Ștampila de antent a instituției medico sanitare

CĂLĂUZA MEDICULUI

(1)

Medicul_________________________ este obligatorie îndeplinirea tuturor datelor prevăzute

Tel. ____________________ (2)
Rețetă
Seria_ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr. _ _ _ _ _ _
Data prescrierii rețetei
"_____"_________________________20__
în formular;
amprenta ștampilei de antet a instituției medico-
sanitare
trebuie să fie vizibilă, pentru a fi ușor determinată
denumirea instituției. Dacă denumirea instituției este
aplicată de tipar,
atunci ștampila de antet nu se aplică. Codul unității

B ______________________________________
(Numele și prenumele bolnavului)
O
L ______________________________________
(Nr. poliței de angajare)
N
A Vîrsta__ani.Fișa medicală nr.___________

V _______________________________________
adresa domiciliu

Preț Rp.:
 L.P.
Semnătura și parafa medicului __________

Rețeta e valabilă 10 zile, 30 zile, 2 luni (specificare)