DECLARATIE/^r^ T E M E N T

Măsura dispusă de D.S.P. ¡Actions imposed bx the Local Sanitary Authorities'. Semnătură D.S.P.
1 I trimitere spre spital C i carantină instituţionalizată CU izolare la adresa declarată iuthoritv sienature
¡send to hospital / institutionalized quarantine Usolation at home address

Nume/Şumamg; Prenume/iVr^ name :

Data naşterii/ Date o f birth: 2im\lvearl\umJmonth!TmdJday: _________________/ _____/ _
Locul naşterii/ Place ofbirthr._______________________
f

Adresa de domiciliu {potrivit actului de identitate)/ Home address: localitate/C/fy:

SiixaâaJStreet:_____________________________ ^Nr./iVb.:_, Bloc/Ap.:_^ Sector/Judeţ/Ţară/CoM^frv:

Ţara/ţările din care am plecat,tranzitat/77ze country o f departure or transit:

Localitatea/localitatile din care am plecat/tranzitat/C/ft^. Town:
Data VÌQCWÌÌIDeparture date: m uVvear/ÌVinalmonthlzmaldav:________________ / _____/_

Declar pe propria răspundere că/ 1 declare on my own responsabilitv that:

* Am luat la cunoştinţă de faptul că, pentru a preveni răspândirea pe teritorixxl României a C0VID-19,am
obligaţia de a mă supune procedurilor de izolare/carantinare/intemare, după caz,/ I am aware that, in
order to prevent the spread o f Covid-19 virus o f the territory o f Romania. I have the oblisation to
submit to the procedures o f isolation, quarantine, hospitalization as the case may be.
* pentru punerea în aplicare a măsurii izolării, după părăsirea perimetrului punctului de trecere a
frontierei, mă voi deplasa pe cea mai scurtă rută la/ for the implementation o f the isolation
measure, after leavins the the border crossins point area, I will travel on the shortest route to:
• adresa de domiciliu sau/ home address or: __________________
• urmatoarea adresa/resiJewi address: localitate/c/^:______
S\xsiàalStreet:_______________,Nr./A/o.:____ , Bloc/Ap.:
Sector/Judeţ/Ţară/Cowwirj: ____________________.
* deplasarea se va efectua displacem ent w ill be perform ed w ith:

* sunt de acord ca datele cu caracter personal şi informaţiile furnizate să fie prelucrate de către autorităţile
competente/ I asree that the personal data and information provided shall be processed by the
competent authorities:
* am luat la cunoştinţă de prevederile art.326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii
şi cel al art.352 din Codul Penal cu privirela zădărnicirea bolilor./ 7 have taken note o f the provisions o f
art. 326 o f the Criminal Code resardins false statements and those o f art 352 o f the Criminal Code
resardins the prevention o f diseases.

Pe perioada şederii în România pot fi contactat Xzs.ldurins. the stay in Romania can be contacted at:

Telefon/ Phone number:__________________________________

E-mail/E-mail address :______________ ____

Semnătura/Ş/g«fl/Mre Data/Dafe
/ /