Sunteți pe pagina 1din 1

Anexa nr.

*,u:r,:frJwy;,:,
Consim{5m6ntul informat pentru vaccinarea anti-COVtD-19
Centrul de vaccinare Institulia medico-sanitari publicd
Eu, subsemnatul (a) prin prezentul imi
exprim acordul (consimfSmdntul) de a fi imunizat(6) cu vaccinul anti-COVID-l9.
Beneficiile qi riscurile vaceinlrii mi-au fost explicate de personalul medical. Am
fost informat(d) cd vaccinul se administreazd" in doud etape, ambele fiind pdrli integrate
a unei vaccindrii. Prin semnarea acestui consim![mdnt, sunt de acord sd primesc prima qi
a doua dozd de vaccin.
Mi-a fost explicat qi am inleles cd vaccinul COVID -I9 mdva proteja de infeclie,
de formele severe de boa15, qi de urm[rile grave provocate de COVID -19, care pot cauza
inclusiv decesul.
Am fost informat(E) despre reacfiile obiqnuite asociate cu vaccinul COVID-l9:
durere, roqea!6 sau umfldturi la locul injectdrii; oboseald, cefalee,
dureri musculare, frisoane, dureri articulare, febr6, grea[d, senzafie de rdu sau umflare a
ganglionilor limfatici. inleleg c[ in anumite cazuri*.., ,u..inul poate provoca o reaclie
alergicd severd care poate include dificultili de respirafie, umflarea felei qi a gdtului,
bdtdi rapide ale inimii, eruplii pe tot corpul, ameleli qi / sau sl[biciune. inleleg de
asemenea ci acestea posibil s-5 nu fie toate efectele secundare ale vaccinului COMD-
79, deoarece vaccinul este unul nou, iar efectele secundare pe termen lung sau
complicaliile acestui vaccin nu sunt cunoscute la acest moment.
SLINT DE ACORD SA A$TEPT TIMP DE 15/30 DE MINUTE DUPA CE AM
PRIMIT VACCINUL PENTRU A FI SUPRAVEGHEAT.
DACA AM AVUT ANTERIOR O REACTIE ALERGICA SEVERA LA LIN
VACCIN SAU MEDICAMENT INJECTABIL, SLINT DE ACORD sA a$TpPT TIMP
DE 30 DE MINUTE DUPA CE AM PRIMIT VACCINUL PENTRU A FI
SUPRAVEGIIEAT. in cani in care va apdrea o reaclie adversa in urma administrdrii
vaccinului in urmdtoarele 30 de zile, voi informa imediat lucrdtorul medical.
Eu am inleles tot ce mi-a explicat medicul qi am primit rdspunsuri la toate
intrebdrile mele.
Benevol dau acordul qi conqtient exprim consimlimdntul pentru administrarea
vaccinului.

Data

Semndtura pacientLrluri (repr.ezentantului legal)

Conflnl cii eu i-am erplicat pacientLrlui scopul, beneficiile qi riscurile aclministrdrii


vaccinul ui anti-COVID- 1 9.

Data Semn[tura rtrccl i cu Iu i