Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
D.Descrierea pacientului:
Diagnostic la internare: INFARCT MIOCARDIC ACUT ANTERIOR-NSTEMI ÎN
EVOLUŢIE DE 24 ORE, ICC IV NYHA DISFUNCŢIE SISTOLICĂ SEVERĂ VS, HTA
GR II
Diagnostic la 72 h: INFARCT MIOCARDIC ACUT ANTERIOR-NSTEMI ÎN EVOLUŢIE
DE 24 ORE, ICC IV NYHA DISFUNCŢIE SISTOLICĂ SEVERĂ VS, HTA GR II
Diagnosticul la externare :
AHC : -
EXAMENE PARACLINICE
Culegerea datelor
Diagnostice nursing
Dx 10. Cunoştinţe insuficiente despre afecţiune, cauze, investigaţii, tratament, datorită lipsei
de expunere la situaţie.
- Şoc cardiogen
- Edem pulmonar acut
- Insuficienţă cardiacă rapid progresivă
- Tulburări de ritm
Intervenţii de urgenţă:
- Monitorizarea pentru şoc cardiogen: paloare, tegumente reci şi umede, puls filiform,
oligurie gravă şi alterarea stării generale, zgomote cardiace estompate.
- Monitorizez pentru „şocul inexplicabil”, EPA, IC rapid progresivă, tulburările de ritm
care pot semnala un IMA chiar şi în absenţa durerii
- Pregătim trusele de urgenţă, PEV şi respiraţia artificială
- Montăm branulă pentru o cale de acces
- Asigurăm condiţiile de mediu: salon aerisit, curat, cu temperatură optimă, pat
confortabil cu somieră reglabilă, asigurarea liniştii în salon
- Instalăm pacientul în pat în poziţie comodă cu atenţie la mutarea pacientului de pe
targă, să nu depună niciun efort. Transportul se asigură cu brancarda.
- Monitorizarea FV si ECG la pat, administrare de oxigen
- Supravegherea funcţiilor vegetative: măsurarea temperaturii, urmărirea diurezei şi
scaunului, servire la pat cu bazinet şi urinar
Scop:
Obiective:
Intervenţii nursing:
Evaluare:
Pacientul prezintă durere cu iradiere în membrul superior, gât şi mandibulă. Starea pacientului
este gravă deoarece prezintă hipoxie.
Pacientul prezintă o durere retrosternală uşoară, suprotabilă, nu mai este prezentă hipoxia,
însă pacientul este anxioas şi agitat. Pacientului i s-a administrat NTG I.V. pentru a
îmbunătăţi circulaţia la nivelul miocardului.
Pacientul nu mai prezintă durere, anxietatea şi agitaţia au scăzut din cauza prognosticului
favorabil şi a evoluţiei favorabile.
Pacientul se simte bine nu mai prezintă durere retrosternală, anxietate şi agitaţie şi este
transferat la salon.
Intervenţii nursing:
- Monitorizez pentru TA sistolică sub 80 mmHg, puls neregulat sau mai mic de 60 pe
min sau mai mare de 100 pe min , puls apical mai mic de 60 pe min şi respiraţie
dificilă care sunt semne de reducere a debitului cardiac ca urmare a modificărilor de
ritm şi de conducere.
- Observ prezenţa ritmului de galop, zgomote cardiace asurzite şi diminuarea
zgomotelor respiratorii la auscultaţie ca manifestări de scădere a debitului cardiac
- Observ modificarea culorii tegumentelor: paloare, cianoză , temperatura tegumentelor:
tegumente reci, puls periferic, sincopă, modificări ale stării mentale, diureza la fiecare
oră. Toate acestea indică scăderea circulaţiei tisulare periferice cerebrale, renale, ca
rezultat a reducerii debitului cardiac.
- Monitorizez şi notez FV la fiecare 2-4 ore inclusiv AV (aliura ventriculară), scăderea
pulsului periferic, scăderea PVC, care indică modificări în starea cardiacă şi potenţial
de aritmii, complicaţii ca ICC
- Monitorizez ECG pentru modificări ale undei T, supradenivelarea segmentului ST,
undei Q patologice şi contracţii ventriculare premature care indică hipoxia ţesutului
miocardic şi necroză
- Monitorizez zgomotele cardiace, S1, S2, murmur, galop şi zgomotele respiratorii
diminuate sau prezenţa ralurilor care indică reducerea debitului cardiac.
- Recoltez HL, HDL colesterol, TGP, TGO, enzime cardiace: troponină, CK, CK-MB,
care pot indica afectarea cardiacă iar leucocitoza indică inflamaţie
- Administrez vasodilatatoare NTG pentru vasodilatarea coronarelor şi a îmbunătăţi
circulaţia la nivelul miocardului
- Administrez blocanţi beta adrenergici pentru a scădea nevoia de oxigen şi efortul
cardiac.
- Administrez anticoagulante (Clexane sau Fraxiparină) şi agenţi trombolitici
Streptokinază pentru a preveni emboli intravasculari şi a reduce obstrucţia cauzată de
tromboză
- Administrez oxigen pe sondă nazală pentru a combate hipoxia rezultată datorită
scăderii bioxidului de carbon
- Asigur odihnă la pat cu limitarea activităţii pentru a scădea cererea de oxigen cardiac
şi efortul miocardului
- Asigur poziţie semişezând pentru a creşte volumul TIDAL şi a facilita respiraţia
- Asigur mediul confortabil, liniştit cu minimum de stimuli deoarece anxietatea şi
stresul emoţional cresc secreţia de catecolamine şi efortul cardiac
Evaluare:
Pacientul prezintă un debit cardiac ameliorat. Tegumentele sunt calde şi uscate, cianoza este
mai redusă, însă persistă paloarea.
Pacientul are un debit cardiac normal, cu ECG în limite normale. Tegumentele sunt calde şi
uscate, fără cianoză şi cu o paloare mai puţin vizibilă.
Pacientul se simte bine nu mai prezintă modificări ECG importante şi debit cardiac scăzut.
Este transferat la salon.
Scop:
Intervenţii nursing:
Evaluare:
Ziua 1: Pacientul prezintă febră şi frisoane. Temperatura corporală măsurată la axilă este de
40°C dimineaţa şi seara este 39,6°C.
Ziua 3: Pacientul prezintă o uşoară febră, dar nu mai are frisoane.Temperatura corporală
măsurată la axilă este de 38,4°C dimineaţa şi seara este de 38,2°C.
Ziua 5:Pacientul se simte bine nu mai prezintă febră (T= 36,2°C) şi este transferat la salon.
Scop: Asigurarea unei alimentaţii parenterale şi a unei greutăţi stabile până la vindecare.
Obiective:
Intervenţii nursing:
- Apreciez pentru G/V, factori care influenţează sau cauzează G/V, ca anxietate, durere
- Monitorizez şi notez caracteristicile, frecvenţa şi cantitatea vărsăturilor care indică
pierderea de lichid
- Administrez antiemeticele prescrise care controlează voma prin blocarea
chemoreceptorilor care acţionează asupra centrului vomei.
- Asigur dietă lichidă în primele zile pentru a reduce creşterea bioxidului de carbon şi a
consumului de oxigen prin procesul digestiei
- Când are voie să mănânce, asigur mese mici şi dese pentru a reduce volumul
conţinutului gastric şi efortul cardiac. Dietă hipocalorică fără alimente care
îngreunează tranzitul sau produc gaze; se pot da piureuri, supe, ouă moi, ceaiuri,
sucuri neacidulate; se interzice fumatul.
- Asigur aport de fibre în dietă pentru a preveni constipaţia
- Asigur o dietă săracă în sodiu, colesterol, grăsimi animale, cafea decofeinizată, care
cresc riscul afecţiunii coronariene şi HTA, cofeina acţionând ca stimulant în timpul
vindecării miocardului
- Asigur un mediu fără mirosuri şi imagini neplăcute care pot stimula centrul vomei
- Asigur îngrijirea cavităţii bucale după vărsătură pentru a promova confortul
- Asigur odihnă între mese pentru a reduce stimularea centrului vomei
c. ofer o schemă de regim cu alimente permise şi interzise pentru a reduce factorii de risc
pentru afecţiunea cardiacă.
Evaluare:
Ziua 1: Pacientul prezintă greaţă şi vărsături, nu poate ingera nimic pe cale bucală, G=100
Kg.
Ziua 3: Pacientul nu mai prezintă vărsături , dar persistă senzaţia de greaţă, G= 96Kg.
Ziua 4:Pacientul are o evoluţie favorabilă, nu mai prezintă greaţă şi vărsături, greutatea
rămâne aceeaşi 96 Kg şi poate ingera şi digera alimente semilichide în cantităţi mici şi dese.
Ziua 5:Pacientul se simte mai bine nu mai prezintă greaţă şi vărsături, nu mai pierde în
greutate, poate ingera şi digera alimente semilichide şi solide în cantităţi mici şi dese, şi este
transferat la salon.
Intervenţii nursing:
- În prima săptămână repaus absolut; în funcţie de evoluţie se fac mişcări pasive ale
degetelor, membrelor, se schimbă poziţia în pat
- Apoi se trece la mişcări active la marginea patului, în fotoliu şi ridicarea din pat sub
controlul pulsului şi a TA
- Mers la toaletă, plimbări nelimitate în aria secţiei, duş, baie
- Creşterea gradului de dificultate a exerciţiilor
- Observ nivelul de oboseală, slăbiciune şi potenţialul de a progresa a pacientului pentru
a planifica activităţile
- Apreciez interesul şi capacitatea pacientului de a îndeplini activităţile zilnice
- Monitorizez şi notez P mai mare 120 pe min, respiraţia mai mare de 20 pe min care
sunt S/S de intoleranţă la activitate
- Observ accentuarea dispneei, precordialgiilor, ameţelii, palpitaţiilor în timpul
activităţii, de asemenea asociate cu intoleranţă la activitate
- Administrez oxigen pe sondă în timpul activităţilor pentru a îmbunătăţi perfuzia
cardiacă şi a altor organe
- Asigur odihnă la pat în timpul perioadei acute a IM, 3-7 zile şi mai târziu între
activităţi pentru a favoriza vindecarea şi a reduce cererea de oxigen
- Asigur îngrijiri organizate în limitele toleranţei pacientului
- Asist la activităţile zilnice când e necesar şi asigur perioade de odihnă
- Plasez articolele necesare la îndemâna pacientului anticipându-i nevoile pentru a
conserva energie
- Asigur exerciţii active sau pasive pentru a antrena muşchii şi articulaţiile şi a
îmbunătăţi întoarcerea venoasă
- Limitez vizitatorii şi durata vizitei deoarece odihna e vitală pentru vindecarea inimii
- Planific activităţile progresiv în limitele toleranţei şi anume, întâi stă la marginea
patului câte 5 min de 3-5 ori pe zi, apoi pe scun de 3 ori pe zi timp de 15 min,
mobilizez pentru 5 min după toleranţă
- Încurajez pacientul lăudându-i progresele
Evaluare:
Ziua 2: Pacientul trebuie să stea în repaus absolut şi să se odihnească, poate primi vizite
limitate.
Ziua 3: Pacientul trebuie să stea în repaus absolut şi să se odihnească, poate primi vizite
limitate şi poate exercita mişcări pasive în pat.
Ziua 4:Pacientil poate primi vizite limitate, poate sta la marginea patului cel mult 5 minute de
câte 3 ori pe zi, trebuie să se odihnească.
Ziua 5:Pacientul se simte mai bine, trebuie sa se odihnească poate primi vizite, poate exercita
mişcări active de scurtă durată şi este transferată la salon. Pacientul trebuie să respecte
programul de activităţi zilnice date de medic.
Intervenţii nursing:
Ziua 2: Pacientul prezintă o insomnie uşor ameliorată (poate dormi cel mult 4 ore noaptea) şi
durerea a fost ameliorată.
Ziua 5:Pacientul se simte bine nu mai prezintă insomnie, anxietateşi nelinişte şi este
transferată la salon.
Intervenţii nursing:
Evaluare:
Ziua 2: Pacientul prezintă o anxietate uşor ameliorată, este neliniştită şi îngrijorată din cauza
bolii.
Ziua 4:Pacientul nu mai prezintă anxietate şi nelinişte deoarece prognosticul este unul
favorabil.
Ziua 5:Pacientul se simte bine, nu mai prezintă anxietate şi nelinişte şi este transferată la
salon.
Dx 10. Cunoştinţe insuficiente despre afecţiune, cauze, investigaţii, tratament, datorită lipsei
de expunere la situaţie.
Intervenţii nursing:
Evaluare:
Ziua 4:Pacientul prezintă cunoştinţe importante despre IMA, cât şi despre tratamentul
acestuia.
Ziua 5:Pacientul se simte bine, are cunoştinţe suficiente despre tot ce înseamnă IMA (tot ce
trebuie să ştie o pacientă), şi ar fi deacord cu o intervenţie chirurgicală pentru a avea o viaţă
mai bună.”12
1
Marie S. Jaffe – Medical – Surgical Nursing Care Plans. Nursing Diagnosis and Interventions second edition
2
Liliana Rogozea, Tatiana Oglindă, „Îngrijirea pacienţilor vol I”, Editura Romprint, Braşov, 2004, pp: 72-74