Tratamentul hipertensiunii arteriale.

Scopul terapiei
Scopul principal al tratamentului este cel de scădere a morbidităţii şi mortalităţii
prin boli cardio-vasculare.
Acesta poate fi obţinut prin atingerea unor valori tensionale ţintă, la care s-a
constatat în marile trialuri scăderea mortalităţii şi morbidităţii cardio-vasculare:
TAs<140 mmHg, TAd<90 mmHg, şi valori de 130/80 mmHg la diabetici, alături de
managementul altor factori de risc cardiovasculari modificabili (dislipidemia, fumatul,
obezitatea, diabetul zaharat, etc.).

Modificarea stilului de viaţă

Are ca scop scăderea valorilor tensiunii arteriale cât şi influenţarea factorilor de
risc cardiovasculari.
1. Încetarea fumatului reprezintă cea mai importantă măsură de scădere a
riscului cardiovascular. Fumatul nu influenţează valorile tensiunii arteriale, dar creşte
riscul cardio-vascular. Fumatul scade efectul benefic al unor agenţi antihipertensivi cum
sunt beta-blocantele.
2. Moderarea consumului de alcool la 20-30g/zi la bărbaţi şi 10-20g/zi la femei.
Consumul excesiv de alcool are efecte nocive:
 creşte valorile tensionale pe termen lung,
 scade eficienţa drogurilor antihipertensive,
 creşte riscul de accident vascular cerebral.
3. Scăderea greutăţii corporale şi efortul fizic:
Obezitatea predispune la apariţia hipertensiunii arteriale şi creşte riscul cardio-
vascular (prin dislipidemie, hiperinsulinism, hipertrofie ventriculară stângă, diabetul
zaharat cu care se asociază).
Efortul fizic scade riscul cardio-vascular şi valorile tensionale pe termen lung. Nu
se recomandă efortul izoton intens (ridicarea de greutăţi).
La pacienţii cu hipertensiune arterială severă necontrolată, se limitează efortul fizic
pâna la controlul adecvat al valorilor tensionale.
4. Scăderea aportului alimentar de sare la 4-5 g/zi reduce tensiunea arterială cu 4-
6 mmHg şi chiar mai mult împreună cu medicaţia antihipertensivă.
La pacienţii cu hipertensiune arterială se recomandă de asemenea reducerea
aportului de colesterol şi grăsimi saturate şi se recomandă creşterea consumului de
fructe, vegetale şi peşte.

Tratamentul farmacologic
Clasele de agenţi anhtihipertensivi:
 diureticele
 inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
 beta-blocantele
 blocantele de calciu
 inhibitorii receptorilor angiotensinei (sartani)
 inhibitori adrenergici centrali
 alfa-blocanţi
 vasodilatatoare directe.

1. Diureticele
 Mecanism de acţiune:
În faza iniţială diureticele reduc tensiunea arterială prin creşterea diurezei şi
natriurezei, cu scăderea volemiei şi debitului cardiac. Ulterior, se produce scăderea
rezistenţei vasculare periferice prin reducerea conţinutului în sodiu a peretelui vascular.
Efecte clinice:
Diureticele în monoterapie pot fi suficiente la pacienţii cu hipertensiune arterială
uşoară şi moderată. Diureticele reprezintă droguri de primă alegere la o mare categorie
de pacienţi. Diureticele sunt de asemenea eficiente în terapia combinată.
Diureticele tiazidice
Indicaţii speciale:
 insuficienţa cardiacă,
 vârstnicii,
 hipertensiune arterială izolată,
 hipertensiune arterială la populaţia de culoare.
Contraindicaţii:
 absolută – guta,
 relativă – sarcina.
Sunt ineficiente la pacienţii cu creatinina serică peste 2mg%.
Diureticele de ansă
Indicaţii speciale:
 insuficienţa cardiacă,
 insuficienţa renală.
Nu se recomandă utilizarea furosemidului în afara acestor indicaţii, şi mai ales nu
în administrarea alternativă (la 2-3 zile; de 2ori pe săptămână).
Diureticele economisitoare de potasiu
Indicaţii:
 hiperaldosteronismul primar,
 hipopotasemia,
 insuficienţa cardiacă.
Contraindicaţii:
 insuficienţa renală şi hiperpotasemia.
Nu se folosesc ca droguri de primă intenţie în monoterapie, ci ca medicaţie asociată
în situaţiile menţionate.
Efectele adverse ale diureticelor:
Diureticele tiazidice şi de ansă:
 hipopotasemie, hipomagnezemie, hiponatremie,
 efecte metabolice (hiperuricemie, intoleranţă la glucoză),
 tulburări acido-bazice.
Diureticele economisitoare de potasiu:
 hiperpotasemie,
 rush,
 ginecomastie (spironolactona).

Tabelul III. Diureticele: clasele de diuretice, reprezentanţi şi dozele folosite în tratamenul HTA.

Doza / zi (mg)

Diuretice de ansă
 furosemid 20-80
bumetanidă 0,5-2
torasemidă 2,5-10

Duiretice tiazidice şi derivaţi

hidroclorotiazida 6,25-12,5
indapamida 1,25-2.5
metolazona 0,5-10
Diuretice ecomomisitoare de potasiu

triamteren 50-100

amilorid 25-50
spironolactona 50 -100

2. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)

Mecanism de acţiune:
Medicamentele din această clasă inhibă enzima de conversie a angiotensinei şi
reduc producerea de angiotensină II având următoarele efecte:
 scad vasoconstricţia periferică indusă de aceasta,
 scad eliberarea de aldosteron cu reducerea retenţiei de sodiu şi apă,
 reduc activarea sistemului nervos simpatic intermediată de angiotensina II,
 prin inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei nu se mai produce
inactivarea sistemului chininelor cu efect vasodilatator (figura 2).
Indicaţii clinice:
IECA reprezintă droguri de primă alegere la majoritatea pacienţilor hipertensivi şi
pot fi suficiente la pacienţii cu HTA uşoară şi moderată. De asemenea ele sunt eficiente şi
în terapia combinată.
Indicaţii speciale:

 insuficienţa cardiacă congestivă,

 disfuncţia asimptomatică de ventricul stâng,
 nefropatia diabetică şi nondiabetică,
 postinfarct de miocard,
 hipertensiune arterială cu proteinurie
 Figura nr. 2. Mecanismul de acţiune al IECA în tratamentul HTA

Efecte adverse:
 hiperpotasemia – de obicei moderată (sub 0,2 mmol/l). Creşterea potasiului
poate fi mai accentuată în insuficienţa renală severă, insuficienţe cardiace severe,
folosirea de economisitoare de potasiu),
 hipotensiunea – mai ales după prima doză,
 sincopa,
 insuficienţa renală acută,
 angioedemul,
 tusea seacă – poate fi motiv de întrerupere a tratamentului dacă este
supărătoare. Contracarare:
o reînceperea tratamentului după o scurtă pauză,
o înlocuirea IECA cu un antagonist de receptor al angiotensinei.
Contraindicaţii:
 stenoză de arteră renală,
 angioedemul cunoscut la IECA,
 sarcina,
 hiperpotasemia,
 insuficienţa renală severă (creatinina peste 250 mmol/l).

Tabelul IV IECA – reprezentanţi şi doze folosite în tratamentul HTA

Denumire Doza uzuală (mg/zi)

Captopril 25-100
Enalapril 2,5-20
Ramipril 2,5-20
 Trandalopril 1-4
Perindopril 4-8
Lisinopril 5-20
Fosinopril 10-40
Benzepril 10-40
Quinapril 10-40

3. Antagoniştii receptorilor angiotensinei (sartanii)

Mecanism de acţiune:
Antagoniştii receptorilor angiotensinei (sartanii) inhibă calea finală a SRAA –
receptorii celulari ai angiotensinei II. Aceştianu influenţează sistemul chininelor, ca
urmare nu au ca efect advers tusea.
Indicaţii speciale:
 pacienţii cu indicaţii pentru IECA, dar care nu le tolerează,
 pacienţii cu diabet zaharat tip II şi nefropatie sau microalbuminurie.
Sunt considerate medicamente de primă linie dar au ca dezavantaj preţul crescut.
Efectele adverse şi contraindicaţiile sunt aceleaşi ca şi IECA (minus tusea).

Tabelul V. Antagoniştii receptorilor de angiotensină - reprezentanţi

DOZA RECOMANDATĂ
(mg/zi)
Losartan 25-100
Valsartan 80-320
Irbesartan 150-300
Telmisartan 20-80
Eprosartan 400-800
Candesartan 8-32

3. Blocantele canalelor de calciu

Mecanism de acţiune
Blocantele de calciu cuprind mai multe medicamente diferite ca structură chimică,
dar care au în comun acţiunea de antagonizare a canalelor de calciu de la nivel cardiac şi
de la nivelul muşchiului neted vascular. Efectele cardio-vasculare ale blocantelor
dihidropiridinice şi nondihidropiridinice (verapamil, diltiazem) diferă. Comparaţia între
efectele blocanţilor calcici este cuprinsă în tabelul VI.

Tabelul VI– Blocantele de calciu – mecanism de acţiune.

Dihidro-
diltiazem verapamil
piridine

Frecvenţa cardiacă ↓ ↓ ↑/-

Contractilitatea miocardică ↓ ↓↓ ↓/-

 Conducerea în NAV ↓ ↓↓ -

Vasodilataţie periferică ↑ ↑ ↑↑

Tabelul VII. Blocantele calcice – reprezentanţi, doza recomandată în tratamentul HTA

(mg/zi)

Nondihidropiridinice
verapamil 80-320
verapamil retard 120-360
diltiazem 180-420

diltiazem retard 120-540

dihidropiridinice
nifedipina !!! 10-40
nifedipina retard 30-60
nicardipina 60-120
amlodipina 2,5-10
felodipina 2,5-20

Dihidropiridinele
Indicaţii speciale:
 pacienţi vârstnici,
 angină pectorală asociată,
 sarcină,
 HTA sistolică izolată,
 boală vasculară periferică,
 ateroscleroză carotidiană.
Contraindicaţii: tahiaritmii, insuficienţă cardiacă congestivă.
Efecte adverse: cefalee, palpitaţii, roşeaţă, hipotensiune, edeme, tahicardie reflexă.
Dihidropiridinele noi şi nifedipina retard au mai puţine efecte secundare, durată de
acţiune prelungită. Nu se mai recomandă folosirea nifedipinei cu durată scurtă de
acţiune, deoarece a crescut mortalitatea cardiovasculară.
Nondihidropiridinele
Indicaţii speciale:
 angina pectorală,
 tahicardiile supraventriculare,
 ateroscleroza carotidiană.
Efecte adverse: deprimă cotractilitatea miocardului, bradicardie, blocuri atrio-
ventriculare.
Contraindicaţii: bradicardii, blocuri atrio-ventriculare, insuficienţă cardiacă.
Indicaţii terapeutice
 Blocantele de calciu sunt medicamente de primă linie în tratamentul HTA şi pot fi
suficiente la pacienţii cu HTA uşoară şi moderată. De asemenea, ele sunt eficiente şi în
terapia combinată.

4. Beta-blocantele
În ultima vreme se folosesc mai ales betablocantele cardio-selective care
acţionează selectiv pe receptorii beta 1 din cord şi rinichi. Prin blocarea acestora, beta-
blocantele cardio-selective scad TA determinând:
 scăderea frecvenţei cardiace
 efect inotrop negativ cu scăderea debitului cardiac
 la nivel renal reduc activarea SRAA.
Cele necardio-selective blochează şi receptorii beta 2 determinând numeroase
efecte adverse.
Beta-blocantele cu activitate simpatică intrinsecă (ASI) au şi un oarecare răspuns
agonist pe receptorii beta pe lângă cel de blocare. Despre aceste medicamente se spune
că ar avea mai puţine efecte secundare. Nu sunt des folosite în practică.
Indicaţii clinice:
Beta-blocantele sunt medicamente de primă linie în tratamentul HTA, pot fi
suficiente la pacienţii cu HTA uşoară şi moderată. De asemenea, ele sunt eficiente şi în
terapia combinată.
Indicaţii speciale:
 angina pectorală,
 insuficienţa cardiacă,
 postinfarct de miocard,
 gravide,
 tahiartmii.
Efecte adverse:
 bradicardie, bloc atrio-ventricular,
 scăderea contractilităţii miocardice (pot agrava insuficienţa cardiacă),
 bronhoconstricţie,
 oboseală, depresie, impotenţă,
 mascarea hipoglicemiei la diabetici,
 accentuează spasmele vasculare,
 scad fluxul sanguin spre extremităţi.
Aceste efecte sunt în parte înlăturate de folosirea preparatelor cardio-selective.

Tabelul VIII. Betablocante – reprezentanţi, doza recomandată în tratamentul HTA (mg/zi)

Betablocante necardioselective

fără ASI cu ASI

nadolol 40-120 pindolol 10-40

propranolol 40-160 penbutolol 10-40

timolol 20-40 BB cu activitate alfablocantă

sotalol antiaritmic carvedilol 12,5-50

 labetolol 200-800

Betablocante cardioselective

fără ASI cu ASI

atenolol 25-100 acebutolol 200-800

metoprolol 50-100
bisoprolol 2,5-10
betaxolol 5-20
nebivolol 2,5-5

Contraindicaţii absolute:
 astm bronşic sau boală cronică pulmonară cu componentă spastică
reversibilă
 bradicardie severă sau blocuri atrio-ventriculare gradul II/III.
Contraindicaţii relative:
 diabet dificil de controlat,
 arteriopatie periferică simptomatică,
 depresie severă,
 fenomene Raynaud,
 angina vasospastică,
 persoane active fizic,
! Betablocantele nu se întrerup brusc!

5. Agonişti adrenergici centrali

Agoniştii simpatici centrali sunt reprezentaţi de: metildopa, clonidina, guanfacina,
guanabenz, moxonidina.
Metildopa ( 250-1000 mg/zi) era cel mai folosit agent antihipertensiv până în anii
80. Metildopa produce stimularea receptorilor alfa de la nivelul sistemului nervos
central cu scăderea fluxului de catecolamine spre extremităţi fără a afecta prea mult
debitul cardiac, fluxul renal şi fără a produce hipotensiune ortostatică semnificativă.
Este drogul cel mai folosit în sarcină.
Efectele adverse sunt importante, motiv pentru care s-a renunţat la folosirea sa:
sedare, impotenţă, xerostomie, galactoree, anemie hemolitică, lupus medicamentos.
Clonidina administrată în doză de 0,1-0,8 mg/zi, are aceleaşi efecte la nivel central
ca şi metildopa, dar cu efecte secundare centrale şi autoimune mai estompate.
Blochează eliberarea noradrenalinei la nivelul fantei sinaptice prin agonizarea
receptorilor alfa 2. La oprirea bruscă a terapiei apare un efect de rebound foarte
pronunţat, cu salt tensional, tahicardie. Este rar folosită în prezent.
Moxonidinaîn doză de 0,2-0,4 mg/zi, este un inhibitor simpatic central de generaţie
nouă. Acţionează prin intermediul receptorilor imidazolinici din sistemul nervos central.
Are efecte secundare mult reduse faţă de clonidină şi este neutră metabolic. Poate
fi folosită în tratamentul HTA în combinaţie cu un medicament de primă linie.

6. Alfa-blocantele
 Primii reprezentanţi cu acţiune neselectivă pe receptorii alfa au fost
fenoxibenzamina şi fentolamina, cu acţiune brutală şi numeroase efecte adverse. Aceştia
se mai folosesc doar în crizele hipertensive.
Prazosinul, doxazosinul, terazosinul sunt blocanţi selectivi alfa 1 şi astfel
contracarează acţiunea vasoconstrictoare a acestor receptori.
Prazosinul este responsabil de scăderea brutală a TA la prima doză, efect mai
estompat la ceilalţi doi reprezentanţi.
Doze:
 Prazosin 2-20 mg/zi
 Doxazosin 1-16 mg/zi
 Terazosin 1-20 mg/zi
Nusunt medicamente de primă linie, pot fi folosiţi în terapia combinată.
Indicaţii speciale: dislipidemie, adenom de prostată.

7. Inhibitorii adrenergici periferici şi centrali

Rezerpina în dozăde0,05-0,25 mg/zi creşte recaptarea adrenalinei în terminaţiile
adrenergice centrale şi periferice.
Reacţiile adverse sunt frecvente: sedare, depresie, congestie nazală.
Rezerpina are un efect antihipertensiv slab, motiv pentru care nu se mai foloseşte.
Guanetidina– 10-150 mg/zi, guanadrelul - 10-75 mg/zi, blochează ieşirea
noradrenalinei din granulele de depozit.
Reacţiile adverse sunt frecvente şi severe: hipotensiune ortostatică, diaree,
tulburări de ejaculare. Se folosesc doar în HTA severe care nu răspund la altă terapie.

8. Vasodilatatoarele directe
Hidralazina 25-100 mg/zi, are acţiune de relaxare a muşchiului neted vascular, cu
efect arteriolodilatator marcat, care scade brutal TA şi declanşează o serie de mecanisme
compensatorii:
 retenţie de apă şi sodiu (se asociază diuretic)
 stimulare adrenergică reflexă (se asociază betablocant).
În această triplă asociere poate fi folosit la pacienţii cu HTA severă rezistentă la
tratament.
Hidralazina are numeroase efecte adverse: retenţie hidrosalină, tahicardie reflexă,
precipitarea unei angine, sindrom lupus-like; nu se mai foloseşte în practica curentă.
Minoxidilul - 25-80 mg/zi, are acelaşi efect ca şi hidralazina, chiar mai puternic.
Este indicat la pacienţii cu HTA rezistentă la tratament (în asociere) şi la cei cu
insuficienţă renală.
Efectele adverse sunt redutabile: retenţie hidrosalină, tahicardie reflexă,
precipitarea unei angine, pericardită, hirsutism.

Managementul tratamentului - iniţierea terapiei

Tratamentul farmacologic se începe imediat alături de tratamentul factorilor de
risc (FR), a condiţiilor clinice asociate (CCA) şi a afectării organelor ţintă (AOŢ) la toţi
pacienţii cu HTA gradul III (severă).
La pacienţii cu HTA uşoară şi moderată (gradele I şi II) se vor trata factorii de risc
modificabili (fumat, alcool, dislipidemie, obezitate), după care prin evaluarea afectării
organelor ţintă şi condiţiilor clinice asociate se stabileşte gradul de risc care dictează
atitudinea în continuare:
 la pacienţii cu risc foarte mare şi mare terapia se începe imediat.
  la pacienţii cu risc mediu se monitorizează valorile tensionale la 3 luni. Dacă
TA se normalizează, se continuă monitorizarea. Dacă TAs>140 sau TAd>90 se iniţiază
terapia medicamentoasă ţinând cont şi de dorinţa pacientului.
 pacieţii cu risc scăzut se monitorizează la 3-12 luni, cu aceeaşi atitudine
ulterioară.
Ghidurile actuale de tratament prevăd o conduită asemănătoare şi la pacienţii cu
TA “high normal”, iar la cei cu grad de risc mare şi foarte mare se prevede tratament
medicamentos de la început.
În ghiduri au fost preconizate o serie de strategii terapeutice privind folosirea
monoterapiei sau a terapiei combinate de la început.

Figura nr. 3. Monoterapia versus terapia combinată de la început (FR - factori de risc CCA - condiţii
clinice asociate, AOŢ - afectarea organelor ţintă)

Avantajele monoterapiei:
 agenţii terapeutici pot fi schimbaţi uşor între ei dacă apar efecte nedorite,
 poate fi suficientă la unii pacienţi.
Avantajele terapiei combinate:
 creşte eficienţa prin atacarea unor mecanisme fiziopatologice diferite,
 scade incidenţa efectelor secundare,
 există preparate comerciale ce conţin combinaţii uzuale care cresc
complianţa.
Combinaţii frecvent folosite:
 diuretic +betablocant,
 IECA/sartan + diuretic,
 betablocant + blocant de calciu,
 betablocant +alfablocant,
 blocant de calciu + diuretic,
 blocant de calciu + IECA/ sartan, etc.
Recomandări generale la iniţierea terapiei:
 terapia se va începe cu doze mici şi se va urmări atingerea TA ţintă în
săptămâni, luni.
 se va ţine cont de gradul HTA, de factorilor de risc asociaţi, afectarea
organelor ţintă, condiţii clinice asociate.
  se vor alege medicamente cu timp de înjumătăţire lung care cresc
complianţa.
 studiile nu au arătat diferenţe mari între drogurile antihipertensive,
împrotantă este scăderea TA per se.
 se vor utiliza totuşi drogurile a căror eficienţă a fost dovedită în marile
trialuri: betablocant, diuretic, blocant de calciu, IECA, antagoniştii receptorilor de
angiotensină.
 frecvent sunt necesare combinaţii de droguri.
 celelalte droguri pot fi folosite în combinaţii cu un drog de primă linie.
 în alegerea drogurilor se ţine cont de:
o tratamentul urmat anterior de pacient,
o cost,
o factorilor de risc, afectarea organelor ţintă, condiţiile clinice
asociate,
o dorinţa pacientului.

Tratamentul hipertensiunii arteriale la grupe speciale de pacienţi

Hipertensiunea arterială la vârstnici
Scăderea TA la vârstnicii cu HTA sistolo-diastolică sau sistolică izolată are efecte
benefice pe morbiditate şi mortalitate.
Iniţierea terapiei se face pe aceleaşi principii dar cu doze foarte mici. TA se va
măsura atât în clinostatism cât şi în ortostatism pentru a depista hipotensiunea
ortostatică.
Alegerea tratamentului se va face ţinând cont de afectarea organelor ţintă şi
condiţiile clinice asociate frecvente la vârstnici. Frecvent este necesară terapia
combinată. Pentru HTA sistolică izolată, se recomadă utilizarea de diuretic sau blocant
de calciu.
La această categorie de pacienţi este dificilă obţinerea valorilor ţintă, dar scăderea
TA trebuie tentată.
Hipertensiunea arterială la diabetici
În diabetul zaharat tip 2 trebuie încurajate măsurile nonfarmacologice: scădere
ponderală şi scăderea aportului de sare, măsuri care frecvent sunt suficiente pentru
normalizarea valorilor tensionale.
TA ţintă este 130/80 mmHg, iar în prezenţa proteinuriei peste 1 g/zi chiar 125/75
mmHg. Frecvent pentru atingerea acestor valori sunt necesare combinaţii. Cea mai mare
nefroprotecţie o asigură IECA (tip1) şi sartanii (în tipul2).
Prezenţa microalbuminuriei arată necesitatea tratamentului antihipertensiv,
indiferent de valoarea TA.
Hipertensiunea arterială şi boli cerebrovasculare
Scăderea TA la pacienţii care au avut un accident vascular cerebral sau accident
ischemic tranzitoriu face parte din profilaxia secundară a acestora şi s-a dovedit
benefică pe termen lung.
Poate fi folosit oricare din medicamentele de primă linie sau combinaţii pentru
obţinerea TA ţintă.
Hipertensiunea arterială şi bolile cardiace
La pacienţii cu boală coronariană ischemică, scăderea TA face parte din prevenţia
secundară.
La pacienţii cu angină se recomandă utilizarea unui beta-blocant sau blocant de
calciu. La pacienţii postinfarct se recomandă beta-blocantele şi IECA.
 În cazul pacienţii cu insuficienţă cardiacă se recomandă utilizarea IECA (sartani la
cei intoleranţi), beta-blocante, diuretice.
Hipertensiunea arterială şi bolile renale
Este cunoscut că evoluţia îndelungată a unei HTA prost tratate duce ea în sine la
afectare renală şi proteinurie.
În nefropatia diabetică:
 TA ţintă este 130/80 mmHg şi chiar mai puţin,
 se va urmări cu orice preţ scăderea proteinuriei prin terapie,
 se vor utiliza IECA (în diabetul zaharat tip1) şi sartani (în diabetul de tip2).
La pacienţii nediabetici prevenirea nefropatiei se face cel mai bine cu IECA sau
sartani. La pacienţii cu afectare renală se vor utiliza de primă intenţie IECA sau sartani şi
dacă mai este necesar se adaugă diuretic sau blocant de calciu.
Frecvent la aceşti pacienţi este necesar tratament antihipertensiv, antiplachetar şi
cu statine.

HTA rezistentă la tratament

Definiţie
Hipertensiunea arterială rezistentă la tratament este hipertensiunea la care
modificarea stilului de viaţă şi tripla terapie în doze optime nu scade valorile tensiunii
arteriale.
Cauze:
 hipertensiunea secundară neidentificată,
 aderenţa slabă la tratament,
 administrarea de medicamente ce cresc tensiunea arterială
(antiinflamatoare nesteroidiene, corticoizi, cocaină etc.),
 nerespectarea măsurilor nonfarmacologice: scăderea în greutate, consumul
de alcool),
 supraîncărcarea de volum dată de:
o terapie diuretică insuficientă,
o insuficienţă renală progresivă,
o aport crescut de sodiu.

Manegementul altor factori de risc asociaţi cu hipertensiunea arterială.

Dislipidemiile:
Tratamentul cu statine trebuie început la următorii pacienţi hipertensivi:
 pacienţi până la 80 ani cu boală coronariană activă, boală vasculară
periferică, istoric de accident vascular cerebral, diabet zaharat tip 2 cu evoluţie
îndelungată dacă valoarea colesterolului > 3,5 mmol/l.
 pacienţii fără istoric de boli cardiovasculare sau cu diabet zaharat tip2
recent instalat, dar cu grad de risc mare sau foarte mare dacă colesterolul >3,5 mmol/l
(135 mg%).
Terapia antiplachetară:
Constă în special în doze mici de aspirină. Aspirina s-a dovedit benefică la pacienţii
hipertensivi peste 50 ani, cu creştere moderată a creatininei serice sau cu risc mare şi
foarte mare cardio-vascular.
Administrarea aspirinei trebuie precedată de un control bun al valorilor tensionale.
 Urgenţele hipertensive

Definiţie
Urgenţele hipertensive constituie un sindrom clinic caracterizat de creşterea
TAd>120 şi/sau a TAs>220, care poate fi însoţit sau nu de deteriorarea rapidă (în ore) a
funcţiilor unuia sau mai multor organe ţintă.
Clasificare:
 encefalopatia hipertensivă,
 accidentul vascular cerebral,
 disecţia acută de aortă,
 insuficienţa cardiacă acută,
 accidentele coronariene acute,
 eclampsia,
 criza de feocromocitom ,
 hipertensiunea arterială accelerată şi malignă,
 saltul tensional sever.

Encefalopatia hipertensivă
Pe fondul creşterii tensiunii arteriale la valorile menţionate la definiţie apar
manifestări neurologice: tulburări de vedere, cefalee brutală, greţuri, vărsături, confuzie,
somnolenţă, convulsii generalizate. În encefalopatia hipertensivă nu apar semne de
focar. Netratată poate evolua spre comă şi deces.
În tratament se vor evita inhibitorii centrali (dau sedare) şi vasodilatatoarele
(cresc presiunea intracraniană).

Accidentele vasculare cerebrale (AVC)

AVC reprezintă o urgenţă a hipertensiunii arteriale doar în contextul valorilor
tensionale menţionate. Toate accidentele vasculare cerebrale se însoţesc în primele ore
de creşteri tensionale moderate care nu necesită tratament.
Hemoragia cerebrală se produce prin ruptura vaselor de sânge de la nivel cerebral
modificate de evoluţia îndelungată ahipertensiunii arteriale.
Hipertensiunea arterială severă care însoţeşte accidente vasculare cerebrale
ischemice trombembolice şi poate favoriza transformarea hemoragică a leziunii.
Întotdeauna în accidentele vasculare cerebrale apar semne de focar .
Se evită aceleaşi medicamente ca şi în cazul encefalopatiei hipertensive.

Disecţia acută de aortă

Constă în ruptura intimei aortei cu infiltrarea unei coloane de sânge între intimă şi
adventice cu disecţia mediei. Este de obicei declanşată de o crestere brutală a TA.
Complicaţii:
 infarct miocardic acut,
 tamponadă,
 ischemia acută de membre,
 insuficienţă renală acută,
 şoc cardiogen.
 Tipuri de disecţie de aortă:
 tipul A (disecţia proximală) are indicaţie de tratament chirurgical după
contolul valorilor tensiunii arteriale;
 tipul B (disecţia distală) are indicaţie de tratament medical cu trimetafan,
labetalol.
În tratament se vor evita vasodilatatoarele care pot produce tahicardie reflexă
(excepţie nitroprosiat sau nicardipina + propranolol).

Insuficienţa cardiacă acută

Insuficienţa cardiacă acută apare la pacienţii cu afectare cardiacă prealabilă pe
fondul cresterii brutale a tensiunii arteriale. Se poate însoţii de edem pulmonar acut.
Tratamentulcuprinde vasodilatatoare venoase (nitroglicerină) sau mixte (diazoxid,
nitroprusiat) la care se adaugă un diuretic de ansă şi tratamentul clasic al edemului
pulmonar acut.

Accidentele coronariene acute:

Infarctul miocardic acut la hipertensivi este frecvent subendocardic. Infarctul
miocardic din cadrul crizelor hipertensive evoluează cu complicaţii severe.
Nu se vor folosi medicamente inotrop negative: propranolol, sau care produc
tahicardie reflexă: nifedipina, hidralazina, diazoxid.
Tratamentul de elecţie îl constituie: nitroglicerina, nitroprusiat, IECA.

HTA accelerată şi malignă

Definiţie:
HTA accelerată se defineşte prin:
 TAd≥130 mmHg,
 fund de ochi cu exudate şi hemoragii (stadiul III),
 rezistenţă la tratament,
 insuficienţă renală progresivă ± insuficienţă cardiacă,
 evoluţie rapidă a leziunilor histologice în organele ţintă.
HTA malignă este o HTA accelerată la care se adaugă edem papilar, anemie
hemolitică, necroză fibrinoidă a arterelor renale, cerebrale şi miocardice.
Aceste tipuri de hipertensiuni apar în HTA renoparenchimatoasă, renovasculară,
feocromocitom, sclerodermie, periarterita nodoasă, dar şi în HTA primare.
Tratamentul necesită terapie combinată din care să nu lipsească un vasodilatator:
 minoxidril sau hidralazină + betablocant + diuretic,
 blocant de calciu + IECA + diuretic.

Criza de feocromocitom:
Poate fi declanşată de: anestezie, stress, administrarea de substanţă de contrast,
palparea regiunii lombare, histamină, cofeină, betablocante etc.
Clinic se caracterizează prin salt tensional însoţit de tahicardie, transpiraţii
tremurături, anxietate.
Tratamentul de elecţie este cu fentolamină intravenos ± betablocant; labetalol.

Saltul tensional sever simptomatic:

Etiologie:
 supraîncărcare volemică acută,
 rebound la clonidină, betablocante,
  HTA perioperatorie,
 traumatisme cerebrale etc.

Tratamentul urgenţelor hipertensive

Măsuri generale
 internare obligatorie,
 evaluare minimală iniţială:
o tratamente urmate,
o medicamente care ar fi putut declanşa criza,
o simptome,
o examen clinic axat pe aparatul cardiovascular, examen neurologic,
fund de ochi,
o electrocardiografie,
o examen radiologic cardiopulmonar,
o hemograma, uree, creatinină, electroliţi,
o examen de urină.
Reguli generale:
 reducerea tensiunii arteriale se va face progresiv (în ore), pînă la valori de
150-160/100-110 mmHg;
 dacă nu există semne neurologice sau cardiace se preferă medicaţia
sublinguală (captopril, clonidină), furosemid iv;
 actual se evită administrarea nifedipinei sublingual;
 nu se vor asocia în administrarea intravenoasă un vasodilatator cu un
betablocant cu excepţia disecţiei de aortă.
Medicamentele folosite în tratamentul urgenţelor hipertensive precum şi
indicaţiile speciale ale acestora sunt cuprinse în tabelele IX şi X.

Tabelul IX. Medicamente care se administrează parenteral în urgenţele hipertensive

Medicament Doză Indicaţii Contraindicaţii

20-80 mg
bloc atrio-
bolus iv la
disecţie de aortă, salt ventricular,
Labetalol fiecare 10 min,
tensional insuficienţă
pev cu 2
cardiacă
mg/min
edem pulmonar acut,
0,25-10
Nitroprusiat disecţie de aortă, hipertensiune
μg/kg/min
de sodiu encefalopatie intracraniană
pev
hipertensivă
Nitroglicerin 5-100 μg/ edem pulmonar acut, hipertensiune
a min pev sindrom coronarian acut intracraniană
accident vascular
50-100 mg
encefalopatia cerebral, disecţie
Diazoxid bolus iv
hipertensivă de aortă,
repetat
eclampsie
anevrism de
10-20 mg iv
Hidralazina eclampsie aortă,
10-50 mg im
hipertensiune
 intracraniană

5-15 mg/oră
Nicardipina toate urgenţele
iv
hipervolemie,
insuficienţă ventriculară
Furosemid 60-180 mg iv hipovolemie
stângă, edem pulmonar
acut
encefalopatia
0,15-0,3 mg salt tensional hipertensivă,
Clonidina
in 5 minute iv simptomatic accident vascular
cerebral
encefalopatia
250-500 mg
Alfametil- salt tensional hipertensivă,
in 10-20
dopa simptomatic accident vascular
minute iv
cerebral
feocromocitom, rebound
Fentolamina 5-15 mg iv
la clonidină
contraindicaţiile
1-5 mg bolus rebound la clonidină,
beta-blocantelor,
Propranolol iv, apoi 3 disecţie de aortă (+
urgenţe
mg/oră vasodilatatoare)
cerebrovasculare
1,25-5 mg iv edem pulmonar acut,
Enalaprilat
la fiecare 6 ore infarct miocardic acut

Tabelul X. Tratamentul hipertensiv funcţie de tipul crizei

Urgenţa Medicamentul de
Medicamentul preferat
hipertensivă evitat
Rezerpina,
Nitroprusiat
Encefalopatia Clonidina,
Diazoxid
hipertensivă Metildopa (sedare),
Nicardipina
Hidralazina
Accident vascular Nicardipină
idem
cerebral Labetalol
Labetalol
HTA malignă Hidralazina
Nitroprusiat
Insuficienţă Nitroprusiat betablocante,
cardiacă acută Nitroglicerină Labetalol
Nitoglicerină
Sindrom Hidralazina,
Nitroprusiat
coronarian acut Diazoxidul
Labetalol
 Labetalol
Trimetarfan Hidralazina,
Disecţie de aortă
Nitroprusiat/Nicardipi Diazoxidul
nă + betablocant
Labetalol,
Nitroprusiat,
Eclampsie Metildopa,
Propranolol
Hidralazina