Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cuprins:
II.1.3. Patogenie............................................................................................................................35
II.1.4. Anatomie patologică.........................................................................................................36
II.1.5. Simtomatologie..................................................................................................................38
II.1.6. Explorări paraclinice........................................................................................................39
II.1.7. Diagnostic..........................................................................................................................40
II.1.8. Diagnistic diferenţial.........................................................................................................41
II.1.9. Tratament..........................................................................................................................42
II.1.10. Evoluţie şi prognostic......................................................................................................43
II.1.11. Profilaxia antistreptococică...........................................................................................43
Rezumatul unităţii de studiu...............................................................................................44
Autoevaluare.........................................................................................................................44
Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul II........................................................44
Tema de control nr. 2............................................................................................................45
BIBLIOGRAFIE.......................................................................................................................45
VII.1.2. Bursitele.........................................................................................................................169
VII.1.3. Tenosinovita..................................................................................................................169
VII.1.4. Tendinita.......................................................................................................................170
VII.1.5. Paniculita.......................................................................................................................170
VII.1.6. CAPSULITA.................................................................................................................170
VII.1.7. Periartrita Scapulo-humerala.....................................................................................170
VII.1.7.1. Etiopatologie:...........................................................................................................172
VII.1.7.2. Aspecte Clinico-Radiologice....................................................................................172
VII.1.7.3. Diagnostic diferential...............................................................................................174
Rezumatul unităţii de studiu.............................................................................................175
Autoevaluare.......................................................................................................................175
Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul VII...................................................175
Tema de control nr. 7..........................................................................................................176
BIBLIOGRAFIE.....................................................................................................................176
7
Autor:Ochiană Gabriela
Scopul modulului:
Fixarea informaţiilor cu privire la poliartrita reumatoidă, respectiv:
definiţie, etiopatogenie, anatomie patologică, aspecte clinice,
investigaţii paraclinice, diagnostic, evoluţie şi intervenţie terapeutică
complexă
Obiective operaţionale:
Cunoaşterea datelor despre etiopatogenia şi anatomia patologică a
poliartritei reumatoide
Cunoaşterea aspectelor clinice a investigaţiilo paraclinice,
diagnosticului şi evoluţiei
Stăpânirea intervenţie terapeutice complexe
Prevalenţa bolii este între 0,3 – 2% iar incidenta variază între 0,9 – 1,5%0
pe an iar vârful incidenţei se întâlneşte în decadele a patra şi a cincea a vieţii.
(Popescu)
I.1.2. Etiopatogenie
Poliartrita reumatoidă, a fost considerată iniţial ca o boală strict articulară
iar originea sa neclară a dat naştere mai multor supoziţii ca: distrofie matabolică,
infecţie cronică, tulburare endocrină, factori genetici, reacţii la agresiunea
autoimună, perturbări imunologice. Ipotezele şi faptele incriminante în
etiopatogenia poliartritei reumatoide, demonstrează că nu este incriminat un singur
factor în apariţia acestei boli.
Majoritatea reumatologilor, consideră că la baza acestei boli există o
coplexitate de factori, care se intrepătrund şi care acţioneaza prin solicitarea
mecanismelor imune. Aceştia, consideră că dereglarea mecanismelor imunologice
normale precum şi apariţia unor reacţii autoimune reprezintă o cauză importantă în
mecanismul de producere al poliartritei reumatoide. (Şuţeanu)
După acelaşi autor (Şuţeanu), în apariţia bolii sunt intricaţi mai mulţi
factori, dintre care unii au rol favorizant, alţii determinant şi declanşator.
I.1.2.1. Factori favorizanţi:
Sexul - din statisticile diverşilor reumatologi se constată frecvenţa
mai crescută la femei dar şi o severitate a bolii mai mare la sexul
feminin, deseori debutul bolii este în stransă legatură cu tulburările
menstruale sau cu menopauza.
Vârsta - debutul bolii se situează între 20 - 45 de ani, vârsta medie
este 42 de ani dar nu este exclusă apariţia bolii în copilărie şi după
55 de ani. Ultimele studii arată o creştere a frecvenţei şi gravitatii
bolii la vârsta copilăriei.
Profesia – sunt afectate în special persoanele care efectuează munci
menajere, spălătoresele, muncitorii subterani etc.
Factorii climaterici- expunerea la frig şi umezeala, modificarea
presinii atmosferice.
Condiţiile de viaţă şi de muncă - locuinţe cu igrasie, conveţuirea în
aceeşi încăpere a mai multor persoane, lucrul în condiţii de
surmenaj fizic şi având o alimentaţie neadecvată.
Factori neuropsihici şi traume psiho-emoţionale - simetria leziunilor
articulare, intensitatea tulburărilor trofice, acroparesteziile,
tulburările vasomotorii reprezinta elemente care pledeaza în
favoarea interesării SNC în producerea bolii. În numeroase cazuri
(48%) traumele psihice au precipitat debutul bolii.
Ereditatea – jocă un rol important în toate formele de reumatism iar
poliartrita reumatoidă a fost considerată ca o boală familială.
9
Autor:Ochiană Gabriela
10
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
11
Autor:Ochiană Gabriela
13
Autor:Ochiană Gabriela
febră asociată cu
tahicardie; inapetenţă;
scădere ponderală;
fatigabilitatea – oboseală accentuată, tegumente palide;
Simptome articulare
Durerea creşte de la intensitate moderată la cea de natură
hiperalgică, are caracter continuu, prodominant matinală, apare
spontan şi poate fi exacerbată de presiune sau mobilizare articulară
(semn caracteristic pentru poliartrita reumatoidă). Se manifestă la
nivelul:
o membrelor superioare - unde sunt afectate articulaţiile:
interfalangiene proximale, metacarpo-falangienele, pumnii,
coatele, umerii – evoluţie centripetă;
o membrelor inferioare – inflamaţia apare la picioare, apoi
genunchi şi mai rar şoldurile;
o coloana cervicală - este cel mai afectat segment vertebral,
mai rar sunt afectate articulaţiile sacro-iliace, sterno-
claviculare şi temporo-mandibulare.
Tumefacţia – este simetrică fiind rezultatul proliferării sinovialei,
îngroşării capsulei articulare, creşterii lichidului sinovial la care se
adaugă edemul părţilor moi periarticulare. Astfel articulaţiile
interfalangiene proximale au aspect fusiform, pumnii, gleznele,
genunchii şi coatele au aspect globulos, iar la pumni se produce o
tumefacţie în spate de cămilă. (fig. nr.)
Limitarea mobilităţii articulare – se constată o limitare importantă a
mobilităţii pasive şi active determinată de prezenţa durerii,
accentuată de contractura musculară şi întreţinută de leziunile
capsulo-ligamentare care determină o impotenţă funcţională totală şi
ulterior anchiloză.
Creşterea temperaturii cutanate, caracterul centripet şi simetria afectării
articulare sunt caracteristicile perioadei exudative sau de stare a poliartritei
reumatoide.(Cf Şuţeanu)
b) Etapa productivă
În această etapă, articulaţiile prezintă următoarele caracteristici: devieri,
deformări şi anchiloze.
Devierile articulare – apar ca urmare a contracturii musculare
prelungite şi a retracţiilor fibroase care în timp pot fi ireductibile.
Deviaţia cubitală a mâinii (en coup de vent) este caracteristică
poliartitei şi este datorată tracţiunii exercitată de flexori.
Deformaţiile articulare - apar ca urmare a extinderii procesului
inflamator la nivelul cartilajului şi segmentului osos, a contracturii
musculare şi retracţiei fibroase; sunt neuniforme, determinate de
15
Autor:Ochiană Gabriela
17
Autor:Ochiană Gabriela
19
Autor:Ochiană Gabriela
I.2.2. Diagnostic
20
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
21
Autor:Ochiană Gabriela
O clasificare a evoluţiei bolii este realizată de Steinbrocker şi este redată în tabelul nr.
Tabelul nr. 2. Clasificarea evolutivă a poliartitei reumatoide
(după Steinbrocker, citat de Şuţeanu)
Stadiul Semne radiologice Atrofia Leziuni Deformări Anchiloze
musculară articulare, articulare
nodozităţi
Precoce Lipsa leziunilor distructive, 0 0 0 0
uneori osteoporoză
Moderat Osteoporoză, prezenţa De Posibile 0 0
eventuală a unei distrucţii vecinătate
uşoare osoase şi
cartilaginoase
Sever Osteoporoză cu leziuni Întinsă Posibile Subluxaţii, 0
distructive ale osului şi deviaţii
cartilajului cubitale,
hiperextensii
Terminal La fel ca stadiul sever + Întinsă Posibile Ca în stadiul Anchiloza
anchiloză osoasă sever fibroasă
sau osoasă
22
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
23
Autor:Ochiană Gabriela
I.3.3. Kinetoterapia
Ca parte integrantă din cadrul intervenţiei terapeutice va avea ca scop
menţinerea parametrilor funcţionali articulari la un nivel apropiat de normal,
prevenirea apariţiei puseelor acute, stoparea evoluţiei bolii, precum şi integrarea
familială, socială şi profesională (reorientarea profesională).
Principiile de bază ale intervenţiei kinetoterapeutice sunt:
precocitatea folosirii mijloacelor kinetoterapeutice;
24
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
26
Kinetoterapia în afecţiuni reumatismale
27
Autor:Ochiană Gabriela
I.3.4. Fizioterapia
Terapia cu agenţi fizici este utilă în toate stadiile de evoluţie ale bolii.
Obiectivele urmărite sunt:
ameliorarea /reducerea durerii;
diminuarea /reducerea procesului inflamator;
prevenirea atrofiei musculare;
îmbunătăţirea circulaţiei periferice
Metodele folosite frecvent în practică pentru atingerea obiectivelor sunt:
Căldura folosită prin:
aplicaţii locale: perna electrică, parafina, saculeţi cu sare
grunjoasă, 3-4 aplicatii zilnice, cu durata de 20-40 minute
fiecare, fiind utile înaintea programului de kinetoterapie;
baie caldă parţială, sau generala la 36,50-37,50C, timp de
20-30 minute;
hidrokinetoterapie la 360-370C, care facilitează mişcarea
articulară prin diminuarea redorii şi cresterea extensibilităţii
tesuturilor.
Căldura se aplică doar în stadiile de acalmie (fără inflamaţie) şi niciodată
în puseele acute!
Crioterapia foloseşte recele ca agent fizic terapeutic, fiind folosită în
reducerea inflamaţiei articulare. Efectele crioterapiei sunt: scăderea
contracturii musculare, imbunătăţirea circulaţiei locale, scăderea
inflamaţiei, creşterea pragului de toleranţă al durerii. Crioterapia
poate fi aplicată astfel:
o comprese locale reci;
o punga cu gheaţă;
o pulverizălie cu Kelen;
o masajul cu gheaţă care este de preferat, întrucât ameliorează
efectul local neplacut al recelui prin folosirea masajului, are
28
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
I.3.5. Electroterapia
se aplica pentru efectul antalgic, decontracturant, miorelaxant. Se
foloseşte:
curentul galvanic în special sub forma ionogalvanizărilor
(introducerea unui medicament antiinflamator intra-articular);
curenţi diadinamici (curenţi de joasă frecvenţă) pentru efectele
antalgice şi miorelaxante;
curenţi interferenţiali (curenţi de medie frecvenţă), cu efect
decontracturant-antalgic;
ultrasunete cu efecte antalgice, decontracturante, antifibrozante; cea
mai utilă este sonoforeza, prin introducerea antiinflamatorulul
intraarticular;
radioterapia X se consideră că are rol în virajul local de la aciditate
la alcalinitate si prin aceasta ar avea efecte aniinflamatorii, însă
utilizarea ei este destul de restrânsă. (Cf. Creţu A., 2003)
29
Autor:Ochiană Gabriela
sinovite proliferative.
Condiţia eficienţei intervenţiei este evoluţie sub 4-5 ani şi titrul de factor
reumatoid scăzut. Prin sinovectomia precoce se ameliorează semnificativ durerea şi
mobilitatea articulară. Mai există şi sinovectomii chimice şi radioizotopice.
I.3.6.2. Chirurgia reparatorie
Folosită în scopul corectării tardive a deformaţiilor când există deteriorări
articulare mari cu anchiloze vicioase.
Prin chirurgia reparatorie se poate realiza ameliorarea mobilităţii
articulare, reducerea durerii, corecţii estetice.
Metodele folosite sunt:
ortopedice - atele (gipsate sau termoplastice) pentru corectarea
poziţiilor vicioase;
ortopedico-chirurgicale:
sinovectomie tardivă;
o artroplastia;
o artrodeza.
Sinovectomia tardivă se realizează pentru reducerea durerii datorată
inflamaţie, dar este mai puţin eficientă decât sinovectomia precoce. .
Artroplastia constă din reconstituirea articulaţiei după excizia suprafeţelor
deteriorate prin interpunerea unui strat subţire de material plastic inert sau alte
aliaje (cobalt, crom, molibden).
Artrodeza este o anchiloză terapeutică ce poate fi folosită în cazul unei
articulaţii instabile şi dureroase şi se foloseşte pentru pumn, cot, genunchi, gleznă,
sau articulaţia subastragaliană. Aceasta se execută în poziţii funcţionale (de
exemplu: cot la 90°, genunchi la 1800)
Pentru câştigarea mobilităţii articulare se poate folosi şi protezarea
articulară totală sau alungirile chirurgicale de tendoane. ,
30
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
Autoevaluare
1.Care sunt structurile articulare afectate de poliartrita reumatoidă
2.Care sunt semnele clinice şi stadiide de evoluţie ale poliartritei
reumatoide
3.Ce investigaţii paraclinice sunt folosite pentru a diagnostica boala
4.Cum se realizează intervenţia terapeutică complexă în poliartrita
reumatoidă
BIBLIOGRAFIE
33
Autor:Ochiană Gabriela
MODULUL II.REUMATISMUL
ARTICULAR ACUT (RAA)
Scopul modulului:
Asimilarea informaţiilor despre reumatismul articular acut,
respectiv: definiţie, etiologie, patogenie, anatomie patologică,
simptomatologie, explorări paraclinice, diagnostic, evoluţie şi
prognostic şi tratament.
Obiective operaţionale:
Cunoaşterea etiologiei, patogeniei şi anatomiei patologice din RAA
Stăpânirea semnelor clinice prezente în RAA
Cunoaşterea explorărilor paraclinice folosite, a diagnosticului,
evoluţiei, prognosticului şi tratamentului
II.1.1. Definiţie
Reumatismul articular acut, după Popescu E. şi Ionescu R. (1995, p.77),
denumit şi reumatism Bouillaud este o boală inflamatoare acută determinată de
infecţia faringo- amigdaliană cu streptococ beta hemolitic grupa A care poate afecta
inima, articulaţiile, sistemul nervos central, pielea, ţesutul subcutanat. RAA este
denumit şi reumatism Bouillaud. Boala se poate manifesta prin apariţia izolată sau
în asociere a unei poliartrite migratorii cu cardită şi sau coree.
34
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
II.1.3. Patogenie
Mecanismul prin care streptococul beta hemolitic grupa A induce leziuni
inflamatoare la nivelul articulaţiilor, inimii sau sistemului nervos central rămâne
incomplet cunoscut, după Popescu E. şi Ionescu R. S-au avansat o serie de teorii
incluzând efectele toxice directe ale streptolizinelor S şi O, rolul complexelor
imune antigen streptococic/anticorp antistreptococic sau fenomene autoimune.
Majoritatea autorilor sustin teoria conform careia reumatismul articular acut este o
boală autoimună care are la bază similitudini între anumite componente ale
streptococului şi antigene tisulare din inima, capsula articulară şi neuron.
35
Autor:Ochiană Gabriela
36
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
37
Autor:Ochiană Gabriela
II.1.5. Simtomatologie
Tabloul clinic al bolii survine după o perioadă de latenţă de 1-5 săptămâni
de la infecţia streptococică faringoamigdaliană. Debutul bolii poate fi brutal, daca
prima manifestare este artrita acută sau insidios daca manifestarea iniţială este
cardită.
Artrita se întâlneşte la aproximativ 75% dintre bolnavi. Incidenţa
manifestărilor articulare creşte cu vârsta, astfel încât la adult boala se manifestă în
special prin artrită.
Atingerea articulară poate fi mono- sau poliarticulară, caracteristic fiind
faptul ca este migratorie, fugace şi prinde articulaţiile mari (glezne, genunchi,
coate, pumni) într-o succesiune rapidă. Fiecare articulaţie este afectată timp de 3-5
zile. Când tratamentul antiinflamator este instituit precoce, interesările pot fi mono
sau oligoarticulare. Durata poliartritei este de 2-3 săptămâni, vindecarea făcându-se
complet, fără sechele. Articulaţiile mai rar afectate sunt şoldul şi articulaţiile mici
ale mâinilor şi picioarelor. Într-un procent mic sunt afectaţi umerii şi extrem de rar
articulaţiile temporo-mandibulară, sterno-claviculară şi ale coloanei vertebrale.
Ţesuturile periarticulare sunt tumefiate, calde, roşii şi extrem de dureroase
la mobilizare. Răspunsul la terapia cu salicilaţi este prompt, putând fi considerat ca
un test terapeutic pentru boală.
Cardita apare la 40-50% dintre pacienti şi este mult mai frecventă la copii
decât la adulţi, şi mai mult la fete decât la băieţi.
Simptomele şi semnele clinice ale carditei reflectă prezenţa leziunilor
întâmplătoare la nivelul endocardului, miocardului şi pericardului.
Endocardita se manifiestă clinic prin modificarea zgomotelor cardiace,
apariţia de sulfuri noi şi modificarea celor preexistente. Cel mai frecvent apar trei
tipuri de sufluri:
suflul sistolic de regurgitare mitrală, care este cel mai des întâlnit. El
are localizare apexiană, iradiază în axilă, este de tonalitate înaltă şi
nu se schimbă cu poziţia. Trebuie diferenţiat de suflurile funcţionale
care au intensitate mai mică şi sunt modificate de respiraţie şi
schimbarea de poziţie;
suflul mezodiastolic, urmare a cresterii fluxului prin orificiul mitral,
are o tonalitate joasă, începe după zgomotul trei şi se termină
înaintea zgomotului întâi; se diferentiază de stetacustica din stenoza
mitrală prin absenţa clacmentului de deschidere a mitralei, a suflului
presistolic şi a accentuării zgomotului întâi în focarul mitralei;
suflul diastolic aortic exprimă apariţia unei regurgitari aortice şi se
aude bine pe marginea stângă a sternului şi în tocarul aortei.
Stenozele orificiale produse de endocardita reumatică apar tardiv, ca
urmare a cronicizării procesului inflamator.
Miocardita se manifestă prin diverse tulburări de ritm (tahicardie sinusală
sau paroxistică, extrasistolie, fibrilaţie atrială), tulburări de conducere atrioventri-
38
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
39
Autor:Ochiană Gabriela
II.1.7. Diagnostic
Deoarece nici una dintre manifestările clinice sau perturbările biologice
prezentate, luată izolat, nu este patognomonică pentru reumatismul articular acut, în
stabilirea diagnosticului se apelează la criteriile lui Jones (1944) revizuite de
Asociatia Americana de Cardiologie.
Manifestari majore:
cardită;
poliartrită;
coree;
eritem marginat;
noduli subcutanaţi.
Manifestari minore:
clinice
antecedente de boală sau boala cardiacă reumatismală;
artralgii;
febră.
laborator
teste inflamatoare (VSH, proteina C reactivă, leucocitoză),
alungire interval P-R,
argumente în favoarea infecţiei streptococice (exsudat
faringian, ASLO, scarlatina în antecedentele apropiate).
Prezenţa a două criterii majore sau a unuia major şi a două minore indică o
mare probabilitate pentru boală cu condiţia demonstrării infecţiei streptococice
faringo-amigdaliene în antecedentele patologice apropiate.
O excepţie o constituie corea Sydenham care survine după o perioadă
mare de latenţă de la infecţia streptococică. În aceasta situaţie este posibil ca
titrurile de anticorpi antistreptococici anterior ridicate să revină la normal în
momentul debutului manifestărilor neurologice. În lipsa dovezilor infecţiei
40
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
41
Autor:Ochiană Gabriela
II.1.9. Tratament
Popescu E. şi Ionescu R. (1995) consideră că terapia vizează eradicarea
infecţiei streptococice, reducerea procesului inflamator articular sau cardiac şi
prevenirea valvulopatiilor.
Pentru eradicarea infecţiei streptococice se administrează penicilina G
cristalină 1 200 000 U.I./zi la 6-8 ore, timp de 10 zile sau henzatin penicilina
(moldamin) 1 200 000 U.I. în doza unică pentru adulţi şi 600 000 U.I pentru copii.
În caz de alergie la penicilina se administrează eritromicina 20 mg/kg/zi, fără a se
depăşi 1 g/zi, timp de 10 zile.
După 10 zile de tratament antibiotic pacientul va fi inclus în programul de
profilaxie a recurenţelor, deoarece reinfecţiile streptococice pot da forme severe de
cardită cu deteriorări valvulare.
Tratamentul antiinflamator este eficient pentru disparţia semnelor şi
simptomelor de reumatism. Medicamentele cele mai folosite sunt aspirina şi
corticosteroizii.
Aspirina se foloseşte la pacienlii cu poliartrita acută în absenţa carditei.
Doza zilnică uzuală este de 100 mg/kg/zi la copil şi 6-8 g/zi la adult, repartizate în
4-5 prize şi poate fi crescută până la atingerea nivelului optim al salicilemiei de 25
mg/dl. Doza amintită se menţine în medie 14 zile, după care se reduce la 60-70
mg/kg/zi pentru o durată de 6 săptămâni. Schema clasică descrisă poate fi
modificată în funcţie de răspunsul clinic, nivelul seric al salicilaţilor şi toleranţa la
medicament. Dacă răspunsul terapeutic nu se obţine în 4 zile, aspirina trebuie
înlocuită cu corticosteroizi.
Corticoterapia este rezervată ca terapie iniţială pacienţilor cu cardită. Cel
mai folosit preparat este prednisonul care se administrează în doză de 1-1,5
mg/kg/zi (în general 40-60 mg/zi), în mai multe prize. Dacă la posologia
menţionată, manifestările inflamatoare nu se reduc în 2 zile se poate creşte doza la
120-160 mg/zi. În carditele fulminante cu fenomene de insuficienţă cardiacă severă
se pot administra corticoizi iv. Posologia eficace de corticoizi se menţine cel puţin
două săptămâni, după care dozele se reduc cu 5 mg/zi la 3-4 zile. Pentru a evita un
rebound după corticoterapie, în momentul reducerii dozei de prednison se
administrează aspirina (2-4 g/zi) care se menţine concomitent cu prednisonul şi se
continua înca doua săptămâni după oprirea corticoterapiei.
42
Kinetoterapia în afecţiuni reumatismale
Autoevaluare
Care sunt cauzele care determină instalarea RAA
Care sunt semnele clinice prezente în RAA
Cum se stabileşte diagnosticul pozitiv în această afecţine
Care este profilaxia primară şi secundară a RAA
44
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
BIBLIOGRAFIE
Medicală, Bucureşti
Stroescu, I., colab.1979, Recuperarea funcţională în practica
reumatologică. Ed. Medicală, Bucureşti
Şuşeanu, Şt. colab., 1977, Clinica şi tratamentul bolilo rreumatice. Ed.
Medicală, Bucureşti
Zoltan, P., 2009, Rolul stretchingului în normalizarea funcţiei stato-
kinetice, Ed. CORSON, Iaşi
Xhardez Yves & colab., Vademecum de Kinesitherapie et de Reeducation
Functionnelle – Tehniques, Pathologie et Indications de Traitment pour le
Practicien. 5 edition revue, mise a jour et augumentee, Maloine 27, Rue de
L’ Ecole- De-Medicine 75006, Paris
46
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
MODULUL III.GUTA
Scopul modulului:
Stăpânirea informaţiilor referitoare la gută, respectiv: definiţie,
etiopatogenie, aspecte clinice,
stadii de evoluţie, condiţii asociate ale gutei, investigaţii paraclinice,
diagnostic pozitiv şi diferenţial şi intervenţie terapeutică complexă.
Obiective operaţionale:
Cunoaşterea etiopatogeniei, a aspecte clinice din gută şi a stadiilor
de evoluţie;
Cunoaşterea condiţiilor asociate gutei;
Cunoaşterea investigaţiilor paraclinice, a diagnosticului pozitiv şi
diferenţial din gută
Stăpânirea intervenţiei terapeutice complexe.
47
Autor:Ochiană Gabriela
alcool, utilizarea diureticilor şi indexul de masă corporală. Boală este rară la copil
şi la femeia în premenopauză.
III.1.2. Etiopatogenie
Guta este o boală metabolică implicând metabolismul purinelor. Acidul
uric produs final al catabolismului purinelor endogene şi alimentare, el
nemaiputând metabolizat deoarece organismul uman este lipsit din echipamentul
enzimatic...........de uricază, enzimă specifică care transformă acidul uric în
alantoină, substanţă mai solubilă. Eliminarea acidului uric se face în mod normal
prin excreţie renală şi pe cale digestivă (1/3), în intestin el fiind degradat de
bacteriile colonice în ........şi bioxid de carbon.
50
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
Normalizarea valorilor uratului seric în cursul atacului acut de gută se explică prin
efectul uricozuric al eliberării şi stimularea corticosuprarenalei cauzată de stresul
procesului dureros. În evoluţie, normouricemia care caracterizează suferinţa la
debut este înlocuită de hiperuricemie.
Condiţii asociate. Câteva suferinţe sunt etichetate drept condiţii asociate
gutei.
Hipertensiunea arterială este prezentă în 25-50% dintre pacienţii cu gută,
dar numai 2%- 14% dintre pacienţii hipertensivi au gută. Deoarece concentraţia
serică de urat se corelează direct cu rezistenţa vasculară periferică şi renală,
reducerea fluxului plasmatic renal justifică asocierea hipertensiunii cu
hiperuricemia.
Obezitatea apare frecvent la pacienţii gutoşi, atât bărbaţi căt şi femei.
Hipertrigliceridemia a fost raportată la aproximativ 80% dintre pacienţii
gutoşi. Asocierea între hiperuricemie şi hipercolesterolemie este controversată.
Sindromul X metabolic caracterizat prin rezistenţa la insulină asociată cu
niveluri circulante de insulină, intoleranţă la glucoză sau diabet non-insulino-
dependent, obezitate viscerală, hipertensiune arterială, niveluri joase de HDL-
colesterol, hipertrigliceridemie şi hiperuricemie, este o altă condiţie asociată gutei.
Aceste condiţii asociate gutei reprezintă factori de risc pentru
ateroscleroză.
51
Autor:Ochiană Gabriela
52
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
53
Autor:Ochiană Gabriela
III.1.7. Evoluţie
Guta este o boală articulară cronică cu evoluţie progresivă de perioade
lungi de timp( ani, decenii). Spre deosebire de primul atac acut de gută care este
exploziv, atacurile următoare care apar pe fond de gută cronică tofacee sunt de
intensitate mai diminuată şi ulterior se asociază cu afecţiune funcţională osteo-
articulară de grade variate. Speranţa de viaţă a pacienţilor cugută este determinată
atât de afectarea renală( nefropatie, nefrolitiază etc.) cât şi de condiţii
asociate( hipertensiune, obezitate, hipertrigliceridemie) care reprezintă factori de
risc ai aterosclerozei.
III.1.8.2. Tratament
Obiectivele tratamentului în gută sunt multiple:
tratamentul atacului acut;
prevenţia recurenţelor atacurilor acute l pacienţii cu gută;
tratamentul hiperuricemiei din gută;
54
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
57
Autor:Ochiană Gabriela
58
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
III.1.9.1. Obiective
Profilaxia redorilor, anchilozelor induse de imobilizarea
antalgică; Prevenirea contracturilor şi atrofiilor musculare ;
Stimularea funcţiilor neurovegetative şi metabolice ale
organismului.
59
Autor:Ochiană Gabriela
III.1.9.2. Tratament
Gimnastica medicală bazata pe exerciţii analitice în care nu se recomandă
mobilizarea articulaţiilor afectate în timpul puseelor.
În perioada intercritică se recomandă:
mobilizări articulare ale membrelor inferioare dinspre distal spre
proximal
exerciţii cu rezistenţă moderată cu obiecte portative,
mobilizări ample până la limita maximă a mişcării fără tensiuni
finale gimnastică respiratorie
Intensitatea efortului în cadrul programului kinetoterapeutic va fi judicios
gradată pentru evitarea apariţiei stării de oboseală sau împotriva accentuării durerii.
Pe măsură ce durerile dispar se introduc exerciţii active cu rezistenţă. Este
recomandată hidrokinetoterapia şi masajul articular, periarticular şi pe toate grupele
musculare ce deservesc articulaţiile afectate. Se va acorda o atenţie deosebită
prezenţei tofilor gutoşi care contraindică mobilizarea cu tensiuni finale, tracţiuni şi
scuturături ale segmentelor.
Fizioterapia şi electroterapia
crioterapia
este folosită în scăderea inflamaţiei, relaxare musculară
se foloseşte sub formă de comprese locale reci, pungă cu
gheaţă sau spray
ultrasunete
curenţi diadinamici- curenţi de joasă frecvenţă, pentru efectele
antalgice şi miorelaxante;
curenţi interferenţiali- curenţi frecvenţă medie, pentru
decontracturare
Autoevaluare
Care sunt semnele clinice prezente în gută
Care sunt stadiile de evoluţie ale gutei;
Care sunt condiţiile asociate gutei;
Cum se realizează intervenţia terapeutică complexă.
60
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
BIBLIOGRAFIE
61
Autor:Ochiană Gabriela
62
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
MODULUL IV.SPONDILITA
ANCHILOZANTĂ
Scopul modulului:
Stăpânirea informaţiilor cu privire la spondilita anchilozantă,
respectiv: definiţie, eiopatogenie, anatomie patologică,
simptomatologie, contribuţia radiologiei la diagnosticul spondilitei
anchilozante, sindromul biologic, forme clinice, examenul clinic,
prognostic şi evoluţie, diagnostic şi intervenţie terapeutică
complexă.
Obiective operaţionale:
Cunoaşterea factorilor responsabili de apariţia spondilitei
anchilozante;
Cunoaşterea semnelor clinice şi a modificărilor biochimice şi
radiologice din SA;
Stăpânirea formelor clinice ale SA
Cunoaşterea evoluţiei, a diagnosticului şi a intervenţiei terapeutice
complexe.
63
Autor:Ochiană Gabriela
IV.1.1. Definiţie
Spondilita anchilozantă, după Popescu E. Şi Ionescu R. 1995, este o boală
inflamatoare cronică care afectează predominant coloana vertebrală, procesul
inflamator debutând frecvent la nivelul articulaţiilor sacroiliace şi progresând
ascendent. Boala evoluează spre fibroză, osificare şi anchiloza a coloanei
vertebrale, proces reflectat în denumirea grecească a bolii „spondilos" = vertebră şi
„anchilos" = strâmb.
Este o boală sistemică, cronică, progresivă, interesând predominant
articulaţiile sacroiliace, articulaţiile sinoviale ale coloanei vertebrale şi părţile moi
adiacente, realizând clinic aspectul anchilozei vertebrale (spondilos=vertebră;
anchilos=strâmb) ( Creţu A., 1996 pag.78).
Creţu A. o defineşte ca fiind o boala sistemică cronică, progresivă,
interesând predominant: articulaţiile sacroiliace, articulaţiile sinoviale ale coloanei
vertebrale şi părţile moi adiacente, realizând clinic aspectul anchilozei vertebrale.
Suferinţa mai este cunoscută şi sub numele: spondilita anchilopoietică;
boala Strumpell; boala Bechterew; pelvispondilita osifiantă; spondiloza rizomelică;
spondilita osificantă ligamentară; fibroza anchilopoietică a spinării; sindesmofitoza
osificantă; spondilartrita anchilozantă; spondilita reumatoidă; spondilita
deformantă.
Boala afectează, în special, subiecţii tineri, sub 40 ani, în special barbaţi,
dar şi femei, cu o incidenţa între 0,4 şi 1,6% din populaţie în funcţie de zone şi rase
(mai frecventă la albi decât la negri).(Creţu A.)
După Popescu E. şi Ionescu R. incidenţa bolii în populaţie variază în jur de
1%, fiind mai fecventă la bărbaţi decât la femei (raport 2,5/ 1).
Studiile epidemiologice evidenţiază o frecvenţă de aproximativ 1‰ în
rândurile populaţiei. Frecvenţa spondilitei anchilozante variază în funcţie de
condiţiile geografice, în raport cu vârsta, sexul şi profesiunea bolnavului. Spondilita
afectează cu predominanţă persoanele de sex masculin de vârstă tânără
64
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
IV.1.2. Etiopatogenie
Această boală de etiologie necunoscută pare să se înscrie în rândul afecţiunilor
cu predispoziţie genetică, dar care devin manifeste sub influienţa unor foarte variaţi
factori de mediu.
De-a lungul anilor au fost emise unele ipoteze, privind rolul unor factori
favorizanţi: expuneri prelungite la frig, traumatisme, infecţia gonococică, infecţia
tuberculoasă, infecţii cu virusuri sau cu microplasme etc.
Nu s-au putut demonstra, însă o legătură de la cauză la efect între factorii de
sus şi spondilita anchilozantă.
Există observaţii clinice şi epidemiologice care permit să se atribuie factorului
genetic un rol aproape sigur.
În condiţiile dezvoltării rapide a imunologiei clinice s-a subliniat existenţa
unor perturbări imunologice la bolnavii cu spondilită anchilozantă şi s-a susţinut
rolul patogen al complexelor imune.
Recent s-a demonstrat că aproape toţi bolnavii cu spondilită anchilozantă (95-
98 %) posedă un anumit antigen de histocompatibilitate şi anume antigenul HLA-
B27 . S-au studiat antigenele de histocompatibilitate la populaţia generală şi s-a
găsit antigenul HLA-B27 la aproximativ 5 % din subiecţi, 20 % dintre aceştia
prezentau semne clinice sau de laborator de spondilită anchilozantă, fără ca ei să fi
avut vreo suferinţă.
Faptul că nu toţi subiecţii cu antigenul HLA-B27 se îmbolnăvesc de spondilită
anchilozantă demonstrează ca prezenţa lui nu este suficientă pentru producerea
bolii, ci constituie o condiţie predispozantă.
După Creţu A. (1996), factorul genetic joacă un rol important, considerându-
se că boala are o agregare familială (de 30 ori mai frecventă la rudele
spondiliticului), tipul HLA B27 fiind întâlnit la 90-95 % dintre pacienţi. De
asemenea există o legătură între prezenţa antigenului HLA B27 şi gravitatea bolii,
în sensul unui prognostic mai prost în cazul prezenţei HLA B27 .
O ipoteză interesantă aparţinând lui Buckley considerată ca o noutate în
etiopatogenia spondilitei anchilozante referitoare la creşterea fosfatazelor acide
prostalitice care determină mobilizarea calciului osos şi depunerea lui în ligamente,
nu a fost încă demonstrată.
Distribuţia geografică a bolii, urmează distribuţia HLA B27 în populaţie care
este mai rară la negri şi japonezi (1-4%), mai frecventă la populaţia albă (8 – 25
%). În România fenotipul HLA B27 este întâlnit la 8 - 9 % din populaţie.
Factorii de mediu pot acţiona ca factori declanşatori ai bolii pe un anumit teren
genetic predispozant.
Alături de factorii genetici, Popescu şi Ionescu (1995) afirmă că: un rol
important se acordă factorilor de mediu, respectiv infecţiilor. Iniţial s-a acordat
65
Autor:Ochiană Gabriela
importanţă infecţiilor genito-urinare, iar mai apoi s-a discutat implicarea Klebsiellei
pneumoniae. Agentul infecţios a fost identificat la 70% dintre pacienţii cu
spondilita anchilozantă în perioada activă de boală şi numai la 20% dintre cei în
faza inactivă, incidenţa agentului infecţios pe lotul martor fiind de 16%.
Infecţiile se situează pe primul loc şi ele pot fi: genito-urinare; pulmonare;
intestinale; fiind incriminaţi germeni diverşi (Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma,
Chlamidia, Yersinia, Shigella, Salmonella).
Ipotezele legate de implicarea HLA B 27 în patogenia bolii sugerează că
aceasta:
acţionează ca un receptor pentru agentul infecţios;
este un marker pentru gena răspunsului imun care determină
suscebilitatea la un factor de mediu;
prezintă similitudine antigenică cu un antigen străin, determinând un
răspuns imun încrucişat (Popescu E., 1995, pag. 178; Creţu A.,
2003, pag. 122).
66
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
De aceea, S.A. este considerată azi ca făcând parte din grupul bolilor
"osifiante tendinoase multiple", sau a "entesiopatiilor osifiante difuze".(Creţu A.
1996)
Aproximativ 40% din bolnavi prezintă leziuni anatomopatologice la nivelul
cordului şi aortei. Alterările pot prinde în timp şi valvula mitrală şi septul
interventricular cu manifestări clinice de insuficienţă mitroaortică. De asemenea se
pot întâlni ”plaje ” de fibroză densă în miocard.
Iridociclita afectează până la 35 % din bolnavi cu spondilita anchilozantă.
După Brewerton iridociclita nu trebuie privită ca o complicaţie a spondilitei
anchilozante, ci ca un tip special de reacţie imunopatologică.
Amiloidoza interesează până la 10 % din cazuri, ca urmare a procesului
inflamator cvasigeneralizat, cu evoluţie severă şi îndelungată. Depunerile de
amiloid afectează deseori electiv, rinichiul, constituind cauze de deces (Moraru
Gh., 1999, pag.153).
În afara articulaţiilor, Popescu şi Ionescu afirmă că procesul inflamator
poate afecta ţesutul uveal anterior, rădăcina aortei, leptomeningele şi parenchimul
lobului superior pulmonar.
67
Autor:Ochiană Gabriela
inflamatoare
neinflamatoare (osificare,
fibroase) depuneri de amiloid
În funcţie de stadiul evolutiv şi forma clinică, aceste trei tipuri de leziuni se
vor combina în grade variate, caracteristice fiecărui bolnav. În plus o parte din
bolnavi prezintă leziuni ale unor organe interne care complică atât diagnosticul, cât
şi aprecierea evolutivă.
IV.1.5. Simptomatologie
Sub aspect clinic simptomatologia spondilitei anchilozante a fost grupată în
trei sindroame:
clinic;
radiologic
; biologic.
Boala evoluează în trei faze:
de debut;
de evoluţie;
de stabilizare.
Tabloul clinic este dominat de durerea lombară care prezintă caracterele
durerii tipice de cauză inflamatoare ce debutează insidios, este recidivantă şi
persistentă. Apare în special în jumatatea a doua a nopţii şi este de intensitate
variabilă, însoţindu-se de redoare matinală. Durerea se ameliorează după exerciţiu
fizic şi se agravează după repaus prelungit. Uneori durerii lombare i se asociază
radiculalgie sciatică cu iradiere până în spaţiul popliteu, recidivantă, bilaterală,
apărând alternant (sciatică în basculă).
Într-un procent mic (20%) şi mai ales la femei şi copii boala debutează prin
artrite periferice. Acestea sunt frecvent localizate la şold şi genunchi.(Popescu E. şi
Ionescu R., 1995)
Talalgiile acuzate frecvent la debutul bolii sugerează prezenţa entezei,
consecinţă a fasciitei plantare sau tendinitei ahiliene. Examenul fizic evidenţiază
durere spontană şi la presiune pe regiunea calcaneană sau pe articulaţiile
sacroiliace. Pentru evidenţierea acestora din urmă, pacientul este aşezat pe un plan
dur fie în decubit lateral şi se apasă pe aripa iliacă, fie în decubit ventral şi se apasă
sacrul cu podul palmei.
Ca manifestare precoce nespecifică bolnavii pot prezenta pierdere
ponderală.
În faza de stare la acest tablou clinic se asociază astenie, adinamie, scădere
ponderală, febră.(Creţu A. 1996)
71
Autor:Ochiană Gabriela
72
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
74
Kinetoterapia în afecţiuni reumatismale
76
Kinetoterapia în afecţiuni reumatismale
77
Autor:Ochiană Gabriela
IV.2.6. Diagnostic
78
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
79
Autor:Ochiană Gabriela
80
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
IV.2.7. Tratament
Intervenţia terapeutică a spondilitei anchilozante trebuie să fie complexă
şi să se realizeze în cadrul echipei pluridisciplinare şi va cuprinde:
1.Regim igieno-dietetic
2.Tratamentul medicamentos;
3.Kinetoterapia;
4.Fizioterapia
5.Electroterapia;
6.Tratamentul ortopedic şi chirurgical;
7.Terapia ocupţională.
81
Autor:Ochiană Gabriela
Perclusone;
Diclofenac;
decontracturante:
Clorzaxazon 750mg/zi;
Midocalm;
Diazepam;
infiltraţii intraarticulare cu:
Rumanol;
Arumanol;
Rubapharm;
administrarea de preparate de iod şi sulf şi de extracte tisulare şi
estrogeni:
Iozinol;
Soiodin;
o Odinart; (David W.Swanson, 2002; Şuţeanu Şt.,1997;
Sbenghe T., 1996, pag. 48).
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene permit efectuarea exerciţiilor
fizice, diminuând inflamaţia şi implicit durerea şi contractura paravertebrală. Dintre
antiinflamatorele nesteroidiene eficacitatea cea mai mare o au derivatii
pirazolonici. Fenilbutazona în doza de 300-600 mg/zi repartizată în 2-3 prize dupa
mese, timp de 7-10 zile, este extrem de eficace. Utilizarea drogului este însa limi-
tata de efectele sale secundare, uneori extrem de grave, ca agranulocitoza care
poate sa apară în special la tineri, la 3-6 săptămâni de la începerea curei, sau
anemia aplastică care survine însă frecvent la vârstnici. Administrarea fenilbuta-
zonei impune alături de urmărirea hemogramei, determinarea greutăţii corporale şi
a tensiunii arteriale luând în consideraţie retenţia hidrosalină importantă pe care o
induce drogul. Uneori medicamentul produce iritaţie gastrica cu activarea ulcerului
gastroduodenal şi favorizarea complicaţiilor acestuia.
Medicamentul cel mai folosit este indometacinul in doză de 75-100 mg/zi.
Dintre efectele sale adverse nespecifice sunt de menţionat cefaleea, vertijul şi
stările depresive în special la vârstnici.
Celelalte antiinflamatoare nesteroidiene sunt mai putin eficace şi sunt
folosite atunci când indometacinul şi fenilbutazona nu sunt tolerate. Glucocorti-
coizii au o eficacitate scăzută şi sunt utilizaţi în administrare locală în caz de irită
acută. Radioterapia vertebrală, deşi este eficace, nu se mai recomandă din cauza
riscului de a induce leucemie. În formele invalidante se recomandă tratament
ortopedic şi chirurgical (osteotomii, artroplastii).(Popescu E. şi Ionescu R., 1995)
IV.2.7.3. Kinetoterapia
Kinetoterapia se bazează pe legi mecanice, anatomice şi fiziologice care
folosind mijloace medicale, ortopedice şi balneofizioterapeutice, scontează
recuperarea deficienţelor osteo- articulare şi musculare.
82
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
83
Autor:Ochiană Gabriela
capabil apoi de eforturi mai mari. Deşi excitabilitatea musculară scade prin masaj
se îmbunătăţesc alţi parametri ai muşchiului printre care capacitatea de efort şi
rezistenţă. Pentru muşchi se recomandă manevre excitante: petrisaj, frământare,
fricţiuni pe inserţii. În timpul puseului acut dureros se recomandă un masaj sedativ,
decontracturant. După trecerea puseului acut, masajul are ca scop tonifierea
musculaturii paravertebrale, care susţine coloana vertebrală. În continuare se va
aplica un masaj stimulativ, tonifiant.
Gimnastica medicală. Tratamentul postural are drept scop evitarea
dezvoltării unei cifoze dorsale exagerate, sau în alte cazuri, corectarea ei precum şi
evitarea flexum-ului articulaţiei coxo- femurale şi a genunchilor. Postura se
adaptează stării clinice a bolnavului, iar elementul de control de care dispunem este
durerea. O postură bună nu trebuie să exacerbeze durerea, chiar dacă uneori este
necesar ca bolnavul să suporte un oarecare grad de durere.
Se recomandă utilizarea posturilor corective ce pot fi utilizate de 2- 4 ori pe
zi, cu o durată de 15- 30 minute.
Din următoarele exemple se pot alege posturile cele mai convenabile:
decubit dorsal pe pat tare, fără pernă sub cap, dar cu o pernă mică
sub bazin pentru a forţa lordozarea coloanei lombare, mâinile pe
occiput, coatele şi ceafa să se apropie de planul patului;
decubit ventral, o pernă mică plasată sub genunchi favorizează
extensia şoldurilor şi lordozează coloana lombară;
decubit ventral, picioarele întinse, coatele sprijinite pe sol, palmele
pe sol (unghi de 90º între braţ şi antebraţ);
decubit ventral, picioarele întinse, braţele pe lângă corp, capul
sprijinit pe un săculeţ cu nisip, la nivelul sternului se plasează un alt
săculeţ cu nisip (de aceeaşi dimensiune cu primul), pe coloana
dorsală şi pe bazin se plasează săculeţi cu nisip de dimensiuni duble
faţă de cei plasaţi sub cap şi stern (Stroescu 1979);
poziţia “sfinxului” este decifozantă, favorizează lordozarea lombară;
poziţia suspendat, atârnat de un spalier, întinde muşchii pectorali şi
corectează cifoza dorsală.
Se vor executa exerciţii pasive, pasivo-active, active şi cu rezistenţă,
trecând treptat dinspre coloana cervicală spre toracală şi lombară. Exerciţiile pasive
şi pasivo- active trebuie să fie precedate de masaj decontracturant. Ele se vor
executa ritmat, ritmul fiind dat de respiraţie (un timp al exerciţiului fiind asociat cu
inspirul, celălalt cu expirul).
În cadrul exerciţiilor active şi cu rezistenţă este bine a se întrebuinţa ca
poziţii de pornire, la început exerciţiile cu descărcarea coloanei vertebrale (decubit
dorsal, ventral, lateral), apoi partupedie (încărcare parţială), pe genunchi, stând
(încărcare normală) şi atârnat, care solicită diferit coloana vertebrală, oferă variaţie
şi permite o dozare bună a încărcării programelor.
Exerciţiile de autoîntindere axială sunt cele care deschid programul de
lucru; din aşezat, coloana în poziţie corectată încearcă să întindă coloana vertebrală
85
Autor:Ochiană Gabriela
în sens cranian împotriva unei rezistenţe (un săculeţ umplut cu nisip, o carte mai
grea, plasate pe vertex ).
Pentru menţinerea supleţii coloanei cervicale şi reducerea anteflexiei se
execută mişcări de retropulsie a capului, înclinaţii laterale şi rotaţii, toate din
decubit dorsal sau din aşezat pe un scaun fără spătar, cu spatele la perete
(acţionându-se eficient asupra cifozei dorsale, se tonifică foarte bine extensorii
gâtului-retropulsia capului contra rezistenţei opusă de perete).
Pentru coloana vertebrală dorsală se execută mişcări de înclinare laterală
asociate cu mişcări de extensie globală a coloanei şi extensia şoldurilor. Din
decubit ventral exerciţii de extensie a coloanei vertebrale şi ale şoldurilor, toracele
şi gambele se vor ridica cât de mult posibil de pe planul patului sau al saltelei.
Această poziţie finală se menţine activ timp de câteva secunde după care se revine
şi se repetă.
Pentru menţinerea şi corectarea tonusului muscular principalele grupe
musculare pe care se lucrează sunt: erectorii trunchiului şi capului, musculatura
abdominală, fesierii mari şi psoasiliacul.
O atenţie deosebită se acordă muşchiului psoasiliac deoarece hipotonia lui
susţine delordozarea, iar contractura lui ajută flexumul de genunchi.
Pentru realizarea acestui obiectiv se începe cu exerciţii izometrice vizând
musculatura paravertebrală şi a centurilor (opunând forţa antagonistilor). Se
folosesc cicluri scurte de 6 secunde cu contracţii separate între ele prin pauze de 2
minute.
Se continuă într-o etapă urmatoare cu exerciţii dinamice active, asistate sau
libere.
Exemple:
decubit dorsal, ridicarea membrelor inferioare întinse şi forfecarea
lor (asociere de izometrie);
decubit ventral, ridicarea concomitenta a trunchiului şi membrelor
inferioare, menţinându-se poziţia 4-5 secunde;
în patrupedie cu genunchii îndepărtaţi: se ridică un braţ şi membrul
inferior opus la orizontală, se menţine 5-6 secunde, etc.
În ultimii ani se apelează în kinetoterapia de asuplizare la metoda
stretchingului care se bazeaza pe întinderea ţesuturilor pentru a menţine, sau a
creşte, amplitudinea unei mişcări.
În S.A. concomitent cu afectarea osteoarticulară se produce şi o limitare
progresivă a mobilităţii, datorită durerilor entezitice iniţial, prin afectarea
ţesuturilor moi periarticulare.
Există mai multe tehnici de stretching, una dintre cele mai simple prevede
urmatorul cadru general: (metoda americana Anderson) se execută mişcarea
propusă, lent, până se resimte o tensiune în ţesutul întins. Se menţine această
întindere 10-30 secunde, apoi se revine. Mişcarea următoare va încerca o intindere
mai accentuată, dar fără să apară durere. Se menţine din nou 10-30 secunde. (Creţu
A. 1996)
86
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
87
Autor:Ochiană Gabriela
90
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
91
Autor:Ochiană Gabriela
93
Autor:Ochiană Gabriela
IV.2.7.5. Electroterapia
Prin curenţii de joasă frecvenţă şi medie frecvenţă, are un efect analgezic,
decontracturant, vasodilatator.
Galvanizarea. Trecerea curentului continuu, provoacă o acţiune
sedativă la toate nivelele coloanei vertebrale, sub electrod
formându-se o zonă de hiperemie ce durează câteva ore. Durata unei
şedinţe este la început de cinci min, putându-se prelungi până la 10-
15 min şi nu trebuie să provoace bolnavului o senzaţie dezagreabilă.
Ionoforeza sau ionizarea medicamentoasă, permite introducerea
subcutanată a unui medicament datorită deplasărilor ionilor sub
efect galvanic.
Curenţii diadinamici de joasă frecvenţă au efect sedativ, antalgic şi
decontracturant. Durata unei şedinţe este cuprinsă între 5 -10 min.
Curenţii interferenţiali au proprietăţi analgezice şi vasodilatatoare.
Magnetodiafluxul
Au următoarele efecte clinice:
sedarea sistemului nervos central – acţiune tranchilizantă prin
câmpurile de regim continuu,
decontracturarea – prin câmpurile de regim continuu, sedativ,
acţiune mioenergetică- prin câmpurile de regim întrerupt,
acţiune antalgică, trofică.
Electroterapia prin curenţii de înaltă frecvenţă
Undele scurte, diatermia cu unde scurte vizează elementul algic al
spondilitei. Ea poate uneori să exacerbeze durerea la primele şedinţe
dar dacă încălzirea se face încet şi cu atenţie după câteva şedinţe
apare efectul calmant. Se fac în medie 8 până la 10 şedinţe.
Ultrasunetele, sunt produse cu ajutorul unor circuite de înaltă
frecvenţă. Rezultatul lor este obţinerea unor hipertonii locale, cu
dilataţie capilară. Se aplică sub control, cu multă atenţie, 3- 4 şedinţe
fiind suficiente pentru a suprima complet durerea (Rădulescu A.,
1993).
IV.2.7.6. Tratamentul ortopedico-chirurgical
Vizează atât corecţia deformaţiilor care favorizează instalarea procesului
degenerativ, cât şi îndepărtarea sechelelor generate de procesul inflamator.
În cifozele accentuate, un beneficiu evident poate fi realizat de osteotomia
posterioară. Desigur se va face o selectare judicioasă a cazurilor, deoarece
osteotomia practicată lombar dă rezultate mult mai bune. În anchilozele şoldului,
artroplastiile nu dau rezultatele aşteptate. Aici singura modalitate terapeutică
eficace este o proteză totală de şold.
O recomandare utilă este legată şi de instituirea unui tratament
antiinflamator (fenilbutazonă) înainte şi după intervenţie.
94
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
Autoevaluare
Care sunt semnele clinice prezente în SA
Care sunt investigaţiile paraclinice care stabilesc diagnosticul
de certitudine din SA
Care este evoluţia şi prognosticul în SA
Care este conduita terapeutică complexă din SA
96
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
BIBLIOGRAFIE
97
Autor:Ochiană Gabriela
Scopul modulului:
Stăpânirea informaţiilor referitoare la artrozele coloanei vertebrale
cu prezentarea sindroamelor algo-funcţionale cervical, dorsal şi
lombar, a semnelor clinice prezente, evoluţiei, prognosticului şi
intervenţiei terapeutice complexe. Deasemenea fixarea
caracteristicilor clinice şi evolutive ale coxartrozei şi gonartrozei şi a
terapiei adecvate.
Obiective operaţionale:
Diferenţierea sindromului algo-funcţional cervical de cel dorsal şi
lombar;
Cunoaşterea caracteristicilor clinice ale lombalgiei acute, cronice şi
a lombosciaticei;
Cunoaşterea manifestărilor clinice din coxartroză şi gonartroză;
Cunoaşterea intervenţiei terapeutice complete şi complexe în
artrozele coloanei vertebrale, coxartrozei şi gonartrozei.
Artroza este o boală cronică care evoluează treptat. Cel mai adesea, când
apar durerile, cartilajul suferă deja un proces degenerativ (de aceea spunem că
durerea este de origine mecanică).
Mecanismul de producere a artrozei
Cartilajul articular joacă un rol fundamental în buna funcţionare a
articulaţiei, căci el :
amortizează presiunile exercitate asupra articulaţiei
(compresibilitatea);
în structura sa condroplastele ocupate apoi de condrocite joacă rolul
unor pneuri (elasticitatea);
Grosimea cartilajului articular este variabilă (1-12mm) în funcţie de
presiune ce se exercită pe suprafeţele articulare.
Cartilajul articular:
nu prezintă terminaţii nervoase;
nu prezintă vase de sânge;
are un conţinut de apă ridicat (50-60%) iar deshidratarea cartilajului
duce la micşorarea elasticitaţii;
este considerat un ţesut braditrof (cu metabolism redus).
Apariţia procesului artrozic nu are o cauză cunoscută, însă se fac studii
pentru a se descoperi de ce cartilajul articular se deteriorează. Există numeroase
teorii care explică partial acest proces iar factorii predispozanţi sunt cunoscuţi.
Atunci când procesul de distrugere a condrocitelor este mai rapid decât
regenerescenţa cartilaginoasă, se diminuează grosimea cartilajului, uzându-se
articulaţia. În plus suprafaţa articulară devine rugoasă şi apar fisuri.
Când cartilajul articular se reduce treptat în grosime se reduce spaţiul
articular iar în articulaţie şocurile sunt parţial amortizate. Suprafaţa articulară
devine mai puţin netedă. Asupra osului de sub cartilaj (osul sub-condral) apare o
forţă de presiune ridicată. Osul pentru a rezista şi a amortiza această presiune
suplimentară, devine mai gros şi mai dens. Astfel apar proliferările osoase
(osteofite) şi osteo-condensarea locală.
Modificările articulare - diminuarea grosimii cartilajului şi a spaţiului
intra-articular - pot antrena o modificare a poziţiei articulaţiei şi deformări ale
acesteia. Termenul de artroză este desemnat în latină prin «arthrosis deformans»
ceea ce însemnă deformări ale articulaţiilor.
Apoi osul adoptă poziţii nefiziologice, biomecanica articulaţiei se
modifică, muşchii şi tendoanele sunt supuse unei supra-solicitări diferite => dureri,
redori şi dezechilibre musculare.
Deci, artroza este caracterizată prin 3 leziuni anatomice :
lezarea cartilajului articular care se fisurează, apar ulceraţii (găuri în
cartilaj) putând ajunge până la os, lăsându-l descoperit.
leziunea osului însuşi care se decalcifiază în zonele “decoaptare”
articulară (osteoporoză) şi se condensează în zonele de pensare
99
Autor:Ochiană Gabriela
100
Kinetoterapia în afecţiuni reumatismale
102
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
103
Autor:Ochiană Gabriela
Tratamente
1.Tratamentul profilactic este cel mai eficient şi constă în corectarea
tulburărilor de statică, evitarea microtraumatismelor, a surmenajului profesional
sau sportiv.
2.Tratamentul curativ poate fi conservator şi/sau chirurgical.
Tratamentul conservator beneficiază de:
mijloace igienico-dietetice care urmăresc scăderea travaliului
mecanic vertebral prin repaus, mai ales în perioadele acute şi
prin dietă hipocalorică la persoanele supraponderale;
mijloace ortopedice care să reducă suprasolicitarea regională
(minervă, lombostat);
o mijloace medicamentoase ce îmbunătăţesc troficitatea
cartilaginoasă (Iozinol, Cartirec) şi antiinflamatoare
analgetice (Aspirină, Indometacin);
o mijloace fizicale antialgice, resorbtive: electroterapie,
roentgenterapie, masoterapie, termoterapie;
kinetoterapie având ca obiective principale: menţinerea sau
recâştigarea mobilităţii coloanei vertebrale, decomprimarea
medulară prin manipulări vertebrale şi scăderea în greutate
prin exerciţiu fizic la persoanele supraponderale;
balneoterapia, în afara puseelor dureroase.
Tratamentul chirurgical este rezervat complicaţiilor nervoase ale
artrozelor intervertebrale.
104
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
105
Autor:Ochiană Gabriela
106
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
107
Autor:Ochiană Gabriela
Explorări paraclinice
Radiografiile standard (de faţă, de profil şi oblice) pot evidenţia pensarea
unui disc şi/sau osteofitoza găurii de conjugare.
Tomografiile de profil pot evidenţia o alunecare a suprafeţelor articulare,
determinând o deformare a găurii de conjugare şi agravând efectele osteofitozei
asupra rădăcinilor.
Sindromul de apertură toracică : compresiunea elementelor vasculo-
nervoase aferente membrului superior: plexul brahial, artera şi vena subclaviculară.
Tratamentul conservator
Mijloace ortopedice - constau în imobilizarea coloanei cervicale în timpul
zilei printr-o minervă, iar noaptea odihnă pe un pat tare cu pernă cilindrică la
nivelul regiunii cervicale.
Mijloace kineto - se folosesc mai ales manipulările vertebrale în săli de
specialitate.
Mijloace medicamentoase – sunt necesare in timpul puseelor acute
dureroase (aspirină, indometacin, fenilbutanoză). Se poate folosi pentru câteva zile
prednisonul.
În cazuri cu durere persistentă putem interveni cu infiltraţii paravertebrale
cu hidrocortizon şi novocaină, sau röentgenterapie la nivelul regiunii inferioare.
Tratamentul chirurgical este rezervat nevralgiei cervicobrahiale cu
tendinţă de paralizie şi în cazul sindromului de compresiune medulară.
109
Autor:Ochiană Gabriela
110
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
111
Autor:Ochiană Gabriela
Aspecte clinice
1. Subiectiv
Cel mai important semn clinic este durerea. Importante sunt caracterele
durerii:
intensitatea durerii, este variabilă având un caracter individual, dar
în puseu acut, afectând capacitatea de muncă a bolnavului;
tipul durerii, este dependent de mecanismul de producere. Deosebim:
o durerea somatică este difuză, debutează insiduos şi are
durată lungă (prin afectarea structurilor musculo-scheletale
profunde) determinând lombalgia cronică.
o durerea radiculo-nervoasă (prin agresiune asupra structurilor
nervoase), este o durere ascuţită, cu un debut brusc,însoţită
de parestezii, de tulburări sensitive şi motorii în cazul
lombalgiei acute.
sediul durerii şi mai ales iradierea sunt importante pentru diagnostic.
durata durerii poate fi permanentă sau intermitentă. Durerea
permanentă poate fi intensificată de factori agravanţi: efort fizic,
expunerea la frig şi umezeală, sau, tuse, strănut, efort de defecaţie
(în cazul durerii radiculo-nervoase).
Factori declanşatori: efortul fizic, traumatisme (directe sau indirecte) ale
coloanei vertebrale.
112
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
114
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
antiinflamatoare din clasa AINS administrate per os, intrarectal sau sub formă de
pomezi în aplicaţii locale. Se asociază decontracturante.
În forme hiperalgice, se pot folosi uneori infiltraţii epidurale sau
paravertebrale cu xilină şi hidrocortizon (se foloseşte tot mai rar).
Kinetoterapia nu este aplicabilă în lombalgia acută.
115
Autor:Ochiană Gabriela
Kinetoterapia în lombosacralgie
Starea clinică a pacientului orientează kinetoterapia şi ca obiective, dar şi
ca mijloace şi metode. Diferenţiem astfel 4 perioade (după Sbenghe):
Perioada acută caracterizată prin dureri intense lombo-sacrate (cu
sau fără iradiere) care nu se calmează nici în decubit, şi prin
contractură lombară, cu sau fără blocare.
Perioada subacută în care durerile se calmează în decubit, bolnavul
se poate mişca în pat fără dureri, se poate deplasa pe distanţe mici şi
poate sta pe scaun (un timp variabil) cu durere suportabilă, dacă nu-
şi mobilizează coloana.
Perioada cronică în care bolnavul acuză dureri în ortostatism şi mers
după o perioadă mai lungă, iar contracturile musculare
paravertebrale pot fi prezente sau nu.Pacientul nu mai adoptă
autoblocarea lombară antalgică deoarece durerile sunt moderate şi el
poate să-şi mobilizeze coloana.
Perioda de remisie completă poate apărea între perioadele de boală,
evidente clinic. Ştiind că lombo-sacralgia are cauză mecanică, se
admite că puseul dureros se poate oricând repeta.
Kinetoterapia în perioada acută
Obiective:
reechilibrarea SNV;
relaxare generală;
scăderea iritaţiei radiculare;
relaxarea musculaturii lombare.
Reechilibrarea SNV
Majoritatea bolnavilor cu lombo-sacralgie acută prezintă o
hipersimpaticotonie cu răsunet asupra funcţiei cardio-circulatorii (tahicardie, Hta).
De aceea se urmăreşte creşterea tonusului vagal şi implicit reechilibrarea SNV.
Mijloace kineto:
postura de decubit ventral cu pernă mare sub abdomen pentru a
reduce lordoza lombară comprimând totodată plexul celiac (sau în
"cocoş de puşcă" =ghemuit, presând epigastrul);
repaus în pat în uşor Trendelemburg (pentru excitarea sinusului
carotidian);
masaj foarte blând (tip "mângâiere") a musculaturii paravertebrale;
căldură neutră în zona lombară;
Relaxare generală
Este indicată scăzând tensiunea psihică determinată de durere şi, care
întreţine la rândul ei durerea, dar şi pentru decontracturare generală.
Cel mai simplu mijloc constă în exerciţii de respiraţie, cu inspiraţie
profundă şi expiraţie prelungită şi zgomotoasă. Se pot utiliza şi mijloace mai
complexe, cum ar fi metoda Jacobson şi Schultz care au la bază identificarea
116
Kinetoterapia în afecţiuni reumatismale
117
Autor:Ochiană Gabriela
118
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
119
Autor:Ochiană Gabriela
120
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
Fig. nr.2. cap femural normal Fig. nr.3. artroza capului femural
Fig. nr.4. Protuzia capului femural Fig. nr.5. Coxa plana (şold plan)
123
Autor:Ochiană Gabriela
125
Autor:Ochiană Gabriela
Fig. nr.10.Coxita
a). În ortostatism: 1. Pensare globală a interliniului; 2. Demineralizare sub- condrală;
b). Faza de stare: 1. Pensare globală a interliniului; 2. Demineralizare sub- condrală; 3. Crestătură
osoasă deschisă la periferia cartilajului articular şi gaură sub- condrală.
126
Kinetoterapia în afecţiuni reumatismale
127
Autor:Ochiană Gabriela
128
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
130
Kinetoterapia în afecţiuni reumatismale
131
Autor:Ochiană Gabriela
În puseu dureros :
comprese reci, repaus
masaj cu gheaţă
Reeducarea musculară :
rearmonizarea musculară a membrului inferior şi a centurii pelviene
şi stabilitatea acesteia reprezintă un obiectiv esenţial
pelvi-trohanterieni, fesieri (fesier mijlociu), cvadriceps
lucru analitic şi global (static şi dinamic), manual şi mecano-terapie.
133
Autor:Ochiană Gabriela
Fig. nr.16
134
Kinetoterapia în afecţiuni reumatismale
135
Autor:Ochiană Gabriela
Fig. nr. 20
136
Kinetoterapia în afecţiuni reumatismale
137
Autor:Ochiană Gabriela
Examenul clinic
Arată în perioada de stare , una dintre articulaţii sau amândouă mărite în
volum , în gonartroza primitivă. Această tumefacţie se poate datora:
hipertrofiei ţesutului adipos periarticular , care proemină în jurul
rotulei.
îngroşării ţesuturilor capsulo- sinoviale
hipertrofiei epifizelor. Ea devine mai evidentă prin hipotrofia
musculaturii coapsei.
Examenul clinic va căuta sediul durerii provocate.
Durerea este cel mai frecvent localizată în concavitatea unei deviaţii
axiale şi poate fi provacată prin mobilizarea genunchiului , mai ales dacă,
concomitent , se accentuează deformarea.
Se pot declanşa senzaţii dureroase prin presiune la nivelul platoului tibial
intern sau în spaţiul popliteu , unde inspecţia şi palparea pun uneori în evidenţă
prezenţa unui chist sinovial – chistul Baker.
139
Autor:Ochiană Gabriela
140
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
V.4.1.1. Stadiul I
este acela al gonartrozei localizată într-un singur compartiment
articular.Este sediul artrozei femuro-patelare predominant interne, în
gonartrozele primitive sau predominant externe, în cele secundare
displaziilor şi subluxaţiilor rotuliene , al artrozei femuro-tibiale
interne sau externe secundare unei deviaţii în plan frontal.
este stadiul dubutului clinic dureros şi al progresiunii prin puseuri
evolutive inflamatorii întretăiate de perioade de acalmie.Genunchiul
este tumefiat şi dureros în timpul puseului inflamator , reacţionează
după un efort mai important , dar în perioada de acalmie este
normal.
radiografic , modificările artrozice sunt şi ele limitate la
compartimentul articular care suferă clinic.Modificările structurii
osoase sunt puţin accentuate , osteofitoza limitată , spaţiul articular
unilateral îngustat.
141
Autor:Ochiană Gabriela
143
Autor:Ochiană Gabriela
144
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
145
Autor:Ochiană Gabriela
146
Kinetoterapia în afecţiuni reumatismale
147
Autor:Ochiană Gabriela
Autoevaluare
Cum definiţi artroza coloanei vertebrale
Care sunt semnele clinice şi modificările radiologice prezente în
sindromul algo-funcţional cervical
Care sunt stadiile de evoluţie ale coxartrozei
Care este conduita terapeutică complexă din gonartroză
2. Lombalgia acută:
a. are de obicei un debut brutal;
b. este cauzată de un efort de intensitate variabilă, mai frecvent într-o
mişcare de rotaţie;
c.poate apărea în condiţiile expunerii la frig şi umezeală.
d. Durerea este deosebit de intensă şi se accentuează cu fiecare mişcare, sau
la efort de tuse sau strănut.
148
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
BIBLIOGRAFIE
149
Autor:Ochiană Gabriela
MODULUL VI.OSTEOPOROZA
Scopul modulului:
...
…
Obiective operaţionale:
...
…
Text: Times New Roman, 12, la 1 rând, spaţiere paragraf 0 înainte, 0 după
VI.1.2. Definiţie:
Osteoporoza este o boală scheletală caracterizată prin compromiterea
rezistenţei osoase ceea ce predispune la un risc crescut de fractură, mai ales în urma
unor traumatisme.
Factorii determinanţi ai rezistenţei osoase sunt masa osoasă, turnoverul
osos şi calitatea osului, astfel încât alterarea lor are ca rezultat fragilitatea osoasa
150
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
VI.1.3. Etiopatogenie
Se consideră că masa osoasă a corpului uman creşte continuu de la naştere
până la vârsta adultă, atingând in jurul vârstei de 30-35 de ani un maximum
denumit vârf al masei osoase care este dependent de factori genetici : ereditate,
istorie familială, etnicitate, polimorfism al vitaminei D şi factori de mediu: fumat,
alcool, consum excesiv de cafea, medicamente. Ulterior, incepând din decada a
patra de viată, masa osoasă începe să scadă progresiv la ambele sexe cu o rată de 2-
3% pe an. Se cunoaşte că în perioada postmenopauză, în mod fiziologic, rata de
pierdere a osului la femei creşte până la 10% pe an, fiind pierdut mai mult os
trabecular comparativ cu osul cortical, el fiind mai puţin rezistent şi mai active
metabolic.
Factorii de risc pentru osteoporoză influenţează atât vârful masei osoase
cât şi rata pierderii de os. Prezenţa lor cumulativă creşte riscul pentru osteoporoză.
Cunoaşterea factorilor de risc pentru osteoporoză are drept scop instituirea unor
strategii de prevenire care se adresează grupelor de pacienţi cu risc crescut pentru
osteoporoză.
Factorii de risc pentru osteoporoză sunt:
Factori genetici o
Ereditate o
Etnicitate
o Polimorfism genetic( vit. D, colagen tip I)
Factori costitutivi
sex femeiesc
Talie mică
Hipoponderalitate
Varstă peste 45 de ani
Nutriţie deficitară( aport insuficient de Ca. şi vit. D)
Factori hormonali
Deficienţă de androgeni
o Deficienţă de estrogeni( menarha tardivă, menopauză
precoce, infertilitate)
Hiperparatiroidism
Hipertiroidi
Alţi factori
Fumat
Alcool
Consum excesiv de cafea o
Imobilizare prelungită o
Medicamente
151
Autor:Ochiană Gabriela
152
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
154
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
155
Autor:Ochiană Gabriela
156
Kinetoterapia în afecţiuni reumatismale
158
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
VI.2.2. Diagnostic
VI.2.3. Evoluţie
Osteoporoza este oboală cronică progresivă cu evoluţie invalidantă.
Numeroase studii au arătat că existenţa unei fracturi vertebrale prevalente creşte
riscul unei fracturi viitoare. Cel mai puternic predictor al riscului crescut de fractura
vertebrală este numărul fracturilor vertebrale. S-a constat că dacă numărul
fracturilor vertebrale la bază este crescut, riscul unei noi fracturi vertebrale creşte
dramatic de la 3,5 ori normalul pentru o fractură la 10,6 ori normalul pentru trei sau
mai multe fracturi . Fractura vertebrală prevalentă este un factor predictiv al
riscului pentru fractura de şold. Cercetătorii au stabilit că la bărbaţii şi femeile cu
cel puţin o fractură vertebrală prevalentă incidenţa cumulativă care a fost de 10% .
Astefel din acest punct de vedere managementul osteoporozei se concentreaza pe
prevenţia primei fracturi vertebrale.
160
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
161
Autor:Ochiană Gabriela
PTH( 1- 34)
Fluoruri
Agenţi formatori de os şi inhibitori ai rezorbţiei osoase
Ranelatul de stronţiu
Alţi agenţi antiosteoporotici
Diuretice
tiazidice Statine
Ipriflavonă
Tibolon
Osteoporoza indusă de glucocorticoizi
Osteoporoza indusă de glucocorticoizi este cel mai important tip de
osteoporoză secundară. Este cunoscut că tratamentul pe termen lung cu
glucorticoizi se asociază cu o pierdere importantă de masă osoasă mai ales la femei
în postmenopauză şi risc crescut de fracturi osteoporotice. Se estimează că
aproximativ 30-50% dintre pacienţii trataţi cu glucocorticoizi vor suferi o fractură
osteoporotică.
Tratamentul cu hormoni glucocorticoizi acţionează atât asupra formării
osoase de mediate de osteoblaste cât şi rezorbţiei osoase mediate de osteoclaste,
accentuând dezechilibrul dintre aceste procese . Dozele suprafiziologice de cortizon
suprimă formarea osului şi cresc rezorbţia osoasă. De menţionat că glucorticoizii
nu acţionează direct pe osteoclast, deoarece acesta nu are receptori membranari
specifici pentru glucocorticoizi. Urmarea acestor efecte cumulative este o scădere a
densităţii minerale osoase în primul an de tratament pe seama unei scăderi
substanţiale de os trabecular răspunzătoare de multiplele fracturi vertebrale şi
costale existente la aceşti pacienţi. Se consideră că riscul de pierdere a masei
osoase şi a fracturilor osteoporotice este determinată de factori multipli: doza
cumulativă de corticosteroid, vârsta pacientului de peste 50 de ani, statusul
menopauzal, prezenţa unei suferinţe care favorizează dezvoltarea osteoporozei sau
o combinaţie a tuturor factorilor enumeraţi. Pierderea precoce a masei osoase în
cursul tratamentului cu hormoni glucorticoizi implică introducerea tratamentului
preventiv al osteoporozei încă de la iniţierea corticoterapiei.
Astfel, suplimentarea cu calciu şi vitamina D trebuie să fie oferită tututror
pacienţilor sub corticoterapie pentru a reface balanţa normală a calciului. Această
combinaţie a menţinut masa osoasă la pacienţii aflaţi pe termen lung cu tratamente
mici sau medii de glucocorticoizi care au nivele normale ale hormonilor.
Tratamente suplimentare cu calciu şi vitamina D simplă nu se previne pierderea de
masă osoasă la pacienţii la care se iniţiază terapie cu doze medii şi mari. Nu există
162
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
VI.2.5. Kinetoterapia
Obiective:
Menţinerea unei posturi şi a unui aliniament corect al corpului.
Prevenirea apariţiei şi/sau combaterea durerii.
Menţinerea unui bun tonus muscular.
Menţinerea supleţei articulare.
Menţinerea volumelor respiratorii mobilizabile în limite normale.
Tratament kinetoterapeutic
masajul cu scop antialgic şi decontracturant, precum şi pentru
îmbunătăţirea troficităţii şi tonicităţii musculare;
gimnastica medicală:
posturi corective;
o mobilizări pasive;
163
Autor:Ochiană Gabriela
gimnastică respiratorie.
tehnici FNP: CR, RO, SR
contracţii izometrice
Fizioterapie şi electroterapie
termoterapie cu efect miorelaxant şi antialgic: băi calde,
împachetări cu nămol, împachetări locale cu parafină
electroterapia
o curent de joasă frecvenţă (antialgic, decontracturant şi
excitomotor);
ultraviolete
Terapia ocupaţională
În perioada imobilizării bolnavului la pat, un accent deosebit se pune pe
gimnastica respiratorie. Aceasta este folosită ca principală metodă profilactico-
terapeutică pentru evitarea perturbărilor respiratorii şi circulatorii.
Inspirul profund, sacadat ca într-un oftat, a fost cel mai simplu exerciţiu
respirator. Repetat de câteva ori pe zi, are ca scop deschiderea teritoriilor slab
ventilate pentru evitarea atelectaziei.
Respiraţia pe un hemitorace, odată cu postura de decubit lateral, a avut ca
scop creşterea ventilaţiei plămânului heterolateral.
Respiraţia de tip abdominal realizează o adevărată pompă care, prin
creşterea amplitudinilor de mişcare a diafragmului, a realizat o ventilaţie crescută,
mai ales la bazele pulmonare. Pacienţii au fost învăţaţi să-şi relaxeze peretele
abdominal în inspir şi să-şi contracteze peretele abdominal în expir.
Exerciţii de tuse controlate - sacadate - pentru uşurarea evacuării
secreţiilor bronşice.
La bolnavii care au afectate vertebrele, se indică purtarea unui corset sau a
unui lombostat care susţine coloana şi o protejează de apariţia microfracturilor
vertebrale. Pericolul pe care îl ridică această metodă este nefolosirea muşchilor
paravertebrali şi deci atrofierea lor.
Exerciţiile de gimnastică pleacă de la simplu la complex, de la cunoscut la
necunoscut, de la uşor la greu. Se pune în special accent pe exerciţiile
antigravitaţionale, ştiut fiind că acestea au o acţiune mai bună în ameliorarea
metabolismului osos şi recuperarea osteoporozei.
164
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
Autoevaluare
Care sunt cauzele apariţiei osteoporozei
Cum se clasifică osteoporoza
Care sunt investigaţiile paraclinice folosite pentru diagnosticarea
osteoporozei
Care este intervenţia terapeutică
BIBLIOGRAFIE
MODULUL VII.REUMATISMUL
ABARTICULAR
Scopul modulului:
Cunoaşterea informaţiilor referitoare la reumarismul abarticular:
fibromialgia, bursitele, tendinitele, tenosinovitele, capsulita,
periartrita scapulo-humerală cu toate cele 5 forme de manifestare.
Obiective operaţionale:
Cunoaşterea caracteristicilor esenţiale ale fobromialgiei;
Cunoaşterea semnelor clinice prezente în bursite, tendinite şi
tenosinovite;
Stăpânirea informaţiilor referitoare la cele 5 forme de manifestare a
periartritei scapulo-humerale precum şi conduita terapeutică
adecvată acestora.
167
Autor:Ochiană Gabriela
VII.1.1. Fibromialgia
168
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
VII.1.2. Bursitele
Sunt pungi pline cu lichid plasate intre tendoane, muschi, ligamente si
oase. Ele reduc frecarea intre structurile anatomice in timpul miscarilor.
Simptomatologia clinica a bursitei este dominata de durere care este spontana sau
produsa de miscare. Durerea este mai intensa noaptea si deseori creeaza probleme
de diagnostic diferential cu suferinte articulare vecine. Bursitele beneficiaza de o
terapie locala cu lindocaina si cortizonice si mult mai putin de tratament general cu
antiinflamatoare nesteroidiene. Cele mai frecvente si mai importante localizari sunt
la membre. Bursita ischiatica afecteaza bursa de pe tuberozitate ischiatica pe care
se gaseste muschiul gluteus maximus.
Durerea localizata in regiunea ischiatica se accentuiaza atunci cand
bolnavul este in pozitie sezanda. Inflamatia bursei trohanterieneproduce durere care
se amelioreaza in flexie si rotatie interna a membrului inferior. Genunchiul are
multe burse. Cea localizata prepatelar se inflameaza mai ales dupa o pozitie
prelungita si repetata in genunchi.
Tumefierea marcata a bursei poplitee produce asa-zisul chist Baker, a
carui ruptura permite fuziunea lichidului intre planurile musculare ale gambei,
dand un aspect clinic foarte asemanator tromboflebitei profunde.
Bursele de la picior sunt localizate mai ales in contact cu tendonul lui
ACHILLE, infracalcanean sau locurile de frictiune si presiune ale oaselor
metatarsiene si cuneiforme. Inflamatia acestora produce dure la mers. Bursitele
membrului superior sunt localizate in special subdeltoidian si olecranian.
Inflamatia cronica poate sa finalizeze cu imprpregnari calcare. Detasarea
unui foarte mic fragment in cavitatea ei produce o inflamatie acuta de o violenta
extrema.
VII.1.3. Tenosinovita
Reprezinta o inflamatie a tecilor sinoviale care imbraca tendoanele
muschilor. Tenosinovita muschilor scurt extensor si lung abductor ai policelui mai
poarta numele de boala De Quervain. Bolnavii au o dificultate in a tine obiectele in
mana, nu pot ridica greutati, iar devierea ulnara fortata a mainii cu policele flectat
in palma produce mari dureri.
Tenosinovita tendonului muschiului flexor al degetelor provoaca deseori
compresia nervului median la trecerea lui prin canalul carpian limitat de oasele
carpului si de ligamentul transvers al carpului.
169
Autor:Ochiană Gabriela
VII.1.4. Tendinita
Se caracterizeaza prin inflamatii ale zonelor de insertie a tendonului pe os.
Cel mai des se inscriu la insertia tendonului lui Achille si la insertia muschiului
flexor scurt al degeteloir pe calcaneu. Tendinita calcifiata se caracterizeaza prin
depuneri de cristale de hidrohiapatita in tendon. E a pare sa apara ca urmare a unei
ischemii sau degenerari a tendonului. Cel mai frecvent este atins tendonul
muschiului supraspinos.
VII.1.5. Paniculita
Uneori tesutul grasos subcutanat poate sa fie aglomerat in noduli separati
de septuri fibroase (noduli Coperman). Micile lor hernieri prin fascii sau septuri
provoaca durei intense. Localizarea de-a lungul crestei iliace si deasupra
articulatiilor sacroiliace creeaza stari algice ce pot fi cu usurinta confundate cu
scitica sau sacroileita.
VII.1.6. CAPSULITA
Intereseaza exclusiv articulatia umarului unde se intalneste forma ei acuta
ce mai poarta numele de capsulita adeziva, pericapsulita, umar inghetat. Cel mai
des apare dupa tendinite si bursite locale dar poate insoti si o serie de boli generale
ca infarctul de miocard, diabetul zaharat, bronhopneumopatia cronica obstructiva.
Dupa o evolutie indelungata se pot vedea atrofii musculare. Radiografia poate arata
osteoporoza a capului humeral.
171
Autor:Ochiană Gabriela
VII.1.7.1. Etiopatologie:
Periartrita scapulohumerala este o boala des intalnita mai ales la indivizii
peste 40 de ani, cand procesele de uzura sunt frecvente, dar boala poate ramane
latenta clinic. Repartitia pe sexe este aproximativ egala.
In accelerarea leziunilor degenerative si in producerea inflamatiei sunt
implicati o serie de factori favorizanti care contribuie la generarea tabloului clinic
caracteristic:
traumatismul care determina o P.S.H. ce se manifesta ca o
algoneurodistrofie a umarului.
microtraumatismele profesionale generatoare de uzura locala
precoce;
afectiunile cardiace si pulmonare care, pe cale reflexa, determina
P.S.H.(coracoidieni dupa infarct miocardic acut, sau tuberculoza
pulmonara apicala)
afectiuni ale sistemuluii nervos periferic ( nevralgia cervico-
brahiala, zona zoster), sau afectiuni ale sistemului nervos
central(boala Parkinson, traumatisme cerebrale, accidente
vasculare cerebrale) dupa care apare frecvent periartrita
scapulohumerala determinata de perturbari simpatice.
agresiunea psihica si terenul nevrotic in special la femei.
172
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
173
Autor:Ochiană Gabriela
Autoevaluare
Care sunt caracteristicilor esenţiale ale fobromialgiei
Care sunt semnelor clinice prezente în bursite, tendinite şi tenosinovite
Care sunt cele 5 forme de manifestare ale periartritei scapulo-humerale
Prin ce se diferenţiază umărul dureros acut de umărul blocat.
traumatismul;
microtraumatismele profesionale generatoare de uzura locala precoce;
afectiunile cardiace si pulmonare care, pe cale reflexa, determina P.S.H;
d.afectiuni ale sistemuluii nervos periferic.
5. Umarul blocat:
a.debuteaza cu dureri moderate ale umarului, exacerbate nocturn;
b.în timp insa, evoluand lent, se instaleaza o limitare marcata a mobilitatii
umarului realizand asa numitul "umar inghetat";
c.durerea persistenta la inceput poate sa persiste cu ointensitate scazuta, sau
poate sa dispara si sa reapara periodic pe parcursul bolii.
BIBLIOGRAFIE
176
Kinetoterapia în afecţiuni
reumatismale
177