RCS & RDS

Str. Dr. Staicovici nr. 75

Forum 2000 Building Faza I, Et. 2
Sector 5, Bucureşti
T +40 (31) 400 4440
F +40 (31) 400 4441
E office@rcs-rds.ro
W www.rcs-rds.ro

Anexa 4 FORM-RCS-RDS-COM-VZ-REZ-208

DECLARATIE

Subsemnatul/subsemnata ..…….............…..........……….. cu domiciliul in ……....……..………………….,

str. …………...…..........……………….., nr. ……., bl……., ap. …..., judetul/sectorul ………........……………,
posesor/posesoare al/a actului de identitate tip…........, seria……, numarul.....................……., emis(a)
de ….………………, la data de ……………….., CNP ………………………………… cunoscand dispozitiile
art.326 din Codul penal, privind falsul in declaratii, pe propria raspundere, declar si garantez:

• ca adresa situata in localitatea .................................................., str. …………..........................,

nr. ……., bl……., ap. …..., judetul/sectorul ………………...... este adresa asumata la incheierea
contractului de servicii de comunicatii electronice in scopul executarii acestuia, inclusiv pentru
comunicarea actelor si facturilor lunare, cu exceptia situatiilor in care am optat pentru un alt

FORM-RCS-RDS-COM-VZ-REZ-208 Declaratie
mijloc de comunicare a facturilor sau pentru comunicarea lor la o alta adresa.

• corectitudinea informatiilor comunicate cu privire la adresele postale mai-sus mentionate,

intelegand sa suport consecintele rezultate prin declararea si prezentarea unor situatii si/sau
acte care nu corespund realitatii faptice si/sau juridice, in masura in care actele prezentate
la incheierea contractului de servicii de comunicatii electronice (factura serviciilor de utilitati
furnizate in imobil sau actele de proprietate a imobilului) contin titulari diferiti sau adrese diferite
de adresele mentionate anterior.

Data …………………… Declarant

Localitatea …………………………….. Numele si prenumele
...…………………….....……………..
Semnatura …………….………………

RCS & RDS S.A.

Nr. de ordine în Reg. Com.: J40/12278/1994 | C.U.I.: 5888716; art. fisc.: RO | Capital Social subscris şi vărsat: 42.206.417 LEI | Cod IBAN: RO06 INGB 0001 0001 8824 8913, ING Bank Bucureşti
Numărul 15643 în registrul de evidenţă a prelucrărilor de date cu caracter personal.