Sunteți pe pagina 1din 79

MANEVRE INVAZIVE

Pneumologie
Manevrele invazive folosite in pneumologie

• Bronhoscopia
– Lavajul bronhiolo-alveolar
– Brosajul bronsic

• Mediastinoscopie

• Punctia pulmonara transparietala

• Biopsia pleurală transtoracică

• Pleuroscopia

• Biopsie pleurală prin toracotomie


Bronhoscopia

Definitie
• Bronhoscopia reprezintă metoda imagistică
invazivă, de explorare endoscopică a
arborelui traheobronşic.
• Practic vizualizând endolumenul traheobronsic,
aduce informaţii imediate şi esenţiale în
formularea diagnosticului pozitiv.

• De asemenea, prin tehnicile de recoltare


asimilate acestei investigaţii endoscopice,
• bronhoscopia contribuie decisiv la un diagnostic
confirmat din punct de vedere citologic sau
histopatologic.
Bronhoscopia

Modalitati
• In funcţie de tipul instrumentului utilizat,
bronhoscopia este de 2 tipuri: rigidă şi
flexibilă.

• Bronhoscopia rigidă se efectuează cu


bronhoscop din inox, prevăzute cu lumene
între 3 şi 12 mm.

La capătul distal, prezintă un bizou, iar la cel


proximal dispozitive de racordare la sursa
de lumină şi la sursa de oxigen.

Prin bronhoscop, se introduc fibre optice cu


vizualizare frontală (directă) şi cu vizualizare
laterală (60°, 90°, 120°).
Bronhoscopia
• Bronhoscopia flexibilă, introdusă în
1968 de IKEDA, a devenit metoda
modernă, ideală de diagnostic
endobronşic (macroscopic).

• Fibrobronhoscopul este format din


– 2 fascicule optice pentru imagine şi
iluminat,
– armătură metalică,
– canale de aspiraţie.

• Inserţia fibrobronhoscopului se poate


efectua
– per os,
– per nas sau
– prin stoma traheală.
Bronhoscopia
Indicaţii:

1. de ordin clinic
• simptome: hemoptizie, tuse, wheezing, dispnee;

• sindroame pulmonare obstructive sau resctrictive (atelectazie,


emfizem obstructiv, sindroame respiratorii infecţioase recidivante,
atelectazii postoperatorii şi/sau infecţii postoperatorii prin
bronhoplegie, sindroame de inhalaţie);

• afecţiuni toracice (pleurezii, traumatisme toracice, disfagia,


sindroame algice toracice);

• afecţiuni extratoracice (disfonia, sindromul de cavă superioară,


insuficienţa respiratorie manifestă, adenopatii, osteoartopatia
hipertrofiantă pneumică Pierre-Marie, neuropatii, miopatii etc.).
Bronhoscopia

2. de ordin radiologic
• imagini radiologice pulmonare patologice
– adenopatii hilare,
– lărgirea mediastinului
– pneumopatii persistente sau recidivante,
– procese de condensare parenchimatoase trenante,
– imagini cavitare si nodulare
– paralizia diafragmului
– revărsat pleural de etiologie neprecizată/chilotorax.
Bronhoscopia

3. de ordin de laborator

– citologia sputei pozitivă sau suspectă pentru neoplasm


pulmonar (celule atipice),
– confirmări microbiologice a anumitor patogeni cînd au eşuat
alte proceduri mai puţin invazive;
– suspiciunea de tuberculoză, mai ales bronşică, inclusiv
micobacterii atipice;
– investigaţii microbiologice la pacienţii imunocompromişi
(Pneumocystis, Citomegalovirus).
Bronhoscopia

4. de ordin terapeutic
- extragerea corpilor străini traheobronşici;
- aspirarea secreţiilor din căile aeriene;
- practicarea lavajului bronhoalveolar în scop terapeutic
(ex.proteinoză alveolară);
- intubări dificile în anestezie;
- terapia fistulelor bronşice;
- bronhoinstilaţia diverselor medicamente;
- administrarea locală a soluţiilor de trombină în bronhii în
hemoptizii;
- rezecţia paliativă a tumorilor endoluminale şi dezobstrucţii
paliative (laserterapia, crioterapia, endobrahiterapia,
electrocauterizarea, implantarea de stenturi);
Bronhoscopia
Contraindicaţii.

Contraindicaţii absolute
• Absenţa consimţământului pacientului sau a reprezentanţilor legali
ai acestuia;
• Efectuarea bronhoscopiei de către o persoană neexperimentată,
fără supraveghere competentă;
• Efectuarea bronhoscopiei într-un serviciu fără personal calificat si
fără posibilitatea de intervenţie în situaţii de urgenţă (posibilitate de
oxigenare în cursul intervenţiei, serviciu de ATI disponibil imediat,
ec).

Contraindicaţii relative,
• pacient necooperant,
• infarct miocardic mai recent de 3 luni,
• tulburări majore de ritm cardiac,
• insuficienţă respiratorie gravă,
Bronhoscopia
Complicatiile

• Accidentele minore oscilează între 0,7-2 % şi sunt reprezentate cel


mai frecvent de
– laringospasm (reversibil sub O2 şi corticosteroizi),
– bronhospasm moderat,
– deprimare respiratorie,
– bradicardii vagale,
– crize de astm,
– febră.

• Complicaţiile majore, mai rare (0,44-1 %) constau în


– depresie respiratorie accentuată,
– bronhospasm sever,
– tahicardie ventriculară,
– iar decesele survin în proporţie de sub 1-2 % (3).
Bronhoscopia

Risc crescut, în caz de:


• vârstnici peste 60 de ani,
• sindrom de cavă superioară,
• imunodepresie,
• uremie,
• leucemie,
• discrazii sanguine majore.
Bronhoscopia

Tehnica bronhoscopiei

a. Anestezia
• In prima fază, pacientul se pregăteşte
– prin informare privind etapele endoscopiei şi
– prin medicaţie antitusivă, sedativă, hemostatică,
precum şi
– prin efectuarea unui set de analize (ECG,
spirometrie, teste de coagulare).

• In cele mai multe cazuri, bronhoscopia se efectuează


cu
– anestezie locală şi numai excepţional cu
– anestezie generală.

• Anestezia locală se efectuează cu lidocaină (xilină)


2% şi este anestezie de contact.
Bronhoscopia

Anestezia locală cuprinde următorii timpi:

• timpul bucofaringian sau nazal (după cum inserţia aparatului se face per os
sau per nas);
• anestezia epiglotei, hipofaringelui şi a porţiunii superioare a laringelui;
• anestezia corzilor vocale;
• anestezia traheii şi a bronhiilor primitive.
• Aceşti timpi se efectuează prin gargară cu lidocaină 2%, prin pufuri cu
lidocaină 5%, respectiv prin inhalaţii cu lidocaină 2%. Anestezia se continuă
şi în cursul examinării cu lidocaină 2% introdusă prin canalul
bronhoscopului.
• In intubaţia nazală, fibrobronhoscopul se lubrifiază cu lidocaină gel, care de
asemenea are efect anestezic local.
Bronhoscopia

Aspecte semiologice normale traheobronsice


Punctele de reper endobronşice sunt:
• pintenele traheal, pintenele lobarei superioare drepte,
pintenele lobarei medii, pintenele paracardiacei drepte,
pintenele interlobar stâng.

• Traheea este vizibilă după depăşirea glotei şi are o


porţiune cervicală şi o alta toracică.
• Ea prezintă o lungime cuprinsă între 8-16 cm, un
diametru între 1,5 - 2,8 cm, culoare roz şi este formată
din 16-10 inele cartilaginoase sidefii, semilunare care
formează pereţii laterali şi anterior. Intre ele se
delimitează spaţiile intercartilaginoase de culoare roz.
• Peretele posterior bombează în expir, este
membranos, cu plici longitudinale, care se continuă la
ambele primitive.

• Pintenele traheal este dispus sagital la nivelul


vertebrei T4 şi este ascuţit.
Bronhoscopia
• Bronhia primitiva dreaptă are o lungime medie de 1,5 cm şi un diametru
de 1,2-1,6 cm. Ea se continuă distal cu bronhia intermediara.

• Lobara superioară dreaptă are lungimea de cca 1 cm şi diametrul de 0,8-


1,2 cm. La capătul distal, prezintă o imagine particulară (treflă),
corespunzătoare bronhiilor segmentare, apicală, ventrală şi dorsală.

• Bronhia intermediara dreaptă continuă primitiva dreaptă şi se continuă cu


lobara inferioară dreaptă. Pe peretele ei anterior, se desprinde la 60° lobara
medie.

• Bronhia lobara medie are un traiect lung de cca 2 cm şi un lumen îngust


sub 0,8 cm; are pintenele dispus orizontal şi se bifurcă în segmentara
anterointemă şi postroextemă.

• Br lobara inferioară dreaptă prezintă pe peretele posterior segmentara


apicală inferioară şi în ax trunchiul bazal drept.

• Acesta este format din: bazala posterioară, bazala laterală, bazala


anterioară şi paracardiacă.
Bronhoscopia
• Bronhia primitiva stângă este lungă (2-3 cm), formată din 5 -
cartilaje, cu diametrul inferior primitivei drepte şi se împarte distal în
lobara superioară şi inferioară.

• Bronhia lobară superioară stângă se desprinde la 90°, are


lungimea de cca 1 cm şi se divide în lingulă şi culmen.
Pintenele dintre lingulă şi culmen este obtuz.

• Lingula are un traiect lung dispus anterior şi inferior şi prezintă 2


ramuri, superioară şi inferioară.

• Culmenul are un traiect scurt sub 1 cm şi prezintă 2 ramuri, ventrală


şi apico- dorsală.

• Lobara inferioară stângă prezintă imediat sub emergenţă pe


peretele posterior segmentara apicală inferioară stângă; se continuă
cu trunchiul bazai stâng,
– care este format din: bazala posterioară, anterioră şi laterală.
Bronhoscopia

Scop

Bronhoscopia se efectuează în scop diagnostic sau terapeutic.

• Bronhoscopia flexibilă permite


– explorarea detaliată a hipofaringelui şi a laringelui, permite
– intubaţia în anomalii de angulaţie cervicală, în anchiloza articulaţiei
temporomandibulare, fracturi mandibulare, fracturi ale coloanei
cervicale.

• Bronhoscopia rigidă permite


– recoltarea de produse patologice,
– dezobstrucţia bronşică,
– asistarea hemoptiziilor,
– bronhoaspiraţia,
– bronhodilataţia etc.
Bronhoscopia
A. Scop diagnostic.

I. Bronhoscopia rigida

1. Tehnici de recoltare endobrosica.

Principalele tehnici de recoltare sunt

1.1. Aspiratul bronşic


constă în aspirarea secreţiilor bronşice cu ajutorul unor tije metalice sau sonde.

Randamentul citodiagnosticului prin aspirat bronşic este crescut, în cazul


recoltării secreţiilor după efectuarea brosajului sau a biopsiei prin îmbogăţirea
celulară a produsului.

Se poate ameliora randamentul acestei metode şi prin aspirare dirijată din zonele
cu modificări radiologice.

Tehnica este simplă, ieftină şi inofensivă pentru bolnav.


Bronhoscopia

1.2. Cateterismul bronşic


• se realizează sub control radiologic,
• fixându-se cateterul în zona cu modificări radiologice periferice şi
• aspirându-se forţat secreţiile bronşice.

1.3. Biopsia din ,,mucoasă traheobronşică


• se realizează cu pense speciale rigide sau flexibile, cu sau fără portoptică.
Produsele recoltate au dimensiuni mari şi au drept rezultat cel mai ridicat
randament diagnostic.
Bronhoscopia
1.4. Biopsia pulmonară transbronşică
• se realizează cu pense flexibile sub control radiologic şi are ca indicaţie
procesele patologice periferice.

• Metoda constă în recoltarea de ţesut bronşic şi pulmonar adiacent după


expir forţat.

• Nu este o tehnică curentă şi presupune risc crescut de accidente (14%


hemoragii, pneumotorax).

1.5.Puncţie aspirativă transtraheală, transbronşică se realizează cu ace


Schiessle.

• Indicaţia cea mai frecventă o reprezintă:


– sarcoidoza, precum şi
– procesele tumorale mediastinale.

• Acele pot fi drepte sau curbe, iar zonele alese pentru puncţie sunt în funcţie
de modificările endoscopice sugestive şi/sau descrierea
tomodensitometrică.
Bronhoscopia
II. Fibrobronhoscopia a permis

• îmbunătăţirea notabilă a citodiagnosticului, precum şi


• ameliorarea precocităţii diagnosticului cu implicaţii în tratament.

• Este o metodă puţin traumatizantă, mai uşor acceptată de


bolnavi,
– care permite asistarea hemoptiziilor,
– dar nu permite efectuarea unor proceduri terapeutice.

2.1. Aspiratul bronşic


• se face dirijat din zona cu modificări radiologice patologice.
Bronhoscopia

2.2. Brosajul bronşic

se efectuează cu perii de brosaj, sub control vizual sau ghidat


fluoroscopic.
• Periile de brosaj sunt actualmente de unică folosinţă şi tot mai rar
refolosibile, putând avea sau nu capsule protectoare.
• Peria propriu-zisă are 5-10 mm lungime şi diametru de 1-7 mm, iar
perii au diametru 0,1 mm.
• Se utilizează diferite tehnici de brosaj: de exemplu, cu retragerea
brosei prin canalul fibrobronhoscopului (tehnica “withdrawn”) sau
fără retragerea brosei în canalul fibrobronhoscopului, ci odată cu el
(tehnica“nonwithdrawn).
Bronhoscopia

• Datorită brosajului bronşic a crescut foarte mult randamentul


diagnosticului citologic în cancerul pulmonar, mai ales dacă se
efectuează pe zone determinate prin metoda fluorescentei sau a
autofluorescenţei.
• Randamentul tehnicii brosajului este direct variabil, în funcţie de
factori, care ţin de:
– localizarea mai mult sau mai puţin periferică a procesului
tumoral,
– vizualizarea procesului tumoral,
– extinderea procesului tumoral în profunzimea peretelui bronşic,
– prezenţa necrozei (sângelui sau a secreţiilor mucoide sau
purulente),
– diametrul şi uzura fizică a periei, determinarea prin fluorescentă
sau autofluorescenţă a zonelor de examinat.
Bronhoscopia

2.3. Biopsia bronşică


•este urmată de rezultate superioare, deoarece posibilităţile tehnice ale
aparatului permit abordul tumorilor localizate periferic la nivelul
segmentarelor sau a subsegmentarelor.
•Dimensiunile mici ale prizei bioptice impun biopsierea repetată,
inseriată.

2.4. Biopsia pulmonară transbronşică cu ac fin


•este o metodă cu randament crescut şi
•cu incidenţă redusă a complicaţiilor (pneumotorax, hemoptizii).
•Ea se poate realiza şi prin ghidaj fluoroscopic.
Bronhoscopia

2.5. Lavajul bronhoalveolar


•este o metodă simplă de investigaţie, prin care se pot recolta
– celule inflamatorii, imunocompetente, tumorale,
– microorganisme,
– particule minerale prezente în spaţiile aeriene distale.

• Este o tehnică de ales în patologia alveolară şi interstiţială, precum şi


în procesele tumorale periferice.

2.6. Biopsia pulmonară periferică


•cu ac de puncţie flexibil a fost iniţiată de Nakhosteen şi se efectuează
cu ac flexibil introdus prin peretele bronşic în parenchimul pulmonar.
Bronhoscopia

Metode moderne de recoltare

2.7. Fotocinematografia şi videobronhoscopia


• constau în obiectivarea dinamicii tranheobronşice, prin folosirea
filmelor color şi reconstituirea 3D a imaginilor pe calculator.

2.8. Laserfluorescenţa
• constă în iluminarea ţesuturilor bronhopulmonare cu lumină laser,
după administrarea unei substanţe care se fixează în celulele
tumorale (derivaţi de hematoporfirina, precum profm în doză de 2-3
mg/kg greutate corporală).
Bronhoscopia

2.9. Autofluorescenţa bronşică (sistemul “LIFFE”)


• utilizează proprietatea pe care o au ţesuturile de a emite radiaţii,
când sunt supuse la diferite tipuri de lumină.
• Fenomenul de fluorescenţă naturală este indus de substanţele
cromogene aflate în toate ţesuturile.
• Există deosebiri semnificative de autoflorescenţă între ţesutul
sănătos şi cel tumoral.
• Zonele tumorale astfel depistate constituie sedii de elecţie pentru
recoltări endoscopice, dar şi pentru terapia endoscopică.
• Ţesutul displazic are un nivel de fluorescenţă mult redus, ceea ce
face uşoară detectarea lui.
• Acest fenomen este determinat de îngroşarea ţesutului epitelial,
creşterea vascularizării în ţesutul epitelial şi pierderea
fluorocromilor.
Bronhoscopia
B. Scop terapeutic

1. Aspiratia de corp strain

II. Bronhoaspiraţia

III. Bronhodilataţia

IV. Endoprotezarea traheobronşică

V. Dezobstrucţia bronşică
Bronhoscopia

I. Aspiratia de corp strain

• Prin corp străin (C.S.) se înţelege orice corp solid sau lichid
provenit din exterior sau din rinofaringe şi aspirat în laringe sau
arborele traheobronşic.
• Prima bronhoscopie, efectuată în 1897 de către KILIAN, a avut
drept scop extragerea unui os inhalat şi plasat în primitiva dreaptă
a unui vârstnic.
• In general, corpii străini traheobronşici sunt mai puţin frecvenţi
decât cei esofagieni.

• Copilul mic aspiră mai ales corpi străini alimentari;


• copilul de vârstă şcolară aspiră mai frecvent fragmente de jucării,
dinţi din prima dentiţie,
• iar adultul şi bătrânul aspiră cel mai des dinţi, proteze, fragmente
osoase.
Bronhoscopia

II. Bronhoaspiraţia

• constă în extragerea secreţiilor bronşice aflate în exces.

Ele pot fi seroase, seromucoase, purulente sau sanguinolente.

• Tehnica se poate efectua prin lavaj bronşic fracţionat cu cantităţi


moderate de lichid (300 ml) pe teritorii pulmonare mici (segment
lob).

• Indicaţiile cele mai frecvente: supuraţia bronhopulmonară,


hemoptiziile, fibroza chistică.

• Altă metodă este bronhoaspiraţia cu volum mare de lichid (20-25 L)


sub narcoză şi pe teritorii întinse (un plămân întreg). Indicaţia de
elecţie este proteinoza alveolară.
Bronhoscopia

III. Bronhodilataţia prin bronhoscopie rigidă se realizează în


condiţii de urgenţă, în stenozele traheale, indiferent de etiologia
lor.

Este o metodă eficace, imediată, spectaculosă de dezobstrucţie,


relevată de creşterea imediată a performaţelor funcţionale
respiratorii.

• In ultimul deceniu, statisticele arată că 9-20% din cazurile intubate


şi/sau traheostomizate se complică cu
– stenoze traheale, cu atât mai frecvent, cu cât intubaţia a fost
mai prelungită.
Bronhoscopia

• In stenozele traheale simple, cu diafragm,


bronhodilataţia are viză curativă, realizându-se un
calibru constant, convenabil după 1-3 şedinţe.

• In stenozele traheale complicate, bronhodilataţia se


asociază cu laserterapia, în scopul obţinerii unui calibru
convenabil endoprotezării traheale.

• La 6 luni, cazul se reconsideră, în vederea intervenţiei


chirurgicale sau a reînnoirii protezei.
Bronhoscopia

• Chirurgia reparatorie traheală, respectiv rezecţia


traheală cu anastomoză terminoterminală, rămâne
indicaţia curativă de elecţie în stenozele traheale
patogene (postintubaţie şi/sau posttraheostoma).

• Celelalte tehnici, bronhodilataţia, rezecţia laser,


endoprotezarea traheală pregătesc pacientul în scopul
intervenţiei chirurgicale.

• In stenozele bronhotraheale de alte etiologii (după corp


străin, după tuberculoză, după infecţii nespecifice),
bronhodilataţiile se pot efectua pe bronhoscop rigid
cubujii cu diametre crescătoare.
Bronhoscopia

IV. Endoprotezarea traheobronşică

• este metoda paliativă de tratament, care are ca indicaţie majoră


stenoza inoperabilă a căilor aeriene centrale, respectiv trahee şi
bronhiile primitive.

• Stenozele sunt rezultatul unor procese tumorale extrinseci,


asociate sau nu cu proliferări endolumiale.

• Protezele sunt clasificate, în funcţie de structură, în proteze metalice


(definitive) şi sintetice, din derivaţi de petrol, siliconate care pot fi
schimbate periodic.

• Cele mai cunoscute sunt endoprotezele sintetice tip DUMONT,


MONTGOMERY, GIANTURCO, SCHNEIDER.
Bronhoscopia

• Protezele expansive (tip ultralex, poliflex, wallstent) sunt


ideale în traheomalacie.

• Pacienţii propuşi pentru protezare sunt pregătiţi prin


bronhodilataţie, asociată cu laserterapie sau
diatermocoagulare.

• După protezare, sunt monitorizaţi bronhologic la 2-4-6


luni şi 1 an, în vederea tratării complicaţiilor.

• Endoprotezele se complică frecvent cu: migraţia,


retenţia de secreţii bronşice, formarea de ţesut de
granulaţie obstructiv, obstrucţie prin proliferarea tumorii,
perforare de perete, hemoptizie, durere, tuse.
Bronhoscopia

• V. Dezobstrucţia bronşică este una din valenţele terapeutice


esenţiele ale bronhoscopiei, care se aplică tumorilor bronsice.

• Ea se poate realiza prin diverse tehnici:


– excizie,
– crioterapie,
– laserterapie,
– brachyterapie (curieterapie),
– diatermocoagulare,
– fotorezecţie laser.
Bronhoscopia

a. Excizia mecanică

• este o metodă de tratament paliativ, aplicabilă în situaţii de maximă


urgenţă, în vederea dezobstrucţiei căilor respiratorii centrale.
• Este aplicabilă în cazurile tumorilor inoperabile cu dezvoltare
endoluminală centrală, precum şi în recidivele de bont.
• Necesită materiale puţin costisitoare aflate în dotarea elementară a
laboratoarelor de bronhologie: bronhoscop rigid, optici, pense.
• Se efectuează cu anestezie locală şi necesită timp scurt de lucru.
• Dezavantajele constau în amploarea complicaţiilor posibile
(hemoptizii importante, stop cardiorespirator).
Bronhoscopia

b. Crioterapia endobronşică
• este o metodă de dezobstrucţie bronşică, care se bazează pe
fenomenul de tromboză, urmat de necroza tisulară sub acţiunea
frigului (-30 - 60°C).
• Este o metodă paliativă de tratament, care necesită timp (escara se
elimină la 7 zile după şedinţă) şi care se asociază obligatoriu cu alte
metode de tratament.

• Se indică în tratamentul tumorilor, care realizează obstrucţii


incomplete şi nu are efect în stenozele cu componenţă fibroasă.
• Materialele necesare sunt reprezentate de: unitatea de crioterapie
ERBE sau DATE, sursa de azot lichid, fibrobronhoscop, sonde
formabile.
• Are avantajul de a fi o metodă simplă, ieftină, nedureroasă, şi cu
complicaţii foarte rare.
• Dezavantajul constă în faptul că nu este o metodă aplicabilă în
situaţii de urgenţă.
Bronhoscopia
c. Laserterapia
• este metoda de referinţă în dezobstrucţia traheobronşică de
urgenţă.
• Se bazează pe efectul de coagulare, carbonizare, vaporizare,
produs de un fascicul de fotoni monocromi (lumina laser).
• Materialele necesare sunt: generatorul de lumină monocromă,
fibrobronhoscopul, bronhoscopul rigid, filtrele protectoare.

• Principalele indicaţii sunt reprezentate de tumorile endobronşice


situate central, precum şi de stenozele traheale fibroase.
• Este contraindicat în procesele compre- sive extrinseci.
• Principalele complicaţii sunt reprezentate de tulburări
cardiovasculare, edem glotic, spasm laringian, perforaţii bronşice,
urmate de pneumotorax, emfizem subcutanat, emfizem mediastinal,
fistule.
• Are marele avantaj de a fi o metodă de dezobstrucţie energică şi
rapidă, dar presupune costuri foarte ridicate, precum şi
complicaţii de temut.
Bronhoscopia

d. Curieterapia endobronşică (branchyterapia) este o metodă


paliativă de tratament în tumorile pulmonare, care s-a dezvoltat
odată cu miniaturizarea surselor radioactive.
Metoda constă în plasarea unei surse radioactive în interiorul unei
bronhii pe timp limitat.
• Are drept indicaţii tumorile bronşice obstructive care nu pot fi
operate dindiverse motive: locale, funcţionale, histologice.
• Materialele necesare sunt: sursa de iradiere (Co), sonde de
curieterapie, fibrobronhoscopul.
• Tratamentul se realizează în două şedinţe zilnice, repetate la 2
săptămâni şi constă în iradierea cu 7 gray la 2 cm profunzime în
jurul sondei.
Se asociază obligatoriu cu celelalte metode de dezobstrucţie
(excizie, laserterapie, crioterapie).
• Complicaţiile posibile sunt grave: hemoptizii fatale, fistule, scleroze
bronşice, abcese pulmonare.
• Deşi eficientă, metoda prezintă dezavantajul de a fi foarte scumpă şi
necesită asocierea unor echipe de tehnicieni, fizicieni, informaticieni.
Bronhoscopia

d. Termocoagularea cu frecvenţă înaltă (electrocoagularea)


• este o metodă rapidă de dezobstrucţie bronşică, cu efect
asemănătoare laserterapiei, dar cu costurinet inferioare.
• Denumită şi “laserul săracului”, ea se bazează pe efectul coagulant,
necrozant, secţionant, pe care îl au temperaturile ridicate (70-100
grade Celsius) asupra ţesuturilor.
• Indicaţiile sunt identice cu cele din laserterapie, iar materialele
necesare sunt reprezentate de: aparat ERBOTOM, sonde rigide şi
flexibile, fibrobronhoscop.
• Efectul este nul pe ţesuturile sărace în apă (os, cartilaj).
• Complicaţiile posibile sunt redutabile: hemoptizii fatale, tulburări
cardiovasculare, tulburări respiratorii.
• Avantajele constau în cost scăzut, rapiditate, simplitate.
Bronhoscopia

e. Fotochimioterapia

• constă în fotorezecţie laser ţintită, după injectarea de derivaţi de


hematoporfirină, produşicare se acumulează în celula tumorală şi
se colorează în roşu sub lumina laser.
• Metoda are ca indicaţie majoră carcinomul “in situ” sau cancerul
de volum mic la un pacient inoperabil.
• Metoda este foarte eficientă, asigurând
o fotorezecţie selectivă, optimă a tumorii, dar are dezavantajul de
a fi extrem de scumpă.
• Complicaţiile posibile sunt: edemul, necroza extinsă, febră,
stenozele cicatriciale, fotosensibilitatea cutanată.
a. Lavajul bronhiolo-alveolar

Lavajul bronhiolo-alveolar este tehnica de recoltare bronhoscopica care


permite
• nu numai determinarea diverselor componente ale secreţiilor pulmonare,
ci şi
• identificarea şi stabilirea proporţiei relative a diferitelor tipuri de celule ce
se găsesc în căile aeriene inferioare.

Metoda a fost numită "biopsie de material viu" pentru valoarea informaţională.

Procedura fiind relativ puţin traumatizantă si se poate repeta.


Se pot astfel analiza, in vitro:
• celule vii de diferite tipuri ( macrofage, limfocite, neutrofile, mastocite), ca şi
raporturile dintre acestea;
• capacitatea fagocitară a celulelor;
• comportarea imunitară a limfocitelor din plămâni faţă de diverşi antigeni,
comparativ cu cea a limfocitelor din sângele periferic;
• evaluarea a diverse funcţii secretorii ale celulelor (elaborare de histamină,
etc).
• influenţa medicamentelor şi a agenţilor nocivi asupra tuturor acestor
procese.
Lavajul bronhiolo-alveolar
Indicatii:

• În scop diagnostic se practică în:


– sarcoidoză, fibrozele pulmonare difuze, alveolite alergice extrinseci,
silicoză,
– cancerul pulmonar periferic, tuberculoza pulmonară.

• În scop prognostic,
– prin efectuarea iterativă a LBA se poate urmări evoluţia unei
afecţiuni (sarcoidoza).

• In scop terapeutic, LBA este util în:


– proteinoză alveolară şi în unele
– stări de rău astmatic (cu scopul de a curăţa alveolele sau bronhiolele
de materialul patologic care s-a acumulat), iar recent şi în
– pneumopatiile bacteriene supurative severe care nu reacţionează la
tratament (încât prin lavaj se introduc şi unele antibiotice).
Lavajul bronhiolo-alveolar

Contraindicatii

American Thoracic Society sintetizează recent contraindicaţiile


• lipsa de cooperare a pacientului,

• FEV1 (VEMS 1), sub 1 litru,


• astm cu obstrucţie moderată,
• hipercapnie sau hipoxemie cu PaO2 ,ce nu poate fi corectată la cel
puţin 75 mm Hg (10 kPa) sau la o Sao2 mai mare de 90 % prin
administrare de oxigen,

• aritmie cardiacă severă,


• infarct miocardic în ultimele 6 săptămâni,
• diateză hemoragică necorectată şi
• instabilitate hemodinamică.
Lavajul bronhiolo-alveolar
Reacţii secundare

Lavajul bronhoalveolar este foarte bine tolerat, reacţiile secundare fiind


rare şi fără importanţă.

Se semnalează astfel:

• o jenă în gât după lavaj uneori, minimă şi de scurtă durată;

• prezenţa la majoritatea celor exploraţi a câtorva


– raluri bronşice sau alveolare şi
– modificări radiologice constând în opacifieri infiltrative mai mult
sau mai puţin intense care apar la aproximativ o oră de la lavaj.
Lavajul bronhiolo-alveolar

• O reacţie febrilă
– minimă (sub 38°) la 2-3 % din cazuri,
• sângerare
– (0,7 %) şi
• Bronhospasm
– (0,7 %), care nu necesită măsuri terapeutice.
• infecţie pulmonară abcedată
– sau nu în teritoriul explorat, totul excepţional, în 0,6 % din
cazuri, care se rezolvă în câteva zile sub antibioterapie.
Lavajul bronhiolo-alveolar
• Hipoxemie moderată.
• Presiunea arterială a oxigenului (PaO2) scade variabil dar uniform la toţi
subiecţii în primele ore după lavaj.
• De altfel, endoscopia determină, indiferent de lavaj, o hipoxie moderată.
• Scăderea este mai mică la cei la care bronhoscopia se efectuează sub
anestezie generală.
• La cei la care bronhoscopul se introduce transnazal sub anestezie locală,
diminuarea PaC>2 variază în limite foarte largi de la 2,80 kPa (21 mm Hg)
la 18,7 kPa (140 mm Hg) în medie 8,66 kPa (65 mm Hg).
• Revenirea la valorile anterioare introducerii bronhoscopului se produce în
interval de maximum 4 ore.
• Hipoxemia este indusă de perturbarea raporturilor dintre ventilaţie şi
perfuzie (scade ventilaţia dar perfuzia rămâne nemodificată).
Hipoventilaţia este determinată de 2 factori:
– umplerea alveolelor cu lichidul de lavaj şi
– bronhoconstricţie.
• Anestezia generală permite un control mai adecvat al căilor aeriene, reflex
de tuse minim, reducerea bronhospasmului şi abolirea reflexelor locale,
ceea ce explică scăderea relativ mai mică a PaC>2.
Lavajul bronhiolo-alveolar
Tehnica
• In prezent, după efectuarea anesteziei cu soluţie de xilocaină 2 % se
introduce fibrobronhoscopul prin nas sau cavitatea bucală şi se dirijează
spre o bronhie lobară, segmentară sau subsegmentară sub formă de
cateter blocat, spre a putea izola corect teritoriul supus lavajului şi a evita
fuga lichidului in teritoriile adiacente.

• Bronhoscopul de 2,5 mm permite pătrunderea comodă in bronhiile din


generaţiile 3 şi 4.

• Se introduce soluţie de ser fiziologic încălzit la 37° C pentru a preîntâmpina


tusea la cei cu hiperreactivitate bronşică) în fracţiuni de câte 50 ml, o
cantitate totală de 100-150 ml, până la maxim 300 ml.

• După fiecare administrare de 50 ml se aspiră uşor prin aceeaşi seringă cu o


presiune mai mică de 5 kPa (50 cm H2O) maxim de cantitate posibilă, într-
un recipient răcit cu gheaţă din material plastic sau din sticlă siliconată spre
a se evita aderenţa la sticlă a celulelor, în special a macrofagelor alveolare
(7, 29, 32).
Lavajul bronhiolo-alveolar
• La persoanele sănătoase, nefumători, se poate extrage aproximativ
60-70 % din cantitatea de lichid introdusă. Rasa, vârsta sau sexul
nu par a exercita vreo influenţă (7, 32).

• Cantitatea recuperată este mai mică la fumătorii sănătoşi, la cei cu


carcinom bronşic (aproximativ 37 %) ca şi la bronhopaţii cronici
obstructivi.

• Practicarea la sfârşitul lavajului bronhiolo-alveolar a unui lavaj


exclusiv bronşic, recomandată de unii, se realizează introducând
separat 50 ml ser fiziologic într-o bronhie principală.

• Volumul lichidului aspirat este însă mult mai redus, variind între 6 şi
13,5 ml.
Lavajul bronhiolo-alveolar

• În interval de maximum o oră de la recoltare, materialul extras,


păstrat la 4° C, se centrifughează timp de 10 minute în ritm de 1200
turaţii pe minut.

• Lichidul supematant se separă prin decantare


– de componentele celulare încât se reţine o fracţiune de celule
vii alveolare şi o
– fracţiune acelulară conţinând secreţii bronhopulmonare.
Lavajul bronhiolo-alveolar
Rezultate

Se evaluează
• numărul de
– macrofage alveolare şi migraţia acestora, precum și numărul de diferite alte
celule prezente, neutrofile, limfocite, etc.,

• și se dozează
– proteinele totale (se folosesc drept proteine standard y-globuline, iar rezultatele
se exprimă în miligrame de proteine pe milimetru delichid),
– imunoglobulinele A şi G, activităţile enzimatice (pentru glucozidaze activitatea
enzimaticăcorespunde la numărul de nanomoli ai substratului hidrolizat pe
minut);
– catepsina (numărul de micrograme deproteine solubilizate pe minut şi
supematantul obţinut după precipitarea de acid tricloracetic);
• activitatea elastolitică (numărul de nanomoli de norleucină eliberată pe
minut); activitatea similară chemotripsinei care corespunde numărului de
nanomoli de substrat de soluţie de N-benzoiloxicarbonilil-paranitrophenol-
ester hidrolizat pe minut; activitatea catepsinei B şi C (corespunde numărului
de nanomoli de naphilamină eliberată pe minut). S-a putut determina
proporţia normală a fiecărei proteine solubile în lichidul de lavaj bronhiolo-
alveolar şi compară astfel cu valorile procentuale ale proteinelor din ser
• Majoritatea proteinelor solubile decelate astfel în plămânul normal sunt
cele ce se găsesc în plasmă, trecerea lor prin membrana alveolo-capilară
fiind în genere dependentă de greutatea moleculară.
Nefumători Foşti fumători l’iimfiîori

% din lichidul de lavaj recuperat 63,4 ±1,1 62,3 ± 1,4 59,2 ± 1,4

Total celule, % 18,1 ± 1,9 20,1 ± 1,5 59,9 ±7,3

Total celule, x 104 12,9+1,6 13,9 ± 1,1 41,8 ±4,5

Macrofage, % 85,2+1,6 86,5 ± 1,4 92,5 ± 1,0

Macrofage x 104 /ml, 9,9+ 0,8 11,9 ±0,93 9,0 ± 4,3

Limfocite, % 11,81 + 1,1 11,5 ± 1,2 5,2 ± 0,9

Limfocite/ml, x 104 /ml, 1,49 ±0,25 1,69 ±0,31 1,74 ±0,28

Neutrofile, % 1,6 ±0,7 2,1 ±0,5 1,6 ±0,2

Neutrofile x 104 /ml, 1,2 ±0,1 0,27 ± 0,049 0,82 ±0,18

Eozinofile, % 0,19 ±0,06 0,2 ± 0,06 0,56 ±0,13

Eozinofile/ml, IO4 0,02 ± 0,007 0,08 ± 0,035 0,28 ± 0,09


Subpopulatiile limfocitare si proteinele din lichidul de lavaj
bronhoalveolar

Celule T, % 70,27 ± 3,56 74,23 ±4,31 69,2 ±4,32

Celule T-helper, % 44,4 ±3,71 46,88 ± 3,69 32,21 ±2,71

Celule T-supressor, % 20,73 ±2,17 20,65 ±2,14 29,2 ± 3,0

Raport T-helper/T-supresor 2,61 ±0,29 2,78 ± 0,32 1,64 ±0,29

Celule B, % 3,23 ± 0,85 3,46 ± 1,00 6,54 ± 1,54

IgG, ng/ml 5,92 ± 0,48 9,14 ±0,82 10,22 ± 0,90

IgA, (ig/ml 6,22 ± 0,060 7,63 ± 0,80 5,94 ± 0,53

IgM, (ig/ml 0,20 ±0,019 0,33 ± 0.06 0,0227 + 0,05

Albumine, ng/ml 34,23 ± 1,67 46,39 ± 3,82 42,92 ± 2,73

Proteine totale, (ig/ml 78,24 ± 4,04 97,69 ± 5,78 95,39 ± 5,24


b. BROSAJUL BRONȘIC

• Brosajul bronsic este metoda de recoltare bronhoscopica


introdusa în 1964 de japonezul Hattari.

• Ulterior tehnica a fost preluată atât în Europa cât şi în America.

• Iniţial oarbă, metoda câştigă în precizie prin introducerea


fibrobronhoscopului care permite examinarea si efectuarea
brosajului sub control vizual.
BROSAJUL BRONȘIC
Tehnica

• Se folosesc perii de diferite tipuri, simple sau incluse într-un cateter


protector din material plastic (mai scumpe, dar mai avantajoase deoarece
permit mai multe prelevări sucesive înainte de biopsie fără a se efectua mai
multe fibrobronhoscopii), în timp ce la cele simple trebuie să se repete
introducerea fibrobronhoscopului pentru fiecare prelevare.

• Periile pot avea firele din material plastic (pentru examen bacteriologic şi
citologic) sau din oţel cu carese obţin mici fragmente de ţesut.

• Sub controlul vederii se brosează direct zona în care se observă o


anomalie (un mugure sau un orificiu stenozat).

• Când nu se decelează endoscopic o anomalie,


– fie se brosează în orb în sectorul cunoscut ca prezentând modificări pe baza
investigaţiilor anterioare,
– fie se recurge la amplificatorul de lumină şi peria se introduce numai după o
reperare topografică minuţioasă cu o sondă din material plastic prevăzută cu un
mandren fin radioopac, explorându-se toate bronhiile presupus afectate.
BROSAJUL BRONȘIC

Indicaţii

• În suspiciunile de cancer pulmonar


– cu anomalii endoscopice sporeşte confirmarea diagnostică în
comparaţie cu biopsia la 95,5%.
– In aspectele endoscopice normale confirmarea diagnosticului de
malignitate prin citologie din brosaj se realizează în proporţie
ajungând la 40-60% din tumorile periferice.

• Indicaţiile în scop de investigaţie microbiană,


– neconcludentă la numeroşi autori, par a da rezultate interesante
experimentale încât metoda ar putea deveni utilă în prevenirea,
diagnosticul şi tratamentul pneumoniilor nosocomiale la bolnavii
gravi dacă se utilizează peria protejată în cateter dublu.
BROSAJUL BRONȘIC

Incidente şi accidente

• Sputele hemoptoice,
– frecvent observate sunt lipsite de gravitate.
– hemoptiziile importante sunt excepţionale (1 %).

• Reacţiile febrile
– sunt mai curând determinate de fibroscopie decât de brosaj.
– Infecţiile pulmonare pot surveni dacă se introduce peria într-o
cavitate de abces pulmonar, ceea ce trebuie categoric evitat
atâta timp cât infecţia nu este bine stăpânită.

• Pneumotoraxul
– este posibil dar se întâlneşte rar.
MEDIASTINOSCOPIA

Definitie
• Este o metodă de investigaţie endoscopica, invazivă care
permite explorarea simultană a ambelor părţi ale mediastinului
superior (introdusă în 1959 de Carlens).

• Mediastinoscopia reprezintă deci o metodă destul de simplă care


aduce un aport valoros la stabilirea unui diagnostic rapid în
afecţiunile intratoracice,
– în special în cele asociate cu adenopatie izolată, ca şi în unele
– tumori mediastinale.

• Posibilitatea de a realiza biopsii din ambele părţi ale mediastinului îi


conferă o poziţie unică în arsenalul investigaţiilor,
– selecţionând preoperator bolnavii de cancer pulmonar la care o
toracotomie ar fi lipsită de perspectivă şi deci inutilă.
MEDIASTINOSCOPIA
Tehnica.
• Printr-o mică incizie practicată deasupra furculiţei
stemale se introduce un endoscop rigid într-un spaţiu
potenţial, care nu este însă preformat, ceea ce
deosebeşte mediastinoscopia de alte investigaţii
endoscopice.

• Procedeul permite explorarea mediastinului anterior,


palpatoriu cu ajutorul degetelor şi prin mediastinoscop,
de-a lungul feţelor anterioară şi laterală a traheei unde se
află lanţurile ganglionare laterotraheale.

• Mediastinoscopia se realizează şi prin incizia toracică


anterioară laterostemală care permite abordarea
mediastinului după rezecţia unuia sau a două cartilaje
costale.

• Se poate explora astfel direct mediastinul anterior inclusiv


spaţiul prevascular, mai greu accesibil mediastinoscopiei,
iar la stânga explorarea concavităţii crosei aortice.
MEDIASTINOSCOPIA

Indicaţii

• Adenopatia mediastinală motivează o


mediastinoscopie în vederea elucidării substratului
patologic:
– sarcoidoză, cu randament foarte ridicat (90 %);
– limfom hodgkinian sau nehodgkinian;
– tuberculoză;
– silicoză;
– clarificarea originii unor fibroze pulmonare;

• Stabilirea operabilităţii şi verificarea histologică a


cancerului bronșic.
MEDIASTINOSCOPIA

Kitzis foloseşte explorarea în evaluarea extensiei cancerului bronșic:

• la persoanele cu risc ridicat la care beneficiul realizat de exereză în


prezenţa unei invadări mediastinale este depăşit de riscul operator;

• în cancerele nediferenţiate indiferent de localizare şi

• în afectarea mediastinului vizibilă radiologie, practicând mediastinoscopia


imediat înainte de toracotomie.
MEDIASTINOSCOPIA

Complicații

• Cele mai importante complicații ale mediastinoscopiei sunt:

– Hemoragia este cea mai serioasă complicaţie prin consecinţele


potenţiale şi apare în proporţie de 0,67 %. Este urmarea lezării unor
vase mari din mediastin, mai ales după realizarea biopsiei.

– Lezarea nervului recurent stâng determină pareza temporară (1 % din


cazuri) sau definitivă (0,33 %) a corzilor vocale Survine mai ales în
biopsiile din ganglionii situaţi sub arcul aortic.

– Lezarea esofagului sau a bronhiilor este excepţională.


MEDIASTINOSCOPIA

– Pneumotoraxul survine în 0,8 % din cazuri şi este de obicei limitat,


aerul rezorbindu-se spontan în câteva zile. Foarte rar este nevoie de
aspiraţie pentru reexpansionarea plămânului.

– Ascensiunea diafragmului (1 % din cazuri) apare ca o consecinţă a


lezării nervului frenic.

– Decesul survine rar, între 0,09-0,17 %. Se apreciază că aproximativ


jumătate din decese s-ar datora de fapt anesteziei
– Pe un lot de 600 mediastinoscopii, Kleims şi Savic relatează un singur
deces produs de lezarea aortei.
MEDIASTINOSCOPIA

Contraindicaţii

• Contraindicaţiile acestei investigaţii sunt cazurile ce


– nu se pretează la anestezie generală sau
– prezintă o coagulopatie.
Punctia pulmonara transparietala

Metoda este metoda invazivă, simplă, rapidă, sigură,

• cu mare randament diagnostic,

• care produce în genere un disconfort destul de redus pacientului,

• care are ca scop obtinerea unui mic fragment de parenchim pulmonar cu


ajutorul unui ac de punctie sau trocar, introdus transparietal.

Indicatii
Este un procedeu de elecţie în evaluarea
– leziunilor neoplazice şi
– inflamatorii.
Punctia pulmonara transparietala
Indicaţii

• Pentru precizarea etiologiei unor noduli pulmonari solitari sau multipli.

• În infiltratele parenchimatoase suspecte a avea o origine infecţioasă,


pentru a obţine un prelevat din leziuni în vederea unui examen microscopic
şi cultură.

• Pentru identificarea şi clasificarea histologică a unui cancer care este


evident inoperabil (masă apicală dreaptă cu sindrom de venă cavă
superioară de ex.).

• Pentru diagnosticarea unor metastaze pulmonare sau pleurale a unui


cancer identificat anterior (nodul pulmonar la un fost bolnav cu melanom).

• Pentru identificarea originii maligne şi a tipului celular într-o tumoră


pulmonară ce se asociază cu leziuni metastatice evidente (convulsii,
metastaze cerebrale, tumoră pulmonară).
Punctia pulmonara transparietala

Tehnica
• Condiţia realizării fără riscuri a puncţiei
pulmonare este cooperarea conştientă a
bolnavilor la suprimarea temporară a
respiraţiei când li se solicită (9).

• După o mică incizie a tegumentului şi a


ţesutului subcutanat se introduce trocarul
treptat sub control radioscopic intermitent
până la nivelul leziunii, modificând dacă
este necesar poziţia bolnavului.

• Direcţia trocarului trebuie să fie pe cât


posibil verticală în jos sau spre peretele
anterior sau posterior al plămânului, pe
marginea superioară a coastei şi pe cea
mai mică distanţă.
Punctia pulmonara transparietala
• Atunci când trocarul ajunge în dreptul pleurei, mişcările respiratorii
pot favoriza o dilacerare a pleurei viscerale cu pneumotorax sever
consecutiv.

• Pentru a se evita acest risc, trocarul va fi introdus rapid când ajunge


în apropiere de pleură şi se va întrerupe propulsia odată ce a ajuns
în parenchim după care va fi dirijat spre leziune.

• Contactul între trocar şi leziune se verifică în condiţiile unei respiraţii


mai lente a bolnavului. După ce trocarul a pătruns în leziune se
suspendă respiraţia pentru o clipă şi stiletul intern este scos,
ataşându-se ferm la trocar o seringă de 10 ml.
• Se aspiră apoi puternic şi continuu în timp ce se imprimă de câteva
ori trocarului mişcări înainte şi înapoi pe o distanţă de 0,5-1 cm şi de
rotaţie în sensul acelor deceasornic şi invers.
• Se suspendă din nou respiraţia pentru moment şi se extrage trocarul
cu seringa ataşată (ca o singură unitate) menţinându-se în seringă o
uşoară presiune negativă.
• Produsul aspirat este introdus într-o soluţie sterilă de ser fiziologic
sau Polysal (13), iar fragmentele de ţesut sunt transferate în soluţie
de formalină 10 % pentru investigaţie histologică.
Punctia pulmonara transparietala

Randamentul puncţiei pulmonare transparietale este foarte ridicat căci


confirmă

• diagnosticul de tumoră prin aspiraţie la 82 % din cazuri si diagnosticul


histologic din fragmentul de parenchim recoltat între 84-86 %;

• în afecţiunile inflamatorii
– la 70 %, prin aspiraţie şi histologic la 77-86 %,
– iar în cele granulomatoase la 70 % din aspirat şi între 80-85 %
histologic în ancheta întreprinsă de Herman şi Steel.
Punctia pulmonara transparietala

Complicaţii

Complicaţiile frecvent întâlnite sunt:


• pneumotoraxul (cu sau fără emfizem subcutanat),
• hemoptizia,
• durerea pleurală,
• hemotoraxul,
• sângerarea în peretele toracic,
• embolia gazoasă,
• febră,
• înţepătura accidentală a unei artere pulmonare sau a aortei toracice
(de obicei fară simptome, putând fi evitată prin direcţia imprimată
trocarului),
• deces.
Punctia pulmonara transparietala

Contraindicaţii

• Lipsa consimţământului bolnavului sau a reprezentaţilor săi.


• Medic neexperimentat fără directă supraveghere a unui specialist competent.
• Lipsa dotării adecvate şi a personalului necesar acordării asistenţei de urgenţă în caz
de pneumotorax, hemoragie sau stop cardiorespirator.
• Imposibilitatea de a se asigura oxigenarea adecvată a pacientului în timpul manevrei.
• Anomalii de coagulare ce nu pot fi corectate.
• Hipertensiune pulmonară severă.
• Pacient necooperant, agitat, care nu poate să-şi controleze respiraţia şi tuşea la
comandă.
• Lipsa aparaturii imagistice adecvate.
• Imposibilitatea vizualizării leziunii în timpul biopsiei.
• Leziune suspectă a fi de origine vasculară.
• Pacient care necesită sau care se anticipează că va necesita ventilaţie mecanică.
• Situaţia în care rezultatul nu ar avea efect asupra măsurilor terapeutice sau a
prognozei.
Punctia pulmonara transparietala

Situaţii cu risc crescut de complicaţii

• Afecţiune pulmonară destul de avansată când un eventual pneumotorax ar


putea determina o insuficienţă respiratorie severă.
• Emfizem bulos sau chiste aeriene în interiorul sau adiacent zonei de
biopsat.
• Insuficienţă respiratorie cu hipoxemie moderată sau severă sau orice grad
de hipercapnie.
• Uremia, hipertensiunea pulmonară şi turburări de coagulare (risc de
hemoragie după biopsie).
• Leziunea situată în afara pleurei, în zonele hilare, adiacente sau în interiorul
mediastinului.
• Infarct miocardic recent, angină instabilă, decompensare cardiacă sau
aritmie cardiacă.
• Vârsta înaintată sau malnutriţia.
• Obstrucţie a venei cave superioare.
• Lipsa de cooperare din parta pacientului.
Biopsia pleurală transtoracică

Biopsia pleurală reprezintă un examen complementar cu investigaţiile amintite mai sus.

• Ea se efectuează după o tehnică similară cu a toracentezei,

– folosind însă ace speciale,

– care permit recoltarea de mici fragmente din pleura parietală pentru examen

histopatologic.

• Pentru efectuarea biopsiei pleurale este nevoie ca

– parenchimul pulmonar să fie parţial colabat de lichid sau/şi aer,

– altfel fiind posibilă lezarea plămânului şi

– apariţia unui pneumotorax.


Biopsia pleurală transtoracică.
Indicaţiile speciale ale biopsiei pleurale sunt
– pleureziile suspectate a fi tuberculoase sau neoplazice;
– pleureziile parapneumonice, postembolice, pancreatice sau din bolile de colagen,
însă este de rutină practicată în cazul exsudatelor,
tocmai pentru excluderea celor două diagnostice majore (tuberculoză şi cancer).
• Pleureziile neoplazice sunt confirmate bioptic în 40-60% din cazuri, însă randamentul
poate fi crescut prin repetarea biopsiei în spaţii intercostale diferite.
• Uneori, biopsia este pozitivă la cazuri cu citologie tumorală negativă (descuamare
redusă a celulelor neoplazice în lichid).
– Combinarea examenului citologic al lichidului pleural cu examenul histologic al
fragmentului obţinut prin biopsie pleurală creşte probabilitatea de diagnostic
pozitiv al pleureziilor maligne la aproape 90%.
– Randamentul metodei este mai mare în pleurezia tuberculoasă, fiind de aproape
80% (distribuţia mai omogenă a leziunilor pe pleura parietală).
• Chiar cu biopsie pleurală cu acul repetată, cca 7% din pleurezii rămân fară diagnostic
etiologic.
– Acestea au indicaţie de efectuare a biopsiei pleurale prin toracoscopie
(pleuroscopie), atunci când lichidul se reface după evacuare, iar starea generală
a pacientului sugerează etiologia neoplazică.
Biopsia pleurală transtoracică.

• Complicaţiile biopsiei pleurale sunt puţine, dar frecvenţa lor este strâns
legată de experienţa celui care o face

– pneumotorax,

– lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal,

– sincopa vagală.

• Contraindicaţiile biopsiei:

– tulburările majore de coagulare,

– pensarea marcată a spaţiilor intercostale (contraindicaţie relativă, legată


de pericolul de lezare a arterei intercostale).
Pleuroscopia
• Aceasta permite vizualizarea directă a celor două suprafeţe pleurale şi recoltarea de
fragmente din zonele cele mai modificate.

• Ea presupune însă o tehnică mai laborioasă (efectuată cu instrumentar special, de


către chirurgul toracic, sub anestezie generală) şi necesită drenaj pleural pe tub timp
de câteva zile postoperator. în plus, acceptabilitatea bolnavilor este mai mică pentru
pleuroscopie, comparativ cu puncţia bioptică.

• Randamentul diagnostic al metodei

– este mai mare decât al biopsiei cu acul,

• iar indicaţia principală rămâne

– pleurezia suspectă a fi malignă, neconfirmată prin investigaţiile clasice (din lichid


şi biopsie cu acul);

• un avantaj suplimentar îl constituie faptul că, la sfârşitul manevrei,

– se poate insufla talc pentru realizarea unei pleurodeze şi

– prevenirea în acest fel a acumulării lichidului pleural.


Toracotomia cu biopsie “deschisă” pleurală

Toracotomia cu biopsie “deschisă” pleurală

• Această metodă este rezervată

– cazurilor suspect maligne, la care şi

– pleuroscopia a eşuat în stabilirea etiologiei;

• nici măcar această tehnică nu are un randament de confirmare de 100%.