Comunicare deficitară între medic și pacient

Medicul a examinat bolnavul O. I., în vârstă de 76 de ani, pensionar, care s-a internat
în clinica de cardiologie a spitalului ,,Sf. Spiridon” Iași în condiţii de programare, pentru
următoarele acuze: dureri la eforturi mari, episoade de dispnee paroxistica nocturnă, vertij.
Din antecedentele heredocolaterale reținem că mama pacientului a prezentat diabet
zaharat de tip II, în asociere cu HTA menținută la nivelul valorilor fiziologice sub tratament
medicamentos.
Din antecedentele personale patologice este important de menţionat un infarct
miocardic vechi cu semne vizibile pe EKG (subdenivelarea segmentului ST si prezența undei
Q patologice), HTA – cea mai mare valoare tensională fiind 200/120 mm/Hg, diabet zaharat
de tip II depistat recent.
Pacientul este un fost fumător şi consumator cronic de alcool (1L vin/zi, într-un
interval de aproximativ 30 de ani).
În timpul anamnezei, medicul a observat faptul că pacientul era neîncrezător,
povestea totul cu sfilă , având tentativa de a-şi ascunde emoţiile în faţa lui, de teama de a fi
pus într-o situaţie jenantă. O bună comunicare și consiliere, este o condiție fără de care
desfășurarea actului medical de calitate este un proiect irealizabil. Pentru menținerea unei
stări psihoemoționale mai bune a bolnavului, pe lângă faptul că medicul și-a exercitat
obligațiile pentru tratament, acesta a aplicat cu iscusință abilitățile de comunicare
manifestând empatie față de stările emoționale a bolnavului, încurajându-l, formându-i
cunoștințe, abilități de a înfrunta boala. A reușit astfel, cu ajutorul cuvântului, să predispună
pacientul să asculte, creând un climat psihologic binevoitor.
De calitatea comunicării depinde starea psiho-emoțională a bolnavului, complianța la
tratament și controlul bolii.
Din relatările pacientului boala a debutat acum doi ani în urmă. Este internat pentru
consult de specialitate. Nu a venit mai devreme pentru consult și investigații, deși îi era rău
din cauza fricii. Tratamentele urmate până în prezent cuprinde Spironolactonă 25mg,
Furosemid 20 mg/zi, Bisoblock 5mg/zi, Tritace 5 mg/zi. Din spusele pacientului, medicul a
realizat că acesta nu și-a luat conform indicațiilor medicația, având neclarități în privința
dozelor. De asemenea, nu a luat unul dintre medicamente din cauza costului prea mare al
acestuia. Un alt deficit de comunicare, ce a dus la neaderența la tratament, este reprezentat de
neînștiințarea asupra costurilor medicamentelor. Dacă o persoană nu își poate permite un
anumit medicament, șansele să urmeze terapia sunt reduse semnificativ. Un alt aspect este
dezinformarea față de efectele medicamentelor. Tot un factor al comunicării medic-pacient,
asupra căruia are un efect nu doar doctorul, ci și farmacistul. Medicul trebuie să prezinte
pacientului atât beneficiile, cât și potențialele efecte adverse ale unui anumit tratament.
Pe de altă parte, uneori, un factor atât de banal precum uitarea poate duce la
nerespectarea tratamentului.
Pacientul și medicul trebuie să convină reciproc asupra opțiunilor de diagnosticare și
tratament. Medicul ar trebui să exploreze cu privire la experiența, înțelegerea și interesele
personale ale pacientului în diferite tratamente și apoi să ofere alegeri (mai degrabă decât
directive) care sunt în concordanță cu convingerile pacientului. Negocierea este deosebit de
importantă în anumite situații, cum ar fi recomandarea unui antidepresiv (care poate fi privit
mai degrabă ca un medicament "psihiatric" decât un analgezic cu acțiune centrală).
Medicul a realizat și examenul fizic. La nivelul aparatul respirator: torace
emfizematos, cu mişcări costale simetrice, fără sufluri patologice, murmur vezicular
fiziologic. Aparat cardio-vascular: şoc apexian palpabil în spaţiul V i.c. stâng pe linia
medioclaviculară; zgomote cardiace ritmice; fără sufluri patologice, T.A. 180/110 mmHg,
FC: 62 bătăi/min, puls prezent la nivelul arterei pedioase a membrului inferior stang; puls
nepalpabil la nivelul arterelor periferice ale membrului inferior drept (artera pedioasă şi
artera tibială posterioară), dar prezent la nivelul arterei poplitee si respectiv arterei femurale.
Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare, participă la mişcările respiratorii,
tranzit intestinal încetinit. Ficat: palpabil la 2 cm sub rebordul costal. Aparat uro-genital: loje
renale nedureroase, rinichi nepalpabili, manevra Giordano negativă. Sistem neuro-endocrin:
orientat temporo-spatial, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral.
În urma analizei datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv medicul s-a
orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de: stenoză aortică. Pentru stabilirea
diagnosticului a avut nevoie de o serie de analize paraclinice şi de laborator. Analize pentru
diagnostic pozitiv: electrocardiograma, ecocardiografia, BNP-ul, scintigrama miocardică,
coronarografia, testul de efort, examen radiologic, cateterism cardiac, examen Doppler.
Analize pentru diagnostic diferenţial, cele pentru economia generală a organismului şi
stabilirea momentului operator: Htc(normal), L(normal), Trombocite(normal), Ts(normal),
Tc(normal), Index de protrombină(normal), glicemie(normal; este necesară deoarece
diabeticii sangereaza mai mult), uree(normal), creatinină(normal), ionogramă(normal),
sumar de urină(normal), proteinemie(normal), EKG(bloc de ram stang vizibil in V5,infarct
miocardic anterior stadiu cronic cicatricial vizibil in V1,V2,V3), Rx toracic(normal),
TA(170/140 usor crescuta), puls(normal). În urma datelor anamnestice, a examenului clinic
şi a datelor paraclinice am stabilit diagnosticul pozitiv de: insuficiență mitrală grad I,
insuficiență aortică grad I.
Inițial, pacientul a refuzat unele investigații. Acesta nu le accepta pentru că le
considera dureroase și nu conștientiza beneficiul lor. Pacientul are dreptul de a fi informat
asupra intervențiilor medicale propuse, a riscurilor potențiale ale fiecărei proceduri, a
alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuării tratamentului și
nerespectării recomandărilor medicale, precum și cu privire la date despre diagnostic și
prognostic. Informațiile se aduc la cunoștință pacientului într-un limbaj respectuos, clar, cu
minimalizarea terminologiei de specialitate; în cazul în care pacientul nu cunoaște limba
română, informațiile i se aduc la cunoștință în limba maternă ori în limba pe care o cunoaște
sau, după caz, se va cauta o alta formă de comunicare. Astfel, bolnavul poate să ia o decizie
în perfectă cunoștiință de cauză asupra riscurilor și beneficiilor, alegând informat, ce este
mai bine pentru el. Pacientul are dreptul de a cere în mod expres să nu fie informat și de a
alege o altă persoană care să fie informată în locul lui. Rudele și prietenii pacientului pot fi
informați despre evoluția investigațiilor, diagnostic și tratament, cu acordul pacientului.
S-a realizat diagnosticul diferenţial cu endocardita infecțioasă, dar pacientul nu are
această patologie deoarece tegumentele nu prezinta zone de hiperpigmentare; nu are
hipertrofie ventriculară stângă deoarece indicele Sokolov-Lyon este mai mic de 35 mm;
cardiomiopatie obstructivă hipertrofică-nu are antecedente familial de COH; regurgitare
mitrală-nu se detectează pulsații carotidiene elevate. În cele din urmă s-a stabilit diagnosticul
definitiv de: insuficiența mitrală grad I, insuficiență aortica grad I. Boala are o indicaţie
chirurgicală cu caracter absolut. Evoluţia netratată duce la complicaţii care sunt: endocardita
infecțioasă, fibrilație atrială, aritmie extrasistolică ventriculară, tahicardie paroxistică
ventriculară, edem pulmonar acut, embolii sistemice, deces.
Pacientului îi este teamă de boală. Medicul, pentru a nu înrăutății starea bolnavului a
decis să îi comunice diagnosticul asigurând confidenţialitatea și să prevină întreruperile. A
alocat timpul necesar pentru discuții. A identificat persoanele pe care pacientul le-ar dori
prezente la discuţie (membri ai familiei, prieteni, membri ai echipei interdisciplinare, alții).
Este important să se precizeze încă de la începutul relației medic-pacient, că angajamentul de
a avea grijă de acesta este pe termen lung pentru a gestiona ceea ce poate fi o afecțiune
cronică. Realizarea angajamentului de a lucra cu pacientul evită temerile pacientului de
abandon. Pe de altă parte, în îngrijirea unor pacienți, trebuie să se țină seama de "limitele" în
ceea ce privește apelurile telefonice frecvente, vizitele neașteptate, tendința spre vizite
îndelungate sau așteptările nerealiste de îngrijire.
Din păcate, mediul în care se desfăşoară actul medical nu este întotdeauna propice
comunicării. Barierele sunt numeroase şi ţin de: lipsa de timp, supraaglomerare, diferenţele
de cultură şi sex, anxietate din partea pacienţilor, teama de conflict şi de reclamaţii, aşteptări
nerealiste, limbajul prea tehnic. Ar fi o naivitate să credem că toate aceste aspect pot fi uşor
de depăşit. Totuşi, simpla alegere a unor cuvinte potrivite, informarea corectă, tonul calm şi
o expresie facială în concordanţă pot avea efecte majore asupra comunicării cu pacienţii.
Fără eforturi deosebite, aceste aptitudini și atitudini pot fi însuşite şi aplicate de orice
practician în aproape orice situaţie clinică şi pot genera o îmbunătăţire constantă a relației
medic-pacient.

Bibliografie:
1. Studiul ”Physician Communication and Patient Adherence to Treatment: A Meta-
analysis”, publicat în Medical Care, în 2010, autori: Kelly B. Haskard Zolnierek, M.
Robin DiMatteo.
2. Sondajul ”Adherence to Long-term Therapies: Evidence for Action”, publicat de
World Health Organization, în 2003
3. http://scr.md/upload/editor/iunie_2018/Ghidul_privind_aplicarera_procedurii_de_co
municare_si_conseliere_a_pacientului.pdf