Anexa nr.

1
la Regulamentul privind
modul de cercetare a accidentelor
de muncă

APROB
Conducătorul unităţii
__________________________
(semnătura şi descifrarea semnăturii)

„____”_________________201_

Ştampila unităţii

PROCES-VERBAL nr.___
privind cercetarea accidentului de muncă cu incapacitate temporară de muncă
1. Denumirea unităţii (numele, prenumele, patronimicul angajatorului - persoană fizică) în care (la
care) s-a produs accidentul __ Ion Ceban Nicolae
________________________________________________________________________________
1.1 Adresa unităţii (angajatorului - persoană fizică)__ str. Nicolae Iorga 11/3, Bălți
3129___________
1.2 Forul superior__Ion Ceban Nicolae_____________________________________
1.3 Activitatea economică comertul cu ridicata al produselor alimentare, bauturilor si produselor
din tutun
1.4 Forma de proprietate__Intreprinderea cu Capital Strain "GREEN HILLS MARKET" S.R.L. ____
(publică, privată )

1.5 Numărul de angajaţi la unitate (angajator - persoană fizică)_20__ inclusiv_10_femei

1.6 Secţia, sectorul, locul unde s-a produs accidentul__depozitul intreprinderii______________
2.0 Denumirea unităţii (numele, prenumele, patronimicul angajatorului - persoană fizică) al cărei
(cărui) a fost / este accidentatul __"GREEN HILLS MARKET" S.R.L _, angajatorul Marcel Vlas
Ilie______________
_______________________________________________________________________________
2.1 Adresa unităţii (numele, prenumele, patronimicul angajatorului persoană fizică)___ ____str.
Nicolae Iorga 11/3 _ Ion Ceban Nicolae ______
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Datele de identificare ale accidentatului:
3.1 Numele, prenumele, patronimicul__Anatol Vlas Ion__________________________
________________________________________________________________________________
3.2 Adresa de la domiciliu____str. Stefan cel Mare 25 apartamentul 7____________________
________________________________________________________________________________
3.3 Sexul __masculin____________________________________________________
(masculin, feminin)

3.4 Vîrsta (ani compleţi) __25_________________________________________

3.5 Funcţia, profesia, meseria __ Vânzător-casier ____________________________________
________________________________________________________________________________
3.6 Vechimea în funcţia, profesia, meseria exercitată în timpul accidentării __11 luni_________
3.7 Instruirea în domeniul protecţiei muncii __01.02.2019_____________________________
(data , nu s-a efectuat, nu este necesar)

3.7.1 Instruirea suplimentară în domeniul protecţiei muncii___ nu este necesar ________

(data , nu s-a efectuat, nu este necesar)

3.7.2 Instructajul la locul de muncă sau periodic_____01.02.2019______________________

(data, nu s-a efectuat)

maria /conversion/tmp/scratch/511898463.doc
3.8. Controlul medical
3.8.1 Controlul medical la încadrarea în muncă_____28.01.2019_______________________
(data, nu s-a efectuat)

________________________________________________________________________________
3.8.2. Controlul medical periodic____nu era necesar________________________________
(data, nu s-a efectuat, nu este necesar)

________________________________________________________________________________
4. Data şi ora producerii
accidentului____29.12.2019____ora:12.00_________________________
5. Clasificarea accidentului_____individual_________________________________________
(individual, colectiv)

6. Descrierea detaliată a locului şi a circumstanţelor în care s-a produs accidentul Stivuitorul a

calcat din neatentie piciorul angajatului la depozit (a fracturat degetele de pe piciorul drept)

6.1 Clasificarea circumstanţelor care au condus la producerea accidentului___ cădere, strivirea___

_______________________________________________________________________________
(cădere, prindere, lovire, strivire, explozii, incendii, atac criminal, contact cu curent electric etc.)

7. Cauzele producerii accidentului dependente de:

7.1 executant_nefolosirea echipamentului de protectie

(încălcarea disciplinei de muncă şi a instrucţiunilor, nefolosirea echipamentului de protecţie etc.)

7.2 mijloace de producţie_______________________________________________________

(defecte sau imperfecţiuni ale utilajului, starea tehnică a clădirilor şi a drumurilor)

___7.3 sarcina de muncă__Muncitorul a fost instruit pe linie profesionala si de Protectia muncii

(lacune în organizarea locurilor de muncă şi a lucrărilor, lacune în instruirea personalului etc.)
pe data de 01.02.2019
7.4 mediul de muncă___ mediul de muncă a fost apreciat la nivel normal _________________
(concentraţia prafului şi a gazului, temperatura, umiditatea aerului, nivelul de iluminare etc.)

Diagnoza vătămării organismului__fracturarea degetelor de pe piciorul drept cu consecinte

de pierdere temporara sau permanenta a capacitatii de munca_________________________
(se transcrie din certificatul eliberat de instituţia medicală)

8. Persoanele care au încălcat prevederile actelor legislative şi altor acte normative din domeniul
muncii _____Egor Parnavel Ion______________________________________
(numele, prenumele, articolele încălcate din actele normative)

: prevederile art. 5, lit.g, din Legea securitatii si sanatatii in munca, conform caruia:
,,accident de munca - vatamarea violenta a organismului, precum si intoxicatia acuta
profesionala, care au loc in timpul procesului de munca sau in indeplinirea indatoririlor de serviciu
si care provoaca incapacitate temporara de munca de cel putin 3 zile calendaristice, invaliditate ori
deces;" si a art. 30, alin.1, lit.g, conform caruia ,, ...este, de asemenea, accident de munca :
accidentul de traseu, daca deplasarea s-a facut in timpul si pe traseul normal de la domiciliul
lucratorului la locul de munca organizat de angajator si invers;
9. Măsurile de lichidare a cauzelor de producere a accidentului şi de prevenire a unor eventuale
evenimente similare:

Nr.d/ Termen de Responsabil

Denumirea măsurilor Note
o realizare de realizare
1 Instruirea peronalului PM 30.12-02.01 Morari Vasile
2 Instruirea efectivului privind 02.01-05.01 Morari Vasile
regulamentului privind modul
de cercetare a accidentelor de
muncă
3 Corespunderea unităţilor, clădirilor 05.01-07.01 Novac Ion
maria /conversion/tmp/scratch/511898463.doc
 şi altor construcţii normelor de
protecţie a muncii
4 Corespunderea echipamentului 07.01-09.01 Carcea Vasile
tehnic standardelor şi normelor de
protecţie şi igienă a muncii

Procesul-verbal a fost întocmit la „_29__”__decembrie____2020 de către comisia de

cercetare :

Preşedintele comisiei ___Sandu Igor_____ ______________________

(numele, prenumele) (semnătura)

membrul comisiei _____Deliu Ion______________________ ________________________

(numele, prenumele) (semnătura)

membrul comisiei ____Ciorba Mircea___________________ ________________________

(numele, prenumele) (semnătura)

maria /conversion/tmp/scratch/511898463.doc