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Ex : Phineas Gage. Est-ce que dès l’observation vérifiée au niveau clinique. Dans quelles
mesures peut-on étendre la neuro-imagerie ? Si une lésion interrompt ce réseau il est difficile
d’attribuer une fonction à une zone précise car elle est associée à tout un réseau. On ne peut
pas automatiquement appliquer un lien entre une lésion et une fonction.
« C’est par là que nous pensons, comprenons, voyons, entendons, que nous connaissons le
laid et le beau, le mal et le bien…, que nous sommes fous, que nous délirons.. » Situe les
fonctions mentales normales et patho du cerveau
b. Pline l’ancien :
« Rien n’est plus fragile en l’homme : les maladies, une chute, même une simple frayeur
peuvent lui porter atteinte, soit partiellement, soit totalement.
Frappé par une pierre, un homme perdit la mémoire des lettres ; tombé du haut d’un toit très
élevé, un autre ne reconnut plus, ni sa mère, ni ses alliés, ni ses proches ; un autre ne reconnut
plus ses esclaves pendant une maladie.
« Le cerveau « âme raisonnante », perçoit les sensations et commande les mouvements par
l’intermédiaire d’un souffle qui passe des poumons au cœur puis au cerveau par
l’intermédiaire du sang (appelé « pneuma psychique) »
Schéma des 4 cavités reliées par des canaux dans lesquelles circule le liquide céphalo
rachidien
La Renaissance
Malgré les soucis d’exactitude anatomique de Vinci ou Vesale : la théorie cellulaire résista un
certain temps.
Il est séparé de l’âme (la pensée) qui se trouve dans l’épiphyse (glande dans le cerveau) qui
distribue les esprits animaux dans la mécanique.
Spinoza ( 17è s) : le mental et le physique ne sont que des aspects d’une même réalité, d’une
même substance : Dieu.
Leibnitz : ( 17/18è s) : esprit et corps fonctionnent en parallèle, comme deux horloges
synchronisées ; harmonie préétablie au moment de la création par Dieu.
- Empirisme
Hobbes ( 16/17è s) : toute connaissance vient de l’extérieur, il n’existe pas d’idée
innées ( autre ex la tabula rasa)
Locke : (17/18è s) : Les idées résultent des sensations que nous éprouvons, se
combinent entre elles par un mécanisme d’association.
Hume ( 18è s) explicite les lois de l’association : contiguïté ( spatiale/ temporelle),
ressemblance, relation de cause à effet.
- Le Monisme matérialiste
Vise à déterminer les fonctions du cerveau en général et de ses diverses parties en particulier.
Au départ, Gall aurait été frappé par la proéminence des yeux des étudiants qui avaient une
excellente mémoire.
Les dispositions sont innées (1er principe), distinctes (3ème principe), ont leur siège dans des
parties distinctes du cerveau (4ème principe) et peuvent être repérées par palpation du crâne
(protubérances et dépressions)
1.3 Les premiers travaux sur les troubles du langage : approche anatomo-fonctionnelle.
1861 : Paul Broca présente à l’académie des Sciences le 1er cas d’aphasie motrice : le patient
LeBorgne, atteint d’une lésion dans le cortex frontal inférieur gauche, ne pouvait prononcer
qu’une seule syllabe tout en comprenant tout ce qu’on lui disait.
La plupart des chercheurs de l’époque pensait que le cerveau était un tout ans lequel il n’y
avait qu’une seule fonction donc sa théorie n’a pas été très bien accueilli à l’époque.
Après étude d’autres cas semblables il déclare : « Nous parlons avec l’hémisphère gauche »
1er fois qu’une région cérébrale est reliée à une fonction précise.
1874 : Carl Wernicke révèle que le lobe temporal gauche est impliqué dans la
compréhension du langage.
Ces observations, maintes fois confirmées, démontrent l’existence dans l’hémisphère gauche,
d’une boucle neurale impliquée dans le langage.
Grâce à cette approche et les études de cas> établissement de la 1 ère carte corticale. Korbinian
Brodman (1909) établit une cartographie corticale de 52 aires pour lesquelles on trouve
une assez bonne concordance fonctionnelle (toujours utilisée). Description anatomique fine
non une description fonctionnelle. L’approche anatomo-fonctionnelle est à l’origine de la
neuropsychologie cognitive. Nombreux savants ont contribué à réfléchir sur les différents
rôles du cerveau.
« La discipline qui traite des fonctions mentales supérieures dans leur rapport avec les autres
structures cérébrales. »
Obj :
→ localiser des modules fonctionnels et des opérations de traitements (et non plus des
fonctions).
→ Comprendre le fonctionnement cognitif normal à partir des dysfonctionnements
cognitifs consécutifs à une lésion cérébrale.
Démarche :
Principe de fractionnement : Une lésion cérébrale peut entrainer la perturbation d’un seul
module.
Principe de transparence : les performances d’un patient cérébro-lésé peuvent être interprétées
comme la résultante d’un système de traitement normal amputé d’un ou plusieurs modules.
Cela ne suffit pas pour montrer que par ex la tache de lecture A et l’écriture B font partie de 2
zones du cerveau (modules) différentes.
Le projet » d’une cadre fonctionnelle du cortex cérébral établie par un système de mesure
appliquée de l’extérieur était une idée très moderne… cela reste une partie importante du
projet actuel de l’imagerie cérébrale fonctionnelle. On doit à Gall d’avoir donné le coup
d’envoi du débat sur les localisations cérébrales » (Houdé, 2002)
Les techniques reposent sur la mise en relation d’un comportement (activité cognitive) avec
une activité cérébrale.
La référence au cerveau se fait par une activité cérébrale et non pas par une
structure, une anatomie.
Ces techniques diffèrent par leurs caractéristiques spatiales et temporelles : ordre de grandeur
et précision des mesures.
Chacune de ces techniques décrit avec précision spatiale l’activité cérébrale : résolution
spatiale.
EEG et MEG sont les moins invasifs. IRM et TEP sont un peu plus invasives car elles
nécessitent l’injection de substance. Lésions, microlésions et microscopie sont utilisées sur
l’animal car elles sont invasives.
Illustration :
Injection d’un produit radioactif pour observer les zones cérébrales. Aires visuelles activées
lors d’une stimulation visuelle chez le rat (marquage au dsoxyglucose). A la fin l’animal est
sacrifié pour pouvoir faire des coupes de son cerveau.
On fait descendre des électrodes dans une région précise. Utilisée dans la découverte de la
stratégie chirurgicale de l’épilepsie.
Les capteurs sont immergés dans l’hélium liquide à l’intérieur du récipient en forme de
casque et placés sur la tête du sujet pour capter les champs magnétiques qui accompagnent les
champs électriques. Se fait dans une pièce isolée des champs magnétiques terrestres.
- Observe des mouvements des lèvres sur des images (ligne pointillée)
- Imite ces mouvements des lèvres (ligne continue)
Imagerie par résonnance magnétique ( IRMf, Cage à Faraday car émission d’un champs
magnétique) et tomographie par émission de positons ( TEP, injection/inhalation d’un radio-
traceur).
En IRM : mesure de l’effet Bold= Blood Oxygen Level Dependent= dépendant du niveau
d’oxygène sanguin. Vasodilation des petits capillaires sanguins.
Illustration IRM f : 3 vastes réseaux assurent différents aspects du langage : sémantique,
phonologique, syntaxe.
4/Limites de la neuro-imagerie
Les neuro-images sont construites avec des outils informatiques et en utilisant des paramètres
que l’expérimentateur peut modifier. Des conventions vont aussi influer le contenu de l’image
et son apparence.
L’analyse des images ne prend toute sa valeur que fondée sur une hypothèse scientifique.
L’interprétation des images doit tenir compte de l’importante activité cérébrale spontanée
(dite activité de base) des sujets étudiés augmentant ou diminuant l’activité mesurée. Par ex,
fonction des émotions.
Act visuelle vs repos = association des aires visuelles impliquée dans la vigilance= on doit
tenir compte de l’act de base.
Le signal BOLD (grossissement du vaisseau sanguin pour faire passer plus d’O2)
o C’est un reflet indirect de l’activité des neurones qui n’indique pas si :
Les neurones activés sont des neurones activateurs ou inhibiteurs
S’il s’agit de l’activité importante de peu de neurones ou de l’activité
faible de nombreux neurones.
Il est décalé dans le temps ( de qq secondes) par rapport à l’activité neuronale ( qui
dure de la msec à qq centaines de secondes)
Les régions cérébrales activées font partie d’un circuit de neurones distribués : la
région qui met en activité le plus de neurones n’est pas nécessairement celle qui est la
plus importante sur le plan de la fonction.
Or, pour des raisons d’éthique, le sujet doit rester le moins possible dans le dispositif,
(passage dans l’IRM n’est pas une partie de plaisir : contention, bruit 90db)
Leger assoupissement…. ;)
Elles s’opposent aux théories structurales de la mémoire. Elles distinguent des sous-systèmes
de la mémoire. Le non verbal est différent.
Limites du modularisme
- La relative spécificité cognitive des aires cérébrales.
Ex : serait spécifique à la reconnaissance des visages ( Haxby et al, 2000) alors qu’elle
est aussi activée lors de reconnaissance experte d’objets ( voitures, batiments,
animaux)
Rôle dans le processus cognitif de haut niveau – expertise visuelle- et processus sub
ordonnée- reconnaissance faciale.
Ex : Aire de Broca (articulation du langage)
o Dans 55% des études cette aire est activée par des activités non langagières :
reconnaissance d’actions, recherche de cibles dans un pattern, préparation au
mouvement…
o Dans 25% des études, elle n’est pas activée alors qu’une variable du langage
était manipulée ( Poldrack, 2006).
Alors, peut-on dire que l’aire de Broca est activée pendant la lecture ?
NON
On peut seulement dire que l’aire de Broca est plus active lorsqu’on lit que pendant que :
- On est au repos
- On regarde des dessins
- On regarde des signes qui ne sont pas des lettres,
- ….
La base de tout ce que l’on peut dire repose sur la différence entre deux conditions.
- Tout changement dans un processus cognitif entraine aussi un changement lisible sur
une neuro-image (paradigme soustraction) ?
o Le résultat d’une soustraction entre 2 conditions est attribué à un processus
cognitif hypothétique ne pouvant être fragmenté.
Cela suppose d’accepter un modèle sous-jacent de type linéaire (additif)
Ex : reconnaissance (familiarité) vs recollection en mémoire.
Etude TEP : dissociation des aires cérébrales impliquées.
IRM f, plus précises : même régions activées dans les 2 taches
En neuro-imagerie on applique les théories qui s’appliquent le mieux. Dans une tache de
mémorisation toute la difficulté est dans le fait que tout un ensemble de structures différentes
sont impliquées et on ne peut par ex par distinguer dans quel ordre s’activent les régions. Et
l’activation de ce réseau de régions ne nous indique pas précisément les fonctions utilisés.
Aujourd’hui la science n’est pas assez évoluée pour le déterminer. On n’a pas la
correspondance, la traduction de l’activité cérébrale et/par de la pensée mentale.
« De même que des questions éthique sont posé à partir des années 75 lors de l’essor de la
génétique moléculaire, de même aujourd’hui, la société dans son ensemble est de plus en plus
confrontée aux problèmes éthiques posés par le développement des neurosciences
(neuroéthique) » CCNE
Où sont les limites ? ex : En France politique restrictive sur le recours à autrui pour une
grossesse
La démarche
o La loi Huriet qui encadre la recherche biomédicale, prévoit avis favorable d’un
comité de protection des personnes, notice d’information, consentement
éclairé, participation libre, droit de retrait, traitement anonyme des données.
o Lors de découverte anomalies imprévues dans une recherche ( 8.8% de 525
volontaires), faut-il en parler avec les volontaires ne souhaitant connaitre leur
résultats ? Que dire d’anomalies de signification mal ou inconnue ?
o Thème de recherche :
- Développement récent de la neuro-économie, neuro-marketing, où l’on identifie les
zones cérébrales « de préférence du coca-cola » ( Amalou, 2001 ; Mc Clure et al,
2004)
Utiliser le prestige technologique pour manipuler l’esprit ?
Mécanismes cérébraux sous-tendant la « prise de décision » d’un consommateur ou
d’une attitude complexe (mensonge, comportement antisocial, sagesse, expérience
mystique…
Ex : « le Cerveau humain est génétiquement conçu pour encourager les croyances
religieuses » Newberg et al, 2001
Quelle en est la pertinence scientifique ?
Utiliser le prestige technologique pour justifier des idées reçues ?
Atteinte à l’intimité
Risque d’utilisation abusive par certains cabinets d’assurance ou de recrutement
aux USA.
La loi bioéthique (7 juillet 2011) élargit le domaine d’usage des méthodes d’imagerie à
l’expertise judiciaire.
« Que faire si l’imagerie révèle une faible capacité de l’individu à maitriser des pulsions
violentes ? » Quelle est la « valeur prédictive réelle… » ( Hervé Chneiweiss, Université PV)
- On voit les manifestations matérielle des activités mentales, non pas les activités
mentales elles- mêmes, la sémantique de l’activation.
- Ce n’est pas parce qu’un comportement se traduit par une image que l’image traduit
un comportement.
Risque d’attribuer une « vérité scientifique » basé sur une tendance à préter une
interprétation intrinsèque aux images.
Le concept « chien » n’aboie pas, le concept « Bleu » n’est pas bleu.
L’interprétation des images nécessite connaissance des rêgles d’interprétation..
Plus un processus cognitif est complexe plus il met en œuvre dans le temps et dans
l’espace cérébral, une interaction complexe entre de nombreux systèmes, selon une
dynamique de toute évidence non linéaire.
- Dérivent toutes trois du courant médical qui se développe fortement durant l’Antiquité
grâce à de célèbres penseurs, en particuliers Hippocrate, Galien.. Croyance très forte
de la séparation corps et esprit : L’esprit n’a que peu de chose à voir avec le processus
par lequel s’installe la maladie. Le cerveau nous permet d’acquérir des savoirs et il est
le siège de la folie.
- Après l’obscurantisme de Moyen âge, la dialectique corps/esprit reprend de l’ampleur
de la rennaissance à nos jours, avec des positionnements extrèmes :
o « divine »
o ..
3/ Les implications de ces considération épistémologiques dans les domaines autres que
la psycho.
Quels sont les modèles utilisés pour expliquer, étudier la pathologie mentale ?
….
De Bouceau : « la psychologie est une discipline des sciences humaines. Elle est une
discipline étudiant les troubles mentaux dans leurs classifications et leurs evolutions.
Elle apparait dans un regroupement synthétique de nombreuses données apportées par des
disciplines diverses s’intéressant aux troubles mentaux et psychiques… »
« Elle correspond ainsi à l’ensemble des constructions théoriques concernant les mécanismes
et éventuellement les causes du trouble mental ». Pewzner 2010.
Histoire de la psychopathologie :
La folie est infligée aux humains par les Dieux dans la mythologie grecque. La nature est
expliquée par les actions des dieux.
En France, l’édit royal de 1656 établit officiellement l’Hôpital général de Paris. Pinel et la
thérapie morale. Plus jean baptiste Bussin
Freud et la psychanalyse
Husserl (1859/1938) : phénoménologie contemporaine elle étudie les phénomènes tels qu’ils
apparaissent sans a priori. Connaissance descriptive sans a priori des faits.
Anomalies génétiques
2. Le modèle psychologique :
Les mécanismes mis en jeu pour aboutir aux manifestations psychopathologiques sont
d’ordre psychologique et fonctionnel. (Ionescu, 2010)
o Absence de lésions ou d’anomalies du cerveau.
o Implication d’une perturbation du fonctionnement psychologique.
3. Le modèle psychodynamique
Théorie psychanalytique.
Contributions de Freud et de ces successeurs.
Les troubles mentaux portent au jour les symptômes d’une dynamique inconsciente.
Le courant humaniste :
Années 1960 aux Etats unis.
Approche centrée sur la personne.
Carls Rogers ( 1902/1987) envisage la personne comme un être à la recherche de la
réalisation de soi.
o Chacun possède ces particularités, talents, sentiments, besoins et but dans la
vie.
o Le fait de les reconnaitre permet à l’indiivisu de vivre de facon authentique
( d’être vrai avec lui-même)
Comprendre la psychopathologie c’est comprendre les obstacle que les individus
rencontrent en cherchant à se réaliser. Le comportement pathologique vient d’une
conception de soi erronée pour Rogers.
Le courant comportemental :
Le modèle socioculturel :
Les profils de comportements pathologiques sont trop complexes pour être abordés
d’un seul point de vue théorique.
L’approche biopsychosociale propose une compréhension du comportement
pathologique fondé sur l’interaction de facteurs biologiques, psychologiques et
socioculturels.
Conclusion :
Pourquoi ?
→ Perspective historique :
Développement des différentes approches
Evolution de la société
Progrès de la science
Emergence de nouvelles approches ?
Quelles implications ?
→ Conceptions des troubles psychopathologiques.
→ Outils/ méthodes utilisées.
→ Modalités de traitements
→ Evaluation des différentes psychothérapies.
La psychopathologie est une discipline qui évolue constamment.
De Boucaud ( 2009) : 3 tendances actuelles :
→ La tendance à l’éclatement : diversité des approches, dispersions des courants.
→ La tendance à l’extension : mouvement d’approfondissement des troubles
psychiques.
→ La tendance à la réduction : D’un point de vue des méthodes et de la clinique.
Difficile de proposer une vue d’ensemble, un modèle unique…
Ménéchal (1997) : Cela nécessite une « théorie des compatibilités/ incompatibilité des
approches, c'est-à-dire une réflexion prioritairement d’ordre épistémologique, qui fait
de la psychopathologie une discipline vivante, confrontée à l’avancée permanente de
la science ».
Ionescu (2010) : Deux réponses :
Les phénomènes psychopathologiques sont si complexes que pour les appréhender les
chercheurs doivent avoir plusieurs angles d’attaques.
Manière de procéder : pour chaque objet d’étude il faut choisir le dispositif
méthodologique pertinent. Ne pas tout mélanger ! Décomposer les phénomènes
psychopathologiques en fonction des niveaux d’analyse possibles et procéder à une
intégration des données obtenues. = Phrase de réflexion.
Notion de normal et de pathologique
Prendre position sur la place laissée à la déviance et à la marginalité dans les conduites
humaines.
Les anomalies du comportement nous affectent tous... (être un peu déprimé..)
Les professionnels de santé utilisent généralement différents critères ( Nevid, Rathus
et Greene, 2009)
Le caractère inhabituel
La déviance sociale
Fausses perceptions et interprétations de la réalité
Une souffrance significative
Les comportements inadaptés ou d’échec
La dangerosité
Deux orientations :
Une nomenclature syndromique
Une nosologie étiologique
o Qui repose sur les mécanismes internes (intrapsychique= théorie freudienne)
Utilisées de manière concurrente mais aussi complémentaire.
Intérêt du diagnostic
Organiser, classer, regrouper, font partie des actes de base de toute approche
scientifique.
Important de savoir reconnaitre et différencier les tableaux pathologiques :
o Echange et confrontation interdisciplinaires
o Perspectives thérapeutiques
o Recherche
Années 70
Diagnostic différents selon les pays
→ + de schizo au USA qu’en Amérique ;
→ Concept de psycho plus large aux USA !;
→ Utilisation de la méthode d’entretien normalisée diagnostic à peu près.
Aboraya et al (2006)
Amélioration :
-Critères diagnostiques,
-Définition de références
-Entretien struturé
-Expérience, données complètès.
III. le DSM
Théorique
Multiaxial
Catégoriel
Utilité clinique
Preuve scientifique
Continuité avec les éditions précédentes, Pas d’a priori sur les contraintes concernant
le niveau de changement.
L’homosexualité
Critiques du DSM :
Ionescu (2010)
Demazeux (2007-2008)
Polémiques
Cosgrovea et al ( 2006) dénoncent des conflits d’intérêts ( fait d’abaisser le seuil dans
certaines patho pour créer une demande, lien avec certaines entreprise
pharmaceutiques…)
Divulgation de conflits d’intérêts financiers dans les publications biomédicales.
DSM V (le nouveau DSM arrivant) : une nouvelle méta structure (regroupement des troubles)
et notamment certains troubles qui vont être regroupés dans une étiopathogénie. Prise en
compte de l’âge des individus, approche dimensionnelle avec échelle de sévérité commune.
Conclusion: Derrière un même classement les personnes reste unique dans leur individualité
(aspect psychique..). Ne pas oublié le caractère unique de chacun même dans une
catégorisation.
Conditionnement opérant
Comportement d’évitement afin de ne pas être exposé aux stimuli
conditionnels perçus comme aversifs
Renforcement aversif
Explique :
o Les réactions anxieuses
o Le développement de comportement d’évitement
Explique peu :
o La présence de symptômes importants
L’ESPT résulte de la façon dont l’information sur l’évènement est encodée, stockée en
mémoire et remémorée
o Traitement de l’info
o Attribution d’une signification de danger à un lien stimulus- réponse autrefois
considérée comme sécuritaire.
Structure de peur.
Réseaux de peur cognitive agissent comme des programmes déclencheurs d’anxiété et
d’évitement.
Symptôme de reviviscence : la structure est réactivée dès qu’une information rejoint
un élément enregistré dans la structure de peur.
Symptôme d’évitement : soulager la détresse propre aux reviviscences.
Symptômes d’hyper activation : résultat de cette oscillation entre reviviscence et
évitement. La personne va chercher a intégrer cet évènement traumatique, lui donner
du sens, le reconsidérer.
Explique :
o Généralisation de la peur : concept « intériorisation du danger »
o Symptôme de reviviscence et d’hyperactivation grâce aux conceptions
cognitives.
ESPT car incapacité d’intégrer le nombre excessif de données liées à l’ET au sein des
schémas cognitifs antérieurs.
// Processus de deuil
Interprétation des causes, des enjeux et des conséquences de l’ET qui est responsable
des SPT.
Evènement traumatique
Synthèse :
Explique
o Les symptômes à teneur dépressive de l’ESPT
Explique peu :
o Les autres symptômes.
Explique :
Explique peu :
Explique
Implications thérapeuiques
Facteurs déclenchants
Facteurs prédisposant
Facteurs de maintien
Niveau d’adaptation avant/ depuis le trauma
Attente du patient.
Psychoéducation :
Comprendre
o Les SPT
o Les facteurs personnels associés
o Les réactions de l’entourage
Préparer la démarche thérapeutique.
Gestion du stress :
Restructuration cognitive :
Dernières considérations :
Evènement traumatique sont associé à d’autres troubles mais ne les augmentent pas
indépendamment de l’augmentation du risque de PTSD.
Critère A pas assez pécifique :PTSD sans avoir été exposé directement mais la
littèrature montre très peu de cas qui rencontrent les critères comploets dans ces
circonstances.
o McNally et Breslau ( 2008) parlent de PTSD virtuel et suggèrent que ce sont
des réponses normales mais il peut y avoir des conséquences sur la santé à plus
long termes ( Marshall, et al 2008)
Critère A trop spécifique : critère A2 indique que la personne doit avoir réagit à la
situation avec une peur intense ou une horreur.
Le fait que les symptômes recoupent ceux des troubles dépressifs ou anxieux a été
souvent pointé du doigt comme un problème.
Les flashback et les cauchemars traumatiques apparaissent comme plus spécifiques.
Quels domaines ?
Le DSM a étendu les critères..
Psychologie de la santé
Est-ce que l’esprit de la personne joue un rôle dans le fait de tomber malade ou de récupérer
sa santé?
Ces questions ont été abordées depuis des millénaires et les réponses qui y ont été apportées
ont varié notablement au cours du temps.
Le cancer n’est pas une maladie nouvelle… si beaucoup de personnes pensent qu’il est un mal
récent dont les causes sont liées à la vie moderne, elles se trompent car déjà au 4° siècle avant
JC….
Nous pouvons comparer le cancer à ce que fut la lèpre au 15° siècle, la folie au 16° siècle, la
tuberculose et la syphilis au 19° siècle.
Specimen de Nogent-les-Vierges qui montre une large et très rare trépanation temporo-
pariétale. A priori, une maladie de l’os vraisemblablement cancéreuse a été retrouvée dans des
os de dinosaures vieux d’environ 80 millions d’années.
Dans les papyrus égyptiens (-3500 avant JC), plusieurs cas de cette maladie sont exposés.
1.2 Grèce et Rome
Hippocrate et la théorie des humeurs : l’état de santé est préservé aussi longtemps que les
quatre humeurs sont en proportion harmonieuse.
Conception dichotomique: l’esprit est considéré comme n’ayant que peu de choses à voir avec
le processus par lequel la maladie s’installe.
La maladie peut être localisée, avec des pathologies affectant certaines parties du corps.
Cancer …
Hipoccrate définit trois phases: le carcinos, stade bénin; le squirrhos, stade curable; le
carcinoma, lié à l’image du crabe qui étire ses pattes dans toutes les directions et entraine le
patient vers une mort inexorable.
Galien: étiologie du cancer = déséquilibre de la bile noire. Pour qu’une tumeur s’installe, il
faut au moins qu’une humeur s’amasse et forme un volume contre nature dans un espace
limité.
Ainsi, l’idée dure pendant des années selon laquelle le cancer est une maladie générale dont
seules les manifestations sont locales.
Ex: « le lait coagulé dans les mamelles fera naître différentes tumeurs à ces parties »
Pour supprimer ce mal, un régime alimentaire adéquat, des médicaments, des saignées
semblent plus appropriés qu’une intervention chirurgicale.
L’Eglise a influencé fortement.L’être humain « était considéré comme une créature possédant
un âme, une volonté libre, ce qui le mettait à l’écart des lois naturelles.
Il était le sujet de sa propre volonté et peut être aussi de celle de Dieu. Une telle créature,
douée de volonté propre, ne pouvait être objet d’investigation scientifique. Même le corps de
l’homme était considéré comme sacro-saint et la dissection était dangereuse pour le
dissecteur. Ces restrictions relatives à l’observation ont empêché le développement de
l’anatomie et de la médecine pendant des siècles » (Marx et Hillix, 1963).Le niveau de la
connaissance demeure bas.
Très forte croyance dans les démons : La maladie était considérée comme un punition divine
pour les méfaits commis. Contrôle de l’église de la pratique médicale;
Implication des prêtes dans le traitement des malades (torture pour chasser les démons).
1- Le corps est considéré comme une machine, avec des mécanismes de l’action et de la
sensation.
3- Croyance que les animaux étaient dépourvus d’âme; celle des humains quitte le corps à la
mort. Ceci rendit la dissection un procédé acceptable et l’Eglise était prête à l’accepter.
L’histoire du cancer…
La maladie est bien connue des médecins même si son développement n’est pas compris.
« C’est un dysfonctionnement des liquides (sang, lymphe, …) » qui, à l’instar « des racines
d’un arbre, d’un crabe ou d’une araignée » étendent leurs pattes pour atteindre la peau et
durcir. « Les principaux traitements consistaient alors en l’utilisation d’un scalpel ou d’un
cautère, une tige métallique chauffée pour bruler la tâche, ou encore un produit chimique pour
la ronger ».
C’est la lymphe en se coagulant, et non plus la bile noire, qui est responsable de la formation
des tumeurs.
Mal contagieux : peur envers les cancéreux et exclusion ou refus de les accueillir dans de
nombreux hôpitaux. Un hôpital des cancéreux est construit afin de « recueillir les cancéreux
pour soulager leurs misères physiques et morales ».
Le domaine de la chirurgie s’étent, les techniques antiseptiques et anesthésiques ont été mises
au point vers 1850.Approche nouvelle: le modèle biomédical: toutes les maladies ou
désordres physiologiques peuvent être ramenés à des perturbations dans les processus
physiologiques résultant de blessures, de déséquilibres biochimiques, d’infections
bactériennes ou virales…
La maladie est une affliction du corps; elle est indépendante des processus psychologiques ou
sociaux qui concernent l’esprit.
Le cancer……
La maladie serait locale.
-Relation entre le travail des ramoneurs, leur contact avec la suie, et le cancer du scrotum
(Perceval Pott).
-Les diverses localisations d’un cancer ne sont qu’une seule et même maladie (Bichat).
Le rôle de la vie génitale est soupçonné… fréquence des cancers d sein chez les religieuses!!
Rôle du psychisme mis en question: « une vie molle, oisive et sédentaire, une suite
d’afflictions, de chagrin qui cause une tristesse profonde et permanente peuvent être de
véritables causes du schirrhe des mamelles » (Le Vacher, 18° siècle).
(Bruchan). Une colère ou un chagrin pouvaient être cause d’un cancer parce qu’ils
entrainaient une coagulation lymphatique (mécanisme du cancer).Le microscope marque un
tournant décisif : construction de la théorie cellulaire. Après avoir été maladie de l’organisme,
puis du tissu, le cancer devient maladie de la cellule et du noyau cellulaire.
Ainsi puisque la maladie est locale, seule la chirurgie est efficace. Se sont développé alors un
grand nombre d’innovations.
D’où « des perturbations chimiques, élévation du pH, perturbation des éléments phosphorés,
du calcium, du potassium et du cholestérol plasmatiques, facteurs morbides imprimant des
modifications précancéreuses, et amorçant la prolifération maligne en un point prédisposé ».
Aujourd’hui, les connaissances sur le cancer n’ont cessé d’évoluer. On connait mieux les
terrains qui le rendent plus prévisibles, les comportements qui parfois facilitent son
apparition. Cependant, ce progrès nécessite une responsabilisation.
Il s’agit de modifier nos habitudes: supprimer le tabac, diminuer l’alcool, manger moins gras,
et moins copieux, faire plus d’exercices physiques, renoncer au bronzage, éviter le stress…..
Bref, s’imposer une série de restrictions pour assumer un certain rôle dans notre prévention.2-
Le rôle de la psychologie. Longue histoire entre médecine et psychologie.
La psychologie arrive dans l’Antiquité: premières traces d’une réflexion sur les phénomènes
mentaux et le comportement, trouvées dans les écrits datant de l’Egypte Ancienne: courte
description clinique de la dépression, avec des recettes magiques ou religieuses pour la
chasser.
Jusque dans les années 1870, la psychologie est considérée comme une branche de la
philosophie
.La fin du 19° siècle marque l’apparition de la psychologie comme discipline, entre la
neurologie, la physiologie, la psychiatrie.
Initialement médecin, il prend conscience que certains malades présentent des symptômes
sans rapport avec un désordre organique quelconque.
Symptômes des patients souffrant d’hystérie de conversion: paralysie, surdité, cécité, perte de
sensation dans une partie du corps.
La nécessité de comprendre ces phénomènes d’hystérie a conduit les chercheurs à l’étude des
relations entre la vie émotionnelle et les processus corporels.
Le mouvement psychosomatique :
Les maux physiques dont souffrent les patients correspondent à des tendances enfouies du ça.
Toutes les maladies organiques ont pour origine un désir (langage d’organe).« La maladie de
cœur nous parle d’amour et de sa répression, l’ulcère peptique renvoie à ce qui est au fond de
l’âme (car c’est dans le ventre que le ça a placé l’âme), le cancer de l’utérus évoque les péchés
contre les devoirs de la maternité et ceux de la débauche repentie, comme la syphilis ceux
d’un ça doté d’une morale sexuelle rigide… c’est le ça qui décide si les os vont se casser
lorsque vous tombez » (Groddeck, 1923).
La maladie est la conséquence des émotions, des impulsions non satisfaites, déviées et
réprimées.
Les conflits non résolus seraient à l’origine de certaines affections psychosomatiques, telles
que les ulcères duodénaux, les colites, l’asthme, … (l’asthme serait déclenché par un conflit
dû à l’attachement excessif et non résolu à la mère).La maladie somatique va naitre de
l’articulation de trois facteurs: un type spécifique de conflit; une prédisposition particulière du
corps; une situation de conflit déclenchante.
Exemple avec le diabète: « en général, peu précautionneux de leur santé, ils cherchent à
accuser les autres des troubles qu’ils peuvent avoir. Ils ont tendance à s’écarter des sports de
compétition et à rechercher un travail dans lequel ils pensent que la compétition ne sera pas
trop vive. Ils temporisent et ajournent les décisions mais cherchent à en rejeter la
responsabilité sur les autres si cela entraine des conséquences néfastes ».
La mélancolie avec Galien; une frayeur ou un violent chagrin (Gendron, 1701); chocs
affectifs, déception, anxiété, désespoir (Paget, 1870); perte d’un proche, travail difficile,
préjudice répété (Snow, 1900); moindre chaleur affective durant l’enfance, difficulté à
exprimer les émotions/agressivité (Le Schan, 20°).« L’individu en mal d’être se met à
somatiser, à exprimer par son corps ce que son psychisme n’arrive pas à mettre en mots; la
maladie est quelque chose qui parle et donc qui demande à être soignée. Il nous est demandé
d’entendre cet appel au secours car le sujet n’a pas volontairement fabriqué ce dont il souffre,
même si tout au loin, dans son inconscient, il y prend un part active » (Morel, 1984).
Le mouvement behavioriste
La psychologie de la santé
- Des modifications des systèmes universitaires par appel à des fonds privés. La résonnance
positive entre médecine comportementale, psychologie évaluative et économie de la santé est
porté par un cadre historico-culturel où les intérêts d’une psychologie, considérant le sujet
comme un individu isolé de tout contexte rejoignent ceux d’une économie libérale.
Cet accord parfait entre psychologie de la santé, idéaux socioculturels de l’époque et attentes
politico-médicales des EU permet une reconnaissance rapide de la recherche psychologique
en milieu médical dans un pays où celle-ci était absente des domaines de la santé physique.
Engel (1977) propose de dépasser le modèle biomédical et de le complexifier par une prise en
compte des facteurs psychologiques et sociaux qui influencent la santé et la maladie.
Il propose des pistes de réflexion intégrative, ouvertes aux courants psycho dynamiques, avec
des méthodes aussi bien qualitatives que quantitatives.
La maladie doit prendre en compte les différentes dimensions du sujet, le sens de la maladie et
refuser la division corps-esprit.
Passage du modèle biomédical au modèle biopsychosocial (les liens entre les variables ne sont
pas définis).Le modèle biopsychosocial:
Les événements de vie ne sont pas conçus en soi comme stimulus stresseurs, impliquant une
réponse (adaptée ou non); la réponse sera fonction de variables intermédiaires qui se
comportent comme des modérateurs (soutien social, coping…).
Ces derniers sont des éléments hétérogènes et partiellement intégrés sur la base béhavioriste
résiduelle du modèle biomédical, lui-même fondé sur une théorie du stimulus/réponse .Ce
sont les modérateurs qui distinguent le modèle biomédical du modèle biopsychosocial.
Matarazzo, auteur issu des courants comportementaux. Pense que le modèle biopsychosocial
n’est pas novateur.
Ceci explique l’essor rapide et une visibilité plus grande que la perspective originaire de
Engel (davantage psycho dynamique et peu détaillée).
Cependant, Matarazzo ne cache pas son admiration pour les statistiques dans le DSM, travaux
représentant le courant quantitativiste et biomédical en médecine psychiatrique. Il cherche à
rapprocher la psychologie de la biomédecine.
Engel cherche à sauvegarder les aspects psycho dynamiques propres à la psychologie au sein
de la psychiatrie.
Ainsi, en France:
Pour Bruchon Schweitzer, il s’agit d’une jeune discipline à l’interface des sciences
biomédicales et des sciences du comportement.
Pour Fischer, il s’agit d’une approche qui intègre divers apports de la psychologie, en
particulier, ceux de la psychologie sociale et ceux de la psychologie clinique et tient compte
des contextes liés à la et à l’entourage.
- Promouvoir la santé
Critiques :
-Un certain nombre de biais méthodologiques, excluant de la recherche des personnes avec
des indicateurs de pathologie lourde (alcool, drogues, …)-l’économie d’une compréhension
profonde de l’expérience du patient, de ses facteurs environnementaux et de ses conditions
d’existence que l’approche comportementale cherche à transformer en agissant sur un des
facteurs, le stress
- la responsabilisation (culpabilisation) des patients dans le bon suivi des ordonnances qui
revient à leur attribuer un statut sociologique de déviant par rapport à une norme médicale
sans se soucier du sens de cette conduite et du rôle du médecin et du dispositif de soin
La méthode quasi-expérimentale
Avantage: impossibilité d’assigner des sujets de façon randomisée dans des groupes (groupe
des non fumeurs/ groupe de fumeurs fumant pendant 5 ans) ; impossibilité de manipuler le
passé des personnes.
-Approches longitudinales
Coopératifs, aimables, n’expriment que peu d’affects négatifs, ont des réponses de type
factuel et respectent l’autorité avec peu d’affirmation de soi.
Le contrôle des émotions serait un trait de personnalité (et non pas lié à la situation) et
deviendrait un facteur de risque et de pronostic péjorant dans la carcinogenèse.
Ces sujets seraient des sujets dont l’adaptation n’est que surface et dont la caractéristique
principale serait la répression des émotions.
Résultats contradictoires
Greer et Morris (1975) ; Greer et al.,( 1990): 69 patientes atteintes de cancer du sein: esprit
combatif associé au déni de la gravité permet plus de chance de vie sans récidive à 5, 10, 15
ans.
Ainsi, la manière de s’ajuster psychologiquement peut avoir un impact direct sur l’évolution
et les récidives du cancer.
Résultats contradictoires
Personnalité de type C
Examen des liens entre facteurs psychosociaux et développement du cancer du sein (Mc
Kenna et al., 1999): lien faible entre cancer du sein et répression émotionnelle pour certains;
aucun lien pour d’autres.
Liens positifs chez Jasmin et al., (1990, sur 77 femmes questionnées), chez Todarello et al.
(1989, 1994 sur 200 femmes avant mammographie et après diagnostic cancer)Recherches sur
les traits prédisposant à la maladie:
Liens négatifs à la duplication avec 400 sujets (Toradello et al.) et négatifs dans travaux
d’Anagnostopoulos et al. (1993) et Greenbert et Dattore, (1983)
Pas d’association entre cancer du sein et troubles anxio-dépressifs (Butow et al., 2000).
Recherches sur des cohortes allant jusqu’à 9000 sujets, sur plus de 10 ans (Zonderman et al.,
1989; Reynolds et al., 2000): aucun lien significatif entre état dépressif initial et
développement ultérieur de la maladie cancéreuse.
Butowet al.( 2000): pas d’association; McKennaet al. (1999) : association significative entre
cancer et séparations ou pertes de relations proches.
Les études rétrospectives et prospectives sont contradictoires: intérêt aux évènements de vie
survenus dans les 2 à 5 ans avant le diagnostic de cancer (alors qu’une tumeur est détectable
après 8 ans, Gerits, 2000).Recherches sur les traits prédisposant à la maladie:
Stress perçu
Résultats contre-intuitifs
Nielsen et al. (2005): étude longitudinale sur 18 ans: les femmes avec un haut niveau de stress
perçu présentent des taux de cancer moindre que celles qui subissent un bas niveau de stress.
Helgesson et al. (2003): étude longitudinale quantitative: liens positifs entre taux de stress
important attribués à des événements de vie graves et cancer du sein.
Lillberg et al. (2001): étude longitudinale quantitative: aucun lien entre stress et cancer.
Difficile de conclure sur effet significatif du stress sur l’évolution des cancers (Gerits, 2000)
Impacts des évènements de vie faible sur le pronostic évolutif du cancer (Gerits, 2000)
Mêmes réserves et contradictions sur l’effet du stress ou des évènements de vie sur le
déclenchement du cancer (Nielsen et al. 2004)
Focalisation sur «stress» empêche d’examiner la réalité de la vie quotidienne et les facteurs
contextuels qui affectent la santé (Kirkcaldy et al. 2000 ; Lewiget al. 2001)
OU EST LE PROBLEME?
Méta-analyses mettent en évidence des résultats contradictoires entre toutes les recherches et
un manque d’évidence des résultats annoncés dans la majorité (Gerits, 2000 ; McGeeet
al.,1994 ; Petticrewet al. 1999, 2002)
Nous savons que : dépression constante, stress, déni, évènements de vie, etc… peuvent
favoriser les processus d’altération de la santé par augmentation des risques
comportementaux :
-Réflexion sur l’hégémonie des méthodes quantitatives, appliquées uniformément à tous les
objets de recherche
- Constat des dérives et impasses d’un positivisme quantitativiste hégémonique et ravage d’un
ostracisme méthodologique et éditorial.
La discussion de fait se fige dans une dichotomie entre méthodes qualitatives et quantitatives.
Les méthodes ne sont qu’au service de modèles et des théories qu’elles doivent permettre de
tester.
Selon les auteurs, le modèle BPS met en place 3 niveaux sans que l’on sache comment ses
facteurs sont liés, ni comment ils covarient, ni à quel modèle de l’être humain ils
correspondent. Les travaux font appel à des variables coexistant de façon fragmentée.
Ainsi, les chercheurs se disant du modèle BPS seraient en fait dans le modèle biomédical; la
variable psychologique du modèle renverrait à la subjectivité.
Ainsi, la santé deviendrait une entité fonctionnelle statistique et non pas une négociation
mouvante située dans une histoire, un vécu, une culture. Les auteurs dénoncent les
préoccupations économiques dans le domaine de la santé auxquelles sont censées répondre un
certain nombre de recherches. Il y aurait peut-être une alliance avec les intérêts budgétaires
(restriction); cette alliance se faisant sous couvert d’encouragement de l’individualisme
(prendre en charge sa propre santé) et d’auto responsabilisation face à la maladie.
La psychologie de la santé reste–t-elle au service des sujets? Ne vient elle pas principalement
soutenir des normes sociales et des idéologies en place sans jamais en interroger le sens pour
les individus, ni le cout psychique de cet individualisme. Certains auteurs s’interrogent sur la
manière dont le psychologue issu du courant dominant ignore l’essentiel de la subjectivité du
patient, de ses ambiguïtés et de son vécu quotidien. Crainte que le psychologue ne s’appuie
trop sur les statistiques.
- Chercheurs plus radicaux défendant une psychologie engagée. Ils doivent reformuler
totalement le courant dominant pour la mettre au service des plus démunis et qu’elle soit
porteuse de justice pour tous. - auteurs pensant que la psychologie critique de la santé ne doit
pas être que critique. Ils interrogent les idéaux qui guident l’activisme et leurs liens avec la
psychologie, car les idéaux ne sont pas des options intrinsèques de la psychologie.
Vérité et respect des personnes dans le cancer du sein (Burkitt et Wright, 2004; 39 femmes)
-Les formations à la communication gagneraient à tenir compte des points de vue et attentes
des patientes
- résultats: patientes plus attentives aux qualités morales et au soutien dans le temps des
médecins qu’à leurs habiletés de communication proprement dites.
Communication des problèmes liés à la sexualité chez patientes ayant un cancer des ovaires
(Stead, 2001; 15 femmes, my:56 ans; sexuellement actives ou inactives à cause de la maladie)
-Les raisons psychiques de leurs troubles ne sont pas abordées (augmentation du stress)
-Inquiétudes sur les effets de la sexualité et sur les risques par rapport au cancer
Soignant pensent qu’ils doivent parler de ces problèmes; reconnaissent qu’ils ne le font pas.
Manière dont internet affecte l’expérience des patients avec un cancer (Ziebland, 2004; 175
hommes et femmes, âgés de 19 à 83 ans, cancer diagnostiqué depuis 1992, prostate, testicule,
sein, cerveau, intestin, entretiens)
Stigmatisation, honte et vécu des reproches chez les patients ayant un cancer du poumon
(Chapple, 2004, 45 patients entretiens)
-Se perçoivent stigmatisés parce que leur mort se fait dans des conditions tragiques
-Ceux qui résistent à la stigmatisation pensent que les autres sont coupables (industrie tabac,
pollution, …)
-Ceux qui ont arrêté depuis de nombreuses années, se sentent injustement accusés.
CONCLUSION
La discipline est bien loin de représenter l’aspect unifié que lui donnent certains manuels.
Garder ces questionnements ouverts reste essentiel pour une évolution des modèles théoriques
et des paradigmes de compréhension approchant au plus près la complexité du
fonctionnement humain en situation.
Il apparait de plus en plus nécessaire que les psychologues soient formées aux deux méthodes
(quantitative, qualitative). Cela permettrait de pouvoir faire un choix éclairé dans leur
utilisation des méthodes, en fonction de l’objet de leur recherche qui peut varier dans le temps
et avec leur expérience professionnelle.