Agen]ia Judetean` pentru Ocuparea For]ei de Munc` BUZ~U ANEXA nr.

2
Agen]ia Local` pentru Ocuparea For]ei de Munc` BUZ~U (Anexa nr. 3 la procedur`)
CERERE
pentru acordarea indemnizatiei de somaj
nr. ................................ data ............................
1. Numele si prenumele: ...................................................................................................................
DUMITRASCU MANDA
2. Actul de identitate: tip BI/CI ............,
CI seria ......................,
XZ nr.: ....................,
791993 data ........................
16.05.2017
3. Cod numeric personal: ........................................
2710515100105
4. Data nasterii: ........................................
15.05.1971
5. Domiciliul/Re[edin]a: localitatea ........................................
CIORANCA strada ...............................................................,
BUZAU-BUCURESTI NR.68
bl. ........, sc. ......, et. ....., ap. ....., cod po[tal ........................,
127381 localitatea ................................................................,
CIORANCA
jude]ul ........................................
BUZAU
V` rog s` aproba]i plata indemniza]iei de [omaj conform prevederilor Legii nr. 76/2002 privind sistemul asigur`rilor
pentru [omaj [i stimularea ocup`rii for]ei de munc`, cu modificarile [i complet`rile ulterioare.
Men]ionez c` nu am \ncheiat un contract de asigurare pentru [omaj.
6. Acte prezentate \n vederea acord`rii indemniza]iei de [omaj:
Decizia de \ncetare 26
Serie ........................ nr. ............. din .....................................
11.02.2021
Certificat de na[tere original Serie ........................ nr. .............
N.12 998 din .....................................
17.05.1971
Certificat de c`s`torie original Serie ........................
496582 nr. .............
5162 din .....................................
26.10.1996
Carnet de munc` original Serie ........................
494247 nr. ............. din .....................................
15.03.1990
Carnet de munc` - copie xerox toat` Serie ........................ nr. ............. din .....................................
Buletin de identitate original Serie ........................
XZ nr. .............
791993 din .....................................
16.05.2017
Anexa nr. 11 Serie ........................ nr. .............
245 din .....................................
11.02.2021
Adeverin]` vechime Serie ........................ nr. .............
229 din .....................................
11.02.2021
Act de studii original Serie ........................
159193 nr. .............
1768 din .....................................
01.07.1988
Subsemnatul ........................................................................, declar pe propria r`spundere, sub sanc]iunile
prev`zute de Codul penal pentru fals \n declara]ii, urm`toarele:
Se bifeaz` de c`tre toate categoriile de solicitan]i de indemniza]ie de [omaj
X nu am loc de munc`, nu realizez venituri sau realizez, din activit`]i autorizate potrivit legii, venituri mai mici
dec=t valoarea indicatorului social de referin]` al asigur`rilor pentru [omaj [i stimul`rii ocuparii for]ei de munc`
Se bifeaz` numai de catre persoanele provenite din munc` [i pensionarii de invaliditate care \[i redob=ndesc
capacitatea de munc`
re\ncadrarea \n munc` nu mai este posibil` din cauza \ncetarii definitive a activit`]ii angajatorului
Se bifeaz` numai de catre persoanele ale caror raporturi de munc` sau de serviciu au \ncetat \n perioada de
suspendare a acestora
reluarea activit`]ii nu mai este posibil` la angajator
Se bifeaz` numai de catre absolven]ii institu]iilor de \nv`]`m=nt, \n varst` de minimum 16 ani, care \ntr-o perioad`
de 60 de zile de la absolvire nu au reu[it s` se \ncadreze \n munc` potrivit preg`tirii profesionale, precum [i de
catre absolven]ii [colilor speciale pentru persoanele cu handicap, \n varst` de minimum 16 ani, care nu au reusit
s` se \ncadreze \n munc` potrivit preg`tirii profesionale.
nu urmez o form` de \nv`]`m=nt la data solicit`rii dreptului la indemniza]ie de somaj prin prezenta
cerere. M` oblig s` comunic, \n termen de 3 zile, agen]iei pentru ocuparea fortei de munc` la care sunt \nre-
gistrat orice schimbare a condi]iilor care au condus la acordarea dreptului. |n cazul \n care nu \mi voi respecta
declara]ia asumat` prin prezenta cerere, m` oblig s` restitui integral sumele \ncasate nelegal, suport=nd rigorile
legii.

Solicitant
DUMITRASCU MANDA
......................................