ENTORSE GRAVE DE GENUNCHI

Entorsele genunchiului sunt frecvent intalnite la sportivi sau in accidente de circulatie si intereseaza
ligamentul colateral, ligamentele incrucisate si capsula meniscala.

Clasificare:

-grad I-ruperea unui numar limitat de fibre ligamentare cu durere locala si fara instabilitate

-grad II-ruperea mai multor fibre ligamentare cu afectare functionala mai mare si reactie articulara mai
mare cu o instabilitate slaba sau moderata

-grad III-ruperea ligamentara completa cu instabilitate secundara marcata

Entorsa de gradul III care se manifesta prin instabilitate severa poate fi suplimentar impartita in
dependenta de gradul de instabilitate demonstrata la tesutul de stres in instabilitatea:

-1+suprafetele articulare se indeparteaza sub 5 mm

-2+suprafetele articulare se indeparteaza intre 5 si 10 mm

-3+suprafetele articulare se indeparteaza peste 10 mm

Leziunile ligamentului incrucisat anterior

Acest ligament are originea in portiunea postero-mediala a condilului femural extern si se insera
in aria spinei tibiale interne.

Leziunile izolate sunt frecvente indeosebi prin mecanismul de hiperextensie dar mai des intalnim
leziuni asociate al ligamentului colateral intern, de menisc intern, capsula postero-mediala si chiar
leziunile ligamentului incrucisat posterior.

Examen clinic-senzatie de pocnet sau trosnitura (Popping sau snapping). Unicul semn in leziunile
acute ale ligamentului incrucisat anterior poate fi testul Lachman. Genunchiul traumatizat trebuie
intotdeauna comparat cu cel netraumatizat. In leziunile vechi al ligamentului incrucisat anterior
contractura secundara se diminueaza si alte semne clinice cum ar fi pivot shift si semnul sertarului
anterior devin mai evidente.

Testul sertarului anterior-pacientul se afla in decubit dorsal cu soldul flexat la 45 grade si

genunchiul flexat la 90 grade cu piciorul sprijinit in masa. Ne sprijinim pe partea dorsala a piciorului
pentru a-l stabiliza si ambele maini ale examinatorului le plasam in spatele genunchiului pentru a verifica
relaxarea ischiogambierilor urmand ca partea proximala a gambei sa fie usor trasata (deplasata) antero-
posterior consemnand deplasarea tibiei fata de femur. Testul se efectueaza in 3 pozitii de rotatie a gambei:
pozitie neutra, 30 grade de rotatie externa si apoi interna. Rotatie interna de 30 grade tensioneaza
ligamentul incrucisat posterior ce poate ascunde testul sertarului astfel pozitiv. Gradul deplasarii se face
prin comparatie cu genunchiul contralateral. Semnul sertarului cu deplasare npeste 6-8 mm mai mare
decat genunchiul controlateral indica o leziune de ligament incrucisat anterior.

Testul Lachman-este cel mai sigur si precis pentru diagnosticarea insuficientei ligamentului
incrucisat anterior. Il folosim cand genunchiul este tumefiat si dureros. Pacientul se afla in decubit dorsal
cu membrul afectat din partea examinatorului, extremitatea examinata va fi in usoara rotatie externa si
genunchiul intre extensie completa si flexie de 15 grade, femurul se fixeaza cu o mana, cu alta impingem
tibia proximala inaintand-o. Policele mainii care fixeaza tibia trebuie sa fie pozitionat din partea antero-
mediala a interliniului articular in asa fel ca sa palpam translarea anterioara a tibiei fata de femur.

Tratament

-Daca se constata fractura cu un fragment masiv din spina tibiala anterioara cu deplasare, ea trebuie atent
repozitionata prin abord deschis si fixata cu surub care ofera rezultate bune in timp

-Daca se constata avulsia insertiei anterioare a ligamentului, el poate fi reinserat la os; sau poate fi lasat
necesitand reconstructie temporizata bazata pe evaluarea instabilitatii.

Rezultatele tratamentului chirurgical imediat al leziunilor portiunii centrale al ligamentului incrucisat

anterior sunt discutabile si sunt predispuse la esec.

Repararea prin augmentare (care se pare ca da rezultate mai bune) sau reconstructie secundara poate fi
posibila folosind ca exemplu:

a) O portiune a ligamentului patellar si o portiune din patella (folosita pentru ancorarea capatului
noului ligament)
b) Portiunea tractului iliotibial modelat intr-un pedicul tubular si ancorat cu un bloc osos
c) Folosirea semitendinosului, gracilis sau a ambelor

Orice instabilitate majora, trebuie luata in vedere reconstructia chirurgicala. Tehnica de preferinta
reprezinta reconstructie artroscopica cu autogrefon os (rotula)-ligament (patellar 1/3 medie)-
os(tuberozitatea tibiei) sau cu autogrefon prelevat din ischiogambieri sau m.quadriceps.

Leziunea ligamentului incrucisat posterior

Este un ligament solitar si gros care se extinde de la partea laterala a condilului femural intern
posterior inserandu-se extraarticular in portiunea posterioara a platoului tibial si cu aproximativ 1 cm sub
interliniul articular. El se opune translarii poarterioare a tibiei fata de femur. Se rupe in urma unei forte
aplicate spre posterior asupra portiunii proximale a tibiei.

Tablou clinic-Testul sertarului posterior va fi pozitiv la fel ca si testul de prabusire demonstrand

deplasarea posterioara a tibiei cu genunchiul flexat la 90 grade prin comparatie cu genunchiul
controlateral. Ca si ligamentul incrucisat anterior ruptura poate fi la jonctiunea osteoligamentara sau mai
des in portiunea mediala a ligamentului.

Testul sertarului posterior

Pacientul in decubit dorsal cu genunchiul in flexie de 90 grade si piciorul fixat de masa de examinare
asezandu-se pe el. Forta de translare posterioara este aplicata contra tibiei proximale, policele sunt plasate
pe ambele interlinii articulare anterioare pentru a verifica proeminarea normala cu 1 cm anterior al
platoului tibial medial fata de condilul femural medial.

Quadriceps active test

Pacient in decubit dorsal cu pozitionarea membrului pelvin examinat la fel ca si in testul sertarului
anterior. Pacientul efectueaza contractia moderata a quadricepsului pentru a deplasa tibia fara extensia
genunchiului. In cazul insuficientei ligamentului incrucisat posterior la contractarea quadricepsului tibia
se deplaseaza anterior cu 2 mm sau mai mult.
Tratament

1. Fractura spinei tibiale posterioare cu deplasare trebuie redusa si fixata cu surub cu refacerea
ulterioare a capacitatii functionale a ligamentului
2. Ligamentul dezinserat trebuie reatasat la os
3. Repararea leziunii numai din portiunea mediala nu are nicio valoare terapeutica

Leziunile izolate ale ligamentelor colaterale

Leziunea ligamentului colateral intern

Poate fi afectat in cazul unei forte aplicate intr-o directie laterala decat cea rotationala

Examen clinic:

Releva durere la nivelul leziunii si adesea un oarecare revarsat intraarticular.

Se constata o laxitate exagerata la nivelul articulatiei afectate avand semnificatia unei leziuni complete.

La testul de abductie sau valgus test: pacientul se afla in decubit dorsal, genunchiul examinat se plaseaza
in fata marginii mesei de examinare intr-o flexie de 30 grade, una din mainile examinatorului este
pozitionata in partea laterala a genunchiului precum alta mana sustine glezna, se aplica o abductie sau
forta de valg moderata, in timp ce a doua mana da o rotatie externa usoara a piciorului. Se reduce
genunchiul in extensie completa si se repeta forta de valg oscilanta cu o usoara miscare de pivotare.

Leziuni majore-se intentioneaza explorarea si repararea ligamentului medial si a capsului postero-

mediale.

Leziunea ligamentului colateral extern

Ligamentul isi ia originea de pe condilul femural extern si se insera pe capul peroneului.

In leziunile severe este o laxitate anormala in varus stres in comparatie cu genunchiul controlateral.

Testul de adductie sau varus stres test

Se efectueaza similar ca si testul de abductie numai ca o mana se aplica din partea mediala a genunchiului
si fortam in varus. Examinarea se efectueaza in flexie de 30 grade si extensie completa. Aditional, soldul
pacientului se pune in abductie cu rotatie externa si flexia genunchiului urmand ca si calcaiul membrului
examinat sa fie pozitionat peste genunchiul controlateral urmarim palpator tensionarea bandeletei
ligamentului colateral extern. In caz de leziune a acestuia constatam ca nu e la fel de proeminent ca si din
partea contralaterala.

Testul de stres in extensie cu adductie si abductie ce releva instabilitate importanta in varus sau valgus
sugereaza leziunea ligamentelor incrucisate pe langa leziunea ligamentului colateral.

Tratament

Daca constatam paralizia nervului peronier comun ea se datoreaza posibil leziunii de continuitate sau
distrugerii complete a nervului pe o arie extinsa. Daca ligamentul necesita repararea lui, este momentul
potrivit pentru inspectia nervului. Pentru leziunile de continuitate, vindecarea de obicei se incepe pana-n 6
saptamani, dar leziunile cu discontinuitate au un prognostic nesatisfacator.
Examenul radiologic adesea releva avulsia la nivelul capului peroneului. Daca fragmentul respectiv este
de dimensiuni suficiente, fixarea interna cu un subur da rezultate excelente.

Testele rotatorii

Semnul sertarului rotator anterior Slocum

Se inregistreaza gradul deplasarii anterioare a tibiei fata de femur in pozitie de rotatie interna de 15 grade,
rotatie externa de 30 grade si pozitie neutra. Testul sertarului anterior pozitiv in pozitie neutra care se
accentueaza in 30 grade de rotatie externa si se accentueaza in 15 grade de rotatie interna a tibiei indica
instabilitate rotatorie antero-mediala. Situatia contrara indica instabilitate rotatorie antero-laterala.

Testul Jerk al lui Hughston si Losee

Pacient in decubit dorsal, membrul inferior este mentinut de examinator in timp ce genunchiul este flexat
la 90 grade si tibia este rotata interior. La examinarea genunchiului drept piciorul se prinde cu mana
dreapta si tibia se roteaza intern in timp de cu mana stanga se aplica o forta de valgus portiunii proximale
a tibiei si fibulei. La extensia treptata a genunchiului se obtine o rotatie interna cu forta de valg. Cand
testul exte pozitiv portiunea laterala a tibiei se subluxeaza spontan anterior cu senzatie de soc brusc la
aproximativ 30 grade de flexie.

LEZIUNI MENISCALE

Ambele meniscuri medial si cel lateral au insertie periferica si au marginea centrala libera. Sunt
vascularizate numai in 1/3 periferica.

Tablou clinic: Leziunile pot fi secundare traumatismului sau uzurii. Meniscul medial sufera cel mai des.
Simptome: senzatie de durere, edem, crepitatii si periodic blocaj.

Examen local: durere nespecifica la nivelul interliniului articular intern sau extern si uneori crepitatii sau
pocnituri prin torsionarea tibiei cu genunchiul flexat la 90 grade (semnul Mc Murray)

Tratament:

1. Genunchi in blocaj: pledeaza in perioada acuta pentru tratament chirurgical.

2. In caz de leziune recenta a meniscului: se trateaza conservativ. Trebuie aplicat bandaj compresiv,
pacientul va folosi carje de mers si i se vor recomanda exercitii pentru quadriceps. Daca leziunile
articulare nu se rezolva timp de 2 saptamani, conduita obisnuita consta in efectuarea unei
artroscopii de diagnostic cu procedee corespunzatoare constatarilor intraoperatorii. Cand
meniscul este dezinserat periferic, sau avem leziune in portiune periferica vascularizata a
meniscului, poate fi efectuata reinsertia sau repararea lui(in primele 4 saptamani de la traumatism
si nu se indica pentru leziunile cronice, orizontale sau de clivaj).
3. Chistul meniscal: se excizeaza.

LEZIUNILE CONDRALE SI OSTEOCONDRALE

Tablou clinic: simptomatologie nespecifica. Radiografiile standard pot adesea arata corpi liberi
intraarticulari, daca fragmentul osteocondral este suficient de mare. Artroscopia este metoda cu
acuratetea cea mai mare.
Tratament: ablatia corpilor liberi intraarticulari, debridarea zonei lezate si pinning-ul (microfracturi)
osului subcondral pentru formarea stratului de fibrina. Exista si alte tehnici in defectele condrale, precum
mozaicoplastia, tehnica periostala, grefare cu auto-/allogrefa, artroscopic sau cu deschidere articulara.