Sunteți pe pagina 1din 336

Cuprins

Prefaţă la Ediţia a 3-a ................................................................................................................................................................. 9

Partea întâi. Partea generală ........................................................................................................................................................... 11


Capitolul 1.1. Scurt istoric al medicinei de familie – Dumitru Matei ................................................................................................ 12
Capitolul 1.2. Principalii factori care au contribuit la promovarea medicinei de familie – Dumitru Matei ...................................... 14
Locul medicinei de familie în sistemul de sănătate .................................................................................................................... 14
Obiectul și metodologia în medicina de familie ......................................................................................................................... 15
Funcţiile medicinei de familie ..................................................................................................................................................... 16
Cunoștinţele și deprinderile necesare îndeplinirii funcţiilor medicinei de familie ..................................................................... 17
Conţinutul activităţii medicului de familie .................................................................................................................................. 18
Particularităţi de diagnostic și tratament în medicina de familie .............................................................................................. 19
Capitolul 1.3. Asistenţa medicală primară – Dumitru Matei ............................................................................................................ 21
1.3.1. Asistenţa medicală primară în concepţia OMS ................................................................................................................. 21
1.3.2. Definiţie și conţinut .......................................................................................................................................................... 21
1.3.3. Asistenţa medicală primară în România ........................................................................................................................... 22
1.3.4. Rolul și obligaţiile asistenţei medicale primare în sistemul sanitar................................................................................... 22
1.3.5. Posibilităţi și limite în AMP ............................................................................................................................................... 23
Capitolul 1.4. Asistenţa medicală comunitară – Dumitru Matei ....................................................................................................... 28
Capitolul 1.5. Medicina preventivă – Dumitru Matei ....................................................................................................................... 29
1.5.1. Depistarea și combaterea factorilor de risc – Dumitru Matei, Mihaela Adela Iancu ........................................................ 31
1.5.2. Imunoprofilaxia în medicina de familie – Dumitru Matei, Rodica Matei .......................................................................... 38
1.5.3. Medicina călătorului – Mihaela Adela Iancu..................................................................................................................... 43
1.5.4. Planningul familial și contracepţia – Mihaela Nicoleta Sandu, Alexandru Matei .............................................................. 46
Capitolul 1.6. Deosebirea dintre medicina de familie și celelalte specialităţi medicale – Dumitru Matei, Adrian Restian .............. 61
Capitolul 1.7. Managementul cabinetului medical de medicina familiei – Gabriel Cristian Bejan, Adriana Ticărău ........................ 63
Capitolul 1.8. Drepturile și obligaţiile pacienţilor – Gabriel Cristian Bejan, Adriana Ticărău ............................................................ 70
Capitolul 1.9. Manifestările sistemice în patologia umană – Dumitru Matei, Adrian Restian .......................................................... 73
1.9.1. Organismul uman ca sistem integrat ................................................................................................................................ 73
1.9.2. Structura sistemică a organismului uman......................................................................................................................... 73
1.9.3. Dificultăţile de abordare a sistemelor complexe .............................................................................................................. 74
1.9.4. Reacţia unitară a organismului uman ............................................................................................................................... 74
1.9.5. Nespecificitatea manifestărilor clinice .............................................................................................................................. 74
1.9.7. Importanţa comorbidităţilor în practica medicală ............................................................................................................ 76
1.9.8. Bolile care generează cele mai multe comorbidităţi......................................................................................................... 76
1.9.10. Sinteza diagnostică și terapeutică a bolonavului ............................................................................................................ 76
1.9.11. Ierarhizarea bolilor de care suferă bolnavul ................................................................................................................... 76
1.9.12. Indexul de comorbiditate................................................................................................................................................ 76
1.9.13. Comorbiditatea impune personalizarea tratamentului pacientului respectiv ................................................................ 77

Partea a doua. Asistenţa medicală a copilului ............................................................................................................................... 79


Capitolul 2.1. Îngrijirea copilului sănătos ......................................................................................................................................... 80
2.1.1. Creșterea și dezvoltarea psihosomatică a copilului – Dumitru Matei, Rodica Steluţa Matei ............................................ 80
2.1.2. Îngrijirea nou-născutului și sugarului – Dumitru Matei .................................................................................................... 84
2.1.3. Alimentaţia sugarului și copilului – Dumitru Matei, Ioana Florentina Codreanu .............................................................. 86
Capitolul 2.2. Boli ale copilului – Dumitru Matei .............................................................................................................................. 97
2.2.1. Semne și simptome în pediatrie – Dumitru Matei ............................................................................................................ 97
2.2.2. Abordarea psihologică a copilului bolnav și a familiei – Dumitru Matei, Ioana Florentina Codreanu ............................ 111
2.2.3. Bolile carenţiale ale sugarului și copilului – Dumitru Matei, Eliza Cinteză ...................................................................... 111
2.2.4. Infecţii acute ale căilor respiratorii superioare – Dumitru Matei, Valentina-Daniela Comănici...................................... 117
2.2.5. Pneumoniile – Dumitru Matei, Valentina-Daniela Comănici .......................................................................................... 121
2.2.6. Astmul bronșic și wheezing-ul recurent – Dumitru Matei, Valentin-Daniela Comănici .................................................. 122
2.2.7. Fibroza chistică (mucoviscidoza) – Iustina Stan .............................................................................................................. 126
2.2.8. Bolile congenitale cardiace – Dumitru Matei, Eliza Cinteză ............................................................................................ 127
2.2.9. Hipertensiunea arterială la copil – Dumitru Matei, Eliza Cinteză.................................................................................... 133
2.2.10. Insuficienţa cardiacă la sugar și copil – Dumitru Matei, Eliza Cinteză ........................................................................... 140
2.2.11. Obezitatea – Mihaela Adela Iancu ................................................................................................................................ 142
2.2.12. Boala diareică acută – Dumitru Matei, Ioan Gherghina, Ioana Florentina Codreanu
2.2.13. Tulburări funcţionale gastrointestinale în pediatrie – Dumitru Matei, Ioana Florentina Codreanu ................................... 149

5
6 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

2.2.14. Parazitozele intestinale la copii – Dumitru Matei, Ioan Gherghina, Eliza Elena Cinteză ..................................................... 154
2.2.15. Bolile infecţioase ale copilăriei – Dumitru Matei................................................................................................................ 157
2.2.16. Sindromul copilului hipoton – Dumitru Matei, Ioana Florentina Codreanu ....................................................................... 160
2.2.17. Sindromul de hipertensiune intracraniană – Dumitru Matei, Ioana Florentina Codreanu ................................................. 162
2.2.18. Convulsiile ocazionale – Dumitru Matei, Ioana Florentina Codreanu ................................................................................ 164
2.2.19. Sănătatea mintală și afecţiunile psihice ale copilului – Dumitru Matei, Irina Angela Radu, Carmen Trutescu ................... 165
2.2.20. Oncologie pediatrică – Dumitru Matei ............................................................................................................................... 171

Partea a treia. Asistenţa medicală a adolescentului – Ramona Dorothea Călin ......................................................................... 177

Partea a patra. Asistenţa medicală a adultului ............................................................................................................................. 185


Capitolul 4.1. Semne și simptome .................................................................................................................................................. 186
4.1.1. Tusea în practica medicului de familie – Adriana Metoni ............................................................................................... 186
4.1.2. Durerea toracică – Liviu Nicolae Ghilencea, Gabriel Cristian Bejan ................................................................................ 188
4.1.3. Palpitaţiile – Liviu Nicolae Ghilencea, Gabriel Cristian Bejan.......................................................................................... 190
4.1.4. Dispneea – Mihaela Adela Iancu .................................................................................................................................... 192
4.1.5. Tulburările de tranzit intestinal – Mihaela Adela Iancu .................................................................................................. 194
4.1.6. Cefaleea – Mihaela Adela Iancu...................................................................................................................................... 197
4.1.7. Ochiul roșu în practica medicului de familie – Adriana Metoni ...................................................................................... 199
4.1.8. Edemul, un semn clinic frecvent în practică: diagnostic diferenţial – Camelia Cristina Diaconu .................................... 201
4.2.1. Infecţii ale căilor aeriene superioare – Dumitru Matei, Polliana Mihaela Leru .............................................................. 204
Capitolul 4.2. Boli respiratorii ......................................................................................................................................................... 204
4.2.2. Pneumoniile – Polliana Mihaela Leru, Adriana Metoni .................................................................................................. 207
4.2.3. Tuberculoza pulmonară – Dumitru Matei, Polliana Mihaela Leru .................................................................................. 211
4.2.4. Bronhopneumopatia obstructivă cronică – Polliana Mihaela Leru ................................................................................. 215
4.2.5. Astmul bronșic – Polliana Mihaela Leru.......................................................................................................................... 219
4.2.6. Tumorile bronhopulmonare – Adriana Metoni............................................................................................................... 225
Capitolul 4.3. Boli cardiovasculare.................................................................................................................................................. 229
4.3.1. Reumatismul articular acut – Mihaela Adela Iancu ........................................................................................................ 229
4.3.2. Hipertensiunea arterială – Daniela Mihaela Baltă .......................................................................................................... 231
4.3.3. Angina stabilă – Liviu Ghilencea, Cristian Bejan, Dumitru Matei .................................................................................... 236
4.3.4. Sindroamele coronariene acute – Cristian Bejan, Liviu Ghilencea ................................................................................. 237
4.3.5. Tulburări ale ritmului cardiac – Gabriel Cristian Bejan, Liviu Nicolae Ghilencea............................................................. 242
4.3.6. Insuficienţa cardiacă – Gabriel Cristian Bejan, Liviu Nicolae Ghilencea ......................................................................... 246
4.3.7. Insuficienţa cardiacă și sindromul de apnee în somn – Camelia Cristina Diaconu......................................................... 250
4.3.8. Boala arterelor membrelor inferioare – Daniela Mihaela Baltă..................................................................................... 255
4.3.9. Boala varicoasă – Daniela Mihaela Baltă ........................................................................................................................ 258
4.3.10. Boala trombo-embolică
4.3.10.1. Tromboza venoasă profundă – Cristina Stănescu, Alexandra Frenţescu, Liviu Ghilencea .................................... 259
4.3.10.2. Tromboza venoasă superficială – Daniela Mihaela Baltă ..................................................................................... 260
4.3.10.3. Trombembolismul pulmonar – Cristina Stănescu, Alexandra Frenţescu, Liviu Ghilencea.................................... 260
Capitolul 4.4. Boli digestive ............................................................................................................................................................ 263
4.4.1. Boala ulceroasă – Daniela Mihaela Baltă ........................................................................................................................ 263
4.4.2. Tulburări funcţionale gastrointestinale – Daniela Mihaela Baltă .................................................................................... 266
4.4.3. Afecţiunile veziculei și căilor biliare – Daniela Mihaela Baltă ......................................................................................... 270
4.4.4. Hepatitele cronice – Dumitru Matei, Letiţia Ţugui, Mihaela Adela Iancu ....................................................................... 273
4.4.5. Ciroza hepatică – Dumitru Matei, Mihaela Adela Iancu ................................................................................................. 283
4.4.6. Cancerul colorectal – Daniela Mihaela Baltă .................................................................................................................. 286
Capitolul 4.5. Bolile reno-urinare ................................................................................................................................................... 289
4.5.1. Infecţiile tractului urinar – Mihaela Adela Iancu............................................................................................................. 289
4.5.2. Litiaza urinară – Mihaela Adela Iancu ............................................................................................................................. 291
4.5.3. Adenomul de prostată – Daniela Mihaela Baltă ............................................................................................................. 293
4.5.4. Boala cronică de rinichi – Mihaela Adela Iancu .............................................................................................................. 297
Capitolul 4.6. Boli reumatismale .................................................................................................................................................... 300
4.6.1. Poliartrita reumatoidă – Daniela Mihaela Baltă, Mihaela Adela Iancu ........................................................................... 300
4.6.2. Artrozele – Mihaela Adela Iancu ..................................................................................................................................... 306
4.6.3. Lombosciatica – Mihaela Adela Iancu............................................................................................................................. 308
4.6.4. Lupus eritematos sistemic – Adriana Metoni, Mihaela Daniela Baltă ............................................................................ 310
Capitolul 4.7. Bolile metabolice ...................................................................................................................................................... 317
4.7.1. Diabetul zaharat – Dumitru Matei, Ioana Grăjdaru, Oana Dumitrache .......................................................................... 317
4.7.2. Dislipidemiile – Dumitru Matei, Mihaela Adela Iancu, Oana Dumitrache ..................................................................... 343
4.7.3. Obezitatea și sindromul metabolic – Dumitru Matei, Mihaela Adela Iancu, Oana Dumitrache ..................................... 348
Capitolul 4.8. Boli hematologice..................................................................................................................................................... 354
4.8.1. Sindromul anemic – Daniela Mihaela Baltă .................................................................................................................... 354
CUPRINS | 7

4.8.2. Sindroame hemoragipare – Dumitru Matei.................................................................................................................... 358


4.8.3. Sindrom antifosfolipidic – Dumitru Matei, Mihaela Adela Iancu .................................................................................... 364
Capitolul 4.9. Boli neuro-psihice..................................................................................................................................................... 367
4.9.1. Accidente vasculare cerebrale – Daniela Mihaela Baltă ................................................................................................. 367
4.9.2. Depresia (afecţiunea unipolară) – Mihaela Nicoleta Sandu............................................................................................ 369
4.9.3. Nevroze – Mihaela Nicoleta Sandu ................................................................................................................................. 370
4.9.4. Tulburările de personalitate – Mihaela Nicoleta Sandu .................................................................................................. 373
4.9.5. Alcoolismul – Mihaela Nicoleta Sandu............................................................................................................................ 374
4.10.1. Ulcerul cronic de gambă – Nicoleta Roșu, Ana Maria Alexandra Stănescu ................................................................... 376
Capitolul 4.10. Boli dermatologice ................................................................................................................................................. 376
4.10.2. Dermatite alergice – Nicoleta Roșu, Ana Maria Alexandra Stănescu ............................................................................ 378
4.10.3. Escarele – Nicoleta Roșu, Ana Maria Alexandra Stănescu ............................................................................................ 382
4.10.4. Psoriazis – Ana Maria Alexandra Stănescu ................................................................................................................... 384
4.10.5. Melanomul malign – Maria Roxana Chiru .................................................................................................................... 388
4.10.6. Cancerele de piele non-melanom – Roxana Chiru ........................................................................................................ 390
4.10.7. Fotosensibilizarea – Dumitru Matei, Mihaela Adela Iancu, Alexandra Colţoiu ............................................................. 392

Partea a cincea. Sarcina și boli ale femeii – Mihaela Nicoleta Sandu, Alexandru Matei ............................................................. 397
Capitolul 5.1. Sarcina normală și patologică – Mihaela Nicoleta Sandu, Alexandru Matei ........................................................... 398
Capitolul 5.2. Alimentaţia gravidei – Mihaela Adela Iancu, Alexandru Matei ................................................................................ 405
Capitolul 5.3. Hipertensiunea arterială indusă de sarcină – Mihaela Adela Iancu, Alexandru Matei ............................................. 408
Capitolul 5.4. Menometroragiile – Mihaela Nicoleta Sandu, Alexandru Matei .............................................................................. 412
Capitolul 5.5. Dismenoreea și durerea pelviană – Mihaela Nicoleta Sandu, Alexandru Matei ...................................................... 415
Capitolul 5.6. Sindromul premenstrual – Mihaela Nicoleta Sandu, Alexandru Matei .................................................................... 417
Capitolul 5.7. Patologia femeii la menopauză – Mihaela Nicoleta Sandu, Alexandru Matei .......................................................... 418
Capitolul 5.8. Bolile cu transmitere sexuală – Mihaela Nicoleta Sandu, Alexandru Matei ............................................................. 422

Partea a șasea. Urgenţe medico-chirurgicale................................................................................................................................ 427


Capitolul 6.1. Acordarea primului ajutor prespitalicesc în principalele urgenţe medico-chirurgicale – Gabriel Cristian Bejan ..... 428
Capitolul 6.2. Stopul cardiac – Gabriel Cristian Bejan .................................................................................................................... 430
Capitolul 6.3. Urgenţe hipertensive – Cristian Gabriel Bejan, Adriana Ticărău ............................................................................. 432
Capitolul 6.4. Infarctul miocardic acut – Gabriel Cristian Bejan, Liviu Nicolae Ghilencea .............................................................. 435
Capitolul 6.5. Edemul pulmonar acut cardiogen – Gabriel Cristian Bejan, Liviu Nicolae Ghilencea ............................................... 438
Capitolul 6.6. Astmul acut – Polliana Mihaela Leru ........................................................................................................................ 440
Capitolul 6.7. Insuficienţa respiratorie acută – Polliana Mihaela Leru ........................................................................................... 442
Capitolul 6.8. Colica biliară – Gabriel Cristian Bejan ....................................................................................................................... 444
Capitolul 6.9. Colica apendiculară – Gabriel Cristian Bejan ............................................................................................................ 446
Capitolul 6.10. Hemoragia digestivă superioară – Gabriel Cristian Bejan ...................................................................................... 447
Capitolul 6.11. Colica renală – Gabriel Cristian Bejan..................................................................................................................... 449
Capitolul 6.12. Retenţia acută de urină – Gabriel Cristian Bejan .................................................................................................... 451
Capitolul 6.13. Reacţia anafilactică – Polliana Mihaela Leru .......................................................................................................... 453
Capitolul 6.14. Epistaxisul – Gabriel Cristian Bejan ........................................................................................................................ 456

Partea a șaptea. Asistenţa medicală a vârstei a treia ................................................................................................................... 457


Capitolul 7.1. Procesul de îmbătrânire – Adrian Restian, Adriana Metoni ..................................................................................... 458
Capitolul 7.2. Etapele vârstei a treia – Adrian Restian .................................................................................................................... 463
Capitolul 7.3. Patologia vârstei a treia – Adrian Restian ................................................................................................................. 465
Capitolul 7.4. Sindromul de decondiţionare – Dumitru Matei, Daniela Mihaela Baltă, Mihaela Adela Iancu ................................ 476

Partea a opta. Îngrijirea stărilor terminale – Dumitru Matei, Mihaela Adela Iancu .................................................................... 479
Partea întâi

Partea
generală
Capitolul 1.1.

Scurt istoric al medicinei de familie


Dumitru Matei

M edicina de Familie (MF/MG) reprezintă cea mai ve-


che specialitate, practicată încă din Anti­chitate şi
până în prezent, însă a avut o pondere mai mare în etapele
alizat mult mai târziu. Astfel, în România, după o lungă perioa-
dă de timp în care medicina de familie a existat doar cu nume-
le generic de Medicină Generală, astăzi asistăm la re­desco­­-
timpurii ale medicinei, pentru ca ulterior să fie dominată de perirea ei ca o specialitate de sine stătătoare, parte in­tegrată a
celelalte specialităţi care au cunoscut o dezvoltare amplă ca sistemului de învăţământ universitar şi postuniver­sitar. Oricât
rezultat al progresului ştiinţei şi teh­nicii medicale în concor- de performantă ar fi medicina tehnologică, ea îşi dezvăluie limi-
danţă cu pro­cesul industri­alizării postbelice. În ciuda tuturor tele legate mai ales de pacient ca om, creându-se un vast abis
progreselor realizate în domeniul celorlalte specialităţi medi- între starea de sănătate şi posibilitatea atingerii ei. Astfel, me-
cale, strâns legate de unităţi medicale bine structurate şi dota- dicul de familie trebuie să cunoască atât posibilităţile teh­
te, s-a ajuns la paradoxul unor cheltuieli foarte mari, greu su- nologice cele mai noi ale medicinei, dar să ştie şi să-l asculte
portate de so­cietate pentru un grup restrâns de pacienţi care pe pacient ca om, cu toate problemele lui (idei şi nece­sităţi).
aveau nevoie de aceste servicii sofisticate în raport cu nevoile Prin urmare, medicul de familie trebuie să realizeze un
me­dicale primite la nivel populaţional. Astfel, în ultimii 40 de echi­libru între tendinţa centrifugă modernă, de supra­spe­cia­
ani asistăm la o redescoperire a medicinei de familie ca o spe­ lizare, şi cea centripetă conservatoare, de abordare globală a
cialitate ca­pabilă să acopere nevoile reale de sănătate ale po- „întregului“ care este omul cu toate problemele lui.
pulaţiei, în concordanţă cu posi­bilităţile societăţii de a satis­ În anul 1990, la noi în ţară, prin Ordinul Ministrului Sănătă-
face aceste nevoi. Pe de altă parte, accentuarea procesului de ţii nr. 539/1990, medicina de familie a fost acceptată ca
specializare şi a supra­specializării în concordanţă cu multi­plele speciali­tate medicală de sine stătătoare, sub denumirea de
şi complexele informaţii ale ştiinţei au dus la incapacitatea cre­ MEDICINĂ GENERALĂ. Denumirea de Medicină de Familie se
ierului uman de a asimila această paletă vastă de cunoştinţe. regăseşte pentru prima dată în Legea 145/1997 a Asigurărilor
Practic, orga­nismul uman divizat şi supradivizat de aceste spe­ Sociale de Sănătate şi Ordinul M.S. nr. 378/1999. Iniţial, în Ro-
mânia, Medicina de Familie s-a studiat începând cu anul 1990
cialităţi nu se mai putea regăsi ca întreg, aspect deosebit de im-
în ca­drul învăţământului postuniversitar, în care un număr de
portant pen­tru evaluarea reală a stării de sănătate a indi­vidului.
medici generalişti a fost cuprins într-un amplu program de in­
Mişcarea de emancipare a MF/MG a început în Europa,
struire la iniţiativa Şcolii Olandeze de Medicină de Familie con­
prima Catedră de Medicina Familiei luând naşte­re în Scoţia,
dusă de profesorul J.C. van Es. Concomitent cu acest pro­gram
fiind urmată la scurt timp de către Olanda (1966), la Univer­
au luat fiinţă catedrele de medicină de familie în centre uni­
sitatea din Utrecht. În SUA medicina de familie este recunos-
versitare ca: Iaşi, Timişoara, Arad, Cluj, Bucureşti, aceasta din
cută ca specialitate din anul 1969, având reglementate defini- urmă fiind înfiinţată în 1999, la iniţiativa domnului Prof. Dr.
ţia, conţinutul, modalitatea de pregătire şi de obţinere a Eugen Pascal Ciofu, Decanul Facultăţii de Medicină, Universi-
specialităţii prin două documente (Raportul Comisiei Millis şi tatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, ca disciplină aca-
raportul Willard). În 1974 s-a creat European Academy of demică. Medicina de familie în cadrul „UMF Carol Davila“ are
Theachers in General Practice (EURACT), care a definit pentru în prezent un suport de curs pentru studenţii de an terminal
prima dată atribuţiile medicului de familie. La scurt timp s-au (VI), constând într-un modul de 40 de ore de curs şi 60 de ore
înfiinţat catedre noi în majoritatea ţărilor europene, Co­munitatea de practică în cabinetele de medicină de familie. Practic, un
Europeană obligând statele membre să promoveze învăţă­ număr de peste 600 de studenţi sunt incluşi în acest modul de
mântul universitar şi postuniversitar pentru medicii de familie. învăţământ anual, peste jumătate (apro­ximativ 60%) urmând
OMS a elaborat prima definiţie a MF/MG în 1991, iar în 1998 a ulterior în rezidenţiat specialitatea de medicina familiei.
elaborat un document prin care definea rolul MF în sistemele Perioada de rezidenţiat în specialitatea medicina de fami-
de sănătate modernă. Al doilea val al mişcării de emancipare a lie durează trei ani, având curricula de pregătire proprie, o
MF/MG a fost promovat de Gay (1995) şi Olsen (2000), acesta pregătire coordonată de Ministerul Sănătăţii prin centrele uni-
fiind şi primul preşedinte al Societăţii Europene de Medicina versitare, responsabili de instruire fiind şefii de disciplină de
Familiei (WONCA EUROPE), care a elaborat noi versiuni privind Medicină de Familie. Examenul de specialitate se obţine în
locul şi rolul MF/MG în medicina modernă. urma organizării unui concurs la nivel naţional constând din
Dacă în alte ţări medicina de familie a fost recunoscută ca patru probe: proba scrisă, caz clinic adult, caz clinic copil şi o
specialitate acum patru decenii, în România acest lucru s-a re- probă de aptitudini practice.
14
Partea generală | 15

În România, din totalul celor aproximativ 46.000 de speci- medicală continuă este obligatorie pentru fiecare specialist de
alişti, aproape jumătate (circa 18.000) sunt medici de familie. medicină de familie, acesta fiind reacreditat din cinci în cinci
Majoritatea medicilor de familie (aproximativ 11.000 de me- ani, în scopul asigurării calităţii pregătirii profesionale în con-
dici) au contract cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, cordanţă cu progresele ce se realizează în medicină.
restul lucrând în sistem privat sau ca medici şcolari. Educaţia

Bibliografie
1. Restian A.– Bazele Medicinei de Familie, Editura Medicală, 2003 7. Millis J.S., Wiggins W.S., Wolfle D., et al. The graduate educati-
2. Matei D., Restian A., Comaneci C., Traşcu RI. Posibilităţi şi limite on of the physicians: the report of the Citizens Commission on
în asistenţa medicală primară Graduate Medical Education. Chicago (IL): American Medical
3. Matei D. şi colab – Esenţialul în Medicina de Familie, 2007 Association; 1966
4. Matei D. şi colab – Îndreptar practic de medicină de familie, editia 8. Willard W.A., Johnson A.N., Wilson V.E., et al. Meeting the
a 2-a, 2009 challenge of family practice. Report of the Ad Hoc Committee on
5. Restian A. – Bazele Medicinei de Familie, Editura Medicală, 2003 Education for Family Practice of the Council on Medical Education.
6. Restian A., Mateescu M. Ghid practic de medicină de familie, Ed Chicago (IL): American Medical Association; 1966
Universitară Carol Davila, 1998
Capitolul 1.2.

Locul medicinei de familie


Dumitru Matei

M edicina de Familie (MF/MG) reprezintă cea mai ve-


che specialitate medicală, care însă nu a avut, până
în urmă cu aproape 40 de ani, nici o definiţie şi nici nu au exis-
Principalii factori care au contribuit
la promovarea medicinei de familie
tat referiri specifice de învăţământ şi cercetare. Conform defi-
niţiei elaborate în anul 2002 de către Societatea Europeană de 1. Factorii biologici
Me­dicină de Familie (Wonca Europe), medicina de familie este Sunt cei mai importanţi factori şi se referă la faptul că, deşi
o disciplină academică şi ştiinţifică ce are un conţinut propriu orga­nismul uman este constituit din aparate şi sisteme cu o
edu­­caţional, de cercetare, de medicină bazată pe dovezi şi pe anumită autonomie, acesta reacţionează unitar la diferite soli-
activitate clinică, precum şi o specialitate clinică orien­tată spre citări sau agresiuni (vezi tabelul 1.2.-1.).
asistenţa primară. În acelaşi timp, omul face parte dintr-un ecosistem care
Medicina de Familie s-a impus ca o cerinţă firească a socie­ cuprinde ansamblul factorilor fizici, reprezentaţi de sol, apă,
tăţii moderne, care a generat o serie de ne­ajunsuri: lumină, temperatură şi ansamblul vieţuitoarelor adaptate eco­
• izolare a individului faţă de societate, de propriii se­ sistemului; de asemenea, el aparţine unui mediu social şi fa­
meni şi chiar de familia sa; milial care are un impact major asupra stării lui de sănătate.
• în această societate – timpul de­vine din ce în ce mai Datorită faptului că medicul de familie are adesea de-a face cu
preţios; efecte ale interacţiunilor factorilor de mediu şi ale celor din
• evoluţia medicinei spre latura centrifugă a supraspe­ interiorul familiilor, are posibilitatea de a aborda integral pa­
cializării, ce duce la o risipă de timp şi de bani şi „frag­ cientul, iden­tificând anumite legături dintre tiparele de îm­
mentează organismul“, care nu se mai regăseşte ca în- bolnăvire.
treg.
Medicina de Familie revine ca o necesitate firească:
• mult mai economică; 2. Factorii medicali
• mult mai eficientă; • Manifestări nespecifice la debutul majorităţii bolilor;
• mai apropiată de cerinţele individului şi de familie; perioada în care nu se prea ştie către care specialist
• reprezintă modalitatea cea mai firească de rezolvare a trebuie îndrumat pacientul; dar sigur el ar trebui să
asistenţei medicale primare; meargă mai întâi la medicul său de familie. În anumite
• medicul de familie este mult mai accesibil; ţări există această obligativitate a prezentării iniţiale la
• medicul de familie poate rezolva problemele globale medicul de familie. Aceasta presupune ca medicul de
de sănătate ale pacientului; familie să cunoască şi frecvenţa de apariţie a bolilor,
• medicul de familie este capabil să îngrijească şi să tra­ condiţie care contribuie la un diagnostic corect.
teze toţi membrii familiei (nou-născut – bătrân); • Debuturi atipice ale unor boli, caz în care pacientul
• medicul de familie se preocupă nu numai de omul bol- poate ajunge la un alt specialist decât cel care-i poate
nav, ci şi de cel sănătos; rezolva problema.
• medicul de familie este preocupat de latura pre­ventivă • Coexistenţa mai multor boli; unul dintre exemple este
a actului medical; reprezentat de pacienţii cu diverse boli cronice, care
• medicul de familie se ocupă de aspecte de planning fa- trebuie ierarhizate şi tratate astfel încât să evităm poli­
milial şi contracepţie; pragmazia, apariţia reacţiilor adverse sau necom­pli­
• medicul de familie acordă îngrijiri nou-născutului şi su­ anţa pacientului.
garului ca şi celorlalte grupe de vârstă; • Frecvenţa problemelor medicale pasagere: majorita-
• medicul de familie se ocupă de îngrijirea bătrânului, tea problemelor pe care le prezintă pacienţii în mod
care are o patologie specială; curent pot fi rezolvate corespunzător de către medicul
• medicul de familie se ocupă şi de îngrijirea pa­liativă şi de fa­milie.
terapia durerii în stările terminale, incluzând aspecte
de îngrijire atât a omului sănătos, cât şi bolnav, de ori-
ce vârstă şi de orice patologie.
3. Factorii de ordin organizatoric
Medicina de Familie, în contextul actual, este o spe­cialitate • Complexitatea sistemului medical, care, datorită în­
pe deplin justificată, cu un conţinut propriu specific, firească şi mulţirii specialităţilor şi diversificării unităţilor medi­
accesibilă, eficientă şi economică. cale, a devenit greu accesibil pentru pacienţi;
16
Partea generală | 17

Tabelul 1.2-1. Principalii factori care au contribuit la promovarea medicinei de familie


Principalii factori Caracteristici
1 Factorii biologici Medicul de familie are posibilitatea de a aborda integral pacientul supus interacţiunii cu factorii de mediu/fami-
liali
2 Factorii medicali Medicul de familie poate îndruma pacientul atunci când se confruntă cu debuturi atipice ale unor boli, coexisten-
ţa mai multor boli, incompatibilităţi medicamentoase
3 Factorii de ordin organiza- Medicul de familie asigură accesibilitatea pacientului în sistemul de sănătate, în funcţie de necesităţile lui
toric
4 Factorii de ordin economic Medicul de familie rezolvă aproximativ 90% dintre problemele medicale ale populaţiei folosind resurse financiare
minime
5 Factorii de ordin psihologic Medicul de familie cunoaşte personalitatea pacientului, îi poate oferi susţinere psiho-socială în caz de îmbolnăvire
6 Factorii ce ţin de necesi- Medicul de familie este cel care coordonează îngrijirile pacienţilor în sistemele asigurărilor medicale de sănătate
tatea apariţiei asigurărilor
medicale de sănătate

• Inaccesibilitatea specialiştilor, pentru că oricât de per- nu pot asigura, şi anume – principala cerinţă a pacientului, ac­
formant ar deveni un sistem de sănătate, el nu poate cesul la asistenţa medicală primară.
dispune de policlinică sau spital în toate satele sau co- Medicul de familie funcţionează ca un neuron motor cen­
munele, în schimb aici există aproape constant un dis- tral interpus între pacienţi, ce reprezintă stimuli, şi celelalte
pensar în care îşi desfăşoară activitatea cel puţin un verigi ale sistemului sanitar la care poate fi îndrumat pacientul
medic de familie; (numai după o procesare prealabilă de către MF).
• Discontinuitatea asistenţei medicale de specialitate; în
general, pacientul este internat, în final el va fi trimis Obiectul şi metodologia
acasă şi în continuare va trebui să fie supravegheat de
cineva, mai precis tot de medicul de familie. în medicina de familie
Spre deosebire de celelalte specialităţi, care au ca obiect
4. Factorii de ordin economic de activitate un anume organ sau o anumită patologie, me­
Nici o ţară din lume nu este suficient de bogată pentru a dicina de familie are ca obiect specific de activitate:
putea oferi cetăţenilor toate facilităţile de care dispune asis­ • pacientul în toată integritatea lui, integrat în me­diul
tenţa medicală. Acest fapt evidenţiază ideea utilizării eficiente său de viaţă şi de muncă, cu toate problemele şi nevo-
a unor resurse limitate, ceea ce presupune un sistem eficient ile sale medicale – deci omul bolnav;
de asistenţă medicală primară. Pentru a fi eficient, sistemul • problemele medicale ale omului sănătos, asigurând în
trebuie să fie accesibil, să răspundă nevoilor populaţiei, să fie acest caz şi prevenţia primară;
integrat, să fie eficient din punctul de vedere al costurilor. Asis­ • familia: deoarece omul se naşte, trăieşte, se îmbol­nă­
tenţa medicală modernă a devenit foarte scumpă şi singura veşte, se vindecă sau moare într-o familie, având deci
rezolvare este ieftinirea ei prin rezolvarea directă de către me­ o influenţă decisivă asupra stării lui de sănătate;
dicul de familie a problemelor de sănătate ale pacienţilor săi, • patologia socială: cuprinde oamenii neajutoraţi şi fără
eliminând în felul acesta investigaţiile şi tratamentele inutile şi speranţă din cauza marilor flageluri ale tim­pului pe ca-
uneori prea costisitoare. re-l trăim: şomaj, sărăcie, supraaglo­merare, handi­cap,
familii dezorganizate, părinți plecați la muncă în străi-
5. Factorii de ordin psihologic nătate, copii lăsați în grija bunicilor, mătușilor sau une-
ori chiar în grija vecinilor etc.
Medicul care îngrijeşte pacientul trebuie să ţină cont de Şi ca obiectiv nespecific de activitate (adică activităţi care
factorii psihici şi de personalitatea pacientului; pe lângă faptul pot fi rezolvate şi de medici de alte specialităţi): diag­nosticul
că boala reprezintă o criză existenţială şi un stres pentru pa­ precoce al bolilor, realizând în acest fel prevenţia secundară;
cient, trimiterea lui la specialist sau internarea în spital creân- prevenţia terţiară; asistenţă medicală con­tinuă; îngrijirile me­
du-i o stare suplimentară de teamă. De cele mai multe ori, în dicale paliative din stările terminale; probleme medicale ale
astfel de situaţii, starea sufletească a pacientului este ignora- comunităţii.
tă, ceea ce conduce la accentuarea suferinţei, la o stare de • Metodologia de studiu în medicina de familie: această
depresie, de resemnare, care va întârzia vindecarea. Deci, în spe­cialitate este predominant clinică, predominant
astfel de situaţii ar trebui ca pacientul să fie lămurit, să i se comu­nicaţio­nală, predominant sintetică. Aceasta în-
arate compasiune şi înţelegere, să i se ofere explicaţii supli­ seamnă că, spre deose­bire de celelalte specialităţi,
mentare dacă acesta le solicită, cu alte cuvinte, să fie susţinut care au o meto­dologie pre­do­­­mi­nant analitică, intrând
din punct de vedere psiho-social; acest aspect pare să fie re­ în profunzimea fenomenelor prin analiza lor, medicina
zolvat destul de bine în asistenţa medicală primară de către de familie are o metodologie predominant sintetică,
me­dicul de familie ajutat de membrii echipei sale de lucru. diagnosticul ba­zându-se pe observarea, anamneza şi
examenul clinic al pacientului, realizând în final o sinte-
6. Factorii ce ţin de necesitatea apariţiei ză a ceea ce am obţinut prin aceste metode. Urmează
etapa para­clinică, care reprezintă principala metodă
asigurărilor medicale de sănătate de stabilire a diag­nosticului de certitudine, afirmaţie
Medicul de familie ocupă o poziţie centrală în siste­mele de valabilă mai ales pentru celelalte specialităţi, dar care
sănătate moderne, pentru că el furnizează ceea ce specialiştii nu poate fi ignorată nici de me­dicina de familie.
18 | Esenţialul în medicina de familie

Funcţiile medicinei de familie epidemii), deprivarea socială şi, nu în ultimul rând, de vârsta şi
sexul medicului de familie. Durata consultaţiei influenţează
1. Asigurarea accesului la asistenţa medicală a popu­ gradul de satisfacţie al pacientului şi numărul de consultaţii
laţiei. Pentru a putea asigura accesul la asistenţa medi­ ulterioare. Este bine ca medicul de familie să-şi pună urmă­
cală a pacienţilor, cabinetele medicilor de familie se toarea întrebare legată de asigurarea unor îngrijirii medicale
găsesc în teritoriu cât mai aproape de domiciliul pa­ curente satis­făcătoare: Sunt solicitările mari cauza consulta-
cienţilor şi numărul medicilor de familie este mai mare ţiilor scur­te sau consultaţiile scurte generează solicitări mari,
decât numărul celorlalţi medici specialişti (vezi Tabelul pen­tru că nu satisfac nevoile pacienţilor?
1.2-2. Funcțiile medicinei de familie). 6. Facilitarea intrării şi medierea pacientului în siste­mul
2. Supravegherea stării de sănătate a populaţiei. Înainte medical
de a asigura asistenţă medicală curentă sau intrarea Deoarece medicul de familie nu poate rezolva singur toate
pacientului în sistemul sanitar, medi­cul de familie are problemele pacienţilor săi, este obligat să trimită pacientul la
grijă de omul sănătos şi de starea de sănătate a familiei specialist sau, în caz de necesitate, să-l interneze pe acesta în
şi a comunităţii. Pentru că medicul de familie are pe spital, facilitând astfel accesul pacientului în timp util la întreg
lista sa mai mulţi pacienţi sănătoşi decât bolnavi, se sistemul sanitar. Ulterior, el poate urmări traseul pacientului
poate spune că, pentru medicul de familie, suprave­ prin sistemul medical, îngrijirile acordate în asistenţa secun­
gherea sănătăţii este, dacă nu mai importantă, atunci dară, tratamentul prescris şi rezultatele lui. Cu această ocazie,
cel puţin la fel de importantă ca şi funcţia de îngrijire a medicul de familie îşi poate verifica şi corectitudinea diagnos­
pacienţilor. Prin diverse acţiuni, indivizilor şi familiilor ticului de trimitere.
acestora li se dă posibilitatea să contribuie la promo­ 7. Sinteza diagnostică şi terapeutică
varea propriei sănătăţi, întrucât, conform principiului Tratând pacientul, medicul de familie trebuie să ia în con­
din medicina de familie, dacă aceştia nu acţionează din sideraţie toată patologia acestuia. Din policlinică, unde pa­
proprie iniţiativă pentru promovarea sănătăţii, atunci cientul poate fi consultat de unul sau doi spe­cialişti, sau din
nici un fel de îngrijire medicală nu-i va însănătoşi; în spital, unde pacienţii pot fi transferaţi dintr-o secţie în alta, el
con­secinţă, un număr cât mai mare de pacienţi este im­ se întoarce la medicul de familie cu unul sau mai multe diag­
plicat în dezvoltarea şi educarea acestui simţ al iniţia­ nostice sau tratamente; de asemenea, bolnavii cronici pot cu-
tivei de a-şi promova propria sănătate. mula, cu timpul, mai multe boli care se pot influenţa reci­proc
3. Asigură prevenţia primară, secundară, terţiară. şi, de asemenea, medicamentele prescrise pot interac­ţiona
4. Asigură prevenţia specifică pentru anumite grupe de între ele, astfel încât efectul poate fi altul decât cel aşteptat.
boli atât acute, cât şi cronice. De aceea, în toate aceste cazuri, medicul de familie este obli-
Aceasta se realizează prin: gat să realizeze o sinteză mai ales a tratamentelor aplicate, dar
• Vaccinarea sugarului încă din primele luni de viaţă pen­ şi a tuturor factorilor biologici, psihologici şi so­ciali ai pacien-
tru o serie de boli infecţioase (tuberculoză, difterie, tului. De asemenea, medicul de familie, printr-o concepţie
tuse con­vulsivă, poliomielită, hepatită B, infecții cu unitară și de sinteză, trebuie să aibă capacitatea de a realiza în
Haemophilus influenzae tip B, rujeolă, rubeolă, oreion fiecare moment un inventar al tuturor bolilor de care suferă
etc.); pacientul, de a sesiza legăturile dintre aceste boli şi de a face o
• Administrarea de fier la gravide pentru prevenirea ierarhizare a bolilor şi a medi­camentelor necesare pacientului.
ane­­miei feriprive a gravidei, dar și a sugarului; 8. Coordonarea serviciilor medicale în funcţie de ne­voile pa-
• Administrarea de iod pentru prevenirea guşei en­de­ cientului; medicul de familie stabileşte de fiecare dată ce spe-
mice; cialişti şi ce servicii medicale se potrivesc într-o situaţie con-
• Administrarea vitaminei D şi a calciului încă din pri­ cretă în care se află pacientul.
mele săptămâni de viaţă pentru prevenirea rahitis­ 9. Supravegherea medicală continuă
mului ca­ren­ţial; Medicul de familie asigură continuitatea îngrijirilor medi­
• Implementarea anumitor măsuri specifice pentru bo­ cale, mai ales în bolile cronice sau recurente. În acest sens,
lile care predomină într-o anumită colectivi­tate. ur­măreşte tratamentul prescris, complianţa pacientului la
Din acest punct de vedere, este necesar ca medicul de fa- trata­ment, apreciază periodic evoluţia aces­tor boli cronice,
milie să gândească nu numai din punct de vedere curativ, ci şi dacă au intervenit schimbări, complicaţii sau agravări şi, nu-
din punct de vedere profilactic, pentru că, deşi prevenţia este mai în ultimă instanţă, acolo unde este nevoie, face trimiteri şi
dificilă şi mai puţin spectaculoasă, este absolut necesară. Ast- la spe­cialiştii din linia a doua sau internează pacientul.
fel că este necesară nu numai evaluarea asistenţei medicale, ci 10. Asistenţa medicală a familiei
şi analiza aspectelor de profilaxie, aspectelor sociale, politice Membrii unei familii sunt în general supuşi unor influenţe
şi culturale. Ca medici de familie trebuie să ne punem întrebări multiple reciproce, atât de ordin fizic, cât şi de ordin psihic, şi
pre­cum: adesea demonstrează potriviri genetice, astfel încât familia in­
• Facilitează societatea alegerea de către indivizi a unui fluenţează starea de sănătate a membrilor ei în sens pozitiv,
mod de viaţă sănătos? cât şi în sens negativ; de aceea, mediul familial în care trăieşte
• Cum promovează societatea educaţia sanitară? pacientul este esenţial în medicina de familie.
• Asigură asistenţa primară tratamentul de bază al stării 11. Asistenţa medicală a comunităţii
de boală şi medicamentele necesare? În acest sens, medicul de familie trebuie să ţină seama de
5. Acordarea îngrijirilor medicale curente modul în care factorii sociali influenţează starea de sănătate a
Acestea se realizează printr-o activitate zilnică de con­ individului, să evite influenţele negative şi să cultive influenţe-
sultaţii la cabinet şi vizite la domiciliul pacienţilor. Numă­rul de le pozitive ale mediului social.
consultaţii şi timpul alocat fiecăreia depind de o multitudine 12. Asigurarea reabilitării şi recuperării pacientului
de factori precum: mărimea listei de pacienţi, vârsta paci­ Medicul de familie trebuie să urmărească modul de inte­
enţilor, existenţa pacienţilor noi, peri­oada din an (concedii, grare a pacientului în muncă, în familie şi în societate după o
Partea generală | 19

perioadă de spitalizare sau după anumite boli care necesită Pacienții își aleg medicul în funcție de diferite considerente
re­cuperarea la domiciliu. ce țin atât de calitățile medicului (vezi Tabelul 1.2-3. Calităţile
13. Acordarea îngrijirilor medicale terminale şi pa­liative medicului apreciate de pacienţi), dar și de alte considerente
În cazul bolilor care evoluează inexorabil spre deces, me­ economice, de timp sau legate de apropierea cabinetului de
dicul de familie trebuie să facă tot ce este posibil pen­tru a asi- casă ori de serviciu.
gura o minimă calitate a vieţii bolnavului, încer­când să tra­teze Criterii de alegere a medicului de familie:
simptomatic pacientul şi evitând pe cât posibil durerea. • distanţa de la domiciliu la cabinetul medical să fie scur-
14. Cercetarea ştiinţifică tă;
Medicina de familie trebuie să desfăşoare o activitate de • medicul să fie uşor accesibil la cabinet sau la telefon;
cercetare legată de obiectul şi metodele sale de studiu. • la consultaţie să existe o atmosferă calmă care să dea
siguranţă pacientului că problemele sale îşi vor găsi re-
Tabelul 1.2-2. Funcțiile medicinei de familie zolvare;
1 Asigurarea accesului la asistenţa medicală a populaţiei • afişarea programului detaliat pe toată săptămâna, in-
2 Supravegherea stării de sănătate a populaţiei clusiv cu specificarea datelor când medicul este pe te-
3 Asigură prevenţia primară, secundară, terţiară ren.
4 Asigură prevenţia specifică
5 Acordarea îngrijirilor medicale curente Tabelul 1.2-3. Calităţile medicului apreciate de pacienţi
6 Facilitarea intrării şi medierea pacientului în sistemul medical
7 Sinteza diagnostică şi terapeutică 1 Nu judecă, însă înţelege şi sprijină
8 Coordonarea serviciilor medicale 2 Este întotdeauna cinstit şi comunică direct
9 Supravegherea medicală continuă 3 Acţionează ca partener în menţinerea sănătăţii
10 Asistenţa medicală a familiei 4 Tratează toate cazurile, indiferent de gravitatea lor
11 Asistenţa medicală a comunităţii 5 Contribuie la sănătatea emoţională/psihică
12 Asigurarea reabilitării şi recuperării pacientului 6 Mă ascultă
13 Acordarea îngrijirilor medicale terminale şi paliative
7 Mă încurajează să am un stil de viaţă sănătos
14 Cercetarea ştiinţifică
8 Încearcă să mă cunoască
9 Poate să mă ajute în orice problemă
Abilităţile medicului de familie 10 Cineva care este alături de mine pe măsură ce cresc
Medicul de familie trebuie să fie în primul rând un foarte
bun diagnostician, să fie un expert în depistarea şi temporiza- În plus, pacienţii vor ca medicul lor de familie să întruneas-
rea rapidă a tuturor situaţiilor. De asemenea, este foarte im- că cel puţin următoarele criterii:
portant ca medicul de familie să aibă abilităţi de bun psiholog. • să aibă contract cu casa lor de asigurări;
Când este necesar, medicul de familie trebuie să ştie să îndru- • să fie într-o locaţie convenabilă pentru ei;
me pacientul spre cel mai bun specialist în domeniul pato­ • să poată programa o consultaţie în timp util;
logiei sale. Medicul de familie trebuie să fie un terapeut cu • să aibă abilităţi de comunicare;
com­pe­tenţă înaltă şi judecată bună, care să supervizeze în an- • să aibă experienţă clinică.
samblu starea de sănătate a fie­cărui pacient, să realizeze sinte-
za diag­nostică şi terapeutică a pacienţilor săi.
Satisfacţia în medicina de familie vine în mare parte din Cunoştinţele şi deprinderile necesare
relaţia apropiată cu pacientul, bazată pe respect, încredere şi
prietenie, câştigate de-a lungul timpului.
îndeplinirii funcţiilor medicinei de familie
Este o adevărată recompensă pentru medicul de fami­lie care
Pornind de la funcțiile medicinei de familie, un medic de
tratează familii tinere şi se îngrijeşte şi de sănă­tatea şi integritatea
familie, pe lângă cunoștințele temeinice, experiența clinică,
copiilor. Nici o altă specialitate medi­cală nu este atât de privilegi-
ată să participe activ şi apro­piat de viaţa unei familii. trebuie să îndeplinească anumite cerințe specifice (vezi Tabe-
În practică, medicul de familie se întâlneşte cu di­versitatea lul 1.2-4. Caracteristicile şi atribuţiile medicului de familie),
patologiei care îi menţine entuziasmul şi îi stimulează pregă­ care contribuie la întărirea relației speciale care există între
tirea profesională continuă. medicul de familie și pacient.
Satisfacţia medicului de familie este cu atât mai mare cu Cunoştinţele minime necesare medicului de familie:
cât calitatea îngrijirilor este mai mare şi se reflectă prin satis­ • Cunoaşterea etiopatogeniei celor mai frecvente boli, a
facţia pacientului. bolilor cronice şi a bolilor care pun în pericol viaţa in­
Cel mai puternic factor care contribuie la satisfacţia medi­ divi­­dului.
cului nu este cel material, ci abilitatea de a oferi o îngrijire de • Cunoaşterea metodelor de prevenţie, de diagnostic pre­
înaltă calitate pacienţilor. coce şi de management în asistenţa medicală pri­mară.
Medicii de familie sunt satisfăcuţi cu practica lor când au o • Cunoaşterea relaţiilor familiale care pot genera pro­
relaţie de lungă durată cu pacienţii şi sunt liberi să ia decizii, bleme de sănătate şi a modului în care bolile pot influ­
fără constrângeri financiare, acordând timpul necesar fiecărui enţa viaţa familială.
paci­ent. • Cunoaşterea factorilor de mediu şi sociali care pot in­
Studiile au arătat că gradul de satisfacţie al medicului de fluenţa starea de sănătate a individului şi fa­miliei.
familie este mai mare decât în celelalte specialităţi: 20% satis­ • Cunoaşterea celor mai adecvate metode de rezol­vare
facţie în cazul medicinei de familie faţă de 17,3% în cazul celor­ a problemelor de sănătate ale pacienţilor.
lalte specialităţi (Leigh şi colab. 2002, Analiza satisfacţiei pro­ • Cunoaşterea normelor etice în cadrul relaţiilor medic-
fesionale a 33 de specialităţi medicale). Acelaşi studiu a arătat pacient.
că medicii de familie profilaţi pe geriatrie au gradul de satis­ • Cunoaşterea legislaţiei în vigoare cu implicaţii în prac­
facţie cel mai mare. tica medicală.
20 | Esenţialul în medicina de familie

Deprinderile necesare practicării medicinei de familie: Ca activităţi efectuate de medicul de familie la nivelul ca­
1. a pune un diagnostic fizic, psihic şi social în condiţii de binetului se înscriu:
ambulatoriu. • examinarea bolnavilor de orice vârstă;
2. a avea cel puţin cunoştinţe temeinice despre stadiile • prescrierea unui tratament medicamentos;
incipiente ale bolilor, astfel încât să devină specialişti • prescrierea unui regim igieno-dietetic;
buni nu în cunoaşterea bolilor, ci a pacienţilor. • solicitarea unui anume examen paraclinic;
3. a utiliza datele epidemiologice în activitatea cu­rentă. • efectuarea unui examen de bilanţ;
4. a utiliza factorul timp în diagnostic şi tratament. • solicitarea unui consult într-o altă specialitate;
5. a identifica factorii de risc şi modalităţile de a-i neu­ • acordarea avizelor epidemiologice de intrare în colec­
traliza. tivitate şi a altor adeverinţe medicale, con­cedii etc.;
6. a lua o decizie iniţială în orice problemă de sănă­tate pe • efectuarea catagrafiilor privind vaccinarea, precum şi
care o are pacientul. a vaccinărilor propriu-zise;
7. a coopera cu ceilalţi specialişti, cadre medii şi cu alţi • organizarea unor şedinţe de puericultură;
lucrători ai serviciilor de sănătate. • dispensarizarea profilactică a gravidelor;
8. a organiza şi conduce serviciul de asistenţă medi­cală • dispensarizarea bolilor cronice.
primară. Cauzele vizitelor la medicul de familie sunt repre­zentate de
boli acute: 41,5%, boli cronice: 29,6%, şi vizitele pentru me­
Conţinutul activităţii medicului de familie dicina preventivă 23,3%. În practica medicilor de familie cele
mai întâlnite diagnostice sunt: HTA: 7,8%, IACRS (fără faringi-
te): 5,1%, diabet: 3,1%, otite medii: 2,4%, artropatii: 2,1%. Ser-
Activitatea curativă viciile cele mai frecvente din practica medicului de familie
La cabinetul medical: sunt: con­sult general: 60,8%, măsurarea tensiunii: 40%, anali-
De regulă, aici se prezintă pacienţi care, în proporţie de ze de urină: 12,8%, HLG: 10,9%, nutriţie şi diete: 19,3%, reco­
50%, au o problemă medicală pasageră, 40% care au o boală man­dare de exerciţii fizice.
cronică, restul fiind reprezentate de urgenţe medicale sau pro­
bleme personale fără o legătură aparentă cu starea de sănă­ Activitatea preventivă
tate. Cele mai frecvente simptome pe care le acuză pacienţii
sunt reprezentate de: febră, dureri abdominale, di­aree, tuse, În cazul oricărei boli, scopul este prevenirea.
disfagie, erupţii cutanate, dispnee, palpitaţii, ar­tralgii, cefalee, Teoretic, ar trebui ca activitatea preventivă să se desfăşoa-
anxietate şi insomnie. re în cadrul unor consultaţii destinate special acestui scop,
La domiciliul pacientului: însă practic acest lucru este puţin probabil din cauza timpului
Medicul de familie este solicitat să facă vizite la domiciliul dedicat activităţii curative, care îl solicită pe medic aproape în
pacienţilor care nu se pot deplasa la cabinet din cauza unor totalitate, astfel încât, în mod uzual activitatea preventivă se
boli acute care determină alterarea stării generale, fie în cazul îmbină cu cea curativă într-o consultaţie obişnuită.
unor urgenţe majore, al unor boli cronice debilitante sau al
unor boli cronice. Vizitele la domiciliul pacientului, în condițiile Managementul cabinetului
impuse de casa de asigurări, presupun deplasarea medicului
nu numai cu stetoscop și tensiometru, dar și cu laptop, stick Activitatea curativă şi cea preventivă sunt completate cu acti­
pentru conectare la internet, cititor de carduri și semnătura vitatea managerială a cabinetului, care este obli­gatorie, datorită
digitală. raportărilor lunare către casele de asigu­rări de sănă­tate. În acti­
De asemenea, medicul de familie efectuează vizite profi­ vitatea de manager, medicul de familie este ajutat de către echipa
lactice copiilor în perioada de nou-născut şi sugar, precum și lui de lucru, căreia îi deleagă sarcini, şi care este formată din asis­
lăuzelor la externarea din spital. tentă de cabinet, asistentă de ocrotire, asistentă de igienă, moașă,

Tabelul 1.2-4. Caracteristicile şi atribuţiile medicului de familie


1 O mai mare responsabilitate pentru îngrijirea pe termen lung a unui individ şi a unei familii în timpul stării de sănătate, boală şi reabilitare
2 Compasiune şi înţelegere, manifestând interes pentru pacient şi familie
3 Curiozitate constantă pentru cele mai noi cunoştinţe medicale
4 Entuziasm pentru problemele medicale şi rezolvarea lor
5 Interes pentru un spectru larg de aplicaţii clinice
6 Abilităţi în rezolvarea multiplelor probleme simultane ale unui singur pacient
7 Interes pentru provocările intelectuale şi tehnice
8 Abilităţi de a lucra cu copiii, de a-i încuraja în timpul creşterii şi maturizării, în timpul adaptării la viaţa de familie şi în societate
9 Abilităţi de a ajuta pacienţii spre a înfrunta problemele de zi cu zi şi de a-şi menţine stabilitatea în familie şi în comunitate
10 Capacităţi de a coordona resursele de sănătate necesare în tratamentul unui pacient
11 Un entuziasm continuu pentru studiul individual şi pentru satisfacţia obţinută în urma educaţiei medicale continue
12 Abilitatea de a-şi păstra calmul în condiţii de stres şi de a acţiona prompt, raţional, cu eficienţă şi compasiune
13 Dorinţa de a identifica afecţiunile în stadii cât mai precoce
14 Dorinţa de a menţine satisfacţia pacientului, recunoaşterea necesităţii de a continua relaţia medic-pacient pe termen lung
15 Să deţină echipamentul necesar de a monitoriza bolile cronice şi de a asigura reabilitarea maximă a bolilor acute
16 Aprecierea ansamblului de factori fizici, emoţionali şi personalizării tratamentului
17 Sentimentul de satisfacţie ce derivă din relaţia de lungă durată medic-pacient
18 Practicarea unui program pentru educaţia pacientului şi a familiei despre starea de boală şi profilaxia ei
Partea generală | 21

contabil (vezi Tabelul 1.2-5. Echipa medicului de familie). În anu- −− Pacientul este îngrijit de către medicul de familie;
mite cabi­nete există secretară, gestionar etc. Aceştia contribuie −− Practică bazată pe experienţă;
mai mult sau mai puţin la rezolvarea unei întregi serii de proble- −− Resurse financiare puţine, subfinanţare.
me medicale, administrative, de între­ţinere a cabi­netului, de • Modelul nou se caracterizează prin:
comple­tare a ac­telor medicale, la efectuarea de statistici şi situaţii −− Sistemul sprijină o relaţie pacient-medic continuă;
lunare privind gravidele, lăuzele, bolile cronice etc. −− Acces nelimitat al pacienţilor;
−− Accentul se pune pe prevenirea bolilor şi educaţia pa­
Tabelul 1.2-5. Echipa medicului de familie cienţilor;
1 Medic de familie (titularul cabinetului) −− Îngrijirea e integrată;
2 Asistentă de cabinet −− Baza de date este electronică, pacientul adult poate
3 Asistentă de ocrotire primi servicii medicale doar când prezintă cardul de
4 Asistentă de igienă asigurat;
5 Moașă −− Pachetul de servicii este clar definit;
6 Contabil −− Orientare spre individ şi comunitate;
7 Operator calculatoare −− Comunicare prin toate metodele (clasice şi electro­nice);
8 Administrator −− Pacientul este îngrijit de către o echipă multi­dis­ci­pli­
9 Șofer nară;
10 Personal de curățenie −− Practică bazată pe dovezi şi cercetare;
−− Programe de sănătate pentru boli cronice;
Eficientizarea activităţii medicului de familie trebuie să −− Resurse financiare adecvate, administrate de un ma­
ţină seama de cunoaşterea amănunţită a parti­cularităţilor nager.
paci­en­tului şi a familiei sale pe o perioadă lungă de timp. Are
loc o transformare a cabinetului medical în casa personală de
să­nătate pentru bolnav. Medicul de familie are o preocupare Particularităţi de diagnostic şi tratament
continuă pentru dotarea cabinetului cu tehnologie medicală în medicina de familie
performantă şi, de asemenea, legătura cu pacienţii se face în
mod activ prin telefon sau mijloace moderne (electronice). Deoarece medicul de familie este primul medic la care se
Pentru anumite categorii de pacienţi, medicul de familie are în prezintă pacientul, el este cel care asigură asistenţa medicală
vedere posibilitatea efectuării vizitelor la domiciliul pacien­ continuă, care lucrează în condiţii de dotare cu mijloace de in­
ţilor. Medicul de familie trebuie să ceară şi sprijinul din partea vestigare reduse, procesele infor­maţional-decizionale pe care
aso­ciaţiilor profesionale în managerierea practicii şi în îmbună­ le desfăşoară pentru a ajunge la diagnostic au anumite particu­
tăţirea activităţii.
larităţi.
Punctele cheie ale medicinei de familie moderne sunt:
Particularităţile de diagnostic rezultă din particu­larităţile
• promovarea medicului de familie şi a rolului său de li­
ac­tivităţii medicului de familie:
der al comunităţii;
• identitate publică clară şi un pachet de servicii bine de- 1. necesitatea de a acoperi întreaga patologie umană;
finit; 2. necesitatea de a stabili un diagnostic precoce;
• medicina de calitate care îmbină datele ultimelor des­ 3. necesitatea de a interveni în toate urgenţele me­dico-
coperiri paraclinice cu informaţia clinică; chirurgicale;
• îmbunătăţire perpetuă prin rezidenţiat, cercetare şi 4. necesitatea recunoaşterii debuturilor atipice ale bolilor;
alte forme de educaţie medicală continuă; 5. necesitatea supravegherii bolnavilor cronici, sesi­zând în
• susţinerea din fonduri publice astfel încât să devină o timp util modificările patologice, compli­caţiile apă­rute;
carieră atractivă pentru tinerii medici; necesitatea stabilirii diagnosticului clinic, impor­tanţă
• schimbarea politicii de plăţi, combinându-se plata per deosebită fiind acordată observaţiei directe, anamne-
capita cu cea per serviciu şi adăugându-se prime pen­ zei şi examenului fizic;
tru cele mai bune rezultate. necesitatea confirmării diagnosticului clinic prin exa­
În prezent are loc o intensificare a promovării spe­cialităţii minări paraclinice şi prin colaborarea cu ceilalţi medici
medicinei de familie ca şi politică de sănătate de mare impor­ specialişti;
tanţă la nivelul publicului larg şi comunităţii, prin activitatea necesitatea de a stabili un diagnostic integral, de a face
Ministerului Sănătăţii şi a Casei Naţionale de Asigurări. o sinteză diagnostică prin luarea în consideraţie a tu­
Medicii de familie trebuie să fie liderii dezvoltării şi imple­ turor bolilor, a factorilor psihici, familiali, so­ciali şi pro­
mentării politicilor publice care să asigure întregii populaţii ac­ fesionali;
cesul la serviciile de sănătate. 6. necesitatea ierarhizării bolilor existente (în funcţie de
De-a lungul timpului modelul de practică a medicinei de evoluţie, de durată, de influenţă asupra funcţii­lor vita-
familie a suferit numeroase modificări, astfel încât există o se- le, de răspunsul la tratament). Această ierarhizare se
rie de deosebiri între modelul tradiţional de practică şi cel nou face în mod continuu, la fiecare modificare în starea
în medicina de familie: bolna­vului.
• Modelul tradiţional implică următoarele: Având în vedere aceste particularităţi ale diagnos­ticului,
−− Relaţie pacient-medic discontinuă; cele mai folosite tipuri de diagnostic cu care lucrează medicul
−− Acces limitat al pacienţilor; de familie sunt diagnosticul clinic şi cel de sindrom; urmărin-
−− Accentul se pune pe tratamentul bolilor; du-se precocitatea acestor diagnos­tice, întotdeauna sinteza
−− Îngrijirea este fragmentată; diagnostică se încheie cu diag­nosticul diferenţial.
−− Baza de date este pe hârtie; Dificultăţile cu care se confruntă medicul de familie în sta­
−− Pachetul de servicii se schimbă des; bilirea unui diagnostic corect şi precoce sunt:
−− Orientare spre îngrijirea individului; • evoluţia asimptomatică a unor boli în stadiile inci­
−− Comunicare prin metodele clasice, scrisori, telefon; piente;
22 | Esenţialul în medicina de familie

• difilcultăţile de obţinere a informaţiilor; Viitorul în medicina de familie se bazează pe urmă­toarele


• dotările tehnice insuficiente; aspecte:
• debutul atipic al unor afecţiuni; 1. populaţia preţuieşte rolul unui medic personal de în­
• existenţa unor boli asociate sau concomitente. credere;
Particularităţile tratamentului în practica medicului de fa­ 2. populaţia consideră că medicul de familie este un li-
milie sunt legate de: der în comunitate;
1. medicul de familie cunoaşte şi ia în consideraţie factorii 3. medicul de familie trebuie să înţeleagă impactul pe
care pot influenţa evoluţia unor boli; care îl are asupra vieţii pacienţilor, să aibă talentul de
2. existenţa bolilor care necesită internare în spital; a umaniza serviciile medicale, angaja­mentul de a fi
3. tratamentul trebuie să fie bine corelat cu posibi­lităţile disponibil pacienţilor;
socio-economice ale pacientului (trebuie evitat trata­ 4. promovarea disciplinei medicinei de familie şi rolul
mentul la domiciliu al pacienţilor sin­guri, care nu pot fi său în sistemul medical;
deplasabili, de asemenea tre­buie evitată administrarea 5. obţinerea unei identităţi publice bine stabilite şi a
unor medicamente scum­pe pacienţilor care nu au po­ unui pachet consistent de servicii;
sibilităţi materiale deosebite, existând posibilitatea ca 6. amplificarea rolului medicului de familie în centrele
pacientul să nu urmeze tratamentul, în defavoarea universitare;
unor medica­mente acceptabile ca preţ, chiar dacă au 7. dezvoltarea unei cariere atractive pentru medicii de
efi­ci­enţă mai mică); familie;
4. combaterea deprinderilor necorespunzătoare, accen- 8. încorporarea tehnologiei şi informaţiei clinice în prac-
tuarea tratamentului nefarmacologic, igieno-dietetic; tică;
5. consilierea pacientului şi cointeresarea familiei; 9. inovaţia educaţională la nivelul rezidenţiatului;
6. evitarea incompatibilităţii diferitelor tratamente pen- 10. încorporarea tehnicilor de învăţare a adulţilor în edu­
tru bolile asociate. caţia medicală continuă;
Medicul de familie este cel care urmăreşte evoluţia şi 11. consideraţie pentru cercetarea din domeniul me­di­
efica­citatea tratamentului, atât pentru bolile acute, cât şi pen- cinei de familie;
tru afecţiunile cronice. Medicul de familie este cel care sesi- 12. reintegrarea disciplinei în centrele medicale uni­ver­
sează, în timp util, când trebuie reevaluat trata­mentul unui sitare;
bolnav cronic de către medicul specialist. În vederea acestui 13. amplificarea rolului practic şi juridic în medicina de
lucru trebuie să existe o relaţie de încredere între medicul de familie.
familie şi pacient. Sarcina cea mai importantă a medicului de
familie în afecţiunile cro­nice este aceea de a supraveghea, de Bibliografie
a mo­nitoriza, de a aprecia periodic, cu ritmicitatea care de­ 1. Restian A. – Bazele Medicinei de Familie, Editura Medicală, 2003.
pinde atât de par­ti­cularităţile bolii, dar şi ale pacientului, re- 2. Matei D., Restian A., Comaneci C., Traşcu R.I. Posibilităţi şi limite
zultatele trata­mentului. În acest sens, medicul de familie apre- în asistenţa medicală primară.
ciază pentru fiecare pacient în parte ritmul cu care trebuie 3. Matei D. şi colab – Esenţialul în Medicina de Familie, 2007
urmărit, fie la cabinet, fie acasă. 4. Matei D. şi colab – Îndreptar practică de medicină de familie,
De asemenea, medicul de familie este cel care insistă pen­ ediţia a 2-a, 2009
tru respectarea măsurilor nefarmacologice. Lui i se adresează 5. Restian A. Bazele Medicinei de Familie, Ed Medicală
pacienţii pentru lămuriri în privinţa dietei. Împreună cu me­ 6. Restian A., Mateescu M. Ghid practic de medicină de familie,
dicul de familie, pacientul poate decide momentul în care să Editura Universitară Carol Davila, 1998;
introducă o schimbare în stilul de viaţă (renunţarea la fumat, 7. Jompan A. Medicina familiei, Editura Eurostampa, 2001
8. Jompan A. Asistenţa Medicală Primară, Medicina de Familie 2003
scădere ponderală), acţiuni deosebit de eficace în bolile car­
9. Talli A. şi colab. Family Practice Review a Problem Oriented
dio­vasculare sau diabet zaharat. Medicul de familie con­siliază Approach, 4th Ed, Kaplan Medical, 2001
pe toată această perioadă pacientul, în intenţia lui de mo­ 10. Voiculescu M. Medicina generală, Ed Medicală, 1999
dificare a stilului de viaţă. Acest lucru presupune ca medicul 11. Es, J.C. van, – Medicul de familie şi pacientul său, 1974
de familie, pe lângă cunoştinţele sale profesionale, trebuie să
fie o persoană cu empatie, un bun psiholog, care să ajute paci-
enţii în dorinţa lor de a-şi schimba modul de viaţă.
Capitolul 1.3.

Asistenţa medicală primară


Dumitru Matei

1.3.1. Asistenţa medicală primară în În această primă linie, activează atât cabinetele de MF, cât
şi serviciile de ambulanţă, serviciile de gardă ale spitalelor, po-
concepţia OMS liţia sanitară, medicina şcolară, medicina muncii, farmaciile şi
altele.
Asistenţa medicală primară (AMP) a apărut ca o necesitate Deasupra, sau mai bine zis în spatele AMP, se află AMS,
de asigurare a stării de sănătate, ca urmare a mutaţiilor ce au reprezentată de spitale, policlinici, laboratoare şi centre de re-
avut loc la începutul anilor ’80 legate de costurile ridicate ale cuperare, iar în spatele AMS se află AMT, formată din spitale
asistenţei medicale, rezultat al accentuării procesului de spe­ de specialitate, institute de cercetare şi altele (Figura 1.3.2-1).
cializare şi supraspecializare, precum şi al creşterii gradului de
tehnologizare în sectorul medical. Devenise tot mai clar că nu
toţi bolnavii aveau nevoie de o asistenţă medicală laborioasă
şi foarte scum­pă, ci, dimpotrivă, majoritatea puteau fi îngrijiţi
la fel de bine cu mijloace mai simple şi mai ieftine. Astfel a luat
naştere conceptul de AMP, care avea scopul de a efici­entiza şi
a ieftini asistenţa medicală. Fără a reduce cu nimic din im­
portanţa asistenţei medicale secundare (AMS) şi asistenţei me­
dicale terţiare (AMT), trebuie recunoscut faptul că AMP are un
rol deosebit în menţinerea stării de sănătate a populaţiei.
AMP este cu atât mai importantă cu cât societatea respectivă
are probleme economice şi de sănătate mai mari. De aceea,
con­ceptul de AMP a intrat în centrul atenţiei la începutul ani-
lor ’80, odată cu apariţia noilor state, foste colonii, care impu-
neau asigu­rarea unor condiţii optime de menţinere a stării de
să­nătate a populaţiei.
În acest context, OMS şi UNESCO au organizat la Alma-Ata, Figura 1.3.2-1. Structura sistemului de sănătate
în 1978, prima Conferinţă Internaţională de Asistenţă Medica-
lă Primară, care a revoluţionat conceptul de sănătate, definind
sănătatea drept starea completă de bine bio-psiho-social şi nu Deoarece fiecare nivel al sistemului sanitar are func­ţiile
numai absenţa bolii şi a infirmităţii. Conceptul de AMP a fost sale, trebuie să colaboreze între ele într-un mod armo­nios, orice
reactualizat în urmă cu 20 de ani, odată cu schimbările politice disfuncţie apărută între aceste niveluri ge­ne­rând repercusiuni
din Europa Centrală şi de Est; OMS a organizat în 1996, la Co- asupra stării de sănătate a populaţiei. Rolul AMP este acela de
penhaga, „Conferinţa asupra sistemului de sănătate euro­ a răspunde în mod concret nevoilor medicale ale populaţiei:
pean“, care a introdus conceptul de „sănătate pentru toţi“, lăr­ −− asigurarea asistenţei medicale de prim contact;
gind conceptul de asistenţă medicală primară. AMP are un rol −− asigurarea medicală a urgenţelor;
deosebit nu numai în ţările sărace, ci şi în ţările bogate ale lu- −− acordarea primului ajutor medical până la internarea
mii. Astfel, este interesant de remarcat că, în campania sa în spital;
electorală de la începutul anilor ’90, Bill Clinton a propus dez­ −− selecţionarea cazurilor pe care MF le poate îngriji singur;
voltarea sistemului de asigurări medicale şi a AMP şi astfel, −− selecţionarea cazurilor care trebuie trimise la specialiş-
după 10 ani, procentul medi­cilor de familie din SUA a crescut tii de profil;
de la 17% la 35%. −− asigurarea continuităţii asistenţei medicale;
−− supravegherea stării de sănătate a populaţiei;
−− efectuarea prevenţiei bolilor.
1.3.2. Definiţie şi conţinut Între AMP şi AMS există o serie de deosebiri legate de ori-
entarea AMP, predominând asupra stării de sănătate, în timp
Asistenţa medicală primară defineşte furnizarea îngri­jirilor
ce AMS este orientată spre starea de boală, precum şi spre
de sănătate cuprinzătoare, de prim-contact, indife­rent de na­
alte trăsături sau particularităţi (Tabelul 1.3.2-1). Există de­o­­
tura problemei de sănătate, în contextul unei relaţii continue
sebiri între AMP şi AMS şi în ceea ce priveşte patologia. Astfel,
cu pacienţii, în prezenţa bolii sau în absen­ţa acesteia. AMP re­
în timp ce AMP îngrijeşte boli mai uşoa­re, dar mai frecvente,
prezintă locul de contact al populaţiei cu sistemul de sănătate, de exemplu IACRS, în AMS se îngri­jesc mai ales infecţiile res­
reprezintă prima linie a sistemului sanitar. piratorii inferioare, bolile malig­ne şi alte afecţiuni ce necesită

23
24 | Esenţialul în medicina de familie

Tabelul 1.3.2-1. Deosebirile dintre AMP şi AMS mă necesitate în urgenţele medico-chirurghicale; asistenţa
AMP AMS curentă a solicitărilor acute; monitorizarea bo­lilor cronice,
Orientată spre sănătate Orientată spre stări patologice care cu­prind: supravegherea medicală activă pentru cele mai
Orientată spre prevenţie Orientată spre curativ
Orientată spre bolnav Orientată spre boală frec­vente boli cronice, prescrieri de trata­ment medicamentos
Acordă asistenţă de prim contact Acordă asistenţă secundară şi/sau igieno-dietetic, coordonarea evaluărilor periodice efec­
Asigură continuitatea asistenţei Asigură asistenţă medicală tuate de către medici de altă specialitate decât cea de medici-
medicale episodică nă de familie; servicii medicale preventive, precum: imunizări,
Nu solicită dotări speciale Solicită dotări speciale
Este mai ieftină Este mai scumpă
mo­nitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei, depistarea activă a
riscului de îmbolnăvire pentru afecţiuni selecţionate conform
dovezilor ştiinţifice, supravegherea medi­cală activă, la adulţi şi
investigaţii şi tratamente mai complexe. În sens restrâns, con­
copii asimptomatici cu risc normal sau ridicat, pe grupe de vâr-
ceptul de AMP implică numai îngrijirile de sănătate. În sens
larg, acest concept include, pe lângă îngrijirile de sănătate, şi stă şi sex.
prevenirea îmbolnăvirii şi măsuri de igienizare. AMP nu furni- Serviciile medicale extinse sunt acele servicii care pot fi
zează populaţiei doar accesul iniţial la serviciile medicale, ci furnizate la nivelul asistenţei medicale primare în mod opţio-
funcţionează ca bază pentru integrarea eforturilor indivi­duale nal şi/sau în anumite condiţii de organizare precum: servicii
şi comunitare în activităţile instituţiilor medicale, educa­ţionale spe­ciale de consiliere; pla­nificare familială; unele proceduri de
şi economice. În concepţia OMS, AMP se axează pe promova- mică chirurgie; servicii medico-sociale; îngrijiri la domiciliu, în-
rea sănătăţii pacientului, prevenirea îmbolnăvirii, adaptarea grijiri ter­minale.
tehnologiei pentru a sprijini indi­vizii să îşi poată menţine stilul Serviciile medicale adiţionale reprezintă manopere şi teh­
normal de viaţă în mediul lor obişnuit cât mai mult posibil şi nici însuşite de medicii practicieni, certificate prin atestate de
integrarea tuturor aspectelor legate de acestea. Deosebirea studii complementare şi/sau care necesită dotări speciale. Co-
esenţială dintre conceptul OMS al asistenţei sanitare primare lectarea şi transmiterea de date pentru supravegherea bo­lilor
şi conceptul de servicii sanitare de bază constă în aceea că transmisibile se realizează prin sisteme informaţionale de ruti-
AMP este un proces ce implică echitate, interacţiune între di- nă, care cuprind un set minim de date, într-un format unic,
verse sectoare, participare şi implicare comunitară pentru obligatoriu a fi trans­mise de către toţi furnizorii de servicii me-
menţinerea sănătăţii. AMP nu constă doar în furnizarea de dicale şi al căror conţinut, metodologie, colectare şi rapoar­te
servicii medicale pe plan local. Înseamnă şi implicarea la nivel
se stabilesc prin hotărâre de Guvern. Supravegherea epide­
individual şi familial în asumarea res­ponsabilităţii pentru sănă-
miologică detaliată şi colectarea de date privind utilizarea ser­
tatea şi bunăstarea proprie şi co­munitară, şi dezvoltarea capa-
viciilor medicale de către pacienţi reprezintă un serviciu dis­
cităţii de a contribui efectiv la prospe­ritatea lor şi a comunită-
ţii. Conceptul OMS al AMP presu­pune că investiţia în procesul tinct şi se realizează prin cabinetele santinelă. Acestea pot
de asistenţă sanitară pri­mară la nivel comunitar local este mai con­tracta servicii cu instituţiile interesate. Cabinetele de me­
eficientă, mai acceptabilă şi mai larg susţinută decât alte căi de dicină de familie în care îşi desfăşoară activitatea de medici
promo­vare a menţinerii sănătăţii. formatori de medicină de familie pot oferi prestaţii de formare
medicală, în cadrul colaborării cu instituţii de învăţământ su­
perior medical sau cu organizaţii acreditate ca furnizori de
1.3.3. Asistenţa medicală primară în educaţie medicală continuă, precum şi activităţi de cercetare.
România
În România, serviciile de asistenţă sanitară primară cu-
1.3.4. Rolul şi obligaţiile asistenţei
prind servicii de asistenţă medicală primară şi servicii de asis- medicale primare în sistemul sanitar
tenţă socială comunitară. Cabinetul de medicină de familie
furnizează servicii medicale către pacienţi: asiguraţi, înscrişi pe În procesul de furnizare de servicii, cabinetele medi­cilor de
lista pro­prie sau a altor cabinete, neasiguraţi. familie colaborează cu toate celelalte specialităţi medicale, cu
Cabinetul de medicină de familie poate desfăşura urmă­ respectarea specificului specialităţii şi asigu­rarea transmiterii reci­
toarele activităţi: intervenţii de primă necesitate în urgenţele proce a tuturor datelor relevante cu privire la starea pacientului.
medico-chirurgicale; activităţi de medicină preventivă; acti­ Obligaţiile personalului şi cabinetelor de medicină de familie se
vităţi medico-curative; activităţi de îngri­jire la domiciliu; acti­ reglementează prin acte normative, după cum urmează:
vităţi de îngrijire paleativă; activităţi de consiliere; alte activi- −− obligaţiile de etică şi deontologie profesională – prin
tăţi medicale, în conformitate cu atestatele de studii com- legile şi codurile de deontologie profesională care gu­
ple­men­tare; activităţi de învă­ţământ în specialitatea medicină vernează exercitarea profesiilor reglemen­tate în siste­
de fa­milie, în cabinetele medicilor de familie; activităţi de cer­ mul sanitar;
cetare ştiinţifică; activităţi de suport. −− obligaţiile privind sănătatea publică – conform re­gle­
Activităţile medicale se pot desfăşura la sediul cabi­netului, mentărilor legale în vigoare şi dispoziţiilor auto­rităţilor
la domiciliul pacienţilor, în centrele de per­manenţă, în alte lo- de sănătate publică;
caţii special amenajate şi autorizate sau la locul solicitării, în −− obligaţiile faţă de sistemul asigurărilor sociale de să­
cazul intervenţiilor de primă necesitate în urgenţe medico-chi- nătate – prin contract-cadru, normele anuale de apli­
rurgicale ori în caz de risc epidemiologic. Cabinetul de medi­ care şi contractele cu casele de asigurări;
−− obligaţiile privind relaţiile de muncă – prin con­tractul
cină de familie poate oferi servicii esenţiale, servicii medicale
de muncă anual la nivel de ramură sanitară şi contrac­
extinse şi servicii medicale adiţionale. Serviciile medicale
tele individuale/colective de muncă ale angajaţilor,
esen­ţiale sunt acele servicii definitorii pentru domeniul de
pre­cum şi prin alte prevederi legale speciale;
com­petenţă al asistenţei medicale primare care sunt oferite
−− obligaţiile faţă de pacienţi – prin îndeplinirea preve­
de toţi medicii de familie în cadrul consultaţiilor medicale. Ser-
derilor specifice din actele normative, precum şi din
viciile medicale esenţiale sunt următoarele: intervenţii de pri- legislaţia privind drepturile pacientului;
Partea generală | 25

−− obligaţiile privind managementul evidenţei medicale pri­ La nivelul medicinei de familie:


mare şi al informaţiei medicale gestionate – prin regle­ Profilaxia bolilor transmisibile, prin:
mentările legale în vigoare; 1. imunizarea prin vaccinare (vaccinările obligatorii din
−− obligaţiile privind protecţia mediului şi gestionarea ca­lendarul naţional de vaccinări, la copiii până la vârsta
deşe­urilor rezultate din activitatea medicală – prin re­ de şcolarizare şi la adulţi; vaccinările spe­cifice în zonele
gle­mentările legale în vigoare; endemice; vaccinările opţionale);
−− obligaţia de educaţie/formare continuă şi de dez­vol­ 2. măsurile antiepidemice în focarele de boli trans­misibile
tare profesională a resurselor umane din asis­tenţa me­ (izolarea bolnavilor, ancheta epidemio­logică, urmări-
dicală. rea şi investigarea contacţilor, vacci­narea contacţilor
Asistenţa medicală primară este structurată pe acti­vităţi din focar sau asigurarea tra­ta­mentului medicamentos
profilactice, diagnostice şi curative, incluzând: ser­vicii medica- pro­filactic, acolo unde este cazul);
le ambulatorii de sănătate publică: medicină de familie, medi- 3. educaţia pentru sănătate (în ceea ce priveşte măsurile
cina muncii, medicină şcolară, servicii de ambulanţă şi urgenţe de igienă preventivă).
me­dicale; servicii de epidemiologie sanitară (poliţie sanitară şi Profilaxia bolilor netransmisibile, prin:
medicină preventivă); unele servicii medicale de spital: asis­ 1. educaţia pentru sănătate, în scopul identificării şi eli­
tenţa medicală de urgenţă pentru pacienţii care se prezintă minării/limitării factorilor de risc;
sau sunt aduşi la came­rele de gardă, asistenţa medicală obste­ 2. măsuri terapeutice profilactice (cum sunt: pro­filaxia ra-
tricală. hitismului şi anemiei feriprive la copii, profilaxia ane­
miei feriprive la gravide etc.);
1.3.5. Posibilităţi şi limite în AMP 3. activităţi de planning familial (limitarea avorturilor şi a
sarcinilor nedorite);
Având rolul de a acorda asistenţă medicală de prim con­ 4. supravegherea medicală a gravidelor.
tact, de a rezolva urgenţele medicale, precum şi ce­lelalte acti­ La nivelul medicinei şcolare:
vităţi de îngrijire şi de profilaxie menţionate anterior, AMP se Profilaxia bolilor transmisibile, prin:
confruntă cu toate problemele me­dicale ale populaţiei. AMP 1. imunizarea prin vaccinare a copiilor din colecti­vităţile
se confruntă atât cu probleme pe care le poate rezolva, cât şi şcolare (vaccinările obligatorii din calen­darul naţional
cu probleme pe care nu le poate rezolva, pentru care are nevo- de vaccinări);
ie de ajutorul celorlalţi specialişti din sistemul de sănătate. 2. măsuri antiepidemice în focarele şcolare de boli trans­
Astfel, AMP se con­fruntă în permanenţă cu posibilităţile şi li- misibile (triajul epidemiologic, izolarea bolna­vilor, dez­in­-
mitele sale. fecţia în focar, investigarea contacţilor din colecti­vi­
tatea respectivă, vaccinarea sau trata­mentul me­di-
­ca­­mentos al contacţilor, acolo unde este cazul);
Posibilităţi şi limite în activitatea profilactică 3. supravegherea epidemiologică a căminelor şi canti­
Activitatea profilactică în asistenţa medicală primară im­ nelor colectivităţilor şcolare.
plică profilaxia primară, secundară şi terţiară. Aceste activităţi Profilaxia bolilor netransmisibile, prin:
se realizează la nivelul medicinei de familie, medicinei şcolare, 1. educaţia pentru sănătate a copiilor din colectivităţile
medicinei muncii şi al serviciilor de epi­demiologie sanitară şcolare.
(poliţie sanitară şi medicină pre­ventivă). Reamintim cerinţele La nivelul medicinei muncii:
Declaraţiei de la Alma-Ata, în ceea ce priveşte măsurile de pro- Profilaxia bolilor transmisibile, prin:
filaxie: educaţia comu­nitară pe probleme de sănătate şi imple- 1. imunizări sezoniere în unităţile economice, acolo unde
mentarea unor metode de prevenire sau control al bo­lilor; sunt asigurate de angajator (ex.: vaccinarea antigripală
promovarea unei alimentaţii adecvate, a consumului de apă a angajaţilor);
potabilă şi a măsurilor elementare de igienă; îngrijiri refe­ 2. măsuri antiepidemice în focarele de boli trans­misibile
ritoare la sănătatea materno-infantilă, inclusiv planificarea fa­ din unităţile economice (izolarea bolna­vilor, dezinfecţia
mi­lială; imunizarea împotriva principalelor boli infecţioase; în focar, identificarea şi trimiterea pentru investigare, şi
pre­venirea şi controlul bolilor endemice locale; furnizarea me­ eventual tratament, a contac­ţilor de la locul de muncă).
dicamentelor esenţiale. Profilaxia bolilor profesionale prin:
Posibilităţi 1. examenul medical la angajare;
Activitatea profilactică în România se realizează la 5 nive- 2. urmărirea din punct de vedere medical şi psihologic a
luri de AMP: serviciile de neonatologie, medicina fa­mi­liei, me- adaptării în muncă;
dicina şcolară, medicina muncii şi serviciile de epidemiologie 3. prevenirea accidentelor de muncă;
sanitară (Tabelul 1.3.5-1). 4. urmărirea aplicării măsurilor obligatorii de comba­tere
Profilaxia primară a noxelor profesionale.
La nivelul serviciilor de neonatologie din maternităţi: La nivelul serviciilor de epidemiologie sanitară (poliţie sa­
Profilaxia bolilor transmisibile, prin: nitară şi medicină preventivă):
1. imunizarea prin vaccinare a nou-născuţilor (vacci­nările 1. coordonarea programului naţional de vaccinări obli­ga­
obligatorii: BCG şi antihepatitică B); torii şi controlul aplicării acestuia;
2. profilaxia oftalmiei gonococice la nou-născuţi. 2. aprovizionarea cu vaccinurile necesare şi furnizarea lor
Profilaxia bolilor netransmisibile: către unităţile sanitare;
1. educaţia pentru sănătate a proaspetelor mămici; 3. alte măsuri de epidemiologie preventivă (stabilirea
2. promovarea alimentaţiei la sân; mă­­surilor obligatorii de igienă preventivă la nivelul
3. prevenirea abandonului în maternităţi; unită­ţilor sanitare, economice, de învăţământ, ali­men­
4. iniţierea măsurilor terapeutice profilactice (de ex. pro­ taţie pu­blică etc.; eliberarea autorizaţiilor sanitare de
filaxia rahitismului). func­ţionare etc.);
26 | Esenţialul în medicina de familie

4. activităţi de poliţie sanitară (control sanitar epide­mio­ Limitele sistemului de profilaxie în asistenţa
logic al unităţilor sanitare, economice, unită­ţilor de în-
vă­ţă­­mânt, unităţilor de alimentaţie pu­blică, colecti­vită­
medicală primară din România
ţilor organizate etc.). Reamintim că Declaraţia de la Alma-Ata se referă în special
Profilaxia secundară la măsurile de profilaxie (educaţie comunitară pe pro­bleme de
La nivelul serviciilor de neonatologie din maternităţi: sănătate, imunizare, promovarea alimen­taţiei adecvate, îngri­
Activităţi de screening: testarea pentru fenilcetonurie; tes­ jirea mamei şi copilului, controlul bolilor en­demice etc.). În lu­
tarea pentru hipotiroidism; screening pentru depista­rea mal­ mina acestor cerinţe de profi­la­xie primară, în România există o
formaţiilor congenitale; depistarea şi tratarea retino­patiei pre­ serie de limite (Tabelul 1.3.5-2).
maturului. Limite privind imunizarea împotriva principalelor boli in-
La nivelul medicinei de familie: fecţioase
1. Activităţi de screening: examinările medicale pe­ri­odice • Fragmentarea responsabilităţii în ceea ce priveşte apli­
(de bilanţ); programe naţionale de screening (pentru carea programului naţional de imunizări duce la omi­
boli transmisibile, ca luesul şi tuberculoza, şi pentru terea de la vaccinările obligatorii a copiilor de vârstă
boli netransmisibile, cum sunt cancerul de col uterin, şcolară care, din diverse motive, nu au fost şcolarizaţi
cancerul mamar, cancerul de prostată etc., în colabora- deloc sau au abandonat şcoala pe parcurs. Soluţii po­
re cu serviciile de specialitate); sibile ar putea fi: repartizarea acestei activităţi doar
2. Aplicarea programelor naţionale de prevenţie (de ex. către un singur nivel (de ex. medicina de familie, care
profilaxia rahitismului şi anemiei feriprive la copii şi a realizează deja această activitate la celelalte cate­gorii
anemiei feriprive la gravide); de vârstă) sau cre­area unui serviciu separat numai
3. Colaborarea interdisciplinară; pentru imuni­zările obligatorii (centre de vaccinare).
4. Dispensarizarea bolnavilor cronici; • Existenţa copiilor fără acte de stare civilă (externaţi din ma-
5. Educaţia pentru sănătate. ternităţi fără certificat de naştere de la starea civilă, care
La nivelul medicinei şcolare: din acest motiv nu au cod nume­ric personal) poate duce la
Activităţi de screening: examinările medicale periodice (de omiterea acestora de la vaccinare, deoa­rece, fără CNP, nu
bilanţ); aplicarea programelor naţionale de screening (pentru pot fi înscrişi pe listele medicilor de familie şi sunt omişi de
tuberculoză: testarea IDR la ppd a şcolarilor din clasa a şap- la catagrafiere. Soluţii posibile ar putea fi: rămânerea în
tea). maternitate sau transferul copiilor într-o unitate de profil
La nivelul serviciilor de epidemiologie sanitară (poli­ţie sa­ (centre de plasament), eventual împreună cu mama, până
nitară şi medicină preventivă): la obţinerea actului de stare civilă, măsuri care ar proteja
1. Coordonarea programelor naţionale de pre­ven­ţie; copiii şi de alte eventuale abuzuri (câte nu i se pot întâmpla
2. Stabilirea măsurilor obligatorii de screening epide­mio­ unui copil fără acte, care, oficial, nu există);
logic; • Dificultatea aplicării programului naţional de vac­cinări
3. Activităţi de poliţie sanitară. în zonele rurale izolate, unde nu există per­sonal medi­
Profilaxia terţiară cal calificat. O soluţie posibilă ar putea fi crearea unor
−− se axează pe colaborarea cu ambulatoriul de spe­ centre mobile de vaccinare, în care să lucreze prin ro­
cialitate şi serviciile specializate spitaliceşti, care deţin taţie, în regim de gardă, personal de la staţiile oră­şe­
rolul principal în acest tip de profilaxie; neşti de ambulanţă, de la cabine­tele de medicină de
−− practic, constă în monitorizarea pacientului prin planul familie şi medicină şcolară din oraşe sau alte cate­gorii
de recuperare. de personal medical care ar putea fi cointeresate să
des­făşoare acest tip de activitate.
Tabelul 1.3.5-1. Posibilităţi în activitatea profilactică din România
Partea generală | 27

Tabelul 1.3.5-2. Limitele activităţii de profilaxie primară în România Limite privind promovarea alimentaţiei adecvate, a folo­
Tipuri de sirii apei potabile şi a măsurilor elementare de igienă
activitate Limite Soluţii posibile În ceea ce priveşte promovarea alimentaţiei adec­vate, ne
profilactică confruntăm cu două aspecte contradictorii, dificil de controlat
Imunizarea Fragmentarea Repartizarea acestei
la nivelul asistenţei medicale primare. Pe de o parte, este vor-
împotriva responsabilităţii privind responsabilităţi către un
principalelor boli programul de vaccinare singur nivel: fie MF, fie ba de creşterea procentului populaţiei care trăieşte la sau sub
infecţioase duce la omiterea copiiilor crearea unor centre de limita sărăciei, unde apar fenomene de subalimentaţie din lip-
neşcolarizaţi vaccinare sa mijloacelor financiare. Pentru această categorie este ne­ce­
Existenţa copiilor fără Ocrotirea acestora fie în sară intervenţia factorilor de decizie politică, pentru a limita
acte de stare civilă (fără maternitate, fie într-un fenomenul printr-o politică economico-socială eficientă. Pe de
CNP) ce nu pot fi înscrişi centru de plasament,
pe listele MF (ex. Programul „Spitalul
altă parte, se înregistrează extinderea fenomenului şi a pro­
Prietenul copilului”) duselor hipercalorice de tip „fast-food“, a pro­duselor care con­
Dificultăţi de aplicare a Crearea unor centre ţin conservanţi, a consumului de alcool şi tutun (susţinute de
programului naţional de mobile de vaccinare o reclamă agresivă în mass-media), care produc dezechilibre
vaccinare în zonele rurale alimentare de alt tip, ducând la creşterea incidenţei obezităţii,
izolate diabetului şi a altor boli de nutriţie şi degenerative. Măsurile
Educaţia Lipsa unor standarde şi a Elaborarea unor
comunitară pe unui cadru organizat standarde de educaţie de combatere efi­cientă a acestor fenomene, care reprezintă o
probleme de pentru sănătate la nivel problemă la nivel mondial, ţin de decizia politică la nivel de
sănătate naţional stat, pentru a asigura fondurile necesare campaniilor susţinu-
Realizarea unui te în mass-media, educaţiei sistematice pentru sănătate în
Lipsa timpului necesar echilibru între plata şcoli etc. Pentru a promova o alimentaţie sănătoasă nu sunt
acordat de MF educaţiei „per capita“ şi „per
pentru sănătate din servicii“, care să
sufi­ciente doar eforturile personalului din asistenţa medicală
cauza numărului mare de stimuleze această pri­mară.
înscrişi activitate În ceea ce priveşte apa potabilă, în majoritatea zonelor ru-
Promovarea Numărul mare de Intervenţia factorilor rale şi chiar în unele cartiere din oraşe, inclusiv din capitală, nu
alimentaţiei persoane subnutrite de decizie politico- există sistem de canalizare şi apă curentă în locuinţe.
adecvate, a Creşterea numărului administativi Măsurile elementare de igienă sunt şi ele dificil de aplicat
folosirii apei de persoane obeze din
potabile şi în condiţiile absenţei apei curente, cu toate efor­turile care se
cauza unei alimentaţii
a măsurilor pot face la nivelul asistenţei medicale pri­mare pentru promo­
dezechilibrate,
elementare de hipercalorice, consum de varea aplicării lor.
igienă alcool etc. Limite privind îngrijirile de sănătate materno-in­fantile,
Lipsa apei potabile şi a inclusiv planificarea familială
sistemului de canalizare Morbiditatea şi mortalitatea infantilă se menţin la cote
în mediul rural şi la foarte înalte. Adresabilitatea scăzută a femeii gravide la servi­
periferia oraşelor mari
îngrijiri de Adresabilitate scăzută a Stimularea eforturilor ciile medicale, în anumite medii sociale, impune eforturi susţi­
sănătate femeii gravide la seviciile MF de dispensarizare nute pentru creşterea proporţiei femeilor gravide care pri-
materno- de sănătate precoce a gravidei mesc precoce supraveghere şi îngrijiri prenatale. În zonele
infantile, Bariere educaţionale şi Training adecvat al rurale există problema deficitului de personal medical califi-
inclusiv religioase în realizarea personalului medical cat; asis­tenţa ma­terno-infantilă în aceste zone fiind deficitară.
planificarea planningului familial din AMP
Avortul la cerere se Obligativitatea ca
Serviciile de planning familial se lovesc de bariere educaţiona-
familială
efectuează cu prea mare avortul la cerere să se le şi reli­gioase şi de lipsa trainingului adecvat al personalului
uşurinţă efectueze numai cu medical din asistenţa medicală primară. Cu toate că se remar-
bilet de trimitere de la că o creştere a numărului de femei care folosesc metode
MF, pentru a permite o contra­ceptive, cea mai frecvent utilizată metodă de control al
consiliere prealabilă naşte­rilor este avortul la cerere. Avortul la cerere se efectuea-
Număr mare de copii Popularizarea
proveniţi din naşteri mijloacelor ză cu prea mare uşurinţă. O soluţie ar putea fi consilierea gra-
nedorite contraceptive în mediile videi de către medicul de familie şi efectuarea avortului de
sociale cu carenţe către ginecolog numai cu bilet de trimitere de la medicul de
educaţionale familie. Invers, ca urmare a insuficienţei serviciilor de planifi-
Limite privind educaţia comunitară pe probleme de sănă­ care fami­lială şi a ca­renţelor educaţionale din anumite medii
tate şi implementarea unor metode de prevenire sau control sociale, asistăm încă la naşterea unui număr îngrijorător de
al bolilor mare de copii proveniţi din sarcini nedorite, în afara familiei
Nu există condiţii adecvate pentru realizarea efectivă a sau în fa­milii fără posibilităţi elementare de întreţinere, creşte-
educaţiei pe probleme de sănătate: nu s-au elaborat standar- re şi edu­care a unui copil.
de şi nu există un cadru organizat (de exemplu, ore de educaţie Posibilităţi şi limite ale AMP în domeniul curativ
pe probleme de sănătate incluse în programa şcolară, care să După cum arată foarte mulţi autori, la nivel AMP se rezolvă
fie susţinute de personal medical abilitat), deşi la toate nivelu- peste 80-90% dintre problemele medicale curente ale popu­
rile sistemului de asistenţă medicală primară este prevăzută laţiei. Deoarece AMP este orientată spre colectivitate, este
edu­caţia pentru sănătate. Numărul foarte mare de asiguraţi important de remarcat faptul că medicul de familie are de-a
pe care medicii de familie sunt constrânşi de criterii economi- face nu numai cu oameni bolnavi, ci şi cu oameni sănătoşi, sau
ce să îi înscrie pe listele de pacienţi determină limitarea timpu- cu pacienţi care se află într-o fază asimptomatică a unei boli
lui pe care medicul de familie îl poate acorda educaţiei pe pro­ (de exemplu, ateroscleroză, HTA, diabet zaharat, cancer, osteo­
bleme de sănătate la o consultaţie. Zonele rurale nu dispun de poroză) sau cu bolnavi care au o simptomatologie minoră pe
per­sonal medical suficient pentru nevoile comunităţii, deci nu care o ignoră sau pe care o tratează singuri. De remarcat faptul
are cine să asigure nici educaţia sanitară a populaţiei. că doar o mică parte dintre pacienţi se prezintă la medicul de
28 | Esenţialul în medicina de familie

familie, care va rezolva aproximativ 80-90% dintre cazuri, restul


de 10-20% dintre cazuri fiind trimise la specialişti, iar, dintre
acestea, doar 1% necesită internarea în spital (Figura 1.3.5-1).
După cum arată unii autori, aproximativ 75% dintre bolna-
vii cu o simptomatologie minoră se tratează singuri, doar 25%
dintre ei se prezintă la medicul de familie şi doar 2,5% dintre ei
sunt internaţi în spital (Figura 1.3.5-2). În concluzie, doar 1/10
dintre bolnavii care se prezintă la medicul de familie sunt in-
ternaţi în spital. De aceea, în condiţiile în care la noi în ţară se
internează aproximativ 5 milioane de bolnavi pe an (25% din
populaţia ţării), se pune problema în ce măsură sunt folo­site
posibilităţile AMP şi care sunt factorii profesionali, eco­nomici,
admi­nistrativi şi culturali care determină acest lucru. La o pri-
mă analiză, s-ar părea că medicul de familie de la noi din ţară
ar fi suficient de bine pregătit din punct de vedere pro­fesional
pentru a putea rezolva problemele cu care este con­fruntat la
fel de bine ca şi colegii săi din celelalte ţări euro­pene. Evident
că un rol important în limitarea posibilităţilor AMP l-a avut şi
managementul sistemului de sănătate, care a îngrădit, prin
Figura 1.3.5-4. Repartizarea deficitară a resurselor economice
la nivelul AMP
măsuri ad­ministrative, medicul de familie, precum şi fac­torii
cul­turali din ţară unde persistă încă ideea că toţi bolnavii tre-
buie internaţi în spital. Aceeaşi percepţie există şi în învă­
ţământul medical, care este axat aproape în exclu­sivitate pe
spital. Învăţământul medical se desfăşoară aproape exclusiv la
patul bolnavului şi absolvenţii sunt uimiţi când văd bolnavii
umblând pe stradă. Astfel, cei peste 50% dintre absolvenţii
care vor lucra în ambulatoriu vor constata, de exem­plu, o altă
etiologie a durerii pre­cordiale; în timp ce, în spital, peste 50%
dintre bolnavi au o durere toracică de etiologie cardiacă, în
ambulatoriu mai puţin de 25% au o durere toracică de etiolo-
gie car­diacă. După cum arată unii autori, în condiţiile în care
AMP ar beneficia de 15% din bugetul de sănătate, ar putea
Figura 1.3.5-1. Icebergul clinic şi nivelurile de îngrijire rezolva aproximativ 90% dintre problemele me­dicale curente
ale populaţiei, restul de 10% dintre pro­blemele medi­cale ale
acesteia pentru care sunt alocate 85% din fondurile destinate
bugetului de sănătate, adresându-se AMS şi AMT (Figura
1.3.5-4).
Dacă însă resursele economice în AMP scad, piramida asis­
tenţei medicale se îngustează, starea de sănătate a populaţiei
se deteriorează şi tot greul asistenţei medicale cade pe AMS
(Figura 1.3.5-4). De aceea, una dintre preo­cupările fundamen-
tale ale sistemelor de sănătate este aceea de a echilibra, din
punct de vedere economic, cele trei niveluri ale asistenţei me-
Figura 1.3.5-2. dicale.
Adresabilitatea
pacienţilor în AMP
Concluzii
AMP reprezintă o activitate complexă, care solicită atât fac­
torii medicali, cât şi pe cei economico-sociali şi politico-admi­
nistrativi, în efortul comun de promovare a stării de sănătate şi
de prevenire a îmbolnăvirilor. Investiţia în procesul AMP la ni-
vel comunitar este mai eficientă, mai acceptabilă şi mai larg
susţinută decât celelalte căi de promovare a sănătăţii.
Se simte necesitatea armonizării permanente a celor trei
niveluri de asistenţă medicală pentru a evita gene­rarea de re­
percusiuni negative asupra stării de sănătate.
Un individ sănătos nu poate exista fără o societate sănă­
toasă, în acest context AMP fiind permanent supusă provo­
cărilor legate de evoluţia societăţii, care, într-o etapă iniţială,
se constituie „în limite“ şi ulterior „în posibilităţi“.
În perspectivă, posibilităţile şi limitele AMP înregis­trează o
evoluţie dinamică în raport cu standardele şi exi­genţele socie­
Figura 1.3.5-3. Bugetul de sănătate alocat celor trei eşaloane ale tăţilor viitoare.
Partea generală | 29

Bibliografie
1. Restian A. Bazele Medicinei de Familie, Editura Medicală, 2003 9. Legea 95/2006, privind reforma în domeniul sănătăţii.
2. Matei D., Restian A., Comaneci C., Traşcu R.I. Posibilităţi şi limite 10. Guide to Clinical Preventive Services
în asistenţa medicală primară 11. Jompan A. Medicina familiei, Editura Eurostampa, 2001
3. Buşoi Gr. – Bazele teoretice şi practice ale MG-Medicină Generală 12. Jompan A. Asistenţa medicală primară, Medicina de familie, 2003
sub redacţia Voiculescu M., Editura Medicală, Bucureşti,1990 13. Matei D. şi colab. Esenţialul în Medicina de Familie, 2007/2010
4. Declaraţia de la Alma Mata, International Conference on Primary 14. Matei D. şi colab. Îndreptar practic de Medicina de familie, editia
Health Care, Alma-Ata, 6-12 september, 1978 a 2-a, 2009
5. Colecţia de ghiduri de practică pentru medicii de familie, Editura 15. Restian A. Bazele Medicinei de Familie, Ed Medicală
Informatică, 2005. 16. Restian A., Mateescu M. Ghid practic de medicină de familie,
6. Enăchescu D., Marcu M. – Sănătate publică şi management sani- Editura Universitară Carol Davila, 1998
tar, Ed. A II, 1994 17. Talli A. şi colab. Family Practice Review a Problem Oriented
7. Jompan A. Asistenţa medicală primară, medicina de familie, 2003 Approach, 4th Ed, Kaplan Medical, 2001
8. Voiculescu M. Medicina generală, Editura Medicală, 1999
Capitolul 1.4.

Asistenţa medicală comunitară


Dumitru Matei

Asistenţa medicală comunitară cuprinde ansamblul de ac- Obiectivele generale ale serviciilor şi activităţilor de asis-
tivităţi şi servicii de sănătate organizate la nivelul comunităţii tenţă medicală comunitară sunt:
pentru soluţionarea problemelor medico-sociale ale individu- 1. implicarea comunităţii în identificarea problemelor
lui, în vederea menţinerii acestuia în propriul mediu de viaţă, medico-sociale ale acesteia;
care se acordă în sistem integrat cu serviciile sociale. Asistenţa 2. definirea şi caracterizarea problemelor medico-sociale
medicală comunitară cuprinde un ansamblu integrat de pro- ale comunităţii;
grame şi servicii de sănătate centrate pe nevoile individuale 3. dezvoltarea programelor de intervenţie, privind asis-
ale omului sănătos şi bolnav, acordate în sistem integrat cu tenţa medicală comunitară, adaptate nevoilor comuni-
serviciile sociale, în concordanţă cu politicile organelor admi- tăţii;
nistrative de stat şi locale. 4. monitorizarea şi evaluarea serviciilor şi activităţilor de
asistenţă medicală comunitară;
Beneficiarii şi obiectivele serviciilor de 5. asigurarea eficacităţii acţiunilor şi a eficienţei utilizării
resurselor.
asistenţă medicală comunitară Obiectivele generale ale asistenţei medicale comunitare
sunt:
Beneficiarul serviciilor şi activităţilor de asistenţă medicală 1. educarea comunităţii pentru sănătate;
comunitară este comunitatea dintr-o arie geografică definită, 2. promovarea sănătăţii reproducerii şi a planificării fa-
în mod deosebit, de categoriile de persoane vulnerabile. Cate- miliale;
goriile de persoane vulnerabile sunt persoanele care se găsesc 3. promovarea unor atitudini şi comportamente favora-
în următoarele situaţii: nivel economic sub pragul sărăciei; şo- bile unui stil de viaţă sănătos;
maj; nivel educaţional scăzut; diferite dizabilităţi, boli cronice; 4. educaţie şi acţiuni direcţionate pentru asigurarea unui
boli aflate în faze terminale care necesită tratamente paliative; mediu de viaţă sănătos;
graviditatea; vârsta a treia; vârsta sub 5 ani; membri ai familii- 5. activităţi de prevenire şi profilaxie primară, secundară
lor monoparentale. Serviciile şi activităţile de asistenţă medi- şi terţiară;
cală comunitară sunt derulate de următoarele categorii profe- 6. activităţi medicale curative, la domiciliu, complemen-
sionale: asistent social, asistent medical comunitar, mediator tare asistenţei medicale primare, secundare şi terţiare;
sanitar, asistent medical comunitar de psihiatrie, asistent me- 7. activităţi de consiliere medicală şi socială;
dical de îngrijiri la domiciliu, care colaborează cu autorităţile 8. dezvoltarea serviciilor de îngrijire medicală la domiciliu
locale şi cu serviciile de asistenţă medicală şi socială. Aceste a gravidei, nou-născutului şi mamei, a bolnavului cro-
categorii profesionale sunt incluse în Clasificarea Ocupaţiilor nic, a bolnavului mintal şi a vârstnicului;
din România (C.O.R.). 9. activităţi de recuperare medicală.

30
Capitolul 1.5.

Medicina preventivă
Dumitru Matei

Activitatea preventivă este necesară nu numai deoarece −− scăderea duratei de viaţă sănătoasă, prin apariţia timpurie
pentru unele boli nu dispunem încă de un tratament eficace, a bolilor cronice (în România, pe primele locuri pentru
sau pentru că unele boli pot lăsa sechele sau infirmităţi, ci şi scurtarea duratei de viaţă sănătoasă se situează bolile car-
pentru că prevenirea reprezintă cel mai bun mijloc de îmbună- diovasculare, afecţiunile neuropsihice, accidentele şi afec-
tăţire a stării de sănătate şi de reducere a costurilor. Viziunea ţiunile oncologice – OMS-Romania Health profil, 2002);
modernă a medicinei preventive se bazează pe cei 4P: predic- −− mortalitatea prematură (0-5 ani) – în 2013, la nivel mondi-
ţie, prevenire, personalizare, participare. Descoperirea sec- al, 6,3 milioane de copii cu vârstă sub 5 ani au decedat,
venţei genomice în 2003 reprezintă o reală revoluţie pentru 83% din decese au fost determinate de infecţii, cauze peri-
practica medicală în secolul 21: medicina genomică. Prin me- natale sau nutriţionale – OMS, 2014). În România primele
dicina genomică au fost adăugate prevenţei ceilalţi 3 P: predic- două cauze ale mortalităţii sub 5 ani sunt reprezentate de
ţie, personalizare şi participare, direcţionând activitatea medi- infecţiile respiratorii acute şi prematuritatea;
cală spre problemele concrete, individualizate ale pacientului. −− existenţa unor boli transmisibile pentru care nu avem tra-
Dezvoltarea biochimiei şi biologiei moleculare a crescut posi- tament eficace, dar cunoaştem căile de transmitere şi pu-
bilităţile noastre de predicţie. Astfel se pot identifica afecţiuni- tem interveni prin prevenţie.
le cu componentă genetică, se identifică defectul genetic (vezi Prevenirea poate fi de mai multe feluri:
tabelul 1.5-1.), urmând ca după diagnostic, prin farmacogeno- 1. Prevenţia primară, care presupune prevenirea îmbolnăvi-
mică să se instituie o terapie personalizată (terapie genică, rilor;
medicamente noi). 2. Prevenţia secundară, care presupune depistarea cât mai
Personalizarea caută să adapteze tratamentul la particula- precoce a bolilor;
rităţile bolnavului, având rezultate mai bune şi efecte adverse 3. Prevenţia terţiară, care presupune prevenirea complicaţi-
mai puţine. Folosind informația genetică putem identifica me- ilor şi a agravării bolilor;
tabolizarea medicamentelor în ficat prin analiza genelor cito- 4. Prevenţia specifică, care presupune prevenirea unor boli
cromului P450. Prezența sau absența unor gene poate influ- cu ajutorul unor mijloace specifice, cum ar fi prevenirea
ența activitatea medicamentelor în organism: ca de exemplu unor boli infecţioase cu ajutorul vaccinărilor.
în cazul clopidogrelului. Clopidogrelul trebuie să fie metaboli-
zat pe calea enzimelor CYP450 pentru a produce metabolitul
activ care inhibă agregarea plachetară. Variația genei citocro-
Prevenţia primară
mului P450 2C19 (CYP2C19) explică de ce la unii pacienți trata- Este specifică MF, deoarece numai medicul de familie vine în
mentul este eficient și la alții nu, prin transformarea în grade contact cu omul sănătos. Prevenţia primară se poate face prin:
diferite în metabolitul său activ, având un efect mai slab asu- A. Acţiuni asupra mediului;
pra funcţiei plachetare! B. Acţiuni asupra individului.
Medicina actuală se confruntă cu foarte multe probleme A. Acţiunile asupra mediului vor privi:
dificil de rezolvat fără componenta preventivă: a. Mediul familial;
−− creşterea prevalenţei bolilor cronice şi complicaţilor aces- b. Mediul profesional;
tora;

Tabelul 1.5-1. Biomarkeri cu ajutorul cărora se pot descoperi predispoziţiile şi bolile asimptomatice
Afecţiunea Biomarker Implicaţii clinice
1 Cancer de sân Receptor pentru estrogeni Receptor prezent: posibila responsivitate la terapia endocrină
2 Cancer de sân Receptor pentru factorul de creştereIndică o boală mult mai agresivă. Trastuzumab este un tratament specific
epidermal 2 pentru acest receptor.
3 Cancer de sân şi ovarian Genele BRCA-1/-2 Creşte susceptibilitatea de cancer de sân/ovarian: se ia în consideraţie
tratamentul profilactic
4 Cancer pulmonar, colorectal, Receptor pentru factorul de creştere Pacienţii cu mutaţie la nivelul genei acestui receptor: sunt eligibili pentru
de sân epidermal tratamentul cu gefitinib sau erlotinib
5 Cancer pancreatic, colorectal KRAS (produs al oncogenei KRAS) Mutaţia KRAS: lipsa răspunsului la cetuximab sau panitumumab
6 Cancer de sân Citocromul P450 2D6 (CYP2D6) Tamoxifenul poate determina creşterea toxicităţii la pacienţii care au
variaţii ale CYP2D6
7 Boli cardiovasculare Citocromul P450 2C9 (CYP2C9) Pacienţii care au anumite alele prezintă un risc crescut de sângerare când
sunt trataţi cu warfarină

31
32 | Esenţialul în medicina de familie

c. Mediul social; 4. Asigurarea optimă a nevoilor;


d. Mediul ecologic sau ecosistemul; 5. Evitarea exceselor;
e. Condiţiile epidemiologice. 6. Respectarea normelor de igienă;
a. În cazul mediului familial, medicul de familie va trebui 7. Respectarea unui stil de viaţă corespunzător;
să acorde importanţa cuvenită: 8. Cultivarea factorilor sanogenetici;
1. Condiţiilor de locuit; 9. Educaţia sanitară.
2. Suprafeţei locuinţei; Importanţa identificării şi combaterii factorilor
3. Condiţiilor igienico-sanitare, iluminatului, alimentării
cu apă, îndepărtărilor reziduale, încălzirii locuinţei; de risc
4. Alimentaţiei în familie; În foarte multe boli, aşa cum ar fi HTA, cardiopatia ischemi-
5. Respectării normelor de igienă ale alimentaţiei; că, diabetul zaharat şi cancerul, sunt implicaţi o serie întreagă
6. Procurării şi păstrării alimentelor; de factori de risc. De exemplu, în etiopatogenia cardiopatiei is-
7. Asigurării nevoilor alimentare; chemice sunt implicaţi o serie de factori de risc, cum ar fi: ante-
8. Evitării carenţelor şi a exceselor; cedentele cardiovasculare; fumatul; consumul excesiv de alco-
9. Condiţiilor epidemiologice; ol; obezitatea; hipercolesterolemia; HTA; diabetul zaharat; sexul
(predominant la bărbaţi); vârsta înaintată. Prin identificarea şi
10. Existenţei unor boli infecţioase;
combaterea factorilor modificabili se poate realiza o reducere
11. Obiceiurilor familiale; considerabilă a cardiopatiei ischemice.
12. Alimentaţiei;
13. Petrecerii timpului liber;
14. Consumului de alcool sau droguri;
Importanţa stilului de viaţă
15. Relaţiilor dintre membrii familiei După cum arată unii autori, sănătatea individului depinde
16. Stărilor tensionate procentual: 30% de factorii genetici; 30% de factorii de mediu;
40% de stilul de viaţă al individului. De aceea, medicul de familie
17. Stresului familial;
va trebui să acorde o importanţă deosebită stilului de viaţă al
18. Familiilor dezorganizate; pacienţilor săi în sensul evitării factorilor patogeni, al factorilor
19. Familiilor violente; de risc şi al cultivării factorilor sanogenetici, privind: alimenta-
20. Familiilor abandonate. ţia; evitarea consumului de alcool şi tutun; evitarea sedentaris-
b. În cazul condiţiilor de muncă, medicul de familie va tre- mului; intensificarea exerciţiilor fizice, efectuarea lor zilnică;
bui să acorde importanţa cuvenită: respectarea programului de lucru; respectarea perioadelor de
1. Noxelor fizice, termice, sonore, radiaţii, chimice; odihnă; evitarea unor obiceiuri dăunătoare; viaţă familială co-
2. Substanţelor toxice, substanţelor alergizante; respunzătoare; viaţă spirituală corespunzătoare.
3. Solicitărilor neuropsihice;
4. Programului de lucru; Importanţa educaţiei sanitare
5. Relaţiilor cu şefii şi colegii;
Pentru a putea respecta normele igienico-sanitare, pentru
6. Stresului de la locul de muncă.
a evita factorii de risc şi pentru a adopta un stil de viaţă sano-
c. În cazul mediului social, medicul de familie va trebui să genetic, individul trebuie să aibă anumite cunoştinţe medica-
acorde importanţa cuvenită: le, care se obţin prin intermediul unei educaţii sanitare, la care
1. Factorilor sociali; trebuie să contribuie medicul de familie, dar şi şcoala şi mass-
2. Implicării sociale a individului; media. Educaţia sanitară va depinde de vârsta individului, de
3. Poziţiei sociale a individului; profesie, de grupa de risc şi de nivelul cultural al acestuia. Edu-
4. Factorilor economici; caţia sanitară se va referi în primul rând la respectarea măsuri-
5. Stresului psihosocial; lor de igienă personală, la respectarea măsurilor de igiena ali-
6. Patologiei sociale; mentaţiei, la stilul de viaţă, la pericolul fumatului şi al con­sumului
7. Stării de sănătate a colectivităţii respective. excesiv de alcool, la pericolul drogurilor, la măsurile de igienă
d. În ceea ce priveşte ecosistemul în care trăieşte colec­ti­ sexuală, la prevenirea bolilor cu transmitere sexuală, la cu-
vitatea respectivă, medicul de familie va trebui să acorde im­ noaşterea sedentarismului, la practicarea exerciţiilor fizice, la
portanţa cuvenită: cultivarea factorilor sanogenetici şi aşa mai departe.
1. Poluării chimice şi fizice;
2. Modificărilor intervenite în habitat; Prevenţia secundară
3. Modificărilor intervenite în biocenoză;
4. Influenţei asupra stării de sănătate a colectivităţii res­ Deşi nu este specifică MF, depistarea precoce putând fi fă-
pective. cută şi de specialiştii de profil, ea este mai accesibilă medicului
de familie, care este medicul de prim contact cu bolnavul re-
e. În ceea ce priveşte situaţia epidemiologică, medicul de
spectiv. Depistarea precoce a bolilor se poate face în cadrul:
familie va trebui să acorde importanţa cuvenită: consultaţiilor curente; examenelor clinice de bilanţ; acţiunilor
1. Incidenţei şi prevalenţei bolilor; de screening. Cu ocazia consultaţiilor curente şi a examenelor
2. Prezenţei unor focare de boli infecţioase; clinice de bilanţ se pot descoperi o serie întreagă de boli care
3. Prezenţei unor rezervoare de virus; evoluează asimptomatic sau cu o simptomatologie minimă,
4. Căilor de transmitere; cum ar fi: HTA; diabetul zaharat; anemia; un nodul tiroidian;
5. Prezenţei unor boli parazitare; unele forme de cancer, cum ar fi cancerele de piele, cancerul
6. Stării de receptivitate a populaţiei. de sân, cancerul de col uterin, cancerul de prostată şi altele.
B. Acţiunile asupra individului vor privi: Screening-ul reprezintă o modalitate de depistare activă a
1. Supravegherea stării de sănătate a individului; unor boli care au o prevalenţă mai mare de 1% şi care dispun
2. Examenele clinice de bilanţ; de un tratament eficace. Pentru descoperirea unor boli laten-
te se apelează la anumite teste care trebuie să aibă o anumită
3. Identificarea şi combaterea factorilor de risc;
sensibilitate şi specificitate. Depistarea precoce a bolilor are o
Partea generală | 33

importanţă deosebită, deoarece previne apariţia complicaţi- Impactul bolilor cronice (BC) asupra sănătăţii şi morbi­
ilor şi măreşte posibilităţile de vindecare. dităţii populaţiei
Prevalenţa BC şi a cancerelor este în creştere accentuată.
Prevenţia terţiară BC reprezintă o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate în
lume. BC şi cancerele reprezintă una dintre marile provocări
Deoarece bolile cronice au de obicei o evoluţie progresivă şi ale secolului al XXI-lea, ameninţând viaţa a milioane de oa-
extensivă, atrăgând în procesul patologic tot mai multe aparate meni. Între 1998-2000, BC au contribuit la 60% dintre decese
şi organe, după ce bolile respective au fost depistate, este ne- prin boli netransmisibile – au crescut de la 31,7 milioane la
cesară tratarea corectă, în vederea prevenirii şi combaterii com- 52,8 milioane. În perioada 2002-2004, rata deceselor prin boli
plicaţiilor. Acest lucru este evident în HTA şi diabetul zaharat, în cronice a continuat să crească cu aproximativ 3% pe an. În ţă-
care tratamentul corect poate duce la prevenirea complicaţiilor rile în curs de dezvoltare, BC generează 80% dintre decesele
şi la prelungirea vieţii bolnavilor respectivi. prin boli netransmisibile. Se estimează o creştere cu 10% a bo-
lilor cronice între 2010 şi 2020.
Prevenţia specifică BC cardiovasculare determină 47% din totalul deceselor
din Europa şi 40% în Uniunea Europeană, în timp ce în Româ-
Reprezintă prevenirea unor boli cu ajutorul unor mijloace nia BC cardiovasculare determină mai mult de 62% din totalul
specifice, cum ar fi prevenirea unor boli infecţioase cu ajutorul deceselor. Prevalenţa diabetului zaharat în Europa a crescut
vaccinărilor, prevenirea rahitismului cu ajutorul vitaminei D, rapid în ultimii zece ani, în creştere cu mai mult de 50% în multe
prevenirea guşei endemice tiropate prin administrarea de iod ţări europene. Rata deceselor prin boli cronice netrasmisibile în
sau prevenirea anemiei feriprive prin administrarea de fier. Romania, în anul 2012, a fost de 601-700/100.000 de locuitori.

Promovarea sănătăţii Bolile cronice în România


Incidenţa şi prevalenţa BC au crescut în ultimii ani din cau-
Spre deosebire de prevenţia primară, care urmăreşte pre- za nivelului socio-economic scăzut, îmbătrânirii populaţiei şi
venirea îmbolnăvirilor, promovarea sănătăţii urmăreşte îmbu- lipsei unor măsuri energice de stăvilire a acestora printr-o ac-
nătăţirea stării de sănătate. De aceea, în promovarea sănătă- tivitate preventivă coerentă şi susţinută. Prevenţia bolilor cro-
ţii, pe lângă identificarea şi combaterea factorilor de risc, se nice presupune o activitate complexă datorită faptului că în
recurge şi la promovarea factorilor sanogenetici şi la educaţia etiologia BC sunt încriminaţi factori de risc foarte răspândiţi,
pentru sănătate a individului. Printre factorii sanogenetici tre- greu de influenţat sau neinfluenţabili. Care sunt principalele
buie reamintite unele alimente, cum ar fi lactatele şi mai ales boli cronice? Cele mai frecvente BC care afectează populaţia
iaurturile, peştele oceanic, fructele şi legumele şi fibrele ali- sunt: bolile cardiovasculare, cancerul, obezitatea, diabetul za-
mentare, apoi exerciţiile fizice, care pot contribui nu numai la harat şi BPOC. Studiile arată că aceste boli au în comun 7 fac-
prevenirea bolilor cardiovasculare şi a obezităţii, ci şi la creşte- tori majori de risc: fumatul, HTA, consumul de grăsimi satura-
rea performanţelor aparatului cardiovascular şi ale aparatului te, consumul de alcool, valorile crescute ale colesterolului,
respirator, creşterea atenţiei, a concentrării. Urmează călirea obezitatea şi sedentarismul.
organismului prin folosirea factorilor naturali şi aşa mai depar-
te. De remarcat că prevenţia primară se suprapune în mare 1.5.1.2. Abordarea riscului cardiovascular
măsură cu asistenţa medicală a omului sănătos, iar prevenţia
secundară şi cea terţiară se suprapun cu activitatea medicală Prevenirea bolilor cardiovasculare (CV) reprezintă unul din-
curentă. Astfel, activitatea preventivă se întrepătrunde cu ac- tre principalele obiective ale medicinei preventive, întrucât:
tivitatea medicală curativă a medicului de familie. 1. Bolile CV reprezintă o cauză majoră de deces;
2. Bolile CV antrenează costuri mari de îngrijire;
1.5.1. Depistarea şi combaterea factorilor 3. Ateroscleroza poate debuta direct cu accident CV ma-
jor, multă vreme fiind silenţioasă, dar prezentă;
de risc 4. Infarctul miocardic şi accidentele vasculare cerebrale
Dumitru Matei, Mihaela Adela Iancu antrenează costuri mari şi, de cele mai multe ori, inter-
venţiile terapeutice doar ameliorează calitatea vieţii;
5. Frecvenţa crescută a bolilor CV este strâns legată de
1.5.1.1. Introducere. Activitatea preventivă stilul de viaţă;
Asistenţa medicală primară desfăşurată de medicii de fa- 6. Intervenţia asupra factorilor de risc CV duce la scăde-
milie include activitatea preventivă ca principala măsură de rea morbidităţii şi mortalităţii prin boli CV.
menţinere a stării de sănătate a populaţiei. Medicina preven-
tivă se adresează în primul rând pacienţilor sănătoşi, fără fac- 1.5.1.3. Riscul CV în România
tori de risc şi pacienţilor asimptomatici, aparent sănătoşi, care
aparţin însă unor grupe de risc de a dezvolta o anumită boală. Studiul SEPHAR de prevalenţă a HTA şi evaluare a riscului
Prin folosirea unor metode de prevenţie care stau la îndemâna CV în România, iniţiat şi coordonat de Societatea Română de
medicilor de familie – sesizarea şi combaterea factorilor de Cardiologie împreună cu Ministerul Sănătăţii în 2005, cuprin-
risc, consilierea, testele de screening, imunoprofilaxia şi chimi- zând un eşantion statistic semnificativ de persoane peste 18
oprofilaxia – pot fi prevenite peste 80 de boli. În cadrul activi- ani, a evidenţiat riscul CV prin determinarea unor parametri
tăţii preventive, medicului de familie îi revine sarcina de a clinici şi de laborator (tensiune arterială, greutate, înălţime,
efectua promovarea sănătăţii şi prevenţie primară, care presu- circumferinţa taliei, glicemie, profil lipidic şi proteina C reacti-
pune sesizarea factorilor de risc, intuirea impactului pe care vă).În 2011, un al doilea studiu epidemiologic, SEPHAR II a fost
aceştia îl au asupra sănătăţii pacientului şi conştientizarea iniţiat cu scopul unei mai precise estimări a prevalenţei facto-
acestuia în cadrul activităţii de consiliere asupra importanţei rilor de risc CV printre populaţia adultă a României şi evoluţia
evitării lor în scopul menţinerii sănătăţii. acestora în perioada 2005-2012.
34 | Esenţialul în medicina de familie

Studiul SEPHAR a arătat următoarele: 86% dintre subiecţi e. obezitatea şi excesul ponderal – persoanele cu exces
prezintă risc CV; prevalenţa HTA este de 40% (adică 4 din 10 ponderal fac mult mai frecvent infarct sau stroke. Exce-
adulţi suferă de HTA); numai 42,5% dintre hipertensivi ştiau că sul ponderal suprasolicită inima, creşte valorile TA şi se
sunt bolnavi; doar 13% dintre bolnavi respectau tratamentul asociază frecvent cu niveluri crescute de colesterol.
antihipertensiv prescris; HTA este întâlnită la persoanele peste Deşi obezii reuşesc foarte greu să slăbească, o scădere
50 de ani; obezitatea afectează 37% dintre adulţi, fiind mai în greutate de 4-5 kg este semnificativă pentru a redu-
frecventă la femei decât la bărbaţi; diabetul zaharat este întâl- ce riscul de boală coronariană;
nit la 5% dintre subiecţii adulţi, dar starea de prediabet, de f. sedentarismul – un stil de viaţă fără activitate fizică re-
toleranţă scăzută la insulină (glicemie între 100-125 mg/dl), se prezintă un factor de risc pentru boli coronariene. O
întâlneşte la încă 14% dintre subiecţii adulţi; dislipidemia se activitate fizică moderată sau intensă, regulată şi pe
întâlneşte la 46% dintre adulţi; 29% dintre cei examinaţi erau termen lung aduce mari beneficii. Exerciţiile fizice pot
acţiona asupra colesterolului seric, asupra DZ, asupra
fumători. Toate aceste date sugerează că populaţia adultă a
obezităţii şi chiar a TA.
României are un mare risc CV şi intervenţia corectoare asupra
Au fost implicaţi în apariţia bolilor CV noi factori de risc psi-
acestora este absolut necesară. Profilul pacientului hiperten- ho-sociali: statusul socioeconomic precar, lipsa suportului soci-
siv românesc relevat de analiza subiecţilor hipertensivi din al, stresul profesional şi familial, depresia, anxietatea, ostilitatea
studiul SEPHAR II este reprezentat de pacient de sex feminin, şi tipul D de personalitate, toate acestea contribuie la riscul de a
de vârstă mijlocie care trăieşte în zona urbană a regiunii de sud dezvolta BCV şi la agravarea clinică şi prognostică a BCV.
a ţării, cu studii medii şi un venit mediu scăzut, având un stil de Stresul atrage şi alţi factori de risc. De exemplu, o persoană
viaţă sedentar, nefumătoare şi conştientă de valorile TA, având supusă stresului începe să fumeze sau, dacă este fumătoare,
obezitate viscerală, colesterol si LDL-colesterol crescute şi ni- să crească numărul de ţigări fumate; consumul de alcool în
velurile normale de HDL-colesterol şi trigliceride, având sindrom cantităţi necontrolate poate duce la HTA şi ulterior la insufici-
metabolic, fără diabet, prezentând 4 factori de risc cardiovascu- enţă cardiacă şi AVC.
lar şi, prin urmare, având un risc cardiovascular ridicat. Interven- Alcoolul contribuie la creşterea TG, la creşterea incidenţei
ţiile orientate asupra pacienţilor care seamănă cu acest profil cancerului şi a altor boli cum ar fi obezitatea, suicidul şi acci-
poate întârzia sau chiar preveni apariţia bolii CV, contribuind dentele. Riscul de boli cardiace la cei ce consumă cantităţi mo-
prin urmare, la scăderea mortalităţii CV în România. derate de alcool este mai mic decât la cei care nu consumă
deloc. Consumul de 200-300 ml vin sau 80 ml tărie (whisky,
Care sunt factorii de risc CV? gin, votcă) are efect cardioprotector. Nu se recomandă ca per-
Factorii de risc CV se împart în două mari categorii: soanele care nu consumă alcool să înceapă să bea sau ca bău-
A. Factori de risc ce nu pot fi modificaţi: torii să-şi crească consumul de alcool.
a. vârsta – peste 83% dintre persoanele decedate de boli Proteina C reactivă (CRP) de înaltă sensibilitate şi homocis-
coronariene au peste 65 de ani; teina ar putea fi utilizate la persoane cu risc cardiovascular
b. sexul masculin – bărbaţii prezintă un risc mai mare de a moderat ca biomarkeri suplimentari în evaluarea riscului de
dezvolta boli CV decât femeile; boală CV.
c. factorii genetici (rasial) – negrii americani au valori mai
mari ale TA decât populaţia caucaziană; americanii me- Obiectivele managementului factorilor de risc în bolile CV
xicani, indieni şi asiaticii au o rată mai mare de obezita- Progresele semnificative din ultimele 3 decenii în privinţa
te, diabet şi un risc mai crescut pentru boli CV; recunoaşterii şi combaterii factorilor de risc CV au dus la dimi-
d. istoricul familial puternic asociat cu boli CV – reprezintă nuarea drastică a morbidităţii şi mortalităţii prin boli CV în Eu-
un alt factor de risc neinfluenţabil. ropa Occidentală. Conceptul de prevenţie primară şi secunda-
ră a fost înlocuit cu recunoaşterea faptului că ateroscleroza
Prin urmare, chiar dacă aceşti factori de risc sunt impor-
este un proces continuu. Au fost propuse priorităţi pe patru
tanţi, ei nu pot fi influenţaţi decât cunoscând şi tratând ceilalţi
niveluri: pacienţi cu boală diagnosticată, indivizi asimptoma-
factori de risc.
tici cu risc înalt de mortalitate prin BCV, rudele de gradul întâi
B. Factorii de risc CV influenţabili: ale pacienţilor cu BCV prematură şi alţi indivizi întâlniţi în prac-
a. fumatul – fumătorii au risc de 2-4 ori mai mare pentru tica clinică de rutină. Se acordă o mai mare importanţă consi-
boli coronariene şi stop cardiac; lierii în ceea ce priveşte stilul de viaţă, fiind revizuită aborda-
b. dislipidemia – nivelul crescut al colesterolului reprezin- rea riscului de boală CV la tineri, utilizând tabelele de risc
tă un factor de risc pentru boli coronariene; relativ SCORE. Sunt actuale două abordări ale prevenţiei boli-
c. HTA – creşte rata de activitate a cordului, creşte riscul lor CV: strategia populaţională (modificări ale stilului de viaţă
de stroke, accident coronarian, insuficienţă renală şi şi ale mediului, adresându-se întregii populaţii) şi strategia
insuficienţă cardiacă congestivă. Când HTA coexistă cu riscului înalt (reducerea nivelul factorilor de risc la persoanele
fumatul, diabetul zaharat, obezitatea şi hipercolestero- cu risc crescut, fie indivizi fără BCV, dar în partea de sus a dis-
lemia, riscul de accident vascular coronarian sau cere- tribuţiei riscului cardiovascular, fie indivizi cu BCV manifestă).
bral creşte de 3-4 ori;
d. diabetul zaharat (DZ) – creşte serios riscul de a dezvol- Tabel 1.5.1.3-1 Profilul unui individ pentru menţinerea stării de
ta boală CV. Prezenţa diabetului zaharat este echivalen- sănătate
tă cu existenţa unui infarct miocardic. Chiar dacă nive- 1 Nefumător
lul glicemiei este ţinut sub control, DZ tot creşte riscul 2 Activitate fizică adecvată: cel puţin 30 de minute, de cinci ori pe
de boli coronariene sau de stroke, însă acesta este mult săptămână
mai mare la cei cu valori necontrolate ale glicemiei. 3 Obiceiuri alimentare sănătoase
4 Fără exces ponderal
Aproximativ 3 din 4 oameni cu DZ decedează prin boli 5 Tensiunea arterială sub 140/90 mmHg
CV. Pentru scăderea riscului CV la un pacient diabetic, 6 Colesterolul seric sub 5 mml/l (190 mg/dl)
este foarte importantă reducerea celorlalţi factori de 7 Metabolism normal al glucozei
risc asociaţi; 8 Evitarea stresului excesiv
Partea generală | 35

Etape în prevenirea bolilor CV Estimarea riscului cardiovascular total se încadrează în ur-


1. Evaluarea factorilor de risc prin riscogramă şi calcula- mătoarele categorii (vezi Tabel 1.5.1.3-3):
rea riscului de BCV la 10 ani (diagrama SCORE). Sistemul SCO- 1. Risc foarte înalt
RE estimează riscul de apariţie a unui prim eveniment ate- 2. Risc înalt
rosclerotic fatal la 10 ani, indiferent dacă este vorba de un 3. Risc moderat
infarct miocardic, AVC, anevrism de aortă sau altele. Factorii 4. Risc scăzut
de risc implicaţi sunt: sex, vârstă, colesterol total, valorile TA
sistolice, statusul de fumător. 2. Modificarea stilului de viaţă
În figura 1.5.1.3.-1 şi figura 1.5.1.3.-2 sunt reprezentate di- Medicul de familie are obligaţia să consilieze familiile cu
agramele SCORE pentru ţările cu risc înalt şi scăzut. Diagrame- risc privind necesitatea adoptării unui stil de viaţă cât mai să-
le SCORE detaliate cu valorile HDL-colesterol integrate pot fi nătos (Tabelul 1.5.1.3-4). Managementul factorilor de risc CV
găsite la adresa http://www. escardio.org/guidelines-surveys/ are ca obiectiv corectarea celor 6 factori de risc (Tabelul
escguidelines/Pages/ cvd-prevention.aspx în secţiunea de ma- 1.5.1.3-5) majori: fumat, HTA, dislipidemie, sedentarism, obe-
teriale suplimentare. zitate, DZ.
a. Fumat – trebuie întrerupt complet. Studiile au arătat că
Tabelul 1.5.1.3-2 Impactul asocierii factorilor de risc în grila SCORE singura modalitate eficientă în timp este renunţarea definitivă
de apreciere a riscului la 10 ani de boală cardiovasculară fatală la fumat; nu trebuie încurajată practica de a reduce numărul de
Sex Vârstă (ani) Colesterol (mol/l) TA (mmHg) Fumat Risc (%) ţigarete fumate. Este de evitat chiar şi fumatul pasiv. Renunţa-
F 60 8 120 Nu 2
F 60 7 140 Da 5 rea la fumat, la orice vârstă, are beneficii majore asupra sănătă-
M 60 6 160 Nu 8 ţii. Toţi fumătorii trebuie încurajaţi în vederea renunţării la fu-
M 60 5 180 Da 21 mat.

Ţările cu risc înalt pentru BCV sunt toate acelea care nu sunt listate sub diagramă pentru ţările
cu risc scăzut. Dintre acestea, unele suint cu risc foarte înalt şi diagramele pentru riscul înalt ar
putea subestima riscul pentru acestea. Aceste ţări sunt Armeni, Azerbaijan, Belarus, Bulgaria,
Georgia, Kazakstan, Kirgizstan, Letonia, Lituania, Macedoina, FYR, Moldova, Rusia, Ucraina şi
Uzbekistan.
Figura 1.5.1.3.-1 Diagrama SCORE: riscul pe 10 ani de BCV fatală, în ţările cu risc înalt de BCV,
în funcţie de următorii factori de risc: vârstă, sex, fumat, tensiune arterială sistolică şi
colesterol total
36 | Esenţialul în medicina de familie

Tările cu risc scăzut pentru BCV sunt Andora, Austria, Belgia, Cirpu, Danemarca, Finlanda, Franţa,
Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Israel, Italia, Luxemburg, Malta, Monaco, Olanda, Norvegia,
Portugalia, San Marino, Slovenia, Spania, Suedia, Elveţia, Marea Britanie
Figura 1.5.1.3-2. Diagrama SCORE: riscul pe 10 ani de BCV fatală, pentru ţările cu risc scăzut de BCV, în
funcţie de următorii factori de risc: vârstă, sex, fumat, tensiune arterială sistolică şi colesterol total

Tabelul 1.5.1.3-3. Estimarea riscului cardiovascular total


Risc CV Elemente de evaluare
1 Risc foarte înalt Oricare dintre următoarele elemente:
- BCV documentată prin teste invazive sau noninvazive (ca angiografia coronariană, rezonanţa magnetică nucleară, ecocardiografia
de stres, evidenţierea plăcii de aterom carotidiene la ecografie), antecedente de infarct miocardic, sindrom coronarian acut,
revascularizare coronariană (PCI, CABG) şi alte proceduri de revascularizare arterială, accident vascular cerebral ischemic, boală
arterială periferică.
- Diabet zaharat (tip 1 sau tip 2) cu unul sau mai mulţi factori de risc cardiovasculari şi/sau cu leziuni ale organelor ţintă (ca de
exemplu microalbuminuria: 30-300 mg/24 h).
- Boală cronică de rinichi severă (RFG <30 mL/min/1,73 m2).
- Un risc SCORE calculat ≥10%.
2 Risc înalt Oricare dintre următoarele elemente:
- Un singur factor de risc cu valori extrem de ridicate, ca de exemplu dislipidemie familială sau hipertensiune arterială severă.
- Diabet zaharat (tip 1 sau tip 2), dar fără factori de risc cardiovascular sau leziuni ale organelor ţintă.
- Boală cronică de rinichi moderată (RFG 30-59 mL/min/1,73 m2).
- Un risc SCORE calculat ≥5% şi <10% de deces prin BCV la 10 ani.
3 Risc moderat Un risc SCORE este ≥1 şi <5% la 10 ani
4 Risc scăzut Un risc SCORE <1%
Partea generală | 37

Strategii de consiliere în renunţarea la fumat. Cei 5 A: 200 g de legume pe zi (2-3 porţii)


−− ASK – interogarea sistematică asupra statutului de fu­ Peşte cel puţin de 2 ori pe săptămână, dintre care o porţie să fie de
mător; peşte gras
−− ASSESS – determinarea gradului de dependenţă şi a Consumul de băuturi alcoolice ar trebui să fie limitat la două pahare
dorinţei de renunţare la fumat; pe zi (20 g/zi de alcool) pentru bărbaţi şi un pahar pe zi (10 g de
−− ADVISE – consilierea permanentă; alcool) pentru femei
−− ASSIST – acord asupra planului de renunţare la fumat; d. Activitatea fizică – ghidurile recomandă activitatea fizi-
−− ARRANGE – organiza­rea procesului de moni­to­rizare. că periodică, practicarea exerciţiilor de tip aerob, ca instru-
Pacientul trebuie informat în legătură cu beneficiile asupra ment non-farmaceutic foarte important pentru prevenţia car-
să­nă­tăţii pe care le va avea re­nun­ţarea la fumat: mai puţine zile diovasculară primară şi secundară. Se recomandă efectuarea a
de îmbolnăvire, mai puţi­ne simptome, creşterea tole­ranţei la 21/2h-5h/săpt. de exerciţii fizice de intensitate moderată. Se
efort fizic, scăderea riscului de IMA din prima zi de renunţare la acceptă ca durata minimă să fie adaptată la activitatea zilnică.
fumat, morta­litatea coronariană se re­duce la jumătate după pri- e. Obezitatea – se recomandă scăderea ponderală până la
mul an de renunţare la fumat, morbi­di­tatea coronariană devine obţinerea unui IMC de 18,5-24,9 kg/m2.
egală cu a nefumătorilor la 5 ani, la cei cu boală coro­nariană Repartizarea pe zone a ţesutului adipos este mai importan-
manifestă renunţarea la fumat reduce la jumătate riscul de tă în determinarea riscului cardiovascular decât greutatea cor-
mortalitate şi de accidente cardiovasculare, re­ducerea valorii porală totală, analizând şi circumferinţa abdominală se obţine
TA, a coleste­ro­lului, a LDL-colesterol, a TG. Tera­pia dependenţei o evaluare mai bună a riscului CV. Valorile circumferinţei abdo-
de nicotină: prima linie tera­peutică – terapia de substituţie cu minale ce reprezintă factor de risc CV sunt în funcţie de sex:
nicotină; a doua linie terapeutică: buproprion şi nor­tryptilina. În • la bărbaţi:
timpul pro­ce­sului de renunţare la fumat, medicul de familie tre- −− peste 94 cm reprezintă factor de risc cardiovascular;
buie să aibă în vedere consilierea şi mo­nitorizarea permanentă. −− peste 102 cm reprezintă factor de risc cardiovascular
b. HTA – hipertensiunea arterială reprezintă un factor de crescut.
risc major pentru boala arterială coronariană, insuficienţa car- • la femei:
diacă, patologia cerebrovasculară, arteriopatiile periferice, in- −− peste 79 cm reprezintă factor de risc cardiovascular;
suficienţa renală şi fibrilaţia atrială. Valorile TA trebuie să ră- −− peste 87 cm reprezintă factor de risc cardiovascular
mână sub 140/90 mm Hg sau sub 130/80 mm Hg la cei cu DZ crescut.
sau boală renală prezentă. În ultimii ani, relaţia dintre riscul f. Diabet zaharat – managementul intensiv al hiperglicemi-
cardiovascular şi tensiunea sistolică şi diastolică s-a complicat ei în diabetul zaharat reduce riscul de complicaţii microvascu-
prin rezultatele studiilor observaţionale care arată că la paci- lare şi, într-o mai mică măsură, cel al bolilor cardiovasculare.
enţii vârstnici riscul este direct proporţional cu tensiunea sis- Un control optim al glicemiei se realizează prin monitorizarea
tolică şi, pentru orice nivel dat al tensiunii sistolice, prognosti- trimestrială a Hb A1C < 7%. Referitor la valorile tensiunii arte-
cul este invers proporţional cu tensiunea diastolică. Se insistă riale noile ghiduri recomandă ca tratamentul antihipertensiv
asupra dietei hiposodate şi a administrării zilnice a medica- să fie iniţiat atunci când TA este ≥140/80 mmHg. Pentru disli-
mentelor antihipertensive. De asemenea, se insistă şi asupra pidemia pacienţilor cu DZ este necesară o prevenţie agresivă şi
efectului de scădere a TA prin acţiune asupra celorlalţi factori timpurie. Tratamentul antiagregant plachetar (cel mai frec-
de risc cardiovascular (obezitate, sedentarism, dislipidemie, vent cu aspirină) a determinat o reducere semnificativă de
intensificarea efortului fizic). Modificarea stilului de viaţă(vezi 25% a riscului de evenimente cardiovasculare la pacienţii cu
tabel 1.5.1.3-4) prin: scăderea greutăţii corporale la pacienţii DZ şi boală cardiovasculară, cerebrovasculară sau alte forme
supraponderali, reducerea consumului de sare la <5 g/zi, re- de afecţiuni aterotrombotice.
stricţia consumului de alcool la nu mai mult de 20 g/zi de eta- 3. Chimioprofilaxia în prevenirea accidentelor CV:
nol la bărbaţi şi 10 g/zi de etanol la femei, şi activitatea fizică În prevenţia primară, folosirea aspirinei a scăzut riscul de
regulată la persoanele sedentare. boală CV (aspirina: 75-162 mg/zi sau 325 mg la 2 zile), riscul de
c. Dislipidemie – valorile plasmatice crescute ale coleste- mortalitate vasculară nefiind influenţat. Terapia antiagregantă
rolului şi LDL-colesterolului sunt printre principalii factori de plachetară la indivizii cu boală cardiovasculară sau cerebrovas-
risc pentru boala CV. Hipertrigliceridemia şi HDL-colesterolul culară manifestă scade atât riscul de morbiditate, cât şi morta-
scăzut sunt factori de risc independenţi pentru boala CV. Nive- litatea.La pacienţii cu SCA, terapia duală antiplachetară cu un
luri considerate ca risc CV minim sunt următoarele CT < 190 inhibitor de P2Y12 (ticagrelor sau prasugrel) plus aspirină este
mg%, LDL < 115 mg% (la cei care prezintă şi alţi factori de risc superioară combinaţiei clopidogrel plus aspirină. Recomandă-
CV asociaţi 70 mg%), HDL > 40 mg% la ♂ (45 mg% ♀), triglice- rile pentru terapia antitrombotică la cei cu fibrilaţie artrială se
ride <150 mg%. Medicamentele hipolipemiante disponibile în bazează pe prezenţa factorilor de risc pentru accident vascular
prezent includ statine, fibraţi, chelatori de acizi biliari (răşini cerebral şi tromboembolism.
schimbătoare de anioni), niacina (acid nicotinic) şi inhibitori
selectivi ai absorbţiei colesterolului (ezetimib). 4. Alte măsuri
Vaccinarea antigripală şi antipneumococică se recomandă
Tabelul 1.5.1.3-4 Recomandările pentru o alimentaţie la persoanele cu risc de CV.
sănătoasă Tabelul 1.5.1.3-5 – Mecanismul de acţiune a factorilor de risc
Acizii graşi saturaţi să reprezinte mai puţin de 10% din aportul în etiopatologia aterosclerozei
energetic total, prin înlocuirea lor cu acizi graşi polinesaturaţi.
FACTORUL MECANISMUL DE ACŢIUNE
Acizi graşi trans-nesaturaţi: cât mai puţin posibil, preferabil să
Fumatul Mobilizarea lipidelor
nu provină din alimente procesate, şi < 1% din totalul aportului
Creşterea acizilor graşi liberi
energetic de origine animală
Creşterea secreţiei de catecolamine
< 5 g de sare pe zi
Alcoolul Scăderea LDL
30-45 g de fibre pe zi, din cereale integrale, fructe şi legume
200 g de fructe pe zi (2-3 porţii) Creşterea secreţiei de catecolamine
Perturbarea coagulării
38 | Esenţialul în medicina de familie

FACTORUL MECANISMUL DE ACŢIUNE Există două mutaţii cu transmitere AD: mutaţia BRCA 1, ce
Sedentarismul Scăderea LDL interesează o genă de pe cromozomul 17 şi mutaţia BRCA 2, ce
Obezitatea afectează o genă situată pe cromozomul 13. Mutaţia BRCA 1
Diabetul zaharat se transmite AD la nivelul cromozomului 17; are prevalenţă
Obezitatea Scăderea HDL
Diabetul zaharat
5%; 87% dintre pacientele ce prezintă această mutaţie dezvol-
Perturbarea coagulării tă cancer mamar până la vârsta de 70 de ani (vezi Tabel
HTA Stresul hemodinamic 1.5.1.4.-3). Factorii de protecţie pentru neoplasmul mamar
Leziunile endoteliale sunt reprezentaţi de: prima sarcină la vârstă tânără, activitatea
Proliferarea celulelor musculare netede fizică, menopauza precoce naturală.
Anticoncepţionale Scăderea HDL Examen mamografic – detectează tumori în stadiul clinic
Trombogeneza
nedetectabil şi reduce cu 30% mortalitatea pr în cancer de
HTA
Stresul Creşterea secreţiei de catecolamine sân.
Mobilizarea lipidelor Metodele predominante de depistare a cancerului de sân
Favorizarea HTA sunt mamografia, ecografia mamară şi autoexaminarea sânu-
lui. Sensibilitatea mamografiei variază de la 77% la 95% pentru
1.5.1.4. Abordarea riscului de cancer cancerele diagnosticate pe parcursul anului următor, şi specifi-
citatea variază de la 94% la 97%. Strategia de screening popu-
Cancerul reprezintă un factor din ce în ce mai important în
lational mamografic recomandată în UE pentru depistarea
morbiditatea globală a bolilor cronice. Cancerele reprezintă a
cancerului mamar prevede testarea la 2-3 ani a femeilor cu
doua cauză de deces în ţările dezvoltate după bolile cardio-
vârsta cuprinsă între 50-69 de ani, ecografia fiind recomanda-
vasculare. Impactul cancerelor asupra sistemelor de sănătate
tă femeilor cu sânii denşi, ca primă investigaţie de rutină şi la
este de neimaginat, iar percepţia pacienţilor asupra diagnosti-
femeile tinere.
cului este cea a unei boli incurabile, percepţie ce poate fi
schimbată doar prin profilaxie şi screening intensiv. (vezi Tabel Tabelul 1.5.1.4-3. Pacienţi cu risc crescut de BRCA
1.5.1.4-1). Cele mai frecvente 7 tipuri de cancer în incidenţa şi
1 două rude de gradul I cu cancer de sân, cel puţin una diagnostica-
mortalitatea cea mai mare în 2002 au fost: cancerul pulmonar tă sub 50 de ani
– 50/100.000 locuitori; cancerul de sân – 45/100.000 locuitori; 2 trei sau mai multe rude de gradul I-II cu cancer de sân, indiferent
cancerul colorectal – 23/100.000 locuitori; cancerul de stomac de vârsta de diagnostic
– 18/100.000 locuitori; cancerul de col uterin – 16/100.000 3 existenţa ambelor cancere, mamar şi ovarian, în rândul rudelor de
locuitori; cancerul de vezică – 15/100.000 locuitori; cancerul gradul I-II
de prostată – 14,7/100.000 locuitori. Între 2008-2030 se esti- 4 cancer de sân bilateral la o rudă
5 cancer ovarian la o rudă de grad I-II, indiferent de vârsta de
mează o creştere cu 65% a persoanelor diagnosticate cu o for- diagnostic
mă de cancer (vezi Tabel 1.5.1.4.-2). 6 o rudă de gradul I-II cu cancer de sân şi cancer ovarian, la orice vârstă
7 un istoric de cancer de sân la o rudă de sex masculin
Tabelul 1.5.1.4-1. Cancere şi metode de screening
(European Against Cancer – 2003) Tabelul 1.5.1.4-4. Factorii de risc pentru neoplasmul mamar
SCREENING DE MASĂ DOVEDIT EFICIENT
Sex Femei/bărbaţi = 135/1
Sân Mamografie Vârstă ++
Col uterin Citologia cervicală Factori genetici ++
Colon/rect Sângerare ocultă în scaun Agregare familială ++
VALOAREA SCREENINGULUI NECUNOSCUT (ÎN LUCRU) Factori hormonali
Prostată Antigen specific prostatic (PSA) – menarhă precoce +
Stomac Testare H Pylori. Radiografie/endoscopie – menopauză tardivă +
Colon/rect Sigmoidoscopie flexibilă Patologii antecedente
Ovar CA 125 sau ultrasonografie A. carcinom mamar ++
Sân Mamografia la femei < 50, mutaţiile
BRCA1 şi 2 B. hiperplazie atipică +
Col uterin Testare pentru HPV Obezitatea în menopauză +
Plămân Tomografie computerizată (CT) Radiaţii ionizante +
Cancer de piele (Melanom) Examinarea nervilor
Cancerul cavităţii bucale Examinarea cavităţii orale Riscul pentru cancerul de col uterin
SCREENING (DE MASĂ) DOVEDIT INEFICIENT Cele mai puternice dovezi pentru factorii de risc pentru
Neuroblastom Acid homovanilic (HVA) şi acid cancerul de col uterin sunt factorii de comportament (vezi Ta-
vanilmandelic
bel 1.5.1.4.-5).
Plămân Rx pulmonar
Sân Autoexaminarea sânilor Factorii de risc pentru apariţia cancerului de col uterin sunt:
−− Debut precoce al activităţii sexuale: înainte de 17 ani
Tabelul 1.5.1.4.-2 Localizările cele mai frecvente ale cancerelor creşte riscul de 2 ori;
în funcţie de sex (2012) −− Multiplicitatea partenerilor;
Sex masculin Sex feminin −− Infec’tii cervico-vaginale;
1 Plămân sân −− HPV este considerat ca agent iniţiator principal din mo-
2 Prostată Colorectal
3 Colorectal Plămân mentul evidenţierii genoamelor de HPV în 90% dintre
4 Stomac Col uterin cancerele infraclinice sau invazive. Riscul este multipli-
5 Ficat Stomac cat în medie de 10 ori de prezenţa HPV. Evoluţia natu-
rală a cancerului de col uterin de la infectarea cu HPV
până la cancer invaziv este în medie de 10-13 ani.
Riscul pentru cancerul mamar
−− Herpesul genital, Herpes Virus Simplex tip 2 (virus HSV) –
Factorii de risc pentru neoplasmul mamar sunt multipli.
cofactor probabil
Factorii genetici corelaţi cu riscul de cancer mamar:
Partea generală | 39

Tabelul 1.5.1.4-5 Factorii de risc pentru apariţia cancerului de survenit pe un polip, riscul este de 6 ori mai mare. Riscul de a
col uterin dezvolta un al doilea cancer, la pacienţii diagnosticaţi, este de
Debut precoce al activităţii < 17 ani – risc crescut de 2 ori 10% în următorii 3-5 ani.
sexuale Cancerele ginecologice sau mamare: cresc riscul cancere-
Parteneri multipli > 6 parteneri lor de colon.
Infecţii cervico-vaginale Papiloma virus/Herpes genital Intervenţii adresate riscului de cancer colorectal
Multi paritatea Screening-ul pentru cancerul colorectal se recomandă tu-
Mediul socio-economic Scăzut turor persoanelor cu vârste de peste 50 de ani, din cauza inci-
Fumatul Creşte de 2 ori riscul de cancer de col denţei crescute după această vârstă, chiar la 45 de ani pentru
Utilizarea îndelungată de > 10 ani cei care au antecedente familiale de cancer de colon. Opţiuni-
contraceptive orale le de screening pentru cancerul colorectal includ: testul hemo-
Imunosupresia Provocată/spontană ragiei oculte (Hemocult); sigmoidoscopia flexibilă (colonosco-
pia); irigoscopia cu dublu contrast.
Alţi factori de risc: Alegerea uneia dintre aceste metode trebuie să se bazeze
−− Multiparitatea şi mediul socio-economic sunt interde- pe complianţa pacienţilor şi pe resursele disponibile. Interva-
pendente de factorii precedenţi; lul optim pentru screening depinde de test: testul Hemocult –
−− Fumatul aduce după sine dublarea riscului, indepen- bianual; colonoscopie – la 10 ani – concordant cu istoria natu-
dent de comportamentul sexual. rală a polipozei adenomatoase; la 5 ani pentru sigmoidoscopie
Intervenţii adresate riscului de cancer de col uterin: şi examenul cu bariu cu dublu contrast. Vârsta potrivită la care
Testul screening constă în examen citologic la toate femei- screening-ul trebuie întrerupt este neclară.
le active sexual după 18 ani (în România după 25 de ani). Vâr-
sta optimă de începere a screening-ului nu este clar stabilită. Riscul pentru cancerul de prostată
Se acceptă că screening-ul poate fi temporizat până la 3 ani Factorii de risc incriminaţi sunt vârsta peste 65 de ani (80%
după debutul vieţii sexuale (datele sunt în funcţie de evoluţia dintre cancerele de prostată), rasa africană, antecedentele fa-
infecţiei cu HPV şi a leziunilor cu grad înalt). În general, con- miliale de cancer de prostată, consumul crescut de grăsimi.
form datelor din literatură, începerea screening-ului se reco- Intervenţii adresate cancerului de prostată
mandă de la 18-21 de ani, iar întreruperea lui la 65 de ani, Testarea antigenului specific prostatic (PSA) şi tuşeul rec-
dacă ultimul screening a fost normal. Frecvenţa testării este tal: nu există dovezi asupra screening-ului de rutină; populaţia
situată între 1 şi 3 ani, în medie la 2 ani. Trebuie să se ţină sea- cea mai potrivită o reprezintă bărbaţii cu vârsta între 50-70 de
ma că sensibilitatea testului Papanicolau este de 60-80%. Cali- ani (> 45 de ani la cei cu risc crescut); testul PSA este mai sen-
tatea frotiului cito-vaginal este afectată de: contact sexual în sibil decât TR pentru detectarea cancerului de prostată; scree-
ultimile 24 de ore, utilizarea de cremă/lichid dezinfectant, lu- ning-ul prin PSA în limita convenţională de 0,4 ng/ml detec-
brifiant în ultimele 24-48 ore, menstruaţie. După două teste tează majoritatea cancerelor de prostată.
citologice Papanicolau normale se recomandată efectuarea
testului citologic de screening la 3 ani. 1.5.1.5. Alte situaţii de risc oncologic
Vaccinarea împotriva HPV reprezentă o intervenţie de pre-
venţie a apariţiei cancerului de col uterin (vezi cap 1.5.2.). Ră- Cancerul tegumentelor: Precursori melanocitici; număr
mâne un risc de până la 28,5% datorat infecţiei cu alte tulpini mare de nevi pigmentari; imunosupresie; antecedente de can-
de HPV (neincluse în vaccin) sau există posibilitatea unei infec- cer de piele; expunere solară cumulată mare; expunere inter-
ţii cu HPV deja prezente, este importantă efectuarea periodică mitentă intensă/arsuri severe în copilărie; păr şi piele de cu-
a examenului citologic al colului uterin, Babeş-Papanicolau, loare deschisă.
ceea ce duce la o reducere cumulată a riscului de cancer de col Cancerul ovarian: Factorii de risc sunt nuliparitate după 40
uterin cu 94%. HPV produce neoplazii cu diferite localizări: col de ani; vârstă înaintată la prima sarcină; APP de cancer al sâ-
uterin, mucoasă anală, mucoasă bucală, vulvă/vagin, penis, nului sau endometrial. Nu există date precum determinarea
corzi vocale. CA125 şi ecografia transvaginală, folosite ca metode de scree-
Riscul pentru cancer colorectal ning care ar scădea incidenţa cancerului ovarian.
Incidenţa cancerului colorectal în Romania nu este influen- Cancerul de pancreas: Bărbaţi cu vârsta de peste 65 de
ţată de sex sau de mediul urban sau rural. Factorii de risc pen- ani; fumatul; diabetul zaharat; rasa africană.
tru cancerul colorectal sunt: factori alimentari (carnea roşie, Cancerul pulmonar: Fumatul – risc de 3 ori mai mare; ex-
grăsimi şi proteine animale, aport scăzut de legume şi fructe, punere la azbest şi hidrocarburi.
supralimentaţia), consumul de alcool; ocupaţia – muncitorii Cancerul tiroidian: Persoane iradiate în copilărie în regiu-
din industria textilă (acrilaţi), sedentarismul, antecedente fa- nea capului; sexul feminin; antecedente neoplazice.
miliale de cancer colorectal, boală inflamatorie intestinală. Cancerul testicular: Bărbaţi peste 70 de ani; rasa albă; fu-
Factori genetici: 20% dintre cancerele de colon au deter- matul; expunerea la coloranţi sintetici şi substanţe folosite în
minism genetic; există asocieri familiale (rudele de gradul I au in-dustria cauciucului.
risc de 2-3 ori mai mare); cancere ereditare cu transmitere AD
ca polipoză rectală; purtătorii de BRCA 1 (Cr 17). 1.5.1.6. Concluzii
Boală inflamatorie intestinală: (rectocolită ulcero-hemo-
ragică şi Boala Crohn) – riscul de cancer la pacienţii cu BII creş- Trebuie promovată adoptarea unui stil de viaţă sănătos,
te de 20 de ori după 10 ani de evoluţie. prin educaţia şi consilierea populaţiei.
Polipii intestinali: riscul creşte proporţional cu numărul 1. Nu fuma sau renunţă la fumat. Nu fuma în prezenţa
polipilor, volumul şi tipul lor (polipii viloşi cu atipii). nefumătorilor.
Cancerul colonic în antecedentele personale: riscul apari- 2. Evită obezitatea.
ţiei unui al doilea cancer este de 3 ori mai mare decât la un 3. Fă sport susţinut, zilnic.
individ fără antecedente de cancer colic. Dacă primul cancer a 4. Accent pe consumul de legume şi fructe. Evită consu-
mul de grăsimi animale. Mănâncă de 5-6 ori pe zi.
40 | Esenţialul în medicina de familie

5. Limitează consumul de alcool. Society“, iar ziarele timpului o caracterizau ca „grefa spurcată“
6. Evită expunerea excesivă la soare. de la animale. Lucrarea lui Edward Jenner a deschis drumul
7. Aplică strict regulile privind expunerea la substanţe imunoprofilaxiei pe plan mondial – fiind tradusă în diferite
cancerigene cunoscute. limbi: Hanovra – 1799, Lyon – 1800, Paris – 1800. Tot lui
8. Participarea activă a femeilor la programele de scree- Edward Jenner îi revine meritul de a descoperi uscarea limfei
ning pentru cancerul de col uterin. – pro-cedeu ce precede liofilizarea – fără ca acesta să-şi piardă
9. Femeile peste 50 de ani să participe activ la screening- imu-nogenitatea.
ul pentru cancerul de sân. Louis Pasteur (1822-1890), reprezentant de frunte al şcolii
10. Participarea activă a întregii populaţii cu vârsta de pes- franceze de imunologie, chimistul care a revoluţionat medici-
te 50 de ani la screening-ul pentru cancerul colorectal. na prin: descoperirea fermentaţiei prin procedee aerobe şi/
11. Participarea la programele de vaccinare împotriva he- sau anaerobe, teoria microbiană a bolilor infecţioase, vaccina-
rea împotriva holerei aviare, vaccinarea împotriva antraxului şi
patitei B.
vaccinarea antirabică. Vestea preparării unui vaccin antirabic
l-a făcut celebru pe Louis Pasteur, care a devenit savantul nr. 1
1.5.2. Imunoprofilaxia în medicina de al lumii.
Robert Koch (1843-1910) a început ca medic de ţară şi a
familie dăruit medicinei o serie de descoperiri: etiologia antraxului
Dumitru Matei, Rodica Matei (1876), bacilul tuberculozei (1882) şi a preparat tuberculina.
De asemenea, a izolat, în India, din materiile fecale ale unor
bolnavi vribrionul holerei.
1.5.2.1. Introducere
Scăderea mortalităţii prin boli infecţioase este rezultatul pro- 1.5.2.3. Principalele categorii de vaccinuri
greselor realizate în domeniul medical prin îmbunătăţirea mijloa-
celor de asistenţă prenatală, descoperirea vaccinării ca mijloc de Vaccinurile sunt preparate biologice dotate cu proprietăţi
prevenţie primară a îmbolnăvirilor, descoperirea antibioticelor, antigenice, care declanşează apariţia răspunsului imun la or-
diversificarea instrumentelor şi tehnicilor de diag-nostic şi trata- ganismele supuse vaccinării. Vaccinurile convenţionale con-
ment, realizarea unor mijloace eficiente de sănătate publică (fil- stau în:
trarea şi clorinarea apei, igiena manipulării alimentelor – în speci- −− microorganisme vii atenuate;
al a laptelui), controlul asupra vectorilor de transmitere a unor −− microorganisme inactivate şi purificate;
boli, izolarea indivizilor cu boli transmisibile. −− vaccinuri polizaharidice;
Un număr foarte mare de boli pot fi prevenite prin vacci- −− vaccinuri polizaharidice conjugate cu proteina difterică
narea de rutină a copilului. Introducerea în ultimele decade, CRM 197; vaccinuri polizaharidice conjugate cu protei-
pe scară largă a imunizărilor împotriva difteriei, tusei con- nă difterică CRM 197 şi cu proteina D a Haemophilus
vulsive, tetanusului, poliomielitei, rujeolei, rubeolei, oreio- influenzae tip b nontipabil;
nului, ca şi a altor vaccinări, a dus la scăderea dramatică a −− vaccinuri recombinate prin inginerie genetică.
cazurilor de îmbolnăvire.
Noile vaccinuri la copil includ: vaccinul antirotavirus, vacci- 1.5.2.4. Principalele caracteristici ale
nul anti-HPV, vaccinul antipneumococic decavalent, antigripal
pandemic. vaccinurilor: eficacitate şi efecte adverse
Vaccinurile reprezintă o preocupare foarte importantă a
1.5.2.2. Scurt istoric al vaccinării medicinei actuale, constituind o adevărată provocare a celor
Numele de VACCIN/VACCINARE a fost dat de Louis Pasteur mai performante tehnici de preparare a vaccinurilor. Concomi-
în onoarea lui Edward Jenner tuturor produselor care reuşesc tent cu eficacitatea maximă postvaccinală, se caută obţinerea
să inducă în organism o imunitate activă. Termenul de VACCIN de efecte secundare minime.
a fost utilizat pentru prima oară în 1796 de medicul englez Eficacitatea vaccinurilor se realizează prin studii clinice
Edward Jenner şi provine de la latinescul vacca = vacă (filiaţie care să urmărească: aprecierea riscului de apariţie a unor ca-
semantică aparent străină). Edward Jenner (1749-1823), me- zuri de îmbolnăvire, studii serologice privind valoarea sero-
dic generalist de ţară în Berkeley, Gloucester, a făcut două ob- conversiei postvaccinale, determinarea remanenţei în timp a
servaţii de o mare importanţă teoretică şi practică: unui titru minim de anticorpi protectori.
a. ţăranii care mulg vacile ce au pe uger erupţie variolică Reacţiile adverse post-vaccinale ce pot apărea în primele
(cow-pox) fac o îmbolnăvire uşoară „câţiva butoni 1-2 zile sunt: locale (inflamaţie, limfangită, abcese sterile) sau
eruptivi“. generale (febră, cefalee, convulsii, encefalită, poliradiculone-
b. Cei care au avut pe mâini acei butoni trecători de vari-
vrite, anafilaxie).
olă nu se mai îmbolnăveau de variolă în timpul epide-
miilor. Vaccinoprofilaxia se realizează fie în cadru organizat, cu
În concluzie, variola vacilor inoculată la oameni poate să-i ocazia campaniilor de vaccinare înscrise în programele obliga-
apere pe aceştia de forma gravă de variolă umană. Jenner a torii de imunizare din fiecare ţară, fie cu ocazia declanşării
inoculat experimental, cu cruste şi limfă recoltate de pe ugerul anumitor focare infecto-contagioase ale căror boli beneficiază
vacilor, un copil (James Phipps), apoi şi alţi voluntari. În timpul de un vaccin corespunzător.
epidemiilor, Jenner a avut curajul să controleze imunitatea, ino-
culând copiii cu vaccina. Rezultatul a fost splendid – toţi au 1.5.2.5. Schema de imunizări în România, în
rezistat epidemiei, în timp ce la Londra au murit peste 200.000
de oameni de variolă între 1661-1772. Vaccinarea jenneriană
2016 (vezi Tabel 1.5.2.5-1), cuprinde:
s-a aplicat apoi în toată lumea determinând eradicarea vario- −− vaccinări obligatorii: vaccinarea BCG, DTP, DT, antipo-
lei. Edward Jenner şi-a publicat studiile într-o broşură fără să lio, antihepatită B, antirujeolică-rubeolică-urliană, vac-
se descurajeze că articolul sau a fost respins de către „Royal cinare anti-Haemophilus influenzae tip B (HiB);
Partea generală | 41

−− vaccinări obligatorii în situaţii epidemiologice speciale, Din noiembrie 2008 s-a introdus în schema obligatorie de
în teritorii cu risc mare de îmbolnăvire sau în caz de vaccinare DTaP cu componentă pertusis acelulară. La formele
necesitate: vaccinare antitifoidică, antidizenterică, an- acelulare de vaccin pertusis (DTaP) reacţiile adverse locale şi
timalarică, antirabică, antigripală; sistemice sunt semnificativ scăzute, comparativ cu vaccinurile
−− vaccinări opţionale: antivariceloasă, antihepatită A, DTP celulare, dovedite prin studii randomizate, dublu orb.
antigripală, antimeningococică, antipneumococică, an- La copilul mare, corect imunizat anterior, se administrează
ti-HPV. o doză de DT la vârsta de 14 ani (clasa a VIII-a).
La copiii mari şi adulţii nevaccinaţi sau cu antecedente in-
Tabelul 1.5.2.5-1. Calendarul vaccinărilor obligatorii 2016 certe de vaccinare se efectuează primovaccinarea DT cu ace-
Vârsta laşi număr de doze şi aceleaşi intervale de administrare ca la
Tipul de vaccinare Comentarii
recomandată vaccinarea DTP.
Primele 24 de Vaccin hepatitic B în maternitate
La adulţii corect imunizaţi anterior se administrează doze
ore
2-7 zile Vaccin BCG în maternitate de rapel la interval de 10 ani cu vaccin DT.
2 luni*) Vaccin hexavalent Medicul de La gravide se administrează o doză de vaccin DT în luna a
(DTPa-VPI-Hib-HepB) familie 8-a de sarcină. Nu este necesară revaccinarea la sarcinile ul-
Vaccin pneumococic conjugat *) terioare, ci conform schemei pentru adulţi (rapeluri cu DT la
4 luni *) Vaccin hexavalent Medicul de intervale de 10 ani).
(DTPa-VPI-Hib-HepB) familie
Vaccin pneumococic conjugat *)
11 luni *) Vaccin hexavalent Medicul de 1.5.2.7. Vaccinarea antipoliomielitică (AP)
(DTPa-VPI-Hib-HepB) familie
Vaccin pneumococic conjugat *)
În România, vaccinarea AP a fost introdusă în anul 1958.
12 luni Vaccin rujeolic – rubeolic – oreion Medicul de Programul naţional de imunizare urmăreşte menţinerea eradi-
(ROR) familie cării poliomielitei (ultimul caz în 1992). Argumentele pentru
5 ani Vaccin rujeolic – rubeolic – oreion Medicul de menţinerea vaccinării AP sunt prezenţa cazurilor de poliomie-
(ROR) familie lită asociată vaccinării VPO; importul de virus sălbatic (demon-
6 ani Vaccin tetravalent Medicul de strat); erori de manipulare a virusului în laboratoare.
(DTPa-VPI) familie
14 ani Vaccin diftero-tetanic/Vaccin diftero- Medicul de
VPO are avantajul dezvoltării unei imunităţi locale înalte la
tetano-pertussis acelular familie nivelul mucoasei intestinale.
(dT/DTPa) Eficacitate: 3 doze vaccinale cu poliovirusuri vii atenuate
*) Vaccinul pneumococic conjugat va fi introdus în calendarul vaccinărilor în func- pe cale orală (VPO) oferă o protecţie de 95-100% împotriva
ţie de fondurile disponibile celor 3 tipuri de poliovirus.
Efectele secundare sunt paralizia poliomielitică postvacci-
nală (estimată la 1/2,5 milioane doze vaccinale, aceasta în-
1.5.2.6. Vaccinarea DTP semnând în SUA circa 8 cazuri anuale), sindromul Guillain-
Vaccinarea DTP a fost introdusă în România în anul 1961. Barrési risc de evoluţie fatală în imunodeficienţă.
Ultimul caz de difterie raportat a fost în anul 1989. Ţinta pro- Folosirea de poliovirusuri inactivate (VPI) are imunogenita-
gramului naţional de imunizare este menţinerea unui nivel te similară şi efecte secundare minime.
înalt de imunitate protectivă prin vaccinare, pentru eliminarea Primovaccinarea se face la vârsta de 2, 4, 11 luni, urmată
tetanusului neonatal. Investigarea etiologică a tuturor sin- de rapelul 1 la vârsta de 6 ani.
droamelor pertusoide, obiectivul programului naţional de Pentru programul naţional de imunizări se foloseşte VPI
imunizare menţinerea incidenţei tusei convulsive de 1 caz la (vaccin polio inactivat).
100.000 de locuitori. În cazul VPI, administrate injectabil, este evitat pasajul di-
Vaccinul DTP conţine fracţiuni antigenice ale peretelui bac- gestiv al virusurilor din vaccin, iar acestea nu mai sunt excreta-
terian. Eficacitatea lui devine maximă după minimum 3 doze te în mediu. De aceea nu prezintă risc de apariţie a altor polio-
vaccinale, iar riscul îmbolnăvirii scade cu 96-97% între 1 şi 4 virusuri datorită circulaţiei de poliovirus vaccinal. VPI limitează
ani. Preocuparea deosebită în ultimii ani privind eficienţa şi transmiterea poliovirusurilor sălbatice parţial inactivate (deri-
securitatea componentei pertusis. Efectele secundare datora- vate din VPO) la persoanele susceptibile. Şi pe plan mondial
te componentelor peretelui celular pot fi (raportare făcută de există tendinţa înlocuirii vaccinului VPO cu VPI.
Centrul Naţional de Studiu al Encefalopatiei din Marea Brita-
nie): 1.5.2.8. Vaccinarea BCG
−− reacţii locale (edem, noduli, durere);
−− reacţii sistemice (febră, agitaţie psihomotorie greu Vaccinarea BCG a început în România în anul 1948. Princi-
controlabilă, convulsii – 57/100.000 de doze, encefalo- palul scop al vaccinării BCG este prevenirea cazurilor grave de
patia acută – 6,8/1.000.000 de doze). TBC la copilul mic. Folosirea tulpinii Calmette Guerin de M.
Se tinde să se folosească formele acelulare de vaccin per- Bovis viu atenuat are o eficacitate între 0 şi 80%, în funcţie de
tusis (DTaP) cu efecte secundare locale şi sistemice reduse faţă prevalenţa bolii în diferite ţări. În SUA s-a renunţat la vaccina-
de DTP clasic. rea de rutină, datorită prevalenţei scăzute de tuberculoză.
Vaccinarea este obligatorie la vârsta de 2, 4, 11 luni, cu ra- Se administrează la nou-născuţii cu G>2500 gr în primele
pelul 1 la vârsta de 6 ani. 24 de ore, cei născuţi sub 2500 gr în zilele 47 până la 2 luni.
Convulsiile apar la aproximativ 57/100.000 de doze de vac- Copiilor de 13-14 ani (clasa a 8-a) li se administrează o nouă
cin pertusis celular, riscul fiind mai mare la copiii cu istoric fa- doză de vaccin BCG, dacă rezultatul testării prealabile la tuber-
milial de convulsii. culină este mai mic de 9 mm.
Encefalopatia acută este semnalată la 6,8/1 milion de doze Se studiază elaborarea unui vaccin ADN recombinant –
de vaccin pertusis celular, cu risc de deces maxim în primele 7 (fragmente foarte apropiate de ADN-ul nativ sau chiar mico-
zile. bacterii atenuate) însă la testarea pe modelele animale rezul-
42 | Esenţialul în medicina de familie

tatele obţinute s-au dovedit inferioare celor obţinute cu 1.5.2.12. Vaccinarea anti-Haemophilus
vaccinul BCG.
Efectele secundare sunt: papulă, noduli în primele 7-21
influenzae tip b
zile, adenită supurată. Este eficientă în prevenirea infecţiilor cu Haemophilus in-
fluenzae tip b (anti-Hib), care, alături de meningococ şi pneu-
1.5.2.9. Vaccinarea ROR mococ, este una dintre principalele bacterii ce produc infecţii
invazive cu potenţial letal, la vârsta copilăriei. În România şi în
Iniţial a fost introdus vaccinul antirujeolic în anul 1979, iar alte ţări din Europa, în Statele Unite şi în Canada, este inclusă
vaccinarea antirubeolică la adolescente în anul 2003. În pre- în schemele naţionale de imunizare ca vaccinare obligatorie.
zent, vaccinarea se face cu trivaccin (rujeolo-oreion-rubeolă) Vaccinul Hib conţine fracţiuni polizaharidice capsulare
la 12 luni şi 5 ani. (FPR), cu eficacitate demonstrată iniţial în prevenirea infecţiei
Se folosesc vaccinuri cu virusuri vii atenuate. Două doze de în Finlanda, în 1984, la copiii mai mari de 2 ani.
vaccin sunt eficiente împotriva rujeolei, oreionului şi rubeolei, Din anul 1990, au intrat în uz vaccinurile obţinute prin con-
folosirea sa ducând la scăderea semnificativă a celor 3 boli. jugarea FPR cu antigene proteice (vârsta între 15-18 luni), cu
Revaccinarea previne apariţia rujeolei, chiar şi la cei la care nu eficacitate demonstrată. Faţă de vaccinul polizaharidic pur, cel
s-a realizat seroconversia la prima vaccinare. conjugat conţine o proteină purtător recunoscută de limfoci-
La indivizii sănătoşi poate avea efecte secundare uşoare. tele T, stimulând imunitatea T-dependentă, provocând un răs-
Rareori poate cauza trombocitopenie, urticarie sau anafilaxie puns imunitar la haptena polizaharidică. În raport cu proteina
(0,1-5 per 100.000 dintre cazuri). purtător (toxoid tetanic, polipeptid mutant al toxinei difterice,
Eşecuri de imunizare s-au înregistrat la circa 5% dintre co- membrană N. meningitidis, variantă a toxinei difterice
piii vaccinaţi după vârsta de 15 luni. CRM197) au fost înregistrate mai multe tipuri de vaccinuri:
Studii recente indică un răspuns serologic excelent şi efica- vaccin PRP-T Hib; vaccin PRP-D Hib (cel mai slab imunogen);
citate clinică similară la copiii vaccinaţi între 12-14 luni (deoa- vaccin PRP-OMP Hib; vaccin HbOC Hib.
rece anticorpii materni scad mai rapid la mamele vaccinate
Schema de vaccinare Hib se administrează la 2 luni, 4 luni,
decât la cele la care anticorpii sunt datoraţi infecţiei naturale).
11 luni (din anul 2009 este în schema obligatorie de imunizare
în România). La copiii > 15-59 de luni se administrează o singu-
1.5.2.10. Vaccinarea antihepatitică B ră doză. După vârsta de 59 de luni, vaccinul nu mai este reco-
Vaccinarea se face la naştere, la 2, 4, 11 luni pentru toţi mandat decât pentru cei aflaţi la risc: asplenici, imuno-
copiii, infecţia cu virus hepatic B fiind practic endemică în Ro- deicienţi, infecţie HIV asimptomatică.
mânia.
În România, studiile au demonstrat că vaccinarea universa- 1.5.2.13. Vaccinarea antipneumococică
lă a nou-născuţilor, copiilor şi/sau adolescenţilor în regim de
3-4 doze are o eficacitate de peste 84% în prevenirea infecţiei Streptococus pneumoniae (pneumococul) este unul dintre
cu VHB şi peste 80% în prevenirea apariţiei hepatitei cronice B. principalii agenţi patogeni infecţioşi la vârsta copilăriei, pre-
AHB administrat copiilor cu mame AgHBs pozitive are o efi- cum şi la persoanele vârstnice şi/sau care au boli cronice.
cacitate de 62-92% (depinzând de doză, interval de adminis- Pneumococul colonizează tractul respirator superior şi poa-
trare, tip de vaccin şi starea antigenului matern). te provoca următoarele tipuri de îmbolnăvire: infecţii respirato-
Eficacitatea creşte dacă vaccinul se asociază cu imunoglo- rii superioare, incluzând otita medie şi sinuzita; pneumonie şi
bulină anti-HB (IGHB). alte infecţii ale tractului respirator inferior; infecţie diseminată
Eficacitatea vaccinului se păstrează pe o perioadă ce varia- invazivă, care include bacteriemia, septicemia şi meningita.
ză între 3 şi 11-12 ani, în ciuda scăderii nivelului anticorpilor. Scopul vaccinării antipneumococice este de a preveni boa-
Efectele secundare sunt locale, uşoare, generale: febră, iri- la pneumococică invazivă cu ajutorul vaccinurilor pneumoco-
tabilitate, foarte rar anafilaxia, în special la vaccinul recombi- cice.
nant. Grupe de risc la care este obligatorie vaccinarea antipneu-
mococică, persoane imunocompetente (vârstnicii de 65 de ani
1.5.2.11. Vaccinarea antihepatitică A şi peste, bolnavii cu boli cardiovasculare cronice, boli pulmo-
nare cronice sau diabet zaharat, bolnavii cu alcoolism, boli he-
Introdusă în schema de imunizare din România începând patice cronice sau pierderi de LCR, persoane care trăiesc în
cu anul 2004, cu o primă doză administrată la vârsta de 12-15 medii sociale defavorizate sau în condiţii de mediu speciale,
luni. În România, vaccinarea antihepatitică A face parte dintre
persoane cu asplenie anatomică sau funcţională) şi persoane
vaccinările opţionale. Ca vaccin monovalent, se administrează
imunocompromise (bolnavii cu infecţie HIV, leucemie, limfom,
începând de la vârsta de 1 an şi 9 luni. Vaccinarea constă în 1
doză administrată iniţial, urmată de un rapel la interval de boală Hodgkin, mielom multiplu, malignităţi generalizate, in-
6-12 luni. suficienţă renală cronică, sindrom nefrotic, chimioterapie imu-
Ca vaccin bivalent (vaccin combinat HepA-HepB) se folo- nosupresivă, transplant de măduvă sau organe).
sesc 3 doze la 0, 1 şi 6 luni. Până în anul 2000 s-a folosit vaccinul care conţine 23 de
Deşi durata imunităţii clinice nu este cunoscută, estimările componente polizaharidice capsulare, cu o eficacitate de
spun că nivelurile satisfăcătoare de anticorpi ar persista cel aproximativ 63% la copii cu vârste cuprinse între 2 şi 5 ani.
puţin 20 de ani. Vaccinul polizaharidic pneumococic 23-valent se administrea-
Efectele secundare sunt reprezentate de reacţii locale ză începând de la vârsta de 2 ani, în doză unică, la categoriile
uşoare (durere, sensibilitate crescută, tumefacţie şi roşeaţă) şi de risc. Este eficace pentru o perioadă de 4-5 ani. Sunt necesa-
simptome sistemice minore (febră, migrenă, stare de discon- re doze de rapel la interval de 5 ani.
fort). Simptomele sunt mai accentuate după a doua sau a treia În februarie 2000, s-a aprobat administrarea unui nou vac-
doză. cin pneumococic heptavalent (7 antigene pneumococice poli-
Partea generală | 43

zaharidice) conjugat cu CRM197 (PREVENAR), cu o eficacitate Dată fiind gravitatea bolii, inocuitatea, imunogenitatea şi
de 94% împotriva bolilor pneumococice invazive cauzate de eficienţa vaccinului, dar şi a îngrijorării crescânde a populaţiei
tulpini acoperite de vaccin – recomandat la toate grupele de faţă de riscul bolii meningococice grave, este de dorit ca toţi
vârstă. copiii să fie imunizaţi cu un vaccin antimeningococic C conju-
Din aprilie 2009 s-a aprobat folosirea vaccinului decavalent gat, nu numai cei din grupele de risc.
(SYNFLORIX) care previne apariţia mai multor boli pneumoco- Vaccinarea cu un vaccin antimeningococic C conjugat se
cice decât varianta heptavalentă, oferind protecţie împotriva realizează astfel:
altor trei tulpini pneumococice (serotipurile 1, 5, 7F) – reco- – La sugari, vaccinul se administrează la vârsta de 2, 4 şi
mandat numai la copilul sub 2 ani. Este un vaccin care are o 6 luni.
proteină conier activă proteina D a Haemophilus influenzae tip – La sugari între 4 şi 11 luni neimunizaţi anterior li se re-
b nontipabil şi CRM 197. comandă 2 doze de vaccin la interval de cel puţin 4 săp-
La sugarul sub 6 luni vaccinarea se face cu 3 doze de vac- tămâni.
cin, care se administrează începând de la vârsta de 2 luni, cu – La copii între 1-4 ani, adolescenţi şi adulţi tineri neimu-
intervale de 1 lună între doze. Se recomandă o doză de rapel în nizaţi anterior se administrează o doză unică de vaccin.
al 2-lea an de viaţă. – Pentru copiii peste 5 ani până la adolescenţă se indică
La sugarii între 6-11 luni se administrează 2 doze de vaccin ad-ministrarea unei doze unice de vaccin.
la interval de minimum 1 lună între doze. Se recomandă o Sunt disponibile pentru vaccinarea opţională vaccinuri me-
doză de rapel în al 2-lea an de viaţă. ningococice bivalente A+C.
La copiii de 12-23 de luni se administrează 2 doze la un in- Imunizarea în context epidemiologic de focar se poate face
terval de cel puţin 2 luni între ele. Nu a fost stabilită necesita- începând de la vârsta de 4 luni. (Pentru imunizare de lungă du-
tea unui rapel. rată se recomandă un rapel la vârsta de 2 ani.)
Rata seroconversiei la copiii vaccinaţi sub vârsta de 2 ani
1.5.2.14. Vaccinarea antimeningococică  este mai scăzută pentru serogrupul C, dar este bună faţă de
serogrupul A, chiar şi la sugarii vaccinaţi de la vârsta de 6 luni.
Neisseria meningitidis este un diplococ Gram negativ aso- Imunizarea în context general neepidemic se poate face de
ciat, în general, unui portaj nazo-faringian asimptomatic, dar la vârsta de 2 ani, când se obţine o rată optimă a seroconversi-
care poate provoca uneori conjunctivită, meningită, septice- ei cu o doză unică de vaccin.
mie, artrită septică şi pneumonie. Gravitatea cazurilor se situ- Efecte secundare: reacţiile sistemice sunt rare, iar cele lo-
ează între bacteriemia ocultă şi boala fulminantă şi fatală. cale apar în 10% dintre cazuri, cel mai frecvent fiind descris
Majoritatea infecţiilor sunt produse de cinci serogrupuri eritemul local care durează 1-2 zile.
(A, B, C, Y, W-135), clasificate după polizaharidul capsular. Se-
rogrupurile B şi C sunt predominante. Boala cu serogrupul B 1.5.2.15. Vaccinarea antivariceloasă
apare în mod endemic, înregistrând un vârf la copiii sub 5 ani.
Boala cu serogrupul C se manifestă frecvent epidemic, cu vâr- În România şi în majoritatea ţărilor europene face parte
furi la copiii sub 5 ani şi la adolescenţii între 15-19 ani. din vaccinările opţionale. În Statele Unite este inclusă în sche-
Indicele de mortalitate în cazul bolii invazive este, în me- mele naţionale de imunizare.
die, de 10%, fiind mai ridicat în caz de septicemie (meningoco- Vaccinul varicelo-zosterian cu tulpină vie atenuată Oka are
cemie). Boala provocată de serotipul C se asociază cu un indice o eficacitate de 98% în prevenirea varicelei. Deşi riscul de in-
mai ridicat de septicemie şi mortalitate, în special la adoles- fecţie la cei vaccinaţi este de 1-2% pe an, boala este atenuată,
cenţi. cu mai puţine leziuni şi incidenţa febrei mai redusă.
Până de curând, vaccinurile meningococice erau compuse Durata protecţiei postvaccinale este de 7-10 ani, după 17-
din polizaharide capsulare purificate adresate cel puţin unui 20 de ani numai 2 din 96 de adulţi vaccinaţi în copilărie au
prezentat infecţie clinică – însă cu forme mult atenuate.
serogrup (vaccinuri monovalente, bivalente şi tetravalente,
Vaccinarea în copilărie în primii ani (12 luni-13 ani), este
dar nu şi pentru serogrupul B, prea puţin imunogen). Vaccinu-
mai eficientă, fiind necesară o singură doză de vaccin; adoles-
rile cele mai utilizate în lume erau vaccinul tetravalent A, C, Y,
cenţii de peste 13 ani şi adulţii au o reacţie imunitară mai scă-
W-135 şi vaccinul bivalent A+C. Deşi imunogene şi eficiente la
zută, de aceea sunt necesare 2 doze pentru a obţine o rată
copilul mare şi la adult, aceste vaccinuri sunt puţin imunogene optimă de seroconversie.
la sugari, cărora nu le asigură protecţie îndelungată, din cauza
incapacităţii lor de a suscita memoria imunologică la această
grupă de vârstă. 1.5.2.16. Vaccinarea antirotavirus
Până de curând, vaccinarea antimeningococică se reco- În România, vaccinarea antirotavirus a fost introdusă op-
manda în cazuri speciale: la contacţi, la cei cu risc crescut, în ţional în anul 2007. Până în martie 2009 au fost efectuate în
epidemii, celor care călătoreau în zonele cu risc crescut (Afri- toată lumea peste 21 de milioane de doze.
ca, India, Arabia), peste vârsta de 2 ani. Vaccinul tetravalent Diareea produsă de infecţia cu rotavirus în primii 5 ani de
serecomandă copiilor cu asplenie funcţională sau anatomică, viaţă se întâlneşte la milioane de persoane. În momentul de
cu deficite imunologice congenitale sau dobândite. faţă rotavirusul este responsabil de peste 600.000 de decese
În prezent, sunt omologate vaccinuri meningococice de anual. Dintre episoadele acute de infecţie cu rotavirus aproxi-
grup C conjugate, de data aceasta sigure şi imunogene pentru mativ 30% evoluează cu forme grave de deshidratare. Există
sugar, copilul mic şi adult. Aceste vaccinuri au fost recent adă- două forme de vaccin:
ugate în programele naţionale de imunizare din unele ţări eu- a. Preparat Rotarix este un vaccin ce se administrează pe
ropene, cum ar fi Marea Britanie şi Spania. Introducerea lor a cale orală, conţine o formă atenuată a rotavirusului uman,
favorizat o scădere imediată şi remarcabilă a bolii meningoco- previne gastroenterita produsă de tipul G1 şi tipul non G1 (G3,
cice invazive în rândul cohortelor imunizate. G4 şi G9). Este disponibil în două forme: ca pulbere şi solvent
44 | Esenţialul în medicina de familie

care se amestecă pentru a obţine o suspensie orală ce se ad- 2015, acesta conţine 9 serotipuri 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58
ministrează imediat după constituire şi ca suspensie orală afla- (înalt oncogene), 6 şi 11 şi este recomandat în trei doze, atât
tă într-un aplicator preumplut. fetelor, cât şi băieţilor cu vârste cuprinse între 9 şi 26 de ani.
b. Preparat RotaTeq vaccin ce se administrează pe cale ora- Schema de vaccinare cuprinde în ambele cazuri 3 doze ast-
lă, conţine o formă atenuată a rotavirusului uman, previne fel: 0. 2(1) şi 6 luni de la prima doză.
gastroenterita produsă de tipul G1, G2, G3, G4 şi P1. Vaccinul a fost inclus în schema obligatorie de vaccinare a
OMS recomandă includerea în schema obligatorie de vac- femeilor între 11 şi 25 de ani din Australia, Canada, Franţa,
cinare a antirotavirus. În prezent, vaccinul este folosit în 100 Germania, Italia, Anglia, Noua Zeelandă, Kenya, Coreea de
de ţări, utilizându-se până acum peste 300.000 de doze. Sud, Suedia, SUA, iar în România la fetiţele între 12-14 ani. Se-
Vaccinul antirotavirus se utilizează pentru vaccinarea suga- rotipurile 16, 18 determină 71,5% dintre cancerele de col ute-
rilor începând de la 6 săptămâni, pentru prevenirea gastroen- rin, deci vaccinarea anti-HPV poate împiedica apariţia a peste
teritei cauzate de infecţia cu rotavirus. 70% dintre cazurile de cancer de col uterin.
Vaccinul se administrează în două doze, la un interval de Studiile clinice asupra vaccinării au inclus şi mii de femei
cel puţin 4 săptămâni. Este de preferat ca ambele doze să se care îşi începuseră deja activitatea sexuală, iar vaccinul a pre-
administreze înainte de 16 săptămâni, nu mai târziu de 24 de venit leziunile pre-canceroase cauzate de infecţia cu tulpinile
săptămâni. Rotarix se poate administra concomitent cu alte oncogene 16 şi 18 de HPV. Cu toate acestea, vaccinarea nu
vaccinuri. asigură vindecarea în cazul în care există deja infecţia cu tulpi-
Nu este necesară oprirea alimentaţiei sugarului, sugarul se nile oncogene 16 şi 18 de HPV.
poate alăpta şi înainte, şi după administrarea vaccinului. Este Studiile au arătat că la fetiţele din grupa de vârstă 10-15
contraindicată administrarea vaccinului la sugarii care au fost ani răspunsul imun al organismului la vaccinarea anti-HPV,
diagnosticaţi cu malformaţii congenitale ale tractului gastro- măsurat prin nivel de anticorpi specifici anti-HPV, este de două
intestinal sau prezintă hipersensibilitate la componentele vac- ori mai ridicat decât la fetele şi femeile din grupa de vârstă 16-
cinului, la sugarii cu deficite imunologice sau neoplazii. De 25 de ani. Luând în consideraţie şi faptul că este de preferat ca
asemenea, nu se administrează sugarilor care prezintă boli di- vaccinarea anti-HPV să se realizeze înainte de debutul vieţii
areice acute sau vărsături. Nu a fost evaluată administrarea sexuale.
vaccinului la copiii cu afecţiuni digestive inflamatorii cronice. S-au înregistrat efecte adverse minore cu o frecvenţă de
Se consideră 78-95% seroprotecţie postvaccinală, prin 0,1%: durere la locul injecţiei, febră, cefalee, greaţă, şoc anafi-
apariţia de anticorpi de tip IgA. Efectele Rotarix au fost studia- lactic, bronhospasm. Cu frecvenţă mai scăzută: epilepsie, pa-
te iniţial pe modele experimentale, apoi pe pacienţi umani. În ralizii, atacuri de panică, tulburări circulatorii, stare de rău,
total, studiile clinice asupra utilizării Rotarix la pacienţii umani căderea părului, amenoree, dureri articulare, eritem, obosea-
au inclus 72.000 de copii şi s-au desfăşurat în mai multe ţări. lă accentuată, tremurături, parestezii (senzaţie de arsură) la
Studiul principal randomizat, dublu orb, comparativ cu place- picioare şi la faţă.
bo, a evaluat eficacitatea şi siguranţa Rotarix şi a implicat pes-
te 63.000 de copii. Eficacitatea a fost măsurată prin evaluarea 1.5.2.18. Vaccinarea antigripală sezonieră şi
numărului de copii la care a apărut gastroenterita severă pro-
dusă de rotavirus după vaccinare. pandemică
Un studiu pe 72.000 de copii, desfăşurat în mai multe ţări Vaccinul antigripal este un vaccin produs pe ouă embriona-
a arătat că 0,19% decese prin pneumonii, faţă de 0,15% dece- te de găină ce conţine 3 componente antigenice (două din ti-
se la grupul placebo şi invaginaţii intestinale la 9 copii, compa- pul A şi unul din tipul B). Sunt cuprinse tulpinile de virus care
rativ cu 16 copii din grupul placebo. Acest lucru demonstrează au circulat în sezonul anterior. Există 2 tipuri de vaccinuri anti-
că nu există un risc crescut de invaginaţie asociat cu Rotarix. gripale: unele ce conţin proteine capsidare (purificate) cu po-
Cei mai mulţi pacienţi (1 din 10) au prezentat iritabilitate şi tenţial antigenic; altele denumite vaccinuri subvirionice sau
pierderea poftei de mâncare. vaccinuri scindate („split virus“) în care antigenul de suprafaţă
Alte efecte secundare: tuse, diaree, febră în primele 24 de este purificat şi scindat de componenta lipidică a componentei
ore. capsidare. Numai aceste vaccinuri cu antigen de suprafaţă pu-
rificat şi scindat se pot administra la copilul < 13 ani deoarece
1.5.2.17. Vaccinarea anti-HPV au efectele secundare cele mai reduse.
Protecţia antigripală realizată prin vaccinare este de 70-
Infecţia cu HPV (Human Papilloma Virus structura ADN)
80%. Eficacitatea antigripală este aparent mai mică la copil din
poate fi asimptomatică sau poate produce veruci veneriene
cauza incidenţei mai mari a IACRS de alte etiologii ce „mimea-
sau neoplazii. Sunt cunoscute peste 100 de serotipuri de HPV
ză“ o stare gripală şi „maschează“ efectul protector al vaccinu-
(Human Papilloma Virus): HPV-1 determină veruci plantare,
lui. Chiar dacă gripa apare şi la persoanele vaccinate, şansa
HPV-6 şi HPV-11 veruci veneriene (anogenitale), HPV-16 şi
evoluţiei spre forme complicate este mult mai mică. În mod
HPV-18 determină displazii cervicale. Până la 31 decembrie
obişnuit, eficacitatea vaccinării se apreciază pe parcursul unui
2008 au fost efectuate peste 23 de milioane de doze de vaccin
HPV. În România vaccinul a fost introdus în anul 2007, iar în sezon gripal anual (15 noiembrie – martie).
anul 2008 au fost vaccinate o parte dintre fetele din clasa a OMS recomandă ca vaccinarea să se facă anual, cu priori-
VI-a. Există două vaccinuri împotriva HPV: tate pentru grupele cu risc crescut (începând cu vârsta de 6
a) Gardasil/silgard (conţine antigene împotriva serotipuri- luni).
lor 6, 11, 16, 18 de HPV, microparticule asamblate prin re- Copiii şi adolescenţii cu risc care necesită vaccinarea anti-
combinare genetică). gripală sunt cei care prezintă: astmul bronşic, fibroză chistică,
b) Cervarix (conţine antigene împotriva serotipurilor 16, boli cardiace, imunodeficienţe (inclusiv HIV), anemii hemolitice,
18 de HPV). colagenoze (AINS cresc riscul pentru S. Reye ca urmare a gripei).
c) Cel de-al treilea şi cel mai nou vaccin disponibil este Adulţii cu indicaţie specială pentru vaccinare: persoane >
HPV9. Autorizat în SUA în decembrie 2014 şi în Europa în iunie 65 de ani cu boli cronice, personal medico-sanitar, personal
Partea generală | 45

care lucrează în învăţământ, studenţi care locuiesc în cămine −− imunodeprimaţi (HIV pozitiv, imunosupresoare, corti-
etc. costeroizi, radioterapie);
Pandemia de gripă este o epidemie la nivel planetar, deter- −− indivizii cu infecţie HIV simptomatică au contraindicat
minată de un nou subtip de virus gripal A (H1N1), faţă de care vaccinul BCG şi febra galbenă;
populaţiile nu au imunitate prin infecţii naturale sau vaccinări −− copiii şi femeile la vârsta procreerii cu HIV pozitiv simp-
anterioare. Pandemia apare prin reasortări genetice între viru- tomatic ar trebui să primească vaccinul DTP, VHB şi AP.
surile umane, aviare şi/sau porcine care duc la modificări ma-
jore ale structurii virusurilor gripale şi apariţia unei noi tulpini 1.5.2.20. Concluzii
de virus. Intervalele la care apar pandemiile sunt între 11-50
de ani. 1. Activitatea preventivă reprezintă o componentă impor-
Vaccinurile antigripale împotriva virusului pandemic nece- tantă în practica MF, alături de activitatea curativă, de recupe-
sită o perioadă de 5-6 luni, de la identificarea tulpinii infectan- rare şi paliativă.
te până la obţinerea tuturor aprobărilor pentru efectuarea lui. 2. În cadrul activităţii preventive, imunoprofilaxia prin vac-
Sunt 18 centre de producere a vaccinului antigripal pandemic cinare reprezintă principala activitate preventivă ce se adre-
în lume, din care unul este în ţara noastră. Vaccinul antigripal sează cu precădere sugarului şi copilului mic, dar şi altor cate-
pandemic este un vaccin cu virus viu inactivat (serotip A/ gorii de vârstă.
California/07/2009H1N1). Studiile clinice efectuate pe loturi 3. În prezent, există vaccinuri pentru principalele boli ale
de 18-60 de ani au arătat că în 96% dintre cazuri se obţine un copilăriei, dar şi pentru alte boli care ne plasează în categoria
nivel protector de anticorpi, iar la grupa de vârstă 9-17 ani, ţărilor cu risc endemic (ex.: antihepatita A şi B).
nivelul protector de anticorpi a fost obţinut în 92% dintre ca- 4. Preocuparea prezentă şi viitoare a medicinei de prepa-
zuri. rare a unor vaccinuri cât mai eficiente şi cu efecte secundare
Reacţiile adverse semnalate au fost minore, de tipul cefa- minime – o adevărată provocare pentru cele mai performante
lee, mialgii, durere, edem, eritem la locul injectării, reacţii tehnici de inginerie genetică ce permit prepararea de vacci-
anafilactice la componentele vaccinului. nuri acelulare/recombinante.
5. Tendinţa actuală şi viitoare de asociere a 4, 5 sau chiar 6
1.5.2.19. Contraindicaţii şi precauţii în folosirea vaccinuri într-o singură doză vaccinală.
6. Preocuparea de perspectivă în privinţa extinderii vacci-
vaccinurilor
nării şi asupra unor boli cu impact asupra morbidităţii şi mor-
Necesitatea cunoaşterii excipienţilor fiecărui vaccin pentru talităţii (ex.: anti-H. influentzae tip b, anti-varicelă, anti-me-
evitarea unor reacţii adverse. ningococic etc.).
Epinefrina (adrenalina) este necesar a fi disponibilă datori- 7. Necesitatea cunoaşterii de către MF a principalelor con-
tă unor reacţii alergice ce pot merge până la şoc anafilactic. traindicaţii şi precauţii privind excipienţii fiecărui vaccin, reac-
Apariţia unor efecte secundare grave la prima administra- ţiile secundare şi respectarea tehnicii de vaccinare corectă.
re (colaps, şoc, encefalită, convulsii etc.) – contraindică repeta- 8. Prudenţă specială în folosirea vaccinurilor vii atenuate la
rea dozei următoare. persoanele cu imunodepresie (corticosteroizii, imunosupre-
Dacă apar reacţii adverse la componenta pertusis a DTP, soare, infecţie HIV etc.).
aceasta va fi omisă la vaccinarea următoare folosindu-se DT.
Evitarea administrării vaccinului în boli acute care ar putea
compromite răspunsul imun, cu excepţia unor infecţii minore, 1.5.3. Medicina călătorului
fără febră sau alte manifestări sistemice.
Folosirea alcoolului sau a altor agenţi dezinfectanţi la locul Medicina călătorului se impune în ultima perioadă datori-
infecţiei poate inactiva un vaccin cu virus viu, dacă nu se aş- tă creşterii numărului de călătorii planificate în ţări cu risc
teaptă evaporarea agentului dezinfectant. crescut de afectare a stării de sănătate, nu doar de îmbolnăvi-
Evitarea administrării intramusculare a vaccinurilor la per- re, ci şi de risc de accidente, de agravare a patologiei cronice
soane cu boli hematologice cum ar fi hemofilia sau tromboci- preexistentă călătoriei sau de transmitere a unor boli la întoar-
topenia. Vaccinurile ce conţin particule de antibiotic, cum ar fi cerea din călătorie. Medicina călătorului se bazează pe con-
polimixina B şi neomicina, sunt contraindicate la persoanele ceptul de reducere a riscului de afectare a stării de sănătate.
ce au sensibilitate la aceste particule. Riscul de îmbolnăvire în timpul unei călători internaţionale
Vaccinurile preparate pe embrion de găină constituie o depinde de mai mulţi factori, cum ar fi ce regiune a lumii a fost
contraindicaţie pentru persoanele alergice la ouă. planificată pentru vizită, vârsta şi starea de sănătate a călăto-
Dacă este necesară administrarea a două vaccinuri cu virus rului, durata excursiei, diversitatea activităţilor planificate,
viu, care nu sunt compatibile în preparare combinată, ele pot precum şi gradul de conştientizare a riscului de îmbolnăvire pe
fi administrate simultan doar în locuri diferite şi cu seringi di- timpul călătoriei.
ferite. Medicul de familie este adesea întrebat de către pacient
Vaccinurile cu virus viu sunt contraindicate în următoarele despre riscurile de îmbolnăvire pe timpul unei călătorii. Con-
situaţii: sultaţia dinaintea unei călătorii oferă informaţii pentru a pre-
−− femei însărcinate – din cauza virusului pot apărea mal- găti pacienţii în vederea gestionării problemelor de sănătate
formaţii la făt (numai dacă gradul expunerii este foarte care ar putea apărea în timpul călătoriilor lor. Obiectivele con-
mare); sultaţiei sunt reprezentate de evaluarea planurile de călătorie
−− administrarea de imunoglubuline contraindică folosi- a călătorului şi de a determina potenţialele pericole pentru
rea vaccinurilor cu virus viu la interval mai mic de 3 sănătate; pentru a educa călătorul în ceea ce priveşte riscurile
săptămâni înainte sau după administrare; anticipate şi metode de prevenire a acestora; pentru a informa
−− persoanele cu malignităţi (leucemie, limfoame, tumori); călătorul despre existenţa vaccinurilor şi a schemelor de imu-
46 | Esenţialul în medicina de familie

nizare împotriva bolilor ce pot fi prevenite prin vaccinare şi a Consilierea dinainea unei călătorii referitoare la imunizare
medicamentelor pentru profilaxia unor boli transmisibile (ma- are în vedere actualizarea schemei de vaccinare a călătorului
laria), autotratamentul în anumite situaţii patologice (diareea (în special vaccinare împotriva difteriei, tetanos, pertussis, po-
călătorului). Consilierea trebuie să fie personalizată, subliniind liomielită, hepatită B), vaccinuri recomandate în funcţie de
expunerile probabile şi riscul afecţiunilor transmise prin ali- zona în care se desfăşoară călătoria şi vaccinuri de rutină reco-
mente, apă, picături Flűgge, sânge sau sexual. mandate a se efectua mai devreme (vaccin împotriva rubeo-
Consilierea medicală înainte de călătorie ţine cont de o se- lei-oreion-rujeolă efectuat la sugarii între 6-11 luni care se de-
rie de factori de risc prezentaţi în Tabelul 1.5.3-1. plasează în străinătate).
Tabelul 1.5.3-1. Elemente de anamneză necesare pentru Tabel 1.5.3-3 Principalele vaccinuri recomandate pentru
stabilirea riscului de îmbolnăvire pe durata unei călătorii călătorii în afara graniţelor
1 Antecedente Vârstă
Tipul de vaccin Destinaţia
personale Sex
1 Hepatită A Orice destinaţie
Alergii (în special referitoare la orice vaccinuri, ou,
2 Hepatită B Recomandat pentru călătorii în ţările în care
sau latex)
AgHBs are o prevalenţă ≥2% (Asia, Africa, vestul
2 Existenţa Tratament medicamentos cronic
Americii de Sud, estul Europei, America de
unor patologii Sarcina/Alăptarea
Pacienţii cu imunitate scăzută Nord)
Existenţa unor afecţiuni psihice 3 Meningococic Arabia Saudită
Epilepsie 4 Holeră Republica Dominicană, Haiti
Intervenţii chirurgicale recente 5 Tifoidic India, Pakistan, Bangladesh, Nepal, Africa de Sud
Afecţiuni cardio-pulmonare recente 6 Febra galbenă Africa, America de Sud
Accidente vasculare cerebrale recente
3 Istoricul de Vaccinuri de rutină Vaccinul împotriva febrei tifoide conţine polizaharid cap-
imunizare sular purificat de Salmonella typhi. Se poate administra intra-
Vaccinuri de călătorie muscular adulţilor şi copiilor peste 2 ani pentru a preveni febra
4 Călătorii Chimioprofilaxia malariei efectuată anterior
Călătorii anterioare la altitudine tifoidă pentru cei ce călătoresc în zone endemice. Asigură pro-
anterioare
Îmbolnăviri legate de călătoriile anterioare tecţie împotriva infecţiilor cu Salmonella typhi, nu şi împotriva
infecţiilor cu Salmonella paratyphi tip A sau B. Se recomandă
O componentă esenţială a consultaţiei dinaintea unei călă- administrarea unei singure doze, intramuscular sau subcuta-
torii este reprezentată de imunizare: recomandările de vacci- nat, cu două-trei săptămâni – răspunsul imun apare în 14-21
nare, însoţite de evaluarea riscurilor, fiind o ocazie pentru a de zile – înainte de expunere. Rrevaccinarea se efectuează la
actualiza vaccinurile de rutină. Pentru călătorii care merg în un interval de 3 ani, dacă riscul de expunere persistă. Se poate
ţări endemice pentru malarie trebuie să informăm călătorul administra o dată cu alte vaccinuri, în locuri diferite. Contrain-
despre căile de transmitere a malariei, modalităţile de a redu- dicaţiile, precauţiile şi reacţiile adverse sunt aceleaşi cu orice
ce riscul şi recomandări pentru chemoprofilaxie. Din cauza vaccin polizaharidic.
frecvenţei crescute de apariţie a diareei călătorilor, vom reco- Vaccinul împotriva febrei galbene conţine virus viu atenu-
manda călătorilor să ia măsurile de precauţie privind consu- at, se poate administra intramuscular sau subcutanat adulţilor
mul de alimente şi de apă, precum şi măsuri de igienă perso- şi copiilor cu vârsta peste 1 an, pentru a preveni febra galbenă
nală, alături de schema de tratament. Alte subiecte abordate în cazul celor ce călătoresc în zone endemice. Se recomandă
în timpul consultaţiei dinaintea unei călătorii sunt prezentate administrarea unei singure doze, intramuscular sau subcuta-
în Tabelul 1.5.3-2. nat, cu cel puţin 10 zile înainte de expunere – răspunsul imun
apare în 10 zile -, revaccinarea se efectuează la un interval de
Tabelul 1.5.3-2. Subiecte principale abordate în timpul 10 ani, dacă riscul de expunere persistă. Vaccinul poate fi ad-
consultaţiei dinaintea unei călătorii ministrat în acelaşi timp cu vaccinul contra pojarului sau vacci-
1 Imunizarea Efectuarea bilanţului imunizărilor de rutină şi a nul contra tifoidei (cele care conţin polizaharida capsulară Vi)
celor indicate pentru specificul călătoriei şi/sau contra hepatitei A. Contraindicaţiile, precauţiile şi reac-
2 Chimioprofilaxia Identificarea riscului de malarie ţiile adverse sunt aceleaşi cu ale oricărui vaccin viu atenuat.
malariei Măsurile de protecţie individuală Vaccinul împotriva holerei este indicat pentru imunizarea
Riscurile şi avantajele chemoprofilaxiei activă împotriva bolii cauzate de Vibrio cholerae serogrup O1,
Recomandările alternative de chemoprofilaxie
3 Diareea Măsurile de protecţie individuală
la adulţi şi copii de la vârsta de 2 ani, care vor călători în zone-
călătorului Tratamentul antibiotic şi adjuvant le endemice de holeră. Se recomandă administrarea orală a 2
4 Alte boli Identificarea riscului şi măsuri de precauţie doze pentru adulţi şi copii cu vârsta peste 6 ani şi 3 doze pen-
transmise prin pentru insecte tru copii cu vârsta între 2 şi 6 ani. Dozele se administrează la
vectori intervale de cel puţin o săptămână. Răspunsul imun se obţine
5 Boala de Identificarea riscului la o săptămână după ultima doza. Înainte de ingestie, suspen-
altitudine Măsuri preventive, cum ar fi ascensiune sia de vaccin trebuie să fie amestecată cu o soluţie de bicarbo-
graduală, hidratarea adecvată cu vârsta, dar şi nat de sodiu, cu o oră înainte sau după masă. Vaccinul conţine
medicamente pentru a preveni şi trata. Vibrio cholerae serotip O1 omorât şi toxină B recombinată.
6 Alte riscuri Răul de mişcare Vaccinul nu este disponibil în România. Asigură protecţie în-
Evitarea contactul cu animalele pentru a crucişată pentru E. coli enterotoxigenă.
reduce riscul de muşcături şi zgârieturi care pot Chimioprofilaxia malariei se recomandă în funcţie de des-
transmite rabia
tinaţie şi numai cu prescripţie medicală eliberată de medicul
Evitarea mersul cu picioarele goale (paraziţi)
Evitarea scăldatului în ape dulci
de boli infecţioase. Zonele considerate cu risc pentru malarie
(schistosomiază, leptospiroză) sunt: Africa, America Centrală şi de Sud, Caraibe, Asia, Pacifi-
Protecţie solară a pielii. cul de Sud. Nici un antimalaric administrat preventiv nu oferă
o protecţie completă împotriva îmbolnăvirii de malarie, dar
Partea generală | 47

reduce riscul de mortalitate prin malarie. În funcţie de gradul sindrom respirator sever sau semne de febră hemoragică sunt
de risc pentru malarie, în unele ţări se recomandă numai pro- exemple de cazuri care ar putea necesita, de asemenea, impli-
tejarea de înţepăturile de ţânţar şi/sau profilaxie. carea promptă a autorităţile din domeniul sănătăţii publice.
Principiile de bază ale prescrierii chimioprofilaxiei malariei Durata călătoriei este, de asemenea, importantă, deoarece
sunt următoarele: riscul unei îmbolnăviri legate de călătorie creşte cu durata ei.
−− Antimalaricele ce se administrează zilnic vor fi adminis- Zona poate sugera etiologia unui sindrom febril în funcţie de
trare cu o zi înaintea plecării în zona endemică; situaţia epidemiologică (malarie, febră denque, febră tifoidă).
−− Antimalaricele care se administrează săptămânal vor fi Evaluarea la întoarcerea din călătorie cuprinde date des-
administrare în modul următor: pre persistenţa febrei (vezi Tabel 1.5.3-4), a diareei, prezenţa
• Clorochina – prima doza va fi luată cu o săptămână infecţiilor cutanate şi subcutanate, precum şi screening-ul că-
înaintea plecării; lătorilor asimptomatici.
• Meflochina – prima doză va fi luată cu 2-3 săptămâ- Principiile de management al sindromului febril la întoar-
nă înaintea plecării. cerea din călătorie sunt:
Toate medicamentele antimalarice în scop profilactic vor fi −− Identificarea rapidă a simptomelor iniţiale ce pun viaţa
luate cu regularitate pe toată durata şederii în zona cu risc de în pericol.
îmbolnăvire şi timp de 4 săptămâni după părăsirea respectivei −− Febra la întoarcerea din călătorie este adesea cauzată
zone. Excepţie de la această regulă o face Proguanil/Atovaquo- de infecţii comune, pneumonie, pielonefrită, care nu
ar trebui să fie trecute cu vederea în căutarea unor di-
ne, care va fi întrerupt la o săptămână după plecarea din zona
agnostice mai exotice.
endemică. Călătorii în ţările endemice vor fi avertizaţi asupra
−− Pacienţii cu malarie pot fi afebrili în momentul exami-
debutului târziu al bolii pentru speciile P. Vivax şi P. Ovale.
nării, dar au antecedente de frisoane.
Călătorii din zone endemice de malarie nu au voie să done- −− Malaria este cea mai frecventă cauză acută de febra la
ze sânge 1 an după întoarcere, iar cei diagnosticaţi cu malarie întoarcerea din Africa şi din alte zone tropicale.
pot dona sânge după 3 ani de la terminarea tratamentului. −− Malaria, în special produsă de P. falciparum, poate pro-
Diareea călătorului este cea mai frecventă boală în rândul gresa rapid, diagnosticul trebuie să fie rapid şi trata-
persoanelor din ţările industrializate, care călătoresc în ţări mentul instituit imediat.
mai puţin dezvoltate. Este o boală autolimitată, de obicei, dar −− O schemă de chimioprofilaxie nu exclude posibilitatea
40% dintre persoanele afectate trebuie să-şi modifice activită- existenţei malariei.
ţile programate. Cea mai frecventă cauză a diareei călătorului −− Febra dengue este cea mai frecventă cauză de boală
este Escherichia coli enterotoxică, dar şi Campylobacter jejuni, febrile în rândul persoanelor ce revin din America Lati-
Salmonella spp, Shigella spp., rotavirus, norovirus şi giardia. nă sau Asia.
Perioada de incubaţie diferă în funcţie de agentul patogen: −− Sindromul febril hemoragic viral este rar în călătorii,
• infecţiile bacteriene şi virale au o perioadă de incuba- dar evoluţia lui impune diagnostic precoce; infecţiile
ţie de 6-48 de ore; bacteriene, cum ar fi leptospiroza, meningococemie şi
• protozoarele au o perioadă de incubaţie de 1-2 săptă- infecţii cu rickettsia, pot provoca febră şi hemoragie şi
mâni şi rareori simptomatologia apare la săptămâni ar trebui să fie întotdeauna luate în considerare din ca-
după întoarcere. uza necesităţii tratamentului specific precoce.
Utilizarea profilactică a antibioticelor nu mai este atât de −− Bolile cu transmitere sexuală, inclusiv HIV, pot avea
indicată în raport cu automedicaţia, rapid instituită, care poa- sindrom febril.
te limita durata bolii la 6-24 de ore, în cele mai multe cazuri.
Utilizarea profilactică a antibioticelor poate fi luată în conside- Tabelul 1.5.3-4. Cauze comune de febră în funcţie de zona
rare pentru călătorii pe termen scurt, la cei cu sistemul imuni- geografică
tar compromis (se preferă utilizarea flurochinolonelor faţă de Zona geografică Cauză
trimethoprim-sulfamethoxazol). Prima linie de antibiotice re- 1 Caraibe Febra dengue,
comandată ca automedicaţie este reprezentată de flurochino- Malaria
2 America Centrală Febra dengue,
lonele – ciprofloxacin sau levofloxacin, urmată de azithromici- Malaria (Plasmodium vivax)
nă sau rifaximin. La copii antibioticul de elecţie este reprezentat 3 America de Sud Febra dengue,
de azithromicină, urmat de rifaximin, după 12 ani. malaria (Plasmodium vivax)
Evaluarea la întoarcerea din călătorie 4 Asia Centrală şi de Sud Febra dengue,
Probleme de sănătate legate de călătorie au fost raportate Febra tifoidă,
la 22% -64% dintre călători la întoarcerea din ţările în curs de Malaria (non-falciparum)
5 Asia de Sud-est Febra dengue,
dezvoltare. 8% dintre călători solicită asistenţă medicală. Cele Malaria (non-falciparum)
mai multe infecţii post-deplasare devin evidente la scurt timp 6 Africa sub-Sahariana Malarie (P. Falciparum)
după călătorie, dar perioadele de incubaţie diferă, iar unele Rickettsia (căpuşe)
sindroame pot apare după luni de la infecţia iniţială. Elemen- Schistosomiază acută,
tul principal de evaluat este severitatea îmbolnăvirii: malarie, Filarioză
48 | Esenţialul în medicina de familie

Bibliografie
1. Yellow Book CDC Health Information for International Travel 2014 22. Enăchescu D., Marcu M. Sănătate publică şi management sanitar,
2. http://www.ema.europa.eu/ Ed All, 1994
3. Rakel R., Rakel D. Textbook of family medicine, Eighth Edition, 23. Georgescu A. Compendiu de pediatrie, Ed All, 2001
Elsevier Saunders, 2011, ISBN: 978-1-4377-1160-8 24. Geormăneanu M., Moldovan Z. Puericultură şi pediatrie, Ed
4. D. Matei, A. Restian, C. Comaneci, RI. Traşcu – Posibilităţi şi limite Didactică, 1997
în asistenţa medicală primară. 25. Institutul de Ocrotirea Mamei şi Copilului „Prof. Dr. Alfred Ruses-
5. Ezzati M., Lopez, A.D. Estimates of global mortality attributable to cu“ – Protocoale în îngrijirea copilului, vol I, 1998
smoking, in 2000, Lancet 2003; 362:847-52. 26. Institutul de Sănătate Publică a Municipiului Bucureşti – Norme de
6. The Merk Manual Seveen, Ediţia a VII-a, 1999 Igienă şi sănătate publică pentru colectivităţile de copii şi tineri,
7. Kaplan S.Terapie medicamentoasă în pediatrie, Editura Medicală, 1997
Callistro, 2002. 27. Jompan A. Asistenţa Medicală Primară, Medicina de Familie 2003
8. Buşoi Gr. Bazele teoretice şi practice ale MG-Medicină Generală 28. Matei D şi colab – Esenţialul în Medicina de Familie, 2007
sub redacţia Voiculescu M, Editura Medicală, Bucureşti,1990. 29. Matei D şi colab – Indreptar practica de Medicina de familie,
9. Guide to Clinical Preventive Service, second edition-Report of US editia a 2-a, 2009
Preventive Service Task Force, 1994 30. Matei D. şi colab. Imunoprofilaxia prezent şi viitor în medicina de
10. Declaraţia de la Alma Mata, International Conference on Primary familie, Medicina Moderna, vol. XIV, nr. 9, anul 2007
Health Care, Alma-Ata, 6-12 September, 1978. 31. Talli A şi colab. Family Practice Review a Problem Oriented
11. Colecţia de ghiduri de practică pentru medicii de familie, Ed. Approach, 4th Ed, Kaplan Medical, 2001
Informatică, 2005. 32. Voiculescu M. Medicina generală, Ed Medicală, 1999
12. Enăchescu D., Marcu M. Sănătate publică şi management sanitar, 33. www.emea.europe.eu
Ed. A II, 1994. 34. Mechanic D. Sociologia medicala, o vedere selectiva, New York,
13. Guide to Clinical Preventive Services 1968
14. Alexandrescu V., Matei D., Sbarcea C. Ghid de diagnostic, trata- 35. Es, J.C. van Medicul de familie şi pacientul sau, 1974
ment şi preventie a gripei pentru medicii de familie, 2008 36. Balint M. Doctorul, pacientul sau şi boala, Londra 1957
15. Alexandrescu V., şi colab. Pandemia de gripa AH1N1, 2009 37. Bloom S.W. Doctorul şi pacientul sau, New York, 1965
16. Bardella IJ – Pediatric Advances Life Support, American Family 38. Restian A. Bazele Medicinei de Familie, 2001
Physician, 1999 39. Rakel R.E. Principii ale medicinii, Philadelphia, 1977
17. Bocşan Ioan Stelian – Epidemiologie practică pentru medicii de 40. Restian A. Mateescu M. Ghid practic de medicina familiei 1998
familie, Ed Medicală Universitară „I Haţieganu”, Cluj Napoca, 1999 41. King, S.H. Perceptii ale bolii şi practicii medicale, New York, 1962
18. Butler K., Razner L. Ghidul omului sănătos şi uneori bolnav, Ed 42. Dorobanţu M. , Darabont R., et al. Profile of the Romanian
Nemira, 1996 Hypertensive Patient Data from SEPHAR II Study ROM. J. INTERN.
19. Buzinschi S. Pediatrie practică pentru medicii de familie, Ed Tran- MED., 2012, 50, 4, 285–296
silvania Express 2003 43. Ghidul european de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica
20. Ciofu E., Ciofu C. Esenţialul în Pediatrie, Ed Medicală Amaltea, clinică (2012) Romanian Journal of Cardiology | Vol. 24, No. 4,
1999 2014
21. Colecţia de ghiduri de practică pentru medicii de familie – Ed
Informatică, 2005
Capitolul 1.6.

Deosebirea dintre medicina


de familie şi celelalte
specialităţi medicale
Dumitru Matei, Adrian Restian

După ce a fost multă vreme marginalizată de specialităţile de de un medic care să abordeze bolnavul în toată integritatea lui. Să
profil, care au înregistrat o dezvoltare vertiginoasă, sistemele de vadă dacă poate rezolva singur problemele medicale ale bolnavu-
sănătate moderne au constatat că specialităţile de profil nu pot lui sau trebuie să trimită bolnavul la specialistul corespunzător.
rezolva singure problemele medicale curente ale populaţiei. Astfel a început reconsiderarea medicinei de familie care se
În timp ce procesul de specializare s-a dezvoltat tot mai mult, deosebeşte de toate celelalte specialităţi medicale deoarece se
în timp ce din medicina internă, din pediatrie şi din chirurgie au confruntă cu alte probleme, are alte scopuri, alte posibilităţi şi
apărut tot mai multe supraspecialităţi, sistemele de sănătate mo- alte mijloace pentru a rezolva problemele pe care specialităţile de
derne au început să constate că pe lângă avantajele incontestabi- profil nu pot să le rezolve.
le, procesul de specializare are şi anumite dezavantaje. Pentru a putea rezolva aceste probleme, spre deosebire de
Spre exemplu, specialităţile de profil nu pot asigura accesibili- toate celelalte specialităţi medicale, medicina de familie a accep-
tatea necondiţionată a tuturor pacienţilor la asistenţă medicală, tat să primească orice bolnav, cu orice probleme de sănătate. Ast-
deoarece semnele şi simptomele pe care le acuză bolnavii sunt de fel, medicul de familie a devenit, de fapt, medicul de prim con-
obicei nespecifice. Ele pot să apară în foarte multe boli, ce repre- tact, la care se poate prezenta orice bolnav cu orice boală. În felul
zintă obiectul diferitelor specialităţi medicale. Febra, tusea, ame- acesta, sistemele de sănătate moderne au rezolvat cu ajutorul
ţeala, dispneea, cefaleea, durerea toracică, durerile abdominale, medicului de familie problema accesibilităţii necondiţionate la
diareea şi alte simptome pe care le acuză în mod frecvent bolnavii asistenţă medicală a tuturor bolnavilor, indiferent de problemele
pot să apară în foarte multe afecțiuni tratate de diferite speciali- de sănătate pe care le au.
tăţi. De aceea bolnavul care are o ameţeală nu va şti precis la ce 1. De aceea, Prima deosebire dintre medicina familiei şi cele-
specialist trebuie să meargă. El nu va şti precis dacă trebuie să lalte specialităţi medicale este reprezentată de faptul că la medi-
meargă la un neurolog, pentru o tumoră cerebrală, la un cardio- cul de familie se poate prezenta orice pacient, cu orice problemă
log, pentru o hipertensiune arterială, la un hematolog, pentru o de sănătate, indiferent de specialitatea căreia i-ar aparţine pro-
anemie, la un oftalmolog pentru o tulburare de vedere, la un psi- blema respectivă.
hiatru, pentru o agorafobie, sau la un reumatolog pentru o even- De aici decurg însă foarte multe avantaje pentru pacienţi şi
tuală spondiloză cervicală. Pentru a putea ajunge la specialistul pentru sistemele de sănătate, care pot asigura o accesibilitate ne-
cel mai indicat, bolnavul va trebui consultat şi îndrumat de un discriminatorie la asistenţa medicală a populaţiei. Dar de aici de-
medic care să stăpânească bine problemele extrem de complica- curg şi foarte multe responsabilităţi pentru medicul de familie,
te ale primului contact. cum ar fi aceea de a aborda bolnavul integral, de a avea cunoştin-
Aceasta demonstrează faptul că patologia umană nu poate fi ţele necesare abordării integrale a bolnavului, de a lua o decizie
fragmentată fără a avea repercusiuni foarte importante asupra iniţială indiferent de problemele de sănătate ale bolnavului, de a
practicii medicale, deoarece organismul uman reacţionează uni- şti când să apeleze la specialistul de profil, cum să colaboreze cu
tar şi aproape toate bolile sale interesează întregul organism. De el şi ce să se aştepte de la colaborarea cu specialistul respectiv.
aceea, tulburările cardiovasculare, cu care suntem din ce în ce Este evident că dacă bolnavul care se prezintă la medicul de
mai confruntaţi, nu pot fi despărţite de tulburările metabolice şi familie ar putea avea orice boală din orice specialitate medicală,
de tulburările endocrine, ceea ce face ca ele să intereseze foarte medicul de familie ar trebui să vadă bolnavul în toată integritatea
multe specialităţi de profil, aşa cum se întâmplă în cazul sindro- lui.
mului metabolic care interesează atât pe nutriţionişti, cât şi pe 2. Cea de-a doua deosebire dintre medicina de familie şi cele-
diabetologi şi pe cardiologi. lalte specialităţi este reprezentată de faptul că medicul de familie
Pe de altă parte, specialiştii de profil nu se ocupă de asistenţa are obligaţia de a aborda integral bolnavul. Dacă nu abordează
medicală a omului sănătos, de prevenţia primară, de prevenţia integral bolnavul, el nu va putea stabili diagnosticul în manifestă-
specifică, de asistenţa medicală a familiei şi a colectivităţii. rile extrem de variate pe care le acuză bolnavii săi. Un bolnav care
În sfârşit, specialiştii de profil nu acceptă bolnavii cu o simpto- are febră ar putea să aibă pneumonie, dar ar putea tot atât de
matologie care nu aparţine specialităţii lor. De aceea era nevoie bine să aibă o infecţie urinară sau o meningită, boli care aparţin

49
50 | Esenţialul în medicina de familie

unor specialităţi diferite. De aceea, bolnavul va trebui consultat trebui să dispună de o serie de cunoştinţe specifice privind primul
integral, şi medicul de familie este probabil singurul specialist care contact medical şi continuitatea asistenţei medicale.
are obligaţia de a face acest lucru. Nici cardiologul, nici pneumo- 5. Dar deşi trebuie să abordeze bolnavul integral şi să ia o de-
logul, nici gastroenterologul, nici oftalmologul şi nici ginecologul cizie iniţială indiferent de problemele de sănătate ale bolnavului,
nu au obligaţia de a consulta integral bolnavul, ei consultă bolna- medicul de familie nu dispune de prea multe posibilităţi de inves-
vul strict pentru afecțiunea specifică specialității respective. Obli- tigaţie paraclinică. În timp ce toate celelalte specialităţi de profil
gaţia lor este aceea de a consulta bolnavul în cadrul specialităţii s-au dezvoltat pe o tehnologie din ce în ce mai performantă, me-
lor. Însă chiar şi pentru a putea îndruma bolnavul la specialistul dicina de familie a rămas foarte modest dotată cu aparatură me-
cel mai indicat, medicul de familie va trebui să-l abordeze integral. dicală, fiind o specialitate predominant clinică. De aceea, medi-
3. Cea de-a treia deosebire a medicinei de familie este repre- cul de familie este obligat să investigheze bolnavul aproape
zentată de faptul că spre deosebire de toate celelalte specialităţi exclusiv prin mijloace clinice. Aceasta face ca prin cea de-a cincea
care se rezumă la domeniul lor de activitate, medicina de familie deosebire faţă de toate celelalte specialităţi care sunt mai ales
este o specialitate multidisciplinară. Iar aceasta înseamnă că me- paraclinice, medicina de familie să fie o specialitate predominant
dicul de familie trebuie să aibă cunoştinţele de bază de la toate clinică.
celelalte specialităţi cu care se intersectează în practica medicală Medicul de familie ar trebui să fie prin forţa împrejurărilor cel
curentă. Modelul medicinei de familie are ca scop integrarea și mai mare clinician din medicina actuală.
personalizarea serviciilor medicale acordate pacienţilor, care sunt 6. Dar deşi la medicul de familie poate să vină orice bolnav cu
din ce în ce mai frustrați de sistemul de sănătate fragmentat și orice boală, pe care este obligat să îl abordeze integral şi deşi nu
complex. Pentru a putea rezolva problemele curente de cardiolo- dispune de prea multe mijloace de investigaţie paraclinică, el este
gie cu care se confruntă, medicul de familie trebuie să aibă cu- obligat să ia totuşi o decizie iniţială indiferent de problemele de
noştinţele de bază de cardiologie. Pentru a rezolva problemele de sănătate ale bolnavului. De aceea, cea de-a șasea deosebire esen-
neurologie trebuie să aibă cunoştinţele de bază de neurologie. ţială a medicinei de familie, faţă de toate celelalte specialităţi,
Pentru a rezolva problemele de ginecologie trebuie să aibă cunoş- este reprezentată de obligaţia medicului de familie de a lua o
tinţele de bază de ginecologie şi aşa mai departe. decizie iniţială indiferent de problemele de sănătate pe care le
Dar aceasta nu este o problemă foarte uşor de rezolvat, deoa- prezintă bolnavul.
rece mai întâi ar trebui stabilit care sunt specialităţile cu care se Chiar dacă nu are posibilităţi prea mari de investigaţie, medi-
intersectează cel mai frecvent medicul de familie, iar apoi care cul de familie trebuie să îşi facă o părere despre starea bolnavului.
sunt cunoştinţele de bază care ar trebui însuşite din fiecare speci- Chiar dacă nu poate stabili un diagnostic definitiv, medicul de fa-
alitate. milie trebuie să formuleze cel puţin o suspiciune de diagnostic. De
Deşi intersecţia cu celelalte specialităţi poate să difere în func- obicei, el are toate datele pentru a stabili un diagnostic clinic sau
ţie de incidenţa şi de prevalenţa bolilor în diferite colectivităţi, în o prezumţie de diagnostic. Ideal ar fi ca această prezumţie să fie
general se poate admite că medicina de familie se intersectează cât mai asemănătoare cu diagnosticul definitiv.
cel mai frecvent cu medicina internă – inclusiv cu orice specialita- 7. În orice situaţie, în urma abordării integrale a bolnavului,
te derivată din ea: pneumologie, cardiologie, gastroenterologie, medicul de familie trebuie să răspundă la întrebarea dacă poate
nefrologie, reumatologie, pediatrie, neurologie, ORL, oftalmolo- trata singur bolnavul sau acesta trebuie trimis la un specialist de
gie, obstetrică-ginecologie, endocrinologie, dermatologie şi psihi- profil. De abilitatea de a răspunde în timp util la această întrebare
atrie. depind mult nu numai sănătatea, ci şi viaţa bolnavului. De aceea,
Iar cunoştinţele de bază vor depinde de bolile din diferite spe- medicul de familie ar trebui să-şi cunoască foarte bine posibilită-
cialităţi cu care se confruntă cel mai des medicul de familie. Astfel, ţile şi limitele.
din cardiologie, medicul de familie ar trebui să cunoască cel mai Asistenţa medicală modernă este o activitate de echipă. As-
bine hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică, insuficienţa tăzi, aproape nici un medic nu mai poate rezolva singur proble-
cardiacă, tulburările de ritm cardiac, tromboflebitele şi arteriopa- mele medicale ale bolnavilor săi. Nici medicul de familie nu face
tiile obliterante. excepţie de la această condiţie. De aceea, cea de-a şaptea deose-
4. Fiind obligat de diversitatea solicitărilor şi de nespecificita- bire a medicinei de familie este aceea că medicul de familie tre-
tea acuzelor bolnavilor să efectueze o abordare integrală a bolna- buie să colaboreze cu specialiştii de profil. Pentru a confirma un
vului, medicul de familie este specialistul cel mai indicat să efec- diagnostic sau pentru a efectua un tratament mai laborios, medi-
tueze o sinteză diagnostică şi terapeutică a bolnavului. Acest cul de familie trebuie să apeleze de multe ori la specialiştii de
lucru este favorizat de faptul că la el se întorc toate analizele şi profil.
investigaţiile efectuate de specialiştii de profil. În felul acesta, me- Prin aceste particularităţi, medicina de familie se deosebeşte
dicul de familie poate diagnostica împreună cu ceilalţi specialişti de toate celelalte specialităţi medicale, la care nu se poate pre-
toate bolile de care suferă bolnavul şi poate efectua o ierarhizare zenta orice bolnav cu orice boală, care se rezumă de obicei la do-
a lor, această ierarhizare fiind foarte importantă pentru a putea meniul lor de activitate, care nu au obligaţia să abordeze integral
acorda îngrijirea cea mai adecvată fiecărui bolnav în parte. bolnavul, care dispun de o tehnologie din ce în ce mai performan-
De aceea, pentru a putea acorda o îngrijire cât mai adecvată, tă şi care nu trebuie să ia o decizie iniţială în orice probleme de
medicul de familie trebuie să aibă în vedere toate bolile de care sănătate a bolnavului. Modelul medicinei de familie ce are ca
suferă bolnavul şi toţi factorii care au contribuit la îmbolnăvirea lui. scop integrarea și personalizarea serviciilor medicale acordate
Bineînţeles că pentru a putea efectua sinteza diagnostică şi pacienţilor, care sunt din ce în ce mai frustrați de sistemul de să-
ierahizarea bolilor de care suferă bolnavul, medicul de familie va nătate fragmentat și complex.

Bibliografie
1. Restian A. Bazele Medicinei de Familie, Editura Medicală, 2003. 5. Matei D. şi colab. Esenţialul în Medicina de Familie, 2007
2. Matei D., Restian A., Comaneci C., Traşcu R.I. Posibilităţi şi limite 6. Matei D. şi colab. Îndreptar practica de Medicina de familie, editia
în asistenţa medicală primară. a 2-a, 2009
3. Jompan A. Asistenţa Medicală Primară, Medicina de Familie, 2003. 7. Rakel R., Rakel D. Textbook of family medicine, Eighth Edition,
4. Jompan A. Medicina familiei, Editura Eurostampa, 2001 Elsevier Saunders, 2011
Capitolul 1.7.

Managementul cabinetului medical


de medicina familiei
Gabriel Cristian Bejan, Adriana Ticărău

În cadrul cabinetului medical, medicul de familie desfăşoa- când în final la scăderea internărilor în spitale şi la creşterea
ră o activitate complexă ce constă atât în asistenţa medicală a calităţii vieţii pentru pacienţi.
persoanelor sănătoase (precum supravegherea gravidei şi lău- Spitalele cu o dotare tehnică la cele mai înalte standarde
zei, supravegherea stării de sănătate a nou-născutului, sugaru- vor fi focusate pe tratarea cazurilor grave, fiind degrevate de
lui şi copilului, controlul stării de sănătate a adultului şi vârst- efectuarea de rutină a controalelor periodice sau a investigaţi-
nicului, controale medicale periodice ale pacienţilor), cât şi ilor de rutină care presupun un consum financiar şi de perso-
asistenţa medicală a persoanelor bolnave, activitatea preven- nal foarte mare.
tivă cu accent pe profilaxia primară (vaccinări, examene medi- Medicul de familie, ca medic de prim contact al pacientului
cale de bilanţ, teste screening, educaţia pentru sănătate pe cu sistemul medical, desfăşoară o activitate care prezintă ur-
grupe de vârstă şi sexe), activitate de cercetare clinică şi epide- mătoarele caracteristici:
miologică specifică practicii, precum şi activitatea administra- 1. Realizează continuitatea activităţii medicale şi a îngriji-
tivă (managementul cabinetului şi practicii medicale). rilor medicale în funcţie de necesităţile medicale ale
Activitatea medicului de familie în cadrul cabinetului medi- pacienţilor.
cal se desfăşoară în baza contractului cadru elaborat de către 2. Tratează atât afecţiunile acute, cât şi pe cele cronice
Casa de Asigurări de Sănătate la care anual se stabilesc norme ale pacienţilor.
de aplicare ce impun anumite restricţii activităţii medicului de 3. Prin activitatea pe care o desfăşoară medicul de fami-
familie. Colegiul Medicilor cu rol consultativ poate interveni lie promovează sănătatea şi starea de bine a pacienţi-
uneori pentru a schimba anumite aspecte ale normelor de lor.
aplicare ale Contractului Cadru, dar rolul determinant în această 4. Se preocupă de starea de sănătate a comunităţii şi in-
direcţie îl are Casa de Asigurări de Sănătate care asigură cea tervine pentru rezolvarea problemelor de sănătate
mai mare parte a finanţării activităţii medicului de familie. apărute.
Medicul de familie îşi poate desfăşura activitatea în cadrul 5. Cabinetul medicului de familie ca şi avanpost al siste-
mai multor feluri de entităţi medicale, precum cabinetul medi- mului medical în teritoriu reprezintă primul contact al
cal individual (CMI), societate comercială (SRL sau SA), cabine- pacientului cu sistemul medical, şi în acest sens medi-
te medicale grupate sau asociate ori societate civilă medicală. cul de familie trebuie să se preocupe de toate proble-
Fiecare tip de entitate medicală are avantaje şi dezavantaje, mele de sănătate ale pacienţilor care i se adresează.
ceea ce face ca doar practica îndelungată să determine care Pentru buna funcţionare a cabinetului de medicină de fa-
formă de organizare medicală va fi mai eficientă atât din punct milie, medicul trebuie să desfăşoare o activitate managerială
de vedere financiar, cât şi de utilizare a resurselor umane şi ce se referă la:
materiale. 1. Înfiinţarea cabinetului
Aproximativ un sfert dintre medicii şi asistenţii medicali 2. Structura cabinetului şi echipa de lucru
din România îşi desfăşoară activitatea în cabinetele de medici- 3. Evidenţele primare
nă de familie. Guvernul a alocat de-a lungul anilor doar o mică 4. Relaţia cu casa de asigurări
parte din fondurile CNAS, adică aproximativ 3-5% faţă de 15% 5. Relaţiile cu ceilalţi specialişti
cât este în cazul ţărilor occidentale. 6. Raportarea lunară
Medicina de ambulator şi cea de familie, în special, repre- 7. Relaţia cu alte organe şi organizaţii
zintă calea pentru utilizarea eficientă a fondurilor şi aşa insufi- 8. Contabilitatea
ciente din sănătate. Rolul spitalelor în sistemul de sănătate Medicul titular al cabinetului medical sau cel delegat de
este cel al unor unităţi medicale de înaltă calificare ce trebuie medicii asociaţi reprezintă cabinetul medical în raporturile ju-
să se ocupe de cazurile grave. Pentru a eficientiza cheltuirea ridice şi profesionale.
fondurilor în sănătate ar fi indicat ca medicul de familie să des- Angajarea personalului mediu sanitar şi a altor categorii de
făşoare acele activităţi de prevenţie a bolilor precum educaţia personal se poate face de către medic sau, în cazul medicilor
pentru un stil de viaţă sanogenetic, controale periodice ale asociaţi, de către medicul delegat.
stării de sănătate a populaţiei şi evaluarea riscului pentru afec- 1. Înfiinţarea cabinetului
ţiunile ce pot afecta grav starea de sănătate a populaţiei, dis- Orice cabinet medical poate funcţiona în baza O.U.G. nr
pensarizarea bolnavilor cronici, toate aceste acţiuni condu- 124/1998¹², modificată şi republicată:

51
52 | Esenţialul în medicina de familie

CAP. 1 dical eliberat de departamentul de Avizări-Acreditări din ca-


Dispoziţii generale drul Colegiului Medicilor pe baza următoarelor documente:
ART. 1 • dovada de deţinere a spaţiului unde se află cabinetul
(1) Cabinetul medical este unitatea cu sau fără personali- (comodat, act de vânzare-cumpărare, contract de în-
tate juridică, furnizoare de servicii publice, de stat sau private, chiriere, donaţie etc.). În cazul cabinetelor medicale
de asistenţă medicală umană preventivă, curativă, de recupe- aflate în întreprinderi sau instituţii este necesar obţi-
rare şi de urgenţă. nerea acordului scris al conducerii acestora pentru a se
(2) Serviciile de sănătate ale cabinetelor medicale se reali- putea înfiinţa;
zează de medici de medicină generală – medici de familie, me- • autorizatia de liberă practică a medicului titular;
dici stomatologi, medici specialişti şi alte categorii de personal • dovada achitării la zi a cotizaţiei către Colegiul medici-
medical autorizat. lor;
(3) Profesia de medic, ca profesie liberală, poate fi exerci- • acordul asociaţiei de locatari, dacă spaţiul se află într-un
tată în cadrul cabinetului medical într-una dintre următoarele imobil cu mai multe apartamente;
forme: • dovada existenţei dotării minime necesare funcţionării
a) cabinet medical individual; cabinetului medical;
b) cabinete medicale grupate; • cerere-tip completată în momentul depunerii actelor.
c) cabinete medicale asociate; Toate documentele menţionate mai sus vor fi prezentate
d) societate civilă medicală. în xero-copii.
ART. 2 Ulterior trebuie obţinut Certificatului de înregistrare al
(1) În cabinetul medical individual îşi exercită profesia me- CMI la nivelul Direcţiei de Sănătate Publică judeţeană în baza
dicul titular, care poate avea ca salariaţi ori colaboratori me- următoarelor documente:
dici sau orice altă categorie de personal. • cerere tip – se completează la DSP
(2) Cabinetele individuale se pot grupa formând cabinete • dovada deţinerii legale a spaţiului în care urmează să
medicale grupate, pentru a-şi crea facilităţi economice comu- funcţioneze cabinetul medical (comodat, act de vânza-
ne, păstrându-şi individualitatea în relaţiile cu terţii. re-cumpărare, contract de închiriere, donaţie)
(3) Cabinetele individuale se pot asocia formând cabinete • autorizaţia de libera practica a medicului titular
medicale asociate, în scopul exercitării în comun a activităţii şi • certificatul de avizare a cabinetului medical eliberat de
al asigurării accesului permanent al pacienţilor la servicii me- Departamentul de Avizări-Acreditări din cadrul Cole-
dicale complete. Medicii titulari ai unor cabinete asociate îşi giului Medicilor
• dovada îndeplinirii condiţiilor minime de spaţiu în con-
păstrează drepturile şi responsabilităţile individuale prevăzute
cordanţă cu serviciile medicale furnizate pe specialităţi
de lege.
(cf. Art. 20 al.3 din Ordinul ministrului Sănătăţii şi Fami-
(4) Societatea civilă medicală este constituită din doi sau liei nr. 153/2003 modificat): „În acelaşi spaţiu cu desti-
mai mulţi medici asociaţi şi poate avea ca salariaţi ori colabo- naţia de cabinet medical nu pot fi înfiinţate mai mult
ratori medici sau orice altă categorie de personal. de două cabinete medicale şi numai dacă se îndepli-
ART. 3 nesc condiţiile de compatibilitate între specialităţile
(1) Cabinetele medicale grupate, precum şi cabinetele me- medicale privind serviciile medicale efectuate.“
dicale asociate pot avea patrimoniu comun. Actul de înfiinţare al cabinetelor medicale este reprezentat
(2) Medicul poate schimba oricând forma de exercitare a de certificatul de înregistrare în Registrul Unic al cabinetelor
profesiei, cu înştiinţarea autorităţii care a avizat înfiinţarea şi medicale care se eliberează de către DSP judeţeană.
înregistrarea cabinetului medical. Odată obţinut Certificatul de înregistrare al cabinetului
medical individual la Direcţia de sănătate publică judeţeană
CAP. 2 trebuie mers la administraţia financiară pentru obţinerea co-
Înfiinţarea şi înregistrarea cabinetului medical dului de înregistrare fiscală (CUI). De asemenea, trebuie înre-
ART. 4 gistrate cărţile de muncă şi contractele de angajare ale salari-
Denumirea cabinetului medical va reflecta obligatoriu speci- aţilor cabinetului la registrul general de evidenţă a salariaţilor
ficul activităţilor care se vor desfăşura, înscrise în autorizaţia de (REVISAL).
liberă practică a medicului, eliberată în condiţiile legii. Codul CAEN referitor la activitatea de asistenţă medicală
ART. 5 generală este 8621.
(1) Cabinetele medicale se înfiinţează la cererea medicului
sau a grupului de medici, în funcţie de forma de organizare, CAP. 3
potrivit art. 1 alin. (3). Organizarea, funcţionarea şi finanţarea cabinetului medical
(2) Actul de înfiinţare a cabinetelor medicale este certifica- ART. 6
(1) Cabinetele medicale, indiferent de forma de organiza-
tul de înregistrare în Registrul unic al cabinetelor medicale,
re, pot desfăşura activităţi de radiodiagnostic, imagistică me-
care se întocmeşte şi se păstrează de autoritatea sanitară pu- dicală şi alte activităţi medicale şi conexe actului medical, cu
blică, respectiv de direcţiile de sănătate publică judeţene sau autorizarea lor în condiţiile legii, precum şi activităţi de învăţă-
de Direcţia de Sănătate Publică a Municipiului Bucureşti. O mânt şi de cercetare, cu avizul Ministerului Sănătăţii şi Familiei
copie de pe certificatul de înregistrare se înmânează titularu- şi al Ministerului Educaţiei şi Cercetării.
lui cabinetului medical. (2) Medicul sau personalul medical care desfăşoară activi-
(3) Documentaţia necesară pentru înregistrarea cabinetu- tate medicală în cadrul cabinetului medical răspunde în mod
lui medical se stabileşte prin ordin al ministrului sănătăţii şi individual, potrivit legii, pentru deciziile profesionale, în cazul
familiei. eventualelor prejudicii aduse pacienţilor.
Primul pas în înregistrarea cabinetului medical este repre- (3) Controlul privind înfiinţarea, organizarea şi funcţiona-
zentat de obţinerea Certificatului de avizare a cabinetului me- rea cabinetelor medicale, indiferent de forma de organizare,
Partea generală | 53

se exercită de Ministerul Sănătăţii şi Familiei şi de Colegiul Me- pentru transmiterea de date eronate sau incomplete, persoa-
dicilor din România. nele vinovate vor fi sancţionate cu amendă cuprinsă între
(4) Prin derogare de la alin. (1), autorizarea cabinetelor 3.000.000 de lei şi 10.000.000 de lei.
stomatologice pentru desfăşurarea activităţilor de radiodiag- (3) Constatarea şi aplicarea sancţiunilor se vor face de că-
nostic se va face de Ministerul Sănătăţii şi Familiei. tre direcţiile de sănătate publică judeţene sau ale municipiului
(5) Controlul privind respectarea normelor legale în furni- Bucureşti.
zarea serviciilor de sănătate se exercită de Ministerul Sănătăţii (4) Cuantumul amenzilor prevăzute la alin. (1) şi (2) se va
şi Familiei şi unităţile sale subordonate, Casa Naţională de Asi- indexa anual, în raport cu rata inflaţiei, de Ministerul Sănătăţii
gurări de Sănătate, Colegiul Medicilor din România sau de alte şi Familiei.
organe abilitate, în condiţiile legii.
ART. 7 CAP. 5
Cabinetul medical trebuie să dispună de o dotare minimă, Dispoziţii tranzitorii şi finale
stabilită prin ordin al ministrului sănătăţii şi familiei, cu avizul ART. 14
prealabil al Colegiului Medicilor din România, în raport cu spe- (1) Cabinetele medicale se pot înfiinţa în cadrul actualelor
cialitatea şi profilul de activitate declarate. dispensare medicale, policlinici ori în alte spaţii puse la dispo-
ART. 8 ziţie de autorităţile publice centrale sau locale ori în spaţii pri-
Cabinetul medical poate realiza venituri din: vate, autorizate.
a) servicii medicale prestate în baza contractului încheiat (2) Bunurile imobile aflate în proprietatea privată a statului
cu casa de asigurări de sănătate ori cu alte persoane fizice sau sau a unităţilor administrativ-teritoriale, utilizate în prezent
juridice; pentru activităţi medicale, pot fi date în folosinţă gratuită, în-
b) servicii medicale cu plata directă din partea beneficiarilor; chiriate, concesionate ori vândute fără licitaţie publică cabine-
c) donaţii şi sponsorizări; telor medicale sau, după caz, unităţilor medico-sanitare cu
d) activităţi de consiliere medicală; personalitate juridică.
e) activităţi de contractate cu unităţile care coordonează (3) Bunurile imobile aflate în proprietatea publică a statu-
activtităţile de învăţământ şi de cercetare din reţeaua Ministe- lui sau a unităţilor administrativ-teritoriale, utilizate în prezent
rului Sănătăţii şi Familiei; pentru activităţi medicale, vor fi trecute în domeniul privat al
f) alte surse obţinute conform dispoziţiilor legale, inclusiv statului, respectiv al unităţilor administrativ-teritoriale, potri-
cele provenind din valorificarea aparaturii proprii, uzată fizic vit art. 10 din Legea nr. 213/1998 privind proprietatea publică
sau moral. şi regimul juridic al acesteia.
ART. 9 (4) Bunurile menţionate la alin. (3) vor putea fi concesiona-
(1) Veniturile realizate din activitatea cabinetului medical te, fără licitaţie publică, cabinetelor medicale sau, după caz,
se impozitează potrivit dispoziţiilor legale privind impunerea unităţilor medico-sanitare cu personalitate juridică, după fina-
veniturilor realizate din activitatea desfăşurată pe bază de li- lizarea operaţiunii de inventariere prevăzute la art. 19 din Le-
beră iniţiativă. gea nr. 213/1998.
(2) Cheltuielile efectuate pentru perfecţionare continuă, (5) Bunurile mobile aflate în dotarea actualelor dispensare
investiţii, dotări şi alte utilităţi necesare înfiinţării şi funcţionă- şi policlinici pot fi date în folosinţă gratuită, la cerere, cabine-
rii cabinetelor medicale, organizate în forma prevăzută la art. telor medicale, cu aprobarea direcţiilor de sănătate publică
1 alin. (3) şi la art. 15 alin. (1) se scad din veniturile realizate. judeţene sau a municipiului Bucureşti, conform normelor Mi-
ART. 10 nisterului Sănătăţii şi Familiei.
Medicul titular al cabinetului medical sau cel delegat de (6) Personalul medico-sanitar care, la data intrării în vigoa-
medicii asociaţi reprezintă cabinetul medical în raporturile ju- re a prezentei ordonanţe, este încadrat cu contract de muncă
ridice şi profesionale. pe durată nedeterminată şi îşi desfăşoară efectiv activitatea în
ART. 11 spaţiile menţionate beneficiază cu prioritate de prevederile
(1) Angajarea personalului mediu sanitar şi a altor categorii alin. (2) – (5).
de personal se poate face de către medic sau, în cazul medici- (7) Condiţiile de vânzare sau de concesionare se stabilesc
lor asociaţi, de către medicul delegat. prin hotărâre a Guvernului.
(2) În cabinetele medicale în care sunt încadrate persoane (8) Prevederile prezentului articol nu se aplică patrimoniu-
cu contract individual de muncă, salariile se stabilesc prin ne- lui clinicilor universitare şi cabinetelor medicale din spitale,
gociere, cu respectarea nivelurilor minime prevăzute de regle- care rămân în patrimoniul public.
mentările legale în vigoare. ART. 15
(1) Unităţile medico-sanitare cu personalitate juridică, care
ART. 12
se înfiinţează potrivit prevederilor Legii nr. 31/1990 privind so-
(1) Cabinetele medicale sunt obligate să efectueze şi activi-
cietăţile comerciale, republicată, cu modificările ulterioare,
tăţi epidemiologice prevăzute în contractul-cadru şi să trans- vor funcţiona cu îndeplinirea următoarelor condiţii:
mită situaţiile stabilite prin norme ale Ministerului Sănătăţii şi a) să aibă obiect de activitate unic, constând în furnizarea
Familiei privind starea de sănătate şi demografică a populaţiei. de servicii medicale, cu sau fără activităţi conexe acestora, sta-
(2) Cabinetele stomatologice vor asigura, prin rotaţie, ur- bilite prin ordin al ministrului sănătăţii şi familiei;
genţele medicale stomatologice. b) administratorul societăţii comerciale sau cel puţin o tre-
ime din numărul membrilor consiliului de administraţie să fie
CAP. 4 medici;
Sancţiuni c) să fie înregistrate în Registrul unic al cabinetelor medicale.
ART. 13 (2) Dispoziţiile art. 4, art. 5 alin. (3), art. 6-8 şi ale art. 12 se
(1) Pentru nerespectarea dispoziţiilor art. 5 alin. (2), per- aplică în mod corespunzător unităţilor medico-sanitare cu per-
soanele vinovate vor fi sancţionate contravenţional cu amen- sonalitate juridică.
dă cuprinsă între 10.000.000 lei şi 20.000.000 de lei. ART. 16
(2) Pentru neefectuarea activităţilor epidemiologice şi (1) Organizaţiile nonprofit, fundaţiile şi asociaţiile cu acti-
pentru netransmiterea datelor prevăzute la art. 12, precum şi vităţi medicale, asociaţiile profesionale, cultele religioase şi
54 | Esenţialul în medicina de familie

lăcaşele de cult religios, legal constituite, pot înfiinţa şi organi- handicap (rampă), firma să fie luminoasă şi pusă la vedere;
za în structura lor, pe baza hotărârii organelor de conducere, avizierul să cuprindă toate anunţurile şi notele informative cu
cabinete medicale furnizoare de servicii medicale în regim am- privire la reguli de ordine interioară, sistemul medical, alte
bulatoriu. anunţuri etc.
(2) Cabinetele medicale înfiinţate în condiţiile alin. (1) sunt 2. Spaţiile ce deservesc cabinetul medical vor fi următoa-
supuse înregistrării în Registrul unic al cabinetelor medicale, rele (Tabelul 1.7-2):
pe baza unei documentaţii stabilite prin ordin al ministrului
sănătăţii şi familiei. Tabelul 1.7-2 Componenţa cabinetului de medicină de familie
(3) Dispoziţiile art. 6 alin. (1) şi (3), ale art. 7 şi 12 se aplică 1. sală de aşteptare
în mod corespunzător cabinetelor medicale înfiinţate în condi- 2. cabinet de consultaţie
ţiile alin. (1). Spaţiile 3. sală de tratamente
necesare 4. sală de vaccinări
ART. 17 pentru buna 5. sală de sterilizare
Cabinetul medical organizat în condiţiile art. 16 poate rea- funcţionare 6. sală de recoltare şi explorări funcţionale
liza venituri din: a cabinetului 7. izolator pentru bolile transmisibile
a) finanţarea organizaţiei sau asociaţiei în structura căreia medical 8. cameră pentru fişier
funcţionează; 9. spaţii anexe (depozit de materiale, oficiu, grup
sanitar)
b) servicii medicale cu plata directă din partea beneficiarilor;
c) donaţii sau sponsorizări; 3. Utilităţile pe care trebuie să le prezinte un cabinet medi-
d) servicii medicale prestate în baza contractului încheiat cal sunt următoarele: energie termică, energie electrică, reţea
cu casa de asigurări de sănătate ori cu alte persoane fizice sau apă-canal, evacuarea deşeurilor menajere şi a deşeurilor bio-
juridice; logice (contract cu firme abilitate).
e) alte surse obţinute conform dispoziţiilor legale în vigoare. 4. Mobilier medical, precum canapea pentru consultaţii,
ART. 18 canapea tratamente, masă de înfăşat, masă tratamente, dulap
Ministerul Sănătăţii şi Familiei împreună cu Colegiul Medi- pentru materiale sanitare şi medicamente, masă ginecologică,
cilor din România vor elabora, în termen de 30 de zile de la birou, scaune, bibliotecă, fişier, frigider.
data publicării prezentei ordonanţe, normele metodologice de 5. Materiale sanitare.
aplicare a acesteia, care vor fi publicate în Monitorul Oficial al 6. Medicamente pentru trusa de urgenţă: nitroglicerină,
României, Partea I. scobutil, NO-SPA, glucoză, fenobarbital, diazepam, miofilin,
ART. 19 furosemid, hemisuccinat de hidrocortizon, algocalmin, adre-
Prezenta ordonanţă intră în vigoare în termen de 30 de zile de nalină, aspirină, metoclopramid etc.
la data publicării ei în Monitorul Oficial al României, Partea I. 7. Materiale de birotică.
8. Mijloace de transport.
2. Structura cabinetului, dotarea şi echipa de lucru 9. Mijloace de comunicare (telefon fix sau mobil, fax, inter-
A. Componenţa echipei de lucru a cabinetului medical este net).
următoarea (Tabelul 1.7-1): C. Dotarea de tip tehnologic cuprinde aparatura medicală,
instrumentarul medical, aparatura de birou, astfel (Tabelul
Tabelul 1.7-1. Echipa de lucru a cabinetului de medicină de 1.7-3):
familiei
1. medicul de familie titular specialist sau primar care Tabelul 1.7-3. Dotarea tehnică a cabinetului de medicină de
are un contract în curs cu o casă de asigurări de sănătate
2. o asistentă medicală generalist sau chiar două dacă familie
Echipa de numărul de pacienţi depăşeşte 2.000 A. aparatură medicală 1. tensiometru (obligatoriu)
lucru a 3. o asistenţă de ocrotire 2. pupinel
cabinetului 4. o asistenţă de igienă 3. aparat EKG
de 5. o asistenţă socială 4. ecograf (facultativ)
medicină 6. o moaşă 5. oscilometru
de familie 7. o secretară 6. otoscop
8. contabil 7. glucometru
9. personal auxiliar pentru îngrijire şi întreţinere: portar, 8. oftalmoscop
fochist, şofer, curier etc. 9. aparat testare colesterol sau urină
10. nebulizator
Programul de activitate al medicului, conform contractului 11. spirometru
încheiat cu Casa de Asigurări de sănătate, este de 7 ore pe zi
B. instrumentar medical 1. stetoscop
adică 5 ore la cabinet şi 2 ore pentru teren, respectiv efectua- 2. trusă de mică chirurgie
rea de vizite la domiciliul pacienţilor nedeplasabili ori cu ur- 3. cântar adulţi şi separat sugari
genţe medicale, iar al asistentei de MF este de 8 ore pe zi, din 4. taliometru
care 6 ore la cabinet şi 2 ore pentru teren, 5 zile lucrătoare pe 5. pelvimetru
săptămână. 6. ciocan reflexe
7. lupă
Programul este stabilit de către medic şi raportat casei de 8. caşolete, tăviţe renale
asigurări cu care se află în relaţie contractuală. 9. centimetru
Este de preferat ca programul să includă ore de consultaţie 10. termometre
alternativ dimineaţă/după-amiază pentru acoperirea solicită- 11. specul nazal şi auricular
rilor diverselor categorii de pacienţi. C. aparatură de birou 1. computer
B. Cabinetul de medicină de familie are ca resurse materi- 2. laptop
ale următoarele: 3. imprimantă
1. Terenul şi clădirea în care se află cabinetul, trebuie avut 4. fax, conexiune internet
5. soft medical
în vedere ca accesul să fie facil, inclusiv pentru persoanele cu
Partea generală | 55

Dotarea minimă a unui cabinet MF trebuie să cuprindă ur- rul comunităţii, precum şi din alte state cu care România a în-
mătoarele instrumente medicale (Tabelul 1.7-4): cheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţi-
onale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
Tabelul 1.7-4. Dotarea minimă a cabinetului de medicină de 2. Plata directă efectuată de pacienţi pentru acele servicii
familie care nu sunt decontate în sistemul asigurărilor de sănătate şi
1. aparat de măsurat tensiunea arterială cu pentru care medicul eliberează chitanţă fiscală
stetoscop 3. Donaţii şi sponsorizări
2. masă ginecologică
3. cântar pentru adulţi 4. Activităţi de consiliere medicală
4. taliometru 5. Activităţi de învăţământ şi cercetare realizate direct sau
5. pelvimetru prin contracte cu instituţiile de învăţământ şi de cercetare de
6. negatoscop pentru radiografii stat sau private.
7. apăsător limbă Veniturile realizate din activitatea cabinetului medical se
8. deschizător gură
Dotarea minimă a 9. ciocan reflexe impozitează potrivit dispoziţiilor legale privind impunerea ve-
unui cabinet MF niturilor realizate din activitatea desfăşurată pe bază de liberă
10. canule rectale
11. canule uretrale iniţiativă.
12. canule vaginale Cheltuielile efectuate pentru perfecţionare continuă, in-
13. trusă completă de mică chirurgie
14. valve ginecologice şi pense de col vestiţiile, dotările şi alte utilităţi necesare înfiinţării şi funcţio-
15. centimetru de croitorie nării cabinetelor medicale se scad din veniturile realizate.
16. seringă Guyon pentru spălături auriculare
17. atele Kramer 3. Evidenţe primare
18. termometru
Evidenţe de bază:
D. Materiale informaţionale şi evidenţe de bază necesare 1. Fişa de consultaţie pentru copii sau adulţi (inclusiv cu
bunei gestionări a activităţii cabinetului: formularele pentru examenele de bilanţ) cuprinde: date pri-
1. documente medicale (de exemplu: fişe de consultaţie, vind unitatea medicală, numărul fişei medicale, date civile de
registre de consultaţie, registre de gravide, registre de identificare a pacientului (nume, prenume, vârsta, sexul, data
tratamente, reţete, bilete de trimitere, formulare pen- naşterii, situaţia civilă, adresa, telefonul, CNP, ocupaţia/profe-
tru raportări etc.); sia şi locul de muncă, categoria de asigurat, drepturi speciale,
2. documente financiar-contabile; antecedentele heredo-colaterale, antecedentele personale fi-
3. dosarul cabinetului; ziologice, antecedentele personale patologice, condiţii de via-
4. pliante informaţionale şi educaţionale pentru pacienţi. ţă şi muncă, alergii declarate, vaccinări, consultaţii – comple-
E. Resursele financiare de care beneficiază cabinetul medical tare după modelul SOAP – date subiective – date obiec-
sunt reprezentate de: tive – diagnostic-plan terapeutic şi de evaluare.
1. Plata efectuată lunar de către casa de asigurări de sănă- 2. Registrul de consultaţie (se notează zilnic toate consul-
tate pe baza contractului încheiat anual taţiile efectuate la cabinet sau domiciliul pacienţilor): număr
În acest sens, contractul cadru semnat anual de către me- de ordine, data, locul şi ora consultului, nume şi prenume pa-
dicul de familie cu casa de asigurări de sănătate stabileşte mo- cient, CNP, vârsta, sexul, adresa, numărul fişei medicale, diag-
dalitatea de calcul a venitului cabinetului care se face în func- nosticul, bilete de trimitere, tratamente medicale, recoman-
ţie de lista de capitaţie (numărul de pacienţi înscrişi), serviciile dări, semnătura pacientului, semnătura medicului.
medicale acordate pacienţilor decontate de către casa de asi- 3. Registrul de tratamente (notarea tuturor tratamentelor
gurări şi valoarea punctului stabilită în cadrul aceluiaşi con- injectabile efectuate la cabinet sau domiciliu, curative sau pre-
tract. ventive).
Pe lista de capitaţie a unui medic de familie trebuie să fie 4. Registrul de imunizări (se vor nota numele persoanelor
înscrişi minimum 1.000 de pacienţi, ideal 1.800, şi maximum vaccinate conform programului naţional de imunizări pe ani şi
2.200 de pacienţi, cifră peste care venitul cabinetului se calcu- luni calendaristice).
lează conform unei formule stabilite. Lista de capitaţie trebuie 5. Registrul de gravide (notarea tuturor gravidelor luate în
să conţină datele de identitate ale pacienţilor, starea de asigu- evidenţă, a consultaţiilor prenatale şi a celor postnatale):
rat, data intrării sau ieşirii de pe lista medicului de familie. Ea anamneza, antecedente personale fiziologice şi patologice,
va fi actualizată lunar în funcţie de mişcarea lunară a pacienţi- antecedente heredo-colaterale, data luării în evidenţă, datele
lor în sensul intrării sau plecării de pe lista medicului respectiv de identificare a gravidei, vârsta sarcinii la luarea în evidenţă,
ori al decesului pacienţilor înscrişi. datele consultaţiilor prenatale pe luni de sarcină, date fiziolo-
Modalitatea de plată a medicului de familie conform Con- gice precum greutatea, talia, pelvimetrie, înălţime fund uterin,
tractului Cadru ART. 1 (1): Modalităţile de plată în asistenţa data ultimei menstruaţii, data perceperii primelor mişcări acti-
medicală primară sunt: plata „per capita“ prin tarif pe persoa- ve fetale, data probabilă a naşterii, patologie caracteristică
nă asigurată, conform listei proprii de persoane beneficiare ale sarcinii, evoluţia greutăţii, a tensiunii arteriale, rezultatele exa-
pachetelor de servicii şi plata prin tarif pe serviciu medical – menului de urină, grupul sanguin/Rh, rezultatul VDRL şi HIV,
consultaţie, pentru unele servicii medicale prevăzute în Anexa vitaminizări, date privind nou-născutul, data scoaterii din evi-
1 la ordin, precum şi pentru serviciile medicale acordate paci- denţă, data acordării concediului medical prenatal şi postna-
enţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului tal, datele efectuării controlului lăuzelor şi felul lăuziei.
Economic European, titulari ai cardului european de asigurări 6. Registrul de evidenţe speciale pentru adulţi şi copii (no-
sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului, re- tarea cazurilor de boli cronice).
spectiv beneficiari ai formularelor europene emise în baza Re- 7. Tabele de catagrafie: se folosesc pentru înregistrarea pa-
gulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimu- cienţilor care vor beneficia de anumite servicii medicale (vac-
rilor de securitate socială a salariaţilor, lucrătorilor independenţi cinări, examene de bilanţ, dispensarizarea bolilor cronice, exa-
şi membrilor familiilor acestora care se deplasează în interio- mene de screening).
56 | Esenţialul în medicina de familie

Evidenţe auxiliare 7. certificatul de înregistrare fiscală (eliberat de către au-


1. certificat medical prenupţial; toritatea fiscală judeţeană, fiecare medic având un cod
2. certificat medical constatator al naşterii (completat de unic de înregistrare fiscală);
MF numai în situaţia în care naşterea a avut loc la do- 8. dovada deschiderii contului la o bancă şi codul IBAN;
miciliu şi medicul MF a asistat naştere, de obicei în 9. poliţa de malpraxis pentru medicul titular şi personalul
zone rurale izolate); medico-sanitar angajat;
3. certificat medical constator al decesului (se eliberează 10. contractele individuale de muncă ale angajaţilor înre-
de către MF în situaţia decesului pacienţilor cunoscuţi, gistrate la Inspectoratul Teritorial de Muncă (pentru
înscrişi pe lista proprie, după 24 de ore de la deces şi medici şi asistente);
după constatarea decesului; 11. autorizaţia de liberă practică pentru asistente Servicii-
4. caiet pentru înregistrarea solicitărilor medicului la do- le medicale stabilite prin contractul-cadru.
miciliul pacienţilor: data, ora apelului, numele solici-
tantului, problema de sănătate, data şi ora programării 5. Relaţiile cu ceilalţi specialişti
vizitei medicului; Codul deontologic – capitolul V cuprinde regulile de cola-
5. registrul de teren: consultaţiile efectuate la domiciliul borare între medici, reguli reglementate şi de către casa de
pacienţilor (curative, profilactice, active sau pasive); asigurări ce vizează, pe baza biletului de trimitere de la medi-
6. caiet pentru numerotarea fişelor de consultaţie; cul de familie, decontarea consultaţiilor acordate de către me-
7. dosar cu activitatea personalului (fişa postului); dicii specialişti, în urma cărora medicii specialişti întocmesc o
8. carnet cu certificate de concediu medical;
scrisoare medicală ce cuprinde investigaţiile, diagnosticul, tra-
9. registru de informări epidemiologice.
tamentul şi recomandările pentru fiecare pacient.
Alte documente sunt reprezentate de:
1. reţetar (formulare speciale în regim compensat şi gra-
tuit, reţete cu timbru sec – psihotrope şi stupefiante, 6. Raportarea lunară
reţete simple); 1. Raportarea activităţii curente (centralizatorul de acti-
2. bilete de trimitere pentru investigaţii paraclinice; vitate medicală pentru servicii medicale): lunar/tri-
3. bilete de trimitere pentru consult de specialitate/inter- mestrial; total consultaţii, consultaţii pe grupe de vâr-
nare; stă, consultaţii la cabinet/domiciliu, număr tratamente
4. avize epidemiologice/dovezi de vaccinare; efectuate, număr gravide luate în evidenţă şi aflate în
5. adeverinţe medicale; evidenţă, număr de vaccinări.
6. carnete de sănătate (adulţi şi copii): diagnostice şi tra- 2. Cabinetele medicale sunt obligate să efectueze şi acti-
tamente; vităţi epidemiologice prevăzute în contractul-cadru şi
7. carnete de vaccinări: datele când s-au efectuat vacci- să transmită situaţiile stabilite prin norme ale Ministe-
nările obligatorii şi suplimentare; rului Sănătăţii şi Familiei privind starea de sănătate şi
8. opis 0-1 an (evidenţa nou-născuţilor şi sugarilor); demografică a populaţiei.
9. registru cu evidenţa consultaţiilor; 3. Astfel se raportează trimestrial toate noile cazuri de
10. registru cu evidenţa consumului medicamentelor din îmbolnăvire, pe grupe de vârstă, conform centralizato-
trusa de urgenţă; rului morbidităţii din dispensarul medical.
11. registru cu evidenţa medicamentelor cu timbru sec; 4. Raportarea vaccinărilor efectuate: număr vaccinări
12. caiet de note telefonice; efectuate (DTP, VPI, AHB, ROR, dT, VTA), stoc vaccinuri
13. caiet cu evidenţa deplasărilor în teren (cadre medii); (DTP, dT, AHB), necesar de vaccinuri şi seringi pentru
14. caiet de sugestii; luna următoare.
15. dosar cu corespondenţa purtată; 5. Raportări epidemiologice (morbiditate, mortalitate,
16. registru de investigaţii paraclinice efectuate la cabinet incidenţă, prevalenţă, tabel bolnavi cronici – noi cazuri
(de exemplu: testări glicemie, colesterol, trigliceride, luate în evidenţă); se raportează trimestrial.
EKG etc.); 6. Raportarea bolilor diareice acute în sezonul cald: se ra-
17. fişe anchetă epidemiologică a cazului/focarului de portează telefonic, săptămânal.
boală transmisibilă. 7. Raportarea bolilor respiratorii acute în sezonul rece
(gripe, IACRS, pneumonii/bronhopneumonii): se ra-
4. Relaţia cu Casa de Asigurări de Sănătate portează pe grupe de vârstă telefonic, săptămânal.
Documente necesare medicului de familie pentru a înche- 8. Raportarea examenelor de bilanţ 0-18 luni, 2-18 ani,
ia un contract de furnizare a serviciilor medicale cu casele de peste 18 ani: lunar.
asigurări de sănătate sunt următoarele: 9. Raportarea gravidelor şi lăuzelor: lunar.
1. lista de pacienţi ce trebuie să conţină cel puţin 1.000 10. Raportarea persoanelor imunizate: lunar.
de persoane, validată de către casa de asigurări de să- 11. Raportarea altor servicii: epicriza de etapă pentru pa-
nătate; cienţi cu anumite boli cronice.
2. certificatul de liberă practică pentru medicul de fami- 12. Raportarea cazurilor de TBC, după confirmarea de că-
lie (eliberat de Colegiul Medicilor şi vizat anual); tre medicul specialist.
3. certificatul de înregistrare a cabinetului medical (elibe-
13. Punctajul serviciilor medicale, punctaj pe baza căruia
rat de către Autoritatea de Sănătate Publică);
este calculat venitul cabinetului în funcţie de valoarea
4. diploma de medic şi adeverinţa din care să reiasă gra-
punctului ce se negociază anual, se raportează la casa
dul profesional (medic specialist, medic primar);
de asigurări de sănătate.
5. autorizaţia sanitară de funcţionare a cabinetului medi-
cal (eliberată de către Autoritatea de Sănătate Publică 14. Mişcarea lunară a pacienţilor (intrări, ieşiri): lunar.
şi revizuită anual); 15. Situaţia reţetelor.
6. dovada deţinerii de spaţiu (contract comodat, contract 16. Situaţia consultaţiilor efectuate de MF în cazurile de
de închiriere sau de cumpărare); boli acute, intercurente şi cronice.
Partea generală | 57

17. Situaţia trimiterilor către asistenţa secundară/terţiară, Bibliografie


număr bilete trimitere în ambulatoriu, nr. trimiteri in-
1. Ordonanţa guvernului României nr 124 din 29 august 1998 privind
vestigaţii paraclinice, nr. bilete internare, număr scri-
organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale
sori medicale primite din ambulatoriul de specialitate/ 2. Contractul Cadru din 11 decembrie 2003 privind condiţiile acordării
spital. asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate
18. Raportarea evenimentelor deosebite (îmbolnăviri în
masă, accidente colective, catastrofe naturale etc.):
imediat, telefonic la DSP.
Capitolul 1.8.

Drepturile şi obligaţiile pacienţilor


Gabriel Cristian Bejan, Adriana Ticărău

Sănătatea reprezintă lucrul cel mai de valoare al omului sănătate sau a formularului E112. Pentru a putea beneficia de
deoarece starea de sănătate ne permite un confort al vieţii şi prevederile formularului E112 pacientul trebuie să depună la
cadrul general pentru îndeplinirea idealurilor propuse. casa de asigurări de sănătate unde este asigurat, o cerere. Ală-
Pentru orice medic sănătatea pacientului trebuie să repre- turi de cerere pacientul mai trebuie să depună o copie după
zinte ţelul suprem. De obicei pacienţii se adresează medicului certificatul de naştere şi dosarul medical care atestă afecţiu-
abia când starea de sănătate s-a agravat, ceea ce presupune nea în cauză. Pentru a beneficia de tratament în ţările meme-
un stadiu mai avansat al afecţiunii când apar complicaţiile bo- bre UE trebuie ca serviciul medical solicitat să fie inclus în pa-
lii, iar tratarea afecţiunii durează mai mult şi cu rezultate nu chetul de servicii de bază din România iar motivul solicitării să
întotdeauna eficiente. Din acest punct de vedere atât medicul, fie reprezentata de imposibilitatea realizării acestuia în timp
cât şi pacientul trebuie să pună accentul pe activitatea de pre- util pe teritoriul României. Trebuie motivat temeinic cauza
venire a bolilor, ceea ce în timp se va reflecta în starea de să- pentru care serviciul respectiv nu poate fi acordat în timp util
nătate a pacienţilor. în spitalele din România şi deasemenea trebuie prezentată şi o
„Asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sis- confirmare în scris din partea unităţii sanitare din statul mem-
tem de finanţare a ocrotirii sănătăţii populaţiei care asigură bru al UE unde pacientul poate beneficia de întervenţia nece-
accesul la un pachet de servicii de bază, cuprinzând servicii sară stării sale de sănătate.
medicale preventive şi curative, servicii de îngrijire a sănătăţii, Asiguraţii beneficiază de pachetul de servicii de bază în caz
medicamente, materiale sanitare şi dispozitive medicale. de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la
Asiguraţii au dreptul la un pachet de servicii de bază, în data accidentului şi până la vindecare, în condiţiile stabilite de
conformitate cu Legea nr. 95/2006 privind reforma în dome- Legea nr. 95/2006.
niul sănătăţii, Titlul VIII – Asigurările sociale de sănătate. Pa- Asiguraţii au următoarele drepturi:
chetul de servicii de bază este stabilit prin contractul-cadru 1. să îşi aleagă furnizorul de servicii medicale, precum şi
elaborat de CNAS, în colaborare cu organizaţiile implicate în casa de asigurări de sănătate la care se asigură, în con-
sistem. Proiectul se avizează de Ministerul Sănătăţii Publice şi diţiile prezentei legi şi a contractului-cadru;
se aprobă prin hotărâre a Guvernului. 2. să fie înscrişi pe lista unui medic de familie pe care îl
Contractul-cadru reglementează, în principal, condiţiile solicită, dacă îndeplinesc toate condiţiile prezentei
acordării asistenţei medicale cu privire la: legi, suportând cheltuielile de transport dacă opţiunea
1. pachetul de servicii de bază la care au dreptul persoa- este pentru un medic din altă localitate;
nele asigurate; 3. să îşi schimbe medicul de familie ales numai după expi-
2. lista serviciilor medicale, a serviciilor de îngrijiri, inclu- rarea a cel puţin 6 luni de la data înscrierii pe listele
siv la domiciliu, a medicamentelor, dispozitivelor medi- acestuia;
cale şi a altor servicii pentru asiguraţi aferente pache- 4. să beneficieze de servicii medicale, medicamente, ma-
tului de servicii de bază prevăzut la lit. a); teriale sanitare şi dispozitive medicale în mod nediscri-
3. criteriile şi standardele calităţii pachetului de servicii; minatoriu, în condiţiile legii;
4. alocarea resurselor şi controlul costurilor sistemului de 5. să efectueze controale profilactice, în condiţiile stabili-
asigurări sociale de sănătate în vederea realizării echi- te prin contractul-cadru;
librului financiar al fondului; 6. să beneficieze de servicii de asistenţă medicală pre-
5. tarifele utilizate în contractarea pachetului de servicii ventivă şi de promovare a sănătăţii, inclusiv pentru de-
de bază, modul de decontare şi actele necesare în pistarea precoce a bolilor;
acest scop; 7. să beneficieze de servicii medicale în ambulatorii şi în
6. internarea şi externarea bolnavilor; spitale aflate în relaţie contractuală cu casele de asigu-
7. măsuri de îngrijire la domiciliu şi de recuperare; rări de sănătate;
8. condiţiile acordării serviciilor la nivel regional şi lista 8. să beneficieze de servicii medicale de urgenţă;
serviciilor care se pot contracta la nivel judeţean, pre- 9. să beneficieze de unele servicii de asistenţă stomato-
cum şi a celor care se pot contracta la nivel regional; logică;
9. prescrierea şi eliberarea medicamentelor, a materia- 10. să beneficieze de tratament fizioterapeutic şi de recu-
lelor sanitare, a procedurilor terapeutice, a protezelor perare sau reabilitare;
şi a ortezelor, a dispozitivelor medicale; 11. să beneficieze de dispozitive medicale;
10. modul de informare a asiguraţilor; 12. să beneficieze de servicii de îngrijiri medicale la domi-
11. coplata pentru unele servicii medicale. ciliu;
Pacienţii români se pot trata în statele membre ale Uniunii 13. să li se garanteze confidenţialitatea privind datele, în
Europene pe baza cardului european de asigurări sociale de special în ceea ce priveşte diagnosticul şi tratamentul;

58
Partea generală | 59

14. să aibă dreptul la informaţie în cazul tratamentelor laţia medic – pacient fiind o relaţie asimetrică. Această asime-
medicale; trie rezultă din faptul că medicul este competent ca profesio-
15. să beneficieze de concedii şi indemnizaţii de asigurări nist, pacientul este neputincios; medicul nu se află într-o
sociale de sănătate în condiţiile legii. poziţie de dificultate, pe când pacientul da; medicul nu este
Obligaţiile asiguraţilor pentru a putea beneficia de aceste implicat afectiv, fiind emoţional neutru, pacientul este impli-
drepturi sunt următoarele: cat emoţional; medicul este stăpân pe sine, bolnavul este an-
1. să se înscrie pe lista unui medic de familie; xios şi nesigur; medicul are acces prin investigaţii şi consult la
2. să anunţe medicul de familie ori de câte ori apar modi- corpul pacientului, bolnavul se lasă investigat şi consultat.
ficări ale stării lor de sănătate; Aceste poziţii diferite conduc la o relaţie medic-pacient în
3. să se prezinte la controalele profilactice şi periodice defavoarea pacientului şi în favoarea medicului, celui din urmă
stabilite prin contractul-cadru; atribuindu-se nişte puteri speciale. Istoria ne-a arătat că medi-
4. să anunţe în termen de 15 zile medicul de familie şi cul a avut mereu un loc aparte în societate, ca de exemplu
casa de asigurări asupra modificărilor datelor de iden- medicul-preot sau medicul-rege sau ca vraciul care împreună
titate sau modificărilor referitoare la încadrarea lor cu şeful tribului exercită o putere. Medicii au fost asociaţi cu
într-o anumită categorie de asiguraţi; puterea magică şi cu carisma sau abilităţile supranaturale. Mai
5. să respecte cu stricteţe tratamentul şi indicaţiile medi- târziu, aceste puteri au fost separate de persoana medicului şi
cului; legate de rolul deservit, devenind astfel un atribut al rolului de
6. să aibă o conduită civilizată faţă de personalul medico- la care medicul a împrumutat un mare prestigiu. Medicul poa-
sanitar; te folosi acest lucru în acordarea asistenţei, din încrederea pa-
7. să achite contribuţia datorată fondului şi suma repre- cientului în capacitatea terapeutică a medicului putând decur-
zentând coplata, în condiţiile stabilite prin contractul- ge un efect benefic, atâta timp cât încrederea este folosită
cadru; conştient de către medic ca pe un mijloc de a atinge un scop
8. să prezinte furnizorilor de servicii medicale documen- înalt ca vindecarea. De subliniat că pentru pacient, relaţia lui
tele justificative din care să reiasă calitatea lor de asi- cu medicul are un efect terapeutic important, ceea ce amin-
guraţi medical. teşte şi Balint prin idiomul „doctorul ca medicament“.
Persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat benefi- Aşteptările pacientului
ciază de servicii medicale numai în cazul urgenţelor medico- Una dintre calităţile medicului de familie este măsura în
chirurgicale şi al bolilor cu potenţial endemoepidemic şi cele care medicul de familie corespunde aşteptărilor pacientului.
prevăzute în Programul naţional de imunizări, monitorizarea În acest sens au fost făcute mai multe cercetări, printre
evoluţiei sarcinii şi a lăuzei, servicii de planificare familială în care şi a lui Mechanic – 1968, din care rezultă că cele mai mari
condiţiile art. 223, în cadrul unui pachet minimal de servicii aşteptări ale pacientului de la medicul său sunt legate atât de
medicale, stabilit prin contractul-cadru. competenţă, cât şi de interesul personal pentru pacienţi, ur-
Tarifele serviciilor hoteliere pentru persoana care însoţeş- mând ca importanţă faptul că:
te copilul internat în vârstă de până la 3 ani, precum şi pentru 1. medicul se comportă prietenos, cu simpatie, atenţie
însoţitorul persoanei cu handicap grav internate se suportă de 2. medicul se implică în problemele pacientului
către casele de asigurări, dacă medicul consideră necesară 3. este accesibil pentru vizitele la domiciliu
prezenţa lor pentru o perioadă determinată. 4. spune adevărul
Fiecare asigurat are dreptul de a fi informat cel puţin o 5. acordă suficient timp pacienţilor
dată pe an, prin casele de asigurări, asupra serviciilor de care 6. este de încredere, grijuliu
beneficiază, a nivelului de contribuţie personală şi a modalită- 7. este disponibil
ţii de plată, precum şi asupra drepturilor şi obligaţiilor sale. 8. explică într-o manieră de înţeles
În afară de aceste norme cuprinse în contractul-cadru pe 9. ascultă ceea ce pacientul are de spus
care un medic de familie îl semnează anual cu Casa de Asigu- Medicul trebuie să ştie să folosească aceste puteri cu care
rări de Sănătate, trebuie ţinut cont şi de un aspect, poate mult este investit de către pacient în sensul rezolvării problemelor
de sănătate, să folosească toate cunoştinţele sale în interesul
mai important, aspect care depăşeşte graniţele legislative ari-
bolnavului, în aşteptările sale de a fi ascultat şi ajutat.
de şi care se concretizează în complexitatea care derivă dintre
Articolul 25 al Declaraţiei Universale a Drepturilor Omului:
relaţia pacientului cu medicul său de familie, ajutorul pe care
„Orice om are dreptul la un nivel de trai adecvat, la sănătate,
medicul de familie îl oferă pacientului fiind determinat şi de
bunăstare pentru sine şi pentru familia sa, incluzând alimenta-
interacţiunea care rezultă din această relaţie, acordarea ajuto-
ţia, îmbrăcămintea, locuinţa, asistenţa medicală şi serviciile
rului putând fi de calitate numai dacă există o evaluare de am- sociale necesare.“
bele părţi, esenţial în acest sens fiind respectul pe care medi- „Declaraţia privind promovarea drepturilor pacienţilor“:
cul de familie îl are faţă de pacientul său. elaborată în 1994 de către Forumul European al Organizaţiei
Relaţia dintre un pacient şi medicul său de familie este, în Mondiale a Sănătăţii cuprinde următoarele capitole (extrase):
ultimă instanţă, un fapt aparte. 1. Drepturile umane şi valorile în îngrijirea sănătăţii
De ce? Pentru că, în primul rând, medicul de familie este Fiecare persoană are dreptul de a fi respectată ca fiinţă
medicul persoanei, îngrijindu-l din primele zile de naştere şi umană.
până la moarte, şi atunci când se îmbolnăveşte, dar şi atunci Fiecare persoană are dreptul la integritate fizică şi mintală,
când este sănătos, îi cunoaşte familia, modul de viaţă, îl coor- precum şi la securitatea persoanei sale.
donează în sistemul medical trimiţându-l la specialist şi pri- Fiecare persoană are dreptul la o protecţie corespunzătoa-
mindu-l înapoi. re a sănătăţii, asigurată prin măsuri preventive şi de îngrijire a
Spre deosebire de alte profesiuni, medicina este o profesie sănătăţii, urmărind atingerea nivelului optim de sănătate per-
a acordării de ajutor, în care dependenţa pacientului de cel ce sonală.
oferă ajutorul este adesea extrem de mare, ceea ce duce la 2. Dreptul la informare
necesitatea ca regulile de comportament să fie stabilite astfel Pacienţii au dreptul de a fi informaţi asupra stării de sănă-
încât cel mai slab din relaţie să ştie la ce se poate aştepta, re- tate, inclusiv asupra unor aspecte medicale adiacente, asupra
60 | Esenţialul în medicina de familie

procedurilor medicale propuse, asupra riscurilor potenţiale şi Nu este posibilă nici o intervenţie în viaţa pacientului sau a
a avantajelor pe care le incumbă fiecare procedură, asupra al- familiei acestuia, cu excepţia situaţiilor în care aceasta este
ternativelor, asupra consecinţei refuzului, asupra alternative- justificată de necesitatea diagnosticului sau a tratamentului.
lor, asupra diagnosticului, tratamentului şi asupra estimării 5. Dreptul la îngrijire şi tratament
prognosticului. Orice persoană are dreptul de a primi îngrijire corespunză-
Informaţia trebuie comunicată pacientului conform nivelu- toare stării sale de sănătate, inclusiv asistenţă de prevenire şi
lui său de înţelegere, fără a apela la terminologie strictă de de promovare a sănătăţii.
specialitate. Pacientul are dreptul la continuitate în îngrijirea medicală.
Orice pacient are dreptul la o a doua opinie medicală. Pacientul are dreptul să-şi aleagă sau să-şi schimbe medicul.
Pacientul la externarea din spital are dreptul de a cere şi Pacientul are dreptul la îngrijire umană şi dreptul de a muri
primi în scris informaţii despre diagnostic, tratament şi reco- în demnitate.
mandări ulterioare. Datorită particularităţii relaţiei dintre medicul de familie şi
3. Consimţământul informat, condiţie preliminară pentru pacientul său (aşa cum am arătat succint în paragrafele anteri-
orice intervenţie medicală oare), medicului de familie îi revine sarcina, datoria etică şi
Dreptul de a refuza sau de a opri orice procedură medicală morală de a acorda o atenţie deosebită respectării drepturilor
din partea pacientului cu obligaţia medicului de a comunica pacientului, medicul de familie fiind nu numai medic ci, şi con-
consecinţele acestei alegeri. silier, confident, coordonator, mai aproape de pacient, cu o
În cazul unei intervenţii medicale de urgenţă, în situaţia în responsabilitate permanentă.
care pacientul nu este capabil de a-şi da consimţământul,
acesta poate fi presupus, dacă nu există date de refuz anterior Drepturile pacienţilor europeni conform Cartei Europene
exprimate. a Drepturilor Pacienţilor
O intervenţie medicală de urgenţă se poate efectua chiar 1. Dreptul la măsuri preventive
în absenţa consimţământului reprezentantului legal al pacien- 2. Dreptul de a avea acces la servicii medicale
tului. 3. Dreptul la informaţie
Pentru utilizarea sau prezervarea unor produse biologice 4. Dreptul de a consimţi liber
ale pacientului în vederea diagnosticului şi a tratamentului 5. Dreptul la liberă alegere
este necesar consimţământul acestuia. 6. Dreptul la intimitate şi confidenţialitate
Participarea pacientului la procesul de învăţământ medical 7. Dreptul de a fi respectat timpul pacienţilor
necesită, de asemenea, consimţământul acestuia. 8. Dreptul la servicii medicale de calitate
Consimţământul pacientului trebuie să existe şi în cazul in- 9. Dreptul la siguranţă
cluderii lui în cercetarea ştiinţifică. 10. Dreptul la inovaţie
4. Confidenţialitate şi intimitate 11. Dreptul de a evita inutil suferinţe şi dureri
Orice informaţie legată de starea de sănătate a pacientului 12. Dreptul la tratament personalizat
este confidenţială, chiar şi după moartea acestuia. 13. Dreptul de a se plânge
Poate fi divulgată numai cu consimţământul acestuia sau 14. Dreptul la compensaţii
prin hotărâre judiciară.

Bibliografie

1. Dreptul pacienților. (conform Legii nr. 46/2003)


2. Carta Europeană a drepturilor pacienţilor.
Capitolul 1.9.

Manifestările sistemice
în patologia umană
Dumitru Matei, Adrian Restian

Organismul uman ca sistem integrat sistem din care face parte şi este format la rândul lui dintr-o
mulţime de subsisteme, aşa cum sunt organele şi celulele din
Organismul uman este un sistem dinamic foarte complex. El care este format organismul uman.
este format dintr-o mulţime de celule specializate pentru a în- Fiecare sistem poate fi definit de o mulţime de elemente, o
deplini anumite funcţiuni, cum ar fi celulele musculare care mulţime de funcţiuni, o mulţime de intrări, o mulţime de ieşiri,
s-au specializat în îndeplinirea unor activităţi mecanice, celule- o mulţime de mecanisme, o mulţime de stări şi o mulţime de
le pulmonare care s-au specializat în realizarea schimburilor transformări. Scopul acestei organizări sistemice este acela de a
gazoase dintre organism şi mediu, hematiile care s-au speciali-
păstra stabilitatea, adică sănătatea organismului, în pofida nu-
zat în transportul oxigenului de la nivelul plămânilor la nivelul
meroşilor factori patogeni care acţionează în permanenţă asu-
tuturor celulelor organismului, celulele hepatice care s-au spe-
pra lui (Tabel 1.9-1).
cializat în sinteza diferitelor substanţe necesare organismului,
Din cauza influenţelor externe şi interne, organismul uman
celulele nervoase care s-au specializat în recepţionarea şi prelu-
crarea informaţiilor necesare reglării comportamentului şi aşa poate trece printr-o serie de stări, care pot fi determinate prin
mai departe. Aceste celule dau naştere la diferite ţesuturi, care măsurarea parametrilor săi. Tranziţia organismului dintr-o stare
dau naştere la rândul lor la diferite aparate şi organe, care fiind în alta este condiţionată de starea anterioară a organismului,
specializate pentru a îndeplini anumite funcţiuni depind unele de condiţiile de mediu şi de nişte operatori, aşa cum sunt meca-
de altele. Aşa spre exemplu aparatul respirator realizează nismele de reglare ale organismului, care se interpun între in-
schimburile gazoase dintre organism şi mediu, aparatul digestiv trările şi ieşirile organismului (Tabelul 1.9-1).
realizează schimburile nutritive dintre organism şi mediu, apa-
ratul excretor realizează eliminarea toxinelor care rezultă în Tabelul 1.9-1 Structura sistemelor biologice
urma metabolismului, sistemul nervos realizează prelucrarea O mulţime de elemente Celule, ţesuturi, aparate şi organe
Interdependenţele dintre Legăturile anatomice şi legăturile
informaţiilor necesare reglării comportamentului într-un mediu elementele sistemului funcţionale dintre diferitele aparate şi
foarte variabil, aparatul cardiovascular realizează transportul organe
substanţelor nutritive şi a oxigenului la toate celulele organis- Intrările şi ieşirile Toate sistemele biologice sunt nişte
mului şi aşa mai departe. De aceea organismul uman este un sistemului sisteme deschise care întreţin un
sistem dinamic hiperintegrat în care toate aparatele şi organele permanent schimb de substanţe, de
energie şi de informaţie cu mediul
sunt indisolubil legate între ele, deoarece depind unele de alte- Programul de funcţionare Toate sistemele biologice au un anumit
le. Konrad Lorentz, laureat al premiului Nobel pentru medicină, al sistemului program de funcţionare
spunea că organismul uman formează un sistem în care diferi- Stările sistemului În funcţie de programul de funcţionare
tele aparate şi organe cooperează atât de mult unele cu altele şi de condiţiile din mediu, fiecare sistem
încât este aproape imposibil să delimităm precis domeniul lor poate trece prin diferite stări
Diferiţi operatori şi Toate sistemele biologice au anumite
de activitate. diferite mecanisme de mecanisme de reglare prin intermediul
reglare cărora caută să îşi păstreze homeostazia
Structura sistemică a organismului uman în pofida numeroaselor perturbaţii care
acţionează în permanenţă asupra lor
Orice sistem este format dintr-o mulţime de elemente afla-
te în interacţiune, aşa cum sunt aparatele şi organele organis- Dar deşi trăieşte într-un mediu foarte variabil şi de multe ori
mului uman, care colaborează între ele pentru a menţine ho- chiar foarte ostil, organismul reuşeşte să-şi menţină de obicei
meostazia organismului într-un mediu foarte variabil şi de homeostazia prin intermediul mecanismelor sale de reglare în
multe ori chiar foarte ostil. Dar organismul uman este el însuşi pofida numeroşilor factori perturbanţi şi factori patogeni care
un subsistem al unui sistem ecologic mult mai mare şi este la acţionează în permanenţă asupra lui.
rândul său format dintr-o mulţime de subsisteme. Fiecare or-
gan reprezintă un subsistem al organismului, care este format Dificultăţile de abordare a sistemelor complexe
la rândul lui dintr-o mulţime de subsisteme, aşa cum sunt celu-
lele, care sunt formate şi ele dintr-o mulţime de organite celu- Este foarte important de remarcat faptul că datorită com-
lare şi aşa mai departe. Adică lumea are o structură sistemică plexităţii şi variabilităţii fenomenelor, medicina nu este o ştiinţă
deoarce fiecare sistem este la rândul lui un subsistem al unui chiar atât de exactă cum este fizica şi chimie, spre exemplu. De

61
62 | Esenţialul în medicina de familie

aceea, chiar dacă ar aplica cele mai adecvate metode de ana- fost denumit ca o reacţie sistemică postagresivă. Dar este
liză a organismului uman, medicul practician ar întâmpina to- foarte important de remarcat că atât stresul, cât şi şocul sunt
tuşi o serie de dificultăţi în elaborarea diagnosticelor şi a trata- de fapt rezultatul reacţiei de multe ori disproporţionate a or-
mentelor sale care vor fi extrem de diferite de la un bolnav la ganismului la diferiţi factori de mediu care nici nu ar fi ei înşişi
altul, ceea ce impune practicarea unei medicini personalizate. patogeni, aşa cum se întâmplă în şocul anafilactic, în care indi-
Aceste dificultăţi sunt determinate de faptul că, după cum ara- vidul este sensibil sau chiar hipersensibil la anumiţi alergeni.
tă L.A. Zadeh, cu cât un sistem este mai complex şi organismul Dar implicarea mai multor aparate şi organe este valabilă
uman este probabil cel mai complex sistem din univers, cu atât în toate bolile, deoarece o leziune oricât de localizată ar fi,
posibilitatea descrierii lui exacte este mai mică. dată fiind legătura indisolubilă dintre diferitele aparate şi sis-
Pe de altă parte, cu cât un sistem este format din mai mul- teme, implică în cele din urmă şi alte aparate şi organe. Astfel,
te subsisteme interconectate între ele, aşa cum se întâmplă în organismul trebuie abordat în toată integritatea lui, ceea ce
cazul organismului uman, cu atât starea unui subsistem, adică pledează pentru importanţa medicului de familie ca medic al
a unui organ şi interacţiunea lui cu celelalte subsisteme, adică persoanei cu toate problemele sale, în sistemele de sănătate
organe, poate fi determinată numai până la un anumit grad de pline de specialişti axaţi pe câte un singur aparat sau organ.
exactitate. Acest principiu poate fi pus pe acelaşi plan cu prin-
cipiul de incompletitudine al lui Godel şi cu principiul de nede- Nespecificitatea manifestărilor clinice
terminare al lui Heisenberg, din fizica cuantică, principii care
Faptul că tulburarea unui aparat sau organ poate afecta şi
limitează capacitatea noastră de cunoaştere a lumii extrem de
alte organe conduce în cele din urmă la apariţia unor manifes-
complicate şi de variabile în care trăim, dar care se referă la
tări clinice nespecifice. Aşa se face că afectarea unor organe
nişte dimensiuni mult mai mici decât cele cu care lucrează me-
diferite se poate manifesta prin semne şi simptome comune,
dicul practician.
ceea ce i-a determinat pe unii autori să spună că organsimul
Datorită complexităţii şi variabilităţii fenomenelor din pa-
uman nu este poliglot, adică nu are prea multe posibilităţi de
tologia umană, medicul practician este obligat să lucreze cu exprimare a suferinţelor sale. Astfel, dispneea care ar putea fi
probabilităţi. De aceea toate diagnosticele şi tratamentele pusă pe seama tulburărilor de la nivelul aparatului respirator,
noastre sunt bazate pe nişte probabilităţi şi de multe ori chiar poate să fie determinată de multe ori de boli ale aparatului
pe nişte probabilităţi condiţionate care relativizează şi mai circulator, de boli nervoase, de tulburări ale echilibrului acido-
mult fenomenele patologice. În această situaţie problema este bazic, de anemii şi aşa mai departe (Tabelul 1.9-2).
ca probabilităţile cu care lucrăm noi să se apropie cât mai mult
de probabilităţile obiective de desfăşurare a fenomenelor. Iar Tabelul 1.9-2. Boli în care poate apărea dispneea
acest lucru caută să îl realizeze medicina bazată pe dovezi. Boli ale peretelui Limitarea mişcărilor respiratorii, nevralgii
Medicina bazată pe dovezi caută să ne indice probabilităţi- toracic intercostale, fracturi costale, spondilită,
le cele mai apropiate de desfăşurarea obiectivă a fenomenelor cifoscolioze
patologice, înlocuind incertitudinea şi probabilităţile subiecti- Boli ale aparatului Bronşita acută, bronşita cronică, astmul bronşic,
ve ale medicului cu nişte probabilităţi obiective deduse din respirator pneumonia, bronhopneumonia, emfizemul
pulmonar, silicoza, pleurezia, cancerul pulmonar
cercetări medicale bine controlate. Dar pentru a apropia pro- Boli ale aparatului Stenoză mitrală, insuficienţă cardiacă stângă,
babilităţile deduse din studiile statistice de particularităţile circulator hipertensiune arterială, miocardiopatie, infarct
bolnavului concret, medicul practician va trebui să treacă de la miocardic
medicina bazată pe dovezi la medicina personaliză. De aceea, Boli de sânge Anemia feriprivă, anemia posthemoragică
Boli nervoase Meningite, encefalite, tumori cerebrale,
pentru a putea obţine cele mai bune rezultate în condiţiile
poliomielită, accidente vasculare cerebrale,
unei complexităţi şi variabilităţi de-a dreptul derutante, medi- come,
cul practician trebuie să dea dovadă nu numai de foarte multe Boli psihice Nevroze, anxietate, sindromul de hiperventilaţie
cunoştinţe, ci şi de foarte multă experienţă şi de o viziune sis-
temică absolut necesară. De asemenea, ameţeala, care ar putea fi pusă pe seama
tulburărilor de la nivelul sistemului nervos sau ale labirintului,
să fie produsă de multe ori de boli ale aparatului circulator,
Reacţia unitară a organismului uman cum ar fi hipertensiunea arterială sau tulburările de ritm car-
Este evident că fiind un sistem integrat, în care toate apa- diac, de boli metabolice, de anemii şi chiar de boli psihice,
ratele şi organele sunt indisolubil legate între ele, organismul după cum se întâmplă în agorafobie (Tabelul 1.9-3).
uman reacţionează unitar chiar şi în cazul factorilor patogeni
care acţionează aparent asupra unui singur organ. De aceea Tabelul 1.9-3. Boli în care poate apărea ameţeala
Hans Selye a vorbit despre sindromul general de boală, în care Boli ale Insuficienţa vertebro-bazilară, ateroscleroza cerebrală,
diferiţi factori patogeni pot determina la început o reacţie ne- sistemului migrena, traumatisme cerebrale, tumori cerebrale,
specifică a organismului, aşa cum ar fi starea de indispoziţie, nervos scleroza în plăci, meningite, encefalite, abcese cerebrale,
de oboseală şi chiar de febră, care după cum se ştie este de nevrita vestibulară, neurinomul de acustic
Boli ORL Labirintită, otită medie acută, otospongiza, fistula
fapt un mecanism de apărare a organismului, care poate apă- labirintică, rău de transport
rea în foarte multe boli infecţioase şi neinfecţioase. Un alt Boli ale Hipertensiunea arterială, hipotensiunea arterială,
exemplu de reacţie unitară a organismului la diferiţi factori pa- aparatului tulburări de ritm cardiac
togeni ar fi stresul şi şocul. După cum se ştie prin intermediul circulator
hormonilor, reacţia de stres poate intersa toate aparatele şi Intoxicaţii Intoxicaţia cu alcool, streptomicină, histamină etc
organele, aşa cum ar fi sistemul cardiovascular, sistemul ner-
Acelaşi lucru se întâmplă şi în durerea toracică, care poate
vos, sistemul endocrin, sistemul imunitar şi sistemul metabo-
fi produsă nu numai de boli ale inimii, de o angină pectorală
lic. De asemenea, şocul, care este una dintre manifestările
sau de un infarct miocardic, ci şi de boli ale peretelui toracic,
cele mai grave din patologia umană, interesează şi el în cele
de boli ale plămânilor, ale pleurei, ale mediastinului, de o eso-
din urmă toate aparatele şi sistemele organismului. Şocul a
fagită de reflux şi aşa mai departe (Tabel 1.9-4).
Partea generală | 63

Tabelul 1.9-4. Boli în care poate apărea durerea toracică Necesitatea abordării integrale a bolnavului
Boli ale peretelui Nevralgii intercostale, fracturi costale,
toracic osteosarcom, meileom multiplu, periartrită Din cauza faptului că majoritatea semnelor şi simptomelor
scapulo-humerală pe care le prezintă bolnavul, cum ar fi febra, ameţeala, cefale-
Boli ale aparatului Traheite, bronşite, pleurezii, pneumonie, ea, durerea abdominală, durerea toracică, dispneea, diareea,
respirator bronhopneumonie, penumotorax, embolie palpitaţiile şi altele, sunt nespecifice, adică pot să apară în
pulmonară, abces pulmonar, cancer pulmonar
Boli ale Mediastinită, anevrism de aortă toracică, foarte multe boli, aparţinând foarte multor organe şi foarte
mediastinului cancer mediastinal, esofagită de reflux, cancer multor specialităţi, precum şi datorită faptului că bolnavul
esofagian poate avea de multe ori mai multe boli, precum şi datorită fap-
Boli cardiovasculare Angină pectorală, angină instabilă, infarct tului că unele boli pot debuta nespecific, imitând afecţiunile
miocardic
Boli de origine Ulcerul gastro-duodenal, hernie diafragmatică, altor organe, medicul de familie în calitatea lui de medic de
extratoracică pancreatită acută prim contact trebuie să recurgă la o abordare integrală a bol-
Boli psihice Nevroze cu manifestări cardiace, tulburări navului. Se ştie că bolnavul care acuză o durere toracică ar pu-
somatoforme, stresul psihic tea să aibă o boală cardiacă, dar şi o boală pulmonară sau
chiar o boală digestivă. De asemenea, un bolnav care acuză o
Acelaşi lucru se întâmplă şi în durerea abdominală, care durere abdominală ar putea să aibă nu numai o afecţiune di-
poate fi produsă nu numai de boli ale aparatului digestiv, ci şi gestivă, ci şi o afecţiune cardiovasculară, cum ar fi anevrismul
de boli cardiovasculare, de boli renale, de boli genitale şi altele de aortă abdominală sau chiar un infarct miocardic. De aseme-
(Tabelul 1.9-5). nea, un bolnav care acuză o ameţeală ar putea să aibă nu nu-
mai o afecţiune neurologică, ci şi o afecţiune cardiovasculară,
Tabelul 1.9-5. Boli în care poate apărea durerea abdominală o afecţiune hematologică sau chiar o afecţiune psihică. Astfel,
Boli digestive Sindromul dispeptic, ulcerul gastro-duodenal, litiaza medicul de familie, ca medic de prim contact, ca medic al per-
biliară, colica biliară, colonul iritabil, enterocolita soanei, în toată integritatea ei, trebui să abordeze integral bol-
acută, boala Crohn, pancreatita acută, ocluzia navul, nu numai pentru a şti ce boală are bolnavul, ci şi pentru
intestinală, apendicita acută, colecistita acută,
perforaţia organelor cavitare a şti cu ce specialist de profil să colaboreze, căci una este ca
Boli genitale Metroanexită, chistul ovarian, sarcina extrauterină, bolnvaul care are o durere toracică să aibă un infarct miocardic
avortul şi alta este ca bolnavul care acuză o durere toracică să aibă o
Boli renale Litiaza renală, pielonefrita, retenţia cută de urină, pneumonie sau un cancer pulmonar.
prostatita
Boli Anevrismul disecant de aortă abdominală, infarctul Pentru a putea elabora un diagnostic, sau cel puţin o pre-
cardiovasculare miocardic, pericardita zumţie de diagnostic, în condiţiile în care majoritatea semne-
Boli metabolice Uremia, porfirai, acidoza metabolică lor şi simptomelor pe care le prezintă bolnavul pot să apară în
Intoxicaţii Plumb, morfină, medicamente etc foarte multe boli, medicul de familie trebuie să analizeze foar-
te atent particularităţile semnelor şi simptomelor respective,
Acelaşi lucru se întâmplă şi în cazul cefaleei, care poate fi deoarece ele pot avea anumite particularităţi în diferitele boli
produsă nu numai de boli ale sistemului nervos, ci şi de boli în care pot să apară. Spre exemplu, durerea precordială din
cardiovasculare, de boli renale, de boli digestive, boli endocri- infarctul miocardic diferă de obicei de durerea precordială din
ne, boli psihice şi intoxicaţii (Tabelul 1.9-6). angina pectorală. Durerea precordială din infarctul miocardic
este mai intensă, mai prelungită şi nu trece la nitroglicerină.
Tabelul 1.9-6. Boli în care poate apărea cefaleea Dispneea din astmul bronşic diferă de dispneea din insuficien-
Boli nervoase Migrena, meningite, encefalite, tumori cerebrale, ţa cardiacă. Dispneea din astmul bronşic este o dispnee expi-
hematoame, anevrisme, traumatisme cerebrale, ratorie, pe când dispneea din insuficienţa cardiacă este o dis-
hipertensiune intracraniană pnee inspiratorie. De aceea medicul de familie, în calitatea lui
Boli Hipertensiunea arterială, insuficienţa cardiacă
cardiovasculare de medic de prim contact, trebuie să analizeze foarte amănun-
Boli renale Glomerulonefrita acută, insuficienţa renală ţit particularităţile fiecărui semn şi simptom şi mai ales să des-
Boli digestive Sindromul dispeptic, colecistita acută, constipaţia copere cu ce alte semne şi simptome se asociază el. Doar în
Boli endocrine Tumori hipofizare, feocromocitom, menopauză contextul în care apar semnele nespecifice pe care le acuză
Boli psihice Nevroze, psihoze
Alcool, oxid de carbon, tutun, nitroglicerină, bolnavul îl vor putea conduce pe medic spre un anumit dia-
nifedipină, histamină etc. gnostic. Aceeaşi durere renală întovărăşită de febră va putea
conduce la diagnosticul de pielonefrită, iar întovărăşită de he-
Marea dificultate din practica medicală rezidă din faptul că maturie va putea conduce la diagnosticul de cancer renal.
aproape nici unul dintre semnele şi simptomele pe care le acu- Pentru a putea stabili un diagnostic corect şi pentru a pu-
ză bolnavul nu sunt nişte semne specifice care să-l conducă pe tea avea o colaborare corectă cu specialiştii de profil, medicul
medic direct la o anumită boală, sau să îl îndrume pe bolnav de familie trebuie să facă o anamneză foarte amănunţită şi un
spre o anumită specialitate. Aproape toate semnele şi simpto- examen fizic integral al pacientului. Medicul de familie este,
mele pe care le acuză de obicei bolnavul sunt nişte semne ne- de fapt, singurul medic din sistemul de sănătate hiperspeciali-
specifice, care pot apărea în foarte multe boli, aparţinând de zat care este obligat de împrejurări să facă o consultaţie inte-
diferite organe şi de diferite specialităţi. Pentru a putea stabili grală a pacientului.
un diagnostic, medicul practician trebuie să găsească de fieca- Medicul de familie ar trebuie să facă un inventar integral al
re dată acea combinaţie de semne sau acel test de aur, după simptomelor pe care le prezintă bolnavul şi să descopere acea
cum se spune în medicina bazată pe dovezi, care să fie carac- combinaţie de semne şi de simptome capabilă să evoce o anu-
teristic unei anumite boli. Dar dată fiind nespecificitatea sem- mită boală, care va trebui confirmată apoi cu ajutorul specia-
nelor şi simptomelor pe care le prezintă bolnavul, chiar şi în
liştilor de profil şi al investigaţiilor paraclinice corespunzătoa-
acest caz, mediul practician trebuie să facă un diagnostic dife-
re.
renţial foarte complet.
64 | Esenţialul în medicina de familie

Importanţa comorbidităţilor în practica medicală Sinteza diagnostică se bazează pe legăturile funcţionale


dintre diferitele aparate şi organe, dar şi pe etiopatogenia bo-
Dar tocmai datorită faptului că diferitele organe se influen- lilor respective. Sinteza diagnostică are ca scop să stabilească
ţează între ele, boala unui anumit organ poate atrage după ea în ce măsură etiologia sau patogenia bolilor respective se in-
şi alte boli, aşa cum se întâmplă cel mai frecvent în cazul hiper- tersectează, se amplifică sau se atenuează reciproc. În acest
tensiunii arteriale şi al diabetului zaharat, care atrag după ele sens, medicul de familie trebuie să aibă o colaborarea foarte
o mulţime de complicaţii foarte grave. De aceea de foarte mul- bună cu specialiştii de profil care îi oferă datele necesare şi să
te ori se întâmplă ca bolnavii care se prezintă la mediul de fa- cunoască foarte bine etiologia şi patogenia bolilor respective
milie să nu aibă o singură boală, ci două sau chiar mai multe pentru a putea stabili locul fiecărei boli din constelaţia patolo-
boli. Acest lucru este denumit de unii autori comorbiditate, iar gică a bolnavului.
de alţii multimorbiditate. Se apreciază că majoritatea bolnavi- În orice caz, sinteza diagnostică trebuie să scoată la iveală
lor cronici au mai multe boli. Spre exemplu, majoritatea bolna- legăturile care există între diferitele boli de care suferă bolna-
vilor cu diabet zaharat au şi hipertensiune arterială şi dislipide- vul şi să conducă la o strategie terapeutică personalizată a bol-
mie, precum şi alte boli. De asemenea, majoritatea bolnavilor navului respectiv.
cu hipertensiune arterială au şi cardiopatie ischemică şi boli
vasculare periferice şi boală cronică de rinichi şi aşa mai de-
parte. Ierarhizarea bolilor de care suferă bolnavul
Dar comorbiditatea are o importanţă foarte mare nu Pentru că nu toate bolile de care suferă bolnavul au ace-
numai în bolile cronice, ci şi în bolile acute. Spre exemplu, un eaşi gravitate şi pentru că tratamentul unei boli poate influen-
bolnav în vârstă care suferă o fractură de col femural va putea ţa evoluţia celorlalte boli, pe lângă sinteza diagnostică, pentru
avea de obicei şi o hipertensiune arterială şi un BPOC, şi un a putea aplica o terapie cât mai adecvată, medicul de familie
diabet zaharat, şi o insuficienţă cardiacă, şi o depresie psihică, trebuie să facă o ierarhizare a bolilor pe care le are bolnavul.
şi o boală cronică de rinichi şi aşa mai departe. Evident că pe primul loc vor fi trecute urgenţele, adică bolile
Este important de remarcat faptul că deşi comorbiditatea care afectează grav funcţiile vitale ale organismului. Bolile acu-
este prezentă şi la vârste mai tinere, ea creşte vertiginos odată te vor trece înaintea bolilor cronice. Bolile care evoluează mai
cu înaintarea în vârstă, aşa încât peste vârsta de 65 de ani, nu- rapid vor trece înaintea bolilor care evoluează mai lent. Bolile
mărul indivizilor care suferă de o boală cronică ajunge la 84%, în care pot apare complicaţii mai grave vor trece înaintea boli-
iar al celor care suferă de mai multe boli cronice ajunge la 62%. lor în care nu pot apărea complicaţii grave. Bolile cu evoluţie
imprevizibilă vor trece înaintea bolilor cu evoluţie previzibilă.
Bolile care generează cele mai multe Bolile în care dispunem de un tratament eficace vor trece îna-
comorbidităţi intea bolilor în care nu dispunem de un tratament eficace (Ta-
belul 1.9-7).
Deşi foarte multe boli acute şi cronice pot determina apa-
riţia unor complicaţii foarte grave, totuşi unele boli, cum ar fi Tabelul 1.9-7. Criteriile de ierahizare a bolilor de care suferă
obezitatea, ateroscleroza, hipertensiunea arterială şi diabetul bolnavul
zaharat, pot genera cele mai multe comorbidităţi. Spre exem- 1 Bolile care afectează grav funcţiile vitale
plu, obezitatea poate determina apariţia apnee din somn, ste- 2 Urgenţele trec înaintea bolilor cronice
atoza hepatică, cataracta, dislipidemia, hipertensiunea arteri- 3 Bolile acute trec înaintea bolilor cronice
ală, cardiopatia ischemică, gonartroza şi flebitele. Diabetul 4 Bolile cu evoluţie rapidă trec înaintea bolilor mai lente
zaharat poate determina apariţia cardiopatiei ischemice, a hi- 5 Bolile cu evoluţie imprevizibilă trec înaintea bolilor inprevizibile
6 Bolile care au tratament trec înaintea celor care nu au tratament
pertensiunii arteriale, a neuropatiei diabetice, a retinopatiei 7 Ierarhizarea boilor are un caracter temporar
diabetice, a piciorului diabetic, a infarctului miocardic sau a
accidentului vascular cerebral. Hipertensiunea arterială poate Trebuie remarcat însă faptul că datorită evoluţiei schimbă-
determina apariţia unor complicaţii hipertensive, cum ar fi en- toare, de multe ori foarte rapidă, a fenomenelor patologice,
cefalopatia hipertensivă, retinopatia hipertensivă, cardiomio- ierarhizarea trebuie evaluată de fiecare dată când se începe
patia, tulburări de ritm cardiac şi insuficienţa renală. Iar ate- sau se modifică un tratament.
roscleroza poate determina apariţia cardiopatiei ischemice, a
infarctului miocardic, a tulburărilor de ritm cardiac, a unor Indexul de comorbiditate
anevrisme, a unei endarterite obliterante şi a unei arteriopatii
obstructive. Comorbiditatea are o influenţă foarte mare asupra evoluţi-
ei bolnavului. De aceea prognosticul bolnavului nu depinde de
Sinteza diagnostică şi terapeutică a bolonavului obicei numai de una dintre boli, nici chiar de boala cea mai
gravă, ci de contextul tuturor bolilor pe care le are bolnavul. În
În condiţiile în care foarte mulţi bolnavi pot avea mai multe acest sens, M.E. Charlson a stabilit, în 1987, un index cu ajuto-
boli, în condiţiile în care aceste boli sunt îngrijite separat de rul căruia se poate cuantifica influenţa comorbidităţii asupra
diferiţi specialişti, care se ocupă mai ales de boala care aparţi- prognosticului bolnavului respectiv. Spre exemplu, pentru a
ne specialităţii lor şi mai ales în condiţiile în care trebuie luată calcula indexul respectiv, infarctul miocardic, insuficienţa car-
o decizie terapeutică pentru o anumită boală, decizie care ar diacă, boala vasculară periferică, bolile cerebrovasculare, de-
putea afecta celelalte boli, medicul de familie care este medi- menţele, BPOC, bolile ale ţesutului conjunctiv, diabetul zaha-
cul persoanei cu toate problemele ei medicale ar trebui să facă rat şi ulcerul peptic se notează cu câte 1 punct pentru fiecare
o sinteză a tuturor bolilor de care suferă bolnavul respectiv. dintre ele. Insuficienţa renală cronică, hemiplegia, leucemia,
Sinteza diagnostică trebuie să plece de la datele pe care limfoamele maligne, sau o boală severă de ficat, se notează
mediul de familie le are de la bolnav sau care i-au fost furniza- fiecare dintre ele cu câte 2 puncte. Iar SIDA se notează cu 6
te de ceilalţi specialişti şi să ajungă la o imagine completă a puncte. Dacă bolnavul are între 50-59 de ani se mai adaugă 1
stării patologice a bolnavului respectiv. punct. Dacă bolnavul are între 60-69 de ani se adaugă 2 punc-
Partea generală | 65

te. Dacă bolnavul are peste 70 de ani se adaugă 3 puncte. Bi- boli care se pot asocia cu alte boli şi care se influenţează reci-
neînţeles că un scor mai mare indică o evoluţie mai gravă a proc.
bolnavului respectiv. În concluzie, manifestările sistemice, nespecificitatea sem-
nelor şi simptomelor pe care le acuză de obicei bolnavul şi co-
Comorbiditatea impune personalizarea morbiditatea joacă un rol foarte important în practica medica-
lă, deoarece majoritatea bolilor nu evoluează singure, ci
tratamentului pacientului respectiv concomitent cu alte boli, care se influenţează şi condiţionează
După vârsta, sexul şi greutatea bolnavului, comorbiditatea reciproc. Iar comorbiditatea are o importanţă mai mare în me-
reprezintă una dintre particularităţile bolnavului care impun dicina familiei decât în celelalte specialităţi, deoarece medicul
personalizarea tratamentului. De aceea majoritatea ghidurilor de familie nu este medicul unui aparat sau al unui organ, ci
de diagnostic şi tratament recomandă tratamentul bolii de este medicul persoanei în toată integritatea ei. La el se adună
bază în funcţie de celelalte boli de care suferă bolnavul. Spre de fapt toate datele medicale ale bolnavului. Medicul de fami-
exemplu, ghidurile de diagnostic şi taratament aL hipertensiu- lie trebuie să realizeze o abordare integrală a pacientului, un
nii arteriale arată că hipertensiunea arterială însoţită de alte inventar complet al tuturor semnelor şi simptomelor bolnavu-
boli, cum ar fi diabetul zaharat şi cardiopatia ischemică, pre- lui, o grupare a lor în sindroame şi în boli, fără a omite niciunul
zintă un risc mai mare de evenimente cardiace şi neurovascu- dintre semnele şi simptomele bolnavului. Medicul de familie
lare majore şi de aceea ea trebuie tratată mai intensiv decât o trebuie să realizeze o sinteză diagnostică, o ierarhizare a boli-
hipertensiune arterială solitară. De asemenea, în hipertensiu- lor şi să stabilească o strategie de tratament care să ţină sea-
nea arterială asociată cu diabetul zaharat se va apela cu prio- ma de toate bolile pe care le are. Iar pentru aceasta el trebuie
ritate la inhibitorii de enzimă de conversie şi la blocantele de să aibă o viziune sistemică corespunzătoare complexităţii pro-
calciu. Iar în hipertensiunea asociată cu astmul bronşic se vor blemelor pe care le prezintă pacientul.
evita betablocantele. Acelaşi lucru este valabil şi în celelalte

Bibliografie
1. Bertalanffy, L. General system theory, Edition Brazilier, 1957 7. Restian, A. Integronica, Editura Ştiinţifică, 1990
2. Castel, P., Tassy, L., Lurkin, A. Multidisciplinarity and medical deci- 8. Restian, A. Systemic Conception In Vocational Training Of Family
sion, impact for patients with cancer, Bull Cancer. 4, 2012, 34-42 Physicians, WONCA EUROPE, Palma de Mallorca, 1999
3. Charlson, M.E. A new Method of classifiyng prognostic comorbi- 9. Restian, A. Importanţa clinicii în medicina modernă, Practica
dity in longitudinal studies, Journal of Chronic Diseases, 40, 1987, medicală, 4, 2009, 181-185
373-383 10. Restian, A. Importanţa comorbidităţii în medicina familei, Medic
4. Custers, E. J. A Systematic Approach to Teaching Complex Medical ro, 106, 2015, 12-16
Problem Solving, Academic Medicine, 75, 2000, 291–297 11. Restian, A. Manifestările sistemice ale cancerului, Conferinţa
5. Jacob, F. Logica viului, Editura Enciclopedică, 1972 Medic ro, Cluj Napoca, 2015
6. Justiniano, C.F. Scorul comorbidităţii, J Burn Care Res, ##6, 2015, 12. Van der Akker, M. Multimorbidity in general practice, J. Clin.
193-196 Epidemiol. 51, 1998, 367-375
Partea a doua

Asistenţa medicală
a copilului
Capitolul 2.1.

Îngrijirea copilului sănătos


Dumitru Matei, Rodica Matei

2.1.1. CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA Creșterea în lungime: 5 cm în prima lună, 4 cm în luna a


II-a, 3 cm în luna a III-a, 2 cm în luna a IV-a, 1 cm/lună între a
PSIHOSOMATICĂ A COPILULUI V-a și a XII-a lună.
Sugarul crește în primul între 22-25 cm, atingând o lungi-
Medicina copilului sănătos reprezintă o latură prioritară a me de 73-75 cm.
activităţii medicului de familie, aceasta constituindu-se ca un Un alt parametru urmărit este fontanela anterioară, care
obiectiv fundamental în cadrul programelor de sănătate ale are un diametru de 3-5 cm la naștere și se va micșora treptat,
unei ţări. Dacă pediatrul se ocupă cu predilecţie de copilul bol- pentru ca la 9-12 luni să se închidă.
nav, prin antiteză, medicul de familie este acela care se preo- Perimetrul toracic este de 33-34 cm la naștere, ulterior va
cupă în primul rând de copilul sănătos. În cadrul medicinei
crește 3 cm în prima lună, 2 cm în luna a doua și, ulterior, 1 cm
copilului sănătos, aprecierea dezvoltării somatice și psihice a
pe lună până la 1 an.
copilului reprezintă o practică curentă a medicului de familie,
Dezvoltarea psihomotorie a sugarului și copilului mic
în cadrul examenelor de bilanţ periodice ale sugarului și copi-
(vezi Tabelul 2.1.1-1)
lului. Aprecierea dezvoltării somatice se realizează prin cuanti-
Dezvoltarea psihomotorie a copilului parcurge, până la
ficarea periodică a unor parametri antropometrici (greutate,
talie, perimetru cranian), care se compară cu tabelele și cur- vârsta de 5 ani, când are controlul deplin al propriului corp,
bele de somatogramă existente și se înscriu în fișa copilului. diverse stadii.
Standardele internaţionale ale greutăţii, taliei, circumferinţa Iată, într-o manieră comprimată „calendarul mișcării“:
perimetrului cranian sunt redate în Figurile 2.1.1-1 – 2.1.1-8. − În primele 3 luni: Mișcările sunt neorganizate, spontane,
Perioadele de dezvoltare ale copilului fără un scop precis. Copilul ţine pumnii strânși, stând cu
Dezvoltarea copilului cuprinde 4 periode: intrauterină, pri- membrele flexate. La o lună tinde să fixeze cu privirea,
ma copilărie, a doua copilărie și a treia copilărie. pentru câteva momente, un punct de interes. Încearcă să
1. Perioada intrauterină: etapa embrionară (0-12 săptă- pășească, în mod reflex, când este susţinut.
mâni), etapa fetală (13 săptămâni – naștere); − La 2 luni: Urmărește un obiect pe direcţie orizontală, de la
2. Prima copilărie (de la naștere – 3 ani): etapa nou-năs- un capăt la altul. Începe să surâdă și să gângurească. Dis-
cut (0-28 de zile), etapa de sugar (29 de zile-12 luni), tinge tonalitatea sunetelor.
antepreșcolar (1-3 ani); − La 3 luni: Cunoaște o dezvoltare importantă a simţurilor.
3. A doua copilărie: perioada preșcolară [3-6 (7)] ani; Poate percepe culorile (roșu, verde), distinge gustul acru
4. A treia copilărie: etapa de școlar mic (6-12 ani), etapa de cel sărat, prinde obiecte mari, se joacă cu mânuţele,
de școlar mare [12-14 (15)] ani, adolescenţă > 14 ani râde. Treptat, învinge forţa gravitaţională și sprijinindu-se pe
(fete) și 15 ani (băieţi) până la 18 ani. palme își ridică trunchiul.
Creșterea intrauterină − Între 4 și 6 luni: Este stadiul mișcărilor necoordonate.
Calcularea vârstei gestaţionale se face după data ultimei men- Acum întoarce capul spre persoana care îl strigă, distinge
struaţii la care se adaugă 14 zile, întrucât ovulaţia are loc în a 14-a bine gusturile, poate sta sprijinit pe palme, orientându-și
zi a ciclului menstrual care durează 28 de zile. capul în ambele sensuri. Reţine obiectele de care este in-
În funcţie de vârsta gestaţională (VG) nou-născutul poate fi: teresat și se bucură la vederea persoanelor apropiate.
nou-născut prematur (VG mai mică de 37 de săptămâni), nou- − La 5 luni: Începe să pedaleze, stând pe spate. Își prinde
născut la termen (VG 38-42 de săptămâni), nou-născut postma- picioarele cu mâinile, încercând să le ducă la gură.
tur (VG mai mare de 42 de săptămâni). − La 6 luni: Poate sta în șezut. Câmpul lui vizual se lărgește:
Parametrii antropometrici la naștere: greutate (2.800-4.000 g), „ecranul“ devine panoramic. Se poate rostogoli în toate
talie (50-52 cm), perimetrul cranian (35-36 cm), perimetrul tora- sensurile. Se apleacă după obiecte.
cic (33-34 cm). − Între 7 și 10 luni: Intrăm în stadiul de debut al coordonării.
Creșterea în perioada de sugar La 7 luni reușește să se ridice singur în șezut. Se prinde de
Creșterea în greutate: în primele 4 luni crește 750 g/lună, grilajul patului. Aruncă obiecte și începe să emită vocalize.
între 5-8 luni crește 500 g/lună, între 9-12 luni crește 250 g/ − La 8 luni: Începe să se ridice din șezut în picioare. Prinde-
lună. O modalitate sintetică, globală de apreciere a creșterii în rea obiectelor nu se mai face cu toată mâna, începând să-
greutate este aceea că sugarul născut cu 3.000 g își dublează și folosească cea mai importantă unealtă: degetul mare.
greutatea la 4 luni, când cântărește 6.000 g și și-o triplează la Ţinându-se de grilajul patului, în poziţie verticală, execută
1 an, când are 9.000 g mișcări de flexie și extensie a picioarelor.
80
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 81

Figura 2.1.1-1. Grafic de dezvoltare fete 0-24 de luni Figura 2.1.1-2. Grafic de dezvoltare fete 0-24 de luni (lungime/
(circumferinţă craniană/lungime/greutate) greutate)

Figura 2.1.1-3. Grafic de dezvoltare băieţi 0-24 de luni Figura 2.1.1-4. Grafic de dezvoltare băieţi 0-24 de luni (lungime/
(circumferinţă craniană/lungime/greutate) greutate)
82 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

Figura 2.1.1-5. Grafic de dezvoltare băieţi 2-20 de ani (înălţime/ Figura 2.1.1-6. Grafic de dezvoltare fete 2-20 de ani (înălţime/
greutate) greutate)

Figura 2.1.1-7. Grafic de dezvoltare băieţi 2-20 de ani (IMC) Figura 2.1.1-8. Grafic de dezvoltare fete 2-20 de ani (IMC)
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 83

Tabelul 2.1.1.-1. Dezvoltarea neuropsihică la sugar şi copil 23 luni Se așază singur Își cunoaște Pronunţă 20 Copiază linii
Vârstă Auzul și Ochii și la masă două părţi din de cuvinte sau perpendi-
Motor Social corp mai multe cular
(luni) vorbirea mâinile
1 lună Ţine capul Se liniștește Se sperie de Urmărește 24 luni Urcă și Își cunoaște 4 Imită mișcările
drept timp când e ridicat în sunete lumina cu coboară scările părţi ale corpului pe orizontală
de câteva braţe privirea în picioare fără
secunde sprijin
2 luni Ţine capul Zâmbește Ascultă Mișcă ochii în
ridicat când clopoţei sau sus, în jos și
stă pe burtă zgomote lateral
stridente − La 9 luni: Se poate ridica în „patru labe“. Sprijinindu-se pe
3 luni Dă zdravăn din Urmărește cu Caută sunetele Se uită de la propriile picioare, se „caţără“ în poziţie verticală. Pronun-
picioare privirea cu privirea un obiect la ţă cuvinte din două silabe.
altul − La 10 luni: Se poate roti fără să-și piardă echilibrul. Merge
4 luni Ridici capul și Zâmbește și el la Râde Prinde și ţine
pieptul când examinator în mână cuburi
în „patru labe“, încearcă să pășească, la început temător,
stă pe burtă apoi din ce în ce mai hotărât. La joacă e tot mai inventiv:
5 luni Ţine capul Se bucură când Întoarce capul Trage hârtia scoate bilele dintr-o găletușă, se deplasează după jucării,
drept fără să-i te jod cu el după sunet din faţa ochilor bate din palme, face cu mâna. Intrăm apoi în stadiul coor-
cădă donării parţiale, care ţine până la doi ani.
6 luni Se ridică în
mâini când stă
Întoarce capul
după
Chicotește
la auzul unei
la cubul de pe
masă
− La 11 luni: Poate merge în picioare, sprijinit sau uneori sin-
pe burtă persoana care voci sau unei gur, pe distanţe de 2-3 metri.
vorbeșe melodii − La 12 luni: La vârsta de un an echilibrul este mai sigur,
7 luni Se întoarce de Bea din cană sau Scoate patru Caută chiar dacă merge legănat, cu baza largă de susţinere. Mer-
pe burtă pe din ceașcâ sunete diferite obiectele ge mai mult pe vârfuri, la început, apoi poate merge și la-
spate căzute pe jos
8 luni Încearcă Îș privește Ţipă pentru a-i Duce jucăriile
teral, prinzându-se de obiecte.
insistent să imaginea în acorda atenţie dintr-o mână − Între 12 și 18 luni: Își perfecţionează mersul. Se oprește și
umble de-a oglindă în alta pornește singur, fără să cadă.
bușilea − La 15 luni: Construiește turnuleţe din câteva cuburi sau
9 luni Merge de-a Te ajută să-i ţii Zice mama sau Mânuiește
răsfoiește cărţile care îi cad în mână.
bușilea pe cana când bea tata două obiecte
podea deodată − La 16 luni: Poate „remorca“ jucării cu roţi sau merge cu
10 luni Stă în picioare Zâmbește ta Ascultă ceasul Lovește două păpușa în braţe.
susţinut propria imagine obiecte unul − La 20 de luni: Poate sta într-un singur picior pentru câteva
din ogindă de altul momente, iar la doi ani aleargă dând dovadă de siguranţă,
11 luni Se împinge ca Se hrănește cu Pronunţă Prinde ca poate urca și coborî scările. Merge rulând piciorul „călcâ-
sa se ridice în degetele două cuvinte într-un clește ie-degete“. Folosește linguriţa, încearcă să deseneze figuri
picioare inteligibil
12 luni Merge sau se Aplaudă (se Pronunţă 3 Ţine creionul simple (cerc, unghi).
dă la o parte joacă cu mâinile cuvinte în mână ca și − La 30 de luni: Merge pe călcâie sau pe vârfuri „demonstra-
aplaudând) inteligibil când ar vrea să tiv“. Sare, ţopăie, aruncă mingea fără să cadă.
deseneze − La 3 ani: Merge normal și poate urca scările, chiar dacă
13 luni Stă singur în Ţine singur cana Se uită la poze Și-a dezvoltat
picioare din care bea o preferinţă
încă le coboară treaptă cu treaptă. Poate urma o linie
pentru una dreaptă 20-30 de metri. Începe să se încalţe singur.
dintre mâini − La 42 de luni: Stă într-un picior, merge cu tricicleta, se spa-
14 luni Merge singur Folosește lingura Își recunoaște Face semne cu lă singur pe mâini.
propriul nume creionul
− La 4 ani: Poate coborî scările alternându-și picioarele. Sare
15 luni Urcă scările Își recunoaște Pronunţă clar Pune un obiect în lungime și poate desena un romb (cu câteva greșeli).
propriii pantofi 4-5 cuvinte peste altul − La 5 ani: Obţine controlul total al corpului, merge pe vâr-
16 luni Își împinge Încearcă să Pronunţă clar Mâzgălește furi, începe să scrie și să deseneze, se îmbracă singur.
căruţul, calul apese pe clanţă 6-7 cuvinte fără probleme
de jucărie etc. Creșterea în perioada preșcolară
17 luni Se suie pe Mânuiește bine Face Trage de faţa Creșterea în lungime în această perioadă este mai lentă și
scaun cana din care conversaţii de masă ca să relativ constantă (5 cm/an) și se apreciază după formula:
bea bâlbâit ajungă la un L = 5V+80 (unde L = lungimea în cm, V = vârsta în ani, 80 =
obiect
18 luni Merge cu Își scoate singur Apreciază Se joacă lungimea aproximativă la un an).
spatele pantofii și pozele din cărţi constructiv Creșterea în greutate în perioada de preșcolar este și ea
șosetele constantă (2 Kg/an) și se calculează după formula: G = 2V+9
19 luni Urcă și Își cunoaște o Pronunţă 9 Face un turn (unde G = greutatea în Kg, V = vârsta în ani, 9 = greutatea la un
coboară parte a corpului cuvinte din 3 piese
scările
an).
20 luni Sare-ţopăie Își controlează Pronunţă 12 Face turn din 4 Creșterea în perioada școlară
activitatea cuvinte piese În etapa de școlar mic (6-12 ani), creșterea este lentă, pen-
intestinală tru ca în etapa de pubertate (11 ani la fete și 13-15 ani la bă-
(defecaţia)
21 luni Aleargă Își controlează Face propoziţii Mâzgălește în
ieţi) să se înregistreze o creștere accelerată, numită „salt pu-
micţiunile pe din 2 cuvinte cercur bertar“. Creșterea în greutate se realizează cu circa 3,5 Kg/an,
timpul zilei creșterea în lungime cu circa 6 cm/an, iar perimetrul cranian
22 luni Urcă scările în Încearcă să-și Ascultă povești Face turn din 5 ajunge la 54 cm la 12 ani. Pubertatea este marcată de apariţia
picioare povestească sau mai multe primei menstruaţii la fete și a spermatogenezei la băieţi. La
experienţele piese trecerea de la pubertate la adolescenţă (14 ani la fete și 15 ani
la băieţi), organismul este apt pentru o reproducere, evalua-
84 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

rea trecerii de la pubertate la adolescenţă realizându-se prin Sistem osteo-articular: integritate; deformări articulare;
aprecierea vârstei osoase, a taliei, a greutăţii și dentiţiei. asimetrie de segmente osoase; fracturi-claviculă, craniu,
Maturitatea sexuală membre; mobilitate articulară; deformări osoase – torace,
Metoda cea mai obiectivă, unanim acceptată în prezent, membre; malformaţii: șold, craniu (macro, microcefalie); ra-
este aprecierea dezvoltării sexuale care se corelează cu para- hischizis; fontanela anterioară: dimensiuni; dehiscenţa suturi-
metrii antropometrici menţionaţi. Aprecierea secvenţială a lor, hiperostoza suturilor.
maturităţii sexuale a fost descrisă de Tanner în 5 stadii de eva- Aparat respirator: dimensiuni, simetrie; ampliaţii toracice;
luare a dezvoltării organelor genitale externe, pilozităţii pubie- sonoritate; murmur vezicular: prezent, absent parcelar (zone
ne și dezvoltarea sânilor la fete. La trecerea de la pubertate la atelectatice); ritm respirator: frecvenţa 30-40/minut, ușor ne-
adolescenţă are loc o creștere accelerată în greutate și înălţi- regulat.
me sub acţiunea hormonilor sexuali, se dezvoltă masa muscu- Aparat cardiovascular: caracterul și intensitatea zgomote-
lară predominant la băieţi și ţesutul adipos predominant la lor cardiace; frecvenţa cardiacă (normal 120/minut); prezenţa
fete, se modifică raportul umăr/șold între fete și băieţi, toate unor sufluri cardiace; prezenţa pulsului la arterele femurale
acestea contribuind la realizarea siluetei caracteristice unui (lipsa lui în coarctaţie de aortă); prezenţa cianozei (generaliza-
tânăr de sex masculin/feminin. Creșterea în lungime se reali- te, a extremităţilor, periorale).
zează în perioada adolescenţei cu circa 10 cm/an la băieţi și Aparat digestiv: malformaţii bucale – palatoschizis; tulburări
7-8 cm/an la fete. de deglutiţie; apetit, scaune, vărsături; distensie abdominală;
Erupţia dentară la sugar și copil hepato/splenomegalie; hernie inghinală, ombilicală.
Erupţia dentară temporară (deciduală): incisivi mediani in- Aparat urogenital: micţiuni, flux urinar, diureză; urini hipo/
feriori: 6-9 luni; incisivi mediani superiori: 8-10 luni; incisivi hipercrome, hematurie; malformaţii genitale: hipertrofie de
laterali: 10-12 luni; canini: 14-18 luni; primul molar: 12-14 clitoris, ambiguitate sexuală; ectopie testiculară.
luni; al doilea molar: 20-30 de luni. Sistem nervos: tonus/reactivitate; reflexe arhaice; motilita-
Erupţia dentară definitivă (permanentă): incisivi inferiori: te, reflectivitate; mișcări anormale; crize de apnee și cianoză;
6-8 ani; incisivi superiori: 7-9 ani; canini inferiori: 10-11 ani; tulburări de supt/deglutiţie; ritm somn/veghe; ţipăt particular.
canini superiori: 11-12 ani; premolari: 10-12 ani; primul molar: Organe de simţ
6-7 ani; al doilea molar: 11-13 ani; al treilea molar (de minte): Aparat ocular: strabism, nistagmus, asimetrii pupilare: ca-
17-21 de ani. taractă; microoftalmie; exoftalmie; ptoză palpebrală; secreţii
conjunctivale.
2.1.2. ÎNGRIJIREA NOU-NĂSCUTULUI ŞI Aparat auditiv: malformaţii pavilionare: tuberculi pretragieni;
SUGARULUI atrezie coanală; malformaţii ale piramidei nazale; auz.
Aspecte generale: dismorfie; malformaţii majore/minore;
Dumitru Matei sindrom malformativ complex.
Recomandări:
Date anamnestice Importanţa alimentaţiei la sân
În condiţii normale, nou-născutul trebuie preluat de medi- Pentru a se evita riscul ca un nou-născut să nu fie alimen-
cul de familie din primele 24 de ore de la externare sau cât mai tat la sân este nevoie de o educaţie sanitară precoce și intensă
aproape de momentul externării din maternitate. La prima vizi- efectuată de medicul de familie. În acest sens sunt importante
tă, medicul de familie va fi informat despre modul cum a decurs câteva măsuri: explicarea și promovarea alimentaţiei la sân
nașterea și evoluţia în maternitate, atât verbal, de către mamă, încă din perioada prenatală; mama trebuie să considere acest
cât și prin parcurgerea epicrizei de la externare. Această fișă a act natural și perfect realizabil; medicul de familie și sora de
nou-născutului va cuprinde istoricul prenatal, nașterea, perioa-
ocrotire trebuie să ajute mama în a deprinde cât mai corect
da postnatală precoce, vârsta gestaţională, scorul Apgar, datele
tehnica alăptării la sân; se va explica mamei superioritatea
antropometrice (greutate, talie, perimetre), screeningul senzo-
laptelui uman în raport cu formulele de lapte artificial și lapte-
rial, datele examenului fizic, icter fiziologic, incidenţe în evoluţia
postnatală, vaccinări (hepatită B, BCG). De asemenea, se va con- le de vacă; nu se vor exagera eventualele „eșecuri“ de început
semna în fișa nou-născutului existenţa unor malformaţii (inclu- ale alăptării, mama fiind ajutată și sprijinită în vederea depăși-
siv luxaţia congenitală de șold). La externarea din maternitate, rii acestora; nu se va oferi „gratuit“ lapte praf mamei pentru a
nou-născutul va primi recomandări cu privire la profilaxia rahi- nu fi tentată să-l administreze copilului.
tismului și schema de vaccinare ulterioară. Examenul medical va Tehnica alimentaţiei
fi precedat de o scurtă informare privind nașterea și evoluţia Tehnica alimentaţiei la sân – medicul de familie va informa
postnatală și se vor cere câteva date în legătură cu mama: difi- proaspăta mamă legat de următoarele aspecte:
cultăţi de alăptare la sân, posibilităţi de îngrijire, condiţii de lo- a. pregătirea pentru alimentaţie;
cuit etc. b. precocitatea punerii la sân din primele ore;
Examenul clinic: se investighează cu atenţie nou-născutul c. tehnica alternanţei sânilor;
pentru a identifica sau exclude diferite semne. d. durata suptului: este în medie de 20 minute; în primele zile
Tegumente și mucoase: icter, cianoză, descuamaţie; echi- este de 10 minute;
moze, hematoame; nevi pigmentari, hemangioame; leziuni e. ritmul suptului: un orar elastic este de 3-4 ore cu o pauză
cutanate, vezicule, pustule, eritem; aspectul bontului, plăgii de 7 ore în cursul nopţii (7-8 mese pe zi);
ombilicale. f. cantitatea laptelui pe 24 de ore, cunoscut fiind faptul că
Mucoase: stomatita candidozică sau eritematoasă; sân- nevoile de lapte cresc proporţional cu vârsta:
gerări gingivale; leziuni faringiene postinstrumentare. − <2 săptămâni: 60-90 ml/supt;
Ţesut celular adipos: poate fi abundent la macrosomi; di- − 3 săptămâni – 2 luni: 120-150 ml/masă;
minuat la prematuri; absent la dismaturi. − 2-3 luni: 150-170 ml/masă;
Sistem muscular: hipertonia musculaturii flexoare; hipoto- − >3-4 luni: 180-200 ml/masă
nie; spasticitate; mișcări asimetrice. g. recomandări la sfârșitul suptului;
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 85

h. modalităţi de apreciere a suficienţei suptului: comporta- − monitorizarea temperaturii camerei (eventual și a umi-
mentul sugarului după supt; aspectul curbei ponderale, dităţii) folosind termometre de cameră;
proba suptului (este combătută), numărul micţiunilor − evitarea „vicierii aerului“ din cameră de către persoa-
(> 5-6 ori pe zi); ne străine sau supraaglomerare;
i. durata alimentaţiei naturale este de minimum 6 luni și se − camera copilului să aibă pardoseală ușor de întreţinut
poate prelungi până la 2 ani. (gresie, linoleum etc.).
Tehnica alimentaţiei artificiale – medicul de familie va in- Băile de aer
forma proaspăta mamă legat de următoarele aspecte: Nou-născutul va fi scos zilnic în aer liber, după primele 2-3
− Administrarea cu biberonul sau linguriţa – sterilizate prin săptămâni, iniţial 10-15 minute și ulterior se va crește progre-
fierbere; siv la 3-4 ore de 1-2 ori pe zi.
− Sunt necesare: 8-10 biberoane, 10 tetine (cauciuc, materi- Alte sfaturi pentru mamă
al plastic, silicon); un vas emailat, − explicarea ritmului somn-veghe;
− 3 căni emailate pentru păstrarea lingurilor și prepararea − explicarea colicilor sugarului și a modului cum acestea
diluţiilor, o pâlnie, o perie pentru spălarea biberoanelor, pot fi tratate;
2-3 linguriţe, tifon steril; − recunoașterea primelor semne care pot anunţa o boa-
− Laptele trebuie administrat călduţ, la temperatura de 38 lă (refuzul alimentaţiei, pertubarea ritmului somn/ve-
de grade Celsius; ghe, modificarea comportamentului copilului etc.);
− Biberonul se va ţine în poziţie înclinată ca tetina să fie pli- − mama va fi învăţată cum să trateze iniţial o stare febri-
nă tot timpul;
lă până la venirea medicului;
− Poziţia în timpul suptului a sugarului să fie oblică;
− se va explica mamei importanţa vaccinării copilului, a
− Durata mesei: 10-15 minute.
profilaxiei rahitismului și anemiei feriprive;
Igiena tegumentelor și mucoaselor
Se va explica mamei importanţa păstrării în condiţii de igi- − informarea mamei privind alimentele pe care nu le
enă și curăţenie maximă a nou-născutului. Riscul infecţiilor cu poate consum în timpul alăptării;
poartă de intrare cutanată este foarte mare, dat fiind particu- − evitarea fumatului, alcoolului, condimentelor sau a al-
larităţile tegumentelor la nou-născut legate de: lipsa stratului tor alimente care modifică gustul laptelui.
cornos, lipsa pH-ului acid, lipsa florei saprofite, deficienţa de Recomandări legate de dificultăţi și incidente în timpul
apărare imunitară locală. alimentaţiei
În acest sens se va explica mamei: a. Diminuarea reflexului de supt și eficienţei suptului:
− importanţa spălatului pe mâini ori de câte ori manevrează − la prematuri, encefalopatii;
copilul; − malformaţii ale gurii și cavităţii bucale;
− necesitatea toaletei locale cu apă fiartă și răcită și tam- − malformaţii viscerale grave.
poane sterile la nivelul plicilor cutanate și regiunii inghino- Se recomandă: alimentaţia prin gavaj sau cu linguriţa cu
genitale; lapte de mamă muls.
− toaleta mucoaselor: bucale, oculare, genitale; b. Obstrucţia nazală: rinite, adenoidite.
− îngrijirea bontului și plăgii ombilicale cu apă sterilă, alcool Se recomandă: aspiraţia secreţiilor nazale cu o pară de ca-
alb 70°C și tampoane sterile; uciuc, urmată de instilarea de ser fiziologic (câteva picături).
− baie generală, efectuată zilnic, de preferinţă la aceeași oră, c. Regurgitaţiile și vărsăturile:
– se va insista asupra igienei cădiţei de baie testată cu ter- − eructaţie – eliminarea aerului din stomac din cauza ae-
mometrul (38°C) sau prin metoda tradiţională „cu cotul“; rofagiei;
− importanţa masajului la baie (înainte sau după baie) cu − regurgitaţie – eliminarea aerului însoţit de mici canti-
ulei cu vitamina F sau ulei fiert și răcit; tăţi de lapte;
− toaleta nazală cu ser fiziologic – preferabil înainte de supt − vărsătura – eliminarea de lapte „modificat“, în cantita-
pentru a-i asigura un comfort de respiraţie în timpul sup- te mai mare, la un interval de timp după supt.
tului și a preveni aerofagia și aerocolia. Se recomandă: respectarea unei tehnici de alăptare corecte.
Tehnica înfășatului d. Colicile abdominale
În acest sens se recomandă: Nu se cunosc cu certitudine cauzele apariţiei colicilor. De-
− îmbrăcăminte lejeră, absorbabilă, din bumbac; butul este în primele 15 zile de viaţă și durează 2-3 luni.
− folosirea scutecelor tip Pampers pe timpul nopţii, iar în Clinic: agitaţie paroxistică (își freacă picioarele) apărute
cursul zilei intermitent, pentru a nu se ajunge la iritaţie după supt și durează 5-20 de minute după care dispare brusc.
și/sau eritem inghinogenital. Cauze posibile: supraalimentaţia, subalimentaţia sugaru-
Patul copilului lui, aerofagia, aerocolia, factori constituţionali – caracterul
− să fie prevăzut cu saltea „respirabilă“ din iarbă de mai „dramatic“ al colicilor la unii sugari – hipertonie vagală,
mare; factori materni (particularităţile psiho-emoţionale ale mamei,
− plasarea lui să fie într-o zonă „neutră“ a camerei din percepţia exagerată faţă de plânsul copilului, alimentaţia ma-
punct de vedere termic; mei cu alimente nerecomandate, inclusiv cu lapte de vacă, în
− nu se va folosi pernă pentru cap. cazul alergiei la proteina din laptele de vacă), consumul de
Igiena mediului ambiant
lapte de vacă. Plânsul exagerat al copilului se poate datora și
− camera să fie curată și plasată în partea însorită a locu-
altor situaţii patologice, în afară de colici, cum ar fi: otita, me-
inţei;
ningita, invaginaţia intestinală.
− temperatura din cameră să fie între 20-22°C cu 2°C mai
Tratament:
mult (24°C) la baie;
− tehnica alimentară corectă, cu favorizarea eliminării
− umiditatea aerului la un grad de umiditate de 50-60%,
aerului înghiţit;
folosind aparate speciale sau vase cu apă;
− masarea abdomenului;
− aerisirea camerei de 3-4 ori pe zi;
− comprese calde pe abdomen;
86 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

− aerisirea camerei copilului; − Rezumatul examenului clinic;


− administrarea unor medicamente anticolinergice și − Dezvoltarea psihomotorie;
mai rar medicaţie sedativă; − Aprecierea corectitudinii alimentaţiei recomandate;
− medicamente care să diminueze aerocolia. − Evaluarea eficienţei profilaxiei antirahitice și a celei an-
e. Diareea post prandială: tianemice;
Survine la sugarul alimentat natural, în primele 3-4 luni de − Recomandări legate de imunoprofilaxie.
viaţă. Scaunele sunt semilichide, verzi, explozive, uneori cu Fiecare examen de bilanţ se va încheia cu o concluzie asu-
mucus, însoţite de colici. pra stării de sănătate a copilului.
Recomandări: respectarea ritmului și a cantităţii de lapte Examenul de bilanţ se va efectua și după perioada de nou-
necesar, supravegherea stării generale și aspectului curbei născut și sugar, conform calendarului de mai jos: la externarea
ponderale care este normală. din maternitate – la domiciliul copilului, la 1 lună – la domici-
f. Constipaţia: liul copilului, la 2 luni, la 4 luni, la 6 luni, la 9 luni, la 12 luni, la
Apare mai rar la sugarul alimentat natural. 15 luni, la 18 luni, la 24 de luni, la 36 de luni.
Se recomandă administrarea unui supozitor de glicerină Ulterior, pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani,
dacă sugarul nu a avut scaun 1-2 zile. Atenţie la constipaţie examenul de bilanţ se face anual.
prin subalimentare – se evidenţiază prin curba ponderală ne-
satisfăcătoare! 2.1.3. ALIMENTAȚIA SUGARULUI ŞI COPILULUI
Alimentaţia sugarului prematur la domiciliu Dumitru Matei, Ioana Florentina Codreanu
La prematuri alimentaţia ridică unele probleme concordan- Nutriţia adecvată, cu respectarea corectă a tuturor princi-
te cu gradul prematurităţii. Se recomandă continuarea alimen- piilor nutriţionale recomandate, în perioada neonatală și cea
taţiei la domiciliu cu același preparat din maternitate (iniţial sub de sugar, cât și pe toată perioada de creștere a copilăriei, re-
directa supraveghere a medicului și a asistentei, pentru suport prezintă baza dezvoltării sănătoase a copilului, atât din punct
și consiliere). Alimentul ideal recomandat este laptele de mamă de vedere fizic, cât și psihoemoţional.
(la început muls). Acesta se va administra imediat și nu se va Rolul medicului de familie în dezvoltarea sănătoasă a copi-
fierbe. Ulterior se va încerca punerea la sân pentru câteva minu- lului este acela de a ghida părinţii și de a-i sfătui în cea ce
te. După 1-3 săptămâni, majoritatea prematurilor se obișnuiesc privește alimentaţia corectă, echilibrată și suficientă pentru a
cu alimentaţia la sân (>250 g). Numărul de mese poate fi de putea obţine dezvoltarea optimă a copilului.
8-10/zi, iar cantitatea de lapte poate ajunge la 180-200 ml/kg/
zi. Dacă circumstanţele impun alimentaţia artificială a prematu- Nevoi nutritive la nou-născut şi sugar
rului, se va folosi un preparat de lapte adaptat sau semiadaptat.
Se va acorda o atenţie deosebită pentru suplimentare cu fier, Definiţii de termeni
vitamina C, calciu, vitamina D. Nevoia minimă – nevoia minimă a unui principiu nutritiv.
Nevoia optimă – aportul optim pentru un principiu nutri-
tiv necesar asigurării unei stări optime de sănătate fizică și psi-
Alimentaţia mamei care alăptează hică.
Se recomandă un regim alimentar echilibrat în principii nu- Raţia dietetică recomandată (RDR) – definiţie dată de or-
tritive, cât mai variat, pentru a asigura aportul tuturor factori- ganismele internaţionale (FAO, OMS, Academia Americană de
lor nutritivi necesari dezvoltării psihosomatice și imunologice Nutriţie) ce reprezintă raţia dietetică suficientă energetică și în
corespunzătoare vârstei copilului. Pregătirea alimentelor tre- principii nutritive la nivel populaţional – la populaţii aparent
buie să fie cât mai simplă: carne și legume fierte, salate, fruc- sănătoase. În general, necesarul zilnic depășește cu 20% nevo-
te. Se va evita excesul de dulciuri, alimente picante, grăsimi, ile majorităţii indivizilor și ţine seama de nevoile de creștere,
prăjeli, excesul de sare, ciocolată, cafea, fumatul. de vârstă, sex, tip de activitate, zonă geografică; la sugar, nece-
Atenţionări: sarul zilnic ţine seama de compoziţia în factori nutritivi ai lap-
Nu se vor consuma alimente ce modifică gustul laptelui: telui matern, ceea ce a permis alcătuirea formulelor standar-
muștar, usturoi! dizate de lapte care „substituie“ laptele uman.
Nu se poate alăpta în condiţiile unei diete de slăbire! Copilul, datorită ratei de dezvoltare și creșterii accelerate,
Excesul de proteine nu crește secreţia lactată! prezintă particularităţi nutritive speciale comparativ cu adul-
Excesul de grăsimi poate reduce secreţia lactată! tul.
Excesul de lichide poate scădea secreţia lactată prin inter-
venţia hormonului antidiuretic! Nevoia de apă
Cantitatea de lichide la mama care alăptează este autore- Rolul apei în organism este bine-cunoscut, aceasta repre-
glată prin senzaţia proprie de sete. zentând cea mai importantă componentă a organismului
Berea și ceaiul nu stimulează secreţia lactată! uman.
Nevoia de apă este mai mari la sugar faţă de copilul mare
Examenele periodice ale nou-născutului şi și adult deoarece:
− conţinutul în apă al organismului este mai mare (75%-
sugarului 80% din greutatea corporală totală);
După prima vizită a medicului, copilul sănătos este înca- − turnover-ul apei este mai crescut;
drat într-un program de urmărire sistematică bazat pe exame- − termoreglarea și eliminarea deșeurilor metabolice se
ne de bilanţ periodice. realizează utilizând un volum mai mare de apă.
Conţinutul examenului de bilanţ în perioada de sugar: Necesarul de apă este determinat de aportul caloric, iar
− Date antropometrice: greutate, lungime, indice ponde- RDI la sugar este evaluată la 1,5 ml apă pentru fiecare kcal
ral; administrată.
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 87

Necesarul de fluide pentru sugari este: mare în laptele uman și se suplimentează în formulele de lapte
− În primele 6 luni: 180 ml/Kgc/zi pentru prematuri, având rol în sinteza substanţelor neuro-
− Între 6-12 luni: 160 ml/kg/zi. transmiţătoare. Valoarea biologică a proteinelor depinde și de
La un aport corespunzător de lapte (mai ales natural) – su- echilibrul dintre aminoacizii esenţiali și cei totali. Cazeina, ze-
garul își acoperă nevoile de fluide (100 ml lapte = 67 Kcal = 90 rul și oul sunt considerate surse ideale de proteine, deoarece
ml apă + 5 ml apă endogenă). Aportul de lichide trebuie să ţină conţin toţi aminoacizii esenţiali.
cont de variaţiile termice ale mediului ambiant și ale regimului Proteina care îndeplinește toate condiţiile pentru o utiliza-
de activitate, acesta putându-se suplimenta la nevoie. re optimă se numește „proteina de referinţă“ – având o valoa-
re biologică notată cu 100. Conform rapoartelor FAO/OMS,
Aportul caloric proteinele de referinţă sunt reprezentate de ou și laptele
Aportul energetic este realizat prin aportul caloric al fiecă- uman.
rui nutrient administrat, iar acesta trebuie să acopere nevoile Privarea proteică la sugar determină oprirea creșterii
pentru metabolismul bazal, activitatea fizică și creșterea, cât și (MPC) cu tulburări secundare ale funcţiei imune și afectează
de pierderile zilnice sensibile și insensibile. dezvoltarea normală SNC. Excesul de proteine nu accelerează
creșterea, ci accentuează procesele de putrefacţie calorică,
Tabelul 2.1.3-1. Nevoi calorice zilnice la sugar (FAO, OMS) suprasolicitând ficatul și rinichii.
Vârstă Kcal/kg/zi
0-3 luni 120
Aportul de lipide
3-5 luni 116 Lipidele reprezintă o sursă principală de energie (9 Kcal/
6-8 luni 110 gram), având rol plastic în sinteza – fosfolipidelor membrana-
9-12 luni 105 re, a mielinei și facilitând absorbţia vitaminelor liposolubile.
RDR este de 3-6 g/kg/zi (30-40% din raţia calorică totală).
Din totalul de nevoi calorice zilnice, proporţia energetică Acizii grași esenţiali, în special acidul linoleic și linolenic, nu
utilă distribuită proceselor de dezvoltare este următoarea: pot fi sintetizaţi de organism, aceștia fiind procuraţi strict din
− 55 Kcal/kg/zi – pentru Metabolismul bazal dietă. Acizii grași polinesaturaţi, pe lângă rolul structural și
− 35 Kcal/kg/zi – pentru îndeplinirea procesului de funcţional pe care îl joacă în cadrul fosfolipidelor de membra-
creștere nă, au rol în imunitate ca precursori ai eicosanoidelor, sunt
− 10-27 Kcal/kg/zi – pentru susţinerea activităţii fizice reglatori ai metabolismului colesterolului, au rol în dezvoltarea
zilnice normală a retinei și a creierului și exercită un efect antiinflama-
Sursele de calorii sunt reprezentate de: tor prin inhibarea citokinelor de către acizii grași omega 3.
− Lipide: asigură 30-55% din ponderea calorică totală
− Carbohidraţi: asigură 35-65% din ponderea calorică to- Tabelul 2.1.3-2. Nevoi de lipide la copil
tală Vârsta Lipide g/Kg/zi Aport energetic
− Proteine: asigură 7-16% din ponderea calorică totală 0-3 luni 5-6 40%
Aportul caloric al macronutrienţilor este: 4-6 luni 4,5-5
6 luni-1 an 1-3 ani 3,5
− 1 gram proteine = 4 Kcal
3-7 ani 3,5 30%
− 1 gram lipide = 9 Kcal 7-15 ani 3,5 25-30%
− 1 gram carbohidraţi = 4 Kcal
Deficitul de acizi grași esenţiali se asociază cu alopecie, de-
Necesarul de macronutrienţi ficite de creștere și descuamări tegumentare.
Aportul de proteine Aportul de hidraţi de carbon
Proteinele și aminoacizii prezintă un rol structural și Hidraţii de carbon (glucidele) reprezintă o sursă importantă
funcţional bine stabilit, aceștia reprezentând constituenţii de de energie, sunt necesari pentru formarea unor componente
bază ai organismului, necesari procesului de creștere și dezvol- ale ţesutului conjunctiv și au rol în sinteza unor componente ale
tare. glicoproteinelor de membrană ale SNC. Dintre aceștia, lactoza
Necesarul de proteine la sugar este de: are o mare importanţă în procesul de mielinizare, galactoza in-
• Sub vârsta de 6 luni: tră în structura cerebrozidelor, iar glucoza este indispensabilă
− 1,8-2 g/kg/zi, pentru sugarii alimentaţi natural pentru funcţiile celulare, fiind principala sursă de energie pen-
− 2-2,5 g/kg/zi, pentru sugarii alimentaţi cu formule de tru creier și unica sursă de energie pentru hematii și medulosu-
lapte adaptat prarenală.
• Peste vârsta de 6 luni: 1,5-2 g/kg/zi. Glucidele sunt reprezentate în dietă sub formă de: monoza-
În cazul prematurilor, raţia proteică zilnică trebuie să asigu- haride (glucoză, fructoză, galactoză), dizaharide (lactoză, za-
re 10-15% din aportul caloric total, necesarul fiind de 3,5-4 g/ haroză, maltoză), polimeri de glucoză și polizaharide (amidon,
kg/zi. glicogen). O atenţie deosebită se acordă polimerilor de glucoză
Din punct de vedere calitativ, sugarul are nevoie de prote- obţinuţi prin hidroliza parţială a siropului de cereale, fiind larg
ine cu valoare biologică înaltă (conţinut crescut în aminoacizi folosiţi în prepararea industrială a alimentelor pentru sugari,
esenţiali). Biosinteza proteinelor specifice depinde de prezen- având o toleranţă digestivă bună din primele luni de viaţă și
ţa tuturor aminoacizilor esenţiali, în mod simultan și în canti- avantajul unei valori calorice crescute în condiţiile unei densităţi
tăţi corespunzătoare nevoilor metabolice – cantitatea insufici- osmotice scăzute
entă a unui aminoacid esenţial reprezentând un factor limitant Necesarul de hidraţi de carbon pentru sugar este de 12-14
în utilizarea celorlalţi aminoacizi. g/kg/zi (40-55% din aportul caloric total).
Principalii factori limitanţi din proteinele alimentare sunt Fibrele (hemiceluloza, celuloza, pectina) deși nu se pot dige-
lizina, cisteina și triptofanul. Taurina necesară în primul rând ra, ele sunt hidraţi de carbon care realizează consistenţa scau-
prematurului care nu o poate sintetiza, se găsește în cantitate nelor și participă astfel la reglarea tranzitului intestinal, absorb
88 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

apa, toxinele, mineralele și unii acizi organici, fiind necesare în Oligoelementele


alimentaţia diversificată a sugarului după 6 luni. Există formule Din cele 27 de oligoelemente identificate în materia vie, 11
de lapte recomandate sugarului sub 6 luni, îmbogăţite cu pro sunt considerate a fi esenţiale în nutriţia sugarului: iodul, fie-
sau prebiotice ce favorizează dezvoltarea unei flore intestinale rul, zincul, cuprul, cromul, magneziul, cobaltul, fluorul, man-
cât mai aproape de cea a sugarilor alăptaţi. ganul, molibdenul și seleniul. Oligoelementele se găsesc în
organism sub formă de complexe proteice sau sub formă ioni-
Necesarul de micronutrienţi zată. Oligoelementele participă la realizarea metabolismului
Micronutrienţii reprezintă componente esenţiale ale dietei intermediar al principiilor nutritive:
zilnice, lipsite de aport caloric, dar indinspensabile funcţionării − rol în hematopoeză
normale a organismului. Micronutrienţii sunt reprezentaţi de − rol în creștere și maturare sexuală
vitamine, minerale și oligoelemente − rol în metabolismul cerebral, sinteza unor coenzime.
Aportul recomandat de oligoelemente la copil și adult este
Aportul de minerale variabil în funcţie de unele stări fiziologice (creștere, lactaţie)
Sodiul, potasiul, clorul, alături de calciu, fosfor, magneziu, și patologie (stări de boală și convalescenţă).
fier, zinc și cupru sunt principalele elemente minerale indis- Fierul
pensabile organismului, participând la desfășurarea în condiţii Fierul este constituentul principal al hemoglobinei și mio-
optime a proceselor vitale. globinei, participă la sinteza unor coenzime peroxidaze și cata-
Sodiul laze lizozomale prezente în macrofage. Se găsește în sânge le-
Sodiul prezintă un rol important în menţinerea presiunii gat de o globulină numită transferină și sub forme de depozit
osmotice, menţinerea echilibrului hidroelectrolitic și acidoba- în ficat și splină (feritină). La naștere, 80% din fier este hemo-
zic și participă la reglarea excitabilităţii neuromusculare. globinic, 15% fier de depozit și 5% mioglobină și enzime. Fierul
Valorile normale serice sunt: 135-150 mEq/l. este prezent în cantitate mică în laptele uman (0,5 mg/l) ca și
Aportul zilnic normal 6-8 mEq Na/zi – la sugar, iar suma în laptele de vacă, (0,1 mg/l), însă biodisponibilitatea fierului
Na+K+Cl să nu depășească 50 mEq/zi. S-a demonstrat că un din laptele uman este mult mai mare comparativ cu biodispo-
aport excesiv de sodiu în perioada de sugar predispune la apa- nibilitatea acestuia din laptele de vacă. De aceea, sugarii năs-
riţia ulterioară a hipertensiunii arteriale. Prin urmare, alimen- cuţi la termen și care sunt alimentaţi la sân nu dezvoltă ane-
taţia precoce cu lapte de vacă, care conţine de patru ori mai
mie în primele luni de viaţă. În general, preparatele adaptate
multă sare comparativ cu laptele uman, poate constitui un
de lapte au un surplus de fier de circa 12 mg/l, iar cele conven-
factor favorizant al hipertensiunii arteriale.
Clorul ţionale de 1,5 mg/l.
Clorul reprezintă principalul anion prezent în ser (100-105 La naștere, un nou-născut are o cantitate de fier proporţi-
mEq/l) și urmează o evoluţie paralelă cu cea a Na. Aportul me- onală cu greutatea sa, adică 70-75 mg/kg. Aceasta înseamnă
diu recomandat zilnic este de 0,5 g la un aport mediu de NaCl că un nou-născut eutrofic are în medie 250 mg de fier total, iar
de 8-9 g/zi. un prematur are circa 150 mg de fier total. Ţinând cont că la
Potasiul un an depozitele de fier sunt de circa 400 mg, aceasta presu-
Roluri: principalul cation celular are rol important în creș- pune că unui sugar născut eutrofic îi mai sunt necesare 150
terea organismului, participă la realizarea impulsului nervos și mg de fier provenind din alimentaţie, iar unui sugar născut
menţinerea excitabilităţii musculaturii cardiace. prematur îi sunt necesare 250 mg de fier. Aceasta presupune
Necesarul zilnic este de 1,5-2 mEq/Kg/zi, sursa fiind repre- ca profilaxia anemiei feriprive să se iniţieze mai precoce la pre-
zentată de carne, lapte, legume, fructe. matur (6 săptămâni-2 luni) și mai târziu pentru eutrofic (5-6
Calciul luni), cantitatea de fier fiind de 0,5-1 mg/kg/zi pentru eutrofic
Roluri: principalul element mineral al osului, unde se gă- și 2 mg/kg/zi pentru sugarul născut prematur. Dacă nu se su-
sește 99% din Ca total, are rol în contracţia musculară, rol în plimentează fierul în alimentaţie, din raţiunile de mai sus, se
coagularea sângelui și în activarea unor enzime proteolitice și instalează anemia feriprivă, mai precoce pentru prematuri
lipolitice. În sânge se găsește sub formă legată de proteine și (3-4 luni) și mai târziu pentru născutul eutrofic (5-6 luni). Prin
sub formă ionizată – la o calcemie de 9-11 mg% calciul ionizat urmare, laptele uman, chiar dacă este sărac în fier, este sufici-
este de 4,5 mg%. ent în primele 6 luni și după această vârstă se recomandă ali-
Necesarul zilnic este de 360-540 mg/zi, raportul Ca/P op- mentele de diversificare bogate în fier (carne, legume, fructe).
tim este de 2:1. Codex alimentarium recomandă pentru sugar Necesarul zilnic pentru fier este de 6 mg/zi în primele 6
50 mg/100 Kcal (400-600 mg/zi) și pentru prematur 70-140 luni și 10 mg/zi până la 1 an.
mg/100 Kcal.
Iodul
Deficitul de Ca este mai frecvent la sugar și la copilul în
Este absolut necesar sintezei hormonilor tiroidieni. Cantitatea
creștere, fiind asociat cu deficitul de vit. D și Mg (rahitism, te-
tanie), iar excesul de calciu se datorează hipervitaminozei D. de iod din sol este variabilă, astfel că apa reprezintă o sursă insu-
Nou-născuţii alimentaţi cu lapte de vacă pot dezvolta con- ficientă, existând zone „gușogene“, fiind necesară suplimentarea
vulsii hipocalcemice și chiar moarte subită, în special din cauza cu iod sub formă de sare iodată. Dacă pentru adult necesarul de
raportului scăzut de Ca/P de 1,2. iod este de 50-100 μg/zi, pentru femeia însărcinată și pentru cea
FOSFORUL care alăptează este necesară o suplimentare cu 25-50% a iodului.
Roluri: constituent principal – alături de Ca – al scheletului, Prematurul trebuie să primească o cantitate crescută de iod
participă la formarea fosfolipidelor serice, participă la formarea (30-40 μg/kg/zi) în raport cu nou-născutul la termen (10 μg/kg/
unor esteri organici sau anorganici. Nivelul seric normal este de zi). Formulele de lapte pentru sugar trebuie să conţină cel puţin
4-7 mg%, raportul fosfor organic/anorganic în ser este de 2/1. 10-20 μg/dl, nivelul putând ajunge la 30-35 μg/dl.
Necesarul zilnic este de 240-400 mg/zi. Aportul mare de fo-
sfor din laptele de vacă favorizează apariţia tetaniei la nou-năs- Sursele principale, de iod sunt în special animalele marine,
cut. Deficitul de fosfor se manifestă prin hipotonie și astenie. For- care pot asigura până la 3.000 μg/kg comparativ cu peștii de apă
mulele de lapte pentru sugari propun un raport Ca/P de 1,8-2/1. dulce care asigură 30-40 μg/kg.
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 89

Magneziul tă la nivel cutanat din 7-dehidrocolesterol (provitamina D3)


Este un important cation intracelular alături de Ca, P și K. sub acţiunea radiaţiilor ultraviolete.
La nou-născuţi cantitatea de magneziu este de 750 mg, jumă- Pentru realizarea activităţii biologice, vitamina D necesită
tate întâlnindu-se la nivelul oaselor, iar restul în ţesuturile moi. o serie de procese derulate la nivel hepatic și renal. Prima eta-
Rolul lui este de cofactor enzimatic la nivel mitocondrial și în pă se realizează la nivel hepatic, fiind supusă unui proces de
menţinerea excitabilităţii neuromusculare alături de Ca. hidroxilare ce are ca drept rezultat formare de 25- OH Vitami-
Necesarul zilnic este de 60 mg/zi pentru sugar. na D (calcidiolul), cu activitate metabolică biologică redusă.
Hipomagnezemia este de regulă asociată hipocalcemiei în Cea de-a doua etapă se realizează la nivel renal și presupune o
unele forme de tetanie, datorată tulburărilor de homeostazie. nouă hidroxilare, sub acţiunea 1-alfa hidroxilazei, rezultând
Zincul metabolitul cel mai activ din punct de vedere biologic, și anu-
Este un micronutrient prezent la nivel hepatic și în structu- me 1,25 dihidroxi vitamina D (calcitriolul).
ra unor enzime lizozomale. Deficitul de zinc este corelat cu Laptele matern oferă cantităţi reduse de vitamina D, iar su-
tulburările de epitelizare care merg până la acrodermatită en- garii alăptaţi exclusiv și care nu primesc profilaxia deficitului
teropatică, laptele uman conţinând cantităţi suficiente pentru de vitamina D prezintă risc înalt de dezvoltarea a rahitismului.
a preveni o astfel de boală. Nevoile de vitamina D ale sugarilor depind de expunerea la
Necesarul zilnic de zinc este de 0,30-0,40 mg/kg/zi, sau ultraviolete. În România, programul de Profilaxie a Rahitismu-
circa 2 mg/zi, cantitate pe care o primește un sugar alimentat lui Carenţial recomandă o doză de 400-800/zi.
natural. Formulele de lapte de start conţin circa 300 μg/100 Vitamina E (tocoferol)
ml, iar cele de continuare 350 μg/100 ml. Vitamină cu efect antioxidant – protejând organismul faţă
Cuprul de unele substanţe oxidative, vitamina E facilitează funcţia de
Este prezent în ficat, unde se găsește 50% din întreaga can- detoxifiere hepatică, facilitează procesele de hidroxilare stero-
titate din organism. Prematurii au un deficit de cupru în pri- idică la nivel CSR, inhibă agregarea plachetară, stabilizează m.
mele șase luni, fiind necesară suplimentarea cuprului în aceas- lizozomală și participă la reglarea sintezei proteinelor.
tă perioadă. Cantitatea de cupru este mică atât în laptele Necesarul zilnic este de 3 mg/zi, în primele 6 luni, și de 4
uman, cât și în laptele de vacă, deși biodisponibilitatea lui este mg/zi în următoarele 6 luni, 0,5 mg.
mai mare în laptele matern. Formulele în laptele de start sunt Sursele de vitamina E sunt reprezentate de laptele matern,
îmbogăţite în cupru, ceea ce crește potenţialul de oxidare al legumele verzi, germeni de grâu, unt și ou.
Deficitul de vitamina E poate determina anemie hemoliti-
acizilor grași.
că mai ales în cazul prematurilor, motiv pentru care se justifică
Situaţii care predispun la deficitul de oligoelemente:
suplimentarea aportului de vitamina E cu 25 mg/zi.
I. Aport și biodisponibilitate inadecvate: malnutriţie prote-
Vitamina K
incalorică; regim vegetarian; diete sintetice; preparate comer-
Este necesară formării protrombinei și a altor factori ai co-
ciale cu înlocuitori de carne agulării. Factorii vitaminei K dependenţi (II, VII, IX și X) sunt
II. Malabsorbţie: celiachia și alte enteropatii; fibroza chisti- scăzuţi la nou-născuţi și prematur în prima săptămână de
că, insuficienţa pancreatică; aclorhidria; rezecţii intestinale viaţă – existând riscul bolilor bemoragice, motiv pentru care se
III. Creșterea pierderilor din organism: arsuri, diabet zaha- administrează preventiv 0,5-1 mg. i.m. vitamina K.
rat; terapie diuretică; proteinurie, boli hepatice; terapie cu Necesarul zilnic este de 2-2,5 μg/zi.
agenţi chelatori; sângerări cronice; dializă; transpiraţii excesi- Vitamina B1 (tiamina)
ve; dermatită exfoliativă Vitamina hidrosolubilă prezentă în diferite alimente sub
IV. Alimentaţia parenterală totală formă liberă sau combinată, sub formă de esteri cu fosfor sau
sulf.
VITAMINELE Vitamina B1 are rol de cofactor în procese enzimatice, le-
Vitaminele sunt substanţe indispensabile vieţii, intervenind gate de metabolismul glucidelor, sub formă de tiamină piro-
în: catabolismul celular, metabolismul intermediar și apărarea an- fosfat, iar sub formă de tiamină trifosfat joacă un rol important
tiinfecţioasă. în fiziologia sistemului nervos.
Au fost clasificate în: Nevoile zilnice sunt evaluate la 0,03 mg/Kg, iar necesarul
− Liposolubile (A, D, E, K) zilnic este de 0,3 mg/zi la vârsta de 0-6 luni și 0,5 mg/zi la 6-12
− Hidrosolubile (vitamina C și vitaminele din grupul B). luni. Deși forma clasică a deficitului de vitamina B1, cunoscută
Vitamina A sub numele de beri-beri, este rar întâlnită, totuși mai recent
Rol în formarea rodopsinei, creșterea oaselor și dinţilor, s-a descris o formă de beri-beri la sugar, care asociază în tablo-
troficitatea mucoaselor. ul clinic manifestări digestive (vărsături, diaree), manifestări
Necesarul zilnic este de 2.000 ui/zi la sugar, egală cu 300 neurologice (blefaroptoza, hipotonie, disfonie, hipoxflextivita-
ui/Kg/zi. te) și cardiace (cardiomegalie, dispnee, tahicardie, tulburări de
Hipovitaminoza A se manifestă prin semne de hipertensiu- repolarism ventricular, insuficienţă cardiacă). Tratamentul de-
ne intracraniană secundară hipersecreţiei de LCR la nivelul ficitului de tiamină se face printr-o administrare zilnică a 5 mg
plexurilor coroide, cheilită, glosită, blefarită. vitamina B1 oral, iar în formele severe 10 mg x 2/zi i.m.
Vitamina D Vitamina B2 (riboflavina)
Reprezintă o vitamină-hormon datorită multiplelor roluri Riboflavina intervine în procese de creștere, de menţinere
care interesează în primul rând metabolismul fosfocalcic, dar a integrităţii epiteliilor, ca derivat protetic al unor enzime fla-
prezintă și rol în tonusul muscular și apărarea antiifecţioasă. voproteice.
Vitaminele D sau calciferolii sunt sintetizate din provitami- Necesarul zilnic este de 0,5 mg/zi la sugarul 0-6 luni și 0,6
ne în timpul expunerii la lumina solară. Cele mai importante mg/zi la cel de 6-12 luni. Dietele deficitare în vitamina B2 pro-
vitamine D sunt vitamina D2 (ergocalciferol) și vitamina D3 duc cheilită, stomatită angulară, dermatită seboreică, vascula-
(colecalciferol). rizaţie corneană.
Vitamina D2 se găsește în plante (ergosterol sau provitami- Vitamina B6 (piridoxina)
na D2). Vitamina D3 provine fie din alimente de origine anima- Intervine în metabolismul proteinelor, în metabolismul ce-
lă (în special peștele gras sau uleiul de pește) fie este sintetiza- lulei nervoase, al sintezei hemoglobinei și are rol în procesele
90 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

imunitare mediate celular și umoral. Nevoia de vitamina B6 I. Alimentaţia la sân


este concordantă cu cea de proteine și la 1 gram proteină sunt
necesare 0,015 mg de vitamina B6. Laptele uman are superioritate nutriţională, imunologică
Necesarul zilnic este de 0,3 mg/zi la sugarii de 0-6 luni și și psihologică faţă de laptele de vacă, este proaspăt și practic
0,4 mg/zi la cei de 6-12 luni. Semnele clinice ale deficitului de lipsit de bacterii, este gratuit și ușor disponibil. Singurele ajus-
vitamina B6 sunt necaracteristice, fiind reprezentate de iritabi- tări necesare în timpul alimentaţiei la sân vor fi făcute în pri-
litate, oboseală, anemie, leziuni cutaneo-mucoase, iar în for- vinţa suplimentării cu vit. D, fier și fluor.
mele severe manifestări de polinevrită și convulsii. Compoziţia laptelui uman
Vitamina PP (niacina, vitamina B3) Compoziţia laptelui uman variază în funcţie de stadiul lac-
Sub denumirea de niacină este cuprins acidul piridic-3-car- taţiei, în cursul aceleiași zile, în cursul aceluiași supt, naștere
boxilic (ac. nicotinic) și derivaţii săi, cu acţiune asemănătoare, prematură, necesarul de lapte al sugarului, factori etnici și so-
dintre care cea mai cunoscută este nicotinamiola. Niacina se cio-economici.
poate sintetiza în ficat din triptofan, 1 mg de niacină corespun- În primele zile de la naștere laptele este mai vâscos, bogat
zând la 60 mg triptofan din dietă. Sursele de niacină sunt car- în proteine și minerale – numit colostru.
nea, peștele, legumele verzi și grâul. Porumbul conţine o for- Colostrul constituie prima secreţie a glandelor mamare
mă de niacină, denumită niacitină care nu este absorbabilă. care apare în primele 2-4 zile post-partum și este un lichid gal-
Niacina intervine în procesele de oxidoreducere împreună cu ben cu densitate crescută (1.040-1.060), bogat în proteine (23
dehidrogenazele, sub forma NAD (niacin-adenin-dinucleoti- g/l) și conţinând o cantitate importantă de acizi aminaţi liberi
dul) și NADP (niacin-adenin-dinucleotid-fosfatul), intervenind (20%). Este bogat în săruri minerale și imunoglobuline, mai
astfel în procesele de glicoliză, metabolismul proteinelor și li- ales IgA, conţine leucocite cu până la 90% macrofage care con-
pidelor. Necesarul de niacină se raportează la cantitatea de tribuie la apărarea contra infecţiilor. După 10 zile se trece la un
calorii din dietă și anume este de 6,6 mg/1.000 kcal. Deficienţa lapte de tranziţie și după o lună se stabilizează la lapte matur.
de niacină induce pelagra care cuprinde în tabelul clinic mani- Lipidele. Laptele matern conţine 40 g lipide/l. Lipidele din
festări cutanate (veziculaţie, eritem, ulceraţie), digestive (dia- laptele matern au un rol deosebit de important în dezvoltarea
ree cronică) și nervoase (halucinaţii, delirări, comă). Se mai sistemului nervos, intelectului și vederii. Acizii grași din com-
poate întâlni ocazional în boli diareice cronice, sindrom de ponenţa laptelui matern sunt polinesaturaţi omega-6 (acid li-
malabsorbţie, neoplazii și stări febrile prelungite. Fenomenele noleic, acid arahidonic), omega-3 (acid linolenic, docosahe-
de toxicitate sunt reprezentate de vasodilataţie în jumătatea xaenoic – DHA), mononesaturaţi (oleic) și saturaţi (palmitic).
superioară a corpului, greţuri, colici abdominale, diaree. Proporţia acizilor saturaţi/nesaturaţi este aproximativ egală.
Acidul folic (vitamina B9) Acidul palmitic, prezent în jumătate dintre trigliceridele din
Sub denumirea de folaţi sunt cuprinși o serie de compuși înru- laptele matern, are rolul de a crește biodisponibilitatea lapte-
diţi clinic și cu acţiune asemănătoare și anume acidul pteroic glu- lui, inclusiv a elementelor minerale. Conţinutul de colesterol
tamic (vitamina B9, folacin), acidul tetrahidrofolic și poliglutami- din laptele matern este implicat în scăderea prevalenţei disli-
naţii. Sursele de folaţi sunt frunzele verzi, cerealele, nucile, ficatul. pidemiei în etapa de adult. Moleculele de grăsime au diferite
Acidul folic joacă un rol important în sinteza ADN-ului alături de dimensiuni, fiind mai mici și mai digerabile comparativ cu alte
vitamina B12, în metabolismul histidinei și metioninei. Prin aceste tipuri de lapte. În plus, prezenţa unei enzime (lipaze) favorizează
funcţii, acidul folic are rol antianemic, intervenind alături de coba- prelucrarea lor biologică. Se absorb direct în sistemul port.
lamină în eritropoieză, în maturarea și regenerarea celulelor. De- Glucidele. Rolul glucidelor (68-70 g/l) din lapte este, în pri-
ficienţa de folaţi se manifestă prin anemie megaloblastică. Doza mul rând, energetic. Lactoza este principalul glucid din compo-
zilnică recomandata este de 65-80 μg/zi. ziţia laptelui matern (60 g/l), cantităţi mici de carbohidraţi din
Vitamina B12 (cobalamina) categoria oligozaharidelor – fructoză, galactoză (0,5 g/100 ml)
Sub această denumire sunt cuprinși o serie de compuși completând componenta glucidică. Cantitatea de lactoză este
care au ca element comun un nucleu pirolic la care se atașează mai mare în laptele matern comparativ cu laptele de vacă (3,8
un atom de cobalt și o bază nucleotidică. g/100 ml), motiv pentru care, în formulele bazate pe lapte de
Necesarul de vitamina B12 este de 0,4-0,5 μg/zi. vacă, se adaugă lactoză. Glucidele sunt implicate în sinteza de
Sursele de vitamina B12 sunt reprezentate de laptele ma- cerebrozide cerebrale.
tern, carne, ficat, lactate, ouă. Statusul vitaminei B12 la Proteinele. Proteinele din laptele matern (9-11 g/l) sunt
naștere este strâns corelat cu statusul vitaminei la mamă. În
prezente sub formă de cazeină (40%) și proteinele lactoseru-
mod normal nou-născutul prezintă la naștere depozite de vita-
lui, în principal lactat albumina (60%). Acest echilibru este
mina B12 suficiente pentru primele 8 luni de viaţă. Concentraţia
considerat optim pentru absorbţie. Pe parcursul parcurgerii
de vitamina B12 în laptele matern este în mod normal sufici-
diferitelor tipuri de lapte (colostru: primele 5 zile, lapte de
entă pentru a îndeplini nevoile sugarului, cu excepţia mamelor
tranziţie: ziua 6-14, lapte matur: după ziua 14), compoziţia și
vegetariene ai căror copii vor epuiza depozitele de vitamina
B12 în primele 3-4 luni postnatal. tipul proteinelor se modifică (ponderea proteinelor în colostru
Deficitul de vitamina B12 se manifestă prin apariţia anemi- fiind de 5 ori mai mare decât în laptele matur). Proteinele joa-
ei perinicioase însoţită de deficite neurologice. că numeroase roluri: imunologice (imunoglobulina A secreto-
rie – IgA din zer), antiinfecţioase (lactoferina din zer), nutriţio-
Alimentaţia sugarului nale (lactoferina contribuie la absorbţia fierului), digestive
(enzimele) etc.
Alimentul ideal pentru sugar în primele 6 luni este repre- Laptele uman conţine IgA de tip secretor cu efect anti-
zentat de laptele matern. Acesta prezintă compoziţia ideală infecţios specific, cât și lactoferină cu rol în imunomodulare și
pentru a asigura sugarilor o dezvoltare armonioasa fizică și psi- troficitate intestinală. De asemenea, ca factori cu rol protector
hoafectivă. Alimentaţia artificială, cu formule de lapte adecva- antibacterian se numără și cazeina și o serie de oligozaharide
te reprezintă o alternativă în cazul eșecului alimentaţiei natu- conţinute în lapele uman.
rale, dar nici o formulă de lapte nu poate înlocui calitatea net Imunoglobulinele conţinute în colostru și apoi în laptele
superioară a laptelui matern. matur reprezintă factorii de apărare cel mai bine cunoscuţi.
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 91

Sunt în proporţie de 97% din proteinele colostrului, cu diminu- Cuprul în concentraţie de 25-70 μg/100 ml în laptele ma-
are ulterioară a procentului, dar cu creșterea cantităţii de lap- tern, acesta este legat la proteinele solubile, în special la albu-
te ingerată, ceea ce face ca aportul zilnic să rămână crescut, mină (45-55%), cazeine și lipide.
respectiv 1 g/zi de IgA. IgA are o mare specificitate împotriva Magneziul este prezent în concentraţie de 0,4-5 μg/100 ml
agenţilor infecţioși bacterieni sau virali: Escherichia coli, Sal- lapte matern, cea mai mare parte fiind legată de lactoferină.
monella, Shigella, virusul poliomielitei. Laptele uman conţine Are rol de cofactor enzimatic în sinteza de polizaharide.
și cantităţi semnificative de IgG și IgM. La apărarea contra in- Unele elemente, cum ar fi seleniul, cromul și fluorul, pot
fecţiilor mai participă și leucocitele conţinute în colostru prezenta un risc de toxicitate din cauza unei concentraţii prea
(3,106/ml) din care 90% sunt macrofage și 10% limfocite. mari în mediu. Alte metale par să nu aibă nici un rol biologic,
Mijloacele de apărare nespecifice oferite de laptele ma- dar pot avea risc toxic din cauza prezenţei în mediu, contami-
tern sunt reprezentate de: lactoferină – captează fierul nece- nând laptele uman: mercurul, plumbul din vopselele de pictu-
sar creșterii bacteriene (gram negativ), rol bacteriostatic și ră, cadmiul din fumul de ţigară și, bineînţeles, elementele radi-
posibil bactericid. Liganzii de acid folic și vitamina B12 cu rol oactive.
echivalent, mecanism de competiţie ce împiedică creșterea Vitaminele, oricare ar fi modul de hrănire a nou-născutu-
bacteriană, lizozimul care probabil atacă membranele bacteri- lui, trebuie suplimentate. Nivelul de vitamina D este depen-
ene și factorul de creștere al Bacillus bifidus ce contribuie la dent de nivelul vitaminic al mamei și poate să justifice o supli-
instalarea unei flore intestinale acidofile. mentare cu preparate de vitamina D, la copilul alimentat la
Sărurile minerale au un nivel mai scăzut în laptele matern sân. Se constată un nivel scăzut al vitaminelor B1, B2, B6, B12
(200 mg/100 ml) faţă de laptele de vacă (700 mg/100 ml). În- și, mai ales, al vitaminei K, nivelul care nu acoperă nevoile
cărcarea de clorură de sodiu mai crescută în laptele de vacă nou-născutului, acest lucru justificând suplimentarea ali-
depășește posibilităţile de eliminare renală ale copilului mic. mentaţiei sugarului.
În ceea ce privește nivelul de Ca și P, acestea sunt mai crescute
în laptele de vacă datorită bogăţiei sale în cazeină, care conţi- Tabelul. 2.1.3-3. Conţinutul de vitamine lapte matern/
ne mai mult Ca, P și Mg. Raportul Ca/P este deci foarte diferit: lapte de vacă
2,2 în laptele uman faţă de 1,3 în laptele de vacă. 60% din Ca Vitamine Laptele matern Laptele de vacă
laptelui matern este absorbit, iar cel de vacă doar 20%. Acest A(UI) 2000 1025
lucru se explică prin raportul optim Ca/P și bogăţiei în lactoză, D(UI) 200-300 150
cât și digestibilităţii bune a lipidelor. Malabsorbţia lipidelor fa- E(mg) 1,8-3,5 0,4
vorizează pierderea fecală de Ca prin construirea de săpunuri. KW) 15 60
Constituirea acestor lipide și activitatea lipazică intrinsecă a B1W 160 440
B2W 360 1750
laptelui matern sunt deci elemente importante ale absorbţiei
PPW 1470 940
de Ca. Sugarul are o rată de acumulare în Ca foarte mare, în B6W 100 640
primele 4 luni fiind evaluată la 25-28 mg/zi. Pentru fosfor ab- B12W 0,3 4
sorbţia este de 90% și retenţia zilnică de 12-13 mg/zi. Laptele C(mg) 38-43 11
uman conţine 15 mg P/dl, ceea ce explică osteopenia sugarilor
alimentaţi natural exclusiv până la 6 luni. Fomon a sugerat că Promovarea alimentaţiei la sân
secreţia de fosfor în cursul procesului de creștere este în me- Academia Medicală de Pediatrie, Organizaţia Mondiala a
die de 90-100 mg/zi, dar necesarul de fosfor în primele 4 luni Sănătăţii și multe alte instituţii prestigioase de profil recoman-
este de 160 mg/zi pentru ca la vârsta de 3 ani să scadă la 120 dă ca sugarii să fie hrăniţi exclusiv cu lapte matern pe parcur-
mg/zi. sul primelor 6 luni de viaţă, urmând apoi introducerea altor
Alte oligoelemente au un rol biologic imprecis, dar esenţial alimente pentru a satisface nevoile crescânde de substanţe
în formarea scheletului. Concentraţia lor este mai mare în co- nutritive ale sugarului. De asemenea, dacă este posibil, se re-
lostru decât în laptele matur și absorbţia lor este mai bună comandă continuarea alăptării și după ce copilul a împlinit
comparativ cu laptele de vacă. vârsta de 1 an.
Fierul conţinut în laptele matern este intim legat de lacto- Pledează pentru aceste recomandări o serie de dovezi in-
ferină în proporţie de 30-40%, însă lactoferina nu este saturată contestabile, printre care:
decât 1-10%, rolul ei rămânând neclar. Există variaţii ale pro- 1. Laptele uman este un aliment perfect adaptat nevoilor de
centului de fier, în funcţie de nașterea la termen sau nu, de creștere și dezvoltare ale sugarului în primele 6 luni, prin
natura laptelui (colostru sau lapte matur) și de momentul sup- componente nutritive adaptate cantitativ și calitativ nevo-
tului. Depozitele de fier existente la naștere sunt suficiente ilor și posibilităţilor de digestie ale acestuia.
până la vârsta de 4-6 luni, astfel că alimentaţia naturală sau 2. Laptele uman asigură o protecţie antiinfecţioasă și antia-
lactată fără supliment de fier nu conduce la apariţia anemiei lergică – sugarul fiind mai rezistent la infecţii.
feriprive de cauză nutriţională în primele luni. În laptele ma- 3. Laptele uman, practic steril, este un aliment „viu“, furni-
tern fierul se găsește în concentraţie de 30-60 μg/100 ml. zând toate vitaminele, enzimele, imuniglobulinele și alţi
Zincul este conţinut în lactoser (albumină citrat), globule factori de apărare necesari sugarului.
grase (12-38%) și mai puţin în cazeine (fosfoserine). Concen- 4. Alimentaţia naturală este mult mai comodă pentru mamă
traţia sa scade în momentul alăptatului, dar biodisponibilita- (nu necesită echipament special, sterilizare, timp de pre-
tea este mare, fiind facilitată de legarea de citrat. Este consti- parare).
tuentul unor metaloenzime și al unor depozite hepatice. 5. Rol psihoemoţional – consolidează legătura afectivă din-
Conţinutul de zinc în laptele matern este relativ mic, dar sufi- tre mamă și copil.
cient pentru a avea efect protector împotriva acrodermatitei 6. Alimentaţia la sân conferă mamei o protecţie împotriva
enteropatice descrisă la sugarii înţărcaţi, probabil și prin pre- cancerului de sân și are acţiune contraceptivă (amenoree
zenţa acidului picatinic (metabolit al triptofanului) cu care zin- de lactaţie).
cul formează complexe ușor absorbabile. Prezenţa fibraţilor 7. Cantitatea de lapte crește paralel cu nevoile sugarului,
(laptele de soia) scade absorbţia de zinc. adaptându-se nevoilor acestuia.
92 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

8. Creșterea concentraţiei de grăsimi la sfârșitul suptului de- gia, aerocolia, factori constituţionali – caracterul mai „drama-
termină senzaţia de saţietate, prevenindu-se supraalimen- tic“ al colicilor la unii sugari – hipertonie vagală.
taţia și obezitatea. Tratament: respectarea unei tehnici alimentare corecte cu
9. Înţărcarea precoce poate determina un traumatism psi- favorizarea eliminării aerului înghiţit; masarea abdomenului;
hoafectiv la copil și poate fi responsabilă de unele tulbu- comprese calde pe abdomen – uscate, aerisirea camerei copi-
rări de comportament ulterior. lului.
10. Alimentaţia naturală a dus la scăderea morţii subite care Atenţie la asocierea colicilor și vărsăturilor care pot repre-
poate apărea la sugarul alimentat artificial. zenta semnele unei invaginaţii intestinale.
11. Sub aspect economic, alimentaţia naturală este de 2-3 ori Diareea postprandială: survine la sugarul alimentat natural
mai ieftină decât alimentaţia artificială. în primele 3-4 luni de viaţă, scaunele sunt semilichide, verzi,
12. Alăptarea la sân înseamnă un consum de aproximativ 600 explozive, uneori cu mucus, însoţite de colici. Recomandări:
Kcal/zi. respectarea ritmului și cantităţii de lapte necesar; supraveghe-
13. Alăptarea la sân scade riscul de diaree și de otită medie. rea stării generale și aspectului curbei ponderale care este
normală.
Contraindicaţiile alimentaţiei la sân
A. De cauză maternă: Constipaţia: apare mai rar la sugarul alimentat natural; se
Permanente: infecţii severe (septicemie, nefrite, TBC, fe- va administra un supozitor de glicerină dacă sugarul nu a avut
bră tifoidă); insuficienţă cardiacă; insuficienţă renală; boli sis- scaun 1-2 zile.
temice: neoplazice, scleroză în plăci; boli endocrine: tireotoxi- Atenţie la constipaţie prin subalimentare asociată cu o cur-
coză, cașexie, diabet neechilibrat; boli psihice: psihoză de bă ponderală nesatisfăcătoare.
lactaţie, nevroze, mame cu AgHB și HIV; tratamente cronice: Scaunul copilului alimentat natural
anticanceroase, anticoncepţionale orale, antiepileptice. Sugarul alăptat poate avea 3-4 scaune sau chiar mai multe
Temporare: infecţii acute tratate cu antibiotice (tetracicli- (mai rar 1 scaun/zi sau la 2-3 zile) de culoare galbenă, aspect
nă, cloramfenicol, sulfamide, metronidazol), mastită, mame- păstos „ca jumara de ou“, cu un miros ușor acrișor, sau fără
lon ombilicat, ragade sângerânde ale mamelonului. miros, de culoare galben-verzuie ca urmare a unui tranzit in-
B. De cauză infantilă: testinal ceva mai alert sau culoare verzuie datorită biliverdinei
Permanente: intoleranţă congenitală la lactoză, galactoze- care nu s-a transformat în stercobilină.
mie, fenilcetonurie.
Cantitatea de lapte pe 24 de ore – nevoile cantitative de Ablactarea și înţărcarea
Ablactarea presupune înlocuirea treptată a câte unui supt
lapte cresc proporţional cu vârsta:
cu alimente de diversificare.
− < 2 săptămâni: 60-90 ml/supt;
Până la 6 luni copilul alimentat natural primește prin lapte-
− 3 săptămâni-2 luni: 120-150 ml/masă;
le de mamă toate substanţele nutritive necesare unei creșteri
− 2-3 luni: 150-17 ml/masă;
normale. Înlocuirea unei mese la sân cu un alt preparat se va
− >3-4 luni: 180-200 ml/masă.
face treptat cu un preparat ales pentru diversificare.
Modalităţile de apreciere a „suficienţei“ suptului sunt
Înţărcarea presupune înlocuirea completă a laptelui de
comportamentul sugarului după supt, aspectul curbei ponde-
mamă cu un alt preparat lactat sau nelactat – aceasta reco-
rale – criteriul obiectiv cel mai valoros, menţinerea stării de
mandându-se în jurul vârstei de 9 luni.
sănătate. Proba suptului presupune cântărirea copilului înain-
Reguli: principiul progresivităţii, selectivităţii și adaptabili-
te și după supt, însă este de evitat efectuarea acesteia „de ru-
tăţii; se începe în perioadele de deplină sănătate a copilului;
tină“, pentru a nu crea un traumatism psihoemoţional al ma-
înţărcarea nu se recomandă în plină vară în lunile caniculare,
mei ce poate duce la hipogalactie și înţărcare.
înainte de 3-4 luni; înţărcarea fortuită presupune înlocuirea
sânului, de preferat cu un preparat de lapte adaptat sau, iar
Dificultăţi și incidente în alimentaţia naturală care intere-
când nu există, cu un preparat semiecremat și parţial delacto-
sează sugarul:
zat, care respectă principiul selectivităţii.
• Diminuarea reflexului de supt și eficienţei suptului: la
prematuri, encefalopaţi, malformaţii ale gurii și cavită-
ţii bucale, malformaţii viscerale grave. Se recomandă: II. Alimentaţia mixtă
alimentaţia prin gavaj sau cu linguriţa cu lapte de Prin alimentaţia mixtă se înţelege alimentaţia sugarului în
mamă muls. primele 4 luni de viaţă, pe lângă laptele de mamă primind și un
• Obstrucţia nazală: rinite, adenoidite. Se recomandă: preparat din lapte de vacă. Alimentaţia mixtă este superioară
aspiraţia secreţiilor nazale cu o pară de cauciuc, urma- alimentaţiei artificiale și este indicată în: hipogalacţie mater-
tă de instilarea de ser fiziologic – câteva picături. nă, reflectată prin aspectul nesatisfăcător al curbei ponderale
• Regurgitaţiile și vărsăturile: eructaţie – eliminarea ae- a sugarului; indicaţie relativă, când mama este foarte ocupată
rului din stomac datorat aerofagiei, regurgitaţie – eli- și nu poate acoperi toate mesele cu alimentaţie la sân; în cazul
minarea aerului însoţit de mici cantităţi de lapte, văr- unor sugari distrofici la care nevoile de proteine sunt crescute.
sătura – eliminarea de lapte „modificat“ în cantitate Tehnica alimentaţiei mixte
mai mare la un interval de timp după supt. Se reco- Metoda complementară: se completează fiecare supt la
mandă: respectarea unei tehnici de alăptare corecte. sân cu un preparat de lapte. Are avantajul menţinerii unei rit-
micităţi a secreţiei lactate materne. Se preferă administrarea
Colicile abdominale preparatului de lapte cu linguriţa pentru ca sugarul să nu-și
Nu se cunosc cu certitudine cauzele apariţiei colicilor. De- piardă reflexul de supt.
butul este în primele 15 zile de viaţă și durează 2-3 luni. Clinic: Metoda alternativă înseamnă înlocuirea unuia sau mai
agitaţie paroxistică, sugarul își freacă picioarele, apar după multor supturi cu un alt preparat de lapte. Este indicată când
supt și durează 5-20 de minute după care dispar brusc. Cauze mama lipsește de acasă mai mult de 3-4 ore și va respecta
posibile: supraalimentaţia, subalimentaţia sugarului, aerofa- tehnica progresivităţii și a adaptabilităţii, ca și în delactare.
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 93

Alimentaţia la domiciliu a sugarului prematur Lactoza laptelui de vacă are o rată crescută de absorbţie –
La prematuri, alimentaţia ridică unele probleme concor- prin predominanţa izomerului alfa.
dante cu gradul prematurităţii. Se recomandă continuarea ali- Sărurile minerale
mentaţiei la domiciliu cu același preparat din maternitate sub Sunt în cantitate de 4 ori mai mare (7-8 g/l) faţă de laptele
directa supraveghere a medicului și asistentei de ocrotire. Ali- uman (2 g/l). Au efect osmotic crescut prin conţinutul mare de
mentul ideal recomandat este laptele de mamă, iniţial muls. Na+, K+ și Cl¯. Calciul 1.170 mg/l și fosforul 920 mg/l cu raport
Se va administra imediat și nu se va fierbe. Ulterior se va încer- Ca/P=1,2 limitează absorbţia calciului.
ca punerea la sân pentru câteva minute. După 1-3 săptămâni,
majoritatea prematurilor se obișnuiesc cu alimentaţia la sân. Formule de lapte de vacă folosite în alimentaţia sugarului
Numărul de mese poate fi de 8-10/zi, iar cantitatea de lapte sănătos
poate ajunge la 180-200 ml/kg/zi. Dacă circumstanţele impun Academia Americană de Pediatrie și autorităţile pediatrice
alimentaţia artificială a prematurului se va folosi un preparat din România nu recomandă folosirea laptelui de vacă integral
de lapte adaptat sau semiadaptat, cum ar fi: Milumil, Preapta- ca hrană pentru sugari în timpul primului an de viaţă.
mil, Humana. Se va acorda o atenţie deosebită pentru supli- Iată câteva motive:
mentare cu fier, vit. C, calciu, vit. D.
− Proteinele din laptele de vacă (în special β-lacto-
globulina) reprezintă o cauză majoră de alergie gastro-
III. Alimentaţia artificială intestinală la sugar; (inclusiv sensibilizare respiratorie);
Prin alimentaţia artificială se înţelege alimentaţia sugarului − Laptele de vacă reprezintă una dintre cauzele cele mai
în primele 6 luni de viaţă cu un alt lapte decât laptele uman. frecvente de anemie datorate atât conţinutului redus
Cu toate progresele făcute în alimentaţia artificială, aceasta de fier și biodisponibilităţii scăzute ale acestuia, cât și
trebuie să rămână o excepţie și să se administreze numai în microsângerărilor cronice intestinale datorate sensibi-
cazuri de contraindicaţii absolute provenite fie de la mamă, fie lizării alergice;
de la nou-născut. În ultimii 15 ani există tendinţa modernă, − Sugarii alimentaţi cu lapte de vacă tind să aibă ulterior
fundamentată știinţific, de revenire progresivă la alimentaţia un nivel intelectual mai redus decât cei alimentaţi la
naturală. Industria alimentară a reușit prin tehnologii avansate sân, din cauza lipsei unor substanţe necesare dezvoltă-
să realizeze formule de lapte după standarde care le apropie rii creierului (taurina, acizii grași omega 3 etc.);
de compoziţia laptelui uman, făcând posibilă creșterea și dez- − Un procent important dintre copiii alimentaţi cu lapte
voltarea sugarului în condiţii normale. de vacă manifestă oboseală cronică, cefalee, dureri
musculoscheletale, hiperreactivitate, enurezis noc-
Laptele de vacă turn;
Compoziţia laptelui de vacă − Risc de ateroscleroză juvenilă din cauza colesterolului
Analizată prin prisma digestibilităţii și principiilor nutritive, oxidat;
compoziţia laptelui de vacă nemodificat este nesatisfăcătoare − Risc de diabet zaharat juvenil la copiii care au o predis-
sugarului în primele 4 luni de viaţă. Deși asupra compoziţiei poziţie genetică ca urmare a stimulării antigenice cu
laptelui de vacă s-au prezentat date comparative în raport cu sinteză de anticorpi care distrug celulele secretoare de
laptele uman totuși sunt necesare unele precizări. insulină din pancreas, printr-o reacţie încrucișată;
Proteinele laptelui de vacă − Acneea juvenilă este mai frecventă la adolescenţii care
Cantitatea de proteine de 34 g/l este mult mai mare decât consumă lapte de vacă, datorită prezenţei acizilor grași
în laptele uman, suprasolicitând funcţia renală și hepatică. Ca- cu 8 și 14 atomi de carbon, precum și a prezenţei pro-
litatea proteinelor este inferioară prin conţinutul redus de al-
gesteronului în laptele vacilor gestante. Acest proges-
bumine 6 g/l și crescut de cazeină 28 g/l (raport albumină/ca-
teron este transformat în organism în androgeni ce
zeină: 2/8). Cazeina laptelui de vacă determină precipitarea în
cheaguri mari, sub acţiunea fermenţilor gastrici, ceea ce impli- favorizează apariţia acneei;
că un efort de digestie de 3-4 ori mai mare și întârzie tranzitul − Folosirea laptelui de vacă crește riscul de diaree, carii
gastric. Albuminele laptelui de vacă: alfalactalbumina este în dentare și chiar de artrită reumatoidă.
concentraţie mult mai mică decât ß-lactoglobulina și anume − Laptele integral de vacă poate fi introdus abia după
1,5 g/l faţă de 3,7 g/l, aceasta din urmă având un efect deener- vârsta de 1 an.
gizant – mergând până la intoleranţă la proteinele laptelui de − Formulele de lapte au devenit necesare pentru alimen-
vacă. Aminoacizii laptelui de vacă au o valoare biologică mult taţia sugarilor, deoarece numai 67% dintre aceștia sunt
mai scăzută decât cei din laptele uman, raportul cistină/meti- alimentaţi natural. Majoritatea formulelor au la bază
onină fiind de 1/3 faţă de 2/1 în laptele uman. Indicele de uti- laptele de vacă. Laptele de vacă transformat nu poate
lizare proteică este de 78% în laptele de vacă faţă de 100% în decât imita compoziţia laptelui uman, de aceea pro-
laptele uman. Laptele de vacă nu conferă proprietăţi antiinfec- movarea alimentaţiei naturale prin orice mijloace ră-
ţioase. mâne o sarcină primordială a neonatologului, medicu-
Lipidele laptelui de vacă lui de familie și pediatrului, iar companiile producătoare
Cantitativ, nivelul este similar laptelui uman – 35 g/l. Din de formule sunt obligate să nu facă o publicitate agre-
punct de vedere calitativ au însă deosebiri esenţiale: acizii sivă, să nu ofere gratuităţi. Conform reglementărilor
grași nesaturaţi – 20% (faţă de 50% în laptele uman), iar acidul oficiale, preparatele de lapte de vacă destinate sugari-
linoleic acoperă doar 1% din raţia calorică, faţă de 5% în lapte- lor sunt clasificate în două grupe:
le uman. Cantitatea mare de acid stearic și palmatic esterificat I. Formule de început – destinate sugarilor de 0-6 luni
în poziţia 1 și 3 determină scăderea ratei lor de absorbţie, eli- II. Formulele de continuare – destinate sugarilor după
minându-se în scaun sub formă de săpunuri de calciu ce favo- vârsta de 6 luni (lăpturi de vârsta a 2-a).
rizează riscul hipocalcemiei neonatale și al rahitismului. III. Formule de vârsta a 3-a destinate sugarilor peste
Glucidele laptelui de vacă 8 -12 luni (până la 3 ani).
Sunt reduse cantitativ (48 gr/l), iar calitativ oligozaharidele I. Formule de început (de start)
sunt absente. În funcţie de formula chimică, mai mult sau mai puţin
94 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

apropiată de cea a laptelui uman, acestea pot fi: context nu e recomandată, mai ales pentru formulele cu con-
A. Formule adaptate: au o compoziţie chimică apropiată ţinut caloric scăzut.
de cea a laptelui uman. Formule de lapte pe bază de proteine din soia – indicate în
B. Preparate parţial adaptate, cu o formulă chimică inter- intoleranţă la proteinele laptelui de vacă, intoleranţă la lacto-
mediară între laptele uman și laptele de vacă. ză, celiachie, galactozemie; conţin o proporţie echilibrată din
Se obţin prin: scăderea cantităţii de proteine și electroliţi, proteine din soia, minerale și vitamine; nu conţin gluten, fruc-
adaos de lactoză, înlocuirea parţială sau totală a grăsimilor cu toză, lactoză, zahăr, proteine din lapte de vacă.
uleiuri vegetale, adaos de vitamine (D, C, A și B), adaos de oli-
„Laptele de soia“ este un preparat la care fracţiunea pro-
goelemente. Preparatele parţial adaptate sunt parţial degre-
sate, conţin predominant cazeină, au adaos de uleiuri vegeta- teică este constituită din proteinele izolate din soia și nu din
le, vitamine și oligoelemente. laptele de vacă. Compoziţia lor pe plan glucidic (fără lactoză),
Compoziţie chimică lipidic, mineral și vitaminic trebuie să răspundă nevoilor suga-
Valoare calorică: 640-720 Kcal/l [(lapte uman 650-680 Kcal rului. Numeroase preparate dietetice de „lapte de soia“ co-
(l)]. Proteine: 16 g/l-19 g/l. Glucide: preparatele adaptate con- mercializate nu au o compoziţie conform preparatelor pentru
ţin în exclusivitate lactoză (54-82 g/l); în preparatele parţial sugari, mai ales în acidul linoleic, calciu etc. Indicaţia lor prin-
adaptate – lactoza trebuie să reprezinte cel puţin 60% din to- cipală ar putea fi intoleranţa la proteinele din laptele de vacă.
talul glucidelor (conţin în plus dextrinmaltoză și glucoză); Lipi- Formule de lapte hipoalergice – sunt recomandate sugari-
dele reprezintă 27-41 g/l, sunt înlocuite în proporţie de 20- lor cu alergie sau intoleranţe alimentare.
30% cu uleiuri vegetale în formulele europene și în proporţie Alimentaţia dietetică hipoalergenică reprezintă utilizarea
de 100% în formulele SUA, acidul linoleic asigură 3-6% din formulelor de lapte care reduc riscul alergiei alimentare prin
aportul caloric total. Sărurile minerale: Na 3,5 g/l, raportul cal- hidrolizarea parţială/totală a fracţiunilor proteice de origine
ciu/fosfor este 1,2/2. Preparatele adaptate conţin 450 mg Ca/l lactată. Hidrolizatele de proteine conţin peptide de talie infe-
și 200 mg/l-fosfor, supliment de fier (12 mg/l); vitamine: supli- rioară celor din laptele de vacă, dar sunt folosite cu succes în
ment de vit. D, C, B6.
cazul intoleranţei la proteinele laptelui de vacă, prevenţia exe-
Exemple: formulele de lapte pentru prematuri și nou-năs-
cuţi cu greutate mică la naștere cu conţinut crescut în proteine melor sau alergiilor respiratorii.
faţă de preparatele pentru sugari (2 g/100 ml) și cu un raport Formule de lapte hipoalergice preventive – sunt recoman-
cazeină/proteine solubile modificat (30/70 sau 40/60). Aceste date sugarilor alimentaţi mixt sau artificial, cu risc crescut de
preparate au îndulcire mixtă cu lactoză și dextrină și sunt îm- alergii, au conţinut de fibre prebiotice pentru a favoriza o flo-
bogăţite cu trigliceride cu lanţ mediu (20-40%). ră intestinală saprofită, conţin proteine parţial hidrolizate, au
Formule de lapte pentru sugari prematuri și dismaturi (for- adaos de vitamine esenţiale, au maltodextrină ca unic carbo-
mule „pre“): asigură alimentaţia artificială a prematurilor (dis- hidrat.
maturilor < 2.500 g); conţin un amestec de acizi grași polinesa- Diversificarea alimentaţiei sugarului
turaţi cu lanţ lung (AHA și DHA0 esenţiali în dezvoltarea retinei Diversificarea înseamnă introducerea treptată în alimen-
și sistemului nervos central; răspund necesităţilor energetice taţia sugarului a altor alimente decât laptele, concomitent cu
crescute ale prematurului). maturarea enzimelor digestive și creșterea nevoilor nutriţio-
Formule destinate nou-născuţilor și sugarilor cu prematu- nale ale sugarului. Introducerea de alimente noi (diversifica-
ritate mare (ex. Aptamil FMS): fortifiant al laptelui matern rea) începe după 5-6 luni (mai precoce – 4 luni – pentru cei
pentru prematurii <1.500 g; se adaugă exclusiv în laptele ma- alimentaţi artificial și mai târziu – 5-6 luni – pentru cei alimen-
tern muls, sub supraveghere medicală. taţi natural). Etapa de semidiversificare presupune introduce-
rea între vârsta de 3 și 4 luni a unui făinos fără gluten – ca su-
II. Formulele de continuare pentru vârsta a doua (follow- pliment în alimentaţia artificială. Se preferă făinurile instant
up formula) cu adaos de vitamine, fier și amidon predigerat.
Au o compoziţie chimică intermediară între laptele de vacă Reguli (recomandări) în diversificarea alimentaţiei
și laptele adaptat. Sunt destinate sugarilor după vârsta de 6 1. Orice aliment nou se va introduce când sugarul este
luni până la 12 luni. Se folosesc ca parte a unei alimentaţii di- sănătos.
versificate. 2. Introducerea alimentului nou se va face progresiv.
Compoziţia chimică 3. Administrarea alimentului nou înaintea celui cu care
Valoare calorică: 680 Kcal/l, proteine: 24-33 g/l, lipide: era obișnuit.
20-40 g/l (maximum 35% din aportul caloric), glucide: 54-80 4. Administrarea alimentului de diversificare se va face
g/l (50% lactoză), săruri minerale: 5-6 g/l. cu linguriţa (de preferinţă).
5. Nu se introduc două alimente noi simultan – de prefe-
Preparate adaptate anumitor situaţii patologice rat introducerea unui singur aliment pe săptămână. La
Formulele de lapte antireflux sunt formule folosite în trata- primele semne de intoleranţă – vărsături sau diaree –
mentul sugarilor cu reflux gastroesofagian, fiind îngroșate cu se întrerupe temporar alimentul nou introdus – și se
reia administrarea lui la câteva zile de la normalizarea
amidon sau fibre (pectină).
toleranţei digestive. Nu trebuie forţat copilul să pri-
Formule de lapte dietetic recomandat în diarei acute sau
mească întreaga raţie oferită pentru a nu determina
sindrom de malabsorbţie – preparate care nu conţin deloc
instalarea anorexiei psihogene.
(sau doar urme) de lactoză. Ele sunt prelucrate și pe plan pro- 6. Alimentul nou trebuie propus și nu impus.
teic, nu în sensul de „proteine modificate“ cu creșterea părţii 7. Alimentul preferat nu trebuie generalizat la mai multe
proteinelor solubile, ci invers, cu creșterea părţii de cazeină la mese.
90-100%. Aceste alimente se pot folosi în faza de realimenta- 8. Nu se mai admite introducerea sucului de fructe, se re-
re post-diaree acută la sugar. Utilizarea lor prelungită în acest comandă folosirea pulpei de fructe (datorită conţinutului
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 95

crescut în fibre, fără să modifice gustul de dulce al suga- Reguli de igienă alimentară
rului). Mama trebuie să cunoască și să respecte următoarele re-
guli de igienă alimentară:
Diversificarea alimentaţiei sugarului 1. Locul de pregătire (bucătăria) trebuie ţinut în condiţii
După vârsta de 5-6 luni, alimentaţia sugarului se compune, de perfectă curăţenie: alimentele murdare (zarzavatu-
în afară de laptele parţial adaptat sau alimentaţie la sân, și din rile) să nu fie puse alături de cele deja pregătite; să nu
alimente de diversificare care fac trecerea spre alimentaţia existe gândaci sau muște.
adultului. 2. Toate alimentele preparate se vor ţine acoperite sau în
Supa de legume care se introduce în jurul vârstei de 4 ½-5 pungi de plastic la frigider.
luni; iniţial se va introduce morcov pasat diluat în părţi egale 3. Vasele necesare pregătirii alimentelor pentru sugar
cu apă fierbinte, iar ulterior se vor pasa și alte zarzavaturi (car- vor fi folosite numai în acest scop.
tofi, păstârnac, pătrunjel, ţelină), ulterior supa va fi îmbogăţită 4. Se vor folosi, pe cât posibil, numai alimentele proaspe-
cu ulei de măsline, floarea soarelui sau porumb, sau unt (5 g) te. Pentru alimentele preambalate se va verifica aspec-
de bună calitate – valoarea calorică se va îmbogăţi cu făinoase tul, mirosul, gustul și eticheta cu data valabilităţii și
sub formă de zeamil (3%), făină de orez sau făinuri industriale modul de folosire.
îmbogăţite în vitamine și fier. 5. Curăţarea-spălarea legumelor și fructelor se va face cu
Carnea (pasăre, vită) fiartă separat și tocată se va asocia puţin timp înainte de folosire. Spălarea se va face sub
cu supă sau piure de legume. jet de apă rece, de mai multe ori, pentru îndepărtarea
Fructele – sub formă de mere (mărul să aibă seminţele substanţelor organice, ouă de paraziţi, substanţe in-
negre), piure de piersici sau banane – se pot introduce la 4-5 sectofungicide.
luni, la masa de la ora 10. Se îndulcește (neobligatoriu) cu za- 6. Respectarea cantităţilor necesare pentru pregătirea
hăr 5%. După 5 luni piureul de fructe se poate asocia cu brânză mesei. Aprecierea „după ochi“ poate duce la greșeli de
de vaci și biscuiţi fără gluten. subdozare sau supradozare. Se vor folosi obiecte spe-
Făinosul cu lapte (orez, zeamil, griș, biscuiţi) se poate in- ciale de măsurat (cântar, pahar gradat, măsuri pentru
troduce după 4 luni și jumătate la masa de la ora 18.00. Se va lapte, biberon). În lipsa acestora se pot face măsurări
zahara 5%. aproximative folosind obiecte de măsurat: linguriţă,
Gălbenușul de ou – fiert tare, se poate introduce la supă lingură, ceașcă de cafea.
sau la piureul de legume de la vârsta de 6 luni, 1/4 – 1/2 – 3/4 7. Prepararea culinară a alimentelor se va face prin trata-
– 1 gălbenuș. Se pot da 3-4 gălbenușuri pe săptămână – re- re termică: fierbere în apă la 100 grade C sau înăbușit
spectiv 1 la 2 zile – introdus progresiv. în vapori; coacere la cuptor sau în baie de apă pentru
Brânza de vacă – se poate folosi ca aliment de diversificare
budinci, biscuiţi.
de la 5 luni și jumătate – 6 luni. Se poate asocia cu piure de
8. Nu se va folosi ca mod de preparare pentru sugari pră-
legume sau cu făinos (orez pasat cu brânză de vaci). Supa de
jirea, întrucât descompunerea grăsimilor are efect he-
carne de pasăre sau de vită se poate folosi prin alternanţă cu
supa de zarzavat de la 6 luni. Iaurtul proaspăt se poate folosi patotoxic și iritant gastric.
după 6 luni. După vârsta de 9-10 luni se pot introduce: peri- 9. Pentru ca alimentele să fie bine digerate este necesară
șoare de carne, papanași, pâine albă, mămăliguţă cu brânză și mărunţirea lor prin: mixare, tocare, date pe răzătoare,
smântână; prăjituri de casă, budinci de făinoase cu lapte, cre- pasate.
me, dulceaţă. 10. Este bine să se păstreze gustul natural al alimentelor,
În afara alimentelor pregătite în casă se pot folosi și unele îndulcirea sau sărarea în exces creând deprinderi nesă-
preparate cu o compoziţie similară, obţinute prin procedee in- nătoase.
dustriale sub formă de fulgi sau făinuri de cereale – în amestec
cu lapte, proteine, fructe sau legume. Fructele și legumele se Alimentaţia copilului după vârsta de 1 an
pot găsi conservate sub formă de piureuri, gemuri sau în
amestec cu carne, lapte, făină, ulei, zahăr. Există preparate: După vârsta de 1 an copilul poate consuma și digera cea
− omogenizate, destinate sugarilor până la vârsta de 8-9 mai mare parte a alimentelor – toleranţa sa digestivă fiind
luni, care se numesc produse „baby-food“; apropiată de cea a adulţilor. Este necesară asigurarea unei ali-
− grosiere (bucatele) destinate sugarului cu vârsta de mentaţii echilibrate caloric și nutritiv, diferenţiate în funcţie de
peste 9 luni, care a învăţat să mestece și se numesc vârstă. Raţiile propuse au un caracter orientativ și trebuie să
produse „junior food“; reflecte tradiţiile și posibilităţile de procurare a alimentelor
− forme instant – dizolvate în lapte sau cu apă, cum ar fi din regiunile respective. Medicul pediatru trebuie să cunoască
făinurile de cereale îmbogăţite cu vitamine, calciu și conţinutul în factori nutritivi și aport energetic al diferitelor
fier. Se folosesc în 2-3 prânzuri, asociate la mesele de alimente în dieta copilului. Participarea factorilor nutritivi de
lapte praf sau lapte uman. bază la asigurarea aportului energetic total într-o dietă echili-
brată la copilul peste 1 an este următoarea:
Recomandări • Proteine: 13-16% din aportul caloric total – din care 60-
• Vor fi evitate: mazărea; fasolea uscată, vișinele, cireșe- 80% proteine naturale;
le, prunele. • Grăsimi: 30-35% din aportul caloric total – din care 25%
• Apa fiartă și răcită poate fi folosită după mesele boga- de origine animală și 75% de origine vegetală;
te în proteine și sare. • Glucide: 50-55% din aportul caloric total – din care 25%
• Trebuie încurajată autoalimentarea, care începe cu zahăr rafinat și 75% zaharuri naturale.
prehensiunea unei bucăţi de biscuit sau pâine. Nevoi nutritive:
• Se recomandă ca mama să dea dovadă de răbdare, în- • Copil 1-3 ani: 100 Kcal/kg/zi – lichide: 125 ml/kg/zi;
ţelegere și acceptare în confruntarea ei cu „personali- glucide: 12 g/kg/zi; lipide: 4-5 g/kg/zi; proteine: 2,5-3
tatea“ sugarului. g/kg/zi; săruri minerale și vitamine ca la vârsta de 1 an.
96 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

• Copil 3-6 ani: – 80 Kcal/kg/zi – lichide: 70-90 ml/kg/zi; • Dimineaţa: lapte simplu sau cacao cu lapte; pâine cu
glucide: 10 g/kg/zi; lipide: 3 g/kg/zi; proteine: 2 g/kg/ unt și ceai; brânză, gem.
zi. • Gustare la orele 10-11: fructe cu biscuiţi; pâine cu unt;
Pentru a se face o recomandare dietetică corectă, trebuie cașcaval; iaurt cu pâine; brânză cu roșii și pâine (la ale-
făcut mai întâi istoricul alimentar al copilului – ancheta ali- gere).
mentară – pentru a putea evalua dacă alimentaţia fost corect • La prânz va primi: 3 feluri de mâncare – supă (ciorbă)
administrată, atât din punct de vedere cantitativ, cât și calita- de pasăre cu găluște sau tăiţei de casă; carne cu legu-
tiv. me, paste făinoase sau pilaf de orez; spanac cu ochiuri;
sufle de legume cu brânză și salată; ca desert: compot
Alimentaţia copilului mic (1-3 ani) de fructe, fructe crude, prăjituri de casă.
• Gustare la orele 16-17: o tartină cu unt și brânză; iaurt
După vârsta de 1 an se dezvoltă predominant apetitul se-
cu pâine; fructe.
lectiv, paralel cu dezvoltarea psihomotorie și a dentiţiei.
Se va insista asupra realizării unor deprinderi alimentare • Seara: lapte cu pâine și unt; orez cu lapte; papanași;
sănătoase, cum ar fi: clătite; mămăliguţă cu brânză și smântână; budinci
1. Un program regulat al meselor care se vor servi cât mai Se va evita: atmosfera stresantă în timpul mesei; excesul
estetic și în condiţii de igienă. de dulciuri și făinoase.
2. Întreruperea alimentaţiei cu biberonul.
3. Dulciurile vor fi servite de 2 ori pe zi, la sfârșitul mese- Alimentaţia şcolarului
lor, și nu înainte de masă.
În perioada 6-12 ani se recomandă o anumită independen-
4. Evitarea forţării copilului să mănânce – risc de ano-
ţă a copilului cu un stil propriu de servire a mesei.
rexie psihogenă.
Complexitatea activităţilor sociale ale copilului poate crea
5. Evitarea stimulării copilului să mănânce prin diferite
unele perturbări ce pot dăuna alimentaţiei echilibrate: micul
„distracţii“, pentru a accepta alimentele.
dejun să fie luat în fugă sau chiar „sărit“; înlocuirea unor mese
6. Se va permite copilului să-și selecteze alimentele
principale cu mici gustări din cauza programului școlar; lipsa
având grijă să fie asigurată o alimentaţie echilibrată.
părinţilor la ora prânzului poate determina tendinţa copilului
7. În cazul în care copilul refuză sistematic un aliment, se
de a-și potoli foamea cu ceea ce găsește la îndemână.
va încerca administrarea lui sub o altă formă.
Raţia alimentară a școlarului este în strânsă legătură cu ne-
8. Copilul va fi învăţat să mănânce singur la masă.
voile metabolice amplificate de efortul fizic și școlar, precum și
de necesităţile de creștere ale acestuia. Proteinele cu scor ridi-
Alimentaţia copilului preşcolar cat trebuie să reprezinte 55-60% din proteine. Vor fi reprezen-
În general, alimentaţia copilului preșcolar este asemănă- tate de 100-150 g carne pe zi, 50 ml lapte zilnic, 30-40 g brân-
toare cu cea a adultului, dar diferă: prin modul de preparare zeturi, un ou la 2 zile. Grăsimile de origine animală se
(mai dietetic); prin interdicţia excesului de sare, al condimen- recomandă în proporţie de 50% faţă de cele de origine vegeta-
telor și a unor mezeluri. Consistenţa alimentelor va fi mai lă. Glucidele vor proveni din pâine, legume, cartofi, paste făi-
mare, iar cantitatea pe masă poate fi sporită. Copilul preșcolar noase, orez, dulciuri. Se vor evita condimentele și prăjelile.
este capricios în alegerea alimentelor, existând riscul instalării Alimentaţia zilnică a copilului școlar va fi reprezentată de 3
unor deficite nutriţionale. Activitatea fizică în aer liber favori- mese principale și 2 gustări. Alimentele vor fi pregătite cât mai
zează apetitul. Prezenţa altor copii în anturaj reprezintă un sti- gustos prin adaosul de pătrunjel, leuștean, cimbru, suc de ro-
mulent pentru apetitul copilului. În raţia zilnică a copilului pre- șii, ţelină, usturoi, ceapă. Patologia nutriţională la vârsta școla-
școlar vor fi incluse: 400-500 ml lapte, 20 g brânză de vaci; ră poate cuprinde deficite nutriţionale marginale: de vitamine,
60-70 g carne, un ou la 2-3 zile; pâine intermediară (de prefe- anemie feriprivă, hipotrofie ponderală sau obezitate, gastrită
rat); grăsimi: unt, ulei vegetal, frișcă. sau alte afecţiuni digestive, prin nerespectarea orarului mese-
Copilul preșcolar va primi 3 mese principale și 2 gustări. lor.
Masa de prânz va reprezenta 35-40% din aportul caloric zilnic,
iar mesele de dimineaţa și seara 15-20%; gustările vor însem- Alimentaţia adolescentului
na 10-15% din caloriile totale zilnice. Dieta va fi cât mai variată Ritmul accelerat de creștere din timpul adolescenţei deter-
și echilibrată în factori nutritivi. Se vor crea unele deprinderi: mină creșterea nevoilor nutriţionale mai mari decât în orice
spălatul pe mâini, spălatul pe dinţi (obligatoriu). Masa se va altă perioadă a vieţii.
servi în comun cu părinţii sau ceilalţi fraţi. Este interzisă distra- Perioada pubertăţii este marcată de o creștere rapidă în
gerea atenţiei în timpul mesei (povestiri, joacă, vizionarea înălţime și greutate. Puseul creșterii lineare începe la băieţi
concomitentă la TV). Copilul va consuma zilnic 400-500 ml lap- între 12 și 14 ani, iar la fete între 10-12 ani. Băieţii cresc în
te, 1 ou la 2-3 zile, 40 g carne de pasăre, de vită sau pește, zil- greutate mai rapid comparativ cu fetele, dar în timp ce la bă-
nic sau cel puţin de 4 ori/săptămână. Se vor da grăsimi sub ieţi crește masa musculară și scade grăsimea subcutanată, la
formă de unt, ulei vegetal, smântână; sunt interzise untura, fete cresc atât ţesutul muscular, cât și cel adipos. Aceste deo-
slănina și seul. Legumele recomandate: cartofi, rădăcinoase, sebiri duc la diferenţieri în necesarul energetic și proteic între
fasole verde, conopidă, dovlecei, spanac, tomate, ardei gras. băieţii și fetele de aceeași vârstă. Necesarul energetic crește la
Făinoasele recomandate: pâine, griș, mămăligă, zeamil, orez, băieţi în mod constant până la vârsta de 16-17 ani, în timp ce
paste făinoase, prăjituri de casă, făinuri industriale îmbogăţite la fete necesarul energetic crește de la 12-14 ani pentru ca
caloric, cu adaos de oligoelemente și vitamine. Fructele se vor apoi să scadă. La vârsta pubertară și adolescenţă necesarul de
administra zilnic. Apa sau alte lichide se vor administra de pre- proteine și elemente minerale este mai mare (calciu, fier,
ferinţă după mese. Între 1-3 ani sunt recomandate 3 mese zinc). Aportul zilnic de calciu este de 300-400 mg, iar de fier
principale și 2 gustări: este de 12-28 mg. Nevoile de vitamine sunt mai mari la vârsta
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 97

adolescenţei, fiind necesar un surplus de vitamine din grupul Adolescentul va primi 3 mese principale și 2 gustări. Me-
B și vitamina A. sele vor fi pe cât posibil luate la ore regulate. Tulburările nutri-
Nevoile nutriţionale pentru această perioadă de viaţă ţionale întâlnite mai frecvent la vârsta pubertăţii sunt: deficitul
sunt: de calciu și fier; obezitatea; subnutriţia; anorexia psihogenă
− nevoi energetice: 2.700-2.800 Kcal/zi la băieţi și 2.100- (mai frecventă la fete). Pentru evitarea acestor patologii, se va
2.200 Kcal/zi la fete încerca să se obţină co-interesarea adolescentului pentru o
− nevoile de proteine cu scor biologic mare trebuie să alimentaţie raţională.
reprezinte 55-60% din aportul de proteine (30 g/zi)
− lipidele de origine animală vor reprezenta 50% din lipi-
dele totale
− glucidele vor fi furnizate din făinoase, pâine, dulciuri.

BIBLIOGRAFIE
1. R. Willie, L. Hyams, M. Kay, Pediatric Gastrointestinal and Liver 6. Mark H Beers, Robert S. Poster et al – Merck Manual of
DISEASE , Elsevier, 2016 Diagnostic and Therapy, 18 th-ed, pag. 2220-2227, 2006.
2. Robert M. Kliegman-Nelson Textbook of Pediatrics 19 th Edition, 7. Mircea Maiorescu, Constanţa Iacob, Antoaneta Ciurea –
2011 Elemente de nutriţie pediadrică, Editura Medicală, 2002.
3. Ciofu E.P., Ciofu C – Esenţialul în Pediatrie, Ediţia a doua, Editura 8. Institutul Ocrotirea Mamei și Copilului „Alfred Rusescu“ –
Medicală Amaltea, București, pag. 23-44, 2002. Protocoale îngrijirea copilului, 2010
4. John S. Curran, Lewis A. Barness Nelson Textbook of Pediatrics 9. Institutul de Sănătate publică a Municipiului București – Norme
Ed. 16, WB. Saunders, pag. 138-188, 2000. de Igienă și sănătate publică pentrucolectivităţile de copii și tineri,
5. Prof. Dr. Matei, Conf. Dr. Suciu, Dr. Mihaela Nanu – Alimentaţia 1997.
sugarului – îndreptar pentru medicii de familie, Ministerul
Sănătăţii, IOMC Al. Rusescu
Capitolul 2.2.

Boli ale copilului


Dumitru Matei

2.2.1. SEMNE ŞI SIMPTOME ÎN PEDIATRIE Cauzele de febră sunt numeroase. Pot fi sistematizate ast-
fel:
−infecţii acute sau cronice, specifice sau nespecifice
Semne şi simptome generale −proliferări: tumori maligne, neoplazii hematologice
Febra −boli inflamatorii neinfecţioase – colagenoze
Febra se definește prin creșterea temperaturii corpului −febră de tip central: hemoragii cerebrale, tumori cere-
peste valoarea normală, măsurată extern sau intern. Pentru brale
măsurătorile rectale valoarea normală a temperaturii este în- Complicaţiile febrei constau în activarea virusului herpetic,
tre 36,5-37,5°C, cu unele variaţii circadiene (mai mică dimi- apariţia convulsiilor febrile (la 4% dintre copii), albuminurie și
neaţa), de vârstă (la vârste mai mici se acceptă valori mai mari delir.
drept normale), de efort fizic, de ciclu menstrual (crește cu Hipertermia reprezintă creșterea temperaturii centrale
0,5°C în timpul ovulaţiei), legate de naștere. Practic, starea fe- peste 41°C. Situaţii de apariţie: la efort, în șoc caloric – limita-
brilă se consideră a fi peste valoarea de 38°C. Temperatura rea pierderilor de căldură în mediul ambiant foarte cald, hiper-
corpului se menţine normală prin reglarea la nivelul hipotala- termia malignă prin anestezie, sindrom malign neuroleptic,
musului a proceselor de termogeneză și termoliză. hipertermia hormonală (tireotoxicoză, feocromocitom), su-
Tipuri de febră (vezi Tabelul 2.2.1-1.Tipuri de febră): praîmbrăcarea sugarului în mediu cald, intoxicaţia salicilică,
− febra în platou, în care există oscilaţii de ± 1°C; deshidratarea acută.
− febra remitentă, dacă oscilaţiile sunt mai mari de 1°C; Durerea este cel mai frecvent simptom. Descrierea durerii
apare în septicemii, în tuberculoză; se face în raport cu localizarea, iradierea, istoricul, intensita-
− febra intermitentă, care apare și dispare; tea, circumstanţe de apariţie, caracter, fenomene de însoţire,
− febra ondulantă, cu variaţii mari de temperatură pe durată, modul de calmare. După evoluţia în timp poate fi clasi-
perioade mari de timp. Apare în boala Hodgkin, în bru- ficată în acută, subacută, recurentă. Evaluarea durerii este o
celoză; etapă obligatorie de management al acesteia și se realizează
− febra în „dromader”: temperatura crește apoi scade, pe baza comunicării verbale sau nonverbale cu copiii de vârstă
apoi crește din nou. Apare în viroze; mică. Evaluarea durerii la copil se face prin folosirea scalelor
− curba febrilă nesistematizată. Apare în septicemii, in- de evaluare a durerii: scala analog vizuală, scala numerică
fecţii. (vezi Figura 2.2.1-1 Scala vizuală de evaluare a durerii).
Edemul reprezintă o infiltraţie seroasă la nivelului ţesutu-
Tabelul 2.2.1-1. Tipuri de febră lui celular subcutanat și adipos, consecinţa unui dezechilibru
1 febra în platou hidroelectrolitic. Prezintă caractere distincte în raport cu afec-
2 febra remitentă ţiunile care au generat apariţia acestuia: afecţiuni renale, afec-
3 febra intermitentă ţiuni cardiace, alergice, afecţiuni inflamatorii și limfedem. Ge-
4 febra ondulantă neralizarea poartă numele de anasarcă. Aceasta poate să
5 febra în „dromader”
6 curba febrilă nesistematizată apară în izoimunizarea Rh, ABO, homozigoţi alfa talasemie, în
insuficienţă cardiacă prin boli congenitale cardiace și tahicar-

Figura 2.2.1-1. Scala vizuală de evaluare a durerii

98
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 99

die paroxistică prelungită, hipoproteinemiei severe prin boli 3 Cauze prenatale Întârziere în creșterea intrauterină
renale (nefroză congenitală), hepatice și infecţii intrauterine. Anomalii cromozomiale
Faciesul: Au fost descrise aspecte particulare în hipotiroi- Erori înnăscute de metabolism
Boli genetice ale oaselor și cartilajelor
dism congenital (baza nasului lăţită, fantă palpebrală îngustă, Cauze nutriţionale
pleoape îngroșate, gura întredeschisă, limba groasă proemi-
nentă, dentiţia întârziată), hipertiroidie, boala Cushing, cola-
genoze: lupus sistemic, sclerodermie, unele boli cardiace (ste- Hiperstaturalitatea este talia care depășește percentila 97
noza mitrală, facies Shatuck, în insuficienţa ventriculară corespunzătoare vârstei. Poate să fie prezentă constituţional
dreaptă, faciesul pletoric, în hipertensiune arterială). Faciesul sau ca urmare a unor cauze endocrine, gigantismul hipofizar,
adenoidian se caracterizează printr-un aspect fals de progna- prin exces de hormon de creștere, insuficienţă gonadică, hi-
tism al maxilarului inferior, buza superioară iritată, ușor ede- pertiroidism, a unor cauze nutriţionale, a unor cauze cromozo-
maţiată, gura întredeschisă, bolta palatină deformată, voce miale (sindrom Klinefelter, sindrom XYY) și a altor cauze gene-
nazonată. Faciesul scarlatinos este caracterizat prin paloare tice – sindromul Marfan (torace longilin, cu membre foarte
circumorală, asociată cu pomeţi roșii, absenţa exantemului pe lungi, arahnodactilie, leziuni oculare, boltă ogivală, leziuni aor-
menton, buze, aripi nazale, iar faciesul simian sau voltairian, tice).
care apare în atrepsia sugarului, prezintă faţa de formă triun- Greutatea mică este greutatea situată sub standardele de
ghiulară, cu maxilare proeminente, ochi vioi, triști, sanţ nazo- vârstă și înălţime. La sugar starea de nutriţie se apreciază atât
genian adânc. Faciesul talasemic are aspect „oriental“, „mon- prin examen clinic, cât și prin raportarea greutăţii copilului la
goloid“, cu proeminenţa oaselor malare, rădăcina nasului greutatea ideală pentru vârstă (calcularea indicelui ponderal,
mărită, maxilarul superior mărit și protruzia buzei superioare. IP) (vezi Tabelul 2.2.1-3.)
De asemenea, unele boli genetice pot fi recunoscute după fa-
cies: sindrom Down (facies mongolian, brahicefalie, epican- Tabelul 2.2.1-3. Starea de nutriţie în funcţie de indicele
tus), sindromul „cri du chat“ (microcefalie, facies rotunjit, hi- ponderal
pertelorism, fante palpebrale antimongoliene, strabism, Indicele ponderal Starea de nutriţie
epicantus, micrognaţie) sindromul Hurler (facies grotesc, gar- 1 0,9-1,1 Sugar eutrofic
goilian), sindrom Noonan (hipertelorism), sindrom Turner (gât 2 0,89-0,76 Distrofie de gradul I
3 0,75-0,6 Distrofie de gradul II
scurt, palmat, păr jos implantat, pterigion, epicantus, boltă 4 <0,6 Distrofie de gradul III (atrepsie)
ogicală), sindrom Williams (facies elfin, cu frunte bombată,
bărbie retrasă, urechi jos implantate, nas cârn, trăsături deli- Sugarul eutrofic are IP între 0,9-1,1. Un IP < 0,9 este carac-
cate), sindromul Smith Marshall (frunte largă, ochi proemi- teristic distrofiei (0,89-0,76 distrofie de gradul I, 0,75-0,6 dis-
nenţi, etajul mijlociu al feţei aplatizat, nasul mic cu baza înfun- trofie de gradul II și IP < 0,6 distrofie gradul III sau atrepsie).
dată și narine antevertate, epicantus, micro/retrognaţie), Distrofia apare ca urmare a unui aport caloric și proteic ne-
sindrom Apert (acrocefalosindactilie, nas în formă de cioc de corespunzător, defectelor de absorbţie și asimilare a alimente-
papagal, hipertelorism), sindromul Cornelia de Lange (micro- lor, în boli cu metabolism crescut, boli cronice grave. Obezita-
brahicefalie, păr jos implantat, sprâncene stufoase, care se tea este considerată depășirea greutăţii ideale cu 20%. Etiolo-
unesc pe linia mediană-sinofris, fante palpebrale antimongoli- gia este complexă, fiind implicaţi factori genetici, endocrini,
ene, gene lungi, întoarse, buze subţiri, nări dilatate, nas mic, factori de mediu (aportul alimentar excesiv, sezon), factori
teșit). psihici.
Nanismul definește situaţia în care talia nu depășește per-
centila 3 pentru vârstă și sex. Poate să apară ca expresie a unor
boli endocrine hipofizare, tiroidiene, insuficienţa secreţiei de
Tegumente, mucoase şi fanere
insulină, exces de glucocorticoizi, pubertate precoce sau prin Exantemul reprezintă manifestarea cutanată din bolile
lipsa de răspuns a ţesuturilor la acţiunea hormonului somato- eruptive ale copilăriei. Exantemul poate avea aspect maculo-
trop (familial, întârzierea constituţională a creșterii), boli cro- papulos sau papulo-veziculos (vezi Tabelul 2.2.1-4.). În prima
nice (afecţiuni cardiace congenitale sau dobândite, boli hema- categorie se înscriu exantemele din rujeolă (apare pe ceafă,
tologice, boli renale cronice, boli digestive cronice), carenţe retroauricular și faţă, coboară spre extremităţi și se generali-
nutriţionale. Există și cauze prenatale: întârziere în creșterea zează a 3-a zi, persistă 5-6 zile, are aspect confluent pe faţă și
intrauterină (prin infecţii materne, consumul de teratogene, trunchi și mai rare pe membre, este catifelat la palpare), rube-
cauze genetice), prin anomalii cromozomiale (asociază dis- olă (culoare roz, discret, apare pe faţă și ceafă, apoi coboară
morfism, sindrom Down, sindrom Turner), erori înnăscute de pe trunchi și membre, se generalizează în 24-48 de ore, după
metabolism, boli genetice ale oaselor și cartilajelor, cauze nu- 3 zile dispare în ordinea în care a apărut, fără descuamare,
triţionale (vezi Tabelul 2.2.1-2. Cauze de nanism). asociază adenopatii retro-auriculare și occipitale), scarlatină
(exantem eritematos, punctiform sau micropapulos, aspru la
Tabelul 2.2.1-2. Cauze de nanism palpare, care respectă faţa, apare iniţial la plici, cu caracter li-
1 Boli endocrine Boli hipofizare near, semnul Grozovici Pastia, și se generalizează rapid, în 24
Boli tiroidiene de ore, apare faciesul scarlatinos, este urmat de descuamare
Insuficienţa secreţiei de insulină lamelară), mononucleoză infecţioasă (exantem generalizat, cu
Exces de glucocorticoizi
Pubertate precoce
răspândire rapidă, fără debut caracteristic, cu papule roșii cu
Lipsa de răspuns a ţesuturilor la acţiunea hor- centrul livid, este pruriginos, evoluţia poate fi trenantă) erite-
monului somatotrop mul infecţios sau boala a cincea a copilăriei (caracterizat prin
2 Boli cronice Afecţiuni cardiace congenitale sau dobândite obraji roșii sau „obraji pălmuiţi“ cu paloare circumorală, iar
Boli hematologice după 1-2 zile apare exantemul la nivelul extremităţilor, poate
Boli renale cronice
Boli digestive cronice
evolua în valuri), eritemul subit sau roseola infantum (apare la
Carenţe nutriţionale copiii din colectivităţi, de 1-4 ani, după o perioadă prodromală
de 3-4 zile cu febră mare, brusc la scăderea febrei, cu elemen-
100 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

Tabelul 2.2.1-4. Caracteristicile exantemului


Exantem Cauză Caracteristici
1 maculo-papulos Rujeolă – apare pe ceafă, retroauricular și faţă, coboară spre extremităţi
– se generalizează a 3-a zi, persistă 5-6 zile
– are aspect confluent pe faţă și trunchi și mai rare pe membre
– este catifelat la palpare
Rubeolă – culoare roz, discret
– apare pe faţă și ceafă, apoi coboară pe trunchi și membre
– se generalizează în 24-48 de ore, după 3 zile dispare în ordinea în care a apărut
– fără descuamare,
– asociază adenopatii retro-auriculare și occipitale
Scarlatină – eritematos, punctiform sau micropapulos, aspru la palpare
– respectă faţa, apare iniţial la plici, cu caracter linear, semnul Grozovici Pastia
– se generalizează rapid, în 24 de ore, apare faciesul scarlatinos, este urmat de descuamare lamelară
Mononucleoza – exantem generalizat, cu răspândire rapidă
infecţioasă – fără debut caracteristic
– cu papule roșii cu centrul livid, este pruriginos
– evoluţia poate fi trenantă
Eritemul infecţios – obraji roșii sau „obraji pălmuiţi“ cu paloare circumorală
(boala a cincea a – după 1-2 zile apare exantemul la nivelul extremităţilor
copilăriei) – poate evolua în valuri
Eritemul subit sau – apare la copiii din colectivităţi, în vârstă de 1-4 ani, după o perioadă prodromală de 3-4 zile, cu febră
roseola infantum mare, apare brusc la scăderea febrei
– cu elemente de 2-3 mm, culoare roz, situate pe trunchi și ceafă
– se generalizează apoi pe faţă și extremităţi
– durează câteva ore – 2 zile
Infecţii cu virusurile – discret,
ECHO și Coxsackie – nepruriginos
– prin generalizare seamănă cu rubeola
– precedat 3-4 zile de febră
Boala Kawasaki – exantem generalizat, polimorf, necaracteristic
– însoţit de congestie intensă la nivelul feţei ventrale a mâinilor și plantelor
2 papulo-veziculos Varicelă – iniţial maculo-papule mici, pruriginoase, care se transformă în câteva ore în vezicule care se tulbură,
se ombilichează și se acoperă de o crustă, care se elimină peste 2-3 săptămâni,
– evoluţie centripetă care cuprinde și pielea capului
Herpes-zoster – elemente situate unilateral, cu distribuţie radiculară
– iniţial maculo-papule pe un fond eritematos care se transformă în vezicule cu conţinut clar, care se
tulbură în 2-3 zile, apoi cruste care se desprind după 7 zile

te de 2-3 mm, culoare roz, situate pe trunchi și ceafă, care se rie“. Aspectul normal al limbii reapare după 10-12 zile. Enante-
generalizează apoi pe faţă și extremităţi, durează câteva ore – mul din boala Kawasaki prezintă hiperemie mucoasă (faringia-
2 zile), exantemele din infecţii cu virusurile ECHO și Coxsackie nă, linguală) difuză, buze fisurate.
(discret, nepruriginos, prin generalizare seamănă cu rubeola, Turgorul este consistenţa ferm-elastică a tegumentului și
precedat 3-4 zile de febră). Exantemul papilo-veziculos apare ţesutului celular subcutanat la sugarul sănătos. Sugarul eutro-
în varicelă (iniţial maculo-papule mici, pruriginoase care se fic are un turgor ferm. Pot exista și aspecte particulare. Astfel,
transformă în câteva ore în vezicule care se tulbură, se ombili- la sugarii obezi, alimentaţi cu exces de făinoase, turgorul este
chează și se acoperă de o crustă, care se elimină peste 2-3 săp- păstos, cu o consistenţă redusă (comparat cu cea a aluatului).
tămâni, evoluţie centripetă care cuprinde și pielea capului), La sugarii distrofici, turgorul este flasc, consistenţa redusă, to-
herpes-zoster (elemente situate unilateral, cu distribuţie radi- nusul scăzut. Scleremul nou-născutului, întâlnit la prematuri și
culară, iniţial maculo-papule pe un fond eritematos care se nou-născuţi cu boli sistemice grave și stări acute de deshidra-
transformă în vezicule cu conţinut clar, care se tulbură în 2-3 tare, este induraţia ceroasă a grăsimii subcutanate.
zile, apoi cruste care se desprind după 7 zile). Există și alte boli Hiperpigmentarea cutanată reprezintă creșterea cantităţii
infecţioase mai rare care pot asocia exantem. Boala Kawasaki de pigment de la nivelul pielii. Poate fi constituţională, solară
prezintă un exantem generalizat, maculo-papulos, polimorf, sau localizată: pata mongoliană (brun violacee, situată în regi-
necaracteristic, însoţit de congestie intensă la nivelul feţei unea sacrată și lombară, constant întâlnită la rasa galbenă și
ventrale a mâinilor și plantelor. Exantemul medicamentos la copiii bruni), efelidele (pete pigmentare lenticulare, plane, ne-
copii este generalizat, cu papule, apoi eflorescenţe policiclice tede, de culoare de la maron deschis la negru, apar pe pielea
sau confluente, în formă de cocardă cu centrul livid. expusă la soare), nevii pigmentari (zone hiperpigmentare cir-
Enantemul reprezintă erupţia de la nivelul mucoaselor din cumscrise, congenitale, variabile ca morfologie, plani sau pa-
cadrul bolilor eruptive. Există câteva forme particulare de pilomatoși, de culoare variabilă), petele café au lait (pete ma-
enantem. În rujeolă, enantemul precede cu 2-3 zile exante- culare cu margini regulate, de mărimi variabile, culoare brună,
mul. Se caracterizează prin hiperemia intensă, „roșu ca focul“ din neurofibromatoza Recklinghausen, boala Gaucher, sin-
a mucoasei orofaringiene, prezenţa unor puncte hemoragice drom ataxie telangiectazie etc.), genetice (xeroderma pig-
cu caracter peteșial la nivelul mucoasei jugale și vălului pala- mentosum, incontinenţia pigmenti, acantosis nigricans), tu-
tin, semn Koplic (granule alb-gălbui, asemănătoare unor „boa- mori cu celule pigmentare (melanomul).
be de griș“, la nivelul mucoasei jugale și al gingiilor, în dreptul Hipopigmentarea cutanată reprezintă scăderea cantităţii
primului premolar). Scarlatina, în faza de invazie, prezintă lim- de pigment de la nivelul pielii. Poate fi generalizată sau locali-
ba acoperită de un depozit alb, abundent, cu marginile și vâr- zată. Forme: albinismul, vitiligo, halou nevus – zonă de depig-
ful roșu intens, „limba de porţelan“. În faza de stare, limba se mentare din jurul unui nev, scleroza tuberoasă Bourneville –
descuamează, dinspre vârf către bază, aspect de „limbă zmeu- boală genetică prezentând de la naștere zone depigmentate
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 101

pe membre și fese, asociind convulsii epileptice, retard mental în hipotiroidism congenital, boala Cushing, boala ovariană po-
sever, leziuni cerebrale, glioame, angiomiolipoame; sindromul lichistică, muco-polizaharidoze, porfirie eritropoietică. Hirsu-
Chediak-Higashi, cu diluţii pigmentare, hepatomegalie, hemo- tismul este dispoziţia masculină a părului la femei și exagera-
ragii, letală până în 10 ani; sindrom Waardenburg cu depig- rea pilozităţii normale la bărbat. Se întâlnește în pubertatea
mentare ocazională a sprâncenelor, heterocromia irisului, sin- precoce la băieţi și fete, în pseudopubertatea precoce la bă-
ofris, surditate congenitală, incontinentia pigmenti acromians ieţi, prin tumori sau hiperplazie a glandelor suprarenale, tera-
cu macule hipopigmentate generalizate. toame, iatrogen, în pseudopubertatea precoce la fete prin
Eritemul este coloraţia roșie a tegumentelor, care nu proe- deficit de 21-hidroxilază sau tumori virilizante de suprarenală,
mină la suprafaţa pielii și dispare la digitopresiune. Forme de tumori ovariene virilizante, teratoame producătoare de an-
eritem întâlnite mai frecvent în practica medicală sunt la nou- drogeni, hiperproducţie de androgeni prin hiperplazia glandei.
născut eritrodermia neonatală, eritemul toxic al nou-născutu-
lui, iar la sugar și copil mic eritemul multiform, dermatita de Tabelul 2.2.1-6. Cauze de hirsutism
contact, fotosensibilitatea, eritemul produs sub acţiunea unor Cauze mecanism
factori fizici (arsura, degerătura, radidermita), reacţiile cutana- 1 Pubertatea precoce la hiperproducţie de gonadotropi
te medicamentoase (eritrodermie, exantem macular), mani- băieţi și fete
2 Pseudopubertatea tumori sau hiperplazie a glandelor
festările cutanate din bolile de colagen, eritemul vasomotor. precoce la băieţi suprarenale, teratoame, iatrogen
Manifestările cutanate din diverse boli inflamatorii sistemice 3 Pseudopubertatea deficit de 21-hidroxilază sau tumori
se pot prezenta sub mai multe forme (vezi Tabel 2.2.1-5): eri- precoce la fete virilizante de suprarenală, tumori
tem inelar Leiner din reumatismul articular acut (zone macula- ovariene virilizante, teratoame producă-
re roz care se decolorează central, apărute pe părţile acoperi- toare de androgeni, hiperproducţie de
te, durată scurtă, nepruriginos), rash-ul din artrita reumatoidă androgeni prin hiperplazie
juvenilă (erupţie maculo-papuloasă de culoare roz, cu elemen-
te de 2-3 mm, generalizată, exceptând faţa, nepruriginoasă, Anomalii ale dentiţiei constau în abateri de la normal în
este fugace, se intensifică la căldură), fotosensibilitate, eritem ceea ce privește dezvoltarea, constituţia, numărul și forma
„în fluture“, leziuni polimorfe morfologice care apar în lupus dinţilor. Anomaliile de dezvoltare sunt reprezentate de ano-
eritematos sistemic, eritemul heliotrop (violaceu, la nivelul malii ale formării mugurilor dentari (anodonţie, dinţi supranu-
pleoapelor superioare, obraji, frunte, alternând cu zone atrofi- merari). Anomaliile de diferenţiere sunt reprezentate de mi-
cro- și macrodonţie, dinţi îngemănaţi, dintele Hutchinson
ce de tegument), caracteristic dermatomiozitei, exantemul
(sifilis congenital). Tulburările de coloraţie sunt reprezentate
polimorf al trunchiului cu aspect de rash scarlatiniform în boa-
de coloraţia albastru închis-negru a dentiţiei primare din eri-
la Kawasaki.
troblastozafetală, coloraţie brun-gălbuie, prin administrarea
tetraciclinei în timpul sarcinii și în primii 6 ani de viaţă (vezi
Tabelul 2.2.1-5. Eritem asociat bolilor inflamatorii sistemice
Tabelul 2.2.1-7.). Anomaliile erupţiei constau din erupţie difi-
Boală inflamatorie Caracteristicile eritemului
cilă, întârziată, prematură, dinţi prezenţi la naștere. Bolile din-
sistemică
1 Reumatismul articular Eritem inelar Leiner: zone maculare roz
ţilor sunt reprezentate de cariile dentare, boli periodontale,
acut care se decolorează central infecţii periapicale (abcesul alveolar), traumatisme dentare.
– apărute pe părţile acoperite Există multe boli genetice asociate cu prezenţa dentiţiei întâr-
– cu durată scurtă ziate, defectuoase sau cu căderea precoce a dinţilor definitivi.
– nepruriginos
2 Artrita reumatoidă Erupţie maculo-papuloasă de culoare roz, Tabelul 2.2.1-7. Anomalii ale dentiţiei
juvenilă cu elemente de 2-3 mm 1 De dezvoltare – anodonţie,
– generalizată, exceptând faţa anomalii ale formării dinţi supranumerari
– nepruriginoasă mugurilor dentari
– fugace, se intensifică la căldură 2 Anomaliile de microdonţie
3 Lupus eritematos – fotosensibilitate diferenţiere macrodonţie
sistemic – eritem „în fluture“ dinţi îngemănaţi
– leziuni polimorfe morfologice dintele Hutchinson (sifilis congenital).
3 Tulburările de coloraţia albastru închis-negru a dentiţiei
4 Boala Kawasaki – aspect de rash scarlatiniform coloraţie primare din eritroblastozafetală,
5 Dermatomiozită – eritemul heliotrop: violaceu coloraţie brun-gălbuie, prin administrarea
– la nivelul pleoapelor superioare, obraji, tetraciclinei în timpul sarcinii și în primii 6
frunte ani de viaţă
– alternând cu zone atrofice de tegument 4 Anomaliile erupţiei erupţie dificilă
întârziată
Modificări ale pilozităţii. Alopecia este absenţa părului din prematură – dinţi prezenţi la naștere
pielea capului. Poate fi localizată sau generalizată, temporară
sau permanentă. Cauzele sunt multiple, începând cu cea fizio- Sistemul muscular
logică, determinată de schimbarea părului telogen, continu- Atrofia musculară este o diminuare a volumului mușchiu-
ând cu cea congenitală și încheind cu cele dobândite (trauma- lui, cu deformarea regiunii respective. Poate să apară primar,
tică, chimică – medicamentoasă, arsuri, radiaţii, factori în afecţiuni inflamatorii (dermatomiozite), sau distrofii muscu-
hormonali, infecţii localizate sau sistemice, denutriţie severă, lare progresive, secundar în boli ale neuronului motor (boala
cicatriceală, tumorală) sau cu cele idiopatice (alopecia areată). Werdnig Hoffman, scleroza laterală amiotrofică, poliomielită),
Hipertricoza reprezintă dezvoltarea părului în regiunile cu pie- prin leziunile unui plex nervos, prin leziunile nervilor periferici
le glabră. Poate fi generalizată (la nou-născut, lipodistrofia și prin inactivitate musculară.
congenitală, sindromul Cornelia de Lange, „omul maimuţă“, Hipertrofia musculară reprezintă creșterea în volum a
asociată fibromatozei gingivale) sau localizată (hemihipertro- mușchiului. Poate fi întâlnită fiziologic la sportivi sau secundar
fia congenitală, boli genetice). La sugar și copilul mare apare și unor boli endocrine, în boli neurogene, afecţiuni musculare
102 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

(miotoniecongenitală, distrofia musculară progresivă Du- 5 Modificări de formă Toracele în carenă (pectus carinatum)
chenne, hipertrofia musculară congenitală primitivă). ale toracelui Toracele în pâlnie (pectus excavatum)
Mialgia este durerea musculară. Durerile musculare gene- Toracele rahitic (șanţul Harrison, mătănii
costale)
ralizate apar în gripă, după efort muscular intens. Uneori se 6 Modificări de statică Cifoza
pot asocia cu tumefieri musculare, după expunere la frig, în Lordoza
unele infecţii (sifilis secundar, septicemie), în trichineloză. Mi- Scolioza
algii pot să apară și în boli inflamatorii cronice ale mușchilor 7 Modificări de Membre inferioare inegale
scheletici (dermatomiozită, polimiozită, lupus eritematos sis- lungime și formă ale – scurtarea sau absenţa congenitală a
membrelor inferioare unui segment osos
temic, artrita reumatoidă, sclerodermie), în rabdomioliză,
după efort muscular intens, hipertermia malignă, stare de rău – luxaţie congenitală de șold unilaterală
Membrele inferioare scurte
convulsiv etc. Durerile de creștere sunt de origine musculară și 8 Anomaliile de mers Mers întârziat (după 12 luni)
sunt caracteristice copilului. În afecţiuni neurologice
Torticolis sau gât strâmb reprezintă contractura dureroasă În afecţiuni locomotorii
a mușchiului sternocleidomastoidian asociată sau nu cu con-
tracţia mușchiului trapez, determinând o înclinaţie laterală a Artralgia este o durere articulară, fără modificări clinice
capului și o ușoară flexie. Poate fi congenital (apare după un obiective la nivelul articulaţiei. Poate fi localizată la o singură
interval de latenţă faţă de momentul nașterii) sau dobândit articulaţie sau la nivelul mai multor articulaţii. Se poate mani-
(vezi Tabel 2.2.1-8.), la sugar torticolis paroxistic (atacuri recu- festa la nivelul coloanei vertebrale, sub forma rahialgiei (poate
rente de torticolis, cu vertij, vărsături, nistagmus), iar la copilul să apară în cadrul morbului Pott, a bolii Scheuerman, tumori
medulare, traumatism vertebral, spondilita ankilo-poietică la
mare torticolis infecţios (virotic, adenita cervicală supurată),
debut, spondilolistezis), la nivelul oaselor coxale sub forma
neurologic (tumoră de fosă cerebrală posterioară, de măduvă
coxalgiei (poate să apară în coxita tuberculoasă, osteocondrita
cervicală, spasmodic – postencefalitic), osos (luxaţie traumati-
șoldului, sinovita tranzitorie a șoldului), la nivelul genunchiu-
că atlas-axis, artrită reumatoidă localizată cervical), ocular (în
lui, gonalgia (posttraumatic, în osteocondrita tuberozităţii tibi-
nistagmus congenital, strabism paralitic). ale). Poliartralgiile pot să apară în afecţiuni febrile acute – gri-
pă, hepatită, parotidită, rubeolă, bruceloză, boli poliarticulare
Tabelul 2.2.1-8. Cauzele torticolisului dobândit în perioada de debut, în reumatismul articular acut, în sindro-
Tip de torticolis Cauze mul poststreptococic minor, lupus eritematos sistemic, artrita
dobândit
1 torticolis paroxistic la – atacuri recurente de torticolis, cu
reumatoidă juvenilă, boli digestive cronice (boala Crohn), in-
sugaru vertij, vărsături, nistagmus fecţia gonococică, leucemie acută.
2 torticolis infecţios – virotic Redoarea articulară este percepută ca o jenă în articulaţie,
– adenita cervicală supurată de obicei matinală. Durerea din artrită, proces inflamator loca-
3 torticolis neurologic – tumoră de fosă cerebrală posterioară lizat la nivelul sinovialei, este intensă. Se însoţește de impo-
– tumoră de măduvă cervicală tenţă funcţională, roșeaţă, căldură locală, mărire de volum a
– spasmodic – postencefalitic articulaţiei, infiltrarea părţilor moi periarticulare, bombarea
4 torticolis osos – luxaţie traumatică atlas-axis
fundurilor de sac. Etiologia în artrită este diferită la sugar faţă
– artrită reumatoidă localizată cervical
5 torticolis ocular – nistagmus congenital de copil și adolescent. Cele mai importante forme de artrită
– strabism paralitic sunt artritele din boli reumatice sistemice (artrita reumatoidă
juvenilă, lupus eritematos, boala Kawasaki, purpura reumato-
Sistemul osteoarticular idă Henoch-Schönlein), reumatismul articular acut, artrita tra-
umatică, hemartroza, artritele infecţioase gonococice și nego-
La nivelul sistemului osteoarticular putem întâlni semne și nococice, tuberculoase, virale, din sifilis, din bolile inflamatorii
simptome atât la nivel articular, cât și osos: craniu, torace, co- cronice intestinale.
loană vertebrală, membre superioare, inferioare (vezi Tabelul Artrogripoza reprezintă menţinerea unei articulaţii într-o
2.2.1-9.). stare de imobilizare, adesea în flexie, din cauza contracturii
musculare locale sau a unor aderenţe periarticulare. Durerea
Tabelul 2.2.1-9. Semne şi simptome la nivelul sistemului osoasă este o durere în punct fix. Apare în osteomielita acută
osteoarticular (accentuată la palpare, apare în special nocturn, este atroce),
Semne/simptome în tuberculoza osoasă (dureri moderate, la efort), în sifilis (du-
1 Modificări la nivelul Artralgie (rahiealgie, monoartralgie- reri atroce, în accese, nocturn, cedează singură), în tumori
articulaţiilor gonalgie, coxalgie, poliartralgie, osoase, în special maligne (foarte dureroase, uneori cu aspect
Redoare articulară însoţită de impotenţă
funcţională, eritem, calor, mărire de
de nevralgie).
volum a articulaţiei Craniotabes este o tulburare de osificare la nivelul cutiei
Agripoza craniene, manifestată prin ramolisment în regiunea temporo-
2 Modificări de Craniotabes occipitală la aplicarea unei presiuni, cu senzaţie de înfundare.
consistenţă a craniului Situaţiile în care poate fi întâlnit acest semn clinic sunt fiziolo-
3 Modificări de mărime Microcefalia gice, la nou-născut și sugarul mic, sub vârsta de 3 luni și pato-
a craniului Macrocefalia
Hidrocefalia logice, în rahitism carenţial și vitaminorezistent, defecte gene-
4 Modificări de formă a Dolicocefalia tice ale osificării (osteogenesis imperfectă, hipofosfatazia) și
craniului Scafocefalia hipotiroidism congenital.
Oxicefalia
Acrocefalia Modificări ale mărimii și formei capului
Trigonocefalia
Plagiocefalia Microcefalia este prezenţa unui craniu de dimensiuni mult
Turicefalia reduse (perimetru cranian sub percentila 3 corespunzătoare
vârstei). Este întâlnit în defecte ale dezvoltării creierului (anen-
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 103

cefalie, microcefalie ereditară, iradiere intrauterină, nanism Cea mai frecventă este forma familială, absent la naștere, dar
Seckel, sindrom Cornelia de Lange, sindrom Rubinstein-Taybi, se dezvoltă în primele luni sau ani după naștere. Poate fi întâl-
sindrom Smith-Lemli-Opitz), în infecţii intrauterine (rubeolă nit în sindromul Marfan, în rahitism, în boli respiratorii cronice
congenitală, infecţie cu virus citomegalic, toxoplasmoză con- sau boli ale parenchimului pulmonar care conduc la retracţie
genitală, sifilis congenital, infecţie cu virus hepatic), tulburări sternală. Mai rar întâlnite în pediatrie sunt toracele conoid,
peri- și postnatale (anoxie, malnutriţie), boli cromozomiale toracele cu gibozitate, toracele emfizematos.
(sindrom „cri-du-chat”, trisomia 13), infecţia HIV. Macrocefa-
lia sau craniul de dimensiuni mari (peste 2 deviaţii standard Modificări de statică
valorile corespunzătoare vârstei). Poate fi întâlnită macrocefa- Cifoza este o încurbare cu convexitatea posterioară a co-
lia familială sau patologic în hidrocefalie, pseudohidrocefalia loanei vertebrale. Apare postural, la adolescenţi, în boli osoa-
foștilor prematuri, hematom subdural, microgirie asociată re- se (anomalii vertebrale congenitale), boli ale ţesuturilor moi
tardului mental, megalencefalie, anemii hemolitice congenita- (leziuni miopatice, leziuni paralitice), boli metabolice (sindrom
le și în diverse sindroame congenitale (acondroplazie, hipofos- Marfan, mucopolizaharidoze), boli articulare, idiopatică. Lor-
fatazie, mucopolizaharidoze, mucolipidoze). Hidrocefalia este doza reprezintă exagerarea curburii lombare fiziologice. Poate
denumirea generică pentru toate situaţiile clinice în care volu- fi întâlnită fiziologic la preșcolari pentru o perioadă limitată de
mul lichidului cefalorahidian (LCR) la nivelul craniului este timp, compensator în cifoza toracică, în displazii scheletice
crescut în comparaţie cu celelalte componente ale conţinutu- (acondroplazie, spondilolistezis etc.), mielomeningocel, boli
lui cranian. Se deosebesc hidrocefalia internă (creșterea LCR neuromusculare (distrofie musculară progresivă Duchenne,
se face la nivelul ventriculilor) și hidrocefalia externă (crește- poliomielita anterioară acută, paralizia cerebrală) și în procese
rea LCR are loc la nivelul spaţiului subarahnoidian). Hidrocefa- inflamatorii. Scolioza este o deviaţie a coloanei vertebrale în
lia poate să apară prin reducerea volumului substanţei cere- plan frontal, constând din flexie laterală și rotaţie. Poate fi pos-
brale sau prin tulburarea circulaţiei LCR (malformaţii, procese turală sau structurală (congenitală, paralitică, neurologică, în
expansive intracraniene, infecţii, traumatisme). Clinic, alături neurofibromatoză Recklinghausen, amiotofie spinală congeni-
de macrocranie mai apar și suturi dehiscente, fontanela ante- tală tip II, în distrofia musculară Duchenne, în tumori intrarahi-
rioară de dimensiuni mari, circulaţie venoasă superficială vizi- diene, idiopatică și în osteoporoza juvenilă idiopatică).
bilă, „privire în apus de soare“.
Anomaliile de formă ale capului apar prin sinostoza pre-
Modificări de lungime și formă ale membrelor inferioare
matură a unor suturi. În acrocefalie craniul este înalt, fruntea
Membrele inferioare de lungime inegală apar prin crește-
înaltă și largă, capul turtit antero-posterior. Dolicocefalia este
rea excesivă sau prin scurtarea unuia dintre membre, datorată
caracterizată prin creșterea diametrului antero-posterior,
unor procese patologice și soldată cu tulburări de statică și di-
comparativ cu cel transversal. Craniul apare turtit lateral. În
namică. Aceasta poate să apară în anomalii osoase congenita-
oxicefalie craniul este dezvoltat mai mult în înălţime, microce-
le (scurtarea sau absenţa congenitală a femurului, tibiei, fibu-
fal, în formă „de glonţ“. În scafocefalie fruntea și occiputul
lei, coxa vara, luxaţie congenitală unilaterală), anomalii con-
sunt proeminente, în timp ce oasele parietale sunt aplatizate.
Trigonocefalia realizează un aspect al craniului cu frunte proe- genitale ale ţesuturilor moi, anomalii de creștere a oaselor, ca-
minentă în „proră de vapor“ și bose parietale proeminente. uze traumatice, infecţii, cauze neurologice, anomalii globale
Plagiocefalia prezintă un craniu asimetric, cu una dintre jumă- ale creșterii. Membrele inferioare scurte sunt un semn întâlnit
tăţi mai turtită. Poate fi întâlnită în rahitism, malformaţie cere- la bolnavii cu boli primare osoase sau ale cartilajului de crește-
brală sau sinostoză unilaterală. În turicefalie craniul are un as- re. Aprecierea se face prin raportare la talie. Este un semn
pect înalt, asemănător cu un „turn de șah“. Craniul în formă frecvent întâlnit în acondroplazie, nanism diastrofic, sindrom
„de trifoi“ are aspect trilobat, cu proeminenţa regiunilor tem- Ellis van Creveld, nanism metatrofic și ocazional în sindromul
porală și frontală. Brahicefalia este o anomalie a formei cra- Cornelia de Lange, hipofosfatazie, osteogenesis imperfecta,
niului, cu aspect turtit anteroposterior, frunte largă și înaltă. hipotiroidism congenital netratat.
Bosele frontale (sau frunte proeminentă) se întâlnesc frecvent
în rahitism florid, acondroplazie etc. Anomaliile de mers (vezi Tabel 2.2.1-10) se referă fie la
mersul întârziat (absenţa acestuia la vârsta de 12 luni) sau im-
Modificări de formă ale toracelui posibil (din hipotonie musculară generalizată, atrofii muscula-
Toracele poate avea aspecte particulare la copil, fie în cazul re severe, dermatomiozită, distrofie musculară progresivă,
prezenţei rahitismului carenţial, fie în cazul existenţei unor poliartrite acute ale articulaţiilor membrelor inferioare), fie la
afecţiuni genetice. Mai frecvent întâlnite în pediatrie sunt to- mersul cu caracteristici particulare din boli ale sistemului ner-
racele în carenă (pectus carinatum), în care sternul și porţiuni- vos central sau ale aparatului locomotor. Tipuri de mers în
le cartilaginoase proemină anterior, cu depresiunea laterală a afecţiuni neurologice: mersul „cosit“ (hemipareză, hemiple-
toracelui. Acest aspect al toracelui apare fie ca malformaţie gie), mersul ebrios (ataxia cerebeloasă), mersul „în foarfecă“
congenitală, în sindromul Marfan, fie ca urmare a acţiunii (diplegia spastică), mersul „galinaceu“ (paraplegia spastică),
mușchilor toracici asupra coastelor demineralizate, în rahi- mersul „de paiaţă“ (coree), mersul stepat (paralizia nervului
tism. În rahitism există și alte semne clinice care se pot asocia sciatic popliteu extern), mersul talonat (ataxia senzorială). Un
acestui aspect al toracelui: șanţul Harrison, prezent sub forma tip de mers întâlnit mai frecvent la adult este mersul parkinso-
unei depresiuni la nivelul liniei submamelonare, prezenţa mă- nian. Tipuri de mers în afecţiuni locomotorii: mersul antalgic,
tăniilor costale (mărire de volum a extremităţii coastelor la mersul equin (din varus equin), mersul digitigrad (compensa-
nivelul joncţiunii cu cartilajul condrocostal prin depunere de tor în inegalitatea membrelor inferioare), mersul gluteal (din
ţesut osteoid, în lipsa vitaminei D). Toracele în pâlnie (pectus distrofia musculară progresivă), mersul de palmiped (din dis-
excavatum), în care sternul este încurbat posterior, putând trofii musculare și luxaţie congenitală de șold unilaterală),
comprima cordul, cu repercusiuni asupra funcţiei acestuia. mersul șoldului dureros.
104 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

Tabelul 2.2.1-10. Anomalii de mers 6 chintoasă apare în accese cu inspir unic, apoi expir întrerupt
Tip de mers Afecţiune 4-5 sacade expiratorii de tuse, întrerupte de inspir
1 Afecţiuni mersul „cosit“ hemipareză profund;
neurologice hemiplegie apare în tusea convulsivă, cu 8-10 accese pe zi
mersul ebrios ataxia cerebeloasă 7 emetizantă apare prin distensia stomacului, în tulburări de
mersul „în foarfecă“ diplegia spastică deglutiţie sau la sugarii alimentaţi des cu stomacul
mersul „galinaceu“ paraplegia spastică
destins de aer și alimente
mersul stepat paralizia nervului sciatic sau
8 cavernoasă caracter pocnit, timbru metalic
popliteu extern
mersul talonat ataxia senzorială apare în cavernele pulmonare din tuberculoză sau
mersul „de paiaţă“ coree în necroza abcesului pulmonar
2 Afecţiuni mersul antalgic durere intensă 9 spasmodică însoţește situaţiile clinice caracterizate prin
locomotorii mersul equin varus equin sindrom bronhoobstructiv
mersul digitigrad compensator în inegalitatea
membrelor inferioare Expectoraţia este actul prin care se elimină produse pato-
mersul gluteal distrofia musculară
progresivă
logice la nivelul aparatului respirator. Există patru tipuri de
mersul de palmiped distrofii musculare spută: mucoasă, seroasă, purulentă și sanguinolentă (vezi Ta-
luxaţie congenitală de șold bel 2.2.1-12). Sputa mucoasă este incoloră, transparentă, cu
unilaterală adezivitate crescută la vas, apare în bronșita acută, faza iniţia-
mersul șoldului afecţiuni inflamatorii ale
dureros șoldului lă, catare bronșice banale. Sputa seroasă are aspect de albuș
de ou cu tentă roz și apare în edemul pulmonar acut. Sputa
Aparatul respirator purulentă este consistentă, cu aspect cremos, de culoare gal-
ben-verzuie. Apare în bronșită în faza de cocţiune, în bronho-
Tusea este cel mai frecvent simptom/semn cardiorespira- pneumonie, pneumonie, bronșiectazii. Sputa sanguinolentă
tor. Este o respiraţie explozivă prin care se curăţă arborele tra- poate avea mai multe nuanţe: spută obișnuită cu striuri sangu-
heo-bronșic de secreţii și corpi străini (vezi Tabel 2.2.1-11).
inolente, sânge amestecat cu spută, sanguinolentă negricioa-
Tipuri de tuse:
− tusea uscată, cu timbru sec, fără expectoraţie. Apare să sau hemoptoică, cărămizie-ruginie din pneumonie.
în suferinţe pleurale sau în perioada de instalare a su-
ferinţelor infecţioase acute; Tabelul 2.2.1-12 Principalele tipuri de spută
− tusea umedă sau productivă are un timbru umed și se Tip de spută Caracteristici Afecţiunii
însoţește de expectoraţie, apare în traheobronșite 1 mucoasă incoloră, transparentă, bronșita acută, faza
cu adezivitate crescută iniţială, catare bronșice
acute, bronhopneumopatii acute, fibroza chistică; la vas banale
− tusea bitonală, cu modificare caracteristică a timbru- 2 seroasă aspect de albuș de ou edemul pulmonar acut
lui, este tipică laringitelor catarale; cu tentă roz
− tusea stinsă apare la cei foarte slăbiţi; 3 purulentă consistentă, cu aspect bronșită în faza de
− tusea lătrătoare sau de compresiune, prin compresia cremos, de culoare cocţiune, în
galben-verzuie bronhopneumonie,
traheei și a bronhiilor mari, prin adenopatii traheale, pneumonie,
mediastinale; bronșiectazii
− tusea chintoasă apare în accese cu inspir unic apoi ex- 4 sanguinolentă cu striuri
pir întrerupt, 4-5 sacade expiratorii de tuse, întrerupte sanguinolente, sânge
de inspir profund. Apare în tusea convulsivă, cu 8-10 amestecat cu spută
hemoptoică, cărămizie- pneumonie
accese pe zi; ruginie
− tusea emetizantă, prin distensia stomacului, în tulbu-
rări de deglutiţie sau la sugarii alimentaţi des cu sto- Hemoptizia reprezintă expectoraţia de sânge pe gură în
macul destins de aer și alimente; urma unui efort de tuse. Sângele provine din arborele traheo-
− tuse cavernoasă are un caracter pocnit, timbru meta-
bronșic și parenchimul pulmonar. Cauzele sunt multiple și va-
lic. Apare în cavernele pulmonare din tuberculoză sau
riate, reprezentate de bronșite, bronșiectazii, pneumonie cu
în necroza abcesului pulmonar;
− tusea spasmodică însoţește situaţiile clinice caracteri- Klebsiella, abces pulmonar, tuberculoză, tumori pulmonare,
zate prin sindrom bronhoobstructiv. trombembolism pulmonar, infarct pulmonar, cauze cardiace –
stenoza mitrală, edem pulmonar acut, anevrism de aortă, pa-
Tabelul 2.2.1-11. Principalele tipuri de tuse razitoze, traumatism toracic, boli hematologice și vasculare.
Tip de tuse Caracteristici Stridorul este sunetul aspru, apărut în timpul respiraţiei,
1 uscată timbru sec audibil de la distanţă, provocat de pătrunderea aerului prin
fără expectoraţie laringe sau trahee, incomplet obstruate. Există stridor cronic,
apare în suferinţe pleurale sau în perioada de prezent de la naștere, și acut. Stridorul cronic poate fi datorat
instalare a suferinţelor infecţioase acute
2 productivă timbru umed unor cauze supraglotice (în laringomalacie, în chist de canal
se însoţește de expectoraţie tireoglos, micrognaţie, macroglosie, chiste congenitale ale pli-
apare în traheobronșite acute, bronhopneumopatii urilor ariepiglotice, sindromul „cri-du-chat“), unor cauze gloti-
acute, fibroza chistică ce (diafragme laringiene, polipi și papiloame) și cauze subglo-
3 bitonală apare modificarea caracteristică a timbrului tice (hemangioame și stenoze congenitale subglotice, etracţii
este tipică laringitelor catarale
4 stinsă apare la cei foarte slăbiţi congenitale subglotice, traheomalacie și inele vasculare, tu-
5 lătrătoare de compresiune, prin compresia traheei și mori mediastinale). Stridorul acut se datorează unor leziuni
a bronhiilor mari, prin adenopatii traheale, inflamatorii situate la nivelul laringelui (laringita acută, epiglo-
mediastinale tita acută, abces retrofaringian, corp străin laringo-traheal,
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 105

stenoză laringiană posttraumatică, edem glotic, laringo- Tabelul 2.2.1-13. Principalele cauze de durere toracică
spasm). Cauze ale durerii Afecţiunile cele mai frecvente
Dispneea reprezintă o jenă respiratorie neplăcută asociată toracice
cu modificări obiective ale actului respirator. Trebuie diferenţi- Cardiovasculare anevrismul de aortă (în sifilis), pericardita
inflamatorie, embolia pulmonară, anomalii
ată de tahipnee, jenă neplăcută cu respiraţie profundă, de po-
coronariene, pericardită, miocardită, colecţie
lipnee, respiraţie profundă și superficială și de bradipnee, res- pericardică, cardiomiopatie hipertrofică, prolaps
piraţie rară. de valvă mitrală
Tipuri de dispnee: Pulmonare pleurezie, colecţie pleurală, pneumotorax,
− dispneea prin obstrucţia căilor aeriene extrapulmona- pneumonie, tromboembolism, hipertensiune
re este de tip inspirator și apare în laringita acută, pulmonară, afecţiuni tumorale
edem alergic laringian, traheomalacie, obstrucţie prin Musculoscheletale zona zoster (prevezicular), afecţiuni ale coloanei
cervicale (discale, inflamatorii, tumorale),
corp străin. Se însoţește de tiraj și cornaj.
inflamaţia mușchilor centurii scapulare, fractură
− dispneea prin obstrucţia căilor aeriene intrapulmonare de coaste, sindrom Tietze, deformări ale
este de tip expirator și apare în bronșită, astm bronșic. toracelui
Clinic se însoţește de wheezing, expir prelungit. Aparatul ulcer peptic, esofagită de reflux, colecistită,
− dispneea din bolile parenchimului pulmonar este de gastro-intestinal pancreatită, spasm esofagian, cancer esofagian,
tip mixt, cu polipnee. sindrom Mallory-Weiss
− dispneea din bolile cardiovasculare se asociază cu tahi-
cardie, cardiomegalie, hepatomegalie. Apare în ede- Palpitaţiile reprezintă perceperea conștientă și neplăcută
a activităţii cardiace. Cele mai frecvente sunt extrasistolele
mul pulmonar acut, boli congenitale de cord cu șunt
care se resimt ca bătăi suprapuse unui fond de ritm normal.
stânga-dreapta sau cu flux pulmonar crescut și tahicar-
Tahicardia sinusală este percepută ca o accelerare progresivă a
dia paroxistică la sugar. ritmului cardiac, în timp ce tahicardia paroxistică supraven-tri-
Apneea este oprirea temporară a respiraţiei, încetarea culară apare sub forma unui ritm rapid, care începe brusc și se
mișcărilor respiratorii. Cauzele variază în funcţie de vârstă. La termină brusc.
nou-născut este descrisă în asfixia la naștere, apneea secunda- Sincopa este o pierdere a conștienţei cu oprirea semnelor
ră anesteziei și administrării analgezicelor din cadrul operaţiei vitale și relaxare musculară. Lipotimia este o formă abortivă
cezariene, în cadrul crizelor de apnee și cianoză. La sugar ap- de sincopă. Cea mai frecventă este sincopa vasovagală. Alte
neea poate să apară la debutul unei bronhopneumonii, în ca- forme de sincopă sunt sincopele ritmice (tahicardie paroxisti-
drul tusei convulsive, a crizelor convulsive sau secundar aspi- că supra-ventriculară, ventriculară, fibrilaţie ventriculară), sin-
raţiei traheale sau refluxului gastroesofagian, inhalării unui dromul Addam-Stokes (la instalarea unui bloc atrioventricular
corp străin (sindrom de penetraţie), în timpul somnului la co- grad III), sincope prin mecanisme cerebrovasculare, sincopa
piii sănătoși. La copil, apneea poate să apară accidental, trau- hipoglicemică, prin obstrucţia fluxului intracardiac din stenoza
matic, în cadrul spasmului hohotului de plâns, voluntar. Crizele aortică, mixomul atrial, embolia pulmonară, sincopele medi-
de apnee și cianoză semnifică oprirea tranzitorie a respiraţiilor camentoase, sincopa micţională, sincopa de deglutiţie. Alte
ritmice și apariţia unor perioade de apnee care depășesc 15 cauze de sincopă, în pediatrie, sunt: tusea, spasmul hohotului
secunde, însoţite de bradicardie și cianoză generalizată. Sunt de plâns, cardiopatii congenitale complexe, hiperventilaţia.
caracteristice nou-născuţilor, mai ales prematurilor. Pot sem- Suflurile cardiace sunt zgomote supraadăugate datorate
nifica boli pulmonare primitive, inclusiv detresa respiratorie a unor turbulenţe accentuate ale sângelui. Descrierea corectă a
nou-născutului, deprimarea centrului respirator prin imaturi- suflurilor cardiace poate orienta diagnosticul. Această descrie-
tate, edem sau hemoragie cerebrală, obstrucţia căilor aeriene, re cuprinde timpul în care apar, localizarea la nivelul cordului,
tonalitatea, armonice, intensitate, iradiere. Se pot însoţi de
convulsii atipice (hipoglicemice, hipocalcemice), în timpul
freamăt catar. Pot fi funcţionale sau organice. După localizare
somnului, în boli congenitale cardiace (apar și la sugar, în car- pot fi clasificate în sufluri sistolice, diastolice, sistolo-diastoli-
diopatii congenitale cianogene, numite crize anoxice). ce.
Bătăi ale aripilor nasului reprezintă dilatarea preinspiratorie Cianoza este colorarea în albastru a tegumentelor și mu-
a orificiilor nazale, prin ridicarea și depărtarea de linia mediană coaselor din cauza prezenţei unei concentraţii a hemoglobinei
a marginilor acestora. Apare în hipoxie de diferite etiologii. reduse circulante peste 5 g/dl. Această raportare este depen-
dentă de cantitatea totală de hemoglobină. La copil, cianoza
Aparatul cardiovascular poate să apară în boli congenitale cardiace cu șunt dreapta-
stânga cu flux pulmonar redus, în prezenţa transpoziţiei com-
La copilul mic, principalele semne și simptome de afectare plete a vaselor mari, în insuficienţă respiratorie (forma de cia-
cardiacă sunt reflectate de prezenţa dispneei, a tahipneei, de noză de tip central), șunturi, fistule arteriovenoase și în
modul de alimentare, graficul greutăţii, prezenţei cianozei. Su- insuficienţa cardiacă din cardiopatiile congenitale necianoge-
garul aflat în insuficienţă cardiacă suge puţin și des, obosește ne (cianoză de tip periferic). Un aspect albăstrui generalizat al
rapid la sân. Creșterea în greutate este deficitară. tegumentelor apare și în prezenţa unor derivaţi anormali de
La copiii de vârstă mai mare simptomele cardiace pot fi hemoglobină (methemoglobina în methemoglobinemii con-
mai greu de evaluat. genitale sau dobândite, sulfhemoglobina).
Durerea cardiacă este un simptom rar în pediatrie, dar nu Hipocratismul digital reprezintă modificări ale degetelor
absent (vezi Tabelul 2.2.1-13). Aceasta poate fi de natură is- caracterizate prin lărgirea difuză a falangelor terminale și mo-
chemică, retrosternală, intensă, însoţită de fenomene vegeta- dificări ale unghiilor comparate cu „sticla de ceasornic”, având
tive. Aceleași particularităţi prezintă și durerea din disecţia de o formă convexă. Acest semn poate fi întâlnit în context fami-
lial, în boli cardiace congenitale cianogene, dar uneori și în
aortă (posibil în sindrom Marfan). Alte cauze de durere cardia-
afecţiuni cardiace dobândite, în endocardita subacută, în boli
că pot fi anevrismul de aortă (în sifilis), pericardita inflamato- pulmonare cronice (supuraţii bronhopulmonare, bronșiecta-
rie, embolia pulmonară. zii, abces pulmonar, tumori, fibroză chistică), în boli digestive
106 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

cronice (poliptoza intestinală, ciroza hepatică), în sindromul o manifestare reflexă din cadrul durerilor colicative nefretice,
cililor imobili și idiopatic. biliare, apendiculare, intestinale. Este prezentă în sarcină și în
Hipertensiunea arterială este definită de depășirea repe- migrenă.
tată (trei examinări) a percentilei 95 pentru vârstă, sex și înăl- Regurgitaţia reprezintă întoarcerea alimentelor din sto-
ţime. La copil, prevalenţa este estimată la 5%, dar la adoles- mac sau esofag în gură, fără greaţă sau efort. Se produce fără
cent aceasta se găsește într-un procent de 10%. Se consideră spasm, cu alimente nedigerate. Regurgitaţia conţinutului gas-
că etiologia este cel mai frecvent secundară la această vârstă. tric este favorizată de refluxul gastroesofagian, de alimentaţia
Cele mai frecvente cauze sunt afecţiunile parenchimatoase re- exclusiv lactată, înghiţirea unei cantităţi mari de aer în timpul
nale, apoi vasculare (coarctaţia de aortă), renovasculare și, pe alimentării. Este frecvent întâlnită la nou-născut și sugarul
ultimul loc, cauzele endocrine. În general, este asimptomatică, mic. Nu influenţează creșterea în greutate și dispare după in-
dar pot să mai apară cefalee, ameţeli sau semne și simptome troducerea alimentaţiei semisolide și solide.
ale bolii de bază. Vărsătura reprezintă un act reflex soldat cu eliminarea pe
gură a conţinutului gastric. Apare în urgenţe abdominale acute
Aparatul digestiv (apendicită acută, colecistită acută, pancreatită acută, perito-
nită acută, ocluzie intestinală), alte afecţiuni și infecţii ale trac-
Anorexia (vezi Tabelul 2.2.1-14) este pierderea apetitului
tului digestiv (ulcer gastric, stenoza hipertrofică de pilor, afec-
sau a poftei de mâncare. Dintre cauzele acesteia pot fi menţi- ţiuni hepatice, biliare, pancreatice, gastroenterocolite acute,
onate cele nemedicale, reprezentate de alimentaţia monoto- parazitoze intestinale), în infecţii sistemice, afecţiuni ale siste-
nă, administrarea forţată de alimente, iritaţii toxice gastrice mului nervos central (prin creșterea presiunii intracraniene,
(fumat, alcool) și cauzele medicale tranzitorii, în boli infecţioa- tulburări la nivelul labirintului, rău de mișcare, accidente vas-
se acute (bolile eruptive, faringoamigdalita, pneumonia, gas- culare cerebrale cu compresie la nivelul centrului vomei), sub
troenterocolita, hepatita acută), boli însoţite de scăderea se- acţiunea unor agenţi chimici iritanţi (digitalice, morfina, hista-
creţiei gastrice, în boli cronice severe (tuberculoza, astm mina, fenitoina, salicilaţi, aminofilina, antibiotice etc.), în afec-
bronșic, boli congenitale cardiace, anemii hemolitice, boli re- ţiuni cardiace, neoplasme, tulburări metabolice și endocrine
nale cronice cu insuficienţă renală cronică, hepatopatii croni- (uremia, cetoacidoza diabetică, criza addisoniană, criza hiper-
ce, artrita reumatoidă), malabsorbţie, anemia feriprivă a suga- tiroidiană, hipo/hiperparatiroidism, sarcină), psihogene (buli-
rului, hipervitaminoza A și D, afecţiuni neurologice cu localizare mie, anorexia nervoasă) și vărsături ciclice acetonemice.
hipotalamică, afecţiuni endocrine (cașecsia hipofizară Sim- Hemoragia digestivă poate fi superior sau inferior localiza-
monds, boala Addison), afecţiuni maligne sau în stări psihice tă de valva ileocecală. Hemoragia digestivă superioară se poa-
(anorexia nervoasă – sindrom psihosomatic, apărut la fete, te exterioriza superior, hematemeza, cu sânge proaspăt sau
prepubertar). vechi, și inferior, melena, cu sânge provenit din căile digestive
superioare, sânge digerat, negru, lucios, scaun de consistenţă
Tabelul 2.2.1-14. Principalele semne şi simptome digestive scăzută. Hemoragia digestivă inferioară, hematochezie, apare
1 Anorexia prin rectoragii, enteroragii, cu alimente digerate, tranzit acce-
2 Disfagia lerat.
3 Greaţa
4 Regurgitaţia Diareea reprezintă creșterea frecvenţei scaunelor de peste
5 Vărsătura două ori faţă de normal și scăderea consistenţei acestora. În
6 Hemoragia digestivă raport cu criteriul timp poate fi clasificată în diaree acută (du-
7 Diareea rată mai mică de 2-3 săptămâni) și diaree cronică (peste 2-3
8 Constipaţia săptămâni de evoluţie). Aspectul scaunelor (semiconsistente,
9 Icterul
10 Hepatomegalia apoase), precum și prezenţa elementelor patologice (mucozi-
11 Durerea abdominală tăţi, puroi, striuri sanguinolente) pot orienta diagnosticul etio-
12 Ascita logic. Cele mai frecvente cauze de diaree sunt cele infecţioase,
virale și bacteriene, urmate apoi de cauze parazitare, tulburări
Disfagia este senzaţia de obstrucţie la trecerea alimentelor de absorbţie, procese inflamatorii nespecifice, cauze neuro-
prin gură, faringe sau esofag. Trebuie diferenţiată de odinofa- psihice, medicamentoase.
gie (deglutiţie dureroasă), fagofobie (teama de a înghiţi), glo- Constipaţia reprezintă evacuarea dificilă, întârziată, a unui
bus faringeus (senzaţia de bolus localizat în gât). Disfagia poa- scaun de consistenţă crescută care prezintă elemente de hi-
te fi mecanică sau motorie. Disfagia mecanică poate fi datorată perdigestie (dispariţia celulozei, a fibrelor și creșterea amonia-
unor cauze mecanice (bolus mare, corp străin), printr-o îngus- cului). Intervalul normal dintre două scaune este foarte varia-
tare intrinsecă (afecţiuni inflamatorii, prezenţa unor membra- bil, oscilând de la 7 scaune pe zi la sugarul alimentat la sân
ne și inele faringiene sau esofagiene, stricturi, tumori), prin până la 1 scaun la 2-3 zile. Etiologia este variată, prin alterarea
compresie extrinsecă (abcese și tumori retrofaringiene, hiper- mecanismului de secreţie sau de progresie. Cauze mai frec-
trofie tiroidiană, compresie vasculară, mase mediastinale pos- vent întâlnite sunt megadolicolonul (sigmoid), volvulus intesti-
terioare, hematom). Disfagia motorie poate să apară prin difi- nal, diverticuloză, corp străin, boala Hirshprung sau megacolo-
cultate în iniţierea reflexului de deglutiţie, prin tulburări ale nul aganglionar congenital, agenezie de porţiuni intestinale,
musculaturii striate faringiene și esofagiene, (slăbiciune mus- medicamente opiacee, antispastice, tumoră endoluminală,
culară, contracţii neperistaltice), tulburări ale musculaturii ne- tumori abdominale extraintestinale, sarcina, bride postopera-
tede esofagiene (sclerodermie, distrofie miotonică, achalazie). torii, ascita, cauze metabolice (hipercalcemia, hipopotase-
Greaţa este senzaţia de repulsie pentru alimente cu sau mia), cauze endocrine (hipotiroidia, hiperparatiroidismul).
fără vărsătură iminentă. Ea poate să apară independent de Icterul este coloraţia galbenă a tegumentelor și scerelor,
vărsătură, în gastrite acute sau cronice, cancer gastric, hepati- consecutivă unei bilirubinemii serice peste 2 mg/dl. Pot fi cla-
tă, de natură psihică, la fumători. Poate să apară și în afecţiuni sificate în ictere prehepatice (hiperbilirubinemie neconjugată
nedigestive, precum anemii severe, insuficienţă renală, defec- – în anemie hemolitică, tulburări ale enzimei glucuronil-trans-
te nutriţionale, postiradiere. De asemenea, poate să apară ca feraza: icter Crigler-Najar, Gilbert), ictere hepatice (hiperbiliru-
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 107

binemie mixtă – hepatite, ciroză hepatică, boli meta- rea din ocluzia intestinală este violentă și se însoţește de me-
bolice, intoxicaţii) și ictere posthepatice (hiperbilirubinemie teorism, vărsături bilioase, hemoragice, fecaloide, absenţa
predominant conjugată – colestază, chisturi coledociene, cole- tranzitului intestinal. Durerea din peritonita acută este violen-
litiază, colangită). Etiologia variază în raport cu vârsta. tă, iniţial poate indica locul perforării, apoi este diseminată,
Hepatomegalia reprezintă mărirea de volum a ficatului. însoţită de meteorism, vărsături, sughiţ. Asociat apar polip-
Aceasta poate să apară în diferite boli infecţioase, hepatite, nee, sudoare rece, puls mic, rapid, filiform. Poate prezenta
acute sau cronice, virale, bacteriene, parazitare, toxic-medi- „abdomen de lemn“. Durerea de cauză vasculară abdominală
camentoase, ciroza hepatică, tumori hepatice, boli inflamato- este datorată ischemiei mezenterice, manifestată prin durere
rii sistemice, congestie hepatică, infiltraţie celulară neinflama- abdominală violentă, însoţită de melenă. Durerea din colica
torie (talasemie, leucemie etc.), tezaurismoze. Are aspecte renală este localizată toracolombar cu iradiere anterior, spre
particulare în unele afecţiuni. Astfel, în hepatita acută ficatul fosa iliacă, de aceeași parte, organele genitale externe sau ră-
are o consistenţă scăzută, marginea inferioară rotundă, supra- dăcina membrului inferior, cu instalare brutală, însoţită de fe-
faţa netedă, sensibil la palpare, dimensiuni moderat crescute. bră, hematurie, polakiurie, poliurie, disurie. Colica salpingo-
Ficatul în ciroza hepatică are dimensiuni variabile, consistenţa ovariană se manifestă prin durere la nivelul fosei iliace și poate
este crescută, marginea inferioară este ascuţită, iar suprafaţa să apară în sarcină tubară, în caz de metroanexită. Durerea cu
este nodulară. În sifilis hepatic apare aspectul de „ficat în localizare uterină apare în cadrul menstrelor, în avort iminent
sfori“ în care se palpează șanţuri de consistenţă crescută. În și travaliu.
tezaurismoze ficatul are dimensiuni impresionante și se înso- Durerea abdominală recurentă este o durere abdominală
ţește de splenomegalie. cu caracter repetitiv, constând din cel puţin 3 episoade repeti-
Durerea abdominală acută are un larg spectru etiologic. În tive. Cauzele pot fi clasificate ca fiind organice, funcţionale,
funcţie de caracterele acesteia sau de asocierea unor semne metabolice și psihogene. Astfel, leziunile aparatului urogeni-
clinice poate fi orientat diagnosticul etiologic (vezi Tabelul tal, prin obstrucţie la nivelul tractului urinar superior și inferior
2.2.1-15). Durerea ulceroasă este localizată la nivelul epigas- și hidronefroză secundară, pielonefrita recurentă, litiaza rena-
trului, se calmează la mâncare sau vărsătură, respectă mica și lă, tumori și chiste renale, vulvovaginită, cistită, hematocolpos
marea periodicitate. Durerea pancreatică este intensă, locali- prin imperforaţie de himen, chist ovarian, dismenoreea și lezi-
zată epigastric, iradiază bilateral sau „în bară“, uneori în umă- unile aparatului digestiv (apendicita cronică, ulcer gastro-duo-
rul stâng, însoţită de greaţă, vărsături, diaree, constipaţie. Du- denal, cauze biliare și pancreatice, poliarterita nodoasă, her-
rerea din colica biliară este intensă, cu iradiere în spate, nie hiatală, boala Crohn, boala Hirschsprung, tumori ab-
subscapular drept sau în umărul drept, nocturnă sau la câteva dominale) sunt cauze organice generatoare de dureri abdomi-
ore după masă, însoţită de vărsătură cu caracter bilios, mete- nale recurente. Între cauzele funcţionale pot fi enumerate:
orism abdominal, contractură musculară reflexă cu manevra constipaţia cronică, intoleranţă la lactoză și proteinele laptelui
Murphy pozitivă. Durerea în colica intestinală este localizată de vacă, parazitoze intestinale. Cauzele metabolice sunt repre-
periombilical (în cazul afectării intestinului subţire) sau difuz zentate de tetanie, acidoza metabolică, hiperlipemia idiopati-
(în cazul implicării intestinului gros) și se poate însoţi de grea- că familială. Pentru cauzele psihogene se caută alte elemente
ţă, vărsături, diaree. Durerea din apendicita acută poate avea asociate sugestive precum existenţa unui climat familial stre-
o localizare variabilă, în fosa iliacă dreaptă, periombilical sau în sant, fobia de școală, perfecţionismul.
epigastru, intensitate crescută, fenomene vegetative însoţi- Ascita reprezintă acumularea în cantitate excesivă de lichid
toare, hiperestezie cutanată, contractură abdominală, febră. în cavitatea peritoneală, având ca manifestare clinică principa-
Durerea cu origine rectală este localizată suprapubian. Dure- lă mărirea de volum a abdomenului. Poate să apară în cadrul

Tabel 2.2.1-15. Principalele cauze ale durerii abdominale


Cauză Caracteristici
1 Boală ulceroasă este localizată la nivelul epigastrului, se calmează la mâncare sau vărsătură, respectă mica și marea
periodicitate
2 Pancreatică este intensă, localizată epigastric, iradiază bilateral sau „în bară“, uneori în umărul stâng, însoţită de
greaţă, vărsături, diaree, constipaţie
3 Colica biliară este intensă, cu iradiere în spate, subscapular drept sau în umărul drept, nocturnă sau la câteva ore
după masă, însoţită de vărsătură cu caracter bilios, meteorism abdominal, contractură musculară
reflexă cu manevra Murphy pozitivă
4 Colica intestinală este localizată periombilical (în cazul afectării intestinului subţire) sau difuz (în cazul implicării
intestinului gros) și se poate însoţi de greaţă, vărsături, diaree
5 Apendicită acută localizare variabilă, în fosa iliacă dreaptă, periombilical sau în epigastru, intensitate crescută,
fenomene vegetative însoţitoare, hiperestezie cutanată, contractură abdominală, febră
6 Rectală este localizată suprapubian
7 Ocluzia intestinală este violentă și se însoţește de meteorism, vărsături bilioase, hemoragice, fecaloide, absenţa
tranzitului intestinal
8 Peritonita acută este violentă, iniţial poate indica locul perforării, apoi este diseminată, însoţită de meteorism,
vărsături, sughiţ. Asociat apar polipnee, sudoare rece, puls mic, rapid, filiform. Poate prezenta
„abdomen de lemn“
9 Ischemie mezenterică manifestată prin durere abdominală violentă, însoţită de melenă.
10 Colica renală este localizată toracolombar cu iradiere anterior, spre fosa iliacă, de aceeași parte, organele genitale
externe sau rădăcina membrului inferior, cu instalare brutală, însoţită de febră, hematurie, polakiurie,
poliurie, disurie
11 Sarcină tubară, în caz de metroanexită este localizată la nivelul fosei iliace
12 Durere abdominală recurentă caracter repetitiv, constând din cel puţin 3 episoade repetitive
13 Durere psihogenă apare în familii cu stres emoţional, presiune asupra obţinerii performanţelor școlare, anxietate,
necesită examen psihologic
108 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

unor boli inflamatorii (lupus eritematos sistemic), infecţioase iritaţie de vecinătate), reflex, în litiaze ureterale sau psihoge-
(tuberculoză), prin hipertensiune portală (ciroză hepatică, nă, în perioada de instalare a controlului micţiunilor. Disuria
tromboza venei splenice, a venei porta, fibroză hepatică con- reprezintă urinarea cu efort sau întreruperea jetului urinar.
genitală, afecţiuni tumorale hepatice, sindrom Budd Chiari, Este un semn întâlnit la copil în afecţiuni uretrale precum fi-
insuficienţă cardiacă dreaptă, pericardita constrictivă), hipo- moza, stenoza meatală, stricturi uretrale, hipospadias, epispa-
albuminemie. dias, valvă pe uretra posterioară și în afecţiuni vezicale: vezica
neurogenă din spina bifidă cu meningocel, boala colului vezi-
Aparatul urinar cal. Micţiunea dureroasă se manifestă prin dureri, usturimi,
senzaţia de căldură sau arsură la micţiune. Apare în inflamaţii
Tulburări ale diurezei (vezi Tabelul 2.2.1-16) – principalele uretrale (durere la începutul micţiunii) sau vezicale (durerea
cauze de tulburări ale diurezei. Poliuria reprezintă depășirea apare la sfârșitul micţiunii). Retenţia de urină reprezintă inca-
volumului normal urinar în interval de 24 de ore, la adult peste pacitatea de micţiune. Se datorează fie unui obstacol, fie unei
2000 ml, iar la copil peste 700-900 (alţi autori 1.500) ml/m2/zi.
cauze neurologice care interesează măduva spinării, plexul sa-
Poate fi întâlnită fiziologic (de aport, frig, stres) sau în situaţii
crat sau sistemul nervos central. Incontinenţa urinară repre-
patologice tranzitorii (la sfârșitul unei tahicardii paroxistice su-
zintă incapacitatea de a menţine urina în vezică. Poate fi ade-
praventriculare, după diuretice, la convalescenţi cu insuficien-
vărată (vezica este goală continuu, la bolnavi neurologici sau
ţă renală acută în faza poliurică) sau permanente (stadiul iniţi-
cu boli congenitale de măduvă sacrată etc.), de efort (efort
al din in-suficienţa renală cronică, diabet zaharat, diabet
care crește presiunea intraabdominală, în sarcină, ruptură de
insipid). Oliguria reprezintă diminuarea volumului normal uri-
perineu etc.) sau falsă incontinenţă (micţiune prin prea plin la
nar pe 24 de ore, la adult, între 200-800 ml, iar la copil sub
180-200 ml/m2/zi. Poate să apară în situaţii fiziologice (de bolnavii cu retenţie urinară). Poate să apară în boli nervoase
aport, pierdere mare extrarenală) sau patologice (instalarea congenitale care realizează vezica neurogenă (mielomeningo-
edemelor la cardiaci și cirotici, boli renale – glomerulonefrita cel lombo-sacrat, spina bifida, disrafie spinală), infecţii (cistite,
acută, hemoglobinurii, traumatisme cu eliberare de mioglobi- mielită transversă, poliomielita anterioară acută), tumori me-
nă care precipită în tubii renali, insuficienţa renală acută forma dulare (teratom, lipom al cozii de cal, chist dermoid), trauma-
ușoară, stadiul final al insuficienţei renale cronice), cauze pos- tisme medulare, cauze vasculare – malformaţii, cauze vezico-
trenale (uropatie obstructivă bilaterală). Anuria reprezintă ab- uretrale, metabolice, stres. Enurezis reprezintă golirea nein-
senţa diurezei (practic un volum urinar extrem de redus, 100- tenţionată și inconștientă a unei mari cantităţi de urină, în tim-
200 ml la adult, iar la copil sub 50 ml/m2/zi). Apare în pul somnului, la copiii cu vârsta de peste 4 ani, în absenţa unei
pielonefrite severe, glomerulonefrite acute, insuficienţa rena- boli a sistemului nervos sau a aparatului urogenital. Etiologia
lă acută și stadiul final din insuficienţa renală cronică. Nicturia este reprezentată de insuficienta dobândire a controlului noc-
reprezintă modificarea ritmului circadian al diurezei. Este în- turn al micţiunilor, hiperprotecţie maternă, negativism, des-
tâlnită în diabet zaharat, diabet insipid (bolnavi cu poliurie), cărcare tensională și sunt rare cazurile organice de boli medu-
insuficienţă renală cronică, administrarea diureticelor seara, lare sau vezico-uretrale.
boli renale tubulare, uropatie obstructivă. Hematuria reprezintă un amestec de urină cu sânge care
provine din aparatul renal și căile excretorii, cu excepţia celui
Tabelul 2.2.1-16. Principalele cauze de tulburări ale diurezei din uretră (uretroragie). Poate fi macroscopică sau microsco-
Tulburări Cauze pică (1.000-100.000 hematii/ml/minut). Se folosește proba
ale diurezei celor trei pahare pentru un diagnostic etiologic orientativ. Dis-
1 Poliuria – fiziologic (de aport, frig, stres) tingem hematuria totală (toate cele 3 pahare) care semnifică
– situaţii patologice tranzitorii (la sfârșitul unei leziuni renale sau ureterale (nefrite hemoragice, rinichi poli-
tahicardii paroxistice supraventriculare, după
diuretice, la convalescenţii cu insuficienţă renală chistic, neoplasm renal, litiază renală, traumatism renal), he-
acută în faza poliurică) maturie în primul pahar, leziuni uretro-prostatice (anomalii
– situaţii patologice permanente (stadiul iniţial din congenitale, polipi, stricturi, calculi, cateterizări anterioare,
insuficienţa renală cronică, diabet zaharat, diabet prostatită) și hematurie în ultimul pahar, vezicală (diverticuli
insipid)
2 Oliguria – în situaţii fiziologice (de aport, pierdere mare
vezicali, papilom, litiaza vezicală, cistita hemoragică, tumori
extrarenală) maligne sau benigne, corpi străini).
– patologice (instalarea edemelor la cardiaci și Piuria reprezintă prezenţa unor urini tulburi, cu aspect de
cirotici, boli renale – glomerulonefrita acută, „zeamă de varză“. Sedimentul conţine leucocite, cilindri leuco-
hemoglobinurii, traumatisme cu eliberare de citari, mucus, floră abundentă. Proba Addis stabilește gradul
mioglobină care precipită în tubii renali, insuficienţa
renală acută forma ușoară, stadiul final al leucocituriei. Normal sunt prezente sub 1.000/ml. Leucocitu-
insuficienţei renale cronice) ria ușoară este între 1.000-10.000/ml, iar moderată sub
– cauze postrenale (uropatie obstructivă bilaterală) 100.000/ml. Piuria francă, peste 1.000.000/ml, semnifică in-
3 Anuria – pielonefrite severe, glomerulonefrite acute, fecţia tractului urinar. Piuria însoţită de albuminurie semnifică
insuficienţa renală acută și stadiul final din infecţie localizată la nivelul parenchimului.
insuficienţa renală cronică
4 Nicturia – diabet zaharat, diabet insipid (bolnavi cu
poliurie), insuficienţă renală cronică, administrarea Aparatul genital
diureticelor seara, boli renale tubulare, uropatie
obstructivă Hipospadias reprezintă localizarea congenitală a meatului
uretral pe faţa ventrală a penisului. Frecvent se asociază ste-
Tulburări ale micţiunii noză meatală.
Polakiuria reprezintă urinarea frecventă și cu cantităţi Fimoza reprezintă o limitare de deschidere a prepuţului,
mici. Poate avea cauze anatomice (tumoră vezicală, compri- cu o igienă locală deficitară și inflamaţie balanoprepuţială prin
mare din afară printr-o altă tumoră sau uter gravid), chirurgi- imposibilitatea decalotării glandului. Poate fi congenitală sau
cale (prin scăderea complianţei), inflamatorii (infecţii urinare, dobândită. Parafimoza reprezintă compresia glandului de că-
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 109

tre un inel prepuţial foarte strâmt. Apare brutal la bolnavii cu Purpura reprezintă o extravazare spontană de hematii în
fimoză incompletă, copii sau adolescenţi, în timpul erecţiei, derm, fie prin modificarea permeabilităţii capilare, fie prin
fiind cauzatoare de durere. scăderea numărului de trombocite (vezi Tabelul 2.2.1-17).
Ectopia testiculară sau criptorhidia semnifică o poziţie Poate avea aspect peteșial sau echimotic. Pot fi clasificate în
anormală a testiculului, la nivelul canalului inghinal sau intra- purpure trombocitopenice (infecţioase – bacteriene, virale,
abdominal și absenţa acestora la nivelul scrotului. Favorizează HIV, medicamentoase, în leucemie acută, aplazie medulară,
dezvoltrarea seminomului și torsiunea de testicul. Poate fi uni- coagulare diseminată intravasculară, idiopatice, în boli autoi-
lateral (anomalie congenitală, cauze mecanice) sau bilateral mune, în hipersplenism) și netrombocitopenice cu timp de
(situaţie compatibilă cu numeroase afecţiuni genetice, necesi- sângerare fie prelungit (în trombopatii), fie normal (purpure
tând investigaţie specifică). vasculare ereditare, anafilactică, infecţioasă din septicemia
Scrot mărit de volum poate să apară uni- sau bilateral, si- meningococică).
metric sau asimetric prin hernie inghinoscrotală, hidrocel, tor-
siune de testicul, varicocel, orhiepididimită, orhită urliană, Tabelul 2.2.1-17. Principalele cauze de purpură
traumatism scrotal (hematom), edem scrotal (post-înţepătură Tip de purpură Cauze
de insectă, sindrom nefrotic, purpura Henoch-Schönlein), se- 1 Purpure infecţioase – bacteriene, virale,
trombocitopenice HIV, medicamentoase, în leucemie
minom, infiltraţii leucemice extramedulare. acută, aplazie medulară, coagulare
Intersexualitatea este situaţia în care există discordanţă diseminată intravasculară, idiopatice,
între sexul cromozomic, cromatinian, gonadic și genital. For- în boli autoimune, în hipersplenism
mele clinice sunt reprezentate de pseudohermafroditism fe- 2 Purpure trombopatii
minin (virilizare excesivă, clitoris hipertrofiat, fuziune labio- netrombocitopenice
cu timp de sângerare
scrotală, caritip XX, prezenţa ovarelor), pseudohermafroditism prelungit
masculin (organe genitale externe incomplet masculinizate 3 Purpure purpure vasculare ereditare,
sau ambigui, caritip XY, prezenţa testiculelor), hermafroditism netrombocitopenice anafilactică, infecţioasă din septicemia
adevărat (prezintă atât ovare, cât și testicole). cu timp de sângerare meningococică
normal
Ginecomastia reprezintă hipertrofia glandelor mamare la
sexul masculin. Poate să apară fiziologic la nou-născut, adoles- Paloarea este un semn fizic caracterizat prin tegumente și
cent și bătrân și patologic în insuficienţă gonadică primitivă mucoase decolorate. Cea mai importantă cauză de paloare
sau secundară, de cauză genetică, în hermafroditism, sindrom este anemia, definită printr-o scădere a valorii hemoglobinei
Klinefelter (cariotip 47 XXY), în ciroza hepatică, tumori maligne serice sub 10 g/dl. Principalele mecanisme de apariţie a ane-
secretante de gonadotropină, tumoră secretantă de prolacti- miei sunt defectul de formare a unui număr normal de hema-
nă, medicamentos și idiopatic. tii, carenţial sau prin insuficienţa măduvei hematopoetice,
Leucoreea este o scurgere vaginală nesângerândă, de cu- distrugerea excesivă a hematiilor din cauza unor defecte cor-
loare albă sau alb-gălbuie. Poate fi întâlnită fiziologic în criza pusculare (anemiile hemolitice congenitale) sau unor cauze
genitală a nou-născutului, prepubertar la fetiţe și patologic în extracorpusculare (anemiile hemolitice dobândite), pierderea
vulvovaginite specifice (streptococ, pneumococ, stafilococ, de hematii prin hemoragii de diferite etiologii.
Proteus, condidoză, tricomoniază) sau nespecifice (coliformi Adenopatia reprezintă modificarea aspectului normal al
aerogeni), corp străin intravaginal, tumoră vaginală. ganglionului limfatic. Pentru definire se descriu sediul adeno-
patiilor, mărimea, consistenţa, aderenţa la planurile profunde
Tulburări menstruale și superficiale, sensibilitatea la palpare. Etiologia este repre-
Amenoreea reprezintă absenţa menstruaţiei la o vârstă la zentată de infecţii acute locale sau generale (infecţii locale,
care aceasta ar fi trebuit să fie prezentă. Poate fi clasificată în scarlatina, mononucleoza infecţioasă, rubeola, boala zgârie-
amenoree primară (nu a avut niciodată menstruaţie) și secun- turilor de pisică, toxoplasmoza dobândită), infecţii cronice (tu-
dară (oprirea ciclului menstrual prezent anterior). Amenoreea berculoza, lues, infecţia HIV), vasculite (boala Kawasaki), his-
primară poate fi urmarea pubertăţii întârziate la fete, malnu- tiocitoza cu celule Langerhans, tezaurismoze, afecţiuni hema-
triţiei severe, unor boli cronice grave, iar cea secundară poate tologice maligne (leucemia, limfomul Hodgkin, limfoame ne-
să apară în situaţii de stres, urmare a scăderii rapide în greuta- hodgkiniene).
te, sarcină. Dismenoreea reprezintă totalitatea tulburărilor Splenomegalia reprezintă mărirea de volum a splinei.
generale care survin în timpul menstruaţiei sau o preced cu Această mărire poate fi cuantificată în patru grade:
1-2 zile. Poate fi primară, prezentă de la prima menstruaţie, și I. splina palpabilă până la nivelul rebordului costal
secundară, prin asocierea unor afecţiuni pelviene. Menoragia II. splina palpabilă până la jumătatea distanţei dintre re-
sau hipermenorea este o pierdere excesivă de sânge cu ocazia bordul costal stâng și ombilic
menstruaţiei. Cel mai frecvent în cazul fetiţelor sunt funcţio- III. splina palpabilă până la nivelul ombilicului
nale, prin menstre neregulate, dar pot exista și cauze organice, IV. splina depășește ombilicul
generale, afecţiuni hematologice cu sângerare anormală, hi- Splenomegalia poate fi datorată unor cauze infecţioase,
potiroidism sau ginecologice prin polipi mucoși, miom, sar- bacteriene, virale, parazitare (consistenţă scăzută, sensibilă la
com, epiteliom de col uterin, infecţii. Metroragia este o sânge- palpare), hematologice (anemii hemolitice congenitale sau
rare uterină nemenstruală. dobândite, hemopatii și reticulopatii maligne) unor cauze tu-
morale (volum crescut, consistenţă crescută, nedureroasă la
palpare, hemopatii și reticulopatii maligne), în tezaurismoze
Sistemul hematopoietic (dimensiuni impresionante, însoţită de hepatomegalie, polia-
Peteșia este o hemoragie subtegumentară sau submucoa- denopatii, hipotonie musculară, degradare psihică), unor cau-
să, de forma unei pete roșu-violacee, rotundă sau lenticulară, ze generatoare de stază vasculară, insuficienţă cardiacă, ciroză
care nu dispare la presiune digitală. Se întâlnește în diverse hepatică (consistenţă crescută, nedureroasă la palpare) sau de
forme de purpură. cauză inflamatorie (artrită reumatoidă, LES).
110 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

Sistemul endocrin Cushing, hipotiroidism) sau crescuţi (de cauză genetică – sin-
drom Turner, de cauză ovariană – disfuncţie ovariană primară,
Pubertatea precoce este definită prin apariţia semnelor ovar polichistic sau secundară, parotidită epidemică, tubercu-
pubertăţii la fete înaintea vârstei de 8-9 ani (după alţi autori loză, tratament imunosupresor și de cauză uterină, în hipopla-
înaintea vârstei de 6 ani) și la băieţi înaintea vârstei de 10 ani zie genitală primitivă).
(după alţi autori înaintea vârstei de 8 ani) (vezi Tabelul 2.2.1-
18). La băieţi se deosebesc două situaţii, și anume pubertate
precoce adevărată prin hiperproducţie de gonadotropi (în lezi- Sistemul nervos
uni nervoase centrale, tumori secretante de gonadotropi) și Cefaleea este durerea localizată la nivelul extremităţii ce-
pseudopubertatea precoce izosexuală, în care se dezvoltă nu- falice. Poate însoţi diferite infecţii ale căilor aeriene superioare
mai caractere sexuale secundare, în absenţa gametogenezei (sinuzite, faringite, otite), sinuzita cronică, poate fi prezentă în
(apare în tumori sau hiperplazie a glandei suprarenale, tera- meningită, encefalită, epilepsie, hipertensiune arterială, hi-
toame, tumori testiculare, virilizare iatrogenă). La fete se deo-
poglicemie, în hipertensiunea intracraniană (tumori cerebra-
sebesc trei situaţii, și anume pubertate precoce adevărată prin
le), tulburări de vedere, posttraumatism craniocerebral și va-
hiperproducţie de gonadotropi (constituţional, de cauză neu-
somotorie (migrenă). Diagnosticul diferenţial urmărește iden-
rologică, în sindromul McCune-Albright sau displazia osoasă
poliostotică, hipotiroidism netratat, iatrogen), pseudopuber- tificarea unor semne și simptome caracteristice.
tatea precoce izosexuală (în neoplasme ovariene, chist de ovar Paralizia reprezintă diminuarea sau dispariţia funcţiei
autonom, tumoră suprarenală feminizantă), pseudopuberta- musculare motorii. Poate semnifica o boală a neuronului mo-
tea precoce hetero-sexuală (modificările fizice sunt corespun- tor periferic, prin afectarea pericarionului, a rădăcinii anteri-
zătoare sexului masculin, apare în deficit de 21 hidroxilază, oare a nervului spinal, în leziuni ale plexurilor nervoase sau
tumori virilizante de suprarenală, de ovar, teratoame și iatro- leziuni ale nervilor periferici, dar și afecţiuni din cadrul sindro-
gen) și pseudopubertatea precoce parţială, cu telarha sau pu- mului de neuron motor central (hemiplegii, paraplegii), afecţi-
barha premature. uni musculare primitive (miopatia Duchenne, paralizii periodi-
ce familiale, mioglobinuria paroxistică nocturnă), afecţiuni ale
Tabelul 2.2.1-18. Principalele cauze de pubertate precoce la joncţiunii neuromusculare (miastenia) sau paralizia cerebrală.
fete şi băieţi Paralizia cerebrală este o asociere de anomalii motorii și de
Sex Tip Caracteristici-cauze postură cu caracter neprogresiv, rezultat al afectării SNC în pe-
1 Fete pubertate precoce hiperproducţie de gonadotropi rioada de dezvoltare.
adevărată (constituţional, de cauză Hipotonia musculară reprezintă o scădere a tonusului
neurologică, în sindromul McCune- muscular obiectivată la efectuarea mișcărilor pasive, asociată
Albright sau displazia osoasă cu creșterea amplitudinii mișcărilor și scăderea consistenţei
poliostotică, hipotiroidism netratat, mușchiului la palpare. Copilul cu hipotonie musculară a fost
iatrogen) comparat cu o „păpușă de cârpă“ (engl. floppy infant). Hipoto-
pseudopubertatea în neoplasme ovariene, chist de nia musculară poate fi de tip central sau periferic. Hipotonia
precoce izosexuală ovar autonom, tumoră suprarenală de tip central apare în afecţiuni difuze ale sistemului nervos
feminizantă
pseudopubertatea modificările fizice sunt
central (paralizii cerebrale, sindrom hipoton-hipokinetic),
precoce hetero- corespunzătoare sexului masculin, afecţiuni cerebrale acute (anoxie severă și prelungită, hemora-
sexuală apar în deficit de 21 hidroxilază, gie cerebrală, neuroinfecţii-meningite, encefalite), boli geneti-
tumori virilizante de suprarenală, de ce, toxice, asociat ataxiei sau coreei. Hipotonia de tip periferic
ovar, teratoame și iatrogen apare în boli ale neuronului motor medular (boli degenerative
pseudopubertatea telarha sau pubarha premature – boala Werdnig-Hoffmann sau atrofia musculară spinală in-
precoce parţială fantilă, amiotrofie spinală progresivă sau boala Kugelberg-We-
2 Băieţi pubertate precoce hiperproducţie de gonadotropi (în lander și boli inflamatorii – poliomielita anterioară acută), în
adevărată leziuni nervoase centrale, tumori boli ale nervilor periferici (polinevrită, poliradiculonevrită Gu-
secretante de gonadotropi)
pseudopubertatea se dezvoltă numai caractere
illan-Barré), boli musculare (distrofia musculară progresivă,
precoce izosexuală sexuale secundare, în absenţa miotonia, distrofia musculară primară) etc.
gametogenezei Hipertonia musculară reprezintă creșterea tonusului mus-
tumori sau hiperplazie a glandei cular. Se întâlnește în boli neurologice, cât și extraneurologice.
suprarenale, teratoame, tumori Hipertonia musculară neurologică poate fi piramidală sau ex-
testiculare, virilizare iatrogenă trapiramidală. Forma piramidală are drept etiologie paralizia
cerebrală, prin formele sale – diplegia spastică, hemiplegia
Pubertate întârziată cerebrală, tetraplegia spastică. Forma extrapiramidală este
La băieţi se referă la absenţa semnelor de pubertate la vâr- mult mai rară la copil și se întâlnește în icter nuclear, parkin-
sta de 16-17 ani. Se poate întâlni în diverse situaţii clinice aso- sonismul juvenil, boala Wilson. Forma extraneurologică poate
ciate cu hormoni gonadotropi serici scăzuţi (constituţional, în fi întâlnită în context inflamator (meningite, encefalite, „apă-
insuficienţă hipofizară) sau crescuţi (hipogonadism primitiv – rarea abdominală“ din iritaţiile peritoneale, contractura antal-
sindrom Klinefelter, Del Castello, anorhie congenitală sau se- gică musculară din artrite, în abcese dentare – trismus), urma-
cundar atrofiei testiculare prin orhită urliană, torsiune de tes- re a unor cauze toxice – tetanos, intoxicaţia cu stricnină,
ticul etc.). La fete reflectă situaţia clinică în care menstruaţia metabolice – tetania hipocalcemică, în miotonie și sindroame
nu a apărut încă la vârsta de 15-16 ani. Se poate întâlni în di- congenitale malformative (sindromul Cornelia de Lange, sin-
verse situaţii clinice asociate cu hormoni gonadotropi serici dromul Menkes, trisomia 18).
scăzuţi (constituţional, în insuficienţă hipofizară, de cauză Ataxia este o lipsă de coordonare a mișcărilor voluntare.
emoţională, în boli cronice grave, prin supresia secreţiei hipo- Bolnavului i se cere efectuarea unor mișcări complexe, mers,
fizare de gonadotropi – în tumori ovariene sau suprarenale scris, vorbit sau probele segmentare. Ataxia apare în 3 tipuri
secretante de androgeni, sindroame adrenogenitale, sindrom de leziuni nervoase: cerebeloase, ale căii sensibilităţii profun-
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 111

de și leziuni ale lobului frontal. Apare mers ebrios, copilul pre- grade: ușor (sau oligofrenie, coeficientul de inteligenţă, IQ=70-
zintă tremurătură intenţională, probele de coordonare poziti- 50), mediu (sau imbecilitate, IQ=50-35), sever (sau idioţie,
ve, adiadocokineziei, scris afectat, vorbire lentă, sacadată IQ=35-20) și profund (IQ sub 20). Etiologia este variată, cuprin-
(disartrie). Dintre cauzele de ataxie pot fi menţionate între zând boli genetice, infecţii intrauterine, boli uteroplacentare,
formele acute cele idiopatice, encefalita postinfecţioasă, în in- acţiunea unor factori teratogeni, afecţiuni perinatale: trauma-
toxicaţii medicamentoase și între cele cronice bolile congeni- tism obstetrical, asfixie neonatală, afecţiuni postnatale: infecţii
tale (agenezie de vermis cerebelos, malformaţie Arnold Chiari ale sistemului nervos – meningite, encefalite, abces cerebral,
sau Dandy Walker), boli degenerative (ataxia Fridreich, sin- icter nuclear, accidente vasculare cerebrale, traumatisme crani-
drom ataxie-telangiectazie), boli metabolice. ene, intoxicaţii, convulsii repetate, hipotiroidism congenital.
Mișcări involuntare sunt reprezentate de atetoză, balism, Redoarea de ceafă reprezintă contractura provocată la
coree, coreoatetoză, distonie, mioclonii, tremurături, ticuri și efectuarea mișcării de flexie a capului. Este un semn care su-
convulsii. Atetoza este o mișcare lentă, de amplitudine mică, la gerează iritare meningeală, întâlnit cel mai frecvent în afecţi-
nivelul extremităţilor, permanentă, aritmică, accentuată emo- uni neurologice: meningită (lipsește la nou-născut și sugarul
ţional sau intenţional. Dispare în somn. Apare după vârsta de mic), meningism, hemoragie subarahnoidiană, abces cerebral,
un an la copiii care au suferit de icter nuclear, anoxie severă tumoră intracraniană și medulară, encefalite. Alte afecţiuni în
perinatală, iar în formele cu debut acut în intoxicaţii cu fenito- care mai poate fi întâlnit sunt: tetanosul, adenopatii cervicale
ină, metoclopramid, fenotiazine, butirofenone. Balismul de- și retroauriculare, artrită reumatoidă. Alte semne de iritare
scrie o mișcare rapidă, neregulată, violentă, situată la extre- meningeală sunt: semnul Brudzinski (I. semnul cefei: flexia pa-
mitatea proximală a membrelor. Mișcările coreice sunt mișcări sivă a capului provoacă mișcări de flexie a genunchilor și șol-
involuntare de flexie și extensie, ample, rapide, neregulate pe durilor) II. semnul contralateral al gambei: flexia pasivă a
fond de hipotonie musculară, situate atât la extremitatea pro- membrului inferior de o parte provoacă o mișcare similară la
ximală, cât și distală a membrelor, accentuate emoţional sau celălalt membru), semnul Kernig (I. flexia genunchilor la ridica-
intenţional, asociate adesea cu grimase faciale. Exemple: co- rea în poziţia șezând din decubit dorsal, cu gambele în extensie)
reea acută Sydenham din reumatismul articular acut, coreea II. flexia genunchilor la ridicarea membrelor inferioare din decu-
cronică Huntington, sindroamele coreiforme, coreea benignă bit dorsal, cu gambele în extensie deasupra planului orizonta-
familială, sindromul Lesh-Nyhan. Coreoatetoza descrie asocie- lei).
rea celor două tipuri de mișcări. Poate fi întâlnită în afecţiuni
ale talamusului, encefalopatiile cronice infantile, în boala Wil- Organe de simţ
son și coreoatetoza familială paroxistică. Distonia reprezintă
contracţia simultană a mușchilor agoniști și antagoniști, care Surditatea este imposibilitatea perceperii unui sunet. Poa-
apare înainte de sfârșitul unei mișcări comandate activ. Este te fi de percepţie (în afecţiuni ale urechii interne sau afecţiuni
stereotipă, aritmică, apărând la intervale neregulate. Există neurologice) și de transmitere (afecţiuni ale urechii externe
forme congenitale și forme dobândite. Miocloniile sunt con- sau medie). Se folosește proba diapazonului pentru diferenţi-
tracţii bruște asincrone ale unor mușchi, repetitive, localizate ere. Surditatea poate fi congenitală sau dobândită (infecţii,
sau generalizate. Apar în PESS, în sindroame mioclonice pre- hiperbilirubinemie neonatală, hipoxie gravă la naștere, iatro-
cum sindromul Lennox-Gastaut, epilepsia mioclonică progresi- gen, traumatisme, neoplasme).
vă. Tremurăturile sunt definite ca mișcări ritmice în jurul unui Vertijul este senzaţia de deplasare, de rotaţie, de scufun-
punct fix. Apar la nivelul extremităţilor în emoţii, frig, sub acţi- dare. Poate fi confundat cu ameţeala, oboseala. Poate fi întâl-
unea substanţelor simpatomimetice, în hipertiroidism, în ciro- nit în sindromul vestibular periferic (în labirintite, postmedica-
za hepatică (în encefalopatia portală, flapping tremor), tremu- mentos, posttraumatic, sindromul Ménière) sau central (în
rătura cerebeloasă, în boala Parkinson. Convulsiile sunt mișcări leziuni pontine sau ale fosei cerebrale posterioare).
involuntare paroxistice cu caracter tonic, clonic, tonico-clonic, Cecitatea este incapacitatea de a vedea (forme congenita-
parţiale sau generalizate. Apar în epilepsie, meningite, encefa- le) sau pierderea vederii (forme dobândite). Cauzele pot fi re-
lite, abcese cerebrale, tumori cerebrale, accidente vasculare prezentate de afectări ale structurilor oculare (cataractă, opa-
cerebrale, tulburări metabolice, intoxicaţii cu stricnină sau în cifierea corneei, infecţii bacteriene, traumatisme, arsuri),
caz de febră. nervului optic (nevrită, atrofie, gliom) sau structurilor cortica-
Coma este alterarea totală sau parţială a stării de conștien- le (tumori – craniofaringiom, limfom cerebral).
ţă a unui subiect cu afectarea funcţiei și respectarea mai mult Nistagmusul este succesiunea de oscilaţii ritmice, conjuga-
sau mai puţin completă a funcţiilor vegetative. Pentru a stabili te și involuntare ale globilor oculari. Poate fi orizontal, vertical
gravitatea comei se folosește scala Glasgow și se urmăresc 3 sau rotator. Se poate întâlni fiziologic (ex.: nistagmus ortokine-
parametri: răspunsul motor, răspunsul verbal și deschiderea tic sau de fixare) sau în tulburări ale acuităţii vizuale (ex.: nis-
ochilor. Etiologia este extrem de variată și cuprinde comele de tagmusul amaurotic), vestibulare și boli ale sistemului nervos
origine cerebrală, infecţioase în meningite, abces cerebral, en- central. Există și o formă congenitală, care apare la privirea în
cefalite virale, vasculare prin hemoragie meningocerebrală, faţă.
tromboze cerebrale, arteriale și venoase, malformaţii vascula- Strabismul reprezintă deviaţia axelor globilor oculari din
re cerebrale, encefalopatia hipertensivă, boli hemoragice, tra- poziţia lor paralelă. Poate fi convergent sau divergent. Forme:
umatice, procese expansive intracraniene prin tumori primare strabismul fiziologic (în primele luni de viaţă), strabismul ne-
și metastaze cerebrale și comele de origine extracerebrală de paralitic (în care fiecare ochi în parte are mișcări normale fiind
cauze metabolice, în diabet zaharat, comele hiper- și hipogli- afectate mișcările conjugate ale globilor oculari), strabismul
cemică, coma uremică, coma hepatică prin encefalopatia por- paralitic (sau neconcomitent, datorat paraliziei mușchilor ocu-
tocavă, de cauze endocrine în mixedem, insuficienţa cortico- lomotori) și strabismul asociat cu sindroame malformative
suprarenaliană și de cauze toxice, în intoxicaţii. complexe.
Retardul mental reprezintă o dezvoltare intelectuală sub Exoftalmia reprezintă protruzia globului ocular. Poate fi
nivelul obișnuit, cu 2 deviaţii standard mai puţin la evaluarea unilateral sau bilateral, poate fi de cauză sistemică (congenital,
prin teste psihometrice stabilite pentru vârstă. Se clasifică în 4 hipertiroidie, etc.) sau mecanică (1. de cauză orbito-oculară:
112 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

leziuni ale pereţilor orbitali – malformaţii, osteoame, leziuni îl evită în jocul lor, chiar uneori își urăsc fratele bolnav, căruia i
oculare – retinoblastomul sau intraorbitalehamangioame, se dă prea multă atenţie. În consultaţia unui copil bolnav tre-
rab-domiosarcoame 2. de cauză paraorbitară – tumori, ostei- buie să se ţină cont de toate aceste aspecte. De asemenea,
te, 3. de cauză encefalo-craniană – boli inflamatorii, vasculare, trebuie explicat și părinţilor reacţiile din partea fraţilor copilu-
cra-niostenoze). lui bolnav care pot apărea.

BIBLIOGRAFIE BIBLIOGRAFIE
1. Anton S. Evaluarea durerii la pacientul care nu poate comunica. 1. Ciofu C., Ciofu E.P. Semne și simptome în pediatrie, Editura
Viaţa medicală, 2016, ISSN 1583-8862, nr. 33(1387) Știinţifică și Enciclopedică, București, 1982.
2. Ciofu E.P., Ciofu C. Tratatul de Pediatrie, Editura Medicală,
București, 2001.
2.2.2. ABORDAREA PSIHOLOGICĂ A COPILULUI 3. Ciofu Carmen, Ciofu Eugen Dicţionar de Pediatrie Semne și
BOLNAV ŞI A FAMILIEI Simptome; Editura Univers Enciclopedic, 1995.
4. Kliegman R.M., Marcdante K.J., Jenson H.B., Behrman R.E. Nelson
Dumitru Matei, Ioana Florentina Codreanu Essentials of Pediatrics, Fifth Edition, Elsevier Saunders, 2006.

Medicul de familie este primul care ia contact cu copilul


bolnav și cu familia acestuia. De corectitudinea și promptitudi- 2.2.3. BOLILE CARENȚIALE ALE SUGARULUI ŞI
nea deciziilor sale depinde viaţa pacientului; promptitudinea COPILULUI
este foarte importantă ca urmare a particularităţilor de debut
a afecţiunilor la copil – deseori rapidă spre agravare. Medicul Dumitru Matei, Eliza Cinteză
de familie trebuie să reușească să câștige încrederea bolnavu-
lui (a copilului, care după ce are încredere în medic devine cel 2.2.3.1. Malnutriţia protein calorică
mai cuminte pacient); de asemenea, trebuie să reușească cre-
area unor legături afective cu acesta și să împletească în mod Definiţie
armonios componenta raţională a actului medical cu partea Malnutriţia protein calorică (MPC) se caracterizează prin
afectivă/sufletească ce reprezintă latura profund umană a greutate mică în raport cu vârsta și afectarea taliei în raport cu
profesiei de medic. Aceasta presupune un antrenament zilnic, vârsta, dacă deficitul nutriţional este pe termen lung. Mal-
nu se învaţă din cărţi sau manuale. Medicul de familie trebuie nutriţia reprezintă o insuficienţă de creștere, secundară defi-
să dea dovadă de tact și răbdare, pentru a câștiga încrederea citului de aport alimentar, fiind diferită de insuficienţa creșterii
pacientului, trebuie să folosească un limbaj accesibil, să pose- datorată unor boli organice, metabolice sau genetice, în care
de arta psihologică adaptată vârstei copilului, să nu pară gră- alimentaţia este corectă. Malnutriţia protein calorică se de-
bit, insensibil, distant și rece la ceea ce povestește copilul și finește în nomenclatura actuală ca distrofie – pentru grupa de
familia sa. Limitarea comunicării afective medic-pacient deter- vârstă 0-1 an și hipotrofie ponderală sau staturoponderală la
mină pe lângă scăderea încrederii bolnavului în medic și scă- copilul după vârsta de 1 an.
derea complianţei la tratamentul prescris, având drept conse-
cinţă posibila compromitere a întregului act medical, chiar o Epidemiologie
posibilă abandonare a tratamentului, în ciuda faptului că a fost Carenţele nutriţionale reprezintă un obiect de studiu al pe-
corect prescris. diatrilor și medicilor de familie și în același timp reprezintă
Etapa anamnestică și clinică a elaborării diagnosticului re- preocuparea generală privind combaterea ei de către politica
prezintă baza diagnosticului în MF, ce poate pune diagnosticul sanitară a oricărui stat, fiind o preocupare primordială atât a
în 80% dintre cazuri. Întrebările trebuie să fie directe, să folo- medicinei, cât și a societăţii în general. În lume există sute de
sească un limbaj comun cu pacientul, să folosească un ton milioane de copii sub 5 ani care suferă de malnutriţie, majori-
cald, calm, care să arate empatie. tatea fiind expuși riscului de deces prin forme severe care „de-
Examenul fizic trebuie să fie cât mai agreabil tot în vederea generează“ în infecţii bronhopulmonare sau digestive fatale.
captării încrederii copilului. Se recomandă ca examenul farin- Malnutriţia întrece celelalte cauze de deces la sugar și copilul
gelui să se efectueze de preferat la sfârșitul examinării. mic, deși acest lucru nu se regăsește în mod real în statisticile
Înainte de efectuarea unei manevre neplăcute, copilul tre-
multor ţări. Se știe că malnutriţia favorizează riscul de infecţii,
buie avizat de ceea ce urmează, trebuie să se explice fiecare
fiind o componentă importantă a morbidităţii și mortalităţii
etapă, să i se răspundă la toate întrebările.
copilului mic. În plus, malnutriţia instalată la vârste mici (în pri-
De asemenea, se recomandă ca, în general, examenul cli-
nic să nu depășească 10 minute – răbdarea copilului se epui- mele 6-18 luni), când creierul încă se dezvoltă prin înmulţirea
zează repede. Ordinea examenului clinic se va realiza în strân- celulelor neurale, determină sechele definitive neuropsihice.
să legătură cu acceptul copilului. La dezbrăcarea completă a Prin urmare, chiar dacă ulterior (după primii 2 ani) se intervine
copilului se va ţine seama de pudoarea acestuia, indiferent de în refacerea deficitului ponderal, recuperarea neuropshică și
vârstă. Examenul clinic și anamneza trebuie să se efectueze și staturală nu se mai realizează cu aceeași eficienţă. Acești copii
în prezenţa părinţilor sau a unei persoane apropiate copilului pot rămâne „piperniciţi“ și cu grave variabile de deficite neuro-
dacă părinţii nu pot participa la consultaţie. psihice, uneori chiar cu microcefalie.
Medicul de familie va ţine cont de impactul psihologic al
bolii copilului asupra familiei, bolile acute creează un impact Etiologie MPC
psihologic asupra familiilor cu copii „preţioși“, iar bolile croni- Etiologia MPC este complexă și recunoaște factori deter-
ce își pun amprenta asupra echilibrului psihoemoţional al fa- minaţi și factori favorizanţi.
miliei, constituind un stres emoţional, economic și social. 1. Factori determinaţi: carenţe nutriţionale, infecţii tre-
Trebuie să se ţină cont și de faptul că fraţii copilului cu boa- nante și recidivante, sindroame de malabsorbţie, pierderi
lă cronică sunt și ei afectaţi. Deseori îl stigmatizează, îl ocolesc, crescute de proteine.
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 113

1.1. Deficienţe (carenţe) nutriţionale: absenţa surselor de În raport cu greutatea există 3 grade de malnutriţie:
proteine; condiţii socioeconomice deficitare; alimentaţia pre- MPC gradul I: I.P. = 0,89-0,76;
lungită exclusivă la sân (peste 6 luni); diversificarea tardivă; MPC gradul II: I.P: 0,75-0,61;
aport excesiv de făinoase. MPC gradul III: I.P: < 0,60.
1.2. Infecţii frecvente și recidivante: infecţii respiratorii, De exemplu, dacă un sugar de 6 luni, care ar trebui să aibă
otice, digestive, urinare. o greutate ideală de 7.000 g are în realitate doar 4.500 g,
1.3. Sindroame de malnutriţie digestive/malabsorbţie: fi- atunci I.P.= 4.500/7.000 = 0,64 = MPC gr II 7.000.
broza chistică; sindromul Schwachman; sindroame posten- Înălţimea
teritice; diarei cronice nespecifice. Indicele nutriţional (I.N.). Acest indice a fost imaginat de
1.4. Pierderi crescute de proteine: enteropatii exudative; Kerpel Fronius și Varga, care au făcut o corectură a indicelui
limfangiectazia intestinală; sindrom nefrotic; arsuri; dermatite ponderal (calculat folosind drept criteriu greutatea) în raport
exudative. cu afectarea taliei în „înfometări“ cronice. Prin urmare, dacă
I.P. permite o apreciere a severităţii alimentaţiei pe termen
2. Factori favorizanţi: socio-economici; îngrijire deficitară;
scurt, I.N. are o valoare prognostică privind talia finală a co-
copii privaţi de afectivitatea maternă; nivel sanitar și de igienă
pilului la care carenţele nutriţionale se prelungesc.
deficitar. Gradele de severitate ale malnutriţiei după I.N. sunt:
MPC grad I – I.N. = 0,89 ± 0,81;
Diagnosticul gradelor de malnutriţie MPC grad II – I.N. = 0,80 – 0,71;
Malnutriţia se apreciază în funcţie de criterii clinice, biolo- MPC grad III – I.N. = 0,70.
gice și funcţionale. Prin urmare, I.N. măsoară deficitul nutriţional al înălţimii
(taliei) în raport cu vârsta, fiind concordant cu durata privării
1. Criteriile clinice nutriţionale. Cu cât durata privării nutriţionale este mai scur-
Datele anamnestice evidenţiază posibilele cauze ale tă, cu atât răsunetul nutriţional se răsfrânge mai mult asupra
malnutriţiei: prematuritatea, gemeralitatea, spitalizarea re- greutăţii și mai puţin asupra înălţimii (aspectul de copil slab).
petată, tipul alimentaţiei (natural sau artificial), corectitudinea Când malnutriţia este rezultatul unei privări nutriţionale în-
diversificării alimentaţiei, profilaxia anemiei și rahitismului delungate, este afectată și înălţimea, sugarul devenind mai
etc. scund (nanism nutriţional). O reducere importantă a ratei de
Examenul clinic se axează pe căutarea și cuantificarea unor creștere lineară prin cronicizarea malnutriţiei poate influenţa
semne fizice sugestive pentru malnutriţie; ţesutul adipos, cur- statura finală a individului. Prin urmare, indicele ponderal ara-
ba ponderală, troficitatea tegumentelor, troficitatea și tonusul tă gradul de slăbire în raport cu vârsta, iar indicele nutriţional
muscular. În general, un copil malnutrit prezintă scăderea sau arată gradul de slăbire în raport cu înălţimea.
dispariţia ţesutului adipos predominant pe trunchi și membre, Perimetrul cranian (PC)
o curbă ponderală „nesatisfăcătoare“. Mase musculare hipo- Reprezintă un indicator important al procesului de crește-
trofice și hipotone. Din punct de vedere funcţional, acești co- re în primii 2 ani de viaţă, rata de creștere a PC fiind în corela-
pii au o sensibilitate crescută la înfometare, „se prăbușesc“ ţie cu rata creșterii în lungime.
prin crize de hipoglicemie, apnee și deces – practic nu rezistă PC (cm) = Talia (cm)/2 + 10
la înfometare, dar în același timp nici nu suportă un exces ali- Grosimea pliului cutanat tricipital apreciază grosimea
stratului grăsos al organismului, fiind apreciat prin pensarea
mentar, având o toleranţă digestivă scăzută.
strânsă a pliului cutanat în treimea inferioară a braţului. Se
În practică „se spune că“ toleranţa digestivă a unui sugar
măsoară cu un șubler aplicat sub pliul cutanat la o profunzime
este în concordanţă cu greutatea sa reală și nu cu vârsta sa de 1-2 cm. Se compară grosimea pliului cu cele din tabelele de
cronologică. Prin urmare, un sugar de 6 luni cu o greutate a referinţă. Acest indice nu se folosește în practica de zi cu zi în
unui sugar de 2 luni are o toleranţă digestivă pentru un copil care se preferă aprecierea prin pensare digitală a pliului ab-
de 2 luni, prin urmare nu se recomandă diversificarea alimen- dominal sau crural care au o notă oarecum subiectivă.
taţiei deși are 6 luni. Perimetrul braţ mediu se măsoară la jumătatea braţului și
permite aprecierea atât a ţesutului grăsos, cât și a celui mus-
2. Criterii antropometrice cular. Acest parametru reprezintă un indicator valoros pentru
Reprezintă criterii obiective care prin cuantificarea greută- aprecierea malnutriţiei la copilul peste 2 ani. În mod normal,
ţii, înălţimii și a altor parametri (perimetrul cranian, braţ me- perimetrul braţ mediu este de 16 cm la 1 an, 16,3 la 2 ani și 17
diu și a grosimii pliului cutanat) permite aprecierea distrofiei. cm la 5 ani. În general, un perimetru braţ mediu sub 13 cm după
vârsta de 1 an arată un grad de slăbire. Rezumând, putem spune
Tabelul 2.2.3.1-1. Gradele nutriţionale la sugar că greutatea, circumferinţa braţului și grosimea pliului cutanat
Indici 0 1 2 3 apreciază carenţele pe termen scurt în timp ce înălţimea și peri-
I.R 1-0,90 0,89-0,76 0,75-0,61 <0,60 metrul cranian apreciază carenţele pe termen lung.
I.N. 1-0,90 0,89-0,81 0,80-0,71 <0,70
3. Criterii biologice
În practică se folosește calcularea indicelui ponderal utili- Modificările biologice reflectă consecinţele metabolice și
zând drept criteriu greutatea și talia care permit calcularea biochimice ale malnutriţiei, mai ales în faza presimptomatică.
indicelui nutriţional ce „ajustează“ gradul malnutriţiei în ra- Se apreciază proteinele serice, glicemia, lipidemia, colesterolul,
port cu greutatea corespunzătoare taliei. anemia, precum și carenţa în oligoelemente (calcemie, fosfote-
Greutatea mie, cuprenie) și vitaminele (v7, C, vitamina B1, acid folic și
Indicele ponderal. Acest indice a fost imaginat de Gomez vitamina A).
(1956) care a gradat severitatea malnutriţiei folosind drept cri-
teriu greutatea actuală raportată la greutatea ideală, după 4. Criterii funcţionale
care a calculat indicele ponderal (IP). Acest indice este valabil Criteriile funcţionale reprezintă consecinţa malnutriţiei
pentru înfometarea pe termen scurt, când este afectată pre- asupra puterii de apărare a organismului și scăderea toleranţei
dominant greutatea. digestive, întârzierea psihomotorie.
114 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

Reactivitatea imunologică calendarului vaccinărilor; tratamentul corect al infecţiilor; de-


Se știe în rândul pediatrilor și medicilor de familie că între pistarea și supravegherea atentă a copiilor provenind din fa-
malnutriţie și infecţie există un cerc vicios care creează mari milii cu dificultăţi socioeconomice; pregătirea și instruirea ca-
probleme atât în recuperarea malnutriţiei, cât și în tratamen- drelor medicale cu noţiuni de puericultură și nutriţie; educaţia
tul infecţiilor. În formele de malnutriţie „silenţioasă“ greu sanitară cu accent pe nutriţie a tinerelor familii, pregătirea
perceptibilă, exceptând „un ochi avizat“ al unui clinician cu mamelor prenatal cu prilejul consultaţiilor profilactice.
experienţă, ignorarea recuperării nutriţionale duce la unele Tratamentul nutriţional recuperator
eșecuri și dificultăţi de tratament al infecţiilor care se rezumă Tratamentul malnutriţiei sugarului este complex și greu de
de cele mai multe ori la cure „interminabile“ cu antibiotice sau realizat pentru formele severe. Rolul medicului de familie se
la spitalizări repetate. Explicaţia acestui fenomen este scăde- rezumă la depistarea acestor cazuri, efectuarea bilanţului nu-
rea imunităţii având ca substrat atrofia timică limfatică datora- triţional pe baza criteriilor clinice și antropometrice, pentru ca
tă scăderii sintezei proteice, reducerii proliferării celulare, ulterior continuarea investigaţiilor biologice, funcţionale și a
stres catecolemic datorat subnutriţiei. În malnutriţia severă instituirii primelor măsuri de recuperare să se facă prin inter-
este afectată atât imunitatea mediată celular, cât și cea medi- narea într-un spital de profil. Obiectivele recuperării sunt:
ată umoral, specifică și nespecifică. Practic, în malnutriţie se a. Reechilibrarea hidrolitică și dieta parenterală sau oro-
produce o leucopenie cu limfopenie și neutropie, scad imuno- parenterală în formele severe cu diaree, deshidratare
globulinele de tip G și de tip A, scad fracţiunile C3 și C4 ale și malabsorbţie;
complementului, scade puterea de mobilitate și bactericidă a b. Tratamentul stărilor patologice asociate (în special al
fagocitelor ca urmare a deficitului unor enzime lizozomale pre- infecţiilor);
zente în aceste celule. c. Recuperarea nutriţională prin aport dietetic adecvat;
Toleranţa digestivă d. Consolidarea vindecării prin trecerea la o alimentaţie
Toleranţa digestivă se definește ca fiind capacitatea de di- corectă, completă, corespunzătoare vârstei;
gestie a principiilor nutriţiei la nivelul intestinal pentru ali- e. Dispensarizarea corectă cu supraveghere a alimentaţi-
mente adaptate cantitativ și calitativ vârstei copilului. În ei stării de nutriţie, anemie și rahitism.
malnutriţie s-a dovedit că există un grad de atrofie concordant Raţia proteică
cu gradul malnutriţiei și o afectare a enzimelor hidrolitice eli- Aportul de proteine se consideră a fi fundamental în pro-
berate de enterocit, în special de lactoză. Cu alte cuvinte, un cesul de recuperare nutriţională. Dacă nevoile de proteine
sugar malnutrit face frecvent episoade diareice, tolerează sunt în mod normal la un sugar eutrofic de 2-3 g/kg/zi, pentru
greu alimentele corespunzătoare vârstei, au curba ponderală un sugar malnutrit raţia de proteine trebuie să fie dublă – 5-6
nesatisfăcătoare. Se spune că un sugar are toleranţă digestivă g/kg/zi.
bună când apetitul este prezent, scaunele sunt normale, are Raţia calorică
bună dispoziţie și crește în greutate și are o toleranţă digestivă Sugarul malnutrit va primi un supliment caloric de circa 30
scăzută când refuză alimentele, vârsta, se meteoritizează, are Kcal/zi în plus faţă de un sugar de aceeași vârstă care nu sufe-
scaune diareice și stagnează sau scade în greutate. În practică ră de malnutriţie, adică în loc de 120 Kcal/kg cât ar trebui să
se consideră că un sugar malnutrit are toleranţa digestivă co- primească un sugar în primele 6 luni va primi 150 Kcal/kg. Res-
respunzătoare vârstei greutăţii lui actuale și nu vârstei crono- pectarea raportului calorico-azotat este foarte important și
logice. Prin urmare, un sugar de 6 luni care cântărește, de anume pentru fiecare gram de proteine din dietă să se asigure
exemplu, 4.500 g are toleranţa digestivă a unui sugar de 2-3 un echivalent caloric de 30-40 Kcal, altfel proteinele nu vor fi
luni, prin urmare el nu poate fi diversificat ca un sugar de 6 folosite în scop plastic, ci în scop energetic „energie de lux“. În
luni, ci numai prin alimentaţie recomandată unui sugar de 2-3 acest sens, suplimentul caloric se va realiza pe lângă glucide și
luni, adică lapte în exclusivitate. Între malnutriţie, infecţie și din aportul de lipide. Administrarea unor regimuri alimentare
diaree există încă un cerc vicios, ceea ce înseamnă că un sugar cu proteine suficiente, dar cu valoare calorică mică determină
malnutrit este greu de recuperat nutriţional, el fiind predispus oprirea procesului de recuperare.
frecvent la infecţii și diaree (vezi Figura 2.2.3.1-1). Exemplu: avem de recuperat un sugar de 5 luni care are 5 kg
Tratament Nevoi proteice: 5 g/kg = 25 g/24 de ore
Tratamentul profilactic Nevoi calorice: 25 x 35 (40) = 825-950 Kcal/24 de ore; sau
Malnutriţia fiind cea mai răspândită boală dobândită în Nevoi calorice în Kcal/24 de ore = 120 x greutatea taliei/
grupa de viaţă 0-5 ani, este cel mai ușor de prevenit și nu de greutatea actuală (formula Mc Lean, 1979).
tratat. În acest sens, se recomandă următoarele măsuri pro- În cazul luat ca exemplu, presupunând că are o talie de 62
filactice: promovarea alimentaţiei la sân în primele 6 luni de cm corespunzătoare unui sugar de 4 luni și a unei greutăţi de
viaţă; supravegherea medicală activă la copiii alimentaţi arti- 6 kg, „nevoile calorice vor fi“: 120 x 6/5 = 120 x 1,2 = 144 Kcal/
ficial pentru sesizarea oricăror erori de alimentaţie corectă; kg sau 720 Kcal/zi. Acest regim hipocaloric de circa 140-150
respectarea profilaxiei rahitismului și anemiei; respectarea Kcal/kg/zi se poate obţine prin adaos de glucoză pulvis până la
maximul de 15-20 g/kg/zi (în plus, există riscul de diaree os-
motică), adaos de amidon și de ulei vegetal la preparatele die-
tetice de bază. În etapa iniţială se pornește de la raţia energe-
tică bazală, și anume 75-80 Kcal/kg/zi raţia pe care sugarul
malnutrit o suportă, după care creșterea aportului energetic
se va face treptat și lent până la 150 Kcal/kg/zi, tatonându-se
toleranţa digestivă care este strâns legată de refacerea ente-
rocitului. Acest lucru se realizează în câteva luni. Între amelio-
rarea simptomelor digestive și reluarea creșterii ponderale
poate exista o perioadă refractară de 2-3 săptămâni când su-
garul mănâncă, dar nu crește în greutate, după care creșterea
Figura 2.2.3.1-1. Interrelaţia malnutriţie, infecţie, diaree ponderală se realizează într-un mod spectaculos „scalariform“
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 115

sau curba ponderală „căţărătoare“. Această perioadă refrac- − normalizarea histochimică la nivelul mucoasei intesti-
tară se datorează perioadei de refacere a funcţiei digestive și nale după 2-4 luni.
absorbţiei intestinale, la un sugar malnutrit cu atrofie, și, de Dispensarizarea copilului malnutrit
asemenea, refacerii potenţialului energetic și funcţional al ce- Dispensarizarea aparţine medicului de familie care va mo-
lulelor organismului care într-o primă etapă erau „epuizate nitoriza indicatorii somatometrici și ai dezvoltării neuropsihi-
metabolic“. Practic, se reface metabolismul intermediar care ce. Acești copii aflaţi în faza de consolidare a recuperării nutri-
se traduce macroscopic prin creșterea ponderală și refacerea ţionale vor fi examinaţi la domiciliu, de preferat săptămânal în
stării de nutriţie. prima lună și apoi de 2 ori pe lună, în următoarele 2-3 luni
Mulţi medici pediatri fără suficientă experienţă nu respec- după recuperarea nutriţională. Se va insista pe monitorizarea
tă această perioadă refractară și încearcă să facă modificări alimentaţiei corecte a condiţiilor de viaţă și, mai ales, de igie-
calitative și cantitative în dieta sugarului, ceea ce duce la re- nă alimentară. Cazurile în care recuperarea la domiciliu suferă
căderea simptomatologiei și la eșecul recuperării. De ase- eșecuri vor fi spitalizate pentru evaluarea etiologică, biologică
menea, la începutul tratamentului recuperator este posibilă o și recuperarea nutriţională de specialitate.
scădere a curbei ponderale ca urmare a edemelor infraclinice
datorate refacerii capitalului proteic și energetic ce duce la
eliminarea apei și sodiului și la economisirea potasiului ce pă- 2.2.3.2. Anemia feriprivă a sugarului şi copilului mic
trunde intracelular. Anemia feriprivă a sugarului și copilului mic este hemopa-
Exemplu de hrănire a unui sugar cu MPC severă tia cea mai frecvent întâlnită în practica medicală pediatrică și
I. Recuperarea toleranţei digestive a medicului de familie, datorată cel mai adesea deficitului de
a. Repaus digestiv scurt: dietă hidroelectrică 4-6 ore; fier, dar și a pierderilor cronice ale acestuia. Simptomele sunt
b. Reluarea alimentaţiei conţinând proteine după primele nespecifice, fiind marcate de paloare, anorexie, scăderea re-
4-6 ore zistenţei la infecţii și hematologic anemie hipocromo micro-
− sugar < 6 luni; lapte la sân; lapte delactozat; lapte al- citară, asociată cu sideremie și feritină serică scăzute și trans-
buminos (brânză calcică) cu adaos de mucilagiu de ferină crescută.
orez plus 5% glucoză; Factorii fiziologici predispozanţi pentru anemia feriprivă:
− sugar > 6 luni/(> 5 kg): realimentare tot cu un preparat rata rapidă de creștere în perioada de sugar – și de alimentaţie
delactozat; supa de morcov + 50 gr carne mixată + 5% exclusiv lactată între 0-6 luni; sexul feminin – la adolescenţă
glucoză; orez pasat 10% cu 30-50 g brânză de vaci + pierderile de sânge la fete sunt de 2 ori mai mari ca la băieţi (2
5-7% glucoză mg/zi la fete și 1 mg/zi la băieţi); sarcina în care are loc un
II. Îmbogăţirea regimului prin asigurarea unui regim calo- transfer către făt de circa 700 mg fier (20-30% dintre femeile
ric și proteic adecvat însărcinate au anemie).
a. La sugarul (< 6 luni)/(< 5 kg ): se crește concentraţia de Factorii de risc specifici sugarului sunt: sângerările perina-
glucoză la 7-10%; introducerea unei a 2-a mese de proteine tale, secţionarea precoce a cordonului ombilical; prematurita-
sub formă de carne mixată + supă de morcovi + glucoză 5-7%; tea și greutatea mică la naștere și gemelaritatea (70-80 mg fier
după circa 3 săptămâni se introduce ulei vegetal treptat 0,5-1- la 1 kg greutate corporală); alimentaţia artificială cu formule
2-3%; după 6-8 săptămâni de excludere a lactozei se tatonea- neîmbogăţite în fier.
ză toleranţa digestivă pentru lactoză, prin înlocuirea treptată Cauzele deficitului de fier
a formulei de lapte de lactoză cu o formulă de lapte adaptată În general, anemia feriprivă recunoaște 3 mari categorii de
vârstei. factori: deficit de aport, pierderi crescute de fier și deturnarea
b. La sugarul > 6 luni/(> 5 Kg): după 3-5 zile de la intro- fierului în alte sectoare.
ducerea regimului special delactozat se înlocuiesc treptat 2 a) Deficit de aport: alimentaţia exclusivă cu lapte de vacă;
mese prin orez pasat 10% + 30-50 g brânză de vaci + 5-7% diversificarea incorectă și tardivă a alimentaţiei; – excesul de
glucoză; după 10-12 zile se introduce: 50 g carne mixată cu făinoase; malabsorbţia fierului – în diarei cronice, sindrom de
supa de morcovi + 5-7% glucoză, se crește progresiv carnea malabsorbţie.
mixată la 70-80 g, apoi se va înlocui supa de morcovi cu supa b) Pierderi excesive de fier: microsângerările gastrointes-
de zarzavat; se va îmbogăţi caloric supa de zarzavat cu piure tinale oculte, alergia la proteinele laptelului de vacă, polipi in-
de legume și carne prin adaos de 1-2-3% ulei vegetal; după testinali, antiinflamatoare nesteroide, parazitoze intestinale;
încă 12-14 zile se va încerca toleranţa la cel de-al doilea diza- pierderi de fier pe cale renală: hematurie, hemoglobinurie.
harid sub formă de zaharoză 5%; după încă 3 săptămâni se c) Deturnarea (stocarea) fierului în alte sectoare: blocarea
introduce cea de-a 3-a proteină sub formă de gălbenuș de ou, fierului în sistemul reticulohistiocitar (inflamaţii cronice, in-
crescându-se treptat la 3 gălbenușuri pe săptămână; apoi se fecţii cronice, malignităţi); sechestrarea fierului – hemosidero-
mai înlocuiește încă o masă de lapte cu mere + brânză de vaci za pulmonară.
+ 5% zahăr; după 6-8 săptămâni se înlocuiește laptele delac- Manifestări clinice în anemia feriprivă
tozat cu lapte echilibrat. Anemia feriprivă este cea mai frecventă boală a sugarului,
Trebuie avut în vedere că în faza de recuperare a MPC se- perioada cu incidenţă maximă fiind între 6 și 12 luni, cu limite
vere necomplicate necesarul mediu pe kg se cifrează la: 3-5 g/ între 3 luni și 24 de luni. De aceea este de preferat efectuarea
kg/zi proteine; 140-160 Kcal/kg/zi; 2-3 mEq/kg/zi; k+; 3-4 screeningului anemiei în primul an de viaţă, după 6 luni, prin
mEq/kg/zi ; Na+; 2 mEq/kg/zi; Mg +. Concomitent se vor trata determinarea hemogramei și sideremiei.
și celalalte carenţe nutriţionale legate de deficitul de fier, vi- Manifestările clinice cele mai sugestive sunt: paloarea te-
tamina D, vitamina A, acidul folic și calciu etc. gumentelor și mucoaselor – tegumente albe „precum coala de
Evoluţie sub tratamentul dietetic recuperator hârtie“; tulburări trofice ale tegumentelor și fanerelor: piele
− după 10-20 de zile (perioada refractară) se observă re- aspră, păr friabil, unghii friabile; manifestări digestive: ano-
luarea progresivă a curbei ponderale; rexia se instalează precoce, geofagia; manifestări cardiovascu-
− dispariţia edemelor infraclinice se poate asocia cu o lare: tahicardie, sufluri sistolice funcţionale (cord hiperkine-
scădere paradoxală în greutate care precede debutul tic), cardiomegalie, semne de insuficienţă cardiacă; manifestări
creșterii ponderale; neuropsihice: iritabilitate, scăderea coeficientului de inteli-
116 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

genţă, scăderea performanţelor școlare (scad atenţia și per- Secvenţa modificărilor hematologice sub tratament cu
cepţia). fier: în primle 12-24 de ore: refacerea enzimelor tisulare ce
Date de laborator conţine fier (catalaza, peroxidaza, citocrom – C) și a unor enzi-
Hemograma furnizează următoarele date ale constanţelor me ferodependente; după 36-48 de ore de la începerea trata-
eritrocitare: nivelul hemoglobinei (Hb) sub 11 g%; hematocri- mentului apare o hiperplazie netă la nivel medular; după 5-7
tul (H+) sub 33%; volumul eritrocitar mediu (VEM) sub 70 μ3; zile apare criza reticulocitară; după primele 3-4 săptămâni ni-
hemoglobina eritrocitară medie (HEM) mai mică de 27 de velul Hb crește la minimum 11 g%; între 1 și 3 luni are loc refa-
picograme; concentraţia eritrocitară medie (CHEM) sub 30%; cerea depozitelor de fier ale organismului.
numărul hematiilor ușor scăzut 2,5+3 milioane/m3; numărul Tratamentul parenteral al anemiei feriprive are indicaţii
reticulocitelor normal sau ușor crescut (3-4%). restrânse și se efectuează doar sub strictă supraveghere medi-
Frotiul de sânge periferic evidenţiază hipocromie, micro- cală intraspitalicească.
citoză, poikilocitoză, prezenţa de anulocite.
Sideremia – scade sub 50 gamma% sau sub 9 μmol/litru. În 2.2.3.3. Rahitismul carenţial
mod normal sideremia este între 75-150 μg/dl (13-27 μmol/l)
la băieţi și 60-140 μg/dl (11-25 μmol/l) la fete. La sugar și copi- Rahitismul carenţial este o afecţiune dobândită, datorată
lul mic se acceptă că valoarea normală a sideremiei este între carenţei de vitamina D care afectează metabolismul fosfocal-
9 și 16 μmol/l. cic. Incidenţa maximă este între 3 și 6 luni, iar forma floridă
Capacitatea latentă de saturare a transferinei – respectiv apare către sfârșitul primului an de viaţă.
capacitatea totală de legare a fierului este crescută între 300- Numele vine de la termenul grecesc „rahis“, ce semnifică o
45 μg/dl (normal 250 ± 30 μg/dl). Feritina serică scade sub 10 afecţiune a coloanei vertebrale (deoarece deseori manifestă-
ng/ml (normal 30-300 ng/ml). În mod practic un pacient cu rile clinice ale bolii debutează la sugari cu deformarea coloa-
anemie sindrom clinic anemic care prezintă markeri hema- nei vertebrale). Prima descriere clinică a fost efectuată în
tologici de anemie hipocromă și microcitară are nevoie de 1650, de către Glisson – boala fiind răspândită în Anglia. De-
confirmarea diagnosticului prin determinarea sideremiei și fe- numirea de „morbus anglicus“ a fost dată de Ambroise Paré,
ritinei serice. în urmă cu 300 de ani. Cauzele cele mai frecvente sunt aplica-
Diagnosticul diferenţial rea incorectă sau incompletă a profilaxiei cu vitamina D; re-
Se face cu alte anemii hipocrome și microcitare, dar care nunţarea la profilaxia cu vitamina D după vârsta de 1 an; pri-
sunt normo sau hipersideremice, dintre care cele mai frecven- varea de soare; grad crescut de poluare; regimuri alimentare
te sunt talasemia minoră (frecvent confundată cu anemie feri- dezechilibrate, cu exces de făinoase (fitaţi); folosirea stoss-
privă) și anemie sideroblastică. Foarte important este să fa- profilaxiei (eficacitate redusă faţă de profilaxia fracţionată);
variaţiile individuale ale nevoilor de vitamina D, fără adapta-
cem diagnosticul diferenţial al etiologiei anemiei feriprive
rea dozei profilactice; menţinerea dozelor profilactice în con-
(carenţe de aport, pierderi de fier, deficit de transport, detur-
diţiile apariţiei primelor semne de rahitism. Formele de rahi-
nare de fier etc.).
tism pot fi:
Tratamentul curativ
− Idiopatice: rahitismul cu hipocalcemie sau pseudo-
Tratamentul curativ se aplică ori de câte ori nivelul hemo-
rahitismul comun Prader, rahitismul hipofosfatemic fa-
globinei (Hb) scade sub 11 g%, hematocritul sub 33% și sidere- milial.
mia sub 50 μg/dl sau 9 μmol/l. Se preferă calea orală, folosind − Dobândite: formele de rahitism vitaminorezistent; din
diferite săruri de fier fumarat, aspartat, glutamat, sulfat), din- insuficienţă renală cronică, din atrezia căilor biliare ex-
tre care cel mai bine tolerat este sulfatul feros. Posologia este trahepatice, din acidozele tubulare renale distale, din
de 5-7 mg/kg fier elemental, în 2 sau 3 prize, cu 30-40 de mi- cadrul corticoterapiei și a tratamentului anticon-
nute înainte de masă. Durata tratamentului este de 2-3 luni, vulsivant cu fenobarbital, fenitoina.
pentru a permite refacerea depozitelor de fier. Răspunsul fa- Vitamina D are 10 compuși, dintre care 2 sunt mai im-
vorabil apare după 7 zile se insalează apare criza reticulocitară, portanţi, și anume: vitamina D2, ergocalciferol, provenit sub
iar controlul hemogramei se face după o lună de tratament. acţiunea razelor ultraviolete asupra ergosterolului și vitamina
Lipsa de răspuns la tratamentul cu fier după 1 lună trebuie să D3, colecalciferolul, prezenţa la nivelul tegumentelor sub for-
ne îndrepte către alte cauze, dintre care cea mai frecventă mă de provitamină, 7-dehidrocolesterol. Sursa de vitamina D
este talasemia minoră. este exogenă și endogenă. Din cea exogenă (animală și vege-

Tabelul 2.2.3.2-1. Tratamentul profilactic al anemiei feriprive schema A (doza zilnică)


Perioada de Vârsta Doza zilnică de Ferrum Doza săptămânală
tratament sugarului Hausmann picături de fier (mg)
Normoponderali 6 luni 6-12 luni 8 pic. (20 mg fier) 140
(> 2.500 g)
Prematuri 10 luni 2-6 luni 4 pic. (10 mg fier) 70
(< 2.500 g) 6-12 luni 8 pic. (20 mg fier) 140

Tabelul 2.2.3.2-2. Schema B (doza bisăptămânală)


Perioada de Vârsta Doza zilnică de Ferrum Doza săptămânală
tratament sugarului Hausmann picături de fier (mg)
Normoponderali 6 luni 6-12 luni 20 pic. (50 mg fier) 100
(> 2.500 g)
Prematuri 10 luni 2-6 luni 10 pic. (25 mg fier) 50
(< 2.500 g) 6-12 luni 20 pic. (50 mg fier) 100
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 117

tală) mai importante sunt ficatul de viţel, peștele, gălbenușul Postnatal, ca metode profilactice se recomandă o bună
de ou. Cantitatea de vitamina D endogenă (7-dehidrocoleste- expunere la soare (radiaţii ultraviolete), în funcţie de vârsta
rol) depinde de pigmentarea tegumentelor, suprafaţa corpo- copilului, astfel: la sugar: progresiv, 15 (30) min. – 3 (4) ore
rală expusă (> 30%), modalitatea de expunere (ultraviolete nu (anotimpul rece) și 6 (8) ore vară, la copilul peste 1 an: cura
trec prin geam), anotimp/gradul de însorire al regiunii. De ase- heliomarină, cu precauţie (capul acoperit, expunere 2-3 ore/
menea, trebuie remarcat și insistat asupra faptului că raportul zi, cure de 10-12 zile.
lapte matern/vacă este net superior în prevenirea rahitismu- Se indică promovarea alimentaţiei naturale exclusiv în pri-
lui din punct de vedere cantitativ (conţinutul mai mare de vi- mele 6 luni; diversificarea corectă, după 6 luni și adminis-
tamina D) și calitativ, în ceea ce privește raportul calciu/fosfor trarea obligatorie medicamentoasă de vitamina D 400-800
din laptele matern, ce este optim (2-2,2). Dintre factorii favo- UI/zi, de la vârsta de 7 zile până la 18 luni.
rizanţi ai rahitismului carenţial amintim: regimul de însorire Profilaxia stoss constă în administrarea periodică de doze
(razele uv cu lungimea de undă 296-310 nm nu trec prin feres- deposit po/im: în maternitate se administrează 200.000 UI vit
trele obișnuite), prematuritate, gemelaritate, sindrom de ma- D3 și apoi la intervale de 8 săptămâni va primi repetat aceeași
labsorbţie, insuficienţă renală cronică, tratament cu medica- doză: 2 luni, 4 luni, 6 luni, 9 luni, 12 luni. Este una de excepţie.
mente inductoare/inhibitoare enzimatice (fenobarbital, acid Este interzisă la gravide (stenoza aortică la sugar, aterom la
valproic), corticoterapie îndelungată, atrezia căilor biliare ex- adult). Este rezervată populaţiei marginale necompliante. De
trahepatice. la 18 luni la 6 ani: 400.000-600.000/an în 2 doze p.o. De la 7
Tablou clinic ani la 12-15 ani (când scade ritmul de creștere) se va adminis-
Semnele osoase au la bază deficitul de osificare a matricei tra p.o. 200.000 de unităţi în lunile I, II și III, IV.
osoase, acumulare de ţesut osteoid în exces și scăderea rezis- Stoss profilaxia după 18 luni se recomandă numai la cei cu
tenţei mecanice a osului. La nivelul craniului întâlnim cranio- sindrom de malabsorbţie și diaree cronică. Dezavantajele
tabes (ramolisment al zonei parietale și occipitale cu „înfun- stoss profilaxiei constau în pericolul de hipocalcemie reactivă
dare“ sub presiune), deformări sub forma boselor frontale, și risc de intoxicaţie cu vitamina D.
parietale, aplatizări occipitale, asimetrii craniene, întârziere în La anumite categorii de copii (prematuri, copii care pri-
închiderea fontanelelor și în apariţia dentiţiei, cu schimbarea mesc mai puţin de 400 ml lapte/zi) se recomandă administra-
ordinii de apariţie a dinţilor și apariţia distrofiilor dentare. La rea profilactică a calciului. La prematuri, administrarea formu-
nivelul toracelui caracteristic sunt: tumefacţiile joncţiunilor lelor de lapte care au un conţinut mineral adecvat (Similac
condrocostale („mătănii costale“), deformări sub forma unor Special Care, calciu 1.452 mg/l, fosfor 806 mg/l; Enfamil Pre-
aplatizări antero-posterioare, lărgirea bazei toracelui, depre- mature, calciu 1.340 mg/l, fosfor 670 mg/l).
siune submamară (șanţul Harrison) – cu înfundarea coastelor Când nu este posibilă alimentarea per os, se recomandă
la nivelul inserţiilor mușchiului diafragm. Alte modificări osoa- administrarea parenterală a unor doze mari de calciu (50-60
se caracteristice apar la nivelul membrelor superioare prin mg/dl), fosfor (40-45 mg/dl) și magneziu (5-7 mg/dl). Comite-
dezvoltarea ţesutului osteoid. La nivelul extremităţii distale a tul de Nutriţie (AAP-CN) (2003) recomandă administrarea la
radiusului apar „brăţările rahitice“, incurbarea membrelor in- copiii și adolescenţii care nu beneficiază de expunere regulată
ferioare (genu varum, genu valgum), cifoza dorsolombară, la razele soarelui și care nu primesc minimum 500 ml/zi lapte
micșorarea diametrelor bazinului (importantă la fetiţe), „coxa îmbogăţit cu vitamina D sau un supliment zilnic multivitaminic
vara“. Semne musculoligamentare caracteristice rahitismului
carenţial sunt reprezentate de hiperlaxitate ligamentară, hi-
potonie musculară cu întârziere în instalarea achiziţiilor moto-
rii ale sugarului, atitudine cifotică, distensie abdominală cu
hernie ombilicală. La prematuri rahitismul carenţial se carac-
terizează prin hipotonia musculară, slăbiciune generalizată,
foarte rar manifestări osoase, manifestări neuro-musculare
(hiperexcitabilitate) latente: semnul Chvosteck, manevra Tro-
usseau sau manifeste: laringospasm, spasm carpopedal, con-
vulsii. Biologic se caracterizează prin modificări evolutive în
metabolismul fosfocalcic, iniţial hipocalcemie, apoi după in- Figura 2.2.3.3-1.
tervenţia parathormonului (PTH): normocalcemie, hipofosfo- Modificări
remie, ulterior la epuizarea intervenţiei PTH: hipocalcemie, radiologice la
hipofosforemie, creșterea nivelului seric al fosfatazelor alcali- nivelul craniului
ne, nivel scăzut al metaboliţilor vitaminei D, nivel crescut al PTH.
Radiologic se evidenţiază semne caracteristice la nivelul zo- Figura 2.2.3.3-2.
nei de cartilaj: deformare „în cupă“, franjurarea liniei metafizo- Modificări
epifizare, întârziere în osificarea nucleilor; la nivel diafizar: de- radiologice la
mineralizarea accentuată, subţierea corticalei, dedublări nivelul membrelor
periostale, liniile de pseudofractură Looser – Milkman – zone Legendă figură:
rectilinii radiotransparente, deformări și fracturi veritabile.
modificările ECG
Profilaxia rahitismului carenţial reprezintă una dintre acti-
vităţile preventive ale medicului de familie, atât antenatal, cel sunt caracteristice
care are în evidenţă femeia gravidă, cât și postnatal. Antena- pentru
tal datorită faptului că transportul transplacentar al calciului hipocalcemie
și vitaminei D are loc în condiţii optime se recomandă supli- (interval QT
mentarea cu calciu și vitamina D în ultimul trimestru de sarci- prelungit, QTc
nă (Ca 1.200 mg zilnic, vit. D 500 u.i/zi în anotimpul însorit și >0,42, unda T
1.000 u.i./zi în anotimpul rece). Este contraindicată adminis- ascuţită, amplă,
trarea parenterală de vit. D (dozele mari sunt nocive pentru de durată
făt) și se vor evita nașterile premature. normală)
118 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

care să conţină minimum 200 UI de vitamina D, administrarea 2.2.4. INFECȚII ACUTE ALE CĂILOR RESPIRATORII
zilnică de 200 UI vitamina D. În plus, AAP-CN recomandă nu- SUPERIOARE
mai 200 UI/zi vitamina D pentru toţi copiii și sugarii, modifi-
când recomandările din 1963 și atenţionează asupra riscului Dumitru Matei, Valentina-Daniela Comănici
cancerului de piele la adult ca urmare a expunerii necontrola-
Infecţiile acute ale căilor aeriene superioare (IACRS) repre-
te la ultraviolete – B (2003).
zintă cele mai frecvente situaţii care aduc copilul la medicul de
Tratamentul carenţial
familie – ele însumând peste 50% dintre consultaţiile curente
Iniţierea tratamentului curativ presupune asocierea a cel
ale medicului de familie. Incidenţa IACRS crește progresiv de la
puţin 2 semne clinice caracteristice. Investigaţiile biologice se
2-4 episoade în primul an, la 7-8 episoade între 1 și 2 ani și
impun numai dacă: diagnosticul clinic este incert, dacă există
8-10 episoade între 4 și 5 ani, când copilul intră în colectivita-
semne clinice grave de rahitism, lipsă de răspuns la doze uzu-
te. Aceste infecţii predominant virale contribuie la realizarea
ale de vit. D.
procesului de „instruire imunologică“ – organismul copilului
Scheme terapeutice:
devenind progresiv, odată cu apropierea de vârsta școlară (6-7
− administrarea po, crescând doza la 2.000-3.000 UI/zi,
ani), mai rezistent la infecţii. IACRS, deși în general banale,
timp de 6-8 săptămâni, apoi 1.000 u.i. încă 6 luni, după
evoluează zgomotos asociind febră, tuse, vărsături reflexe,
care se include în schema de profilaxie (unii autori –
ceea ce creează panică în familie, medicul de familie având
până la normalizarea nivelului fosfatazelor alcaline se-
rolul de a calma anxietatea aparţinătorilor, de a institui măsuri
rice).
de tratament simptomatic și de a lămuri familia de inutilitatea
− formele grave – schema IOMC: 100.000 UI vitamina D
prescrierii, de cele mai multe ori, a antibioticelor. IACRS repre-
im, 3 doze la interval de 3 zile. După 30 de zile se mai
zintă 95% dintre infecţiile respiratorii, faţă de doar 5% cât re-
administrează 200.000 UI, apoi schema profilactică po
prezintă infecţiile respiratorii inferioare.
(se poate folosi și la familiile necooperante).
Intoxicaţia cu vitamina D produce: anorexie, vărsături, hi-
pertensiune, calcificări vasculare, intrarenale, insuficienţă re-
2.2.4.1. Rinofaringita şi faringita acută
nală, constipaţie, poliurie, polidipsie. Se va determina: calciu- Reprezintă o afecţiune predominant virală (peste 90%), fi-
ria pe 24 de ore (> 5 mg/kg/zi), calcemia serică (> 10,5 mg%); ind favorizată de: sezonul rece, aglomeraţii, colectivitate, ca-
se impune sistarea vitaminei D și a calciului, scoaterea alimen- renţe nutriţionale, îngrijire deficitară.
telor care conţin calciu. Prevenirea și corectarea deformărilor Clinic
osoase prin: cura heliomarină, masaj, gimnastică pasivă. Este Simptome: febră moderată; coriză seroasă, obstrucţie naza-
interzis copilului cu rahitism carenţial evolutiv să se ridice în lă, jenă la deglutiţie – la copilul mare, tulburări de somn – la
picioare și să meargă. În formele cu deformări severe, după sugar și copilul mic, inapetenţă asociată sau nu cu vărsături.
12-18 luni de tratament curativ se poate recurge la aparat gip- Examen fizic: hiperemie faringiană difuză cu aspect granu-
sat sau osteotomii de corecţie. los sau cu microvezicule dispuse pe palatul moale și pilieri
Evoluţia rahitismului carenţial este favorabilă sub trata- (herpagina); uneori asociază hiperemie conjunctivală; gangli-
ment. Iniţial apare normalizarea modificărilor biologice (în oni laterocervicali – moderat măriţi în volum; examenul fizic
7-10 zile), după 2-3 săptămâni începe vindecarea radiologică. pulmonar normal. Evoluţia este dominată de febră intermiten-
Semnele clinice osoase sunt ultimele care dispar, după 1-2 luni tă, fără afectarea evidentă a stării generale, cu tendinţă la vin-
de la iniţierea tratamentului. Complicaţiile sunt reprezentate decare în 4-5 zile. De menţionat că un tablou clinic asemănă-
de infecţii bronho-pulmonare, favorizate de modificările cuti- tor îl pot avea rinita alergică și unele boli eruptive la debut.
ei toracice, „plămânul rahitic“, atelectazie pulmonară, laringo- Rareori pot apărea complicaţii. De menţionat: otită, laringită,
spasm, bronhospasm, convulsii, sindrom QT prelungit care bronșită, pneumonie virală.
poate conduce la apariţia torsadei vârfurilor, crescând riscul Tratament
Se realizează cu medicaţie simptomatică: suplimentarea
de moarte subită. Prognostiul imediat este favorabil sub trata-
nevoilor de lichide pe perioada febrilă; paracetamol 40-50
ment. Sechelele pot să apară în rahitismul carenţial netratat
mg/kg/zi; ibuprofen 30-40 mg/kg/zi; dezobstrucţie nazală cu
sau incorect tratat, fiind reprezentate de deformări scheletale
ser fiziologic și îndepărtarea mecanică a secreţiilor.
ireversibile (genu varum, genu valgum, deformări toracice, ci- Sfaturi pentru medicul de familie
foza dorsolombară), deformări ale bazinului – la fete gene- Medicul de familie trebuie să sesizeze apariţia unor semne
rează bazin distocic la vârsta adultă (cu implicaţii asupra sar- de alertă care pot reprezenta recomandarea pentru trimiterea
cinilor ulterioare), nanism. la medicul specialist pediatru: accentuarea sau persistenţa fe-
BIBLIOGRAFIE
brei după 4-5 zile; refuzul lichidelor, otalgie, otoree, somno-
lenţă, alterarea progresivă a stării generale; apariţia sindromu-
1. Aschwort A – Practical aspects of dietory management during lui funcţional respirator dominat de tuse sau apariţia dispneei,
rehabilitation from severe P.E. M. – J. Hnm. Nutr., 34, 360-369, apariţia rash-ului cutanat.
1980.
2. Maiorescu Mircea, Iacob Constanţa, Policari Georgeta, Caliotă
I., Ciofu E., Stamate M – „Malnutriţia Protein-calorică la sugar și 2.2.4.2. Anginele acute
copilul mic“ în Probleme de profilaxie diagnostic și tratament în
pediatrie“, Editura Medicală 1981. (Faringoamigdalita acută)
3. Maiorescu Mircea, Constanţa Iacob, Antoaneta Ciurea –
„Malnutriţia protein-calorică” în Elemente de Nutriţie Pediatrică Anginele acute sunt infecţii acute care interesează predo-
– pag. 258-296, Editura Medicala, 1987. minant faringele și/sau amigdalele, afectarea faringiană fiind
4. Tomescu Emil – Tulburări de Nutriţie și Boli Asociate în Tratat constantă în majoritatea infecţiilor tractului respirator. Etiolo-
de Pediatrie Ed. I sub redacţia E. P. Ciofu, Carmen Cifu, Editura
Medicală, pag. 115-126, 2001.
gia este predominant virală (75-80%), restul fiind de cauză
5. E. P. Ciofu – Rahitismul și dezvoltarea la copil, Trat de Pediatrie Ed. bacteriană (streptococ beta hemolitic).
I sub redacţia E.P. Ciofu, Editura Medicală, pag. 130-143, 2001. Clinic
6. R Wyllie, J. Hyams, M Kay, Pediatric Gastrointestinal and Liver Faringita acută virală prezintă: stare subfebrilă sau febră
Disease, Elsevier, 2016 moderată; rinoree, obstrucţie nazală, tuse (uneori); anorexie,
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 119

dureri abdominale, vărsături; hiperemie faringiană cu aspect nentă a inelului limfatic Waldeyer. Inflamaţia ţesutului adeno-
granulos; adenopatie cervicală. idian se asociază cu hipertrofie care poate ajunge la 3-4 cm
diametru (vegetaţii adenoide) și creează o obstrucţie a foselor
nazale și a tubei lui Eustachio, împiedicând ventilarea normală
2.2.4.3. Angina acută bacteriană a aerului la acest nivel. Obstrucţia locală determină o stagnare
− debut zgomotos cu febră mare (>39-40°C); a secreţiilor creând un mediu propice pentru înmulţirea ger-
− prezenţa unui exudat alb-cremos extins la nivelul pilie- menilor urmată de aflux de polimorfonucleare neutrofile și
rilor și criptelor amigdaliene; macrofage, ceea ce are ca expresie clinică obstrucţie nazală
− inapetenţă, dureri abdominale; importantă, rinoree purulentă, abudentă și febră.
− adenopatie laterocervicală cu ganglioni sensibili la pal- Clinic: respiraţie de tip oral; voce nazonată (capitonată);
pare. tulburări de somn datorate accentuării obstrucţiei nazale în
Tratament decubit dorsal; tuse persistentă predominant nocturnă – dato-
Folosirea de rutină a antibioticelor, în special a celor cu rată iritării laringelui de către aerul inspirat sau a secreţiilor;
spectru larg, reprezintă o atitudine eronată, ţinând cont că hipoacuzie de transmisie – prin obstruarea tubei lui Eustachio;
peste 80% dintre angine au etiologie virală. otită medie (o complicaţie frecventă) ca urmare a stagnării se-
1. Baza tratamentului o constituie tratamentul igieno-die- creţiilor în tuba lui Eustachio; obstrucţia nazală asociată cu
tetic și simptomatic: repaus la pat pe întreaga perioadă febri- perioade de apnee nocturnă ce realizează o insuficienţă respi-
lă; regim alimentar predominant lichidian, alimente ușor dige- ratorie acută (hipoxie, hipercapnie, acidoză).
rabile, mese mici și dese; tratamentul antitermic cu: Tratament
paracetamol 40-50 mg/kg/zi sau ibuprofen 20-30 mg/kg/zi. Tratament simptomatic: atmosferă umedă ușor răcoroa-
2. Tratamentul etiologic antibacterian va fi rezervat cazu- să; hidratare suficientă; lavaj nazal cu ser fiziologic urmat de
rilor sugestive pentru infecţie bacteriană sau cu etiologie do- aspirarea secreţiilor cu o pară de cauciuc sau aspirator; com-
vedită prin culturi din exudatul faringian. În general, se va baterea febrei cu ibuprofen 30-40 mg/kg/zi sau acetaminofen
adresa etiologiei streptococice: Penicilină (fenoximetil penici- 40-50 mg/kg/zi.
lină p.o. 30-60 mg/kg/zi în 4 prize – 10 zile, benzatin penicilină Tratament etiologic
50.000-10.000 UI kg/zi i.m. în doză unică dacă se ia în conside- Majoritatea cazurilor presupune o infecţie bacteriană ne-
rare lipsa de aderenţă la tratament; amoxicilina 25-45 mg/kg/ cesitând tratament antibiotic. Se folosesc antibioticele cu ad-
zi în 2 prize, 10 zile. Alergie la penicilină: cefalexin 40 mg/kg/ ministrare orală: amoxicilină 50 mg/kg/zi, în 3 doze; amoxicili-
zi, claritromicină 15 mg/kg/zi, 10 zile; azitromicină 12 mg/kg/ nă + ac. clavulanic 30-50 mg/kg/zi, în 2-3 prize; cefaclor 30-40
zi, 5 zile. mg/kg/zi, în 3 prize; claritroamicină 15 mg/kg/zi, în 2 prize.
Atenţie! Purtătorii de streptococ, stafilococ etc. nu necesi- Vegetaţiile adenoide
tă tratament cu antibiotice. Dată fiind realizarea unei insuficienţe respiratorii cronice
Evoluţie: favorabilă în majoritatea cazurilor în 4-5 zile; cu respiraţie orală persistentă, hipoacuzie, facies adenoidian,
dacă febra persistă sau evoluţia locală este spre extinderea le- risc de otită cronică și de infecţii respiratorii recurente, se im-
ziunilor se impune internarea în spital. pune consultul de specialitate ORL în vederea adenoidectomiei.
Complicaţii: abces periamigdalian; otită medie supurată;
pneumonie; complicaţii reumatismale în infecţiile streptococi- 2.2.4.5. Sinuzita acută
ce sau scarlatină.
Sfaturi pentru medicul de familie: să știe să facă diferenţa Definiţie: Reprezintă inflamaţia mucoasei sinusurilor maxi-
lare, celulelor frontale edmoidale și sfenoidale care poate fi de
clinică între anginele virale și cele bacteriene; să nu folosească
tip exudativ, ce evoluează paralel cu infecţia nazală sau puru-
tratamentul cu antibiotice de rutină; dacă recomandă trata-
lent ca urmare a suprainfecţiei bacteriene ulterioare. În peri-
ment antibiotic să ţină cont că cele mai rezonabile sunt antibi-
oada de sugar și de copil mic nu se poate vorbi decât de etmo-
oticele antistreptococice din familia penicilinei; să monitorize-
idită și sinuzită maxilară, deoarece aceste cavităţi sinuzale
ze riscul complicaţiilor poststreptococice (când există angină
sunt prezente de la naștere. Sinuzita frontală și cea sfenoidală
streptococică dovedită prin exudat faringian pozitiv titru ASLO
pot reprezenta un diagnostic după vârsta de 5-10 ani.
crescut) – pe o perioadă de 2-4 săptămâni; să colaboreze cu
Etmoidita purulentă: reprezintă cea mai frecventă sinuzită
specialistul pediatru pentru formele care evoluează nefavora-
a copilului; are o etiologie bacteriană: pneumococ, stafilococ,
bil după primele 3-4 zile de la debut. haemophilus influenzae, moraxella etc.; asociază febră mare și
sindrom toxicoseptic; potenţial evolutiv – diseminare septică de
Tabelul 2.2.4.3-1. Principalele deosebiri dintre anginele virale şi
vecinătate (celulită periorbitală, meningită) sau sistemică.
anginele bacteriene
Clinic: febră, tuse predominant nocturnă, persistentă; ob-
Semne și simptome Angină virală Angină bacteriană strucţie nazală importantă; rinoree purulentă abundentă; ce-
Febră Ușoară /moderată Mare
Sindrom toxi-infecţios Absent Prezent falee – la copilul mare; edem al „rădăcinii nasului“. Confirma-
cu cefalee și meningism rea diagnosticului se realizează prin examenul ORL (rinoscopie
Adenită laterocervicală Absent Prezent anterioară, posterioară și endoscopie sinusală) și imagistic
Prodrom de IACRS cu Prezent Absent (radiografie sinusuri sau CT).
coriză, tuse Tratament
Modificări locale la Hiperemie parcelară Hiperemie difuză „în Tratamentul local: lavaj nazal cu ser fiziologic și aspiraţia
examenul faringian cu picheteuri flacără“ asociată cu
hemoragice sau depozite alb-gălbui secreţiilor cu pară de cauciuc, aspirator endoscopic; decon-
microvezicule gestionantele nazale nu și-au dovedit eficacitatea în studiile
publicate recent.
2.2.4.4. Adenoidita acută. Vegetaţiile adenoide Tratament general: antiinflamator (antipiretic: ibuprofen
30-40 mg/kg/zi); antihistaminice (când există markeri de rinită
Definiţie alergică! – Zyrtec soluţie 5 pic x 2/zi, între 2 și 6 ani, 10 pic x 2/
Adenoidita acută reprezintă inflamaţia ţesutului limfatic zi, între 6-12 ani, Claritine suspensie 2,5-5 ml/zi); tratament cu
adenoidian – situat în spatele piramidei nazale – parte compo- antibiotice cu administrare orală (amoxicilină 45 mg/kg/zi sau
120 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

amoxicilină/acid clavulanic 90 mg/kg/zi) sau chiar parenterală Tratament: evitarea agitaţiei copilului deoarece efortul vo-
i.v. cu cefalosporine de generaţia a II-a (cefuroxim axetil 50- cal duce la riscul de lariongospasm; atmosferă umedă, hidrata-
100 mg/kg/zi). re prin aport suplimentar de lichide, evită contactul cu aerul
Sfaturi pentru medicul de familie: recomandă familiei o rece; tratament antiinflamator și antipiretic: ibuprofen, para-
îngrijire adecvată cu dezobstrucţia corectă a narinelor copilu- cetamol; păstrarea legăturii cu familia deoarece poate repre-
lui; tratarea corectă a episoadelor de rinofaringită și adenoidi- zenta începutul unei forme grave ce necesită internare. Dacă
tă (dezobstrucţie, tratament antiinflamator ± antibioterapie în există semne de laringită subglotică (stridor în repaus, cornaj,
cazuri selecţionate); folosirea iniţială a terapiei cu antibiotice tiraj de tip superior); adrenalină 0,05 mg/kg/doză în nebuliza-
orale, colaborarea cu specialistul ORL și trimiterea la spital în re cu 3 ml ser fiziologic (maxim 0,5 mg); Prednison 1-2 mg/kg/
cazul evoluţiei nefavorabile. zi, în 3-4 prize, 3-5 zile, sau dexametazonă 0,5 mg/kg/doză i.v.
sau 0,8 mg/kg/doză p.o. în 2 prize zilnice – 4-5 zile (maximum
2.2.4.6. Otita medie acută 30 mg/zi); colaborare cu medicul ORL.
Antibioterapia: având în vedere etiologia predominant vi-
Reprezintă inflamaţia acută virală sau bacteriană a urechii rală, în general nu necesită antibioterapie; se va avea în vede-
medii care evoluează cu otalgie și congestie a timpanului în re însă suprainfecţia bacteriană cu H. influenzae: amoxicilină +
infecţia virală sau spre colecţie purulentă, perforare a timpa- ac. clavulanic 90 mg/kg/zi, ampicilină 100 mg/kg/zi.
nului și supuraţie otică în otita bacteriană. Otita medie acută Sfaturi pentru medicul de familie
este o complicaţie frecventă a rinofaringitei acute și a adenoi- Păstrarea legăturii permanente cu familia și recomandarea
ditei, fiind frecventă la sugar și copilul mic. Între 60-80% dintre de internare în spital când apare unul dintre următoarele sem-
copii prezintă cel puţin un episod de otită medie acută până la ne: febră > 39°C; stare toxică; agravarea stridorului; cianoză;
vârsta de 1 an. Etiologia bacteriană este dominată de: Pneu- agitaţie cu hipoxie; obnubilare; deshidratare. Dacă se suspici-
mococ, Haemophilus influenzae, Stafilococul auriu și Mora- onează epiglotită (urgenţă medicală) copilul va fi trimis în
xella catharralis. urgenţă într-o unitate spitalicească cu serviciu ORL și terapie
Clinic: semne și simptome nespecifice cu febră, uneori sta- intensivă.
re toxică; agitaţie psihomotorie marcată datorată otalgiei
(frecvent supradiagnosticată) – la vârsta de sugar; otalgie și
diminuarea auzului la copilul mare; otoree purulentă; refuzul
2.2.4.8. Corpii străini în arborele respirator
alimentaţiei, scaune diareice și vărsături; deseori febră de eti- Patologie ce apare la copilul cu vârsta cuprinsă între 6 luni
ologie neprecizată. și 4 ani, care prezintă din senin accese de sufocare, tuse, cia-
Confirmarea diagnosticului se face prin examenul ORL: noză, anxietate (sindrom de penetranţă). Frecvent, simpto-
hiperemie, opacifiere a membranei timpanului; bombare, matologia iniţială se remite, fiind urmată de un interval asimp-
perforare a timpanului; otoree purulentă. tomatic de câteva săptămâni. Ulterior pot apărea complicaţii:
Tratament local: drenarea puroiului prin timpanotomie – obstrucţie, eroziune și infecţii ce asociază febră, tuse, hemop-
sau timpanocenteză cu tub de dren; dezobstrucţie nazală, tizie, pneumonie și atelectază.
preparate topice cu lidocaină (dar nu în caz de perforaţie tim- Clinic
panică). Simptomatologia depinde de natura corpului străin, locali-
Tratament general: combaterea durerii și a febrei cu para- zarea și gradul obstrucţiei:
cetamol 10 mg/kg/doză sau ibuprofen 10 mg/kg/doză, antibi- − Obstrucţia laringo-traheală: se poate prezenta cu dispnee
otice: 7-10 zile (amoxicilină 90 mg/kg/zi, amoxicilină clavula- inspiratorie, răgușeală, cianoză sau obstrucţie completă a
nat 90 mg/kg/zi); în cazul în care există alergie la medicaţia căii aeriene ce necesită intervenţie promptă;
amintită anterior, se poate opta pentru macrolide sau cefa- − Obstrucţia traheală (rară): stridor, wheezing, dispnee;
losporine de generaţia II și III; se impune colaborare cu servi- − Obstrucţia bronșică – cea mai frecventă: sindrom de pene-
ciul ORL. trare urmat de wheezing unilateral, diminuarea asimetrică
Sfaturi pentru medicul de familie: sesizarea și înlăturarea a murmurului vezicular, dispnee, sindrom de detresă re-
factorilor de risc pentru otită: alimentaţie artificială, fumat pa- spiratorie, febră, cianoză. Persistenţa corpului străin de-
siv, IACRS recurente; consult de specialitate ORL pentru orice termină suprainfecţie bacteriană, pneumonie trenantă
stare de agitaţie psihomotorie neexplicată la sugar. sau supuraţie cronică.
Tratament: la copilul sub 1 an, dacă acesta este conștient,
2.2.4.7. Laringita acută medicul va poziţiona copilul sprijinit pe braţul acestuia, cu ca-
pul în jos, susţinând capul în palma sa, având grijă să nu ob-
Este consecinţa inflamaţiei acute a mucoasei laringelui, strueze narinele și gura, aplicând 5 lovituri scurte interscapu-
are etiologie predominant virală și se întâlnește frecvent la su- lar, apoi întoarce copilul și efectuează 5 compresiuni sternale
gar și copilul mic (80% sub 5 ani). bruște (Atenţie: la sugar nu se utilizează compresia abdomina-
Clinic: prodrom de IACRS (coriză, tuse, obstrucţie nazală); la datorită riscului foarte crescut de leziuni în principal la nive-
voce răgușită, stridor inspirator, tuse lătrătoare; dispnee inspi- lul viscerelor din etajul abdominal superior); dacă nu este
ratorie, tiraj preponderent superior, cianoză; anxietate. O for- conștient: se poziţionează, se fac 5 respiraţii și se începe re-
mă clinică particulară este reprezentată de laringita striduloa- suscitarea cardio-respiratorie. La copilul peste 1 an: dacă copi-
să cu debut nocturn, ameliorare matinală cu evoluţie de lul este conștient și de vârstă mai mare (poate colabora) este
afebrilitate și posibile recidive. În practica medicală trebuie iniţial încurajat să tușească; dacă tusea nu este eficientă se
excluse: abcesul retrofaringian, edemul laringian angioneuro- aplică manevra Heimlich (compresie bruscă abdominală care
tic, aspiraţie de corp străin, epiglotita și traheobronșita ce pot antrenează un expir forţat urmat de eliminarea corpului stră-
da o simptomatologie similară. in); dacă pacientul devine inconștient se efectuează resuscita-
Etiologie: predomină infecţiile virale – virusurile paragri- re cardio-respiratorie; se impune internarea de urgenţă într-un
pale, virusul sinciţial respirator, virusurile gripale A și B și ade- spital serviciu ORL și terapie intensivă.
novirusurile; infecţii bacteriene: Haemphilus influenzae, Sfaturi pentru medicul de familie
Mycoplasma pneumoniae (rar), bacil difteric (cazuistica rară în Atenţionarea părinţilor de a nu lăsa la îndemâna copiilor mici
era vaccinării). mărgele, seminţe, alune; identificarea sindromului de aspiraţie
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 121

impune un consult de specialitate chiar dacă acesta s-a remis; ce; izolarea bolnavilor cu germeni rezistenţi la antibiotic și in-
evitarea poziţionării copilului în decubit dorsal; evoluţia recidi- terdicţia folosirii în zootehnie și industria alimentară a antibio-
vantă a unor episoade de bronșită, pneumonie, tuse persistentă ticelor de uz uman.
vor reprezenta semne ce pot sugera un corp străin aspirat. Folosirea AB se recomandă în următoarele situaţii: exa-
men clinic corect în context epidemiologic sugestiv; febră +
2.2.4.9. Bronşiolita acută simptome evocatoare de suferinţă de organ sau multiviscera-
le; investigaţii bacteriologice când este posibil.
Boală inflamatorie difuză a căilor respiratorii de calibru Utilizarea în practica a AB se face empiric – de primă inten-
mic, de etiologie frecvent virală, ce asociază obstrucţia bronși- ţie, uneori la presiunea părinţilor, rar prescrierea AB se face
că caracteristică la copilul sub 2 ani. Este produsă de virusul știinţific – examen bacteriologic + antibiogramă. Erori posibile
sinciţial respirator (50-90% dintre cazuri), rinovirus, adenovi- în folosirea AB pot avea la bază lipsa unui diagnostic corect,
rusuri, virusurile paragripale și mai rar Mycoplasma. lipsa „reflexului“ de recomandare a examenului bacteriologic.
Clinic: Prodrom de IACRS cu 1-2 zile anterior; sindrom De obicei, una dintre cauzele cele mai frecvente în abuzul de
branhobstructiv asemănător astmului bronșic, de intensitate AB este folosirea lor în orice stare febrilă (infecţii virale, boli de
variabilă, de la forme ușoare la forme severe; febră moderată, colagen, neoplazii, febră – metabolică, boli endocrine, boli ge-
tuse iritativă, emetizantă; tahipnee, dispnee expiratorie, tiraj, netice). Mentalitatea pacienţilor este că starea febrilă se vin-
balans toraco-abdominal, bătăi de aripioare nazale, diminua- decă mai repede cu AB; aceasta este greu de contra-argumen-
rea murmurului vezicular, raluri difuze; crize de apnee la suga- tat. În cazul timpului scurt pe care MF îl folosește pentru
rii mici foști prematuri; hiperinflaţia permite palparea ficatului convingerea pacientului privind inutilitatea AB, ţinând cont de
și a splinei. riscul ca pacientul să se adreseze altui MF, medicul cedează și
Diagnostic diferenţial: bronhopneumonie bacteriană; as- îi prescrie AB.
piraţie de corp străin; astm bronșic; tuse convulsivă; reflux Sfaturi privind utilizarea AB pentru medicii de familie
gastro-esofagian; fibroză chistică; insuficienţă cardiacă con- Se va ţine cont că: 60% dintre IACRS sunt virale; AB nu
gestivă. „ușurează“ evoluţia unei viroze; infecţia virală poate fi simpto-
Tratament matică > 14 zile; febra nu este întotdeauna un marker de influ-
La domiciliu: hidratare adecvată; combaterea febrei, lavaj enţă bacteriană; în cazul folosirii AB este necesară respectarea
nazal cu ser fiziologic și aspirarea secreţiilor, nebulizări cu dozei, duratei și modului corect de administrare.
adrenalină 1‰ (levoadrenalină) în doză de 0,3-0,5 ml/kg/doză Măsuri de reducere a abuzului de AB: strategii educaţio-
diluată 1% în 3-5 ml ser fiziologic, pe mască la 6-8 ore – în nale (materiale, seminarii, discuţii); dezvoltarea și utilizarea
afectare moderată/severă; nebulizările cu ventolin în doză de algoritmilor de tratament care să includă și utilizarea judicioa-
0,5 mg/kg/doză, la 6-8 ore, au efect benefic în 40% dintre ca- să a antibioticelor; respectarea principiilor de tratament de
zuri; deși în practică se folosește corticoterapia inhalatorie primă intenţie și de primă linie; folosirea antibioticelor să fie
aceasta nu este susţinută de studii în cazul pacienţilor anterior limitată doar la cazurile cu indicaţii clare; infecţiile bacteriene
sănătoși care prezintă bronșiolită cu VSR. Antibioterapia nu documentate trebuie tratate cu agentul antiinfecţios potrivit;
este necesară decât în cazul unei infecţii bacteriene coexisten- aplicarea tratamentului antibiotic simplificat în cure scurte
te. Colaborarea cu specialistul pediatru din spital; reevaluarea crește complianţa pacientului la tratament și scade efectele
repetată pentru a stabili oportunitatea internării. secundare; descurajarea prescrierii antibioticelor în cazul de
Indicaţii pentru internare: copii cu risc (prematuri, distro- infecţii virale; terapia empirică cu antibiotice trebuie limitată
fici, imunodeprimaţi, MCC); vârstă sub 3 luni; detresă respira- doar în situaţii de urgenţă pe o perioadă scurtă de timp; utili-
torie severă; apariţia crizelor de apnee cu cianoză; dificultăţi zarea unor antibiotice, cum ar fi cefalosporinele de generaţia
de alimentaţie (< 60% din volumul mesei); deshidratare; letar- a III-a, vancomicina, ar trebui restrânsă numai la nivelul asisten-
gie; SpO2 < 95% în aerul atmosferic; lipsă de complianţă a fa- ţei medicale terţiare; încurajarea imunizărilor pe scară largă cu
miliei, accesabilitate redusă în caz de urgenţă. vaccinuri antibacteriene (ex: H. influentzae, pneumococ etc.).
Sfaturi pentru medicul de familie
Reţinerea de la tratamentul cu antibiotice; aprecierea BIBLIOGRAFIE
oportunităţii internării în funcţie de indicaţiile de mai sus.
1. Muntean Ioan, Marginean Oana – Infecţii ale căilor respiratori
Temperatura moderată (38,5°C) nu trebuie tratată, reprezen- superioare, Tratat de Pediatrie ED. I. sub redacţia E.P. Ciofu –
tând un mecanism adaptativ de răspuns la infecţie. Ca mijloa- Editura Medicală, 206-221, 2001.
ce simple pentru combaterea febrei se pot folosi: dezbrăcarea 2. Standford T., et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis
copilului; aerisirea camerei; suplimentarea lichidelor; împa- and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012
chetări hipotermizante; baie hipotermizantă (37°C) sau cu 2°C Update by the Infectious Diseases Society of Americac- CID
2012:55 (15 noiembrie)
mai mică decât cea iniţială. Antipiretice: Acetaminofenul: 3. Beth A. Choby – Diagnosis and Treatment of Streptococcal
10 mg/kg/doză, maximum 3 doze/zi; Ibuprofenul: 10 mg/kg/ Pharyngitis – American Family Physician-Volum 79, Nr. 5: 2009
doză – maximum 4 doze/zi; Tratamentul cu antibiotice se reco- 4. Nanulescu Mircea – Protocoale de diagnostic și tratament în
mandă în cazul în care există semne evocatoare de coexistenţa Pediatrie – Editura Almatea, 2014
unei infecţii bacteriene; febră la nou-născut; antecedente de 5. Nelson Textbook of pediatrics – Editura Elsevier Saunders, 2011–
editia 19, pag 914-925, 1436-1438, 1445-1449, 1456-1460
infecţii severe; patologie pulmonară cronică (fibroză chistică, 6. Anthony W. Chow et al – IDSA Clinical Practice Guideline for Acute
bronșiectazii); maladii congenitale de cord (cu șunt stg.dr.); Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults –CID 2012 (20 martie)
imunodeprimaţi; distrofici. 7. Jerry P. Nolan, Jasmeet Soar, David A. Zideman, Dominique
Folosirea nejustificată a tratamentului cu antibiotice (AB) Biarent, Leo L. Bossaert, Charles Deakin, Rudolph W. Koster,
poate aduce numeroase dezavantaje. Ca măsuri de prevenire Jonathan Wyllie, Bernd Böttiger, on behalf of the ERC Guidelines
a rezistenţei la antibiotice se folosesc următoarele principii: Writing Group1 – European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010 – Resuscitation 81 (2010) 1219–1276
prescrierea raţională a antibioticelor; evitarea profilaxiei de 8. Shawn L. Ralston et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis,
rutină cu antibiotice; folosirea unei doze optime cu efect bac- Management, and Prevention of Bronchiolitis – PEDIATRICS Volum
tericid pentru a nu favoriza selectarea tulpinilor rezistente; 134, Nr 5, noiembrie 2014
evitarea folosirii preferenţiale a antibioticelor cu rezistenţă de 9. Iordachescu L. Pediatrie, Vol. I, Ed. Naţional 1999.
tip rapid; evitarea curelor prelungite nejustificate cu antibioti- 10. Georgescu A. Compendiu de pediatrie, Ed. All, 2001.
122 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

2.2.5. PNEUMONIILE Tabelul 2.2.5-2. Diagnosticul diferenţial între pneumonia


bacteriană şi pneumonia virală
Dumitru Matei, Valentina-Daniela Comănici Pneumonie bacteriană Pneumonie virală
Debut – brusc cu febră înaltă – lent, progresiv
Introducere – alterarea stării generale – prodrom de IACRS
Pneumonia comunitară – inflamaţia parenchimului pulmo- – hiperemie faringiană,
conjunctivală
nar – reprezintă o cauză importantă de morbiditate și mortali- – rash, erupţie
tate la copil. Se definește ca o afecţiune caracterizată prin fe- – febră moderată (< 38,5°C)
bră, simptome respiratorii și dovada afectării parenchimului Examen – stare toxică – wheezing
pulmonar (examen clinic și prezenţa infiltratelor pe radiografia fizic – geamat
pulmonară). – tuse productivă
Structura etiologică a pneumoniei comunitare este influ- – cianoza
Examen – modificări de condensare – hiperinflaţie
enţată de vârstă așa cum este descris în Tabelul 2.2.5-1.
radiologic pulmonară – accentuarea desenului
Tabelul 2.2.5-1. Etiologia pneumoniilor în funcţie de vârstă pulmonar
Grupa de vârstă Etiologie (în ordinea frecvenţei) – atelectazie lobară sau
Nou-născut Streptococ grup B segmentară
E. Coli Examen de – leucocitoză > 20.000/m3 – nerelevant
Streptococcus pneumoniae laborator – VSH crescut
Haemophilus influenzae – CRP crescut
1-3 luni VSR
Alte virusuri respiratorii (v. paragripal, v. gripal, Tratament simptomatic: antipiretice – ibuprofen 10 mg/
adenovirus) kg/doză, acetaminofen 10 mg/kg/doză; suplimentarea apor-
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae tului de lichide.
Chlamydia trachomatis (pacient afebril) Terapie antibacteriană: rezervată cazurilor cu elemente
4 luni-4 ani VSR sugestive pentru etiologie bacteriană. În formele ușoare de
Alte virusuri respiratorii (v. paragripal, v. gripal, boală ce nu necesită spitalizare se recomandă administrarea
adenovirus)
Streptococcus pneumoniae
de amoxicilină 80-90 mg/kg/zi, în 4 prize, 7-10 zile, alternati-
Haemophilus influenzae vele terapeutice fiind reprezentate de cefuroxime axetil 20-30
Mycoplasma pneumoniae mg/kg/zi, în 2 prize, 7-10 zile sau amoxicilină/acid clavulanic
Streptococ grup A 30-75mg/kg/zi în 3 prize 7-10 zile. În cazul școlarilor și a copii-
≥ 5 ani Mycoplasma pneumoniae lor la care se suspicionează pneumonie cu M. pneumoniae sau
Streptococcus pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae C. pneumoniae se preferă administrarea unui macrolid: Clari-
Haemophilus influenzae tomicină 15 mg/kg/zi în 2 prize – 5-7 zile; Azitromicină 10 mg/
V. gripal kg/zi, într-o singură priză, 3-5 zile.
Adenovirus În formele medii și severe de pneumonie bacteriană se re-
Alte virusuri respiratorii comandă internarea pentru confirmarea diagnosticului și tra-
Legionella pneumophila
(Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HJ, et al: Nelson essentials, in Pediatrics, tament antibiotic parenteral cu Cefotaximă sau Ceftriaxonă. În
ed 5, Philadelphia, 2006, Elsevier, p.504) cazul în care pacientul prezintă manifestări sugestive pentru
pneumonie stafilococică (prezenţa epidemului, a pneumato-
Clinic: prodrom de IACRS, febră, agitaţie/somnolenţă, ina- celelor) terapia iniţială ar trebui să includă vancomicină.
petenţă; sindrom funcţional respirator: tuse, dispnee, geamăt Semne de gravitate într-o pneumonie acută: tahipnee
expirator, tahipnee, tiraj, cianoză; senzaţie de lipsă de aer, du- (peste 50 de respiraţii/minut sub vârsta de 1 an), cianoză, gea-
rere toracică, examenul fizic al aparatului respirator: submati- măt expirator, bătăi ale aripioarelor nazale, tuse frecventă chi-
tate/matitate, respiraţie suflantă/suflu tubar, diminuarea mur- nuitoare; crepitaţii orale; respiraţie neregulată; alterarea sen-
murului vezicular, raluri subcrepitante/crepitante. zoriului, convulsii, refuzul lichidelor, semne de deshidratare,
Având în vedere impactul asupra tratamentului, evoluţiei insuficienţă cardiacă (tahicardie > 160/min, hepatomegalie de
și complicaţiilor, multe studii au încercat să găsească o delimi- stază, cardiomegalie, turgescenţa jugularelor); febră înaltă de
tare între pneumonia bacteriană și cea virală, bazându-se pe tip septic.
markeri infecţioși (leucocitoză, prezenţa sindromului biologic Criterii orientative de internare în spital – utile medicului
inflamator) corelaţi cu date clinice și radiografie pulmonară. de familie: pneumoniile care asociază unul sau mai multe din
Într-un studiu din 2009, nici markerii inflamatori și nici aspec- următoarele criterii: stare generală alterată, vârstă < 3 luni, cia-
tul radiografiei nu au putut orienta cu precizie asupra etiologi- noză, crize de apnee, tahipnee (FR > 50/min la sugar și > 40/
ei. În schimb, vârsta pacientului pare să fie un predictor sem- min la copilul >1 an), geamăt, refuzul alimentaţiei, semne cli-
nificativ al etiologiei virale la copiii sub vârsta de 5 ani. Chiar nice de deshidratare, hipoxemie (SaO2 ≤ 92% în aer atmosfe-
dacă nu există criterii clinice de certitudine, anumite elemente ric), pneumonie recurentă, lipsa de toleranţă a medicaţiei per
clinice coroborate cu datele paraclinice pot sugera etiologia os, copil cu patologie subiacentă (boli cardiopulmonare, sin-
virală/bacteriană (Tabelul 2.2.5-2). droame genetice, imunodeficienţe, boli metabolice), sugarul
distrofic; pneumonie cu reacţie pleurală; pneumonie după
Tratament boli anergizante (rujeolă, tuse convulsivă); eșecul tratamentu-
Pneumoniile virale și formele ușoare de pneumonie bacte- lui la domiciliu cu agravarea patologiei sau lipsa de răspuns în
riană pot fi tratate la domiciliu fie folosind tratament simpto- 48-72 de ore de la instituirea terapiei, factori sociali (părinţi
matic, fie asociind și tratament antibacterian de preferat cu necooperanţi; copii al căror acces la un transport rapid către
administrare orală și cu argumente sugestive pentru etiologie spital este limitat).
bacteriană.
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 123

BIBLIOGRAFIE de ţigară, praf de casă, polen, păr de animale, etc.), stări emo-
1. Harris Michael, Clark Julia, Coote Nicky, Fletcher Penny, ţionale, anumite medicamente (ex: aspirină). În acest context
Harnden Anthony, McKean Michael, Thomson Anne, On behalf se adaugă istoricul personal și/sau familial de atopie (rinită
of the British Thoracic Society Standards of Care Committee alergică, dermatită atopică, astm bronșic) și reversibilitatea ra-
- British Thoracic Society guidelines for the management of pidă a simptomatologiei după administrarea de beta2 agoniști
community acquired pneumonia in children: update 2011 - Thorax
2011;66:ii inhalator.
2. Nanulescu M. Protocoale de diagnostic și tratament în Pediatrie, Clinic
Editura Almatea, 2014 Sindrom funcţional respirator de tip bronhobstructiv cu:
3. Nelson Textbook of pediatrics, Editura Elsevier Saunders 2011– tuse – frecvent nocturnă, dispnee expiratorie, wheezing. Sin-
editia 19, pag 1474-1479
4. Jain S., Williams D.J., Arnold S.R., et al. Community-acquired
drom fizic pulmonar – datorat insuficienţei respiratorii de tip
pneumonia requiring hospitalization among U.S. children. obstructiv cu: excursii toracice diminuate cu torace fixat în ex-
N Engl J Med 2015; 372:835. pir; torace hiperinflat „bombat“, hipersonor; murmur vezicu-
5. Massimiliano Don, Francesca Valent, Matti Korppi, lar diminuat difuz; raluri sibilante diseminate. Asocieri frec-
Mario Canciani – Differentiation of bacterial and viral comunity- vente: rinită/conjunctivită alergică; eczemă atopică.
aquired pneumonia in children- Pediatrics international (2009) 51,
91-96
6. Nanulescu M. Tratat de Pediatrie, Ed. I, sub redacţia Tabelul 2.2.6-2 Forme clinice de astm bronşic
E.P. Ciofu, Editura Medicală, 2001. Formă clinică Caracteristici diagnostice
7. Georgescu – Compendium de pediatrie, Ed. All, 2001. 1. Astm – Apare la copii mici
varianta tuse Obiectivate de spirometrie/peakflowmetrie
cronică nocturnă Remisia simptomelor după terapia antiastmatică
specifică
2.2.6. ASTMUL BRONŞIC ŞI WHEEZING-UL 2. Astmul alergic Mai frecvent la copilul mare
RECURENT Antecedente familale de atopie
Anamnestic: dermatită atopică, rinită alergică
Niveluri crescute de IgE
Dumitru Matei, Valentin-Daniela Comănici Factori declanșatori (polen, acarieni, mucegai)
3. Astmul de Declanșat de efortul susţinut timp de 3-5 minute
Definiţie efort Criza durează de la 10-15 min până la 6-10 ore
Astmul bronșic este o boală inflamatorie cronică a căilor Testul de provocare la efort (scăderea FEV1 cu 10%)
Răspuns pozitiv la proba terapeutică cu
respiratorii care asociază o hiperreactivitate bronșică preexis-
medicamente specifice
tentă și se manifestă prin episoade bronhobstructive (tuse, 4. Astmul la Criza astmatică declanșată de antiinflamatoare
dispnee expiratorie, wheezing) care, netratată corect, poate aspirină nesteroidiene
conduce la insuficienţă respiratorie de tip bronhobstructiv.
Astmul bronșic este cea mai frecventă boală cronică a copilu- Diagnostic diferenţial: rinită alergică/cronică, sinuzită, hi-
lui, având o prevalenţă de 12,6% la grupa de vârstă 13-14 ani, pertrofie, vegetaţii adenoide/amigdaliană, corp străin intrana-
conform datelor publicate în 2015 de Global Asthma Report. zal, laringotraheobronomalacie, disfuncţie de corzi vocale,
Dintre sugarii cu wheezing, doar o minoritate vor avea astm compresiuni ale arborelui bronșic (tumori, corpi străini, mal-
persistent la vârsta de adolescent. În anul 2000 a fost creat formaţii vasculare), bronșită cronică secundară expunerii la
Indexul de predicţie a astmului (API) de către Castro Rodrigu- fumul de ţigară; displazie bronhopulmonară, refluxul gastroe-
ez, un instrument neinvaziv care să prezică dezvoltarea astmu- sofagian, bronșiolită, cauze de bronșiectazii (fibroză chistică;
lui la copil, index ce a fost validat în numeroase studii. Un scor deficite imune, aspergiloză pulmonară; sindromul cililor imoti-
pozitiv la copilul sub trei ani a fost corelat cu un risc de 77% de li), bronșiolită obliterantă, boală pulmonară interstiţială, pne-
astm la copilul între 6-13 ani; cei cu scor negativ având mai umonie de hipersensibilizare, TBC, pneumonie, edem pulmo-
puţin de 3% risc de a avea astm în perioada școlară. nar, medicaţie asociată cu tuse cronică (ex: IECA)
Severitatea astmului. Clasificare
Astmul reprezintă o variabilitate crescută din punctul de
Tabelul 2.2.6-1 Index de predicţie a astmului* vedere al severităţii. Pentru a aprecia gradul de severitate sunt
Criterii majore Criterii minore luate în consideraţie: criterii clinice și simptome; necesarul de
1. Părinte cu astm bronșic 1. Rinită alergică (diagnosticată de
(diagnosticat de specialist) specialist la vârsta de 2-3 ani)
medicamente; măsurarea PEF sau FEV1, pentru obiectivarea
2. Dermatită atopică (eczemă) 2. Episoade de wheezing gradului obstrucţiei bronșice. Nivelul terapeutic va crește sau
(diagnosticată de specialist la necorelate cu IACRS va scădea în funcţie de creșterea sau scăderea severităţii bolii
vărsta de 2-3 ani) 3. Eozinofilie (> 4%) (Tabelul 2.2.6-3).
Index pozitiv: wheezing + minim 1 criteriu major sau 2 criterii minore
*Jose A. Castro-Rodriguez – The Asthma Predictive Index: A very useful tool for Tratament
predicting asthma in young children – J Allergy Clin Immunol – Volume Tratamentul cronic în astm vizează mai multe componente:
126(2)-2010
− Monitorizarea și evaluarea periodică, ce implică: evalua-
rea severităţii astmului (se face doar o dată, la evaluarea
Diagnostic: trebuie luat în considerare diagnosticul de astm
iniţială), controlul acestuia (împărţindu-se în 3 niveluri:
bronșic în prezenţa unuia sau mai multora dintre următoarele bine controlat, parţial controlat și necontrolat – vezi tabel)
simptome sau semne: wheezing (episoade recurente), tuse și răspunsul la tratament.
nocturnă persistentă, dificultăţi în respiraţie. Aceste manifes- − O a doua componentă este legată de educarea pacientu-
tări sunt relevante pentru diagnostic în următoarele situaţii: lui –aspect important ce poate crește aderenţa la medica-
apariţia sau agravarea lor în cursul nopţii sau după efort fizic, ţie. Pacientul și familia trebuie să devină parteneri în ma-
prezenţa unui caracter sezonier, agravarea sau declanșarea nagementul astmului prin automonitorizarea și auto-
simptomelor în condiţii de expunere la alergeni (mucegai, fum managementul bolii.
124 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

− Controlul factorilor care contribuie la gradul de severitate Semnificaţia punctajului obţinut: 19 puncte sau mai puţin –
a astmului prin: eliminarea/reducerea expunerii la aler- înseamnă că astmul lui nu este controlat destul de bine; nece-
geni (Tabelul 2.2.6-4), tratamentul comorbidităţilor. sită o programare pentru reevaluarea tratamentului; dacă
− Principii de farmacoterapie – abordarea tratamentului în punctajul este mai mare de 20, este posibil ca astmul să fie sub
trepte în funcţie de vârstă și severitate (Tabelul 2.2.6-5). control.
Evoluţia naturală a astmului la copil
Tabelul 2.2.6-4 Factorii de risc în astmul bronşic şi acţiunile Studiile longitudinale asupra evoluţiei astmului cu debut în
menite să reducă expunerea copilărie au relevat:
Factori de risc Actiuni − Scăderea wheezing-ului la pubertate de 2,5 ori în ra-
1.Praful de casă Spălarea săptămânală a lenjeriei de pat port cu vârsta mică;
Înlocuirea covoarelor cu linoleum sau parchet
(în special în dormitoare) − Prevalenţa astmului la copil cu teren atopic este mai
Se va evita mobilierul tapiţat și se va înlocui cu mare decât la adult;
vinilin/piele − Riscul pentru astm la nou-născutul atopic este de 4 ori
Folosirea aspiratoarelor cu filtru mai mare decât la cel fără atopie;
2.Fumatul/Fumatul Copiii astmatici și părinţii lor nu trebuie să − Astmul bronșic cu debut în copilărie are tendinţa la re-
pasiv fumeze
3.Particule alergice Curăţenie zilnică, folosirea insecticidelor când misiune după pubertate în 30-45% dintre cazuri;
de la gândaci copilul nu este acasă − O treime dintre subiecţii cu astm în copilărie, care de-
4.Polen și mucegai Evitarea expunerii în aer liber la polen; vin asimptomatici la pubertate, pot prezenta recidive
salubrizarea corespunzătoare a locuinţei, între 21 și 26 ani dacă au teren atopic și raportul FEV1/
menţinerea suprafeţelor umede
5.Medicamente Nu se vor administra beta-blocanţi, aspirină sau FVC scăzut.
antiinflamator nesteroidian
6.Activităţi fizice Nu se va evita activitatea fizică; înainte Recomandări pentru prevenirea astmului bronsic la copil:
de activitatea fizică se va administra o 1. Optimizarea consumului de către mamă, în timpul sar-
antileucotrienă, beta2 agonist sau cromonă
cinii, de legume și fructe (cu efect antioxidant) și de
Tratamentul exacerbărilor crizei de astm la domiciliu ulei de pește (bogat în acizi grași omega 3 și omega 6);
Exacerbările astmului bronșic reprezintă episoade acute 2. Prelungirea perioadei de alăptare;
de bronhobstrucţie și sunt consecinţa a doi parametri: trata- 3. Evitarea fumatului de către mamă, atât pe parcursul
ment pe termen lung insuficient sau incorect administrat și sarcinii cât și ulterior;
expunerea la factori declanșatori. În contextul unei exacerbări, 4. Evitarea expunerii precoce la acarieni.
bronhobstrucţia poate să devină severă determinând insufici-
enţă respiratorie ameninţătoare de viaţă. Deseori aceste exa- Wheezing-ul recurent la copil
cerbări apar în timpul somnului, când inflamaţia și hiperreac- Wheezing-ul este expresia clinică a unei obstrucţii în căile
tivitatea bronșică se accentuează. Exacerbările necesită beta2 aeriene. Se consideră ca un copil are wheezing persistent/re-
agonist inhalator (MDI sau nebulizare) în administrări repeta- curent dacă acesta are o durată de evoluţie de cel puţin 4 săp-
te, iniţial la 20 de minute, în 3 reprize. Dacă nu există amelio- tămâni. Wheezing-ul recurent (WR) este frecvent în copilărie,
rare după această secvenţă de atac, pacientul trebuie îndru- necesitând costuri considerabile de spitalizare.
mat către un serviciu de pediatrie pentru evaluarea imediată a Etiologia: cele mai frecvente cauze de wheezing trenant la
severităţii obstrucţiei și riscului deteriorării clinice, administra- sugar sunt: genetice (fibroza chistică, deficite imune, deficitul
re de oxigen și continuarea medicaţiei. Pentru majoritatea pa- de alfa1 antitripsină, sindromul cililor imotili), malformative
cienţilor, exacerbarea se remite prin administrare de bronho- (compresie traheobronșică prin anomalii costale, chisturi
dilatator și corticoterapie sistemică. bronhogene sau mediastinale, fistule esotraheale, MCC cu
Obiectivul tratamentului cronic în astmul bronșic este con- șunt dreapta-stânga), patologie inhalatorie (corp străin, RGE),
trolul bolii. În funcţie de simptomele prezente se definește boli de căi aeriene (astm, bronșiolită obliterantă, hiperreacti-
astmul bronșic controlat, parţial controlat și necontrolat (Ta- vitate post-virală), displazie bronho-pulmonară, boli neuro-
bel 2.2.6-8). Pacienţii pot fi evaluaţi în ceea ce privește contro- musculare, distrofii toracice. La copilul preșcolar și școlar etio-
lul bolii printr-un chestionar iniţiat de Global Initiative for As- logia este dominată de hiperreactivitatea bronșică.
thma (GINA). Prima parte a chestionarului se completează de Există mai multe forme clinice de WR (detaliate în Tabelul
către copil, explicându-i întrebările și faptul că în acest caz nu 2.2.6-10):
există răspunsuri corecte sau greșite. Răspunsurile sunt pe 4 1. wheezing precoce tranzitoriu (WRTP): asociat cu pre-
trepte care ajuta la cuantificarea controlului astmului. A doua zenţa unor factori de risc – prematuritate, părinţi fu-
parte a chestionarului se completează de către părinte (Tabe- mători – dispare până la vârsta de 3 ani și reprezintă
lul 2.2.6-9). forma cea mai frecventă de WR.

Tabelul 2.2.6-3. Clasificarea severităţii astmului pe baza manifestărilor clinice înainte de administrarea tratamentului
de control (o manifestare este suficientă pentru introducerea pacientului în treapta de severitate respectivă)*
Intermitent Persistent
Uşor Moderat Sever
Simptome < 1 /săpt ≥ 1/săpt, dar < 1/zi Zilnic Zilnic
Exacerbări Scurte Pot afecta activitatea şi somnul Pot afecta activitatea şi somnul Frecvente
Simptome nocturne ≤ 2 /lună > 2/lună > 1/săptămână Frecvente
Consum de beta2 agonist Ocazional ocazional zilnic zilnic
Limitarea activităţilor fizice nu nu nu DA
FEV1 sau PEF ≥ 80% prezis ≥ 80% prezis 60-80% prezis ≤60% prezis
Variabilitatea FEV1 sau PEF < 20% 20-30% >30% >30%
*Tabel preluat din Ghidul Societăţii Române de Pneumologie – Ghidul actualizat pentru managementul astmului – 2008
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 125

Tabelul 2.2.6-5 Stratificarea tratamentului în astm pe trepte de severitate


Treapta 6
Treapta 5
Treapta 4
Treapta 3
Treapta 2
Treapta 1
La fiecare pas: educaţia pacientului, controlul mediului, managementul comorbidităţilor
Astm persistent: medicaţie zilnică
Astm intermitent Consult de specialitate dacă pacientul necesită medicaţie de treapta 3 sau mai mare. Consultul se ia în
considerare de la treapta 2
Doză mare CSI
Doză medie CSI Doză mare CSI + +
+ LABA sau LABA sau
Tratament preferat SABA* la nevoie Doză mică de CSI Doză medie CSI LABA sau Montelukast Montelukast
Montelukast +
Copii corticosteroizi p.o.
0-4 ani Alternativă la Cromolyn sau
tratament Montelukast
Daca nu se observă un beneficiu clar în 4-6 săptămâni și tehnica + aderenţa sunt satisfăcătoare
luaţi în considerare ajustarea terapiei sau alte diagnostice
– administrare SABA la nevoie; intensitatea tratamentului depinde de severitatea simptomelor
– în cazul virozelor respiratorii: SABA la 4-6 ore până la 24 de ore (tratament mai îndelungat după consultarea specialistului). Luaţi în
Medicaţie în considerare o cură scurtă de corticosteroizi per os dacă exacerbarea astmului este severă sau dacă pacientul are istoric de exacerbări
exacerbare severe
– atenţie: utilizarea frecventă a SABA poate indica necesitatea creșterii treptei de tratament
Astm persistent: medicaţie zilnică
Astm intermitent Consult de specialitate dacă pacientul necesită medicaţie de treapta 4 sau mai mare. Consultul se ia în
considerare de la treapta 3
Doza mare CSI
Doză medie CSI Doză mare CSI +
Tratament preferat SABA* la nevoie Doză mică de CSI Doză mică de CSI + + LABA
+ LABA LABA +
LABA, LTRA sau corticosteroizi p.o.
Copii teofilina Doză mare CSI
5-11 SAU Doză medie CSI +
ani Alternativă la Cromolyn, LTRA sau Doză medie CSI Doză mare CSI +
+ LTRA sau teofilină#
tratament teofilina# LTRA sau teofilina#
LTRA sau teofilina# +
corticosteroizi p.o.
Luaţi în considerare imunoterapia cu alergeni s.c. pentru pacienţii
cu astm alergic
– administrare SABA la nevoie; intensitatea tratamentului depinde de severitatea simptomelor: până la 3 administrări la fiecare 20 de
Medicaţie în minute în funcţie de necesitate; o cură scurtă de corticosteroizi sistemici p.o. poate fi necesară
exacerbare – atenţie: folosirea din ce în ce mai frecventă a SABA sau > 2 zile /săpt. pentru ameliorarea simptomelor (nu este cazul astmului indus de
efort) indică un control inadecvat și necesitatea creșterii treptei de tratament
Astm persistent: medicaţie zilnică
Astm intermitent Consult de specialitate dacă pacientul necesită medicaţie de treapta 4 sau mai mare. Consultul se ia în
considerare de la treapta 3
Doză mică de CSI Doză mare CSI
+ Doză medie de CSI Doză mare CSI +
Tratament preferat SABA* la nevoie Doză mică de CSI LABA + + LABA
SAU LABA LABA +
Doză medie CSI și corticosteroizi p.o.
≥ 12 Doza mică de CSI Doză medie de CSI Luaţi în considerare și
ani Alternativă la Cromolyn, LTRA sau + + omalizumab pentru Luaţi în considerare
tratament teofilina# LTRA, teofilina# sau LTRA, teofilina# sau pacienţii cu alergii omalizumab pentru
zileuton^ zileuton^ pacienţii cu alergii
Luaţi în considerare imunoterapia cu alergeni s.c. pentru pacienţii
cu astm alergic
– administrare SABA la nevoie; intensitatea tratamentului depinde de severitatea simptomelor: până la 3 administrări la fiecare 20 de
Medicaţie în minute în funcţie de necesitate; ; o cură scurtă de corticosteroizi sistemici p.o. poate fi necesară.
exacerbare – atenţie: folosirea din ce în ce mai frecventă a SABA sau > 2 zile/săpt pentru ameliorarea simptomelor (nu este cazul astmului indus de
efort) indică un control inadecvat și necesitatea creșterii treptei de tratament
*Abrevieri: SABA – beta2 agonist cu acţiune rapidă inhalator, CSI – corticosteroid inhalator, LABA – beta2 agonişti cu durată lungă de acţiune, LTRA – antagonist al
receptorilor pt leucotriene; #Teofilina nu este de preferat întrucât este necesar să monitorizăm nivelurile serice; ^necesită monitorizarea funcţiei hepatice
**Asthma Care Quick reference: diagnosing and managing asthma – Guidelines from the National Asthma Education and Prevention Program – Expert Panel Report 3 – revizuit 2012

Tabelul 2.2.6-6 Dozele zilnice comparative estimate pentru glucocorticosteroizii inhalaţi la copil în funcţie de vârstă*
Doză zilnică mică Doză zilnică medie Doză zilnică mare
Medicament 0-4 ani 5-11 ani ≥12 ani 0-4 ani 5-11 ani ≥12 ani 0-4 ani 5-11 ani ≥12 ani
Beclometazona HFA 40 sau 80 μg/ Nu 80-160 μg 80-240 μg Nu >160-320 μg >240-480 μg Nu >320 μg >480 μg
puff
Budesonid DPI 90,180 sau 200 Nu 180-400 μg 180-600 μg Nu >400-800 μg >600-1.200 μg Nu >800 μg >1.200 μg
mcg/inhalaţie
Budesonid soluţie pentru 0,25-0,5 mg 0,5 mg Nu >0,5-1 mg 1mg Nu >1mg 2 mg Nu
nebulizare
Flunisolide 250 μg/puff Nu 500-750 μg 500-1.000 μg Nu 1.000-1.250 μg >1.000-2.000 μg Nu >1.250 μg >2.000 μg
Fluticazonă MDI: 44,110,220 μg/ 176 μg 88-176 μg 88-264 μg >176-352 μg >176-352 μg >264-440 μg Nu >352 μg >440 μg
puff
Fluticazonă DPI: 50, 100, 250 μg/ Nu 100-200 μg 100-300 μg Nu >200-400 μg >300-500 μg >352 >400 μg >500 μg
inhalaţie μg
Mometazonă DPI, 220 μg / Nu Nu 220 μg Nu Nu 440μg Nu Nu >440 μg
inhalaţie
Triamcinolon acetonid 75 μg/puff Nu 300-600 μg 300-750 μg Nu >600-900 μg >750-1.500 μg Nu >900 μg >1.500 μg
*Tabel adaptat de la National Asthma Educational and Prevention Program: Expert Panel Report3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma – raport
2007, J Allergy Clin Immunol 120 (Suppl): S94-S138, 2007
126 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

Tabelul 2.2.6.-7 Dozele uzuale de medicaţie în exacerbările astmului bronşic


Medicaţie Doza pediatrică Comentarii
Β2agoniști cu acţiune rapidă
Salbutamol sol. nebulizare 5 mg/ml 0,15 mg/kg x 3 doze la fiecare 20 de minute – 3 administrări, apoi Preferabil diluare în ser fiziologic: 4-5 ml
0,15-0,3 mg/kg la 1-4 ore sau până la 0,5 mg/kg în nebulizare
continuă în funcţie de caz
Salbutamol MDI 100 μg/puf 2-8 puf la fiecare 20 de minute – 3 administrări, apoi la 1-4 ore în Folosire pe spacer/baby haler/volumatic
funcţie de caz
Terbutalina spray 200 mg/puf 0,01-0,3 mg x 3 doze la 20 de minute Folosire pe spacer/baby haler/volumatic
Corticosteroizi sistemici
Prednison cp 5 mg 1-2 mg/kg/zi (max 6 mg/zi) la fiecare 6-12 ore timp de 48 de ore

Metilprednisolon 2 mg/kg/doză i.v. apoi 2mg/kg/zi la fiecare 6 ore


Anticolinergice
Ipratropium soluţie nebulizare 0,5 mg la 6-8 ore Se poate asocia cu soluţie de salbutamol
0,5 mg/2,5 ml și administra concomitent
Ipratropium MDI 18 μg/inhalaţie câte 2 puf de 4 ori/zi

Tabelul 2.2.6-8 Evaluarea controlului astmului bronşic


Astm bronșic parţial controlat Astm bronșic necontrolat
Astm bronșic controlat
(unul dintre criterii) (≥ 3 dintre criterii)
Simptome diurne Fără (<2/săpt) >2/săpt >2/săpt
Utilizarea medicaţiei de criză Fără (<2/săpt) >2/săpt >2/săpt
Limitări ale activităţii Fără Oricare Oricare
Simptome nocturne Fără Oricare Oricare
Funcţie pulmonară Normală <80% din prezis <80% din prezis
Exacerbări Fără > 1/an > 1/săpt

Tabelul 2.2.6.-9 Chestionar pentru evaluarea controlului astmului la copilul între 4-11 ani
Întrebări pentru copil
Cum stai cu astmul astăzi?
0 1 2 3
Foarte rău Rău Bine Foarte bine
Cât de mult te supără astmul atunci când alergi, faci gimnastică sau sport?
0 1 2 3
E o mare problemă, nu pot face ce E o problemă şi nu imi place E o mică problema, dar e în regulă Nu e o problemă
vreau eu
Tuşeşti din cauza astmului?
0 1 2 3
Da, tot timpul Da, cea mai mare parte a timpului Da, câteodată Nu, niciodată
Te trezeşti noaptea din cauza astmului?
0 1 2 3
Da, tot timpul Da, cea mai mare parte a timpului Da, câteodată Nu, niciodată
Întrebări pentru părinţi
În ultimele 4 săptămâni, în câte zile a avut copilul dumneavoastră simptome de astm în timpul zilei?
5 4 3 2 1 0
niciodată 1-3 zile 4-10 zile 11-18 zile 19-24 zile Zilnic
În ultimele 4 săptămâni, în câte zile a respirat şuierat copilul dumneavoastră din cauza astmului în timpul zilei?
5 4 3 2 1 0
niciodată 1-3 zile 4-10 zile 11-18 zile 19-24 zile Zilnic
În ultimele 4 săptămâni, în câte zile s-a trezit noaptea copilul dumneavoastră datorită astmului?
5 4 3 2 1 0
niciodată 1-3 zile 4-10 zile 11-18 zile 19-24 zile Zilnic

Tabelul 2.2.6-10. Particularităţile clinico-evolutive ale wheezingului


Tip de
Vârsta de debut Factori favorizanţi Teren atopic în familie Evoluţie și particularităţi etiopatogenice
wheezing
WRTP <1 an Infecţii virale, fumatul matern Nu Remisiune spontană sub 3 ani
în timpul sarcinii
WRNA <1 an Infecţii virale Nu Asociază hiperreactivitate bronșică și infiltrat
neutrofilic
Remisiune spontană între 7-13 ani
WRA 2-3 ani – antecedente personale/familiale Etiopatogenie asemănătoare astmului bronșic
de atopie și prognostic rezervat
– rinită în primul an de viaţă
– teste alergologice pozitive
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 127

2. wheezing recurent non-atopic (WRNA): episoade recu- 6. Global Asthma Network -The Global Asthma Report 2014
rente de wheezing asociate cu infecţii virale acute 7. Nanulescu Mircea – Tratat de Pediatrie Ed. I sub redacţia E.P.
(VSR, rinovirusuri), fără manifestări atopice sau ante- Ciofu - Editura Medicală 2001.
8. Ioan Cernatescu – Tratat de Pediatrie Ed. I sub redacţia E.P. Ciofu -
cedente familiale de atopie; simptomele persistă spre Editura Medicală, pag 260-266, 2001.
vârsta școlară. 9. Ioan Cernatescu – Tratat de Pediatrie Ed. I sub redacţia E.P. Ciofu -
3. wheezing recurent atopic (WRA): copiii prezintă teren Editura Medicală , pag 266-274, 2001.
atopic și patologie de căi aeriene caracteristică astmu-
lui.
În timp ce WRTP și WRNA se remit în copilărie, WRA are 2.2.7. FIBROZA CHISTICĂ (MUCOVISCIDOZA)
evoluţie cronică și se asimilează cu astmul bronșic cu debut
tardiv. Iustina Stan
Sfaturi pentru medicul de familie
Educarea copiilor cu astm și a familiei pentru recunoaște- Fibroza chistică (mucoviscidoza) este cea mai frecventă
rea semnelor și simptomelor de astm. Fiecare semn și simp- boală genetică cu potenţial letal la rasa albă. Este o boală ge-
tom trebuie consemnate într-un jurnal individual în care să se netică cu transmitere autozomal recesivă, există starea de pur-
precizeze: circumstanţele de apariţie (infecţie, expunere la tător de genă, majoritatea asimptomatici.
alergeni, la efort); momentul apariţiei (noaptea/ziua), simpto- Boala este determinată de defectul genei CFTR (cystic fi-
me (wheezing, tuse, dispnee, treziri nocturne). Trimiterea la brosis transmembrane conductance regulator), situată pe cro-
specialist pentru evaluarea funcţiei pulmonare prin spirome- mozomul 7. Drept rezultat al acestor modificări mucusul se-
trie este recomandată: la momentul diagnosticului; după iniţi- cretat la orice nivel este vâscos (mai ales la nivel pulmonar,
erea tratamentului și remisiunea simptomatologiei; după sta- intestinal, pancreatic, glande sudoripare, ţesuturi exocrine).
bilirea diagnosticului se impune reevaluare o dată la 1-2 ani. În Europa, incidenţa bolii este de 1 la 2.500 nou-născuţi,
În cazul pacienţilor cu wheezing recurent trebuie luate în starea de purtator: 1 la 25 de persoane.
Manifestările clinice variază de la triada clasică: manifes-
considerare următoarele aspecte: în situaţia în care apare pre-
tări respiratorii recurente + steatoree + falimentul creșterii, la
coce la sugar trebuie suspectată o patologie malfomativă sau
forme asimptomatice. În aceste condiţii ar trebui să ne gândim
inhalatorie; wheezing-ul ce debutează brusc ridică suspiciu-
și la acest diagnostic în cazul în care ne aflăm în faţa unui copil
nea inhalării de corp străin; recurenţa simptomatologiei și cu manifestări evocatorii:
ameliorarea acesteia sub tratament bronhodilatator contu- • Manifestări respiratorii: tuse cronică, wheezing persis-
rează diagnosticul de astm. tent, pneumonii recurente, astm atipic, pneumotorax
Peakflowmetrie – este o metodă simplă de apreciere a se- recurent, hemoptizie, polipi nazali, sinuzite recurente,
verităţii gradului de obstrucţie bronșică ce poate controla în infecţii respiratorii trenante;
mod obiectiv eficacitatea tratamentului de întreţinere sau • Manifestări digestive: ileus meconial, volvulus, atrezie
poate semnala severitatea crizelor astmatice. Se poate folosi intestinală, icter colestatic prelungit, scaune steatorei-
cu succes la domiciliu limitând drastic necesitatea internărilor. ce (insuficienţă pancreatică), falimentul creșterii, sin-
Este foarte util în monitorizarea eficacităţii tratamentului la drom de obstrucţie intestinală recurent, prolaps rec-
domiciliu în astmul intermitent și ușor persistent de către me- tal, litiază biliară, afectare hepatică persistentă/
dicul de familie. Valori sub 80% ale PEF indică suplimentarea hepatomegalie fără altă etiologie, pancreatită recu-
dozelor, iar PEF sub 50% înseamnă exacerbare severă și impu- rentă;
ne internarea. • Alte manifestări: gust sărat al sudorii, edeme hipopro-
Pacienţii vor apela de urgenţă la asistenţa medicală atunci teice, sângerări, anemie hemolitică prin deficit de vita-
când: mina E, mâini de spălătoreasă, hipocratism digital, des-
1. Criza este severă: pacientul – are senzaţia de sufocare; hidratare severă la căldură.
frecvenţă a respiraţiei peste 30/min.; pulsul este peste Diagnosticul pozitiv se bazează pe: elemente clinico –
120/min.; PEF < 60% din valoarea optimă personală; anamnestice, confirmat prin testul sudorii (GOLD STANDARD),
copilul este extenuat, ameţit, confuz. diagnosticul molecular sau alte teste de diagnostic – măsura-
2. Nu se înregistrează o ameliorare în interval de 2-6 ore rea de potenţial nazal, dozarea tripsinei imunoreactive (scree-
de la începerea tratamentului. ning neonatal).
Diagnosticul diferenţial: apergiloza bronhopulmonară, astm,
3. Se înregistrează o înrăutăţire a situaţiei
bronșiectazii de alte cauze, bronșiolită, sinuzite, dischinezie cili-
BIBLIOGRAFIE
ară primară, alte cauze ale deficienţei creșterii, boală celiacă.
Complicaţii frecvente (uzuale): polipi nazali, sinuzită cro-
1. Ghiduri de buzunar pentru medici și asistente revizuit 2015 nică (pansinuzită), bronșiectazii, atelectazii, pneumotorax, he-
pe Baza Raportului de la Woorkshop-ul Strategia Globala de moptizii, insuficienţă respiratorie cronică mixtă, osteopatie
Management și Prevenire a Astmului Bronsic Revizuit (2015).
2. Nanulescu Mircea –Protocoale de diagnostic și tratament in
hipertrofică pulmonară, osteoporoză, aspergiloză bronhopul-
Pediatrie; Simona Tatar”Astmul bronsic”–Editura Almateea -2014; monară, pancreatită, diabet zaharat, sindrom de obstrucţie
38:47 intestinală distală, prolaps rectal, steatoză hepatică, ciroză fo-
3. Nelson Textbook of pediatrics –Editura Elsevier Saunders 2011– cală biliară.
editia 19, pag 780-801 Tratamentul afectării respiratorii este centrat pe scăderea
4. Jose A. Castro-Rodriguez -The Asthma Predictive Index: A very vâscozităţii mucusului și promovarea cleareance-ului mucoci-
useful tool for predicting asthma in young children- J Allergy lin liar prin fizioterapie zilnică, exerciţii fizice și administrare de
Immunol - Volume 126(2)-2010
mucolitice (Pulmozyme, soluţie salină hipertonă, N-acetil cis-
5. Michelle Fox Huffaker, Wanda Phipatanakul - Utility of the
Asthma Predictive Index in predicting childhood asthma and teină, manitol pulbere), bronhodilatatoare (ca și în astm). Un
identifying disease-modifying interventions-Ann Allergy Asthma rol important îl are și identificarea colonizării cu patogeni și
Immunol. 2014 Mar; 112(3): 188–190. terapia antibiotică pe cale sistemică sau inhalatorie (colimici-
128 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

nă, tobramicină, aztreonam), terapia antiinflamatoare (azitro- la orice interval. Trebuie să păstrăm intervalul de patru săptă-
micina). Antibioterapia este folosită profilatic, în exacerbări și mâni între vaccinuri vii atenuate: ROR, varicela, rotavirus. În
cure de „consolidare“ și respectă anumite reguli: tratament cazurile în care nu avem cum să facem o schemă, este mai
agresiv din start, doze mai mari, în funcţie de severitate, cure bine să prelungim intervalele dintre doze decât să le scurtăm.
prelungite, în asocieri, cu acoperire pe cei mai importanţi ger-
meni: Stafilococ auriu, Pseudomonas aeruginosa, Haemophi- BIBLIOGRAFIE
lus influenzae. 1. Pennel S.C. The role of general practitioner in cystic fibrosis,
Exacerbarea pulmonară este definită ca apariţia a 3 din ur- R Soc Med 1999; 92 ( Suppl 37) 50-5
mătoarele criterii: creșterea frecvenţei, a severităţii și duratei 2. Conway S., Balfour-Lynn I.M., De Rijcke K., et al. European Cystic
Fibrosis Society Standards of Care: Framework for the Cystic
expectoraţiei, creșterea cantităţii sau schimbarea aspectului Fibrosis Centre. J Cyst Fibros. 2014 May;13 Suppl 1:S3-22.
sputei, accentuarea dispneei sau scăderea capacităţii de efort, 3. O’Sullivan B.P., Freedman S.D. Cystic fibrosis. Lancet. 2009 May
hemoptizie nouă sau accentuarea unei hemoptizii vechi, 30;373(9678):1891-904. Epub 2009 May 4
constricţie toracică, fatigabilitate, anorexie sau scădere în gre- 4. Iordache L., Gaudelus J., Hubert D., Launay O. (Vaccination of
utate, febră >38oC, scădere a FEV1 sau FVC >10% faţă de valo- cystic fibrosis patients). (article in French) Arch Pediatr. 2012; 19
Suppl 1:S36-9
rile anterioare, modificarea aspectului secreţiilor nazale, mo- 5. Stan I., Comanici V., Dumitru M., Craiu M. Rolul medicului de
dificare a stetacusticii pulmonare, modificări ale imagisticii familie în îngrijirea pacientului cu fibroză chistică, Pneumologia,
pulmonare. Prezenţa a 4 criterii semnifică exacerbare modera- 09/2013, 62(3), 161-5
tă/severă și pacientul necesită tratament în centrele de re-
ferinţă.
Tratamentul afectării digestive este reprezentat de dietă, 2.2.8. BOLILE CONGENITALE CARDIACE
terapia de substituţie enzimatică cu Kreon 10.000, 25.000,
500-700 ui lipază/kg/masă (85% dintre pacienţi prezentând Dumitru Matei, Eliza Cinteză
insuficienţă pancreatică), terapia refluxului gastro-esofagian
asociat (inhibitori de pompă de protoni), a afectării hepatice Bolile congenitale cardiace (BCC) reprezintă una dintre
(Ursofalk, hepato-protectoare) și combaterea constipaţiei (hi- cele mai frecvente cauze de deces în primul an de viaţă. Inci-
dratare, dietă bogată în fibre, lactuloză). Dieta trebuie să adu- denţa acestora este de aproximativ 8 la1.000 nou-născuţi vii.
că un aport crescut caloric – 120-140% din rata calorică reco- La vârsta pediatrică, cel mai frecvent defect cardiac este
mandată, aport suplimentar de săruri și suplimente nutritive. defectul septal ventricular izolat, reprezentând 1/3 dintre ca-
Deoarece în această boală există deficit de vitamine liposolu- zurile de defecte congenitale cardiace. Alte leziuni mai frec-
bile, acești pacienţi vor primi în permanenţă următoarele vita- vent diagnosticate sunt stenoza pulmonară, defectul septal
mine: vitamina A 4.000 u/zi, vitamina D 400-800 UI/zi, vitami- atrial. Celelalte anomalii, de tipul canalul atrioventricular, te-
na E 40-70 UI/zi, vitamina K 10 mg/zi. Studii recente aduc în tralogia Fallot, transpoziţia marilor vase, coarctaţia de aorta și
discuţie rolul zincului și al probioticelor în tratamentul afectă- sindromul de cord stâng hipoplazic sunt ceva mai rare, repre-
rii digestive. zentând fiecare aproximativ 5% din BCC. Aceste afecţiuni sunt
În acest moment nu există tratament curativ, noile cerce-
responsabile de 75% din BCC. Alte afecţiuni precum cardiomi-
tări se axează pe dezvoltarea unor noi medicamente de tip te-
opatia, atrezia pulmonară cu septul intact, anomalia completă
rapie moleculară: potenţiatori (molecule care cresc probabili-
tatea de deschidere a canalelor de clor), corectori (molecule de conectare venoasă, trunchiul arterial, atrezia tricuspidiană
ce permit transcripţia CFTR în mutaţiile cu „prematur stop co- și arcul aortic întrerupt sunt mai puţin frecvente, dar întâlnite
don”/read through sau recuperarea proteinei CFTR blocate la destul de des în unităţile de terapie intensivă la sugari. BCC pot
nivelul aparatului Golgi), blocanţi ai canalelor Enac (permit face parte din tabloul clinic al unor anomalii cromozomiale.
creșterea stratului de lichid periciliar), noi antibiotice sistemi- Cel mai frecvent apare această asociere în trisomia 18 la 90%
ce sau inhalatorii. dintre cazuri, în trisomia 13 la 50-90% dintre cazuri și la 50%
Dacă în ultimii ani transplantul pulmonar părea a fi șansa dintre pacienţii cu trisomie 21. În afara acestora pot fi enume-
acestor pacienţi pentru o viaţă mai bună, rezultatele pe ter- rate și alte asocieri gastroschizis (14%), anomalii anorectale
men mediu sunt descurajatoare. Se preferă realizarea trans- (15%), omfalocel (20%), atrezie duodenală (30%), fistula tra-
plantului pulmonar peste vârsta de 18 ani deoarece rata de heoesofagiană (40%), hernie diafragmatică (23%).
succes în grupa de vârstă 12-17 ani este mică. Rata de Unele malformaţii congenitale cardiace apar mai frecvent
supravieţuire la 5 ani post transplant este actual apreciată la în anumite sindroame genetice (canalul atrioventricular co-
28% dintre cazuri. mun în sindromul Down, coarctaţia de aortă în sindromul Tur-
Dispensarizarea pacientului cu fibroză chistică presupune ner, stenoza pulmonară în sindromul Noonan), infecţii conge-
examinări la 1-3 luni cuprinzând: examen clinic, evaluarea stă- nitale (persistenţa canalului arterial în infecţia rubeolică
rii de nutriţie, verificarea complianţei și aderenţei la trata- intrauterină) sau la prematur (persistenţa canalului arterial).
ment, verificarea corectitudinii aplicării tratamentului, edu- Riscul de recurenţă într-o familie a unui defect congenital
caţia familiei și a pacientului. La fiecare 3 luni pacientul va prezent la unul dintre copii este mic, de obicei sub 5%, în ra-
beneficia de evaluare sau în anumite cazuri de cura electivă de
port cu defectul, uneori putând apărea și în procent de 10% în
antibiotice i.v. la nivelul centrelor de referinţă. Anual, pacien-
tul va fi evaluat complex la nivelul acestor centre. anumite defecte: sindrom de cord stâng hipoplazic, stenoza
Pacienţii cu fibroză chistică se supun acelorași recoman- pulmonară, coarctaţie de aortă, persistenţa canalului arterial.
dări de vaccinare ca și populaţia generală, în plus se recoman- Riscul de recurenţă este mai mare dacă mama este cea afecta-
dă vaccinarea antigripală și vaccinarea antivaricelă (acestea tă (4-18%), mai mare în cazul stenozei aortice, stenozei pulmo-
putând determina exacerbări pulmonare severe). În cazul în nare, DSA, DSV și a canalului atrioventricular.
care, din motive medicale, nu se poate urma schema clasică În privinţa factorilor de risc prenatali, embrionul este sus-
(exacerbări, internări etc.), trebuie să respectăm câteva princi- ceptibil pentru a dezvolta defecte cardiace în perioada 20-45
pii de bază: două sau mai multe vaccinuri inactivate se pot ad- de zile de la concepţie. Cel mai tipic exemplu este infecţia ru-
ministra în același timp, un vaccin viu și unul inactivat pot fi beolică, dar și altele precum substanţe chimice – ingestia de
administrate, de asemenea, în același timp, unul după celălalt alcool și medicamentoase (anticonvulsivante – barbiturice 11%,
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 129

difenilhidantoina 29%), insulinoterapia la mama diabetică, lu- Tabelul 2.2.8-1 Clasificarea principalelor BCC în funcţie de
pus eritematos sistemic. prezenţa cianozei
Elemente clinice asociate cu prezenţa unei BCC BCC necianogene BCC cianogene
Istoric Defectul septal atrial, DSA Tetralogia Fallot (şunt dreapta –
1. antecedentele la naștere: scor Apgar mic, prezenţa cia- Defectul septal ventricular, DSV stânga cu flux pulmonar redus),
nozei, suflu cardiac Canalul atrioventricular comun, TF
2. prezenţa unor anomalii cromozomiale CAVC Transpoziţia completă a vaselor
3. rude de gradul I cu BCC (se recurge la ecografie morfo- Persistenţa canalului arterial, PCA mari
fetală în timpul sarcinii) Coarctaţia de aortă, CA Sindrom Eisenmenger (inversarea
4. hidrops fetalis Stenoza aortică şuntului, dreapta – stânga, în DSV)
Stenoza pulmonară Cord stâng hipoplazic
5. infecţii intrauterine
Întoarcerea venoasă pulmonară
6. alte malformaţii sistemice de organ (fistulă traheoeso-
anormală totală
fagiană, gastroschizis, imperforaţie anală) Atriu comun
Evaluarea clinică Ventricul unic
Perfuzia. Debitul cardiac scăzut este suspicionat atunci Trunchi arterial comun
când pulsul este greu de palpat, extremităţile sunt reci și pali-
de, timpul de reumplere capilară prelungit (peste 3 secunde). Afecţiunile necianogene sunt afecţiuni cu șunt stânga –
Acest aspect este tipic pentru obstrucţie critică la nivelul cor- dreapta sau cu obstrucţie în cale de ejecţie a ventriculului
dului stâng, tahiaritmii sau boli miocardice. Palparea pulsului stâng sau a celui drept. Cianoza centrală, într-o boală congeni-
femural la nou-născut nu exclude diagnosticul de coarctaţie de tală cardiacă, poate să apară fie prin existenţa unui șunt dreap-
aortă dacă este permeabil canalul arterial. ta – stânga în prezenţa unei obstrucţii la ieșirea sângelui din
Măsurarea tensiunii arteriale identifica la nou-născut hi- ventriculul drept (obstrucţie organică – TF sau presională –
pertensiunea (HTA), dar și hipotensiunea din hipovolemie, sindromul Eisenmenger), prin transpoziţia completă a marilor
afectare miopericardică, obstrucţia cordului stâng. La copilul vase, fie în situaţii de mixare (întoarcere venoasă pulmonară
mare și adolescent HTA poate fi singurul semn clinic de coarc- anormală totală, atriu comun, ventricul unic, trunchi arterial
taţie de aortă. comun).
Modelul respirator poate fi sugestiv pentru prezenţa MCC: Activitatea precordială intensă este observată în situaţii
1. tahipneea (respiraţii rapide, superficiale) datorată acu- asociate cu supraîncărcare de volum, asociate cu creșterea
mulării lichidiene în spaţiul interstiţial pulmonar din MCC cu contractilităţii ventriculare (șunt stânga – dreapta, insuficienţa
șunt stânga – dreapta, leziuni obstructive ale inimii stângi, re- mitrală sau tricuspidiană, hipervolemie). Șoc apexian slab per-
absorbţie lichidiană întârziată; ceptibil cu semne de perfuzie sistemică compromisă apar în
2. hiperpneea (respiraţii rapide, profunde) apare atunci boli miopericardice. Pacienţii cu sindrom de cord stâng hipo-
când presiunea parţială a oxigenului este foarte scăzută, iar plazic sau coarctaţie de aortă au în mod caracteristic șoc
perfuzia pulmonară este normală sau scăzută; apexian hiperdinamic și perfuzie sistemică redusă. Șocul
3. wheezing, prin transudare lichidiană în spaţiul peribron- apexian localizat în dreapta apare în dextrocardie.
șic, crescând rezistenţa în căile aeriene mici; Absenţa dedublării fiziologice a zgomotului ÎI cardiac, de
4. stridor, poate ridica la nou-născut suspiciunea unui inel închidere a valvelor aortică și pulmonară, poate semnifica ste-
vascular sau a unei compresii a căilor aeriene mari prin artera noză severă, atrezie valvulară sau închidere sincronă (transpo-
ziţie) dacă apare un singur sunet.
pulmonară mult dilatată.
Clicurile de ejecţie reprezintă zgomote de deschidere a val-
Cianoza este colorarea în albastru a tegumentelor și mu-
velor semilunare mobile, dar îngroșate. Clicul de ejecţie aorti-
coaselor datorată prezenţei unei concentraţii a hemoglobinei
că se aude în furculiţă sternală sau la apexul cardiac. Clicul de
reduse circulante peste 5 g/dl. Prezenţa clinică a cianozei de-
ejecţie pulmonară se aude în focarul pulmonarei. Sunt deter-
pinde atât de gradul desaturării hemoglobinei în sângele arte-
minate de creșterea volumului sanguin la nivelul circulaţiei
rial, cât și de concentraţia totală a hemoglobinei. Astfel, la o sistemice și pulmonare și sunt auzite frecvent în afecţiuni ob-
saturare arterială de 60%, cianoza va fi evidentă la o valoarea structive.
a hemoglobinei de 12,5 g/dl și nu va fi evidentă dacă pacientul Ritm de galop sau ritmul în trei timpi este întâlnit în situaţii
este anemic (concentraţia hemoglobinei sub 10 g/dl). Pentru a de flux crescut la nivelul valvelor atrioventriculare sau în dila-
diferenţia o cianoza centală de cauză cardiacă de cea de cauză taţie ventriculară asociată cu scăderea contractilităţii ventricu-
pulmonară i se administrează copilului oxigen 100% timp de lare sau a complianţei.
5-10 minute. Dacă imediat se produce o creștere a presiunii Suflurile cardiace pot fi împărţite în sufluri organice, care
parţiale a oxigenului în sângele arterial peste 250 mmHg este corespund unei leziuni cardiace, și sufluri inocente. Exemple
exclusă afecţiunea cardiacă, iar sub 160 mmHg este practic de sufluri organice:
confirmată. Aspecte clinice: • Suflul de ejecţie din stenoza aortică este localizat în foca-
− Cianoza diferenţiată mai intensă în jumătatea inferioară a rul aortic (spaţiul ÎI intercostal, parasternal, drept) cu iradi-
corpului faţă de jumătatea superioară ridică suspiciunea ere pe vasele gâtului, în timp ce un suflu similar, dar locali-
unei rezistenţe vasculare pulmonare crescute, cu șunt zat în stânga sternului cu transmitere laterală și în spate
dreapta – stânga la nivelul canalului arterial. Acest tip de este sugestiv pentru stenoza pulmonară.
flux poate să apară în numeroase situaţii: coarctaţie de • Suflul localizat de-a lungul marginii inferioare stângi a ster-
aortă, întreruperea arcului aortic, hipertensiune pulmona- nului reflectă de obicei un defect ventricular, este holosis-
ră persistentă. tolic.
− Rareori poate să apară situaţia în care jumătatea superioa- • Ocazional, sufluri holosistolice cu aceeași localizare pot
ră a corpului este cianotică, iar jumătatea inferioară este semnala insuficienţa tricuspidiană. Un suflu apical holosis-
roz (în transpoziţia marilor vase asociată cu șunt pulmona- tolic, bine auzit posterior sugerează prezenţa insuficienţei
ro-aortic). mitrale. Intensitatea suflului nu se corelează cu severita-
130 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

tea leziunii și poate fi influenţată de modificări în debitul • Radiologic: iniţial apare cardiomegalie, creșterea desenu-
cardiac, rezistenţa sistemică și pulmonară. lui vascular pulmonar. Pe măsura dezvoltării hipertensiunii
• Suflul sistolic de ejecţie auzit în ambele axile și posterior pulmonare crește dimensiunea arterei pulmonare, iar
este caracteristic unei stenoze periferice de arteră pulmo- câmpurile pulmonare se clarifică. Electrocardiografic apar
nară și poate fi considerat normal la prematur și nou-năs- semne de supraîncărcare a cavităţilor drepte: hipertrofie,
cut, dar nu trebuie să persiste peste această vârstă. tulburări de conducere incomplete, tulburări de ritm. Eco-
• Un alt suflu sistolic de ejecţie este fluxul stânga-dreapta, cardiografia este extrem de importantă prin elucidarea
la nivelul canalului arterial, în primele 10-15 ore de viaţă. diagnosticului și a apariţiei complicaţiilor. De regulă, cate-
În canalul arterial persistent suflul este continuu, localizat terismul cardiac nu este necesar în această afecţiune.
subclavicular stâng și asociază un șoc apexian hiperdina- • Tratamentul este de închidere a comunicării anormale fie
mic și pulsaţii arteriale evidente. prin metode chirurgicale (șunt foarte mare, debit pulmo-
• Suflurile diastolice sunt rar auzite la nou-născuţi. În insufi- nar de 1,5 ori mai mare decât debit sistemic, între 2-4 ani),
cienţa pulmonară poate fi auzit un suflu diastolic după în- fie închidere prin intermediul cateterului care introduce și
chiderea valvei. aplică un dispozitiv la locul șuntului.
Este esenţială diferenţierea unui suflu cardiac inocent (apa- • Medicului de familie îi revine sarcina de a identifica copiii
re în contextul unei boli febrile, anemiei, la sugari și copii mici) cu modificări ale auscultaţiei cardiace, de a trimite sugarul
de unul lezional. Această diferenţiere se poate face plecând de sau copilul pentru investigarea suflului cardiac sau a dedu-
la detalii clinice (în favoarea unui suflu inocent): blării zgomotului II, de a urmări copilul pre și postoperator,
• dezvoltare fizică normală, fără istoric de tulburări cardio- la intervale regulate. Vor fi avute în vedere complicaţiile
respiratorii; postoperatorii, îndeosebi fibrilaţie atrială și flutter atrial.
• suflul este sistolic (niciodată diastolic), își modifică intensi-
tatea, scade până la dispariţie cu schimbarea poziţiei cor-
pului (din clinostatism în ortostatism), în timp ce suflurile
organice prezintă, de regulă, în aceleași condiţii o creștere
a intensităţii;
• intensitatea este mică, de regulă, gradul 1-2/6, vibrator
sau „muzical“;
• dedublarea zgomotului ÎI rămâne variabilă cu respiraţia, în
cazul prezenţei unui suflu inocent.
Aspecte particulare în cele mai frecvent întâlnite afecţi-
uni congenitale cardiace
Defectul septal atrial (DSA)
• este clasificat în funcţie de localizarea sa în raport cu fossa
ovalis; FIGURA 2.2.8-1 Defect septal interatrial de tip ostium
• cel mai frecvent subtip este DSA, tip ostium secundum, lo- secundum (secţiune subcostal centrată la nivelul septului
calizat la nivelul fosei ovale, reprezentând între 6-10% din interatrial; Doppler color – culoarea galbenă semnifică
toate anomaliile cardiace, de două ori mai frecvent la se- turbulenţa datorată comunicării interatriale)
xul feminin;
• poate fi prezent ca și anomalie cardiacă congenitală fami- Defectul septal ventricular (DSV)
lială, într-un număr mic de cazuri, asociat unor anomalii • Apare la 20% dintre cazurile de cardiopatii congenitale ca
scheletale ale membrelor superioare (sindromul Holt- leziune solitară, uneori (5% dintre cazurile de DSV) în diferi-
Oram); te sindroame genetice: trisomia 13, trisomia 18, trisomia 21.
• realizează o comunicare stânga-dreapta; • Pot fi clasificate în DSV perimembranoase sau infracrista-
• dacă este mare, se produce o supraîncărcare de volum a le, în 80 % dintre cazuri, supracristale, outlet sau infundi-
cavităţilor drepte cu dilatarea acestora, valvele cavităţilor bulare, în 5-7% dintre cazuri, inlet sau posteroinferior de
drepte putând deveni incompetente; defectul perimembranos, în 5-8% dintre cazuri și muscu-
• la nivelul plămânilor se produce dilatarea și hipertrofia sis- lar, în 5-20% din DSV.
temului vascular pulmonar, iar în mai puţin de 10% dintre • Se produce un șunt stânga-dreapta ale cărui dimensiuni
cazuri apare hipertensiune pulmonară severă și ireversibilă; variază în raport cu dimensiunea defectului și presiunea în
• clinic: de cele mai multe ori asimptomatic, dar, după vârsta ventricolul drept. După ce se produce treptat o creștere a
de 8 săptămâni, poate prezenta un suflu sistolic discret, presiunii în ventriculul drept, în timpul perioadei izovolu-
metrice, se poate inversa șuntul, șunt dreapta-stânga mi-
crescendo-descrescendo, în spaţiul ÎI intercostal stâng
nor (în defectele nerestrictive, în care dimensiunea defec-
(prin creșterea fluxului la nivelul valvei pulmonare), suflu
tului este egală cu dimensiunea orificiului aortic).
proto-mezodiastolic, suflu în focarul tricuspidian (prin
• Într-un DSV larg, în primele luni de viaţă, rezistenţa vascu-
creșterea fluxului la nivelul valvei tricuspide) și dedublare
lară pulmonară este depășită, producându-se un șunt
fixă, largă, a zgomotului ÎI cardiac (supraîncărcarea de vo- mare stânga-dreapta. Atriul stâng, supraîncărcat de vo-
lum a ventricului drept determină întârziere în închiderea lum, determină retrograd hipertensiune pulmonară ve-
valvei pulmonare). În DSA mari pot să apară dispnee și noasă. Treptat se produce o supraîncărcare de volum a
oboseală, creștere mai lentă, infecţii respiratorii recurente. ventriculului stâng, generatoare de insuficienţă cardiacă
• Auscultaţia se modifică pe măsura dezvoltării hipertensiu- între 2 și 8 săptămâni de viaţă. Mecanismele compensato-
nii pulmonare ca urmare a unui șanţ stânga-dreapta mai rii includ creșterea activităţii simpatice (cord hiperdina-
mic sau chiar absent: dispare dedublarea largă, zgomotul ÎI mic) și hipertrofie ventriculară stângă.
crește în intensitate, suflul sistolic devine mai scurt, iar cel • Manifestările clinice variază între un DSV mic (de regulă,
diastolic dispare. asimptomatic) și un DSV larg. În DSV moderat – larg simp-
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 131

tomele (tahipnee, transpiraţii excesive, oboseală la ali- Canalul atrioventricul comun (CAVC)
mentare) apar precoce, în primele 2 săptămâni de viaţă. • Este estimat la o incidenţă de 2,9% între anomaliile cardi-
Modificările de greutate apar în defectele largi. Înălţimea ace congenitale, cu un risc de apariţie de 0,19 la 1.000 de
este normală pentru vârstă. Suflul din DSV este, de obicei, nașteri vii.
detectat în primele 6 săptămâni de viaţă. Suflul este holo- • Este mai frecvent întâlnit în sindromul Down, prezent la
sistolic în platou, crescendo-decrescendo sau decrescen- 40% dintre cazurile de malformaţii cardiace în cadrul aces-
do (DSV larg), localizat în aria ventriculului drept și margi- tui sindrom, dar a fost descris și în alte anomalii cardiace:
nea stângă inferioară a sternului, cu iradiere „în spiţă de sindrom Di George, Ellis van Creveld, la pacienţii cu asple-
roată”, de intensitate mare, însoţit de freamăt catâr. Poate nie sau polisplenie.
să apară și ritm în trei timpi (galop protodiastolic) atunci • Există trei forme: parţială, intermediară și completă. Aces-
când debitul pulmonar este de două ori mai mare decât tea asociază la existenţa unui defect septal ventricular ba-
debitul sistemic. zal prezenţa unor anomalii ale valvei mitrale răspunzătoa-
• La schimbarea direcţiei predominante de curgere a sânge- re de apariţia unei comunicări interatriale funcţionale.
lui la nivelul șuntului, prin creșterea rezistenţei vasculare • În formă parţială apar DSA tip primum, DSV în porţiunea
pulmonare (sindrom Eisenmenger) apare cianoza. Alte bazală, despicătura foiţei anterioare mitrale și despicătura
semne prezente în această situaţie sunt poziţia „ghemuit“ foitei septale tricuspidiene (comisura tricuspidiană ante-
(squatting), hemoptizie. rosseptală lărgită).
• Electrocardiografic apar iniţial semne de hipertrofie ven- • În formă completă apare o largă comunicare septală inte-
triculară stângă sau biventriculară. Semnele de hipertrofie ratrială, de tip ostium primum, și interventriculară, de tip
ventriculară dreaptă apar odată cu creșterea presiunii inlet, o valvă atriventriculară comună cu cinci componen-
ventriculare drepte. Radiologic se poate observa cardio- te: trei laterale și două septale, cu un grad mare de regur-
megalie, desen vascular pulmonar accentuat, mărirea ar- gitare.
terei pulmonare în DSV moderate și largi. • Forma intermediară este asemănătoare formei complete,
• Ecocardiografia este esenţială stabilind localizarea, di- dar valva atrioventriculară comună este divizată în com-
mensiunea defectului, direcţia șuntului, presiunile din ca- ponente distincte atriale și ventriculare.
vităţile drepte și stângi și prezenţa anomaliilor asociate. • Secundar apar anomalii de poziţionare ale nodului atrio-
• Tratamentul variază în raport cu dimensiunea defectului. ventricular și ale fasciculului His.
Defectele mici au tendinţa de a se închide spontan. Defec- • Clinic, manifestările pot varia de la medii – în formele par-
tele medii și mari pot determina apariţia insuficienţei car- ţiale, la severe – în formă completă. De regulă boala este
diace care necesită tratament diuretic, tonic cardiac sau/și diagnosticată din perioada de sugar. Atrag atenţia dispne-
cu inhibitor de enzimă de conversie. Tratamentul chirurgi- ea intensă, malnutriţia, cianoza prezentă constant sau nu-
cal este recomandat precoce în insuficienţa cardiacă greu mai în anumite situaţii, semne de insuficienţă cardiacă,
controlabilă, infecţii respiratorii recurente, malnutriţie, în infecţii respiratorii repetate. Auscultator pot fi prezente
defectele mari înainte de vârsta de doi ani. accentuarea zgomotului I cardiac, dedublarea zgomotului
• Medicul de familie este cel care va descoperi primele sem- II cardiac, suflu holosistolic intens în focarele mitral și tri-
ne de cardiopatie congenitală, în special prin prezenţa su- cuspidian, suflu sistolic în focarul pulmonar (prin supraîn-
flului cardiac asociată dispneei, infecţiilor respiratorii re- cărcare de volum).
curente. Va trimite pacientul la medicul pediatru pentru • Radiologic sunt prezente cardiomegalia, desen vascular
investigaţii amănunţite diagnostice. DSV-urile mici vor fi pulmonar accentuat, mărire de calibru a arterei pulmona-
urmărite periodic, existând tendinţa la închidere sponta- re. Electrocardiografia evidenţiază în majoritatea cazurilor
nă. Cele de dimensiuni medii și mari vor primi tratament prezenţa ritmului sinusal, a blocului atrioventricular de
medicamentos pentru a reduce dimensiunea șuntului in- gradul I, axul complexului ORS, deviat între -90 și -120 gra-
terventricular, vor fi urmăriţi periodic și vor fi recomandaţi de, semne de hipertrofie ventriculară dreaptă.
pentru intervenţie chirurgicală, în funcţie de gravitate, • Ecocardiografia aduce cele mai multe informaţii privind
înainte sau după vârsta de 2 ani. Postoperator pot să apa- diagnosticul afecţiunii și al subtipurilor.
ră complicaţii de tipul tulburărilor de ritm și conducere, • Tratamentul este chirurgical, de reparare, până la vârsta
endocarditei infecţioase. Se va recomanda cu insistenţă de 1-2 ani în formă completă, pentru a preveni instalarea
prevenţia acesteia în situaţii generatoare de bacteriemie. hipertensiunii pulmonare ireversibile. Se poate recurge și
la tratament chirurgical paliativ, „banding“ al arterei pul-
monare, la copiii care cântăresc mai puţin de 5 kg și nu au
răspuns la tratament medicamentos sau au și alte anoma-
lii asociate.
• Sarcina medicului de familie este să recunoască gravitatea
manifestărilor și să colaboreze cu medicul pediatru pentru
a stabili diagnosticul cu ajutorul mijloacelor tehnice mo-
derne. În faza următoare contribuţia medicului de familie
este deosebit de importantă în realizarea unei stări de nu-
triţie cât mai bună pentru a trimite copilul către chirurgia
reparatorie cardiacă. Urmărirea postoperatorie presupu-
ne examen clinic deosebit de atent, dublat periodic de
evaluare paraclinică prin electrocardiogramă, ecocardio-
grafie.
FIGURA 2.2.8-2 Defect septal interventricular de tip muscular, Coarctaţia de aortă
în zona medie a septului interventricular • Constă în stenozarea, de regulă discretă, a arcului aortic
toracic superior. Poate fi localizată preductal (tipul infan-
132 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

til) și postductal (tipul adult). Rareori poate avea și alte lo- teri vii și reprezentând între 3,5 și 9% din malformaţiile
calizări, la nivelul aortei ascendente sau aortei abdominale cardiace congenitale.
(asociată cu stenoza de arteră renală). Poate fi asociată cu • Asocierea acestor anomalii determină apariţia unui șunt
alte anomalii congenitale cardiace. interventricular dreapta-stânga care variază în debit în ra-
• Reprezintă aproximativ 6-8% din cazurile de malformaţii port cu gradul obstrucţiei ventriculului drept.
congenitale cardiace, mai frecvent la sexul masculin. În • Diagnosticul poate fi suspicionat la apariţia cianozei sau a
sindromul Turner este cea mai frecventă anomalie cardia- suflului cardiac. Manifestările clinice la nou-născut pot fi
că asociată, putând să apară la 35% dintre pacienţi. estompate până la închiderea spontană a canalului arteri-
• Această obstrucţie în calea ventriculului stâng are drept al, chiar dacă obstrucţia tractului de ieșire din ventricului
consecinţe creșterea presiunii sistolice în aorta ascenden- drept este severă. Episoadele hipoxemice sau crizele cia-
tă și ventriculul stâng urmată de hipertrofia ventriculară notice sunt caracterizate prin desaturări severe și prelun-
stângă. Dacă coarctaţia este severă, asociată cu alte mal- gite și apar prin creșterea șuntului dreapta-stânga prin hi-
formaţii cardiace congenitale poate conduce la insuficien- povolemie, prin scăderea rezistenţei vasculare sistemice.
ţă cardiacă, imediat după închiderea canalului arterial. Cianoza se însoţește de hiperpnee. Poziţia „ghemuit“ cu-
• Clinic poate genera trei aspecte: sugar cu insuficienţă car- noscută în literatură sub denumirea „squatting“ crește rezis-
diacă, copil sau adolescent cu hipertensiune arterial și co- tenţa vasculară sistemică aducând o ușoară ameliorare.
pil cu suflu cardiac. • Examenul clinic
• Evoluţia la sugar poate fi extrem de severă, de cele mai − cianoză, de diferite grade;
multe ori fiind asociate și alte leziuni cardiace (defect sep- − hipocratism digital;
tal ventricular, stenoză aortică), debutul fiind în primele 10 − șoc apexian deplasat la dreapta;
zile de viaţă, iar lipsa unei intervenţii rapide poate condu- − suflul sistolic este localizat pe marginea stângă superi-
ce la deces. Copilul prezintă tahicardie, dispnee, transpira- oară a sternului, crescendo-decrescendo. Intensitatea
ţii, hepatomegalie. suflului variază invers proporţional cu gradul stenozei.
• Examenul fizic evidenţiază, ceea ce este caracteristic în DSV-ul cu șunt dreapta-stânga este, de regulă, silenţios;
această afecţiune, diferenţa de puls și presiune arterială − postoperator poate fi prezentă insuficienţa pulmonară
sistolică între membrele superioare și membrele inferioa- printr-un suflu diastolic.
re. Un suflu sistolic, de ejecţie, poate fi auzit pe marginea • Electrocardiograma evidenţiază prezenţa hipertrofiei ven-
stângă superioară a sternului, gradul 2-3/6, cu iradiere că- triculare drepte, după vârsta de 3 luni, iar postoperator
tre aria interscapulară posterioară. prezenţa tulburărilor de ritm și conducere. Radiologic di-
• Electrocardiografic aspectul poate fi iniţial normal, dar mensiunile cordului sunt normale, cu un aspect particular
prin suprasolicitare presională crescută, pe termen lung al cordului „en sabot“ (marginea stângă a cordului atenua-
pot să apară semne de hipertrofie ventriculară stângă. Ra- tă, aspect concav și hipoplazia arterei pulmonare). Dese-
diologic prezintă cardiomegalie, iar la copilul mai mare nul vascular pulmonar este redus, iar în 25% dintre cazuri
eroziuni costale datorate circulaţiei colaterale. arcul aortic este orientat la dreapta.
• Diagnosticul de coarctaţie poate fi susţinut pe baza aspec- • Secundar cianozei apare o hiperproducţie de hematii ca-
tului ecografic și Doppler. Extrem de importantă este exa- racterizată printr-un hematocrit crescut, uneori peste
minarea RMN, care evidenţiază foarte bine sediul, dilataţi- 65%, putând genera tulburări circulatorii prin creșterea
ile poststenotice și eventual alte leziuni asociate. vâscozităţii.
• În lipsa tratamentului, prognosticul este rezervat, vârsta • Ecocardiografia este extrem de importantă, oferind, pe
medie de viaţă fiind de 34 de ani, cele mai frecvente cauze lângă diagnostic, și indicii importante pentru chirurgul car-
de deces fiind: ruptura aortică, endocardita bacteriană, diovascular. Cateterismul cardiac poate să nu fie necesar
hemoragii intracraniale. Tratamentul poate fi chirurgical, atunci când ecografia a stabilit cu precizie diagnosticul.
cu rezecţie și anastomoză termino-terminală, efectuarea • Tratamentul este chirurgical, de corecţie a stenozei pul-
aortoplastiei și bypass între aorta ascendentă și descen- monare și a DSV-ului.
dentă sau prin angioplastie percutană cu balon și stenting. • Urmărirea postoperatorie este extrem de importantă, com-
Rata de restenoză este mai mare (în jur de 26%) la ultimul plicaţiile care pot să apară includ endocardita infecţioasă,
tip de intervenţie menţionat și a fost descris și riscul apari- tulburări de ritm și conducere, defecte reziduale, anomalii
ţiei unui anevrism. valvulare, insuficienţa cardiacă, moartea subită (4%).
• Medicul de familie poate suspiciona acest diagnostic în ca- Persistenţa canalului arterial (PCA)
zul unui nou-născut sau sugar cu semne de insuficienţă • Canalul arterial reprezintă comunicarea dintre trunchiul
cardiacă, copil cu suflu cardiac sau hipertensiune arterială. arterei pulmonare și aorta descendentă la 0,5-1 cm distal
După stabilirea diagnosticului și aplicarea tratamentului de originea arterei subclavii stângi. La nou-născutul la ter-
corectiv, medicul de familie este cel care va urmări perio- men apare la 5-10% dintre cazuri, însă procentul crește
dic pacientul pentru a observa evoluţia în vederea depis- foarte mult la prematur, îndeosebi la cel cu greutate la
tării reapariţiei hipertensiunii arteriale sau a altor compli- naștere mai mică de 1.000 g.
caţii. • Este întâlnit în infecţia rubeolică intrauterină, consecinţă a
Tetralogia Fallot (TF) efectului virusului rubeolic asupra dezvoltării ţesutului
• Se referă la asocierea următoarelor anomalii cardiace: elastic.
DSV, anomalie de poziţie a aortei, deasupra DSV-ului (aor- • În viaţa intrauterină realizează trecerea sângelui din artera
ta „călare“ pe sept), obstrucţie în tractul de ieșire al ventri- pulmonară în aortă. Postnatal se produce închiderea aces-
culului drept (cel mai frecvent stenoza pulmonară, dar se tuia, în primele 12 ore, definitivată în următoarele 2-3 săp-
pot identifica și alte cauze de obstrucţie, atrezia pulmona- tămâni.
ră) și hipertrofie ventriculară dreaptă. • Persistenţa postnatală a acestei comunicări contribuie la
• Este cea mai frecventă afecţiune congenitală cardiacă cia- realizarea unui șunt stânga-dreapta, ale cărui dimensiuni
nogenă, având o prevalenţă de 0,26-0,48 la 1.000 de naș- depind de diametrul și lungimea canalului arterial, dife-
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 133

renţa de presiune dintre aorta și artera pulmonară și rezis- • Tratamentul urmărește închiderea canalului fie prin mij-
tenţa vasculară pulmonară și sistemică. loace medicale (administrare de indometacin intravenos)
• Manifestările clinice depind de debitul șuntului și pot să în primele 48-72 de ore, fie prin intermediul diferitelor dis-
apară în trei situaţii: pozitive care introduse în canalul arterial blochează trece-
− PCA cu boală pulmonară minoră sau absenţa (greuta- rea sângelui, fie chirurgical, preferabil în primele 10 zile, în
tea la naștere peste 1.500 g). Suflul sistolic apare la 24- cazul PCA foarte mari.
72 de ore de la naștere și crește în intensitate pe măsu- • Întrucât această afecţiune este diagnosticată în majorita-
ră ce se mărește debitul șuntului, putând fi auzit și în tea cazurilor în primele ore de la naștere, medicului de fa-
protodiastolă. Este localizat în spaţiul ÎI – III intercostal milie îi revine mai degrabă rolul de a urmări cu atenţie
pe marginea stângă a sternului. Șocul apexian este evoluţia postoperatorie. Este recomandată și în această
bine simţit ca și pulsul periferic. Dacă șuntul este mare afecţiune profilaxia endocarditei bacteriene, deși în aceas-
pot să apară semne de insuficienţă ventriculară (tahi- tă afecţiune a fost raportat cel mai mic număr de infecţii.
cardie, tahipnee, raluri pulmonare). Au fost descrise, între complicaţii, apariţia anevrismului la
− PCA la sugari după o boală pulmonară (sindrom de nivelul PCA închis, sub aspectul unei mase mediastinale.
detresa respiratorie). Pe măsură ce semnele sindromu- • Există anumite anomalii cardice congenitale (atrezia pul-
lui de detresă dispar apar semnele clinice intermitente monară, atrezia tricuspidiană, atrezia aortică, cord stâng
de șunt stânga-dreapta. Suflul este iniţial sistolic, apoi hipoplazic, arc aortic întrerupt) în care este necesară păs-
se extinde și în diastolă. trarea deschisă a canalului arterial, de aceasta depinzând
− PCA asociat unei boli pulmonare (sindrom de detresă supravieţuirea copilului până la momentul operator. Pen-
respiratorie sever la naștere). Semnele pulmonare sunt tru aceasta este recomandată administrarea de pros-
cele care domină tabloul clinic. Această asociere este taglandină E1. Aceste afecţiuni sunt, de regulă, extrem de
frecventă la prematurii născuţi sub 1.000 g. Suflul este, severe, medicul de familie fiind solicitat în special pentru
de regulă, sistolic și poate lipsi sau poate fi greu audi- situaţiile postoperatorii. Preoperator situaţia este de ur-
bil. Poate fi prezent galopul protodiastolic. genţă maximă, nou-născuţii fiind transferaţi de cele mai
multe ori din maternitate direct în serviciul de chirurgie
cardiacă pediatrică.

BIBLIOGRAFIE
1. Beekman III R.H. Chapter 49, Coarctation of the aorta in Moss
and Adams’Heart Disease în Infants, Children, and Adolescents
Including the Fetus and Young Adult, 7th edition, 2007, Lippincot
Williams& Wilkins Publisher, pag 987-1004.
2. Bierman F.Z. Chapter 37 Heart Problems în Primary Care
Pediatrics, 1st Edition, by Carol Green Hernandez, Lippincott
Williams & Wilkins Publishers, 2001
3. Ciofu Eugen, Ciofu Carmen, Boli Congenitale de Cord, în Esenţialul
în Pediatrie, Editura Medicală Amaltea, 1999 pag. 220- 249
4. Cetta F., Minich L., Edwards W.D., Dearani J.A., Puga F.J. Chapter
31, Atrioventricular septal defects in Moss and Adams’Heart
Disease în Infants, Children, and Adolescents Including the Fetus
and Young Adult, 7th edition, 2007, Lippincot Williams& Wilkins
Figura 2.2.8-3. Măsurarea gradientului maxim (90,4 mmHg) la Publisher, pag 646-666.
5. Fixler D. Epidemiology of Congenital Heart Disease, Chapter 50,
nivelul canalului arterial permeabil. Aspectul sistolo-diastolic al în Oski’s Pediatrics – Principles and Practice, 3rd Edition, 1999,
fluxului pe imaginea Doppler continuu la nivelul canalului Lippincot Williams& Wilkins Publisher
arterial 6. McDaniel N.L., Gutgesell H.P. Chapter 32, Ventricular septal
defects în Moss and Adams’Heart Disease in Infants, Children,
and Adolescents Including the Fetus and Young Adult, 7th edition,
2007, Lippincot Williams& Wilkins Publisher, pag 667-682.
7. Moore Ph, Brook M.M., Heymann M.A. Chapter 33, Patent
Ductus Arteriosus and Aorto-Pulmonary Window in Moss and
Adams’Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents
Including the Fetus and Young Adult, 7th edition, 2007, Lippincot
Williams& Wilkins Publisher, pag 683-701.
8. Popa I., Raica A., Bejan L. Cardiologie Pediatrică, Editura Helicon,
Timișoara, 1994
9. Porter C., Edwards W.D. Chapter 30, Atrial Septal Defects in Moss
and Adams’Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents
Including the Fetus and Young Adult, 7th edition, 2007, Lippincot
Williams& Wilkins Publisher, pag 632-645.
10. Talner N.S., Fleishman C.E. Key points în clinical evaluation în
Cardiovascular disease în the newborn; Chapter 51, în Oski’s
Pediatrics – Principles and Practice, 3rd Edition, 1999, Lippincot
Figura 2.2.8-4. Canal arterial permeabil. Fereastră parasternală, Williams& Wilkins Publisher
ax scurt, secţiune ductală 11. Tynan M. Clinical Presentation of heart disease in infants and
children; in Paediatric Cardiology, second edition, Edited by R.
Anderson, Churchill Livingstone, Vol. I, 2002, pag 275-283
• Ecocardiografia Doppler este singura care poate stabili di- 12. Siwik E.S., Erenberg F., Zahka K.G. Chapter 43 Tetralogy of Fallot
agnosticul de PCA și exclude alte anomalii congenitale pre- în Moss and Adams’Heart Disease in Infants, Children, and
cum trunchiul arterial sau fereastra aortopulmonară. Se Adolescents Including the Fetus and Young Adult, 7th edition,
poate efectua și cateterism cardiac dacă tratamentul me- 2007, Lippincot Williams& Wilkins Publisher, pag 888-901.
13. Park M.K. The Pediatric cardiology Handbook. 4th edition. Mosby
dical a fost ineficient și este luată în considerare închide- Elsevier, 2010.
rea chirurgicală.
134 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

2.2.9. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ LA COPIL lungime al manșetei tensiometrului, 1:2, (inflata în proporţie
de minimum 40% din circumferinţa braţului) poziţionată la ju-
Dumitru Matei, Eliza Cinteză mătatea distanţei dintre olecran și acromion. În pediatrie sunt
recomandate pentru nou-născut manșete cu dimensiunile lă-
Hipertensiunea arterială (HTA) este cea mai frecventă boală ţime/lungime de 4/8 cm, pentru sugar 6/12 cm, copil 9/18 cm,
cardiovasculară majoră, una dintre cele mai importante proble- adolescent 10/24 cm, adult 13/30 cm și încă două dimensiuni
me de sănătate publică, cu o incidenţă în continuă ascensiune. mai mari (16/38 cm și 20/42 cm) pentru circumferinţe ale bra-
Plecând de la aceste premise, pentru reducerea incidenţei hi- ţului de 44 și, respectiv, 52 cm. Sub manșetă va fi plasat stetos-
pertensiunii arteriale trebuie intensificate eforturile de diagnos- copul, medial, deasupra pulsaţiilor arterei brahiale. Tensiunea
ticare și tratare începând cu populaţia pediatrică. arterială sistolică (TAS) este dată de apariţia zgomotelor Ko-
Hipertensiunea arterială este definită ca o creștere con- rotkoff (K1), iar cea diastolică (TAD) de dispariţia acestora (K5)
stantă a tensiunii arteriale sistolice (TAS) ≥ 140mmHg și/sau a și nu de diminuarea intensităţii acestora (K4).
tensiunii arteriale diastolice (TAD) ≥ 90 mmHg la persoane fără Clasificarea etiologică a HTA
tratament antihipertensiv. La copil și adolescent valorile nor- În funcţie de etiologie, HTA se clasifică în HTA esenţială
male și patologice ale tensiunii arteriale (TA) sunt exprimate în (primară sau idiopatică) și HTA secundară.
percentile, fiind diferite în funcţie de vârstă, sex și înălţime (Ta- Hipertensiunea arterială esenţială, la copil, poate fi influ-
belele 2.2.9-1. – 2.2.9-2). Clasificarea valorilor TA se face după enţată de numeroși factori.
cum urmează: Factori genetici, ereditatea
TA normală este TA sistolică și diastolică mai mică decât De-a lungul timpului au existat două teorii privind transmi-
percentila 90 pentru vârstă, sex și înălţime; terea HTA, de tip monogenic sau poligenic. Majoritatea studi-
TA „prehipertensivă“, termen introdus recent, înlocuiește ilor susţin că ereditatea este multifactorială și că există un
termenul „high normal“ folosit anterior și este TA sistolică și număr de defecte genetice diferite cu TA crescută ca una din-
diastolică mai mare sau egală cu percentila 90, dar mai mică tre expresiile lor fenotipice. Prezenţa istoricului familial de
decât percentila 95 pentru vârstă, sex și înălţime. HTA crește considerabil riscul de apariţie a HTA la copii.
HTA este TA sistolică și/sau diastolică mai mare sau egală Greutatea la naștere
cu percentila 95 pentru vârstă, sex și înălţime la ≥ 3 determi- Greutatea mai mică la naștere (prematuritate, după alţi
nări. Cuprinde 2 stadii: autori dismaturitate) a fost asociată cu apariţia precoce a HTA.
− stadiul I HTA – valori ale TA cuprinse între percentilele Factorii neurogeni
95 și 99 plus 5 mmHg Influenţa sistemului nervos asupra HTA a fost demonstrată
− stadiul II HTA – valori ale TA mai mari decât percentila în special la tineri, cu valori labile ale TA, care cresc dis-
99 plus 5 mmHg. proporţionat la emoţii, stres sau efort. S-a constatat că HTA
Există unii autori care recomandă într-o primă fază apreci- este mai frecventă la persoanele cu comportament tip A: per-
erea percentilei 95 pentru vârstă după formulele: soane ambiţioase, ce doresc afirmarea, puterea, fiind în per-
− pentru TAS (1-17 ani): 100 + (vârsta în ani x 2) manentă luptă, personalitate care începe să se contureze din
− pentru TAD (1-10 ani): 60 + (vârsta în ani x 2) perioada de preșcolar.
− pentru TAD (11-17 ani): 70 + (vârsta în ani) Obezitatea
Hipertensiunea arterială este mai puţin frecventă la copil Incidenţa HTA este mai mare de 3-4 ori la copiii obezi faţă
decât la adult, cu o incidenţă de 1-5% (la adolescent poate ajun-
de copiii cu greutate normală și de 6-8 ori mai mare faţă de
ge la 10%). Prezenţa HTA la copil se consideră că este cel mai
copiii slabi. 2/3 dintre copiii cu hipertensiune prezintă un sur-
frecvent secundară (70-80%). La copil, Goldis Gh., în 1973, a
plus de greutate în raport cu înălţimea.
identificat o prevalenţă de 3% la populaţia școlară, cu vârsta cu-
Malnutriţia
prinsă între 6-14 ani, din București, iar la Iași, prin studiul efec-
tuat de către Asia Chipail, în 1977, prevalenţa a fost de 11,1%. Un alt factor de risc privind HTA la copil, dovedit în mai
Cel mai amplu studiu efectuat în România este „Studiul Ora- multe studii de cercetare, este malnutriţia din primele perioade
dea“, care a cuprins 27.500 de copii din judeţul Bihor, cu vârsta de viaţă, manifestată la vârsta adolescenţei printr-un deficit de
cuprinsă între 5-14 ani și care a stabilit o prevalenţă de 3,3%. înălţime de 7 cm la băieţi și 5 cm la fete.
Prevalenţa HTA variază în raport cu natura populaţiei studi- Dieta
ate, cu echipamentul și metodologia de determinare, cu me- Implicarea sodiului în patogenia HTA a fost sugerată încă
diul înconjurător. din 1936 de către McQuarrie, care a obţinut scăderi tensionale
TA trebuie măsurată la copil peste vârsta de 3 ani, cu ocazia la hipertensivi numai prin regim lipsit de sare. Ulterior, Dahl a
fiecărui control medical, și sub această vârstă în cazul unor făcut asocierea între consumul de sare al diferitelor popoare și
afecţiuni din perioada neonatală, afecţiuni congenitale cardia- incidenţa HTA la nivelul populaţiei respective subliniind relaţia
ce, afecţiuni renale sau istoric familial de boală renală familia- direct proporţională între acestea. Există totuși un procent din
lă, hipertensiune intracraniană, transplant, boală malignă, tra- populaţie asupra căruia sarea nu are efectul așteptat, de creș-
tament cu medicamente care cresc TA, alte boli sistemice tere a TA. Potasiul pare să aibă un rol protector în apariţia
asociate cu HTA (neurofibromatoză, scleroză tuberoasă etc). HTAE prin diverse mecanisme: efect natriuretic, deprimarea
Pentru o corectă determinare a TA sunt necesare mini- activităţii sistemului renina-angiotensină, efect vasodilatator
mum 5 minute de repaus în poziţie șezândă, într-o atmosferă muscular etc.
cât mai relaxantă (confort fizic, psihic, termic). TA se măsoară Aportul de carbohidraţi și grăsimi
în poziţia șezând, la braţul drept care este sprijinit, ridicat la Aportul excesiv de glucide și lipide este corelat cu HTA în
nivelul cordului. În diverse studii comparative s-a constatat că raport cu câștigul ponderal și obezitatea.
prin folosirea metodei auscultatorii se obţin valori ale TA mai Dislipidemia
apropiate de cele reale. Metoda oscilometrică este recoman- Dislipidemia, manifestată prin scăderea HDL-colesterolu-
dată în cazul nou-născuţilor și sugarilor mici la care auscultaţia lui, creșterea LDL-colesterolului, creșterea trigliceridelor re-
este dificilă. Trebuie respectate condiţiile de raport lăţime/ prezintă factori de risc cardiovasculari. Valorile crescute ale li-
ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI | 135

Tabelul 2.2.9-1. Valorile TA la sexul masculin în raport cu vârsta şi percentilele pentru înălţime (după the Fourth Report on the
Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents)
Vârstă TA
TAS (mmHg) TAD (mmHg)
(ani) (perc)
Înălţime (percentile) Înălţime (percentile)
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
1 50 80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 39
90 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54
95 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58
99 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66
2 50 84 85 87 88 90 92 92 39 40 41 42 43 44 44
90 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59
95 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63
99 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71
3 50 86 87 89 91 93 94 95 44 44 45 46 47 48 48
90 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63
95 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67
99 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75
4 50 88 89 91 93 94 96 97 47 48 49 50 51 51 52
90 102 103 105 107 108 110 111 62 63 64 65 66 66 67
95 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71
99 113 114 116 118 119 121 122 74 75 76 77 78 78 79
5 50 90 91 93 95 96 98 98 50 51 52 53 54 55 55
90 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70
95 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74
99 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82
6 50 91 92 94 96 98 99 100 53 53 54 55 56 57 57
90 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72
95 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76
99 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84
7 50 92 94 95 97 99 100 101 55 55 56 57 58 59 59
90 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74
95 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78
99 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86
8 50 94 95 97 99 100 102 102 56 57 58 59 60 60 61
90 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76
95 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80
99 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88
9 50 95 96 98 100 102 103 104 57 58 59 60 61 61 62
90 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77
95 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81
99 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89
10 50 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 63
90 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78
95 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82
99 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90
11 50 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 63
90 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78
95 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82
99 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90
12 50 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 64
90 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79
95 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83
99 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91
13 50 104 105 106 108 110 111 112 60 60 61 62 63 64 64
90 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79
95 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83
99 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91
14 50 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 65
90 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80
95 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84
99 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92
15 50 109 110 112 113 115 117 117 61 62 63 64 65 66 66
90 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81
95 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85
99 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93
16 50 111 112 114 116 118 119 120 63 63 64 65 66 67 67
90 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82
95 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87
99 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94
17 50 114 115 116 118 120 121 122 65 66 66 67 68 69 70
90 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84
95 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89
99 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97
136 | ESENȚIALUL îN MEDICINA DE FAMILIE

Tabelul 2.2.9-2. Valorile TA la sexul feminin în raport cu vârsta şi percentilele pentru înălţime (după the Fourth Report on the
Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents)
Vârstă TA
TAS (mmHg) TAD (mmHg)
(ani) (perc)
Înălţime (percentile) Înălţime (percentile)
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
1 50 83 84 85 86 88 89 90 38 39 39 40 41 41 42
90 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56
95 100 101