Sunteți pe pagina 1din 45

ABORDAREA STRUCTURILOR

ANATOMICE PRIN PUNCTIONARE


PUNCTIA
• MANEVRĂ DE MICĂ CHIRURGIE CARE CONSTĂ ÎN PĂTRUNDEREA CU UN AC ÎNTR-O CAVITATE,
ORGAN SAU ŢESUT ÎN SCOP
• EXPLORATOR
• (DIAGNOSTIC) SAU
• TERAPEUTIC.

• REZULTĂ CĂ ÎN AFARA PUNCŢIILOR PROPRIU-ZISE, ÎN ACEPŢIUNEA LARGĂ DE PĂTRUNDERE CU


ACUL ÎNTR-O CAVITATE PUTEM ÎNCADRA ŞI PUNCŢIA BIOPSIE(METODĂ DE RECOLTARE A
FRAGMENTELOR TISULARE PENTRU DIAGNOSTIC HISTOLOGIC, CU AJUTORUL UNUI AC SPECIAL)
PRECUM Ş IPUNCŢIILE VASCULARE (PĂTRUNDEREA CU UN AC ÎNTR-UN VAS, ÎN SCOP
DIAGNOSTIC-PRELEVAREDE SÂNGE-SAU ÎN SCOP TERAPEUTIC-ADMINISTRARE DE
MEDICAMENTE) ŞI (PUNCŢIILE ŢESUTURILOR -DERMIC,SUBCUTANAT MUSCULAR).
CLASIFICAREA PUNCŢIILOR
• A. DUPĂ CRITERII FUNCŢIONALE ( FUNCŢIE DE SCOPUL PROPUS ):
• 1. PUNCŢII EXPLORATORII ( EVIDENŢIEREA UNUI CONŢINUT, BIOPSII);
• 2. PUNCŢII EVACUATORII ( EVACUAREA UNUI REVĂRSAT...);
• 3. PUNCŢII TERAPEUTICE ( ADMINISTRAREA DE MEDICAMENTE);

• B. DUPĂ CRITERII ANATOMICE ( ANATOMO-PATOLOGICE):


• 1. PUNCŢIILE TISULARE
• SUBCUTANATĂ
• INTRAMUSCULARĂ,
• INTRADERMICA
• PUNCŢIILE COLECŢIILOR (REVĂRSATELOR) TISULARE(ABCES...)
• 2. PUNCŢIILE VASCULARE
• VENOASĂ
• ARTERIALĂ

• 3. PUNCŢIILE CAVITĂŢILOR SEROASE


• ARTICULARĂ
• RAHIDIANĂ
• PERITONEALĂ
• PLEURALĂ
• PERICARDICĂ
• VAGINALA TESTICULARĂ
REGULI GENERALE
• 1.RESPECTAREA RIGUROASĂ A REGULILOR DE ASEPSIE ŞI ANTISEPSIE
• 2. SE VA ALEGE CALEA CEA MAI DIRECTĂ SPRE ŢESUTUL, CAVITATEA SAU ORGANUL DE PUNCŢIE
PENTRU A NU LEZA ELEMENTE ANATOMICE IMPORTANTE ALE REGIUNII
• 3. EXAMENUL CLINIC RIGUROS, COMPLETAT DE EXAMENUL PARACLINIC COMPLET VOR
ARGUMENTA ATÂT NECESITATEA CÂT ŞI LOCUL EFECTUĂRII PUNCŢIEI
• 4. PUNCŢIA SE VA EFECTUA (DE REGULĂ) CU ANESTEZIE LOCALĂ (XILINĂ 1%) DUPĂ PREALABILA
TESTARE A PACIENTULUI ÎNSOŢITĂ DE O PREMEDICAŢIE ADECVATĂ STĂRII BOLNAVULUI
• 5. TOTDEAUNA SE VA EXPLICA NECESITATEA EFECTUĂRII PUNCŢIEI, REGIUNEA CARE URMEAZĂ A
FI PUNCŢIONATĂ PRECUM ŞI RISCURILE ATÂT ÎN CEEA CE PRIVEŞTE ABSTENŢIA CÂTŞI
PRACTICAREA PUNCŢIEI, ÎN VEDEREA OBŢINERII CONSIMTAMANTULUI SCRIS AL PACIENTULUI
• 4. PUNCTIA ORGANELOR CAVITARE
• PUNCŢIA VEZICALĂ
• PUNCTIA UTERINA (AMNIOCENTEZA)

• 5. PUNCTIA ORGANELOR NECAVITARE


• PUNCŢIA BIOPSIE
• A GLANDELOR MAMARE
• PULMONARĂ
• TIROIDIANĂ
• HEPATICĂ
• RENALĂ
• PROSTATICĂ
• OSOASĂ
MATERIALE NECESARE
• 1. ALCOOL IODAT, TINCTURĂ DE IOD, SOLUTIE BETADINE, CLORHEXIDINA
• 2. TAMPOANE DE VATĂ, COMPRESE STERILE
• 3. ACE DE CALIBRU ŞI LUNGIMI DIFERITE, ADAPTATE SCOPULUI PUNCŢIEI;
• 4. ACE SPECIALE DE PUNCŢIE, PREVĂZUTE CU MANDREN (TROCARE METALICE)
• 5. CANULE,CATETERE DIN MATERIAL PLASTIC, ETC. STERILE;
• 6. SERINGI DE DIFERITE MĂRIMI, EVENTUALE APARATE SAU INSTALAŢII PENTRU EVACUAREA SIMPLĂ
SAU SUB VACUUM
• 7. EPRUBETE PENTRU RECOLTARE DE PRODUSE ÎN VEDEREA EXAMENULUI BIOLOGIC (CITOLOGIC,
BACTERIOLOGIC, CHIMIC, ETC.)
• 5. MĂNUŞI STERILE
• 6. MATERIAL MOALE (COMPRESE, FEŞE) STERILE
• 7. INSTRUMENTAR MINIM (PENSE ANATOMICE, CHIRURGICALE, ACE, PORTACE, AŢĂ CHIRURGICALĂ,
FOARFECE, BISTURIU) ;
• 8. SURSA DE LUMINĂ
SE RECOMANDĂ CA ORICE PUNCŢIE SĂSE FACĂ ÎN SALA DE OPERAŢIE
INCIDENTE

• 1.PUNCŢIA ALBĂ-NU INFIRMĂ DIAGNOSTICUL; SE REPETĂ PUNCŢIA FOLOSIND ALŢI PARAMETRI;


• 2. LEZAREA UNUI ELEMENT ANATOMIC: VAS-INDUCE APARIŢIA UNUI HEMATOM, NERV-INDUCE
APARIŢIA TULBURĂRILOR SENZITIVE MOTORII;
• 3. LEZAREA UNUI ORGAN DE VECINĂTATE-SE RENUNŢĂ LA PUNCŢIE;
• 4. INFECŢIA-PRIN NERESPECTAREA REGULILOR DE ASEPSIE ŞI ANTISEPSIE;
• 5. RUPEREA ACULUI DE PUNCŢIE-NECESITĂ INTERVENŢIE CHIRURGICALĂ PENTRU ABLAŢIA
CORPULUI STRĂIN.
PARACENTEZA
• PARACENTEZA ABDOMINALA REPREZINTA METODA DE DIAGNOSTIC CEA MAI CONVENABILA
PENTRU DIAGNOSTICUL UNEI ASCITE.
• IN ANUMITE SITUATII POATE FI UTILIZATA CA ADJUVANT IN TERAPIA ASCITELOR PRIN EVACUAREA DE
CANTITATI MARI DE ASCITA.
• ESTE O METODA SIGURA CE POATE FI EFECTUATA ATAT PACIENTILOR INTERNATI CAT SI CELOR IN
REGIM AMBULATOR.
• PARACENTEZA ABDOMINALA VA FI EFECTUATA NUMAI DE CATRE MEDIC.
INDICATII:
• EVALUAREA ASCITEI DE NOVO (PENTRU ETIOLOGIE)
• SUSPICIUNEA DE PERITONITA BACTERIANA SPONTANA LA PACIENTII CIROTICI CU ASCITA SI DURERE
ABDOMINALA, FEBRA SAU ENCEFALOPATIE FARA CAUZA APARENTA
• EVALUARE PENTRU INFECTIE SUBCLINICA LA TOTI PACIENTII CU ASCITA IN MOMENTUL INTERNARII IN
SPITAL
• TRATAMENTUL ASCITELOR SIMPTOMATICE (ASCITA IN TENSIUNE, DISFUNCTIE RESPIRATORIE
SECUNDARA ASCITELOR, DURERE SECUNDARA ASCITEI)
CONTRAINDICATII
• ABSOLUTE
• ABDOMENUL ACUT CE NECESITA INTERVENTIE CHIRURGICALA
• RELATIVE - TROMBOCITOPENIA SEVERA (2.0). - PENTRU INR > 2 SE VA ADMINISTRA 1 UNITATE DE
PLASMA PROASPAT CONGELATA (PPC) DUPA CARE SE VA EFECTUA PARACENTEZA IN TIMPUL
ADMINISTRARII CELEI DE-A DOUA UNITATI DE PPC.
• CELULITA PARETELUI ABDOMINAL
• ADERENTE PERITONEALE IN SITUATIILE DE MAI SUS SE POATE EFECTUA PARACENTEZA SUB GHIDAJ
ULTRASONOGRAFIC
PREGATIREA PACIENTULUI:
- SE VOR EXPLICA PACIENTULUI RISCURILE, BENEFICIILE SI DETALIILE PROCEDURII
- MANEVA SE VA EFECTUA NUMAI PACIENTILOR CARE ACCEPTA SI SEMNEAZA FORMULARUL DE
CONSIMTAMANT INFORMAT
- SE VA RUGA PACIENTUL SA-SI GOLEASCA VEZICA URINARA IN PREALABIL
MATERIALE NECESARE
• MANUSI STERILE
• SOLUTIE IODATA
• COMPRESE STERILE
• LEUCOPLAST (PREFERABIL HIPOALERGENIC) - SERINGA – 20 ML
• ACE DE PARACENTEZA (NR 16, 18, 20 SAU 22 SAU ACE PENTRU PUNCTIE RAHIDIANA (NR 18,
20) PENTRU PACIENTII OBEZI SAU CU PERETE ABDOMINAL GROS) -
• EPRUBETE STERILE PENTRU COLECTAREA LICHIDULUI DE ASCITA
• FLACOANE PENTRU CULTURA (AEROBI, ANAEROBI) PENTRU SITUATIILE IN CARE SE
SUSPECTEAZA INFECTIA LICHIDULUI DE ASCITA
• FLACOANE PENTRU EVACUAREA LICHIDULUI DE ASCITA (IN CAZUL PARACENTEZELOR
EVACUATORII) -
• PERFUZOR (IN CAZUL PARACENTEZELOR EVACUATORII)
TEHNICA
PARACENTEZA DIAGNOSTICA:
• 1. PENTRU PACIENTII CU ASCITA VOLUMINOASA SE PREFERA POZITIA IN DECUBIT DORSAL CU ½ SUPERIOARA A
TRUNCHIULUI RIDICATA LA 45 – 90 GRADE PENTRU A PERMITE ACUMULAREA LICHIDULUI DE ASCITA IN
ABDOMENUL INFERIOR.
• PENTRU PACIENTII CU ASCITA IN CANTITATE MICA SE PREFERA POZITIA IN DECUBIT LATERAL STANG (SAU DREPT)
PENTRU A PERMITE ACUMULAREA LICHIDULUI DE ASCITA IN FLANCUL – FOSA ILIACA STANGA (DREAPTA).
• 2. SE VA IDENTIFICA LOCUL DE PUNCTIE LA NIVELUL UNUIA DINTRE CELE DOUA FLANCURI ABDOMINALE (IDEAL
LA DOUA DEGETE DEASUPRA SI MEDIAL DE SPINA ILIACA ANTEROSUPERIOARA). SE POATE UTILIZA SI ZONA
SITUATA PE LINIA MEDIANA ABOMINALA LA JUMATATEA DISTANTEI DINTRE OMBILIC SI SIMFIZA PUBIANA. SE
VOR EVITA CICATRICILE ABDOMINALE SI MUSCHII DREPTI ABDOMINALI (ARTERELE EPIGASTRICE AU TRAIECTUL LA
ACEST NIVEL). LA LOCUL DE PUNCTIE SE VOR INDIVIDUALIZA EVENTUALELE TRAIECTE DE CIRCULATIE
COLATERALA CE VOR FI DE ASEMENEA EVITATE.
• 3. SE VA CONFIRMA MATITATE LA PERCUTIE IN LOCUL ALES PENTRU PUNCTIE
• 4. MEDICUL ISI VA PUNE MANUSILE STERILE
• 5. SE VA ASEPTIZA LOCUL DE PUNCTIE
• 6. SE VA ATASA UN AC DE 20 SAU 22 LA O SERINGA DE 20 ML. DUPA NECESITATE SE VA UTILIZA UN AC DE
PUNCTIE RAHIDIANA PENTRU PACIENTII CU PERETE ABOMINAL GROS
• 7. SE VA INSERA ACUL CU BIZOUL IN SUS DUPA UN “TRAIECT DE TIP Z
TEHNICA
• ACEST TRAIECT SE OBTINE PRIN MISCAREA PIELII SI TESUTULUI SUBCUTANAT SUPERFICIAL PE O
DISTANTA DE 2 CM IN ORICE DIRECTIE, DUPA CARE SE VA INTRODUCE ACUL PANA LA
EXTERIORIZAREA LICHIDULUI DE ASCITA.
• DUPA PRELEVAREA A 20 ML DE LICHID DE ASCITA, SE VA EXTRAGE SERINGA SI ACUL SI SE VA
DA DRUMUL PIELII. IN ACEST FEL PIELEA SI TESUTUL SUBCUTANAT SUPERFICIAL VOR REVENI IN
POZITIE SI VOR ACOPERI ZONA PROFUNDA PUNCTIONATA.
• 8. ACUL VA FI AVANSAT PROGRESIV PE DISTANTE DE CATE 5 MM CU CONTROL PRIN ASPIRATIE
CU BLANDETE SI CONTINUAREA AVANSARII DACA LICHIDUL DE ASCITA NU SE EXTERIORIZEAZA.
9. IN MOMENTUL EXTERIORIZARII LICHIDULUI DE ASCITA SE VOR ASPIRA 20 ML
• DACA IN TIMPUL MANEVREI ASPIRATIA LICHIDULUI DE ASCITA NU MAI ESTE POSIBILA SE VA
ROTI ACUL 90 GRADE SI SE VA AVANSA PE DISTANTE MICI DE 1-2 MM.
• 10. DUPA TERMINAREA MANEVREI DE ASPIRATIE A LICHIDULUI DE ASCITA SE VA EXTRAGE ACUL
SI SE VA ACOPERI LOCUL DE PUNCTIE CU PANSAMENT STERIL TIMP DE 12-24 H
PARACENTEZA TERAPEUTICA
• PARACENTEZA TERAPEUTICA SE EFECTUEAZA DUPA ACEEASI PASI DESCRISI PENTRU PARACENTEZA
DIAGNOSTICA.
• SE VOR FOLOSI ACE CU DIAMETRU MAI MARE (15-18) SI PERFUZOR AJUSTAT CA LUNGIME IN
FUNCTIE E NECESITATE PENTRU DRENAJUL LICHIDULUI DE ASCITA IN RECIPENTELE DE COLECTARE. SE
POATE UTILIZA O SERINGA DE 10 ML IN LOCUL CELEI DE 20 ML.
• DUPA OBTINEREA DE LICHID DE ASCITA, SERINGA SE VA DETASA SI SE VA CUPLA ECHIPAMENTUL DE
DRENAJ.
• PENTRU PARACENTEZE EVACUATORII DE PANA IN 5 LITRI SE VOR ADMINISTRA 500 ML SOLUTIE
COLOIDALA DE TIP HIDROXIETILAMIDON (EX. VOLUVEN 6%) IN PERFUZIE INTRAVENOASA
(PRESUPUNE MONTAREA UNEI BRANULE INTRAVENOASE ANTERIOR PARACENTEZEI).
• PENTRU PARACENTEZE DE PESTE 5 LITRI SE VA ADMINISTRA ALBUMINA UMANA IN DOZA DE 4-6
GRAME PENTRU FIECARE LITRU DE ASCITA EVACUAT.
• PENTRU FIECARE PARACENTEZA EVACUATORIE SE VA TRIMITE O MOSTRA DE LICHID ASCITA PENTRU
NUMARATOARE DE ELEMENTE CELULARE CU NUMARATOAREA POLIMORFONUCLEARELOR
NETROFILELOR (PMN) IN VEDEREA DEPISTARII UNEI EVENTUALE PARITONITE BACTERIOENE SPONTANE.
ANALIZA LICHIDULUI DE ASCITA
TESTELE RECOMANDATE PENTRU ANALIZA LICHIDULUI DE ASCITA IN CAZUL UNEI PARACENTEZE
DIAGNOSTICE: -
• NUMARATOARE CELULARA CU NUMARATOARE DE PMN
• ALBUMINA
• GLUCOZA
• LDH (LACTAT DEHIDROGENAZA)
• FROTIURI COLORATE GRAM
• CULTURI DACA SE SUSPECTEAZA SUPRAINFECTAREA LICHIDULUI DE ASCITA
• AMILAZA
• TRIGLICERIDE
• BILIRUBINA
• CITOLOGIE
• FROTIURI PENTRU BACIL KOCH / CULTURI
COMPLICATII

• COMPLICATIILE PARACENTEZEI ABDOMINALE - SUB 1% DIN CAZURI


• HEMATOAME LA LOCUL DE PUNCTIE.
• FOARTE RAR SE POATE NOTA HEMOPERITONEUL SAU PERFORATIA TUBULUI DIGESTIV.
• NU ESTE NECESARA ADMINISTRAREA PRODUSELOR DE SANGE PENTRU CORECTAREA
DEFECTELOR DE COAGULARE CU EXCEPTIA SITUATIILOR MENTIIONATE LA INDICATII.
TORACOCENTEZA
• TORACOCENTEZA (PUNCTIA PLEURALA): CONSTA IN INTRODUCEREA ACULUI IN CAVITATEA PLEURALA IN
SCOP DIAGNOSTIC (EXPLORATOR) SAU TERAPEUTIC.
• INDICATII DIAGNOSTICE:
• - EXISTENTA A UNEI COLECTII LICHIDIENE INTRAPLEURALE EVIDENTIATE CLINIC (MATITATE TORACICA CU ABOLIRE
A VIBRATIILOR VOCALE ŞI A MURMURULUI IN ZONA RESPECTIVA) ŞI RADIOLOGIC → IDENTIFICARE A NATURII
REVARSATULUI.
• INDICATII TERAPEUTICE:
• - EVACUARE A UNOR COLECTII INTRAPLEURALE MARI: HIDROTORAX (IN INSUFICIENTA CARDIACA), HEMATOM
MASIV POSTTRAUMATIC, PLEUREZIE ABUNDENTA NEREZOLVATA MEDICAL, PLEUREZIE PURULENTA;
• INTRODUCERE TOPICA DE SUBSTANTE MEDICAMENTOASE (ANTIBIOTICE, CITOSTATICE).
• CONTRAINDICATII: COLECTII INCHISTATE PARAMEDIASTINALE SAU PARAVERTEBRALE (DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
CU ANEVRISME DE AORTA SAU ABCESE RECI OSIFLUENTE ).
• PNEUMOTORAX TRAUMATIC VENTILAT MECANIC – RISC DE TRANSFORMARE IN PNEUMOTORAX CU SUPAPA SI
DE FISTULĂ BRONHOPLEURALĂ
• SUSPICIUNE DE ANEVRISM DE AORTĂ ,
• COEXISTENTĂ UNUI ABCES RECE OSIFLUENT
MATERIALE NECESARE

• ANTISEPTICE : BETADINĂ, CLORHEXIDINA


• TAMPOANE SI PORTTAMPON(PENSĂ)
• SERINGI, ACE SAU TROCARE STERILE,DE UNICĂ FOLOSINŢĂ
• ANESTEZIC (XILINA) 1-2 %,ATROPINĂ1%
• MANUŞI STERILE
• ROBINET CU 3 CĂI
• EPRUBETE STERILE PENTRU EXAMENE BACTERIOLOGICE
• EPRUBETE CU ANTICOAGULANT –HEPARINĂ-PENTRU EXAMENE CITOLOGICE SI BIOCHIMICE
• DISPOZITIV DE ASPIRATIE,
• TUBURI DE DREN, RECIPIENT COLECTOR,
• COMPRESE STERILE SI LEUCOPLAST
• LOC DE PUNCTIE:
• - IN CAZUL COLECTIILOR LIBERE DIN PLEURA → PUNCTIE IN SPATIUL VIII INTERCOSTAL PE LINIA
AXILARA POSTERIOARA;
• - IN CAZUL COLECTIILOR INCHISTATE → PUNCTIE IN CENTRUL MATITATII, EVITAND TRAIECTE
CARE SA LEZEZE ANUMITE FORMATIUNI ANATOMICE;
• - IN CAZUL PNEUMOTORAXULUI COMPRESIV (SUFOCANT, CU SUPAPA, IN TENSIUNE) →
PUNCTIE URMATA DE PLEUROSTOMIE IN SPATIUL II INTERCOSTAL PE LINIA MEDIOCLAVICULARA;
• - IN CAZ DE HEMOPNEUMOTORAX → PUNCTIE URMATA DE PLEUROSTOMIE IN SPATIUL VI
INTERCOSTAL PE LINIA AXILARA MEDIE SAU POSTERIOARA;
• - SE EVITA REGIUNEA CARDIACA, VARFUL AXILEI ŞI PORTIUNEA TORACALA DE SUB COASTA IX
(RISC DE PATRUNDERE IN PERITONEU).
PREGATIREA PACIENTULUI

• FIZICĂ SI PSIHICĂ : SE EXPLICĂ PACIENTULUI GESTUL MEDICAL CE URMEAZĂ A FI


EFECTUAT,RATIUNEA ACESTUIA ,BENEFICIUL SCONTAT, RISCUL EVENTUAL,PRECUM SI MASURILE
MEDICALE DE MINIMALIZARE A ACESTUIA .
• MANEVRA NU VA FI FACUTĂ FĂRĂ CONSIMTĂMÂNTUL PACIENTULUI.
• ÎNAINTE DE EFECTUAREA PUNCTIEI SE VA FACE RADIOGRAFIA TORACICĂ SI ESTE BENEFIC A SE
DETERMINA TS ,TC SI GRUPUL SANGUIN AL PACIENTULUI
PREMEDICAŢIE:
• SE ADMINISTREAZĂ CODEINĂ ,CU O ORĂ INAINTE ,PENTRU PREVENIREA TUSEI
• ATROPINĂ 1% S.C. ADMINISTRATĂ CU 20-30 MINUTE INAINTEA PUNCTIEI PLEURALE PENTRU A
EVITA SOCUL VAGAL , ÎN ABSENTA CONTRAINDICAŢIILOR ( GLAUCOM SAU ADENOM DE
PERIURETRAL CU RETENTIE CRONICĂ DE URINĂ )
• NE SE ADMINISTREAZĂ MEDICATIE SEDATIVĂ -BENZODIAZEPINE SAU OPIACEE- DATORITĂ
RISCULUI DE DETRESĂ RESPIRATORIE, ÎN SPECIAL LA VÂRSTNICI
• POZITIA BOLNAVULUI:

• - CLASIC: BOLNAV AŞEZAT PE MARGINEA PATULUI, CU TORACE UŞOR FLECTAT ANTERIOR ŞI COATE
SPRIJINITE PE GENUNCHI (DESCHIDERE MAXIMA A SPATIILOR INTERCOSTALE), SUSTINUT DE AJUTOR IN
ACEASTA POZITIE;
• - POZIŢIE SEZÂNDĂ, CALARE PE SCAUN,CU FATA LA SPATARUL ACESTUIA ,CU BRATELE SPRIJINITE PE
SPATAR SAU CU BRATUL DE PARTEA HEMITORACELUI PUNCTIONAT RIDICAT DEASUPRA CAPULUI
• - POZIŢIE SEZÂNDĂ ,PE SCAUN ,IN LATERAL CU PARTEA SANATOASĂ INSPRE SPATARUL ACESTUIA ,CU
BRATUL DE PARTEA SANATOASA SPRIJINIT PE SPATAR ,IAR CELALALT BRAT RIDICAT DEASUPRA CAPULUI ,
PUNANDU-SE ÎN EVIDENTĂ LOCUL DE ELECTIE AL PUNCTIEI.
• - PNEUMOTORAX „CU SUPAPA”, COLECTII INCHISTATE ANTERIOARE SAU LATERALE: BOLNAV IN
DECUBIT DORSAL SAU CHIAR LATERAL.
• - DACA PACIENTUL NU POATE MENTINE POZITIA SEZANDĂ PUNCTIA PLEURALA SE POATE EFECTUA
IN DECUBIT LATERAL DE PARTEA SĂNĂTOASĂ, CU SPATELE LA OPERATOR ŞI BRATUL DE PARTEA
BOLNAVĂ RIDICAT DEASUPRA CAPULUI.
• - INDIFERENT DE POZITIE ,RIDICAREA BRAŢULUI SI APNEEA LA SFÂRŞITUL UNUI INSPIR PROFUND ÎN
MOMENTUL PUNCŢIONĂRII DETERMINĂ LARGIREA SPAŢIILOR INTERCOSTALE ,FACILITÂND EXECUŢIA
MANEVREI.
• - PE TOATA DURATA MANEVREI, O ASISTENTĂ MEDICALA SE VA PLASA ÎN FATA PACIENTULUI,
SUPRAVEGHINDU-L
TEHNICA

• - DEZINFECTIE A REGIUNII
• - ANESTEZIE STRAT CU STRAT (INCLUSIV PLEURA);
• - SE ASTEAPTA 10-15 MINUTE INSTALAREA EFECTULUI.PENTRU MAJORITATEA PACIENTILOR
ESTE INUTILA REALIZAREA ANESTEZIEI DACA PUNCTIA SE REALIZEAZA CU ACE DE PUNCTIE
OBISNUITE
• - REPERARE CU VARFUL INDEXULUI A MARGINII SUPERIOARE A COASTEI CE DELIMITEAZA
INFERIOR SPATIUL INTERCOSTAL RESPECTIV;
• - CU ACUL MONTAT LA SERINGA, SAU CU UN ROBINET CU 3 CAI INTERPUS INTRE AC SI
SERINGA (DACA SE DORESTE EVACUAREA COLECTIEI LICHIDIENE ),SE PATRUNDE BRUSC,
PERPENDICULAR, PRIN PIELE, RAZANT CU MARGINEA SUPERIOARA A COASTEI; SE STRABAT
APOI MUŞCHII INTERCOSTALI (I 3 CM GROSIME), FASCIA ENDOTORACICA ŞI PLEURA
PARIETALA;
• - ASPIRARE DE LICHID,20-30 ML PENTRU ANALIZA BIOCHIMICA, BACTERIOLOGICA,
CITOLOGICA;
• - IN CAZUL PUNCTIEI TERAPEUTICE EVACUATORII: ATAŞARE LA ACUL DE PUNCTIE SAU
TROCAR,PRIN INTERMEDIUL ROBINETULUICU TREI CAI DUPA INCHIDEREA LUI, A UNUI TUB DE
DREN RACORDAT LA UN RECIPIENT DE COLECTARE (DRENAJ TIP BÉCLÈRE, CU CAPATUL DISTAL AL
TUBULUI DE DREN PLASAT IN RECIPIENTUL DE COLECTARE SUB UN NIVEL DE LICHID, PENTRU A
PREINTAMPINA APARITIA PNEUMOTORAXULUI IATROGEN), EVENTUAL DRENAJ ASPIRATIV;

• - SE VOR EVACUA MAXIM 1500 ML DE LICHID PLEURAL INTR-O SEDINŢĂ TERAPEUTICĂ.

• - ÎNCHIDEREA ROBINETULUI SI RETRAGEREA ACULUI, MASARE A LOCULUI DE PUNCTIE CU


TAMPON DE ALCOOL, PANSAMENT STERIL.

• - EPRUBETELE CU LICHIDUL RECOLTAT , ETICHETATE CORSPUNZĂTOR ,SE VOR TRANSPORTA LA


LABORATOR
COMPLICATII
• INCIDENTE:
• - LEZARE A UNUI VAS DIN PACHETUL SUBCOSTAL, CU SCURGERE DE SANGE PE AC ,DURERE VIE
IRADIATĂ INTERCOSTAL,HEMATOM AL PERETELUI → RETRAGERE A ACULUI, COMPRESIE LOCALĂ;
• - INTEPARE A PULMONULUI, CU SCURGERE DE SANGE AERAT → RETRAGERE A ACULUI;
• - OPRIRE BRUSCA A JETULUI (OBLITERARE A ACULUI DE CATRE PULMON SAU FALSE MEMBRANE) CE
DENOTĂ EVACUAREA APROAPE TOTALĂ A LICHIDULUI,FIE OBSTRUAREA LUMENULUI ACULUI PRINTR-
UN FRAGMENT BIOLOGIC → MOBILIZARE A ACULUI, DEZOBSTRUCTIE CU MANDREN;DACA
SUSPICIONAM O PLEUREZIE INCHISTATĂ CU CLOAZONĂRI,DUPĂ REVERIFICARE RADIOLOGICĂ SE VA
REPETA PUNCŢIA LA NIVELUL ALTUI SPATIU INTERCOSTAL
• - PUNCTIE „ALBA” → EVENTUALA REPETARE SUB GHIDAJ ECHOGRAFIC.
• - TUSEA APARE RELATIV FRECVENT SI IMPUNE OPRIREA MANEVRARII ACULUI,RETRAGEREA USOARA
A ACESTUIA SI /SAU INTRERUPEREA TEMPORARA A EVACUĂRII PLEURALE.UNEORI TUSEA PRECEDE
INSTALAREA SINCOPEI VAGALE .
• ACCIDENTE:
• - EDEM PULMONAR ACUT (EVACUARE PREA RAPIDA, EVACUARE A MAI MULT DE 1200 ML LICHID),
CU DISPNEE, CIANOZA, TUSE, EXPECTORATIE ROZATA SPUMOASA, RALURI SUBCREPITANTE „IN
VALURI”, SEMNE DE INSUFICINTA CARDIACA ; DATORAT EVACUĂRII RAPIDE A UNEI CANTITĂŢI PREA
MARI DE LICHID INTR-O SINGURĂ SEDINŢĂ,LA CEI CU COLECŢII LICHIDIENE MARI CRONICE →
TONICARDIACE, OXIGENOTERAPIE;
• - SINCOPA VAGALĂ (PRIN REFLEX VAGAL CU PUNCT DE PLECARE PLEURAL) MANIFESTATĂ PRIN
BRADICARDIE- HIPOTENSIUNE REFLEXE URMATE DE PIERDEREA CUNOSTINTEI → INTRERUPERE
TORACOCENTEZA, RESUSCITARE CARDIORESPIRATORIE;
• - PNEUMOTORAX POATE REZULTA CA URMARE A LEZĂRII PLAMÂNULUI SAU PRIN PATRUNDEREA
AERULUI IN PLEURĂ,PRIN LUMENUL ACULUI DE PUNCTIE → DRENAJ ASPIRATIV SAU DRENAJ TIP
BÉCLÈRE;
• - HEMOTOTAX SECUNDAR LEZĂRII VASELOR INTERCOSTALE ,CU HEMORAGIE INTRAPLEURALĂ
• - HEMORAGII INTERNE CU SOC HEMORAGIC SECUNDARE LEZĂRII FICATULUI SAU SPLINEI,CU
HEMOPERITONEU SAU HEMORAGII INTRAPARENCHIMATOASE SAU CAPSULARE, ÎN CAZUL IN CARE
PUNCTIA A FOST EFECTUATĂ PREA DECLIV ,FĂRĂ GHIDAJ RADIOSCOPIC
• - INFECTARE A REVARSATULUI PLEURAL (TRANSFORMARE IN PLEUREZIE PURULENTA) , DATORITĂ
NERESPECTĂRII REGULILOR DE ASEPSIE → EVACUARE PUROI, ANTIBIOTICOTERAPIE.
PUNCTIA RAHIDIANA
• PUNCTIA RAHIDIANA REPREZINTA PATRUNDEREA CU UN AC IN SPATIUL SUBARAHNOIDIAN,
PRINTRE VERTEBRE.
• SCOP
• EXPLORATOR
• MASURAREA PRESIUNII LCR
• RECOLTAREA LICHIDULUI IN VEDEREA EXAMENULUI MACROSCOPIC SI DE LABORATOR
• INJECTAREA DE SUBSTANTE RADIOOPACE PENTRU EXAMENUL RADIOLOGIC AL MADUVEI (AER
SAU SUBSTANTE PE BAZA DE IOD)
• TERAPEUTIC
•decomprimare in caz de HIC
•introducerea medicamentelor citostatice, antibioticelor sau serurilor imune in
spatiul subarahnoidian
anestezic
•introducerea substantelor anestezice = rahianestezia
indicatii
- boli inflamatorii ale sistemului nervos central (meningita, encefalita), scleroza
multipla, hemoragie subarahnoidiana, tumori cerebrale
- interventii chirurgicale - cu scop anestezic
locul punctiei
- punctia lombara – D12 – L1 sau L4 – L5
- punctia dorsala – D6 – D7
- punctia suboccipitala – intre protuberanta occipitala externa si apofiza axisului,
pe linia mediana
pregatirea punctiei
materiale
- pentru dezinfectia pielii tip III
- instrumente si materiale sterile, ace lungi cu diametrul 1-1,5 mm cu mandrin,
seringi, ace si seringa pentru anestezie, campuri chirurgicale, comprese si
tampoane, manusi de cauciuc, pense hemostatice, anatomice
- alte materiale: eprubete, lampa de spirt, tavita renala, manometru Claude
- medicamente - anestezice locale; pentru rahianestezie, antibiotice, citostatice,
seruri imune, preparate cortizonice
Materialele se aleg in functie de scopul punctiei
pacientul
- pregatirea psihica: se informeaza pacientul cu privire la necesitatea efectuarii
punctiei, i se explica pozitia in care va sta
- pregatirea fizica: pacientul este a jeun ;
- pozitia este data in functie de locul punctiei si starea lui
- pozitia decubit lateral in pat cu spatele la marginea patului, coapsele flectate
pe abdomen, barbia atinge pieptul (pozitie „spate de pisica' sau asemanatoare
cu cea a fetusului)
- pozitie sezand pe masa de operatie sau de tratament cu mainile pe coapse,
capul in hiperflexie
Pacientul este mentinut in aceste pozitii de asistenta medicala.
TEHNICA
Se face de catre medic, ajutat de una-doua asistente medicale, in salon, in
sala de tratamente sau in sala de operatie (punctia anestezica)
Personalul isi spala mainile, le dezinfecteaza.
Asistenta II dezbraca pacientul protejeaza patul sau masa de punctie
cu musama, aleza.
Medicul stabileste locul punctiei, asistenta II aseaza pacientul in pozitie
corespunzatoare, in functie de starea lui si locul punctiei.
Asistenta I pregateste locul punctiei, dezinfectie , serveste seringa cu
anestezic (daca este cazul) ; medicul face anestezia locala.
Asistenta I serveste manusile chirurgicale, campul steril; medicul aseaza
campul steril sub locul punctiei.
Asistenta II mentine pacientul in pozitia recomandata, sustinandu-i ceafa
cu o mana, iar cu cealalta impingand usor regiunea epigastrica.
Asistenta I dezinfecteaza locul punctiei serveste acul de punctie cu
mandrin; medicul executa punctia, scoate mandrinul; asistenta I mentine
eprubetele pentru recoltarea lichidului, serveste manometrul
Claude, medicul masoara tensiunea LCR.

Asistenta I serveste seringa cu solutiile medicamentoase pregatite;


medicul retrage acul de punctie ; dezinfecteaza locul punctiei

comprima cu o compresa sterila locul punctiei

aplica pansament uscat fixat cu leucoplast

aseaza pacientul in pat in pozitie decubit dorsal, fara perna


Ingrijirea pacientului dupa punctie
➢ Pacientul sta in decubit dorsal, fara perna, 24h;
➢ Dupa 6h se poate alimenta si hidrata la pat;
➢ Se supravegheaza semnele vitale: P,TA,R;
➢ Se informeaza medicul in cazul aparitiei unor manifestari cum ar fi: greturi,
varsaturi, cefalee.
➢ In cazul in care se extrage o cantitate mai mare de LCR pac.se aseaza in pozitie
Trendelenburg
➢ Dupa punctia in zona occipitala, pacientul nu necesita ingrijiri speciale
• -PREGATIREA PRODUSULUI PT.EXAMINARE
• - EXAMINAREA MACROSCOPICA SE FACE IMEDIAT , APREC IINDU-SE CULOAREA ,
ASPECTUL , PRESIUNEA LICHIDULUI (NORMAL LICHIDUL ESTE LIMPEDE, CLAR CA APA DE STANCA,
SE SCURGE PICATURA CU PICATURA); IN STARI PATOLOGICE, LCR POATE FI HEMORAGIC,
PURULENT, XANTOCROM, IAR VITEZA SA DE SCURGERE POATE CRESTE.
• - PENTRU EXAMENUL CITOLOGIC, BIOCHIMIC, BACTERIOLOGIC LICHIDUL ESTE TRIMIS LA
LABORATOR.
• REORGANIZAREA SI NOTAREA IN F.O. - SE NOTEAZA ASPECTUL LICHIDULUI SI PRESIUNEA,
PRECUM SI DATA, ORA,
• NUMELE PERSOANEI CARE A EXECUTAT PUNCTIA
• ACCIDENTE
• SINDROM POSTPUNCTIONAL (AMETELI, CEFALEE, VARSATURI, RAHIALGII) DATORAT
HIPOTENSIUNII LICHIDIENE PROVOCATE DE PUNCTIE;
• HEMORAGII CE APAR PRIN AC IN TIMPUL PUNCTIEI, FARA IMPORTANTA;
• DURERI VIOLENTE IN MEMBRELE INFERIOARE, DETERMINATE DE ATINGEREA RAMIFICATIILOR
COZII DE CAL SAU ALE MADUVEI SPINARII, CU VARFUL ACULUI ;
• CONTRACTURA FETEI, GATULUI SAU A UNUI MEMBRU PRIN ATINGEREA MADUVEI CERVICALE ,
CAND S-A EXECUTAT PUNCTIA SUBOCCIPITAL;
• SOCUL REFLEX POATE DUCE LA SINCOPE MORTALE; ACCIDENTUL ESTE FOARTE RAR (SE VOR
PREGATI MIJLOACELE OBISNUITE DE REANIMARE).
• DE STIUT - MANDRINUL, DUPA SCOATEREA DIN INTERIORUL ACULUI, SE MENTINE STERIL PENTRU
A PUTEA FI REFOLOSIT DACA SE INTRERUPE SCURGEREA LICHIDULUI IN TIMPUL RECOLTARII
(CAND LICHIDUL ESTE PURULENT, VASCOS SAU CU SFACELE DE FIBRINA)
In cazul evacuarii unei cantitati mari de lichid, dupa punctie, pacientul se va aseza in
pozitie Trendelenburg
· Punctia suboccipitala se poate executa si pacientilor ambulatori deoarece nu
necesita postpunctional pozitia decubit dorsal 24h
· Daca dupa cateva picaturi de sange la inceputul punctiei apare lichidul clar, se
schimba eprubeta; la laborator se trimite lichidul limpede
De evitat
· Evacuarea unei cantitati mari de LCR
· Modificarea pozitiei pacientului in timpul punctiei (indreptarea coloanei
vertebrale) care poate determina ruperea acului si traumatizarea substantei nervoase
· Suprainfectarea produsului in timpul pregatirii pentru trimitere la laborator
AMNIOCENTEZA SI BIOPSIA DE VILOZITATI CORIALE
• IN 1983, JEANTY A PUBLICAT O TEHNICA A AMNIOCENTEZEI SUB GHIDAJ ECOGRAFIC
• SE EFECTUEAZA TRANSABDOMINAL SUB GHIDAJ ECOGRAFIC
• AC 18 GAUGE
• SE IDENTIFICA ECOGRAFIC UN PACHET VOLUMINOUS DE LICHID AMNIOTIC LIBER DE PARTI MICI FETALE,
ANSE DE CORDON
• SE EXTRAG 20 ML LICHID AMNIOTIC
• SE EFECTUEAZA CEL MAI FRECVENT INTRE SAPTAMANA 16 - 18 DE SARCINA
• PRIN METODA QF-PCR SAU FISH REZULTATELE VOR FI GATA IN 48-72 ORE PENTRU TRISOMIA 13,18,21 SI
CROMOZOMII X, Y
• CARIOTIPUL FETAL SE OBTINE IN 7-10 ZILE
AMNIOCENTEZA SI BIOPSIA DE VILOZITATI CORIALE
• BIPOSIA DE VILOZITATI CORIALE SE EFECTUAEAZA INTRE SAPTAMANA 9-12 DE SARCINA
• SE EFECTUEAZA SUB ANESTEZIE GENERALA IV, SPRE DEOSEBIRE DE AMNIOCENTEZA CARE SE POATE
EFECTUA FARA ANESTEZIE GENERALA IV
• SE POATE EFECTUA TRANSCERVICAL SI TRANSABDOMINAL
• SE RECOMANDA EXTRAGEREA A 15-30 MG MATERIAL/ASPIRATIE
• 20 MG MATERIAL IDEAL PENTRU TESTARE CITOGENETICA
• SE FACE ANALIZA DIRECTA A CELULELOR TROFOBLASTICE CU REZULTATE IN CATEVA ORE SI ANALIZA
CULTURILOR (EXAMENUL CELULELOR FIBROBLASTICE DIN STROMA VILILOR SAU MEZENCHIM) CU
REZULATAT IN 7-10 ZILE
• RATA DE AVORT ESTE INTRE 0,3 – 1%
INDICATII AMNIOCENTEZA SI BIOPSIE VILOZITATI CORIALE
• SE EFECTUEAZA INTRE SAPTAMANILE 16-18 DE SARCINA
• SE POATE REALIZA SI DUPA 20 SAPTAMANI DE SARCINA PENTRU APRECIEREA SEVERITATII IZOIMUNIZARII, A MATURITATII
PULMONARE, A DIAGNOSTICARII FETOPATIILOR INFECTIOASE
INDICATII:
• TESTE CE ARATĂ UN RISC CRESCUT DE A AVEA UN FĂT CU O BOALĂ GENETICĂ
• SARCINI ANTERIOARE CU O ANOMALIE GENETICĂ
• PĂRINȚI PURTĂTORI AI UNEI MODIFICĂRI GENETICE CE SE POATE TRANSMITE LA DESCENDENȚI
• AFECȚIUNI GENETICE FAMILIALE CE POT AFECTA DESCENDENȚII
• MALFORMAȚII FETALE CE POT SUGERA EXISTENȚA UNEI AFECȚIUNI GENETICE A FĂTULUI
• VÂRSTA MATERNĂ, ÎN CONDIȚIILE ÎN CARE RISCUL PENTRU BOLI GENETICE DUPĂ ECOGRAFIE ȘI BITEST/TRIPLU TEST ESTE
CRESCUT
• SOLICITARE MATERNĂ
AVANTAJELE CVS FAȚĂ DE AMNIOCENTEZĂ:
– DIAGNOSTIC MAI DEVREME ÎN SARCINĂ
– ÎN CAZUL ÎN CARE REZULTATUL ESTE NEFAVORABIL, EVIDENȚIIND O ANOMALIE GENETICĂ A FĂTULUI, ESTE POSIBILĂ
ÎNTRERUPEREA DE SARCINĂ ÎNAINTE DE 14 SĂPTĂMÂNI
CULDOCENTEZA
• PRESUPUNE PUNCTIONAREA TRANSVAGINALA A FUNDULUI DE SAC DOUGLAS
INDICATII:
• DIAGNOSTICAREA UNUI HEMOPERITONEU
• EVACUAREA UNOR COLECTII PERITONEALE
TEHNICA:
• SE PLASEAZA DOUA VALVE VAGINALE, SE REALIZEAZA TOALETA VAGINALA
• SE PRINDE MARGINEA POSTERIOARA A COLULUI CU O PENSA TIRBALLE SI SE TRACTIONEAZA IN SUS
• SE PATRUNDE INTRE CELE DOUA LIGAMENTE UTERO SACRATE SI PARALEL CU AXUL CERVICAL CU ACUL
MONTAT LA O SERINGA IN FUNDUL DE SAC VAGINAL POSTERIOR PE CIRCA 1,5 – 2 CM PROFUNZIME, SUB
ASPIRATIE CONTINUA
• ASPIRAREA LICHIDULUI IN SERINGA SI EXAMINAREA MACROSCOPICA SI EVENTUAL EXAMEN BACTERIOLOGIC
• EXTRAGEREA BRUSCA A ACULUI LA FINALUL MANEVREI