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Définition :
Encore appelée mélitococcie ou fièvre de malte. Anthropozoonose, cosmopolite, de
déclaration obligatoire. Il s'agit d'une septicémie à point de départ lymphatique, due à des
BGN du genre Brucella.
Epidémiologie :
1-Agent causal :
3 espèces de Brucella sont incriminées en pathologie humaine :
• B. melitensis
• B. abortus bovis
• B. abortus suis
Ce sont de très petits coccobacilles à Gram négatif, immobiles, non sporulés, aérobies,
parfois anaérobies (nécessitant une teneur du milieu en CO2)
2-Réservoir :
• Les animaux constituent le réservoir exclusif du germe :
Chez l'animal, la brucellose est souvent cliniquement inapparente. Elle est responsable d'une
atteinte de l'appareil génital dont l'expression dominante est l'avortement.
Elle atteint les caprins, les ovins, les bovins et les porcins.
Dans sa forme latente, la bactérie est excrétée dans le lait des vaches et
chèvres constituant alors une source de contamination de l'homme par
voie digestive.
3-Mode de contamination :
Il existe 2 types de contamination :
• Directe : cutanéo-muqueuse, par contact de produits d'avortement, de mise bas,
plus rarement de viande ou de viscères. Les voies conjonctivales et respiratoires sont
exceptionnelles. Ce mode de contamination confère à la maladie un caractère professionnel
(vétérinaires, éleveurs, agriculteurs, bergers, employés d'abattoirs, laborantins).
Notons que la manipulation du vaccin vivant reste une source possible de
contamination.
• Indirecte : par consommation de lait ou produits laitiers non pasteurisés.
Physiopathologie :
1-Arguments épidémiologiques :
• contexte professionnel ;
• habitat rural ;
• notion de consommation de lait cru ou dérivés laitiers non pasteurisés ;
• participation à une mise bas ;
• avortements répétés chez les espèces animales concernées.
2-Arguments cliniques :
• la triade fièvre
• sueurs
• douleurs.
3-Arguments biologiques :
• Leuconeutropénie ;
• VS normale (sauf si focalisation), ou modérément élevée ;
• Mise en évidence du germe : hémoculture ;
• Sérologie :
séro-agglutination de Wright : méthode de référence permettant de mettre
en évidence des AC agglutinants de type IgM et IgG. La positivité (taux
exigé : 1/80)apparaît au 10°-15° jour d'évolution, le taux d'AC continue à
augmenter pendant plusieurs semaines, puis régresse lentement jusqu'à
devenir non significatif après 6-12 mois d'évolution.
Il existe des faux positifs avec la pasteurellose, la yersiniose et le choléra.
Le card-test : (Rose Bengale) réaction rapide, spécifique, plus sensible
que le Wright et reste plus longtemps positive. Met en évidence des AC
de type IgG.
IDR à la mélitine (réaction de Burnet) : la mélitine est un filtrat de culture
de brucelles, on en injecte 0.1 ml en intradermique à la face antérieure de
l'avant bras, la lecture se fait après la 48° heure.
En cas de positivité, on observe une lésion érythémateuse et œdémateuse.
INTERPRETATION : la positivité de ces réactions est fonction du stade de la maladie.
• A la phase aiguë :
• es hémocultures et le Wright sont (+) ;
• Le card-test et la réaction de fixation du complément : (+/-)
• L'IDR à la mélitine est (-) ;
• A la phase subaiguë : toutes les réactions sont (+)
• A la phase chronique : l'IDR à la mélitine est (+)
Traitement :
Prophylaxie :
• déclaration obligatoire ;
• surveillance des cheptels ;
• abattage des troupeaux infectés ;
• consommation de produits laitiers pasteurisés ;
• protection contre les risques de contamination si profession exposante par des mesures
d'hygiène.
• Actuellement il n’existe pas de vaccin contre la brucellose, le vaccin Mérieux en usage a été
abandonné depuis1995.
Hépatites virales
1. Définition
Se sont des lésions inflammatoires et nécrosantes du foie.
2. Causes
La plupart des hépatites sont dues à des virus. Le terme d’hépatite virale se rapporte
spécifiquement à un groupe de virus ayant une affinité particulière pour le foie et dont on
connaît pour l’instant six types différents, dénommés A, B, C, D, E et G (ce dernier n’étant
connu que depuis 1995). Il n’existe pas d’immunité croisée entre ces virus (les anticorps
produits contre l’un ne protègent pas contre les autres). Quelques autres virus peuvent
également provoquer des inflammations du foie : notamment le virus d’Epstein-Barr (agent
de la mononucléose infectieuse), le cytomégalovirus et le virus de la fièvre jaune.
3. Clinique
L’hépatite virale aiguë correspond à la première rencontre entre un virus de l’hépatite et un individu. Les
premiers symptômes à apparaître, communs à toutes les hépatites virales aiguës, sont arbitrairement
classés chronologiquement en trois phases.
1) La première d’entre elles est la phase préictérique
C’est la période précédant l’arrivée de l’ictère, elle dure environ 3 à 8 jours, et s’accompagne de :
• D’une asthénie
• D’une fièvre
• De nausées
• De vomissements
• De diarrhée
Chez l’enfant, en plus de ces signes, existe une forme qualifiée de forme abdominale douloureuse
ressemblant à une crise d’appendicite. Le plus souvent 10 % des hépatites virales aiguës ne donnent pas
lieu à un ictère, et se terminent par une guérison réelle ou apparente.
L’hépatite B. quant à elle, est susceptible (parfois) pendant cette phase préictérique, de donner, en plus
des symptômes déjà exposés,
• Quelques adénopathies
• Albuminurie
• La fièvre disparaît
• L’’ictère apparaît
• Une hépatomégalie
Examen de laboratoire
On distingue :
• les hépatites aiguës, dont l’évolution totale, de l’apparition des symptômes à la
guérison, se déroule sur trois mois ou moins,
• les hépatites fulminantes (qui surviennent de manière brutale et rapide), très rares, qui
conduisent rapidement à une destruction importante des cellules hépatiques
accompagnée d’hémorragies,
• les hépatites chroniques, qui durent plus de six mois.
Dans la plupart des cas, les hépatites virales sont des hépatites aiguës, qui évoluent
spontanément vers la guérison. Toutefois, un certain nombre, particulièrement parmi les
hépatites B et C, peut se transformer en hépatite fulminante ou en hépatite chronique.
La gravité d’une hépatite chronique tient au fait qu’avec le temps s’instaurent des lésions
irréversibles des cellules et des tissus du foie, qui peuvent conduire à une grave insuffisance
hépatique. Dans certains cas, elle peut évoluer en cirrhose ou en cancer du foie.
L’hépatite G, découverte au milieu des années 1990 et encore mal connue, semble un cas à
part, dans la mesure où, bien qu’apparemment chronique dans la plupart des cas, elle ne
paraisse provoquer que rarement des lésions des tissus du foie.
4. Traitements
• Dans toutes les formes d’hépatites, la consommation d’alcool est strictement
interdite.
• Le traitement d’une hépatite aiguë est purement symptomatique (repos, abstention
totale et impérative d’alcool, arrêt de la prise de certain médicaments).
• Une hépatite fulminante nécessite une hospitalisation en urgence ; il peut être
nécessaire d’envisager une greffe du foie en cas de destruction trop importante des
tissus.
• Les hépatites chroniques au-delà de six mois d’évolution nécessitent un traitement, et
parfois, à terme, une greffe du foie.
• L’interféron alpha, substance antivirale naturelle, a permis de traiter efficacement
de nombreuses personnes atteintes d’hépatite C chronique, ainsi que certains patients
souffrant d’hépatite B chronique ; il semblerait qu’il soit également efficace contre
l’hépatite G.
• La ribavirine, un autre antiviral, peut lui être associé.
Six virus différents sont connus à l’heure actuelle (A, B, C, D, E et G), mais il en existe très
certainement d’autres — un certain nombre de cas d’hépatites diagnostiqués ne sont
attribuables à aucun de ces virus.
Transmission
La transmission du VHA se fait via :
Évolution
L’hépatite A ne se transforme jamais en forme chronique ; la guérison, spontanée, intervient
généralement en un ou deux mois. Même si une fatigue résiduelle peut ensuite persister
quelque temps, la maladie ne laisse aucune séquelle. Une infection par le VHA confère une
immunité définitive contre la maladie.
Épidémiologie
L’hépatite A est répandue dans le monde entier, particulièrement dans les pays en
développement. L’OMS estime que dans les régions où les conditions d’hygiène sont
précaires et où manque l’eau potable, la quasi-totalité des enfants contracte la maladie
avant l’âge de 9 ans. L’hépatite A apparaît également sous formes d’épidémies
ponctuelles.
Prévention
Parmi les mesures d'intervention figurent :
Parmi les autres mesures de prévention figurent l'immunisation active à l'aide de vaccins
contre l'hépatite A et l'immunisation passive avec des immunoglobulines.
Vaccination :
Il existe un vaccin très efficace contre l’hépatite A, recommandé aux personnes exposées à
un risque d’infection, notamment à celles qui voyagent dans des pays où la maladie est
endémique ou ayant été en contact avec des cas d’hépatite déclarés. Le but étant non
seulement d’éviter de contracter la maladie, mais également pour prévenir une dissémination
ultérieure dans les populations non immunisées.
Les vaccins contre l'hépatite A contiennent un virus tué ou inactivé. Il faut environ
4 semaines pour que la réponse immunologique s'établisse, et les anticorps persistent au
moins 1 an après la première dose. Des doses de rappel, administrées 6 à 12 mois après la
1ère injection, confèrent une immunité de longue durée. À ce jour, les études indiquent que
les anticorps survivent pendant au moins 3 ans après la vaccination. Les patients
immunodéprimés ont parfois besoin d'un plus grand nombre de doses du vaccin que les
sujets dont le système immunitaire est intact pour développer une réponse immunologique.
Le schéma vaccinal habituel comprend 1 dose suivie d’un rappel 6 à 12 mois plus tard.
Pour les adultes et adolescents de plus de 15 ans : La dose recommandée est de 1 ml pour
chaque injection.
Pour les enfants à partir de 1 an et jusqu’à 15 ans : La dose recommandée est de 0,5 ml
pour chaque injection.
Prophylaxie post-exposition :
Lorsqu'une protection rapide s'impose ou que l'immunisation active ne convient pas ou n'est
pas disponible, on recommande de recourir aux immunoglobulines humaines. On a montré
que l'efficacité des immunoglobulines atteignait 80 % à 90 % lorsque le produit était
administré dans les 2 semaines suivant l'exposition. Les immunoglobulines demeurent
l'immunoprophylaxie recommandée pour les nourrissons et les personnes susceptibles de ne
pas répondre pleinement au vaccin, par exemple les sujets immunodéprimés
Hépatite B
Caractéristiques du virus
Le virus de l’hépatite B (VHB) mesure 42 nm de diamètre. Il s’agit d’un virus enveloppé, à
ADN double brin, du groupe des hépadnavirus. L’enveloppe est essentiellement constituée
par l’antigène HBs, mis en évidence par Baruch Blumberg dans les années 1960.
Transmission
• Sexuelle : il s’agit d’une maladie sexuellement transmissible répandue.
• Sanguine : utilisation de seringues ou d’aiguilles contaminées.
• Le VHB se transmet également de la mère au fœtus pendant la grossesse.
Évolution
• Guérison spontanée dans environ 40 p. 100 des cas ;
• Les autres cas se transforment en forme chronique, dont 5 p. 100 évoluent à terme
vers une cirrhose du foie et, dans certains cas, vers un cancer du foie.
• La forme fulminante, très grave, ne concerne qu’environ 0,5 p. 100 des infections.
Épidémiologie
L’OMS estime que :
Prévention
• Examen systématique des échantillons de sang destinés aux transfusions sanguines et
élimination des échantillons positifs ;
• Utilisation des préservatifs pour prévenir la transmission sexuelle;
• Matériel (seringues…) à usage unique.
• Vaccination : Depuis 1986, un vaccin issu du génie génétique est disponible ; il est
efficace à près de 100 p. 100 chez le nourrisson, plus 95 p. 100 chez l’adolescent, et
plus de 90 p. 100 chez l’adulte de plus de 20 ans. Étant donné le nombre de porteurs
chroniques de l’hépatite B, l’OMS recommande pour tous les pays la vaccination
systématique des nourrissons (l’homme seul réservoir du virus, cette démarche est
censée reculer considérablement la maladie, voire même son éradication complète
sur le long terme).
Hépatite C
Caractéristiques du virus
Le virus de l’hépatite C (VHC) n’a jamais pu être observé directement, mais des techniques
de biologie moléculaire ont permis, en 1989, de déterminer sa structure. Il mesure de 50 à
60 nm de diamètre ; c’est un virus à ARN simple brin, enveloppé, du groupe des flavivirus.
Il présente la particularité d’être extrêmement variable (plus de 80 sous-types ont été
identifiés), ce qui rend la mise au point d’un vaccin très difficile.
Transmission
• Le sang ou les liquides organiques : Elle a été la forme la plus répandue d’hépatite
post-transfusionnelle ; aujourd’hui, ce type de contamination a pratiquement disparu
dans les pays industrialisés.
• La transmission sexuelle est possible ;
• La transmission de la mère au fœtus pendant la grossesse ;
• L’utilisation de seringues peu ou pas stérilisées (chez les toxicomanes notamment)
• Le piercing et les tatouages réalisés dans des conditions d’hygiène insuffisantes.
Évolution
L’hépatite C constitue un important problème de santé publique. L’évolution vers la
chronicité est fréquente, avec comme complications possibles la cirrhose et le cancer du
foie. Les traitements disponibles ralentissent considérablement l’évolution de la maladie.
Épidémiologie
Selon l’OMS, 170 millions de personnes sont porteuses chroniques dans le monde et 3 à
4 millions de nouvelles infections ont lieu chaque année.
Traitement
La bithérapie à l’interféron et la ribavirine est actuellement le traitement de référence. La
durée du traitement (6 mois ou 12 mois) dépend de la charge virale et du génotype viral.
Prévention
Du fait de la grande variabilité du virus, il n’existe pas, à l’heure actuelle, de vaccin contre
l’hépatite C. La prévention passe par :
Hépatite D
Caractéristiques du virus et transmission
Identifié en 1977, le virus de l’hépatite D (VHD) est un virus défectueux. Il ne peut être
infectieux par lui-même : il n’est pathogène qu’en présence du virus de l’hépatite B, dont il
utilise l’enveloppe. Sans celle-ci, le VHD se multiplie dans les cellules-hôtes, mais ne peut
en sortir pour infecter d’autres cellules. Avec l’enveloppe de l’hépatite B, le VHD forme des
particules de 36 à 43 nm de diamètre.
Le VHD présente les mêmes modes de transmission que le VHB : voie sexuelle, voie
sanguine, voie materno-fœtale.
Évolution
Le VHD, en présence d’une co-infection par le VHB, a provoqué des épidémies de formes
aiguës. Le passage à la forme chronique ou le développement d’une forme fulminante
surviennent à des fréquences équivalentes à celles observées pour l’hépatite B.
Épidémiologie et prévention
De répartition mondiale, dans tous les groupes d’âge, le VHD a une distribution qui suit,
dans l’ensemble, celle du VHB. Il existe cependant des régions de plus forte prévalence :
certaines zones de Russie, la Roumanie, le sud de l’Italie, les régions méditerranéennes,
l’Afrique et l’Amérique du Sud.
Hépatite E
Caractéristiques du virus et transmission
Identifié en 1983, le virus de l’hépatite E (VHE) mesure entre 27 et 34 nm de diamètre.
C’est un virus à ARN simple brin, sans enveloppe, qui semble appartenir au groupe des
calicivirus.
L’hépatite E se transmet par de l’eau potable ou des aliments contaminés (il s’agit d’une
contamination oro-fécale comme dans le cas de l’hépatite A).
Évolution
De même que l’hépatite A, l’hépatite E n’évolue jamais vers la chronicité. Bénigne dans la
population générale, elle est en revanche dangereuse chez les femmes enceintes, chez
lesquelles elle provoque souvent des formes fulminantes, avec un taux de mortalité associé
d’environ 20 p. 100.
Épidémiologie et prévention
L’hépatite E semble être présente dans le monde entier, mais ne paraît sévir que sous forme
épidémique, notamment dans les régions où les conditions d’hygiène sont précaires, et
particulièrement en Asie du Sud-Est, en Afrique de l’Ouest et du Nord et au Mexique. Des
recherches sont en cours pour la mise au point d’un vaccin.
Hépatite G
Caractéristiques du virus et transmission
Découvert en 1995, le virus de l’hépatite G (VHG) est encore mal connu. Il s’agit d’un virus
à ARN, enveloppé, de structure proche de celle du VHC.
Évolution
L’hépatite G devient apparemment chronique dans la plupart des cas mais, dans l’état actuel
des connaissances, semble peu grave, des lésions hépatiques irréversibles n’ayant été
observées que dans quelques rares cas. Cependant, l’infection par le VHG pourrait présenter
un risque plus important pour les personnes dont le système immunitaire est affaibli, ou en
cas d’infection concomitante par un virus hépatotrophe plus virulent, tels le VHB ou le
VHC.
Épidémiologie et prévention
Les études épidémiologiques, bien qu’encore incomplètes, laissent penser que dans la
population générale d’Europe, environ 4 personnes sur 100 sont infectées. L’incidence de la
maladie augmente considérablement dans certaines régions du monde, ainsi que dans les
populations à risque : polytransfusés, hémophiles et toxicomanes utilisant des drogues
injectables.
Il existe à l’heure actuelle un test de dépistage se basant sur la présence de l’ARN du virus
dans le sang ; il est cependant très difficile à mettre en place à grande échelle. Un test de
dépistage se fondant sur la détection d’anticorps anti-VHG est actuellement en cours
d’élaboration. Il reste encore à connaître précisément la maladie et sa gravité effective, pour
savoir s’il sera nécessaire de mettre en place des campagnes de dépistage de vaste ampleur.
Leishmanioses
I. Introduction :
II. Epidémiologie :
2- Vecteur : Les phlébotomes ne vivent que dans les régions chaudes et piquent le soir.
4- Age et sexe :
La leishmaniose cutanée se voit à tout âge. Par contre, la leishmaniose viscérale atteint
surtout le jeune enfant entre 1 et 9 ans.
III. Pathogénie :
Toute personne piquée par un phlébotome infesté ne fait pas forcément une leishmaniose
viscérale.
Les leishmanies non digérées par les enzymes lysosomiales des macrophages (raisons
inconnues) se multiplient dans les cellules du système réticulo-endothélial, entraînant ainsi
une hyperplasie réactionnelle notamment hépatique et splénique puis médullaire et
ganglionnaire. Le poumon peut également être atteint, de même que le rein et l'intestin grêle.
IV. Clinique :
A- Leishmaniose cutanée :
1- La forme sèche :
Après une incubation de quelques semaines à quelques mois apparaît une lésion indolore
siégeant surtout au niveau des zones découvertes : papule rouge, s'étendant en surface et
s'infiltrant en profondeur, puis elle s'ulcère en son centre et se couvre d'une croûte : c'est "le
clou de Biskra" ou "le bouton d'Alep"
Ce dernier se montre comme une ulcération croûteuse entourée d'un halo (auréole) rouge qui
évolue sur plusieurs mois vers la guérison laissant une cicatrice indélébile plus ou moins
étendue.
2- Forme humide :
Dans cette forme, l'ulcération est précoce. Les lésions ne se couvrent pas de croûte.
3- Forme multiple : c'est l'apanage des sujets immunodéprimés.
B- Leishmaniose viscérale :
Le début est insidieux, et le diagnostic se fait généralement à la phase d'état qui se
caractérise par :
• Une fièvre anarchique : "folle"
• Pâleur extrême
• Splénomégalie importante (la plus grosse rate infantile), lisse, ferme, indolore
• Asthénie et amaigrissement affectant essentiellement les membres
À ces signes peuvent s'associer :
• Hépatomégalie,
• Des adénopathies,
• Altération de l’état général,
• Parfois malnutrition avec malabsorption, ictère, syndrome hémorragique, et
manifestations respiratoires et rénales.
C- Leishmaniose cutanéo-muqueuse :
Elle sévit sur tout le continent latino-américain.
Elle débute par des lésions cutanées similaires à celles qu'on observe dans la
leishmaniose cutanée, mais ces lésions vont s'étendre pour gagner les muqueuses
entraînant des mutilations graves et très inesthétiques.
V. Diagnostic biologique :
B-Eléments de certitude :
Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence du parasite dans les formes
tégumentaires et viscérales.
• A l'examen direct : on recherche le parasite sous sa forme amastigote
(intracellulaire) après coloration au M.G.G sur un prélèvement cutané ou une
ponction de moelle, de foie, de ganglion. La ponction de la rate est contre
indiquée en raison du risque hémorragique.
• La mise en culture du prélèvement sur une gélose au sang telle que le milieu
NNN permet d'obtenir en une semaine des formes promastigote (flagellées)
• L'inoculation à l'animal est possible, le hamster doré développe une
infection mortelle en 2 à 3 mois.
VI. Traitement :
VII. Prévention :
La lutte contre les leishmanioses doit se baser sur une surveillance épidémiologique
adéquate avec un système de surveillance valide (sensible). Le fer de lance étant une
recherche active de cas de leishmaniose selon des définitions de cas sensibles afin de
diagnostiquer les cas et intervenir à temps en vue de contrôler la situation
épidémiologique. La détection des cas doit conduire à des activités ciblant les différents
maillons de la chaîne de transmission.
• Dératisation :
Ces actions doivent être menées de pair en concertation avec les départements du Ministère
de l’agriculture et des collectivités locales.
La leptospirose
Historique
Maladie décrite par Weil en 1886 : une forme bruyante d'ictère flamboyant.
Rétrospectivement, on peut penser à une infection par le sérogroupe Ictérohémorrhagiae, qui
donne les formes graves et complètes de la maladie.
Épidémiologie
Ubiquitaire sur la planète, la leptospirose est surreprésentée en zone intertropicale. Un
premier cas au Gabon a été publié en 1994. Cette maladie semble beaucoup plus répandue
que diagnostiquée. Une étude se séroprévalence mexicaine, sur les donneurs de sang en
1995 montrait une incidence de 7% des dons avec des anticorps positifs. Les personnes
présentant la maladie sont à 80% des hommes, jeunes. Les enfants sont moins souvent
diagnostiqués ou/et infectés pour des raisons mal connues. Une des hypothèses que les
auteurs avance est que la gravité du tableau clinique est directement en rapport avec la
masse musculaire des malades. En effet, dans cette maladie immuno-infectieuses, il existe
des anticorps anti muscles, responsables d'une rhabdomyolyse, elle même source de
l'insuffisance rénale. Il n'est donc pas étonnant que les hommes soient surreprésentés dans la
population de malades hospitalisés pour leptospirose.
2-1.Vecteurs
La Leptospira peut-être transportée par différents vecteurs notamment des rongeurs, et
parmi ceux-ci les rats jouent un rôle important dans la transmission de cette maladie. Tous
les animaux peuvent être vecteurs. Globalement, les animaux sauvages sont porteurs sains
(avec une multiplication de la bactérie dans les reins), et les animaux domestiques déclarent
la maladie.
L'infection peut-être provoquée par la morsure d'un animal infecté, par le contact avec
l'animal, ses urines ou ses tissus morts. Le plus souvent, l'infection se fait par pénétration de
la bactérie par une blessure cutanée même minime, ou les muqueuses lors d'un contact avec
de l'eau infectée par des urines de l'animal vecteur ou son cadavre. Certaines populations
sont donc plus exposées (classiquement : éleveurs, agriculteurs, vétérinaires, égoutiers, mais
aussi, plus récemment les professionnels et usagers de loisirs aquatiques.
La transmission entres humains est rare, mais par exemple le lait maternel peut transporter
l'agent infectieux et contaminer un enfant. La contamination intra-utérine du fœtus est
possible et souvent létale.
2-2.Distribution géographique
Anthropozoonose présente partout dans le monde. Toutefois elle est plus fréquente en zone
tropicale, les bactéries survivant plus longtemps dans l'eau douce tiède.
Physiopathologie
La transmission se fait la plupart des cas de façon indirecte par des eaux infectées ou par le
contact avec des tissus animaux infectés (travail dans les abattoirs). On a longtemps parlé de
pénétration active de la bactérie à travers la peau. Elle peut aussi pénétrer le corps humain
par les muqueuses.
Elle peut être directe (morsure)
Agent Pathogène
L'agent pathogène responsable de la leptospirose est la Leptospira interrogans (bactérie de
l'ordre des Spirochætales, comme le tréponème pâle, agent pathogène de la syphilis). Le
genre Leptospira mesure 6 à 12 micromètre. La bactérie est spiralée, flexible, mobile avec
des extrémités en crochet. Il en existe de nombreux serovars (ictérohémorrhagiae, canicola,
pomona par exemple) qui ne présentent pas une signature antigénique homogène et rendent
donc difficile la conception de vaccins efficaces contre tous ces serovars.
Diagnostic
5-1.Signes fonctionnels
La leptospirose se manifeste sous des formes variées, qui rendent son diagnostic difficile.
Elle peut commencer par des douleurs diffuses, ou localisées (ex : douleurs méningées).
5-2.Examen clinique
a. Incubation : 7 à 14 jours (extrêmes
de 2 à 21 jours)
b. Première phase clinique: début
souvent brutal par :
une fièvre élevée (92%), céphalées (75%),
myalgies (71%) portant préférentiellement sur les cuisses et les mollets,
reproductibles à la pression des masses musculaires.
Toux, hémoptysie, douleur thoracique peuvent compléter le tableau.
Parfois, seule la fièvre est présente (24% des cas tout de même dans une série
étudiée)
A l'examen : hémorragie conjonctivale, ictère,
herpes labial,
signes sthétacoustiques de pneumonie,
rash cutané, maculaire ou maculopapuleux siégeant sur le tronc.
Splénomégalie,
hépatomégalie
et adénopathies peuvent venir compléter le tableau.
c. Deuxième phase clinique: à la
première phase succède une rémission de 2 à 3 jours. Puis
les signes de la première phase réapparaissent complétés parfois par
des signes d'irritation méningée, voire d'encéphalite ou de syndrome méningé
franc.
tableaux d'hémorragies plus ou moins occultes (purpura, épistaxis,
hémoptysie, hématémèse) secondaires à la thrombopénie, elle même
découlant de l'apparition d'anticorps anti plaquettes.
Biologiquement, cela correspond à l'apparition des atteintes viscérales
L'atteinte cardiaque fréquente, se manifeste par une myocardite et/ou une
péricardite.
d. Clinique chez l'enfant : forme
clinique rare et atypique. On a pu relever :
hypertension artérielle,
cholécystite alithiasique,
pancréatite,
desquamation après rash,
gangrène et arrêt cardio-respiratoire.
le plus fréquent reste le syndrome méningé fébrile.
5-3.Examen complémentaire
Les examens bactériologiques standards (examen direct et culture) sont possibles mais
réservés aux laboratoires spécialisés car ils nécessitent des conditions très particulières pour
être rentable. On utilise le sang ou le LCR comme prélèvement en première semaine, puis
les urines en deuxième semaine. En pratique clinique courante le diagnostic repose donc sur
la sérologie. Deux examens sérologiques sont utilisés en dépistage (un ELISA et un test de
macroagglutination). En cas de positivité d'un de ces deux tests, il faut confirmer le résultat
par la technique de référence : le test de Martin et Pettit. Il existe aussi un test de détection
en PCR.
Prise en charge
La prise en charge fait appel au traitement symptomatique des complications (dialyse si
insuffisance rénale persistante etc.) et aux antibiotiques. Le traitement de référence fait appel
à un antibiotique de la famille de pénicilline (Péni.G ou ampicilline) ou à une cycline. La
durée de traitement est de 10 à 15 jours.
Évolution et complications
La leptospirose peut évoluer vers des hémorragies violentes - parfois létales - ou une
pathologie grave des reins. Des formes polyviscérales sont possibles sur terrain fragilisé
(alcoolique, immunodéprimé).La mortalité est de l'ordre de 7%.
Prévention
Il existe un vaccin le spirolept, mais il ne protège que contre le serotype ictérohémorrhagiae.
Cependant, les différents serotypes partagent des antigènes communs, et on peut se poser la
question d'une immunité partielle par le vaccin contres les autres serotypes. Par ailleurs, c'est
le s. Ictérohémorrhagiae qui est responsable de la forme la plus grave de leptospirose dite
"maladie de Weil" Le reste de la prévention repose sur la lutte contre l'exposition aussi bien
au niveau professionnelle qu'au niveau des loisirs (bottes, gants), la dératisation en dehors de
la période des pluies (au risque de voir une augmentation des cas par "lessivage" des
cadavres par les eaux de pluie, par la vaccination des animaux domestiques, par la lutte
contre les chiens errants.
La Tularémie
1-Généralités
Le germe de la tularémie a été isolé pour la 1ère fois en 1911 à partir de cadavres d'écureuils
dans le comté de Tulare (Californie). Cette maladie a été observée pour la première fois chez
l'homme, aux Etats-Unis, en 1921 par Edward Francis et l'agent, nommé jusque là
Bacterium tularense, fut rebaptisé Francisella tularensis en 1974 en hommage à son
découvreur.
2-Définition
La tularémie est une anthropozoonose cosmopolite, endémo-épidémique, causée par un
petit cocco bacille aérobie, Francisella turalensis, dont les réservoirs sont nombreux
(lièvre, lapin, renard, rat, écureuil, sanglier, etc.). La tularémie est principalement animale
atteignant accidentellement l'homme et pouvant être mortelle pour lui. Cette maladie
infectieuse aiguë légalement réputée contagieuse est transmise soit par les déjections
d'animaux infectés, par les piqûres de certaines espèces de tiques, de taons, de moustiques
soit surtout par le contact des dépouilles du gibier infecté.
3-Epidémiologie
3-1.Répartition géographique :
Francisella tularensis est présent dans toute l'Amérique du Nord, en Europe
continentale, en Russie, en Chine et au Japon. Il peut sévir tous les mois de l'année mais
est plus fréquent au début de l'hiver pendant la saison de la chasse et pendant le printemps et
l'été lorsque les tiques et les taons sont abondants.
Environ 50 cas de tularémie sont déclarés chaque année en France, 80 % des cas sont
répertoriés dans le nord-est et le centre du pays. Si l'on fait abstraction du personnel de
laboratoire et des consommateurs de viande insuffisamment cuite, les chasseurs et les
personnes en contact régulier avec les animaux représentent l'essentiel de la population
à risque.
Aucun cas de contamination interhumaine n'a été décrit.
3-2.Réservoir naturel de l'infection :
Francisella tularensis est trouvée dans de nombreuses espèces animales, sauvages quasi
exclusivement, mais peut aussi être découvert dans de l'eau contaminée, les sols et la
végétation.
Les réservoirs naturels de l'infection sont : les lapins, les lièvres, les rats-musqués, les
castors et certains animaux domestiques, les tiques, les taons, les moustiques et oiseaux.
L'homme contracte la maladie à partir du réservoir animal de l'infection, soit
directement en manipulant les carcasses d'animaux infectés, soit indirectement par
l'intermédiaire d'un insecte vecteur. Différentes tiques, les taons, les moustiques, les
puces, les poux sont responsables pour une grande part de la persistance de l'infection
animale.
4-Bactériologie
Francisella tularensis est l'agent étiologique de la tularémie. C'est un petit cocco bacille
aérobie strict non mobile, Gram-négatif, mesurant 0,2 x 0,7 µm. Il est entouré d'une fine
enveloppe liposaccharidique et peut survivre sous forme de spores pendant plusieurs
semaines dans l'eau, les sols ou dans des restes animaux. Cette bactérie intracellulaire
facultative se multiplie au sein des macrophages par lesquels elle colonise, au décours d'une
bactériémie, les ganglions lymphatiques, les poumons, la plèvre, la rate, le foie et les reins.
On connait deux souches principales de Francisella tularensis :
- Le type A : Francisella Tularensis biovar tularensis (neartica) qui est
retrouvé exclusivement en Amérique et qui est le plus virulent. Sans
traitement, le taux de mortalité est autour de 5%.
- Le type B : Francisella Tularensis biovar paleartica (holartica) qui est
Eurasien. Il est transmis par les rongeurs et occasionne des infections ulcéro-
ganglionnaires plus ou moins graves.
Dans la nature, Francisella tularensis est un organisme résistant qui persiste pendant des
semaines ou des mois dans la boue, l'eau et les carcasses d'animaux décomposées. Les
morsures et piqûres d'insectes, spécifiquement les tiques servent de vecteurs.
Francisella tularensis est sensible à la chaleur (10 minutes à 56 ° C), aux antiseptiques et
désinfectants usuels (chlore).
5-Transmission
5-1. Par voie directe :
• Par voie cutanéo-muqueuse : A partir du réservoir animal de l'infection en
manipulant les carcasses d'animaux infectés, le germe pénétrant à travers la peau
saine ou à travers les muqueuses. Les risques d'infection augmentent
considérablement si la personne a des plaies, même petites, aux mains.
• Par le tractus gastro-intestinal : Ingestion d'eau contaminée
Ingestion de nourriture contaminée : dans de rares cas, la maladie survient lorsqu'une
personne ingère de la viande de gibier infectée n'ayant pas été suffisamment cuite.
• Par les poumons : inhalation d'aérosols infectés : La bactérie est aussi
transmissible de l'animal à l'homme par inhalation, ingestion et réception dans les
yeux de poussières contaminées.
En 1969, un comité expert de l'OMS a estimé qu'une dispersion par aérosol de 50 Kg de
Francisella tularensis sur une ville de 5 millions d'habitants pourrait aboutir à 250 000
victimes dont 19 000 morts.
5-2. Par voie indirecte
• Par la piqûre d'un insecte vecteur : Différents tiques, les taons, les moustiques, les
puces, les poux sont responsables pour une grande part de la persistance de
l'infection animale. De plus, cette infection est transmise de la tique adulte à l'œuf, et
aussi bien les larves que les nymphes constituent un réservoir d'infection.
• La transmission de la tularémie de personne à personne n'a jamais été
documentée.
6-Population exposée
Certaines professions sont naturellement exposées tels que :
• Les gardes-chasse ou les bouchers,
• surtout chez les chasseurs ou dans leur famille que l'on retrouvera le plus grand
nombre de cas.
Les travailleurs de laboratoires sont vulnérables à l'infection, aussi bien en s'inoculant eux-
mêmes accidentellement qu'en inhalant des organismes aérosols.
7-Manifestations cliniques
7-1. Incubation
Chez l'homme, l'incubation est toujours "silencieuse" (en moyenne de 3 à 5 jours).
7-2. Invasion
Brutale, marquée par :
• Une fièvre (40°C) associée à ;
• Des frissons,
• Céphalées,
• nausées,
• vomissements,
• myalgies,
• arthralgies,
• sueurs ;
• état de prostration.
• Une dissociation pouls-température est notée chez près de 45 % des sujets.
En l'absence de traitement, les signes pulmonaires passent au premier plan : toux productive,
douleur rétrosternale, dyspnée, tachypnée, hémoptysie. Des signes non spécifiques peuvent
se rajouter : douleurs abdominales, fièvre, nausées, vomissements, diarrhée, malaises et
perte de poids; la forme typhoïdique se traduit par une fièvre avec prostration.
7-3. Phase d'état
Elle se présente sous quatre formes cliniques :
• La forme ulcéro-ganglionnaire (87 % des cas) : Elle commence par :
– le "chancre d'inoculation", situé généralement au point de l'infection initiale.
– Il se forme une papule de grande taille, qui s'ulcère.
– L'infection se propage aux ganglions lymphatiques qui deviennent
douloureux et enflés et peuvent se rompre en libérant une matière purulente.
– fièvre de 39 à 40° C,
– pouls accéléré,
– tension artérielle abaissée.
– Enfin, le "chancre" cicatrise, les signes généraux s'amendent, la température
tombe.
• La forme typhoïde (8 % des cas) : Elle est grave et succède généralement à des
contaminations massives par l'eau ou par la viande. La température est élevée. Il n'y
a ni "chancre", ni adénopathie, mais surtout une angine. La guérison se fait en deux
ou trois semaines.
• La forme oculo-ganglionnaire (3 % des cas) : Elle fait suite à une inoculation
conjonctivale par des produits virulents. Les signes oculaires sont principalement
une conjonctivite. L'adénopathie satellite parotidienne, sous-maxillaire ou
carotidienne peut évoluer vers la suppuration. Les signes généraux sont bien plus
intenses (céphalée, fièvre, délire) et l'évolution est longue.
• La forme ganglionnaire pure (2 % des cas) : Elle se présente comme un
gonflement ganglionnaire isolé.
En absence de traitement, la maladie peut durer de 3 à 5 semaines. L'évolution
spontanée entraîne environ 6 % de décès, alors que la mortalité sous traitement est
quasiment nulle. L'infection confère l'immunité.
La convalescence peut prendre des semaines ou des mois avec des pointes de fièvre.
8-Diagnostic
La notion de sujet à risque et la clinique sont évocatrices de la maladie, sauf dans les formes
pulmonaires ou pseudo-typhiques.
• L'isolement du germe à partir du sang, des exsudats, des suppurations
ganglionnaires, voire des expectorations permet le diagnostic positif.
• Le diagnostic est le plus souvent sérologique en recherchant les anticorps dirigés
contre Francisella dans le sérum. Les agglutinines sont présentes à partir du dixième
jour et sont à leur maximum au deuxième mois. Les anticorps persistent pendant des
années. La sérologie (macroagglutination en tubes) se positive après le dixième jour,
le taux croissant des anticorps confirme le diagnostic.
• Le Western Blot peut mettre en évidence les protéines 17kDa et 43 kDa qui sont
spécifiques de Francisella tularensis.
• Le diagnostic par PCR est sensible et spécifique (gène codant la protéine de
17kDa). Il permet de détecter le DNA de Francisella tularensis.
• L'intradermo-réaction à la tularine serait également assez spécifique, se positivant
dès le cinquième jour, mais la tularine a été supprimée du marché des médicaments
(risque d’utilisation comme arme bactériologique) ;.
9-Traitement : Antibiothérapie
9-1. Adultes
Traitement de première intention :
• Ciprofloxacine per os : 1g/jour en deux prises, soit 500 mg deux fois par jour, ou
• Ofloxacine per os : 800 mg/jour en deux prises, soit 400 mg deux fois par jour, ou
• Lévofloxacine per os : 500 mg/jour en une prise.
Traitement de seconde intention :
• doxycycline per os : 200 mg/jour en 2 prises, soit 100 mg deux fois par jour.
9-2. Enfants (< 15 ans)
Traitement de première intention :
• ciprofloxacine per os : 20 à 30 mg/kg/jour en 2 prises sans dépasser la posologie
adulte (1g/jour).
Traitement de seconde intention :
• doxycycline per os : 4 mg/kg/jour en 2 prises sans dépasser la posologie adulte (200
mg/jour).
9-3. Posologie
• Durée de traitement : 14 jours.
• Dans certains cas, il est possible de pratiquer un drainage chirurgical
d'adénopathie.
10-Prévention
10-1.La prophylaxie
• Difficile en raison de la grande variété des réservoirs de virus chez les animaux
sauvages et des vecteurs possibles. Quelques recommandations :
– éviter tout contact avec les animaux malades,
– incinérer leurs cadavres ;
– et ne pas consommer leur chair.
– La manipulation des fourrures ou des viandes présumées infectées nécessite
le port de gants, de masques de gaz et de lunettes protectrices.
• Ne pas boire d'eau non traitée en zone suspecte
• et bien cuire les viandes d'animaux sauvages en zones d'enzootie.
10-2.La vaccination
La vaccination des populations à risque a permis d'obtenir une diminution significative du
taux de morbidité. Les vaccins à germe atténués du biovar paleartica fabriqués aux USA
permettent d'induire une immunité de 5 à 9 ans.
En France, la faible fréquence de la maladie n'a jamais justifié la mise en oeuvre d'un plan
vaccinal.
Un nouveau vaccin est actuellement en cours d'étude par la FDA et les vaccins existants ne
sont conseillés, en raison de leur délai d'action (2 semaines), qu'aux sujets travaillant dans
les laboratoires et amenés à manipuler cette bactérie.
Le rhumatisme articulaire aigu
1. Définition
Le rhumatisme articulaire aigu (R.A.A.) est une maladie inflammatoire secondaire à une
infection à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A. La gravité de la maladie est liée
aux localisations et aux complications cardiaques. Beaucoup plus rare qu'autrefois dans les
pays développés, il reste fréquent dans les pays en voie de développement.
2. Pathogénie
Le R.A.A. est une affection auto-immune et on considère que les principales cibles,
articulaires et cardiaques, résultent d’une analogie de structure entre le streptocoque bêta-
hémolytique du groupe A et ces tissus. Le type de la protéine M du streptocoque joue un
rôle important dans le déterminisme des réactions.
3. Forme polyarticulaire aiguë habituelle de l'enfant (typique)
Elle survient 1 à 3 semaines après une angine, une pharyngite, une scarlatine non ou mal
traitée. Le début est progressif (état subfébrile, douleurs erratiques), ou brutal (frissons,
fièvre, troubles digestifs). Le tableau associe un syndrome articulaire et un syndrome
général.
3.1 Syndrome articulaire
L'atteinte articulaire est inflammatoire :
• tuméfaction rouge et chaude, douleur à maximum péri-articulaire au niveau des
régions d'insertion ligamentaire et tendineuse permettant théoriquement une
mobilisation passive.
• Elle siège avant tout sur les grosses articulations des membres, genoux, tibio-
tarsiennes, coudes et poignets. Cette arthrite rhumatismale est remarquable
par ses caractères évolutifs :
– la mobilité capricieuse et irrégulière (plusieurs articulations sont
touchées en même temps, l'une se libérant tandis qu'une autre est
touchée et chaque atteinte dure 3 à 8 jours).
– La guérison sans séquelle et la remarquable action des salicylés.
une urticaire
Il n'existe pas de vaccins contre la scarlatine, mais l'immunité acquise par cette maladie est
durable. Il existe néanmoins de rares cas de récidive, sans doute liés à l'utilisation de la
pénicilline, cette immunisation se faisant plutôt contre la toxine érythrogène (substance
libérée par la bactérie) que contre le streptocoque lui-même.
L’érysipèle
1. Introduction
Infection de la peau d’origine bactérienne (streptocoque b-hémolytique), pouvant toucher
également les tissus situés au-dessous de l’épiderme (derme et hypoderme).
2. Généralités
L’érysipèle classique est constitué d’une plaque rouge brillante, accompagnée d’une fièvre
importante aux environs de 40°C. Les antibiotiques ont rendu les bactéries à l’origine de
cette maladie inoffensifs, mais des complications locales ou des récidives peuvent survenir.
Cette maladie, qui touche essentiellement les membres inférieurs, est sans doute favorisée
par l'insuffisance veineuse. Elle touchait autrefois essentiellement le visage; la diminution
de cette localisation semble due à l’utilisation des antibiotiques de façon plus précoce que
jadis.
L’érysipèle se situe rarement au membre supérieur ou au niveau de l’abdomen.
3. Epidémiologie
L’érysipèle touche l'adulte après 40 ans, avec un âge moyen de survenue vers 60 ans.
Il existe parfois une recrudescence saisonnière en été et en automne, bien que cette notion ne
soit pas vérifiée dans tous les cas.
4. Classification
Les différents degrés de gravité sont en rapport avec d’autres maladies éventuellement
associées, comme le diabète ou l’alcoolisme. Ils se traduisent localement par l’apparition
d’un petit purpura (petit épanchement de sang au niveau de la peau ou des muqueuses,
réalisant des petites taches de sang ressemblant à de minuscules bleus).
Il existe également des formes d’érysipèle que l’on appelle subaiguës, où la fièvre et
l’augmentation des globules blancs sont modérés voire absents.
5. Causes
L'érysipèle est dû le plus souvent à une bactérie : le streptocoque b-hémolytique appartenant
au groupe A, plus rarement aux groupes G ou C.
6. Symptômes
L'érysipèle de la jambe
Forme d'érysipèle le plus fréquemment rencontrée actuellement. Il se caractérise par :
une grosse jambe douloureuse et une fièvre importante.
Habituellement, des frissons précèdent de quelques heures l'apparition de la
plaque rouge à la surface de la peau.
L'érysipèle se développe en moins de 24 heures et provoque un œdème
douloureux à la palpation, bien délimité à sa périphérie.
Parfois apparaît autour de la plaque un bourrelet constitué par un petit
épaississement de la peau, faisant la frontière entre la zone enflammée et le
reste de la peau saine.
Il est possible également de rencontrer un décollement de l'épiderme
secondaire à la constitution de bulles superficielles, dues à l'accumulation
d'eau dans l'épiderme.
La palpation de quelques ganglions est possible mais pas constante.
La présence d'une petite plaie (dans 50 à 70 % des cas, il s'agit d'une simple
égratignure) souvent passée inaperçue, mais qui doit faire l'objet d'une
investigation minutieuse, peut expliquer l'érysipèle de la jambe.
L'état de propreté du patient et l'existence entre les doigts des pieds d'un
éventuel intertrigo (inflammation de la peau au niveau des plis, favorisée par
l'obésité et la transpiration) doivent être vérifiées.
7. Examens biologiques
Un prélèvement à la surface de la peau enflammée permet de mettre en
évidence le germe responsable de l’érysipèle.
L’antibiogramme doit être pratiqué le plus précocement possible, avant
l’utilisation des antibiotiques.
L’hémoculture n’est positive que dans environ 5 % des cas.
Certains médecins pratiquent des prélèvements par une ponction, puis une
aspiration après avoir injecté du sérum salé.
Dosage des taux des antistreptolysines (ASLO) ou des antistreptodornases
(ASD) sur deux analyses faites à 15 jours d'intervalle. Ici aussi, on n’aura la
confirmation de l’infection par un streptocoque que dans 30 à 50 % des cas.
Augmentation des polynucléaires neutrophiles (globules blancs ayant la
capacité de phagocytose) pouvant atteindre des chiffres importants de l’ordre
de 15 000.
L’inflammation se traduit au niveau du sang par le syndrome inflammatoire
biologique qui est généralement très marqué (VS à 80 mm à la 1re heure -
protéine C réactive (CRP) > 100 mg/L) mais n'atteint son maximum que 7 à
10 jours après le début de l'infection, ce qui limite son intérêt diagnostique. Il
mettra plusieurs semaines à régresser.
8. Evolution
Quand le choix de l’antibiotique est approprié, la guérison d'un érysipèle est
obtenue en une douzaine de jours, après une chute superficielle de petits
lambeaux de peau (desquamation) à la manière de la scarlatine.
Si l’érysipèle n’est pas traité, il régresse parfois spontanément en deux à trois
semaines, mais des complications de tout l’organisme (infection et
inflammation) sont alors possibles, mettant en danger la vie du malade.
Chez les individus alcooliques ou diabétiques, ainsi que chez les personnes
immunodéprimées ou ayant pris des anti-inflammatoires, il peut survenir des
abcès nécessitant parfois une simple incision au bistouri. Si ces abcès se
constituent plus profondément, l’intervention du chirurgien est nécessaire
pour effectuer un drainage.
9. Complications
Il existe des complications locales causées par une surinfection par une autre bactérie
appelée Staphylocoque aureus.
Les érysipèles récidivants sont souvent dus à des ulcères de jambe traînants, mais également
à d’autres portes d’entrée (comme une insuffisance veineuse) qui nécessitent la prévention
par :
des collants compressifs et auto massant
des drainages lymphatiques manuels
une hygiène cutanée soigneuse
En cas d'échec de ces mesures, le médecin est parfois amené à prescrire un traitement à base
de pénicilline pendant 6 mois à un an.
Complications graves
insuffisance rénale
Fasciite nécrosante :
Erythème noueux
Ulcère consécutif à une varice mal soignée
10. Diagnostic différentiel
Les maladies ressemblant à l’érysipèle sont essentiellement :
La cellulite à Haemophilus influenzae, fréquemment localisée au visage et
associée à la présence de bactéries dans le sang (bactériémie) qui permet le
diagnostic (la cellulite est une inflammation du tissu situé sous l’épiderme, à
ne pas confondre avec les problèmes esthétiques).
Un eczéma ou une infection à staphylocoque
La thrombose veineuse est parfois confondue avec un érysipèle, à cause de
l’œdème douloureux qu’elle provoque, mais le diagnostic de thrombose
veineuse se fait grâce à la perte du ballottement du mollet, en cas de phlébite
surale (phlébite du mollet). Le ballottement du mollet est le mouvement que
fait habituellement le mollet quand on le balance doucement d’un côté et de
l’autre. En cas de thrombose veineuse, il apparaît dur et immobile. L’écho
Doppler veineux pratiqué à ce moment-là permet de faire le diagnostic dans
presque tous les cas. L'association d'une authentique thrombose veineuse
profonde à un érysipèle de jambe est exceptionnelle.
11. Traitement
Il faut faire hospitaliser le malade si les signes sont très marqués (fatigue importante,
température excessive), ou s’il existe une complication locale.
Le patient doit respecter le repos absolu jusqu’à la disparition de la rougeur,
de l’œdème et de la douleur.
Certains médecins préconisent un traitement anticoagulant en utilisant de
l’héparine sous différentes formes en prévention. Ceci se fait essentiellement
quand le malade présente des antécédents de thrombose veineuse profonde.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (sans cortisone) sont absolument à
proscrire car ils sont susceptibles de favoriser la formation d’abcès ou la
survenue de nécrose.
Les antibiotiques employés sont essentiellement :
Les pénicillines (pénicilline G surtout) : Pour les malades
hospitalisés, en perfusion jusqu'à l'obtention de l'apyrexie, avec
relais par une forme orale pendant une dizaine de jours. La voie
intramusculaire pendant 10 jours est parfois employée par certains
médecins.
les macrolides : S’il existe une contre-indication ou une intolérance
à la pénicilline
les synergistines
La peste
1. Généralités
La peste est avant tout une zoonose affectant les petits animaux et leurs puces. Le bacille,
Yersinia pestis, peut également infecter l'homme. Il se transmet de l'animal à l'homme par
l'intermédiaire des piqûres de puces infectées, par le contact direct, par inhalation et, plus
rarement, par ingestion de matières infectieuses. Chez l'homme, la peste est une maladie très
grave avec un taux de létalité atteignant 30 à 60 % en l'absence de traitement.
2. Clinique
Le sujet infecté commence en général par présenter un "syndrome grippal" après une
incubation de 3 à 7 jours. On observe classiquement une apparition brutale de :
Au stade clinique, la maladie peut se manifester sous trois formes différentes en fonction de
la voie d'infection : peste bubonique, septicémique ou pulmonaire.
3. Epidémiologie
La peste est endémique dans de nombreux pays d'Afrique, en ex-Union Soviétique, dans les
Amériques et en Asie. En 2003, il y a eu 2 118 cas, dont 182 mortels, notifiés dans 9 pays.
L'Afrique a notifié 98,7 % de ces cas et 98,9 % de ces décès. Aujourd'hui, la répartition de la
peste coïncide avec son foyer géographique naturel.
4. Traitement
Il est essentiel de poser le diagnostic et de traiter rapidement pour éviter les complications et
réduire la mortalité. Le traitement, antibiothérapie et traitement symptomatique, est très
efficace et permet de guérir pratiquement tous les sujets atteints si le diagnostic est posé à
temps.
5. Prévention
Les mesures de prévention ont pour objectif de donner aux populations des informations sur
les zones où la peste est active chez l'animal, ainsi que sur les précautions à prendre contre
les piqûres de puces et la manipulation de carcasses animales lorsqu'on se trouve en zone
d'endémie. Il faut éviter tout contact direct avec des tissus infectieux et toute exposition à
des patients atteints de peste pulmonaire.
• Identifier l'origine la plus probable de l'infection dans la zone où les cas humains ont
été exposés, en recherchant typiquement des sites groupés où l'on observe de
nombreux petits animaux morts. Prendre les mesures adaptées d'assainissement et de
lutte pour faire disparaître la source d'exposition.
• Veiller à diffuser auprès des personnels de santé les informations concernant les
zones actives de transmission de la peste, le tableau clinique de la maladie et la
définition du cas.
• Vérifier que les patients reçoivent bien l'antibiothérapie qui convient et que
l'approvisionnement local en antibiotiques est suffisant pour traiter de nouveaux cas.
• Isoler les patients présentant une peste pulmonaire.
• Prélever des échantillons pour demander confirmation à un laboratoire.
7. Examens biologiques
Elles sont requises pour diagnostiquer et confirmer la peste. L'idéal est d'identifier Y. pestis
obtenu en culture à partir d'un échantillon prélevé sur un patient. En fonction du tableau
clinique et donc de la forme de la maladie, la ponction d'un bubon, le sang ou les
expectorations sont les échantillons qui conviennent le mieux à des tests rapides et à la mise
en culture. On pourra analyser le sérum prélevé aux stades précoces et tardifs de l'infection
aux fins de la confirmation. L'usage de bandelettes réactives a été validé sur le terrain pour
déceler rapidement les antigènes de Y. pestis chez les patients. Il convient néanmoins de
prélever des échantillons et de les envoyer à un laboratoire pour des analyses
complémentaires.
8. Vaccination
Des vaccins contre la peste ont, pendant un temps, été très utilisés mais leur efficacité en
prévention n'a pas été prouvée. Ils ne sont donc pas recommandés pour la protection
immédiate en situation de flambée épidémique. On ne préconise la vaccination que pour les
groupes exposés à un risque élevé, comme le personnel de laboratoire confronté à un risque
constant de contamination.
9. Surveillance et lutte
• Mener des travaux de recherche pour déterminer les espèces animales (puces
comprises) participant au cycle enzootique de la peste dans la région concernée et
mettre sur pied un programme de gestion de l'environnement susceptible de limiter la
propagation.
• La surveillance sur le long terme des foyers de zoonose et la rapidité de la riposte
pour diminuer l'exposition pendant les épizooties épisodiques ont permis de faire
baisser avec succès l'incidence de la peste chez l'homme.
Varicelle
La varicelle est une maladie infantile éruptive fréquente, caractérisée par sa très grande
contagiosité. Elle traduit la primo-infection par le virus varicelle-zona (famille
Herpesviridae). Dans plus de 90 % des cas elle survient chez l'enfant entre 1 et 15 ans. Sa
période d’incubation est de 14 jours en moyenne (de 10 à 21 jours).
Bénigne chez l'enfant bien portant, elle peut être redoutable chez l'adulte non immunisé,
l'immunodéprimé, la femme enceinte et le nouveau-né.
Cause
Le virus de la varicelle-zona, comme son nom l'indique, est à l'origine de la varicelle et du
Zona. Il fait partie du groupe des Herpesviridae. La première infestation entraîne le tableau
de la varicelle puis le virus se réfugie dans les ganglions nerveux sensitifs où il peut rester
latent durant des décennies. Sa réactivation secondaire est responsable du zona.
Le virus est présent dans le nez et la gorge avant l'éruption et dans les vésicules lors de cette
dernière. La contagiosité débute entre un et deux jours avant l'éruption. Elle se termine lors
de la guérison complète (cicatrisation des vésicules et desquamation). Elle peut être
prolongée dans les formes graves.
Le virus pénètrerait dans l'organisme à travers les voies respiratoires, rejoignant les
ganglions lymphatiques pour s'y multiplier, puis se disséminerait après la période
d'incubation, dans la gorge et la peau.
Épidémiologie
Dans les pays tempérés, plus de 90% des adultes ont eu la varicelle durant l'enfance ou
l'adolescence (le plus souvent entre 1 et 9 ans). La maladie se déclare souvent plus tard dans
les pays tropicaux.
L'incidence est plus élevée en hiver et au printemps.
Les formes les plus tardives sont sensiblement plus graves.
La maladie infantile
Symptômes courants
• Malaise général et fièvre peu élevée quelques heures avant l’éruption cutanée.
• Eruption cutanée :
o De petites macules rosées apparaissent initialement. Elles vont vite se
recouvrir de vésicules en gouttes de rosée, qui dans les trois jours vont se
dessécher et former une croûte. Il peut rester des lésions hypopigmentées
transitoires, ou des cicatrices.
o Ces lésions apparaissent généralement en premier sur le cuir chevelu, puis sur
le thorax et les muqueuses, ensuite sur les membres, avec respect des régions
palmo-plantaires, et enfin au visage.
o Les différentes séries de lésions décalées dans le temps font que coexistent
les différents types de lésions sur tout le corps.
o L'importance de l'éruption est très variable d'un individu à l'autre.
• Difficulté à s’alimenter en raison des vésicules qui se forment parfois dans la
bouche.
• Fortes démangeaisons (prurit).
• Toux importante dans certains cas.
Diagnostic
Il est le plus souvent évident devant l'aspect de l'éruption et la notion d'un contact dans les
deux semaines qui précèdent avec un autre malade.
A titre exceptionnel, le diagnostic peut être confirmé par la recherche du virus dans les
vésicules.
La recherche d’anticorps contre la varicelle (sérologie) peut être faite mais il existe quelques
réactions croisées avec les anticorps dirigés contre les autres Herpesvirus. Cette recherche
peut être utile afin de cibler les personnes à vacciner (absence d'anticorps).
Évolution naturelle
• Guérison en 7 à 16 jours pour adultes et enfants.
• Immunité définitive.
• Le virus reste en sommeil mais peut plus tard se trouver à l’origine d’un zona.
Varicelle compliquée
Bien que bénigne dans la très grande majorité des cas, la varicelle peut se compliquer, en
particulier chez les sujets immunodéprimés, les nourrissons, les adultes, les femmes
enceintes.
• Impétigo : surinfection bactérienne en cas de grattage des lésions cutanées
• Pneumopathie varicelleuse : elle n’est pas rare chez l’adulte, et se manifeste par des
symptômes pulmonaires aigus aspécifiques (toux, fièvre élevée, difficultés à respirer,
hémoptysie).
• Ataxie cérébelleuse aiguë : se voit chez l’enfant, d’évolution bénigne (un cas sur
4000).
• Syndrome de Reye : c’est une encéphalite gravissime, exceptionnelle, due à la prise
d'aspirine.
Traitement
Chez les formes banales de l'enfance, la maladie n'est pas grave et ne relève que d'un
traitement des symptômes : fièvre, démangeaisons.
Lors de la phase éruptive :
• Eviter que l’enfant se gratte, (couper les ongles au ras, voire utilisation de moufles
chez le petit enfant) car cela peut provoquer des cicatrices cutanées inesthétiques
définitives. On peut aussi donner à l’enfant un bain d’eau tiède dans lequel on aura
fait dissoudre un peu de bicarbonate de soude afin de calmer les démangeaisons. Un
antihistaminique peut éventuellement être prescrit.
• Isoler l’enfant de ses camarades et des adultes n’ayant pas été infectés lors de leur
enfance. L’éviction scolaire est probable et se décide au cas par cas. La contagion
commençant la plupart du temps avant que les symptômes n'aient été identifiés, il est
généralement trop tard pour stopper totalement la transmission de la maladie.
• Consulter médicale pour prescription d’antiseptiques et parfois des antibiotiques,
uniquement en cas de surinfection (impétiginisation).
• Donner à boire en abondance.
• Ne pas donner d'anti-inflammatoires contenant de l'acide acétylsalicylique, type
aspirine qui sont formellement contre-indiqués du fait du risque -rarissime- de
syndrome de Reye, ni d'anti-inflammatoire stéroïdien (corticoïdes, aussi bien en
application locale que par voie orale - ce qui arrive chez les enfants souffrant
d’eczéma sévère-), ni d'autres anti-inflammatoires (notamment de type Ibuprofène)
en raison du risque d'aggravation de la varicelle.
• Ne pas utiliser de crèmes, gels, talc, pommades, qui augmentent le risque de
surinfection par macération.
Dans les formes graves, un traitement antiviral est prescrit : L'aciclovir est régulièrement
efficace, avec des résistances exceptionnelles.
Vaccination
Elle se fait en une injection unique chez l'enfant de moins de 12 ans, et en deux injections
espacées d'un à deux mois, chez l'enfant plus âgé. Il peut être fait de manière isolée, ou
groupé (vaccination anti-varicelle, rubéole, oreillons et rougeole).
L'efficacité atteint près de 90%, et en cas de varicelle, cette dernière est sensiblement moins
grave. Elle devrait théoriquement diminuer le risque de zona.
L'efficacité de la vaccination semble cependant sensiblement diminuer avec le temps.
La vaccination reste sûre avec moins de 3 accidents pour 100 000 doses, ces derniers
survenant essentiellement chez l'enfant immunodéprimé.
Autres traitements préventifs
Dans certains cas, l'injection d’immunoglobulines spécifique peut prévenir l'apparition de la
maladie ou en réduire la gravité. Ils sont essentiellement utilisés en cas de contre-indication
à la vaccination (immunodépression).
L'acyclovir a également démontré une certaine efficacité lorsqu'il est donné tôt après le
contage (contamination).
Varicelle et grossesse
Chez la femme enceinte cette maladie est grave pour la femme et le fœtus :
• Chez la femme enceinte, la varicelle est responsable de pneumonie mortelle dans
10% des cas
• Chez le fœtus, la varicelle peut provoquer des malformations si la maladie est
contractée avant cinq mois
Chez le nouveau-né, une varicelle congénitale néonatale peut survenir si sa mère a fait
la varicelle quelques jours avant ou après la naissance. Cette varicelle congénitale
néonatale est très grave avec une mortalité de 20 %.
La rubéole
La rubéole (ou 3ème maladie) est une maladie épidémique, d'incubation voisine de 15
jours. C'est une maladie généralement bénigne qui touche essentiellement les enfants mais
qui peut provoquer de graves malformations congénitales lorsque les femmes sont
infectées au début de leur grossesse.
1-Historique
C'est à l'occasion d'une épidémie de cataracte congénitale qu'un ophtalmologiste australien,
sir Norman Gregg, mit en évidence le pouvoir pathogène des virus vis-à-vis du fœtus.
2-Virus
C'est une infection contagieuse, immunisante, due à un myxovirus.
3-Épidémiologie
Bénigne chez l'enfant, la rubéole peut être grave chez la femme enceinte en raison du risque
de malformations congénitales. Heureusement 80 à 95% des femmes sont immunisées avec
un taux qui augmente avec les vaccinations systématiques dans l'enfance. La contagion
débute une semaine avant l'éruption et persiste deux semaines après.
Grâce à la politique de vaccination, la maladie devient de plus en plus rare dans les pays
occidentaux. Elle a quasiment disparu des États-Unis depuis 2002. 29 000 cas ont été
déclarés en 2004 mais l'Organisation Mondiale de la Santé table pour une éradication en
2010.
5-Diagnostic
5-1.Signes cliniques
5-2.Examens complémentaires
• Une leucopénie ;
• Parfois une plasmocytose (5 à 10%) maximale à 4 jour.
• L'ascension des anticorps sériques ou un taux élevé d'IgM traduisent une rubéole
actuelle.
6-Traitement
Il n'y a pas de traitement curatif. Il faut vacciner les filles séronégatives à la puberté. Pour le
traitement symptomatique, il est possible de faire baisser la fièvre en administrant du
paracétamol.
7-Prévention
La prévention passe par la vaccination (R.O.R. : Rougeole, Oreillons, Rubéole)
Glossaire
• Macule : tâche cutanée non perceptible au toucher, se traduisant par une simple
modification de la coloration de la peau.
• Papule : petite éminence s’élevant sur la peau, ne renfermant pas de liquide et
disparaissant sans laisser de trace, dans certaine maladie.
• Pustule : petite bulle contenant du pus et apparaissant sur la peau dans certaines
dermatoses et maladies éruptives.
• Vésicule : soulèvement hémisphérique ou conique de l’épiderme, de petite taille,
remplie de sérosité.