8/11/2020 OneNote

Alte forme boala cardiaca ischemica

16 October 2019 22:20

Angina microvasculara Ischemia silentioasa Angina varianta (Prinzmetal) Insuficienta mitrala ischemica
Definitie • = sd X coronarian • = documentare ischemie in absenta angina/ echivalente angina • Vasospasm a coro epicardica mare ---> ischemie critica, • Complicatie boala coro ischemica acuta/ cronica
• = sx tipice ischemie + modificari obiective + artere coro normale angiografic • Dovezi obiective ischemie: Holter ECG, ECG efort, eco stres transmurala • Frecv, prog nefav
• F:M= 3:1 • Modificari tranzitorii ST • ECG: supradenivelare ST tranzitorie • IM ischemica acuta: prost tolerata, prog nefav fara tx rapid
• Anomalii cinetica • Apare deobicei • IM ischemica cronica: 2o IM, risc relativ x2 mort pe termen scurt, creste incidenta IC
• IN ABSENTA sx anginoase • In a 2-a parte a noptii (orar fix)
• Prevalenta 5% • In repaus
• Angina stabila: 36-38% episoade silentioase • Durata prelungita (<30 min)
• Angina instabila: aproapte toate cazurile • +/- aritmii/ progresie catre SCA
• Risc: antecedente IM, DZ • 2% din total cazuri angina
• Cardiomiopatie indusa = din cele mai frecv cauze IC • 50-60 ani, B:F= 5:1
• Fumatul = sg FR cunoscut
• Rar, asociat afectiuni cu substrat vasospastic (migrena, sd
Raynaud)
Fiziopat • Neclara • Neclar • Interactiune 2 factori • Acuta
• Multifactorial, legat de FR CV • Sensibilitate scazuta stimuli durerosi + disfc microvasculara • Hiper-reactivitate locala la stim vasoconstrictori • Supra-incarcare volum brusca AS + VS
• Mecanisme propuse • Prag crescut durere • Stim vasoconstrictori ---> spasm in seg hiper-reactiv • Crestere presiune AS + amonte
• Disfunc endoteliala • Stimul ischemic mai putin intens • Congestie pulm acuta
• Insulinorezistenta • Angina = ultima care apare in secventa modif ischemice • Cronica
• Ischemie microvasculara • DZ: neuropatie • Lent ---> HVS (Excentrica) 2o supra-incarcare vol
• Control autonom anormal • Poate fi dinamica: severitate ++ in timpul episoadelor ischemie
• Deficienta estrogeni
Clinic • Mai tineri, 70-80% femei in pre-menopauza • Durere anginoasa • Acuta: EPA, risc vital imediat
• Durere indusa de efort, calmata de repaus • A 2-a jum noapte + primele ore diminetii • Cronica
• 50% cazuri = tipica • 30s - 15-20 min • Bine tolerata
• Afectare microvasc sugerata de • Rasp prompt la nitrati S/L • Dilatare VS ---> IC
• Durata mai lunga durere dupa intrerupere efort • Efort • Pot fi asx + toleranta normala effort
• Relatie inconstanta cu modificari ECG • Capacitate de efort pastrata • Suflu sistolic= semn clinic cel mai important
• Rasp lent/ inconstant la NG • La 1/4: efortul ---> vasospasm
• Oboseala generalizata dupa cupare • Perioade cu episoade frecv, apoi liber de sx zile-sapt
• Px normal • Severe: aritmii ventriculare malign/ blocuri AV ---> moarte subita
• Spasm coro drept: bloc
• Spasm interventriculara anterioara: tahicardie
• In maj cazuri: pe stenoze fixe; % variabila au coro epicardice
aparent normale angiografic
• Spasm mai probabil in prezenta leziuni aterosclerotice
• Absenta FR traditionali (exceptie= fumat) ---> angina vasospastica
• Px
• Intre episoade: normal
• Durere: normal/ fenomene insuf ventriculara: raluri
pulmonare, galop, suflu insuf mitrala
Paraclinic • ECG repaus • Holter ECG • ECG durere • ETT (eventual ETE) = examinare principala
• normal intre episoade dureroase • Info dx + stratificare risc • Supradenivelare ST in 2 deriv contigue + disparitie modif in • ? Dinamica ---> cuantificare in timp effort prin echo stress
• Durere: modificari ST + T, sugestive pt ischemie • Sensiv 79%, specif 75% absent durere • Coronarografie: cand IM severa + planificare interv chirurgicala
• Pt dx: min 1 test inducere ischemie miocardica = +ve • 30% cazuri: insuficient pt detectie • Severe: inversiune T, poate persista zile
• ECG efort • Variatie circadiana, mai frecv in timpul diminetii • Supadenivelare ST succesiv/ concomitent in teritorii diferite -
• Scintigrama perfuzie de efort • Episoade nocturne ---> --> prognostic prost
• Echo stres ○ Bi/tri coro • Unde R gigante, tulb ritm, tulb conducere
• Coronarografie= obligatorie ---> excludere boala coro aterosclerotica ○ Trunchi coro stang • Holter ECG: acuratete mai mare in scop dx
• Standard de dx= rezerva flux coronarian (metode invazive) • ECG efort • ECG efort: val limitata
• Sensib 68%, specif 77% • Echo: ddx
• Modificari semnificative efort fara angina • Teste provocare
• Valori mai mici parametri la femei • Rar folosite
• Echo stres • Cel mai fol= test la ergonovina
• Anomalii cinetica parietala in absenta sx anginoase • Ergonovina= alcaloid din secara ornuta ---> stim receptori
• Coronarografie alpha-adrenergici + serotoninergici
• Indicatie: pt risc inalt • Coro normal: spasm usor difuz
• Coro anormale: spasm focal intens
• Oprire nitrati/ BB cu 48h inainte
• Admin intra-coronarian = pref (eval succesiva sistem coro
stang/ drept)
• DOAR la coro normale
• Risc: aritmii, necroza miocardica
• CI:
○ Sarcina
○ HT severa
○ Disfc sistolica severa VS
○ Aritmii ventriculare necontrolate
○ IM recent
• Coronarografie
• La TOTI pacientii
• Maj: placi excentrice de 30-50%
• Spasm focal- mai frecv in primul cm al obstructiei + mai frecv
pe coro drept
• Punte miocardica ---> vasospasm mai sever
Ddx • Alte forma angina: vasospastica, datorata boala coro • SCA • Alte etiologii IM
• Afectiuni tub digestiv • Disectie aorta • Reumatismala
• Boli neuromusc • Spasm esofagian/ BRGE • Degenerativa
• Boli pulm • Pericardita acuta • Post-endocardica
• Afectiuni psihiatrice • Cocaina
Complicat • Prognostic bun • Prognostic mai prost, cu cat • Complicatii • Morb + mort crescuta
ii • Tx vizeaza ameliorare cal viata • Episoade mai frecv/ lungi • IM: rata aparitie 30% (prognostic det de boala coro • IM ischemica cronica= predictor independent de deces CV
Prognosti • Subdenivelare ST mai mare ---> risc inalt subiacenta)
c • Aritmii ventriculare/ blocuri AV
○ Instab hemodinamica/ moarte subita
○ Risc moarte subita = 2%, mai mare la cei cu spasm pe
mai multe coro + hx aritmii
○ Cazuri selectionate: ICD
• Asociere mort + morb semnificativa: supravietuire fara infarct 60-
95% la 5 ani
• Determinanti independenti supravietuire:
• BCC
• Existenta + severitate boala coro
• Spasm multicoronarian
• Prog ameliorat de introducere BCC
• Prognostic fav: fara leziuni coro
• Prog mai putin fav: leziuni coro semnificative

Tx • Nu exista tx standard- abordare empirica, individualizata • Maj meds anti-ischemice = eficiente, eficacitate= variabila • Schimbare stil viata • Acuta---> chirurgie urgenta DUPA stabilizare hemodinamica (balon contrapulsatie +
• Modificare stil viata • BB = cele mai eficienta • Tx farm vasodiltatoare)
• Tx farmacologic • Scad durata episoade ischemie cu 69% BCC • Indiferent de clasa/ generatie, = eficienti • Cronica: tx meds= 1st line inaine de tx chirurgicala
BB • Mai ales b1-selective • Scad frecv cu 59% • Previn recurenta aritmii ventriculare la • IECA/ ARB
• Cea mai eficienta: reducere frecv + severitate • BCC: mai putin eficienti decat BB supravietuitori moarte subita cardica • BB
• Amelioreaza toleranta la efort • Nitratii: suprima ischemie la doar 35% • Durata toata viata • Antagonisti aldosteron
• Oprire tx ---> rebound • Diuretic ansa daca semne/sx IC
IECA • Amliorare disfunc endoteliala • Comp dinamica: dispnee acuta ---> NG S/L si/sau nitrati retard
Subst estrogenica • Reduce semnificativ frecv episoade anginoase Nitratii • Tx angina • Angioplastia
• Risc TEP/ ca san • NU previn vasospasm • Reducere IM cronic ischemic
Nitrata durata lunga • Efect la cei la care NG S/L opreste episodul anginos BB • Eficiente + BCC in control sx angina • Mai ales la cei cu regurgitare moderata/ boala bi/tri-vasculara complet
• BB singure= CI revascularizabila
https://onedrive.live.com/redir?resid=B363CF1029DD5885%21169&authkey=%21AGtfeEGdQVlBYao&page=View&wd=target%28Cardiologie.one%7C6ca2526f-d0d8-4ff7-974f-3191fd4dcf95%2FAlte forme boala cardiaca ischemica%7C84b5a0d6-1158-4990-b5dd-762ae49f31ca%2F%29 1/2
8/11/2020 OneNote

Nicorandil/ trimetazidina • Reduc frecv episoade anginoase • Blocare receptori defreneaza receptorii alpha • IM ischemica cronica severa ---> indicatie chirurgicala
care mediaza coronaro-constrictia ---> • Mai ales faca FE> 30% si pt necesita bypass
agravare sx • IM ischemica moderata ---> chirurgie DACA se efectueaza bypass + este posibila
• 1/5 ---> continua vasospasm (in ciuda tx maxime reparare valvulare (nu proteza)
meds) • Mort mai mare + prognostic mai slab decat IM non-ischemica
Revasc • La vasospasm rezistent la tx meds • Per se ---> NU este indicatie de CRT
miocar • Rezultate chirurgicale variabile: CABG ---> benficii • Dar poate produce scadere IM prin crestere forta inchidere + re-sync m papilari
d <50% pt • Tehnica Alfieri: tehnici percutane- clipsuri
• Eficienta mai mare la pt cu leziuni coro
semnificative (altfel: risc ridicat obstructie precoce
graft)
• Fara stenoze coro + ischemie amenintare vitala +
refractar tx meds ---> CABG
• Plexectomie ---> beneficii aditionale
• Stent
• Vasospasm refractar la tx medical
• Stenoze usor-moderate la care seg
vasospastic poate fi clar ID
• Continuare tx meds min 6/12 de la
angioplastie (spasm pe alte coronare)

https://onedrive.live.com/redir?resid=B363CF1029DD5885%21169&authkey=%21AGtfeEGdQVlBYao&page=View&wd=target%28Cardiologie.one%7C6ca2526f-d0d8-4ff7-974f-3191fd4dcf95%2FAlte forme boala cardiaca ischemica%7C84b5a0d6-1158-4990-b5dd-762ae49f31ca%2F%29 2/2