CURS 3

PATOLOGIA PLEOAPELOR SI A APARTULUI LACRIMAL

Pleoapele sunt 2 pliuri musculo-cutanate situate la nivelul bazei orbitei,

având un rol important in protecţia globului ocular. Intre suprafeţele
marginale avem deschiderea sau fanta palpebrală.
1. Fata anterioară, (cutanată) este reprezentată prin tegumentul
pleoapelor la nivelul căruia, marginal sunt implantaţi cilii cu glandele
accesorii sebacee (glandele ciliare Zeiss).
2. Fata posterioara este reprezentată de conjunctiva palpebrală, vine în
contact intim cu globul ocular şi aici se găsesc orificiile excretoare ale
celor 30-40 glande sebacee din tars (glandele tarsale Meibomius).
Straturile sunt în număr de 5 şi se succed în următoarea ordine de la
suprafaţă spre profunzime:
1. stratul cutanat
2. stratul ţesutului celular subcutanat format din ţesut conjunctiv lax
(unde se localizează edemul palpebral)
3. strat muscular striat este reprezentat de un muşchi plat, circular, sub
formă de sfincter, numit muşchiul orbicular - închiderea fantei - n.
facial
4. stratul fibros, a cărui porţiune centrală mai consistentă poartă numele
de tars - ţesut conjunctiv dens, cartilaginos, căptuşit de conjunctiva
tarsală
5. stratul mucos reprezentat de conjunctiva palpebrală.

1. Afecţiuni congenitale

a. Colobomul palpebral - lipsă de substanţă ce interesează toate straturile,

de formă triunghiulară, care dacă este situat în 1/3 medie a pleoapei produce
lagoftalmia. Colobomul palpebral se produce ca urmare a lipsei de fuziune
sau a fuziunii incomplete a mugurilor embrionari palpebrali, cel mai frecvent
datorită prezenţei blidelor amniotice, în colobomul total, lipsa de substanţă
interesează toate planurile pleoapei. Tratamentul este chirurgical, în funcţie
de întinderea colobomului: în coloboamele mici se practică sutura
marginilor, iar în cele extinse procedee plastice de înlocuire a ţesuturilor
lipsă.
Tratamentul leziunilor corneene:
 Gentasept
 Ophtagram
  Corneregel
 Vidisic
 Systane
 Lacrivisc
 Nettavisc
 Lacrisifi.
b. Epicantus - cuta mongoloidă - se transmite autozomal dominant, dar la
populaţia mongolă este fiziologic. Epicantusul se formează fie prin exces
tegumentar, fie printr-o inserţie aberantă a fibrelor orbicularului. Se
caracterizează prin prezenţa unui pliu cutanat sau musculocutanat cu direcţie
verticală, mascând unghiul palpebral intern şi caruncula şî dând aspect
asiatic. O caracterisitcă esenţială este bilateralitatea, aceasta permiţând
diferenţierea de formele secundare. Există 2 forme de epicantus: direct în
care pliul cutanat porneşte de la nivelul pleoapei superioare şi invers în care
pliul porneşte de la pleoapa inferioară şi acoperă cantusul intern.
Tratament: îndepărtarea excesului tegumentar.
c. Ptoza palpebrală congenitală bilaterală
Este una din anomaliile frecvente ale pleoapei şi constă în deschiderea
incompletă a fantei palpebrale, frecvenţa sa fiind de 60% din cazuri. Este o
anomalie de dezvoltare a muşchiului ridicător al pleoapei.
Ptoza palpebrală poate fi totală când pleoapa superioară nu se schiţează nici
o mişcare de ridicare şi este parţială când pleoapa efectuează doar o mişcare
incompletă de ridicare. Ptoza este mai evidentă când este unilaterală.
Clinic, în afara reducerii dimensiunilor deschiderii palpebrale şi a simetriei
sale se evidenţiază o atitudine tipică a bolnavului ce încearcă să compenseze
insuficienta ridicare a pleoapei. Se manifestă prin ridicarea sprâncenelor,
prin contracţia frontalului şi bascularea posterioară a capului. Importantă
pentru diagnostic este dispariţia santului orbitopalpebral. iar simptomul
revelator care permite diagnosticul diferenţial faţă de ptoza dobândită este
rămânerea în urmă a pleaopei superioare la privirea în jos. Anomalia apare la
naştere şi rămâne constantă toată viaţa.
Tratmentul este chirurgical.

2. Afecţiuni inflamatorii

BLEFAR1TELE sunt inflamaţii ale marginii libere a pleoapelor, izolate sau

asociate cu conjunctivita = blefaroconjunctivite. Pot fi eritematoase,
scuamoase sau ulcerative. Factorii locali favorizanţi sunt: factori mecanici
(praf, fum), factori fizici (umiditate, frig, radiaţii) sau factori chimici
(coliruri, cosmetice). Viciile de refractie necorectate determina o stare de
congestie cronică care poate întreţine o blefarită cronica.
Blefarita eritematoasă: congestia şi tumefierea marginii libere plapebrale,
congestia conjunctivei palpebrale. Subiectiv există senzaţie de prurit sau
usturime. Sîmptomele se exacerbează după expunere la intemperii (fum,
umezeală, vapori toxici), după eforturi oculare prelungite sau nopţi
nedormite.
Blefarita scuamoasă: pe fondul eritematos şi tumefiat, la nivelul marginilor
libere apar scuame gălbui, uscate sau o secreţie groasă, gălbuie, ca mierea.
După îndepărtarea scuamelor, pielea rămâne iritată, roşie si lucioasă.
Blefarita ulcerativă: prezenţa Stafilococului aureus determină apariţia unor
microabcese sub forma unor puncte mici galbene la rădăcina cililor.
Epilaţia cilului care centrează un microabces va fi urmată de evacuarea
conţinutului purulent şi rămâne o mică ulceraţie care se vindecă greu.
Cicatrizarea acestor ulceraţii produce tracţionări şi deviaţia aberantă a cililor
restanţi (trichiază).
Tratament: igienă locală riguroasă (pentru îndepărtarea scuamelor, a
secreţiilor uscate), antibiotice, masaje cu nitrat de argint (în blefarita
ulcerativă, după epilarea cilului şi evacuarea microabcesului, pentru tratarea
ulceraţiei restante), Blefaroshampoo. Este important ca pacientul sa fie
informat asupra caracterului trenant şi recidivant al bolii.
 coliruri cu antibiotice:
- ophtagram+ unguent
- sificetina+ unguent
- tobrex + unguent
- genticol + unguent
- okacine.

 coliruri cu antibiotice si antiinflamatoare:

- tobradex + unguent
- garasone + unguent
- maxitrol
- flumetol + unguent
- betabioptal
- kanamicina H unguent.

3) Afecţiuni ale glandelor palpebrale

ORGELETUL este un mic furuncul al bazei cililor (al glandei Zeiss) de

natură stafilococică ce determină jenă, arsură, durere. Obiectiv: tumefacţie
dureroasă în grosimea pleoapei ce poate ajunge până la 5-6 mm, tegumentul
şi conjunctiva sunt congestionate şi apare o roşeată cu un vârf gălbui care se
evacuează spontan şi poate recidiva. In cursul evoluţiei se produce abcedarea
urmată de o mică ulceraţie sângerândă. Nu se incizează, ci se aplică prişniţe
reci la început şi calde mai târziu (pentru a favoriza abcedarea), drenajul
poate fi ajutat prin epilarea cilului care centrează abcesul, iar local se
administrează coliruri cu antibiotice. Se administrează antibiotice pe cale
generală dacă ameninţă; să se transforme în abces limfangitic, iar în caz de
recidive frecvente se indică vaccinarea antistafilococică.

CHALAZIONUL este un granulom inflamator al cartilajului tarsal (al

glandelor Meibomius) şi reprezintă o reacţie inflamatorie cronică la acţiunea
diverşilor agenţi microbieni. Apare datorită obliterării orificiului sau
canalului de excreţie a glandei şi consecutiv se acumulează secreţiile sau
poate surveni prin transformarea granulomatoasă a unui orjelet incomplet
vindecat. Nu este centrat pe un cil ca orgeletul, se prezintă ca o mică
tumoretă fermă, situată în grosimea pleoapei, iar simptomele inflamaţiei
lipsesc sau sunt discrete. Se extirpă chirurgical pe cale conjunctivală.

4) Modificări de poziţie ale pleoapelor

ENTROPIONUL reprezintă răsfrângerea marginii palpebrale inferioare

spre globul acular (răsucirea pleoapei). Cilii fiind îndreptaţi spre glob pot
determina abraziunea asupra corneei. Poate fi spastic (afecţiuni ale polului
anterior) sau cicatricial (posttraumatic sau dupa keratoconj unc-tivite
cronice).
Tratament:
 keratyl
 brunac
 eyestil
 lacrivisc
 lacrigel
 comeregel
 vidisic
ECTROPIONUL reprezintă deviaţia înspre exterior a marginii libere
palpebrale - lagoftalmia cu uscăciunea corneei. Se formează din cauza
dezvoltării insuficiente a tegumentului pleoapei superioare. Poate fi senil
(atonie musculară), cicatriceal (posttraumatic) sau paralitic (cel mai frecvent
- paralizia facială centrală sau periferică), iar tratamentul este chirurgical.
 PATOLOGIA APARATULUI LACRIMAL

Aparatul lacrimal
Elementul secretor este glanda lacrimala principală
- canale lacrimale superioare şi inferioare, punctul lacrimal
- canale lacrimale superioare.

1) DACRIOADENITA este inflamaţia glandei lacrimale principale.

Debutează cu dureri orbitare ce iradiază în regiunea frontală şi temporală,
apoi apare tumefierea glandei cu edem palpebral consecutiv + deformarea
pleoapei superioare. Tegumentele sunt roşii, cu temperatura locală crescută
şi ganglionii preauriculari sunt hipertrofiaţi. Poate fi:
a. acută: mai frecventă la copii, în cadrul bolilor generale eruptive,
mai rar metastaze septice (granulom dentar). Subiectiv există lăcrimare şi
dureri în unghiul superoextem, obiectiv există hipertrofia glandelor lacrimale
cu deformarea pleoapei (S italic), iar tratamentul este general şi local cu
dezinfectante, prisniţe reci, decongestionante. Poate evolua spre abces,
flegmon, cazuri în care tratamentul este chirurgical (incizie + drenaj).
b. cronică: frecvent este bilateraă şi are o evoluţie torpidă. Sub
marginea osoasă a orbitei se palpează glanda lacrimală indurată, sensibilă.

2) DACRIOCISTITA este inflamaţia sacului lacrimal. Mucoasa sacului

poate fi infectată prin contiguitate, prin lacrimile care vehiculează agenţii
patogeni de pe conjunctivă, prin absorbţia secreţiei din nas, însă cel mai
frecvent infecţia este secundară obstrucţiei canalului laerimonazal. Lacrimile
stagnează în sacul lacrimal, apoi se suprainfectează, astfel luând naştere
dacriocistita.
Are evoluţie cronică de la început, subiectiv există lăcrimare continuă, iar
obiectiv există tumefacţie în unghiul intern, la apăsarea căruia se evacuează
o secreţie mucoasă sau mucopuralentă.
Tratamentul constă în repermeabilizarea traiectului laerimonazal cu sondă
(cateterism) = dacriocistorinostomie, iar la vârstnici extirparea sacului
lacrimal şi mai nou extirparea glandei lacrimale.

3) DACRIOCISTITA NOU-NASCUTULUI reprezintă obstrucţia

congenitală a canalului lacrimonazal. Iniţial există secreţie lacrimală
continua, apoi se formează o tumefacţie. Tratamentul constă în drenaj,
spalaturi cu lichid sub presiune - apăsare - sondaj (în primele 5 luni). Dacă
apare inflamaţia acută (peridacriocistita) se practică inicizia flegmonului

APARATUL LACRIMAL

Sistemul de secreţie
 Glandele lacrimale
Glanda lacrimală principală - glandă de tip tubulo-acinos, este situată in
partea anterioară a unghiului supero-extern al orbitei, în foseta lacrimală a
osului frontal. Canalele excretorii,în număr de 10-14, se deschid în fundul de
sac conjunctival supero-extern.
 Filmul lacrimal
- contribuie la lubrefierea corneei
- furnizează un situs de absorbţie pentru stratul apos al filmului lacrimal
către epiteliul corneean normal hidrofobic
- vine în permanenţă în contact intim cu epiteliul conjunctival şi cornee
- asigură curăţarea şi lubrefierea suprafeţei oculare, favorizând alunecarea
pleoapelor pe suprafaţa corneei şi conjunctivei.
Proprietăţile lacrimilor
Proprietăţi fizice.
- debitul între 10 şi 20 pl/min
- pH-uI lacrimilor la ochiul închis este 6.5; când ochiul rămâne deschis pH-
ul devine alcalin (valori între 7.3-7.7)
- indicele de refracţie este foarte aproape de cel ai corneei 1.336-1.337
Compoziţia chimică a lacrimilor
- Apa
- Gaze:02/ C02
- Electrolîţi
- Proteine totele
Rolul lacrimilor.
- menţinerea umidităţii şi protecţiei celulelor epiteliale ale suprafeţei
corneo-conjunctivale împotriva uscăciunii
- protecţie mecanică a conjunctivei şi corneei împotriva schimbărilor
de temperatură, a agenţilor chimici, prafului şi a corpilor străini
- rol metabolic: corneea este avasculară şi cea mai mare parte a
substanţelor necesare metabolismului său provine din lacrimi
- rol optic foarte important pentru menţinerea regularităţii suprafeţei
corneene, care participă la refracţie.
TestulSchimer I - lucrări practice.
TestulSchimer II - lucrări practice.
Sindromul de ochi uscat
Este o afecţiune datorată modificărilor cantităţii şi/sau calităţii
filmului lacrimal.
Etiologia sindromului de ochi uscat:
» Cauze lagate de vârstă
Secreţia lacrimală începe să scadă după vârsta de 30 ani. Nivelul critic apare
astfel după vârsta de 45-50 ani; de la această vârstă, la persoanele predispuse
apare intermitent senzaţia de uscăciune oculară în anumite circumstanţe
(purtarea de lentile de contact, expunerea la aer condiţionat, lucrul noaptea
târziu când producerea de lacrimi este fiziologic mai diminuată). Cei mai
mulţi dintre pacienţi simt însă lipsa de lacrimi după 60 ani.
» Cauze hormonale
» Cauze farmacologice - (atropine, betablocante, diuretice, anestezice).

Tratamentul hiposecreţiel lacrimale

Scopul tratamentului hiposecreţiei în sindromul de uscăciune oculară
este diminuare a simptomelor, vindecarea suprafeţei oculare şi prevenirea
complicaţiîlor,
In formele uşoare şi moderate, cu un tratament precoce instituit,
pacienţii pot avea o vedere bună, fără disconfort semnificativ şi o stare de
sănătate oculară bună. In formele severe sindromul de ochi uscat se poate
complica cu conjunctivite Sicca, keratite, ulcere corneene, cicatrici şi
pierderea permanentă a vederii.
 Lacrimi artificiale
Forme de prezentare:
Soluţii- câte 1-2 picături la 3-4 ore interval, sau mai frecvent în funcţie de
necesitate.
Gelurile - măresc timpul de contact al lacrimilor artificiale cu corneea şi
conjunctiva, crescând stabilitatea filmului lacrimal şi scad frecvenţa instilării
preparatului fiind mai comode şi bine tolerate.

LEZIUNILE GLANDELOR LACRIMALE

 Dacrioadenita acută - este inflamaţia acută a glandelor lacrimale în
infecţii virale sau bacteriene.
- Pacienţii acuză durere la nivelul pleoapei superioare
- Inspecţia oculară evidenţiază tumefierea inflamatorie a regiunii superioare,
deformarea în S italic a marginii palpebrale.
- Se asociază adenopatie preauriculară.
Dacrioadenita virală se asociază cu parotidita epidemică (oreion),
mononucleoză infecţioasă sau infecţie cu Zona Zoster. Cedează rapid la
tratament corticosteroid la care se adaugă specific infecţiei responsabile din
punct de vedere etiologic.
Dacrioadenita bacteriană se tratează cu antibiotice după efectuarea de
culturi şi antibiogramă. Până la rezultatele acestora se indică tratament
antibiotic cu acoperirea unui spectru larg (gentamicină 4mg/Kgcorp/zi i.m.
în 3 doze şi cefalosporine).
 Sistemul de excreţie
Anatomia sistemului de excreţie.
- punctele lacrimale (superior şi inferior) - situate pe marginea liberă a celor
două pleoape
- canaliculii lacrimali (superior şi inferior)
- sacul lacrimal - situat pe peretele medial al orbitei, anterior într-o loja între
osul ungvis lacrimal şi ramura montană a maxilarului
- Canalul lacrimo-nazal este situat într-un conduct osos care se deschide în
meatul nazal inferior unde se găseşte valvula Hasner.

Metode de irigaţie
Spălarea (irigaţia) căilor lacrimale. Punctul inferior se dilată cu ajutorul
unui stilet conic Bowman, după anestezie a conjunctivei cu xilină, tetracaină.
După dilatare se introduce prin punctul lacrimal o canulă cu ac
încurbat (Anel) la nivelul canaliculului lacrimal (superior şi inferior). Acesta
se adaptează la o seringă cu ser fiziologic sau o soluţie dezinfectantă. Dacă
prin injectarea conţinutului seringii lichidul se scurge repede, iar bolnavul îl
simte în rinofaringe sau îl înghite, căile lacrimale sunt permeabile. In situaţia
în care lichidul injectat prin caniculul inferior se elimină prin punctul
lacrimal superior sau ţâşneşte înapoi prin canulă, există o obstrucţie la
nivelul caii lacrimale. Antrenarea unei secreţii mucopurulente de la nivelul
sacului lacrimal denotă o obstrucţie organică a canalului lacrimo-nazal
însoţită de o inflamaţie saculară (dacriocistită).

AFECTIUNI ALE CĂILOR LACRIMALE

 Dacriocistita congenitală - este determinată de imperforarea
canalului lacrimo-nazal.
Semne clinice:
- în primele săptămâni de la naştere, cu lăcrimare cronică, conjunctivită
rezistentă la tratament
- după vârsta de 1-2 luni apare dacriocistita congenitală uni-, bilaterală cu
lăcrimare cronică, secreţie în unghiul intern, conjunctivita congestionantă
- la compresiunea sacului lacrimal se scurge o secreţie moco-purulentă şi
apare dacriocistita congenitală purulentă
- tratamentul constă în îndepărtarea obstacolului de pe canalul lacrimo- nazal
prin:
» presiune digitală pe sacul lacrimal în unghiul extern al ochiului,
spălătura sub presiune a căilor lacrimale
» sondaj al căilor lacrimale cu o sondă Bowmann, după dilatarea
punctelor lacrimale şi a canaliculilor cu un stilet conic, înainte de 6 luni,
repetat după 2-3 luni.

Afecţiuni ale adultului

 Dacriocistita adultului - este inflamaţia sacului lacrimal
datorată unui proces inflamator ce a determinat obstrucţia canalului lacrimo-
nazal cu stagnarea lacrimilor în sac.
 Dacriocistita cronică - este mai frecventă la vârstnici, dar
apare şi la adulţi; în funcţie de sex, afecţiunea predomină la femei deoarece
canalul lacrimo-nazal este mai strâmt. Stenoza canalului lacrimo-nazal
cauzează o stagnare a lacrimilor în amonte, favorizând suprainfecţia
microbiană.
Din punct de vedere clinic:
- afecţiunea debutează cu lăcrimare cronică, accentuată la frig, vânt, lunimă
puternică
- după o perioadă mai lungă de timp (luni, ani) apare în unghiul intern al
ochiului o secreţie purulentă
- conjunctiva este congestionată
- sacul lacrimal se dilată şi se palpează sub ligamentul palpebral intern
- la presiunea pe tegumente suprasaculare se evacuează punctele lacrimale
cu lichid tulbure, vâscos.
Examinarea permeabilităţii căilor lacrimale prin injectare de ser
fiziologic sub presiune, determină eliminarea unei secreţii purulente prin
punctele lacrimale, iar pacientul nu menţionează lichidul la nivelui
orofaringelui.
 Dacriocistita acută - este o inflamaţie acută a sacului lacrimal
cu debut brusc şi care apare aproape totdeauna pe o dacriocistită cronică.
Clinic:
- tumefacţia cu caractere inflamatorii acute, localizată în dreptul sacului
lacrimal, bine deterninată
- cu dureri spontane şi la presiune
- tegumentele sunt congestionate la acest nivel
In evoluţie, după câteva zile procesul inflamator se extinde şi la
ţesuturile din jurul sacului lacrimal, apărând peridacriocistita cu:
- dureri violente spontane
- adenopatie (preauricular şi submandubular)
- stare generală alterată: febră, frison, cefalee
- inflamaţîa se întinde către regiunea obrazului, nas şi pleoape
- tumefacţie cu caracter depresibil, iar presiunea este foarte dureroasă
- dacrioperiocistita acută evoluează ca un abces, se deschide la piele şi poate
persista mult timp o fistulă a sacului lacrimal
- dacă perforaţia se închide se pot produce noi recidive ale procesului
inflamator.
Examenul secreţiei purulente din sac evidenţiază frecvent prezenţa
streptococului sau stafilococului.
Tratamentul:
Tratamentul iniţial este medical, fiind necesară administrarea pe cale
generală de antibiotice cu spectru larg, apoi conform antibiogramei
conţinutului purulent din sacul lacrimal; dacă s-a format o colecţie purulentă,
aceasta se incizează şi se drenează.
După retrocedarea fenomenelor inflamatorii acute se practică
tratamentul chirurgical care constă în dacriocisterorinostomie sau extirparea
sacului lacrimal (în cazuri foarte rare) când dacriocisterorinostomie este
contraindicată de cauze locale sau generale.