Ann Chir 2000 ; 125 : 18–25
© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés
Article original
Les goitres plongeants. À propos de 212 cas
M. Makeieff, F. Marlier, M. Khudjadze, R. Garrel, L. Crampette, B. Guerrier
Service ORL chirurgie cervicofaciale, hôpital Gui-de-Chauliac, 2, avenue Bertin-Sans, 34295 Montpellier cedex 5, France
RÉSUMÉ
But de l’étude : Cette étude rétrospective avait pour but
de rapporter les résultats du traitement chirurgical dans
une série de 210 patients opérés pour un goitre cervico-
thoracique.
Patients et méthode : De 1982 à 1996, 210 patients por-
teurs d’un goitre cervicothoracique, dont 80 % de femmes,
ont été opérés par voie cervicale, sauf deux par sternoto-
mie. Deux patients qui avaient des contre-indications opé-
ratoires n’ont pas été opérés. Vingt-cinq patients ont été
opérés pour un goitre récidivé plongeant. L’intervention a
consisté en une thyroïdectomie totale dans 27 % des cas,
une thyroïdectomie subtotale dans 33 % des cas et une
lobectomie dans 40 % des cas. Dans 160 cas l’extraction
du prolongement rétrosternal a été facile. Dans 48 cas,
l’exérèse du goitre plongeant a été facilitée par la décou-
verte du nerf récurrent à son point d’entrée dans le larynx
et la dissection vers le bas des attaches trachéales du
lobe. La libération complète de la portion cervicale a per-
mis l’ascension de la partie thoracique même volumi-
neuse.
Résultats : Trois carcinomes papillaires ont été décou-
verts. Une paralysie récurrentielle transitoire est survenue
chez 7,2 % des patients et une hypoparathyroïdie transi-
toire chez 13,4 % des patients. Une paralysie récurrentielle
définitive a été observée dans 1,2 % des cas, une hypo-
parathyroïdie persistante dans 2,1 % des cas. Parmi les
25 patients traités pour une récidive de goitre, trois ont eu
une parésie récurrentielle transitoire, un une paralysie
récurrentielle définitive, quatre (20 %) une hypocalcémie
transitoire et un (4 %) une hypocalcémie persistante.
Conclusion : Le scanner cervico-médiastinal et l’IRM per-
mettent d’évaluer les prolongements thoraciques du goi-
tre. L’exérèse thyroïdienne a été réalisée 208 fois sur 210
par voie cervicale. La dissection complète de la partie cer-
vicale du goitre facilite l’ascension du prolongement
Reçu le 1er janvier 1999 ; accepté après révision le 18 septembre 1999.
thoracique. © 2000 Éditions scientifiques et médicales
Elsevier SAS
goitre cervico-thoracique / thyroïdectomie / paralysie
récurrentielle / hypoparathyroïdie
ABSTRACT
Substernal goiters. Report of 212 cases.
Aim of the study: The aim of this retrospective study was
to report the results of the surgical treatment in a series of
210 patients operated on for substernal goiters.
Patients and method: From 1982 to 1996, 210 patients
with substernal goiters, including 80 % of women, were
operated on via a cervical approach in 208 cases, via a
sternotomy in two cases. Two patients with operative
contra-indications were not operated on. Twenty-five were
operated on for a substernal recurrence of a goiter. In 160
cases, extraction of the substernal portion was easy. In 48
cases, removal of the substernal portion was facilitated by
the discovery of the recurrent nerve at its entering into the
larynx and a downward dissection of the tracheal attach-
ments of the lobe. The complete dissection of the cervical
portion made easier the ascension of the substernal por-
tion even in very large substernal components.
Results: Three papillary carcinomas were diagnosed. A
transient laryngeal nerve palsy occurred in 7,2% of the
patients and a transient hypoparathyroidism in 13,4%, A
definitive laryngeal nerve palsy occurred in 1,2% of the
patients, and a persistant hypoparathyroidism in 2,1%. Of
the 25 patients who underwent surgery for recurrence of a
goiter, three (12%) developped a transient laryngeal nerve
palsy, one (4%) a permanent nerve palsy, four (20%) a
transient hypoparathyroidism and one (4%) a persistent
hypocalcemia.
Conclusion: CT scan and MRI are the best explorations
to evaluate intrathoracic extension of substernal goiters.
Thyroidectomy was performed via a cervical incision in 208
 Goitres plongeants
patients and via a sternotomy in two patients only. The
complete dissection of the cervical portion with discovery
of the recurrent nerve at its entering into the larynx, facili-
tates the ascension of the substernal portion even in very
large substernal goiters. © 2000 Éditions scientifiques et
médicales Elsevier SAS
substernal goiters / thyroidectomy / laryngeal nerve
palsy / hypoparathyroidism
Les goitres cervicaux à développement endothoraci-
que posent des problèmes diagnostiques et chirurgi-
caux particuliers. L’objectif des examens préopéra-
toires est d’évaluer le ou les prolongement(s)
endothoracique(s) pour prévoir au mieux les diffi-
cultés opératoires. La voie d’abord est presque tou-
jours cervicale, permettant habituellement de réali-
ser l’exérèse du ou des prolongements thoraciques
dans de bonnes conditions, moyennant quelques
modifications de la technique habituelle de chirurgie
thyroïdienne.
Cette étude rétrospective prend en compte seule-
ment les goitres cervico-médiastinaux ou plongeants
dont l’origine et la vascularisation sont cervicales en
insistant plus particulièrement sur les examens préo-
pératoires, certains points techniques de l’exérèse et
les complications postopératoires.
PATIENTS ET MÉTHODES
Patients
De 1982 à 1996, 212 patients ayant un goitre
cervico-médiastinal ont été traités dans le même cen-
tre, ce qui représentait 7,8 % des patients opérés de
la thyroïde pendant cette période. Il a été retenu
comme critère de goitre cervico-médiastinal une
extension inférieure à plus de deux travers de doigt
sous le manubrium sternal, patient en position opé-
ratoire, nécessitant des manœuvres particulières
d’extraction.
Quatre-vingt pour cent des patients étaient de sexe
féminin. L’âge moyen au moment de l’opération
était de 60 ans (extrêmes de 30 à 85 ans) chez les
femmes et 59 ans (extrêmes de 24 à 81 ans) chez les
hommes. Le goitre était connu en moyenne depuis
15 ans, dans 25 % des cas depuis plus de 30 ans et
dans 25 % des cas depuis moins d’un an.
19
Les explorations thyroïdiennes ont été motivées
dans 86 cas (41 %) par une augmentation de volume
d’un goitre cervical connu, dans 72 cas (34 %) par
l’apparition d’une symptomatologie fonctionnelle, et
dans 20 cas (9,4 %) par le développement d’une
hyperthyroïdie clinique. Seuls 28 patients (13 %)
étaient totalement asymptomatiques, porteurs d’un
goitre cervical stable. Enfin chez 25 patients (12 %)
il s’agissait d’une récidive d’un goitre nodulaire pré-
cédemment opéré, portant sur les deux lobes dans
sept cas et sur le lobe controlatéral dans 18 cas.
Un goitre cervical était palpé dans 90,5 % des cas
(192 cas) du côté du prolongement thoracique ou du
côté controlatéral. Dans 15 cas, le caractère plon-
geant du goitre a été découvert de manière fortuite
lors du geste opératoire. Il s’agissait alors de goitre
multinodulaire avec un nodule postérieur plongeant
méconnu cliniquement.
La symptomatologie fonctionnelle est résumée
dans le tableau I (certains patients rapportaient plu-
sieurs symptômes). Une simple gêne était présente
dans 15 % des cas, et une douleur cervicale mal défi-
nie dans 5 % des cas. Les troubles respiratoires à
l’origine de l’intervention étaient variables dans leur
intensité ; un tirage respiratoire modéré a été observé
dans 35 cas (16,5 %), associé à une toux chez 5 %
des patients. Cinq patients ont été admis en détresse
respiratoire et ont dû être opérés en semi-urgence
après avoir subi un bilan minimal (scanner cervico-
thoracique).
Une dysphonie préopératoire était notée chez dix
malades (4,7 %). Dans trois cas il s’agissait d’une
paralysie récurrentielle, en rapport avec une opéra-
tion thyroïdienne antérieure deux fois, et un cancer
Tableau I. Symptomatologie clinique.
Augmentation de volume 41 % (86 cas)
Gêne 15 % (32 cas)
Douleurs 5 % (10 cas)
Toux 5 % (10 cas)
Hyperthyroïdie clinique 9,4 % (20 cas)
Syndrome cave supérieur 1,4 % (3 cas)
Dyspnée intermittente 12 % (25 cas)
Tirage modéré 15 % (35 cas)
Détresse respiratoire 3 % (6 cas)
Dysphonie intermittente 11 % (20 cas)
Dysphonie sévère 4,2 % (10 cas)
Compression déviation du larynx 3 % (6 cas)
Paralysie récurrentielle 1,9 % (4 cas)
Dysphagie 12,9 % (30 cas)
20 M. Makeieff
papillaire une fois. Dans les autres cas, la compres-
sion ou la déviation laryngée expliquaient la dyspho-
nie. Vingt patients rapportaient des épisodes de dys-
phonie intermittente sans signe particulier à
l’examen clinique.
Chez 30 patients, (14 %) une dysphagie était
signalée, invalidante chez huit d’entre eux, porteurs
d’un goitre postérieur responsable d’une déviation et
d’une compression de l’œsophage.
Trois patients avaient un syndrome cave supérieur
dont un porteur d’un cancer papillaire évolué avec
localisations pulmonaires et osseuses, qui n’a pas été
opéré.
L’examen radiologique a comporté au minimum
une radiographie du thorax mettant en évidence une
opacité médiastinale supérieure dans 57 % des cas
et/ou une déviation trachéale dans 60 % des cas, par-
ticulièrement nette dans les goitres unilatéraux. Sept
cas de sténose trachéale radiologique cliniquement
asymptomatique ont été observés.
Le transit pharyngo-œsophagien effectué seule-
ment chez 18 patients se plaignant de dysphagie,
montrait dans tous les cas une empreinte et une
déviation de l’œsophage.
Un scanner cervico-médiastinal ou une IRM ont
été réalisés dans 180 cas, les patients les plus anciens
n’ayant pas bénéficié de ce type d’examen. Le pro-
longement endothoracique était plus fréquemment
gauche (55 %) que droit (22 %). Les prolongements
étaient uniques dans 80 % des cas et multiples dans
20 %. La plupart (n = 180) étaient des goitres plon-
geants simples, surtout antérieurs (85,5 %), rarement
postérieurs (14,5 %). Trente-deux goitres complexes
(15 %) comprenant plusieurs prolongements endo-
thoraciques ont été individualisés, bilatéraux dans
six cas, avec une composante rétrovasculaire unila-
térale dans 24 cas, intertrachéo-œsophagienne dans
deux cas. L’IRM a été réalisée chez 45 patients
récents. Prescrite en complément du scanner, elle
visait à préciser l’extension inférieure et les rapports
vasculaires en particulier par l’étude des coupes
frontales.
La scintigraphie qui n’a été faite que dans 96 cas,
objectivait un goitre multinodulaire dans 80 % des
cas, un nodule unique dans 12 % des cas, un goitre
diffus type Basedow dans 2,4 % des cas et un goitre
nodulaire avec hyperthyroïdie dans 6,6 % des cas.
Le prolongement endothoracique a été suspecté par
la scintigraphie dans un cas sur trois. Vingt patients
avaient une hyperthyroïdie qui a nécessité un traite-
ment préopératoire.
Traitement chirurgical
L’exérèse thyroïdienne a été le plus souvent bilaté-
rale (60 %), soit thyroïdectomie sub-totale (33 %),
soit thyroïdectomie totale (27 %). Les exérèses uni-
latérales (40 %) ont consisté en une lobectomie ou
lobo-isthmectomie. Aucune thyroïdectomie partielle
n’a été effectuée. Dans quatre cas, malgré l’indica-
tion initiale d’un geste bilatéral, la difficulté de la
dissection du nerf récurrent sur le premier lobe a fait
différer le geste controlatéral pour éviter une diplé-
gie laryngée postopératoire. L’un des patients opéré
par une sternotomie planifiée avait un goitre plon-
geant bilatéral avec un prolongement postérieur gau-
che, entraînant des troubles respiratoires progressifs.
Le deuxième goitre qui a nécessité une sternotomie
partielle avait un prolongement droit postérieur et
plusieurs autres dont l’un rétrovasculaire n’ayant pas
pu être extraits par voie cervicale seule. Les deux
patients non opérés avaient une contre-indication
opératoire liée à un cancer papillaire avec métasta-
ses chez l’un, et d’ordre anesthésique chez l’autre.
Un de ces patients a été traité par iode radioactif,
avec un effet thérapeutique décompressif obtenu en
un an.
Dans la majorité des cas, (160 cas soit 75 %),
l’intervention s’est déroulée sans difficultés techni-
ques particulières, le prolongement thyroïdien infé-
rieur était unique, a été extrait facilement au doigt.
Dans les autres cas (48 cas), la dissection rétrograde
du nerf récurrent et de la libération complète des
attaches trachéales et ont facilité l’extraction.
RÉSULTATS
L’étude histologique a conclu à la bénignité dans
98,7 % des cas. Trois carcinomes papillaires ont été
découverts, dont un accompagné d’une paralysie
récurrentielle préopératoire. Le poids moyen du goi-
tre était de 175 grammes avec un maximum de
800 grammes et la taille comprise entre 6 et 15 cm
pour le plus volumineux.
 Goitres plongeants
Complications postopératoires
Dans la période postopératoire immédiate, trois
hématomes ont nécessité une reprise chirurgicale
dont l’un en urgence, entraînant une dyspnée aiguë.
Des complications thrombo-emboliques sont appa-
rues chez quatre patients dont un avec une embolie
pulmonaire. Dans les suites immédiates après exé-
rèse des goitres comprimant la trachée, aucune
aggravation de l’état respiratoire due à une trachéo-
malacie n’a été notée.
Tous les patients ont eu un contrôle fibroscopique
de la mobilité laryngée pré et postopératoire : 17
patients (7,2 %) avaient une paralysie récurrentielle
transitoire. Trois paralysies récurrentielles persis-
taient après plus d’un an dont une après une reprise
chirurgicale (1,2 %). Aucune paralysie récurrentielle
bilatérale n’a été observée.
L’hypoparathyroïdie transitoire chez les patients
ayant eu une thyroïdectomie bilatérale était de
19/142 cas soit 13,4 %. Une hypoparathyroïdie per-
sistante a été notée dans trois cas (2,1 %), constatée
après six mois.
Réinterventions pour récidive
Vingt-cinq patients ont été réopérés. Le geste initial
avait consisté en une thyroïdectomie subtotale dans
un cas, en une lobectomie totale dans six cas et par-
tielle dans 18 cas. Lors de la reprise chirurgicale, une
totalisation de la thyroïdectomie a été effectuée sys-
tématiquement. Au cours de ces réinterventions, un
cancer papillaire a été découvert. Une parésie récur-
rentielle transitoire a été rapportée dans trois cas, une
paralysie récurrentielle définitive dans un cas, une
hypocalcémie transitoire dans quatre cas (20 %) et
une hypocalcémie persistante dans un cas (4 %).
DISCUSSION
Le goitre cervicothoracique qui à partir de la thy-
roïde en position cervicale normale, se développe
vers le bas, doit être différencié du goitre endotho-
racique développé à partir de tissu thyroïdien ecto-
pique sans connexion avec la thyroïde cervicale [1,
2]. Cette distinction est importante car leur vascula-
risation est différente, le plus souvent d’origine cer-
vicale pour le goitre cervico-thoracique et d’origine
thoracique (aorte, tronc innominé, artère mammaire
21
interne) pour le goitre endothoracique [1-5]. Le goi-
tre endothoracique nécessite plus volontiers une tho-
racotomie pour le contrôle vasculaire [1].
La fréquence des goitres plongeants est différem-
ment appréciée car leur définition n’est pas univo-
que (1 à 15 %) [6]. En effet, il est difficile clinique-
ment d’apprécier avec exactitude la taille du
prolongement endothoracique. Plusieurs définitions
ont été énoncées. La plus couramment employée
considère comme plongeant tout goitre ne siégeant
pas dans la région cervicale en position opératoire et
ayant un prolongement inférieur à plus de deux tra-
vers de doigt sous le manubrium sternal [7, 8]. Une
autre les définit comme des goitres dont plus de
50 % de leur masse totale se situe sous l’orifice
supérieur du thorax [9, 10]. La limite inférieure du
goitre ne doit pas être palpée en position chirurgi-
cale, ou le cou en extension, ou lors de la dégluti-
tion [11]. En fait, nous avons tendance considérer
comme plongeant, un goitre dont l’exérèse nécessite
des manoeuvres d’extraction particulières [12].
L’extension du goitre se fait préférentiellement
vers les zones de moindre résistance [2]. Le déve-
loppement est antérieur ou postérieur par rapport au
plan des troncs supra-aortiques. Les goitres posté-
rieurs ne représentent que 10 à 15 % des cas [2, 13].
Du côté droit, le goitre antérieur est plus rapidement
compressif que le postérieur qui peut atteindre un
volume important dans le médiastin sans trop entraî-
ner de gêne car il se développe dans un espace limité
par des éléments offrant peu de résistance (œsophage
et trachée en dedans et plèvre en dehors) [14]. Du
côté gauche, il existe une sorte d’entonnoir anatomi-
que constitué par le rachis en arrière, la trachée en
dedans, la crosse aortique en bas et l’artère carotide
primitive et sous-clavière en dehors [14]. Le goitre
rencontre rapidement le plan vasculaire qui limite
son extension en arrière. La localisation postérieure
gauche est rare. L’évolution secondaire d’un goitre
plongeant postérieur gauche se fait plutôt en inter
trachéo-œsophagien ou en rétro-œsophagien jusque
dans le médiastin controlatéral [13]. En fait, il est
difficile de préciser la position pré- ou rétrovascu-
laire. Le goitre occupe tout l’espace entre le rachis
en arrière et le sternum en avant. Les vaisseaux sont
refoulés latéralement, plutôt en arrière. Le tronc vei-
neux innominé est refoulé vers le bas ou en avant.
22 M. Makeieff
Les classifications sont établies en fonction du
nombre et du siège du ou des prolongements endo-
thoraciques. La plus ancienne est celle de Higgins
en 1927, définissant trois groupes selon que le goitre
est médiastinal à plus de 80 %, médiastinal à plus de
50 % ou cervical à plus de 50 % [9]. Carcassonne et
al. définissent en fonction du plus grand diamètre,
des goitres cervico-médiastinaux, médiastino-
cervicaux et médiastinaux purs, et en fonction de la
localisation par rapport aux vaisseaux des goitres
plongeants antérieurs et postérieurs [15]. En 1984,
Borrely et al. définissent des goitres plongeants sim-
ples ne possédant qu’un seul prolongement endotho-
racique (droit ou gauche, antérieur ou postérieur
homolatéral, dissociant ou croisé) et des goitres
plongeants complexes possédant plusieurs prolonge-
ments endothoraciques [16].
L’échographie ne permet pas une évaluation des
prolongements thoraciques mais peut simplement les
suspecter en ne retrouvant pas les limites inférieures
du goitre [17]. En cas de doute, c’est le scanner qui
affirme l’extension thoracique. Il permet d’apprécier
le nombre de prolongements, leur importance, leur
contenu liquidien ou solide, leur position par rapport
aux vaisseaux, à la trachée et à l’œsophage. Les rap-
ports avec la thyroïde cervicale souvent aussi nodu-
laire sont précisés. L’intérêt de l’imagerie en réso-
nance magnétique est l’obtention de coupes frontales
et sagittales [18]. Dans le plan frontal, on visualise
bien les rapports avec le tronc brachiocéphalique,
l’artère sous-clavière et les carotides internes ainsi
que les rapports des prolongements inférieurs avec
la crosse aortique. Il est, en revanche, plus difficile
de définir les rapports veineux. Ce sont les goitres à
prolongements multiples, croisés, à contingents soli-
des, les reprises chirurgicales, les goitres plongeants
postérieurs qui sont surtout susceptibles d’entraîner
des difficultés opératoires. Les autres examens n’ont
que peu d’intérêt. La radiographie simple du thorax
montre simplement un élargissement du médiastin
ou un déplacement de l’axe aérien dans quatre cas
sur cinq [19]. Le transit pharyngo-œsophagien peut
montrer une empreinte ou la déviation de l’oeso-
phage par un goitre postérieur. La scintigraphie est
peu contributive au bilan du prolongement inférieur
souvent non fixant. Enfin un examen hormonal thy-
roïdien recherche une éventuelle hyperthyroïdie.
L’indication opératoire est posée devant les ris-
ques de compression, d’hyperthyroïdie, de dégéné-
rescence ou de cancer associé [2, 20]. Les goitres
même asymptomatiques doivent être opérés [21]. Il
n’est pas rare que des goitres même volumineux,
longtemps asymptomatiques, se révèlent brutale-
ment par une détresse respiratoire, une dysphagie ou
des signes de compression vasculaire dus à la crois-
sance brutale par hémorragie intrakystique ou dégé-
nérescence [16, 17, 19, 22]. Un à 3 % des patients
porteurs de goitre plongeant non traité décéderaient
de troubles respiratoires [20]. L’apparition d’une
dyspnée aiguë précipite le geste, mais une cortico-
thérapie et éventuellement l’intubation doivent per-
mettre de faire un examen scanographique [21]. Un
syndrome cave par obstruction ou compression de la
veine cave supérieure est rare et le plus souvent cor-
rélé à la malignité [23]. La possible dégénerescence
carcinomateuse d’un mode anaplasique est un argu-
ment de plus pour intervenir [24].
Les indications doivent être nuancées en fonction
du patient, d’autant que ces goitres sont découverts
dans une population dont l’âge moyen est relative-
ment élevé. L’indication opératoire prend en compte
la pathologie thyroïdienne et ses risques évolutifs,
l’état général du patient et les risques propres de
l’intervention. S’il est décidé de surseoir à l’opéra-
tion, les traitements médicaux ; hormonothérapie ou
iode radioactif peuvent être efficaces. Chez les
patients déjà opérés (25 patients dans cette série), les
récidives sous forme de goitre plongeant ne sont pas
rares [19, 22]. Elles sont souvent le fait d’une exé-
rèse incomplète lors de la chirurgie d’un goitre mul-
tinodulaire, un nodule inférieur pratiquement séparé
du lobe et bas situé est facilement négligé lors de
l’intervention et va se développer préférentiellement
vers le bas. Ces goitres peuvent être cause de com-
pression et une sternotomie est plus souvent néces-
saire même si elle n’a été faite que dans quatre cas
sur une série de 234 patients [22, 25].
Un abord cervical unique suffit dans la majorité
des cas [12]. La sternotomie ou la thoracotomie
antérolatérale associée à la cervicotomie ne semblent
être indiquées qu’après échec d’une tentative
d’extraction cervicale pour les très volumineux goi-
tres avec syndrome cave, les récidives et les goitres
manifestement malins étendus aux organes de voisi-
nage [11, 17, 26]. Dans ce dernier cas, l’indication
opératoire est le plus souvent discutable, que ce soit
 Goitres plongeants
un cancer anaplasique ou papillaire. Les goitres pos-
térieurs volumineux, rétrotrachéaux peuvent dans
certains cas être extraits par voie cervicale [3, 27].
La difficulté en cas de goitre plongeant est de bien
évaluer son extension pour en pratiquer l’exérèse par
la voie la moins invasive possible, et dans des condi-
tions de sécurité acceptables [27, 28].
Les temps initiaux sont classiques [17, 26, 29], le
pédicule thyroïdien supérieur est ligaturé en pre-
mier [12]. L’isthmectomie est ensuite pratiquée
quand elle est possible. Sinon, dans les goitres à
développement antérieur interdisant l’isthmectomie,
une lobectomie controlatérale permet l’abord de la
trachée. Les veines thyroïdiennes inférieures sont
ligaturées, mais dans les goitres volumineux blo-
quant tout le défilé cervicothoracique, on ne peut les
lier qu’après avoir extrait le prolongement thoraci-
que.
Pour extérioriser le goitre, après ligature de la
veine thyroïdienne moyenne, la dissection identifie
le contact capsulaire qui donne accès au plan de cli-
vage qui est suivi au doigt. La découverte de ce plan
est la clé de l’exérèse [25, 29]. L’index au contact de
la capsule suit la face externe du lobe, contourne son
bord inférieur en appréciant les battements artériels
et les résistances rencontrées. Une sonde œsopha-
gienne placée en préopératoire peut être un repère
palpable de l’œsophage [30]. La traction du goitre
vers le haut, aidée par des fils tracteurs va permettre
l’extraction du prolongement inférieur. Le plus sou-
vent, cette extériorisation au doigt est possible sur-
tout si le goitre est souple, bien limité et qu’il se
laisse facilement circonscrire [22]. Le principal ris-
que est la rupture d’une veine thyroïdienne mais
habituellement, le développement du goitre se fait en
arrière du tablier veineux thyroïdien inférieur et les
troncs veineux ne doivent pas gêner l’extériorisa-
tion. La traction vers le haut et l’extériorisation pro-
gressive vont permettre de réaliser leur ligature [31].
Le reste de l’exérèse se poursuit alors avec la dis-
section du nerf récurrent et des glandes parathyroï-
des [22]. Le nerf récurrent peut être de repérage dif-
ficile s’il est refoulé latéralement, insinué entre deux
nodules, ou plus souvent superficialisé par l’extério-
risation. La dissection des glandes parathyroïdes est
souvent complexe, surtout pour l’inférieure, accolée
à la face profonde du prolongement endothoraci-
que [6]. Elle doit se faire au contact de la capsule, ce
qui permet de la préserver avec sa vascularisation
23
dans les meilleures conditions [22]. Compte tenu des
difficultés possibles sur le côté plongeant, la dissec-
tion des parathyroïdes controlatérales en cas de thy-
roïdectomie totale et des parathyroïdes supérieures
doit être particulièrement soigneuse [6].
Dans les nodules disposés en grappe, insinués au
niveau des gros vaisseaux ou de l’espace trachéo-
œsophagien, en cas de reprise chirurgicale ou d’un
énorme goitre de consistance dure, l’extériorisation
peut être impossible ou du moins dangereuse par la
technique classique. Dans ces éventualités, la dissec-
tion première et rétrograde du nerf récurrent permet
de libérer complètement le goitre de la trachée, avant
l’extériorisation [21]. Le nerf récurrent est recherché
à son point d’entrée dans le larynx sous le constric-
teur inférieur à hauteur du bord inférieur du cartilage
cricoïde [32]. Le point de pénétration du nerf dans le
larynx est la seule zone anatomique non modifiée par
le développement du goitre. Après hémostase du
pédicule thyroïdien supérieur et de la veine thyroï-
dienne moyenne, la partie supérieure du lobe est
réclinée et après avoir évalué la hauteur du cartilage
cricoïde, le muscle cricopharyngien est repéré et
suivi de haut en bas, pour bien visualiser son bord
inférieur. On peut éventuellement s’aider du repère
tactile que constitue la petite corne du cartilage thy-
roïde car le nerf remonte immédiatement en avant
d’elle. Le nerf est ensuite cherché en dedans au
contact de l’axe viscéral. On rencontre à ce moment
la parathyroïde supérieure, la branche postérieure de
l’artère thyroïdienne inférieure et un réseaux vei-
neux peu systématisé qui accompagne le nerf. Cette
technique est toujours plus fastidieuse que la
manière classique, les dangers étant la survenue d’un
saignement avant l’identification du nerf et sa divi-
sion précoce. Cette dernière éventualité observée
dans 30 % des dissections majore le risque de lésion
nerveuse [33].
Une fois le nerf identifié, la dissection est menée
vers le bas, en libérant les attaches trachéales du goi-
tre. Ainsi toute la libération de la face latérale de la
trachée et de la face profonde de la thyroïde peut être
menée vers le bas de façon sûre vis-à-vis du nerf que
l’on maintient en arrière. La libération complète de
la portion cervicale va faciliter l’ascension de la por-
tion thoracique. L’extraction progressive du contin-
gent thoracique permet les ligatures veineuses [25].
Cette technique doit permettre d’éviter la fragmen-
tation du goitre, l’utilisation de « forceps modifiés »,
24 M. Makeieff
de sonde de Foley, manœuvres dangereuses sur le
plan nerveux ou vasculaire [11, 20, 25, 34]. En
revanche, la ponction d’un kyste est toujours utile et
aide à l’extériorisation en diminuant le volume et la
dureté.
L’importance de la thyroïdectomie est dictée par
la pathologie ; c’est au minimum une lobectomie et
le plus souvent une thyroïdectomie totale ou subto-
tale [35]. Contrairement à certaines séries, nous
avons réalisé dans la majorité des cas des thyroïdec-
tomies subtotales ou totales [19, 32]. Dans cinq cas,
la thyroïdectomie totale a été faite en deux temps du
fait des difficultés de la dissection du nerf d’un côté.
L’hématome compressif est le principal danger
postopératoire immédiat. Il peut être responsable de
détresse respiratoire brutale même si l’espace créé a
été soigneusement drainé [36]. Aucun des patients
traités n’a, en revanche, présenté de troubles respi-
ratoires postopératoires en rapport avec une trachéo-
malacie. Cette complication peut entraîner une réin-
tubation voire nécessiter une trachéotomie après
cicatrisation de la cavité [3, 37]. Quelques cas
d’épanchement pleural postopératoire sont rappor-
tés [38].
Le risque récurrentiel dans la chirurgie des goitres
plongeants apparaît supérieur à celui de la chirurgie
thyroïdienne cervicale, compris entre 2 et 10 % [6,
13, 20, 21]. Il y a toujours un risque d’étirement du
nerf lors des manœuvres d’extraction en particulier à
droite, voire de section si le nerf est collé au goitre,
insinué entre des nodules ou superficialisé. Le risque
récurrentiel semble également supérieur en cas de
sternotomie qu’en cas d’abord cervical exclusif (3 à
8 % de paralysie récurrentielle définitive) [39].
Les glandes parathyroïdes sont aussi plus exposées
à un traumatisme chirurgical. Leur repérage peut être
assez difficile, en particulier pour la parathyroïde
inférieure souvent accolée à la face profonde du goi-
tre et en position très basse à la jonction cervicotho-
racique. Elle est facilement lésée lors de l’extraction
du goitre et de la dissection ultérieure si on ne se
place pas au contact de la capsule pour les ligatures
vasculaires. L’hypoparathyroïdie immédiate est très
fréquente en cas de geste bilatéral et dans la plupart
des cas s’amende rapidement, éventuellement sous
traitement si des signes cliniques d’hypocalcémie
apparaissent. L’hypoparathyroïdie persistante appa-
raît aussi plus importante que dans la chirurgie des
goitres cervicaux avec un chiffre de 2,8 % ; la plu-
part des articles confirment cette augmentation du
risque [2, 13, 20, 21]. Ce risque est encore majoré en
cas de reprise chirurgicale où la dissection rendue
plus difficile, conserve de façon aléatoire la vascu-
larisation des glandes parathyroïdes. La transplanta-
tion des glandes parathyroïdes peut être envisagée
mais ses résultats sont inconstants et imprévisibles.
On a tendance à ne l’envisager que si la glande est
complètement isolée du tissu périthyroïdien qui
assure sa vascularisation ; elle doit être alors trans-
plantée avant la survenue de l’ischémie.
CONCLUSION
Les goitres plongeants représentent une éventualité
assez fréquente susceptible d’entraîner des difficul-
tés techniques. Le scanner cervicomédiastinal ou
l’IRM permettent d’évaluer les prolongements tho-
raciques et l’exérèse des goitres plongeants même
volumineux peut être menée par voie cervicale dans
la majorité des cas. La dissection complète de la par-
tie cervicale avant l’extraction de la composante tho-
racique améliore sa mobilisation et en facilite
l’ascension. Son principe repose sur la dissection de
haut en bas du nerf récurrent à partir de sa pénétra-
tion dans le larynx et la libération des ligaments thy-
rotrachéaux.
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