Lista abrevierilor utilizate în text:

A.B.T. Axa balama terminală

A.D.M. Aparat dento-maxilar
A.T.M. Articulaţie temporo-mandibulară
An.D.M. Anomalii dento-maxilare
D.D.I. Deplasări discale ireductibile
D.D.R. Deplasări discale reductibile
D.M.C. Disfunctie mandibulo-craniană
D.V.O. Dimensiunea verticală de ocluzie
D.V.R. Dimensiunea verticală a relaţiei de postură
eng. Engleză
H.E.H.F. (traumatism prin) Hiper-extensie urmată de hiper-flexie
I.M. Intercuspidare maximă
lat. Latină
P.O. Planul de ocluzie
R.C. Relaţie centrică
R.M.M.O. Relaţii mandibulo-maxilare de ocluzie
R.M.N. (examen de) Rezonanţă magnetică nucleară
S.I.F. Spaţiul de inocluzie fiziologică
S.S.G. Sistem stomato-gnat
T.C. (examen de) Tomografie computerizată
T.C.M. Tulburări cranio-mandibulare
T.E.C. Tulburări extracapsulare
T.E.N.S. Neuro-stimulare electrică trans-cutanată (eng.
transcutaneous electric nerve stimulation)
T.I.C. Tulburări intracapsulare
TA Tensiunea arteriala
V Vestibular
L Lingual
M Mezial
D Distal
 Capitolul 1
INTRODUCERE

Aparatul Dento Maxilar1 (A.D.M.) este unul dintre cele mai complexe sisteme ale
organismului uman, atât în ceea ce priveşte componentele sale morfologice, cât şi în raport de
funcţionalitatea sa foarte diversă.
Didactic, componentele A.D.M. sunt reprezentate de:
- dinţi;
- ţesuturile de suport (periodontale) şi
- sistemul articular (Gray, 1993).
La rândul său, fiecare element al triadei A.D.M. cuprinde câte trei structuri. Simplificând,
această componenţă poate fi reprezentată astfel:
DINŢII = smalţ + dentină + pulpă dentară;
PARODONŢIUL = structuri osoase de suport + gingie + membrană
periodontală, inclusiv cementul radicular;
SISTEMUL ARTICULAR = articulaţia temporo-mandibulară (A.T.M.) +
sistemul neuromuscular + ocluzia dentară (Gray şi colaboratorii, 1994a;
Gray şi colaboratorii, 1994b).
Sistemul articular cuprinde cele 2 oase: maxilarul şi mandibula, primul fix, imobil, iar cel
de-al doilea mobil, capabil să stabilească rapoarte variate faţă de primul. La acestea se adaugă faţa
inferioară a stâncii temporalului (pe care se află tuberculul articular) şi osul hioid, os lipsit de
articulații cu celelalte elemente ale scheletului, „suspendat” practic între inserţii musculare.

Raporturile diferite stabillite de mandibulă faţă de maxilar sunt înglobate în noţiunea

complexă de „relaţii mandibulo-maxilare”.
La nivelul proceselor alveolare ale maxilarului şi mandibulei se găsesc dinţii care formează
cele două arcade dentare între care se stabilesc raporturi variate ce asigură desfăşurarea funcţiilor
A.D.M., dintre care masticaţia este printre cele mai importante. În cadrul relaţiilor mandibulo-
1
Sintagmele „Aparat Dento-Maxilar“ şi „Sistem Stomato-Gnat” (S.S.G.) sunt echivalente. Lucrările de referinţă
privitoare la ocluzia dentară optează pentru una dintre variante, fără diferenţe semnificative. Lista acestor referinţe poate
fi consultată la sfârşitul lucrării.
maxilare, un loc semnificativ îl ocupă momentele în care se stabilesc contacte între dinţii celor două
arcade, cunoscute sub denumirea de „relaţii mandibulo-maxilare de ocluzie”, „relaţii de ocluzie”
sau simplificat „ocluzie dentară”. Relaţiile ocluzale trebuie înţelese într-o viziune dinamică
deoarece se referă la poziţiile variate ale mandibulei faţă de maxilar, dar şi la deplasările
mandibulei, la mişcările fucţionale ale acesteia, la cinematica mandibulară. O mare parte dintre
aceste relaţii este influenţată de morfologia ocluzală, prin aceasta înţelegându-se acele elemente
morfologice ale dinţilor care participă la funcţionalitatea ocluzală.
Ca disciplină aparte în cadrul medicinei dentare, OCLUZIA studiază:
- morfofiziologia şi
- patologia sistemului articular-în ansamblul său.
În ceea ce priveşte morfo-fiziologia sistemului articular reperele tematice majore pentru
studiul OCLUZIEI sunt reprezentate, după Dawson (1996), de un „decalog” care cuprinde:
1. Articulaţia temporo-mandibulară
2. Sistemul neuromuscular mobilizator al mandibulei
3. Dimensiunea verticală a etajului inferior al feţei
4. Zona neutrală
5. Relaţia centrică
6. Raporturile dintre poziţia de relaţie centrică şi cea de intercuspidare maximă - noţiunea de
„long centric“
7. Aria mişcărilor mandibulare
8. Ghidajul anterior
9. Planul de ocluzie şi orientarea spaţială a acestuia.
10. Contactele ocluzale.
Dacă din punct de vedere al morfologiei şi funcţionalităţii sistemului articular, obiectul şi
metodele de studiu ale OCLUZIEI pot fi bine diferenţiate în raport cu celelalte discipline
stomatologice, patologia ocluzală se găseşte într-o zonă „de graniţă” care face dificil un studiu
unitar.
Simplificând din raţiuni didactice, afecţiunile cu determinare ocluzogenă (de cauză ocluzală,
atribuite sistemului articular) pot fi sistematizate astfel:
- la nivelul dinţilor: uzura, fisurile/fracturile şi modificările de troficitate la nivelul pulpei
dentare ca urmare a solicitărilor ocluzale patologice;
- la nivelul ţesuturilor parodontale: modificările care se traduc în principal prin deplasarea
dinţilor: mobilitate şi/sau migrări; există de asemenea o implicare controversată a factorilor ocluzali
în apariţia sau evoluţia pungilor parodontale;
- la nivelul sistemului neuromuscular şi/sau al articulaţiei temporo-mandi- bulare, tulburări
cunoscute sub denumiri diverse: tulburări cranio-mandibu- lare, tulburări temporo-mandibulare,
disfuncţie mandibulo-craniană, sindrom algo-disfuncţional al aparatului manducator, disfuncţie
ocluzală, disfuncţie ocluzo-articulară etc.
În cazul primelor două categorii de afecţiuni - dentare şi parodontale, atât cauzalitatea dar
mai ales intervenţia terapeutică sunt tratate în cadrul unor discipline de studiu distincte: odonto-
stomatologia restaurativă, endodonţia, protetica dentară şi parodontologia. S-ar putea spune, în
aceste cazuri, că o disciplină - ocluzologia - explică apariţia afecţiunilor şi altele abordează
aspectele terapeutice.
Un loc diferit îl ocupă ortodonţia care are drept obiectiv terapeutic declarat obţinerea unor
relaţii funcţionale intra- şi interarcadice. Măsura în care tratamentul ortodontic corect reuşeşte,
dincolo de efectul estetic neîndoielnic, să prevină afecţiunile ocluzogene o vom analiza ulterior.
Un alt caz particular în studiul OCLUZIEI, îl reprezintă şi tulburările ranio-mandibulare
(neuromusculare şi/sau articulare); acestea nu mai sunt ”revendicate” de alte discipline
stomatologice. Problema taxonomică şi mai ales terapeutică provine însă de la rolul determinării
ocluzale în apariţia şi evoluţia tulburărilor cranio-mandibulare, rol controversat încă. Tulburările
temporo-mandibulare sunt numite de unii autori „orfanul medicinei” şi considerăm semnificativ, în
acest sens, următorul citat:
 ”Transgresând evoluţia, suspendată strategic intre medicina generală şi cea dentară,
articulaţia temporo-mandibulară, atunci când prezintă semne de îmbolnăvire, poate ascunde o
multitudine de alte afecţiuni. Rău aşezată de natură, rău tratată de medicină, rău folosită de om, şi
neînţeleasă de majoritate, aceastei magna cum laude sinoviaie i-a fost refuzat accesul, împreună cu
celelalte articulaţii, la ortoped, i-a fost întoarsă o ureche surdă de orto-rino-laringolog şi a fost
neglijată de neurolog.” (Robert Howard).
În aceste condiţii, medicina dentară este cea care „moşteneşte”, atât din raţiuni de localizare
a simptomelor2, dar şi prin determinare etiologică parţială - tulburările cranio-mandibulare.
Sistematizarea djagnostică şi terapeutică revine, în acest sens, disciplinei de OCLUZIE DENTARĂ.
Patologia ocluzală este rezultatul unor factori cumulativi, subtil interdependenţi şi cu
evoluţie în general cronică. În cazul în care aceste interdependenţe nu sunt înţelese, ne găsim adesea
în imposibilitatea de a interpreta modul în care malocluzii severe nu se însoţesc niciodată de
tulburări secundare, în timp ce raporturi ocluzale de clasa I Angle, considerate normale, ajung să
producă astfel de fenomene. Nesiguranţa şi atitudinea bazată pe elemente empirice, chiar
anecdotice, domină adesea răspunsul la problemele de ocluzie dentară. Confuzia este accentuată de
informaţiile contradictorii vehiculate de „experţi” care dau unor simple opinii clinice valoare de
lege. Aceste opinii se plasează de multe ori la poli opuşi, mergând de la neglijarea completă a
rolului ocluziei până la a atribui factorilor ocluzali un rol quasi-mistic, de pilon central al oricărui
tratament dentar şi nu numai - factorii ocluzali au fost asociaţi, de exemplu, cu hernia de disc în
zona lombară, reducerea forţei muşchilor deltoizi şi drepţi femurali, hiperproducţia de cerumen
auricular, dislalii etc. Grupurile de practicieni aflaţi la cele două extreme îşi justifică şi
substanţializează reciproc existenţa, iar riscurile pentru pacient sunt evidente - prin absenţa sau,
dimpotrivă, utilizarea excesivă, de multe ori inutilă, a terapiei ocluzale.
Experienţa noastră ex cataedra sau din întrunirile profesionale inter pares ne-a demonstrat
că percepţia obişnuită privitoare la problemele ocluzale poate fi rezumată, vulgarizând, astfel:
1. Ocluzia dentară este fără doar şi poate importantă însă principiile ei îşi găsesc cu greu
aplicabilitatea în terapia obişnuită.
2. Articulatoarele dentare sunt nişte aparate complicate şi costisitoare, despre care se
vorbeşte foarte mult dar pe care în practica uzuală nu le foloseşte nimeni.
3. Bruxismul şi interferenţele ocluzale pot să determine cefalee, dureri ale articulaţiei
temporo-mandibulare sau muşchilor masticatori.
4. Tratamentul bruxismului, al interferenţelor ocluzale şi al complicaţiilor asociate se face cu
gutiere şi prin şlefuire selectivă.
În realitate însă, OCLUZIA DENTARĂ tratează temele de patologie specifică încercând să
ofere rezolvări coerente pentru câteva tipuri de probleme:
1. Care sunt elementele care se urmăresc în cursul tratamentului stomatologic prin obturaţii,
restaurări protetice, parodontal sau ortodontic astfel încât să se prevină apariţia leziunilor
ocluzogene dentare şi/sau parodontale?
2. În cazul existenţei unor leziuni de cauză ocluzală dentare şi/sau parodontale, cum se
tratează acestea prin mijloace stomatologice „clasice” - obturaţii, restaurări protetice, intervenţii
parodontale sau ortodontice pentru a preveni recidiva?
3. Care sunt tulburările temporo-mandibulare de etiologie ocluzală şi în cazul acestora care
sunt mijloacele terapeutice pe care le poate utiliza medicul stomatolog pentru tratarea lor?
4. Care sunt tulburările temporo-mandibulare care nu au determinare etiologică ocluzală şi
în aceste situaţii, care este echipa medicală ce poate oferi cel mai bun suport terapeutic?
Studiul relaţiilor mandibulo-maxilare este deosebit de important în cadrul proteticii dentare -
şi în special al restaurărilor protetice fixe, din mai multe motive:
- orice tratament protetic trebuie aplicat numai după o temeinică analiză ocluzală
(morfologică şi funcţională) care să depisteze eventualele abateri de la normal, funcţional, în
vederea eliminării lor; fără această pregătire preprotetică ocluzală tratamentul protetic va

2
după cum observa Costen, încă din 1936
permanentiza situaţia anormală şi va contribui nemijlocit la evoluţia nefavorabilă în sensul
deteriorării structurilor şi funcţiilor A.D.M.;
- orice tratament stomatologic şi în primul rând cel protetic modifică morfologia ocluzală,
relaţiile ocluzale funcţionale putând fi şi ele modificate uneori în sens negativ;
- fiabilitatea tratamentului protetic poate fi deficitară tocmai din cauza nerespectării
cerinţelor funcţionale ocluzale, multe din eşecurile protetice fiind cauzate de lipsa adaptării ocluzale
funcţionale a pieselor protetice (este suficient să amintim descimentările „inexplicabile”);
- numai cunoaşterea şi aplicarea noţiunilor de relaţii ocluzale funcţionale permite evitarea
instalării unor simptome, de multe ori la distanţă de locul unde s-a aplicat piesa protetică, simptome
a căror cauzalitate şi a căror rezolvare apar ca necunoscute.
În cadrul tuturor temelor clinice enunţate anterior, o abordare sistematică ne obligă la
clarificări privind:
- examenul ocluziei, în aspectele sale semnificative care privesc metodologia, înregistrarea
şi transferul informaţiilor obţinute;
- ajustarea ocluzală - ce este, cum şi când se realizează.
O altă problemă a studiului ocluziei o reprezintă aspectele echivoce ale terminologiei.
Problema coerenţei şi consecvenţei taxonomice este una fundamentală pentru studiul ocluziei
dentare, ca de altfel pentru orice domeniu ştiinţific.
Confuziile determinate taxonomic nu pot fi complet eliminate deoarece ele provin atât din
faptul că autori şi şcoli diferite încearcă să-şi impună propria nomenclatură cât şi din cauza unor
neclarităţi obiective privind lanţul fizio-patologic al afecţiunilor cu determinare ocluzală. Prin
urmare am încercat, pe parcursul acestei lucrări, să folosim - într-o măsură cât mai largă - o
terminologie rezultată prin consens. Pentru categoriile diagnostice, în special cele referitoare la
tulburările temporo-mandibulare, am utilizat sistemul de codificare propus de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii3 (OMS) în ICD-9-CM4. Pentru procedurile şi manoperele terapeutice am utilizat sistemul
ADA5 de codificare CDT-36 din anul 2000, completat cu sistemul AMA7 de codificare CPT-48 din
2001. Pentru termenii generali referinţa principală a fost reprezentată de glosarul termenilor folosiţi
în protetica dentară „The Glossary of Prosthodontic Terms“ publicat sub egida „American Academy
of Prosthodontics“ GPT-7 (***, 1999).
Este de menţionat aici că dincolo de aspectul academic al problemelor şi de provocarea
intelectuală pe care o presupune studiul unui ansamblu atât de complex cum este A.D.M.,
considerăm că în momentul de faţă - pe care l-am numi „copilărie întârziată” al acestei discipline -
utilitatea reală a studiului ocluziei dentare este nemijlocit legată de felul în care reuşeşte să-şi
alăture principiile specialităţilor terapeutice directe: odonto-stomatologia restaurativă, protetica
dentară şi implantară, ortodonţia şi parodontologia.
Lucrarea de faţă se adresează mai ales studenţilor şi medicilor stomatologi ce doresc o
informare generală cu privire la OCLUZIA DENTARĂ însă încearcă să ofere şi repere bibliografice
pentru aceia care urmăresc, prin studiu individual sau în forme organizate de instruire
postuniversitară, o pregătire detaliată în domeniu.

3
World Health Organization. Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology
(ICD-DA). 3rd ed. Geneva: WHO, 1995
4
ICD - International Classification of Diseases
5
ADA - American Dental Association
6
CDT - Current Dental Terminology
7
AMA - American Medical Association
8
CPT - Current Procedural Terminology
 Capitolul 2
ELEMENTE DE MORFOFIZIOLOGIE OCLUZALĂ

Pentru a înţelege modul în care dinţii - luaţi individual şi în ansamblu - arcadele dentare -
influenţează dinamica raporturilor mandibulo-maxilare, considerăm utilă o trecere în revistă a
principalelor elemente de morfologie ocluzală.
Relieful „accidentat” al suprafeţelor dentare îşi are originea în dezvoltarea lor embriologică
din lobi. Majoritatea dinţilor este alcătuită prin fuziunea a 4-5 lobi, care definesc elementele de
relief „pozitiv”, proeminente, ale morfologiei dentare. între lobi apar zone de relief negativ.
1. elementele de relief pozitiv:
a. cuspizii
b. cingulum-ul
c. crestele
d. tuberculii
e. mameloanele
2. elemente de relief negativ:
a. sulcus (pl. sulci)
b. şanţuri principale (de dezvoltare)
c. şanţuri secundare (accesorii)
d. fose
e. fisuri
f. fosete
g. depresiuni

Fig. 2.1 Cuspizii meziali şi tuberculul Carabelli (T) ai unui molar prim maxilar. Se mai observă crestele sagitale (V-L)
ale cuspizilor. Porţiunea internă (ocluzală) a acestor creste se mai numeşte creastă esenţială (triunghiulară). Spaţiul
dintre cuspizi poartă numele de sulcus ocluzal.

Structurile pe care le prezentăm în continuare se raportează la morfologia primară uzuală şi

nu abordează variaţiile anatomice sau modificările de dezvoltare dentară; pentru studiu detaliat,
recomandăm consultarea unor lucrări de referinţă pentru studiul morfologiei dentare (Ash, 1993;
Woelfel şi Scheid, 1997).

2.1. ELEMENTE DE RELIEF POZITIV

Cuspidul reprezintă principala formă de relief pozitiv a premolarilor şi molarilor, având

aproximativ forma unei piramide patrulatere.
În morfologia primară normală, C. se află la nivelul sau în imediata apropiere a planului de
ocluzie (suprafaţa de contact dintre dinţii celor două arcade, numită şi suprafaţă masticatorie). Prin
contrast, tuberculii, având formă asemănătoare cuspizilor, nu ating decât în mod excepţional planul
de ocluzie.
Din punct de vedere funcţional sunt descrise două tipuri:
- Cuspizi de sprijin (numiţi şi C. activi, C. de suport, C. primari), cei care asigură
„susţinerea” ocluziei (contactele cu dinţii antagonişti) în poziţiile „centrice” ale mandibulei. Din
această categorie fac parte C. vestibulari ai dinţilor laterali mandibulari şi cei linguali ai
premolarilor şi molarilor maxilari.
- Cuspizi de ghidaj (numiţi şi C. pasivi, C. secundari) au un rol funcţional mai redus decât C.
de sprijin, participând la triturarea alimentelor în masticaţie, menţinerea la distanţă de suprafaţa
ocluzală a obrajilor şi limbii etc. Volumul lor este de obicei mai redus decât al C. activi.
Cingulum-ul este o proeminenţă prezentă în treimea cervicală a suprafeţelor linguale ale
dinţilor frontali, mai ales la maxilar. Prezenţa unui cingulum roeminent la nivelul frontalilor
maxilari favorizează existenţa unor contacte ocluzale stabile cu antagoniştii (dinţii frontali
mandibulari).
Mameloanele sunt proeminenţe prezente la nivelul marginii libere a incisivilor, caracteristice
morfologiei imediat post-eruptive. După un timp scurt de la erupţia pe arcade a incisivilor, prin
uzură fiziologică, aceste formaţiuni dispar, lăsând marginea liberă a incisivilor fără accidente de
relief.
Crestele sunt muchiile piramidei reprezentate de fiecare cuspid. Suprafaţele cuprinse între
două creste adiacente se numesc pante.

Fig. 2.2 1, 2 - cuspizi de ghidaj. 3, 4 - cuspizi de sprijin. 5 - creastă triunghiulară (esenţială) mărginită de şanţuri
accesorii; creasta esenţială împarte versantul intern al cuspidului în două pante - mezială şi distală. 6 - fosă centrală.
7 - fosă distală. 8 - creastă oblică, formată prin unirea a două creste esenţiale (ML-DV). 9 - creastă accesorie MV.
10 - tubercul Carabelli. 11 - creastă marginală distală cu o muchie şi două versante - întreruptă de un şanţ accesoriu

Orice cuspid este împărţit în două versante: intern şi extern. Versantul intern (ocluzal)
priveşte spre interiorul feţei ocluzale, iar versantul extern priveşte spre exteriorul feţei ocluzale.
Atragem atenţia că denumirea de intern şi extern nu are legătură cu interiorul (oral) sau exteriorul
(vestibular) cavităţii bucale, ci se raportează la faţa ocluzală. Astfel, versantul oral (lingual,
palatinal) al unui cuspid palatinal maxilar, deşi priveşte spre interiorul cavităţii bucale, este un
versant extern, pentru că priveşte spre exteriorul feţei ocluzale a dintelui. Cele două versante, extern
şi intern, ale fiecărui cuspid sunt despărţite de o creastă mezio-distală sau sagitală, care uneşte cele
două creste marginale proximale ale feţei ocluzale. Unii autori descriu separat cele două segmente:
creastă sagitală mezială, respectiv creasta sagitală distală. Fiecare versant cuspidian, intern sau
extern este împărţit la rândul său în două pante: o pantă mezială şi o pantă distală, în funcţie de
orientarea lor spre mezial sau spre distal. Cele două pante ale fiecărui versant sunt despărţite de o
creastă vestibulo-linguală care porneşte din vârful cuspidului şi se termină fie la nivelul conturului
maxim (pe versantele externe) sau la nivelul şanţului principal mezio- distal (pe versantele interne).
Segmentul intern (ocluzal) al crestei vestibulo- linguale este cunoscut sub denumirea de creastă
esenţială. întrucât adesea creasta esenţială nu se prezintă sub forma unei muchii între cele două
pante ale versantelor interne, ci mai degrabă sub o formă rotunjită, cu baza ocluzală mai largă, mai
este numită creastă triunghiulară. Crestele triunghiulare (esenţiale) ale unor cuspizi vestibulari,
respectiv linguali - ai aceluiaşi dinte se unesc câteodată, determinând elemente morfologice
caracteristice: creste oblice (frecvente la primii molari maxilari, între cuspizii meziolinguali şi cei
distovestibulari) sau creste transversale (uneori între cuspizii meziolinguali şi cei meziovestibulari
ai molarilor).
Segmentul extern al crestei vestibulolinguale este cunoscut şi sub numele de creastă
cuspidiană, fiind bine reprezentat (marcat) în special pe faţa vestibulară9 a primilor premolari.
Caninii prezintă o structură similară pe faţa vestibulară - creasta labială.
Pentru simplificare, unii autori consideră că fiecare cuspid prezintă 4 creste: mezială, distală,
vestibulară şi linguală; deşi, din punct de vedere geometric, această clasificare este mult mai simplă,
ea nu reuşeşte să asocieze importanţa relativă a fiecărei creste pentru stabilirea contactelor ocluzale.
Pe versantele ocluzale (interne) ale cuspizilor pot fi întâlnite uneori - dispuse paralel cu
crestele triunghiulare - creste accesorii.
La extremităţile proximale ale fiecărei feţe ocluzale sunt de remarcat crestele marginale.
Fiecare creastă marginală este alcătuită din două versante - unul intern - care priveşte spre interiorul
feţei ocluzale şi unul extern, care priveşte spre dintele vecin. Cele două versante ale crestei
marginale sunt despărţite de o coamă cu direcţie vestibulo-orală, care uneşte cele două creste
sagitale (meziodistale).
Crestele marginale împreună cu crestele meziodistale care separă versantele cuspidiene
realizează o „graniţă” în interiorul căreia se afla la dinţii laterali, faţa ocluzală propriu-zisă. Atragem
atenţia că la funcţionalitatea ocluzală participă şi elemente morfologice din afara acestei feţe
ocluzale propriu-zise, referindu-ne aici la versantele externe ale cuspizilor de sprijin:
- versantele vestibulare ale cuspizilor vestibulari mandibulari;
- versantele linguale ale cuspizilor linguali maxilari.
Volumul acestor versante este mai mare decât cel al versantelor externe ale cuspizilor de
ghidaj, ceea ce face ca, în ansamblu, cuspizii de sprijin să fie mai voluminoşi.
În ansamblu, faţa ocluzală propriu-zisă reprezintă aproximativ 4/7 din suprafaţa maximă de
secţiune transversală a unui dinte lateral, iar dacă se adaugă şi versantele externe ale cuspizilor
activi, se ajunge la circa 6/7 .
Crestele marginale sunt prezente şi la nivelul dinţilor frontali, în special la maxilar, la
extremităţile laterale - meziale şi distale ale feţelor linguale (fig. 2.3). Importanţa funcţională a
crestelor marginale este deosebit de mare atât în zona frontală cât şi în cea laterală, deoarece la acest
nivel se stabileşte majoritatea contactelor ocluzale.

În timp ce versantele interne ale crestelor marginale se termină la nivelul foselor marginale,
versantele externe ale crestelor marginale se termină la nivelul punctului de contact interdentar.
Între versantele externe a două creste marginale alăturate, provenite de la doi dinţi vecini, se

9
Motiv pentru care mai este numită și creastă vestibulară
stabileşte ambrazura ocluzală sau nişa masticatorie. La majoritatea subiecţilor acesta este locul în
care angrenează o parte dintre cuspizii de sprijin ai dinţilor antagonişti. Contactele ocluzale de la
acest nivel se fac, de obicei, în două puncte.

2.2. ELEMENTE DE RELIEF NEGATIV

Prin sulcus ocluzal se înţelege spaţiul larg deschis, în formă de „V“, mărginit de cuspizi
adiacenţi.
Şanţurile principale (majore) (de dezvoltare) sunt elemente de relief negativ de formă
liniară, îngustă, aflate în zona de joncţiune a cuspizilor adiacenţi. Se descriu astfel:
- şanţuri centrale (meziodistale);
- şanţuri principale vestibulare;
- şanţuri principale linguale.
Şanţurile de dezvoltare au o importanţă majoră pentru dezangrenarea cuspizilor în timpul
mişcărilor mandibulare excentrice (orizontale) - cu contacte dento-dentare. Poziţia şi direcţia
acestora favorizează dezocluzia sau, dimpotrivă, determină apariţia unor obstacole ocluzale.
O situaţie particulară este determinată şi de existenţa unor prelungiri ale şanţului central care
depăşesc crestele marginale; vorbim, în aceste cazuri, despre şanţuri ale crestelor marginale
(frecvente, de exemplu pe creasta mezială a primului premolar maxilar); aceste şanţuri reprezintă
zone de apariţie a cariilor dentare, dar şi elemente care scad rezistenţa mecanică a dintelui prin
întreruperea crestelor marginale, ceea ce capătă semnificaţie pentru ocluzie.
Şanţurile accesorii au formă neregulată şi necaracteristică, fiind prezente în afara ariilor de
coalescenţă embriologică a dintelui, pe versantele cuspidiene şi ale crestelor marginale.
Fosele reprezintă depresiuni rotunjite sau angulate, prezente la nivelul feţelor ocluzale ale
dinţilor laterali şi la nivelul feţelor linguale ale frontalilor - în special maxilari. În cazul dinţilor
laterali sunt descrise:
- fose centrale;
- fose marginale (meziale şi distale).
Fosele centrale apar în zona de joncţiune a 3, 4 sau 5 cuspizi adiacenţi. In fosele centrale ale
molarilor maxilari articulează cuspizii distovestibulari ai molarilor mandibulari, în timp ce în fosele
centrale ale molarilor mandibulari angrenează cuspizii meziopalatinali ai antagoniştilor maxilari.
Numărul de puncte în care se stabilesc aceste contacte ocluzale este, prin urmare, dependent de
forma foselor centrale şi reprezintă un element semnificativ pentru „libertatea” de mişcare a
cuspizilor în fosele antagoniste.
Fosele marginale sunt delimitate în mod obişnuit de 3 pereţi:
- versantul intern al crestei marginale corespunzătoare;
- pantele omonime ale versantelor interne (ocluzale) ale celor doi cuspizi adiacenţi.
La nivelul unor fose marginale astfel structurate, se realizează de obicei contacte ocluzale
tripodice (în trei puncte).
Ultimele trei tipuri de elemente negative ale reliefului coronar nu prezintă în mod real
semnificaţie pentru morfofiziologia ocluzală.
Fisurile ocluzale sunt defecte de structură ce apar în porţiunile cele mai declive ale şanţurilor
şi foselor, întinse uneori până la nivelul joncţiunii amelo- dentinare şi care reprezintă localizări de
elecţie pentru caria dentară.
După Bratu şi Uram Tuculescu (2001), fosetele reprezintă elemente de relief negativ
prezente de obicei la extremităţile cervicale ale:
- şanţurilor principale vestibulare ale molarilor mandibulari;
- şanţurilor principale linguale ale molarilor maxilari;
- foselor linguale ale incisivilor maxilari (foramen caecum).
După alţi autori Woelfel şi Scheid, (1997), fosetele reprezintă structuri similare fisurilor,
defecte de coalescenţă a smalţului, având însă o deschidere punctiformă, care pot fi prezente la
nivelul şanţurilor sau foselor.
Depresiunile sunt accidente de formă, minore, ce apar uneori pe suprafeţele laterale -
vestibulare şi/sau linguale ale dinţilor.

2.3. ELEMENTE MORFOLOGICE SEMNIFICATIVE PENTRU ZONA FRONTALĂ

Pentru relaţiile ocluzale este foarte important să fie cunoscute şi alte elemente morfologice,
pe care noi le includem tot în morfologia ocluzală, deşi este vorba de dinţii frontali. în mod greşit se
consideră „ocluzale” numai elementale morfologice care ţin de faţa ocluzală a dinţilor laterali
(premolari şi molari), pentru că unele elemente morfologice ale dinţilor frontali contribuie esenţial
la funcţionalitatea ocluzală.

A. DINŢII FRONTALI MANDIBULARI

Marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari, incisivi şi canini, prezintă de regulă o
muchie vestibulară şi una orală. Muchiile incisivilor mandibulari au în general o direcţie rectilinie
meziodistală, în timp ce muchia vestibulară a caninului mandibular descrie un „V“ cu vârful
îndreptat spre planul de ocluzie, vârf din care porneşte creasta ce separă cele două pante (mezială şi
distală ale versantului extern al cuspidului canin - în fapt, faţa vestibulară).

B. DINŢII FRONTALI MAXILARI

Faţa linguală a dinţilor frontali maxilari participă, printr-o anumită porţiune a ei, la
funcţionalitatea ocluzală. Interes prezintă zona din faţa linguală cuprinsă între marginea liberă şi
cingulum-ul feţei linguale a dinţilor frontali maxilari, zonă cunoscută şi sub denumirea de pantă
incisivă, pe fapt, este zona corespunzătoare versanţilor interni cuspidieni şi şanţului principal
mezio-distal. Pornind de la marginea liberă a dinţilor frontali maxilari pe faţa lor orală, panta
incisivă se termină în vecinătatea cingulumului, inferior de acesta, deci către marginea liberă, loc în
care de multe ori se găseşte o depresiune, ceea ce poate conduce la afirmarea unei asemănări a feţei
palatinale a dinţilor frontali maxilari cu faţa ocluzală a premolariior, cingulumul fiind similar din
punct de vedere funcţional cu un cuspid palatinal.
 Marginea liberă a incisivilor maxilari deţine şi ea, împreună cu cea a antagoniştilor, un rol
funcţional şi diagnostic pentru raporturile mandibulo-maxilare de ocluzie; aceste margini asigură
prehensiunea şi incizia alimentelor - susţinând poziţia „cap la cap în propulsie”. Modul în care este
susţinută această poziţie este dependent de curbura marginilor libere - curba incizală - ce poate avea
o direcţie convexă caudal (în mod obişnuit), orizontală sau convexă cranial (curbă incizală
inversată).
Noţiunile de morfologie ocluzală amintite mai sus, coroborate cu cele dobândite în anii
anteriori, sunt absolut necesare pentru înţelegerea funcţionalităţii ocluzale. Schema morfologică
rotunjită, caracteristică tuturor formaţiunilor anatomice ale corpului uman, se regăseşte şi la nivelul
morfologiei ocluzale.

2.4. STOPURI Şl CONTACTE OCLUZALE

A. STOPURILE OCLUZALE
Sub acţiunea muşchilor ridicători mandibula efectuează o mişcare de apropiere spre maxilar,
mişcare care este oprită, stopată, de contactul dintre cele două arcade dentare. Contactele dintre cele
două arcade care se stabilesc în acest moment sunt cunoscute sub numele de stopuri ocluzale.
Între cuspizii şi fosetele dinţilor laterali antagonişti şi între marginea liberă a dinţilor frontali
mandibulari şi faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari se stabilesc mai multe categorii de stopuri
ocluzale, clasificate după importanţă în 3 grupe. în condiţiile unor relaţii interarcadice ortogonate,
ceea ce reprezintă 78,3% din populaţie Kasahara, (1970), localizarea stopurilor ocluzale este
următoarea:

A.1 STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL I

Primul grup de stopuri ocluzale este realizat din cuspizii vestibulari ai premolariior şi
molarilor mandibulari care intră în contact cu fosele centrale şi fosele dintre crestele marginale ale
dinţilor laterali maxilari. Dacă excludem din analiza noastră molarii de minte, cu mare variabilitate
morfologică şi poziţională, se poate constata faptul că stopurile ocluzale (cuspid + fosă antagonistă)
se stabilesc la acest grup între cuspizi şi numai două fose centrale, majoritatea stopurilor stabilindu-
se cu fosele dintre crestele marginale. Plasarea cuspizilor vestibulari ai dinţilor laterali mandibulari
pe primul loc, din punct de vedere al importanţei, ţine de poziţia mai stabilă a acestora în raport cu
celelalte grupe dentare, legată probabil de structura mai compactă a procesului alveolar la arcada
mandibulară în raport cu maxilarul. Pe de altă parte însă, este evident că această observaţie are un
caracter generalizator ce poate fi infirmat de situaţii clinice concrete; la apariţia şi evoluţia
migrărilor contribuie, pe lângă structura osului alveolar, o multitudine de alţi factori:
- amplitudinea şi direcţia solicitărilor (forţelor) ocluzale care se exercită asupra dinţilor;
- calitatea suportului parodontal (forma, numărul şi distribuţia topografică a rădăcinilor, ni-
velul implantării osoase etc.);
- poziţia dinţilor în raport cu musculatura limbii - pe de o parte, a obrajilor şi buzelor pe de
altă parte; aceşti muşchi determină - prin acţiune antagonică - un adevărat „culoar” - zonă de
echilibru, numită şi zonă neutrală. în cazul în care dinţii (naturali sau ai restaurărilor protetice) sunt
plasaţi în afara acestei zone de echilibru, pot apărea migrări sau modificări nefavorabile de
stabilitate (în cazul protezelor mobilizabile).

A.2 STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL II

Al doilea grup de stopuri ocluzale este realizat de marginea liberă a dinţilor frontali
mandibulari care articulează cu faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari în imediata vecinătate a
cingulumului (infracingular). Trebuie arătat că la foarte mulţi subiecţi care au pierdut stopurile
ocluzale din zonele laterale (premolari şi molari) grupul al doilea de stopuri ocluzale reuşeşte să
„susţină ocluzia"; rolul acestui grup de stopuri ocluzale este deci foarte important, iar plasarea lui
numai pe poziţia secundă se datorează faptului că la alţi subiecţi, 21,7% din populaţie (Kasahara,
1970), marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari articulează cu faţa palatinală a antagoniştilor
într-o altă zonă decât strict cea infracingulară, nerealizându-se practic adevarate stopuri ocluzale.
Sunt de asemenea considerate normale situaţiile în care poziţiile „de forţă”, „centrice” ale
mandibulei presupun existenţa unei uşoare inocluzii la nivelul stopurilor ocluzale de gradul al II-lea,
rolul lor fundamental - de susţinere - manifestându-se pentru mişcările „excentrice”, cu componentă
orizontală, ale mandibulei. S-a demonstrat că în condiţii de funcţionalitate normală, rolul stopurilor
ocluzale din grupul al II-lea este acela de a proteja dinţii posteriori împotriva componentei
orizontale a forţelor ocluzale în toate mişcările mandibulare cu componentă orizontală.

În ceea ce priveşte distribuţia contactelor la nivelul stopurilor ocluzale de gradul al II-lea, se

poate observa că în condiţii normale, fiecare dinte frontal „angrenează" (stabileşte contacte) cu doi
dinţi antagonişti, cu excepţia incisivilor centrali mandibulari; această caracteristică morfologică are
o oarecare importantă pentru asigurarea stabilităţii - menţinerea poziţiei dinţilor pe arcade.
În acelaşi timp susţinerea ocluziei numai de către grupul al doilea nu rezistă de obicei o
perioadă lungă de timp, abraziunea, îmbolnăvirea parodontală sau alte fenomene patologice
modificând aceste stopuri ocluzale.
 A.3 STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL III
Al treilea grup de stopuri ocluzale este realizat de cuspizii orali ai premolariior şi molarilor
maxilari care articulează cu fosele centrale şi fosele dintre crestele marginale ale antagoniştilor
mandibulari. Dinţii laterali maxilari migrează mai frecvent decât omologii mandibulari, datorită
structurii osoase mai spongioase, ceea ce ne face să considerăm - convenţional - că aceste stopuri
ocluzale au o importanţă mai redusă decât cele din primul grup.
În acelaşi sens se recomandă - atunci când este vorba despre restaurarea suprafeţelor
ocluzale din zona laterală, atât la maxilar cât şi la mandibulă - refacerea iniţială a suprafeţelor
ocluzale mandibulare Dawson, (1983).
Ordinea sugerată de autor pentru restaurările complexe10 fixe11, este următoarea:
1. frontali maxilari;
2. dinţii laterali mandibulari;
3. dinţii laterali maxilari.
În cazul restaurărilor complexe combinate12 Rosenstiel (2001) propune ordinea prezentată în
imaginea alăturată.

Cunoaşterea importanţei fiecărui grup de stopuri ocluzale îşi găseşte explicaţia şi în faptul că
atunci când se impune îndepărtarea prin şlefuire a unor contacte ocluzale defectuoase se recomandă
protejarea cuspizilor „de sprijin”, retuşul ocluzal interesând fosele antagoniste, bineînţeles atunci
când cuspizii de sprijin nu disfunc- ţionalizează planul de ocluzie, prin migrări. În acelaşi timp,
atunci când „conflictul” ocluzal se produce între un cuspid din grupul I şi unul din grupul III retuşul
se va adresa în primul rând cuspidului din grupul al treilea.

10
care implică restaurarea protetică a ambelor arcade;
11
prin coroane şi punţi dentare;
12
prin coroane, punţi dentare şi proteze parţiale mobilizabile
 De altfel, cuspizii palatinali ai premolariior maxilari pot realiza 3 eventualităţi:
- absenţa contactului cu antagoniştii;
- articulează cu fosele distale ale premolarilor inferiori;
- articulează (mai rar) cu fosele dintre crestele marginale ale premolarilor și molarului prim.

A.4 SCHEME DE ARTICULARE INTERDENTARA

Există autori (Ash, 1987) după care cuspizii de sprijin articulează în fosele antagoniste după
două scheme:
- preponderent în spaţiile interproximale, varianta care este prezentată şi mai sus pentru
localizarea grupelor de stopuri ocluzale, variantă mai frecventă de altfel - schema de articulare
„cuspizi - creste marginale”;
- preponderent în fosele proximale, situaţie rară la arcadele naturale, care are însă o serie de
avantaje în cazul utilizării sale pentru restaurările protetice - schema de articulare „cuspizi - fose“.
Pentru stopurile ocluzale de gradul I, modul de articulare al cuspizilor cu fosele antagoniste
este prezentat în Tabelul 2.1.
 Comparaţie între caracteristicile celor două scheme de articulare interdentară la nivelul
stopurilor ocluzale.

A.5 IMPORTANŢA STOPURILOR OCLUZALE

Prin stabilirea stopurilor ocluzale se realizează una din poziţiile esenţiale ale mandibulei:
poziţia de intercuspidare maximă, în care contactele dento-dentare dintre cele două arcade sunt în
numărul cel mai mare. Intercuspidarea maximă este cea mai stabilă poziţie funcţională a A.D.M. şi
încheie fiecare ciclu masticator. în această poziţie forţa masticatorie este maximă, iar mandibula
„staţionează” circa 0,2 s înaintea începerii unui nou ciclu masticator (Tamaki şi colaboratorii, 1989).
În acelaşi sens, stopurile ocluzale prezintă importanţă în funcţionalitatea A.D.M., respectiv
pentru triturarea alimentelor şi deglutiţie.
Rolul stopurilor ocluzale în oprirea (fixarea) mandibulei în mişcarea sa de ridicare către
maxilar determină definirea unei alte noţiuni - dimensiunea verticală a etajului inferior al feţei.
a. Dimensiunea verticală a etajului inferior al feţei
Stopurilor ocluzale li se recunoaşte astfel rolul determinant în menţinerea dimensiunii
verticale de ocluzie (D.V.O.).

Fig. 2.13 DVei - Dimensiunea verticală a etajului inferior; DVem - Dimensiunea verticală a etajului mijlociu; Dcl -
Dimensiunea verticală a etajului mijlociu, măsurată clinic

După cum se ştie, există trei etaje ale feţei - superior, mijlociu şi inferior, a căror înălţime
trebuie să fie în armonie cu tipul constituţional (rar există o egalitate între cele trei etaje). Pentru
utilizări clinice uzuale dimensiunea verticală a etajului mijlociu al feţei se aproximează prin distanţa
dintre fanta labială şi linia bipupilară.
Dacă dimensiunile etajelor mijlociu şi superior al viscerocraniului (feţei) au valori
determinate la fiecare subiect, dependente - după cum arătam anterior - de tipul constituţional dar şi
de factori de dezvoltare, etajul inferior al feţei are o înălţime dependentă de gradul de separaţie
mandibulo-maxilară. înălţimea etajului inferior al feţei se măsoară în mod curent de la proiecţia
tegumentară a punctelor subnazal şi mentonier, dar pot fi utilizate şi alte repere - de exemplu două
puncte tatuate submucos la nivelul proceselor alveolare maxilar şi mandibular. Reperele
tegumentare sunt uşor accesibile dar induc erori (uneori semnificative) legate de grosimea
tegumentelor. Oricare ar fi însă reperele utilizate, este evident că în funcţie de poziţia mandibulei
faţă de maxilar vor putea fi descrise mai multe tipuri ale dimensiunii verticale a etajului inferior al
feţei.
Astfel, în poziţia de intercuspidare maximă (sau relaţie centrică, după cum vom detalia
ulterior), când dinţii celor două arcade sunt în contact, („în ocluzie”) se vorbeşte despre
dimensiunea verticală de ocluzie. Pe parcursul unui ciclu de 24 de ore dinţii stau în contact ocluzal
o perioadă foarte scurtă de timp: momente din timpul triturării alimentelor şi în deglutiţia holurilor
alimentare consistente. De altfel, contactul permanent între cele două arcade nu ar putea fi suportat
de aparatul de susţinere al dintelui (parodonţiu). Câteva date referitoare la parametrii mecanici ai
funcţionalităţii ocluzale sunt prezentate în tabelele de mai jos:

În afara acestor momente scurte de contact, între cele două arcade nu există contacte dento-
dentare, mandibula plasându-se în relaţia de postură (R.P.). În aceste condiţii apare o altă noţiune
referitoare la înălţimea etajului inferior al feţei: dimensiunea verticală în relaţia de postură,
(D.V.R.), mai mare decât D.V.O., poziţie în care există un echiiibru între contracţia muşchilor
ridicători şi contracţia muşchilor coborâtori ai mandibulei (contracţie tonică) (fig. 2.14). În această
poziţie, în care fibrele membranei periodontale se află într-un adevărat și necesar repaus, dinţii celor
două arcade nu sunt în contact, deci nu se reaiizează ocluzia, motiv pentru care spaţiul existent între
arcadele dentare poartă numele de spaţiu de inocluzie fiziologică (S.I.F.), a cărui dimensiune este de
2-4 mm la nivelul incisivilor, pentru a descreşte progresiv spre distal. pentru măsurarea, în condiţii
clinice uzuale a înălţimii etajelor inferior şi mijlociu ale viscerocraniului se poate utiliza:
- mânerul oglinzii dentare;
- o simplă riglă gradată;
- un compas ale cărui vârfuri urmăresc două puncte ce marchează etajele feţei şi o riglă
gradată sau un instrument special destinat acestui scop, ocluzometrul WILLIS (fig. 2.15).
 Din cele expuse mai sus reiese rolul esenţial jucat de stopurile ocluzale în menţinerea
dimensiunii verticale de ocluzie (D.V.O.) reprezentând unul din elementele de bază ale morfo-
fiziologiei ocluzale. Pentru ca stopurile ocluzale să poată să-şi îndeplinească rolul multiplu este
necesar ca aceste contacte dintre dinţii antagonişti să fie stabile şi eficiente. Numai în acest fel
putem vorbi despre contacte dento-dentare funcţionale.

B. CONTACTELE OCLUZALE
Stabilitatea contactelor ocluzale este dificil de analizat din punct de vedere mecanic,
deoarece în condiţiile unor contacte dento-dentare multiple, este greu de precizat dacă un contact
anume este patogen ori nu, adică determină:
- deraparea mandibulei faţă de maxilar;
- transmiterea forţelor în afara axului lung al dinţilor;
- abraziunea patologică;
- migrările dentare.
Este posibil ca un contact instabil în sine, să spunem un contact versant-versant la nivelul
unui dinte lateral, să nu fie însoţit de nici un efect patogen datorită faptului că la nivelul aceluiaşi
dinte se mai stabilesc încă cel puţin două contacte cu antagoniştii (fig. 2.16). În general, la nivelul
fiecărui dinte lateral, se înregistrează cei puţin 3 zone de contact cu antagoniştii (un cuspid activ şi 2
fose sau creste marginale proximale) şi este greu de precizat, după cum arătam şi mai sus dacă unul
anume dintre cele 3 contacte este instabil. Există de asemenea posibilitatea ca un contact ocluzal
stabil în sine, cum este cazul, de exemplu, al unui contact cuspid-fosă la o coroană „înaltă în
ocluzie” să determine deraparea mandibulei. Trebuie menţionat şi faptul că tipul contactelor
ocluzale dintre dinţii laterali ai celor două arcade evoluează, odată cu trecerea anilor, prin abraziune
fiziologică redusă, către forme de contact mai întinse în suprafaţă. Cu toate acestea există numai
două tipuri de contacte ocluzale considerate a fi funcţionale; la acestea se adaugă rapoartele
considerate funcţionale în zona frontală.
 B.1. CONTACTELE FUNCŢIONALE
a. Contactul vârf cuspid-fund fosă
Pentru un astfel de contact funcţional vârful cuspidului trebuie să fie mai puţin voluminos
decât fosa, pentru a putea să pătrundă în aceasta (fig. 2.17). Pentru refacerile protetice realizarea sa
prezintă marele avantaj de a se putea adapta cu uşurinţă prin şlefuire selectivă, dar şi pe acela de a
permite, atunci când stereotipul masticator al pacientului o cere, libertatea de Fig. 2.17 mişcare a
mandibulei - alunecarea orizontală în plan sagital (eng. long centric) sau transversal (eng. freedom
in centric).

b. Contactul versantelor cuspidului cu versantele fosei

Contactul se realizează în cel puţin trei puncte, de unde şi denumirea acestui tip de contact -
„tripodic“. Pentru realizarea unui astfel de contact volumul cuspidului este mai mare decât spaţiul
oferit de fosă, motiv pentru care vârful cuspidului nu mai ajunge în fundul fosei. Din punct de
vedere al eficienţei masticatorii acest tip de contact este cel mai funcţional deoarece cu minimum de
presiune se strivesc cu uşurinţă alimentele. Din păcate contactul tripodic este foarte greu de realizat
şi mai ales de corectat la lucrările protetice fixe.

c. Contactul dintre marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari şi faţa linguală a dinţilor
frontali maxilari - infracingular
Acest tip de contacte ocluzale, considerate funcţionale este reprezentat în fapt de stopurile
ocluzale din grupul al II-lea.
 B.2 CONTACTE NEFUNCŢIONALE
Am afirmat mai sus că pentru a fi funcţionale stopurile ocluzale trebuie să fie stabile şi
eficiente. Astfel, după ce dinţii antagonişti stabilesc contactul dento-dentar la nivelul stopurilor
ocluzale, mandibula nu trebuie să mai facă nici o deplasare („CONTACTE STABILE”), să nu
derapeze (îndeosebi în plan transversal, deoarece în acest caz pot apărea cu mai mare uşurinţă
spasme la nivelul muşchilor mobilizatori), iar rolul stopurilor ocluzale în triturarea alimentelor să se
facă cu minimum de efort („CONTACTE EFICIENTE”).
Dacă contactele dento-dentare se realizează pe pante înclinate ele nu pot fi stabile, iar dacă
relieful care intră în contact nu reuşeşte să efectueze cu uşurinţă triturarea alimentelor, stopurile
ocluzale, chiar dacă sunt stabile nu sunt eficiente, deci nu sunt funcţionale (aşa cum se întâlneşte în
uzura patologică a dinţilor laterali).
a. Contactul vârf cuspid - versant fosă
Este unul dintre contactele dento-dentare nefuncţionale el provocând deraparea mandibulei
(1 în fig. 2.19).

b. Contactul versant cuspid - versant fosă

Este un alt tip de contact nefuncţional, care are aceeaşi ca- racteristică de instabilitate că şi
cel amintit mai sus (2 în fig. 2.19).
c. Contactul vârf cuspid - vârf cuspid
Cumulează şi mai multe aspecte nefuncţionale: este instabil, are o eficienţă masticatorie
redusă, iar când contactul se face numai între cuspizii vestibulari mandibulari şi maxilari se produce
şi rănirea (muşcarea) mucoasei jugale (fig. 2.20).

În acelaşi timp dacă solicitările ocluzale primite de cuspizii vestibulari ai dinţilor

mandibulari sunt transmise în direcţia apexului, deci în axul lung al dinţilor, solicitările ocluzale
recepţionate de cuspizii vestibulari ai premolariior şi molarilor maxilari sunt transmise nefuncţional,
în afara axului lung al dinţilor (fig. 2.22).
 d. Contactul „în suprafaţă”
În urma uzurii accentuate a dinţilor'(abraziune patologică) relieful feţei ocluzale se
transformă într-o suprafaţă aproape plană, zonele de contact interdentar se măresc în suprafaţă şi se
produce concomitent o deplasare către mezial a întregului grup lateral (fig. 2.21). În momentul
stabilirii contactelor dento-dentare aceste suprafeţe plane se „potrivesc” perfect (ca o cheie în
broască). Deşi în cele mai multe cazuri astfel de contacte dento-dentare, în suprafaţă, sunt stabile,
ele sunt totuşi nefuncţionale deoarece nu sunt eficiente pentru triturarea alimentelor, ceea ce
conduce la un efort suplimentar - ca timp şi ca forţă - pentru a reuşi totuşi o masticaţie
satisfăcătoare. Suprasolicitarea ocluzală este favorizată şi de mărirea suprafaţei ocluzale, deoarece
prin reducerea înălţimii coronare datorită abraziunii faţa ocluzală „se apropie” de ecuatorul
anatomic, deci de zona cu diametru transversal maxim (zona conturului maxim) (fig. 2.23).
Facem aici totuși mențiunea că situațiile în care se intervine terapeutic pentru remodelarea
coronară prin acoperire sau coronoplastie în cazul abraziunii patologice sunt mai rare decât acelea
în care acest tip nefuncţional de contacte dento-dentare este iatrogen.
Contactul în suprafaţă poate fi prezent şi în situaţia în care relieful ocluzal nu este pian, ca în
cazul abraziunii patologice; cel mai adesea aceasta intervine atunci când modelarea feţelor ocluzale
ale lucrărilor protetice conjuncte se face, de către tehnicianul dentar, prin „imprimarea” modelului
din ghips al arcadei antagoniste în ceara de machetă moale (fig. 2.24). În cazul în care la nivelul
protezelor unitare modelate după această metodă apar obstacole de dinamică mandibulară, ele pot fi
îndepărtate cu greutate, prin şlefuirea întregii suprafeţe ocluzale.

Fig. 2.23. Prin abraziune distanța dintre fața ocluzală și ecuatorul anatomic se micșorează (h1-h2),
în timp ce suprafața ocluzală se mărește (O1-O2)

Fig. 2.24 Contactele ocluzale în suprafaţă sunt foarte greu de retuşat

 e. Reducerea numărului de contacte ocluzale
O alta relaţie dento-dentară considerată nefuncţională este reprezentată de anomalia clasa a
II-a Angle: inocluzia sagitală. În această anomalie stopurile ocluzale din grupul al II-lea nu se
realizează prin contactele dento-dentare dintre dinţii frontali, între marginea liberă a dinţilor frontali
mandibulari şi faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari rămânând un spaţiu (inocluzie) în sens
sagital. în cazul inocluziei sagitale trebuie căutată cauza acestei anomalii, care de cele mai multe ori
se referă fie la înghesuiri dentare care împiedică erupţia completă a dinţilor frontali mandibulari
(mai ales a incisivilor), fie o deglutiţie atipică (deglutiţia infantilă) cu interpunerea limbii între dinţii
frontali mandibulari şi cei maxilari, sau un fenomen compensator: un contact dento-dentar
defectuos determină interpunerea limbii pentru evitarea senzaţiei neplăcute furnizate de contactul
dento-dentar defectuos.
Reducerea numărului de contacte ocluzale este prezentă şi în altă anomalie: ocluzia
deschisă. în această anomalie pot lipsi stopurile ocluzale din grupul al II-lea, dar inocluzia verticală
se poate extinde şi în zonele laterale, în unele cazuri D.V.O. fiind menţinută chiar numai de ultimii
molari maxilari şi mandibulari.
Atitudinea terapeutică în cazul inocluziilor din zona frontală variază de la neintervenţie,
până la tratamente ortodontice, restaurări protetice sau chiar chirurgicale complexe, în funcţie de
etiologia disfuncției şi gradul de compensare funcţională a A.D.M.
 Capitolul 3
CINEMATICA MANDIBULARĂ

Importanţa majoră a stopurilor ocluzale a fost subliniată mai sus şi este evident că rolul lor
se manifestă mai ales în legătură cu o poziţie, deci static. Aşa cum este cunoscut, pentru îndeplinirea
funcţiilor aparatului dento-maxilar mandibula efectuează numeroase mişcări. Dar aceste mişcări
pornesc, ajung sau traversează câteva poziţii de referinţă. Studiul mişcărilor mandibulei s-a efectuat
prin diferite metode şi tehnici, de la complicate dispozitive intraorale sau extrabucale, trecând prin
radiografia cinematică şi ajungând astăzi la aparate computerizate cu reprezentarea grafică a acestor
mişcări. Considerăm că pentru începători metoda utilizată de Posselt în anii '50 (Posselt, 2001) este
cea mai edificatoare. Acest autor a studiat mişcările mandibulei urmărind deplasările efectuate de un
singur punct, punctul interincisiv mandibular, punctul de contact între unghiurile mezio-incizale ale
incisivilor centrali mandibulari.

Fig. 3.1 1 - relaţie centrică, 2 - intercuspidare maximă, 3 - poziţie cap la cap în propulsie, 4 - propulsie maximă, 5 -
deschidere maximă, 6 - limita mişcării de rotaţie pură, 7 - relaţie de postură

Studiind deplasările acestui punct pot fi evidenţiate deplasările întregii mandibule, iar dintre
mişcările mandibulei cele mai importante sunt cele din plan sagital (deci vertical şi în sens antero-
posterior), deoarece majoritatea mişcărilor mandibulare au o componentă semnificativă în acest
plan. Direcţia şi amplitudinea mişcărilor mandibulei este determinată de structurile particulare ale
articulaţiilor temporomandibulare, de contracţia muşchilor mobilizatori şi de relieful ocluzal al celor
două arcade dentare. Acesta este şi motivul pentru care cele 3 categorii de elemente anatomice
poartă numele de determinanţi: posterior (articular), mijlociu (muscular) şi anterior (dentar).
Practic este vorba despre mişcările de deschidere, închidere, propulsie, retruzie precum şi de
rezultantele compunerii acestora în plan sagital. înregistrarea acestor mişcări maxime, limită, în
plan sagital conduce la obţinerea unei forme grafice asemănătoare cu aceea a unui premolar, de
unde şi denumirea de bicuspoidul lui Posselt sau aria mișcărilor maxime (limită) în plan sagital.
 Fig. 3.2 1 - determinant articular (posterior), 2 - determinant neuro-muscular (mijlociu),
3 - determinant dentar (anterior) al mişcărilor mandibulare

Fig. 3.3 (1) R.C. = relaţia centrică, (2) I.M. = intercuspidarea maximă, (3) C.C.P. = poziţia cap la cap în propulsie, (4)
P.M. = propulsie maximă, (5) D.M. = deschidere maximă, traseul cuprins între 1 şi 6 = deschiderea gurii în axa balama
terminală, (7) R = relaţia de postură a mandibulei

Analiza acestei arii a deplasării maxime (limită) în plan sagital poate evidenţia atât
diversitatea de mişcări ale mandibulei cât şi poziţiile fundamentale ale acesteia.

3.1 RELAŢIA CENTRICĂ GENERALITĂŢI

Pentru majoritatea autorilor, orice analiză ocluzală, orice studiu al relaţiilor mandibulo-
maxilare porneşte de la poziţia esenţială a mandibulei: relaţia centrică.

A. GENERALITĂȚI
Pentru majoritatea autorilor, orice analiză ocluzală, orice studiu al relațiilor mandibulo-
maxilare pornește de la poziția esențială a mandibulei: relația centrică

A.1 DEFINIŢIE
Poziţia de relaţie centrică (R.C.) este un raport mandibulo-cranian fundamental pentru
medicina dentară, care a primit de-a lungul timpului peste 60 de definiţii (Jasinevicius şi
colaboratorii, 2000; Tarantola şi colaboratorii, 1997). A 7-a ediţie a glosarului de termeni utilizaţi în
protetică „The Glossary of Prosthodontic Therms” GPT-7 (***, 1999) prezintă 7 definiţii
considerate acceptabile pentru R.C.:
1. Raportul mandibulo-maxilar în care condilii articulează cu porţiunea cea mai subţire,
avasculară a discurilor articulare corespunzătoare iar complexul disc-condil este situat antero-
superior în contact cu panta tuberculilor articulari. Poziţia este independentă de contactele dento-
dentare şi poate fi determinată clinic atunci când li se imprimă condililor mandibulari o direcţie
anterioară şi superioară. în această poziţie mandibula realizează mişcări de rotaţie pură în jurul unei
axe orizontale (GPT-5).
2. R.C. este cea mai posterioară poziţie funcţională a mandibulei faţă de maxilar spre care şi
dinspre care se pot realiza mişcări laterale. Acest raport există la diverse grade de separaţie
mandibulo-maxilară. R.C. se găseşte în apropierea axei balama terminale (GPT-3).
3. R.C. este cea mai posterioară poziţie mandibulo-maxilară în care condilii se găsesc, la
nivelul cavităţilor glenoide, într-un raport neforţat din care pot fi realizate mişcări laterale
independent de gradul de separaţie al maxilarelor (GPT-1).
4. R.C. este cea mai posterioară relaţie a mandibulei faţă de maxilar din care pot fi realizate
mişcări laterale la o dimensiune verticală dată (Boucher).
5. R.C. este un raport mandibulo-maxilar în care condilii şi discurile articulare se găsesc în
poziţia cea mai simetrică şi superioară. Acest raport este greu de definit anatomic însă poate fi
determinat clinic prin poziţia din care mandibula realizează numai mişcări de rotaţie, de până la 25
mm, în jurul unei axe balama terminale. în acest raport ansamblul disc-condil este poziţionat în
porţiunea cea mai superioară a foselor mandibulare, în contact cu panta distală a tuberculilor
articulari (Ash).
6. R.C. este raporoil mandibulo-maxilar în care condilii se găsesc în poziţia cea mai
superioară şi posterioară în cavităţile glenoide. Acest raport este greu de identificat şi înregistrat în
prezenţa disfuncţiei sistemului masticator (Ramfjord).
7. R.C. este un raport determinat clinic prin plasarea ambilor condili în poziţia cea mai
anterioară şi superioară. Această poziţionare poate fi realizată la pacienţii fără sensibilitate sau alte
tulburări la nivelul A.T.M. (Ramfjord).
Dintre autorii români, Ene şi Sava, (1978; Ene şi colaboratorii, 1979) propun o definiţie pe
care am preluat-o şi noi în ediţiile precedente ale acestei lucrări:
R.C. este poziţia cea mai înaltă, cea mai posterioară şi neforţată a condililor în cavitatea
glenoidă. De obicei în această poziţie condilii pot fi centraţi în cavitatea glenoidă, de unde se
adaugă definiţiei şi caracteristica de simetrică (Ene şi colaboratorii, 1979).
Mai recent (Bratu şi Uram Tuculescu, 2001) optează pentru definiţia Ash. în ceea ce ne
priveşte considerăm că, în contextul exprimat de fiecare autor al acestor definiţii - acestea sunt
corecte - în ciuda diferenţelor aparente. Credem că, dincolo de aceste deosebiri, există câteva
elemente comune, exprimate explicit sau implicit:
- R.C. este poziţia cea mai superioară pe care o pot ocupa condilii mandibulari în cavităţile
glenoide;
- în R.C. între condili, discurile articulare şi faţa posterioară a tuberculului articular trebuie
să existe contact;
- mişcarea de coborâre a mandibulei, din R.C. se face prin rotaţie pură.
Diferenţele „posterior - anterior” provin, după părerea noastră, din modul în care se face
raportarea între elementele anatomice:
- R.C. este o poziţie posterioară, în sensul în care nu există o poziţie funcţională a condililor
mai posterioară;
- R.C. este, în acelaşi timp, şi o poziţie anterioară deoarece condilii trebuie să fie aplicaţi (în
contact) cu discurile articulare pe tuberculul articular - deci spre anterior.

Fig. 3.4 Componentele osoase ale ATM - 1. tuberculul articular 2. suprafaţa glenoidală (articulară) a tuberculului
articular 3. fosa mandibulară 4. fisura petro-timpanică (inserţia posterioară a capsulei articulare) 5. condilul mandibular
6. colul condilian
 Fig. 3.5 1. CAPSULA ARTICULARĂ; porţiunea anterioară şi cea laterală a capsulei sunt îngroşate şi limitează
deplasarea posterioară a condililor; porţiunea posterioară a capsulei limitează deplasarea anterioară a condililor;
laxitatea în această zonă determină luxatii sau subluxatii cronice ale condililor mandibulari 2. MEHISCUL
ARTICULAR 3. ETAJUL SUPERIOR AL A.T.M., MENISCO - TEMPORAL, în care se realizează mişcarea prin
translaţia meniscului de-a lungul tuberculului articular 4. ETAJUL INFERIOR AL A.T.M., MENISCO - CONDILIAN
în care se realizează mişcarea prin rotaţia condililor mandibulari

În concluzie, considerăm că în contextul propriu toate definiţiile GPT-7 sunt corecte, iar din
punct de vedere clinic - prima dintre aceste definiţii (GPT-5) este cea care orientează cel mai bine
clinicianul în poziţionarea mandibulei în R.C.
În stabilirea poziţiei de relaţie centrică un rol important revine ligamentelor.
Dawson (1980) consideră că poziţia „cea mai înaltă” este esenţială deoarece corespunde
plasării condililor şi meniscurilor (discurilor) într-o poziţie fermă de sprijin cu ajutorul ligamentelor.
În special ligamentul temporo-mandibular (colateral extern) opreşte (fixează) mişcarea ascendentă a
condilului.
Datorită fermităţii acestui ligament (se ştie, ligamentele nu sunt extensibile) nici un
traumatism ocluzal nu poate împinge în sus condilul şi meniscul, iar în acest fel nu pot fi provocate
modificări ale tavanului cavităţii glenoide sau ale feţei superioare a condilului mandibular.
Limitarea deplasării posterioare este realizată tot de ligamente. Toate aceste motive au făcut
ca R.C. să fie numită şi poziţie ligamentară.
R.C. este considerată, aşa cum s-a arătat, cea mai posterioară poziţie funcţională a condililor
mandibulari, motiv pentru care mai este numită şi poziţie terminală.
Din cele expuse mai sus reiese cu claritate că poziţia de relaţie centrică nu este influenţată de
dinţi. De fapt, fiind un raport osos, mandibulo - cranian, dependent de ligamente şi de alte
formaţiuni, fără a fi condiţionat de prezenţa dinţilor, „neinfluenţarea“ din partea dinţilor trebuie
înţeleasă în sensul că poziţia de relaţie centrică este prezentă toată viaţa, inclusiv la edentatul total
sau la edentatul parţial fără contacte dento-dentare.

Fig. 3.6 1. Ligamentele ATM - 1. Ligamentul sfenomandibular 2. Ligamentul capsular (partea externă, laterală, a
acestui ligament, invizibilă în această perspectivă, este îngroşată şi este cunoscută sub denumirea de ligament colateral
extern) 3. Ligamentul pterigomandibular (colateral intern) 4. Ligamentul stilomandibular
 În realitate poziţia de relaţie centrică poate fi împiedicată de contactele dento- dentare, ceea
ce face improprie aserţiunea de independenţă faţă de dinţi.
De asemenea, poziţia de relaţie centrică poate fi modificată temporar de contracţii musculare
anormale, care la rândul lor pot fi cauzate de contacte dento-dentare defectuoase. Astfel, tentativa
de închidere a gurii nu se poate realiza cu plasarea condililor în poziţia cea mai înaltă şi posterioară
din cauza unor contacte dento-dentare anormale care obligă muşchii pterigoidieni externi (laterali)
să preia sarcinile ligamentelor articulaţiei temporo-mandibulare (A.T.M.), încercând să „fixeze”
condilii într-o poziţie bine sprijinită, alta decât R.C., poziţie care corespunde unei intercuspidări
maxime determinate de contactele defecţuase. Dar, în timp ce ligamentele nu obosesc niciodată în
menţinerea condililor în R.C., muşchii obosesc repede, oboseală ce se traduce prin spasme
musculare. Aceste spasme se manifestă între altele şi prin împiedicarea mandibulei să ajungă în
R.C.

A. 2 IMPORTANŢA R.C.
Încercând o sistematizare a importantei poziţiei de R.C. se pot afirma următoarele:
- R.C. este o poziţie constantă toată viaţa, deci şi la edentatul total, fapt deosebit de
important deoarece pentru protezarea edentatului total, aparatul său dento-maxilar nu mai oferă date
sigure;
- R.C. este o poziţie diagnostică de la care porneşte orice analiză ocluzală. Dacă poziţia de
R.C. este modificată, orice altă examinare ocluzală este lipsită de sens, deoarece porneşte de la o
poziţie modificată.
- R.C. este o poziţie care poate fi determinată şi transferată: această afirmaţie trebuie să fie
înţeleasă sub două aspecte: mandibula poate fi poziţionată în R.C., iar această poziţie poate fi
materializată prin stabilirea axei balama terminale; poziţia astfel determinată poate fi înregistrată şi
ulterior transferată la nivelul unui ocluzor sau articulator.
- R.C. este o poziţie funcţională. R.C. intervine şi în timpul masticatiei şi anume atunci când
se încearcă masticaţia alimentelor dure, cu consistenţă mărită, deci atunci când condilii au nevoie de
un sprijin ferm; marea majoritate a autorilor susţin că R.C. este poziţia în care se efectuează
deglutiţia, act fiziologic foarte frecvent în timpul alimentării, dar şi în timpul somnului, pentru
înghiţirea salivei, care este secretată permanent.

B. AXA BALAMA TERMINALĂ

Articulaţia temporo-mandibulară (A.T.M.) este din punct de vedere funcţionaI o articulaţie
complexă ginglimo - artroidală (permite mişcări de rotatie’ respectiv translaţie) având totodată şi
elemente funcţionale de diartroză (în care se pot realiza mişcări libere) (Ramfjord, 1961) iar din
punct de vedere anatomic A.T.M. prezintă 2 etaje, în raport cu poziţia faţă de discul (meniscul)
articular: etajul suprameniscal (menisco - temporal) şi cel inframeniscal (menisco - condilian).

B.1 DEFINIŢIE
Urmărind traiectoria punctului interincisiv mandibular în timpul deschiderii gurii se constată
că într-un prim timp, la o deschidere de maximum 20 mm, acest punct descrie un prim arc de cerc
(I). Cercetările efectuate au demonstrat că în timpul acestei deplasări a punctului interincisiv
mandibular, condilii fac o mişcare de rotaţie pură.
 Fig. 3.7 Poziţia condililor mandibulari în relaţie centrică (R.C.) este coincidentă cu aceea în care mandibula poate
realiza mişcări de rotaţie pură după o axă transversală numită „axa balama terminală”- A.B.T.

Orice rotaţie se face în jurul unei axe. Rotația pură a condililor (deci fără nici o altă
deplasare) se realizează în jurul axei balama terminale (A.B.T.). Deoarece orice rotaţie a condililor
se face în jurul unei axe, există o multitudine de axe balama, dar rotaţia pură a condililor se
realizează cu aceştia rămaşi în poziţia de relaţie centrică, poziţie care, aşa cum am mai arătat, se mai
numeşte şi poziţie terminală, de unde şi numele acestei axe balama - terminală. Din acest motiv se
consideră că axa balama terminală materializează poziţia de R.C. Axa balama terminală este
definită ca o axă imaginară care trece prin cei doi condili mandibulari atunci când aceştia realizează
o mişcare de rotaţie pură, situaţie întâlnită în timpul mişcării de deschidere a gurii şi la revenirea
mandibulei (închidere) pe o distanţă de maximum 20 mm.

B.2 DETERMINAREA A.B.T.

Pentru determinarea axei balama terminală există mai multe metode, dintre care le
prezentăm pe cele mai semnificative.

Fig. 3.8 Axa balama terminală (A.B.T.) a unui articulator trebuie să coincidă cu cea existentă la pacient; în caz contrar,
mişcarea de rotaţie a braţelor articulatorului va fi diferită de cea după care se face coborârea - ridicarea mandibulei în
realitate

a. Metoda antropometrică
În anul 1957 Posselt publică un studiu statistic (Posselt, 2001), care a evidenţiat faptul că la
majoritatea subiecţilor punctul tegumentar în care se găseşte axa balama terminală se află pe linia
care uneşte tragusul cu unghiul extern al ochiului, la 13 mm anterior de tragus.
Ca orice determinare statistică, ca orice medie, valoarea determinării antropometrice este
relativă iar pentru a individualiza axa balama terminală la fiecare subiect este necesară o
determinare mai exactă.
Chiar dacă nu se foloseşte decât metoda antropometrică pentru a localiza B.T., operatorul
trebuie să verifice prin palpare cu indexul ambelor mâini în dreptul punctelor antropometrice ca
deschiderea gurii în primii 20 mm să se facă într-adevăr cu rotaţie pură în axa marcată; dacă acest
lucru nu se întâmplă este recomandabilă modificarea marcajelor într-o poziţie mai favorabilă. De
multe ori, grosimea tegumentului în zona proiecţiei condililor mandibulari sau asimetria (naturală şi
într-o oarecare măsură, fiziologică) pot duce la situaţia în care oricât ar fi de redusă mişcarea de
deschidere a gurii, nu se palpează niciodată o mişcare strictă de rotaţie.
În condiţii clinice, importanţa metodei antropometrice rezidă în faptul că ea poate servi drept
punct de plecare pentru cea de-a doua metodă, determinarea individualizată.

Fig. 3.9 PLANURI DE REFERINŢĂ LA CARE SE RAPORTEAZĂ R.M M.O.: 1. planul de ocluzie (trece
prin vârful marginii libere a caninilor mandibulari şi vârful cupizilor distolinguali ai molarilor secunzi mandibulari),
2. planul Camper (are ca repere osoase spina nazală anterioară şi centrul porilor acustici externi iar reperele tegumentare
sunt reprezentate de punctul subnazal şi mijlocul tragusului, bilateral.); 3. planul Frankfurt (planul orizontal
convenţional al craniului) (trece prin orificiile infraorbitare şi prin marginea superioară a porilor acustici externi,
bilateral); 4. planul infraorbitar (trece prin marginea inferioară a orbitelor şi prin centrele porilor acustici
externi); 5. linia tragus - unghiul extern al ochiului; planul de ocluzie este paralel sau uşor convergent spre distal faţă de
planul Camper şi are o convergenţă de 10-15° distal faţă de planul Frankfurt

b. Metoda grafică
Pentru determinarea sigură a axei balama terminală se foloseşte un dispozitiv numit arc
facial pentru determinarea axei balama terminale Acest dispozitiv este compus dintr-o piesă care se
aplică intrabucal, piesă asemănătoare unei portamprente standard; la extremitatea mânerului este
plasat un cadru de forma literei „U“. La extremitatea braţelor literei „U“ există un lăcaş în care este
plasată o mină de grafit, (dispozitiv marcator), cu vârful spre tegumentele din zona temporală.
Trebuie făcută precizarea că dispozitivul este astfel construit încât mina marcatoare poate fi
deplasată în toate sensurile: spre tegumente, în plan vertical, anteroposterior. Pentru determinarea
efectivă şi marcarea extremităţii axei balama terminale, portamprenta („furculiţa” autorilor francezi)
este încărcată cu un material de amprentă, de obicei un alginat de buna calitate, şi este aplicată pe
arcada mandibulară, perfect centrată cu mânerul pe linia mediană. În zona articulaţiei temporo-
mandibulare se aplică o buca a de hârtie milimetrică, iar prin manevrarea dispozitivelor de la
capătul braţelor cadrului se stabileşte contactul între mina marcatoare şi hârtie. Este bine aşa cum
am arătat la început, ca vârful minei să fie plasat pe linia care uneşte tragusul cu unghiul extern al
ochiului, la 13 mm anterior de tragus.
Facem de asemenea precizarea că determinarea este bine să se realizeze în timpi separaţi, în
dreapta şi în stânga.

Fig. 3.10 SCHIŢA DE PRINCIPIU A UNUI ARC FACIAL DE ÎNREGISTRARE A AXEI BALAMA TERMINALE.
Instabilitatea pronunţată a arcului facial, menţinut cu dificultate exclusiv pe arcada mandibulară precum şi eroarea
posibilă indusă de grosimea şi rezilienţa tegumentelor zonei preauriculare determină indicaţii restrânse ale acestui
sistem de determinare a axei balama terminale
 Medicul conduce mandibula în poziţie de R.C. (vezi mai jos) după care pacientul efectuează
mişcări de închidere şi deschidere a gurii pe distanţa maximă de 20 mm (la nivelul incisivilor).
Mina marcatoare poate înregistra pe hârtie fie un punct, ceea ce dovedeşte că mişcarea mandibulei
se realizează printr-o rotaţie pură a condililor (în axa balama terminală, A.B.T.) fie un arc de cerc,
ceea ce semnifică plasarea tijei de marcare într-o altă poziţie decât R.C. Poziţia minei marcatoare se
modifică până la obţinerea unui singur punct, corespunzător A.B.T. Se procedează apoi identic şi
pentru marcarea celeilalte extremităţi a axei balama terminale.

Fig. 3.11 Utilizarea arcului pantografic este dificilă şi în consecinţă rezervată cercetării ştiinţifice ori programării
articulatoarelor total adaptabile. Determinarea ABT (axa A-A) este numai una dintre utilizările acestui sistem.

Odată determinate, extremităţile tegumentare ale axei balama terminale pot fi marcate pe
tegumente astfel încât să poată fi utilizate şi în şedinţe ulterioare. Aceasta se realizează prin tatuarea
tegumentului cu ajutorul unui tuş injectat strict intradermic. Este de remarcat că în timp ce poziţia
de R.C. este o poziţie funcţională, mişcarea de coborâre sau de ridicare a mandibulei din/în R.C.
realizată cu rotaţia pură a condililor nu este o mişcare funcţională (realizată fiziologic, în masticaţie,
deglutiţie sau fonaţie) în marea majoritate a cazurilor. în consecinţă, pentru determinarea efectivă a
A.B.T., cu ajutorul arcului de înregistrare, mandibula trebuie menţinută de operator în poziţie
posterioară, prin exercitarea uni sau bimanuală a unei presiuni uşoare pe menton, după o tehnică
similară celei utilizate pentru poziţionarea manuală a mandibulei în R.C.; în caz contrar tija
inscriptoare nu marchează niciodată numai un punct, deoarece deschiderea fiziologică a gurii se
face după o traiectorie ce presupune şi translaţie în etajul superior al A.T.M.
În concluzie, arcul facial de determinare a axei balama terminale NU DETERMINĂ
POZIŢIA DE R.C. ÎNTR-O FORMĂ DIRECT UTILIZABILĂ. Rezultatul utilizării sale îl
constituie cele două puncte de proiecţie tegumentară ale axei balama terminale. În aceste două
puncte se aşază tijele corespunzătoare ale unui arc facial de transfer.
Aproximarea pe care o induce totuşi grosimea şi rezilienţa cu limite mari de variaţie
fiziologică a tegumentelor zonei preauriculare, ca şi existenţa a numeroase tipuri de arc facial de
transfer cu olive pentru conductele auditive (care folosesc deci numai criteriul antropometric) fac
din utilizarea arcului facial de înregistrare o situaţie de excepţie. De obicei însă, înregistrarea A.B.T.
este o utilizare secundară a unui instrument mai complex: arcul pantografic (cinematic), destinat
înregistrării directe, tridimensionale, a mişcărilor mandibulare.
 c. METODA PALPATORIE

Fig. 3.12 Palparea bilaterală a polilor externi ai condililor permite identificarea axei de rotație a mandibulei

Localizarea poziţiei A.B.T. se mai poate face şi prin palpare: subiectul deschide larg gura, în
timp ce operatorul exercită cu pulpa degetelor arătătoare o uşoară presiune asupra zonei
preauriculare; prin deschiderea largă a gurii cei doi condili părăsesc fundul foselor glenoide
(deoarece fac translaţie pe tuberculii articulari), astfel încât operatorul percepe două „depresiuni” în
zona articutară, corespunzătoare zonei posterioare a foselor condiliene. Cele două degete se
centrează în aceste zone depresibile, după care pacientului i se cere să închidă gura, apoi să facă
mişcări de închidere - deschidere cu amplitudine redusă (20-25 mm). Operatorul „simte” deplasarea
condililor şi poate localiza cu o marjă de eroare de 1-3 mm poziţia A.B.T. (Torkildsen, 1971).
Pentru utilizare clinică uzuală determinarea ABT se face prin coroborarea metodei palpatorii cu cea
antropometrică.

B.3 TRANSFERUL A.B.T.

Fig. 3.13 Dacă axa balama a instrumentului de simulare a mişcărilor mandibulare (1) nu coincide cu axa după care se
face mişcarea reală (2), traiectoria deplasării unui punct (A) de pe mandibulă va fi diferită, iar poziţiile finale sunt şi ele
distincte (a1 şi a2). La restaurările protetice realizate cu astfel de sisteme (ocluzor, verticulator), pot apare mai uşor
interferenţe. O metodă de a aproxima A.B.T. la ocluzor se referă la respectarea unui criteriu de medie antropometrică:
distanţa condil - punctul interincisiv mandibular = 10,5 cm. Cea mai importantă concluzie practică o reprezintă însă
obligativitatea ca în toate cazurile în care se intenţionează modificarea DVO (deci se face apel la modul în care
articulatorul face mişcarea de închidere - deschidere), axa balama terminală trebuie determinată şi transferată cu
rigurozitate (folosind un arc facial de transfer şi cel puţin un articulator semiadaptabil).

Revenind la aspectele legate de axa balama terminală trebuie să arătăm că după

determinarea şi înregistrarea extremităţilor ei la nivelul tegumentelor aceasta trebuie să fie
transferată pe un aparat imaginat pentru reproducerea poziţiilor şi mişcărilor funcţionale ale
mandibulei. Acest aparat poartă numele de articulator. Transferul A.B.T. este necesar pentru a se
putea aproxima mai bine mişcările mandibulei. Toate aceste mişcări au o componentă de rotaţie, iar
orice rotaţie este descrisă din punct de vedere geometric de doi parametri: centrul de rotaţie şi raza
mişcării.
Ideea de transfer al axei balama de la pacient la instrumentul de simulare a Naţiilor
mandibulo-maxilare nu trebuie înţeleasă strictu sensu prin translaţia unui segment de dreaptă;
aceasta reprezintă virtual o imposibilitate, din moment ce axa balama terminală a oricărui articulator
nu este modificabilă. Pentru transferarea înregistrării axei balama terminale pe articulator se
foloseşte un dispozitiv numit arc facial de transfer. Arcul de transfer este specific fiecărui tip de
articulator, ele se comercializează de obicei împreună. Ceea ce urmăreşte operaţia de transfer este
menţinerea riguros exactă, la articulator, a raportului dintre A.B.T. şi elementele fixe ale craniului;
articulatorul nu are astfel de elemente cu excepţia modelului dinţilor arcadei maxilare şi a reperului
pentru planul infraorbital (numai la unele tipuri de articulatoare). în concluzie arcul de transfer
asigură de fapt acelaşi raport geometric dintre axa balama terminală şi dinţii arcadei maxilare, la
articulator ca şi la pacient; şi deoarece axa balama terminală este fixă la fiecare articulator, de fapt,
arcul facial de transfer permite transferul poziţiei arcadei maxilare faţă de A.B. T.
Acest dispozitiv este compus din 3 elemente constante, mobile - 2 tije corespunzătoare axei
balama (1) şi o piesă care se aplică intraoral de forma unei arcade maxilare cu o prelungire
extraorală („furculiţă”) (2) şi, inconstant, tija pentru punctul infraorbitar stâng (3); aceste elemente
sunt unite între ele printr-un cadru identic cu cel de la arcul de determinare, deci tot sub forma
literei „U“ (4). „Furculiţa” intraorală se articulează la nivelul cadrului printr-un sistem de prindere
mobil (6).

Fig. 3.14 Elementele reglabile strict necesare Fig. 3.15 Componentele asamblate
ale unui arc facial de transfer sunt (1) tijele axei balama ale arcului facial de transfer
şi (2) piesa intraorală

Tijele corespunzătoare axei balama au posibilitatea de a fi deplasate numai prin translaţie

de-a lungul propriei axe, astfel încât să se acomodeze cu distanţa intercondiliană proprie
pacientului; piesa care se aplică intraoral şi reperul infraorbitar sunt mobile faţă de cadru în toate
cele 3 planuri ale spaţiului. Piesa intraorală este încărcată cu un materialde amprentare (de obicei un
material termoplastic, de tip STENTS sau CEARĂ cu rigiditate mare) şi este aplicată pe arcada
maxilară, având grijă ca mânerul să fie bine centrat în plan sagital.
Deşi amprenta dinţilor mandibulari este inutilă în această etapă pacientul poate încerca
ridicarea mandibulei în timpul amprentării, atât cât îi permite grosimea „furculiţei” metalice, pentru
a aplica mai bine materialul de amprentare pe arcada maxilară. Este indiferentă poziţia în care se
găseşte mandibula faţă de maxilar în această înregistrare deoarece după cum am arătat mai sus,
indentaţiile arcadei mandibulare la un arc facial de transfer nu sunt utilizate pentru montarea în
articulator.
Amprenta cu material termoplastic poate fi apoi „spălată” pe suprafaţa corespunzătoare
arcadei maxilare cu un material cu fidelitate mai mare, sunt preferate în acest sens materiale care au
concomitent şi rigiditate sporită: pastele de oxid de zinc, eugenol, polieterii sau siliconii speciali
pentru înregistrări interocluzale.
Apoi, prin manevrarea şuruburilor care permit deplasarea pieselor metalice cu vârf ascuţit,
acestea sunt plasate pe înregistrarea tegumentară a extremităţilor axei balama terminale, poziţie în
care tijele metalice sunt fixate prin strângerea şuruburilor. Poziţionarea acestor tije trebuie să se facă
simetric stânga-dreapta.
La majoritatea arcurilor de transfer cu tije pentru axa balama, menţinerea acestor tije pe
punctele corespunzătoare nu se poate face decât de un ajutor ce stă în spatele pacientului; pacientul
însuşi nu poate susţine cadrul arcului deoarece nu poate observa dacă reperele axei balama alunecă
de pe marcajele tegumentare.
 Dezavantajul reprezentat de obligativitatea unui ajutor la aplicarea arcului de transfer este
eliminat fie prin utilizarea unor elemente de sprijin pe piramida nazală sau pe glabelă, fie prin
realizarea arcurilor faciale cu montare rapidă, la care tijele pentru axa balama sunt înlocuite cu tije
care se termină rotunjit, sub formă de olive, şi se aplică în conductele auditive externe, asigurând
astfel sprijinul posterior al arcului de transfer. Arcurile faciale cu elemente de sprijin se pot însă
îndepărta destul de uşor de la marcajele A.B.T., motiv pentru care este recomandabil ca arcurile de
precizie (cu repere pentru axa balama terminală) să fie utilizate numai cu menţinerea de către ajutor
(asistentă) a reperelor la nivelul marcajelor tegumentare.

Fig. 3.16 Poziționarea ”furculiței” de înregistrare Fig. 3.17 ... cât și la articulator
trebuie să se facă simetric față de planul medio-sagital
atât la pacient ...

După fixarea fermă a „furculiţei” şi a reperului infraorbitar, arcul de transfer se poate

îndepărta de la pacient, după care amprenta şi părţile arcului care au intrat în contact cu tegumentele
se spală şi se dezinfectează 10-30 min în soluţie de 1% hipoclorit de Na sau 2% glutaraldehidă. în
cazul în care articulatorul are distanţa intercondiliană fixă (11 cm), tijele pentru axa balama
terminală de pe arcul facial se reglează la distanţa corespunzătoare de pe articulator care este în
general 13 cm (11 cm între centrele condililor + 2x1 cm, razele sferelor de metal corespunzătoare
condililor). În etapa următoare arcul de transfer se fixează cu tijele pentru A.B.T. în lăcaşurile de
condil ale articulatorului, folosind eventual şi reperul pentru punctul infraorbitar stâng.

Fig. 3.18 Reperul pentru axa bicondiliană (2) este situat antero-superior față de reperul corespunzător
axei celor două conducte auriculare (1)

Fig. 3.19 Arcul facial al articulatorului din imaginea anterioară este unul cu montare rapidă
la care se pot adapta şi tije pentru axa balama terminală
 În indentaţiile „furculiţei” se aplică modelul arcadei maxilare, poziţie în care se
solidarizează de braţul superior al articulatorului. Pentru montarea modelului mandibular la braţul
inferior al articulatorului nu se utilizează arcul de transfer, ci o înregistrare a poziţiei R.C., al cărei
mod de obţinere îl vom detalia ulterior.
Accentuăm asupra faptului că în timp ce pentru determinarea şi marcarea axei balama
terminale portamprenta arcului facial se aplică pe arcada mandibulară, pentru transferul axei balama
terminale portamprenta se aplică pe arcada maxilară iar cele două instrumente sunt complet diferite.
Subliniem de asemenea că deşi R.C. se referă la o poziţie a mandibulei, pentru transferul în
articulator al axei balama terminale se lucrează cu modelul maxilar.
Din cele prezentate anterior rezultă că determinarea, înregistrarea şi transferul poziţiei R.C.
a mandibulei pot fi făcute la nivelul condililor sau al arcadelor dentare. Atunci când R.C. se
urmăreşte la nivelul condililor, aceasta se poate realiza prin intermediul axei balama terminale.
În concluzie putem spune că:
- Determinarea A.B.T. se face antropometric, prin palpare sau cu arcul facial de determinare
ori cu arcul pantografic.
- Înregistrarea A.B.T. se realizează prin marcare tegumentară sau tatuaj intradermic.
- Transferul în laborator al A.B.T. se realizează cu arcul facial de transfer.

Fig. 3.20 Arcul facial din imagine este unul cu montare rapidă: nu necesită ajutor la alicare. Cadrul (4) se stabilizează
prin fixare în cele două conducte auditive externe. Manipularea devine şi mai uşoară prin fixarea arcului pe glabelă

Fig. 3.21 1 - fixarea arcului facial de transfer la axa balama a articulatorului; 2 - solidarizarea modelului maxilar la
braţul superior al articulatorului cu ajutorul arcului facial de transfer; solidarizarea modelului mandibular faţa de
modelul maxilar cu ajutorul unei înregistrări a poziţiei de relaţie centrică

Determinarea, înregistrarea şi transferul R.C. la nivelul condililor NU POT FI UTILIZATE

PENTRU RAPORTAREA MODELULUI MANDIBULAR LA CEL MAXILAR pe nici un
instrument de simulare a raporturilor mandibulo-maxilare de ocluzie deoarece din cauza rezilienţei
şi a unei mari variabilităţi individuale a părţilor moi din zona A.T.M. orice înregistrare în această
zonă prezintă un mare grad de aproximare. Nivelul de precizie ocluzală în R.C. sau I.M., necesar
unei refaceri protetice este de ordinul zecimilor sau chiar al sutimilor de mm, în timp ce precizia de
înregistrare tegumentară a A.B.T.
 Fig. 3.22 Arcul facial de transfer permite ca modelul maxilar (2) să fie plasat în aceeaşi poziţie faţă de axa balama a
articulatorului (1) în care este arcada maxilară a pacientului faţă de axa balama terminală. Arcul facial de transfer NU
TRANSFERĂ POZIŢIA RC. Reperul infraorbitar (IO) permite suplimentar ca planul orizontal al articulatorului să
coincidă cu orizontala convenţională a craniului (PF = planul Frankfurt). Neglijarea acestui reper nu are consecinţe
negative asupra corectitudinii montării, dar face ca orientarea marginii libere a incisivilor restauraţi protetic să coincidă
cu planul orizontal „al pacientului”

Este de ordinul milimetrilor, mult prea mică pentru a putea fi utilizată la raportarea celor
două modele.
Deşi materializează R.C., A.B.T. poate fi utilizată numai pentru stabilirea poziţiei relative a
modelului maxilar faţă de balamaua articulatorului, permiţând astfel aproximarea corectă a razei
după care se fac mişcările de rotatie în A.T.M. Un nivel de eroare de 1-2 mm al poziţiei A.B.T. faţă
de modelul maxilar duce la aproximări tolerabile clinic ale morfologiei ocluzale, mai ales la nivelul
şanţurilor principale dintre cuspizii de ghidaj.

C. DETERMINAREA, ÎNREGISTRAREA Şl TRANSFERUL R.C.

O altă posibilitate de determinare, înregistrare şi transfer a poziţiei R.C. se realizează la
nivelul arcadelor dentare şi/sau crestelor edentate. Aceasta este de altfel şi modalitatea prin care se
realizează raportarea modelului madibular faţă de cel maxilar. Situaţiile în care este necesară
poziţionarea mandibulei în R.C. sunt prezentate în schema alăturată.
Am afirmat mai sus că pentru determinarea axei balama terminale medicul conduce
mandibula în poziţie de R.C., manevră care uneori se realizează cu destulă dificultate. Din cele
prezentate mai sus reiese încă una din calităţile poziţiei de RC şi anume posibilitatea de a fi
transferată pe articulator, ceea ce permite atât analiza ocluzală pe modele, cât şi realizarea şi
adaptarea ocluzală a lucrărilor protetice în articulator, în condiţii asemănătoare celor din cavitatea
bucală.

Fig. 3.23 Situaţiile clinice în care este necesară determinarea şi/sau înregistrarea poziţiei de relaţie centrică
 C. 1 DETERMINAREA R.C.
Vom încerca în continuare să ne oprim asupra modalităţilor concrete prin care se poate
obţine poziţionarea mandibulei în R.C. Deoarece nu există o unitate de vederi între autorii cu studii
referitoare la rolul R.C. în funcţionalitatea A.D-M., nu este surprinzător faptul că există şi mai multe
metode de poziţionare a mandibulei în R.C.
Repetabilitatea şi reproductibilitatea metodelor de determinare pentru R.C. este o problemă
critică pentru orice analiză diagnostică şi/sau intervenţie terapeutică ce utilizează acest raport.
Una dintre condiţiile esenţiale prin care se asigură reproductibilitatea R.C. este legată de
respectarea strictă a tehnicii utilizate (McKee, 1997). Acelaşi autor foloseşte, pentru a aprecia
repetabilitatea determinării R.C. dispozitivul Denar Centri-Check care poate identifica erori de
poziţionare relativă mandibulo-maxilare de până la 0,1 mm.
 Există două tehnici mai cunoscute de conducere a mandibulei în R.C.: metoda unimanuală și
metoda bimanuală.

a. Metoda unimanuală
Pacientul este aşezat în fotoliul dentar în poziţia şezănd (asemănătoare limbilor ceasului la
ora 3), gura fiind uşor întredeschisă. Operatorul aplică policele de la mâna dreaptă pe marginea
liberă a incisivilor centrali mandibulari, cu restul degetelor cuprinzând mentonul. Degetele de la
mâna stângă îndepărtează cu blândeţe buza superioară şi se sprijină pe dinţii maxilari. Cu calm şi
blândeţe i se recomandă subiectului să lase liberă mandibula, să „nu facă nimic“, medicul efectuând
mişcări mici, limitate, de coborâre şi ridicare a mandibulei, pe o distanţa de maximum 20 mm,
incisivii maxilari eventual venind în contact cu unghia operatorului. La un moment dat se simte un
salt al mandibulei spre posterior şi în sus, semn al poziţionării, conducerii mandibulei în R.C.

Fig. 3.24 Direcțiile de exercitare a forțelor pentru poziționarea unimanuală a mandibulei in RC

 Fig. 3.25 Unii autori recomandă Fig. 3.26 O altă variantă de poziţionare uni-
sprijinul pe menton al policelui mâinii drepte. manuală a mandibulei în RC.

Atragem atenţia că la unii subiecţi manevra se realizează cu destulă dificultate, fapt ce nu

trebuie să conducă la adoptarea unei atitudini brutale, pe ton răstit, ceea ce ar conduce la
amplificarea dificultăţilor de conducere a mandibulei. Forţarea conducerii mandibulei spre posterior
şi superior declanşează cu certitudine reacţia inversă a pacientului.