Sunteți pe pagina 1din 21

Sindromul de malabsorbţie Cap.

I: Patologie digestivă

I.3.1. Boala celiacă

Prof. Dr. Dan MORARU


Dr. Bogdan A. STANA
Definiţie
Boala celiacă este o enteropatie mediată imun determinată de o
sensibilitate permanent la gluten la indivizi susceptibili genetic.
Societatea Europeană de Gastroenterologie a definit boala celiacă drept o
intoleranţă permanentă la gluten, care are următoarele manifestări:
- sindrom de malabsorbţie cu atrofie totală sau subtotală a mucoasei, indusă
de alimentaţia cu gluten şi vindecabilă sub dietă fără gluten;
- malnutriţie;
- abdomen proeminent.
Frecvenţă – epidemiologie
Frecvenţa bolii celiace este variabilă: - Anglia, Islanda – 1/1000;
- Franţa – 1/2500;
- Danemarca – 1/10 000;
- Finlanda – 1/1000;
- Italia – 1/1000;
- SUA – 1/10 000;
Frecvenţa este scăzută în următoarele ţări: - Anglia – 1/1000;
- Italia – 1/1000;
- Finlanda – 1/1000;
- Spania – 1/2000.

43
Cap. I: Patologie digestivă Sindromul de malabsorbţie

Fig. I.8. Prevalenţa bolii celiace după zone geografice.

44
Sindromul de malabsorbţie Cap. I: Patologie digestivă

Prevalenţa poate fi ameliorată prin depistarea sistematică a cazurilor şi prin


screening populaţional, aceasta fiind variabilă după zone geografice şi diferind de
la ţară la ţară.

Prevalenţa pe baza Prevalenţa pe baza


Zona geografică
diagnosticului clinic datelor de screening
Brazilia ? 1 : 400
Danemarca 1 : 10 000 1 : 500
Finlanda 1 : 1 000 1 : 130
Germania 1 : 2 300 1 : 500
Italia 1 : 1 000 1 : 184
Olanda 1 : 4 500 1 : 198
Norvegia 1 : 675 1 : 250
Sahara ? 1: 70
Slovenia ? 1 : 550
Suedia 1 : 330 1 : 190
Marea Britanie 1 : 300 1 : 112
SUA 1 : 10 000 1 : 133
La nivel mondial (medie) 1 : 3 345 1 : 266
Tabel I.10. Prevalenţa bolii celiace pe baza diagnosticului clinic şi pe baza
datelor de screening.
Vârsta de diagnostic este 12-18 luni, boala apărând după un interval liber
de la introducerea făinoaselor în alimentaţie. Predomină la sexul feminin: M:F =
2:1. Cazurile cele mai frecvente sunt la copil, iar numărul lor scade cu vârsta.

0.6

0.4
Prevalenţa (%)

Fig. I.9. Prevalenţa bolii celiace (determinată prin markeri serologici la


donatorii de sânge) în diferite ţări.
0.2

45
ani
0-19 20-39 40-59 >60
Cap. I: Patologie digestivă Sindromul de malabsorbţie

Fig. I.10. Prevalenţa bolii celiace şi vârsta.


Epidemiologia bolii celiace este interpretată prin modelul iceberg-ului
celiac. Este necesar ca boala să fie evocată când sunt simptome tipice, dar
îndeosebi când există simptome atipice.

Boală celiacă cu
simptome clasice sau Leziune
asimptomatică mucoasă
manifestă
Serologie Boală celiacă
anormală silenţioasă

Boală celiacă latentă Mucoasă


normală

Susceptibilitate genetică:
DQ2 şi/sau DQ8

Fig. I.11. Modelul iceberg-ului celiac.

46
Sindromul de malabsorbţie Cap. I: Patologie digestivă

Etiopatogenie
În patogenia bolii sunt implicate două grupe de factori: factori trigger de
mediu şi factori genetici (predispoziţie genetică).

Fig. I.12. Boala celiacă la copii din Londra, 1938.


A. Factori trigger de mediu: - factori alimentari (glutenul);
- factori nonalimentari.
a. Factorii alimentari
Glutenul este elementul declanşator. Factorii responsabili sunt reprezentaţi
de gliadinele din gluten (40 de fracţii gliadinice), cele mai toxice fiind glutamina şi
prolina. Glutenul reprezintă 3-3,5 g la 100 g făină şi este constituit din
- albumine şi globuline (10-20%);
- glutenine insolubile în alcool (40-45%);
- gliadine solubile în alcool (40-45%).
Numai gliadinele declanşează boala celiacă la subiecţii predispuşi genetic.
Gliadinele fac parte din grupul prolamine (proteine de rezervă specifice
gramineelor) solubile în alcool şi sunt bogate în prolină (15-30%) şi glutamină (32-
56%). Gliadinele, electroforetic, sunt de mai multe clase: gliadina α, gliadina γ,
gliadina ω. Gliadina α a fost cea mai explorată, având efecte proinflamatorii.
Cerealele apropiate genetic de grâu conţin prolamine (proteine de rezervă
similare gliadinelor din grâu), care sunt toxice pentru subiecţii atinşi de boală
celiacă. Aceste proteine sunt: secalina (secară), hordeina (orz), avenina (ovăz).

47
Cap. I: Patologie digestivă Sindromul de malabsorbţie

15% proteine
GRÂU 75% amidon

GLUTEN

GLIADINĂ
GLUTENINĂ
(solubilă în alcool)
(insolubilă în alcool)
PROLAMINE

Prolamină secară – secalină


Prolamină orz – hordeină
Prolamină ovăz - avenină

Fig. I.13. Compoziţia glutenului.


Un număr de 33 peptide aminoacid din gliadină conţin epitopi critici,
bogaţi în glutamină şi prolină, care sunt rezistenţi la digestia din lumen, penetrează
bariera epitelială, sunt modificaţi de enzima transglutaminază tisulară care
deamidează reziduurile de glutamină din acid glutamic, rezultând o afinitate mai
mare de legare la molecula HLA DQ2 de pe suprafaţa celulelor prezentatoare de
antigen.

Cereale Prolamine Compoziţie Toxicitate


Grâu α gliadina 36% G, 17-23% P +++
Orz hordeina 36% G, 17-23% P ++
Secară secalina 36% G, 17-22% P ++
Ovăz avenina % crescut G, scăzut P +
Porumb zeina Scăzut G, crescut A,V -
Orez ? Scăzut G, crescut A,V -
Tabel I.11. Proteinele cerealelor susceptibile de a provoca o inflamaţie
intestinală la bolnavii atinşi de boală celiacă .
(G – glutamină, P – prolină, A – alanină, V – valină)

48
Sindromul de malabsorbţie Cap. I: Patologie digestivă

b. Factori nondietetici
Infecţii
 Infecţii virale – există secvenţe homologe între α gliadină
şi adenovirusul tip 12 şi 7, virusul rubeolei şi herpesvirus.
 Infestaţii parazitare - există secvenţe homologe între α
gliadină şi Plasmodium yoelii.
B. Componenta genetică
Riscul de a dezvolta o boală celiacă este determinat genetic. Modul de
transmisie este autosomal dominant, cu penetranţă incompletă.
Prevalenţa bolii este de 15% la rudele de gradul I comparativ cu populaţia
generală la care riscul este de 0,25-1%. La gemenii monozigoţi concordanţa bolii
celiace este de 70%.
Componenta majoră a predispoziţiei genetice la boala celiacă rezidă în
regiunea HLA a cromozomului 6. Boala celiacă este asociată cu antigene HLA de
clasă II: DQ2, DQ8 localizate pe cromozomul 6p21; HLA DQ2 se întâlneşte la 85-
95% dintre bolnavi şi HLA DQ8 la 5-15% dintre bolnavi.
Genele HLA DQ2 şi/sau DQ8 sunt necesare, încât se aplică dictonul „no
DQ2/DQ8, no celiac disease”. Acestea nu sunt însă suficiente pentru dezvoltarea
bolii.

Gene

? ? ?

? HLA

+ GLUTEN

BOALĂ CELIACĂ

Fig. I.14. Intervenţia genetică în boala celiacă.

Privitor la factorii HLA se constată că sub 2% dintre toţi purtătorii DQ2 au


boală celiacă şi concordanţa pentru fraţi identici HLA este de 30-40%, care este

49
Cap. I: Patologie digestivă Sindromul de malabsorbţie

mai mică decât cea pentru gemeni monozigoţi (70%). Aceste date sugerează
existenţa genelor non-HLA adiţionale.
Se poate spune că ereditatea în boala celiacă este probabil multigenică,
existând date contradictorii privitor la genele non-HLA.

FACTORI GENETICI GLUTEN

PATOGENIE FACTORI DE RISC:


- sexul;
- alimentaţia;
- infecţiile;
- alţi factori.

BOALĂ CELIACĂ

Fig. I.15. Factori implicaţi în apariţia bolii celiace.


Determinanţii majori ai bolii celiace sunt, în concluzie: a. peptidele de
gluten imunogenice; b. antigenele HLA DQ2/DQ8 şi c. tTG (transglutaminaza
tisulară).
Boala celiacă este provocată de un factor declanşator nutriţional extern,
prolaminele din grâu, orz, secară (peptide din gluten imunogenic). Boala se
dezvoltă pe un fond de asociere genetică puternică cu HLA DQ2/DQ8 şi implică
transglutaminaza tisulară ca autoantigen care joacă un rol cheie în patogenie şi
care potenţează caracterul antigenic al peptidelor din gluten.
Patogenia bolii
Enteropatia celiacă este cel mai probabil rezultatul leziunii mediate imun
asupra mucoasei intestinului subţire. Cascada evenimentelor fiziopatologice poate
începe cu o alterare a funcţiei de barieră a mucoasei intestinului subţire.
Suprareglarea zonulinei, un peptid intestinal recent descris, implicat în
reglarea joncţiunilor fine, pare a fi responsabil, cel puţin în parte pentru
permeabilitatea intestinală crescută la peptidele gliadinei la bolnavii celiaci.
În lamina proprie este prezentă transglutaminaza tisulară, o enzimă
ubiquitară, care catalizează legarea încrucişată a proteinelor, peptide deamidate ale
gliadinei, crescând puternic afinitatea lor pentru moleculele HLA localizate pe
membrana celulelor prezentatoare de antigen (APC) (macrofage). Moleculele HLA

50
Sindromul de malabsorbţie Cap. I: Patologie digestivă

formează „un şanţ” în care peptidul produs al digestiei gliadinei poate fi specific
legat. Interacţiunea între peptidele gliadinei şi moleculele HLA activează
limfocitele T intestinale. Limfocitele T eliberează citokine proinflamatorii
(interferon γ, TNFα) care pot determina leziuni enterocitare, proliferare crescută în
criptele intestinului şi în final o leziune severă a arhitecturii mucoasei intestinale
(atrofie).
Cascada evenimentelor (Fig. I.16):
1. digestia intraluminală a peptidelor gliadinei şi eliberarea de epitopi toxici;
2. eliberarea intraluminală a zonulinei dependentă de gliadină (cerc);
3. deschiderea joncţiunii fine intercelulare secundar acţiunii zonulinei,
urmată de trecerea fragmentelor de gliadină toxică în submucoasă;
4. deamidarea gliadinei mediată de transglutaminaza tisulară (stea), urmată
de angajarea la HLA DQ2/DQ8 localizat pe suprafaţa celulelor prezentatoare de
antigen (APC);
5. prezentarea de antigen la limfocitul T;
6. prezentarea la limfocitul B;
7. generarea de plasmocite producătoare de AGA (anticorpi antigliadină) şi
anticorpi AEA/tTG (anti endomisium/anti transglutaminază);
8. activarea limfocitelor T killer şi producţia crescută de citokine, care duce
la
9. leziunea mucoasei intestinale.

1 2
2b

9 2a

8 8 3
Cytokine (IL2, IL15) TTG
Tk
8
P 8 4
7 T
6 APC
AGA,
EMA, B 5
atTG
Submucoasă

51
Cap. I: Patologie digestivă Sindromul de malabsorbţie

Fig. I.16. Cascada evenimentelor patogenice în boala celiacă.

52
Sindromul de malabsorbţie Cap. I: Patologie digestivă

Tabloul clinic
Debutul bolii este între 6-8 luni şi 2 ani. Debutul este obişnuit tardiv, la
sfârşitul primului an de viaţă, de regulă în al doilea an, dar poate debuta şi la adult.
Uneori debutul este greu de precizat, confundat cu enterocolita recurentă.
Simptomele apar mai precoce şi în interval mai scurt după introducerea glutenului,
cu cât introducerea este mai precoce.
Perioada de stare:
- forme tipice – la sugar;
– la copil;
- forme atipice.
A. Forme tipice
1. La sugar şi la copil mic apar formele complete. În prima copilărie
simptomatologia este caracteristică. În câteva săptămâni sau luni apar semne
clasice: diareea cronică, semne de malnutriţie de severitate variabilă, abdomen
mărit de volum.
a) Tulburări digestive
• Diareea cronică este un semn digestiv major, apărând în 80% din cazuri.
Scaunele sunt tipice voluminoase, fetide, ades păstoase, cu aspect „de balegă de
vacă”. Conţinutul scaunelor variază puţin în timp. La unii copii poate fi aproape
normal sau chiar pot fi constipaţi.
• Anorexia rebelă este un semn constant. Uneori precede diareea sau poate fi semn
dominant.
• Vărsăturile apar numai la 1/2 sau 1/3 din cazuri.
b) Semne de malnutriţie globală
• Hipotrofia ponderală este prezentă, scăderea sau stagnarea ponderală apare
constant. Paniculul adipos este dispărut, masa musculară topită, membre subţiri,
hipotrofie staturală uneori, până la emacierea feselor, ajungându-se la nanism
intestinal.
• Excepţional pot aparea edeme hipoproteice, alterarea fanerelor, hematoame
(deficit de vitamina K), tetanie (hipocalcemie).
c) Abdomen proeminent care contrastează cu slăbirea la peste ¾ din
cazuri, mai ales la debut. Abdomenul este etalat, „de batracian”, cu perete subţire,
hipoton şi anse vizibile.
d) Modificări ale stării generale şi comportamentale reprezintă
semne majore în forma completă, aşa zis istorică. Copilul este palid, trist, apatic,
apare întârziere în dezvoltarea psihomotorie.

53
Cap. I: Patologie digestivă Sindromul de malabsorbţie

Actualmente aceste simptome severe se întâlnesc excepţional. Diagnosticul


de boală celiacă este suspectat în faţa unor simptome mai puţin accentuate ca:
scaun modificat, neregulat, apetit diminuat asociat cu tulburări de comportament,
stagnare ponderală încă izolată, fără răsunet asupra creşterii, abdomen proeminent,
dar încă cu perete tonic.

Fig. I.17. Aspecte clinice în boala celiacă.

2. În a II-a copilărie apar semne ca: paloare, astenie, retard de creştere


izolată care poate ajunge la nanism, iar la copilul mai mare uneori retard de
creştere asociat cu infantilism.
Semnele digestive sunt pe plan secundar: anorexie, disconfort abdominal,
scaune anormale, adesea absente, notându-se doar constipaţie la 5-10% din cazuri.
B. Formele atipice se manifestă prin retard statural, deficite nutriţionale puţin
zgomotoase (anemie carenţială refractară, excepţional anemie megaloblastică),
meteorism plus constipaţie, osteoporoză, osteomalacie, anomalii de smalţ dentar,
artrite periferice sau artralgii, edeme, enteropatie exudativă, celiachie asociată unor
boli imune ca dermatita herpetiformă, diabet insulinodependent, tiroidita, artrita
cronică juvenilă, deficit izolat de IgA şi hipertransaminazemii.
Forme clinice după vârstă

54
Sindromul de malabsorbţie Cap. I: Patologie digestivă

1. Forma clasică între 9-18 luni este caracterizată prin


încetinirea progresivă a creşterii în greutate sau scăderea în greutate după
introducerea cerealelor la un copil care anterior a fost normal. Se adaugă anorexia
şi modificarea scaunelor, care devin semiconsistente, decolorate, voluminoase şi
mai frecvente. Acest mod de prezentare este întâlnit mai ales în ţările Europei:
Anglia, Suedia, Sicilia.
2. Forma la sugar înainte de 9 luni se manifestă prin
vărsături frecvente, uneori în jet, diaree severă, cu discretă distensie abdominală.
3. Forma de manifestare cu constipaţie se întâlneşte la
20% dintre copii, care sunt hipotoni, cu distensie abdominală importantă, fapt care
impune diferenţierea de boala Hirschprung.
4. Forma de manifestare la copilul mare este
caracterizată prin talie mică, anemie refractară la tratamentul cu fier, rahitism şi
probleme de personalitate.
Examene paraclinice
A. Examene pentru stigmatele biologice de malnutriţie
Anemia cu Hb mai mică de 10g% este întâlnită la 1/3 dintre copii, frecvent
hiposideremică (Fe mai mic de 50 γ%), macrocitară 1-2%, cu deficit cvasiconstant
de folaţi (folati mai mici de 3,5mg/ml) in 95% din cazuri.
Anomaliile de crază sanguină, dependente de vitamina K apar la 10-40 %
dintre copii, protrombina şi proconvertina fiind scăzute.
Hipoproteinemia mai mică de 60 g‰ apare la 1/2 din cazuri datorită
enteropatiei exsudative, cu hipoalbuminemie mai mică de 50 g‰.
Hipocolesterolemia este inconstantă, la 30% dintre copii.
Anomaliile fosfocalcice sunt determinate de malabsorbţia vitaminei D şi
calciului, hipocalcemia 2-2,5 mmol/l fiind prezentă la 1/2 dintre copii, fosforul
scăzut, FA normală sau scăzută. Rahitismul este excepţional.
Există carenţe în Zn, Mg, Cu, vitamina B6.
B. Teste imunologice
În faza activă Ig A serică este crescută, în relaţie cu leziunea intestinală;
revine la normal sub dietă fără gluten. IgG şi IgM nu variază.
În faza acută la copilul mic anticorpii antigliadină sunt crescuţi – test de
depistare prin imunoflorescenţă directă. Anticorpii antigliadină (AGA) tip Ig G
sunt prezenţi 90-100% (specificitate 95%); anticorpii antigliadină tip Ig A au
sensibilitate mai mică 60-100% şi specificitate 86-100%, mai mare ca Ac tip Ig G.
Test Sensibilitate % Specificitate %
AGA Ig G 69-85 73-90

55
Cap. I: Patologie digestivă Sindromul de malabsorbţie

AGA Ig A 75-90 82-95


EMA Ig A 85-98 97-100
tTG Ig A 90-98 94-97

Tabel I.12. Comparaţia testelor serologice în boala celiacă.


Anticorpii antireticulină (Ig G, Ig A) au sensibilitate joasă, cei tip Ig G 50-
60%. Anticorpii antitransglutaminază tisulară (tTG) Ig G şi Ig A sunt crescuţi, ca şi
anticorpii antiendomisium (EMA) cu sensibilitate şi specificitate foarte înaltă.
C. Teste de malabsorbţie intestinală
Malabsorbţia este generalizată. Scaunele sunt voluminoase, steatoreea este
cvasiconstantă la sugar şi copilul mic, la copilul mare minimă sau chiar absentă,
fiind confirmată sub regim cu 40-50 g lipide pe zi (la sugari lipide în scaun mai
mari de 3,5 g/24 ore, la copil mai mari de 4,5 g/24 ore, coeficientul de absorbţie a
grăsimilor fiind scăzut 75-85%). Există o excreţie crescută de acid lactic în scaun,
cu pH acid, o excreţie crescută de H2 în aerul expirat, când se asociază o intoleranţă
la lactoză.
Testul la D-xiloză – încărcare cu D-xiloză 10g/m2, maxim 5g (0,2 g/l);
xilosemia la o oră sub 20 mg% traduce o malabsorbţie intestinală (normal mai
mare de 0,2 g/l).
D. Testul HLA
Alelele HLA asociate cu boala celiacă sunt DQ 2 la 95% dintre bolnavii
celiaci, DQ8 la 5% dintre bolnavii celiaci. DQ2 este găsit la aproximativ 30% în
populaţia generală, având valoare predictivă. Negativitatea pentru DQ2 şi DQ8
exclud diagnosticul de boală celiacă cu o confidenţă de 99%.

E. Biopsia intestinală cu examen histologic este esenţială.


Modificări histologice în boala celiacă
Un model distinct al anomaliilor a fost observat în intestinul subţire
caracterizat prin:
1. atrofie vilozitară parţială până la totală;
2. alungirea criptelor;
3. creşterea indexului mitotic în cripte;
4. creşterea LIE (limfocite intraepiteliale);
5. infiltraţia în lamina propria cu plasmocite, limfocite, mastocite, eozinofile
şi bazofile;
6. pierderea polarităţii nucleare cu pseudostratificarea celulelor epiteliale;

56
Sindromul de malabsorbţie Cap. I: Patologie digestivă

7. absenţa marginii în perie identificabile şi anomalii în celulele epiteliale


care devin aplatizate şi cuboidale.

57
Cap. I: Patologie digestivă Sindromul de malabsorbţie

Tip 0 Tip 1 Tip 2 Tip 3

Mucoasă normală: Leziune infiltrativă: Leziune hiperplastică: Leziune distructivă:


 boală  boală celiacă  boală celiacă  boală celiacă
celiacă  giardiază  giardiază  giardiază
(latentă)  IPLV  IPLV  IPLV
 sprue tropical  sprue tropical  sprue tropical
 marasm  marasm  marasm
Fig. I.18. Gradele afectării histologice în boala celiacă
(după Marsh, Gastroenterology 1992, Vol 102: 330-354).

Marsh descrie aspectele anormale ale mucoasei în boala celiacă, care cuprind:
 Marsh I – leziune infiltrativă; arhitectura mucoasei intestinale
normală; LIE crescute – infiltrat inflamator limfocitar în epiteliul
vilozitar (peste 30 limfocite la 100 enterocite).
 Marsh II – leziune hiperplastică; LIE crescute (infiltrat inflamator
limfocitar intraepitelial); lărgirea criptelor, creşte adâncimea
criptelor.
 Marsh III – este prezentă leziunea distructivă. Acest stadiu este
împărţit în trei subgrupuri:
° Marsh IIIa – atrofie vilozitară parţială, scurtarea
vilozităţilor, infiltrat inflamator.
° Marsh IIIb – atrofie vilozitară subtotală; atrofie
vilozitară clară, dar vilozităţile se mai pot recunoaşte; se
asociază lărgirea criptelor şi infiltrat inflamator bogat.
° Marsh IIIc – atrofie vilozitară totală; absenţa
vilozităţilor aproape în totalitate; leziuni hiperplazice şi
inflamatorii.

58
Sindromul de malabsorbţie Cap. I: Patologie digestivă

Aspect normal Aspect infiltrativ Aspect hiperplastic


(Marsh 0) (Marsh 1) (Marsh 2)

Atrofie parţială Atrofie subtotală Atrofie totală


(Marsh 3a) (Marsh 3b) (Marsh 3c)
Fig. I.19. Clasificarea Marsh: aspecte histologice
(după Horvath K. Recent Advances in Pediatrics, 2002).

Biopsia intestinală, cu prelevare duodenală (D3-D4 sau jejun) se impune ca


singurul mijloc de diagnostic cert în boala celiacă, datorită limitelor testelor
serologice.
Biopsia intestinală a fost esenţială în protocolul INSERM/ESPGAN cu
cele trei biopsii:
 biopsia I – confirmarea atrofiei vilozitare;
 biopsia II – după regimul glutenopriv (2 ani) cu remisiune histologică;
 biopsia III – după test de încărcare la gluten (după 3-6 luni) cu recădere
histologică.
Dezvoltarea imunohistologiei şi a testelor serologice au dus la revizuirea
criteriilor de către ESPGAN. Se admite că secvenţa celor trei biopsii nu este
necesară la un copil peste 2 ani dacă: leziunile la prima biopsie sunt caracteristice,
remisiunea clinică este indiscutabilă după regimul fără gluten, nivelul anticorpilor
(AGA, AMS, ATG) crescut la debut se normalizează ulterior.

59
Cap. I: Patologie digestivă Sindromul de malabsorbţie

Stadiile consecutive de anomalii progresive ale mucoasei intestinului


subţire sunt reprezentate de infiltrarea epiteliului cu limfocite, hiperplazia criptelor,
pierderea progresivă a celulelor epiteliale de suprafaţă şi în final atrofii vilozitare.
Acestea nu sunt patognomonice. Atrofia vilozitară se poate întâlni şi în alte situaţii:
- intoleranţă la proteinele laptelui de vacă sau soia;
- gastroenteropatia eozinofilică;
- intoleranţa tranzitorie la gluten;
- diaree postenterită;
- infestare masivă cu Giardia lamblia;
- poluare bacteriană;
- sprue tropical;
- HIV;
- diareea intractabilă a sugarului;
- malnutriţie protein-calorică;
- limfomul intestinal;
- deficienţa imună primară.
F. Examene radiologice
Tranzitul intestinal arată imagine de intestin subţire funcţional, cu dilatare
jejunală, hipersecreţie intestinală, segmentarea şi flocularea bariului.
Vârstă osoasă poate fi întârziată, este prezentă osteoporoza generalizată
până la fracturi spontane. Corticala osoasă este subţiată, raport cortico/diafizar mai
mic de 0,5, tramă anormal vizibilă cu aspect de grilaj. Diminuarea masei osoase la
diagnostic poate fi cuantificată prin absorbţiometrie bifotonică.
Rahitismul este excepţional, malabsorbţia fiind mai severă şi nevoia de
proteine proporţional mai importantă la sugar.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de boală celiacă se bazează iniţial pe demonstrarea
modificărilor intestinului subţire caracteristice, utilizând biopsia intestinală şi apoi
pe răspunsul clinic la regimul fără gluten, care constă în creştere semnificativă în
greutate şi dispariţia simptomelor. Diagnosticul definitiv de boală celiacă se
stabileşte după reintroducerea ulterioară a glutenului în dietă, când mucoasa
intestinală revine la normal sub dieta anterioară, reintroducerea este urmată de
reapariţia alterărilor mucoasei, cu sau fără recădere clinică.
Criteriile de diagnostic ale bolii celiace propuse la Interlaken Meeting Of
the European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (ESPGAN) în
1969 sunt:
- modificarea mucoasei intestinului subţire (atrofie) sub regim cu gluten;
- răspuns clinic la dieta fără gluten;
- răspuns histologic la dieta fără gluten (ameliorarea structurii vilozitare);
- recădere clinică şi histologică după proba de încărcare cu gluten.

60
Sindromul de malabsorbţie Cap. I: Patologie digestivă

Aceste criterii au fost revizuite de ESPGAN în 1990. Aceste criterii care


recomandau reinvestigare prin biopsii seriate şi proba cu gluten pentru toţi copii cu
boală celiacă au fost revizuite. Aceste noi criterii nu consideră necesare biopsiile
seriate dacă copilul cu manifestări clinice caracteristice a prezentat modificări
anatomopatologice specifice la biopsia intestinală, de atrofie vilozitară şi
hiperplazie şi a răspuns complet la regimul fără gluten. Biopsia este necesară în
anumite condiţii ca:
- boala cu debut sub 2 ani;
- modificări atipice de mucoasă sau manifestări clinice nespecifice;
- când nu a fost făcută biopsia intestinală;
- adolescenţii care doresc să revină la dieta cu gluten – când este necesară
proba la gluten.
Diagnostic diferenţial
A. Alte sindroame de malabsorbţie
1.Tulburări de absorbţie a grăsimilor – abetalipoproteinemie, boala
Anderson, care au tablou clinic superpozabil cu boala celiacă.
Biopsia intestinală arată vilozităţi cu înălţime normală, enterocite cu
citoplasmă burată de grăsimi.
2. Enteropatia exudativă din limfangiectazie.
3. Infestarea masivă cu lamblia – copil cu
hipogamablobulinemie, IgA scăzută.
B. Alte intoleranţe alimentare – intoleranţa la proteinele laptelui de vacă.
C. Intoleranţa tranzitorie la gluten, care poate avea două forme:
- cu semne acute – vărsături izolate sau însoţite de slăbiciune, rash urticarian,
atunci când glutenul a fost introdus înainte de 4 luni;
- forma cu sindrom de malabsorbţie şi atrofie vilozitară, dar care nu are
recidivă la reintroducerea glutenului.
Complicaţii
- Criza celiacă – excepţional.
- Marasmul – excepţional.
- Complicaţii osoase, neurologice, hematologice şi digestive (ulceraţii ale
intestinului subţire) – apar mai ales la adulţi.
- Risc de afectare malignă – limfom non-hodgkinian intestinal,
adenocarcinom intestinal sau cancer epitelioid de esofag la vârsta adultă.

61
Cap. I: Patologie digestivă Sindromul de malabsorbţie

Tratament
A. Tratamentul dietetic
Tratamentul celiachiei constă în eliminarea completă a oricărui aliment
care conţine gluten. Tratamentul a fost considerat un triumf al dieteticii
(Glanzmann).
Principii:
- excluderea glutenului;
- compensarea carenţelor (acid folic, proteine, vitamine);
- a ţine seama de hipolactazie (regim fără lactoză).
Regimul dietetic constă în:
 Etapa I – regim fără gluten asociat cu regim delactozat iniţial (2-5
săptămâni). Deficitul secundar de lactază se rezolvă rapid după instituirea
regimului fără gluten şi delactozat, laptele fiind tolerat după 2-5 săptămâni de
dietă.
 Etapa II – continuă regimul fără gluten toată viaţa. Se vor exclude cereale:
grâu, secară, orz. Sunt interzise toate alimentele care conţin făină de grâu:
pâine, biscuiţi, paste făinoase, pişcoturi, conserve, patiserie etc. Vor fi excluse
produsele pe bază de secară şi orz.
Făina de grâu poate fi înlocuită cu orez sau făină de orez, cartofi şi
porumb, care nu sunt toxice. Alimentaţia în rest poate fi normală. Alte măsuri
dietetice sunt rareori necesare.
Sunt permise: orez, făină de porumb, legume, soia, lapte şi brânzeturi din
lapte pur, carne, peşte, ou, unt, margarină, ulei, preparate cu indicaţia „gluten free”
care se găsesc pe piaţa alimentară şi la noi.
Regimul fără gluten este recomandat atât pentru bolnavii simptomatici, cât
şi pentru cei asimptomatici.
B. Tratamentul medicamentos
- antibiotice în infecţii;
- aport de vitamine;
- corectarea anemiei;
- tratamentul crizei celiace: reechilibrare hidroelectrolitică, albumină sau
masă eritrocitară, HHC 10 mg/kg/zi, Prednison 1,5 mg/kg/zi câteva
săptămâni.

Elemente de supraveghere şi evoluţie


Efectul regimului fără gluten este adesea spectacular. Dispar tulburările de
comportament în câteva zile, astfel la 2-3 zile copilul surâde, are o bună dispoziţie.

62
Sindromul de malabsorbţie Cap. I: Patologie digestivă

Apare normalizarea apetitului în câteva zile, normalizarea scaunelor şi dispariţia


steatoreei în câteva zile până la 2-3 săptămâni. Se observă o creştere a velocităţii
creşterii, câştigul ponderal fiind observat în primele 2 luni, ajungând la greutatea
normală în 6-12 luni, iar talia îşi revine după 1-2 ani de regim.
Ameliorarea histologiei jejunale survine după aproximativ 6 luni, dar
mucoasa este adesea aproape normală după un an de regim (între 12-18 luni).
Uneori sunt necesari 2-3 ani pentru vindecarea leziunilor, foarte rar mai mult. Are
loc şi negativarea anticorpilor antiendomisium, antitransglutaminază.

63