Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I
Sex: Masculin
Data nasterii: 01.05.1947
Nationalitate :roman
Adresa: Judetul Braila,localitate Bertestii de Jos
Data internarii: 18.05.2015 Data externarii:26.05.2015
B.Identificare sociala:
Religie: ortodox
C.Situatie administrativa: Pensionar.asigurat CNAS
D.Descrierea pacientului: - pacient de talie medie
Diagnostic la internare: Tumora gastrica in observatie,Anemie feripriva secundara
Diagnostic la 72 h: Tumora gastrica in observatie,Anemie feripriva secundara
Motivele internarii : Pacientul de 68 de ani s-a prezentat pentru dureri in epigastru si
hipocondrul drept,astenie fizica,cefalee,greturi.
AHC : fara antecedente
APP: Stomac operat
Conditii de viata si mediu: corespunzator
Comportamente : fumator, consum alcool moderat
Preferinte alimentare: carne. oua, lapte,conserve
Activitati preferate : Fotbal,televizor
Istoricul bolii : .Pacientul este cunoscut cu stomac operat,se interneaza pentru simptomele
mentionate mai sus care s-au accentuat de citeva zile .Se interneaza pentru investigatii si
tratament
Examen clinic general
Stare generala:- influentata
Stare de constienta: pastrata.
Tegumente si mucoase: tegumente palide
Tesut conjunctiv-adipos: slab reprezentat
Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili
Sistem muscular: Hipoton,hipokinetic
Sistem osteo-articular:aparent integru morfo-functional
Aparat respirator:-torace normal conformat cu miscari simetrice bilateral
-sonoritate pulmonara normala
Aparat cardiovascular:-Zgomote cardiace ritmice
EXAMENE PARACLINICE
CULEGEREA DATELOR
DX 1
Durere datorita iritantilor gastrici, hipersecretiei gastrice si efectul acestora asupra mucoasei
inflamate exprimata prin facies specific .
DX 2
Alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ datorita incapacitatii de a ingera alimente
cauzata de inapetenta, greata.
DX 3
Risc mare de complicatii datorita riscului de hemoragie, peritonita, obstructie cauzate de
eroziune, perforatie, stenoza pilorica.
DX 4
Intoleranta la activitate datorita oboselii secundare diagnosticului de neoplasm gastric,
anemiei feripriva secundara, manifestata prin astenie, performante scazute, lipotimie
DX 5
Anxietate datorita afectarii starii de sanatate, prognosticului manifestata prin incapacitate de a
manageria stresul si simptomele asociate ulcerului.
DX 6
Frica datorita spitalizarii, tratamentului si prognosticului, manifestata prin teama.
DX 7
Insomnie datorita anxietatii legate de evolutie si prognostic.
DX 8
DX 9:
A nu face fata individual eficient datorita situatiei de criza impusa de afectiune si
nesiguranta viitorului si modificarile stilului de viata.
DX1: Durere datorita iritantilor gastrici, hipersecretiei gastrice si efectului acestora asupra
mucoasei inflamate manifestata prin,facies specific.
OB:
- calmarea durerii zilnic
- pacientul sa nu mai acuze dureri abdominale pana la externare
- pacientul sa descrie durerea si factorii care o intensifica
- pacientul sa prezinte FV(P, TA, R) zilnice in limite normale
IN:
- identific tipul, intensitatea si localizarea durerii precum si factorii care exacerbeaza
durerea
- apreciez durerile epigastrice, daca apar dupa ingestia de iritante gastrice, debutul
durerii inainte sau dupa masa, alti factori care intensifica sau diminueaza durerea.
- apreciez meteorismul abdominal si disconfortul asociat cu acesta
- observ obisnuintele zilnice ale pacientului (consum de sare, aport lichidian, consum
de alimente conservate)
- monitorizez si notez zilnic FV si bilantul ingesta-excreta
- cantaresc pacientul zilnic pe acelasi cantar si la aceeasi ora
- administrez antiflatulente (Eucarbon - 3 dj/zi PO) pentru a elimina acumularea de gaze
in abdomen (meteorism)
- administrez antispastice(No-spa 2f/zi,IV/IM), antialgice (Algifen 2f/zi)
- invat pacientul si familia in vederea abaterii atentiei de la durere prin concentrarea
asupra altor activitati (citit, relationare cu alti pacienti din salon, etc.)
EVALUARE:
ZI 1: Durere in hipocondrul drept de aproximativ 3-4 zile
ZI 2:.Stare generala mediu ameliorata.
ZI 3: Stare generala ameliorata.
ZI 4: Stare generala ameliorate.Durere la palparea profunda in hipocondrul drept.
DX 2: Alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ datorita incapacitatii de a ingera
alimente cauzata de inapetenta, greata;
OB:
- pacientul sa aiba un apetit si o ingestie corespunzatoare zilnica
- pacientul va consuma zilnic cantitatea de alimente incluse in regimul prescris
- pacientul se va hidrata corespunzator
- cantarirea zilnica a pacientului
IN:
- observ apetitul pacientului, greata, anorexia, factori care influenteaza dieta
- apreciez discomfortul pacientului, modificarea tranzitului intestinal
- apreciez aportul caloric, tipul de alimente consumate
- observ starea de nutritie a pacientei, greutatea sau fluctuatii ale greutatii
- apreciez preferintele alimentare, inclusiv alimente mixate
- cantaresc pacientul zilnic cu aceleasi haine, pe aceleasi cantar si la aceleasi ora
- administrez medicatia prescrisa de medic: Metoclopramid 1f/zi, Arnetin- 2f/zi in PEV
cu Glucoza 5%,Omez 20 mg PO seara.
- ofer pacientului alimentele preferate, in cantitati mici pentru imbunatatirea absorbtiei
- fractionez necesarul caloric in 3 mese si 2 gustari
- asigur un mediu linistit in timpul meselor
- educ pacientul in legatura cu dieta si necesitatea respectarii acesteia(branza de vaci,
cas, urda, iaurt, carne slaba fiarta, fara alimente prajite sau rantasuri)
- educ pacienta sa manance incet si sa mestece alimentele foarte bine pentru o dilutie
mai buna a HCl
- invat pacientul si familia despre importanta respectarii unui orar al meselor, despre
evitarea meselor unice si abundente servite seara inainte de culcare
- educ pacientul sa consume lapte daca il tolereaza deoarece grasimile din acesta scad
secretia gastrica
- educ pacientul si familia sa excluda condimentele, alimentele prea fierbinti sau prea
reci, bauturile care contin cofeina si alimentele crude deoarece irita mucoasa gastrica
- invat pacientul sa evite consumul de lichide in timpul mesei fapt ce ingreuneaza
digestia datorita diluarii sucurilor gastrice
- pentru a compensa metabolismul crescut al vitaminelor si stocarea lor educ pacientul
sa ia vitamine hidrosolubile
- evitarea consumului de alcool deoarece este toxic si scade apetitul
- educ pacientul sa raporteze scaderea in greutate
EVALUARE:
ZI 1: inapetenta; G=60 Kg. Respecta dieta si orarul meselor; pacienta nu prezinta varsaturi.
ZI 2: abdomen suplu, mobil cu respiratia, sensibil la palpare in epigastru si pe cadrul colic.
Tranzit intestinal fiziologic ;G=60 Kg.
ZI 3: stare stationara, abdomen suplu, sensibil la palpare in epigastru si pe cadrul colic.
Tranzit intestinal fiziologic ;G=60 Kg.
ZI 4: stare generala ameliorata, abdomen suplu, G=60 Kg, tolereaza medicatia.
ZI 5: stare generala ameliorata, abdomen suplu, G=60 Kg; a inteles educatia sanitara
IN
- Se monitorizeaza pentru hemoragie, evaluand urmatoarele:
- a)functiile vitale
- b)hemoglobina, hematocrit
- c)scaunele(pentru inlaturarea riscului de hemoragii oculte)
- Educarea pacientului cu privire la raportarea oricarei sangerari neobisnuite( gingivoragii,
epistaxis) si a zonelor cu echimoza.
- Monitorizarea pacientului privind efectele secundare ale medicamentelor.
- Educarea pacientului si familiei acestuia pentru a raporta semnele si simptomele
complicatiilor: hemoragii, scaderi in greutate, anorexie, anemii.
.DX4: Intoleranta la activitate datorita anemiei feriprive secundare manifestata prim astenie
fizica marcata
OB:
- monitorizarea zilnica si prevenirea complicatiilor
- pacientul sa aibe HL in limite normale
- pacientul sa nu prezinte dureri abdominale, distensie
- imbunatatirea tolerantei la activitatile fizice
- pacientul sa-si dozeze si sa foloseasca eficient energia
IN:
- observ si notez zilnic: slabiciune, oboseala, lipotimie, schimbari de comportament,
scaderea diurezei, hematemeza, melena.
- auscult zgomotele intestinale, observ distensia abdominal si durerea, cresterea
temperaturi, simptome asociate cu peritonita (perforatia)
- monitorizez functiile vitale, BH, recoltez HL
- ajut pacientul sa se aseze in pozitie semisezand in vederea evitarii epuizarii
- pregatesc sonda nazo-gastrica pentru aspiratie in caz de obstructie
- ajut pacientul la indeplinirea activitatilor zilnice
- intocmesc impreuna cu pacientul un program zilnic de activitati pentru a preveni
suprasolicitarea si oboseala.
- educ pacientul sa faca exercitii in limita capacitatii fizice, sa inspire profund, sa
expire cu buzele stranse si sa se relaxeze pentru a reduce greata.
- -educ pacientul sa faca o plimbare usoara dupa fiecare masa pentru a usura digestia
- educ pacientul sa evite stresul, sa asigure odihna si activitati in limitele tolerantei
EVALUARE:
ZI 1: pacientul prezinta lipotimie, vertij;TA=140/70 mm/Hg
ZI 2: pacientul este obosit din cauza investigatiilor, astenie fizica
ZI 3: fatigabilitate marcata; activitati zilnice in limita tolerantei
ZI 4: stare generala ameliorata, astenie fizica medie, TA=125/80 mm/Hg
ZI 5: stare generala usor ameliorata, astenie fizica medie, activitati zilnice in limita tolerantei
IN:
- apreciez nivelul anxietatii si motivele fricii
- urmaresc daca pacientul exprima verbal si non-verbal anxietatea si frica
- apreciez teama de sufocare, moarte care poate duce la cresterea ratei respiratorii prin
accentuarea dispneeii
- urmaresc raspunsul la tratament care poate scadea sau accentua anxietatea
- identific resursele personale ale pacientului de a face fata stresului si anxietatii.
- educ pacientul si familia in legatura cu tehnici de relaxare precum ghidarea
imaginatiei, activitati diversificate, relaxarea muschilor.
- incurajez pacientul sa participe la grupuri de support
EVALUARE: la internare, pacientul era anxios dar, pe masura ce se simte mai bine,
anxietatea si frica s-au redus.
MD: somn fractionat, insuficient si superficial, stere de veghe prelungita pana la instalarea
somnului, neliniste, iritabilitate, oboseala, diminuarea puterii de concentrare.
OB:
- pacientul sa benefiecieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ
- pacientul sa beneficieze de un numar de ore de somn corespunzator varstei
- pacientul sa fie activ, cooperant
- pacientul sa beneficieze de confort fizic si psihic
IN:
- observ si notez calitatea somnului precum, orarul de somn al pacientului, raportul intre
starea de veghe si somn
- observ si notez toate schimbarile care survin in starea pacientului ca urmare a lipsei
somnului
- identific activitatile agreate de pacient
- discut cu pacientul despre cauzele insomniei
- administrez medicatia prescrisa: Diazepam 10 mg 1 tb PO seara.
- facilitez contactul cu alti pacienti, cu familia, prietenii.
- invat pacientul sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii inainte de culcare
- ofer pacientului un pahar cu lapte cald inainte de culcare
- il sfatuiesc sa aeriseasca foarte bine camera
- sfatuiesc pacientul sa faca o baie calda seara
- invat pacientul ca, in cazul in care se trezeste prea devreme, sa se ridice din pat cateva
minute, sa citeasca ceva si apoi sa se culce din nou
- intocmesc un program de odihna corespunzator pacientului
- creez un climat de incredere, incurajez si linistesc pacientul pentru recapatarea
echilibrului psihic
- favorizez somnul pacientului prin suprimarea surselor care-i pot determina
disconfortul si iritabilitatea
EVALUARE:
ZI 1: -pacientul doarme cca. 6 ore/noapte dar cu intreruperi pentru a merge la toaleta
-pacientul vorbeste despre problema sa si este dispus sa puna in aplicare metodele
recomandate
ZI 2: pacientul doarme cca. 6 ore/noapte dar cu intreruperi pentru a merge la toaleta.Pacientul
a dormit 1/2 ora dupa masa de pranz si se simte mai bine.
ZI 3: desi a dormit 7 ore in cursul noptii, pacientul se simte obosit. Pacientul include remedii
pentru a indeparta sresul emotional.
ZI 4: pacientul a dormit 7 ore, somn intrerupt dar se simte mai odihnit.
ZI 5: pacientul a reusit sa doarma 8 ore , se simte energizat.
OBIECTIVE:
- Educarea pacientului in legatura cu afectiunea sa.
- educarea pacientului in legatura cu limitarile impuse de afectiuni.
- educarea paientului in legatura cu tratamentul.
- educarea pacientului in legatura cu dieta.
IN:
EVALUARE
Pacientul a fost dornic sa invete cum sa-si ia tratamentul si toate ingrijirile care il pot ajuta sa
se simta mai bine.
IN:
- apreciez nivelul de anxietate, utilizarea mecanismelor de a face fata, frica si
incertitudinea legate de afectiune, prognostic si modificarile stilului de viata si
posibilitatea permanenta a infirmitatii.
- anxietatea poate fi de la o forma usoara la severa, accentueaza durerea si identifica
mecanismele de a face fata.
- resurse personale de a face fata stresului, anxietatii si potentialului de a rezolva
problemele.
- asigurarea unui mediu propice pentru exprimarea temerilor pacientului si care sa evite
situatiile stresante, indepartez stimuli din jir care accentueaza anxietatea.
- incurajez pacientul si accentuez punctele forte pentru a dezvolta impreuna tehnici de a
face fata.
- implementez tehnici de relaxare ca: meloterapia, relaxarea muschilor, bio-feedback,
ghidarea imaginatiei pentru a reduce anxietatea si a promova odihna.
- educ pacientul si familia in legatura cu tehnici de a face fata si a rezolva eficient
problemele.
- educ pacientul si familia sa participle la grupuri de suport sau consiliere, sau programe
antistes care ofera suportul necesare pentru a reduce anxietatea.
EVALUARE
Pacientul face fata situatiei impuse de afectiune cu sustinerea sotiei si a familei.