Cluj-Napoca • Deva • Turda • Zalău

CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT
în vederea efectuării tratamentelor / intervențiilor / operațiilor chirurgicale sau de
actelor medicale de altă natură și care implică riscuri semnificative

1. Date de identificare ale pacientului/declarantului și natura tratamentului.

Subsemnatul (a)1____________________________________________, cu domiciliul2 în

______________________
________________________, identificat cu C.I. _____________, telefon __________________,
e-mail: __________________________, în calitate de3:
a. pacient;
b. reprezentant legal (părinte/bunic) al minorului/minorei _________________________, în vârstă
de ___ ani, cu domiciliul în _______________________________________, persoană care are
calitatea de pacient;
c. reprezentant/aparţinător (soţ/soţie, frate/soră etc.) al pacientului
__________________________________ _____________________, cu domiciliul în
_________________________________________, identificat cu C.I. _____________, telefon
___________________, e-mail: _____________________________

În deplină cunoştinţă de cauză şi urmare a consultării și informării prealabile realizate de

către dr. IȘTOAN VLAD, colaboratorii și personalul cabinetului medical ISTOADENT S.R.L.,
autorizez pe aceștia și le permit ca direct sau prin / împreună cu colaboratorii coordonați să
realizeze următoarele intervenții / tratamente / operații chirurgicale sau de altă natură:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

2. Declarații ale pacientului / semnatarului

1. Menționez că am fost informat(ă) cu privire la natura, scopul, beneficiile și riscurile

neefectuării intervenției chirurgicale și a celorlalte opțiuni terapeutice / acte medicale
indicate mai sus, iar acestea mi-au fost explicate pe înțelesul meu, la data de ___________,
prealabil semnării prezentului document. La momentul informării prealabile mi s-a adus la
cunoștință inclusiv faptul că am dreptul de a solicita și o altă opinie medicală
2. Mi s-au prezentat și am înțeles riscurile asociate, respectiv consecințele pe care le
presupune intervenția chirurgicală (anticipate sau prevăzute) / actul medical, cât și
riscurile pe care le impun investigațiile necesare, procedeului / tratamentului / intervenției mai
sus-menționată. În egală măsură, mi-au fost prezentate beneficiile pe care o asemenea
intervenție le poate avea asupra situației mele / pacientului, în special îmbunătățire și
ameliorările care pot fi resimțite.
3. Înțeleg și că toate procedurile specifice intervenției și cele corespunzătoare investigațiilor
asociate pot implica și riscuri imprevizibile (inclusiv riscul de deces). Totodată, mi s-a
explicat și am înțeles că toate procedurile de chirurgie efectuate în cabinetul de medicină
dentară presupun o serie de riscuri, unele inevitabile:
a. reacții alergice/toxice la medicamente și substanțe anestezice pre-, intra- și postoperator;
b. hemoragie intra- și postoperatorie;
c. hematoame, echimoze, edeme postoperatorii;
d. dureri în teritoriul oro-maxilo-facial;
e. dehiscența plăgilor;

/citransilvania www.citransilvania.ro
 Cluj-Napoca • Deva • Turda • Zalău

f. lezarea dinților învecinați;

g. hipoestezia/anestezia nervului alveolar inferior, mentonier, lingual, infraorobitar;
h. infecții ale spațiilor fasciale cervico-faciale;
i. osteita/osteomileita oaselor maxilare;
j. sinuzite maxilare;
k. comunicare oro-sinuzală sau oro-nazală;
l. fracturi ale oaselor maxilare;
m. accidente prin ruperea instrumentarului în timpul manevrelor chirurgicale;
n. escoriații, plăgi, ulcerații produse prin contactul mucoaselor cu instrumentarul chirurgical sau
cu substanțe medicamentoase.
4. De asemenea, înțeleg necesitatea consultului interdisciplinar însoțit de avizul de specialitate
pentru efectuarea intervenției chirurgicale.
5. Înțeleg necesitatea actului medical descris mai sus și confirm că nu am primit nicio garanție
sau asigurare de natură medicală, civilă sau morală, că rezultatul preconizat se va
concretiza în privința mea și că voi avea beneficiile prezentate mie.
6. În scopul realizării actului medical indicat mai sus consimt la administrarea anesteziei loco-
regionale, fiind informat (ă), pe înțelesul meu, asupra riscurilor administrării substanțelor
anestezice în corelație cu starea generală, fiindu-mi aduse la cunoștințele riscurile pe care le
presupune.
7. Urmare a parcurgerii din nou a Chestionarului de Evaluare a Stării Generale a Pacientului
completat de mine la data de ____, atest că informațiile acolo prezentate sunt în continuare
valabile, de la acel moment şi până în prezent neintervenind împrejurări noi sau schimbări ale
stării de mele de sănătate.
8. Declar că sunt conștient (ă) de aceste riscuri și că le accept, raportat la beneficiile pe care mi le
poate aduce cu privire la starea de sănătate. În acest context, în mod liber și în cunoștință de
cauză, declar că nu am și că nu voi avea pretenții de natură materială sau morală, trecute,
prezente sau viitoare, împotriva medicului, cabinetului medical, colaboratorilor și / sau
personalul acestora, pretenții care s-ar putea ivi pe fondul concretizării unor riscuri
asociate sau conexe intervenției / tratamentului procedeului descris mai sus sau a unor
activități prealabile acestui act medical (analize, investigații prealabile, anestezie etc.)
sau în contextul în care rezultatul vizat nu se produce. Cu alte cuvinte, subsemnatul /
subsemnata înțeleg să îmi asum integral riscurile asociate actului medical indicat mai sus,
renunțând la orice modalitate de angajare a răspunderii civile contractuale sau delictuale celor
implicați direct sau indirect în realizarea acestuia.
9. În considerarea drepturilor recunoscute de art. 19 și art. 20 din Legea nr. 46/2003 privind
drepturile pacientului4:
a. Declar că sunt de acord cu efectuare de fotografii și filmări, anterior, în timpul și ulterior
efectuării actului medical descris mai sus, precum și în timpul activităților pregătitorii,
acestea putând fi folosite de către cabinetul medical, medic, colaboratori interni și externi și
personalul auxiliar în scop probator, pentru menținerea evidenței actelor medicale și în
scopuri didactice, medicale și științifice. În acest sens declar că înțeleg și accept ca
anterior, în timpul și ulterior efectuării actului medical pot fi prezenți în spațiul în care se
realizează acesta și colaboratori, angajați sau personal auxiliar al cabinetului, acestea fiind
persoane autorizate în scopurile descrise mai sus.
b. Declar că sunt de acord să particip la învățământul medical clinic și la cercetarea
științifică, în acest scop informațiile referitoare la actul medical realizat cu privire la
subsemnatul / subsemnata / pacient putând fi împărtășite de medic, cabinetul medical și /
sau colaboratorii implicații direct sau indirect în realizarea sa.
c. Declar că nu sunt de acord cu efectuare de fotografii și filmări, anterior, în timpul și
ulterior efectuării actului medical deschis mai sus. În acest context confirm că am înțeles că
nu se vor exista dovezi cu privire la realizarea actului medical, împrejurare pe care mi-o
asum integral, împreună cu toate consecințele care decurg.

/citransilvania www.citransilvania.ro
 Cluj-Napoca • Deva • Turda • Zalău

d. Declar că nu sunt de acord să particip la învățământul medical clinic și la cercetarea

științifică.
10. Având în vedere că anterior, în timpul și ulterior efectuării actului medical descris mai sus se
poate impune prezența și altor persoane în cadrul locației unde se efectuează acesta, declar
că sunt de acord cu prezența unor asemenea persoane autorizate, fie ele medici,
colaboratori interni sau externi ai cabinetului sau personali auxiliar al acestuia.
11. Confirm că prezentul acord vizează consimțământul meu și pentru activitățile prealabile
realizării actului medical, dar și pentru cele ulterioare acestuia, activități care, chiar
nedetaliate expres, pot fi necesare sau utile realizării actului medical în condiții de siguranță și
la standardele din domeniu.
12. Consimțământul meu din prezentul document se acordă în favoarea medicului, cabinetului
medical în cadrul căruia își desfășoară activitatea (indiferent de organizarea juridică:
societate, PFA, întreprindere individuală etc.), colaboratorilor interni sau externi ai acestuia
și a căror implicare în actul medical este necesară sau utilă, precum și în favoarea
personalului auxiliar.
13. În considerarea celor indicate mai sus, a informațiilor care mi-au fost prezentate în prealabil cu
privire la actul medical (riscuri, beneficii, procedură etc.), înțeleg să îmi exprim față de acestea,
consimțământul liber și informat, fiind de acord cu realizarea actului medical descris mai sus.

Prin semnarea prezentei, pacientul sau declarantul, după caz, atestă că a lecturat conţinutul
documentului, că a înţeles complet semnificaţia informaţiilor oferite, a declarațiilor și acordurilor
furnizate, împreună cu implicațiile de natură medicală, civilă sau juridică pe care acestea le pot
avea.

De asemenea, în situația în care documentul este completat de către o altă persoană decât
pacientul, prin semnarea acordului, declarantul atestă că are puterile și împuternicirile legale sau
convenționale (acordate de pacient) necesare pentru exprimarea consimțământului acestuia (al
pacientului) în modalitatea de mai sus (asumare de riscuri, excludere de răspundere, realizare de
fotografii / înregistrări video etc.), în caz contrar consecințele și răspunderea civilă,
contravențională sau penală revenindu-i integral lui / ei (declarantului).

Data completării: ______________

Semnătura pacientului/declarantului5 ________________________

1
Se indică numele și prenumele actual.
2
Se indică domiciliul actual (localitate, stradă, nr. administrativ sau alte date relevante).
3
Se încercuiește calitatea în care se completează acordul conform opțiunilor detaliate. Dacă nu dvs. sunteți
pacientul și completați în numele altei persoane (care va fi pacient), declarațiile de mai jos se vor referi la
această persoană.
4
Se va încercui varianta corespunzătoare, agreată de către pacient.
5
În ipotezele prevăzute la pct. 1.1. lit. b) și c) (reprezentant legal/aparținător) se va completa inclusiv cu
numele și semnătura persoanei pentru care se declară, dacă situația permite.

/citransilvania www.citransilvania.ro