase
localizare:mucoasa oro-nazală
 Afectarea musculo-scheletală
90% dintre pacienți

ARTROPATIE MIALGII
ARTRITĂ JACCOUD MIOZITĂ
NECROZĂ
ASEPTICĂ

LES
Articulații mici mâini ( RCC, MCF, IFP)
Secundară tratam
Simetrică,reversibilă, neerozivă
(CS, statine, HCQ)

Artropatia Jaccoud = deformări reversibile CS sau vasculită

la niv mâinilor sau picioarelor, ONA cap femural RHUPUS
asemănătoare celor din PR

Rhupus = artrită erozivă și deformări

articulare ≈ PR; uneori, FR este pozitiv
 Afectarea renală
35% dintre pacienții cu LES au manifestări clinice de nefrită la momentul diagnosticului

50-60% din pacienții cu LES dezvoltă anomalii renale în primii 10 ani de evoluție a bolii

prezența nefritei lupice reduce semnificativ speranța de viață cu până la 88% în primii 10 ani

10-15% dintre pacienți ajung în stadiile finale ale insuficienței renale

GLOMERULARĂ AFECTARE
Mezangială VASCULARĂ
Mezangială TUBULO- Tromboză de
proliferativă INTERSTIȚIALĂ arteră/venă renală
Vasculită
Proliferativă focală Leziuni inflamatorii,
necrotizantă a
fibroză, alterari ale
Proliferativă difuză vaselor mici
epit. tubular
intrarenale
Membranoasă
Microangiopatie
Sclerotică trombotică

Lee YH, Woo JH, Choi SJ, Ji JD, Song GG. Induction and maintenance therapy for lupus nephritis: a systematic review and
meta-analysis. Lupus. 2010;19:703–710.
 Afectarea renală

Proteinurie 80% DIAGNOSTICUL CRITERIULUI DE

AFECTARE RENALĂ ÎN LES (criterii ACR):
Hematurie 40%

Retenție azotată 30% Proteinurie persistentă >0,5g/24 h sau 3+

SAU
Cilindrii celulari: hematici, granuloși,
HTA
tubulari sau micști

FACTORI DE RISC PENTRU AFECTAREA RENALĂ:

tineri (<33 de ani)
sex masculin
non-caucazieni
status socio-economic precar
 CLASIFICAREA NEFRITEI LUPICE ISN/RPS 2003

Clasa I - Nefrită mezangială minimă

Clasa II - Nefrită proliferativă mezangială

Clasa III - Nefrită focală

Clasa IV - Nefrită difuză

Clasa V - Nefrită lupică membranoasă

Clasa VI - Scleroză avansată

Yokoyama H, Wada T, Hara A, et al. The outcome and a new ISN/ RPS 2003 classification of lupus nephritis in Japanese.
Kidney Int 2004;66:2382-8.
 Afectarea renală
• examen clinic (edeme, HTA)
• sumar urină , Addis/Stansfeld-Webb, proteinurie/24 ore
• funcție renală (creatinină, rata de filtrare glomerulară,
clearance creatinină)
EVALUARE • C3,C4, CH50, Ac anti ADNdc, anti Sm (modificări ale
titrurilor mai degrabă decât prezența lor)
• biopsia renală (valoare diagnostică, prognostică, implicații
terapeutice)

INDICAȚII DE BIOPSIE RENALĂ

• sindrom nefritic
• hematurie glomerulară asociată cu proteinurie > 0,5 g/24 ore
• hematurie glomerulară cu proteinurie < 0,5 g/24 ore, dar cu hipocomplementemie şi Ac
anti- ADNdc +
• proteinurie >1-2 g/24ore, mai ales dacă există hipocomplementemie şi Ac anti ADNdc +
 Afectarea cardiacă

BCV reprezintă cea mai frecventă cauză de deces la pacienții cu o

durată a bolii > 5 ani

evenimentele cardiovasculare survin mult mai frecvent și au un debut

mult mai precoce la pacienții cu LES comparativ cu populația generală

BCV subclinică – ↑GIM a carotidei și anomalii de perfuzie miocardică

Entități

boala
miocardita pericardita valvulopatia
coronariană
 Afectarea pulmonară

Căi aeriene
Pleură
Pneumonită lupică
Hemoragie alveolară
Hipertensiune pulmonară

Peste 50%
3 categorii: Pot afecta
dintre
Complicație a infecțioase, orice
pacienții cu
bolii și/sau a maligne sau compartime
LES dezvoltă
tratamentului legate de nt al
afectare
boală plămânilor
pulmonară
 Afectarea neuropsihică
CLASIFICAREA ACR A MANIFESTĂRILOR NEUROPSIHIATRICE ÎN LES

SNC SNP
Meningita aseptică Sindromul acut demielinizant
inflamator (Sdr Gulliain –Barré)
Boala cerebrovasculară
Neuropatia autonomă
Sindroame demielinizante
Cefalee
Mononeuropatia multiplex
Mișcări anormale (coree)
Mielopatie Miastenia Gravis
Convulsii
Neuropatia de nervi cranieni
Status confuzional acut
Anxietate
Plexopatia
Disfuncție cognitivă
Tulburări ale dispoziției Polineuropatia
Psihoză
 Factori de risc asociați afectării
neurologice

afectarea multiorganică
antecedente de afectare neurologică
prezența Ac antifosfolipidici, în special pentru
leziunile focale și atacul cerebral

Mecansimele patogenice

vasculopatia autoanticorpii citokinele

• inflamatorie
• non-inflamatorie
• trombotică – SAFL, TVP
• aterosclerotică
• anti-limfocitari (cross-
reactivi cu anti-
neuronali)
• anti-ribosomal P
• anti- filament neuronal
• anti-ADN cross reactivi
cu anti- glutamat
receptor (NMDA)
 Afectarea oculară
Cea mai frecventă manifestare = keratoconjunctivita sicca (+/- Sdr
Sjögren)

Interesarea retiniană - identificată oftalmoscopic sub formă

de hemoragii retiniene

Alte manifestări: episclerită, sclerită, rar uveită

Lupusul discoid poate afecta pleoapa inferioară și conjunctiva

 Afectarea gastrointestinală

cauze de durere
abdominală:
peritonită,
pancreatită,
vasculită
mezenterică,pseudo-
obstrucție intestinală

Vasculita
Durere abdominală,
Disfagia – 13% mezenterică – f rară;
greață, vărsături-
pacienți,cu afectarea simptome diverse:
40% pacienți (cauze
motilității crampe abdominale,
multiple, legate sau
esofagiene balonare, anorexie,
nu de LES)
diaree
Afectarea gastrointestinală

Afectarea hepatică: aprox 60% pacienți prezintă

modificări ale fcț hepatice în cursul bolii,dar rar
reprezintă o manifestare în sine a bolii

Hepatita lupică: inflamația lobulară și câteva

infiltrate limfocitare

Vasculita => sdr Budd-Chiari, boală hepatică veno-

ocluzivă, infarcte hepatice (asociate, în special, cu
prezența Ac anti-fosfolipidici)
 INVESTIGAȚII PARACLINICE
DE LABORATOR
I. Anomalii hematologice
ANEMIE:
•Ușoară sau moderată – cea mai frecventă; se datorează bolii cronice sau hemolizei
ușoare
•Severă – mai puțin comună (5%); consecința hemolizei imun-mediate (cu test
Coombs pozitiv)
LEUCOPENIE:
•Însoțită de limfopenie (<= Ac limfocitotoxici)
•Poate lipsi; uneori apare leucocitoză
TROMBOCITOPENIE:
•Trombocitopenie moderată (100.000-150.000/μL) - 25-50% pacienți
•Trombocitopenie severă ( < 50.000/μL) - 10% pacienți
ANOMALI ALE COAGULĂRII:
•Urmarea anticoagulanților circulanți (Ac antifosfolipide).
•Prezența acestora se asociază cu prelungirea APTT, cu detectarea Ac
anticardiolipină, cu reacție VDRL fals pozitivă pentru lues, iar clinic, cu tromboze
arteriale şi venoase
 INVESTIGAȚII PARACLINICE
DE LABORATOR
II. Reactanți de fază acută
VSH - frecvent crescut în fazele acute de boală
CRP - valori normale chiar în fazele cele mai active; crescut => infecții, tumori, sdr
Overlap

III. Anomalii serologice

Ac antinucleari : >95% pacienți

• IFI => fluorescență:
omogenă - Ac anti - nucloproteine,Ac anti-histone
inelară - Ac anti ADNdc
pătată- Ac anti- Ro (S S-A), La (SS-B), Sm, U1RNP
nucleolară- Ac anti- PCNA (proliferating cell nuclear antigen)
• ELISA
 AUTOANTICORPII ÎN LES
ANTICORPUL FRECVENȚA ÎN LES CORELAȚII CLINICE

Ac anti-ADNdc 60-90% Se asociază cu activitatea bolii

și cu afectarea renală
Ac anti-histone 70% Lupus indus medicamentos

Ac anti-Ro (SS-A) 30% Afectare cutanată, lupus

neonatal, Sdr Sjögren

Ac anti-La (SS-B) 20% Afectare cutanată, lupus

neonatal, Sdr Sjögren

Ac anti-Sm 20-30% 99% specificitate pt LES;

asociați cu afectarea renală
Ac anti-U1RNP 10% Artrită, sdr Raynaud

Ac anti-fosfolipide 30% Tromboze, avort

Ac anti-proteina P 10-30% Psihoză

ribozomală
Alte anomalii imune IgM, IgG crescute

Hipergammaglobulinemie

Crioglobulinemie

C3, C4, CH50 

CIC 

FR 
IV. Funcția renală

Examen de urină și sediment urinar ( proteinurie; cilindri hematici, tubulari, granuloși sau
micști; hematurie)
Proteinurie/24 ore

Creatinină serică

Clearance de creatinină

Biopsie renală
 INVESTIGAȚII PARACLINICE
IMAGISTICE

Radiografie articulară
Ecografie musculo-scheletală Afectare articulară

Radiografie pulmonară +/- CT pulmonar

Afectare pulmonară
Spirometrie
EMG, biopsie musculară Afectare musculară
EEG
CT/IRM cranian/angiografie cerebrală Afectare neurologică
Examen LCR
Ecografie abdominală Afectare renală
EKG, Ecocardiografie Afectare cardiacă
 DIAGNOSTIC POZITIV
CRITERIILE ACR 1997 revizuite
1. Rash malar
2. Lupus discoid
Diagnostic pozitiv = 4 din 11
3. Fotosensibilitate
4. Ulcerații orale
criterii prezente simultan sau
5. Artrită succesiv
6. Serozită
7. Afectare renală
8. Afectare neurologică
9. Afectare hematologică (Anemie hemolitică cu reticulocitoză sau Leucopenie
(<4.000/mm3), la 2 sau mai multe determinări sau Limfopenie (<1.500/mm3), la 2 sau mai
multe determinări sau Trombocitopenie (<100.000/mm3), necauzate de medicație)
10. Anomalii imunologice ( Celule LE prezente sau titru anormal de anticorpi anti ADNds,
nativ sau prezența de anticorpi anti-Sm sau teste serologice fals pozitive pentru lues de
cel puțin 6 luni)
11. Anticorpi antinucleari - Titru anormal de AAN determinați prin imunofluorescență sau
altă tehnică, în absența medicamentelor ce pot induce lupus
 CRITERIILE SLICC

Criterii de clasificare
 SLICC
(Systemic Lupus International Collaborating Clinics)

Evaluează efectul
cumulativ al bolii de la 41 de întrebări ce
debut și afectarea acoperă 12 Scor între 0 și 46 pct
viscerală pe o durată > organe/sisteme
6 luni

Damage-ul cumulativ
În momentul
Se consideră damage – factor de prognostic
diagnosticului scorul
la un scor ≥1 negativ și predictor al
este 0
mortalității

Gladman DD, Goldsmith C, Urowitz MB, Bacon P, Fortin P, Ginzler E, et al. The Systemic Lupus International Collaborating
Clinics/American College of Rheumatology (SLICC/ACR) Damage Index for SLE international comparison. J
Rheumatol. 2000;27:373–6.
 MONITORIZARE
Activitatea bolii – indici compuși
• SLEDAI
• SLAM
• ECLAM
• LAI
• SIS
• SLAQ
Activitatea bolii – indice individual
• BILAG
Distrucția tisulară
• SLICC
Impactul funcțional asupra calității vieții
• HAQ
• SF-36
 SLEDAI
(Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)

nu oferă date despre

ameliorarea/agravar
anamneză , evaluare
în practica clinică ea bolii – este mai
clinică amănunțită,
curentă și în studiile puțin sensibil la
investigații de
clinice modificările viscerale
laborator
față de alți indici de
evaluare

SLEDAI=0 LES inactiv

SLEDAI = 1-5 LES ușor activ
SLEDAI= 6-10 LES moderat activ
SLEDAI= 11-19 LES cu activitate înaltă
SLEDAI ≥20 LES intens activ
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

BOALA MIXTĂ DE
ARTRITA
SINDROMUL FELTY ȚESUT
REUMATOIDĂ
CONJUNCTIV

INFECȚII VIRALE NEOPLAZII

DERMATOMIOZITA (CMV, PARVOVIRUS (LIMFOM NON-
B19, HVC, HVB,HIV) HODGKIN)

AFECȚIUNI
TEGUMENTARE,
RENALE,
PULMONARE,
NEUROPSIHICE
 FORME CLINICE

LUPUS INCOMPLET

LUPUS INDUS MEDICAMENTOS

SINDROM ANTIFOSFOLIPIDIC (SAFL)

 TRATAMENT

I. TRATAMENT NON-FARMACOLOGIC

 Protecție solară (interzicerea expunerii la radiațiile solare sau

raze UV, folosirea de creme cu factor de protecție >30, evitarea
unor medicamente ce pot crește sensibilitatea cutanată la raze
UV)
 Regim dietetic echilibrat
 Evitarea efortului fizic intens și a stresului psihic
 Interzicerea fumatului
 Evitarea și tratarea infecțiilor
 Evitarea medicamentelor ce induc sindroame lupus-like
 Contracepție adaptată (fără estrogeni)
 TRATAMENT
II. TRATAMENT FARMACOLOGIC

1. AINS
• indicate în formele uşoare, cu febră, manifestări articulare și forme ușoare de
serozită
• pt perioade scurte de timp
• atenție la efectele adverse
 TRATAMENT
II. TRATAMENT FARMACOLOGIC

2. Corticosteroizi

• acțiune rapidă
• modulează răspunsul imun
• doza depinde de severitatea bolii (se preferă doza minim eficace adm pe
termen cât mai scurt posibil)  EA!

DOZE INDICAȚII
< 0.5 mg/kgc/zi manifestări articulare, cutanate, febră
1 mg/kgc/zi pericardită, miocardită, miozită,
anemie hemolitică, trombocitopenie
1-2 mg/kgc/zi afectare renală sau neurologică

Maxim 4-6 săpt

 TRATAMENT
II. TRATAMENT FARMACOLOGIC

2. Corticosteroizi – cont.

• Administrarea sub formă de pulse-terapie  în formele severe

1 g/zi, 3 zile consecutive

Precauții:
Protecție gastrică
Regim hipolipidic, hiposodat
Prevenirea osteoporozei: calciu + vitamina D
Prevenirea riscului cardio-vascular
 TRATAMENT
II. TRATAMENT FARMACOLOGIC

3. Antimalarice de sinteză

• efect favorabil asupra manifestărilor articulare şi cutanate

• efect imunomodulator
• Hidroxiclorochină: 200-400 mg/zi, cu supraveghere oftalmologică la fiecare 6
luni, deoarece medicamentul poate produce leziuni retiniene ireversibile
• Efecte benefice:
-rol adjuvant de obținere a remisiunii în formele moderat-severe de boală
-prevenirea recăderilor cu 50%
-scăderea mortalității
-efecte anti-trombotice
-efecte hipolipemiante
-scade incidența lupusului neonatal
 TRATAMENT
II. TRATAMENT FARMACOLOGIC

4 Terapia imunosupresoare

 CICLOFOSFAMIDĂ (Cyc)
 Adm po (1.5-2.5 mg/kgc/zi) sau iv (10-15 mg/kgc) sub formă de pulse-
terapie lunară (în primele 6 luni), apoi la 3 luni, încă 1 an după obținerea
remisiunii
 iv  în formele severe de lupus (afectare renală, neurologică, cu
vasculită, afectare pulmonară, trombocitopenie severă, leziuni cutanate
severe)
 Efecte adverse: toxicitate medulară, cistită hemoragică, intoleranță
digestivă, alopecie, fibroză pulmonară, neoplazii, risc crescut de infecții
(profilaxie cu Biseptol), insuficiență gonadală
 TRATAMENT
II. TRATAMENT FARMACOLOGIC

4 Terapia imunosupresoare

 AZATIOPRINĂ (AZA)

 Adm de novo sau după Cyc

 Doza: 1-2,5mg/kg/zi; se începe cu doze de 50 mg/zi, cu creșterea
progresivă a dozei (cu 25-50 mg/săptămână), cu o doză maximă de 200
mg/zi
 Efecte adverse:
Supresie medulară
Intoleranță digestivă
Toxicitate hepatică
Neoplazii (limfoame)
 TRATAMENT
II. TRATAMENT FARMACOLOGIC

4 Terapia imunosupresoare

 MICOFENOLAT MOFETIL (MMF)

 De novo sau după Cyc

 În tratamentul nefritei lupice sau în fomele severe fără afectare renală
 Doza: 1-3 g/zi
 Efecte adverse:
toxicitate gastro-intestinală
leucopenie
risc crescut de infecții
 TRATAMENT
II. TRATAMENT FARMACOLOGIC

4 Terapia imunosupresoare

 CICLOSPORINĂ A (CsA)
 În nefrita lupică membranoasă
 Doza: 2.5- 5 mg/kgc
 Efecte adverse:
toxicitate renală
toxicitate hepatică
efecte cutaneo-mucoase
HTA
 TRATAMENT
II. TRATAMENT FARMACOLOGIC

4 Terapia imunosupresoare

 METOTREXAT (MTX)
 LEFLUNOMID (LEF)

în formele ușoare de
boală, cu afectare articulară
 TRATAMENT
II. TRATAMENT FARMACOLOGIC

5. Terapia biologică

BELIMUMAB

 Ac monoclonal în întregime umanizat anti-BLyS (B Lymphocyte Stimulator

protein)
 Forme active de boală
 În asociere cu terapia convențională
 TRATAMENT
II. TRATAMENT FARMACOLOGIC

5. Terapia biologică

RITUXIMAB

 Ac monoclonal chimeric anti-CD20

 În formele de boală ușoare-moderate
 ACR/EULAR : în tratamentul nefritei lupice refractare la tratam cu IS
ALTE TERAPII BIOLOGICE

lancet
ALTERNATIVE TERAPEUTICE

• Plasmafereza (+Cyc): CIC , crioglobulinemie, hipervâscozitate, alveolită

hemoragică, PTT refractare la tratament
• IG iv: trombocitopenia severă refractară la tratament sau nefrita lupică

TRATAMENTUL COMORBIDITĂȚILOR ȘI A COMPLICAȚIILOR:

Infecțiile:
• uneori severe; cauză de mortalitate; pot favoriza recăderile
• frecvent: bacilul Koch, infecții virale (CMV, virus varicelo-zosterian)
Complicațiile CS: osteoporoză, ONA,HTA, DZ, psihoză, cataractă

Comorbidități cardio-vasculare: statine, antiagrgante, IECA

Boală cronică de rinichi (stadiul terminal): dializă renală, transplant

Neoplazii: carcinom de vezică urinară, neoplasm de col uterin

 BIBLIOGRAFIE
1. Ruxandra Ionescu - Esențialul în reumatologie, Ed. Amaltea,
2007
2. Elena Rezuș - Reumatologie, Editura ”Gr. T. Popa” Iași, 2014
3. Prof. dr. Ruxandra Ionescu – Ghiduri de diagnostic și
tratament în Reumatologie, Editura Amaltea
SCLERODERMIA
(SCLEROZA
SISTEMICĂ)
 DEFINIȚIE

Afecțiune autoimună a
țesutului conjunctiv ce se
caracterizează prin fibroză
progresivă, cu îngroșarea
tegumentului și leziuni
vasculare complexe, fiind o
boală multisistemică, ce
poate interesa organe
importante, precum
plămânii, rinichiul, tractul
gastrointestinal si cordul.

scleros = dur ;derma = piele

 EPIDEMIOLOGIE

incidență anuală = 20 cazuri/ 1 milion

persoane

afro-americanii: frecvent formă sistemică

difuză și forme mai grave > caucazienii

F/B = 3/1

incidența maximă: 30-50 de ani

 ETIOLOGIE
Cauză necunoscută

ANOMALII
FACTORI
IMUNOLOGI
GENETICI
CE

FACTORI DE
MEDIU
 ETIOLOGIE

Factori imunologici
• anomalii serologice: hipergammaglobulinemie, crioglobulinemie, FR +, ANA
prezenți (90%)
• autoanticorpi specifici: anti-centromer, anti-topoizomerază I (anti-Scl70)
• ↑ activitatea LTh (CD4+); ↓ activitatea LTs (CD8+)
• ↑ IL-2 (cu acțiune proinflamatorie)
Factori de mediu
• stress
• factori toxici: expunere la praf de siliciu, policlorură de vinil, hidrocarburi aromatice
(benzen), uleiuri toxice, medicamente (bleomicină, pentazocin)
• factori infecțioși (CMV, Parvovirusul B19)
Genetici
• anomalii cromozomiale
• 1,6% pac cu SS prezintă rude de gradul I cu aceeași boală
• risc  rude de gr I pt alte afecțiuni AI
 PATOGENIE

susceptibilitate genetică

factori exogeni

activarea injuria /activarea

sistemului imun celulei endoteliale

activarea
fibroblaștilor

Vasculopatie
obliterativă
Fibroză
 PATOGENIE
1.Disfuncția celulei endoteliale

CELULA ENDOTELIALĂ

INJURIE ACTIVARE

factori imuni  expresia molec

(LyT, cel factori neimuni de adeziune
NK,MAC C5b- (factori toxici, (VCAM-1), E-
C9, Sac anti- stress oxidativ) selectină (activare
endoteliali) plachetară)
VASOCONSTRICȚIE EXCESIVĂ ATRACȚIE LEUCOCITARĂ,
MIGRARE, INFILTRAT
PERIVASCULAR
 NO
 PC
 endotelină

• Reglarea tonusului
vascular
Rolul celulei • Prevenirea
trombogenezei
endoteliale • Apariția răspunsului
imun (pro-
inflamator)
Elib de: Tx A2, serotonină,
catecolamine, factori
procoagulanți, PDGF, TGFβ
Consecințe: vasoconstrictie,
ACTIVARE ȘI AGREGARE agregare plachetară, efecte
TROMBOCITARĂ chemotactice, mitogene
fibroblast, stimuleaza sinteza
colagen
 ENDOTELINA

rol cheie în substanță

rol proinflamator
patogenia vasoconstrictoare
şi profibrotic
sclerodermiei puternică

Endotelina ↑

Acționează la nivelul

Celulei musculare netede ( vasoconstricție)

SNS (baroreceptor)
Macrofagului (activarea cel NK, elib de citokine)
Fibroblastului (proliferare celulară, sinteză de colagen, inh prod de
metaloproteinaze)
 PATOGENIE
2. Fibroza

FIBROBLASTUL
• Celulă specifică a țesutului conjunctiv
• Activarea fibroblaștilor se produce datorită:
PDGF (factorul de creștere derivat din trombocite), TGFβ și
limfokine
IFNγ

depunere excesivă de colagen, fibronectină și GAG în

tegument și organele interne

distrugerea arhitecturii normale

disfuncție tisulară și organică
 PATOGENIE

Celula endotelială alterată

contribuie la apariția fibrozei printr-
o serie de mecanisme:

 apoptoză
 activarea celulei endoteliale
mezenchimale de tranziție
 secreție de mediatori pro-fibrotici
răspunzători de recrutarea și
activarea fibroblaștilor de la niv
dermului

Relația dintre injuria cel endoteliale

și fibroză
researchgate.net
 FORME CLINICE

SCLERODERMIE SISTEMICĂ (SCLEROZĂ SISTEMICĂ)

• sclerodermia sistemică cu afectare cutanată difuză
• sclerodermia sistemică cu afectare cutanată limitată
(sindrom CREST)
• sindroame overlap
• sclerodermia sine scleroderma

SCLERODERMIE LOCALIZATĂ
• sclerodermia în plăci (morphea)
• sclerodermia liniară
 SINDROMUL CREST
 Formă de sclerodermie cu afectare cutanată limitată
C - Calcinoză
R - fenomen Raynaud
E - afectare Esofagiană
S - Sclerodactilie sclerodactilie
T - Telangiectazii
 Ac anti-centromer
 Se poate asocia cu HTP
afectare
esofagiană

calcinoză fen Raynaud telangiectazii

 SCLERODERMIA LIMITATĂ vs. SCLERODERMIA DIFUZĂ
Caracteristici Forma limitată Forma difuză
Afectarea cutanată limitată (degete,distal de coate, difuză (degete, extremități,
față); progresie lentă față, trunchi); progresie rapidă
Afectarea artralgii precoce, fatigabilitate artralgii severe, sdr de tunel
musculoscheletală carpian,

Fen Raynaud precede afect cutanată; concomitent cu afectarea

asociată cu ischemie cronică cutanată

Firbroza pulmonară ocazională, moderată frecventă, precoce și severă

HTP frecventă, tardivă, poate fi apare frecvent în asociere cu

izolată fibroza pulmonară
Criza renală sclerodermică Foarte rară apare la 15% din cazuri, apare
precoce
Calcinoza cutanată frecventă, evidentă poate apare, formă ușoară

Anticorpi specifici Ac anti-centromer Ac anti-topoizomerază I (Ac

anti-SCL70)

Evoluție progresie lentă progresie rapidă

 TABLOU CLINIC
Afectarea vasculară FENOMENUL RAYNAUD
• 90-95% pacienți
• vasospasm ireversibil la nivelul arterelor mici și arteriolelor la nivelul degetelor de la
mâini și picioare, provocat de temperaturi scăzute sau de un stres emoțional
• afectează: degetele de la niv mâinilor, mai puțin la niv picioarelor, lobul urechii, nasul

FAZE TIPURI

ischemie primitiv

asfixie secundar

hiperemie reactivă
 FENOMENUL RAYNAUD

Afecțiuni neurologice sau arteriale la nivelul

mb superior, expunerea la factori
ocupaționali specifici (vibrații,
microtraume, clorură de vinil), efecte
adverse ale medicației (beta- blocante)
afecțiuni oncologice și hematologice
(disglobulinemie, boli mieloproliferative,
sdr paraneoplazice) Primitiv
hipotiroidie, colagenoze (SS, BMȚC, LES,
AR)
•atacuri episodice de paloare
acrală sau cianoză
• puls puternic și simetric
•fără „pitting scars” , ulcerație
Secundar sau gangrenă;
•capilaroscopie normală
•ANA negativi, VSH în limite
normale
Afectarea vasculară
ULCERAȚII DIGITALE
31.8–71.4%
14–29% progreseaza spre necroză și
autoamputare
 TABLOU CLINIC
Afectarea cutanată

Tegumentul:
• aspect îngroșat
• localizări: degete, mâini, antebrațe, picioare, gambe (1/3 distală),
rar torace anterior, coapse

STADII

STADIUL STADIUL STADIUL

EDEMATOS INDURATIV ATROFIC
I. STADIUL EDEMATOS

Degete tumefiate, cu
pierderea pliurilor
Tegumente îngroșate

Prurit
 II. STADIUL INDURATIV

Tegumente aderente la planurile profunde, rigide, lucioase, ceroase

Ștergerea pliurilor cutanate

Hipo- sau hiperpigmentări

Distrucția foliculilor piloși

Scăderea transpirației
SCLERODACTILIE
MODIFICĂRI FACIALE

modificările la niv
”icoană bizantină”: degetelor
față imobilă, inexpresivă, tegumente
întinse, strălucitoare
abseța ridurilor de la nivelul frunții
pliuri periorale cu aspect radial
nas ascuțit
scăderea aperturii orale
 III. STADIUL ATROFIC

piele subțire, întinsă

ulcerații la traumatisme minime
la niv toracelui și MS – aspect de tegument normal clinic, reapariția
pilozității
ALTE MODIFICĂRI CUTANATE: ”sare și piper”

• Hiper-/ hipopigmentare
cutanată (față, brațe,
trunchi) => aspect de
”sare și piper”
• Telangiectazii
• Calcificări subcutanate
(calcinoză)
• Ulcerații digitale, cicatrici
stelate, necroză
cicatrici stelate calcinoză

calcificări
ulcerații digitale telangiectazii subcutanate
 AFECTAREA ORGANICĂ ÎN
SCLERODERMIE

Afectarea gastro-intestinală > 90%

Sdr Raynaud > 90%

Scleroză cutanată 90%

Artralgii/artrite > 60%

Fibroză pulmonară > 30%

Afectare renală 20%

Afectare cardiacă 10%

Literature, EUSTAR, dNSS database

 TABLOU CLINIC
Afectarea musculo-scheletală

Artralgii/artrite ( > 50%; Miozită

asociază tumefacții și redoare Mialgii (Sdr
matinală) Overlap)

Sdr de tunel
Artic mici Crepitații
carpian <=
mâini, palpabile <=
inflamație la
pumn, cot inflamația
niv
=> limitarea tecii
tendoanelor
mobilității tendoanelor
flexorilor
 TABLOU CLINIC
Afectarea gastrointestinală

75-90% pacienți (severă în 6% din cazuri)

Orice regiune poate fi afectată

Poate apare atât în forma limitată, cât și în cea difuză

Poate apare oricând în timpul evoluției bolii

Nu este întotdeauna simptomatică

Corelație slabă cu prezența Ac

DiCiaula A, BMC Gastro 2008; Forbes A, Rheumatol 2008; Thoua NM, Rheumatol 2010
 TABLOU CLINIC
Afectarea gastrointestinală

Afectare esofagiană:
• disfagie pt solide , reflux esofagian, durere retrosternală, greață,
vărsături, radioscopic - aspect de ”esofag de sticlă”, uneori
esofagită erozivă sau ulcere , esofag Barrett

Afectarea stomacului:
• senzație de plenitudine, sațietate precoce, durere abdominală

Afectarea intestinului subțire și gros:

• episoade de pseudo-obstrucție, ileus paralitic, malabsorbție,
scădere ponderală, durere abdominală, cașexie, constipație sau
diaree, hemoragii oculte, diverticuloză

Afectare hepatică:
• ciroză biliară primitivă
 TABLOU CLINIC
Afectarea pulmonară

• Principala cauză de mortalitate

• Simptome: dispnee
• Tipuri de interesare pulmonară:
Boală pulmonară interstițială – asociată cu forma difuză de
sclerodermie
Hipertensiune arterială pulmonară izolată
 apare la 10-15% dintre pacienți
 definiție = o TA medie > 25 mm Hg în repaus sau > 30 mm Hg
după efort la cateterismul cordului drept și o TA pulmonară
sistolică estimată > 35 mm Hg pe ecocardiografie
Pneumonie
Carcinom alveolar
Carcinom bronșic
 TABLOU CLINIC
Afectarea renală

CRIZA RENALĂ SCLERODERMICĂ

• complicație severă a sclerodermiei; apare la 10% pacienți
• reprezintă dezvoltarea rapidă a unei HTA severe, cu o creștere a TA sistolice cu
> 30 mm Hg și a TA diastolice cu > 20 mm Hg

Semne și simptome:
• Creșterea creatininei serice cu 50 % față de baseline sau cu > 120% față limită
superioară a val normale
• Proteinurie > ++ pe dipstick
• Hematurie > ++ pe dipstick
• Trombocitopenie < 100000/mmc
• Hemoliză
• cefalee, tulb de vedere, dispnee, edeme,encefalopatie, convulsii
• 90% pac au o TA > 150/90mm Hg
Steen et al., ClinExp. Rheumatol. 2003
Factori de risc pentru afectarea renală:
• Afectarea cutanată difuză și rapid progresivă
• Rasa afro-americană
• Sezonul rece (=> vasospasm, exacerbare a ischemiei, hipersecreție de renină)
• CS – doze mari
• Adm Ciclosporinei
• Durata bolii < 4 ani
• Anemie nou instalată
• Afectarea cardiacă/evenimente cardiace recente
• Ac anti ARN polimerază III
• Sexul masculin

Tratamentul crizei renale sclerodermice

• IECA pe termen lung

De Marco PJ et al, Arthritis Rheum 2002; Steen VD et al, Arthritis Rheum 1998; Steen VD et al, Am J Med 1994
 TABLOU CLINIC
Afectarea cardiacă
Manifestarea Prevalența Investigațiile Tratamentul
MIOCARDITĂ Rară IRM cardiac, biopsie Citoxani + steroizi
cardiacă
PERICARDITĂ 5-16% Ecocardiografie Fără tratament,
eventual AINS la
durere
MICROVASCULARĂ > 60% IRM/scintigrafie Blocanți ai
CAD canalelor de
calciu
MACROVASCULARĂ 25% Angiografie Stentare
CAD coronariană
BRADIARITMII Rare EKG/Holter Pacemaker

TAHIARITMII 15% EKG/Holter Diltiazem, ablație,

defibrilație

Desai, et al, Curr Opin Rheumatol 2011

 TABLOU CLINIC
Alte manifestări

Afectarea Neoplaziile: Afectarea Afectarea

neuro-psihică: pulmonare, endocrinologic genito-urinară:
nevralgia de esofagiene ă: disfuncție
trigemen, sdr (metaplazia hipotiroidism erectilă la
de tunel Barrett) ( fibroza bărbat,
carpian, glandei disfuncții
depresie tiroide) sexuale la
femeie
 INVESTIGAȚII PARACLINICE
DE LABORATOR

HEMATOLOGIC
Anemie
cel mai frecvent - anemie ușoară inflamatorie (normocromă, normocitară/microcitară)
Fe , feritină  (din cauza hemoragiilor gastro-intestinale)
anemie macrocitară (deficit de vitamină B12, folați, medicamente)
anemie acuta microangiopatică (criza renală)

Trombocitopenie, leucopenie
secundare toxicității medicamentoase

SDR INFLAMATOR
VSH, CRP normal
Valori crescute => boală activă

SDR IMUNOLOGIC
Hipergammaglobulinemie
Crioglobulinemie
 SPECTRUL AUTOANTICORPILOR ÎN SCLERODERMIE
Anticorpul Frecvența Asocieri clinice Corelația cu
(%) afectarea de organ
Ac anti-Scl-70 10-40 Sclerodermie difuză Fibroză pulmonară
(topoizomerază 1)

Ac anti-RNA Polimerază 4-25 Sclerodermie difuză Afectare renală și HT

III pulmonară

Ac anti- centromer 15-40 Sclerodermie limitată, sdr CREST HT pulmonară

Afectarea esofagului
Ac anti-U1-RNP 5-35 Sclerodermie limitată, Boală mixtă de Afectare musculară
țesut conjunctiv (BMȚC)
Ac anti-U3 RNP 1-5 Sclerodermie difuză Afectare musculară
(fibrilarină) Prognostic negativ HT pulmonară
Ac anti-PM-SCL 3-6 Sdr Overlap, BMȚC Afectare musculară
Ac anti-Th/To 1-7 Sclerodermie limitată HT pulmonară, fibroză
pulmonară, afectarea
intestinului subțire

Ac anti - U11/U12 1-5 Sclerodermie limitată și difuză Fibroză pulmonară

Ac anti-Ku 1-3 Sdr Overlap Afectare musculară,
articulară, LES, sdr
Overlap
Nihtyanova SI, Denton CP. Nat Rev Rheumatol 2010; 6:112
FORMA DIFUZĂ FORMA LIMITATĂ

SDR OVERLAP

springer
 INVESTIGAȚII PARACLINICE
IMAGISTICE
Radiografie toracică: identifică fibroza pulmonară sau infecții la acest nivel
Radiografie mâini: acroosteoliză,
calcificări subcutanate

CT de înaltă rezoluție (HRCT): stadii precoce de afectare pulmonară; aspect de ”sticlă

mată” (50% pacienți)
Teste funcționale respiratorii: spirometrie (CV , VEMS/CV normal); DLCO scăzut +
CV normală => HT pulmonară
Lavaj bronhoalveolar: inflamația TRI
EKG: tulb de ritm și de conducere (EsV, tahicardie SV, FA, TV)
Ecocardiografie: măsurarea presiunii în VD și a presiunii în artera pulmonară
Capilaroscopie: patternul capilaroscopic depinde de stadiul de boală; pot apare:
capilare dilatate, microhemoragii,distrugeri capilare, arii avasculare
 DIAGNOSTIC POZITIV
Criterii ACR/EULAR 2013 pentru clasificarea Sclerodermiei
sistemice
CRITERII SCOR
Tegumente îngroșate bilateral, proximal de artic 9
MCF
Tegumente îngroșate la nivelul degetelor Edem tegumentare 2
Sclerodactilie 4
Leziuni digitale Ulcerații 2
Cicatrici stelate 3
Telangiectazii 2

Modificări capilaroscopice 2

Hipertensiune arterială pulmonară și/sau boală Hipertensiune arterială 2

interstițială pulmonară pulmonară
Boală interstițială pulmonară 2
Fenomen Raynaud 3

Autoanticorpi specifici Ac anti-centromer, Ac anti-Scl70, 3

Ac anti-ARN polimeraza III
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

1. Sdr Raynaud
- Primitiv
- Secundar:
afecțiuni neurologice sau arteriale la nivelul mb superioare
expunerea la factori ocupaționali specifici (vibrații,
microtraume, clorură de vinil)
efecte adverse ale medicației (beta- blocante)
afecțiuni oncologice și hematologice (disglobulinemie, boli
mieloproliferative, sdr paraneoplazice)
hipotiroidie
alte colagenoze (BMȚC,LES)
2. Scleredemul – frecvent în DZ
3. Scleromixedemul – amiloidoză, mielom multiplu, acromegalie
4. Fasciita difuză cu eozinofilie
5. Boala mixtă de țesut conjunctiv
 TRATAMENT

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI:
• vasodilatație
• scăderea inflamației
• întârzierea apariției complicațiilor fibrozei și tratarea corectă a acestora
• monitorizarea periodică a răspunsului la tratament

TRATAMENTUL

NON-
FARMACOLOGIC
FARMACOLOGIC
TRATAMENTUL NON-
FARMACOLOGIC
Evitarea expunerii la frig

Folosirea hainelor adecvate, cu protecția extremităților

(folosirea de mănuși iarna)

Evitarea/stoparea fumatului

Evitarea stresului

Evitarea infecțiilor

Evitarea medicamentelor care determină vasoconstricție

(beta-blocante, anticoncepționale, agoniști de serotonină)
 TRATAMENTUL
FARMACOLOGIC
 • blocante ale canalelor de calciu
(Nifedipin)
• IECA
• NTG topică
VASODILATATOARE • analogi de prostaglandină
• inhibitori ai receptorilor
endotelinei (Bosentan)
• inhibitori de 5-fosfodiesterază
(Sildenafil)

• Ciclofosfamidă
IMUNOSUPRESOARE/ • MTX
ANTIFIBROTICE • Ciclosporină
• medicație anti-TGFβ
 CORTICOTERAPIA

• Afectare viscerală (pulmonară – alveolită fibrozantă, miozită)

• Cure scurte
• Poate precipita criza renală sclerodermică

TRATAMENTUL SINDROMULUI RAYNAUD

1. Blocantele canalelor de calciu

Amlodipină 5-10 mg/zi

Nifedipină (20-40 mg/zi)
Diltiazem de primă intenție în tratam fen Raynaud
Felodipină
 TRATAMENTUL SINDROMULUI RAYNAUD-cont.

2. Analogi de prostaglandină
Alprostadil
Epoprostenol Adm iv; efect puternic vasodilatator, de inhibare a agregării plachetare
Iloprost și de îmbunătățire a funcției vasculare
Treprostinil

3. Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI)

Fluoxetină

4. Antagonistul receptorului de endotelină

Bosentan  pt ulcerele digitale

5. Inhibitorii de 5- fosfodiesterază
Sildenafil

6. Alte terapii
Pentoxifilină 400- 1200 mg/zi
NTG topic
 TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE
PULMONARE

Blocantele canalelor de Diuretice,

calciu (doze mari: oxigenoterapie
Anticoagulante orale
Diltiazem 180-360
(profilaxia trombozelor) (insuficiență cardiacă
mg/zi, Nifedipin 60-120
mg/zi) dreaptă)

în formele severe de HTAP

Derivați de prostaglandine
Antagoniștii receptorilor de
endotelină
Inhibitorii de 5-fosfodiesterază
 TRATAMENTUL FIBROZEI PULMONARE

= alveolită fibrozantă

CICLOFOSFAMIDĂ
(! Efecte adverse:
supresie medulară, CICLOSPORINĂ
cistită hemoragică, (nefrotoxicitate => METOTREXAT
teratogenitate, manif criză renală)
gastrointestinale,
neoplazii)
 TRATAMENTUL CRIZEI RENALE SCLERODERMICE

Inhibitori ai Blocantele
IECA receptorilor de canalelor de
angiotensină calciu

Scop: scăderea TA sub 130/80 mm Hg în primele 24 ore; 30% din pacienți

necesită dializă
TRATAMENTUL AFECTĂRII CARDIACE

Antiaritmice

Tratamentul insuficienței cardiace

Pace-maker pt tulburările de conducere

 TRATAMENTUL AFECTĂRII GASTRO-INTESTINALE

Recomandări:
• Evitarea clinostatismului post-prandial
• Mese mici și frecvente
• Evitarea alimentelor care determină reflux gastroesifagian
• Igiena corectă a cavității bucale

Inhibitori ai pompei de protoni RGE

Blocanți de receptori H2 Tulb de motilitate esofagiană

Metoclopramid
Agenți prokinetici
Domperidon

Endoscopie
Sângerări gastrice
Fotocoagulare laser

Laxative
Constipație
Prokinetice

Loperamid Diaree

Sdr de malabsorbție
Antibioterapie
Diaree cronică
 TRATAMENTUL AFECTĂRII CUTANATE

Prurit: antihistaminice
Ciclofosfamidă, MTX: efecte asupra indurației
Unguente hidratante și emoliente
Ulcerații digitale: antibiotice, debridare chirugicală
Calcificările subcutanate: Diltiazem, bisfosfonați

ALTE TERAPII

Transplant de celule stem

Terapie biologică anti-TGFβ
Imatinib, dasatinib, nilotinib
 MONITORIZAREA SCLERODERMIEI
SCORUL RODNAN MODIFICAT

 Cuantifică afectarea cutanată

 Măsoară gradul de îngroșare a pielii
 Scală de la 0 la 3 (0=piele normală; 1= îngroșare ușoară; 2= îngroșare moderată; 3=
îngroșare severă)
 17 regiuni anatomice
 Scor maxim = 51
 Scor >20 => risc  visceralizare, mortalitate crescută
 EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Afecțiune Interesare
Evoluție severă
cronică viscerală

Cauze de deces:
HTAP
Fibroza pulmonară
Afectarea cardiacă
Criza renală sclerodermică

Factori de prognostic negativ:

Sexul masculin
Debutul bolii la vârste înaintate
Afectarea viscerală
Anemia recent instalată
 BIBLIOGRAFIE
1. Ruxandra Ionescu - Esențialul în reumatologie, Ed. Amaltea,
2007
2. Elena Rezuș - Reumatologie, Editura ”Gr. T. Popa” Iași, 2014
3. Prof. dr. Ruxandra Ionescu – Ghiduri de diagnostic și
tratament în Reumatologie, Editura Amaltea