DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN CARDIACO EN URGENCIAS
OBJETIVOS
• Cuando un paciente consulta de
urgencias por dolor torácico es
necesario seguir una sistemática
precisa que nos permita:
– Diagnosticar inmediatamente (plazo
máximo 10 minutos) el SCACEST,
el antiguo IAM transmural, y poner
en marcha el protocolo de
revascularización si está indicado.
– Diagnosticar el SCASEST, antigua
angina de pecho e IAM no Q, y ser
capaz de distinguir aquellos casos
que sean de alto riesgo.
– Estratificar a los pacientes con
SCASEST de bajo riesgo e
ingresarlos para su tratamiento.
– Sospechar patologías alternativas
capaces de provocar dolor torácico,
como el TEP, la disección aórtica,
la pericarditis, etc. Y realizar las
pruebas diagnósticas pertinentes
para diagnosticarlas e ingresar a los
pacientes en el servicio
correspondiente.
– Discriminar con el mayor grado de
certeza posible los pacientes con
dolor torácico de origen no
coronario y sin patología relevante
que pueden ser dados de alta a su
domicilio sin riesgo.
APROXIMACIÓN INICIAL
• Todo paciente que llegue a Urgencias
quejándose de dolor torácico debe ser
atendido de forma prioritaria, y antes
de 10 minutos se habrán obtenido:
– Constantes vitales
– Historia clínica dirigida
– ECG
• Estos datos van a permitir seleccionar
rápidamente al subgrupo de enfermos
con Síndrome coronario Agudo con
Elevación del ST (SCACEST) que
requieren una valoración inmediata de
las posibilidades de reperfusión y
tienen un riesgo elevado de sufrir
complicaciones graves.
SCACEST
DEFINICIÓN
• Síndrome Coronario Agudo Con
Elevación del segmento ST.
• Dolor torácico de características
anginosas de más de 30 minutos de
duración.
• Elevación persistente* del segmento
ST en el ECG de más de 0,2 mV (dos
cuadritos) en dos derivaciones
precordiales contiguas o más de 0,1
mV (un cuadrito) en dos derivaciones
de miembros contiguas.
• Bloqueo de rama izquierda (BRIHH)
de nueva aparición**.
• * Elevación persistente quiere decir
que en un segundo ECG realizado 30
minutos después del primero, con el
paciente estabilizado (en la medida de
lo posible) la elevación del ST persiste.
• ** Si no se disponen de ECG previos
(o descripciones) se deberá asumir que
el BRIHH es de nueva aparición.
MANEJO
• El paciente con SCACEST debe pasar
inmediatamente a un box donde pueda
1
 ser monitorizado con un monitor-
desfibrilador.
• Y se procederá a las siguientes
actuaciones.
– Monitorización.
– Extracción de analítica completa:
hemograma, coagulación, glucosa,
urea, creatinina, sodio, potasio y
marcadores cardíacos (mioglobina,
troponina I, CPK y CPKMB).
– Administración de 500 mg de AAS
(si el paciente no lo ha tomado
previamente)
– Control del dolor.
• Administración de nitroglicerina
en spray sublingual
• Administración de morfina
endovenosa
– Control de las complicaciones
– Aviso a UCI
TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES DEL SCACEST
• Hipertensión arterial
– Nitroglicerina en perfusión
– Betabloqueantes endovenosos
• Fibrilación ventricular
– Desfibrilación eléctrica
– Amiodarona
• Bradicardia extrema
– Atropina
• Bloqueo aurícula-ventricular de
tercer grado
– Marcapaso transcutáneo
SOSPECHA DE SCA
• Una vez descartado el SCACEST
tenemos aún un grupo de pacientes con
dolor torácico de posible origen
coronario que debemos examinar con
atención.
• ESTUDIO INICIAL
– Historia clínica pormenorizada
• Haciendo hincapié en las
características del dolor
– Extracción de analítica completa
• Añadiendo cualquier
determinación que a juicio del
médico responsable contribuya a
aclarar el origen del dolor (p.e.
Dímero D.)
– Radiografía de tórax
SCASEST
DEFINICIÓN
• Síndrome Coronario Agudo sin
Elevación del segmento ST.
• Se trata de un cuadro de dolor torácico
típico en el que las alteraciones
electrocardiográficas, o no están
presentes, o, en todo caso, no cumplen
los criterios que hemos señalado
anteriormente para definir un
SCACEST.
• Por tanto la base fundamental, y a
veces la única, para llegar al
diagnóstico de SCASEST es la historia
clínica, especialmente las
características del dolor.
DOLOR TORÁCICO TÍPICO
• Cumple las siguientes características:
1º. Opresivo
2º. Precordial
3º. Irradiado
- Al miembro superior izquierdo
- A la mandíbula
- A la región interescapular
- Al epigastrio
4º. Se acompaña de cortejo vegetativo
- Náuseas y vómitos
- Sudoración profusa
6º. No se modifica con la presión, la
respiración o la postura
2
 7º. A menudo es desencadenado por – Arritmias ventriculares no
el esfuerzo o el estrés emocional y sostenidas.
cede con el reposo o con
nitroglicerina sublingual. CRITERIOS DE ALTO RIESGO
8º. Es recortado en el tiempo. Es raro
que un dolor continuo y prolongado • Para diagnosticar un SCASEST es
(>3h) sea un SCASEST. suficiente con que el paciente presente
dolor anginoso típico.
“SCORE” DEL DOLOR TORÁCICO • Sin embargo, existen una serie de
signos y síntomas que permiten
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR P diferenciar a aquellos pacientes cuyo
OPRESIVO riesgo coronario es mayor
2 – Antecedentes
RETROESTERNAL 2 • Cirugía de revascularización
IRRADIACIÓN TÍPICA 2 (CRC) previa
- Brazo izquierdo
• Angioplastia percutánea (ACTP)
- Mandíbula
- Región interescapular en los seis meses previos
- Epigastrio – Historia clínica
• Angina de esfuerzo que ha
CORTEJO VEGETATIVO 2 aumentado de intensidad o ha
Desencadenado por el esfuerzo y aliviado 2
por el reposo o con NTG sublingual disminuido de umbral.
• Angina prolongada (>20
Intensidad continua y prolongada > 3 -1
horas
minutos)
• Angina de reposo
Se modifica con la respiración, la presión o -1
la postura – Exploración

La máxima puntuación del score son 10 puntos, • Signos clínicos o radiológicos

pero a partir de 6 puntos vamos a considerar el de fallo cardíaco

dolor como “típico”, es decir angina de pecho, es • Soplo de insuficiencia mitral no
decir, SCASEST
conocido
• Hipotensión no atribuible a la

ALTERACIONES medicación administrada (p.e.

ELECTROCARDIOGRÁFICAS nitroglicerina)
– ECG
• Alguna de las siguientes pueden ser • Elevación transitoria del ST

propias del SCASEST, pero no hay • Depresión del ST

que olvidar que lo más característico es – Marcadores cardiacos

que la alteración aparezca durante el • TnI > 0,1 ng/ml

episodio y desaparezca al aliviar el – Pruebas no invasivas

dolor. • Ergometría positiva

• Basta con que uno de estos

– Elevación transitoria del segmento marcadores esté presente para sentar el
ST. diagnóstico de SCASEST de alto
– Depresión del segmento ST. riesgo
– Cambios en la polaridad de la onda
T. DISTRIBUCIÓN DE LOS
– Bloqueo aurículo-ventricular de PACIENTES
nueva aparición.

3
• Los pacientes con SCASEST de alto
riesgo deben ser ingresados en UCI
para realizar un tratamiento
anticoagulante, antiagregante,
antianginoso y una coronariografía
precoz (24-48 horas)
• Los pacientes con SCASEST de bajo
riesgo y aquellos con dolor atípico en
los que no se haya podido determinar
una causa alternativa con claridad
deben seguir siendo estudiados.
PROTOCOLO DE ESTUDIO
• Los pacientes en estudio por dolor
torácico quedarán en un box de
urgencias.
• En este tiempo se realizarán las
siguientes pruebas:
– ECG seriados:
• 1º ECG. Ha sido realizado al
ingreso
• 2º ECG. En el momento de ser
asignado al protocolo de
estudio.
• Otro ECG. En cualquier
momento en que el paciente
manifieste dolor.
– Curva de TnI:
• 1ª determinación. Ha sido
realizada al ingreso.
• 2ª determinación. Pasadas 3
horas.
• Una vez completado el periodo de
observación en urgencias, es posible
que el paciente haya manifestado algún
criterio de SCASEST de alto riesgo,
con lo que deberá ser ingresado en
UCI, si no, pasará a planta de
hospitalización a cargo del servicio de
Cardiología.
• En planta se deberá prever la
realización de:
– 3º ECG
– 3ª Determinación de TnI
De modo que pueda ser valorado por
el cardiólogo a primera hora de la
mañana quien decidirá si está indicada
la realización de una ergometría.
ERGOMETRÍA
• Si después de haber sometido al
paciente a estudio aún no se ha
conseguido establecer un diagnóstico o
persiste el de SCASEST de bajo riesgo
se indicará una ergometría.
• Si la ergometría es positiva queda
diagnosticado un SCASEST de alto
riesgo, y el paciente ingresará en la
UCI.
• Si la ergometría es negativa podrá irse
de alta con cita para consultas externas
de cardiología a juicio del médico que
lo atienda en planta de hospitalización.
• Si la ergometría no se puede realizar
por las características del enfermo, o
no es concluyente, quedará ingresado
en planta a cargo de cardiología para
completar el estudio con otras pruebas.
RENDIMIENTO DE LA
ERGOMETRÍA
• El porcentaje de ergometrías positivas
esperadas ronda el 20%, con un índice
de eventos adversos durante la prueba
muy bajo si los pacientes han sido bien
seleccionados.
• De éstos, es probable que algo más de
un tercio tengan las coronarias sanas
en la angiografía (valor predictivo
positivo 44%)
• Sin embargo, entre los pacientes que
tengan una ergometría negativa la
probabilidad de enfermedad coronaria
es prácticamente nula. (valor
predictivo negativo 98,7%)
4
• Se considera que la ergometría es "no del ST entre 0,5 y 1 mm. Este tipo de
concluyente" cuando no se logra resultado puede esperarse entre el 23%
alcanzar el 85% de la FC máxima y el 39% de los casos.
teórica por edad o bien existe desnivel

ALGORLITMO GENERAL DE MANEJO DEL DOLOR TORÁCICO

EN URGENCIAS
DOLOR TORÁCICO

Constantes vitales. Historia clínica

digida. ECG

10 minutos

SOSPECHA DE SCA SCACEST

Historia clínica completa. Análisis de
INGRESO EN UCI
USI
sangre. Rx de tórax INGRESO EN
UCI
DIAGNÓSTICO SCASEST
DUDOSO
Dolor torácico
Factores de riesgo
atípico

SCASEST de SCASEST de
BAJO RIESGO ALTO RIESGO

Observación en Urgencias
ECG
TnI
Observación en planta

DIAGNÓSTICO SCASEST de BAJO RIESGO SCASEST de ALTO RIESGO

DUDOSO
ERGOMETRÍA
ERGOMETRÍA

NEGATIVA NO SCASEST de ALTO RIESGO

CONCLUYENTE

ALTA ESTUDIO por

CARDIOLOGÍA