Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche

scientifique
Université de Sousse
Faculté de médecine Ibn El Jazzar de Sousse

Atelier pédagogique
Thème : « Gestion du risque infectieux :
Etude de cas lié à l’environnement de
soins »
Bloc 5.2. Santé Communautaire 2

Thème : Médecine Préventive

Gestion du risque infectieux en milieu de soins

Rôle de l’environnement dans la

transmission des microorganismes
au Bloc opératoire
Analyse de scénario

Responsables :
 Pr. Houyem Said-Latiri
 Dr. Asma Ben Cheikh
Activités pédagogiques
L’atelier se déroule comme suit :
1. Présentation des objectifs de l’atelier et du déroulement de la séance
2. Constitution des groupes de travail.
3. Réalisation de deux activités selon la démarche suivante :
a. Un travail individuel suivi d’une activité en groupe.
b. Présentation et discussion des travaux des groupes en plénière.
c. Mise au point par l’animateur à la fin de chaque activité.
Les activités concerneront l’analyse d’un article publié en 2013 relatif au rôle de
l’environnement dans la transmission des ISO :
Carole Lemariéa, Catherine Ramonta, Valérie Brejonb, Frédéric Barbutc.
La contamination environnementale joue-t’elle un rôle dans la transmission des agents
infectieux au bloc opératoire ?
Revue francophone des laboratoires - juin 2013 - n°453 ; 47-51.

Activité Chapitre de l’article Objectifs Durée

Se familiariser avec le contexte
Activité 1 Introduction du rôle de l’environnement du 10mn
bloc opératoire et ISO
- identifier les sources possibles
de contamination de
l’environnement au bloc
Gestion d’une opératoire (BO)
contamination - connaitre les différents types
Activité 2 20mn
environnementale au bloc de contrôle de la qualité au BO
opératoire - proposer des mesures de
prévention du risque infectieux
lié à l’environnement des blocs
opératoires

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Activité 1 :

Introduction
Les Infections de Site Opératoire (ISO) représentent une des complications les plus
fréquentes de la chirurgie. Leur incidence globale varie entre 2 % et 5 %. La létalité des
ISO est de l’ordre de 2 % mais les ISO observées après certaines chirurgies sont grevées
d’une mortalité qui peut atteindre 30 % (médiastinite post sternotomie, péritonite
postopératoire).

Les ISO augmentent la durée de séjour de 7 à 10 jours, voire d’avantage (20 jours) pour
les infections les plus sévères. Un bloc opératoire est classé en zone 4 (haut risque
infectieux), zone où les exigences d’hygiène doivent être en cohérence avec le degré
d’asepsie des actes qui s’y pratiquent et en particulier empêcher l’apport de germes
extérieurs.

L’architecture du bloc opératoire et l’activité humaine qui s’y développe jouent un rôle
dans le risque infectieux par le biais du manuportage et de l’aérobiocontamination. Ils
représentent un risque réel d’infection du site opératoire pour le patient. Il peut être
parfois difficile de comprendre l’origine d’une contamination. Celle ci peut provenir d’un
circuit d’air contaminé ou d’une source locale, qu’elle soit située à l’intérieur d’une salle
d’opération ou plus largement dans les autres locaux du bloc opératoire.

Nous rapportons ici l’expérience de l’investigation d’une contamination d’un bloc

opératoire d’un hôpital par Staphylocoques. aureus malgré une prise en charge conforme
aux recommandations et en l’absence d’activité du bloc opératoire.

Questions :
En se basant sur cette introduction :

1- Citer une des complications les plus fréquentes de la chirurgie

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2- Citer quelques facteurs ayant un rôle dans la survenue d’une infection du site
opératoire du patient.
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Activité 2 :

En août 2012, le traitement de l’air d’un bloc pavillonnaire du CHU a été arrêté plusieurs
heures afin de réaliser une maintenance programmée sans intervention sur les filtres. Ce
bloc est situé dans des locaux anciens, constitué de 4 salles d’opération, de classe ISO 7,
qui réalisent de la chirurgie ORL et de la chirurgie reconstructrice avec, en particulier,
pose d’implants et de prothèses. Après les travaux de maintenance, les salles ont
bénéficié d’un bionettoyage tel qu’il est recommandé pour les locaux des blocs
opératoires.

Des contrôles particulaires et microbiologiques ont été réalisés selon les

recommandations de la Société française d’hygiène hospitalière. Les contrôles
particulaires (quantitatifs) étaient parfaitement conformes. Sur les prélèvements d’air
réalisés dans 3 des 4 salles et au niveau d’une des surfaces prélevées, des colonies de
Staphylococcus aureus ont été identifiés.

La fermeture des blocs a alors été maintenue et un bionettoyage à nouveau réalisé. Un

contrôle est alors fait dans les 48 heures, hors présence humaine autre que le préleveur
qui est en tenue de bloc, à la recherche exclusive de Staphylococcus aureus dans l’air et
sur différentes surfaces des salles. Quarante prélèvements de surfaces et 8 prélèvements
d’air ont été effectués. Les prélèvements d’air ont été réalisés, pour chacune des 4 salles,
à l’aide de 2 préleveurs d’air différents.

Les prélèvements de surfaces se révèlent négatifs, mais, Staphylocoque. aureus est à

nouveau retrouvé dans les prélèvements d’air de 3 salles sur 4 dont l’une d’elles était
négative lors des premiers prélèvements. Il est décidé de retarder l’utilisation de ce bloc
en déménageant une partie de l’activité dans un autre bloc de l’hôpital.

Par ailleurs, l’analyse des isolements de Staphylococcus aureus issus des prélèvements
cliniques de ce secteur montre qu’il n’y a pas d’augmentation de fréquence d’isolement
de Staphylococcus aureus sur les derniers mois. Dans les 48 heures suivantes, le
traitement d’air est contrôlé par les ingénieurs des services techniques et ne montre
aucune défaillance.

Des prélèvements microbiologiques de l’air pour la recherche de Staphylocoque. aureus

sont réalisés à l’intérieur et à l’extérieur des salles, au sein du bloc opératoire (vestiaire,
salle de réveil, couloirs, bureau, arsenaux). Les cultures microbiologiques montrent la
présence de Staphylococcus. aureus en quantité variable selon les lieux de prélèvement y
compris en salle de réveil.

Le traitement d’air ayant été mis hors de cause, l’hypothèse retenue sera celle d’une
remise en suspension permanente de Staphylococcus aureus à partir d’une source
environnementale non atteinte par le bionettoyage classique. Le bloc possède une
superficie trop petite par rapport à une activité programmée importante et très variée
impliquant la présence de nombreux matériels et une circulation importante du
personnel. Ces contraintes rendent difficiles la réalisation du bionettoyage de l’ensemble
des surfaces manifestement très encombrées. Il est donc décidé de tenter la réalisation
d’une désinfection complémentaire des surfaces par voie aérienne, afin d’atteindre
toutes les surfaces du bloc. Le produit utilisé sera le peroxyde d’hydrogène (Oxypharm®

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distribuant le produit Nosocolyse®) concentré à 30-35 %, émis sous forme de brouillard
sec hors présence humaine mais en laissant en place tout le matériel du bloc et ses
annexes. Chaque salle et pièce du bloc subit deux désinfections successives de 1 h 30
chacune par le peroxyde d’hydrogène. L’avantage de ce produit est d’avoir une action
rapide, et la salle peut être utilisée immédiatement après désinfection sans délai
supplémentaire.

À ce stade, les prélèvements microbiologiques reviennent négatifs sur l’ensemble des

surfaces et prélèvements d’air des salles et annexes. L’organisation du bloc, son
encombrement et sa vétusté sont les éléments principaux mis en cause dans cet épisode.
Ce bloc est destiné à disparaître dans un délai de 18 mois pour se reconstruire dans des
locaux neufs. Il est donc décidé, pendant cette période transitoire, d’utiliser de façon
hebdomadaire la désinfection par le peroxyde d’hydrogène dans les annexes du bloc en
complément du bionettoyage classique et de maintenir des contrôles bactériologiques
dans un premier temps. On considère qu’en raison du traitement d’air dans les salles
d’opération et de la possibilité de réaliser, dans ces salles, un bionettoyage
pluriquotidien efficace, il n’y a pas nécessité à utiliser le peroxyde d’hydrogène dans les
salles.

Les prélèvements de contrôles effectués en octobre 2012 dans les mêmes locaux
montrent à nouveau la présence de Staphylococcus aureus dans deux des 4 salles et dans
le vestiaire alors que toutes les autres salles sont négatives. Devant ce mauvais résultat
inattendu, il est décidé de comparer les souches isolées dans l’ensemble de ce bloc. Les
antibiogrammes montrent que toutes les souches étudiées sauf une (souche isolée sur
une surface d’une salle en août) présentent un phénotype sauvage sensible à la
pénicilline G. L’électrophorèse en champs pulsés (CHEF DR III ® Bio-Rad) permet de
distinguer 3 groupes distincts. Les souches isolées en octobre dans le vestiaire et dans
les 2 salles présentent une très forte homologie. L’hypothèse retenue cible le vestiaire
comme étant à l’origine de cette contamination résiduelle de Staphylocoque. aureus
retrouvée dans les salles.

Une observation de l’organisation du vestiaire montre une salle petite et humide en

raison de la présence d’un lave-sabots et d’une mauvaise aération. Dans cette pièce sont
stockées de nombreuses tenues de bloc dont certaines (tailles extrêmes) sont rarement
utilisées. Ces tenues sont humides. Le peroxyde d’hydrogène ne peut pénétrer dans les
endroits trop encombrés, ni entre les tenues. On peut imaginer que les tenues de bloc
peuvent représenter des vecteurs de Staphylococcus aureus à partir du vestiaire vers le
bloc. Le vestiaire sera donc entièrement vidé et subira un bionettoyage associé à une
désinfection au peroxyde d’hydrogène.

Les tenues de bloc ne seront plus stockées qu’a minima et les tenues seront livrées
chaque jour. L’opération sera renouvelée chaque semaine. La désinfection au peroxyde
d’hydrogène sera maintenue dans les autres salles de façon hebdomadaire. Les réserves
subiront le même process et seront en plus entièrement vidées une fois par mois. Les
contrôles microbiologiques seront maintenus jusqu’au déménagement.

Les prélèvements réalisés 1 mois et 3 mois après la mise en place de ces procédures a
montré la disparition totale de Staphylocoque. Aureus dans les salles d’opération et les
salles annexes du bloc y compris le vestiaire. Ces résultats semblent confirmer nos
hypothèses et permettent, par les process mis en route en attendant le déménagement
des activités chirurgicales vers un nouveau bloc, de maintenir une activité sécurisée.

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Néanmoins, seule la négativité répétée des futurs prélèvements permettra de conforter
la stratégie choisie.

Questions :
En se basant sur cette introduction :

1- Citer deux types de contrôles environnementaux à effectuer au bloc opératoire

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2- En suivant la succession des évènements lors de cette investigation, identifier les

différentes sources possibles suspectées d’être à l’origine de cette contamination
par le Staphylocoque aureus. Puis les rassembler par catégorie (composante de
l’environnement)
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3- Citer quelques mesures correctives et préventives (à court, moyen et long

termes) qui ont été proposées et/ou réalisées pour gérer cette contamination.
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Au total :

Dans cette expérience, plusieurs éléments ont contribué à cet état de fait. Une
architecture ancienne avec des locaux vétustes et des surfaces trop petites pour une
activité importante et diversifie entraînant un encombrement des surfaces peu propices
à une hygiène environnementale correcte. Un défaut d’organisation avec un stockage de
tenues de bloc défectueuses, associé à une circulation importante à l’intérieur du bloc et
donc des ouvertures fréquentes favorisant la circulation des microorganismes. Le délai
obligatoire avant de bénéficier de locaux neufs nous a obligés à prendre des mesures
transitoires pour permettre le maintien de cette activité chirurgicale. L’utilisation du
matériel de décontamination par le peroxyde d’hydrogène nous a permis d’être plus
efficace et plus rapide en ce qui concerne l’enquête et les résultats de la désinfection. Ce
procédé qui a fait ses preuves depuis quelques années nous a permis de maintenir un
niveau suffisant d’hygiène environnementale pour maintenir l’activité du bloc.