Explorarea ultrasonografică a aparatului reno-urinar

“Cursul asta oricum nu prea isi gaseste rostul pentru ca oricum la fiecare patologie se va face
referire la investigatiile imagistice”

Scopul cursului este sa aveti cateva notiuni practice legate de ecografia renala si de ce utilizam
ecografia renala, pentru ca nu o utilizam strict pentru rinichi cat si pentru complicatiile cronice de rinichi.

Aici aveti arsenalul de investigatii imagistice disponibile la ora actuala. Vedeti in aceasta imagine
natura informatiilor pe care o ofera fiecare investigatie imagistica (anatomie, fiziologie, metabolism,
nivel molecular). CT-ul ofera informatii legate de anatomie si structura. Ecografia se apropie de CT din
punct de vedere al calitatatii informatiei. Aveti MR, PET-CT si Optical (se refera la biopsie prin care se
determina exact din ce este tesutul format).

Nefrologia nu este grea daca stii din ce

este facut rinichiul. Este alcatuit din nefroni, iar
nefronii sunt alcatuiti din glomeruli si tubi =>
patologia rezulta in urma modificarilor acestor 2
entitati:

 Boli glomerulare
 Nefropatii tubulo-interstitiale
 Boli vasculare

Cum ne poate ajuta ecografia? Rinichiul

in sine e un organ parenchimatos. Ecografic, cand
vizualizezi rinichiul, cantitatea de informatii pe care
o obtii nu e foarte mare.

1
 Ce se poate vizualiza la ecografia renala?

- Dimensiunea (mare/mic)
- Pozitia (ptozat/ectopic)
- Supranumerar sau daca lipsesc

Acestea sunt informatii grosiere cu putina importanta clinica. Marea majoritatea a

malformatiilor ( 1/2/3 rinichi, rinichi in potcoava) sunt benigne. Evident ca e bine sa stii ca le ai, dar mare
lucru nu iti spun.

Care e cea mai importanta intrebare din nefrologie?

Vine un pacient la voi cu creatinina mare. Intrebarea la care trebuie sa ne gandim atunci cand
avem aceasta situatie este daca modificarile sunt acute sau cronice pentru ca intr-un fel se trateaza un
pacient cronic (se trateaza consecintele bolii cronice renale si se incearca mentinerea functiei renale pe
care o are) si in alt mod se trateaza un pacient cu suferinta renala acuta (cu cea mai mare seriozitate cu
speranta ca poate reveni la functie renala normala). Deci abordarea terapeutica este total diferita.
Pentru a stabilii daca suferinta este acuta sau cronica trebuie analizate analizele din trecut, in
sensul in care trebuie vazute analizele in dinamica si nu static. Pentru a determina daca e acut sau cronic
trebuie sa avem si un interval de timp: 3 luni pentru o patologie cronica. Pentru o afectare acuta criteriul
pentru creatinina este cresterea acesteia cu mai mult de 0,3g/dl in 48h sau cresterea cu mai mult de 1,5
ori pornind de la valoarea bazala dupa o saptamana.
Ca o concluzie in toate criteriile, inclusiv de boala cronica de rinichi fie de injurie acuta de rinichi,
trebuie sa avem o valoare anterioara a creatininei sericei. De multe ori nu avem aceasta valoare
anterioara pentru a stabili daca este o afectiune cronica sau acuta, iar in acest caz trebuie sa vedem
rinichii.
Deci pentru a raspunde la cea mai importanta intrebare din nefrologie avem nevoie fie de o
valoare anterioara a creatininei serice fie de un ecograf. Daca rinichii sunt mici, hiperecogeni cu
stergerea diferentierii corticomedularei, atunci e clar ca discutam de o afectiune cronica. Daca rinichii
sunt de dimensiuni normale sau crescute cu hipertrofie de piramide avem cel mai probabil de-a face cu
o afectiune acuta.

Ce se vede ecografic?
In general sunt doi rinichi, unul pe dreapta, unul pe stanga. Stangul mai sus, dreptul mai jos (din
cauza ficatului pe dreapta si a splinei pe stanga). Ecografia se bazeaza pe ultrasunete, deci avem nevoie
de un corp solid in fata ecografului pentru a ajunge in partea cealalta. Faptul ca am ficatul in dreapta si
splina in stanga, e foarte bine pentru ecografist pentru ca poate vedea structura rinichiului si are si cu ce
sa il compare. Poti sa compari structura ecografica, iar in termeni ecografici ne referim la structuri
hiperecogene sau hipoecogene. Hiperecogenitatea se defineste comparand cu altceva, iar prin faptul ca
in dreapta avem ficatul si in stanga splina, pot sa compar ecogenitatea structurilor renale cu
ecogenitatea ficatului sau a splinei si intotdeauna cand spun ca am corticala hiperecogena renala
inseamna ca defapt am comparat ecogenitatea corticalei cu cea a ficatului.

2
 Rinichi pe partea dreapta, deci sus e ficatul. Este
o sectiune longitudinala. Se vede capsula
hiperecogena (alba) in comparatie cu ficatul si
structurile din jur. Corticala mai hipoecogena decat ficatul.
Medulara are o ecogenitate mai crescuta pentru ca la
nivelul acesteia se gasesc vase de sange, tubi si tesut
interstitial si grasime. De la nivelul hilului pleaca un
basinet care nu se vede ecografic doar daca exista o obstructie.
In momentul in care vezi ecografic bazinetul si
dilatarea calicelor inseamna ca e o problema acolo.
Imediat sub corticala apar piramidele ca niste
structuri hipoecogene.

Hipertrofia de piramide =>semn de inflamatie locala.

3
 Una din informatiile de bun simt operator dependente este dimensiunea rinichiului.

Rinichi mare = >12 cm.

Rinichi mic = <9 cm.

Rinichi trebuie masurati ecografic in aceeasi pozitie!!! E foarte important sa vedem daca exista o
diferenta semnificativa intre ei //acum citeste schema de mai sus//

Dimensiunea normala a rinichilor este intre 9 si 12 cm.

Anomalii de numar

Rinichiul supranumerar

- Este complet izolat de rinichiul de aceeasi parte, care este normal situate
- Este mai mic si mai deformat (hipoplazic)
- Este situat mai aproape de linia mediana si mai jos
- Trebuie sa fie vizualizat complet separat de cei doi rinichi normotopici
- Complet benigna

Agenenezie renala unilaterala

- 1/1000 de nou nascuti
- Absenta totala a rinichiului in loja renala
- Hipertrofia compensatorie a rinichiului unilateral

Ectopia renala
Inseamna ca rinichiul nu se gaseste la locul sau, adica nu se
gaseste in lojele renale. El se poate gasi in torace, incrucisat,
iliac sau in pelvis. Acest lucru este foarte interesant pentru ca
sunt anumiti pacienti care sunt transplantati renal, deci au un
rinichi ectopic.
In transplantul renal, rinichiul se plaseaza in zona iliaca
pentru ca se afla aproape de vasele iliace si foarte aproape de
vezica urinara. Cand cautati o grefa renala sa o cautati in zona
iliaca, se simte rinichiul la palpare.
Echipa de transplat va face angio-CT pentru a vedea cat
de calcificate sunt vasele si daca se poate face anastomoza
vasculara. Prezenta calcificarilor pe vase exclude pacientul de
pe lista de transplant.

4
 Radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonara in incidenta postero
anterioara in care se observa o opacitate de intensitate supracostala cu
margini regulate la nivelul bazei pulmonului stang. Este un rinichi.

Ptoza renala

Rinichiul este mobil, in clinostatism rinichiul se afla in loja renala. In momentul in care pui
pacientul in ortostatism, rinichiul cade. Asa se face si diferenta intre ptoza si ectopia renala.

Daca ureterul are dimensiuni normale si rinichiul e mobil, inseamna ca ureterul respectiv se
cudeaza => staza => probleme legate de infectiile urinare.

5
 Anomalii de fuziune

Incidența estimată: 1/600

Fuziune prevertebrală a polilor inferiori
Malrotație cu bazinetul renal orientat anterior

Istmul renal prevertebral

Asimptomatic în general
Poate fi asociat cu Litiaza, Pielonefrita

Rinichii in potcoava sunt cei mai frecventi. Acestia sunt uniti la polul superior

Anomalii ale cailor urinare superioare

Optim se vad la uro-CT. Ecografic nu se vad caile urinare in mod normal. Se pot vedea sinusurile
despartite de corticala.

Sindrom de jonctiune pielo ureterala – exact la emergenta ureterului din bazinet exista o
obstructie (intrinseca sau extrinseca).

•Rinichi drept mărit de volum

•Dilatarea bazinetului și a calicelor
•Ureterul drept nedilatat
Joncțiunea dintre vârful bazinetului și ureter este stenozata
Cauze de stenoză: vas renal polar anormal, fibroza retroperitoneală, bride, hipoplazie intrinsecă
a peretelui (in general este o anomalie benigna)

Insuficienta renala acuta versus cronica

Injuria acută a rinichiului este definită de oricare dintre următoarele:

- Creșterea creatininei serice cu mai mult de 0,3mg/dL în 48 de ore; SAU
- Creșterea creatininei serice de 1,5 ori față de valoarea bazală cunoscută sau bănuită să fi apărut
în ultimele 7 zile; SAU
- Volum urinar mai mic de 0,5mL/kg timp de 6 ore.

6
 Trebuie sa retineti ca avem nevoie de ecografie ca sa ne dam seama daca este acut sau cronic!!!

Asa arata un rinichi acut. Rinichi mare (peste 12 cm), corticala

mare, piramidele mult dilatate.
In glomerulonefritele acute – rinichii astia mari, plini de edem. Inflmatie asociata
cu edem inflamator.

Rinichi cronic. Rinichi mic, hiperecogen in care nu se mai poate

face distinctia dintre corticala si medulara, se vede o ecogenitate
de sus pana jos. Daca vine un pacient cu creatinina 6-7 si imaginea aceasta
ecografica, este clar ca este o patologie cronica.

Chisturi
Cu cat inaintam in varsta, functia renala scade intr-un mod fiziologic si apar chisturi (care
nu au nici o semnificatie – sunt benigne). La un
pacient de 65 de ani la care gasesti 2-3
chisturi, nu au nici o semnificatie. E
foarte important si cum arata chistul
respectiv.

7
 Chistul renal simplu Bosniak I: Chistul este o formatiune hipoecogena, de forma rotunda sau
ovalara, cu contur regulat, inconjurat de un perete subtire cu limite precise.
Chistul renal simplu Bosniak II: Chist renal simplu cu sept fin.
Chist renal complicat Bosniak III: Chist cu nodul mural/Sept gros nodular.
Chist renal complicat Bosniak IV: Masa chistica cu componenta nodulara.
Daca se vede ceva in interiorul chistului este nevoie de investigatie imagistica suplimentara:
CT/RMN si de un consult urologic.
La Bosniak III si IV – trebuie vazut de urgenta de un urolog pentru ca poate fi o formatiune
tumorala.
Trebuie sa retineti ca daca vedeti intr-un chist : sept/nodul/sept nodular, e clar ca ar putea fi
ceva malign.

Boala polichistica autosomal dominanta

Este o boala autosomal domintanta, ceea ce inseamna ca are o penetranta destul de mare in
populatie. Este o boala genetica, sistemica. Face parte dintr-un grup mare de boli numite ciliopatii (adica
structura afectata este cilul). Cilii au un rol in a semnaliza ce se intampla in afara celulei si exista cai de
semnalizare pornind de la nivelul cilului incluzand un canal de Ca2+ (acesta avand rol de transmitator
secundar intracelular) deci inseamna ca exista o afectare a unei cai de transmitere intracelulara.
Celulele tubulare renale au cili pentru ca trebuie sa simta tot ce curge la nivelul polului apical.
Exista o polaritate a celulei tubulare renale. Poti sa ai si microvilli si cili. Inclusiv celulele endoteliale au
cili, deci inclusiv la nivelul cililor celulelor endoteliale poti sa ai mutatia respective => o multime de
complicatie (HTA odata prin disfunctia endoteliala data de mutatiile respective si prin faptul ca exista
chisturi ce cresc si fac compresie pe tesutul renal local =>ischemie si activarea SRAA=>HTA; pot sa apara
chisturi in ficat, splina, prostata, subarahnoidian)
Pentru a pune diagnosticul, in primul rand trebuie sa aflam de la pacient daca are rude de gradul
I cu boala polichistica, ulterior vezi rinichii si vezi daca au chisturi.
Exista niste criterii pentru polichistoza autosomal dominanta:

Chisturile astea pot creste foarte mult si pot determina aparitia a numeroase complicatii (se pot
sparge, hemoragii, infectii). Exista o corelatie stransa intre gradul de functie renala adica RFG si marimea
rinichilor (adica cu cat rinichi sunt mai mari cu atat RFG este mai mica – indicator foarte bun de
prognostic la pacientii cu polichistoza autosomal dominanta este ecografia renala)
Daca rinichi au mai mult de 16,5 cm. e un factor de prognostic prost pentru supravietuirea
renala.

8
 Hidronefroza

- Grad I normal
- Grad II usoara
- Grad III moderata
- Grad IV severa – se duce parenchimul
Conteaza foarte mult de cand a aparut hidronefroza respectiva. Daca e obstructie veche,
parenchimul renal va fi foarte subtire. Daca e obstructie recenta, mai avem parechim, iar sansele de
reluare a functiei renale sunt foarte mari daca obstructia este indepartata.

Ureterohidronefroza
Poate sa fie determinata de o cauza extrinseca (in mod fiziologic la femeile insarcinate pentru ca
uterul creste foarte mult din L3 de sarcina si face presiune pe uretere)
In ureterohidronefroza grad IV nu mai avem parenchim renal, totul este dilatat si este clar ca
este o obstructie veche.

Litiaza in vezica urinara – pietre care se gasesc in VU

Vezica urinara si un diverticul urinar – tine de urologie
Vezica de lupta – vezica ce se contracta impotriva unui obstacol fix (cum ar fi prostate
hipertrofiata) si apare la aceasta un perete foarte ingrosat
Tumora de vezica urinara – se observa formatiuni ce pleaca de la nivelul peretelui vezical.
Tumorile renale – intra doar la diagnosticul diferential

Ecografia nu permite un diagnostic de finete. Aceasta poate spune ca in acel loc exista o
problema, deci e o modalitate foarte buna de screening, dar nu poate spune daca aceea este o tumora
maligna sau benigna.
Utilizam ecografia si pentru a vizualiza si vasele prin Doppler de vase renale, aceasta fiind o
metoda foarte buna de screening, de exemplu pentru stenoza de artera renala (insa gold standardul
este reprezentat de angiografia cu substanta de contrast)

Indicele de rezitivitate renala se masoara inclusiv intrarenal intre presiunea sistolica si diastolica
si ofera informatii legate de elasticitatea vasculara. Daca exista o stenoza o sa avem o diferenta de indice
la un rinichi versus celalalt rinichi. Util tot pentru screening.

Folosim ecografia si pentru hiperparatiroidism. Paratiroida devine vizibila ecografic secundar

bolii cronice de rinichi.

Folosim si pentru ecografia pulmonara pentru a determina gradul de hidratare al pacientului si

ne uitam dupa cometele pulmonare. Echivalentul liniilor Kerley B ecografic sunt cometele pulmonare
(marker important de hiperhidratare, de staza). Daca rinichii nu merg, inseamna ca nu poti sa te pisi,
daca nu poti sa te pisi, inseamna ca toata apa aia se aduna in organism, inclusiv in plamani => edem
pulmonar de cauza renala si e posibil sa fie nevoie de dializa.

9
 Foarte important este ca in injuria acuta renala trebuie determinat statusul hidric volemic al
pacientului, iar ecografia ajuta foarte mult pentru ca poti sa masori presiunea venoasa centrala, sa
masori VCI, poti sa faci eco pulmonara sa vezi staza pulmonara si sa faci ecocardiografie sa vezi functia
VS.

10