HIPOGLICEMIA

Hipoglicemia
- reprezinta scaderea concentratiei zaharului in sange. Ea apare atunci cand
nivelul glucozei sanguine (sau al zaharului) scade prea mult pentru a mai furniza
organismului "combustibilul" necesar unei bune functionari.
Hipoglicemia nu este o boala, ci o stare determinata de o varietate de cauze.

Principalele tipuri de hipoglicemie sunt:

- scaderea rapida a glucozei in sange (hipoglicemia). Apare atunci cand persoana a fost
privata de ingestia de alimente timp de mai multe ore, cum ar fi, de exemplu, perioada
noptii. Acest tip de hipoglicemie este frecvent asociat cu existenta unui nivel crescut de
insulina in sange, administrarea unor medicamente, consumul de bauturi alcoolice,
afectiuni ereditare ce afecteaza metabolizarea carbohidratilor sau cu alte afectiuni
medicale
- scaderea lenta a concentretiei glucozei in sange (denumita si hipoglicemie
postprandiala). Apare la un interval de 3 sau 4 ore dupa ingestia unei mese. Aceasta
forma de hipoglicemie poate fi determinata de o deficienta ereditara a unei enzime, de
exemplu in galactozemie sau prin indepartarea chirurgicala, partiala sau totala a
stomacului. Uneori cauza poate ramane necunoscuta. Scaderea lenta a glucozei in
sange ce apare la 1 sau 2 ore dupa ingestia unei mese (denumita si hipoglicemie
alimentara) poate fi determinata de o golire rapida a continutului stomacului in intestin.
Scaderea rapida a glucozei in sange este determinata, in general, de o afectiune
medicala serioasa, in timp ce scaderea lenta a glucozei sanguine (in lipsa unei
interventii chirurgicale la nivel intestinal in antecedente) nu implica existenta unei boli.

Primul ajutor in caz de urgenta

Cunoaserea masurilor de prim ajutor in cazul aparitiei unei hipoglicemii este
foarte importanta atat pentru persoana in cauza, cat si pentru anturaj:
- primul ajutor in cazul hipoglicemiei aparute la cei care nu primesc tratament cu
insulina, acestia sunt constienti si capabili sa inghita (deglutitie pastrata), consta in
ingestia rapida a unor alimente bogate in zahar, precum sucurile de fructe sau
bomboanele. (aceasta conduita se aplica si in cazul in care nu se cunoaste daca
pacientul se afla in tratament cu insulina)
- primul ajutor in cazul hipoglicemiei aparute la persoane aflate in tratament cu insulina
consta fie in administrarea unui aliment bogat in zahar, fie in administrarea de glucagon.

Cauze
Cel mai frecvent, hipoglicemia apare ca si complicatie a tratamentului diabetului
zaharat (hipoglicemia diabetica), atunci cand se administreaza doze prea mari de
insuluina sau a alte medicamente hipoglicemiante. De asemenea, poate fi determinata
si de cauze mai putin frecvente, precum ingestia unor medicamente ca inhibitorii de
monoaminoxidaza, sulfatul de chinina, salicilatii (inclusiv aspirina), de afectiuni ale
pancreasului, ficatului, rinichilor sau a altor organe, cat si de boli ereditare ce afecteaza
metabolismul.

Simptome
 Simptomele hipoglicemiei pot varia de la episod la episod, deoarece scaderea
concentratiei glucozei in sange poate varia de la usoara, medie pana la severa.
Simptomele se agraveaza pe masura ce nivelul glucozei sanguine scade. La
persoanele sanatoase, glucoza sanguina se mentine (intre mese) in intervalul 70 pana
la 110 mg/dl.

Hipoglicemia usoara
Simptomele apar cand glucoza sanguina scade sub 60 pana la 65 mg/dl si
include: 
- greata
- senzatie imperioasa de foame
- iritabilitate, neliniste
- extremitati reci, umede, transpiratie excesiva ce nu a fost determinata de efortul fizic
- cresterea frecventei cardiace (tahicardie)
- amorteli sau furnicaturi la nivelul degetelor sau a buzelor
- tremuraturi.

Hipoglicemia medie
Daca glucoza sanguina continua sa scada, incepe sa fie afectat sistemul
nervos. Simptomele apar, in general, cand nivelul concentratiei zaharului din sange
ajunge sub 50 mg/dl si poate include: 
- schimbari ale dispozitiei, precum iritabilitatea, anxietatea, nelinistea sau furia
- confuzie, incapaciate de concentrare sau dificultati de gandire
- tulburari de vedere, ameteli sau dureri de cap
- slabiciune musculara, lipsa de energie
- coordonare dificila
- dificultati de mers sau vorbire, un limbaj incoerent
- oboseala, letargie sau toropeala.

Hipoglicemia severa
Simptomele severe apar atunci cand glicemia (zaharul din sange) scade sub 30
mg/dl si include: 
- convulsii
- pierderea constientei, coma
- scaderea temperaturii corpului (hipotermie). 
Hipoglicemia severa prelungita poate produce leziuni permanente la
nivelul creierului si probleme cardiace, in special la pacientii care au deja o afectiune
coronariana. Daca nu se aplica urgent tratamentul specific, hipoglicemia severa poate fi
fatala. 
Unele medicamente, cum ar fi de exemplu beta-blocantele folosite in mod obisnuit in
tratarea hipertensiunii arteriale pot masca simptomele de hipoglicemie. Hipoglicemiile
frecvente si severe determina bolnavul sa nu recunoasca aceasta stare la primele
simptome cum ar fi tremuraturile, cresterea frecventei cardiace, transpiratiile
(hipoglicemia neconstientizata). Totusi, bolnavii care nu constientizeaza simptomele
incipiente ale hipoglicemiei vor remarca, daca nivelul sanguin al glicemiei scade
suficient de mult, simptomele tardive ale acesteia, care afecteaza in special sistemului
nervos – iritabilitatea si confuzia. 
In cazul in care apar aceste hipoglicemii neconstientizate este important ca, atat
bolnavul, cat si anturajul sa fie alert la schimbarile statusului mental specifice acestei
stari, astfel incat tratamentul sa poate fi administrat inainte de aparitia convulsiilor sau
de pierderea constientei. In acest caz este recomandat, de asemenea, ca bolnavul sa-si
verifice nivelul glicemiei la intervale mai scurte de timp decat in mod obisnuit.
Simptomele pot varia de la usoare, medii pana la severe in functie de nivelul
concentratiei zaharului din sange. Desi intervalele glicemice prezentate mai sus sunt
tipice pentru aparitia simptomelor usoare, medii sau severe, ele nu sunt aplicabile la toti
bolnavii. Daca nivelul concentratiei glucozei sanguine scade brusc pot apare simptome
de hipoglicemie indiferent daca valoarea glicemiei se mentine in intervalul considerat
normal. 
Exista o serie de afectiuni medicale ce pot da simptome asemanatoare celor de
hipoglicemie. In acest caz, medicul curant poate recomanda analize sanguine sau alte
investigatii pentru a elimina posibilitatea existentei acestor afectiuni.
Investigatii
Medicii specialisti pun diagnosticul de hipoglicemie pe baza istoricului medical,
examenului fizic si a valorilor glicemiei sanguine. In general, hipoglicemia este
confirmata de nivelul scazut al glucozei sanguine asociat cu prezenta simptomelor
specifice, care dispar dupa ingestia de glucoza.

Istoric medical
Medicul curant va efectua o anamneza (istoric) minutioasa axata pe urmatoarele:
- simptome: momentul aparitiei, durata si efectul ingestiei de alimente asupra lor
- tratamente medicale efectuate in trecut, afectiuni medicale in prezent, medicamente
administrate la indicatia altor medici sau automedicatie (este indicat ca pacientul sa se
prezinte la vizita medicala cu toate medicamentele pe care si le administreaza,
indiferent daca sunt eliberate cu sau fara prescriptie medicala)
- dieta: orele la care bolnavul ia masa, schimbari recente in dieta
- scaderi sau cresteri recente in greutate.
Deoarece un episod de hipoglicemie poate afecta capacitatea mentala, medicul va
trebui sa vorbeasca si cu anturajul bolnavului care a observat simptomele.

Examenul fizic
Medicul trebuie sa elimine posibilitatea existentei altor afectiuni ce pot provoca
hipoglicemie, astfel incat va cauta semne de:
- boli hepatice evidentiate clinic printr-un ficat marit de volum
- boli renale ce pot cauza aparitia edemelor si cresterea ureei sanguine
- malnutritie caracterizata prin pierderi masive in greutate
- boli ale glandelor suprarenale ce pot da hiperpigmentarea pielii (cresterea cantitatii de
pigment sau culoare) si scaderea tensiunii arteriale.
Intre episoadele de hipoglicemie bolnavul nu prezinta simptome, iar nivelurile glicemiei
sunt in limite normale.

Teste initiale de laborator

 In cele mai multe din cazuri, hipoglicemia este o complicatie a
tratamentului diabetului zaharat. Daca bolnavul nu este diagnosticat si tratat pentru
diabet zaharat sau pentru o alta afectiune ce determina niveluri scazute ale glucozei in
sange, medicul va recomanda investigatii care sa confirme hipoglicemia. Ideal ar fi, ca
aceste teste sa fie efectuate atunci cand pacientul prezinta simptomele specifice acestei
stari. Deoarece, in mod obisnuit, acest lucru nu este posibil, se vor efectua teste care sa
reproduca simptomatologia hipoglicemiei. Acestea sunt efectuate in spital, sub
supraveghere medicala. In unele cazuri, glucometrele, instrumente des folosite de catre
diabetici pentru monitorizarea glicemiei la domiciliu, pot ajuta la diagnosticarea unei
posibile hipoglicemii, desi existenta unor valori scazute ale glucozei in sange in
memoria aparatului va trebui confirmata de catre o serie de teste de laborator precum:
- postul prelungit supravegheat. Primul test pentru hipoglicemie este reprezentat de
postul prelungit (48 pana la 72 de ore) efectuat sub supraveghere medicala. Pacientul
este sfatuit sa tina post pana la aparitia simptomelor caracteristice hipoglicemiei
moderate. Daca la sfarsitul celor 72 de ore bolnavul are valori normale ale glicemiei, se
poate incerca inducerea hipoglicemiei prin efectuarea unor exercitii fizice timp de 30 de
minute. Acest test este util si pentru determinarea cauzei aparitiei hipoglicemiei
- testul meselor amestecate. Acest test poate fi folosit pentru confirmarea
hipoglicemiei postprandiale. Bolnavului i se va oferi o masa asemanatoare cu cea care
a determinat aparitia simptomelor de hipoglicemie in trecut. Glicemia va fi masurata din
30 in 30 de minute pe un intreval de 5 ore concomitent cu observarea simptomelor de
hipoglicemie. Daca acest test determina aparitia simptomelor caracteristice starii
hipoglicemice, medicul ar putea recomanda si efectuarea postului prelungit
supravegheat.
Pe timpul ambelor teste prezentate mai sus, pacientului i se vor efectua o serie de
analize sanguine pentru a monitoriza raspunsul organismului la variatiile glicemiei
sanguine. Dintre aceste analize sanguine fac parte masurarea glicemiei, a insulinei sau
a peptidului C.

Alte investigatii
Medicul poate recomanda efectuarea unui examen de urina pentru corpi cetonici,
substante produse de organism atunci cand acesta foloseste grasimile pentru
producerea energiei. Insulina previne productia de corpi cetonici. Daca nivelul glicemiei
este scazut datorita administrarii unei doze prea mari de insulina, organismul nu va
produce corpi cetonici. Postul prelungit la persoanele cu niveluri normale de insulina,
poate creste productia de corpi cetonici.
De asemenea, pot fi recomandate investigatii care sa excluda sau confirme existenta fie
a unei tumori a pancreasului, fie a unei afectiuni endocrine. Daca se banuieste ca
motivul aparitiei hipoglicemiei este golirea prea rapida a continutului stomacului
(hipoglicemia alimentara) sau existenta unei tumori a pancreasului sau a altui organ
sunt indicate investigatiile imagistice, precum echografia sau rezonanta magnetica
nucleara (RMN), ce permit medicului sa examineze stomacul, pancreasul si alte organe
interne. In unele cazuri, tumorile pancreatice sunt prea mici pentru a fi vizualizate cu
ajutorul ultrasunetelor sau a rezonantei magnetice nucleare (RMN), astfel incat se va
recomanda efectuarea unei angiografii (injectarea unei substante de contrast in vasele
sanguine) pentru a localiza tumora. Alte investigatii imagistice folosesc proteine
marcate radioactiv ce se leaga de tumora, localizand-o. Investigatiile imagistice pot fi
efectuate regulat pe o perioada de pana la cativa ani, deoarece acest tip de tumori sunt
de obicei greu de diagnosticat.
Testul de toleranta la glucoza orala nu ar trebui folosit pentru diagnosticarea unei
glicemii postprandiale. Acest test nu furnizeaza rezultate consecvente si de incredere
pentru a fi folosit in screening-ul hipoglicemiilor.

Tratament - Generalitati
Hipoglicemia brusc instalata (acuta) poate fi tratata prin ingestia unor alimente
sau sucuri bogate in zahar. Acest tratament este suficient in cazul unui episod izolat de
hipoglicemie, determinat, de exemplu, de post prelungit sau efort fizic sustinut. In cazul
hipoglicemiei determinata de o afectiune cronica (cu evolutie indelungata) conduita
terapeutica va fi axata pe tratarea afectiunii determinante.

Tratamentul hipoglicemiei acute

Daca pacientul hipoglicemic este constient si are deglutitia pastrata administrarea
dulciurilor sau sucurilor duce la disparitia simptomelor si la normalizarea valorilor
glicemice sanguine. Bolnavul trebuie sa avertizeze anturajul de posibilitatea aparitiei
unui episod hipoglicemic astfel incat acestia sa poata actiona in consecinta.
Tratamentul de urgenta al hipoglicemiei la diabeticii care nu pot inghiti consta in
administrarea unei injectii cu glucagon. Tratamentul de urgenta al hipoglicemiei la
persoanele ce nu efectueaza tratament cu insulina nu necesita de obicei glucagon;
exista insa situatii rare in care acesta poate fi administrat. 
Anturajul unui diabetic trebuie instruit sa apeleze la serviciul de urgenta daca acesta
devine somnolent sau inconstient sau chiar si in situatia in care nu stiu cum sa
administreze injectia de glucagon. Diabeticii ar trebui sa poarte o bratara speciala pe
care sa fie scrisa boala de care sufera. Aceasta metoda este deja folosita in multe state
occidentale.
Cazurile de hipoglicemie severa trebuiesc spitalizate. In aceasta situatie se va
administra pacientului glucoza intravenos pana la normalizarea nivelurilor glicemice
sanguine, tratament ce poate dura uneori pana la cateva zile. In cazul hipoglicemiilor
severe prelungite este necesar si un tratament adjuvant pentru a preveni aparitia
edemului cerebral (umflarea creierului) sau a altor complicatii. 
Modificarea conduitei sau a situatiei care a determinat episodul prezent de
hipoglicemie poate duce la prevenirea aparitiei altora noi in viitor. Daca hipoglicemia a
fost provocata de administrarea unor medicamente va fi necesara evitarea acestora si
inlocuirea cu altele, la indicatia medicului curant.

Tratamentul hipoglicemiei determinate de alte afectiuni

Daca hipoglicemia este provocata de o afectiune cronica aceasta va fi tratata ca orice
hipoglicemie acuta. Odata ce pacientul este echilibrat si simptomele dispar tratamentul
se va axa pe afectiunea care a determinat episodul hipoglicemic. In cele mai multe din
cazuri, identificarea afectiunii cauzatoare duce la posibilitatea prevenirii aparitiei altor
episoade hipoglicemice. 
Scaderea nivelului concentratiei glucozei in sange poate avea drept cauza o afectiune
cronica ce poate fi tratata, de exemplu boli endocrine, boli hepatice, boli ale glandelor
suprarenale sau a pancreasului. O alta parte a afectiunilor ce determina hipoglicemii
necesita interventie chirurgicala, cum ar fi hipoglicemia alimentara determinata de o
disfunctie a stomacului. Tumorile pancreatice secretante de insulina (insulinoamele)
sunt tratate numai prin interventie chirurgicala. Chiar daca afectiunea ce determina
hipoglicemia nu poate fi vindecata, tratarea acesteia previne aparitia altor episoade
hipoglicemice. Medicul va instrui pacientul astel incat acesta sa inteleaga si sa accepte
schimbarile ce trebuie sa apara in stilul sau de viata. Acestea vor fi axate pe dieta,
administrarea medicamentelor si activitate fizica. 
Acest tip de management poate fi util atat pacientilor cu diabet zaharat, cat si
celor cu alte afectiuni cronice (boli hepatice, insuficienta renala, boli endocrine) sau cu
defecte enzimatice ereditare. Poate fi folositoare inclusiv celor cu afectiuni determinate
de consumul cronic de bauturi alcoolice.

Tratament ambulatoriu
In cazul in care un pacient este supus riscului aparitiei hipoglicemiei, acesta trebuie
instruit de catre medic cu privire la situatiile ce pot determina scaderea nivelului
glucozei in sange. Acordarea atentiei cuvenite stilului de viata si sanatatii duc la
prevenirea episoadelor hipoglicemice. De asemenea, pacientul trebuie invatat sa
recunoasca simptomele precoce ale hipoglicemiei si sa-si aplice singur si imediat
tratamentul. Acesta consta in administrarea unor dulciuri sau sucuri indulcite.
Anturajul unui diabetic trebuie instruit sa apeleze la serviciul de urgenta daca
acesta devine somnolent sau inconstient sau chiar si in situatia in care nu stiu cum sa
administreze injectia de glucagon. Diabeticii ar trebui sa poarte o bratara speciala pe
care sa fie scrisa boala de care sufera. Aceasta metoda este deja folosita in multe state
occidentale.

Managementul sanatatii si al stilului de viata pentru a evita hipoglicemia

Atunci cand hipoglicemia apare ca un episod izolat fie din cauza unui post
prelungit, fie datorita unui efort fizic sustinut nu este necesar un alt tratament in afara
administrarii de alimente bogate in zahar. Medicul poate instrui pacientul astfel incat
acesta sa poata evita pe viitor situatiile ce pot determina aparitia hipoglicemiei.
Cand hipoglicemia are drept cauza existenta unei afectiuni cronice incurabile,
tratarea acesteia previne aparitia unor noi episoade in care nivelul glucozei in sange
este scazut. Astfel medicul curant va sfatui bolnavul cu privire la:
- modificarea dietei prin elaborarea unui regim de lunga durata (ce, cand si cat de mult
se poate manca)
- modificari ale dozelor medicamentelor prescrise
- modificari ale gradului de dificultate si a perioadei de timp cat pot fi efectuate exercitiile
fizice (cand si cat de mult se poate face efort fizic)
- redactarea unui jurnal cu episoadele hipoglicemice (cand apar si la cat timp dupa
ultima masa).
Modificarile dietei cu scopul prevenirii episoadelor de hipoglicemie este deosebit
de importanta in cazul pacientilor cu diabet zaharat, deficiente enzimatice ereditare sau
hipoglicemie postprandiala. Medicul va recomanda in aceste cazuri controale medicale
mai dese si va discuta cu pacientul posibilitatea monitorizarii glicemiei la domiciliu.