Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Mariana Endocrinologie
Mariana Endocrinologie
Hipofiza, sau glanda pituitară, a fost descrisă în 1543 de Vesal. Ea este situată
la baza creierului, într-o loja osoasă numită şaua turcească (fosa hipofizară a osului
sfenoid) şi este acoperită de o expansiune a durei mater, care formează diafragmul şeii.
Acesta este străbătut de tija pituitară (6 mm lungime), care începe din tuber cinercum şi
prin care hipofiza este legată de hipotalamus.
La adult, hipofiza are în medie o greutate de 0,6 g şi dimensiuni de 6/8/10 mm. Din
punct de vedere topografic, hipofiza este formată din trei lobi.
Lobul anterior sau adenohipofiza, are origine extodermică şi provine dintr-o
invaginare a pungii Rathke, constituind 70-75% din glandă. El cuprinde partea distală
(pars distalis), partea tuberală (pars tuberalis) şi partea intermediară (pars intermedia),
virtuală la om.
Lobul posterior sau neurohipofiza are origine diencefalică. Este format din
lobul nervos (pars nervosa), eminenţa mediană a tuber cinercum şi tija infundibulară
(pedunculul), legată direct de hipotalamus.
Lobul intermediar , rudimentar la om, este o porţiune mică situată între cei doi
lobi.
Vascularizarea hipofizei este asigurată de artera hipofizară superioară şi
inferioară. Arterele hipofizare se adună în venule la nivelul eminenţei mediane şi tijei
hipofizare. Neurohormonii hipotalamici ajung prin sistemul port hipofizar, ce constitue o
reţea de capilare, în hipofiza anterioară de unde drenează apoi în sinusul cavernos şi
jugular.
Rapoartele anatomice ale hipofizei
Superior :
-lobul frontal;
-ventriculul III;
-chiasma optică.
Anterior:
-fosele nazale
-sinusul sfenoidal
Posterior:
-lama patrulatere
-trunchiul bazilar şi ramurile sale.
Lateral :
- sinusurile cavernoase (carotida internă, muşchii oculomotori II, IV, VI).
Adenohipofiza
Histologia:
Clasica la nivelul adenohipofizei, se descriu celule:
-acidofile;
-bazofile;
-cromofobe.
Imunohistochimic şi în microscopia electronică după secreţie se descriu celule:
-somatotrope - 50%;
-lactotrope - 10-15%;
-tireotrope - 10%;
-corticotrope - 15-20%;
-gonadotrope -10-15%;
-alte tipuri de celule: cromofobe, celule primitive de diferenţiere.
Hormonii adenohipofizari
Adenohipofiza este locul de secreţie al unor hormoni polipeptidici (GH, STH),
PRL, ACTH) şi glicoproteici (TSH, FSH, LII) care controlează funcţia glandelor periferice
(hormoni gonadotropi) sau acţionează direct asupra diverselor aparate, sisteme,
metabolisme.
PRL - prolactina
PRL - prolactina - polipeptidă formată din 198 de acizi aminici, asemănătoare ca
structură (şi în parte ca acţiuni) somatotropinei. Induce şi menţine secreţia lactică a
glandei mamare, stimulată de estrogeni şi progesteron. La nivel hipotalamic, PRL inhibă
secreţia Gn - RH şi scade secreţia de gonadotropi hipofizari.
Reglarea secreţiei PRL este asigurată de PIH (dopamină). Posibil că există şi un PRH -
hormon stimulatoral a secreţiei de PRL. Secreţia de PRL este stimulată şi de FSH,
estrogeni, serotonină, efort fizic. Secreţia de PRL este blocată de L- DOPA şi agoniştii
dopaminergici.
Hormonii gonadotropi
Hipofizară:
Extrahipofizară
1. Adenom hipofizar ectopic (< 1%): în sinusul sfenoid, parafaringial, supraşelar.
2. Tumori cu secreţie paraneoplazică de GH (< 1%): plămân, ovar, sân, pancreas.
3. Exces de GH-RH afectare hipotalamică; carcinoid bronşic/intestinal, tumori
pancreatice (produc hiperplazie hipofizară).
Majoritatea acromegaliilor sunt determinate de tumori hipofizare, celelalte cauze
reprezentând mai puţin de 5%.
Etiologia hipofizară tnmorală este susţinută de :
-concentraţia serică mică a GH-RH la majoritatea pacienţilor;
-absenţa hiperplaziei celulelor somatotrofe din afara ariei adenomului;
-revenirea la un ritm normal a secreţiei de GH după înlăturarea adenomului;
-tumorile hipofizare sunt monoclonale.
Patogenie
STH induce sinteza hepatică de somatomedine (IGF!) (Insuline like growth factor
- /), care la adult acţionează la nivel subperiostal şi determină creşterea în grosime a
oaselor late.
Alte efecte ale excesului de STH sunt independente de IGF,:
1. hiperglicemie (creşte rezistenţa periferică la insulină, efect antiinsulinic);
2. lipoliză, cu creşterea nivelului de AGL (acizi graşi liberi (AGL) free fat acids (FFA)
în circulaţie, poate favoriza insulinorezistenţa;
3. retenţia de sodiu (poate favoriza hipertensiunea arterială).
Anatomie patologică
Cel mai frecvent există un adenom hipofizar cu celule somatotrofe. Adenoamele
mixte cu celule lactotrofe şi somatotrofe au uneori celule cu secreţie somatomamotrofa.
Adenoamele cu secreţie mixtă reprezintă 7% din tumorile hipofizare. Uneori se asociază
secreţia de TSH, FSH şi alte peptide. Carcinoamele secretante de STH sunt rare, se
diagnostichează doar prin prezenţa metasta- zelor la distanţă. Hipoplazia hipofizară cu
celule somatotrofe este o raritate întâlnită doar în tumori pancreatice, cu secreţie
paraneoplazică de GH-RH.
Tabloul clinic
Debutul bolii este insidios şi se manifestă prin simptome necaracteristice: dureri
difuze, modificări ale extremităţilor, somnolenţă, tulburări gonadice uneori psihice. In
acromegalia confirmată se pot evidenţia mai multe categorii de semne ce alcătuiesc un
tablou clinic caracteristic şi pot fi grupate în trei sindroame de bază; somaţo-visceral,
tumoral, şi endocrino-metabolic.
Din manifestările sindromului somato-visceral predomină modificările scheletului. Se
constată o hipertrofie inegală (disproporţionat) a oaselor, fiind afectate mai ales oasele
scurte de la degete şi oasele plate. Ca urmare a sporirii procesului de osificare
periostală, compacta oaselor se îngroaşă, iar pe locul de inserţie al muşchilor apar
exostoze.
La oasele feţei apar modificări care schimbă aspectul exterior al bolnavului (facies
acromegalicus): faţa se alungeşte, pomeţii obrajilor şi arcadele zigo- matice devin
proeminente, bazele frontale şi arcadele sprâncenare sunt dezvoltate exagerat, iar
maxilarele, mai ales cel inferior, se hipertrofiază (prognp- tism).
Dinţii nu cresc proporţional cu maxilarul şi apar diasteme (spaţii între dinţi). Calota
craniană se îngroaşă, protuberanţa occipitală şi mastoidele se hipertrofiază, nasul se
îngroaşă şi se măreşte, buzele se răsfrâng, iar pleoapele, urechile şi limba se
hipertrofiază. Părţile moi ale capului se îngroaşă.
Uneori apar cute grosolane ale pielii în regiunea cervico-occipitală, descrisă sub
termenul de cutis girata, precum şi pe frunte.
La nivelul trunchiului se constată o creştere exagerată a vertebrelor. Din cauza
dezvoltării mai rapide a vertebrelor decât a ligamentelor, apare cifoza, prezentă la
aproximativ 80% din cazuri; curburile costale tind să se exaveze, iar clavicula, omoplaţii,
sternul şi coastele se hipertrofiază.
Oasele membrelor devin groase, cu tuberozităţi. Extremităţile distale ale membrelor
superioare şi inferioare se îngroaşă în mod caracteristic: palmele se lăţesc, degetele
devin cilindrice. Pliurile palmare sunt adânci şi din cauza hipertrofiei părţilor moi dau
mâinii un aspect capitonat. Hipertrofia este accentuată, îndeosebi la degetul mare şi la
călcâie.
Pielea bolnavilor cu acromegalie este în general îngroşată şi umedă, realizând un
aspect de “pahidermie”. Se constată uneori pete brune sau vitiligo, nevi, xantoame.
Hipertricoza este destul de frecvent întâlnită la femei. Părul capului devine gros şi
aspru.
Glandele sebacee şi sudoripare se hipertrofiază, secreţia lor fiind exagerată. La nivelul
articulaţiilor apare o artrită caracterizată prin îngroşarea cartilajului articular şi prin
hipertrofia ligamentelor intraarticulare, capsu- lare şi sinoviale. Hipertrofia laringelui
determină modificări ale timbrului vocii, care devine mai grav. In perioada de debut a
bolii, muşchii se hipertrofiază, în timp ce forţa musculară diminuiază; în fazele mai
avansate survine atrofia musculară.
Viscerele sunt mărite în volum. Splanhomegalia este mai accentuată la sexul masculin.
In unele cazuri, hipertrofia cardiacă este impresionantă: adeseori bolnavii prezintă
bradicardie şi hipertensiune arterială.
Procesul de visceromegalie interesează şi ficatul (hepatomegalie), splina
(splenomegalie), intestinul (mega- şi dolicocolon). Bolnavii au apetitul crescut, senzaţie
de greutate abdominală şi constipaţie.
Sindromul hipofizar - tumoral se caracterizează prin simptome care apar cel
mai precoce, cum este cefaleea, care evoluiază în crize retrooculare sau bitemporale.
In stadiul incipient, durerea de cap se produce prin compresiunea cortului hipofizar,
care are o inervaţie bogată.
Cefaleea scade în intensitate o dată cu instalarea tulburărilor vizuale, dar devine din
nou intensă în ultima etapă a bolii, fiind însoţită de semne de hipertensiune
intracraniană, somnolenţă, bradicardie şi, mai rar, greţuri şi vărsături. Când tumora
comprimă regiunea hipotalamică, se constată polifagie, tulburări de somn, transpiraţii
excesive.
Tulburările de vedere constituie un alt grup de semne ale sindromului tumoral
care apar ca urmare a compresiunii exercitate de tumora hipofizară asupra chiasmei
optice. Hemidiscromatopsia bitemporală (bolnavul nu distinge verdele şi roşul în părţile
laterale extreme ale câmpului vizual) este urmată de hemianopsie bitemporală
(pierderea vederii înjumătăţea externă a câmpului vizual). Tulburările apar mai întâi în
cadranul superoextem, apoi în cel inferoextem, direcţia săgeţii fiind de sus în jos şi din
afară înăuntru.
Modificările câmpului vizual pot fi unilaterale şi bilaterale. în cazul de la urmă, de cele
mai multe ori sunt inegale. Dintre modificările fundului de ochi se atestă edemul papilar,
urmat de stază şi atrofie. în unele cazuri de acromega- lie apare atrofia optică primitivă
cu omiterea fazei de edem papilar. Diminuarea acuităţii vizuale este proporţională cu
intensitatea leziunilor oculare.
Examenul radiologie al şeii turceşti arată modificări importante, condiţionate de
prezenţa adenomului hipofizar şi manifestate sub formă de şa balonizată; şa în cupă; şa
uzată; şa distrusă.
Radiografia craniului pune în evidenţă îngroşarea calotei şi pneumati- zarea accentuată
a sinusurilor. Se semnalează frecvent sinostoză tibiopero- neală şi aspectul “de ancoră”
al ultimelor falange.
Sindromul endocrino-metabolic. In sfera endocrină, cea mai des este perturbată funcţia
genitală. La femei apare frecvent amenoreea (35% din cazuri), oligomenoreea şi
galactoreea, iar la bărbaţi impotenţa, după o exagerare temporară a funcţiei sexuale.
Se poate constata hiperplazia difuză a glandei tiroide sau guşa nodulară, asociată cu
exoftalmie sau chiar cu hipertiroidie. Modificările funcţiei cor- ticosuprarenalei se
exprimă fie prin exces hormonal, fie prin deficit hormonal. Diabetul zaharat în
acromegalie se întâlneşte în 15-20% din cazuri, iar glicozuria în 40%. Scăderea
toleranţei la glucoză este apreciată prin testul oral.
Diabetul zaharat în acromegalie prezintă o serie de particularităţi: sensibilitatea redusă
la insulină; raritatea comei acidocetozice; posibilitatea vindecării spontane; variabilitatea
mare a glicemiei. în faza incipientă a bolii, conţinutul de insulină este crescut ca urmare
al unei hiperplazii a celulelor beta-insulare. Ulterior se produce o epuizare a secreţiei
acestor celule.
Diagnosticul
Pozitiv: sugerat de aspectul clinic şi confirmat de teste paraclinice.
Examen oftalmologie:
Câmp vizual: cu hemianopsie bitemporală (este caracteristică, dar pot apărea şi
alte modificări);
Acuitatea vizuală scăzută;
Fund de ochi: edem papilar, urmat de stază şi atrofie, atrofie optică;
Teste pentru insuficienţa hipofizară: dozarea hormonilor hipofizari (TSH, ACTH,
LH, FSH) poate pune în evidenţă scăderea lor parţială sau totală; hipofuncţia
glandelor periferice şi scăderea nivelului circulant de T 3, T4, cortizol etc;
Prolactinemia este crescută peste 25 ng/ml;
Testul dinamic cu administrarea de agonişti dopaminergici (Bromo- criptina) per
os: inhibă eliberarea de GH la 75% dintre pacienţi cu acromegalie (reacţie
paradoxală). Se atestă agoniştii dopaminergici, stimulează secreţia de GH
(STH).
Alte date de laborator:
fosfatemie peste 45 mg/1;
calciurie peste 200 mg/ 24 ore;
hiperoxiprolinurie peste 25 mg/24 ore;
creşte fosfataza alcalină.
Diagnostic diferenţial:
Creşterea fiziologică a STH bazai la persoane active, la efort fizic, insuficienţă
hepatică, diabet zaharat necontrolat. Alte cauze de mărire a mâinilor: muncă manuală,
hipotiroidie, os- teoartropatie, pachidermoperiostoză.
Mixedem: infiltraţia mucopolizaridică a ţesuturilor moi.
Acromegaloidie: trăsături caracteristice nedeterminate de GH.
Schimbarea aspectului exterior In timpul gravidităţii, determinat de efectul
hormonului lactogen placentar (HPL) de tip GH.
Evoluţie: de regulă lentă, cu remisii spontane şi recidive.
Complicaţii:
diabet zaharat şi complicaţiile sale;
complicaţii neurologice: nevralgii (prin strâmtorarea orificiilor de emergenţă a
nervilor spinali), tulburări senzoriale, sindrom tunel carpian;
cardiomiopatie, hipertensiune arterială;
îngustarea căilor respiratorii superioare, cu apnee obstructivă în timpul somnului
(obstructive apneea).
Tratament:
Obiectiv, readucerea GH la normal, stabilizarea/reducerea dimensiunilor
tumorale, menţinerea unei funcţii hipofizare normale, corectarea complicaţiilor vizuale
sau neurologice, prevenirea recurenţei;
Criterii de eficienţă a tratamentului: concentraţia GH în limite normale, supresibilă în
cursul OGTT sub 1 ng/rnL, fără răspuns paradoxal la teste dinamice;
Mijloacele terapeutice :
chirurgical: hipofizectomia se practică pentru tumori mari, cu extensie
extraşelară, cu sindrom chiasmatic, diabet zaharat.
Radioterapie:
Convenţională şi supravoltată este foarte eficientă, dar efectul apare treptat în
1-3 ani;
Normovoltată se administrează 200 R/şedinţă, în mai multe serii, până la doza
de 4000-5000 rads/hipofiză. Unităţile de măsură ale iradierii sunt roentgheni (R),
pentru emisia radioactivă “rad” sau “gray”. 1 G = 100 rd - pentru recepţia tisulară;
Radioterapie neconvenţională, implant stereotaxic de Au198 sau Ytri- um 90 sunt
metode mai radicale, care presupun complicaţii.
Chimioterapie:
Somatostatinul este un peptid cu 14 aminoacizi, cu efecte de scurtă durată şi
tranzitorii asupra secreţiei celulelor somatotrofe (< 3h), iar la anularea administrării
apare fenomenul rebound (creşterea semnificativă a concentraţiei GH). Inhibă, de
asemenea, secreţia de insulină, glucagon şi TSH.
In clinică se foloseşte un analog sintetic al somatostatinului cu moleculă mai mică,
reprezentând primii 8 aminoacizi din somatostatin.
Oclreotid (minisomatostatin) . Administrarea sa (100 mg x 3 / zi) determină scăderea
cu 85% a GH şi IGF! circulante fără “rebound”. Există şi octreotid depozit. Aprecierea
existenţei receptorilor tumorali pentru oc- treotid se poate face prin tomografie
computerizată prin emisie de fotoni (SPECT), după administrarea de I 123 -Tyr- Octreotid.
Efectul citonecrotic al octreotidulni nu a fost demonstrat.
Bromcriptina se administrează în doze mici de 5 mg/zi. Exercită efect antisecretor,
scade secreţia de GH. La pacienţii cu hiperprolactinemie asociată, acţionează pe
componenta celulară lactotrofa, cu efect citonecrotic (în doze antitumorale, 20-40
mg/zi).
In insuficienţa hipofizară, însoţită de hipogonadism, hipotiroidie, hipo- corticism se
administrează hormoni. La femei - hormoni sexuali feminini (în succesiunea ciclului
menstrual), şi la barbati - masculini; la necesitate se vor administra corticosteroizi după
principiile cunoscute.
Prognostic
Durata vieţii în acromegalie este scurtată semnificativ din cauza leziunilor
cardiovasculare şi cerebrovasculare.
Etiopatogenie
Creşterea exagerată şi nemodulată a conţinutului de honnon somatotrop poate fi
cauzată de prezenţa unei hiperplazii hipofizare cu debut înaintea închiderii cartilajelor
de creştere. Dacă secreţia continuă şi după închiderea acestora, apare
gigantoacromegalia.
Tabloul clinic
Pentru gigantism sunt caracteristice simptome somatoviscerale, neurologice şi
psihice.
Diagnosticul
Diagnosticul se bazează pe datele clinice şi paraclinice.
Diagnosticul pozitiv se face în baza unei talii de peste 2 metri, prezenţa
modificărilor viscerale, neurologice, psihice şi endocrine şi a sindromului tumoral
hipofizar.
Diagnosticul de laborator se bazează pe dozarea somatotropului (metoda
radioimunologică) cu valori între 2-6 ng/ml, care în gigantism sunt crescute.
Se poate doza STH_seric şi după stimularea cu insulină sau după inhibiţia cu glucoză.
Dozarea fosforului plasmatic şi a fosfatazei atestă valori crescute. Eventualele tulburări
de glicoreglare pot fi evidenţiate prin hiper- glicemia provocată (OGTT).
Prezenţa unei tumori poate fi evidenţiată prin radiografii şelale; radiografii craniene din
profil sau tomografie computerizată (CT), rezonanţa magnetică nucleară (RMN).
La toate aceste examinări se adaugă explorarea glandelor hipofizodepen- dente, în
primul rând a gonadelor, apoi a corticosuprarenalelor şi tiroidei.
Diagnosticul diferenţial se face cu: hipertrofia familială, macrosomia hipofizară,
gigantismul cerebral, cu sindroamele Klinefelter şi Marfan.
Formele clinice
1. Gigantismul pur caracterizat prin talie peste 2 metri, membre şi trunchi alungite,
dar cu proporţionalitate păstrată, visceromegalie, şea turcească mărită;
2. Gigantoacromegalie . Apare după 20 de ani şi este cauzată de secreţia
crescută de STH, cartilaje de creştere deschise. Drept urmare, la creşterea în
lungime se adaugă şi creşterea în grosime;
3. Gigantismul cu eunucoidism prezintă gonade hipodezvoltate, talie peste 2
metri, membre lungi, disproporţionate în raport cu trunchiul, visceromegalie, şa
turcească mărită;
4. Gigantismul familial se întâlneşte în familiile în care majoritatea membrilor au
talie înaltă, până la 2 metri. Proporţionalitatea în dezvoltare se păstrează,
visceromegalie nu se constată, şeaua turcească este normală.
Evoluţie şi complicaţii
Prognosticul
Întrucît capacitatea de muncă şi rezistenţa la efort fizic sunt scăzute, bolnavii vor
fi încadraţi la sectoarele de muncă ce necesită un efort fizic minim.