HEPATITELE VIRALE ACUTE

grup heterogen de infecții

virusuri cu tropism hepatic

virusuri care pot fi responsabile de o afectare hepatică:

▪ EPSTEIN-BARR
▪ VIRUSURILE HERPES SIMPLEX
▪ VIRUSUL VARICELO-ZOSTERIAN

evoluția bolii poate fi diferită

forme asimptomatice sau forme fulminante
infecții autolimitate sau forme cronice
care pot asocia în timp progresia către
CIROZĂ și/sau
CARCINOM HEPATOCELULAR
 HEPATITELE ACUTE VHA ȘI VHE

transmitere: pe cale fecal-orală / prin „mâini murdare”,

inclusiv prin apă contaminată – transmitere digestivă
de la alți P. cu infecție acută – indiferent dacă este o formă simptomatică
sau asimptomatică

în lipsa unei imunizări prealabile, receptivitatea este generală

trecerea prin boală = imunitate durabilă

România = considerată mult timp zonă endemică pentru VHA

VHE = relativ rar întâlnit în România
cazuri de import: India sau Mexic – epidemii hidrice
 HEPATITELE ACUTE VHA ȘI VHE

prevenție transmitere VHA:

vaccinare anti-VHA – 2 doze
sau
imunizare concomitentă anti-VHA și anti-VHB

se pot administra imunoglobuline umane standard

▪ în cazul unor focare documentate de hepatită acută VHA
▪ în cazuri selecționate

în China: vaccin anti-VHE

în Europa: indicație limitată pentru vaccinarea anti-VHE
 HEPATITELE ACUTE VHA ȘI VHE

genom de tip ARN

provoacă hepatite acute cu evoluție autolimitată
nu necesită tratament
de regulă nu conduc către o hepatită cronică
EXCEPȚIE: cazuri rare de hepatită cronică VHE la P. cu imunodepresie
 MANIFESTĂRI CLINICE COMUNE HEPATITELOR VIRALE ACUTE

hepatita A, perioada de contagiozitate:

începe cu circa o săptămână înaintea debutului simptomatologiei

în majoritatea cazurilor infecția este asimptomatică

în restul cazurilor debutul clinic poate consta în:
SINDROM PSEUDOGRIPAL
ASTENIE
TULBURĂRI GASTROINTESTINALE
greață, inapetență, sindrom dispeptic
ERUPȚIE URTICARIANĂ

cu câteva zile înaintea instalării icterului sclero-tegumentar

urina devine hipercromă
scaunul acolic
hepatita A
odată cu apariția icterului
simptomatologia dispare – viraj icteric
contagiozitatea continuă timp de încă 2 săptămâni

examenul clinic:
hepatomegalie tranzitorie - ce asociază sensibilitate la palpare în hipocondrul drept
scăderea rapidă în dimensiuni a ficatului sugerează o evoluție fulminantă
riscul dezvoltării unei forme fulminante este scăzut în hepatita acută VHA

în cazul hepatitei VHE au fost raportate cazuri fulminante

la P. tarați
la femei în timpul sarcinii
Elemente sugestive pentru o potențială evoluție înspre o formă fulminantă:
FATIGABILITATEA PRONUNȚATĂ
SÂNGERĂRILE
gingivoragii
menstre abundente
 EXPLORĂRI PARACLINICE (VHA, VHE)

diagnostic etiologic
→ serologie VHA
IgM VHA – contact recent
IgG VHA – contact vechi sau vaccinare, cicatrice serologică
→ AcVHE

transaminazele (ALT, AST)

în general crescute de peste 10 ori limita superioară a normalului în hepatitele acute
ALT este mai specific pentru țesutul hepatic
concentrația de protrombină
sub 25% = formă fulminantă
între 26-50% = formă severă

→ este un instrument util deoarece valoarea sa se modifică înainte de

apariția semnelor clinice de decompensare

hiperbilirubinemie
 DIAGNOSTIC VHA ȘI VHE

diagnosticul ia în calcul
contextul epidemiologic
elementele clinice și paraclinice

DDx:
 hepatitele autoimune
 hepatitele medicamentoase
 boala Wilson
 icterul post-hepatic
 COMPLICAȚII VHA și VHE

forme fulminante cu prognostic rezervat – concentrație de protrombină sub 25%

coagulopatie
sindrom hemoragipar
encefalopatie hepatică
 TRATAMENT VHA și VHE

evoluția este în general autolimitată

nefiind necesară administrarea de antivirale

tratamentul este în general simptomatic

asociază profilaxia transmiterii infecției prin
IZOLARE în perioada de contagiozitate
MĂSURI DE IGIENĂ

în absența unei intoleranțe digestive, în general nu este necesară prescrierea

unui regim alimentar
 HEPATITA ACUTĂ VHB

epidemiologie
transmitere: contact sexual neprotejat
pe cale parenterală – inclusiv consum de droguri cu administrare IV
piercing, tatuaje
pe cale verticală

sursa: alți P. cu infecție VHB

în lipsa unei imunizări prealabile, receptivitatea este generală

în România: prevalența infecției VHB este ridicată: vaccinarea anti-VHB a NN-lor

pentru populația care nu a fost imunizată în copilărie = vaccinarea se poate efectua
și la vârsta adultă:
fie separat: 3 doze de vaccin anti-VHB la 0, 1 și 6 luni
fie imunizare concomitentă anti-VHA și anti-VHB
 HEPATITA ACUTĂ VHB

pentru prevenirea transmiterii verticale

este importantă monitorizarea viremiei în timpul sarcinii !
dacă viremia > 2000 UI/mL în trimestrul III de sarcină = se recomandă
administrarea
unui TT antiviral
sau lamivudină
nașterea se va efectua prin cezariană
NN-ul nu va fi alăptat la sân
va primi imunoglobuline umane specifice anti-VHB în primele ore de la naștere
va efectua schema completă de vaccinare anti-VHB – cu prima doză de vaccin
administrată în primele ore de la naștere
la pacientele cu infecție cronică VHB există un risc ridicat de flare
în ultimul trimestru de sarcină și în primele 6 luni post-partum – se recomandă
monitorizarea periodică a acestora
 ETIOLOGIE VHB
genom de tip ADN
își integrează materialul genetic în celula-gazdă prin intermediul
formelor ADNccc = covalently closed circular DNA
poate persista aici inclusiv după aparenta remisiune a infecției
riscul de reactivare a infecției în caz :
IMUNOSUPRESIE
TRATAMENT IMUNOSUPRESOR
de exemplu, în cazul transplantului de organe
se poate recomanda: TT antiviral pentru prevenirea reactivării infecției, pe
durata imunosupresiei
în majoritatea cazurilor de infecție VHB survenită la adult:
clearance spontan în decurs de 6 luni din momentul infecției acute
fără a fi nevoie de administrarea unui TT antiviral
în situația în care infecția VHB survine în copilărie: majoritatea cazurilor vor evolua spre
o hepatită cronică, cu afectare hepatică îndelungată
 EXPLORĂRI PARACLINICE VHB

AgHBs = antigenul de suprafață al VHB

AgHBs pozitiv – indică prezența infecției
AgHBs negativ – exclude prezența infecției
EXCEPȚIE: cazuri rare de tulpini virale cu mutații preS
AcHBs = anticorpi împotriva antigenului de suprafață
AcHBs pozitivi – indică:
clearance-ul infecției sau
protecție în urma vaccinării
AcHBc = anticorpi anti core
AcHBc pozitivi: sunt sugestivi pentru contactul cu virusul
NU APAR ÎN URMA VACCINĂRII
AcHBc de tip IgM – sugerează infecție recentă
AgHBe și AcHBe
AgHBe pozitiv + AcHBe negativ = infecție cu virus replicativ
AgHBe negativ + AcHBe pozitiv = infecție cu virus nereplicativ
EXCEPȚIE: cazuri rare de tulpini virale cu mutații pre-core

diagnostic etiologic
serologie VHB sugestivă pentru infecția acută
AgHBs pozitiv
AcHBs negativi
AcHBc de tip IgM pozitivi
încărcătura virală ADN VHB

evaluarea fibrozei hepatice

puncție biopsie hepatică
teste non-invazive: FibroMax, FibroScan
în formele severe – este monitorizarea concentrației de protrombină și a altor factori
sintetizați la nivelul ficatului

în hepatita cronică VHB este recomandată

evaluarea la interval de 6 luni
inclusiv cu ecografie abdominală
screening periodic pentru suprainfecție VHD:
prin determinarea AcVHD sau a AgVHD
 DIAGNOSTIC VHB

în situația în care pe parcursul primelor 6 luni din momentul infecției nu apare clearance
spontan: are loc trecerea într-o formă cronică de hepatită VHB
▪ asociază în timp dezvoltarea unei fibroze hepatice
▪ cu evoluție în general lent progresivă înspre ciroză hepatică
• aceasta asociind la rândul său riscul de decompensare

virusul hepatic B – are POTENȚIAL ONCOGEN

există riscul de apariție a carcinomului hepatocelular
indiferent de gradul de fibroză
fără a fi necesară existența cirozei
forma acută a hepatitei B sau ulterior o reactivare sau un flare pot fi responsabile de:
forme fulminante – cu prognostic rezervat
coagulopatie
sindrom hemoragipar
encefalopatie hepatică
 TRATAMENTUL VHB

nu necesită în general TT antiviral

TT-ul este în principal simptomatic
în formele cronice TT cu:
interferon pegylat – 48 de săptămâni
sau
analogi nucleozidici/nucleotidici pe termen lung
tenofovir sau entecavir

momentul începerii TT-ului este stabilit în funcție de:

• nivelul ALT
• încărcătura virală
• existența fibrozei
• existența activității necroinflamatorii
 HEPATITA ACUTĂ VHB+VHD

suprainfecție : P. care au deja hepatită B

coinfecție : când ambele infecții survin simultan

NU EXISTĂ UN VACCIN anti-VHD !

profilaxia cu vaccin anti-VHB este utilă și pentru prevenirea infecției cu VHD

 ETIOLOGIE VHB+VHD

VHD : virus cu genom ARN, defectiv

nu are anvelopă proprie – motiv pentru care utilizează antigenul de suprafață
VHB pentru
asamblarea noilor virioni
infectarea de noi celule

cronicizarea apare mai frecvent în cazul suprainfecției decât în cazul coinfecției

 EXPLORĂRI PARACLINICE VHB+VHD
diagnostic etiologic
SUPRAINFECȚIE
serologie VHB sugestivă pentru infecția cronică
AgHBs pozitiv
AcHBs negativi
AcHBc totali pozitivi
AcVHD IgM

COINFECȚIE
serologie VHB sugestivă pentru infecția acută
AgHBs pozitiv
AcHBs negativi
AcHBc IgM pozitivi
AcVHD IgM
ținând cont de faptul că prezența virusului hepatic delta are tendința de a agrava leziunile
hepatice
poate fi recomandată o evaluare mai frecventă decât în monoinfecția VHB

suprainfecția cu VHD la un P. cu hepatită B pune în discuție un diagnostic diferențial cu un

flare, un puseu de activitate al hepatitei de fond
 COMPLICAȚII VHB+VHD

leziunile hepatice și fibroza au tendința de progresie mai rapidă

ciroza instalându-se mai rapid

formele fulminante de boală sunt mai frecvente decât în cazul monoinfecției

evoluția către o formă cronică de infecție cu virus hepatic B și delta este frecventă
în special în cazul suprainfecției la un P. cu infecție cronică VHB

TT: în această situație nu mai este recomandat TT-ul cu analogi nucleozidici/nucleotidici

 HEPATITA ACUTĂ VHC

epidemiologie
transmitere: în principal pe cale parenterală
inclusiv consum de droguri cu administrare IV sau intranazală
piercing, tatuaje, utilizarea în comun de obiecte tăietoare
o altă cale de transmitere este cea verticală

transmiterea pe cale sexuală este mai rară, însă nu poate fi exclusă

nu există un vaccin anti-VHC, receptivitatea fiind generală

 ETIOLOGIE VHC

virus cu genom de tip ARN

responsabil de o infecție acută
în majoritatea cazurilor evoluează spre hepatită cronică
asociind în timp dezvoltarea unei fibroze hepatice
cu evoluție în general lent progresivă înspre ciroză hepatică
 EXPLORĂRI PARACLINICE VHC

diagnostic etiologic
AcVHC
încărcătura virală (ARN VHC)
 TRATAMENT VHC

în cazul în care în primele 12 săptămâni nu se înregistreză clearance spontan

poate fi încercată o monoterapie cu interferon pegylat în faza acută

dacă tratamentul nu este început în faza acută

se recomandă TT combinat
asociază ribavirină și
un agent antiviral direct (DAA)
la un interferon pegylat pe durată variabilă în funcție de genotipul viral