EMC-Cardiologie Angéiologie 2 (2005) 127–135

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Troubles cardiovasculaires d’origine thyroïdienne

Thyroid dysfunction and cardiovascular disease
Y. Lorcy (Praticien hospitalier) a,*,
M. Klein (Professeur des Universités, praticien hospitalier) b
a
Département de médecine de l’adulte, centre hospitalier universitaire de Rennes, hôpital Sud,
16, boulevard de Bulgarie, 35203 Rennes cedex, France
b
Clinique médicale et endocrinologique, centre hospitalier universitaire de Nancy, Hôpitaux de Brabois,
54500 Vandœuvre-lès-Nancy cedex, France

MOTS CLÉS Résumé Les hormones thyroïdiennes agissent directement sur le cœur et le système
Thyroïde ; circulatoire, ceci par une majoration de l’effet inotrope myocardique, du rythme cardia-
Hormones que et une vasodilatation périphérique entraînant une augmentation du débit cardiaque.
thyroïdiennes ; La triiodothyronine (T3) traverse la membrane myocardiocytaire pour se lier à des
Contractilité ;
récepteurs nucléaires. Le complexe, ainsi formé, intervient dans la régulation de la
Résistance vasculaire ;
transcription des gènes dont ceux de la Ca2+ adénosine triphosphatase (ATPase) et du
Récepteurs
adrénergiques ; phospholamban dans le réticulum endoplasmique, de la myosine, des récepteurs
Hyperthyroïdie ; b-adrénergiques, de l’adénylcyclase, des protéines régulatrices de type guanine-
Fibrillation nucleotide regulatory proteins, de l’échangeur Na+/Ca++ et des canaux potassiques
auriculaire ; voltage-dépendants. Les effets extranucléaires de la T3 sur les canaux sodiques, potassi-
Myocardiopathie ; ques et calciques représentent une voie alternative de l’action des hormones thyroïdien-
Hypothyroïdie ; nes. De nombreuses anomalies électriques ont été rapportées dans l’hyperthyroïdie
Insuffisance englobant une tachycardie sinusale ou atriale, des extrasystoles ventriculaires et des
coronarienne
anomalies de la repolarisation ventriculaire. La fibrillation auriculaire est fréquente dans
l’hyperthyroïdie prédisposant à un risque emboligène. Dans l’hyperthyroïdie infraclini-
que, il est retrouvé une accélération du rythme cardiaque, des arythmies supraventricu-
laires, une augmentation de l’index de masse ventriculaire gauche, une altération du
temps de relaxation ventriculaire et de la performance à l’effort. L’hypothyroïdie
déclarée est susceptible d’entraîner une insuffisance coronarienne, un épanchement
péricardique, une hypertension artérielle diastolique, une myocardiopathie et une insuf-
fisance cardiaque. L’hypothyroïdie infraclinique peut être associée à une dysfonction
ventriculaire gauche diastolique au repos et systolique à l’effort. Le risque d’athérosclé-
rose et d’infarctus du myocarde est majoré.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Thyroid hormone directly affects the heart and the peripheral vascular system.
KEYWORDS
It increases myocardial inotropy and heart rate and dilate peripheral arteries to increase
Thyroid;
Thyroid hormones; cardiac output. Triiodothyronine (T3) enters the cardiac monocytes, and binds to nuclear
Triiodothyronine; T3 receptors. The complex then binds to thyroid hormone response elements of the genes
Heart; for several cell constituents and regulates transcription of these genes, including those
for Ca 2+ -ATPase and phospholamban in the sarcoplasmic reticulum, myosin, b-adrenergic

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : yannick.lorcy@chu-rennes.fr (Y. Lorcy).

1762-6137/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emcaa.2005.01.001
128 Y. Lorcy, M. Klein

receptors, adenylyl cyclase, guanine-nucleotide– binding proteins, Na+/Ca2+ exchanger,

Myosin; Na+/K+ – ATPase, and voltage-gated potassium channels. Non nuclear T3 actions on ion
Contractility; channels for sodium (Na+), potassium (K+), and calcium (Ca2+) ions represent an alterna-
Vascular resistance; tive way of action for thyroid hormone. Many electrocardiographic abnormalities have
Adrenergic receptors; been described in hyperthyroidism including sinus tachycardia, atrial and ventricular
Hyperthyroidism;
extrasystoles, atrial fibrillation (AF), atrioventricular block and ventricular repolarisation
Atrial fibrillation;
Cardiomyopathy; abnormalities. AF is common in patients with hyperthyroidism, which predisposes to
Hypothyroidism; embolic events. Subclinical hyperthyroidism is associated with increased heart rate atrial
Coronary artery arrhythmias, increased left ventricular mass impaired ventricular relaxation and reduced
disease exercise performance. Overt hypothyroidism increases of coronary disease, pericardial
effusion, systolic hypertension, myocardiopathy and congestive heart failure. Subclinical
hypothyroidism is associated with impaired left ventricular diastolic dysfunction at rest,
with systolic dysfunction in case of stress; the risk for atherosclerosis and myocardial
infarction is increased.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction récepteurs des hormones stéroïdes, des vitamines A

Dès 1785, C. Parry décrivait l’association goitre et
tachycardie. La relation hyperthyroïdie-arythmie
et insuffisance cardiaque était reprise en 1825, puis
corroborée au XIXe siècle par Graves et von
Basedow. Au début du XXe siècle, l’association hy-
pothyroïdie et cardiomyopathie était publiée par
Zondek. Les hormones thyroïdiennes peuvent agir
directement sur les cardiomyocytes, ou indirecte-
ment via le système adrénergique ou encore en
agissant sur le système circulatoire, entraînant des
modifications de la pré- et de la postcharge.
Interactions entre hormones
thyroïdiennes et myocarde
Effets directs des hormones thyroïdiennes
sur le cœur
L’hormone active est la triiodothyronine ou T3.
Dans les cellules myocardiques, il n’a pas été mis en
évidence de désiodation de thyroxine (T4) en T3. La
T3 agit après fixation sur son récepteur nucléaire
spécifique en augmentant la transcription de cer-
tains gènes. Un effet extranucléaire a également
été rapporté.
Actions des hormones thyroïdiennes médiées
par un récepteur nucléaire1
La T3 traverse la membrane cardiomyocytaire par
un transport actif, traverse la cellule et la mem-
brane nucléaire pour se lier à des récepteurs nu-
cléaires. Ces récepteurs appartiennent à la super-
famille à laquelle appartiennent également les
et D et de leurs dérivés. Quatre récepteurs de la T3
ont été décrits : a1, b1, b2 et b3 codés par les gènes
TRa et TRb, respectivement. Les différentes varié-
tés de récepteurs sont retrouvées dans le cœur, à
l’exception du type b2 spécifiquement hypothala-
mohypophysaire. Le récepteur TRa est prédomi-
nant dans le cœur chez l’homme comme chez la
souris. Chez la souris, l’isoforme TRa1 représente
70 % des récepteurs, TRb1 et TRb3 seulement 30 %.2
TRb1 est le plus abondant des récepteurs TRb tandis
que l’isoforme TRb3 est exprimé en faibles propor-
tions dans le myocarde. Des souris transgéniques
n’exprimant pas TRa1 ont une fréquence cardiaque
spontanée et après administration d’hormones thy-
roïdiennes, réduite de 20 %, et un allongement des
complexes QRS et de l’intervalle QT sur l’électro-
cardiogramme (ECG).3 Chaque récepteur possède
un site de fixation du ligand et un site de liaison
avec l’acide désoxyribonucléique (ADN). La fixation
de la T3 sur son récepteur modifie la structure
tridimensionnelle de ce dernier qui va se lier à
l’ADN à hauteur des éléments de réponse aux hor-
mones thyroïdiennes des gènes cibles. Le récepteur
activé par la T3 peut ainsi se fixer aux hormones
thyroïdiennes sous la forme de monomères, d’ho-
modimères ou d’hétérodimères entre récepteur de
la T3 et récepteur des rétinoïdes.4 Ces hormones
thyroïdiennes s’étendent sur dix à 20 nucléotides
localisés au voisinage du site d’initiation de la
transcription du gène cible de la T3. L’occupation
des récepteurs par la T3 suscite le recrutement de
coactivateurs qui se lient au récepteur à hauteur
d’une séquence spécifique de la région C-ter-
minale. Parallèlement, une acétylation des histo-
nes entraîne un relâchement de la structure de la
chromatine optimisant la transcription. Les gènes
cibles sont ainsi dans un état réprimé en l’absence
de T3, et s’expriment après fixation de l’hormone
Troubles cardiovasculaires d’origine thyroïdienne
sur ses récepteurs. L’activation des gènes cibles par
la T3 est à l’origine d’une production majorée
d’acide ribonucléique messager (ARNm) transcrits
qui eux-mêmes vont être traduits en protéines. Les
cardiomyocytes qui ne représentent que le tiers des
cellules cardiaques renferment 70 à 80 % des pro-
téines cardiaques. L’effet nucléaire des hormones
thyroïdiennes est observé après un délai nécessaire
à la fixation de la T3 sur son récepteur et à l’initia-
tion de la synthèse protéique. Ce délai peut varier
de 30 minutes à quelques jours.1
Répercussion sur la synthèse de quelques
protéines cardiaques sécifiques
La T3 stimule les synthèses protéiques des cardio-
myocytes. L’hyperthyroïdie suscite ainsi une hyper-
trophie cardiaque qui peut majorer le poids du
cœur de 30 à 50 %. Cette hypertrophie est réversi-
ble avec le retour à l’euthyroïdie. Les hormones
thyroïdiennes induisent également des modifica-
tions qualitatives de ces protéines. Ainsi, l’hyper-
trophie cardiaque s’associe à des modifications des
propriétés contractiles des fibres musculaires myo-
cardiques au cours de l’hyperthyroïdie.4 La T3 accé-
lère la vitesse de contraction du myocarde en modi-
fiant le profil de synthèse et de répartition des
isoformes de la myosine, protéine myofibrillaire
constitutive des filaments épais de l’appareil
contractile des cardiomyocytes. Chez l’animal, la
T3 active la transcription des isoformes a des chaî-
nes lourdes de la myosine tandis qu’elle réprime
celle des isoformes b. Ainsi, chez l’animal rendu
hypothyroïdien, du fait de l’expression prépondé-
rante de l’isoforme b de la myosine couplée à une
adénosine triphosphatase (ATPase) d’activité
lente, la vitesse de contraction des muscles papil-
laires cardiaques est lente. Inversement, chez
l’animal hyperthyroïdien, la myosine est presque
exclusivement de type V1 rendant compte d’une
vitesse de contraction beaucoup plus rapide. Chez
l’homme, l’isoforme b prédomine. Le contrôle de la
T3 sur l’expression relative des isoformes de la
myosine est beaucoup moins bien connu. Toutefois,
un patient myxœdémateux a vu sa fraction d’éjec-
tion ventriculaire s’améliorer de 14 à 44 % après
9 mois de traitement par T4. Parallèlement, l’ARNm
de l’isoforme a de la chaîne lourde de myosine
augmentait de 11 fois.
Les mouvements calciques intracytoplasmiques
constituent le principal système de régulation de
l’amplitude des contractions myocardiques systoli-
ques et de la relaxation diastolique.5 Les hormones
thyroïdiennes participent au contrôle positif de la
fonction lusitrope (rapidité du relâchement myo-
cardique). L’activation de la relaxation diastolique
129
passe par une majoration de la transcription du
gène de la Ca2+ ATPase (SERCa2) du réticulum sar-
coplasmique sous l’action de la T3.4 Cette pompe
ionique provoque le transfert actif du calcium de-
puis le cytoplasme des cardiomyocytes vers le réti-
culum sarcoplasmique durant la diastole. Le niveau
d’activité de la Ca2+ ATPase est lui-même contrôlé
par une protéine inhibitrice dont l’expression est
modulée par les hormones thyroïdiennes : le phos-
pholamban. L’activité de ce dernier diminue pro-
portionnellement à son degré de phosphorylation.
La T3, en inhibant la phosphorylation du phospho-
lamban, renforce l’activité de la SERCa2 ATPase.
La T3 majore l’expression des récepteurs
b-adrénergiques myocardiques ou des protéines ré-
gulatrices de type guanine nucleotide regulatory
proteins et réduit celle des adénylcyclases des ty-
pes V et VI.4 Elle contrôle enfin l’expression de
systèmes de transport transmembranaires, notam-
ment ceux impliqués dans le maintien du gradient
électrochimique au sein du myocarde (Na+/K+ – ATP-
ase, échangeur Na+/Ca++, canaux potassiques
voltage-dépendants [Kv1,5, Kv4,2 et Kv4,3]).
Effet extranucléaire ne passant pas
par une étape de synthèse protéique
L’effet de la T3 s’observe en quelques minutes, ce
qui est trop rapide pour faire intervenir une étape
de synthèse protéique. La preuve d’un tel effet est
obtenue par des expérimentations sur des prépara-
tions de membranes ou de myocytes dont la syn-
thèse protéique a été inhibée. Ainsi, la T3 majore la
captation cellulaire de glucose et d’acides aminés.6
Un impact direct de la T3 ou de la T4 sur l’ATPase
calcium-dépendante de la membrane plasmique ou
du réticulum sarcoplasmique est également vrai-
semblable. Il en résulte un efflux calcique du cyto-
plasme myocytaire. Des modifications du courant
sodium (Na+), à l’origine d’une plus grande concen-
tration en sodium intracellulaire, et une stimula-
tion d’un canal potassique relèveraient du même
mécanisme. Ces fluctuations des courants ioniques
pourraient être responsables d’effets inotrope et
chronotrope positifs.7 Ces mécanismes de régula-
tion feraient intervenir une phosphorylation T4 dé-
pendante de résidus sérine du récepteur des hor-
mones thyroïdiennes.
Autres points d’impact cardiaque des hormones
thyroïdiennes
Une action mitochondriale directe est possible. La
T3 stimule diverses enzymes mitochondriales myo-
cardiques telles que la carnitine-acylcarnitine
translocase et la cytochrome C oxydase. Les hormo-
130
nes thyroïdiennes pourraient également exercer
une action directe sur les canaux potassiques, la T3
stimulant par exemple le canal IK1.
Interactions entre les hormones
thyroïdiennes et le système sympathique
La symptomatologie de l’hyperthyroïdie et de l’hy-
peradrénergie des phéochromocytomes est très
proche : tachycardie sinusale, tremblements, hy-
persudations, amaigrissement... Par ailleurs les
sympathicomimétiques et la T3 induisent des effets
dromotropes et inotropes positifs. À l’inverse, les
b-bloqueurs ont révolutionné le traitement sympto-
matique des hyperthyroïdies. Au cours de l’hyper-
thyroïdie, l’absence d’hyperadrénergie biologique
oriente vers une hypersensibilité aux catécholami-
nes.8 Cette hypertonie catécholaminergique résul-
terait d’une augmentation de la densité en récep-
teurs adrénergiques myocardiques.9 En effet, le
tissu cardiaque exprime des récepteurs b1 et b2
adrénergiques. Les récepteurs b1 représentent plus
des deux tiers des récepteurs cardiomyocytaires et
des cellules nodales. La T3 entraîne un triplement,
voire le quadruplement de l’ARNm des récepteurs
b1 adrénergiques chez le rat, mais pas des récep-
teurs b2. Inversement, les hormones thyroïdiennes
diminuent l’expression des isoformes V et VI de
l’adénylate cyclase qui sont d’importants régula-
teurs du système adrénergique. Néanmoins, au to-
tal, la sensibilité cardiaque à des stimuli adrénergi-
ques chez l’animal hyperthyroïdien est normale.
Hormones thyroïdiennes et résistances
vasculaires périphériques
Outre leurs répercussions sur le myocarde ou son
innervation, les hormones thyroïdiennes peuvent
affecter le système circulatoire, en particulier la
précharge et la postcharge.
Volume sanguin
Le volume sanguin total est augmenté dans les
hyperthyroïdies, du fait d’une augmentation des
volumes plasmatique et érythrocytaire, et abaissé
dans les hypothyroïdies.10
Résistances vasculaires périphériques
Un des effets les plus précoces de l’administration
d’hormones thyroïdiennes est la diminution des
Y. Lorcy, M. Klein
résistances vasculaires périphériques.11 L’hyper-
thyroïdie peut réduire les résistances vasculaires
systémiques de 50 % et majorer le débit cardiaque.
Un des mécanismes invoqués est la relaxation ra-
pide du muscle lisse vasculaire, y compris en cul-
ture, sous l’effet de la T3.11 On évoque aussi le rôle
possible d’une libération de chaleur tissulaire ou
d’une hypoxie tissulaire par augmentation de l’ac-
tivité métabolique à ce niveau. Au cours de l’hypo-
thyroïdie, les résistances vasculaires périphériques
ont tendance à augmenter et le débit cardiaque à
baisser. Outre un effet passant par le récepteur
nucléaire et la synthèse protéique dans les cellules
musculaires lisses vasculaires, un impact extranu-
cléaire des hormones thyroïdiennes permet de ren-
dre compte des modifications précoces induites par
la T3. L’augmentation du débit cardiaque et du
volume sanguin d’une part, la diminution des résis-
tances vasculaires de l’autre, font qu’en définitive,
la pression artérielle moyenne n’est que peu modi-
fiée au cours de l’hyperthyroïdie. En revanche, au
cours de l’hypothyroïdie, la pression artérielle dias-
tolique, reflet des résistances vasculaires, est fré-
quemment augmentée.
Athérome
L’association d’une hypothyroïdie et d’une athéro-
matose accélérée est connue depuis les premières
thyroïdectomies réalisées par Kocher à la fin du
e
XIX siècle. Des études autopsiques, puis cliniques
cas-témoins sont venues conforter cette constata-
tion. Trois facteurs de risque majeurs contribuent à
la genèse de l’athérome coronarien au cours de
l’hypothyroïdie : l’hypertension artérielle (HTA),
l’hypercholestérolémie (en particulier liée à la
fraction low density lipoprotein [LDL]) et l’hyper-
homocystéinémie.12 Une majoration de la cholesté-
rolémie totale et LDL (due à un ralentissement de
leur catabolisme) et de la triglycéridémie a été
décrite au cours de l’hypothyroïdie. Les répercus-
sions sur le cholestérol high density lipoprotein
(HDL) sont plus controversées. L’hypothyroïdie
pourrait toutefois réduire ce paramètre. L’hypo-
thyroïdie semble enfin être responsable d’un ralen-
tissement de la clairance des chylomicrons rem-
nants, autre facteur athérogène. La correction de
l’hypothyroïdie s’associe à une normalisation de la
plupart des paramètres athérogènes.13 L’homocys-
téinémie, facteur de risque indépendant des patho-
logies cardiovasculaires occlusives, est majorée au
cours de l’hypothyroïdie, mais se corrige sous trai-
tement.14,15
Troubles cardiovasculaires d’origine thyroïdienne
Autres répercussions myocardiques
au cours des dysthyroïdies
Hormones thyroïdiennes et troubles
du rythme
Les hormones thyroïdiennes raccourcissent la durée
du potentiel d’action à la fois aux étages atrial et
ventriculaire. La période réfractaire postpotentiel
se raccourcit, suscitant le risque de courants de
réentrée proarythmogènes.
Pathologies auto-immunes
La maladie de Basedow peut être associée à des
dépôts de glycosaminoglycanes dans le myocarde à
l’origine d’une cardiomyopathie restrictive. Excep-
tionnellement, elle est à l’origine d’une authenti-
que cardiomyopathie auto-immune.1
Conséquences thyroïdiennes
d’un traitement par l’amiodarone
L’amiodarone est une molécule benzofuranique an-
tiarythmique largement utilisée par les cardiolo-
gues, mais fortement iodée : un comprimé de
200 mg contient 74,46 mg d’iode. Or, les besoins
quotidiens en iode sont, en France, de 100 à 300
lg/j. L’organisme va se protéger contre l’apport
massif d’iode en multipliant son élimination uri-
naire par 40 et en freinant sa captation par la
thyroïde. L’amiodarone inhibe aussi la conversion
de T4 en T3 dans la plupart des tissus. Il en résulte
sous traitement un profil hormonal évocateur :
diminution de la T3 de 20 à 25 %, majoration de la T4
qui peut atteindre 40 % et dépasser légèrement les
valeurs supérieures de la normale, majoration de la
thyroid stimulating hormone (TSH). L’amiodarone
peut induire à la fois des hypo- et des hyperthyroï-
dies. Dans les régions carencées en iode, elle induit
plus volontiers des hyperthyroïdies ; dans les ré-
gions à fort apport iodé quotidien, elle induit des
hypothyroïdies. La pathogénie des hyperthyroïdies
induites par l’amiodarone relève de deux mécanis-
mes :7 la surcharge iodée qui apporte de la matière
première pour la synthèse des hormones thyroï-
diennes (type 1), et la survenue de phénomènes
inflammatoires occasionnant un relargage de T4 et
T3 déjà présentes au sein de la thyroïde (type 2).
Répercussions des pathologies cardiaques
sur la fonction thyroïdienne
Le métabolisme des hormones thyroïdiennes est
influencé par les cardiopathies sévères à l’instar de
131
ce qui peut être observé dans d’autres circonstan-
ces de maladies graves. Il peut ainsi être observé un
syndrome de basse T3 au décours d’un infarctus du
myocarde avec un nadir au 4e jour au cours duquel
la T3 libre peut être abaissée de 40 %.16
Aspects cliniques
Cœur et hyperthyroïdie
Les principales manifestations cardiovasculaires
rencontrées au cours de l’hyperthyroïdie sont une
diminution des résistances vasculaires périphéri-
ques, une augmentation du volume sanguin, de la
contractilité myocardique, du débit et de la fré-
quence cardiaques. Elles sont susceptibles d’en-
gendrer des complications à type de troubles du
rythme et de l’excitation, d’insuffisance cardiaque
et d’angor. Habituellement rencontrées chez
l’homme de plus de 60 ans, les cardiothyréoses
peuvent être induites par l’hyperthyroïdie elle-
même, ou, situation plus fréquente, traduire la
décompensation d’une cardiopathie sous-jacente.
Troubles de l’excitabilité et troubles
du rythme
Les accès de tachycardie sinusale et les extrasysto-
les ventriculaires, fréquentes lors de la phase ac-
tive de la maladie, sont réversibles sous traite-
ment. Le flutter auriculaire est plus rare et la
tachycardie de Bouveret exceptionnelle. La fibrilla-
tion auriculaire représente le trouble du rythme le
plus fréquent. Parfois révélatrice de l’hyperthyroï-
die, elle est présente dans 9 à 22 % des cas, com-
parée à 0,4 % dans une population générale.17 Rare
avant 40 ans, sa fréquence augmente avec l’âge,
pouvant atteindre 25 % au-delà de 60 ans. Elle est
également majorée en cas de cardiopathie préexis-
tante et d’hypersécrétion préférentielle de T3. Le
retour spontané en rythme sinusal lors de la correc-
tion de l’hyperthyroïdie est habituel avant 60 ans
chez des patients sans cardiopathie sous-jacente et
dont l’hyperthyroïdie a été de courte durée. Sa
persistance au-delà de 3 mois doit inciter à recourir
à une cardioversion électrique après échec du trai-
tement pharmacologique. Le risque emboligène,
cérébral en particulier, est important, de l’ordre
de 15 %.18 Plusieurs facteurs expliquent la majora-
tion de ce risque chez l’hyperthyroïdien : insuffi-
sance cardiaque congestive, HTA préexistante,
antécédents thromboemboliques, dilatation de
132
l’oreillette gauche, insuffisance ventriculaire gau-
che. Ce risque semble important lors du retour en
rythme sinusal, mais également ultérieurement,
rendant nécessaire la poursuite du traitement anti-
coagulant pendant plusieurs mois.
Troubles de conduction
Si les blocs auriculoventriculaires du premier degré
sont présents dans 10 % des cas environ et réversi-
bles lors du retour à l’euthyroïdie, les blocs du
deuxième et troisième degré sont exceptionnels.
Valvulopathie cardiaque
Au cours de la maladie de Basedow, la prévalence
du prolapsus valvulaire mitral (PVM) est significati-
vement plus élevée que dans la population générale
(16,5 % à 41 % versus 8 %).19 Elle est la conséquence
d’une accumulation de dépôts de glycosaminogly-
canes au niveau des valves cardiaques comme c’est
le cas dans d’autres sites (région rétro-orbitaire et
prétibiale). Il en résulte un prolapsus de la valve
mitrale épaissie (> 5 mm) dans l’oreillette gauche.
L’intervention d’un mécanisme auto-immun et
l’absence de responsabilité directe des hormones
thyroïdiennes rendent compte de l’incidence éga-
lement accrue du PVM dans les thyroïdites auto-
immunes.
Insuffisance coronarienne
Si l’hyperthyroïdie ne crée pas de lésions des artè-
res coronaires, elle peut démasquer une insuffi-
sance coronarienne méconnue chez un sujet âgé,
souvent en arythmie complète par fibrillation auri-
culaire. Occasionnellement, un angor peut survenir
chez des sujets à coronaires saines. L’infarctus du
myocarde est exceptionnel chez le sujet jeune,
indemne de cardiopathie sous-jacente.
Insuffisance cardiaque
Elle survient chez environ 6 % des patients avant
50 ans mais sa fréquence est majorée par l’âge, la
durée de l’hyperthyroïdie et l’existence d’une car-
diopathie préexistante. Le tableau est celui d’une
insuffisance cardiaque globale d’emblée ou à pré-
dominance droite avec œdèmes des membres infé-
rieurs qui peuvent masquer l’amaigrissement inhé-
rent à l’hyperthyroïdie. Si sa pathogénie est
incomplètement élucidée, elle semble résulter de
la conjonction de plusieurs facteurs associant sur-
Y. Lorcy, M. Klein
charge volémique, diminution de la durée de rem-
plissage diastolique et de la réserve contractile du
myocarde.17 En dehors d’une insuffisance cardia-
que à débit élevé, forme la plus commune, il a été
rapporté des insuffisances cardiaques à bas débit
liées à une myocardiopathie.20 Le traitement vise à
corriger prioritairement l’hyperthyroïdie. Parmi les
antithyroïdiens de synthèse, la préférence sera
donnée au propylthiouracile qui, outre son action
intrathyroïdienne, bloque partiellement la conver-
sion périphérique de T4 en T3. Le traitement symp-
tomatique de l’insuffisance cardiaque vise à ré-
duire l’hypervolémie par un diurétique de l’anse et
à contrôler le rythme cardiaque. En cas de fibrilla-
tion auriculaire, les digitaliques sont indiqués en
rappelant leur résistance classique mais non abso-
lue. L’utilisation de bêtabloquants, propranolol en
particulier, fait toujours l’objet de nombreuses
discussions.
Conséquences cardiaques
de l’hyperthyroïdie infraclinique21
Définie par des concentrations normales d’hormo-
nes thyroïdiennes et un effondrement de la TSH,
l’hyperthyroïdie infraclinique est susceptible d’en-
traîner des troubles cardiovasculaires. Elle peut
révéler les mêmes causes que l’hyperthyroïdie af-
firmée (hyperthyroïdie endogène) ou peut être la
conséquence d’un surdosage en hormones thyroï-
diennes d’une hypothyroïdie traitée ainsi que d’un
traitement freinateur en cas de goitre nodulaire ou
dans les suites d’un carcinome thyroïdien.
Les effets de l’hyperthyroïdie infraclinique en-
dogène sur le cœur ont été peu étudiés. Il a été
montré un rythme cardiaque plus élevé par rapport
aux témoins. En revanche, la prévalence des aryth-
mies ventriculaires ou supraventriculaires ne dif-
fère pas dans les deux groupes. La fraction de
raccourcissement et le pic volumétrique de débit
aortique peuvent être majorés de 14 et 19 % res-
pectivement.22 L’index de masse ventriculaire gau-
che est significativement augmenté en raison de
l’épaisseur du septum interventriculaire et du mur
postérieur. Toutes ces anomalies sont réversibles
sous antithyroïdien de synthèse. Au cours de l’hy-
perthyroïdie infraclinique exogène, l’échographie
retrouve une augmentation de l’index de masse
ventriculaire gauche ainsi qu’une altération de la
fonction systolique ventriculaire gauche comme en
témoigne l’augmentation de la fraction de raccour-
cissement. Les extrasystoles ventriculaires sont
plus fréquentes et une fibrillation auriculaire n’est
pas rare. L’amélioration ou la disparition de ces
anomalies sous bêtabloquants est habituelle.
Troubles cardiovasculaires d’origine thyroïdienne
Cœur et hypothyroïdie
Décrites initialement par Zondek en 1918 sous le
terme de « cœur myxœdémateux », les manifesta-
tions cardiovasculaires de l’hypothyroïdie sont dia-
métralement opposées à celles observées dans
l’hyperthyroïdie. Elles sont caractérisées par une
diminution du débit cardiaque, une augmentation
des résistances vasculaires périphériques, un
rythme cardiaque normal ou ralenti.
Épanchement péricardique
Dans les hypothyroïdies profondes, une échogra-
phie cardiaque est nécessaire pour confirmer
l’épanchement péricardique. Celui-ci, considéré
comme très fréquent dans les publications ancien-
nes (plus d’un tiers des cas), n’a pas été confirmé
dans des rapports plus récents puisqu’il n’est re-
trouvé que dans 3 à 6 % des cas.23 Il est habituelle-
ment bien toléré (la tamponnade est exception-
nelle) en raison de sa constitution progressive. Son
importance est corrélée avec la sévérité de l’hypo-
thyroïdie. Sous opothérapie substitutive, il régresse
habituellement sans séquelle en 2 à 15 mois. Sa
pathogénie, multifactorielle, résulte à la fois d’une
rétention hydrosodée, d’une extravasation de l’al-
bumine par augmentation de la perméabilité capil-
laire et d’un ralentissement du drainage lymphati-
que.
Hypertension artérielle
Contestée par certains auteurs, une prévalence
accrue de l’HTA, entre 15 et 28 %, est retrouvée
dans la majorité des études.24 L’HTA, à prédomi-
nance diastolique, est plus fréquente chez les fem-
mes de plus de 50 ans. Sous opothérapie substitu-
tive, elle régresse dans 30 % des cas. Dans la
constitution de cette HTA, la diminution de l’acti-
vité rénine-angiotensine, retrouvée de façon in-
constante, semble jouer un rôle mineur. Il en est de
même du facteur atrial natriurétique dont la syn-
thèse est altérée dans l’hypothyroïdie. En revan-
che, l’augmentation des résistances vasculaires pé-
riphériques joue un rôle essentiel.
Myocardiopathie et insuffisance cardiaque
L’hypothyroïdie est rarement responsable, en tant
que cause unique de myocardiopathie. Aucun cri-
tère ne la distingue des autres causes de myocar-
diopathie en dehors de sa réversibilité sous traite-
133
ment substitutif. Exceptionnellement, elle peut se
compliquer d’une insuffisance cardiaque qui ré-
sulte d’une augmentation des besoins périphéri-
ques non compensés par une adaptation du débit
cardiaque altéré par différents mécanismes, brady-
cardie, diminution de la contractilité myocardique
notamment. Reconnaître l’origine thyroïdienne de
cette insuffisance cardiaque est essentiel car le
traitement substitutif est capable d’améliorer,
dans un délai souvent très court, les performances
myocardiques.
Troubles du rythme et de la conduction
À l’inverse de l’hyperthyroïdie, les troubles de la
conduction sont plus fréquents dans l’hypothyroï-
die que les troubles du rythme. Il a été observé un
allongement de l’espace PR et un bloc de branche
droit, mais exceptionnellement un bloc sinoauricu-
laire, des torsades de pointe, une tachycardie ou
fibrillation auriculaire.
Insuffisance coronarienne
Les études cliniques et autopsiques ont montré la
plus grande fréquence de l’athérome coronarien
par rapport à une population d’âge comparable et
qui contraste avec la rareté de l’angine de poitrine
et de l’infarctus du myocarde au cours de l’hypo-
thyroïdie non compensée. Lorsqu’il survient, l’in-
farctus est plus sévère. Deux facteurs de risque
majeurs contribuent au développement de l’athé-
rosclérose : l’HTA et l’hypercholestérolémie, en
particulier sa fraction LDL. Les difficultés de la
mise en œuvre du traitement substitutif sont
connues de longue date. Les effets chronotropes et
inotropes des hormones thyroïdiennes, en augmen-
tant la consommation en oxygène du myocarde,
peuvent accélérer l’ischémie chez des patients
avec obstruction vasculaire. Sous réserve de pré-
cautions élémentaires, devenues bien classiques
(doses initiales faibles, 25 lg/j de L-thyroxine,
augmentation posologique de 12,5 à 25 lg toutes
les 4 à 6 semaines), le traitement hormonal est plus
souvent favorable que nocif sur la coronaropathie.
Dans plus de 80 % des cas d’hypothyroïdie compli-
quée d’angor, il en résulte une amélioration. En cas
d’aggravation de l’ischémie myocardique, les doses
de L-thyroxine doivent être réduites, en association
avec l’administration de bêtabloquants.
Conséquences cardiaques
de l’hypothyroïdie infraclinique21
Une meilleure sensibilité du dosage de la TSH a
permis de définir l’hypothyroïdie infraclinique, en-
134
tité caractérisée par une augmentation isolée de la
TSH au-dessus de la zone de normalité (4,5 ou
5 mUI/l selon les laboratoires). Cette situation,
devenue très fréquente en raison de la banalisation
du dosage de la TSH, n’est pas anodine sur le plan
cardiovasculaire.
Des études récentes ont confirmé que le déve-
loppement de l’athérosclérose peut être accéléré
par l’hypothyroïdie. Une large étude épidémiologi-
que, la Rotterdam Study, a montré qu’il existait
une corrélation entre les taux de TSH, les signes
ECG évoquant un infarctus du myocarde et des
stigmates radiologiques d’athérosclérose aorti-
que.25 Cette étude retrouve un risque d’infarctus
du myocarde similaire à celui observé au cours du
diabète, de l’HTA, de l’hypercholestérolémie ou du
tabagisme. De plus, une étude angiographique ca-
nadienne a démontré que les sténoses coronarien-
nes progressaient plus rapidement chez les patients
hypothyroïdiens insuffisamment traités que chez
ceux bénéficiant d’un traitement adapté.26 La
conclusion de méta-analyses récentes est que l’hy-
percholestérolémie est présente en cas d’hypothy-
roïdie infraclinique. Une association entre hypothy-
roïdie infraclinique et hyperhomocystéinémie,
facteur de risque cardiovasculaire, a également été
établie. Récemment, il a été montré qu’au cours de
l’hypothyroïdie infraclinique il existait un dysfonc-
tionnement ventriculaire gauche de repos secon-
daire à une augmentation du temps de relaxation
isovolumétrique et un dysfonctionnement systoli-
que à l’effort responsable d’une adaptation inadé-
quate à l’effort physique.27 En revanche, l’atteinte
de la fonction systolique ventriculaire gauche reste
sujette à controverse. En conclusion, il semble que
l’hypothyroïdie infraclinique doit être considérée
comme une forme d’hypothyroïdie débutante asso-
ciée à des signes de dysfonctionnement cardiaque.
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